71-78 Kanserde Tarama Testleri

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 71-78
Derlemeler/Reviews
Kanserde Tarama Testleri: Kime ve Ne Zaman?
İsmail ÇELİK
Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, ANKARA
GİRİŞ
Kanser, tüm dünyada giderek artan önemli bir sağl›k
sorunudur. Gelişmiş ülkelerde ölüm nedenleri aras›nda kalp hastal›klar›ndan sonra ikinci s›rada yer almaktad›r. Ülkemizde de, benzer şekilde, kalp hastal›klar› ve nedeni bilinmeyen ölümlerden sonra üçüncü s›rada yer almaktad›r (1).
Kanseri başlatan olaydan, klinik hastal›k belirti ve
bulgular› ortaya ç›kana kadar geçen süre y›llarla ifade edilmektedir. Tarama, asemptomatik popülasyonda hastal›ğ›n erken tan›nmas› anlam›n› taş›r ve kanser kontrol programlar›n›n önemli bir parças›d›r.
Amaç, erken tan› ile hastal›ğa bağl› morbidite ve
mortalitenin azalt›labilmesidir. Kanserin s›k görüldüğü popülasyonda yap›lmas› anlaml›d›r. Tarama programlar›nda kullan›lan testler emniyetli, ucuz, uygulanabilir olmal›; maksimum say›da gerçek olguyu yakalayabilmeli ve tekrarlanan testlerde ayn› sonucu
verebilmelidir. Testin gerçek olguyu ay›rt edebilme
özelliğini gösteren dört tan›mlama mevcuttur:
Sensitivite: Hasta olup test sonucu pozitif ç›kanlar›n
oran› (a/a + c).
Spesifisite: Hasta olmay›p test sonucu negatif ç›kanlar›n oran› (d/d + b).
Pozitif prediktif değer: Test sonucu pozitif olup
hasta olanlar›n oran› (a/a + b).
Negatif prediktif değer: Test sonucu negatif olup
hasta olmayanlar›n oran› (d/d + c).
Cancer Screening Tests: To Whom and When
Anahtar Kelimeler: Kanser, tarama, erken tanı
Key Words: Cancer, screening, early diagnosis
Hastalık var
Hastalık yok
Pozitif test
a
b
Negatif test
c
d
Tarama programlar›n›n; maliyet, yalanc› pozitif sonuçlar›n getirdiği morbidite, yalanc› negatif sonuçlar›n getirdiği emniyet duygusu ve “borderline” lezyonlar›n aş›r› tedavisi gibi zararlar› olabilir. Bu zararlar› en aza indirebilmek için, randomize çal›şmalarla etkinliği gösterilmiş olan testlerin tarama programlar›nda kullan›lmas› tercih edilmelidir.
Tarama yöntemlerinde karş›laş›labilecek hata (bias)
çeşitleri;
1. “Lead-time bias”: Erken teşhis edilebilen bir hastal›ğ›n, teşhis edilmesi daha zor olan kanser tiplerine
göre yaşam süresini yanl›ş olarak daha fazla uzatm›ş
göstermesi.
2. “Length bias”: Yavaş büyüyen ve “low-grade”
tümörlerin, tarama testleri ile daha kolay saptanmas›
yüzünden daha agresiv seyirli tümörlerden daha uzun
yaş›yor olarak saptanmas›.
3. “Selection bias”: Tarama testlerine başvuran gönüllülerin genellikle sağl›kl› ve hastal›ks›z insanlardan oluşmas› yüzünden, tümörün gerçek insidans›n›n
olduğundan daha az s›kl›kta saptanmas›.
Kanserde erken tan› metotlar› ilk kez 1980 y›l›nda
Amerikan Kanser Cemiyeti [American Cancer Society (ACS)] taraf›ndan belirlenmiştir. Bu metotlar
1980’li y›llarda alt›n standart olarak benimsenmiş
olup, günümüzde de çok az değişikliğe uğrayarak geçerliliğini korumaktad›r (2).
Erken tan› koyma imkan› olan kanserler; meme, serviks, kolon-rektum, endometriyum, prostat kanserle71
Çelik İ
ri ve malign melanomdur (2). Akciğer, tiroid, mesane,
mide, over, orofarenks, lenf bezleri, testis kanserleri
erken tan› için daha az uygun olan kanserlerdir (2).
negatiflik oran›, al›nma yöntemi veya sitolojik değerlendirmedeki yetersizlik sonucu, %5 ile %50 aras›nda değişmektedir.
ACS, erken kanser tan›s› için 20-39 yaş aras› kişilerde her üç y›lda bir, 40 yaş üzerindeki kişilerde de her
y›l fizik muayene ve kontrollerin yap›lmas›n› önermektedir. Bu kontroller s›ras›nda tütün kullan›m›, güneşle temas, seksüel al›şkanl›klar, diyet ve beslenme
al›şkanl›klar›, çevresel ve mesleki risk faktörleri sorulmal›d›r. Kişiye meme, deri ve testislerin kendi kendine muayene yöntemleri öğretilmeli ve önemi anlat›lmal›d›r. Tiroid, ağ›z boşluğu, lenf bezleri, testis,
prostat ve overler değerlendirilmelidir. Farkl› kuruluşlar›n tarama programlar›yla ilgili önerileri Tablo 1’de
özetlenmiştir.
MEME KANSERİ
SERVİKS KANSERİ
Serviks kanseri tüm dünyada en s›k görülen ikinci
kanserdir. Uzun bir preklinik döneminin (displastik
değişikliklerden karsinoma in situ ve invaziv kanser
oluşumuna kadar geçen süre 12-20 y›ld›r) olmas› nedeniyle erken tan› için ideal bir karsinomdur. Beş y›l
yaşam, evre 0’da (karsinoma in situ) %100, evre 2’de
%60, evre 4’te ise %5’tir. Risk faktörleri; erken yaşta seksüel ilişki, çok say›da seksüel partner ve sigara
içimidir. Düşük sosyoekonomik seviyede daha s›k
olarak görülmektedir.
Serviks kanserinden ölüm, son 40 y›lda %70 azalm›şt›r. Bunda “Papanicolaou Smear (PAP)” testi ve düzenli pelvik muayenenin önemli rolü olmuştur. Erken
tan›da düzenli PAP testinin yarar›, randomize klinik
çal›şmalar olmamakla birlikte, tüm dünyada yap›lan
olgu-kontrol ve kohort çal›şmalarla gösterilmiştir (3).
PAP testi ve servikal sitoloji ile invaziv kanser habercileri olan servikal displazi ve karsinoma in situ saptanabilmektedir. Erken tan› için seksüel olarak aktif
tüm kad›nlara veya 18 yaş›ndan itibaren tüm kad›nlara y›ll›k PAP testi ve pelvik muayene önerilmektedir
(3). Üst yaş s›n›r› belirsizdir. Yaşla birlikte invaziv
kanser riski ve mortalitenin artmas› nedeniyle yaşl›
kad›nlarda da tarama program›n›n uygulanmas› özel
önem taş›r. PAP testi y›lda bir kez olmak üzere üç kez
üst üste negatif sonuçtan sonra, hekimin önerdiği aral›klarla veya üç y›lda bir tekrar edilmelidir (3).
PAP
Örnek, bimanüel muayene ve lubrikant kullan›lmadan önce servikal ostan cam pipetle aspirasyonla,
skuamokolumnar bileşim bölgesinden tahta spatula
ile kaz›ma yöntemiyle al›nmal›, temiz cam slayt üzerine yay›lmal› ve hemen fikse edilmelidir. Sonuçlar
“Bethesda” sistemine göre değerlendirilir. Yalanc›
72
Meme kanseri Amerika Birleşik Devletleri (ABD),
Avrupa ülkeleri ve ülkemizde kad›nlar aras›nda en s›k
görülen kanserdir. Kad›nlarda kanserden ölüm nedenleri aras›nda akciğer kanserinden sonra ikinci s›rada
yer almaktad›r. Yaşla risk artmaktad›r; 40-49 yaş aras›nda her 66 kad›ndan birinde, 50-59 yaş aras›nda her
40 kad›ndan birinde meme kanseri riski mevcuttur.
Yetmişbeş-yetmişdokuz yaşa kadar risk art›ş› devam
eder. Lokal meme kanserinde beş y›l yaşam %91
iken, bölgesel yay›l›m olduğunda bu oran %69’a düşmektedir. Erken tan› için önerilen üç metot (4);
• Kendi kendine meme muayenesi [breast self-examination (BSE)],
• Klinikte meme muayenesi [clinical breast examination (CBE)],
• Mammografidir.
Kendi Kendine Meme Muayenesi
ACS ve pek çok organizasyon taraf›ndan önerilen ve
tüm dünyada kullan›lan basit ve noninvaziv bir erken
tan› metodudur. Özellikle hekime veya sağl›k kuruluşlar›na kolay ulaşamayan kişilere mutlaka öğretilmelidir. Muayene yöntemi sağl›k personeli taraf›ndan gösterilebilir veya film ve kitapç›klarla öğretilebilir. Yirmi
yaş›nda başlan›lmal›d›r. Premenopozal kişilerde her ay
adetin bitiminden sonraki beşinci günde, postmenopozal kişilerde de ayda bir ayna karş›s›nda ve yatar pozisyonda yap›lmal›d›r. Meme baş› değişiklikleri, çöküklük, asimetri, meme derisi değişiklikleri değerlendirilmelidir. Şüpheli bir bulguda vakit geçirilmeden hekime başvurulmal›d›r. Bu yöntemle erken meme kanseri
tan›s›n›n artt›ğ›n› ve kanser ölümlerinin azald›ğ›n› gösteren çal›şmalar yan›nda yarars›z olduğunu gösteren
çal›şmalar da mevcuttur. Oniki çal›şman›n meta-analiz
sonucu (toplam 8118 hasta), düzenli olarak meme muayenesi yapan kad›nlarda lenf bezi tutulumu ve tümör
çap›nda anlaml› bir azalma olduğunu göstermiştir. Tarama programlar›ndaki yarar›, devam eden randomize
klinik çal›şmalar sonucunda belirlenecektir.
Klinikte Meme Muayenesi
Yirmi-k›rk yaş aras›ndaki kişilerde üç y›lda bir, 40
yaş üzerindeki kişilerde y›lda bir yap›lmal›d›r. Meme
muayenesi genel fizik muayenenin bir parças›d›r, bu
nedenle başka nedenlerle hekime başvuran kişilerde
de mutlaka yap›lmal›d›r.
Prostat-spesifik antijen
Öneri yok
K: 50-75 yaş arası, 1-2 yılda bir
K: 40 yaş ve üstü, yılda bir
Öneri yok
Öneri yok
Önerilmiyor, diğer nedenlerle muayenede
adneksiyel palpasyon öneriliyor
K: Seksüel aktivitenin başlamasından
65 yaşa kadar, her 1-3 yılda bir
Önerilmiyor
Öneri yok
Öneri yok
50 yaş üstü, öneri yok
50 yaş altı, önerilmiyor
USPSTF
Önerilmiyor
K: 50 yaş üstü, yılda bir
K: 40 yaş ve üstü, yılda bir
Öneri yok
Önerilmiyor
Öneri yok
K: 18-35 yaş arası 3 yılda bir
K: 36-74 yaş arası 5 yılda bir
Önerilmiyor
Öneri yok
18-39 yaş arasına önerilmiyor
Öneri yok
CTF
ACP
Öneri yok
K: 50 yaş üstü, yılda bir
K: 40 yaş ve üstü, yılda bir
Öneri yok
Öneri yok
Öneri yok
K: 20-65 yaş arası 3 yılda bir
Öneri yok
Öneri yok
50 yaş üstü, her yıl
50 yaş üstü, 3-5 yılda bir veya
baryum enema her 5 yılda bir
E: Erkek, K: Kadın, ACS: American Cancer Society, USPSTF: US Preventive Health Services Task Force, CTF: Canadian Task Force on Periodic Health Examination, ACP: American College of Physicians.
20-39 yaş arası, 3 yılda bir
K: 40-49 yaş arası, 1-2 yılda bir
K: 50 yaş üstü, yılda bir
Mammografi
Tam cilt muayenesi
K: 20-40 yaş arası, 3 yılda bir
K: 40 yaş üstü, yılda bir
Klinikte meme muayenesi
20 yaş ve üzeri, ayda bir
Menopozda, obezite ve östrojen
kullanımı gibi bir risk varsa ve
hekimin isteğine göre
Endometriyal doku örneği
Kendi kendine meme muayenesi
K: 18-40 yaş arası 1-3 yılda bir,
PAP testi ile
Pelvik muayene
K: Seksüel olarak aktif veya
18 yaşına ulaşmış tüm kadınlar, yılda
bir kez. Üç kez negatiflikten sonra
hekimin önerdiği aralıklarla izlem
40 yaş ve üstü, her yıl
E: 50 yaş ve üstü, her yıl
Dijital rektal muayene
PAP testi
50 yaş ve üstü, her yıl
50 yaş ve üstü, 3-5 yılda bir
ACS
Dışkıda gizli kan testi
Sigmoidoskopi
Tetkik
Tablo 1. Farkl› kuruluşlar›n asemptomatik, normal riskli kişilerdeki tarama önerileri.
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 71-78
73
Çelik İ
Mammografi
Tarama ve erken tan› programlar›na mammografinin
eklenmesi meme kanseri mortalitesini belirgin olarak
azaltm›şt›r. Hem randomize hem de randomize olmayan çal›şmalarda yarar› gösterilmiştir. Bu yarar yaln›zca 50 yaş üzeri grupta değil, 40-49 yaş aras› grupta da gösterilmiştir. Elli-altm›şdokuz yaş grubunda
mortalitede %30-40 azalma saptanm›şt›r. Yetmiş yaş
üzerindeki grupta faydas› tart›şmal›d›r. Modern
mammografik tekniklerle, al›nan radyasyon dozu
çok düşüktür ve radyasyon bağ›ml› meme kanseri
riski minimaldir. İki yönlü çekilmesi önerilmektedir.
1988 y›l›nda meme kanserinin erken tan› metotlar›
yeniden gözden geçirilmiştir. Oniki organizasyonun
ortak karar› aşağ›daki dört maddede özetlenmiştir (4):
1. Memenin klinik muayenesi ve mammografi as›l
tan› metotlar›d›r. Her iki yöntem birbirinin tamamlay›c›s›d›r ve her ikisi de maksimum tan› için gereklidir (memenin kendi kendine muayene yöntemi, yarar›n› gösteren randomize bir çal›şma olmamas› nedeniyle önerilmemiştir).
2. Tarama programlar› 40 yaş›nda başlar. Klinik muayene her y›l, mammografi bir-iki y›lda bir yap›l›r.
3. Elli yaş›ndan itibaren her y›l klinik muayene ve
mammografi gereklidir.
4. Bu öneriler meme kanserine ait semptom ve bulgular› olmayan kişiler içindir. Semptomlar› olan kişilerde muayene tipi ve s›kl›ğ› ilgili hekim taraf›ndan
belirlenir.
ACS, 1997 y›l›ndaki toplant› sonucunda 40 yaş›ndan
itibaren y›lda bir mammografi çekilmesini önermektedir. Buna, mammografi ile tarama yap›lan sekiz randomize çal›şman›n meta-analizi sonucunda 40-49 yaş
grubunda mortalitede %18 oran›nda azalma saptanmas›; genç yaş grubunda interval kanserlerin daha fazla görülmesi gerekçe olarak gösterilmektedir. Termografi, diyafanografi, ultrasonografi, manyetik rezonans ve bilgisayarl› tomografi gibi diğer görüntüleme
yöntemlerinin asemptomatik kişilerde erken tan›daki
yeri ile ilgili yeterli veri mevcut değildir. Mammografi normal olsa bile fizik muayenede kitle saptanan kişilerde biyopsi endikasyonu mevcuttur (4).
KOLON-REKTUM KANSERİ
Kolorektal karsinoma pek çok ülkede kanserden
ölüm nedenleri aras›nda ilk s›ralarda yer almaktad›r.
ABD’de kanserden ölümlerde ikinci s›rada yer almaktad›r. Erken dönemde (evre A: Kanser mukozaya s›n›rl›) tan› konulduğunda beş y›l yaşam h›z› kolon kanserinde %88, rektum kanserinde %80 iken,
74
geç dönemde (evre C: Bölgesel lenf bezi tutulumu)
tan› konulduğunda bu oran s›ras›yla %12 ve %35’e
düşmektedir. Semptom ve bulgular ortaya ç›kmadan
tan› konulmas› yaşam› düzeltmekte, mortaliteyi azaltabilmektedir. 1980’li y›llar›n ortas›ndan itibaren kolorektal kanserin insidans ve mortalitesinde belirgin
bir azalma olmuştur. Bunun nedeni, fiziksel aktivitenin artmas› ve daha bilinçli beslenme ile birlikte, tan› ve tedavi metotlar›ndaki gelişmelerdir.
Kolorektal kanserlerin %94’ü 50 yaş üzerinde görülür; 40 yaş›ndan itibaren insidans giderek artmaktad›r. Yüksek risk grubundaki kişilerde tetkiklere daha
erken yaşlarda başlan›lmas› gereklidir; öz veya soy
geçmişinde kolorektal karsinom olan kişiler, familial
polipozis, ülseratif kolit, kolorektal adenom ve villöz
polip tan›s› alm›ş olan kişiler yüksek risk grubundad›r. Kolorektal kanserin erken tan›s›nda önerilen üçlü
tetkik (5);
• Dijital rektal muayene (DRM),
• D›şk›da gizli kan testi (DGKT),
• Sigmoidoskopidir.
Yüksek risk grubundaki kişilerde çift kontrast baryumlu kolon grafisi ve kolonoskopi gibi ek tetkikler
gerekebilir. Risk gruplar›na göre erken tan› için önerilen test ve tetkikler Tablo 2’de özetlenmiştir.
Dijital Rektal Muayene
Anal bölgenin inspeksiyonu ve perine ve sakrokoksigeal bölgenin palpasyonundan sonra rektal tuşe yap›l›r. Kolorektal kanserlerin %10’u rektal tuşe ile palpe edilebilecek lokalizasyondad›r. Erkeklerde bu
muayene s›ras›nda prostat tuşesi de yap›lmal›d›r.
Rektal tuşe emniyetli ve ucuz bir muayene yöntemidir. Bilinen riskleri emosyonel reaksiyon, yalanc› pozitif sonuçlar›n maliyeti ve yalanc› negatif sonuçlar›n
verdiği emniyet duygusudur. Bu risklerle ilgili veri
mevcut değildir. Elli yaş ve üzerindeki kişilere biriki y›lda bir önerilmekle birlikte optimum aral›k bilinmemektedir.
D›şk›da Gizli Kan Testi (DGKT)
D›şk›da kan çok say›da benign ve malign hastal›kta
görülebilir, kanser için spesifik değildir. Fakat asemptomatik kişilerde kanser veya polip varl›ğ›na işaret
edebilir. Sigmoid kolon ve rektumda lokalize olan
kanserler d›şk›da gözle görünür kanamaya neden
olur. Kolonun sağ yar›s›nda lokalize kanserlerde ise
gizli kan kayb› ve buna bağl› demir eksikliği anemisi
s›kt›r. DGKT tan›da yararl›d›r, basit ucuz ve pratikte
s›k kullan›lan bir testtir. Testin erken tan›daki yarar›-
Kolonoskopi ve displazi
sahalarından biyopsi
Kolonoskopi ve genetik test önerisi
Erken endoskopik kontrol, genetik test
yapılmalı, özel bir merkeze refere edilmeli
Ortalama risk grubu önerileri
TCM
Pankolit başlangıcından 8 yıl sonra;
sol kolonda kolit başlangıcından
12-15 yıl sonra
Yirmibir yaş
Puberte
Elli yaştan önce
Kırk yaş veya ailedeki en genç hastadan
10 yıl önce
Rezeksiyondan sonraki 1 yıl içinde
İlk polip tanı tarihi
İlk polip tanı tarihi
Elli yaş
Elli yaş
Başlama yaşı
Her 1-2 yılda bir
Genetik test pozitif veya genetik test
yaptırılmamışsa, 40 yaşa kadar her 2 yılda bir,
daha sonra yılda bir endoskopi
Genetik test pozitif veya polipozis mevcutsa
kolektomi önerilmeli, yoksa 1-2 yılda bir endoskopi
Ortalama risk grubu önerileri
Her 5 yılda bir
Normalse, 3 yıl içinde TCM; yine normalse her
5 yılda bir TCM
İlk polip eksizyonundan sonraki 3 yıl içinde TCM;
normalse 5 yılda bir TCM
İlk polip eksizyonundan sonraki 3 yıl içinde TCM;
normalse ortalama risk grubu gibi takip
DGKT her yıl ve fleksibl sigmoidoskopi her 5 yılda bir
Kolonoskopi her 10 yılda bir veya ÇKBG her 5-10 yılda bir
Aralık
**** Perioperatif TCM yapıldığı varsayılarak.
*** TCM kolonoskopi veya ÇKBG’sini kapsar. Tercih hastanın genel durumuna ve merkezdeki tetkiklerin kalitesine göre yapılmalıdır. ÇKBG ile rektosigmoid bölgenin görülmediği durumlarda fleksibl sigmoidoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi ile kolonun tümünün değerlendirilemediği durumlarda da ÇKBG yapılmalıdır.
** Her sigmoidoskopi, kolonoskopi veya ÇKBG’de dijital rektal muayene yapılmalıdır.
* Olguların %70-80’i ortalama risk; %15-20’si orta risk ve %5-10’u yüksek risk grubundadır.
ÇKBG: Çift kontrast baryumlu kolon grafisi; DGKT: Dışkıda gizli kan testi; TCM: Total kolon muayenesi
İnflamatuvar bağırsak hastalığı
Herediter nonpolipozis kolorektal kanser öyküsü
Familial adenomatöz polipozis öyküsü
YÜKSEK RİSK
Diğer yakınlarında kolorektal kanser öyküsü
Altmış yaşından genç 1. derece yakınında veya
2 veya daha fazla 1. derece yakınında herhangi bir
yaşta kolorektal kanser veya adenomatöz polip öyküsü
TCM****
Kolonoskopi
Büyük (> 1 cm) polip veya multipl adenomatöz polip
Küratif kolorektal kanser rezeksiyonu öyküsü
Kolonoskopi
DGKT + TCM***
Aşağıdakilerden biri:
DGKT + fleksibl sigmoidoskopi
Öneri**
Tek, küçük (< 1 cm) adenomatöz polip
ORTA RİSK
Aşağıdaki gruplara girmeyen
tüm 50 yaş üstündeki kişiler
ORTALAMA RİSK
Risk grubu
Tablo 2. Kolorektal polip ve kanserlerin erken tan›s›nda ACS önerileri*.
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 71-78
75
Çelik İ
n› araşt›ran çok say›da çal›şma devam etmektedir, bu
çal›şmalar›n net sonuçlar› ancak önümüzdeki y›llarda
al›nabilecektir. Yalanc› negatiflik oran› %30’dur.
Test, rektal tuşe ve sigmoidoskopi öncesi bir test olarak kullan›lmamal›d›r. Elli yaş üzerindeki tüm erkek
ve kad›nlara y›lda bir önerilmektedir.
Kolorektal kanser ve poliplerde kanama aral›kl›d›r,
negatif sonuç tan›y› ekarte ettirmez. Üst üste üç d›şk›dan alt› d›şk› örneği al›nmal›d›r ve d›şk› örneği
bekletilmeden test yap›lmal›d›r, d›şk›n›n bekletilmesi zay›f pozitifliğin negatifleşmesine neden olur. Test
sonucu negatif ç›kan kişilerde de DRM ve sigmoidoskopi yap›lmal›d›r.
D›şk›da gizli kan tespiti için ticari olarak çok say›da
test mevcuttur. Ancak erken tan› çal›şmalar›nda en
çok kullan›lan test “Hemoccult II” metodudur (Smith
Kline Diagnostics, San Jose, CA). Testle d›şk›daki
0.5-1 mL’lik kan kayb› saptanabilir. Pozitif sonuç
hemoglobin varl›ğ›nda guaiac›n fenolik oksidasyonuna dayan›r (Tablo 3). Test öncesi hastaya önerilecek diyet önemlidir (Tablo 4). Diyette peroksidaz
benzeri aktiviteye sahip yiyeceklerin olmas› yalanc›
pozitifliğe neden olur. Oral demir yalanc› pozitifliğe,
C vitamini yalanc› negatifliğe neden olur. Test sonucu pozitif ç›kt›ğ›nda, uygun koşullarda yap›lm›şsa
tekrarlanmas›na gerek yoktur. Test pozitifliğinde
tüm kolon gözden geçirilmelidir, baryumlu kolon
grafisi-kolonoskopi veya her ikisinin birlikte yap›lmas› gereklidir.
Son y›llarda çeşitli immün kimyasal yöntemlerin erken tan›daki yeri araşt›r›lmaktad›r. Gelecekte moleküler genetik teknolojisi ile d›şk› veya kanda aberran
genlerin tespiti mümkün olabilecektir.
Tablo 3. D›şk›da gizli kan testi öncesi diyetle ilgili
öneriler (ACS önerileri).
Aşağıdaki önerilere ilk dışkı örneği alınmadan 48 saat önce başlanılmalı ve son dışkı örneği alınana kadar devam edilmelidir.
• C vitamini alınmamalı
• Oral demir içeren preparatlar kullanılmamalı
• C vitamini veya demir içeren multivitamin preparatları alınmamalı
• Yüksek peroksidaz aktivitesine sahip olan yiyecekler (kırmızı
turp, karnabahar, havuç, şalgam) yenilmemeli
• Kırmızı et yenilmemeli. Kümes hayvanları ve balık eti yenilebilir.
• Aspirin veya nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar kullanılmamalı. Aspirin yerine asetaminofen kullanılabilir.
Test öncesi diyete lifli yiyecekler eklenmesinin yararı gösterilmemiştir. Çoğu
kimse kepek içeren diyet önermektedir, fakat yararı kanıtlanmamıştır.
76
Tablo 4. Peroksidaz esasl› d›şk›da gizli kan testi.
Enzim + H
Substrat + renksiz indikatör ---------------- Ürün + mavi indikatör
H2O2 + Guaiac
-----------------
H2O + Guaiac
Yalancı pozitiflik: Bitki peroksidazları
Diyette hem (kırmızı et)
Yalancı negatif: C vitamini (indirgeyici ürün)
Sigmoidoskopi
Kolon kanserlerinin %50’si sigmoidoskopun ulaşabileceği mesafede lokalizedir. Rijit sigmoidoskoplar,
hastalar›n tetkik s›ras›ndaki rahats›zl›ğ› ve takipten
ç›kmalar› nedeniyle terk edilmiştir. Daha konforlu ve
fleksibl 35 ve 60 cm’lik sigmoidoskoplar›n ç›kmas›
hem hasta hem de doktorun rahatl›ğ›n› sağlam›şt›r.
60 cm’lik sigmoidoskopun kullan›m› daha uzun zaman almakta ve daha fazla eğitim gerektirmektedir.
35 cm’lik sigmoidoskopla 27-30 cm’lik k›s›m görülebilmektedir, bir hasta için harcanan ortalama zaman dört-alt› dakikad›r. İşlem s›ras›nda perforasyon
riski %0.02-0.045’tir. Sigmoidoskopide pozitif bulgu
saptand›ğ›nda kolonoskopi yap›lmal›d›r.
Erken tan› amac›yla 50 yaş üzerindeki kad›n ve erkeklere beş y›lda bir yap›lmas› önerilmektedir. Sigmoidoskopinin erken tan› amac›yla kullan›lmaya başlanmas›yla, 1985 y›l›ndan sonra kolorektal kanser mortalitesinde azalma ve erken tan›ya kayma saptanm›şt›r (5).
AKCİĞER KANSERİ
Akciğer kanseri en s›k görülen visseral malignansi ve
kanserden tüm ölümlerin üçte birinin nedenidir. Günümüze kadar yap›lm›ş olan çal›şmalarda dört ay, alt› ay veya y›lda bir akciğer grafisi çekilmesi ve balgam sitolojisi taramalar›yla akciğer kanserinin mortalitesi azalt›lamam›şt›r. UICC ve ACS gruplar›nca
balgam sitolojisi ve/veya akciğer grafisi tarama testi
olarak önerilmemektedir. Tüm organizasyonlar, akciğer kanserine bağl› mortaliteyi azaltman›n tek yolunun akciğer kanseri gelişimini önlemek olduğu
noktas›nda birleşmektedir. Bu da sigaran›n kesilmesi
ile mümkündür (6).
PROSTAT KANSERİ
Prostat kanseri, ABD’de erkeklerde en s›k görülen
kanser durumuna gelmiştir. Bu art›ş›n en önemli nedeni prostat spesifik antijen (PSA) ile tarama sonucu
prostat kanseri tan›s›n›n artmas›d›r. Prostat kanseri,
biyolojik davran›ş› ile “lead-time” ve “length-time
bias”e en uygun kanserlerden birisidir.
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 71-78
Erken tan› için 50 yaştan itibaren y›lda bir kez DRM
ve serum PSA ölçümü önerilmektedir. Yüksek risk
grubundaki erkeklerde; Afrikal› Amerikal›lar ve
kuvvetli aile öyküsü olan kişilerde, taramaya daha
erken yaşlarda başlanabilir (7).
DRM; endürasyon ve nodülarite d›ş›nda prostat›n simetri ve k›vam›n› da değerlendirebilecek, bu konuda
uzman bir hekim taraf›ndan yap›lmal›d›r.
PSA, 4 ng/mL (monoklonal) veya 7 ng/mL (poliklonal)’den yüksekse anlaml› olarak değerlendirilmektedir. Benign prostat hipertrofisi ve prostatitte de
kanser olmaks›z›n PSA yükselebilmektedir. PSA için
kan örneği rektal tuşe, sistoskopi, transrektal ultrasonografi ve sonda tak›lmas› gibi tetkik ve işlemlerden
önce veya en erken 24 saat sonra al›nmal›d›r: Bu işlemlerden hemen sonra kan al›nmas› yalanc› yüksekliğe neden olmaktad›r.
Transrektal ultrasonografi anormal DRM bulgular›
ve/veya PSA yüksekliği olanlarda yeni kullan›lan bir
metottur. Bu durumlarda transrektal ultrasonografi
ve/veya biyopsi sonucu negatif ise hasta hekiminin
uygun gördüğü aralarla izlenmelidir.
Erken evrede prostat kanseri tespitinin mortalite üzerine etkisi henüz bilinmemektedir. Serum PSA ve
DRM pek çok asemptomatik hastay› tespit edebilmektedir. Fakat 50 yaş üstü erkeklerde klinik olarak
önemsiz, yavaş seyirli prostat kanseri prevalans› çok
yüksektir; bu tip kanserlerin tarama ile tespit edilmesi gereksiz tedavilere neden olmaktad›r. Günümüzde
kullan›lan yöntemlerle, ölümcül fakat tedavi ile kür
sağlanabilecek tümörle, tedavi edilmese de yaşam›
tehdit etmeyen tümörü ay›rt edebilmek mümkün değildir. PIVOT çal›şmas›nda, asemptomatik prostat
kanserli hastalar, radikal prostatektomi vs gözlem
şeklinde randomize edilmişlerdir. Çal›şma 1994 y›l›nda başlam›ş olup, 15 y›ll›k bir izlem sonunda sonuçlar al›nabilecektir.
ENDOMETRİYUM KANSERİ
Endometriyum kanseri kad›nlarda pelvik bölgede en
s›k görülen kanserdir. Erken tan›, risk faktörlerinin
bilinmesi ve uygun tan› metotlar›n›n kullan›lmas›yla
mümkündür. Endometriyumdan doku örneği al›nmas› ofis uygulamas›d›r ve yüksek riskli tüm kad›nlarda
yap›lmal›d›r. Yüksek risk söz konusu olmad›kça, tüm
menopozal kad›nlara uygulanmamal›d›r. İnfertilite,
obezite, ovülasyon yetersizliği, anormal uterin kanamalar, progestinsiz östrojen kullan›m› veya tamoksifen (zay›f östrojenik etkisi vard›r) tedavisi risk faktörleridir. Bu risk faktörleri, endometriyum kanseri ve
onun öncüsü olan adenomatöz hiperplazi gelişiminde
önemli olan östrojenik uyar›y› gösterir. Hormon bağ›ml› tümörler genellikle düşük virülansl› ve çoğunlukla küratiftir. Asemptomatik kişilerde endometriyal
doku örneği almaya menopozda başlanmal› ve hekimin endikasyonuna göre belirli aralarla tekrarlanmal›d›r (7).
Transvajinal ultrasonografi yeni bir tan› metodudur.
Yüksek riskli postmenopozal kişilerde erken tan› metodu olarak önerilmektedir. Endometriyum kal›nl›ğ›
4 mm ve alt›nda ise karsinom riski yoktur. Endometriyum kal›nl›ğ› 5 mm’yi geçtiği zaman benign lezyonlar›n karsinomdan ay›rt edilmesi mümkün değildir, biyopsi yap›lmas› uygundur. PAP testi endometriyum kanserli hastalar›n yaln›zca 1/2-1/3’ünde anormaldir, bu nedenle endometriyum kanserinin erken
tan›s›nda yarars›zd›r.
OVER KANSERİ
Bat› ülkelerinde s›k görülmektedir. ABD’de jinekolojik kanserlerden ölüm nedenleri aras›nda birinci s›rada
yer almaktad›r. Hastalar›n yaln›zca %25-30’una erken
evrede tan› konulabilmektedir. Erken evrede beş y›l
yaşam %80-90 iken, evre 3-4’te %10-15’tir. Pelvik
muayene, CA-125 ve pelvik ultrasonografi erken tan›
amac›yla kullan›lan yöntemlerdir. Ancak yap›lan çal›şmalar, her üç yöntemin de erken tan› için yetersiz
olduğunu göstermiştir. “Color Flow Doppler” ultrasonografi (tümördeki kan ak›m› ve neovaskülarizasyonu
gösteren bir yöntem) ve transvajinal ultrasonografinin
erken tan›daki yeri araşt›r›lmaktad›r.
ACS, over kanseri erken tan›s› için periyodik pelvik
muayeneyi önermektedir. Ancak baz› kuruluşlar ailede over kanseri öyküsü olmayan kişilerde rutin taraman›n karş›s›ndad›r (8).
MESANE KANSERİ
Üriner şistozomiazisin endemik olduğu bölgelerde
ve yüksek riskli mesleklerde çal›şan kişilerde (anilin
boyalar›yla çal›şanlar, deri-boya-plastik-kauçuk sanayiinde çal›şanlar) idrar sitolojisi erken tan›da yararl› bir testtir. Erken tan› ile yaşam süresi uzamaktad›r, ancak mortalitenin azald›ğ›na dair yeterli veri
mevcut değildir. Bu nedenle yüksek riskli gruplar d›ş›nda mesane kanseri taramas› önerilmemektedir (9).
KARACİĞER KANSERİ
Çin’in baz› bölgelerinde s›k görülmektedir ve alfa feto protein (AFP) erken tan› amac›yla kullan›lmaktad›r.
“Hepatitis B surface antigen (HBsAg)” pozitifliğinde
hepatoselüler karsinom insidans› artmaktad›r.
HBsAg pozitifliğinde karaciğer kanseri için en yük-
77
Çelik İ
sek riskli grup; erkekler, sirozu olanlar, ailede karaciğer kanseri öyküsü olan ve 45 yaş üzerinde olan kişilerdir. Yüksek riskli gruplarda yap›lan prospektif
çal›şmalarda ultrasonografinin AFP’den daha sensitif bir tan› metodu olduğu gösterilmiştir (9).
Hastal›ğa bağl› mortalitenin azalt›labilmesi, ancak
hastal›ğ›n önlenmesiyle mümkündür. Bu da hepatit B
virüsüne karş› tüm dünyada aş›lanmayla mümkün
olabilir.
DERİ KANSERLERİ
Tüm derinin kişinin kendisi veya hekim taraf›ndan
inspeksiyonu bazal hücreli ve skuamöz hücreli karsinom ve malign melanom taramas›nda kullan›lmaktad›r. Epidemiyolojik çal›şmalar tarama programlar›yla, melanom mortalitesinde azalma olduğunu göstermektedir. İskoçya ve Avustralya, melanomun en s›k
görüldüğü ülkelerdir. İskoçya’da halk eğitim programlar›yla, kişilerin erken dönem melanomu tan›ma
oranlar›n›n %38’den %62’ye ç›kt›ğ›, kötü prognozlu
tümörlerin %34’ten %15’e düştüğü saptanm›şt›r (10).
Erken melanomun klinik bulgular› ABCD şeklinde
özetlenebilir:
A: Asimetrik lezyon (Asymmetry)
B: Kenar düzensizliği (Border)
C: Lezyon içinde renk değişiklikleri (Color)
D: Çapta büyüme (Diameter)
SONUÇ ve ÖNERİLER
Birçok kanser, tarama testleri ile erken dönemde yakalanabilmekte ve erken tan›nd›ğ› zamanda uygun
tedavi yöntemleri ile eradike edilebilmektedir. Bunun için gerekli ve yeterli şart, uygun kanser tarama
testlerinin sağl›kl› ancak risk alt›nda olan insanlara
düzenli aral›klarla uygulanmas›d›r.
Son y›llarda moleküler biyoloji ve genetik alan›ndaki çal›şmalar süratle ilerlemektedir. Kanserin etyolojisi ve genetik faktörlerle ilgili bilgiler her y›l artmakta ve çeşitli kanserler için yüksek riskli gruplar
belirlenebilmektedir. Belirli kanserlere karş› hassasiyeti belirleyen genler kullan›larak yap›lacak kanser
tarama testleri önümüzdeki y›llarda gerçekleşebilecek önemli bir aşamad›r.
78
KAYNAKLAR
1.
F›rat D, Çelik İ. Cancer statistics in Turkey and in
the world. Turkish Association for Cancer Research
and Control. Ankara: Alp Ofset Matbaac›l›k, 1998.
2. Fink DJ. Cancer detection: The cancer-related checkup guidelines. In: Holleb AI, Fink DJ, Murphy GP
(eds). Clinical Oncology. Atlanta: American Cancer
Society, 1991: 153-77.
3. Brawley OW, Prorok PC, Cohagan J, et al. Principles of cancer screening. In: Haskell CM (ed). Cancer
Treatment. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995: 14-8.
4. Leith AM, Dodd GD, Costanza M, et al. American
Cancer Society guidelines for the early detection of
breast cancer: Update 1997. CA Cancer J Clin 1997;
47: 150-3.
5. Byers T, Levin B, Rothenberger D, et al. American
Cancer Society guidelines for the screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and
cancer: Update. CA Cancer J Clin 1997; 47: 154 -60.
6. Herold AH, Woodard LJ. Cancer screening and diagnosis. Med Clin North Am 1996; 80: 1-218.
7. Mettlin C, Jones G, Averette H, et al. Defining and
updating the American Cancer Society guidelines for
the cancer related checkup: Prostate and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 1993; 43: 42-6.
8. Teneriello MG, Park RC. Early detection of ovarian
cancer. CA Cancer J Clin 1995; 45: 71-87.
9. Rimer BK, Schildkraut J. Cancer screening. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer,
Principles and Practice of Oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1997: 619-32.
10. Marks B. Prevention and control of melanoma: The
public health approach. CA Cancer J Clin 1996; 46:
199-216.
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. İsmail ÇELİK
Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
06100, S›hhiye-ANKARA
e-mail: [email protected]