KOAH - CBÜ Göğüs Hastalıkları
advertisement
KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) Türk Toraks Derneği KOAH Çalışma Grubu Türk Toraks Derneği Rahat Bir Nefes İçin Dünya KOAH Günü Sadece nefes darlığı mı, Yoksa KOAH mı ? KOAH’ın Tanımı Kronik bronşit ve amfizeme bağlı, tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır Zararlı gaz ve partiküllere özellikle sigara dumanına karşı oluşan enflamatuvar bir süreç sonucu gelişir. Enflamasyon yalnızca akciğerlerle sınırlı olmayıp, sistemik özellikler de göstermektedir Hava akımı obstrüksiyonu çoğu olguda ilerleyicidir Kr. Bronşit ve Amfizem Tanımı Kronik Bronşit: Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer absesi gibi başka bir hastalığa bağlanamayan, birbirini izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en az üç ay devam eden öksürük ve balgam çıkarmadır. Amfizem: Terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının, belirgin fibrozisin eşlik etmediği duvar hasarı ile anormal ve kalıcı genişlemesidir. Kronik Bronşit Astım Amfizem Hava yolu Obstrüksiyonu KOAH Epidemiyolojisi Ciddi bir morbidite ve mortalite nedeni 600 milyon KOAH’lı hasta, yılda 2.5 milyonu ölmekte Önlenebilir, fakat ihmal edilmiş durumda Yeterince teşhis edilmemekte (% 25) Uygun bir şekilde tedavi edilmemekte Türkiye’de de durum diğer ülkelerden farklı değil Hastalığın yaygınlığı ve özellikleri bilinmemektedir. ABD 3.0 3.0 2.5 2.5 Ölüm Oranları 1965-1998 Koroner Arter Hastalığı İnme Diğer KVH KOAH Diğer tüm nedenler –59% –64% –35% +163% –7% 2.0 2.0 1.5 1.5 1.0 1.0 0.5 0.5 0.00 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 KOAH’da küresel yük 1990 2020 Mortalite 6.sık neden 3.sık neden Morbidite 29.1 x 106 (12) (DALY) 57.6 x 106 (5) (DALY) DALY:Erken ölümler ve solunumsal sakatlık nedeniyle yaşamdan kaybolan yılların toplamı KOAH’da Risk Faktörleri Çevresel Faktörler Konakçı ile ilgili faktörler Sigara Alfa-1 içimi ◦ Aktif, Pasif ◦ Annenin içimi Mesleki Karşılaşma Hava Kirliliği ◦ Dış ve/veya iç ortam Sosyoekonomik faktörler Diyetle ilgili faktörler ◦ Yüksek tuzlu diyet ◦ Antioksidan eksikliği ◦ Doymamış yağ asidi eks. Enfeksiyonlar antitripsin eksikliği Genetik faktörler Aile öyküsü Etnik faktörler Yaş Hava yolu hiperreaktivitesi Atopi Düşük doğum ağırlığı Semptomlar (aşırı mukus yapımı vb) Risk Faktörleri Tütün dumanı Mesleki tozlar ve kimyasallar İç ortam kirliliği (tezek, odun, organik yakıtlar) diğer Kırk yaş üzeri bir olguda bu bulgulardan herhangi birinin varlığında KOAH düşünülmeli ve spirometrik inceleme yapılmalıdır. Bu bulgular tek başına tanısal olmamakla beraber, birden fazla bulgunun bir arada olması KOAH olasılığını arttırır. Kesin tanı için mutlaka spirometri yapılmalıdır KOAH ASTIM Allerjen Ep hüc Mast hücre CD4+hüc (Th2) Eozinofil Bronkokonstrüksiyon, BHR Reversibl Sigara Alv makrofaj Ep hüc CD8+ hüc Nötrofil (Th1) Küçük hava yolu obst Alveolar yıkım Havayolu Kısıtlaması Irreversibl KOAH GELİŞİMİ İnhale edilen Zararlı etkenler İnflamasyon Koruyucu mekanizmalar Hava yolu daralması ve peribronşiyal fibrozis (Küçük hava yolu hastalığı) Tamir mekanizmaları Akciğerde zedelenme Parankim yıkımı Mukus hipersekresyonu (Amfizem) (Kronik bronşit) Patoloji :Büyük hava yollarında Kronik Bronşit: Submukozal bez hücrelerinin sayı ve hacimlerinde artma, Mukus salgılayan Goblet hücrelerinde mukus artışı, Epitel hücrelerinde atrofi, skuamöz metaplazi, silialı hücre sayısında azalma, Bronş duvarında CD8+ T lenfositler, makrofajlar ve nötrofillerde artma, Bronş lümeninde nötrofil ve makrofajlarda artma Patoloji: Küçük hava yollarında Küçük Havayolu Hastalığı: Goblet hücrelerinde artma, aşırı mukus yapımı, Mukoza ve submukozada CD8+ T lenfositler, makrofajlar ve nötrofillerde artma, Duvar çeperinde kalınlaşma, Düz kaslarda hipertrofi Peribronşiyal fibrozis Patoloji: Akciğer parankiminde Amfizem: Alveol duvarında harabiyet, alveoler tutunmada (elastik “recoil”) azalma, Sentriasiner ve panasiner değişiklikler, CD8+ T lenfositlerde artma, BAL sıvısında nötrofil, makrofaj ve CD8+ T lenfositlerde artma Patoloji: Akciğer damarlarında Mediada, düz kaslarda artma, İntimada kalınlaşma, fibrozis, Damar yatağında anatomik kayıp, Endotelde CD8+ T lenfosit infiltrasyonu, Sağ ventrikülde dilatasyon ve hipertrofi. Fizyopatoloji Kronik hava akımı obstrüksiyonu Ekspiratuar akım hızlarında azalma Ventilasyonun dağılımında ve gaz değişiminde bozulma Hava tutulması ve aşırı havalanma (Statik ve dinamik hiperinflasyon) Türk Toraks Derneği Sistemik İnflamasyon KOAH’da akciğerler ve hava yollarındaki enflamasyonun yanısıra, mekanizması kesin olmamakla birlikte düşük şiddetli sistemik bir inflamasyon geliştiği de kanıtlanmıştır. Akciğer periferindeki inflamasyon TNF-α, IL1β ve IL-6 gibi sitokinlerin sistemik dolaşıma dökülmesine yol açarak C-reaktif protein (CRP), fibrinojen, serum amiloid A ve sürfaktan protein D gibi akut faz proteinlerinin artmasına neden olmaktadır KOMORBİDİTELER KOAH’la doğrudan ilişkili olsun veya olmasın, birlikte bulunan bir veya daha fazla hastalık İskelet kas güçsüzlüğü, Beslenme bozukluğu ,malnütrisyon, kaşeksi, Kardiyovasküler sistem hastalıkları (ateroskleroz, iskemik kalp hastalığı, kalp yetersizliği, pulmoner arteriyel hipertansiyon) Endokrinolojik anormallikler (diabetes mellitus, osteoporoz) Normositik anemi, Depresyon Akciğer kanseri Komorbid hastalıklar, KOAH’ın şiddetini ve prognozunu olumsuz yönde etkiler. Sigara İçimi Akciğerdeki Enflamasyon Sistematik Enflamasyon IL-6, IL-1β, TNF-α Akut faz proteinleri CRP Serum Amiloid A Surfaktan Protein D KOMORBİDİTELER Osteoporoz Anemi Metabolik Sendrom Diabetes Mellitus Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Depresyon Glokom İskelet Kas Güçsüzlüğü Kaşeksi Akciğer Kanseri İskemik Kalp Hastalıkları Kalp Yetersizliği FEVı (L) KOAH’ta doğal gelişim Duyarlı sigara içici (KOAH) 5 Duyarsız sigara içici 4 Sigarayı bırakan 3 Normal Dispne Oksijen Eve bağımlı Hastane Ölüm 2 1 YIL 25 50 75 Semptomlar Nefes darlığı Kronik ve ilerleyici Eforla belirginleşen veya artan Kronik öksürük Genellikle prodüktif Siyanoz Ayaklarda şişme Kilo kaybı İştahsızlık Kronik balgam çıkarma Genellikle mukoid, ataklarda pürülan Fizik Bakı İnspeksiyon Göğüs ön-arka çapının artması Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Genellikle hızlı ve yüzeyel solunum Ortopne Büzük dudak solunumu Paradoksal abdominal solunum Ayak bileği ya da alt ekstremite ödemi Boyun ven dolgunluğu Kaşeksi Kemozis, asteriksis Siyanoz Palpasyon (Tanıya yardımcı olmaz) Hepato-juguler reflü Oskültasyon (KOAH için özgül değildir, tanıya yardımcıdır) Solunum sesi şiddetinde azalma Ekspiryumda uzama Ciddi hava yolu obstrüksiyonunda sessiz akciğer Hışıltılı solunum (wheezing) Ronküs Ral Perküsyon (Tanıya yardımcı olmaz) Hipersonorite Fizik Bakı Terminal dönemde Ortopne, zorlu-güç solunum Büzük dudak solunumu Siyanoz, periferik ödem Juguler venlerde dolgunluk Hepatomegali ve hassasiyet artışı Paradoksal solunum Hipoksemi Bulguları Siyanoz Ajitasyon Huzursuzluk Uykusuzluk Terleme Takipne Taşikardi Hiperkapni Bulguları Uyuklama Dalgınlık Bilinç kaybı Asteriks (flapping tremor) Yetersiz tanı nedenleri Semptom Öykü yokluğu ve fizik muayene özgül değil Spirometrenin yetersiz kullanımı KOAH Tanısı Semptomlar Öksürük Balgam Dispne ve/veya Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Reversibilite testi Spirometre Spirometre: Normal ve KOAH KABUL EDİLEBİLİR SPİROMETRİ FEV1/FVC Düşük Normal Obstrüksiyon FVC Düşük Hiperinflasyon veya kombine bozukluk FVC Normal Saf obstrüksiyon Düşük Normal Restriktif Bozukluk Reversibilite testi Pozitif: ASTIM Negatif: KOAH Normal Bronkodilatatör sonrası FEV1’e göre KOAH şiddetinin sınıflaması FEV1/FVC < %70 EVRE AĞIRLIK FEV1 % beklenenin Evre I Hafif Evre II Orta %50 ≤ - < %80 Evre III Ağır %30 ≤ - < %50 Evre IV Çok ağır <%30 ya da < %50 + kronik solunum yetmezliği* ≥ %80 *Solunum yetmezliği: Deniz seviyesinde ve oda havası solunurken; PaO2 < 60mmHg ve/veya PaCO2 > 50mmHg Bronkodilatör Reversibilite Testi Hastalar stabil olmalı ve hastaların solunum enfeksiyonu olmamalı Kısa etkili β2 agonistler 6 saat, uzun etkili β2 agonistler 12 saat ve yavaş salınımlı teofilin preparatları 24 saat önce bırakılmalı. Oda havasında hastanın FEV1 değeri ölçülür. Kısa etkili β2 agonist (400 mcg salbutamol veya 1000 mcg terbutalin), 160 mcg kısa etkili antikolinerjik veya ikisinin kombinasyonu kullanılır. Kısa etkili bronkodilatatörden 15-20 dakika veya kombinasyondan 30-45 dakika sonra FEV1 ölçümü tekrarlanır. Bazal değere göre %12’lik ve 200 ml’lik artış reversibl kabul edilir. FEV1‘deki artışın 400 ml veya üzeri olması astım lehine yorumlanır Geç Reversibilite Testi 2-4 hafta oral prednizolon (0.4 0.8 mg/kg) veya 6-8 hafta inhale kortikosteroid (1000 mcg veya üstü) tedavisinden sonra FEV1 ölçülür. Bazal değere göre %15’lik veya 200 ml’lik artış pozitif yanıt olarak Göğüs Radyografisi Diğer hastalıkları dışlamak ya da akut atak nedenini belirlemek için yararlıdır. Erken dönemde patoloji saptanmaz. Göğüs Radyografisi Aşırı havalanma bulguları: ◦ Diafragmalarda aşağı inme ya da düzleşme, ◦ Kalp gölgesinde daralma ve uzama, ◦ Damar gölgelerinde azalma ◦ Kalp gölgesi altında havalı akciğer dokusu, ◦ Lateral grafide retrosternal havalı bölgede artma Göğüs Radyografisi Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale bulguları: ◦ Sağ pulmoner arterin inen dalının çapı 18 mm’den büyük, ◦ Kalp gölgesinde genişleme, ◦ Lateral grafide retrosternal mesafede daralma KOAH ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken diğer hastalıklar KOAH – Astım Karşılaştırımı Özellikler KOAH Genç yaşta başlama Ani başlangıç Sigara öyküsü +++ Atopi + Eozinofili (total IgE artışı) + Tekrarlayan nefes darlığı ve + hışıltılı solunum Nazal semptomlar - (-) Hemen hemen hiç yok, (+) Bazen var, (++) Genellikle var, (+++) Hemen hemen daima var Astım ++ ++ + ++ ++ ++ ++ KOAH - Astım Karşılaştırımı Özellikler KOAH Astım Hava yolu hiperreaktivitesi ++ +++ Reversibilite (erken ve/veya geç) + ++ Parankim hasarı ++ - Diffüzyon kapasitesinde azalma ++ - (-) Hemen hemen hiç yok, (+) Bazen var, (++) Genellikle var, (+++) Hemen hemen daima var KOAH Tanı ve Tedavi Rehberleri KOAH’da tedavinin hedefleri Hastalığın ilerlemesini engellemek Semptomları gidermek Egzersiz toleransını düzeltmek Sağlık durumunu düzeltmek Komplikasyonları engellemek ve tedavi etmek Atakları engellemek ve tedavi etmek Mortaliteyi azaltmak KOAH Tedavisi Programı Sigaranın bıraktırılması Çevresel ve mesleki nedenli maruz kalmanın kontrolü Hasta eğitimi Stabil KOAH tedavisi Akut atakların tedavisi KOAH GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİ (BİRİNCİL KORUMA) Tütün Kullanımının Önlenmesi ve Bırakılması Sağlıkta Eşitsizliğin İyileştirilmesi İç ve Dış Ortam Hava Kirliliğinin Önlenmesi Mesleki Maruziyetin Önlenmesi Düzenli Fiziksel Aktivite Stabil KOAH tedavisi Sigaranın bırakılması, Hasta eğitimi, Yıllık influenza aşısı Farmakolojik tedavi ◦ Bronkodilatörler ◦ Glikokortikoidler ◦ Diğer tedaviler Non-farmakolojik tedavi ◦ ◦ ◦ ◦ Akciğer rehabilitasyonu Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) Ventilatör desteği (Non-invazif ve/veya İnvazif) Cerrahi tedaviler Stabil KOAH Tedavisi Hastalığın şiddetine göre tedavide basamaklı artış İlaçlar akciğer fonksiyonlarındaki yıllık azalmaya etkisiz, sadece semptomatiktir. Semptomatik tedavinin temeli bronkodilatör ilaçlardır. (gerektikçe ya da düzenli) Temel bronkodilatör ilaçlar; b2 agonistler, antikolinerjikler, teofilin ve bunların kombinasyonları Sınırlı olgularda düzenli inhale kortikosteroid tedavi, kronik sistemik steroid tedavisinden kaçın ! Kronik solunum yetmezliği varlığında USOT yaşam kalitesini arttırır Pulmoner rehabilitasyon gerekli Tütün Bağımlılığı Kronik bir Hastalıktır...! Tütün bağımlılığı gerçek bir madde bağımlılığıdır. Diğer bağımlılıklar gibi uzun süreli klinik girişim gerektirir.Basit öneriler, destek ve uygun farmakoterapiyi gerektirir. Nüks oldukça yaygındır. Bu durum bağımlılığın doğası gereğidir klinisyenin ve/veya hastanın yetersizliği olarak yorumlanmamalıdır. Tütün Bağımlığının Tedavisine Yaklaşım Bir sağlık kuruluşuna başvuran hasta Halen sigara içiyor mu ? Evet Hayır Hasta bırakmaya hevesli mi ? Evet Tütün bağımlılık tedavisi uygula Hayır Bırakması için teşvik et Hasta daha önce sigara içmiş mi ? Evet Nüksu önle Hayır Girişime gerek yok Sigara Bırakmada Kısa Klinik Görüşmede 5Ö (5A) Yaklaşımı Bırakmaya hazır olmayan hastaların motivasyonu (5R) Sigaranın Bıraktırılmasında Farmakolojik Yaklaşım Nikotin yerine koyma tedavisi ◦ ◦ ◦ ◦ Nikotin sakızları Nikotin bantları Nikotin nazal sprey Nikotin inhaler Nikotin dışı tedavi yaklaşımları ◦ Bupropion HCl (Zyban) ◦ Vareniklin (Champix) 1 Yıldır Sigarayı Bırakmış Olanlar %23 25 %18 20 15 10 %10 %6 5 0 Plasebo n:160 Nikotin Bandı (21 mg/gün) n:244 Bupropion (300 mgr/gün) n:244 Bupropion + Nikotin Bandı n:245 AŞILAMA İnfluenza aşısı hastaneye yatışı gerektiren ASYE ve ölümleri azaltır Polisakkarid pnömokok aşısı >65 yaş ve genç olmasına rağmen komorbid hastalığı olan olgularda önerilmektedir Pnömokokal konjuge aşı 13 suşa etkili bir konjuge aşıdır Son yıllarda erişkinlerde kullanılmaya başlamıştır 65 yaş ve üzeri erişkinlerde toplumda gelişen pnömonilerin ilk epizodunu önlemede başarılı olduğu vurgulanmıştır Bronkodilatör İlaçlar Kısa Etkililer β2 - agonistler Salbutamol Terbutalin Antikolinerjikler İpratropium Oksitropium Uzun Etkililer β2 - agonistler Formoterol Salmeterol Antikolinerjikler Tiotropium Yedek Oral teofilin ve oral bambuterol Stabil KOAH’da Kısa Etkili İnhale β2 Agonistlerin Günlük Dozları β2 agonist ÖDİ KTİ Nebulizatör 250mg 500mg 4-6 saatte 1-2 kere 4-6 saatte 1-2 kere (10 mg/ml sol) 0,5 ml 4-6 saatte 1 kere 100 mg 200 mg 4-6 saatte 1-2 kere 4-6 saatte 1-2 kere Kısa Etkili Terbutalin Salbutamol (2.5 mg/ 2.5ml) 2,5 ml 4-6 saatte 1 kere Stabil KOAH’da Uzun Etkili İnhale β2 Agonistlerin Günlük Dozları Β2-agonist ÖDİ KTİ Salmeterol 25mg 12 saatte 2-4 kere 50mg 12 saatte 1-2 kere Formeterol 12 mg 12 saatte 1-2 kere 24 mg 12 saatte 1-2 kere Uzun Etkili β2 agonist kullanım sırasında alınması gereken önlemler Paradoks etkiler açısından dikkatli olunmalı, Hava haznesi (spacer) kullanımı, yerel ve sistemik yan etkileri azaltır ve hasta uyumunu arttırabilir, Gerekenden fazla kullanılmaması konusunda hasta uyarılmalı, Stabil hastalarda günlük püskürtme sayısının en fazla 8-12 olduğu öğretilmeli, Uzun etkili inhale β2 agonistin sık aralıklarla kullanılmaması konusunda uyarılmalı Antikolinerjik kullanım sırasında alınması gereken önlemler Genellikle hava haznesi kullanılmalı ve ilacın göze kaçmamasına dikkat etmeli, Günlük doz 3-4 kere 2-3 püskürtmeden 6-8 püskürtmeye kadar arttırılabilir, Taşikardi, ağız kuruması, glokom, prostatizm veya mesane boynunda obstrüksiyon gibi yan etkiler açısından hasta izlenmelidir. Metilksantin kullanım sırasında alınması gereken önlemler Düşük dozla (günde 400 mg) başlanıp, birkaç gün sonra doz ayarlanmalı, İlacın klirensini etkileyen durumlarda doz ayarlanması yapılmalı, Başka bir teofilin preparatının daha kullanılmasına izin verilmemeli, İlaç her gün aynı saatte alınmalı, Semptomlar değişir, akut bir hastalık gelişir, yeni ilaçlar eklenirse ya da toksisite düşündüren semptomlar ortaya çıkarsa, serum düzeyi kontrol edilmeli, Serum düzeylerinin 8-12 mg/ml olmasına çalışmalı Inhale Steroid kullanım sırasında alınması gereken önlemler Hastalığı doğal seyrini etkilediğine dair yeterli kanıt yoktur, Tedavi yararını gösteren nesnel kanıtlar varsa kullanılmalı, İleri olgularda (FEV1<%50) ve sık akut atak geçirenlerde kullanılabilir, Yerel yan etki (kandidiazis ve ses kısıklığı) gelişimini önlemek için bir hava haznesi ile kullanılmalı, her kullanmadan sonra ağız çalkalanmalı GOLD - Update 2003, www.GOLDcod.com GOLD 4 C D >2 GOLD 2 A Atak/yıl GOLD 3 B 1 GOLD 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 Astım-KOAH olgular 2013 mMRC > 2 CAT > 10 Hasta Karakteristik özellikler Spirometrik Sınıflandırma Alevlenme/ yıl mMRC CAT A Düşük Risk Az Semptom GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 B Düşük Risk Çok Semptom GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10 C Yüksek Risk Az Semptom GOLD 3-4 >2 0-1 < 10 D Yüksek Risk Çok Semptom GOLD 3-4 >2 >2 ≥ 10 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Modified Medical Research Council, mMRC) nefes darlığı skalası ile ölçülebilir. 0-40 Astım-KOAH olgular 2013 ICS + LABA or LAMA GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 D ICS + LABA or LAMA A >2 Atak/yıl GOLD 4 C B SAMA prn or SABA prn mMRC 0-1 CAT < 10 Astım-KOAH olgular 2013 LABA or LAMA mMRC > 2 CAT > 10 1 0 Diğer İlaçlar Mukoaktif ilaçlar Antibiyotikler Alfa 1 antitripsin Diüretikler ACE inhibitörleri Kalsiyum kanal blokerleri Antioksidanlar Solunum uyarıcılar Rutin kullanımda önerilmemektedirler. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında tedavi Eğitim, aşılama, çevresel önlemler Risk gruplarına yönelik önlemler Kronik bronşit tanı, tedavi ve izlemi Hafif-orta KOAH’ın tanı, tedavi ve izlemi Uygun koşullarda ağır KOAH’ın tedavi ve izlemi Hasta eğitimi ve rehberlik Uygun koşullarda solunumsal cihazların kullanımının izlenmesi İkinci basamağa sevk 1. Şiddetli KOAH 2. Kor pulmonale, Akut solunum yetmezliği 3. Tedaviye yanıtsız akut alevlenme 4. Büllöz akciğer hastalığı 5. FEV1’de hızlı azalma 6.Tedaviye yanıtsızlık 7. Özel tedavilerin başlangıç kararı 8. Riskli vakalarda preoperatif değerlendirme 9. Pulmoner rehabilitasyon kararı Pulmoner rehabilitasyon Tüm KOAH’lı olguların yönetiminde, hastalık evresinden bağımsız bir tedavi yaklaşımı olarak yer almalıdır DEĞERLENDİRME •Ayrıntılı öykü ve fizik muayene • Bronkodilatatör öncesinde ve sonrasında solunum fonksiyon testleri • Egzersiz kapasitesi • Yaşam kalitesi • Dispne algısı • Alt ekstremite (kuadriceps) kas gücü, inspiratuvar ve ekspiratuvar kas gücü • Vücut kompozisyonu • Psikolojik değerlendirme (anksiyete, depresyon vb.) Pulmoner rehabilitasyon bileşenleri ve etkinliğin değerlendirilmesi PULMONER REHABİLİTASYONUN BİLEŞENLERİ • Egzersiz eğitimi • Hasta ve ailesinin eğitimi • Nutrisyonel değerlendirme ve destek tedavi • Psikolojik değerlendirme ve destek tedavi • İş-uğraşı terapisi PULMONER REHABİLİTASYON ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Fonksiyonel değerlendirme • Dispne değerlendirmesi • Yaşam kalitesinin değerlendirmesi • Etkinlik ve maliyet analizlerinin yapılması KOAH’da Akciğer Rehabilitasyonu Rehabilitasyon eğitimi Psikososyal destek Fizyoterapi Solunum egzersizleri Kontrollü solunum teknikleri Balgamın mobilizasyonu Öksürme ve zorlu ekspirasyon tekniği ◦ Egzersiz eğitimi ◦ ◦ ◦ ◦ Beslenme desteği KOAH’da rehabilitasyonun etkileri rehabilitasyon KOAH İyi hissetmeme Dispne Hareketsizlik Depresyon Sosyal izolasyon Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları Mutlak Ölçütler: ◦ PaO2 55 mmHg veya SaO2 %88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde) Kor pulmonale varlığında: ◦ PaO2 55-59 mmHg ve SaO2 89 olması ◦ EKG’de “p” dalgası olması ◦ Hematokrit > %55 olması ◦ Konjestif kalp yetmezliği KOAH’da Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) Uygun tıbbi tedaviye rağmen; Stabil Hasta Hipoksemi PaO2 55 mmHg, SaO2 %88 PaO2 = 55-59 mmHg Kor pulmonale, polisitemi Akut ataktan iyileşmekte olan hasta Oksijen tedavisi ver Amaç: PaO2 = 60-65 mmHg uykuda, istirahatte, egzersizde Uykuda Amaç: SaO2>%90 Akım hızını ayarla Egzersizde 1 lt/dk ekle Uykuda 1 lt/dk ekle Egzersizde Amaç: SaO2>%90 KOAH’da Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) Uykuda Amaç: SaO2>%90 Akım hızını ayarla Egzersizde 1 lt/dk ekle Uykuda 1 lt/dk ekle Egzersizde Amaç: SaO2>%90 Akut atakta hipoksemi gelişmişse; 1-3 ay içerisinde AKG’yi yeniden kontrol ederek PaO2 düzeyinin 60 mmHg üzerinde olup, olmadığına bak; stabil hastada hipoksemi gelişirse bu kontrolleri periyodik olarak yap O2 miktarını PaO2>60 mmHg olacak şekilde ayarla Stabil hastada PaO2>60 mmHg olacak şekilde ayarla Akut ataktan iyileşmekte olan hastada oksijen tedavisini ayarla veya oksijen tedavisini kes KOAH’ta Cerrahi Tedavi Büllektomi Akciğer volümünü azaltıcı cerrahi Akciğer transplantasyonu Akut Atak Nedenleri Trakeobronşiyal sistem enfeksiyonu (genellikle viral) Pnömoni Sağ veya sol kalp yetmezliği veya aritmiler Pulmoner emboli, Spontan pnömotoraks Uygunsuz oksijen kullanımı İlaçlar (hipnotik, diüretik vb.) Metabolik hastalıklar (diabet, elektrolit bozukluğu Beslenme bozukluğu Son dönem solunum hastalığı Diğer hastalıklar (GIS kanama vb.) Enfeksiyon Hava Kirliliği Bronkopulmoner inflamasyon GİS reflü Kalp yetmezliği Sistemik hastalık ilaçlar Pulmoner arter basıncında artma Semptomlarda alevlenme Akciğer fonksiyonunda bozulma V/P dengesinde bozulma Solunum kas yorgunluğu Perikardit KOAH alevlenmelerinin gruplandırılması Klinik öykü Düzey I (Evde tedavi) Düzey II (Hastanede tedavi) Düzey III (Yoğun bakımda tedavi) Ek hastalık # + +++ +++ Sık alevlenme öyküsü + +++ +++ KOAH’ın şiddeti Hafif/orta Orta/ağır Ağır Hemodinamik değerlendirme Stabil Stabil Stabil/unstabil Yardımcı solunum kaslarının kullanımı takipne, paradoksal solunum, siyanoz Yok ++ +++ Bilinç düzeyinde değişiklik Yok Yok Var Sağ kalp yetersizliği bulgular Yok ++ Başlangıç tedavisinden sonra semptomların sürmesi Hayır ++ +++ +: muhtemelen yok, ++: olması olası, +++: büyük olasılıkla var, #: alevlenmelerde kötü prognozla ilişkili en yaygın ek hastalıklar; kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, diabetes mellitus, karaciğer ve böbrek yetmezliği Atak Tedavisi İlaç Tedavisi 1. Antibiyotik tedavisi (Dispne, balgam miktarı ve/veya pürülansı artmışsa) 2. Bronkodilatör tedavi: Bir bronkodilatör ilaçla (inhale 3. β2 agonist tedaviye başlanır. Daha önce kullanıyorsa dozu ve sıklığı arttırılır. Yanıt yetersizse iki-üç bronkodilatör ilaç kombine edilir. Kortikosteroid tedavi: Hastada belirgin wheezing varsa veya tedaviye yeterince yanıt alınamadığında kısa süreli (1-2 hafta) 0.4-0.6 mg/kg/gün prednizolon tedavisi verilebilir. 4. Sedatif ve hipnotik verilmez. KOAH’ta Enfeksiyona Bağlı Atakta Antibiyotiklerin Yeri Dispne, balgam miktarında artış ve balgam pürülansında artış semptomlarının en az ikisi varsa antibiyotik tedavisi yararlı olabilir(Antonisen Kriterleri) En sık rastlanan enfeksiyon etkenleri ◦ Streptococcus pneumoniae ◦ Haemophilus influenza ◦ Moraxella catarrhalis Önerilen antibiyotikler ◦ Amoksisilin, Ko-amoksilav ◦ Tetrasiklin, Makrolid’ler ◦ Sefalosporin’ler, Kinolon’lar Evde Atak Tedavisi Destek Tedavisi 1. Hastalara balgam çıkarmaları önerilir. Bu amaçla etkin öksürmeye teşvik edilir. Yeterli sıvı almaları tavsiye edilir. 2. Yukarıda uygulanan tedaviden 48 saat sonunda yanıt alınamazsa veya hasta bu süre içinde kötüleşirse hastanın bir hekime veya sağlık kurluşuna gerekir. 3. Semptom ve bulgular iyileşirse tedaviye aynen veya dozu azaltılarak devam eder. Orta-Ağır Şiddette KOAH Ataklarının Hastanede Tedavisi ÖZELLİKLER Sol. Sayısı > 25/dk Kalp hızı >110/dk Uyuklama PEFR < 100 L/dk FEV1 < 1 L PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg SaO2 < %90 ÖNERİLEN TEDAVİ Kontrollü O2 tedavisi β2 agonist Antikolinerjik Teofilin Kortikosteroid Nedene yönelik tedavi Rehabilitasyon KOAH alevlenmelerinde yoğun bakım birimine yatış endikasyonları 1. Başlangıçtaki acil tedaviye yeterli yanıt vermeyen şiddetli nefes darlığı 2. Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, letarji, koma) 3. Oksijen desteğine ve NIMV’ye rağmen yanıt alınamayan belirgin hipoksemi (PaO2 < 40mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan hiperkapni (PaCO2 > 60mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan solunumsal asidoz (pH < 7.25) 4. IMV gereksinimi 5. Hemodinamik dengesizlik-vazopressör uygulaması gereksinimi Hayatı Tehdit Eden KOAH Ataklarının Hastanede Tedavisi ÖZELLİKLER Koma, kardiak ya da solunumsal arrest yok FEV1 < 1 L PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg SaO2 < %90 Koma, kardiak ya da solunumsal arrest var f > 35 /dk, TA düşük PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg pH < 7.25 ÖNERİLEN TEDAVİ β2 agonist Antikolinerjik Teofilin Kortikosteroid CPAP ya da BiPAP Nedene yönelik tedavi Entübasyon Yoğun bakım İnvaziv mekanik ventilasyon endikasyonları 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. NIMV başarısızlığı (veya bunun için uygun olmaması) Solunum sayısı > 35/dakika Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO2/FiO2 < 200) Ciddi asidoz (pH < 7.25) ve hiperkapni (PaCO2 > 60mmHg) Solunumun durması Bozulmuş mental durum Kardiyovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok, kalp yetersizliği) Diğer komplikasyonlar (metabolik bozukluk, sepsis, pnömoni, barotravma, masif pulmoner emboli) Akut Atakta Taburcu Etme Kriterleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Parenteral tedavi kesildikten sonra 12-24 saat içinde kliniğin stabil olması İnhale β2 agonist tedavisine 4 saatten daha uzun sürede gereksinim duyulması Klinik olarak ve arteryel kan gazları 12-24 saattir stabil olması Ataktan önce yürüyebilen hastanın tedaviden sonra odanın bir başından öbür başına yürüyebilmesi Yemek yiyebilmesi ve nefes darlığı nedeniyle uykudan sık sık uyanmaması Başlangıçta yatağa bağımlı olan hasta odada dolaşabiliyor olması Hasta (ya da evdeki bakıcısı) ilaçların doğru kullanımını tam olarak anlamış olması İzlem ve evde bakım olanakları (örn. Hemşirenin ev ziyareti, oksijen desteği, beslenme) tamamlanmış olması Hasta, ailesi ve hekimin hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceği düşüncesinde olması KOAH’da Kötü prognostik (Yaşam Süresini Kısaltan )Faktörler İleri yaş Sigara içmeye devam edilmesi FEV1<%50 olması FEV1’deki azalmanın hızlı olması Bronkodilatöre yanıtsızlık Tedavi edilemeyen ileri dereceli hipoksemi Kor pulmonale KOAH’da İzlem Hastalığın ilerlemesinin ve komplikasyonların gelişiminin izlemi İlaç tedavisi ile diğer tedavilerin izlemi Atakların sıklığının ve nedenlerinin izlemi Eşlik eden hastalıkların izlemi
