ilk sayfalar - LookUs Scientific

ANDROLOJ‹
BÜLTEN‹
TÜRK ANDROLOJ‹ DERNE⁄‹
YAYIN ORGANIDIR
Türk Androloji Derne¤i
Cemil Aslan Güder Sok. ‹dil Ap.
B Blok D.1 34349 Gayrettepe, ‹stanbul
Tel: 0212 288 50 99
Faks: 0212 288 50 98
E-posta: [email protected]
Web: www.androloji.org.tr
TÜRK ANDROLOJ‹ DERNE⁄‹
ADINA SAH‹B‹
Prof. Dr. Atefl Kad›o¤lu
YÖNET‹M KURULU ADINA
BÜLTEN SORUMLUSU
Doç. Dr. Selahittin Çayan
GENEL YAYIN YÖNETMEN‹
Doç. Dr. Bar›fl Altay
Uz. Dr. Memduh Ayd›n
REDAKTÖR
Uz. Dr. Ertan Sakall›
YÖNET‹M KURULU
Atefl Kad›o¤lu (Baflkan)
Bülent Semerci (Genel Yazman)
‹rfan Orhan (Sayman)
Ramazan Aflç› (Üye)
M. Önder Yaman (Üye)
Selahittin Çayan (Üye)
Mustafa F. Usta (Üye)
Haziran 2006
Yay›n Türü: Yerel Süreli
3 Ayda Bir Yay›nlan›r
Say› 25
YÖNET‹M KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU
GENEL YAYIN YÖNETMEN‹
Doç. Dr. Selahittin Çayan
Uz. Dr. Memduh Ayd›n
REDAKTÖR
Uz. Dr. Ertan Sakall›
Doç. Dr. Bar›fl Altay
B‹L‹MSEL KURUL
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Ejakülasyo Prekoks
Prof. Dr. Ahmet Metin
Temel Araflt›rma
Doç. Dr. Haluk Erol
Rekonstrüktif Cerrahi
Psikolojik ED
Prof. Dr. Erdal Apayd›n
Doç. Dr. Do¤an fiahin
Doç. Dr. Mustafa Faruk Usta
Prostat ve Cinsellik
Prof. Dr. Ramazan Aflç›
ED ve Farmakoterapisi
Doç. Dr. Levent Peflkircio¤lu
Uzm. Dr. Murat Çakan
Yafll›l›k ve Cinsellik
Uz. Dr. Melih Beysel
Uz. Dr. Ertan Sakall›
Doç. Dr. Hakan K›l›çarslan
Doç. Dr. Emin Özbek
Prof. Dr. Yaflar Özgök
Uz. Dr. Önder Cangüven
Doç. Dr. Ali Atan
INFERT‹L‹TE
Varikosel
Doç. Dr. Selahittin Çayan
Uz. Dr. Necati Gürbüz
Androloji Laboratuar›
Doç. Dr. Turhan Çaflkurlu
Uz. Dr. Ayhan Karabulut
Uz. Dr. Lütfi Tunç
Obstrüktif ‹nfertilite
Prof. Dr. Hamdi Özkara
II
Doç. Dr. ‹rfan Orhan
Uz. Dr. A. Arman Özdemir
Yard. Doç. Dr. Mehmet Turgut
Kad›n ‹nfertilitesi
Prof. Dr. Cihat Ünlü
Kim. Gülflen Aktan
Pediatrik Androloji
Yard›mla Üreme
Teknikleri
Doç. Dr. Bar›fl Altay
Yard. Doç. Dr. Engin Kand›ral›
Doç. Dr. Erkut Attar
Doç. Dr. Tarkan Soygur Doç. Dr. Kenan Karademir
Endokrinoloji
Genetik
Geliflimsel Üreme ve
Seksüel Biyoloji
Doç. Dr. ‹sa Özbey
Doç. Dr. Murat fiaml›
Prof. Dr. Kaan Aydos
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Doç. Dr. Sezgin Güvel
Doç. Dr. Ercan Yeni
Prof. Dr. Bülent Al›c›
Yard. Doç. Dr. Abdullah Arma¤an
Kad›n - Erkek Cinsel Sa¤l›¤› ve Erkek ‹nfertilitesi Hemflire Çal›flma Grubu
Cerrahi Hastal›klar
Kardiyolojik Hastal›klar
Dr. Dilek Aygin
MSc. Hicran Y›ld›z
Psikiyatri
Doç. Dr. Sevim Buzlu
Dr. Leyla Küçük
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Prof. Dr. Hediye Aslan
Prof. Dr. Nuran Kömürcü
Nöroloji
Onkolojik Hastal›klar
Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can
Doç. Dr. Nezihe K›z›lkaya Beji
Ergen Cinselli¤i ve Cinsel E¤itim
Diyabet
MSc. Zeynep Kurtulufl
Prof. Dr. Rukiye P›nar
Yard. Doç. Dr. fieyda Özcan
MSc. Tülay Y›lmaz
TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI
VE KONGRE TAKV‹M‹
Doç. Dr. Murad Baflar
Yay›nc›
Yerküre Tan›t›m ve
Yay›nc›l›k Hizmetleri A.fi.
S›racevizler Cad. 43/3
fiiflli 34381 ‹stanbul
B‹R PORTRE
Uz. Dr. Memduh Ayd›n
Tel. : (0212) 219 49 00
Faks : (0212) 230 50 09
www.yerkure.com.tr
Bask›
Yiltem Reklam ve Bas›m
Hiz. Ltd. fiti.
Küçük Ayasofya Cd. Akb›y›k De¤irmeni Sk.
No: 35/1 Sultanahmet - ‹stanbul
Tel : (0212) 638 27 22 - 23
Faks : (0212) 517 13 18
∞
Bu yay›nda ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence) uluslararas› standartlar›na uygun olarak asitsiz ka¤›t kullan›lm›flt›r.
This publication is printed on acid-free paper that meets the international standart ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence).
III
YAZIM KURALLARI
1.
Androloji Bülteni, Türk Androloji Derne¤i'nin resmi yay›n organ› olup, üç ayda bir yay›nlan›r.
2.
Bültenin amac›, erkek ve kad›n cinsel sa¤l›¤›, erkek infertiltesinde sürekli bilgi ak›fl›n› sa¤lamakt›r. Bültende kongre
ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yay›nlan›r. Derlemeler 4 sayfay›, literatür özetleri 1 sayfay› aflmayacak flekilde haz›rlanmal›d›r.
3.
Yay›n için yaz› gönderen yazarlar, yaz›lar›n çeviri içeri¤inden sorumludurlar.
4.
Bültene gönderilen yaz›lar, anlam ve yaz›m kurallar› yönünden incelenecektir. Yay›n kurulu yaz›larda düzenlemeler
yapabilecektir.
5.
Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin ak›c› bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlü¤ü ve yaz›m kurallar›na uygun olarak yaz›lmas› gereklidir. Yaz›larda bilimsel içeri¤i bozmayacak flekilde k›saltmalar ve düzeltmeler yapma hakk› yay›n kuruluna aittir.
6.
Yaz›da kullan›lan tablolar numaraland›r›lmal›, bafll›k içermeli, tablo alt›nda gerekli aç›klama yap›lmal›, yaz› içindeki
yerleri belirtilmelidir.
7.
Sadece standart k›saltmalar kullan›lmal›d›r. Bafll›kta k›saltma kullan›lmamal›d›r. K›saltma standart bir ölçüm birimine
ait de¤ilse, metinde ilk kullan›ld›¤› yerin önünde k›saltman›n ait oldu¤u tam terim bulunmal›d›r.
8.
Derlemelerde kaynaklar, metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r ve NLM nin ‘Index Medicus’ta kulland›¤› format esas al›narak haz›rlanm›fl afla¤›daki örnek stiller kullan›lmal›d›r.
1. Dergiler: 1) Yazar›n soyad› ve isimlerinin bafl harfleri (nokta); 2) Yaz›n›n bafll›¤› (ilk harf d›fl›nda tamamen küçük
harfle) (nokta); 3) Derginin ad› veya Index Medicusa'a göre k›salt›lm›fl flekli; 4) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül); Cilt
numaras› (arabik) (iki nokta üst üste ve boflluk); ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm
DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results.; J Androl. 2003 JanFeb;24(1):27-32.
2. Kitaplar: 1) Yazar›n ad› (nokta); 2) Kitab›n ad› (nokta); 3) (Varsa) kaç›nc› bask› oldu¤u (nokta); 4) Yay›nland›¤› flehir (Birkaç taneyse yaln›zca ilki) (virgül); 5) Yay›nevi (virgül); 6) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül ve boflluk); 7) ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein.; Textbook of Erectile Dysfunction Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140.
3. Kongre bildileri: 1) Yazar›n soyad› ve isimlerinin bafl harfleri (nokta); 2) Yaz›n›n bafll›¤› (ilk harf d›fl›nda tamamen
küçük harfle) (nokta); (3) Yay›nland›¤› bilimsel konferans; 4) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül); Cilt numaras› (iki nokta
üst üste ve boflluk); ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson. American contributions to the treatment
of erectile dysfunction. ISSIR 2002 / Montreal 26th September 2002;145
9.
Güncel makale özetlerinde makale bafll›¤›n›n alt›na orijinal literatürün yazar›, yay›nland›¤› dergi y›l› ve dergideki sayfa numaras›; makale sonuna ise özetleyenin ad› - soyad›, çal›flt›¤› kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak format›, Medline ile birebir olmal›d›r.
10. Editöre mektuplar, kaynaklarla birlikte 1 sayfay› aflmayacak flekilde yaz›lmal›d›r.
11. Yaz›lar Word for Windows format›nda, e-mail olarak [email protected] adresine gönderilmelidir.
IV
B A fi K A N D A N
M E S A J
19. ULUSAL ÜROLOJ‹ KONGRES‹’N‹N ARDINDAN
19. Ulusal Üroloji Kongresi 10-15 Haziran 2006 Antalya-Beldibi’nde yap›ld›. Bu kongre
kat›l›mc› say›s› ile rekora ulafl›rken 1980 y›l›ndan beri kat›ld›¤›m üroloji kongreleri içinde bilimsel program aç›s›ndan en baflar›l› olan›yd›. Ö¤leden önceki oturumlar ulusal ve
uluslar aras› konuflmac›lar›n katk›lar›yla EAU ve AUA oturumlar›ndan pek farkl› de¤ildi.
Bu oturumlara yo¤un kat›l›m, program›n Türk ürologlar›nca da be¤enildi¤ini gösteriyordu. Ö¤leden sonraki oturumlarda ise kat›l›mc› say›s›nda önemli bir azalma göze çarpt›.
Ürologlar›n bir k›sm› deniz-kum ve günefli tercih etmifllerdi. Önemli bir k›sm› da TÜYK
Board seçimi için kulis içindeydi. Asistanlar ve genç uzmanlar posterlerinin bafl›nda heyecanla bu bilim adamlar›n›n gelip katk›da bulunmas›n› beklediler. Bilindi¤i gibi TÜYK,
Türk Üroloji Derne¤i’ne ba¤l› düzenleyici (regulatör) bir kurulufltur. Bu düzenleyici kurulufl, tüm Türk ürologlar›n› kucaklayan dengeli (co¤rafi-akademik) bir kurulufl olmal›d›r.
Dialektik yasa burada da kendini gösterdi. Bir görevi de e¤itim olan bir kuruluflun,
(TÜYK) seçimleri için faaliyet gösterilirken kongrede e¤itim görevleri aksat›ld›.
Sonuçta 19. Ulusal Üroloji Kongresi, maalesef akademik program ile de¤il, TÜYK seçimleri için sertleflen kulis faaliyetleri ile hat›rlanacakt›r.
Sayg›lar›mla
Prof. Dr. Atefl Kad›o¤lu
V
‹Ç‹NDEK‹LER
Bölüm Editörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .II
Yaz›m Kurallar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IV
Baflkandan Mesaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Otistik çocuklarda ergenlik ve cinsel e¤itim
Arfl. Gör. Dr. Leyla Küçük, Doç. Dr. Sevim Buzlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Ülkemizde üroloji e¤itimi verilen kliniklere ait son befl y›lda androloji bilimdal› ile ilgili yap›lm›fl tez konular›n›n da¤›l›m›
ve de¤erlendirilmesi: Tezlerin derlemesi
Uz. Dr. Emre Huri, Dr. Özgür Yücel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
Erektil sinirlerin elektriksel uyar›m›
Doç. Dr. Önder Kay›gil, Prof. Dr. Ahmet Metin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Androjenlerin tarihçesi
Doç. Dr. Ali Atan, Dr. Altu¤ Tuncel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
Prematür ejakülasyon – Erektil disfonksiyon iliflkisi
Dr. Haluk Erol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
Güncel Makale Özeti
Andropoz tan›s›nda serum total testosteron düzeyinden uzaklaflmak mümkün mü?
Çeviri: Op. Dr. Ali Avc› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
Günde bir kez 10 mg alfuzosin tedavisi birlikte alt üriner sistem semptomu ve cinsel disfonksiyonu bulunan erkeklerde
cinsel fonksiyonu iyilefltirir
Çeviri: Uzm. Dr. Murat Çakan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Yafllanan erkek hipogonadizminde araflt›rma, tedavi ve takip: ISA, ISSAM ve EAU önerileri
Çeviri: Yard. Doç. Dr. Cüneyt Adayener, Yard. Doç. Dr. ‹lker Akyol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
Global ve bölgesel bak›fl aç›s›ndan prematür ejakülasyonun prevalans›
Çeviri: Doç. Dr. Haluk Erol, Arafl. Gör. Dr. Ersin Konyal› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
‹nfertil erkeklerde erektil disfonksiyon ve andropoz semptomlar›
Çeviri: Op. Dr. Fatih H›zl›, Doç. Dr. Ferhat Berkmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Erektil disfonksiyona bak›fl: Cinsel disfonksiyonu çok yönlü de¤erlendirme gereksinimi
Çeviri: Dr. Volkan ‹zol, Doç. Dr. ‹. Atilla Ar›do¤an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
BPH ve prostatit: Klinik olarak BPH’l› erkeklerde a¤r›l› ejakülasyonun prevalans›
Çeviri: Dr. Abdullah Aç›kgöz, Prof. Dr. Ramazan Aflc› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
Prematür ejakülasyonda kronik prostatit: 153 erkekte kohort çal›flma
Çeviri: Dr. Günefl K›z›ltepe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
Sildenafil kullanımı sonrası tadalafil ile tedavi edilenlerde doz zamanlaması ile seksüel iliflkinin de¤erlendirilmesi
Çeviri: Dr. Bahattin Ulu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Konjenital gömük penisin düzeltilmesi: Yeni bir pediatrik cerrahi teknik
Çeviri: Dr. Evren Süer, Dr. Tarkan Soygür . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
‹NFERT‹L‹TE
D e r l e m e
DNA metilasyonu ve erkek infertilitesi
Yrd. Doç. Dr. Çiler Çelik-Özenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
Tüm yönleriyle tese (2.bölüm) sperm kriyoprezervasyonu
Uzm. Dr. Tahsin Turunç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
Erkek infertilitesi ve nitrik oksitler
Uzm. Dr. Lütfi Tunç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
Erkekte hipotalamo-hipofizer-gonadal aks›n yap›s›
Doç. Dr. ‹sa Özbey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
KONGRE TAKV‹M‹ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
VI
‹Ç‹NDEK‹LER
‹NFERT‹L‹TE’N‹N DEVAMI
Kriptorflidizm`in moleküler özellikleri
Dr. Evren Süer, Dr. Tarkan Soygür . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
Varikosel’de hayvan modelleri
Doç. Dr. ‹zzet Koçak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
Türk Androloji Derne¤i geliflimsel üreme ve seksüel biyoloji grubu ayl›k raporu Haziran/2006
Prof. Dr. Kaan Aydos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
Güncel Makale Özeti
Kriptorflidizm’li çocuklar›n intakt testiküler dokular›ndan krioprezervasyon
Çeviri: Dr. Kaan Akbay, Doç. Dr. Bar›fl Altay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Sperm y›kama öncesi ve sonras› semende elektronmikroskopi ile DNA fragmantasyon analizi
Çeviri: Opr. Dr. Ayhan Öztokatl› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
Sperm DNA fragmantasyonu: Erkek infertilitesinde eflik de¤er
Çeviri: Prof. Dr. Alim Koflar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
Ultrason k›lavuzlu¤unda testis aspirasyon biyopsilerinin güvenilirli¤i ve varikoselektomi sonuçlar›n›
öngörmedeki kullan›m›n›n etkinli¤i
Çeviri: Dr. Ege Can fierefo¤lu, Op. Dr. Koray A¤ras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
‹nsan spermiogenezisinde hücre iskeletindeki dinamik de¤ifliklikler
Çeviri: Prof. Dr. Hamdi Özkara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Fibröz k›l›f displazili infertil erkekte gen delesyonlar›
Çeviri: Gülflen Aktan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Hiperprolaktinemik erkeklerde 24 ayl›k kabergolin tedavisi seminal s›v›n›n kalitesini normalize eder
Çeviri: Doç. Dr. Y›lmaz Aksoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Non obstrüktif azoospermili (NOA), hastalar›n testiküler dokular›ndan erkek germ hücre-benzeri hücrelerin (GSC-LC)
izolasyonu ve in vitro haploid erkek germ hücrelere farkl›laflmas›
Çeviri: Dr. Ömer Kurt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Kistik fibrosis transmembran kondakt›ns regülatör miktar›n›n insanda görülen hidrosalfinks de artmas›
Çeviri: Prof. Dr. Yaflar Özgök, Uz. Dr. Cem Akbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Baflar›s›z IVF tedavisi gören çiftlerin sonras›ndaki iliflkileri: Prospektif çal›flma
Çeviri: Psk. Gülçin fienyuva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
Vücut kitle indeksinin sperm kalite ve kantitesine etkisi
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Engin Kand›ral›, Prof. Dr. Atilla Semerciöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Farede deneysel varikosel: Testis dokusundaki histolojik de¤iflimlerin ve nitrik oksit seviyesinin erken dönemde de¤erlendirilmesi
Çeviri: Dr. ‹yimser Üre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
B‹R PORTRE
Doç. Dr. Mustafa Faruk Usta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
D e r l e m e
Yafll›l›k ve cinsel yaflam
Arafl. Gör. Dr. Ergül Aslan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
Menopozda cinsel yaflam
Prof. Dr. Nuran Kömürcü, Ö¤rt. Gör. Nazende Korkmaz Y›ld›z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
Birinci basamak sa¤l›k merkezine baflvuran k›rk yafl›n alt›ndaki kad›nlarda cinsel fonksiyonun de¤erlendirilmesi
Esma Demirezen, Semra Erdo¤an, Kadir Önem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
Güncel Makale Özeti
Oral kontraseptiflerin seks hormon ba¤lay›c› globulin ve androjen seviyeleri üzerine etkisi: Seksüel disfonksiyonu olan
kad›nlarda retrospektif bir çal›flma
Çeviri: Dr. Taylan Oksay, Yrd. Doç. Dr. Abdullah Arma¤an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
Perimenopozal ve postmenopozal kad›nlarda vajinal atrofi ve seksüel disfoksiyonun tedavisine pratik bak›fl aç›s›
Çeviri: Dr. Alper Özorak, Yrd. Doç. Dr. Abdullah Arma¤an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Kad›nlar›n do¤um sonras› cinsel yaflam ile ilgili görüflleri: Do¤um yapm›fl kad›nlarla odak grup görüflmeleri
Çeviri: Arafl. Gör. ‹lkay Güngör . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
VII
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Otistik çocuklarda ergenlik ve cinsel e¤itim
Arfl. Gör. Dr. Leyla Küçük, Doç. Dr. Sevim Buzlu
‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Psikiyatri Hemflireli¤i AD
Çocukluktan yetiflkinli¤e geçifl dönemi olarak tan›mlanan ergenlik, yaflamda belki de en çok ilgi istenilen dönemdir. Fizyolojik ve psikolojik birçok de¤iflimin yafland›¤› bu çalkant›l› dönem k›zlarda ortalama 12 erkeklerde ise
14 yafl›nda bafllar. Erkeklerde kilo art›fl›, cinsel organlarda
büyüme, cinsel organ çevresinde k›llanma, kilo ve boyda
artma gibi fizyolojik de¤iflikliklerin yan› s›ra, ciddi kimlik
bocalamalar› ve psikolojik sorunlarda görülebilir. K›zlarda
ise; meme geliflimi, koltuk alt› ve cinsel bölgede k›llanma,
adet kanamas›, kilo ve boy art›fl› gibi fizyolojik de¤ifliklikler ve bunun yan› s›ra birtak›m ruhsal s›k›nt›lar olabilir. Her
iki cinste de vücuttaki ya¤ art›fl›ndan kaynaklanan sivilceler çeflitli s›k›nt›lar yaflat›r. Çocuk bu dönemde devaml›
kendisini inceler kendindeki de¤iflikliklerin fark›na var›r,
kendisini baflkalar›yla k›yaslar kendisi ve ailesi ile çat›flmaya girebilir (1,2,3).
Otistik Çocuk/ ergenin cinsel geliflimlerinde normal
ergenlere göre hiçbir farkl›l›k yoktur. Onlar da yaflamlar›n›n getirdi¤i de¤ifliklikleri yafl›tlar› gibi yaflamaktad›rlar.
Ancak bu dönemde alg›lama, muhakeme ve kavrama becerilerindeki yavafllamadan dolay› farkl›l›klar olabilmektedir (1,3,4,5).
Normal çocuk ergenlikteki bu de¤iflimleri televizyon
izleyerek, ailesi ve arkadafllar› ile konuflarak, cinsel deneyim ve sorunlar› tart›flarak, okuyarak ö¤renebilecektir.
Otistik çocuk bunlardan yoksun oldu¤u gibi, ailenin belli
bafll› endifleleri nedeni ile daha fazla bask› ve kontrol yolu
ile kendi kabu¤una çekilecek, sorun sadece belli bir süre
için ask›ya al›nacak, ard›ndan daha da fliddetlenerek ortaya ç›kacakt›r (6,7).
‹nsan›n geliflme süreci bebeklikten çocuklu¤a, çocukluktan yetiflkinli¤e tehlikelerle doludur. Bu nedenle gerek
normal çocukta, gerekse otistik bireyde iyice ortaya ç›kmakta ve cinsel e¤itimin gereklili¤ini kaç›n›lmaz k›lmaktad›r.
Bu dönemde otistik bireylerin davran›fllar›nda kötüleflme görülebilir. Küçük yafllarda görülen afl›r› aktivite, yeri-
ni aktivite azl›¤›na b›rakabilir. Bazen de bu durumlar›n tam
tersi olabilir.
Genel olarak otistiklerde cinsel e¤ilim içeren davran›fllar; masturbasyon, cinsel organ›n› gösterme, sar›lma, öpme, koklama, okflama, soyunma ve baflkalar›n›n cinsel organ›na dokunma olarak belirtilebilir. Otistik bireylerin cinsel deneyimleri s›n›rl›d›r. Bu deneyimler mastürbasyon,
öpme, kucaklaflma v.b gibidir. Otistikler genel olarak cinsel organlar›na dokunurlar. Bir k›sm› herkesin önünde
masturbasyon yapar. %20’ye yak›n bir k›sm› da karfl› cinse uygunsuz bir flekilde dokunur. Baz›lar› da karfl› cinsin
cinsel organ›na dokunma ve iliflki kurma e¤ilimindedirler.
El tutma, kucaklama, öpme bunlar›n içindedir. Konuflma
yetisi geliflmifl otistiklerde masturbasyondan zevk alma
daha belirgindir (5,7,8).
Otistik bireylerin cinsel uyar›lma durumunda, bireyin
bu uyar›c›ya karfl›l›k nas›l davranmas›n› bilememesinden
kaynaklanan öfke, sald›rganl›k, s›k›nt› ve depresif davran›fllar sergiledi¤i görülmektedir.
Van Baurgondien ve arkadafllar› 89 otistik birey üzerinde yapt›klar› çal›flmada s›k görülen cinsel davran›fl sorununun masturbasyon oldu¤unu belirtmifllerdir. Otistik bireyler fizyolojik ve psikolojik olarak uyar›ld›klar› anlarda normal bireyler gibi davran›fl sergileyememelerinden (rastgele ve içgüdüsel davran›fllardan olan soyunma, sar›lma, öpme veya masturbasyon yapmalar›) kaynaklanan bask› ve
cezalara maruz kalabilmektedirler (8).
Otistik bireylere yönelik cinsel e¤itimin flekillenmesinde çocu¤un genel anlamda vücudunu cinsel a¤›rl›kl› olarak tan›ma çal›flmas› yap›lmal›d›r. Biyolojik yönden tan›madaki genel amaç, çocu¤un cinsel farkl›l›klar ve benzerlikleri tan›mas›d›r. Buna yönelik yap›lacak çal›flmalar model al›narak, ayna kullanarak, yaz›l› görsel materyallerden
faydalan›larak yap›labilir. Buradaki amaç; kad›n ve erkek
aras›ndaki fiziksel farkl›l›klar› kavrayabilmesi k›zlar›n regl
dönemini, erkeklerin gece boflalmalar›n› alg›layabilmesidir. Mevsimlere göre giyinme (ortama ve ihtiyaca yönelik
93
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
giyinme), hijyenik bak›m konusunda sürekli ve düzenli
olarak e¤itilmelidir (4,9).
Otistik bireylerin cinsellikle ilgili olarak kendilerini ve
baflkalar›n› anlamakta s›k›nt›lar› vard›r. Bu s›k›nt›lar›n özünde de cinsel uyar›lma durumunda ne yap›lmas› gerekti¤ini bilememelerinden kaynaklanan öfke durumlar› vard›r.
Otistik bireylerin ergenlik dönemi bafllang›c› ve an›nda
yaflad›¤› bu s›k›nt›lara yönelik olarak; e¤itimciler, aileler
taraf›ndan duruma uygun çeflitli yöntemler gelifltirilebilir.
Bu yöntemlerin bafl›nda öncelikle otistik bireylerle çal›flan,
yaflayan kiflilerin bu durumu normal fizyolojik bir olay olarak de¤erlendirebilmesi gelmektedir (4,7).
Ön ergenlik döneminde cinsel davran›fllara yönelik
ana davran›fllardan biri ereksiyon ve uyar›lma halinin süreklilik arz etmesi ve bir boflal›m sa¤lanamamas›d›r. Böyle durumlarda; bireyin bireysel özellikleri dikkate al›narak,
davran›fltan ald›¤› haz engellenmeden davran›fl› yapt›¤›
ortam›n kontrol alt›na al›nmas› gerekmektedir. Yine bireyin alg›s›n› baflka alanlara kanalize etmek gerekir. Yo¤un
masturbasyon davran›fl›nda bulunan çocu¤a müzikli bir
çal›flma yapt›r›labilir (3,4).
Cinsel gereksinimi gidermeye yönelik bir yöntem olarak masturbasyon yapaca¤› mekan konusunda çocu¤u e¤iterek cinsel doyumun sa¤lanmas› bunun için k›z ve erkek-
Derleme
lere yönelik ayr› odalar›n düzenlenmesi gerekmektedir.
Di¤er yandan bu çocuklar›n ergenlik döneminde karfl›
cinse olan arzular›, kendini ve olay› ifade edememesinden
kaynaklanan cinsel istismar önemli bir toplumsal sorundur. Bu çocuklar›n özellikleri ve cinsel rahatl›klar› göz önüne al›narak gözlem alt›nda olmal›d›rlar. Özellikle k›z çocuklar›n giyimlerine dikkat edilmeli, otistiklerin cinsel istismar›na neden olabilecek cinsel içerikli figürler, oyun ve
davran›fllardan da kaç›n›lmal›d›r. Cinsel istismara maruz
kalmamas› için çocuklar›n iliflkide bulunduklar› ortam kontrol alt›na al›nmal›d›r (3,5,7).
Sonuç olarak; otistik çocuklarda cinselli¤e yönelik olarak;
Cinsellikle ilgili kurumlara ve ailelere yönelik e¤itim
programlar› haz›rlanmal›, dergi, broflür ve kitap bas›lmal›d›r.
Otistik bireylere e¤itim veren kurumlarda uluslararas›
uygulamalar dikkate al›narak bireylerin cinsel gereksinimlerine yönelik düzenlemeler yap›lmal›d›r.
Bu kurumlarda cinselli¤in biyolojik ve fizyolojik yönü
de dikkate al›narak doktor ve hemflire bulunmal›d›r.
Otistik çocuklar›n özellikleri konusunda bas›n yay›n organlar› arac›l›¤› ile toplumun bilinçlendirilmesi gerekmektedir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
Yörüko¤lu A. Cinsel geliflim ve cinsel e¤itim. Çocuk Ruh Sa¤l›¤›.
19.Bas›m, 1994, 375, 231-247.
Öztürk O.Çocukluk ça¤› ruhsal sorunlar› ve bozukluklar›. Ruh Sa¤l›¤› ve
Bozukluklar›. Hekimler Yay›n Birli¤i. Ankara,1994, 421-431.
Madi B. Otistiklerde ergenlik dönemi ve cinsel sorunlar I. Uluslar aras›
‹zmir Özel E¤itim ve Otizm Sempozyumu; 28 Eylül-30 Eylül 2005.
Korkmaz B.Otizm bafll›ca davran›fl sorunlar› ve pratik yaklafl›m. Yeni
Symposium; 2001; 39 (1); 26-34.
Ruble L A, Dalrymple NJ. Social / sexual awareness of persons with
autism: a parental Perspective. Arch Sex Behav;1993; Jun; 22 (3): 22940.
94
6.
7.
8.
9.
Konstantareas MM, Lunsky YJ. Sociosexual knowledge, experience, attitudes and interests of individuals with autistic disorder and developmental delay. J Autism Dev Disord;1997; Aug; 27 (4): 397-413.
Realmuto GM, Ruble LA.: Sexual behaviors in autism: problems of definition and management. J Autism Dev Disord; 1999; Apr; 29 (2): 121127.
Bourgondien V, Reichle NC, Palmer A. Sexual behavior in adults with
autism. J Autism Dev Disord; 1997; Apr; 27 (2): 113-25.
Ousley OY, Mesibov GB.: Sexual att›dudes and knowledge of h›gh- functioning adolescents and adults with autism. J Autism Dev Disord; 1991;
Dec; 21 (4): 471-81.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Ülkemizde üroloji e¤itimi verilen kliniklere ait son
befl y›lda androloji bilimdal› ile ilgili yap›lm›fl tez
konular›n›n da¤›l›m› ve de¤erlendirilmesi:
Tezlerin derlemesi
Uz. Dr. Emre Huri, Dr. Özgür Yücel*
Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i, *TADAG Üyesi
Androloji, Üroloji Anabilim Dal› içinde son 30-35 y›l
içinde giderek geliflme göstermifl, son 10 y›ld›r pek çok
yerde bir yandal olarak kabul edilmifltir (1). Bu geliflime
paralel olarak asistan e¤itimine yönelik gerek teorik, gerekse pratik ve deneysel bilgilendirmeler yap›lmakta, çeflitli konularda uzmanl›k tezleri haz›rlanmaktad›r. ‹çerisinde birçok dallara bölünmüfl bu bilimdal› ile ilgili yap›lm›fl
olan çal›flmalar›n ve tezlerin kan›ta dayal› t›p çerçevesinde
sa¤layaca¤› faydalar›n kaç›n›lmaz oldu¤u bir gerçektir. Bu
yaz›da, ülkemizde çeflitli kurumlara ait, üniversite ve e¤itim hastaneleri dahilinde 2000- 20005 y›llar› aras›nda Androloji ile ilgili yap›lm›fl tezlerin genel bir de¤erlendirilimesi sunulmufltur.
2005 y›l› verilerine göre, ülkemizde üroloji uzmanl›k
e¤itiminin verildi¤i toplam 72 hastane bulunmaktad›r.
Bunlardan 52’si Üniversite, 20’si Sa¤l›k Bakanl›¤›’na ba¤l›
E¤itim ve Araflt›rma Hastaneleridir. Bu kliniklere ait 2005
y›l› asistan-veritaban› göz önüne al›nacak olursa, üroloji
asistan› ve araflt›rma görevlilerinin say›s› 498 olarak tespit
edilmifltir (2). Avrupa Üroloji Derne¤i (EAU) ve Avrupa
Üroloji Asistanlar› Birli¤i (ESRU) kapsam› 25 ülkenin asistan say›lar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda ülkemizin ilk üçte oldu¤u,
bu nedenle yap›lacak araflt›rma ve tezlerin de bir o kadar
önemli oldu¤u, bunun yan›s›ra ç›kar›lan sonuçlar›n literatüre önemli oranda katk› sa¤layaca¤› düflünülebilir. Araflt›rmada üniversite hastanelerinden yap›lm›fl olan tezlere
Yüksek Ö¤retim Kurumu’ndan, e¤itim hastanelerinden
yap›lm›fl olan tezlere de Ankara Refik Saydam H›fz›ss›ha
Merkezi’nden ulafl›ld›. 2005 y›l›na ait üniversite tezlerinden baz›lar›na henüz ulafl›lamad›¤› bildirildi. Tez konular›n›n grupland›r›lmas›nda, Türk Androloji Derne¤i’nin yay›n
organ› olan Androloji Bülteni’nde belirtilmifl, ayn› zaman-
Tablo 1. Tezlerin konulara, gruplara ve hastanelere göre da¤›l›m say›lar›.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Ejakülasyo Prekoks
Temel Araflt›rma
Rekonstriktif Cerrahi
Psikolojik ED
Prostat ve Cinsellik
ED ve Farmakoterapisi
Yafll›l›k ve Cinsellik
‹NFERT‹L‹TE
Varikosel
Androloji Laboratuar›
Yard›mla Üreme Teknikleri
Pediatrik Androloji
Obstrüktif ‹nfertilite
Kad›n ‹nfertilitesi
Endokrinoloji
Genetik
Geliflimsel Üreme ve Seksüel Biyoloji
TEST‹S TORS‹YONU VE D‹⁄ER
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
TOPLAM
E¤itim Hastanesi
Üniversite Hastanesi
TOPLAM
2
8
0
1
1
4
0
3
12
3
1
0
5
0
5
20
3
2
1
9
0
5
4
0
1
0
0
0
0
0
2
0
28
7
5
1
0
0
0
0
0
0
9
0
46
12
9
1
1
0
0
0
0
0
11
0
74
95
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
fiekil 1: Tezlerin konulara ve kurumlara göre da¤›l›m paterni- grafik görünümü
da Bilimsel Kurul’un yap›land›r›lmas›nda da kullan›lm›fl s›n›fland›rma göz önüne al›nd›. Bu s›n›fland›rma, Erkek Cinsel Sa¤l›¤› (yafll›l›k ve cinsellik, ejakülasyon prekoks, rekonstrüktif cerrahi, ED ve farmakoterapi, temel araflt›rma,
psikolojik ED, prostat ve cinsellik), ‹nfertilite (varikosel,
endokrinoloji, yard›mla üreme teknikleri, genetik, obstrüktif infertilite, kad›n infertilitesi, pediatrik androloji, androloji laboratuar›, geliflimsel üreme ve seksüel biyoloji),
Kad›n Cinsel Sa¤l›¤› fleklinde belirlendi. Ancak temel araflt›rma olmas›na ra¤men testis torsiyonu ile ilgili çal›flmala-
Tablo 1. Y›llara, konu gruplar›na göre tez say›lar›.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Ejakülasyon Prekoks
Temel Araflt›rma
Rekonstriktif Cerrahi
Psikolojik ED
Prostat ve Cinsellik
ED ve Farmakoterapisi
Yafll›l›k ve Cinsellik
‹NFERT‹L‹TE
Varikosel
Androloji Laboratuar›
Yard›mla Üreme Teknikleri
Pediatrik Androloji
Obstrüktif ‹nfertilite
Kad›n ‹nfertilitesi
Endokrinoloji
Genetik
Geliflimsel Üreme ve Seksüel Biyoloji
TEST‹S TORS‹YONU
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
TOPLAM
*Bildirilmemifl tezler araflt›rma d›fl›nda tutulmufltur
96
2000
2001
2002
2003
2004
2005*
TOPLAM
2
2
0
0
0
1
0
1
7
1
1
1
2
0
1
2
1
0
0
2
0
0
6
1
0
0
4
0
1
3
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
20
3
2
1
9
0
2
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
11
1
2
0
0
0
0
0
0
0
4
0
20
5
2
0
0
0
0
0
0
0
3
0
16
2
2
0
0
0
0
0
0
0
4
0
19
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
7
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
12
9
1
1
0
0
0
0
0
11
0
74
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
fiekil 1: Y›llara göre tezlerin da¤›l›m paterni-grafik görünümü
r›n fazlal›¤› nedeniyle Testis Torsiyonu grubu ek olarak ilave edildi. Kurumlara, tez konular›n›n da¤›l›m gruplar›na,
alt gruplara ve y›llara göre de¤erlendirmeler yap›ld›. Son
befl y›lda Androloji ile ilgili üniversite ve e¤itim hastaneleri üroloji kliniklerinde yap›lm›fl olan tezlerin say›s› 74 idi.
Bunlar›n 28’i (%37.8) e¤itim hastaneleri, 46’s› (%62.2)
üniversite hastanelerine aitti. Kurumlarda yap›lan tezlerin
konulara göre da¤›l›m› Tablo 1 ve grafik paterni fiekil 1’de
gösterilmifltir.
Özellikle erkek cinsel sa¤l›¤› grubunda temel araflt›rma, varikosel ve testis torsiyonu ile ilgili tezlerin daha fazla oldu¤u saptand›. Y›llara ve konulara göre tezlerin say›lar› ve da¤›l›m paterni Tablo 2 ve fiekil 2’de gösterilmifltir.
Buna göre 2001 y›l›nda özellikle temel araflt›rma ve
testis torsiyonu konular›nda yo¤un tez çal›flmalar› saptand›. Y›llar aras›nda konu gruplar› aras›nda anlaml› bir fark
saptanmazken, say›lar çeflitlilik göstermektedir.
Sonuç olarak, ülkemizde ürolojinin di¤er alt bilim dallar› ile karfl›laflt›r›lamasa da Androloji ile ilgili birçok uzmanl›k tezi haz›rlanm›flt›r. Özellikle laboratuar deneyleri,
testis torsiyonu ve varikosel en s›k çal›fl›lan konulard›r. Di¤er konu bafll›klar›, özellikle kad›n cinsel sa¤l›¤› günümüzde popülarite kazanm›fl, bunlarla ilgili olabilecek tezlerin
bir k›sm› (2005) resmi kaynaklardan temin edilememifltir.
Ancak tez konular›n›n homojen flekilde da¤›l›m›n›n önümüzdeki befl y›lda artaca¤›n› umuyoruz.
Kaynaklar:
1.
Atefl Kad›o¤lu, Murad Baflar.Erkek ve Kad›n Cinsel Sa¤l›¤›. ‹stanbul,
2004; 11-13
2.
Huri E. Urology Training in Turkey and the activities of Turkish
Urological Society of Residents (T.Ü.A.B.).; European Urology Today
(EUT). 2005 Dec;17(4): 7
97
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Erektil sinirlerin elektriksel uyar›m›
Doç. Dr. Önder Kay›gil, 2Prof. Dr. Ahmet Metin
1
SB Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i, 2A‹BÜ ‹zzet Baysal T›p Fakültesi Üroloji AD
1
Korpus kavernosumun otonomik innervasyonu pelvik
pleksus taraf›ndan sa¤lan›r. Sinir lifleri afla¤› torasik spinal
korddan hipogastrik pleksus yoluyla ve S2-S4 aral›¤›ndan
parasempatik lifler yoluyla gelir ve peritonun alt›nda endopelvik fasia içinde bir ileti a¤› olufltururlar (1,2). Pelvik
pleksus; penisi (kavernöz sinir), rektumu, mesaneyi ve
prostat› innerve eden sinir liflerini sa¤lar.
Bu temel bilgilerin ›fl›¤› alt›nda pelvik pleksusun uyar›lmas›n›n erektil yan›t oluflturabilece¤i gözönüne al›narak
erektil sinirlerin elektrostimülasyonu ile ilgili çal›flmalar
yap›lm›flt›r (3-5). Erektil sinirlerin operasyon esnas›nda
(radikal retropubik prostatektomi) uyar›lmas›n›n kolay olmad›¤› ve yaln›zca minimal bir tumesans yan›t› oluflturabildi¤i gözlenmifltir (4). Bu çal›flmada 30-50 mA amplitüdünde, 10-15 Hz frekansl› ve impuls geniflli¤i 250 msn
olan dalgalar kullan›lm›flt›r. Baflka bir çal›flmada radikal
retropubik prostatektomi esnas›nda yap›lan kavernöz sinir
uyar›m› ile efl zamanl› yap›lan gerçeklefltirilen KK-EMG’si
ile güvenilir ve tekraralanabilir sonuçlar›n al›namad›¤› görülmüfltür (5). Bunun nedeni olarak tipik kavernöz potansiyellerin nadir kaydedilifli ve operasyon odas›ndaki elektriksel artefaktlar öne sürülmüfltür. Anestezi tipinin herhangi bir etkisinin olmad›¤› belirtilmifltir.
Stief ve arkadafllar› ise spinal kord hasarlanmas› olan
hastalarda ön kök (S2) stimülasyonu ile oluflan erektil yan›tlar› de¤erlendirmifller ve tam ereksiyonun 30 V gücünde, 12-30 Hz frekans›nda ve 400msn dalga geniflli¤indeki uyar›larla elde edilebildi¤ini göstermifllerdir (6). Lue ve
arkadafllar› ise köpek ve maymunlarda kavernöz sinir uyar›m› yapm›fllard›r. Uyar› karekteristikleri 14 V, 12-200 Hz
ve 50-5000 dalga geniflli¤i olarak belirtilmifltir (7,8). ‹nsanda erektil sinir anatomisinin farkl› olmas› nedeniyle
hayvan deneylerindeki sonuçlar›n uygun bir analoji oluflturmayaca¤› aç›kt›r. ‹lginç olarak tek tarafl› kavernöz sinir
98
stimulasyonunun her iki korpus kavernosumda yan›t oluflturdu¤u görülmüfltür.
Radikal retropubik prostatektomi s›ras›nda sinir koruyucu cerrahi gerçeklefltirirken, kavernöz sinirlerin yerini
intrakorporeal bas›nç art›m›n› izleyerek tesbit etmeye yarayan cavermap isimli cihaz yayg›n kullan›m alan› bulamasa da ilginç araflt›rmalara konu olmaktad›r (9). Bu araflt›rmalarda, radikal retropubik prostatektomi s›ras›nda elektriksel uyar›ma olan erektil yan›tlar prostatektomi yap›lmadan önce ve yap›ld›ktan sonra de¤erlendirerek operasyondan sonraki erektil durumla karfl›laflt›r›larak yöntemin
sensitivitesi ve spesifitesi belirlenmeye çal›fl›lm›flt›r.
Bizim, klini¤imizde yapt›¤›m›z ve sonuçlar›n› yay›nlamak üzere oldu¤umuz bir araflt›rmada ise pelvik pleksus
pudendal sinir stimülasyonu için tasarlanm›fl bir stimülatörle transanal olarak uyar›lm›fl ve kavernöz elektrik aktiviteler de¤iflik amplitüddeki uyar›lar için kaydedilmifltir.
Bu kay›tlar ayr›ca intraavernöz papaverin enjeksiyonu sonras›nda da kaydedilmifl ve sonuçlar karfl›laflt›r›lm›flt›r. Az
miktardaki hasta say›s› nedeniyle belirli bir standardizasyon oluflturulamam›fl fakat transanal stimulasyonun en az
intraoperatif yap›lan stimülasyon kadar etkili oldu¤u ortaya konmufltur.
Sonuç olarak erektil sinirlerin elektriksel olarak uyar›m›yla ile ilgili olmak üzere s›n›rl› say›da literatür olmas›na
ra¤men erektil disfonksiyonla ilgili nörofizyolojik araflt›rmalardan birisi olarak araflt›r›lmaya de¤er gözükmektedir.
Özellikle kavernöz sinir uyar›m› sonucu oluflan kavernöz
elektrik aktivitelerin kaydedilmesiyle konunun daha da ilginç hale geldi¤i ortadad›r. De¤iflik etyolojilerdeki hastalarda yap›lacak genifl kapsaml› çal›flmalarla ilginç sonuçlara ulafl›laca¤› ve konunun standardizasyon kazanaca¤› yönündeki umutlar›m›z bu konudaki çal›flmalarla ilgili merak›m›z› art›rmaktad›r.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
Kay›gil Ö, Atahan Ö, Metin A. Electrical activity of corpus cavernosum
in patients with corporal veno-occlusive dysfunction. Br J Urol 1996,
77:261-265
Olsen AL, Rao SS. Clinical neurophysiology and electrodiagnostic testing of the pelvic floor. Gastroenterol Clin North Am 2001, 30(1):33-54
Walsh PC, Brendler CB, Chang T et al. Preservation of sexual function in
men during radical pelvic surgery. Md Med J 1990, 39(4):389-393.
Klotz L, Herschorn S. Early experience with intraoperative cavernous
nerve stimulation with penile tumescence monitoring to improve nerve
sparing during radical prostatectomy. Urology 1998, 52(4):537-542.
Michl U, Dietz R, Huland H. Is intraoperative electrostimulation of erectile nerves possible? J Urol 1999,162(5):1610-1613.
6.
7.
8.
9.
Stief CG, Sauerwein D, Thon WF, Allhoff EP, Jonas U. The influence of
anterior root stimulation (S2) in deafferented spinal cord injury men on
cavernos electrical activity. J Urol 1992, 148:107
Lue TF, Takamura T, Umraiya M, Schmidt R A, Tanagho E
A.Hemodynamics of canine corpora cavernosa during erection. J Urol
1984, 24:347
Lue TF, Takamura T, Schmidt R A, Palobinkas AJ, Tanagho E
A.Hemodynamics of erection in the monkey.J Urol 1983, 130:1237
Terada N, Arai Y, Kurokawa K, Ohara H, Ichioka K, Matui Y, Yoshimura
K, Yamanaka H, Terai A.Intraoperative electrical stimulation of cavernous nerves with monitoring of intracorporealpressure to confirm
nerve sparing during radical prostatectomy. Early clinical. Int J Urol,
2003, 10(5):251-256
99
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Androjenlerin tarihçesi
Doç. Dr. Ali Atan, Dr. Altu¤ Tuncel
Sa¤l›k Bakanl›¤›, Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Üroloji Klini¤i
Testosteronun gençlefltirici, cinsel uyar›c› etkisi ve doping yap›c› özelli¤i en az›ndan 6000 y›ld›r bilinmektedir.
Tarihsel süreç içerisinde testiküler transplantasyon, testiküler ekstraktlar , testiküler doku, testiküler hücre transplantasyonu ve sentetik testosteron kullan›lm›flt›r.
John Hunter, 1767 y›l›nda bir horozun testisini tavu¤un kar›n bofllu¤una yerlefltirerek ilk testiküler transplantasyonu gerçeklefltirmifltir. Ancak bu ifllem sonucunda
herhangi bir sistemik etki saptamam›flt›r (1).
Arnold Berthold, 1849 y›l›nda kastrasyon sonras›nda
oluflan psikolojik ve davran›flsal de¤iflimlerin testislerden
sal›nan bir madde ile ba¤lant›l› olabilece¤ini düflünmüfltür. Berthold, horozlarda kastrasyon sonras›nda ibik ve g›d›klar›nda regresyon oldu¤unu, kastre edilen horozlar›n
testislerini tekrar kar›n bofllu¤una yerlefltirdi¤inde bu regresyonun geriledi¤ini bildirmifltir (2). Daha önceki y›llarda
testislerin etkilerini sinirler yolu ile yapt›klar›na inan›l›rken,
Berthold’un bu çal›flmas› sinirleri olmad›¤› halde testislerin kan yolu ile etkili bir madde arac›l›¤› ile etkili oldu¤unu düflündürmüfltür ve endokrinolojinin temelini oluflturmufltur.
K›rk y›l sonra Charles Edouard Brown-Sequard, 1889
y›l›nda genç köpek ve domuzlardan elde etti¤i sperm,
testis dokusu ve venöz kan kar›fl›m ekstrakt›n› subkutan
yol ile kendisine enjekte etmifl ve bu enjeksiyon ile fiziksel gücünde, mental kapasitesinde, idrar yapma fonksiyonlar›nda düzelme oldu¤unu bildirmifl ve bu sonuçlar›
Ulusal Biyoloji Derne¤i’nin Paris’te yap›lan toplant›s›nda
sunmufltur. Binsekizyüz seksendokuz y›l› sonlar›na do¤ru
Brown-Sequard s›v›s› 12.000’den fazla doktor taraf›ndan
hastalar›na verilmekteydi ve “hayat iksiri” ad›n› verdikleri
bu s›v›y› üreten firmalar bir servet kazanm›fllard› (2).
William Bayliss ve Ernest Starling, 1902 y›l›nda duedonum mukozas›ndan elde ettikleri bir ekstrat› kana verdiklerinde denerve olan pankreastan su ve bikarbonat salg›land›¤›n› saptam›fllard›r. Sonuçta Berthold’un buldu¤u gibi köken ald›¤› dokudan uzaktaki hedeflere kan yolu ile
100
mesaj tafl›yan baz› maddelerin di¤er organlar›n fonksiyonlar›n› düzenledi¤ini düflünmüfl ve bunlara “kimyasal mesajc›” ad›n› vermifllerdir. W. B. Hardy, Bayliss ve Starlings’in laboratuar›n› ziyaret etti¤inde bu maddeler için
Yunan kökenli “hormon” teriminin kullan›lmas›n› önermifltir. Bunun üzerine Ernest Starling, 20 Haziran 1905’te
Londra’daki bir konferans›nda ilk olarak “hormon” terimini kullanm›fl ve Lancet dergisinde ayn› y›l yay›nlanm›flt›r
(3).
Eugen Steinach, gonadlar›n hormonal fonksiyonu ve
cinsel ayr›mlaflmas›n›n temellerini incelemifltir. Steinach,
20 y›ll›k süre içerisinde say›s›z gonad nakli gerçeklefltirmifltir. Genç hayvanlardan ald›¤› testisleri yafll› hayvanlara
verdi¤inde bu hayvanlarda gençleflme gözlemifltir. Ayn›
etkinin yafll› hayvanlarda vazoligasyon sonras›nda da ortaya ç›kt›¤›n› bildirmifltir. Bindokuzyüz yirmi y›l›ndan sonra
aralar›nda Sigmund Freud, ‹rlandal› flair ve Nobel Ödül sahibi Wiiliam Butler Yeats’›n da yer ald›¤› 100’den fazla
akademisyene bu tedaviyi uygulam›flt›r (4).
Serge Voronoff isimli Rus kökenli ‹ngiliz bilim adam›,
1920’li y›llarda Avrupa’da testis implantasyonu iflleminin
baflkahraman›d›r. Voronoff, 1920 y›l›nda ilk olarak genç
maymunlardan ald›¤› testiküler dokuyu insan testisinin
kapsülü içerisine transplante etmifltir. Yafll› bir kifliye genç
ve aktif maymundan al›nan bir testis dokusu aktard›¤›nda
bu kiflide gençleflme oldu¤unu bildirmifltir. Voronoff’un
sonuçlar›na göre hormonal sekresyon yaklafl›k 1-2 y›l devam etmifltir. Daha sonra yavafl yavafl hormon aktivitesi
azalm›fl ve fibrozis geliflmifltir. Befl y›lda 300’den fazla kifliye bu operasyonu uygulad›¤› için Voronoff’a “maymun
doktoru” ünvan› verilmifltir. Daha sonra Fransa Hükümeti
maymun avc›l›¤› afl›r› derecede artt›¤› için bu ifllemi yasaklam›flt›r (4,5).
Leo Stanley, Amerika Birleflik Devletleri’nin Kaliforniya
eyaletinde San Quantin hapishanesinde bulunan hükümlülere keçi, koç, yaban domuzu ve geyik testislerini nakletmifltir. Testisler küçük parçalara ayr›larak bir bas›nç en-
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
jektörü içerisine konulmufl ve cilt alt›na enjekte edilerek
nakil yap›lm›flt›r. 1922 y›l›nda bu ifllem sonras›nda erektil
disfonksiyonda belirgin düzelme oldu¤unu bildirmifltir
(6).
Adolf Butenandt, 1929 y›l›nda Marburg Üniversitesi’nde kimya ö¤rencisi iken bir polisin idrar›ndan ilk olarak
pür seks hormonunu izole etmifl ve bu ürüne “Androsteron” ad›n› vermifltir. Butenandt, bu keflfini 1931 y›l›nda
Hamburg’ta bir toplant›da sunmufltur. Leopold Ruzicka,
1935 y›l›nda Zürih’te androsteronu kimyasal olarak sentezlemifltir. Alman araflt›rma ekibinin bafllar› olan Karoly
David ve Ernst Laqueur testislerden elde ettikleri ana hormonun ismine “testosteron” ad›n› vermifller ve “On cristalline male hormone from testicles” isimli klasik makalelerini yay›nlam›fllard›r. Butenandt ve Hanish, ayn› y›lda
testosteron sentezi ile ilgili “A method for preparing testosterone from cholesterol” isimli çal›flmalar›n› yay›nlam›fllard›r. Ruzicka ve Wettstein ise bir hafta sonra “On artificial preparation of testicular hormone testosterone
(Andro-sten-3-one-17-ol)” isimli makalelerini bilim dünyas›n›n görüflüne sunmufllard›r. Bu araflt›r›c›lar daha sonra
patent baflvurusunda bulunmufllard›r. Butenandt ve Ruzicka, 1939 y›l›nda bu kefliflerinden dolay› Nobel Kimya
Ödülü’nü kazanm›fllard›r (2,6,7).
Bu bilgilerin elde edilmesinden sonra sentetik testosteron pazar›nda ciddi bir yar›fl ve mücadele bafllam›flt›r.
Heller ve Myers, 1944 y›l›nda yafllanan erkeklerde testos-
teron replasman tedavisi ile andropoz semptomlar›n›n
gerileyebilece¤ini rapor ettiler. Paul de Kruif, 1945 y›l›nda
“ The Male Hormone” isimli yay›n› ile atletlerde testosteron tedavisininin uygulanabilece¤ini gündeme getirmifl
ve kitab› en çok satanlar listesine girmifltir. Bindokuzyüz
altm›fl y›l›ndan sonra di¤er yo¤un efor sarfettiren sporlarda da bu ajanlar kullan›lmaya baflland›. Bindoküzyüz
otuz’lar›n sonlar› ile 1980’lerin ortalar›na kadar psikiyatristler depresyon, melankoli ve baz› psikozlar›n tedavisinde anabolik steroidler kulland› (8,9).
Bindokuzyüz yetmifl’lerin sonunda androjenlerin erkek
infertilitesinde kullan›m› gündeme geldi. Bindokuzyüz
doksan’l› y›llarda baflar›l› ve sa¤l›kl› yafll›l›k için testosteronun etkileri araflt›r›lmaya baflland›. 1992 y›l›nda Tenover
ve Morley ilk defa yafll› erkeklerde modern testosteron
replasman tedavi sonuçlar›n› aç›klad›lar (7).
Sonuç:
Tarihsel süreç içerisinde çeflitli formlardan geçerek günümüzde tablet, ampul ve jel formlar›nda klinik kullan›ma
sunulan testosteron yafll› nüfusun giderek artt›¤› dünyam›zda yak›n gelecekte önemini daha da artt›racakt›r. Bu
nedenle ilaç endüstrisi bu konuda ciddi araflt›rma ve yat›r›mlar yapmaktad›r. En az yan etki ile fizyolojik s›n›r ve serum düzeyleri elde etmek için en iyi formlar› bulma çabalar› devam etmektedir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
Schultheiss D, Bloom DA, Wefer J, Jonas U. Tissue engineering from
Adam to the zygote:historical reflections. World J Urol 2000;18: 84-90.
Freeman ER, Bloom DA, McGuire EJ. A brief history of testosterone. J
Urol 2001;165: 371-373.
Fleming PR. The other Bloomsbury set:Bayliss, Starling and Thomas
Lewis. Int J Microcirc Clin Exp 1994;14: 91-94.
Schultheiss D, Denil J, Jonas U. Rejuvenation in the early 20th century.
Andrologia 1997;29: 351-255.
Schultheiss D, Engel RM. G. Frank Lydston (1858-1923) revisited:androgen therapy by testicular implantation in the early twentiethh century.
World J Urol 2003;21: 356-363.
6.
7.
8.
9.
Kochakian D. History, chemistry and pharmacodynamics of anabolicandrogenic steroids. Anabol-androgene Steroide 1993; 15:359-363.
Schultheiss D, Stief CG. Highlighting 70 years of testosterone substitution. Eur Urol 2005;Suppl 4: 1-3.
Handelsmann DJ, Liu PY. Andropause:invention, prevention, rejuvenation. Trends Endocrinol Metab 2005;16: 39-45.
Hoberman JM, Yesalis CE. The history of synthetic testosterone.
Scientific American 1995;February: 77-81.
101
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Prematür ejakülasyon – Erektil disfonksiyon iliflkisi
Dr. Haluk Erol
Adnan Menderes Üniversitesi, Üroloji AD
Olgu-1: “uyar›lma aflamas›nda boflalmamak için kendimi s›n›rl›yorum, bu da sertleflme kayb›na yol aç›yor”
Olgu-2: “sertleflmemi tamamlamak için uyar›lmam› art›r›yorum, bu da boflalmama yol aç›yor”
Olgu-3: “erken boflal›yor olmam›n yaratt›¤› s›k›nt› cinsel iste¤imi ve ald›¤›m zevki, hatta bazen sertleflmemi bile azalt›yor”
Doktor-4: “…olgumun asl›nda istek eksikli¤i var; bilinçalt› bir mekanizma ile erken boflalan hastam, böylece istemedi¤i bu süreci k›sa tutmufl oluyor…”
Doktor-5: “…olgum sertleflme sorunu ile baflvurdu,
hatta SHIM testi düflük. Ancak ilk vizit sonras› ald›¤› tan›:
PE…”
Cinsellik, “türün devam›” için ön-programlanm›fl bir
güdü olarak varken, yaflatt›¤› “zevk” unsuru nedeniyle bu
program› güncellenmifl ve zaman içinde “sosyalleflmenin” bir ifadesi hatta gere¤i haline gelmifltir. Dolay›s› ile
bu alandaki bir “aksakl›k”, üreme ça¤›n›n bitmesinden
sonra dahi sadece bireysel anlamda yaflama zevklerinden
yoksunlu¤a de¤il, ayn› zamanda bu sürecin paylafl›ld›¤›
partnerin ve yaflanan birlikteli¤in de aksamas›na yol açmaktad›r. Sonuç olarak, yaflam kalitesi ve yaflamdan al›nan doyum etkilenmektedir ve bu etkilenme kiflisel, sosyoekonomik ve kültürel faktörlere ba¤l› olarak de¤iflebilmektedir.
Konuyla ilgili literatür incelendi¤inde, insano¤lu için
bugün en s›k görülen cinsel ifllev bozuklu¤unun (C‹B) prematür ejakülasyon (PE) oldu¤u bildirilmektedir. Her ne kadar çal›flma materyali, yöntemi ve tan›mlama kriterlerindeki farka ba¤l› olarak s›kl›¤›n s›n›rlar› genifl bir yelpazede
yer alsa da, bu görüfl yayg›n olarak benimsenmektedir
(1,2,3). Soruldu¤unda “ortaya ç›kar›labilir” prevalans yüksekli¤ine ra¤men, “baflvuru s›kl›¤›” o denli yüksek de¤ildir (4). Erektil ifllev bozuklu¤u ise, erkek C‹B s›ralamas›nda ikinci s›rada yer al›rken, bu konudaki baflvuru s›kl›¤›nda PE’nin önünde birinci s›rada bulunmaktad›r.
102
Bu yaz›da, yaflamsal olmasa da yaflam› çok yönlü olarak etkileyebilen bu iki s›k rastlan›r – az baflvurulur C‹B alan›n›n aras›ndaki olas› iliflkiler ve olas› iliflki mekanizmalar›
irdelenmeye çal›fl›lacakt›r. Bu de¤erlendirmede benzerlik
ve bundan sapmalar, bafll›klar halinde ele al›narak, ilgili literatür görüflleri ile desteklenerek sunulacakt›r.
‹lk ortak nokta, giriflte de vurguland›¤› üzere epidemiyolojik benzerliktir. Cinsellik alan›nda, erkeklerde en s›k
rastlan›r ifllev bozuklu¤u olarak PE ve ED bilinmektedir.
Erken boflalma prevalans›, Laumann’›n Birleflik Devletlerdeki araflt›rmas›nda %21 olarak bildirilmektedir (5). Ayn›
araflt›rmac›n›n, aralar›nda Türkiye’nin de bulundu¤u 29 ülkeyi yans›tan çal›flmas›nda ise bu ortalama %12.4 – 30.5
aras›nda de¤iflmektedir (Türkiye’nin dahil oldu¤u Orta
Do¤u grubu en düflük) (6). Ayn› çal›flmalarda erektil güçlük, s›ras›yla, %5 ve %12.9 – 28.1 aras›ndad›r. Bu say›lar›n kapsad›klar› genifl aral›k ve s›kça at›fta bulunulan
MMAS ya da Türkiye prevalans çal›flmas› sonuçlar›ndan
farkl› olufl, en basitinden uygulanma yöntemi ile aç›klanabilir. Ancak burada as›l dikkat edilmesi gereken nokta, ayn› yöntemle araflt›r›ld›¤›nda PE ve ED aras›ndaki iliflkidir:
PE, ED’nin önünde, birinci s›kl›kta erkek nüfus için cinsel
bir sorun oluflturmaktad›r. Daha analitik bir de¤erlendirme, bu derlemenin amac› d›fl›nda olsa da, bu iki “sorun”
aras›ndaki bir tak›m farklar›n vurgulanmas› yararl› olacakt›r.
Telefon görüflmesi, mektup ya da yüz yüze anket teknikleri ile “sorguland›¤›nda” saptanabilmesine ra¤men PE,
gerek birinci basamakta, gerek uzman hekim düzeyinde
hatta gerekse cinsellik ile ilgili merkezlerde “baflvuru nedeni” olarak bu yüksek s›kl›klara ulaflamamaktad›r. Oysa
ED, bir zamanlar ayn› süreci geçirmifl olsa da, problemi
olanlar› hekime getirmek aç›s›ndan, tart›flmas›z birinci s›radad›r.
PE olgusu ile ilgili, baflvurmaman›n ötesinde sorunlar
da vard›r. Kuru ve arkadafllar›n›n güncel çal›flmas›nda, hekime baflka bir vesile ile gelmifl olgular için dahi PE’i dile
Derleme
getirme, tedavi talep etme, hatta önerilen tedaviyi kabul
etme aç›s›ndan düflük oranlar söz konusudur (7). 1608
Ürolojik baflvuru aras›nda, PE yak›nmas› %20.7 olguda ortaya ç›kart›lm›flt›r, ancak bunlardan %90.1’i durumundan
hekimini haberdar etmemifltir. Dahas› PE saptanan olgulardan %16.2’si tedavi istememektedir. Bunun sebepleri
s›kl›k s›ras›yla flu flekilde s›ralanmaktad›r: Durumu bir sorun olarak görmeme, utanma, durumun yeni bafllam›fl olmas›, ekonomik nedenler, zaman bulamama, ilgili doktorun olmamas›, yafll›l›k, as›l yak›nmas›n›n aciliyeti ve bu
alanda tedavi seçeneklerinin oldu¤unu bilmemek. Papaharitou ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da sorunun “kendili¤inden geçece¤ini düflünme”, partnerden destek görüyor olman›n yan› s›ra, sa¤l›k sistemi ve sorunun tedavisi
hakk›nda bilgi eksikli¤i de baflvurmama sebepleri aras›nda yer almaktad›r (4). Yurdumuzda üroloji poliklini¤i için
hal bu iken, ‹talya’da cinsel ifllev bozuklu¤u ilgi alanl› bir
androloji merkezi için durum farkl› m›d›r? Burada da olgular›n yaklafl›k üçte birinde PE bulunmas›na ra¤men çok az›
baflka bir yak›nmas› olmadan bu durumu hekimine bildirmektedir [8]. Baflka çal›flmalarla da desteklenen bu durumda, ED’nin mevcudiyeti, PE olgusunun hekime baflvurusu aç›ndan bir sebep yaratabilmektedir (9). Bu durum
asl›nda, yaz›n›n bafllang›c›nda Doktor-5’in ifade etti¤i hasta tipinin de aç›klamas›n› oluflturmaktad›r.
Heruti ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda ise SHIM (Sexual
Health Inventory for Men) testi düflüklü¤ü saptanan olgular›n %50’sinde gerçekten ED bulundu¤u, ancak
%38.5’unda PE bulundu¤u gösterilmektedir. Kombine olgular› da ekledi¤inde SHIM skoru düflük olan olgular›n
%47.3’ünde PE bulundu¤unu bildirilmektedir (10).
Epidemiyolojik anlamla dikkat çekilebilecek bir di¤er
nokta, olgular›n yafl gruplar›d›r. ED için yafl tart›flmas›z bir
flekilde risk faktörüdür ve gerekçelerinin bu yaz›da irdelenmeyece¤i bu durum, PE için z›t yönde gerçekleflmektedir. Di¤er bir ifade ile PE genç yaflta daha s›k gözlenirken, yafl ilerledikçe risk azalmaktad›r (3,4,8). Ancak bu,
toplum tabanl› çal›flmalarda öne ç›kan bir saptama de¤ildir. Riskin yaflla azalmas› da artan tecrübe, uygun teknik
ve pozisyonlar›n ö¤renilmesi ile aç›klanmaktad›r (4).
Bu iki ifllev bozuklu¤u aras›nda bir di¤er benzerlik, tarihsel aç›s›ndan geçirdikleri benzer evrimde yatmaktad›r
[11]. Psikolojinin derinliklerinden köken al›p, bu derinliklerde yüzme yetkisi ve yetisi olan hekimlerce tedavi edilebilir bozukluklar aras›nda yer al›r iken, her iki süreç için
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
de, giderek daha biyolojik hatta moleküler düzeyde aç›klamalar yap›labilmeye bafllanm›flt›r. Bunun sonucunda da
hem tedavi seçenekleri hem de ilgilenen hekim profili çeflitlilik kazanm›flt›r. Bu anlamda da ED, benzer evrimi, zamanlama olarak PE’den daha önce yaflam›flt›r hatta yaflamaktad›r.
Tedavi konusu ayr› bir bafll›k olarak ele al›nacak olsa da
farmakoterapinin etkisinin ön plana ç›kmaya bafllamas›,
endüstrinin destekleyici bir “ortak” olarak sürece kat›lmas›, h›z› artan araflt›rmalar, yeni ve seçici moleküller, endikasyon ve onay çabalar› bu evrimin bir ucunu oluflturmaktad›r. Di¤er uçta ise bu geliflmelerden duyulan rahats›zl›k,
sürecin “hastal›k ve alan yaratma çabas›” olarak görülmesi yer almaktad›r. Farkl› görüfller olsa da, bu alanda yaflanan ayd›nlanmadan, gerek sorunu yaflayan toplum, gerekse de çözüm sunmak durumunda olan hekimler paylar›n› alacaklard›r.
Ayd›nlanmas›ndan söz edilen toplum, durumdan gerçekten rahats›z m›d›r? Bu sorunun cevab›, PE ve ED aras›ndaki bir di¤er benzerli¤e iflaret etmektedir. Her ikisi de
hem sorunu yaflayan erkek üzerinde hem de paylaflt›¤›
partneri üzerinde olumsuz etkiye sahiptir. PE, iyilik halinde
azalmaya, öz-güven kayb›na, utanç ve afla¤›l›k duygusuna,
depresyon ve anksiyeteye yol açmaktad›r (3,12). Bu erkeklerde cinsel ifllev daha genel olarak etkilenmekte ve orgazm ile duyulan haz daha düflük olmaktad›r (13). Dunn
ve arkadafllar›, toplum tabanl› genifl çal›flmalar›nda PE’nin
anksiyete ile olan iliflkisini ve erke¤in yaflam kalitesini etkiledi¤ini bildirmifllerdir (14). Symonds ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda öz-güven %65 olguda olumsuz etkilenirken,
iliflki %50 olguda etkilenmifltir (15). Erkek için cinsel yaflamda PE’nin sebep oldu¤u tatminsizlik, ED ile oluflandan
daha fazla olmaktad›r. PE olgular›nda en belirgin sorun, yeni bir iliflki bafllatmak aflamas›nda yaflanmaktad›r. Anlay›fll›
bir partneri olanlar veya bu sorunun afl›lmas› için çözümleri olan olgular daha az olumsuz etkilenmektedirler (15).
PE olgusu ve partnerinin etkilenme oranlar›n› araflt›rd›klar› çal›flmada, Patrick ve arkadafllar› erkeklerde cinsel
iliflki tatmininin %31, kiflisel stresin %64 ve kifliler aras›
güçlü¤ün %31 oran›nda olumsuz etkilendi¤ini ve bu oran›n PE olmayan olgulardan anlaml› farkl› oldu¤unu bildirmektedir (p<0.0001). Efllerin olumsuz etkilenmesi de ayn› s›ra içinde %28, %44 ve %25 oran›nda olmaktad›r. Bu
oranlar da PE olmayan olgular›n efllerinden anlaml› daha
yüksektir (p<0.0001). Sonuç olarak, hem PE olgusu hem
103
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
de efli benzer flekilde olumsuz etkilenmektedir (16).
Prostatit, özellikle kronik prostatit hem PE hem de
ED’e yol açabilmesi bak›m›ndan, bu iki süreç aras›ndaki bir
di¤er ortakl›¤› oluflturmaktad›r (17) . Liang ve arkadafllar›
kronik prostatitli olgularda PE ve ED s›kl›¤›n› s›ras›yla
%26.2 ve %15 olarak saptam›fllard›r. %7.7 olguda ise her
ikisi bir arada bulunmaktad›r (18). Screponi ve arkadafllar›
ise PE ile prostatit aras›ndaki iliflkiye di¤er yönden bakm›fl
ve PE olgular›nda prostatik inflamasyonun %56.5, kronik
prostatitin ise %47.8 oldu¤unu bildirmifltir, her iki sonuç
da PE olmayan kontrol grubundan daha yüksektir (19).
Gönen ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, kronik prostatit olgular›nda PE s›kl›¤› %77.3 bulunmufltur. %15.2 olguda PE,
ED ile birlikte bulunmufltur (20).
Jannini ve arkadafllar› PE ve ED aras›ndaki iliflkiye farkl› bir yorum getirmifllerdir. Bu görüfle göre bu iki antite k›s›r bir döngü içinde birbirleriyle sebep sonuç iliflkisi içindedirler (21). Ejakülasyonunu kontrol etmek isteyen olgu
uyar›lmas›n›n derecesini azaltmaya çal›flmaktad›r. Bu da
sertleflme bozuklu¤una yol açabilmektedir. Tam aksi yönde, sertleflme elde etmek isteyen bir kifli, uyar›lmas›n› art›rmakta ve bu kez de ejakülatuar kontrolü kaybetmektedir. Yaz›n›n hemen bafl›ndaki iki olgu bu iliflkiye iflaret etmektedir.
Prematür ejakülasyon ve erektil disfonksiyon aras›ndaki de¤inilecek son ortakl›k, nitrik oksit (NO) iliflkili oland›r.
Bu da en önemli yans›mas›n› tedavi alan›nda bulmaktad›r.
Fosfodiesteraz tip5 inhibitörleri (PDE5i) hem psikolojik,
hem santral hem de periferik etkili olabilmektedir
(3,12,22). Bu tedavi ile artan erektil kapasite sonucu aza-
Derleme
lan kayg› ve artan özgüven psikolojik destek sa¤larken,
merkezi bir etki ile de sempatik tonusun azalmas›na yol
açmaktad›r. Nihayet periferik etki ile vaz, seminal vezikül,
ejakülatuar kanal ve prostat düz kaslar›nda dilatasyon ile
de ejakülator cevapta azalmaya sebep olmaktad›r (12).
Psikolojik tedavilerin de her iki çok-sebepli ifllev bozuklu¤unun tedavisinde ortak bir nokta oldu¤unu söylemek mümkündür. Ancak di¤er farmakolojik tedavi seçenekleri aç›s›ndan, bu iki ifllev bozuklu¤u aras›nda olumlu
bir iliflki bulunmamaktad›r. Selektif serotonin geri-emilim
inhibitörleri PE için etkili olsa da en önemli yan etkilerinden biri ED yapmalar›d›r. Benzer flekilde penil duyarl›l›k
efli¤ini yükselterek uyar›lmay› azaltan her türlü anestezik
uygulamas›, s›n›rda bir sertleflme kapasitesi bulunan olguda ED sebebi olabilecektir.
Belki bu yaz›n›n son paragraf›nda hekime düflen sorumluluktaki benzerliklerden bahsetmek yerinde olacakt›r.
Cinsel ifllev bozuklu¤u ile ilgilenen hekimler için bu yaz›da iflaret edilen benzerlik ve ortakl›klar yol gösterici olabilirler. S›k rastlanan bir sorun, sorunu hekimle paylaflamayan, hatta tedavi seçeneklerinden habersiz “sorunu yaflayanlar”, bu soruna ortak olan partnerler, giderek deflifre
olan mekanizmalar ve bu endikasyonla kullan›m onay› alma aflamas›na gelmifl, seçicili¤i artm›fl preparatlar ve ihmal edilmemesi gereken psikolojik boyut… Ayn› senaryonun bu yeni sürümü için, multidisipliner prensipler içinde toplumun bilinçlenmesi ve bu ifllev bozuklu¤una karfl›
kontrolün sa¤lamas› görevinde en önemli sorumluluk hiç
kuflkusuz, ilk senaryoda deneyim kazanm›fl olan donan›ml› hekimlerin olacakt›r.
Kaynaklar:
1
2
3
4
5
6
Hellstrom WJG, Nehra A, Shabsigh R, Sharlif ID: Premature ejaculation:
the most common male sexual dysfunction. J Sex Med, 3(Suppl1):1-3,
2006.
Jannini EA, Lenzi A: Ejaculatory disorders: epidemiology and current
approaches to definition, classification and subtyping. World J Urol,
23:68-75, 2005
Wylie KR, Ralph D: Premature ejaculation: the current literature. Curr
Opin Urol, 15:393-98, 2005.
Papaharitou S, Athanasiadis L, Nakopoulou E, Kirana P, Portseli A,
Iraklidou M, Hatzimouratidis K, Hatzichrisou D: Erectile dysfunction and
premature ejaculation are the most frequently self-reported sexual
concerns: Profiles of 9.536 men calling a helpline. Eur Urol, 49:557-563,
2006.
Laumann EO, Paik A, Rosen RC: Sexual Dysfunction in the United States.
JAMA, 281(6):537-544, 1999.
Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E, Wang
T: Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence
and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and
Behaviors. Int J Impot Res, 17:39-57, 2005.
104
7
Kuru AF, fiahin H, Akay AF, Bircan MK: Premature ejaculation rates and
treatment needs in males aged 20 years and over attending urology
outpatient clinic. Int Urol Nephrol, 36:597-81, 2004.
8 Corona G, Petrone L, Mannacci E, Jannini EA, Mansani R, Magini A,
Giommi R, Forti G, Maggi M: Psycho-biological correlates of rapid ejaculation in patients attending an andrologic unit for sexual dysfunctions. Eur Urol, 46:615-622, 2004.
9 Waldinger MD: The neurobiological approach to premature ejaculation.
J Urol, 168:2359-67, 2002.
10 Heruti R, Ashkenazi I, Shochat T, Tekes-Manova D, Justo D: Low scores
in the Sexual Health Inventory for Men Questionnaire may indicate sexual disorders other than erectile dysfunction. J Sex Med, 2:181-186,
2005.
11 McMahon C: Premature Ejaculation: Past, Present and Future
Perspectives. J Sex Med, Suppl2:94-5, 2005.
12 McMahon CG, Stuckey BGA, Andersen M, Purvis K, Koppiker N, Haughie
S, Boolell M: Efficacy of sildenafil citrate (Viagra) in men with premature ejaculation. J Sex Med, 2:368-375, 2005.
Derleme
13 Byers ES, Grenier G: Premature or rapid ejaculation: Heterosexual couples’ perceptions of men’s ejaculatory behavior. Arch Sex Behav,
32:261-70, 2003.
14 Dunn KM, Croft PR, Hackett GI: Association of sexual problems with
social, psychological and physical problems in men and women: A cross
sectional population survey. J Epidem Comm Health, 53:144-48, 1999.
15 Symonds T, Roblin D, Hart K, Althof S: How does premature ejaculation
impact a man’s life? J Sex Marital Ther, 29:361-70, 2003.
16 Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, Rosen R, Rowland DL, Ho KF, McNulty P,
Rothman M, Jamieson C: Premature ejaculation: an observational study
of men and their partners. J Sex Med, 2:358-367, 2005.
17 Müller A, Mulhall JP: Sexual dysfunction in the patient with prostatitis.
Curr Opin Urol, 154: 404-409, 2005.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
18 Liang CZ, Zhang XJ, Hao ZY, Shi HQ, Wang KX: Prevalence of sexual dysfunction in chinese men with chronic prostatitis. BJU Int, 93:568-70,
2004.
19 Screponi E, Carosa E, Stasi SM: Prevalence of chronic prostatitis in men
with premature ejaculation. Urology, 58:198-202, 2001.
20 Gönen M, Kalkan M, Cenker A, Özkardefl H: Prevalence of premature
ejaculation in Turkish men with chronic pelvic pain syndrome. J Androl,
26:601-3, 2005.
21 Jannini EA, Lombardo F, Lenzi A: Correlation between ejaculatory and
erectile dysfunction. Int J Androl, 28(suppl.2):40-45, 2005.
22 McMahon GC, Abdo C, Incrocci L, Perelman M, Rowland D, Waldinger M,
Xin ZC: Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med, 1:58-65,
2004.
105
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Andropoz tan›s›nda serum total testosteron
düzeyinden uzaklaflmak mümkün mü?
Roland R. Tremblay., Jean-Marc Gagne.
The Aging male. September-December: 2005;8(3/4):147-150.
Girifl: Andropozun endokrinolojik manifestasyonlar›
y›llar boyunca çok fazla de¤iflime u¤ramam›flt›r çünkü bu
antite k›smen anabolik (insan büyüme hormonu ,insülin,insülin benzeri büyüme faktörü 1(IGF1) ve androjenler)
ve zay›fl›k sendromuna neden olan katabolik güçler aras›ndaki dengesizli¤in son noktas› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Klinik uygulamada, andropoz tan›s› kan›ta dayal› t›p
terimi do¤rultusunda labaratuar ölçümlerinden testesteron ölçümleri üzerine kaymaktad›r, ve henüz klinisyenler
andropoz manifestasyonlar›n›n dolafl›mda olan biyolojik
testesteronla korele oldu¤una dair süregelen tart›flma ile
yüzleflmek zorunda kalm›fllard›r.
Bu çal›flman›n amac›, gerçekten testesteron replasman
tedavisine ihtiyaç gösteren testesteron eksikli¤i ve s›kl›kla erkek hipogonadizm tedavisinde s›kça kullan›lan testesteron testlerinden hangisinin yafllanan erkekte kullan›labilece¤i veya sürekli olarak de¤iflen androloji uygulamalar›nda hangi testin andropoz tan› ve takibinde en faydal›
olaca¤›n› de¤erlendirmektir.
Materyal ve Metod: Herhangi bir nedenle, aral›k 2001
ve aral›k 2002 tarihleri aras›nda, androloji /endokrinoloji
poliklini¤imizi ziyaret eden hastalar çal›flmam›za al›nd›. 23
hasta orta düzeyde tiroid hastal›¤› nedeni ile (sekonder
hipotiroidi tan›s› olup tedavi alt›nda olan hastalar ile tiroid adenomu veya kisti olan hastalar), vazektomi amaçl›
baflvuran hastalar yada vazektomi sonras› testiküler a¤r›s›
olan hastalar ile ayr›ca rutin prostat muayenesi için baflvuran hastalar de¤erlendirilmeye al›nd›. Bu hastalardan hiçbiri andropoz ile iliflkili semptom bildirmediler ve muayeneleri normal idi. Tümü androjen ölçümleri için sabah 0810 saatleri aras›nda ihtiyaç oldu¤unda gelebileceklerini
vurgulad›lar. 78 hasta ise aile doktorlar› taraf›ndan ya andropoz ile iliflkili semptomlar yada seksüel disfonksiyon
nedeni ile klini¤imize refere edildiler. Detayl› muayene
sonras› 16 hastan›n psikojenik bozukluk yada sigaraya
ba¤l› endotel hasar› yoluyla oldu¤u düflünülen erektil dis106
fonksiyon tablosu tespit edildi. 62 hasta (79%) daha önceki bir çal›flmada tarif etti¤imiz gibi 4 kategoride az fliddetli veya fliddetli andropoz semptomlar› olarak de¤erlendirildiler. Biyokimyasal olarak subklinik hiperprolaktinemi , glukoz intolerans› , hipotiridizm ve prostat kanseri
ekarte etmek üzere tüm hastalar araflt›r›ld›.
Metot: Total testesteron kantitatif olarak radyoimmün
assay ile ölçüldü. Dihidrotestesteron ile çapraz reaktivitesi %5 den az idi.Total testesteronun beklenen de¤eri 50
yafl üzeri kiflilerde 6.3-26.3 nmol/l ve medyan düzeyi
14.7 nmol/l aral›¤›nda seyretmekteydi.
SHBG immünoradyometrik olarak ölçüldü, normal de¤eri yetiflkin erkek için 10-73 nmol/l, medyan de¤er 31
nmol/l idi.
Biyolojik aktif testesteron (BT) amonyum sülfat metodu
kullan›larak ölçüldü. 1 nmol/l alt›ndaki de¤erler kastrasyon
de¤eri olarak yorumland›, 1-3 aras› de¤erler ise parsiyel
androjen yetmezli¤i olarak de¤erlendirildi. Genç yetiflkinlerde bu de¤er genel olarak 8-10 nmol/l olarak ölçülmektedir. Serbest testesteronun hesaplanabilen de¤eri Jean M
Kaufman dan al›nan bir denklem ile de¤erlendirildi.
‹statistiksel analiz: Varyans homojenli¤i için bartlett
testi kullan›ld›. Ayr›ca tek yönlü Annova ve Kruskall Wallis testleri kullan›ld›.
Sonuçlar: Bizim verilerimize göre ED’li hastalarda
medyan yafllar›, kontrol grubuna göre benzer tüm 4 testesteron indikatörü için mukayese edilebilir düzeylere ölçümler elde edilmifltir. Andropoz semptomlar› gösteren tüm
erkekler 2 gruba ayr›ld› (n:62 bir grup, n:32 di¤er grup)
Kontrol grubuna benzer androlojik profil gösterirken di¤eri belirgin olarak ölçüm metodundan ba¤›ms›z olarak testesteron düzeylerinde azalma ile birliktelik göstermekteydi.
Tart›flma: Androjen düzeylerinin hangi seviyeden itibaren tedavi gerektirdi¤i bir muamma olarak durmaktad›r. Bu çal›flman›n s›n›rlamalar›
Güncel Makale Özeti
1) Hastalar›n pratisyenler taraf›ndan seçilmifl olmas›,
2) Hasta say›s›n›n az olmas›,
3) Ölçümlerin tek bir ölçüm sonras› olmas›.
Andropozdaki hastalarda cinsel problemlerin kategorize edilmesinde karmafl›kl›k olmaktad›r. Zaten erektil disfonksiyon çok nadiren hipoandrojenemi ile birliktedir.
‹lginç olan sadece 30 hastada (48%) baflar›l› olarak testesteron uyguland›. Burada klinik manifestasyonlar ve androjenik profil temel al›nd›. (TT <10 nmol/l, asBT<3.8
nmol/l ve Cft<255 nmol/l, öteki 32 hastaya (52%) tedavi
verilmedi.
SHBG andropoz gelifliminde ulusal bir belirleyici olmad›¤› ortaya ç›km›flt›r. Total testesteron hipogonadizmin
belirlenmesinde klinik koflullar ve SHBG düzeylerindeki
ciddi art›fl ve azalmalar dikkate al›nd›¤›nda, ilk basamak
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
iflaret edici olarak görülmektedir. Yine de TT’nun tek bafl›na ölçümünün ögonadal veya hipogonadal erkekler için
yanl›fl pozitif ve yanl›fl negatif sonuçlara neden olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
Free veya bioaktif testesterona olan ihtiyac›n yads›namaz olmas› ›fl›¤›nda TT ölçümü s›n›rda oldu¤u zaman bizim verilerimiz andropoz tan›s› için Cft, Cbt ve asBT aras›nda denklik oldu¤unu göstermifltir. c FT <255 pmol/l ve
c BT <5.2 nmol/l erkek hipogonadizmi iflaret eder.
Çeviri:
Op. Dr. Ali Avc›
Mevki Asker Hastanesi, Üroloji Servisi
Prof. Dr. Ahmet Fuat Peker, Prof. Dr. ‹brahim Yaflar Özgök
Gülhane Askeri T›p Akademisi, Üroloji Klini¤i
107
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Günde bir kez 10 mg alfuzosin tedavisi birlikte alt
üriner sistem semptomu ve cinsel disfonksiyonu
bulunan erkeklerde cinsel fonksiyonu iyilefltirir
Moorselaar RJAV, Hartung R, Emberton M, Harving N, Matzkin H, Elh›lali
BJU Int 95, 603-608, 2005.
Yetmiflli yafllardaki birçok erkek seksüel olarak aktiftir.
Cinsellik semptomatik BPH’l› hastalar›n yaflam kalitesi için
önemlidir ve bu nedenle tedavilerinde cinsel yaflamlar›n›n
korunmas›n› veya iyileflmesini isterler. Alt üriner sistem
semptomlar› (AÜSS) ile cinsel disfonksiyon (CD) aras›ndaki iliflki güçlüdür ve 50-80 yafl aras› erkeklerde AÜSS, ED
için ciddi bir risk faktörüdür. AÜSS’li hastalarda cinsel ifllevin bozulmas› partnerler için de can s›k›c› bir durumdur.
BPH’nin cerrahi ve medikal tedavileri cinsel yaflam› etkiler. Ancak bu ilaçlar›n cinsel ifllev üzerine etkisi konusunda az say›da çal›flma vard›r. Ayr›ca buradaki mekanizmalar da belirsizdir. Bu çal›flmada BPH hastalar›nda üroselektif α1- bloker olan alfuzosinin günde 10 mg verilmesinin
cinsel yaflam üzerine olan etkisi araflt›r›lm›flt›r.
ALF-ONE çal›flmas›nda de¤iflik ülkelerden 1239 ürolog ve 1837 pratisyen hekimin de¤erlendirdi¤i 3076 hastaya ait veriler gözden geçirildi. Hastalar›n de¤erlendirilmelerinde IPSS ve DAN-PSSsex skorlar› kullan›ld›. Hastalar›n %67.6’s› bir y›ll›k tedaviyi tamamlad›. Hastalar›n
%9.3’ü halen tedaviye devam ederken, %7.7’si yan etki
ve %7.2’si yetersiz etki nedeniyle toplam %23.2’si tedaviyi b›rakt›. Hastalar›n %79.1’i cinsel olarak aktifti ve
DAN-PSSsex sorular›n› cevaplad›. Hastalar›n %65.3’inde
ereksiyonda azalma, %63.2’sinde ejekülat volümünde
azalma ve %20.2’sinde ejakülasyonda a¤r›/rahats›zl›k tespit edildi. ED’si olan hastalarda IPSS skoru ile ereksiyonda
azalma, ejakülatta azalma ve ejakülasyonda a¤r›/rahats›zl›k aras›nda pozitif bir iliflki vard› ve AÜSS’lar› fliddetlendikçe DAN-PSSsex skoruda yükseliyordu. Ayr›ca bazal
AÜSS fliddeti ile de ereksiyonda azalma, ejekülatta azalma ve ejakülasyo›nda a¤r›/rahats›zl›k iliflkili idi.
Alfuzosin tedavisi ile AÜSS ve yaflam kalitesinde genel
olarak bir düzelme gözlendi. Bu düzelme ilk 3 ayda olufltu ve sonra devam etti. Bu sürede ereksiyonda düzelme,
ejekülat volümünde azalma ve a¤r›l› ejekülasyonda düzel-
108
me gözlendi. Bunlar bazal AÜSS ve yaflam kalitesindeki
bozulma fliddetli olan hastalarda seksüel flikayetlerdeki
iyileflmeler de daha belirgin oldu. Alfuzosin iyi tolere edildi. Hastalar›n %8.3’ünde fliddetli yan etki, %38.9’unda en
az bir yan etki saptand›. CD %1.4 ve retrograd/anormal
ejakülasyon %0.2 oran›nda rapor edildi.
CD; AÜSS, bazal IPSS skoru ve üriner s›k›nt›n›n fliddeti ile iliflkilidir. Alfuzosin AÜSS ve yaflam kalitesine iyi etkili, yan etkileri tolere edilebilen bir ilaçt›r. Birlikte CD
ve/veya ejakülatör disfonksiyonu olan hastalarda cinsel
fonksiyonu düzeltebilir. Alfuzosinin AÜSS’li hastalarda
CD’yi düzeltme mekanizmalar›ndan biri AÜSS’deki düzelme sonras› hastan›n yaflam kalitesinin düzelmesi ve bu flekilde psikolojik stresin ortadan kalkmas› olabilir. Di¤er bir
mekanizma ise direkt olarak α1 blokaj›n etkisi olabilir.
Çünkü BPH hastalar›nda sempatik tonus artm›flt›r ve tavflanlarda alfuzosinin büyük oranda α1 blokaj ile korpus kavernozumda relaksasyon yapt›¤› gösterilmifltir.
Alfa-1A reseptörü ejakülasyon s›ras›nda mesane boynunun kapanmas›nda, vaz deferensin ve veziküla seminalisin kontraksiyonunda en önemli reseptördür. α1 reseptörler ejakülasyonu kolaylaflt›ran spinal eksitabilite de
önemlidirler. Kan-beyin bariyerini geçen a blokerler bu flekilde ejakülasyonu bozarlar. Ancak yap›lan hayvan deneylerinde alfuzosinde bu geçifl bulunmam›flt›r.
Sonuç olarak alfuzosin, AÜSS ve hayat kalitesinin düzeltilmesinde iyi etkili ve iyi tolere edilebilen bir ilaçt›r. Ayn›
zamanda cinsel ve ejakülatör disfonksiyonda da düzelme
yapabilir. BPH’li hastalara medikal tedavi planlan›rken, bu
bilgiler paylafl›lmal› ve ilaç seçiminde yard›mc› olunmal›d›r.
Çeviri:
Uzm. Dr. Murat Çakan
S. B. Ankara D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
2. Üroloji Klini¤i
Güncel Makale Özeti
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Yafllanan erkek hipogonadizminde araflt›rma,
tedavi ve takip: ISA, ISSAM ve EAU önerileri
E. Nieschlag, R. Swedloff, H.M. Behre, L.J. Gooren, J.M. Kaufman, J.J. Legros, B. Lunenfeld, J.E. Morley, C. Schulman, C. Wang, W. Weidner, F.C.W. Wu
Eur Urol 48(2005)1-4.
Yafllanan erkekteki androjen yetmezli¤i, tüm dünyada
araflt›rma konusu olmufltur. Demografik çal›flmalar, yetmezli¤e yafll› gruplarda daha yüksek oranda rastland›¤›n›
ve yine bu gruplarda serum testosteron (T) seviyesinin
gençlerden daha düflük oldu¤unu göstermektedir. As›l
soru bu gruptaki erkeklerin testosteron tedavisinden fayda görüp görmeyecekleri ve tedavinin yan etki risklerinden ne oranda zarar görecekleridir. Son on y›ldaki çal›flmalar, T tedavisinin k›sa süreli yararl› etkilerini göstermifltir ancak uzun vadede özellikle prostat ve kardiyovasküler
sistem üzerine olan etkileri için daha fazla bilgiye ihtiyaç
duyulmaktad›r.
Geç ortaya ç›kan hipogonadizmde (LOH:Late-onset
hypogonadism), T tedavisi ve takibi ile ilgili afla¤›da s›ralanan öneriler, fiubat 2004’te Prag’da 4. ISSAM Kongresi’nde ISA üyelerinin aktif kat›l›m›n›n oldu¤u bir panelde
dökümante edilmifl ve son hali EAU temsilcileri taraf›ndan
kabul edilmifltir.
Öneri 1: LOH, ilerlemifl yafl ile birlikte olan klinik ve biyokimyasal bir sendrom olup düflük serum testosteron seviyesi ile karakterizedir. Bir çok organ›n ifllevini kötü yönde etkileyerek yaflam kalitesinde bozulmalara neden olabilir.
Öneri 2: LOH sendromunun karakteristik özellikleri;
A. Libido, ereksiyon kalitesi ve s›kl›¤›nda ve özellikle
gece ereksiyonlar›nda azalma
B. Entellektüel aktivite, biliflsel ifllev ve yer oryantasyonunda bozulmalar, yorgunluk, huzursuzluk ve
depressif ruh hali
C. Uyku bozukluklar›
D. Kas hacmi ve kuvvet düflüklü¤ü ile birlikte ya¤s›z
vücut kütlesinde azalma
E. Organ çevresi ya¤lanmalar›nda art›fl
F. Vücut k›llanmas›nda azalma ve cilt de¤ifliklikleri
G. Artm›fl kemik k›r›¤› riski, osteopeni ve osteoporoz
ile sonuçlanabilen kemik mineral yo¤unlu¤unda
azalma
Öneri 3: Risk alt›ndaki ve flüpheli olgularda flu biyokimyasal araflt›rmalar yap›lmal›d›r
A. Saat 07 ile 11 aras›nda al›nm›fl serum örne¤inde
total T ve sex hormon ba¤lay›c› globulin (SHBG)
ölçümü (LOH tan›s›nda en fazla kabul edilen parametre SHBG ve total T verilerinden hesaplanabilen
serbest T’dir)
B. Yayg›n olarak kabul edilmifl alt de¤erler; total T
için 12 nmol/L (346 ng/dL) veya serbest T için 250
pmol/L (72 pg/mL) dir. Total T’nin 8 nmol/L (231
ng/dL) ve serbest T’nin 180 pmol/L (52 pg/mL)
nin alt›nda oldu¤u durumlarda replasman tedavisine bafllanmal›d›r.
C. Tükürük salg›s›nda bak›lan T’nin serbest T’ye iyi bir
alternatif oldu¤u anlafl›lmakla beraber, ölçümü ve
metodolojisinin henüz standart olmamas› nedeniyle önerilmemektedir.
D. Serum T seviyesinin normal de¤erlerin alt›nda bulunmas› sonras›nda LH ve prolaktin ile birlikte ikinci kez ölçülmelidir.
Öneri 4:
A. Yafllanma ile birlikte di¤er endokrin sistemlerde de
de¤ifliklikler olabilmekle birlikte bu de¤iflikliklerin
iyi anlafl›lamam›fl olmas› nedeniyle, herhangi bir
endokrin hastal›ktan flüphelenilmiyor ise DHEA,
DHEA-S, melatonin, GH ve IGF-I bak›lmas› önerilmemektedir.
B. Tip 2 Diyabet yafllanan erkekte s›k görülen bir hastal›k olup T’nin kan glukoz ve insülin seviyesine
olan etkisi tam olarak bilinmemektedir. T’nin kan
glukoz seviyesinin kontrol alt›na al›nmas›ndaki
olumlu etkisi ortaya konmufl olsa da replasman tedavisinden önce veya efl zamanl› olarak mevcut
diyabet tedavi edilmelidir.
C. Bafll›ca erektil ifllev bozuklu¤undan yak›nan olgularda kan lipid seviyeleri ve kardiyovasküler durum da de¤erlendirilmelidir.
109
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Öneri 5: Replasman tedavisi endikasyonu, düflük T seviyesi ile birlikte klinik belirtilerin kesin bir flekilde ortaya
konmas› ile belirlenmelidir.
Öneri 6:
A. T tedavisi, prostat veya meme kanseri olan veya
flüphesi bulunan olgularda kesin kontrendikedir.
B. Polisitemi, uyku apnesi, kalp yetmezli¤i olan olgular ve yüksek IPSS skoru veya klinik olarak tespit
edilmifl ciddi alt üriner sistem ç›k›m obstruksiyonu
olan BPH’l› hastalara T bafllanmamal›d›r. Orta derecede ç›k›m obstruksiyonu olan hastalarda k›smi
kontrendikasyon mevcuttur. Obstruksiyonun tedavi edilmesi ile kontrendikasyon ortadan kalkar.
C. Kesin kontrendikasyonlar olmad›¤›nda, yafl T replasman tedavisi için bir kontrendikasyon de¤ildir.
Öneri 7:
A. Do¤al T’nin güvenli ve etkili olan intramüsküler,
subdermal, transdermal, oral ve bukkal formlar›
kullan›lmal›d›r. Tedaviyi uygulayan hekimin ilaç
farmakokineti¤ini iyi bilmesi gereklidir. Preparat
seçimi hekim ve hastan›n ortak karar› olmal›d›r.
B. LOH’de yan etki geliflimi sonras› ilac›n hemen kesilmesi gerekti¤inden, transdermal, oral ve bukkal
formlar gibi k›sa etkili olan preparatlar uzun etkililere tercih edilmelidir.
C. Güvenli ve etkili serum T seviyesinin ne oldu¤u ile
ilgili yeterli veri halen mevcut de¤ildir. Genç erkeklerdeki normal T seviyeleri amaçlanmal› ve
suprafizyolojik seviyeye ç›kmaktan kaç›n›lmal›d›r.
Serum T’si için fizyolojik sirkadien ritim amaçlansa
da, olmas› veya olmamas›n› destekleyen yeterli
veri yoktur.
Öneri 8:
A. 17alfa-metil testosteron gibi alkillenmifl preparatlar potansiyel karaci¤er toksisiteleri nedeniyle art›k
kullan›lmamaktad›r.
B. Tedavi amaçl› DHT, DHEA, DHEA-S, androstenediol veya androstenedion kullan›lmas›n› destekleyecek yeterli çal›flma mevcut de¤ildir.
C. HCG’nin Leydig hücrelerinden T üretimini uyard›-
110
Güncel Makale Özeti
¤› bilinmesine ra¤men yafll› erkekte, etki ve yan
etkileri için yeterli veri olmamas› nedeniyle kullan›lmamal›d›r.
Öneri 9: Tedavi esnas›nda T yetmezli¤i belirtilerinde
artma ve klinik düzelme olmamas› durumunda tedavi kesilmeli ve di¤er nedenler araflt›r›lmal›d›r.
Öneri 10: 45 yafl üstü erkeklerde DRM ve PSA ölçümü,
tedavi öncesi ve ilk y›l 3 ayda bir, daha sonra y›lda bir kez
yap›lmal›d›r. DRM veya PSA seviyesinin anormal oldu¤u
olgularda TRUS eflli¤inde prostat biyopsisi gereklidir.
Öneri 11: T tedavisi s›ras›nda genel olarak ruh halinde
iyileflme beklenir. Bunun d›fl›ndaki durumlarda doz ayarlamas› veya tedavinin kesilmesi gereklidir.
Öneri 12: Tedavi s›ras›nda ender olarak polisitemi geliflebilmesi nedeniyle tedavi öncesi, ilk y›lda üç ayda bir kez
ve daha sonra y›lda bir kez tam kan say›m› yap›lmal›d›r.
Öneri 13: Tedavi s›ras›nda kemik mineral yo¤unlu¤u
artaca¤›ndan e¤er mümkünse tedavi öncesi ve sonras›nda iki y›lda bir kez kemik yo¤unlu¤u ölçülmelidir.
Öneri 14: Erektil ifllev bozuklu¤u olan baz› erkekler T
replasman tedavisine cevap vermeyebilirler. Bu olgularda
tedaviye fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri de eklenmelidir.
Benzer olarak fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerine yan›t vermeyen erektil ifllev bozuklu¤u olan olgular›n düflük serum
T seviyesine sahip olabilece¤i ve bu olgularda T replasman tedavisi gerekebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
Öneri 15: Prostat kanseri baflar› ile tedavi edilmifl, rezidüel kanseri olmad›¤› bilinen ve hipogonadizm bulgular› olan olgular da T replasman tedavisi için adayd›rlar. Tedavinin risk ve yararlar› hastaya iyice anlat›lmal›d›r. Prostat kanserli olgularda T replasman tedavisini öneren veya
karfl› ç›kan yeterli kan›t henüz yoktur. Bu nedenle böyle
olgularda, tedaviye bafllayacak olan hekim, T tedavisinin
yarar ve zararlar› ile ilgili yeterli bilgiye sahip olarak klinik
uygulama karar›n› kendisi vermelidir.
Çeviri:
Yard. Doç. Dr. Cüneyt Adayener,
Yard. Doç. Dr. ‹lker Akyol
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Üroloji Klini¤i
Güncel Makale Özeti
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Global ve bölgesel bak›fl aç›s›ndan prematür
ejakülasyonun prevalans›
Francesco Montrosi, MD: University Vita Salute San Rafaele, Milan ‹taly
Journal of Sexual Medicine, 2005, Supplement 2: 96-102
Ürologlar ve birinci basamak hekimleri, giderek artan
s›kl›kta prematüre ejakülasyon (PE) olgular› ile karfl›laflmaktad›r. Buna paralel olarak PE konusuna ilgide de art›fl
olmufltur. Tüm bu süreçler için PE prevalans›n› de¤erlendirmek önemlidir. PE prevalans› ile ilgili tan›mlar son araflt›rmalar daha net global ve bölgesel prevalans sonuçlar›
bildirmektedir.
Rosen (2000) bu alandaki kriterlerin ve tan›sal kesinli¤in eksikli¤ine iflaret etmifl ancak bu farkl›l›klar sonucu
%25-60 aras› de¤iflen bir prevalans ile PE’nin gene de en
s›k görülen erkek cinsel ifllev bozuklu¤u (C‹B) oldu¤unu
bildirmifltir. PE tan›m›ndaki belirsizlik asl›nda ejakülasyonla ilgili “normal” de¤erlerin belirsizli¤inden kaynaklanmaktad›r. Bu da ejakülatuar latans› etkileyen faktörlerin
fazlal›¤›na ba¤l›d›r. Erkekler ve eflleri aras›nda, normalin
alg›s› konusunda genifl bir de¤iflkenlik söz konusudur.
Çok Uluslu olarak PE ‹nsidans›n› ve PE Kavram›n› De¤erlendirme Çal›flmas› (2002) verilerine göre “ortalama” erke¤in boflalmas› için gerekli süre 7-14 dk. Bu alg›da co¤rafi da¤›l›m›n etkisi de dikkat çekicidir: Alman erkekleri
için sadece 6.9 dk olan süre US erkekleri için 13.6 dk’d›r.
Di¤er yandan US partnerler için alg›lanan süre 11.2 dk
iken Alman kad›nlar 7.4 olarak görüfl bildirmektedir.
PE tan›m› için yayg›n kabul görmüfl tek bir tan›m yoktur. DSM-IV ve ICD-10 tan›mlar› birebir örtüflmemekle beraber 3 ana ö¤e üzerinde odaklan›rlar: Ejakülatuar latans›n
k›sal›¤›; Ejakülasyonun kontrolündeki eksiklik ve Cinsel
tatmindeki eksiklik.
Tan› kriterlerinin öznellik, tan›mdaki en önemli s›n›rlama nedenidir. Rowland’›n bir çal›flmas›nda 1963-2000 y›llar› aras›ndaki PE ile ilgili 45 araflt›rma de¤erlendirilmekte
ve gerek nicel gerekse öznel kriterlerin, çal›flmalar›n
%50’sinden az›nda bildirildi¤ine dikkat çekilmektedir. En
yayg›n kabul gören PE göstergesi intravajinal ejakülatuar
latans süresidir (IELT) ve 1-5 dk aras›nda de¤erler kullan›lm›flt›r.
Birinci basama¤a PE problemi ile baflvuran erkeklerin
ço¤u kendi durumlar›n›n tan›s›n› do¤ru olarak koymufl olsalar da, bu durumun t›bbi ve dolay›s› ile tedavi edilebilir
bir durum oldu¤u daha az oranda bilinmektedir.
Nolazco’nun güncel bir makalesi 2715 Arjantinli erkekte uygulanan bir cinsel sa¤l›k anketinin sonuçlar›n›
içermektedir (Alza çal›flmas›) ve PE prevalans› %28.3’tür.
Bu alandaki bir di¤er çal›flma 29 ülkenin (13618 erkek ve
13882 kad›n) kat›ld›¤› Cinsel Tutum ve Davran›fllar›n Global Çal›flmas›d›r (GSSAB). Bu çal›flmada da Latin Amerika
için PE prevalans›, %28.3 ile bir önceki çal›flmaya paraleldir ve co¤rafi da¤›l›ma göre belirgin farkl›l›klar vard›r: Orta Do¤u %12.4 ile en düflük, Güneydo¤u Asya %30.5 ile
en yüksek prevalans sonuçlar›na sahip bölgelerdir. Bu çal›flmada prevalans de¤erlendirmesi öz bildiri esas al›narak
ve “bazen” veya “s›kl›kla” PE yaflanmas› dikkate al›narak
yap›lm›flt›r, dolay›s› ile geçici durumlardan çok çiftin yaflam kalitesini anlaml› etkileyen kronik bir yak›nma temsil
edilmektedir.
Prevalanstaki co¤rafi de¤ifliklikleri etkileyen faktörler
aras›nda sünnet, dinsel ve kültürel etkiler say›labilir. Sünnet, glansta keratinizasyon ve desensitizasyon ile iliflkilidir. Cinselli¤in özel bir önem tafl›d›¤› (Do¤u Asya, Tantra
felsefesi gibi ya da Orta - Güney Amerika: cinsellik özellikle kad›n cinselli¤inin tam kabul görmesi gibi) bölgelerde PE s›kl›¤› daha yüksektir. Oysa ataerkil Müslümanlar›n
ço¤unlukta oldu¤u ve Orta Do¤u’da, kad›nlar daha düflük
bir sosyal statüde bulunurlar ve bu durumda PE t›bbi bir
durum olmaktan çok bir erkeklik iflareti olarak görülebilir.
Etnik kökenin PE s›kl›¤› aras›ndaki iliflkisi 1992 Ulusal
Sa¤l›k ve Sosyal Yaflam Araflt›rmas› sonuçlar›nda da desteklenmektedir (NHSLS: 1410 erkek). Hispanikler (‹spanyol/Meksika kökenli Amerikal›lar), Siyahlar ve Kafkas kökenliler için s›ras›yla %27, %34 ve %19 s›kl›kta PE saptanm›flt›r. Daha güncel bir çal›flma ile ayn› oranlar %29, %21
ve %16'd›r ancak bu çal›flmada olgular daha yafll›d›r.
NHSLS çal›flmas›, erektil ifllev bozuklu¤unun (ED) aksine
PE prevalans›n›n yafl ile iliflkili olmad›¤›n› göstermifltir.
111
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Gerçekten de 18-59 yafl aras›nda PE prevalans› sabittir.
Di¤er bir bak›fl aç›s› ile PE daha çok genç yafl grubunda
gözlenen bir cinsel ifllev bozuklu¤udur. Dolay›s› ile PE’nin
tan›nmas› ve yönetim stratejilerinin gelifltirilmesi kritik bir
önem arz etmektedir.
PE ile iliflkili süreçler anlam›nda az say›da bilgi mevcuttur. GSSAB, e¤itimin negatif bir iliflki gösterdi¤ini bildirmifltir kolej e¤itimi olmayanlarda risk (OR) 2.3-2.6’dir
(p<0.05). Ekonomik problemlerle iliflki sadece Orta Do¤u’da anlam kazanmaktad›r. Nihayet seyrek cinsel iliflki
için ise PE ile iliflkili olma e¤iliminden söz etmek olas›d›r.
PE etyolojisi henüz ayd›nlat›lmaya muhtaç ise de son
10 y›l içinde tamamen psikolojik oldu¤u inanc› yerini nörobiyolojik kökenli oldu¤u görüflüne b›rakmaktad›r. PE’e
bak›fl aç›s›ndan, tarihsel anlamda 4 dönem ay›rt edilebilir.
‹lk dönemde (1887-1917) “h›zl› boflalma” ad› ile durum,
t›bbi literatürde yer alm›flt›r. Takip eden ikinci dönemde
(1917-1950) “ejaculatio praecox” ad› ve psikodinamik teoriler öne ç›kmaktad›r. ‹nfant dönemdeki çözümlenmemifl
afl›r› narsizim sonucu penise yönelen afl›r› önemseme suçlanm›fl ancak pek kan›t sa¤lanamam›flt›r. Gene de tedavi
psikanaliz tabanl›d›r. Bu dönem içinde kalan ve psikolojik
afl›r› anksiyetik yap›n›n zay›f ejakülatuar sistem ile birlikte
oldu¤u (psikolojik ve fizyolojik kombinasyon) fleklindeki
“psikosomatik bozukluk” görüflü (Schapiro, 1943) göz ard› edilmifltir. Üçüncü dönemde de (1950-1990) biyolojik
komponent öne ç›kamam›fl ve etyolojide ilk boflalmada
yaflanan PE’nin ö¤renilen bir davran›fl olarak al›flkanl›¤a
dönüflmesi ve performans anksiyetesine yol açmas› görüflü; tedavide ise davran›fl tedavileri (Masters ve Johnson’un s›kma tekni¤i gibi) hâkim olmufltur. Nihayet dördüncü dönemde (1990-günümüz) clomipramine ve seçici serotonin reuptake inhibitörleri (SSRI) ile elde edilen baflar›l› tedaviler, merkezi serotonerjik iletinin bozuklu¤unu
öneren nörolojik tabanl› teorilerin geliflimi yaflanmaktad›r.
Bugün bilinenler teoriler psikolojik ve organik faktörlerin etkileflimi ve kombinasyonuna odaklanm›flt›r ve altta
yatan organik komponentin psikolojik süreçlerle a¤›rlaflt›¤› kabulü artmaktad›r. Ancak birçok araflt›rmac›, primer
(yaflam boyu) ve sekonder (edinsel) formlar› ay›rt etmektedir ki bu formlar farkl› etyolojilere ba¤l› olabilirler. Psikolojik sebepler aras›nda cinsel flartlanma ve anksiyete say›labilir. Gerçekten de anksiyete ile artan sempatik aktivite
ayn› zamanda ejakülasyonda da anahtar role sahiptir. Ancak kimi otör anksiyetenin PE sebebi olmaktan çok onun
112
Güncel Makale Özeti
bir sonucu oldu¤una inanmaktad›r.
Schapiro ve Waldinger’in bildirdikleri ailesel geçifl,
PE’de organik etyolojiye destek olarak genetik özelli¤e iflaret etmektedir. PE ile serotonin sinyal sistemindeki bozukluk aras›ndaki iliflki ise, bu durumun, ejakülatuar latans›n
normal da¤›l›m›n›n bir parças› oldu¤u fikrini düflündürmektedir. Genetik predispozisyon, biliflsel ve duygusal etkilerle etkileflebildi¤i gibi, PE ile ilgili psikolojik bozukluklar, sonuç özelli¤inde de olabilirler. Bunun da ötesinde genetik
predispozisyon, di¤er organik teorilere de (penil hipersensitivite, ejakülatuar refleksin hipereksitabilitesi ve santral
serotonin reseptör sensitivitesi gibi) destek oluflturur.
Hayvan çal›flmalar› ejakülatuar refleksin santral kontrolünde serotonin reseptörlerinin önemini vurgulamaktad›r.
5-HT2C ve 5-HT1A reseptör alt tiplerinden ilki ejakülasyonu geciktirici, di¤eri ise kolaylaflt›r›c› role sahiptir. Prematür ejakülasyon, 5-HT1A ve 5-HT2C aras›ndaki bir dengesizlik ile (5-HT1A hipersensitivitesi ve 5-HT2C hiposensitivitesi) iliflkilidir.
Klinik deneyim en az›ndan bir grup hasta için PE’nin
çok sebepli oldu¤unu düflündürmektedir. PE ile iliflkili birçok psikolojik risk faktörü vard›r. En çok an›lanlar› cinsel
deneyimsizlik, seyrek cinsel iliflki ve/veya korku ve anksiyetedir. ‹liflki problemleri, cinsel cevab›n iyi yorumlanamamas› ve e¤itim de PE’i art›rabilir. PE ile iliflkili bir dizi
fizyolojik bozukluk da bilinmektedir. Üriner sistem infeksiyonu, diyabet, opiat, trifluoperazin ve sempatomimetik
ilaç kullan›m›n›n yan› s›ra PE ile birlikte görülen en belirgin
problem %30’a varan s›kl›k ile ED’dir.
Sonuç olarak, gerçek PE prevalans›n› de¤erlendirmek
güçtür. Ancak her yafl grubu için %30 s›kl›k gösteren PE
konusundaki uygun bilgilendirme ile olgular bu t›bbi sorun için t›bbi destek aramaya yönlendirilebilirler. Bu hem
kendilerinin hem de partnerlerinin yaflam kalitesi aç›s›ndan önemlidir. PE ile ilgili kesin etyoloji bilinmemekle birlikte serotonerjik ifllev bozuklu¤unun önemi giderek belirginleflmektedir. Benzer flekilde en etkin tedavi de bu sistem üzerine etkili farmakolojik ajanlar›n kombinasyonu ile
birlikte psikolojik ve fizyolojik risk faktörlerinin azalt›lmas›
ile elde edilebilecektir.
Çeviri:
Doç. Dr. Haluk Erol
Arafl. Gör. Dr. Ersin Konyal›
Adnan Menderes Üniversitesi, Üroloji AD
Güncel Makale Özeti
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
‹nfertil erkeklerde erektil disfonksiyon
ve andropoz semptomlar›:
O’Brien JH, Lazarou S, Deane L, Jarvi K, Zini A.
J Urol 2005 Nov; 174 (11): 1932-34.
Menopoz, iyi bilinen ve kabul edilen bir durum olmas›na karfl›n andropoz, erkeklerde nispeten tart›flmal›d›r.
Yaflla birlikte erkeklerde serum testesteron düzeyleri düflmektedir, fakat klinik semptomlar›n nedeni olup olmad›¤›
konusunda fikirbirli¤i yoktur. Serum testesteron düzeyinin
düflmesindeki etyolojiler aras›nda; yaflla birlikte testiküler
ve hipotalamo-pitüiter aks fonsiyonlar›nda azalma, seks
hormon ba¤lay›c› globülin üretiminde artma yer al›r.
Andropoz semptom ve bulgular›; zay›fl›k, yorgunluk,
duygu durum bozuklu¤u, osteopeni, erektil disfonksiyon
(ED) ve azalm›fl libidoyu içerir. ‹nfertil erkekler androjen
yetmezli¤inin bulgular›na sahiptir. Bu yüzden infertil erkeklerin tam de¤erlendirmesi libido, erektil disfonksiyon
ve androjen yetmezli¤inin di¤er semptom ve bulgular›n›
içermelidir.
Bu çal›flmada infertil popülasyonda andropoz semptom ve ED prevelans› de¤erlendirilmifl ve infertil erkeklerdeki ED ve andropoz semptom varl›¤›n›n serum hormon
düzeyleri ve semen parametreleri ile iliflkisi incelenmifltir.
‹nfertilite nedeniyle baflvuran 302 erkek hasta, fertilitesini tamamlam›fl ve vazektomi isteyen 60 erkek hasta
ADAM ( Yafllanan erkeklerde androjen eksikli¤i) ve SHIM
(Erkeklerde cinsel sa¤l›k araflt›rmas›) anket sorular›n› yan›tlam›flt›r. Tüm infertil erkeklerin testesteron (T), luteinizan hormon (LH) ve folikül stimülan hormon (FSH) düzeyleri sabah ölçülmüfltür. Semen analizleri 3-5 günlük cinsel
perhizden sonra al›nm›flt›r. Semen parametreleri WHO
kriterlerine göre de¤erlendirilmifltir. Azospermik erkekler
klinik parametrelerine göre (testis volümü ve yap›s›, serum FSH düzeyi ve testis biyopsi sonucu) obstrüktif azospermi (OA) ve nonobstrüktif azospermi (NOA) fleklinde
alt gruplara ayr›lm›flt›r. ‹nfertil ve fertil hastalar aras›ndaki
anormal SHIM ve ADAM anket sorular› ki-kare testi ile
karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Serum hormon düzeyleri (FSH, LH ve T) ve semen parametreleri erektil fonksiyon veya andropoz semptomlar›
ile korelasyon göstermemifltir. Negatif ve pozitif andropoz anket sonuçlar›na sahip infertil erkekler aras›nda serum hormon düzeyleri, sperm konsantrasyonu, sperm
motilitesi ve sperm morfolojisi aç›s›ndan belirgin fark gözlenmemifltir. ‹nfertil hastalarda ED prevelans›, fertil hastalara göre belirgin olarak yüksek ç›km›flt›r (%28 vs %11
p<0.01). Ortalama SHIM skoru infertil grupta fertil gruba
göre belirgin olarak düflük ç›km›flt›r (22.3±0,3 vs
23.9±0,3, p<0.01). Andropoz semptom prevelans› infertil erkeklerde fertil erkeklere göre belirgin olarak yüksek
ç›km›flt›r (%39 vs %21 p<0.01). Andropoz semptom ve
ED prevelans› azospermik erkeklerin subgruplar›nda belirgin farkl›l›k göstermemifltir.
Bu çal›flmada ED ve andropoz semptom prevelans› infertil erkeklerde daha yüksek bulunmufltur, ayr›ca infertil
erkeklerde ED’nin daha fliddetli oldu¤u saptanm›flt›r. ED
ve andropoz semptom prevelans› serum hormon düzeyi,
semen parametreleri veya infertilite nedeni ile (OA vs
NOA) iliflkili bulunmam›flt›r. Bu bulgular göstermifltirki; infertil erkeklerdeki ED etyolojisi ve andropoz semptomlar›
hormonal bozuklu¤a ba¤l› olmaktan ziyade multifaktöryeldir ve muhtemelen büyük oranda psikojenik nedenlere ba¤l›d›r.
Sonuç olarak; infertil erkekler, ED ve andropoz semptomlar› aç›s›ndan artm›fl risk alt›ndad›r, bu yüzden bu hastalar›n dikkatli görüntüleme ve izlemleri gerekir. Görüntüleme araçlar› (ADAM ve SHIM anketleri) hormonal yetmezli¤i olanlarda baflar›s›z olmas›na ra¤men, psikojenik
problemleri olan erkeklerin tan›mlanmas›na yard›mc› olur
ve bu problemlerin erken de¤erlendirilmesine olanak sa¤lar.
Çeviri:
Op. Dr. Fatih H›zl›,
Doç. Dr. Ferhat Berkmen
Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Üroloji Klini¤i
113
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Erektil disfonksiyona bak›fl: Cinsel disfonksiyonu
çok yönlü de¤erlendirme gereksinimi
Raymond ROSEN, European Urology Supplements 2 (2003) 9-12
Cinsel fonksiyon sa¤l›kl› ve kaliteli cinsel yaflam›n bir
parças› olmakla birlikte, sa¤l›k sorunu olarak s›kl›kla ihmal
edilir ve cinsel problemler yaflla ve yafla ba¤l› ortaya ç›kan
hipertansiyon, diyabet, depresyon ve prostat hastal›¤› gibi durumlarda artar.
(Erkek yaflam süresinin uzamas›, cinsel disfonksiyonda
yeni tedavi metotlar›n›n varl›¤› ve medyan›n yo¤un ilgisiyle, yafllanan erkeklerin erken yaflta cinsel disfonksiyon
için medikal tedaviye bafllamalar› ve tedaviden beklentileri artm›flt›r.)
Bir çok çal›flmada cinsel disfonksiyon ile BPH’ye ba¤l›
alt üriner sistem semptomlar› (AÜSS) aras›nda güçlü iliflki
oldu¤u bildirilmifltir. Yak›n geçmiflte, genifl çapl› uluslararas› MSAM-7 çal›flmas›nda BPH’ye ba¤l› AÜSS’nin cinsel
disfonksiyon için ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u bildirilmifltir. MSAM-7’nin önemli bulgular›ndan biri de BPH ve
AÜSS ye sekonder ejakülasyon (Ej) ve ejakülatuvar problemlerin (ejakülat›n azalmas› veya yoklu¤u) ED kadar s›k
oldu¤u ve bu s›kl›k 30-80 yafl aras› taranan populasyonda
%46 olarak tespit edildi¤idir. Tüm deneklerin %6.7’sinde
(hasta olanlar›n %88,3’ü), Ej’la birlikte a¤r› ve/veya rahats›zl›k saptanm›flt›r.
Yaflla birlikte ortaya ç›kan EjD s›kl›¤›, yeterli bir sorgulama yap›lmad›¤› için AÜSS ye ba¤l› cinsel disfonksiyona
(CD) ve ED kadar de¤erlendirilemez. Sonuç olarak; erkek
CD’sine bak›fl aç›s› ED üzerine yo¤unlaflm›fl, di¤er yönleri
tam olarak araflt›r›lamam›fl ve s›n›fland›r›lamam›flt›r. Bu
makalede erkek SD de¤erlendirilmesinde s›kça kullan›lan
anketler ve bunlar›n kullan›labilirli¤i ile kullan›m alanlar›n›n s›n›rlar› özetlenmifltir.
Erkek CD‘de anket de¤erlendirmeleri:
1. Uluslararas› ED ‹ndeksi (IIEF): IIEF skalas›, klinik çal›flmalarda erkek CD’si, ED‘de farmakolojik tedavi ve etkisini de¤erlendiren, ED fliddeti hakk›nda do¤ru ve güvenilir bilgi veren kantitatif bir indekstir. Onbefl maddeden
114
oluflur ve CD’si ED, orgazm, cinsel istek, iliflki esnas›nda
tatminkarl›k ve genel tatminkarl›k (doyum) olmak üzere 5
ana bafll›kta de¤erlendirir. Bu skalan›n 5 soruluk flekli “Sexual Health Inventory for Men” (SHIM) olarak bilinir ve
ED’nin olup olmad›¤›n›n tespitinde ve birinci basamakta
taranmas›nda kullan›l›r.
IIEF, ED’yi de¤erlendirmede ereksiyonla ilgili 6, Ej ile
ilgili sadece 1 soru içermektedir. Bu nedenle IIEF, ED hakk›nda bilgi edinmede alt›n standart olmakla birlikte,
CD’nin de¤erlendirilmesinde yüzeysel kalmaktad›r.
IIEF’in, ED’nin etyolojisi hakk›nda yetersiz bilgi sa¤lamas› ve o andaki CD’ye odaklanmas› 2 önemli klinik s›n›rlamas›d›r. IIEF di¤er skalalarda oldu¤u gibi hastan›n eflinin
cinsel fonksiyonu hakk›nda yeterli bilgi sa¤lamaz ve sadece vajinal iliflkilere özel oldu¤undan eflcinsel erkekleri de¤erlendirmede kullan›lamaz.
2. Danimarka Prostat Semptomlar› Skalas› (DANPSS): DAN-PSS mesanenin depolama ve boflaltma yetene¤ine ba¤l› primer semptomlar› de¤erlendirmede kullan›lan ve 12 sorudan oluflan bir ankettir. Modifiye fleklinde
cinsel fonksiyon hakk›nda ayr›nt›l› bilgi sa¤layan, 2’si
ereksiyon s›kl›¤›-sertli¤i, 4’ü Ej ile ilgili kuvvet-hacim-a¤r›y› kapsayan toplam 6 ek soru içerir. DAN-PSS testinde
elde edilen sonuçlar BPH ile ilgili CD de¤erlendirilmesinde duyarl› ve güvenli olup, EjD ile ilgili spesifik bilgiler
sa¤lar. Ancak orgazm, libido, istek ve cinsel doyum hakk›nda yeterli bilgi vermemesi DAN-PSS’yi s›n›rlayan bafll›klard›r.
3. Urolife Skoru: CD için spesifik olmay›p 20 sorudan
oluflan ve BPH’l› hastalar›n fiziksel ve mental sa¤l›¤›, fonksiyonel durumu ve sosyal yaflant›s›n› de¤erlendiren genel
bir skalad›r. Urolife skalas› cinsel fonksiyonun ereksiyon,
cinsel doyum ve libido/istek konular›nda bilgi verir ancak
detayl› de¤erlendirmede kullan›lamaz.
4. The International Continence Society sex (ICSsex): ICS-BPH çal›flmas›nda BPH hastalar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan genifl, büyük anketin bir alt grubu-
Güncel Makale Özeti
dur. ‹kisi ED’yi, ikisi Ej boyunca rahats›zl›¤› de¤erlendiren
toplam 4 sorudan oluflur. Cinsel fonksiyonun de¤erlendirilmesinde kullan›lamaz.
5. K›sa Erkek Cinsel Fonksiyon Envanteri (BMSFI):
BMSFI cinsel iliflki, ereksiyon, ejakülasyon ve doyumla ilgili 11 sorudan oluflan bir ankettir. Genifl klinik çal›flmalarda s›n›rl› kullan›m› muhtemelen ereksiyon ve orgazm›n
de¤erlendirilmesindeki s›n›rl›l›¤a ba¤l›d›r.
Yeni Skala için Yöntem: MSAM-7 anketi AÜSS nin
CD nin her alan›n› etkiledi¤inin alt›n› çizmektedir. Erkeklerde ED ile artan AÜSS nin fliddeti gibi ejekülasyon, orgazm, libido ve cinsel doyumla ilgili flikayetlerin fark›na
daha fazla var›lmaktad›r. Cinsel fonksiyonun de¤erlendirilmesinde kullan›lmas› gereken parametreler cinsel istek (libido), cinsel heyecan (ereksiyon), orgazm (ejakülasyon)
ve cinsel doyumdur.
Son zamanlarda erkek CD sini de¤erlendirmek için gelifltirilen anketlerin uygun psikometrik düzeyde ve güvenilir oldu¤u tespit edilmifltir. Ancak bilinmelidir ki tüm bu
testler tüm cinsel fonksiyon parametreleri aç›s›ndan detayl› bir de¤erlendirme için yeterli de¤ildir. Günümüzde
varolan geçerli anketlerin analizi tart›fl›lmaktad›r ve bunlar›n öncelikli olarak ED üzerine odakland›¤› tespit edilmifltir. Sorular orgazm, libido ve hoflnutluk bilgilerinin s›n›rl›
veya yok denecek kadar az oldu¤u gerçe¤ini ortaya ç›karmaktad›r ve de¤erlendirmenin büyük ço¤unlu¤unda erek-
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
siyonla birlikte karfl›lafl›lan ejekülasyon problemlerine gerekli önem verilmemektedir.
Sonuçlar: BPH’ye ba¤l› AÜSS den flikayet etseler de
etmeseler de, yafll› erkeklerin cinsel arzular› devam etmektedir ve bu hasta grubu için cinsel ifllevin kaybedilmemesi oldukça önemlidir. Bu yüzden yafllanan erkeklerde
cinsel fonksiyon dikkatli ve tüm yönleriyle de¤erlendirilmeli ve tedavi ona göre yap›lmal›d›r.
Ejakülasyon, ereksiyon ve cinsel doyumu de¤erlendirmek için yeni bir skala gelifltirilmifltir (EES). Bu skala AÜSS
leri olan yafllar› benzer kontrol erkeklerin kat›ld›¤› bir çal›flmada valide edilmifl ve yay›nlanmak üzeredir.
EES, AÜSS ve/veya BPH’l› hastalar›n farmakolojik ve
cerrahi aç›dan de¤erlendirilmesine yard›mc› olmak üzere
gelifltirildi. EES cinsel fonksiyonun tüm alanlar› üzerinde
AÜSS/BPH için farkl› tedavilerin etkilerini ve özellikle ejakülasyonu göz önünde tutarak karfl›laflt›r›r ve de¤erlendirmeye olanak sa¤lar. Bu skalada AÜSS’nin cinsel fonksiyon
ve yaflam kalitesi üzerine olan etkileri de de¤erlendirilmektedir. Bu skala ayn› zamanda farkl› dillere de çevrilmektedir.
Çeviri:
Dr. Volkan ‹zol, Doç. Dr. ‹. Atilla Ar›do¤an
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
115
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
BPH ve prostatit: Klinik olarak BPH’l›
erkeklerde a¤r›l› ejakülasyonun prevalans›
Nickel JC, Elhilali M, Vallancien G (The Alf-One Study Group) BJU Int 95:571-574, 2005
A¤r›, bakteriyel olmayan prostatit ve prostatodinisi
(NIH s›n›flamas›na göre kategori III, kronik prostatit/kronik
pelvik a¤r› sendromu KP/KPPS olarak adland›r›lm›flt›r)
olan erkekleri, BPH gibi di¤er prostat hastal›klar› olanlardan ay›rt eden primer semptomdur. KP/KPPS ile iliflkili
a¤r› veya rahats›zl›k hissi alt abdomen, perine, testis yada
penise lokalize olabilir veya ejakülasyonla iliflkilidir.
KP/KPPS de ejakülasyon sonras› yada s›ras›nda görülen
a¤r›, en yayg›n a¤r› semptomlar›ndan biridir. Ejakülatör
a¤r› nadir olarak görülse de (bir çal›flmada %1), MSAM-7
çal›flmas›nda 50 yafl üstündeki erkeklerin %6,7’sinde rapor edilmifltir. A¤r›l› ejakülasyonu olan erkeklerin %88-91
i bu sorunu önemli bir sorun olarak kabul etmektedir. A¤r›l› ejakülasyon BPH ile iliflkili AÜSS’i olan erkeklerin %519’u taraf›ndan rapor edilmifltir ve AÜSS fliddeti ile iliflkilidir. ALF-ONE, tek doz 10 mg alfuzosinin uzun dönemde
etkinli¤i ve güvenilirli¤ini saptamay› amaçlayan uluslararas› bir çal›flmad›r. Bu çal›flma BPH/AÜSS’li erkeklerde a¤r›l› ejakülasyon prevalans›n› ve önemini belirlemeye yetecek kadar güçlüdür.
Gereç ve Yöntem: Ürolog ve pratisyenler taraf›ndan
tedavi edilen BPH/AÜSS’li 5096 olgunun özellikleri derlendi. Çal›flmaya Avrupa’dan 3252, Latin Amerika’dan
765, Ortado¤u’dan 421, Asya’dan 372 ve Kanada’dan
2862 olgu kat›ld›. Olgular›n AÜSS leri IPSS, cinsel fonksiyonlar› DAN-PSSsex ile ölçüldü. AÜSS ile cinsel fonksiyon
aras›ndaki iliflki k›sa bir tan›t›m ile anlat›ld› ve bu tan›t›m
sonras› erkekler ya cinsel yaflant›lar› olmad›¤›n› yada soruyu cevaplamak istemediklerini belirttiler. Tüm olgular PSA
ölçümü yapt›rd›lar ve üroflowmetri opsiyoneldi.
Sonuçlar: Çal›flmaya kat›lanlar›n ortalama yafl› 65,
AÜSS süresi 40 ayd›. AÜSS olgular›n %60’›nda orta fliddette idi ve %60 bundan önemli olçüde yak›n›yordu.
AÜSS’li 5096 erke¤in 587’si (%11,5) hiç cinsel yaflam› olmad›¤›n›, 436’s› (%8,6) DAN-PSSsex sorular›n› cevapla116
mak istemediklerini belirtti. Anketi tam olarak yan›tlayan
3700 cinsel aktif olgunun %18,6’s› ejakülasyonda a¤r›/rahats›zl›k rapor etti ve bunlar›n %88’i yak›nmay› kendisi
için önemli bir problem olarak belirtti. Ejakülasyonda a¤r›/rahats›zl›k semptomunun prevalans› bölgeler aras›nda
benzerlik gösteriyordu.
Ejakülasyonda a¤r›/rahats›zl›k duyan olgular, daha
genç ve daha fliddetli AÜSS’leri olan olgulard›. Semptomdan daha yüksek oranda rahats›zl›k duymaktayd›lar. Bu olgularda ED (%72), ejakülasyon say›s›nda azalma (%75),
enfeksiyon (%12) ve makroskopik hematüri (%5) prevalans› yüksekti.
Ejakülasyonda a¤r›/rahats›zl›k rapor edenler ile etmeyenler aras›nda AÜSS süresi, akut üriner retansiyon oranlar›, PSA düzeyleri ve idrar ak›fl h›z› aç›s›ndan farkl›l›k yoktu.
Tart›flma: NIH-Kronik prostatit semptom indeksi
(KPSI) nin oluflturulmas› s›ras›nda KP/KPPS’li erkeklerin
%58’i, buna karfl›l›k BPH’lilerin %17’si ve kontrol grubunun %4’ü ejakülasyonda a¤r›dan söz etmifllerdir.
KP/KPPS’li hastalar›n do¤al seyrini belirlemek için yap›lan
genifl kohort bir çal›flma, bir y›ll›k sürede KP/KPPS’li erkeklerin %5’nin düzenli ya da aral›kl› olarak ejakülator a¤r›s›n›n oldu¤u gösterilmifltir. Yaflam kalitesi, ejakülator a¤r›s›
olanlarda olmayanlara göre daha kötü bulunmufltur.
Bu çal›flmada BPH/AÜSS’li cinsel aktif erkeklerin
%20’si ejakülasyonda a¤r› veya rahats›zl›ktan yak›nm›flt›r.
Olgular›n da %90’› bundan rahats›zl›k duymaktad›r. AÜSS
ile birlikte ejakülator a¤r› veya rahats›zl›¤› olanlarda, sadece AÜSS’i olanlara göre IPSS fliddeti yüksek, ED ve EjD
oran› önemli oranda artm›fl bulunmufltur.
NIH-KPSI’yi kullanan çeflitli randomize plasebo kontrollü çal›flmalar alfa blokerlerin KP/KPPS tan›s› ile iliflkili
a¤r› semptomlar›n› düzeltebilece¤ini göstermektedir.
Ejakülasyonda a¤r›/rahats›zl›¤›n bulunmas› AÜSS’li erkeklerde sadece BPH’nin de¤il, KP sendromlar›n›n da ola-
Güncel Makale Özeti
bilece¤ini akla getirir. KP/BPH’si olan AÜSS’li erkekler, sadece BPH’si olan AÜSS’li erkeklerden daha fazla rahats›zl›k duyarlar ve yaflam kaliteleri daha fazla etkilenir.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Çeviri:
Dr. Abdullah Aç›kgöz, Prof. Dr. Ramazan Aflc›
Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi Üroloji AD
117
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Prematür ejakülasyonda kronik prostatit:
153 erkekte kohort çal›flma
Rany Shamloul, MD ve Abdelrahman el Nashaar, MD
Cairo University Department of Andrology, Egypt J Sex Med 2006;3:150-154
Prematür ejekülasyon seksüel olarak aktif erkeklerin
%30-40’›n› etkileyen yayg›n bir durumdur. Masters ve
Johnson prematür ejakülasyonu erke¤in cinsel iliflkilerinin
%50’sinde partnerini orgazma ulaflt›rabilecek kadar ejakülasyonu engelleyecek yetene¤inin olmamas› olarak tan›mlam›fllard›r. ‘Ejakulatuar latency’ süresi ise ejakülasyondan önceki cinsel iliflkilerin say›s› gibi kantitatif ölçümler ile de tan›mlanm›flt›r. Ejakülasyondan önceki zaman
vaginal giriflten sonra 1 dakikadan 7 dakikaya kadar de¤iflen de¤erlerde tan›mlanm›flt›r. Ayn› flekilde prematür ejakülasyon kriteri olarak cinsel itifllerin say›s› subjektif cutoff
de¤erleri 8-15 olarak önerilmifltir.
Bu disfonksiyonun tedavisi “duraksama s›k›flt›rma” tekni¤i veya “durma bafllama” tekni¤i gibi davran›fl terapisini
içerir. Bu tekniklerin %60-95 baflar›l› oldu¤u öne sürülse de
bayan partnerin aktif kat›l›m› gerekmektedir. Fakat s›kl›kla
bayan partner sosyoekonomik veya kültürel nedenlerden
dolay› kat›lamamaktad›r. Trisiklik antidepresanlar ve serotonin geri al›m inhibitörleri gibi ilaçlar farmakoterapide
yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bununla beraber hem davran›flsal yaklafl›m hem de farmakolojik ajanlar ile tedavi
semptomatik terapilerdir ve seksüel disfonksiyonun nedenine yönelik yard›mc› olabilirler veya olamayabilirler.
Kronik prostatitin de prematür ejakülasyonun önemli
organik nedenlerinden biri oldu¤u düflünülmektedir. Bu çal›flmada primer prematür ejakülasyonu (PPE) olan ve sekonder prematür ejakülasyonu (SPE) olan hastalarda daha önce
rapor edilmifl kronik prostatit insidans›n› araflt›r›lm›flt›r.
Ard›fl›k olarak yafllar› 29-51 aras›nda de¤iflen prematür
ejakülasyon (PPE: 94, SPE: 59) flikayeti ile klini¤e baflvuran heteroseksüel erkekler çal›flmaya dahil edilmifltir. Sa¤l›kl›, seksüel disfonksiyonu olmayan yafllar› 27-56 aras›nda de¤iflen gönüllü 100 erkek kontrol grubu olarak al›nm›flt›r. Çal›flmaya en az 6 ayd›r prematür ejakülasyondan
flikayet etmekte olan hastalar al›nm›flt›r. ED’lu hastalar çal›flmaya al›nmam›flt›r.
Kontrol grubundaki gönüllüler düzenli cinsel iliflki
(2/hafta) ve iyi ejakülasyon kontrolü rapor etmifller. PPE
ve SPE ve kontrol grubundaki erkeklerin aralar›nda yafla,
118
e¤itim durumuna cinsel iliflki s›k›l›¤›na ba¤l› anlaml› farkl›l›klar saptanmam›flt›r. Seri mikrobiyolojik örnekler standardize protokollere uygun olarak al›nm›flt›r. Üretral, orta
idrar ve prostat masaj› ile elde edilen prostatik sekresyonlar incelenmifltir. Bunlar mikroskopik ve bakteriyolojik olarak incelenmifltir. Prostatik inflamasyon prostatik sekresyonda 10 veya daha fazla WBC / HPF saptanmas› ile konulmufltur. Nonbakteriyel prostatit prostatik inflamasyon
kan›t› olan fakat negatif idrar ve prostat s›v›s› kültürleri
saptanmas› fleklinde tan›mlanm›flt›r. Prostatik infeksiyon
prostatik sekresyonda üretral idrar örne¤ine oranla 10 kat
daha fazla koloni saptanmas› fleklinde tan›mlanm›flt›r.
Prostatik inflamasyon 153 hastan›n 97‘sinde (PPE:62,
SPE:35) (%64) saptan›rken; prostatik infeksiyon ise 153
hastan›n 82’sinde saptanm›flt›r. Kültürleri negatif olan 15
hasta nonbakteriyel prostatit tan›s› alm›flt›r. 19 hasta
(%12.4) çeflitli prostatit semptomlar› göstermifl (perineal
a¤r›, alt bat›n a¤r›s›, testiküler a¤r›, ejakülatuvar rahats›zl›k, dizüri), sadece 9 hastada kültür pozitif prostatit saptanm›flt›r.
Kontrol grubunun hiçbirinde üriner veya prostatik infeksiyon gösterilmemifltir. Hasta grubundaki kronik bakteriyel prostatit prevalans› anlaml› olarak kontrol grubundan
yüksek bulunmufltur (p<0.05). PPE ve SPE hastalar› aras›nda kronik bakteriyel prostatit semptomlar›n›n görülmesine iliflkin anlaml› farkl›l›klar saptanmam›flt›r. Kronik bakteriyel prostatit ayn› zamanda PPE hastalarda SPE hastalar›na oranla anlaml› olarak yüksek bulunmufltur.
Bu çal›flmada prematür ejakülasyonlu hastalarda kronik prostatit prevalans› yüksek olarak bulunmufltur. Prematür ejakülasyonlu hastalar›n de¤erlendirmesi s›ras›nda,
prostat›n fiziksel ve mikrobiyolojik muayenesi dikkate
al›nmal›d›r. Prematür ejakülasyonu ve kronik prostatiti
olan hastalarda ejakülasyon zaman›n› geciktiren antibiyotiklerin etkisini anlamak için ileri araflt›rmalar gereklidir.
Çeviri:
Dr. Günefl K›z›ltepe
Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Sildenafil kullanımı sonrası tadalafil ile
tedavi edilenlerde doz zamanlaması ile seksüel
iliflkinin de¤erlendirilmesi
Glina S, Sotomayor M, Gatchalian E et al.
Department of Urology, Ipiranga Hospital, Sao Paulo, Brazil. J Sex Med, 3(2):309-319
Fosfodiestaraz tip 5 (PDE5) inhibitörlerinin kullan›m› ile
birlikte erektil disfonksiyon tedavisindeki tedavi seçeneklerinde belirgin art›fl görülmüfltür. Bütün PDE5 inhibitörleri PDE5’i inhibe etmekle birlikte bunlar›n farmokokinetik
profil ve etki süreleri farkl›d›r. Klinik etkinli¤i dikkate al›nd›¤›nda sildenafil sitrat alan hastalar›n ilac› genellikle seksüel aktiviteden 4 saat önceye kadar olan bir süreçte almas› önerilir. Tadalafil ise al›nd›ktan 36 saat sonras›na kadar etkilidir. Yafla, ED derecesine ve daha önce sildenafil
kullan›lm›fl olmas›na bak›lmaks›z›n tadalafil 36 saatlik periyodlarda kullan›lmaktad›r. ED’lu hastalar›n iliflki seyirleri
hakk›ndaki bilgiler s›n›rl›d›r. Özellikle de¤iflik PDE5 inhibitörlerinin kullan›m›nda doz ayarlamas› sa¤lanmaya çal›fl›l›rken iliflki seyrinin etkilenip etkilenmedi¤i hakk›ndaki bilgiler fazla de¤ildir.
Bu çal›flman›n amac› daha önce sildenafil kullanan hastalara tadalafil verildi¤inde seksüel yaflamdaki ve ilaç alma
zamanlamas›ndaki davran›flsal de¤ifliklikleri incelemektir.
Bu çal›flmada sildenafil kullanan hastalar›n (10 hafta sildenafil kullananlar) 4 haftas› çal›flma sürecinde geçmifltir.
Daha sonra Sildenafil tedavisi 20 mg tadalafil tedavisi ile
de¤ifltirilmifltir.
Toplam 2760 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. En az 3 ayd›r
hafif, orta ve ciddi derecede ED hikayesi olan ve çeflitli etyolojilere ba¤l› ED’nu olan hastalar çal›flmaya dahil edilmifltir. Çal›flma süresince hastalar en az 6 hafta sildenafil
kullanm›fl ve ayn› eflle iliflkiye girmifllerdir. Çal›flma d›fl› b›rak›lma kriterleri, prematür ejakülasyona efllik eden ED,
endokrin rahats›zl›klar, geçirilmifl pelvik cerrahi, penil deformite veya penil protez, renal veya hepatik yetersizlik,
anstabil kardiovasküler hastal›k ve diyabettir.
Çal›flma 6 vizitten oluflan befl aflama fleklinde planlanm›flt›r. De¤erlendirme aflamas› olan birinci vizitte, daha
önce belirli dozda sildenafil kullanan (en az alt› hafta) çal›flmaya uygun kifliler belirlenmifl. ‹kinci de, 4 hafta silde-
nafil kullan›m› sa¤lanm›fl (sildenafil de¤erlendirme aflamas›); üçüncü de, bir hafta ara verilip daha sonra hastalara 20
mg tadalafil 4 hafta kulland›r›lm›flt›r (tadalafil bafllama aflamas›). Dördüncü vizitte, di¤er 4 haftada hastalar›n tadalafil kullanmas› sa¤lanm›flt›r (tadalafil de¤erlendirme aflamas›). Beflinci vizitte, hastalara 12 hafta süre ile sildenafil ya
da tadalafili, hastan›n kendi seçimine göre kullanmas› söylenmifltir (uzatma aflamas›). Alt›nc› vizitte çal›flma bitirilmifltir.
Haftal›k cinsel iliflki say›s›nda, sildenafil de¤erlendirme
aflamas›nda (3. vizit, 2.42°æ1.11) ve tadalafil bafllama
aflamas›nda (4. vizit, 2.89°æ1.56) art›fl varken, tadalafil
de¤erlendirme aflamas›nda (5. vizite, 2.72°æ1.39;
p<0.001) düflüfl görülmüfltür.
Sildenafil kullan›m›nda ilaç al›m›ndan sonra ortalama
1.21 saat sonra cinsel iliflki gerçekleflirken; Tadalafil kullananlarda ortalama 3.25 saat sonra (p<0.001) cinsel iliflki
gerçekleflmifltir. Sildenafil kullan›m›nda ilk dört saat içinde
iliflkilerin %88’i gerçekleflirken, tadalafil kullananlarda iliflkilerin %58’i ilk dört saat içinde gerçekleflmifltir. Her iki
grupta da hastalar genelde akflam 9 ve gece yar›s› iliflkiye
girmifllerdir. Sildenafil büyük ölçüde iliflkiden bir saat önce ve akflam 10’da al›n›rken, Tadalafil akflam 8’de al›nm›flt›r. Tadalafilin gün içinde erken saatlerde al›nmas› daha s›k
görülmüfltür. Takip eden günde cinsel iliflki s›kl›¤› tadalafilde fazla bulunmufltur.
Sonuç olarak, daha önce sildenafil kullanan hastalar,
tadalafil kullanmaya bafllad›klar›nda, ilac› günün daha erken saatlerinde ve s›kl›k olarak daha fazla miktarda alma
e¤ilimi göstermektedirler.
Çeviri:
Dr. Bahattin Ulu
Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi,
Üroloji AD
119
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Konjenital gömük penisin düzeltilmesi:
Yeni bir pediatrik cerrahi teknik
Lee T, Suh HJ, Han JU: Urology 2005 Apr ; 65(4) :789-92
Gömük penis düzeltilmesi için birçok teknik
tanımlanmıfl olup, bu tekniklerin bafları oranları farklıdır.
Bu çalıflmada konjenital gömük penisi olan hastalara uygulanan yeni bir cerrahi teknik anlatılmıfltır.
Bu yeni cerrahi teknikte içteki prepisyum ve dıfl penis
derisi açılarak yeterli penisi örtecek yeterli deri sa¤lanmıfltır. ‹lk olarak iç ve dıfl prepüsyum arasındaki dar
sınırdan bir insizyon yapılmıfltır. Dıfl penil deri bilateral
olarak penis tabanına dik olacak flekilde kesilmifltir. Dıfl
penil deri ve iç prepüsyum arasından dairesel diseksiyon
yapılarak bu dokular birbirlerinden ayrılmıfltır. Diseksiyona
devam edilerek penil flaft ve iç prepisyum birbirinden tamamen ayrılmıfltır. Ardından dıfl penil deri insizyonuna
dik olarak ventral ve dorsalde iç prepisyum orta hatta insize edilmifltir. Proksimalde penis kendisini tutan taban
dokulardan serbestlefltirilmifltir. Bilateral olacak flekilde,
dıfl deri penoskrotal bileflkede 4-0 poliglaktin sütür ile penil flaftın tabanına sabitlenmifltir. ‹çteki fazla prepüsyal doku penil flaft etrafındaki dıfl penil derinin distalindeki defekte yerlefltirilmifltir. Penil flaftın kapatılması dıfl penil derinin ve iç prepisyal dokunun bir araya getirilmesi ile sa¤lanmıfltır.
Toplam olarak 21 hastaya bu teknik uygulanmıfl, hastaların ortalama yaflı 6.4 olarak belirlenmifltir. Altı hastanın
obez kategorisinde oldu¤u belirtilmiflitir. Hastaların hiçbirine daha önce sirkumsizyon uygulanmamıfltır. Hastaların
hiçbirinde ciddi bir komplikasyona rastlanmamıfltır. 2 hastada perioperatif dönemde penis etrafında renk de¤iflikli¤i
meydana gelmifltir. Hastaların hiçbiri re-opere edilmemifltir. Ortalama takip 12.5 ay olarak belirtilmifltir. Cerrahi sonrası objektif sonuçlar, tabandan uca kadar, penis projeksiyonun dik olmasına göre belirlenmifltir. Operasyon öncesi
penisin ortalama boyu 2.5cm, postoperatif olarak ise 4.5
cm olarak ölçülmüfltür. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı
120
bulunmufltur. Subjektif olarak sonuçlar çocu¤un velilerine
sormak için hazırlanmıfl bir formla elde edilmifltir. Bu sonuçlar yetersiz, iyi ve mükemmel olarak kategorize edilmifltir. 17 hastanın sonucu mükemmel , 2 hastanın sonucu
iyi olarak belirlenmifltir. 2 hasta ise ameliyattan memnun
kalmamıfl, bu hastaların fazla miktarda suprapubik ya¤ dokusu nedeniyle penisleri gömük olarak kalmaya devam etmifltir. Bu sonuçlara ra¤men objektif olarak hastaların penis
boyunda 2cm’lik bir uzama sa¤lanmıfltır.
Bu tekni¤in avantajı; basit olması ve vaskülarizasyon
problemine yol açmaması olarak belirtilmifltir. Nekroz ya
da yara yeri problemine rastlanmamıfltır. Gömük penisin
birçok etyolojisi için uygun oldu¤u açıklanmıfltır. Dezavantajlar olarak penil doku çevresinde oluflabilecek ödem
ve kalacak skar izleri belirtilmifltir.
Yazarlar verilerde belirtilmemesine ra¤men sirkumsizyon uygulanmıfl 2 hastaya bu metodu uygulamıfllar, iyi
objektif ve subjektif sonuçlar elde ettiklerini belirtmektedirler. Bu tekni¤in daha önceden sirkumsizyon yapılmıfl
olan hastalara uygulanabilece¤ini belirtilmifllerdir.
Bu tekni¤in amacı gömük penisi kendisini geren ve saran dokulardan serbestlemek, penisi örtmek için yeterli
penil deri sa¤lamak, penisin üzerindeki deriden retraksiyonu ve ayrılmasını önlemek için proksimal penisin fasiyal
dokuya tespit etmektir.
Sonuç olarak bu teknik uygulanımı kolay, flep için yeterli kan akımı sa¤layan, subjektif ve objektif olarak iyi sonuç veren ve major bir komplikasyona yol açmayan bir
yöntem olarak tanımlanmıfl ve sunulmufltur.
Çeviri:
Dr. Evren Süer, Dr. Tarkan Soygür
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD,
Çocuk Ürolojisi BD
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
DNA metilasyonu ve erkek infertilitesi
Yrd. Doç. Dr. Çiler Çelik-Özenci
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji AD
DNA yap›s› ve gen ifadesinin düzenlenmesi
‹nsan genomu; geliflim, büyüme, metabolizma ve üremenin bütün yönlerini, bir di¤er deyiflle insan›n fonksiyonel bir organizma olmas›n› belirlemek için gerekli olan genetik bilgiyi deoksiribonükleik asit (DNA) yap›s›nda bulundurur. DNA, fleker ve fosfat grubuna ek olarak, G (guanin),
A (adenin), T (timin) ve C (sitozin) olarak kodlanan 4 bazdan oluflur. Bu bazlar, G-C ve A-T fleklinde karfl›l›kl› olarak
eflleflirler ve spesifik (özgül) molekülleri yapmak üzere biraraya gelerek, gen olarak adland›r›lan kodlanm›fl mesaj
bilgilerini olufltururlar.
‹nsan vücudundaki her hücre, biri anneden ve di¤eri
babadan gelen, her bir genimizin bir çift kopyas›n› içerir.
Fakat, bütün genler bütün hücrelerde ekspre (ifade) edilmezler. Örne¤in, pankreas hücreleri retinal pigment yapamazlar, benzer flekilde, retinal hücreler de insülin yapamazlar. Dolay›s›yla, bir hücre farkl›laflma ve ifllev özelli¤ine göre belirli bir gen tak›m›n›, baflka tip bir hücre ise di¤er gen tak›m›n› çal›flt›rabilir. Bu durum “gen ifadesinin
regülasyonu (düzenlenmesi)” olarak adland›r›l›r. Bu regülasyon, hücresel seviyede gerekli olmayan genetik bilginin ortadan kald›r›lmas›yla baflar›lmaz. Bunun yerine, her
hücrede genomun özgül k›s›mlar›n› etkin hale geçiren, di¤er genleri bask›layan mekanizmalar gelifltirmifltir. Seçilen
özgül bir gen bölgesinin, etkinlefltirilmesi (aktivasyonu)
ve bask›lanmas› (represyonu) organizmadaki hassas bir
dengeyi gösterir; bir genin kendisi yap›sal olarak normal
olsa bile, yanl›fl zamanda, yanl›fl hücre tipinde ya da anormal miktarlarda ifade olmas› sa¤l›ks›z bir fenotipe ya da
organizman›n ölümüne neden olabilir.
Her bir kromozomdaki DNA molekülü, kromatin yap›s›n› oluflturmak üzere bazik histonlarla ve di¤er proteinlerle (asidik nonhiston protein grubu) kompleks oluflturur.
DNA histonlar arac›l›¤›yla biraraya getirilir ve nonhiston
protein olan iskelete (scaffold) yani matrikse ba¤lanarak ilmek (loop) veya bölgeler (domain) fleklinde paketlenir. ‹l-
meklerin asl›nda gen transkripsiyonunun fonksiyonel birimleri oldu¤u ve her ilme¤in ba¤land›¤› noktan›n kromozomal DNA boyunca sabit oldu¤u düflünülmektedir. Bu
nedenle, gen ifadesinin kontrollerinden biri de DNA ve
genlerin kromozomda nas›l paketlendi¤ine ve bu paketlenme s›ras›nda kromatin proteinleriyle olan iliflkisine
ba¤l› olabilir. Dolay›s›yla, kromatin yap›s› ister aç›k ve
transkripsiyona uygun olsun, isterse kapal› ve transkripsiyona uygun olmas›n, bu yap› gen ifadesinin düzenlenmesi için en önemli açma-kapama dü¤mesidir.
DNA metillenmesi gen ifadesini düzenleyebilir
Kromatin konformasyonundaki de¤ifliklikler, gen ifadesinin düzenlenmesine yard›m eden yollardan biridir.
Gen ifadesinin düzenlenmesinde rol oynayan di¤er bir
önemli olay ise, DNA bazlar›na metil grubunun eklenmesi ya da bu bazlardan metil grubunun ç›kar›lmas›yla ortaya ç›kan kimyasal bir de¤iflikliktir (1). Birçok ökaryotik organizman›n DNA’s›, metil gruplar›n›n enzim (DNA metiltransferaz) arac›l›¤›yla bazlara eklenmesiyle replikasyondan sonra de¤ifltirilir. Metillenme, DNA’daki CG çiftleri
halinde bulunan sitozinlerden ve genellikle de her iki zincirde birden olur. Metilasyon, DNA dizisindeki guaninin
önünde yerleflmifl sitozinlerin (CpG) 5. konumundaki karbonuna metil grubu ba¤lanmas› ile gerçekleflmekte ve
bölgesel hipermetilasyon, promotor bölgede (gen ifadesini bafllatan bölge) bulunan CpG adac›klar›n› etkileyerek
genin aktivitesini durdurmaktad›r. CpG adac›klar›, s›kl›kla
promotor bölgeleri olarak ifllev görürler ve ayr›ca replikasyon bafllang›ç bölgeleri olduklar› düflünülmektedir (2).
Metillenmenin ökaryotik gen ifadesinin düzenlenmesinde bir etken olarak rolünün gösterilmesi baz› gözlemlere dayanmaktad›r. Birincisi, bir genin metillenme derecesi ile ifade edilme derecesi aras›nda ters bir iliflki vard›r.
Yani, düflük derecedeki metillenme yüksek oranda gen
ifadesi ile ve yüksek oranda metillenme ise düflük seviye121
‹NFERT‹L‹TE
de gen ifadesi ile ba¤lant›l›d›r. Örne¤in, memelilerin difli
bireylerinde, gen ifadesi bak›m›ndan tamamen inaktif olan
X kromozomunun metillenme derecesi aktif olan X kromozomundan daha yüksektir. ‹kincisi, metillenme dokuya
özgüdür ve bir kere gerçekleflince o dokunun bütün hücrelerine aktar›l›r.
Metillenmenin gen ifadesinin düzenlenmesindeki rolü
ile ilgili en kuvvetli bulgular baz anologlar› ile yap›lan çal›flmalardan elde edilmifltir. Bir baz anolo¤u olan 5’-azasitidin nükleotiti, DNA’da sitozinin yerine girer ve bu molekül kimyasal olarak metillenemedi¤i için, girdi¤i bölgelerde DNA’n›n metillenmesi engelenir. 5’-azasitidinin
DNA’ya kat›lmas›, gen ifadesi olay›n› de¤ifltirir ve inaktif X
kromozomu üzerindeki allellerin ifadesi uyar›l›r.
DNA metilasyonu gen ifadesini nas›l kontrol eder? Üç
olas› mekanizma ile özetlenebilir: 1-Metillenmifl promotor
bölgelerine ba¤lanabilen proteinlerin hedef dizilere (sekanslara) ba¤lanarak, esas ba¤lanmas› gereken transkripsiyon faktörlerinin buralara ba¤lanmas›n› engelleyerek (3),
2-Transkripsiyon faktörlerinin metillenmifl sitozine ba¤lanmas›n› engelleyerek (1), 3-Kromatin yap›s›n› de¤ifltirerek
transkripsiyon miktar›nda bir de¤iflim gerçeklefltirerek (4).
Derleme
rak yeniden oluflturulabilir (11). Blastosist oluflumundan
önceki geliflim basamaklar› “genomik imprinting” aç›s›ndan oldukça önemlidir (12). Genom kapsam›nda, ovosit
DNA’s› hipometillenmeye meyilliyken sperm DNA’s› hipermetilasyona meyillidir (13). ‹mplantasyon öncesi geliflim s›ras›nda, blastosistte metilasyon giderek azal›r. Parental kromozomlar üzerindeki metilasyon iflaretlerinin
büyük bir k›sm› morula aflamas›na gelindi¤inde DNA’dan
silinir. Böylece, blastosist oluflumu (blastulasyon) aflamas›na kadar, esasen metillenmemifl bir genom mevcuttur.
Bunu bir “yeniden metillenme (de novo metilasyon)” dalgas› takip eder ve böylece yeni implante olan embriyo
geliflip farkl›laflt›kça genom metilasyonunda bir art›fl gözlenir. “Global DNA metilasyonu”nda meydana gelen bozukluklar memelilerde ölümle sonuçlan›r (14). Fertilizasyonun ard›ndan difli ve erkek pronükleuslar› ayn› geliflimi
göstermediklerinden, difli ve erkek gametlerindeki metilasyon seviyesi embriyolar›n geliflim potansiyellerini etkileyebilir (15). Dolay›s›yla, gametlerdeki anormal metilasyon seviyesi, bu gametler normal görünseler de, implantasyon baflar›s›zl›klar›na neden olabilir.
DNA metilasyonu ve erkek infertilitesi
DNA metilasyonu ve erken embriyogenez
DNA metilasyonu, genomun önemli bir “epigenetik”
modifikasyonudur (5). Epigenetik modifikasyon, genotipi
de¤ifltirmeden fenotipi etkileyen herhangi bir modifikasyon olarak tan›mlanabilir. DNA metilasyonu, kal›t›mla geçebilen (6), enzimatik bir ifllemdir (7) ve diyetle düzenlenebilir (8). Cinsiyet farkl›laflmas›n› düzenleyen önemli
olaylar örne¤in; “genomik imprinting” (genlerin sadece
paternal ya da sadece maternal olarak ifade edilmesi, paternal gen aktif ise maternal gen suskundur) (9), X-kromozom inaktivasyonu (10) ve embriyonik geliflim (9) DNA
metilasyonu ile iliflkilidir.
Zigot olufltuktan sonra, anne ve babaya ait (parental)
alleller kendi kimliklerini idame ettirirler ve bunun sonucunda bir allel (anne veya baba) tercihen ifade edilir. Bu
ba¤lamda, CpG dinükleotidlerinin metilasyonu, parental
kromozomlar› farkl› flekillerde iflaretleyerek, bir genin sadece anneden ya da sadece babadan ifadesini sa¤layan
mekanizmalardan biri olarak düflünülmektedir. Dolay›s›yla, metilasyon somatik hücrelere kal›c› flekilde aktar›l›rken,
gelecek nesilde bu metilasyon iflaretleri ortadan kald›r›la-
122
Spermatogenezin son basamaklar›nda ve epididimal
olgunlaflma s›ras›nda, sperm kromatini giderek kondanse
olur (16). Bununla iliflkili olarak, fare spermatogenezi s›ras›nda DNA metilasyonunda bir seri dinamik de¤ifliklikler
oldu¤u gözlenmifltir (17). Spermatogeneze özgü genleri
araflt›ran çal›flmalar, sperm genomunda do¤ru DNA metilasyonunun kazan›lmas›n›n, sperm olgunlaflmas›n›n kritik
bir yüzünü temsil edebilece¤ini ifade etmektedir (18,19).
Bu DNA metilasyonu spermatogenez ve epididimal tafl›nma s›ras›nda meydana gelir (18). Memeli sperm DNA’s›n›n somatik hücrelerden daha az (20), premayotik germ
hücrelerinden daha çok (21) 5-metil-sitozin (metillenmifl
DNA), içerdi¤i rapor edilmifltir. Erkek germ hücresi gelifliminde DNA metilasyonunun etkisi, 5’-azasitidinin spermatogeneze etkisi ile gösterilmifltir. Bu ilaç replikasyon s›ras›nda DNA’ya girer ve DNA metilasyonunu bloke eder
(22), böylece testiste ve epididimiste kondanse olmufl
spermatid ve sperm say›s›nda azalmayla birlikte, implantasyon öncesi embriyo gelifliminde anormallikler ortaya
ç›kar (23). Bu tür spermlerde imprinting genleri de¤iflmifl
olarak görülmüfltür (24). Bir grup erkek hasta ile yap›lan
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
bir çal›flmada, erkek gametlerde anormal metilasyon seviyesi ortaya konmufltur (25).
‹nsanlardaki ve di¤er organizmalardaki geliflim yolaklar› (pathway) genotip ve çevredeki de¤iflikliklere karfl›
adeta tamponlanarak mümkün oldu¤unca korunur. Bu nedenle, birçok biyolojik filtreyi atlamas›na ve gamet ile embriyoyu çevresel strese maruz b›rakmas›na ra¤men, üremeye yard›mc› teknikler (ÜYTE) ile dünyaya gelen çocuklar›n ço¤unun sa¤l›kl› olmalar› bir sürpriz de¤ildir. Fakat
bu tampon bozulursa, baz› doku ve organlar›n geliflimi
anormal yollar izleyebilir. Günümüzde, ÜYTE ile dünyaya
gelen çocuklardaki hem normal hem de anormal geliflmin, plasenta ve fetustaki gen ifadesinin kurulumu ve idamesini kontrol eden epigenetik mekanizmalardan kaynaklanabilece¤i düflünülmektedir. Bu durumda, imprint genlerin rolü özel bir önem tafl›maktad›r. ‹nfertil çiftlerdeki genetik faktörlere ek olarak, çevresel faktörlerin de (hormonlar ve kültür medyumlar›) implantasyon, plasentasyon, organ oluflumu ve fetal büyümeyi kontrol eden epigenetik
süreçlere negatif etkileri olabilece¤i hakk›nda günümüzde
giderek artan kan›tlar mevcuttur. Tüm bunlara ek olarak,
epigenetik kontrolün kayb›, gizlenmifl genetik varyasyonlar›n ortaya ç›k›fl›na neden olabilir.
ÜYTE uygulanarak dünyaya gelen çocuklarda, Angelman’s Sendromu ve Beckwith-Wiedemann’s sendromu
gibi baz› genomik imprinting defektlerindeki art›fl›n oositteki veya embriyo kültürü s›ras›nda maternal alleldeki metilasyon kayb›ndan kaynakland›¤› düflünülmektedir (26).
Bir baflka çal›flmada ise, bu tür imprinting defektlerinin
bozuk spermatogenezden kaynaklan›p kaynaklanmad›¤›
araflt›r›ld›¤›nda, orta derece ve ciddi oligozoospermik
hastalarda H19 geninin do¤ru olarak metillenmedi¤i ortaya ç›km›flt›r. Bu çal›flman›n sonuçlar›na göre, hipospermatogenez ile anormal genomik imprinting iliflkilidir ve oligozoospermik erkeklerin spermleri imprinting hatalar›n›n
aktar›m› hususunda artm›fl risk tafl›rlar (24). Bu nedenle,
paternal genomun metilasyon durumu önemli bir faktör
olarak ortaya ç›kmaktad›r. Sperm global DNA metilasyo-
nu seviyesinin ‹n Vitro Fertilizasyon (IVF) baflar›s› üzerine
etkisinin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, metilasyonunun fertilizasyon oranlar›n› etkilemezken, embriyo geliflimini etkiledi¤i (metilasyon belli bir de¤erin alt›nda ise, embriyo geliflimi bozuluyor) sonucuna var›lm›flt›r (27).
Bir baflka ilginç çal›flmada ise, ‹ntra Sitoplazmik Sperm
‹njeksiyonu (ICSI) ile elde edilen erkek insan embriyolar›,
geliflimlerinin 4. gününden itibaren diflilere göre belirgin
olarak daha çok normal hücre içeren blastosistlerden oluflmufltur ancak böyle bir farkl›l›k IVF ile elde edilen embriyolarda gözlenmemifltir. Embriyolar aras›ndaki cinsiyete
ba¤l› ortaya ç›kan bu büyüme farkl›l›¤›n›n, ICSI iflleminin
X-kromozom inaktivasyonunu sa¤layan epigenetik olaylarla çat›flmas›ndan kaynaklanabilece¤i hipotez edilmifltir
(28).
Sonuç
Erkek infertilitesi evrensel bir sa¤l›k sorunudur. Erkek
üreme organlar›n› geliflimi, spermatogenez ve normal seksüel aktiviteyi kontrol eden genlerin, do¤ru zamanlarda
ifade edilmelerinin yan› s›ra do¤ru miktarlarda ifade edilmelerinin önemi aç›kt›r. Erkek üremesiyle ilgili olaylarda
gerekli olan baz› özgül gen ifadelerinin kontrolünde DNA
metilasyonunun önemi rapor edilmifltir. Bu nedenle, erkek
fertilitesinde DNA metilasyonunun rolü kesindir. E¤er baz›
diyetler, ilaçlar veya çevresel kimyasallar DNA metilasyonunu de¤ifltirebilme kapasitesine sahip iseler, bu tür zenobiyotiklerin (organizmaya yabanc› maddeler) erkek üreme
kapasitesine olan etkilerini araflt›ran daha fazla çal›flmaya
gereksinim oldu¤u bir gerçektir. Erkek üreme organlar›n›n
geliflimi, spermatogenez ve seksuel davran›flta önemli
olan bir çok genin kontrolü k›smen de olsa DNA metilasyonu ile sa¤land›¤›na göre, bu durum gözard› edilmemelidir. Bütün bunlara ek olarak, son y›llardaki çal›flmalarda
epigenetik mekanizmalar›n nesillere kal›t›m› da ortaya
konmufltur. Bu nedenle, zenobiyotiklerin etkileri multijenerasyon çal›flmalar›yla da de¤erlendirilmelidir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
Kass SU, Pruss D, Wolffe AP. How does DNA methylation repress transcription? Trends Genet. 1997 13(11):444-9.
Delgado S, Gomez M, Bird A, Antequera F. Initiation of DNA replication
at CpG islands in mammalian chromosomes. EMBO J. 1998 17(8):242635.
Momparler RL, Bovenzi V. DNA methylation and cancer. J Cell Physiol.
2000 183(2):145-54.
4.
5.
6.
Jones PA, Takai D. The role of DNA methylation in mammalian epigenetics. Science 2001 293(5532):1068-70.
Reik W, Dean W. DNA methylation and mammalian epigenetics.
Electrophoresis 2001 22(14):2838-43.
Roemer I, Reik W, Dean W, Klose J. Epigenetic inheritance in the mouse.
Curr Biol. 1997 7(4):277-80.
123
‹NFERT‹L‹TE
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Yokochi T, Robertson KD. Preferential methylation of unmethylated DNA
by Mammalian de novo DNA methyltransferase Dnmt3a. J Biol Chem.
2002 277(14):11735-45.
Van dV, I. Genetic effects of methylation diets. Annu Rev Nutr. 2002
22:255-82.
Reik W, Dean W, Walter J. Epigenetic reprogramming in mammalian
development. Science 2001 293(5532):1089-93.
Heard E, Clerc P, Avner P. X-chromosome inactivation in mammals.
Annu Rev Genet 1997 31:571-610.
Razin A, Cedar H. DNA methylation and genomic imprinting. Cell 1994
77(4):473-6.
Solter D. Imprinting. Int J Dev Biol. 1998 42(7):951-4.
Monk M, Boubelik M, Lehnert S. Temporal and regional changes in DNA
methylation in the embryonic, extraembryonic and germ cell lineages
during mouse embryo development. Development 1987 99(3):371-82.
Li E, Bestor TH, Jaenisch R. Targeted mutation of the DNA methyltransferase gene results in embryonic lethality. Cell 1992 69(6):915-26.
Mayer W, Niveleau A, Walter J, Fundele R, Haaf T. Demethylation of the
zygotic paternal genome. Nature 2000 403(6769):501-2.
Bedford JM, Bent MJ, Calvin H. Variations in the structural character
and stability of the nuclear chromatin in morphologically normal
human spermatozoa. J Reprod Fertil. 1973 33(1):19-29.
Kafri T, Ariel M, Brandeis M, Shemer R, Urven L, McCarrey J, Cedar H,
Razin A. Developmental pattern of gene-specific DNA methylation in
the mouse embryo and germ line. Genes Dev. 1992 6(5):705-14.
Ariel M, Cedar H, McCarrey J. Developmental changes in methylation of
spermatogenesis-specific genes include reprogramming in the epididymis. Nat Genet. 1994 7(1):59-63.
124
Derleme
19. Trasler JM, Hake LE, Johnson PA, Alcivar AA, Millette CF, Hecht NB. DNA
methylation and demethylation events during meiotic prophase in the
mouse testis. Mol Cell Biol. 1990 10(4):1828-34.
20. Adams RL, Burdon RH, Fulton J. Methylation of satellite DNA. Biochem
Biophys Res Commun. 1983 113(2):695-702.
21. Pontecorvo G, De FB, Carfagna M. Variability of DNA methylation pattern in somatic and germ cells in male newt (Amphibia, Urodela)
Triturus cristatus carnifex. FEBS Lett. 1998 432(1-2):77-81.
22. Michalowsky LA, Jones PA. Differential nuclear protein binding to 5azacytosine-containing DNA as a potential mechanism for 5-aza-2'deoxycytidine resistance. Mol Cell Biol 1987 7(9):3076-83.
23. Doerksen T, Trasler JM. Developmental exposure of male germ cells to
5-azacytidine results in abnormal preimplantation development in rats.
Biol Reprod. 1996 55(5):1155-62.
24. Marques CJ, Carvalho F, Sousa M, Barros A. Genomic imprinting in disruptive spermatogenesis. Lancet 2004 363(9422):1700-2.
25. Benchaib M, Ajina M, Lornage J, Niveleau A, Durand P, Guerin JF.
Quantitation by image analysis of global DNA methylation in human
spermatozoa and its prognostic value in in vitro fertilization: a preliminary study. Fertil Steril. 2003 80(4):947-53.
26. Cox GF, Burger J, Lip V, Mau UA, Sperling K, Wu BL, Hoersthemke B.
Intracytoplasmic sperm injection may increase the risk of imprinting
defects. Am J Hum Genet. 2002 71(1):162-4.
27. Benchaib M, Braun V, Ressnikof D, Lornage J, Durand P, Niveleau A,
Guerin JF. Influence of global sperm DNA methylation on IVF results.
Hum Reprod. 2005 20(3):768-73.
28. Dumoulin JC, Derhaag JG, Bras M, Van Montfoort AP, Kester AD, Evers
JL, Geraedts JP, Coonen E.Growth rate of human preimplantation
embryos is sex dependent after ICSI but not after IVF. Hum Reprod.
2005 20(2):484-91.
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Tüm yönleriyle tese (2.bölüm)
sperm kriyoprezervasyonu
Uzm. Dr. Tahsin Turunç
Baflkent Üniversitesi, Adana Uygulama ve Arafltırma Hastanesi, Üroloji Klini¤i
Sperm kriyoprezervasyonu, spermatozoa elde edildikten sonra IVF ya da ICSI öncesi spermatozoalar›n dondurularak saklanmas› ifllemidir. Günümüzde kriyoprezervasyon TESE sonras› sperm bulunan hastalarda bir sonraki
olas› ICSI uygulamas› için ya da sperm bulma olas›l›¤› düflük oldu¤u düflünülen ve efli ICSI için haz›rlanmayan hastalarda TESE’de sperm bulunursa uygulanmaktad›r. Ayn›
seansta TESE+ICSI haz›rl›¤›n›n yap›lmamas›, TESE’de
sperm bulunamaz ise gereksiz yere ICSI için haz›rlanm›fl
olacak kad›nda ortaya ç›kabilecek kanama, ovariyel hiperstimülasyon sendromu ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar, yaflanacak olan psikojenik travma ve maddi kay›plar› ortadan kald›r›lm›fl olur.
Sperm kriyoprezervasyonu 1963 y›l›nda Sherman taraf›ndan tan›mlanm›fl olup -80 derecede azot buhar›nda 20
dakika tutulan materyallerin s›v› azot tank›na al›nmas›
prensibine dayal›d›r ve halen bir çok klinikte uygulanmaktad›r (46). Kriyoprezervasyon yap›ld›ktan sonra ICSI öncesi çözünme iflleminden sonra spermatozoa hareket ve
canl›l›¤›nda %50 azalma oldu¤u rapor edilmifltir (47). Buna ra¤men Thompson Cree taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada sperm kriyoprezervasyonu ile TESE ve normal TESE
karfl›laflt›r›lm›fl olup kriyoprezervasyon ile TESE olgular›nda % 26 oran›nda, normal TESE ile %30 oran›nda gebelik
gerçekleflmifltir (48). Hatta baz› çal›flmalarda sperm kriyoprezervasyonu sonucu spermatozoa bulma oran› daha
yüksek bulunmufltur (49,50). Buna ra¤men günümüzde
birçok merkezde sperm kriyoprezervasyonu yerine taze
spermin kullan›lmas› tercih edilmektedir.
TESE SONRASI GÖRÜLEN KOMPL‹KASYONLAR
Operasyon mikroskobu alt›nda seminifer tubulilerin
gözlenmesi ile TESE yap›ld›¤›nda minimal testiküler hasar
ile maksimum sperm elde edildi¤i bilinmektedir (4). TESE
esnas›nda al›nan multipl biyopsi sonucunda testiküler arterde kesilme veya hematom nedeniyle oluflan bas›nç at-
rofisine ba¤l› hasarlar rapor edilmifltir (33,37). Ayr›ca TESE sonras›nda kan-testis bariyeri bozulmakta ve otoimmün yan›t oluflabilmektedir (51,52).
Schlegel, NOA tan›s› alan 64 hastaya konvansiyonel
TESE sonras› kontrol doppler USG inceleme yapm›fl ve
postop 3. ayda %82 oran›nda hematom rezidivleri, postop 6. ayda %64 oran›nda parankimal kalsifikasyon ve lineer skar saptam›flt›r. Konvansiyonel TESE sonras›nda testiste sürekli devaskülarizasyon geliflebilece¤ini belirtmifltir
(33). Yap›lan bir baflka çal›flmada testis biyopsisinden 6 ile
12 ay sonra bile serum testosteron düzeylerinin biyopsi
öncesine göre daha düflük seyretti¤i görülmüfltür (53).
Schill, TESE yap›lan 40 hastan›n sadece birinde TESE sonras› serum testosteron düzeyi düflük bulunmufl, bunun d›fl›nda USG bulgular› endokrinolojik incelemeleri normal
saptanm›flt›r (54). Ramasamy ise yapt›¤› çal›flmada TESE
sonras› 3 ve 6. aylarda serum testosteron düzeylerinde
%80 azalma saptanm›fl, hormon düzeyleri postop 12. ayda %85, postop 18. ayda %95 oran›nda normal seviyeye
dönmüfltür (55).
M‹KROD‹SEKS‹YON TESE YÖNTEM‹ ‹LE KONVANS‹YONEL TESE YÖNTEM‹N‹N KARfiILAfiTIRILMASI
Spermatozoa bulma oran›: Yap›lan birçok çal›flmada
mikro TESE’de spermatozoa bulma oran› konvansiyonel
yönteme göre belirgin derecede daha yüksek bulunmufltur (4,38,55,56,57,58,59). Spermatozoa bulma oranlar›
Tablo’da verilmifltir.
Eksize edilen doku: Mikro TESE’de eksize edilen doku konvansiyonel yönteme oranla belirgin derecede daha
azd›r. Schlegel taraf›ndan yap›lan çal›flmada mikro TESE’de eksize edilen doku ortalama 9.4 mg iken konvansiyonel TESE’de 720 mg olarak bulunmufltur (4). Amer taraf›ndan yap›lan çal›flmada ise mikro TESE’de ortalama
4.65 mg, konvansiyonel TESE’de ortalama 53.37 mg testis dokusu al›nm›flt›r (57).
125
‹NFERT‹L‹TE
Hematom ve Fibrozis: Amer taraf›ndan yap›lan çal›flmada TESE sonras› birinci ve üçüncü aylarda yap›lan kontrol
USG tetkiklerinde konvansiyonel yöntemde mikrodiseksiyon yöntemine göre hematomun anlaml› derecede daha
fazla geliflti¤i görülmüfl, postop 6. ayda fibrozisin konvansiyonel yöntemde anlaml› derecede daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r (57). Okada taraf›ndan yap›lan çal›flmada TESE’den alt› ay sonra yap›lan kontrol USG tetkikinde konvansiyonel TESE grubunda hastalar›n yar›dan ço¤unda intraparankimal hematom belirlenmesine ra¤men, mikrodisseksiyonlu grupta hematom %12 olarak bulunmufltur (58).
Testis hacmi: Konvansiyonel TESE’de çok say›da bi-
Derleme
yopsi al›nmas›na ba¤l› testis hacmi azalabilmektedir (52).
Yap›lan bir çal›flmada TESE sonras›nda azalm›fl testiküler
hacim mikrodiseksiyon grubunda 1/10 iken konvansiyonel gruptakilerde yaklafl›k 1/4 olarak bulunmufltur (58).
Operasyon süresi: Tsujimura ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çal›flmada multipl TESE’ye (68,2±24,5 dk) göre mikro TESE’de (146,8±52,8 dk) operasyon süresi daha uzun
bulunmufltur (38).
Hipogonadizm: Komori taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada her iki grupta da TESE sonras› testosteron ve serbest
testosteron düzeylerinde anlaml› bir düflme bulunmam›flt›r (60).
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Willott GM: Frequency of azoospermia. Forensic Sci Int 1982; 20: 9-13.
Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic
patient. J Urol 1989; 142: 62-7.
Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after
intracytoplasmic injection of a single spermatozoon into an oocyte.
Lancet 1992; 340(8810): 17-8.
Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves
sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14(1):
131–5.
Amer M, Abd Elnasser T, El Haggar S, Mostafa S, Abdel-Malak G, Zohdy
W. May-Grünwald-Giemsa stain for detection of spermatogenic cells in
the ejaculate: a simple predictive parameter for successful testicular
sperm retrieval. Hum Reprod 2001; 16: 1427-32.
Gil-Salom M, Romero J, Minguez Y, Molero MD, Remohi J, Pellicer A.
Testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection: a
chance of fertility in nonobstructive azoospermia. J Urol 1998; 160(6):
2063-7.
Sharpe RM. Intratesticular factors controlling testicular function. Biol
Reprod 1994; 30: 29-33.
DeKretser DM, Burger HG, Hudson B. The relationship between germinal
cells and serum FSH levels in males with infertility. J Clin Endocrinol
Metab 1974; 38: 787-93.
Jarow JP, Sharlip ID, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ,
Schlegel PN, Howards SS, Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW,
Sadovsky R. Best practice policies for male infertility. J Urol 2002; 167:
2138-44.
Jezek D, Knuth UA, Schulze W. Successful testicular sperm extraction
(TESE) in spite of high serum follicle stimulating hormone and
azoospermia: correlation between testicular morphology, TESE results,
semen analysis and serum hormone values in 103 infertile men. Hum
Reprod 1998; 13: 1230-5.
Carlsen E, Olsson C, Petersen JH, Andersson AM, Skakkebaek NE. Diurnal
rhythim in serum levels of inhibin B in normal men: relation to testicular
steroids and gonadotropins. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1664-9.
Pierik FH, Vreeburg JTM, Stijnen T, Jong FHD, Weber RFA. Serum inhibin
B as a marker of spermatogenesis. J Clin Endoc Metab 1998; 83: 3110.
Ballesca JL, Balasch J, Calafell JM, Alvarez R, Fabregues F, de Osaba MJ,
Ascaso C, Vanrell JA. Serum inhibin B determination is predictive of successful testicular sperm extraction in men with non-obstructive
azoospermia. Hum Reprod 2000; 15: 1734-8.
Brugo-Olmedo S, De Vincentiis S, Calamera JC, Urrutia F, Nodar F,
Acosta AA. Serum inhibin B may be a reliable marker of the presence of
testicular spermatozoa in patients with nonobstructive azoospermia.
Fertil Steril 2001; 76: 1124-9.
Bailly M, Guthauser B, Bergere M, Wainer R, Lombroso P, Ville Y, Selva J.
Effects of low concentrations of inhibin B on the outcomes of testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril
2003; 79(4): 905-8.
126
16. Von Eckardstein S, Simoni M, Bergmann M, Weinbauer GF, Gassner P,
Schepers AG, Nieschlag E. Serum inhibin B in combination with serum
follicle-stimulating hormone (FSH) is a more sensitive marker than
serum FSH alone for impaired spermatogenesis in men, but cannot predict the presence of sperm in testicular tissue samples. J Clin Endoc
Metab 1999; 84: 2496-2501.
17. Garem YF, Arini AF, Beheiry AH, Zeid SA, Comhaire FH. Possible relationship between seminal plasma inhibin B and spermatogenesis in
patients with azoospermia. J Androl 2002; 23: 825-9.
18. Guthauser B, Bailly M, Bergere M, Wainer R, Ville Y, Selva J. Successful
pregnancy and delivery after testicular sperm extraction despite an
undetectable concentration of serum inhibin B in a patient with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2002; 77: 1077-8.
19. Pryor JL, Kent-First M, Muallem A, Van Bergen AH, Nolten WE, Meisner
L, Roberts KP. Microdeletions in the Y chromosome of infertile men. N
Engl J Med 1997; 336(8): 534-9.
20. Brandell RA, Mielnik A, Liotta D, Ye Z, Veeck LL, Palermo GD, Schlegel PN.
AZFb deletions predict the absence of spermatozoa with testicular
sperm extraction: preliminary report of a prognostic genetic test. Hum
Reprod 1998; 13(10): 2812-5.
21. Krausz C, Quintana-Murci L, McElreavey K. Prognostic value of Y deletion analysis: what is the clinical prognostic value of Y chromosome
microdeletion analysis? Hum Reprod 2000; 15(7): 1431-4.
22. Tsujimura A, Matsumiya K, Takao Y, Miyagawa Y, Koga M, Takeyama M.
Clinical analysis of patients with azoospermia factor deletions by
microdissection testicular sperm extraction. Int J Androl 2004; 27(2):
76-81.
23. Silber S, Van Steirteghem AC, Liu J, Nagy Z, Tournaye H, Devroey P. High
fertilization and pregnancy rates after intracytoplasmic sperm injection
with spermatozoa obtained from testicle biopsy. Hum Reprod 1995;
10(1): 148-55.
24. Ostad M, Liotta D, Ye Z, Schlegel PN. Testicular sperm extraction (TESE)
for non-obstructive azoospermia: results of multibiopsy approach for
optimized tissue dispersion. Urology 1998; 52(4): 692-6.
25. Amer M, Haggar SE, Moustafa T, Abd El-Naser T, Zohdy W. Testicular
sperm extraction: impact of testicular histology on outcome, number of
biopsies to be performed and optimal time for repetition. Hum Reprod
1999; 14(12): 3030-4.
26. Weidner W, Colpi GM, Hargreave TB, Pappgk, Pomerol JM. The EAU
working group on male infertility: EAU guidelines on male infertility. Eur
Urol 2002; 42: 313-22.
27. Devroey P, Van Steirteghem A. A review of ten years experience of ICSI.
Hum Reprod 2004; 10: 19-28.
28. Vernaeve V, Bonduelle M, Tournaye H, Camus M, Van Steirghem A,
Devroey P. Pregnancy outcome and neonatal data of children born after
ICSI using testicular sperm in obstructive and non-obstructiveazoospermia. Hum Reprod 2003; 18: 2093-7.
Derleme
29. Nicopoullos JD, Gilling-Smith C, Almedia PA, Ramsay JW. The results of
154 ICSI cycles using surgically retrieved sperm from azoospermic men.
Hum Reprod 2004; 19: 645-58.
30. Raman JD, Schlegel PN. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection is successful for the treatment of nonobstructive
azoospermia associated with cryptorchidism. J Urol 2003; 170(4): 128790.
31. Fahmy I, Mansour R, Aboulghar M, Serour G, Kamal A, Tawab NA, Ramzy
AM, Amin Y. Intracytoplasmic sperm injection using surgically retrieved
epididymal and testicular spermatozoa in cases of obstructive and nonobstructive azoospermia. Int J Androl 1997; 20(1): 37-44.
32. Mansour RT, Kamal A, Fahmy I, Tawab N, Serour G, Aboulghar M.
Intracytoplasmic sperm injection in obstructive and non-obstructive
azoospermia. Hum Reprod 1997; 12(9): 1974-9.
33. Schlegel PN, Su LM. Physiological consequences of testicular sperm
extraction. Hum Reprod 1997; 12: 1688-92.
34. Friedler S, Raziel A, Schachter M, Strassburger D, Bern O, Ron-El R.
Outcome of first and repeated testicular sperm extraction and ICSI in
patients with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 2002; 17:
2356-61.
35. Tournaye H, Camus M, Goossens A, Liu J, Nagy P, Silber S, Van
Steirteghem AC, Devroey P. Recent concepts in the management of
infertility because of non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1995;
10 (1): 115-9.
36. Hauser R, Botchan A, Amit A, Ben Yosef D, Gamzu R, Paz G, Lessing JB,
Yogev L, Yavetz H. Multiple testicular sampling in non-obstructive
azoospermia-is it necessary? Hum Reprod 1998; 13 (11): 3081-5.
37. Silber SJ. Microsurgical TESE and the distribution of spermatogenesis in
non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 2000; 15: 2278-84.
38. Tsujimura A, Matsumiya K, Miyagawa Y, Tohda A, Miura H, Nishimura
K, Koga M, Takeyama M, Fujioka H, Okuyama A. Coventional multiple or
microdissection testicular sperm extraction: a comparative study. Hum
Reprod 2002; 17: 2924-9.
39. Aydos K, Demirel LC, Baltaci V, Unlu C. Enzymatic digestion plus
mechanical searching improves testicular sperm retrieval in nonobstructive azoospermia cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;
120(1): 80-6.
40. Crabbe E, Verheyen G, Tournaye H, Van Steirteghem A. The use of enzymatic procedures to recover testicular germ cells. Hum Reprod 1997; 12:
1682-6.
41. Baukloh V. Retrospective multicentre study on mechanical and enzymatic preparation of fresh and cryopreserved testicular biopsies. Hum
Reprod 2002; 17: 1788-94.
42. Zhu J, Tsirigotis M, Pelekanos M, Craft I. In-vitro maturation of human
testicular spermatozoa. Hum Reprod 1996; 11: 231-2.
43. Tsirigotis M. In vitro maturation of human testicular spermatozoa.
Treatment of infertility: the new frontiers. Filicori M, Flamigni C (eds),
393-401, Communications media for education. New Jersey, 1998.
44. Elder K, Elliot T. The use of testicular and epididymal sperm in IVF: culture of testicular sperm. World wide conferences on reproductive biology. Morley, West Australia 1998: 6062: 46-49
45. Levran D, Ginath S, Farhi J, Nahum H, Glezerman M, Weissman A. Timing
of testicular sperm retrieval procedures and in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection outcome. Fertil Steril 2001; 76: 380-3.
‹NFERT‹L‹TE
46. Sherman JK. Improved methods of preservation of human spermatozoa
by freezing and freze-drying. Fertil Steril 1963; 14: 49-64.
47. Gilmore JA, Liu J, Peter AT, Cristser JK. Determination of plasma membrane characteristics of boar spermatozoa and their relevance to cryopreservation. Biol Reprod 1998; 58(1): 28-36.
48. Thompson-Cree ME, McClure N, Donnelly ET, Steele KE, Lewis SE. Effects
of cryopreservation on testicular sperm nuclear DNA fragmentation
and its relationship with assisted conception outcome following ICSI
with testicular spermatozoa. Reprod Biomed Online 2003; 7(4): 449-55.
49. Huang FJ, Chang SY, Tsai MY, Kung FT, Lin YC, Wu JF, Lu YJ. Clinical
implications of intracytoplasmic sperm injection using cryopreserved
testicular spermatozoa from men with azoospermia. J Reprod Med
2000; 45: 310-6.
50. Windt ML, Coetzee K, Kruger TF, Menkveld R, vander Merwe JP.
Intracytoplasmic sperm injection with testicular spermatozoa in emn
with azoospermia. J Asist Reprod Genet 2002; 19; 53-9.
51. Tournaye H, Verheyen G, Nagy P, Ubaldi F, Goossens A, Silber S, Van
Steirteghem AC, Devroey P. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? Hum Reprod
1997; 12(1): 80-6.
52. Tash JA, Schlegel PN. Histologic effects of testicular sperm extraction
on the testicle in men with nonobstructive azoospermia. Urology 2001;
57: 334-7.
53. Manning M, Junemann K, Alken P. Decrease in testosterone blood concentrations after testicular sperm extraction for intracytoplasmic
sperm injection in azoospermic men. Lancet 1998; 352: 37.
54. Schill T, Bals-Pratsch M, Küpker W, Sandmann J, Johannisson R,
Diedrich K. Clinical and endocrine follow-up of patients after testicular
sperm extraction. Fertil Steril 2003; 79(2): 281-6.
55. Ramasamy R, Yagan N, Schlegel PN. Structural and functional changes
to the testis after conventional versus microdissection test›cular sperm
extraction. Urology 2005; 65: 1190–4.
56. Aydos K. Testiküler sperm ekstraksiyonu ile spermatozoa elde etmede
mikrocerrahi yöntem ve çoklu biyopsi alma yönteminin karfl›laflt›r›lmas›.
Üroloji Bülteni 2001; 12: 181-4.
57. Amer M, Ateyah A, Hany R, Zohdy W. Prospective comparative study
between microsurgical and conventional testicular sperm extraction in
nonobstructive azoospermia: follow-up by serial ultrasound examinations. Hum Reprod 2000; 15: 653-6.
58. Okada H, Dobashi M, Yamazaki T, Hara I, Fujisawa M, Arakawa S,
Kamidono S. Conventional versus microdissection testicular sperm
extraction for nonobstructive azoospermia. J Urol 2002; 168: 1063-7.
59. Okuba K, Ogura K, Ichioka K. Testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia: results with conventional and microsurgical
techniques. Hinyokika Kiyo 2002; 48: 275-80.
60. Komori K, Tsujimura A, Miura H, Shin M, Takada T, Honda M, Matsumiya
K, Fujioka H. Serial follow-up study of serum testosterone and antisperm antibodies in patients with non-obstructive azoospermia after
conventional or microdissection testicular sperm extraction. Int J
Androl 2004; 27: 32-6.
127
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Erkek infertilitesi ve nitrik oksitler
Uzm. Dr. Lütfi Tunç
Gazi Üniversitesi Üroloji AD
Erkekte infertilite, bir erke¤in normal bir kad›nla evli
oldu¤u halde korunmas›z cinsel iliflkiye ra¤men, bir y›l sonunda konsepsiyon meydana gelmemesi veya çocuk sahibi olamamas› olarak tan›mlan›r. Evli çiftlerde yaklafl›k
olarak %10-15 oran›nda infertilite görülmektedir (1). Bu
çiftlerin de yaklafl›k %50’sinde erkek üreme sistemi disfonksiyonuna rastlanmaktad›r (2).
Son 15-20 y›ld›r gonadlar ve sperm fonksiyonlar› üzerine yap›lan çal›flmalar erkek infertilitesinin önemini anlamam›za yol açm›flt›r. Sperm fonksiyonlar›ndaki hasar idiyopatik erkek infertilitesinin en s›k nedenlerinden birisidir
ve tedavisi zordur (3,4). Sperm fonksiyon bozuklu¤u ve
idiopatik erkek infertilitesinde çevresel, fizyolojik ve genetik pek çok faktör suçlanm›flt›r. ‹n vitro fertilizasyon (IVF)
ve intrastoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) gibi yard›mc›
üreme teknikleri bu soruna önemli bir çözüm sunmufltur
(5,6). Fakat bu teknikler ile fertilitede çok baflar›l› olunamam›flt›r. Bu koflullar alt›nda normal sperm fonksiyonunu
etkileyen faktörleri tan›mlamak çok önemli hale gelmifltir.
Günümüzde sperm fonksiyon bozuklu¤u ve infertilite aras›ndaki iliflkinin aç›klanabilmesi için yap›lan çal›flmalar serbest oksijen radikalleri üzerine odaklanm›flt›r ve oksidatif
stresin erkek üreme fonksiyonu üzerine olan rölatif etkisi
araflt›r›lmaktad›r.
Oositin baflar›l› bir flekilde fertilizasyonu için normal bir
spermatozoa olmal›d›r. Rutin semen analizinde sperm
üretimini, hareketlili¤i ve morfolojisi de¤erlendirilmektir.
Birçok infertil erke¤in standart semen analizi normal olarak de¤erlendirilmektedir. Çünkü birçok analiz tam tan›sal
bilgi sa¤lamamaktad›r. Sperm fonksiyonlar› için kullan›lacak ideal bir testin klinisyene tan› ve tedavide yard›mc› olmas› gerekir. Fakat günümüzde bu konuda pek çok araflt›rma olmas›na karfl›n normal sperm fonksiyonunu de¤erlendirebilecek güvenilir bir test bulunmamaktad›r (7). Bu
nedenle gonadal ve sperm fonksiyonlar›n› etkileyerek infertiliteye sebep olan oksidatif stresin araflt›r›lmas› yap›lan
çal›flmalar›n önemli bir bölümünü tutmaktad›r.
128
Oksidatif stres, oksijen ve oksijen kaynakl› oksidanlar›n
serbest oksijen radikallerini artt›rmas›yla bafllayan bir durumdur (2,10). Serbest oksijen radikalleri kanser, romatizmal hastal›klar (artrit, vs), yafllanma, toksin maruziyeti, fiziksel hasar, enfeksiyon ve inflamasyon gibi pek çok hastal›kta karfl›m›za ç›kar (11,12). Bir çok hücrenin antioksidan mekanizmalar› oksidatif stres alt›nda bozulur (13).
Hem serbest oksijen radikallerinin üretiminin art›m›, hem
de hücresel antioksidan kapasitenin azalmas› oksidatif
stresin geliflimine neden olur. Dolay›s›yla, oksidatif stresin
infertilitedeki rolü, üreme organlar›ndaki antioksidanlara
karfl› olan etkilerine karfl› koyma mekanizmalar›n›n bilinmesi büyük bir tedavi edici potansiyel tafl›maktad›r.
Serbest oksijen radikalleri çok yüksek reaktif okside
edici ajanlard›r. Bir serbest radikal bir veya daha fazla eflleflmemifl elektron tafl›r. Serbest oksijen radikalleri süperoksit anyon, hidrojen peroksit, peroksil radikaller ve reaktif hidroksil radikalleri içerir. Bu serbest oksijen radikallerinden bir ço¤u üreme biyolojisinde önemli rol oynarlar
(14). Bunlara ek olarak, üreme ve sperm fonksiyonlar›
üzerinde çok etkili oldu¤u gösterilmifl olan nitrik oksit
(NO) ve peroksinitrit anyonu gibi nitrojen derive serbest
radikaller de yer almaktad›r(15,16).
Serbest oksijen radikallerinden nitrik oksitin erkek üreme siteminde bir çok fonksiyonun kontrolünde düzenleyici görevi oldu¤u bulunmufltur (17). Vücutta birçok hücreden (endotel, düz kas hücreleri, fibroblastlar ve makrofajlar) nitrik oksit (NO) sal›nabilmektedir. NO, hem hücre içi
hem de hücre d›fl›nda düzenleyici ifllev gören küçük, reaktif bir serbest radikal moleküldür. Yar› ömrü, 2-5 saniyedir. NO, endojen L-arjininden nitrik oksit sentaz (NOS)
enzimi ile sentezlenir. NADPH, flavin monolükleotid
(FMN), flavin adenin dinükleotid (FAD), tetrahidrobiopterin, kalmodulin ve kalsiyum (Ca) gibi kofaktörler kullan›l›r.
Bu reaksiyon moleküler oksijen gerektirir ve N-hidroksiarjinin sentezinde L-sitrulin ile NO oluflur.
De¤iflik dokularda de¤iflik NOS izoformlar› tan›mlan-
Derleme
m›flt›r (17). Üç farkl› NOS formu vard›r; nöronal (nNOS veya NOS-1), indüklenebilir (iNOS veya NOS-2), ve endotelyal (eNOS veya NOS-3) (18). Bu izoenzimler %60
aminoasit yap›s›ndad›r. NOS izoenzimleri üreme sisteminde oldu¤u gibi bir çok dokuda varolan NO biyosentezi için gereklidir (17). NOS protein ve aktivitesi insan ve
ratlar›n testis, epididim, prostat ve seminal veziküllerinde
tesbit edilmifltir (17). NOS antikorlar› ile yap›lan deneysel
çal›flmalarda farelerin spermatozoa ve kuyruklar›nda
NOS’›n varl›¤› gösterilmifltir(19). ‹nsanlarda eNOS, nNOS
ve iNOS kodlayan genler 7, 12 ve 17. kromozomlarda lokalizedir (20).
NO’in etkisi konsantrasyonuna ve hidrojen peroksitle
etkileflimine ba¤l›d›r (10). Peroksinitrit anyonu süperoksit
ve nitrik oksitten in vivo oluflabilir ve glutatyon, sistein,
deoksiriboz, ve di¤er thiol / thioesterler ile reakte olur
(21). Metal iyon veya komplekslerin varl›¤›nda oluflan
güçlü nitrat edici formlar spermatozoa’n›n mitokondrial
transport inhibisyonundan sorumlu olabilirler(22). Süperoksit iyonu NO ile 7x109 mol/litre/saniye h›z›nda reaksiyon verir. Bu O2‘nin süperoksit dismutaz (SOD) ile verdi¤i reaksiyon h›z›n›n 3 kat›d›r. ‹nflamasyon gibi durumlarda NO seviyeleri artt›¤›nda O2 ç›kar›m› için SOD ile interaksiyona girebilecek seviyelere gelmesine yol açar. Bu da
hücre redoks sistemi ile potansiyel olarak daha fazla iliflkide olan peroksinitritin oluflumuna neden olur (16). Spermatozoan›n bir mi yoksa daha fazla m› NOS izoformuna
sahip oldu¤u bilinmemektedir.
Son zamanlarda yap›lan çal›flmalarla nitrik oksit radikallerinin sitotoksik ve patolojik olaylarda ve inflamasyonda birçok biyolojik rolleri oldu¤u bulunmufltur. Enfeksiyon
ve inflamasyona yan›t olarak NO biyosentezi olmas›,
sperm motilite ve fonksiyonunda bozulmaya neden olabilmektedir. Nitrik oksitle tetiklenen sperm hasar›n›n primer mekanizmas›n›n mitokondrial solunum ve DNA biyosentezinin inhibisyonu oldu¤u düflünülmektedir (23,24).
Nitrik oksite ba¤l› toksisite, peroksinitrit anyonu oluflturmak üzere süperoksitle reaksiyona girmesi ile oluflur ve
bunu da sitotoksik ajanlar olan OH- ve NO2’i oluflturarak
sa¤lar (22).
Nitrik oksit’in seminal plazmadaki etkileri konsantrasyonuna göre de¤iflir. Fizyolojik konsantrasyonda bir mediatör gibi çal›flabilirler. Düflük konsantrasyonlardaki NO
sal›c› bileflimin (sodyum nitropurisid) sperm motilite ve
canl›l›¤›n›n korunmas›nda yard›mc› oldu¤u gösterilmifltir.
‹NFERT‹L‹TE
Ayr›ca NO’in fare sperminin hiperaktivasyonunda stimülatör rol oynad›¤› bildirilmifltir (25,26). Buna karfl›n, NO
salan bileflenin çok yüksek konsantrasyonlar›nda sperm
respirasyonunun inhibisyonu ile sperm motilitesinin bozuldu¤u gösterilmifltir. Düflük konsantrasyondaki NO’in
sperm motilitesini art›r›rken, yüksek konsantrasyondaki
NO’in sperm motilitesini azaltabilece¤i yönünde bir sonuca var›lm›flt›r. NO salan bileflenin de¤iflik konsantrasyonlar›na karfl› oluflan de¤iflken sperm motilite yan›t› NO’in
ikili do¤as›na ba¤l›d›r. Düflük konsantrasyonlarda sinyal
transdüksiyon molekülü gibi davran›rken, yüksek konsantrasyonlarda sitotoksik olmaktad›r (22).
Nitrik oksit sperm kapasitasyonu ve akrozom reaksiyonu üzerine önemli rol oynar. NO salan bileflenlerin (sodyum nitropurisid, dietilamin- NONOate) düflük konsantrasyonlar› ile inkübasyon sonucu, lisofosfatidilkolin ba¤›ml› akrozom reaksiyonu ile sperm kapasitasyon oran›n›n
art›rm›fl oldu¤u ölçülmüfltür. Bu da nitrik oksit’in sperm
kapasitasyonuna ve akrozom reaksiyonuna etkisi oldu¤unu göstermifltir (27,28). Bu mekanizman›n p81 ve p105
kodlu iki sperm proteininin tirozin fosforilasyonu oldu¤u
seviye gerçekleflti¤i düflünülmektedir. ‹lginç olarak bu iki
protein ayr›ca süperoksit anyonu ve hidrojen peroksit taraf›ndan modüle edilir ki, bu da sperm kapasitasyonunun
redoks taraf›ndan düzenlenen bir olay oldu¤unu gösterir
(23,29). p81 ve p105 kodlu sperm proteinlerinin tirozin
fosforilasyonunun NO taraf›ndan kontrol edildi¤i düflünülmektedir. Ayr›ca, NO kapasitasyon s›ras›nda siklooksijenaz (COX) ve lipooksijenaz (LOX) aktivitelerini modüle etti¤i gösterilmifltir.
Nitrik oksit ile sperm fertilizasyon yetene¤i aras›nda bir
iliflki oldu¤u yap›lan çal›flmalarla gösterilmifltir (26). Nitrik
oksit, sperm kapasitasyonundaki rolüne ek olarak sperm
ile ovum aras›ndaki iliflkide de rol oynar. Kapasitasyon ortam›nda insan spermatozoas›n›n nitrik oksit salan bileflenlerden sodyum nitropurisid (SNP) ile düflük dozlarda tedavisi hemizona’ya ba¤lanan spermatozoa say›s›n› art›rm›flt›r (30). Hafif oksidatif durumlarda zona pellusida’ da fare
spermatozoa’s›n›n ba¤lanma kabiliyeti araflt›r›lm›fl ve düflük konsantrasyonlardaki serbest oksijen radikalleri ile
oluflan k›s›tl› lipid peroksidasyonuna ba¤l› de¤iflen membran ak›flkanl›¤›n›n, membran içeri¤inin yeniden düzenlenmesini ve zona pellucida’ya ba¤lanmas›n› bafllatabilece¤i gösterilmifltir (31).
Artm›fl NO’in mitokondrial respirasyonu ve ATP sente-
129
‹NFERT‹L‹TE
zini inhibe ederek semen konsantrasyonunu azaltt›¤› gösterilmifltir. NO, hücrelerdeki ATP sentetaz› inhibe ederek
ATP seviyesini azalt›r (32). ATP üretiminin azalmas› ile
enerji eksikli¤i meydana gelir ve enerjinin %90’› ATP’den
sa¤land›¤› için sperm motilitesi bozulur.
Mast hücrelerinin NO üretimini art›rd›¤› bilinmektedir.
Mast hücre say›s›n›n art›m› testiküler dokuda ciddi patolojik de¤iflikliklere neden oldu¤u gösterilmifltir (33). Mast
hücrelerinin de¤iflik mediatörlerin sentez ve sal›n›m›nda
rol oynamaktad›r. Bu kimyasal mediatörlerin testisdeki
patofizyolojik de¤iflikliklerden sorumlu oldu¤u iddia edilmifl ve ilk kez Nagai ve arkadafllar› taraf›ndan 1992 y›l›nda infertil hastalar›n testislerinde mast hücrelerinin artm›fl
oldu¤u gösterilmifltir (34). Yap›lan çal›flmalarla mast hücrelerinin NOS ve endojen NO ekspresyonuna katk›s› oldu¤u gösterilmifltir. Sezer ve arkadafllar› testiküler dokuda
yüksek iNOS varl›¤›nda testisde ciddi patolojik de¤ifliklikler (sertoli cell only gibi) saptam›fllar ve leydig hücrelerdeki mast hücre say›s› art›fl› ile iNOS art›fl› aras›nda anlaml›
bir iliflki oldu¤unu göstermifllerdir (33).
Varikosel genç erkeklerde çok s›k görülen bir patolojidir ancak infertilite ile ilgisi henüz aç›klanamam›flt›r. En
yeni teoriler, testiküler geri ak›m›n oksidatif stres yaratt›¤›
ve gonada zarar verdi¤i yönündedir. Yap›lan çal›flmalarda
varikoseli olan hastalarda sperm konsantrasyon ve motilitesinin seminal plazmadaki NO seviyesi ile iliflkili oldu¤u
bulunmufltur (35,36). Varikoseli olan hastalarda seminal
Derleme
plazmadaki NO seviyesi varikoseli olmayanlardan 2- 25
kat fazla bulunmufltur (32,37). Varikoseli olan hastalarda
leydig hücrelerinde de NOS aktivasyonunun artm›fl oldu¤u gösterilmifltir (37). Buna karfl›n baz› çal›flmalarda NO
seviyesinin özellikle varikoselle iliflkili oldu¤u fakat infertilite ile bir ilgisinin olmad›¤› ileri sürülmüfltür(38). K›sa ve
arkadafllar›, suprafizyolojik NO düzeylerinin testis ve
sperm fonksiyonu üzerinde olumsuz etkisi oldu¤unu ve
varikosel ile semen NO düzeyi aras›nda bir iliflki oldu¤unu gösterilmifllerdir. Bu çal›flmada deneysel olarak oluflturulan varikoselin histopatolojik hasar henüz oluflmadan
NO oran›n› art›rd›¤› gözlenmifltir. NO düzeyindeki art›fl ve
di¤er oksidan ajanlar testiküler distrese ba¤l› de¤iflimlere
yol açt›¤› ve bu de¤iflimlerin histopatolojik dejenerasyona
neden oldu¤u ileri sürülmüfltür. NO’in varikoselin patogenezisinde önemli bir mediatör rolü oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (39).
Sonuç olarak, insan spermatozoas›ndaki NO üretimi
üzerindeki çal›flmalar çeliflkili ve yetersiz bulgular vermektedir. Nitrik oksit’in seminal plazmadaki etkileri konsantrasyonuna göre de¤iflmektedir. Düflük NO konsantrasyonu kapasitasyon ve zona pellusida’ya ba¤lanmada anlaml› bir art›fla sebep olur. Yüksek konsantrasyonlardaki NO
ATP sentezini inhibe ederek sperm konsantrasyonunu ve
motilitesini bozdu¤u tahmin edilmektedir. Fakat yap›lan
çal›flmalarla NO’in sperm motilite ve canl›l›¤›n›n korunmas›na olan etkileri tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Greenhall E, Vessey M. The prevalence of subfertility: A review of the
current confusion and a report of 2 new studies. Fertil Steril 1990;
54(6): 978-983.
Mosher WD, Pratt WF. Fecundity and infertility in the United States:
incidence and trends. Fertil Steril 1991; 56(2): 192-193.
Aitken RJ, Clarkson JS. Cellular basis of defective sperm function and its
association with the genesis of reactive oxygen species by human spermatozoa. J Reprod Fertil. 1987; 81: 459-69.
Brake A, Krause W. Decreasing quality of semen. Br. Med. J. 1992, 305,
1498-1503.
Carlsen E, Giwercman A, Keiding N. Evidence for decreasing quality of
semen during past 50 years. Br. Med. J.1992; 305: 609-613.
Cummins JM, Jequier AM, Kan R. Molecular biology of human male
infertility: links with aging, mitochondrial genetics, and oxidative
stress? Mol. Rep. And Dev. 1994; 37: 345-362.
Armstrong JS, Rajasekaran M, Chamulitrat W, Gatti P, Hellstrom WJG,
Sikka SC. Characterization of reactive oxygen species induced effects on
human spermatozoa movement and energy metabolism. Free Radical
Biology & Medicine, 1999; 26: 869-80.
Kavlock RJ, Perreault SD. Toxicology of chemical mixtures, From real life
examples to mechanisms of toxicological interactions. Orlando, FL,
Academic Press, Inc., 1994, 245-297.
Robinson D, Rock J. Intrascrotal hyperthermia induced by scrotal insulation: effect on spermatogenesis. Obstet. Gynecol. 1967, 29, 217-220.
130
10. Beckman JS, Koppenol WH. Nitric oxide, superoxide, and peroxynitrite:
the good, the bad, and ugly. Am J Physiol. 1996,271, C1424-C1437.
11. Aitken RJ, Buckingham D, West K, Wu FC, Zikopoulos K., Richardson, DW.
Differential contribution of leucocytes and spermatozoa to the generation of reactive oxygen species in the ejaculates of oligozoospermic
patients and fertile donors. J Reprod Fertil.1992; 94: 451-62.
12. Aitken RJ, West KM, Buckingham DW. Leukocytic infiltration into the
human ejaculate and its association with semen quality, oxidative
stress, and sperm function. J Androl. 1994; 15: 343-352.
13. Pasqualotto F, Sharma R, Potts J, Nelson D, Thomas Jr. A., Agarwal A.
Seminal oxidative stress in patients with chronic prostatitis. Urology
2000; 55: 881-885.
14. de Lamirande E, Gagnon C. Reactive oxygen species and human spermatozoa. II. Depletion of adenosine triphosphate plays an important
role in the inhibition of sperm motility. J Androl. 1992;13(5):379-86.
15. Darley-Usmar V, Wiseman H., Halliwell B. Nitric oxide and oxygen radicals: a question of balance.FEBS Lett.. 1995, 369, 131-135.
16. Davidson CA, Kaminski PM, Wolin MS. NO elicits prolonged relaxation
of bovine pulmonary arteries via endogenous peroxynitrite generation.
Am. J Physiol. 1997; 273: 437- 444.
17. Burnett, A.L, Ricker, D.D, Chamness, S.L, Maguire, M.P, Crone, J.K, Bredt,
D.S, Snyder, S.H., Chang, T.S. Localization of nitric oxide syntheses in
reproductive organs of the male rat . Biol.Reprod. 1995; 52: 1-7.
Derleme
18. Nathan C, Xie QW. Nirtic oxide synthases. Roles, talls, and controls. Cell
1994; 78: 915-918.
19. Herrero MB, Perez Martinez S, Polak JM, Gimeno MF. Localization by
indirect immunofluorescence of nitric oxide synthase in mouse and
human spermatozoa. Reprod Fertil Dev. 1997; 9: 433-439.
20. Knowles RG, Moncada S. Nitric oxide synthases in mammals. Biochem.
J. 1994; 298: 249-258.
21. Koppenol WH, Moreno J, Pryor W, Ischiropoulos H., Beckman JS.
Peroxynitrite, a cloaked oxidant formed by nitric oxide and superoxide.
Chemical Res. in Toxicol. 1992; 5: 834-842.
22. Radi R, Rodriguez, M, Castro, L., Telleri, R. Inhibition of mitochondrial
electron transport by peroxynitrite. Arch Biochem Biophys 1994; 308:
89-95.
23. Stamler, J.S. Redox signaling: nitrosylation and related target interactions of nitric oxide. Cell 1994; 78: 931-936.
24. Tamai H, Kachur JF, Grisham, M.B, Musch MW, Chang EB., Gaginella TS.
Effect of the thiol-oxidizing agent diamide on NH2Cl-induced rat
colonic electrolyte secretion. Am. J. Physiol. 1993; 265: 166-170.
25. Hellstrom WJG, Bell M, Wang R., Sikka SC. Effects of sodium nitroprussid on sperm motility, viability, and lipid peroxidation. Fertil.Steril. 1994;
61: 1117-1122.
26. Herrero MB, Cebral E, Boquet M, Viggiano J.M, Vitullo A., Gimeno M.F.
Effect of nitric oxide on mouse sperm hyperactivation. Acta Physiol.
Pharmacol.Ther. Latinoam. 1994; 44: 64-69.
27. Herrero MB, de Lamirande E., Gagnon C. Nitric oxide regulates human
sperm capacitation and protein-tyrosine phosphorylation in vitro. Biol.
Reprod.1999, 61, 575-581.
28. Zini A, de Amirande E., Gagnon C. Low levels of nitric oxide promote
sperm capacitation in vitro. J. Androl. 1995; 16: 424 - 431.
‹NFERT‹L‹TE
29. Leclerc P, de Lamirande E., Gagnon C. Regulation of protein-tyrosine
phosphorylation and human sperm capacitation by reactive oxygen
derivatives. Free Radic.Biol. Med. 1997, 22, 643-656.
30. Sengoku K, Tamate K, Yoshida T, Takaoka Y, Miyamoto T., Ishikawa M.
Effects of low concentrations of nitric oxide on the zona pellucida binding ability of human spermatozoa. Fertil. Steril. 1998; 69: 522-527.
31. Kodama H, Kuribayashi Y., Gagnon C. Effect of sperm lipid peroxidation
on fertilization J. Androl 1996; 17: 151-157.
32. Weinberg JB, Doty E, Bonaventure J, Haney AF. Nitric oxide inhibition of
human sperm motility. Fertil Steril 1995; 64: 408-412.
33. Sezer C, Köksal T, Usta MF, Gülkesen KH, Erdo¤ru T, Çiftcio¤lu A, Baykara
M. Relationship between mast cell and INOS expression in testicular tissue associated with infertility. Arch Androl. 2005; 51: 149-158-163.
34. Nagai T, Takaba H. Testicular mast cell heterogeneity in idiopathic male
infertility. Fertil Steril 1992;57: 1331-1336.
35. O’Bryan MK, Zini A, Schlegel PN. Human endothelial nitric oxide syntheses expression: correlation with sperm motility. Fertil Steril 1998; 70:
114-118.
36. Ozbek E, Turkoz Y, Gokdeniz R, Davarci M. Increased nitric oxide production in the spermatic vein of patients with varicocele. Eur Urol 2000;
37: 172-176.
37. Romeo C, Lentile R, Impellizeri P, Turiaco N, Telletta M, Basile M.
Preliminary report on nitric oxide- mediated oxidative damage in adolescent varicocele. Hum Reprod 2003; 18: 26-30.
38. Aksoy Y, Özbey ‹, Aksoy H, Polat Ö, Akçay F. Seminal plasma nitric oxide
concentration in oligo and – or asthenozoospermic studies with or
without varicocele. Arch Androl 2002; 48: 181-185.
39. K›sa Ü, Baflar M, Ferhat M, Y›lmaz E, Baflar H, Ça¤layan O, Bat›islam E.
Testicular tissue nitric oxide and thiobarbituric acid reactive substance
levels: evaluation with respect to the pathogenesis of varicocele. Urol
Res. 2004; 32: 196-199.
131
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Erkekte hipotalamo-hipofizer-gonadal aks›n yap›s›
Doç. Dr. ‹sa Özbey
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
Erkekte hipotalamo-hipofizer-gonadal (HHG) aks›n temel iki ifllevi vard›r. Birincisi reprodüktif performans için
gerekli olan seks hormonlar›n› fizyolojik miktarlarda salg›lanmas›n› kontrol etmek, ikincisi ise döllerin devam› için
gerekli olan sa¤l›kl› spermatogenetik hücrelerin oluflmas›
ve olgunlaflmas›n› sa¤lamakt›r. Erkekte hipotalamus, ön
hipofiz ve testisler olmak üzere aks›n üç majör komponenti vard›r. Bu üç komponent birçok endokrin, parakrin
ve otokrin etkileflimle birbirlerini etkilemektedir. HHG aks›n türler ve cinsler aras›nda farkl›l›klar göstermesi, yaflam›n de¤iflik dönemlerinde fonksiyonlar›n›n artma ve azalma göstermesi, mevsimsel de¤iflkenlerden etkilenmesi
ve günün de¤iflik saatlerinde fonksiyonel aktivitede de¤iflkenlik göstermesi (Sirkadiyen ritm), aks ile ilgili yap›lan
çal›flmalar› zorlaflt›rmaktad›r. Klasik bilgi olarak hipotalamustan gonadotropin serbestlefltici hormon (GnRH) salg›lanmakta, k›sa bir portal dolafl›mla yüksek konsantrasyonlarda ön hipofizdeki reseptörleri arac›l›¤› ile gonadotropik
hücreleri uyarmakta ve bu hücrelerden luteinlefltirici hormon (LH) ve follikül stimüle edici hormon (FSH) salg›lanmaktad›r. Ön hipofiz ile testisler aras›nda portal bir dolafl›m olmad›¤›ndan LH ve FSH sistemik dolafl›ma kat›larak
testislere ulaflmaktad›r. LH testislerdeki Leydig hücrelerini uyararak testosteron (T) sal›n›m›na yol açarken, FSH
Sertoli hücrelerini uyararak baflta seks-hormon ba¤lay›c›
globülin (SHBG) ve inhibin olmak olmak üzere onlarca
molekülün salg›lanmas›na yol açmakta spermatogenezin
bafllat›lmas› ve devam ettirilmesinde rol almaktad›r. Hipotalamus, hipofiz ve testislerden sal›nan hormon ve di¤er
hormonal yap›da olmayan moleküller aras›nda mekanizmalar› henüz tam olarak anlafl›lamam›fl negatif ve pozitif
feed-back’ler oldu¤u gibi hücreler aras› ve hücre içi birçok
parakrin ve otokrin etkileflimler de söz konusudur. Son y›llarda moleküler biyoloji ve genetik bilimindeki bafldöndürücü geliflmeler ileride HHG aks ile ilgili klasik bilgilerimizin k›smen de olsa de¤iflece¤ini göstermektedir. Buna bir
örnek olarak FSH sal›n›m›nda GnRH’dan ba¤›ms›z bir fle132
kilde etkili olan inhibin-aktivin-follistatin sistemi verilebilir.
Literatürde HHG aks ile ilgili inan›lmayacak derecede fazla say›da araflt›rma yap›lm›fl olmas›na ra¤men, bu arflt›rmalar›n ço¤unun deney hayvanlar›nda ve/veya in-vitro
yap›lm›fl olmas›, sirkadiyen bir ritimle çal›flan aks›n monitörizasyonunun insanlarda olduça güç olmas›, insanlarda
yap›lm›fl olan araflt›rmalar aras›nda birçok çeliflkinin bulunmas›, de¤iflik türlerde aks›n ifllevinin birebir ayn› olmamas› bu araflt›rma bilgilerinin klasik bir kitap bilgisi olarak
verilmesini sak›ncal› k›lmaktad›r. T’nin kemirgenlerde FSH
sal›n›m›n› art›rmas› yan›nda primat ve insanlarda azaltmas›n› bu kar›fl›kl›klara bir örnek olarak verebiliriz.
Hipotalamo-Hipofizer Sistemin Fonksiyonel
Organizasyonu
‹ki gonadotropik hormon olan LH ve FSH ön hipofizin
gonadotropik hücrelerinden üretilir ve sal›n›r. Bu iki hormonun ismi kad›nda yapt›klar› fonksiyonlardan gelmektedir. Erkeklerde testislerde steroid sentezi ve spermatogenezi kontrol etmektedirler (1). Hipotalamo-hipofizer-gonadal aksta hipofiz bezi merkezde yer al›p, hipotalamik
gonadotropin-serbestlefltirici hormon (GnRH) kontrolünde fonksiyon yapmakta ve testiküler fonksiyonlar› düzenlemektedir. GnRH pulzatil bir flekilde salg›land›¤› için
LH’da daha belirgin olmak üzere gonadotropinler de buna paralel olarak pulzatil bir flekilde salg›lanmaktad›r. Hipofizer foksiyon, hem direk hem de hipotalamik negatif
feed-back etkisi ile gonadal steroidlerin kontrolü alt›nda
ifllemektedir. S›k› anatomik ve fonksiyonel iliflkiden dolay› hipotalamus ve hipofiz hemen daima tek fonksiyonel
ünite olarak de¤erlendirilir. Hipotalamus klasik olarak periventriküler, medial ve lateral olmak üzere üç longitüdinal zondan oluflmaktad›r. ‹lk iki parças› nöroendokrin ve
visseral fonksiyonlar› kontrol eden nükleuslar› içerirken,
son parças› beyin ve limbik sistemle konneksiyonlar oluflturmaktad›r. Ventral parças›ndaki median emminens bö-
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
lümündeki hormon salg›layan nöronlar›n aksonal terminalleri hipofizer portal kapiller pleksuslar ile birleflerek salg›lar›n› buraya b›rakmaktad›rlar. Median emminens kanbeyin bariyeri d›fl›nda kald›¤›ndan, bu dolafl›mdan etkilenmemekte ve superior hipofizer arterlerden beslenmektedir.
Hipofiz bezi hipotalamus alt›nda sella tursika içerisinde yer almakta ve optik kiazma ile komfluluk yapmaktad›r. Bu nedenle hipofiz tümörlerinde görme bozukluklar›
erken dönemde ortaya ç›kabilmektedir. Gonadotropik
hücreler ektodermden kaynaklanan hipofiz gland›n›n adenohipofiz olarak da bilinen ventral k›sm›nda yer almaktad›rlar. Adenohipofiz ise anatomik ve fonksiyonel en
önemli parça olan pars distalis (anterior lob), pars intermedia ve pars tuberalis bölümlerinden oluflmaktad›r. Gonadotropin üreten hücreler, adenohipofizin %15’ini oluflturan, bazofilik ve PAS-pozitif boyanan gonadotropik hücrelerdir. LH ve FSH ayn› hücrelerden salg›lanmaktad›r.
Gonadotropik hücrelerin %80’i LH ve FSH içerir (2). Bu
hücrelerde çok iyi geliflmifl retiküler endoplazmik retikulum (RER), büyük bir golgi kompleksi ve zengin sekretuvar granüller vard›r. Normal eriflkin bir erkekte hipofiz bezi yaklafl›k olarak 700 IU LH ve 200 IU FSH içermektedir.
Kastrasyon veya primer hipogonadizmde bu hücrelerde
vaküol say›s› art›p, hücreler büyüdü¤ü için kastrasyon
hücreleri olarak adland›r›l›rlar. Gonadotropik hücreler ile
prolaktin salg›layan hücreler aras›nda s›k› ba¤lant›lar oldu¤undan iki hücre aras›nda parakrin etkileflimler olmaktad›r
(3-5).
GnRH’n›n Yap›s›:
GnRH, hipotalamustaki GnRH nöronlar›ndan üretilen
bir dekapeptittir. Bu nöronlar embriyolojik geliflim döneminde olfaktör nöronlardan kaynaklanmakta ve bazal ön
beyin boyunca hipotalamusa migrate olmaktad›r. Bu nöronal migrasyon, bir adezyon molekülü olan N-CAM k›lavuzlu¤unda olmaktad›r. Kallmann sendromlu hastalar›n
yaklafl›k %10’unda X kromozomu üzerinde bulunan Kal-1
geninde mutasyon veya delesyon saptanm›flt›r. Bu gen
anosmin-1 proteinini kodlar ve anosmin-1 yoklu¤unda olfaktör nöronlar›n diferansiasyonu ve migrasyonu yetersiz
kalarak Kallmann sendromundaki anozmi veya hipozmiye
yol açar (16). Son y›llarda klasik GnRH d›fl›nda iki GnRH
molekülü daha izole edilmifl olmas›na ra¤men, fizyolojik
rolleri henüz tam olarak tan›mlanmam›flt›r (17). GnRH’n›n
yar›lanma ömrü çok k›sa olup (<10 dk), hipofiz bezine
sekrete edildikten sonra burada baz› peptidaz sistemleri
ile parçalan›r. GnRH’n›n aminoasit sekanslar›n›n tan›mlanmas›, sentetik GnRH analo¤u ve antagonistlerinin üretilmesine olanak sa¤lam›fl ve A.Schally’e nobel bar›fl ödülü
kazand›rm›flt›r. GnRH’y› kodlayan gen 8p21-p11.2 kromozomal bölgede olup 4 exon ve 3 intron içerir. Östrojen reseptörleri 5. yan bölgesine yap›fl›r (18). Ancak bugüne kadar yap›lan çal›flmalarda hiç bir canl› türünde GnRH
nöronlar› üzerinde östrojen ve progesteron reseptörü
saptanmam›flt›r. Bu reseptörlerin galanin, gama aminobütirik asit (GABA) ve glutamat salg›layan hücrelerde saptanmas› gonadal hormonlar›n GnRH üzerindeki negatif feed-back etkilerini parakrin etki ile gerçeklefltirebilecekleri
görüflünü do¤urmufltur (19).
GnRH’n›n Sekresyonu:
Hipotalamus ile ön hipofiz aras›nda iki yönlü ak›m gösteren bir mikrovasküler portal dolafl›m oldu¤undan, GnRH
sistemik dolafl›ma geçmeden yüksek konsantrasyonlarda
ön hipofize ulaflabilmektedir (5). Hipofizden hipotalamusa do¤ru ak›m olmas›na ra¤men LH ve FSH’n›n bu yolla
GnRH üzerine negatif feed-back etkilerinin olup olmad›¤›
henüz aç›kl›¤a kavuflturulamam›flt›r (20). Ayr›ca hayvan
çal›flmalar›nda hipofiz salg›lar›n›n direk olarak kavernöz sinüse, karotis arterlerine ve beyin-omurilik s›v›s›na yüksek
konsantrasyonlarda geçebildi¤i gösterilmifltir. ‹nsanlarda
pratik olmamakla birlikte baz› hormon salg›layan hipofiz
tümörlerinde bu bölgelerden bak›lacak kan örneklerinin
tan›da yararl› olaca¤› teorik olarak olas›d›r. Hipotalamustan GnRH d›fl›nda, somatostatin, galanin, norepinefrin,
nöropeptid-Y, nörotensin, beta-endorfin ve dopamin gibi
daha birçok molekülün salg›land›¤› ve bu moleküllerin büyük olas›l›kla etkilerini GnRH üzerinden gerçeklefltirdikleri
san›lmaktad›r (21-23). GnRH 1970 y›l›nda identifiye edilmifl, hipotalamus d›fl›ndaki baz› beyin bölgelerinden de
sal›nd›¤› en az›ndan hayvanlarda gösterilebilmifltir. Hipotalamus d›fl›ndan salg›lanan GnRH’n›n LH ve T’den ba¤›ms›z olarak seksüel davran›fl› kontrol etti¤i ve bu etkilerini olas›l›kla limbik sistem üzerinden gerçeklefltirdi¤i speküle edilmifltir (5). Baz› çal›flmalarda GnRH’n›n kendi sal›n›m›n› inhibe etti¤i gösterilmifltir (otonegatif etki). Ayr›ca
beyinde LH reseptörünü kodlayan m-RNA’n›n gösteril-
133
‹NFERT‹L‹TE
mesi LH’n›n da GnRH sal›n›m›n› negatif etkileyebilece¤i
görüflünü do¤urmufltur (24).
GnRH, baflta amigdal, olfaktör ve vizüel korteks olmak
üzere beynin di¤er bölgelerinden gelen uyar›larla esas
olarak hipotalamustan salg›lanmaktad›r. GnRH üç de¤iflik
ritmisiteden etkilenmektedir. Birincisi mevsimsel olup,
Haziran-Temmuz aylar›nda pik yapar ve k›fl-erken ilkbahar
aylar›nda en düflük düzeye inmektedir. Buradaki olas› etkinin günefl ›fl›¤›ndan çok ›s› art›fl›na ba¤l› oldu¤u kabul
edilmektedir (25). ‹kincisi sirkadiyen ritimdir ve sabah›n
erken saatlerinde testosteronun en yüsek serum düzeylerine ulaflmas›ndan sorumludur. Bu mekanizmadan pineal
glanddan salg›lanan melatonin hormonunun sorumlu oldu¤u san›lmaktad›r. Üçüncüsü ise pulzatil sal›n›m olup,
GnRH’n›n her 90-120 dakikada bir pik yapmas›d›r (5). Pulzatil sal›n›m›n mekanizmas› tam olarak anlafl›lamam›flt›r,
ancak galanin ve nitrik oksit (NO) gibi noradrenerjik uyar›lar›n rölü olabilece¤i speküle edilmifltir (26). GnRH’n›n bu
üç mekanizmadan etkilenmeyen düflük düzeylerde bazal
sal›n›m› da mevcut olup, bu bazal GnRH, LH’dan çok FSH
sal›n›m›n› etkilemektedir. Erkeklerde GnRH sal›n›m›n› kontrol eden majör hormon T olup, negatif feed-back etkisini
hem hipotalamik hem de hipofizer düzeylerde göstermektedir. T’nun negatif feed-back etkisi direkt veya metabolitleri olan DHT ve östradiol yoluyla olmaktad›r. T ve
metabolitlerinin negatif feed-back etki bölgeleri literatürde
çok çeliflkili olmakla birlikte, son çal›flmalar T ve DHT’nun
esas olarak hipotalamik düzeyde etkili oldu¤unu ve
GnRH’n›n sal›n›m s›kl›¤›n› (frekans›n›) inhibe etti¤ini, östrojenlerin ise daha çok hipofizer düzeyde LH ve FSH’n›n
sal›n›m amplitüdünü azaltt›¤›n› göstermektedir (27).
GnRH’n›n Etki Mekanizmas›:
GnRH hipofiz düzeyindeki etkilerini spesifik reseptörleri arac›l›¤› ile gerçeklefltirir. Bu reseptörlerin steroidojenik faktör (SF-1) oldu¤u saptanm›flt›r (28). HHG aks›n geliflimi ve matürasyonu için SF-1, Pit-1, ve Pro-Pit-1 gibi
transkripsiyon faktörlerine gereksinim vard›r. Son zamanlarda ikinci bir GnRH reseptör geni tan›mlanm›fl, ancak rolü henüz tam olarak anlafl›lamam›flt›r (29). Hipofiz düzeyinde GnRH-reseptör etkilefliminden sonra hormon-reseptör kompleksi oluflur, bu etkileflim sonucunda diaçilgliserol (DAG) ve inozitol trifosfat (IP3) a盤a ç›karak intrasellüler kalsiyum depolar›ndan kalsiyum mobilizasyonuna
134
Derleme
ve ekstrasellüler kalsiyumun hücre içerisine giriflinde art›fla yol açar. Daha sonra DAG ve kalsiyum, protein kinaz C
(PKC)’yi aktive ederek, protein fosforilasyonuna ve kalsiyum kanallar›n›n aktivasyonuna yol açmaktad›r. ‹ntrasellüler kalsiyum art›fl› egzositoz yoluyla h›zl› bir flekilde gonadotropin serbestleflmesine yol açar ve daha sonra hormon-reseptör kompleksi lizozomda parçalanarak fonksiyonsuz hale gelir. GnRH pulzatil bir flekilde verildi¤inde
kendi reseptörlerini h›zla art›rarak etki eder, infüzyon kesildi¤inde ise hemen reseptör say›s›n› azaltabilmektedir.
Buna GnRH’n›n otonegatif etkisi denilmektedir. Kontinü
GnRH infüzyonu yap›ld›¤›nda ise, bafllang›çta reseptör say›s› artmakta, devam›nda ise desensitizasyon oluflmaktad›r. GnRH reseptörünün bu özelli¤inden dolay›, GnRH
agonistleri klinikte medikal kastrasyon amac›yla baflar›yla
kullan›lmaktad›r. Ancak desensitizasyon mekanizmas›
tam olarak anlafl›lamam›flt›r (1).
Gonadotropinler
Glikoprotein yap›s›nda hormonlar olan LH ve FSH, ön
hipofizden salg›lanmakta ve gonadlar›n geliflimini, matürasyonunu ve fonksiyonlar›n› kontrol etmektedirler. Tiroid
stimüle edici hormon (TSH) ve hCG gibi alfa ve beta olmak üzere iki polipeptid zincir içermektedirler. Bu glikoprotein yap›s›ndaki hormonlar›n tümünün alfa alt ünitleri
benzerdir, ancak beta alt ünitleri yap›sal benzerlik göstermesine ra¤men fonksiyonlar› tamamen farkl›d›r. Bütün alt
ünitleri kodlayan genler farkl›d›r (30). FSH-beta alt ünitinin
geni 11. kromozomun üzerinde, LH-beta alt ünitesinin
geni ise, 19. kromozomun üzerinde bulunmaktad›r. LH ve
hCG-beta alt ünitleri oldukça benzer yap›da olup ayn› reseptör üzerinden etkilerini göstermektedirler. LH ve FSH
farkl› terminal glikolizasyonlara sahip olduklar›ndan dolay›, yar›lanma ömürleri de farkl›d›r. LH, N-asetil glikozamin
sülfat bak›m›ndan zengin oldu¤undan spesifik karaci¤er
reseptörleri ile etkileflime girerek k›sa sürede sirkülasyondan uzaklaflt›r›l›r.
Aksine FSH predominant olarak siyalizedir ve karaci¤erin metabolize edici etkisinden kurtulabilmektedir. Bunun sonucunda LH’n›n yar›lanma ömrü yaklafl›k olarak 20
dakika, FSH’n›nki ise 2 saat olmaktad›r (31). Bu nedenle,
her iki gonadotropin de GnRH’n›n pulzatil uyar›s› ile eflzamanl› olarak salg›lan›rlar, ancak LH oldukça pulzatil, FSH
ise daha az pulzatil ritim göstermektedir (32).
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Gonadotropinlerin Sekresyonu:
Adenohipofizde LH ve FSH salg›land›ktan sonra farkl›
sekresyon granülleri içerisinde depolan›r ve GnRH stimülasyonu ile h›zl› bir flekilde serbestleflirler. Bununla birlikte,
bu moleküllerin belli bir miktar› sekresyon granüllerinde
depolanmay›p, direk olarak sistemik dolafl›ma sal›n›r.
FSH’da bu ikinci yol daha belirgindir. Her iki gonadotropinin farkl› granüllerde depolanmas› ve farkl› reseptörlere sahip olmalar› yan›nda, FSH’n›n daha çok düflük frekansl›
GnRH’ya yan›t vermesi ve ayn› zamanda k›smen de olsa
aktivin molekülünün kontrolünde olmas›, bu iki gonadotropinin farkl› pulzatilitede sal›n›mlar›n› aç›klamaktad›r (33).
LH ve FSH gebeli¤in 10. haftas›nda hipofizde, 12. haftas›nda ise periferik kanda ölçülebilmektedir. Fetal ve infantil
dönemde FSH, LH’dan daha fazla salg›lan›r ve yaflam›n bu
evrelerinde FSH/LH oran› k›zlarda erkeklerden daha yüksektir. T, fetal testisten gebeli¤in 10. haftas›ndan itibaren
maternal hCG ve fetal LH’n›n etkisi ile salg›lanmaya bafllar.
LH-beta alt üniti geninde mutasyon sonucu biyolojik inaktivasyon olan fötüslerde normal seksüel matürasyon olmas›, maternal hCG’nin ne kadar önemli role sahip oldu¤unu
göstermektedir (34). Ayr›ca androjen reseptörü mutasyonlar›nda testiküler feminizasyonun ortaya ç›kmas› da, bu görüflü desteklemektedir (35).Gün içerisinde serum FSH ve
LH düzeylerinde dalgalanmalar olmaktad›r, bu dalgalanma
oranlar› LH için %50-70 iken, FSH için %5-10 oran›nda kalmaktad›r. Bu nedenle serum hormon düzeylerinin de¤erlendirilmesi gerekti¤inde, FSH için tek kan örne¤i yeterli
iken, LH için sabah 20’fler dakika arayla al›nan üç kan örne¤inin kar›flt›r›larak ölçüm yap›lmas› daha uygundur. Prepubertal dönemde HHG aks›n dinamik olmay›p sessiz kalmas›, hipotalamusun steroidlere afl›r› duyarl› olmas› sonucu GnRH sal›n›m›n›n afl›r› azalmas›n›n yan› s›ra, santral sinir
sistemi ve leptinin de rolleri oldu¤u san›lmaktad›r (4).
Gonadotropinlerin Etki Mekanizmas›
FSH ve LH etkilerini spesifik reseptörleri arac›l›¤›yla olufltururlar. Her iki gonadotropinin reseptör genleri 2. kromozom üzerinde bulunmaktad›r. Gonadotropinlerin reseptörlerine ba¤lanmas› ile G protein aktivasyonu, cAMP art›fl› ve
protein kinaz aktivasyonu oluflur. Ancak, as›l etkilerini intrasellüler cAMP art›fl› yoluyla gerçeklefltirirler. Son çal›flmalarda FSH ve LH’n›n hedef hücrelerde kalsiyumun hücre içeri-
sine giriflini art›rd›klar›n›n saptanmas›na ra¤men, bu mekanizman›n fizyolojik önemi kesin olarak bilinmemektedir (36).
‹nhibin-aktivin-follistatin sistemi
‹nhibinin nonsteroid selektif bir FSH inhibitörü oldu¤u 6
dekad öncesinden bilinmesine ra¤men, son y›llarda yap›lan yo¤un çal›flmalarla inhibin d›fl›nda aktivin ve follistatin
gibi benzer yap›ya sahip moleküllerin de HHG aks›n regülasyonunda rol oynad›¤› saptanm›flt›r. ‹nhibin, aktivin, follistatin, transforming growth faktör-beta (TGF-beta) ve
müllerian inhibe edici faktör (MIF) yap›sal olarak birbirlerine çok benzeyen ayn› glikoprotein yap›s›ndaki moleküllerdir. ‹nhibinin alfa ve beta olmak üzere dört prekürsörü vard›r ve bu prekürsörlerin de¤iflik kombinasyonlar›ndan inhibin A, inhibin B ve aktivin oluflmaktad›r. As›l etkili olan
molekül inhibin B’dir. Baz› çal›flmalarda inhibinin yaln›zca
puberte öncesi dönemde bazal FSH sal›n›m›n› inhibe etti¤i
ileri sürülmesine ra¤men (37,38), daha sonraki çal›flmalar
bu molekülün eriflkin dönemde de etkili oldu¤unu göstermifltir (39,40). Bir çal›flmada inhibin etkisinin nötralize edilmesi ile LH’n›n GnRH’ya yan›t›n›n artt›¤› gösterilmifltir
(41). Bu bulgu klinikte serum FSH düzeyi yüksek, T düzeyi
normal olan infertil hastalara uygulanan GnRH’ya LH yan›t›n›n artmas›na benzerlik göstermektedir. Buna ra¤men inhibinin LH üzerindeki negatif etkisi spekülatif kalm›flt›r. ‹nhibin, erkeklerde esas olarak Sertoli hücrelerinden sal›nmas›na ra¤men, Leydig ve germ hücreleri, hipofiz ve beyin
hücrelerinden de sal›nd›¤›n› gösteren çal›flmalar vard›r.
Bu nedenle inhibinin intragonadal steroidogenez ve
spermatogenezde rolü olabilece¤i speküle edilmifltir (42).
‹nhibin Sertoli hücresinden FSH uyar›s› ile sal›nd›¤›ndan,
Sertoli hücre fonksiyonunu gösteren bir belirleyici olarak
kullan›lmaktad›r. Aktivin, Sertoli hücresi ve hipofizden sal›n›p FSH sekresyonunu stimüle eden bir moleküldür ve
etkisi GnRH’dan ba¤›ms›z olup, GnRH reseptör antagonistleri ile inhibe edilememektedir. GnRH’dan farkl› olarak
pulzatil sal›n›mdan çok bazal sal›n›m› uyarmaktad›r (43).
Follistatin, gonadlardan ve hipofizden sal›narak, yüksek etkili aktivin ba¤layan bir protein olarak görev yapmaktad›r. Bu nedenle follistatin, aktivin-ba¤lay›c› protein
olarak adland›r›lm›flt›r. Böylece follistatin indirek olarak
FSH sal›n›m›n› inhibe etmektedir (44). ‹leride bu her üç
molekülün rekombinant formlar›n›n üretilmesi infertilite
alan›nda 盤›r açacak gibi görünmektedir.
135
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Weinbauer GF, Nieschlag E:The role of testosteronein spermatogenesis.
In Nieschlag E, Behre HM (eds): Testosterone: action, deficiency, substitution. Berlin Heidelberg Newyork, Springer, 1998, pp 143-168.
Schlatt S, Weinbauer GF, Nieschlag E: Inhibin-like and gonadotropinlike immuoreactivity in pituitary cells of male monkeys. Cell Tissue Res
1991; 265: 203-209.
Veldhuis JD: Male hypotalamic-pituitary-gonadal axis. In Lipshultz,
Howards SS (eds): Infertility in the male. Missouri, Mosby 1997,Third
edition, pp 23-58.
Weinbauer GF, Gromoll J, Simoni M, Nieschlag E: Physiology of testicular function. In Nieschlag E, Behre HM (eds): Andrology, Berlin, Springer,
2000, Second edition, pp 23-61.
Schlegel PN, Hardy M: Male reproductive physiology. In Retik AB,
Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA
(eds): Campbell’s Urology. Philadelphia, Saunders, 2002, Eighth edition,
Vol.2, pp 1437-1474.
El-Gehani F, Zhang FP, Pakarinen P, Rannikko A, Huhtaniemi I.
Gonadotropin-independent regulation of steroidogenesis in the fetal
rat testis. Biol Reprod. 1998 Jan;58(1):116-23.
Majdic G, Saunders PT, Teerds KJ. Immunoexpression of the steroidogenic enzymes 3-beta hydroxysteroid dehydrogenase and 17 alphahydroxylase, C17,20 lyase and the receptor for luteinizing hormone (LH)
in the fetal rat testis suggests that the onset of Leydig cell steroid production is independent of LH action. Biol Reprod. 1998 Feb;58(2):520-5.
Main KM, Schmidt IM, Skakkebaek NE.A possible role for reproductive
hormones in newborn boys: progressive hypogonadism without the
postnatal testosterone peak. J Clin Endocrinol Metab. 2000
Dec;85(12):4905-7.
Bartke A.Role of growth hormone and prolactin in the control of reproduction: what are we learning from transgenic and knock-out animals?
Steroids. 1999 Sep;64(9):598-604.
Clement K, Vaisse C, Lahlou N, Cabrol S, Pelloux V, Cassuto D,
Gourmelen M, Dina C, Chambaz J, Lacorte JM, Basdevant A, Bougneres
P, Lebouc Y, Froguel P, Guy-Grand B. A mutation in the human leptin
receptor gene causes obesity and pituitary dysfunction.Nature. 1998
Mar 26;392(6674):398-401.
Caprio M, Isidori AM, Carta AR, Moretti C, Dufau ML, Fabbri A.
Expression of functional leptin receptors in rodent Leydig cells.
Endocrinology. 1999 Nov;140(11):4939-47.
Kiess W, Reich A, Meyer K, Glasow A, Deutscher J, Klammt J, Yang Y,
Muller G, Kratzsch J. A role for leptin in sexual maturation and puberty? Horm Res. 1999;51 Suppl 3:55-63.
Quinton ND, Smith RF, Clayton PE, Gill MS, Shalet S, Justice SK, Simon
SA, Walters S, Postel-Vinay MC, Blakemore AI, Ross RJ. Leptin binding
activity changes with age: the link between leptin and puberty. J Clin
Endocrinol Metab. 1999 Jul;84(7):2336-41.
Dearth RK, Hiney JK, Dees WL. Leptin acts centrally to induce the prepubertal secretion of luteinizing hormone in the female rat. Peptides.
2000 Mar;21(3):387-92.
Tena-Sempere M, Pinilla L, Gonzalez LC, Casanueva FF, Dieguez C,
Aguilar E. Homologous and heterologous down-regulation of leptin
receptor messenger ribonucleic acid in rat adrenal gland. J Endocrinol.
2000 Dec; 167(3): 479-86.
Hardelin JP, Julliard AK, Moniot B, Soussi-Yanicostas N, Verney C,
Schwanzel-Fukuda M, Ayer-Le Lievre C, Petit C.Anosmin-1 is a regionally restricted component of basement membranes and interstitial
matrices during organogenesis: implications for the developmental
anomalies of X chromosome-linked Kallmann syndrome. Dev Dyn. 1999
May; 215(1):26-44.
Fernald RD, White RB. Gonadotropin-releasing hormone genes: phylogeny, structure, and functions. Front Neuroendocrinol. 1999
Jul;20(3):224-40.
Sherwood NM, Lovejoy DA, Coe IR. Origin of mammalian gonadotropinreleasing hormones. Endocr Rev. 1993 Apr; 14(2):241-54.
McEwen BS, Alves SE. Estrogen actions in the central nervous system.
Endocr Rev. 1999 Jun; 20(3):279-307.
Bergland RM, Page RB: Can the pituitary secrete directly to the brain?
(Affirmative anatomical evidence). Endocrinology 1978;102:1325-1338.
Kalra SP, Crowley WR: Norepinephrine-like effects of neuropeptide-Y on
LH release in the rat. Life Sci. 1984;35:1173-1176.
136
22. Petraglia F, Sutton S, Vale W, Plotsky P: Corticotropin-releasing factor
decreases plasma luteinizing hormone levels in female rats by inhibiting gonadotropin-releasing hormone release into hypophysial-portal
circulation. Endocrinology 1987;120:1083-1088.
23. Vale W, Rivier C, Brown M: Regulatory peptides of the hypothalamus.
Annu Rev Physiol 1977;39:473-527.
24. Lei ZM, Rao CV, Kornyei JL, Licht P, Hiatt ES: Novel expression of human
chorionic gonadotropin/luteinizing hormone receptor gene in
brain.Endocrinology 1993;132:2262-2270.
25. Andersson AM, Carlsen E, Petersen JH, Skakkebaek NE. Variation in levels of serum inhibin B, testosterone, estradiol, luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, and sex hormone-binding globulin in
monthly samples from healthy men during a 17-month period: possible
effects of seasons. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Feb;88(2):932-7.
26. Lopez FJ, Merchenthaler IJ, Moretto M, Negro-Vilar A. Modulating
mechanisms of neuroendocrine cell activity: the LHRH pulse generator.
Cell Mol Neurobiol. 1998 Feb;18(1):125-46.
27. Hayes FJ, Crowley WF Jr. Gonadotropin pulsations across development.
Horm Res. 1998;49(3 4):163-8.
28. Ngan ES, Cheng PK, Leung PC, Chow BK. Steroidogenic factor-1 interacts with a gonadotrope-specific element within the first exon of the
human gonadotropin-releasing hormone receptor gene to mediate
gonadotrope-specific expression. Endocrinology. 1999 Jun;140(6):245262.
29. Millar R, Conklin D, Lofton-Day C, Hutchinson E, Troskie B, Illing N,
Sealfon SC, Hapgood J. A novel human GnRH receptor homolog gene:
abundant and wide tissue distribution of the antisense transcript. J
Endocrinol. 1999 Jul; 162(1): 11-26.
30. Gharib SD, Leung PC, Carroll RS, Chin WW. Androgens positively regulate follicle-stimulating hormone beta-subunit mRNA levels in rat pituitary cells. Mol Endocrinol. 1990 Nov;4(11):1620-6.
31. Jockenhovel F, Fingscheidt U, Khan SA, Behre HM, Nieschlag E. Bio and
immuno-activity of FSH in serum after intramuscular injection of highly purified urinary human FSH in normal men. Clin Endocrinol (Oxf).
1990 Nov; 33(5): 573-84.
32. Moyle WR, Campbell RK, Rao SN, Ayad NG, Bernard MP, Han Y, Wang Y.
Model of human chorionic gonadotropin and lutropin receptor interaction that explains signal transduction of the glycoprotein hormones. J
Biol Chem. 1995 Aug 25;270(34):20020-31.
33. Kaiser UB. Molecular mechanisms of the regulation of gonadotropin
gene expression by gonadotropin-releasing hormone. Mol Cells. 1998
Dec 31;8(6):647-56.
34. Huhtaniemi I, Jiang M, Nilsson C, Pettersson K. Mutations and polymorphisms in gonadotropin genes. Mol Cell Endocrinol. 1999 May
25;151(1-2):89-94.
35. Themmen AP, Martens JW, Brunner HG. Activating and inactivating
mutations in LH receptors. Mol Cell Endocrinol. 1998 Oct 25;145(12):137-42.
36. Simoni M, Gromoll J, Nieschlag E. The follicle-stimulating hormone
receptor: biochemistry, molecular biology, physiology, and pathophysiology. Endocr Rev. 1997 Dec;18(6):739-73.
37. Culler MD, Negro-Vilar A: Passive immunoneutralization of endogenous
inhibin: sex-related differences in the role of inhibin during development. Mol Cell Endocrinol 1988;58:263-273.
38. Robertson DM, Prisk M, McMaster JW, Irby DC, Findlay JK, de Kretser
DM: Serum FSH-suppressing activity of human recombinant inhibin A
in male and female rats. J Reprod Fertil 1991;91:321-328.
39. Medhamurthy R, Abeyawardene SA, Culler MD, Negro-Vilar A, Plant TM:
Immunoneutralization of circulating inhibin in the hypophysiotropically clamped male rhesus monkey (Macaca mulatta) results in a selective
hypersecretion of follicle-stimulating hormone. Endocrinology
1990;126:2116-2124.
40. Medhamurthy R, Culler MD, Gay VL, Negro-Vilar A, Plant TM : Evidence
that inhibin plays a major role in the regulation of follicle-stimulating
hormone secretion in the fully adult male rhesus monkey (Macaca
mulatta). Endocrinology 1991; 129:389-395.
41. Rivier C, Cajander S, Vaughan J, Hsueh AJ, Vale W: Age-dependent
changes in physiological action, content, and immunostaining of inhibin in male rats.Endocrinology 1988;123:120-126.
Derleme
42. Corrigan AZ, Bilezikjian LM, Carroll RS, Bald LN, Schmelzer CH, Fendly
BM, Mason AJ, Chin WW, Schwall RH, Vale W: Evidence for an autocrine
role of activin B within rat anterior pituitary cultures. Endocrinology
1991;128: 1682-1684.
43. Vassalli A, Matzuk MM, Gardner HA, Lee KF, Jaenisch R : Activin/inhibin beta B subunit gene disruption leads to defects in eyelid development
and female reproduction. Genes Dev 1994; 8:414-427.
‹NFERT‹L‹TE
44. Ying SY: Inhibins, activins, and follistatins: gonadal proteins modulating the secretion of follicle-stimulating hormone. Endocr Rev
1988;9:267-293.
137
TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI VE KONGRE TAKV‹M‹
Uluslararas› dergilerde Türk araflt›rmac›lar taraf›ndan yap›lan “Erkek ve Kad›n Cinsel Sa¤l›¤›” ve “Erkek ‹nfertiltesi” ile ilgili yay›nlar listesi. Bu liste 01. 04.
2006 ile 15.06.2006 tarihleri aras›nda Pub-Med ve Ulakbim veri taban› temel al›narak haz›rlanm›flt›r. Bu listede yay›n› olmayan ve bu tarihten sonra uluslararas› dergilerde yayn› bas›lan araflt›rmac›lar›n [email protected] adresine yay›n künyelerini iletmeleri rica olunur.
1. Adayener C, Akyol I: Distal hypospadias repair in adults: the results of 97 cases. Urol Int 2006; 76: 247-51.
2. Aksoy Y, Yapanoglu T, Aksoy H, Demircan B, Oztasan N, Canakci E, Malkoc I.
3. Armagan A, Kim NN, Goldstein I, Traish AM. Dose-Response Relationship between Testosterone and Erectile Function: Evidence for the Existence of a
Critical Threshold. J Androl 2006 Apr 1; [Epub ahead of print].
4. Armagan A, Uz E, Yilmaz HR, Soyupek S, Oksay T, Ozcelik N. Effects of melatonin on lipid peroxidation and antioxidant enzymes in streptozotocininduced diabetic rat testis. Asian J Androl 2006 Jun 5; [Epub ahead of print]
5. Asci R, Sarikaya S, Buyukalpelli R, Yilmaz A, Bedir A. Somatic Angiotensin converting enzyme in varicocele. Arch Androl 2006; 52: 329-34.
6. Aslan G, Cavus E, Karas H, Oner O, Duran F, Esen A: Association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Arch Androl 2006;
52: 155-62.
7. Atan A, Basar MM, Tuncel A, Ferhat M, Agras K, Tekdogan U. Comparison of efficacy of sildenafil-only, sildenafil plus topical EMLA cream, and topical EMLA-cream-only in treatment of premature ejaculation. Urology 2006; 67: 388-91.
8. Celik-Ozenci C, Sahin Z, Ustunel I, Akkoyunlu G, Erdogru T, Korgun ET, Baykara M, Demir R. The Fas system may have a role in male reproduction. Fertil
Steril 2006; 85 Suppl 1: 1168-78.
9. Demir O, Murat N, Aslan G, Gidener S, Esen AA: Effect of doxazosin with and without rho-kinase inhibitor on human corpus cavernosum smooth muscle in the presence of bladder outlet obstruction. J Urol 2006; 175: 2345-9.
10. Demir T: Prevalence of erectile dysfunction in patients with metabolic syndrome. Int J Urol 2006; 13: 385-8.
11. Demircan M, Akinci A, Mutus M. The effects of orchiopexy on serum anti-Mullerian hormone levels in unilateral cryptorchid infants. Pediatr Surg Int
2006; 22: 271-3.
Effects of endurance training on antioxidant defense mechanisms and lipid peroxidation in testis of rats. Arch Androl 2006; 52: 319-23.
12. Ersin S, Aydin U, Makay O, Icoz G, Tamsel S, Sozbilen M, Killi R. Is testicular perfusion influenced during laparoscopic inguinal hernia surgery? Surg
Endosc 2006; 20: 685-9.
13. Eskiocak S, Gozen AS, Taskiran A, Kilic AS, Eskiocak M, Gulen S. Effect of psychological stress on the L-arginine-nitric oxide pathway and semen quality. Braz J Med Biol Res 2006 ; 39 : 581-8.
14. Gezici A, Ozturk H, Buyukbayram H, Ozturk H, Okur H. Effects of gabexate mesilate on ischemia-reperfusion-induced testicular injury in rats. Pediatr
Surg Int 2006; 22: 435-41.
15. Gonen M, Cenker A, Kiyici H, Kalkan M. Penile Kaposi's sarcomas in a circumcised and HIV-seronegative patient. Int J Urol 2006; 13: 318-20.
16. Gunay N, Isir AB, Yildirim C, Akieke M.A rare foreign body into the male penile urethra. Saudi Med J 2006; 27 (5): 704-6.
17. Hassa H, Yildirim A, Can C, Turgut M, Tanir HM, Senses T, Sahin-Mutlu F. Effect of smoking on semen parameters of men attending an infertility clinic.
Clin Exp Obstet Gynecol 2006; 33: 19-22.
18. Imamoglu M, Cay A, Unsal MA, Aydin S, Ozdemir O, Karahan C, Sari A, Sarihan H. The effects of increased intraabdominal pressure on testicular blood
flow, oxidative stress markers, and morphology. J Pediatr Surg 2006; 41: 1118-24.
19. Inal T, Tokatli Z, Akand M, Ozdiler E, Yaman O: Effect of intralesional interferon-alpha 2b combined with oral vitamin E for treatment of early stage
Peyronie's disease: a randomized and prospective study. Urology 2006; 67: 1038-42.
20. Kadioglu A, Akman T, Sanli O, Gurkan L, Cakan M, Celtik M: Surgical Treatment of Peyronie's Disease: A Critical Analysis. Eur Urol 2006; 11; [Epub
ahead of print].
21. Karaman IM, Kaya C, Ozturk M, Pirincci N, Yimazgumrukcu G, Tuken M: The effects of human chorionic gonadotrophin on normal testicular tissue of
rats: dose-dependence and reversibility. BJU Int 2006; 97: 1116-8.
22. Kaya C, Karaman MI, Pirincci N, Ozturk M, Yilmazgumrukcu G: Human chorionic gonadotropin deteriorates the histology of rat testes. Urol Int 2006;
76: 274-7.
23. Kaya M, Boleken ME, Zeyrek F, Ozardali I, Kanmaz T, Erel O, Yucesan S. Oxidative and antioxidative status in the testes of rats with acute epididymitis. Urol Int 2006; 76: 353-8.
24. Kaya O, Gokdemir K, Kilic M, Baltaci AK. Zinc supplementation in rats subjected to acute swimming exercise: Its effect on testosterone levels and relation with lactate. Neuro Endocrinol Lett 2006; 27 (1-2): 267-270 [Epub ahead of print].
25. Kendi T, Batislam E, Basar MM, Yilmaz E, Altinok D, Basar H. Magnetic resonance imaging (MRI) in penile metastases of extragenitourinary cancers. Int
Urol Nephrol 2006; 38: 105-9.
26. Kendirci M, Bejma J, Hellstrom WJ: Update on erectile dysfunction in prostate cancer patients. Curr Opin Urol 2006; 16: 186-95.
27. Kendirci M, Horasanli K, Miroglu C: Accessory scrotum with multiple skeletal abnormalities. Int J Urol. 2006; 13: 648-50.
28. Okur H, Muhtaroglu S, Bozkurt A, Kontas O, Kucukaydin N, Kucukaydin M. Effects of prenatal flutamide on testicular development, androgen production and fertility in rats. Urol Int 2006; 76: 130-3.
29. Orhan I, Onur R, Tasdemir C, Ayar A, Kadioglu A. Sildenafil citrate inhibits agonist induced contractions in isolated rat seminal vesicles. J Urol 2006;
175 (6): 2350-3.
30. Sahin Z, Celik-Ozenci C, Akkoyunlu G, Korgun ET, Acar N, Erdogru T, Demir R, Ustunel I. Increased expression of interleukin-1alpha and interleukin1beta is associated with experimental varicocele. Fertil Steril 2006; 85 Suppl 1: 1265-75.
31. Samli H, Samli MM, Solak M, Imirzalioglu N. Genetic anomalies detected in patients with non-obstructive azoospermia and oligozoospermia. Arch
Androl 2006; 52: 263-7.
32. Saylan M, Khalaf I, Kadioglu A, Shoair KZ, Beheiry A, Wang WC, Kopernicky V, Esen A: Efficacy of tadalafil in Egyptian and Turkish men with erectile
dysfunction. Int J Clin Pract 2006 Jun 2; [Epub ahead of print].
33. Somuncu S, Cakmak M, Erdogan S, Caglayan O, Akman H, Kaya M. Protective effects of trapidil in ischemia-reperfusion injury due to testicular torsion
and detorsion: An experimental study. Int J Urol 2006; 13: 601-5.
34. Tuncel A, Aydin O, Tekdogan U, Nalcacioglu V, Capar Y, Atan A. Fournier's Gangrene: Three Years of Experience with 20 Patients and Validity of the
Fournier's Gangrene Severity Index Score. Eur Urol 2006 Feb 14; [Epub ahead of print]
35. Uslu N, Eren M, Gorgulu S, Alper AT, Orhan AL, Yildirim A, Nurkalem Z, Aksu H: Left ventricular diastolic function and endothelial function in patients
with erectile dysfunction. Am J Cardiol 2006; 97(12): 1785-8.
36. Verit FF, Verit A, Yeni E. The prevalence of sexual dysfunction and associated risk factors in women with chronic pelvic pain: a cross-sectional study.
Arch Gynecol Obstet 2006 May 17; [Epub ahead of print].
37. Verit FF, Yeni E, Kafali H. Progress in female sexual dysfunction. Urol Int 2006; 76: 1-10.
38. Yenilmez E, Yildirmis S, Yulug E, Aydin S, Tekelioglu Y, Erdem E, Topbas M, Arvas H. Ham's F-10 medium and Ham's F-10 medium plus vitamin E have
protective effect against oxidative stress in human semen. Urology 2006; 67: 384-7.
39. Yuncu G, Ozkurt S, Sinik Z, Kiter G. Hemoptysis developing soon after use of sildenafil: An observation of two cases. Asian J Androl 2006 Jun 5; [Epub
ahead of print].
138
KONGRE TAKV‹M‹
1-4 Temmuz 2006
Pecs, Macaristan
The Second EMBIC Summer School “Molecular
Mechanisms of Implantation”
Organizer contact name: Prof. Julia Szekeres-Bartho
Organizer e-mail: [email protected], Web-site: www.embic.org
11 Temmuz 2006
Rotterdam, Hollanda
The First Rotterdam Symposium on Cancer and
Sexuality
Ellen van den Berg, Erasmus MC, Room Z 839,
P.O. Box 2040, 3000 CA Rotterdam, The Netherlands
Tel. +31 10 46 34 328, Fax. +31 10 46 33 968
Mail. [email protected], Web www.issc.nu
10-13 Temmuz 2006
Sheffield, ‹ngiltere
Advanced hESC Practical Training Course
http://www.cscb.shef.ac.uk/Training1/SUMMERSCHOOL20051/
Organizer e-mail: [email protected]
12-15 Temmuz 2006
Amsterdam, Hollanda
32nd Annual Meeting of the International Academy of
Sex Research (IASR)
Status Plus-IASR, P.O. Box 97, 3950 AB Maarn, The Netherlands
Tel. +31 343 44 17 61, Fax. +31 343 44 20 43
Mail. [email protected], Web www.iasr.org
29 Temmuz - 1 A¤ustos 2006,
Nebraska, ABD
39th Annual Meeting of the Society for the Study of
Reproduction
Organizer contact name: Judith Jansen
Organizer e-mail: [email protected], Web-site: http://www.ssr.org
10-13 A¤ustos 2006,
Surabaya, Endonezya
2nd Congress of the Indonesian Association of
Sexology (IAS)
Clinic of Andrology, Soetomo Hospital Surabaya, Indonesia
Tel. +62 31 55 01 487, Mail. [email protected]
22-26 A¤ustos 2006,
Nusa Dua, Bali, Indonesia
8th Congress of the Urology Association of Asia
Tel. +62 21 45 32 202, Fax. +62 21 45 35 833
Mail. [email protected]
17-21 Eylül 2006,
Kahire, M›s›r
12th World Congress of the
ISSM Executive Office, P.O. Box 97, 3950 AB Maarn, The Netherlands
Tel. +31 343 44 17 61, Fax. +31 343 44 20 43
Mail. [email protected], Web www.issm2006.info
15-16 Eylül 2006
Barselona, ‹spanya
Reproduction and malignant disease
Pedro N. Barri, Institut Universitari Dexeus, Dept. of Obstetrics &
Gynecology, Barcelona, Spain, Jehoshua Dor
Shiba Medical Center, IVF Unit, Male Infertility Unit & Genetic
Institute, Tel Aviv University, Tel-Hashomer, Israel
Organizing Secretariat: Serono Symposia International Foundation,
Via del Pigneto 16, 00176 Rome, Italy
Fax: +39-06-70384 677, E-mail: [email protected]
Web-site:
http://www.seronosymposia.org/reproductive/event_descrip.ihtml?id=262
17-19 Eylül 2006
Siena, ‹talya
2nd Course on Molecular Biology for Reproductive
Medicine Specialists
Collegio S. Chiara, Via Valdimontone, 1, 53100 Siena, Italy
Phone:+39-0577-235945, Fax:+39-0577-235942
www.unisi.it/santachiara
Scientific Secretariat
Stefano Luisi & Giuseppe Morgante, Department of Pediatrics,
Obstetrics and Reproductive Medicine, University of Siena
Viale Bracci - 53100 - Siena, Italy
Tel: +39 0577 586649, Fax: + 39 0577 233454
E-mail: [email protected] or [email protected]
Organizing secretariat
ESHRE Central Office, Meerstraat 60, 1852 Grimbergen, Belgium
Tel: +32 (0)2 269 09 69, Fax: +32 (0)2 269 56 00
E-mail: [email protected], Website: www.eshre.com
Local Organizing secretariat
Servizio Congressi, Università di Siena, Via Banchi di Sotto, 46
53100 Siena
Tel: +39 0577 232132-3, Fax: +39 0577 232134
E-mail: [email protected]
26-29 Eylül 2006
Barselona, ‹spanya
The Second Basic Semen Analysis Course in Spanish
language
II Curso ESHRE de Análisis Básico de Semen, Secretariat i
Communicació, Cartagena 340, E-08025 Barcelona, Spain
Phone +93-416 9732, FAX +93-416 9730
E-mail [email protected]
14-15 Ekim 2006,
Chicago, ABD
Update in Management of Women’s Sexual Health
2006
ISSWSH
1111 N. Plaza Drive, Suite 550, Schaumburg, IL 60173, USA
Tel. +1 847 51 77 225, Fax. +1 847 51 77 229
Mail. [email protected], Web www.isswsh.org
19-23 Ekim 2006
fianghay, Çin
Second Asia-Pacific Forum on Andrology
http://2apfa.asiaandro.com/login.asphttp://www.conference.ac.cn
/apfa.htm
Ms Hui Zhang ([email protected]).
21-25 Ekim 2006
New Orleans, ABD
American Society for Reproductive Medicine
62nd Annual Meeting
www.asrm.org
139
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Kriptorflidizm`in moleküler özellikleri
Dr. Evren Süer, Dr. Tarkan Soygür
Ankara Üniveristesi T›p Fakültesi, Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi BD
Kriptorflidizm, idiopatik ve multifaktöryel bir etyolojiye
sahiptir. Kriptorflidizm erkek üreme sisteminin di¤er birçok geliflimsel defektleri ile iliflkili ise de ço¤unlukla tek
bafl›na gözlenir. Bu vakalar›n bir ço¤unun embriyogenez
aflamas›ndaki düzensizliklere ba¤l› oldu¤u düflünülebilir.
Yap›lan bir çal›flmada de¤erlendirilen 4000 kriptorflidizmli erkek çocu¤un yaklafl›k %9’unda testis non-palpable
(abdominal veya kay›p), %41’inde inguinal kanal içinde
ve %50’sinde retraktil (inguinal kanal ve skrotum aras›nda) olarak tespit edilmifltir (1). Bu çal›flmada testisleri inguinal kanal içinde olan olgular›n yaklafl›k 2/3’ünün hCG
ve GnRH ile yap›lan hipotalamo-hipofizer aks stimülasyonuna olumlu cevap verdi¤i, bu sonuçla kriptorflidizmin temelinde androjen eksikli¤i ve Leydig hücre fonksiyonun
önemli olabilece¤i belirtilmifltir. Bu oran abdominal testisler için çok daha düflük olarak tesbit edilmifltir.
Gonadal diferensiasyondan önce bipotansiyel gonad
peritoneal pozisyonda dorsal ve ventral ligamanlarla tutulur. Dorsal ligaman kranial süspansuar ligaman (KSL) olarak adland›r›l›r. Ventral ligaman ileriki aflamada gubernakulum fleklinde geliflir. Bu aflamada, bipotansiyel gonada
paralel olarak Wolf ve Müller kanal›n›n yap›lar› bulunur.
Erkeklerde androjen KSL`yi atrofiye u¤rat›r, Mulleryan ‹nhibitör Faktör (M‹F) ile Mülleryan kanal yap›lar› regrese
olur ve gubernakulum kal›nlafl›r, büyür. Sonuç olarak ventral ligaman testisi inguinal kanala yak›n tutar. Bu aflamadan sorumlu faktör Insulin like faktör-3 (INSL 3) olup, Leydig hücrelerinden sal›n›r. En son olarak gubernakulum
testisin skrotum içine yerleflmini kolaylaflt›r›r ve testis
skrotum içine do¤umdan hemen önce veya o s›rada inmifl
olur (2).
Androjenler testikuler inifl için gereklidir. Birçok hipogonadal hipogonadizm vakas›nda kriptorflidizm görülmesi (1) ve hipotalamo-hipofizer aks›n uyar›lmas› ile elde
edilen baflar›l› sonuçlar (3) androjenin bu hastal›ktaki rolünü göstermifltir. Di¤er birçok çal›flmada da androjen sal›n›m bozuklu¤u olan hastalarda kriptorflidizmin görülme
140
s›kl›¤›n›n artt›¤› gösterilmifltir (4,5). Parsiyel androjen insensitivite sendromunda (AIS) ve LH reseptörlerinde
meydana gelen mutasyonlar sonucunda interseksden testiküler disgenezis sendromuna kadar giden klinik tablolar
ortaya ç›karabilir. Tüm bu bilgilere ra¤men androjenlerin
kriptorflidizmdeki rolü tam olarak anlafl›lm›fl de¤ildir.
Komplet AIS da testisler ço¤unlukla inguinal bölgede palpe edilir. Ayr›ca flutamid verilen farelerde yap›lan deneylerde transabdominal iniflin engellenmedi¤i gösterilmifltir.
Bu veriler ›fl›¤›nda testiküler iniflin ilk faz› olan transabdominal inifl faz›nda androjenlerin etkili olmad›¤› anlafl›labilir. Androjenlerin KSL’n›n regresyonuna katk›da bulundu¤u gösterilse de, testisi inguinal bölgeye yak›n tutan gubernakulumun geliflimine katk›da bulundu¤u gösterilememifltir. Inguinal bölgeden skrotuma do¤ru olan inifl
aflamas›nda ise androjenlerin daha belirgin bir rolleri vard›r (2). AIS olan olgulardaki gabernakulum involüsyon bozuklu¤u ve testisin yüksekteki lokalizasyonu ile birlikte
hCG tedavisindeki baflar› oran›n›n azalmas›, inguino-skrotal inifl aflamas›nda androjenlerin daha önemli rol oynad›¤›n› desteklemektedir (1). Hipotalamo hipofizer aks›n çal›flmas› ile sal›nan LH’nin sadece androjenleri de¤il, Leydig hücrelerinden INSL-3 sal›n›m›n› da stimüle etti¤i de
düflünülebilir.
M‹F, immatur sertoli hücreleri taraf›ndan sal›nan, peptid yap›da bir hormon olup Mülleryan kanallar›n regresyonundan sorumludur. M‹F’in Müller kanallar›ndaki etkisinden farkl› olarak gubernakulum üzerine herhangi bir etkisi
gösterilememifltir (6). S›çanlarda yap›lan bir çal›flmada,
gubernakulum doku kültürlerinde M‹F’in etkisi incelenmifl
olup bu faktörün gubernakulum üzerinde minimal bir etkiye sahip oldu¤u ve bu etkisini de tip 2 M‹F reseptörleri
üzerinden gösterdi¤i bulunmufltur (7). Leydig hücreleri de
tip 2 M‹F reseptörlerini ortaya ç›kararak M‹F etkisi için katk› sa¤lamaktad›rler.
INSL-3 testiküler inifl için de¤erlendirilen baflka bir gen
ürünüdür. Hem fetal hem matür Leydig hücrelerinden sal›-
Derleme
n›r. Yap› itibari ile peptid olup, relaksin ve insülin ile benzer yap›ya sahiptir. Bu maddenin etkisini de¤erlendirmek
için, INSL-3 genleri tahrip edilen s›çanlarda yap›lan deneylerde bu s›çanlar›n kriptoorflidik bir e¤ilim gösterdi¤i, tam
tersi durumda ise herhangi bir erkek üreme sistemi anomalisinin saptanmad›¤› gösterilmifltir (8,9). Di¤er baz› çal›flmalarda ise INSL-3 ba¤layan ve etki oluflturan G-protein
ba¤l› reseptörler (LGR8) klonlanm›flt›r (10,11). Bu reseptör
genlerinde meydana gelebilecek mutasyonlar›n insanlarda
ve s›çanlarda kriptorflidizme yol açabilece¤i gösterilmifltir
(12,13). INSL-3’ün kriptorflidizm etyolojisinde önemli bir
rol oynad›¤› kabul edilse de, flu ana kadar insan genlerinde
INSL-3 genine ait herhangi bir mutasyon gösterilememifltir. Bu konu ile ilgili birçok çal›flma yürütülmesine ra¤men
ancak baz› polimorfizmler gözlenebilmifltir (14,15,16).
Kriptorflidizm üzerine di¤er etkili bir hormon ise östrojenlerdir. 1950’li y›llarda hamileli¤i desteklemek için verilen dietilstilbesterolun (DES) yüksek oranda kriptorflidizme yol açt›¤› gösterilmifl olup kullan›m› terk edilmifltir.
Hamile s›çanlarda yap›lan deneylerde östrojen verilmesinin testisin inifli üzerine olumsuz etkileri gösterilmifltir
(17,18,19). Hamile sݍanlarda kriptorflidizm oluflturacak
kadar DES verilerek yap›lan baflka bir deneyde bu maddenin komplet INSL-3 sal›n›m blokaj›na yol açt›¤› gösterilmifltir (13). Ayn› çal›flmada steroidojenik faktör-1 (SF-1)
transkripsiyonun da azalm›fl oldu¤u gösterilmifltir. SF-1
transkripsiyon faktörü INSL-3 ekspresyonunda rol oynayan bir etkendir. Östrojen verilmesinin di¤er bir etkisi ise
AROM geninin ekspresyonundaki art›fl ve sonuçta artan
aromataz aktivitesidir. Yap›lan bir çal›flmada AROM+ olan
erkek farelerin tamam›n›n kriptoorflidik oldu¤u ve testis
volümlerinin azald›¤› gösterilmifltir (12).
Transkripsiyon faktörü Hoxa-10 embriyonik dönemde
üreme sisteminin geliflimi ile ilgili oldu¤u gösterilmifl bir
faktördür. Diflilerde bu genin ablasyonu ile uterus ve tubalarda geliflme gerili¤i gözlenmifltir. Erkek fareler normal
olarak virilize olur, androjen sal›n›mlar› normaldir fakat bilateral kriptorflidizm olup infertillerdir (20,21). Insitu hibridizasyon çal›flmalar› Hoxa-10’un özellikle gubernakulum
da eksprese oldu¤unu, di¤er üreme sistemi organlar›nda
ortaya ç›kmad›¤›n› göstermifltir. Fareler d›fl›nda etkisi bilinmese de dikkate de¤er bir gen ürünü gibi durmaktad›r.
Yukar›da bahsedilen birçok faktör d›fl›nda genitofemoral sinir ve onun esas nörotransmiteri Calcitonin Gene Related Peptide’nin (CGRP) kriptorflidizmde önemli roller
‹NFERT‹L‹TE
alabilece¤i düflünülmektedir. Bu sinirin herhangi bir sebeple yaralanmas›n›n kriptorflidizme yol açt›¤› gösterilmifltir (2).
Literatürde, kriptorflidizm sonucu infertilite geliflimi ve
artm›fl karsinoma insitu (cis) geliflim riski ile ilgili birçok
yay›n ve çal›flma mevcuttur. Bunlar›n sebepleri nelerdir ve
neden kriptorflidizmde erken müdahale gerekir? Normal
skrotal ›s› abdominal ›s›dan 2-3 derece daha düflüktür. S›çanlarda, di¤er türlerde yap›lan deneylerde ve insanlarda
yap›lan gözlemlerde ›s›n›n erkek üreme sistemi üzerine
birçok olumsuz etkisi gözlemlenmifltir (22). Bu etkilerin ilki ve en önemlisi farkl›laflma aflamas›nda; erken gonositin
eriflkin koyu spermatogonia’ya de¤iflimi s›ras›nda izlenir.
Bu hücreler puberte ça¤›ndaki spermatogenez için temel
önem teflkil ederler. Yap›lan birçok çal›flmada orfliopeksi
ifllemindeki birkaç y›ll›k gecikmenin koyu spermatogonialar›n say›s›nda önemli bir azalmaya yol açt›¤› gözlenmifltir (23,10). Erken aflamadaki farkl›laflmada meydana gelecek rahats›zl›klar sonucu gonositlerin cis hücrelerine farkl›laflt›¤› ve testisküler kanser oluflum riskinin artt›¤› gözlenmifltir. Artm›fl ›s› nedeniyle oluflacak di¤er bir sorun
pakiten spermatositlerden erken yuvarlak spermatidlere
de¤iflim aflamas›ndad›r. Sertoli hücreleri de ›s› duyarl›d›r
ama neden sonuç iliflkiler ve mekanizmalar› tam olarak
gösterilememifltir. Ayr›ca yüksek ›s› geliflen spermde oksidatif hasar riskini artt›r›r ve bu o erke¤in ilerideki çocuklar› üzerinde de etkili olabilir.
Son 25 y›lda kriptorflidizm ve hipospadias s›kl›¤›nda
art›fl olmas› nedeniyle çevresel faktörlerin de etyolojide
önemli rol oynayabilece¤i düflünülmüfltür (24,25). Çevresel ajanlardan ksenobiyotik bilefliklerin etkileri Do¤u ve
Bat› Berlin do¤um hastanelerinde yap›lan bir çal›flma ile
gösterilmifltir (26). Bu çal›flma da 1965-71 y›llar› aras›nda
her iki bölgede kriptorflidizm oran› %3-4 olarak bulunmuflt›r. 1972-83 y›llar› aras›nda bu oran Do¤u Berlin’de
ayn› kal›rken, Bat› Berlin’de %1’lerin alt›na kadar düflmüfltür. 1987-97 y›llar› aras›nda bu oran Bat› Berlin`de %0,5,
Do¤u Berlin`de ise %2’ye düflmüfltür. 1960-70’li y›llarda
Do¤u ve Bat› Berlin’de DDT içeren insektisidlerin kullan›m›nda yayg›n bir art›fl olmufltur. DDT, Bat› Berlin’de 1972
de yasaklanm›fl ancak Do¤u Berlin’de 1989 y›l›na kadar
kullan›lm›flt›r. Yap›lan istatistiklerde, DDT ve metaboliti
DDE’nin antiandrojen ve östrojenik etkileri (27) ile kritorflidizm s›kl›¤› aras›nda mükemmel flekilde korelasyon varl›¤› ortaya ç›km›flt›r.
141
‹NFERT‹L‹TE
Sonuç olarak, kriptorflidizm gelifliminde, moleküler
aflamada önemli rol oynayan genler ve ürünlerinin fonksiyonlar› yavafl yavafl anlafl›lmaya bafllanm›flt›r. Bu moleküllerden INSL-3 ve reseptörü LGR8’in önemli rol oynad›klar› deneysel düzeyde gösterilmifltir. Ancak elimizde bu
moleküllerin insanlarda perinatal dönemde nas›l rol ald›klar› ve olumlu ya da olumsuz etkilerine dair hiçbir bilgi
Derleme
yoktur. LGR8 reseptörü ile ilgili çok az bilgi mevcuttur.
Anlafl›ld›¤› kadar› ile, kriptorflidizm de¤iflebilir bir fenotipik özellik olup hipotalamo-hipofizer aks›, M‹F ve INSL-3
gibi molekülleri kapsayan multifaktöryel bir etyolojiye sahiptir. Kriptorflidizm s›kl›¤› ve tedavisindeki gecikmelerin
yol açt›¤› sonuçlar, bu konu hakk›nda bilgimizi daha da
artt›rmam›z›n gereklili¤ini ortaya koymaktad›r.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Giannopoulos, M.F., Vlachakis, I.G. and Charissis, G.C: 13 years'experience with the combined hormonal therapy of cryptorchidism. Horm.
Res., 55: 33-37, 2001.
Hutson, J.M., Hasthorpe, S. and Heyns, C.F: Anatomical and functionalaspects of testicular descent and cryptorchidism. Endocr. Rev., 18:
259-280, 1997.
Pitteloud, N., Hayes, F.J., Boepple, P.A., DeCruz, S., Seminara, S.B.,
MacLaughlin, D.T. and Crowley, W.F. Jr: The role of prior ubertal development, biochemical markers of testicular maturation, and genetics in
elucidating the phenotypic heterogeneity of idiopathic hypogonadotrophic hypogonadism. Clin. Endocrinol. Metab., 87: 152-160,
2002.
Brinkmann, A.O: Molecular basis of androgen insensitivity. Mol. Cell.
Endocrinol., 179: 105-109, 2001
Sultan, C., Paris, F., Terouanne, B., Balaguer, P., Georget, V., Poujol, N.,
Jeandel, C., Lumbroso, S. and Nicolas, J.C: Disorders linked to insufficient androgen action in male children. Hum. Reprod. Update, 7, 314322, 2001.
Bartlett, J.E., Lee, S.M., Mishina, Y., Behringer, R.R., Yang, N., Wolf, J.,
Temelcos, C. and Hutson, J.M: Gubernacular development in Mullerian
inhibiting substance receptor-de®cient mice. BJU Int., 89: 113-118,
2002.
Kubota, Y., Temelcos, C., Bathgate, R.A., Smith, K.J., Scott, D., Zhao, C.
And Hutson, J.M: The role of insulin 3, testosterone, Mullerian inhibiting substance and relaxin in rat gubernacular growth. Mol. Hum.
Reprod, 8: 900-905, 2002.
Nef, S., Shipman, T. and Parada, LF: A molecular basis for estrogeninduced cryptorchidism. Dev. Biol, 224: 354-361, 2000.
Zimmermann, S., Steding, G., Emmen, J.M., Brinkmann, A.O., Nayernia, K.,
Holstein, A.F. and Engel, W: Targetted disruption of the INSL3 gene
causes bilateral cryptorchidism. Mol. Endocrinol. 13: 681-691, 1999.
Huff, D.S., Fenig, D.M., Canning, D.A.S., Carr, M.C., Zderic, S.A. and Snyder
H.M. III: Abnormal germ cell development in cryptorchidism. Horm. Res,
55: 11-17, 2001.
Kumagai, J., Hsu, S.Y., Matsumi, H., Roh, J.S., Fu, P., Wade, J.D., Bathgate,
R.A. and Hsueh, A.H: INSL3/Leydig insulin-like peptide activates the
LGR8 receptor important in testis descent. J. Biol. Chem., 277: 3128331286, 2002.
Gorlov, I.P., Kamat, A., Bogatcheva, N.V., Jones, E., Lamb, D.J., Truong, A.,
Bishop, C.E., McElreavy, K. and Agoulnik, A.I: Mutations in the GREAT
gene cause cryptorchidism. Hum. Mol. Genet. 11: 2309-2318, 2002.
Overbeek, P.A., Gorlov, I.P., Sutherland, R.W., Houston, J.B., Harrison,
W.R., Boettger-Tong, H.L., Bishop, C.E. and Agoulnik, A.I: A transgenic
insertion causing cryptorchidism in mice. Genesis, 30: 26-35, 2001.
142
14. Koskimies, P., Suvanto, M., Nokkala, E., Huhtaniemi, I.T., McLuskey, A.,
Themmen, A.P.N. and Poutanen, M: Transgenic female mice expressing
Insl3 under human ubiquitin C promoter possess descended ovaries and
inguinal hernia but restore reproductive functions. Mol. Cell. Endocrinol.
2003.
15. Krausz, C., Quintana-Murci, L., Fellous, M., Siffroi, J.P. and McElreavy, K:
Absence of mutations involving the INSL3 gene in human idiopathic
cryptorchidism. Mol. Hum. Reprod., 6, 298-302, 2000.
16. Tomboc, M., Lee, P.A., Mitwally, M.F., Schneck, F.X., Bellinger, M. And
Witchel, S.F: Insulin-like 3/relaxin-like factor gene mutations are associated with cryptorchidism. Clin. Endocrinol. Metab, 85: 4013-4018:
2000.
17. Hsu, S.Y., Nakabayashi, K., Nishi, S., Kumagai, J., Kudo, M., Sherwood,
O.D. and Hsueh, A.J.W: Activation of orphan receptors by the hormone
relaxin. Science, 295: 671-674, 2002.
18. McLachlan, J.A., Newbold, R.R., Burow, M.E. and Li, S.F: From malformations to molecular mechanisms in the male: three decades of research
on endocrine disruptors. APMIS, 109: 263-272, 2001.
19. Toppari, J. and Skakkebaek, N.E: Sexual differentiation and environmental endocrine disruptors. BaillieÁre's Clin. Endocrinol. Metab. 12: 143156, 1998
20. Rijli, F.M., Matyas, R., Pellegrini, M., Dierich, A., Gruss, P., DolleÂ, P. And
Chambon, P: Cryptorchidism and homeotic transformations of spinal
nerves and vertebrae in Hoxa-10 mutant mice. Proc. Natl Acad. Sci.
USA, 92: 8185-8189, 1995.
21. Satokata, I., Benson, G. and Maas, R: Sexually dimorphic sterility phenotypes in Hoxa-10-deficient mice. Nature, 374, 460-463, 1995.
22. Setchell, B.P:The Parkes Lecture: Heat and the testis. J. Reprod. Fertil.
114: 179-1941998.
23. Hadziselimovic, F. and Herzog, B: Importance of early postnatal germ
cell maturation for fertility of cryptorchid males. Horm. Res. 55: 6-10,
2001.
24. Giwercman, A., Carlsen, E., Keiding, N. and Skakkebaek, N.E: Evidence for
increasing incidence of abnormalities of the human testis: a review.
Environ. Health Perspect., 101 (Suppl. 2): 65-71,1993
25. Toppari, J. and Kaleva, M: Maldescensus testis. Horm. Res., 51: 261269,1999
A:
Kurzund
Langzeiteffekte
perinataler
26. Oehme,
Xenoestrogenexposition auf Entwicklungs- und Verhaltensparameter
dermaÈnnlichen Ratte sowie epidemiologische Untersuchung der
HaÈugkeit von Kryptorchismus in Ost-und Westberlin. PhD thesis,
Medical Faculty of the Humboldt University, Berlin2002.
27. Gray, L.E. Jr, Ostby, J., Furr, J., Wolf, C.J., Lambright, C., Parks, L.,
Veeramachaneni, D.N., Wilson, V., Price, M., Hotchkiss, A., Orlando, E.
and Guillette, L: Effects of environmental antiandrogens on reproductive development in experimental animals. Hum. Reprod. Update, 7:
2482642001.
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Varikosel’de hayvan modelleri
Doç. Dr. ‹zzet Koçak
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
Girifl
Dünyada y›lda 75 ila 100 milyon vertebral›da araflt›rma ve test amaçl› deneyler yap›lmaktad›r. 1990’l› y›llara
kadar Avrupa’da artan deneysel hayvan kullan›m› son y›llarda azalm›fl, buna karfl›n transgenik hayvan kullan›m›
artm›flt›r. Hemen tüm ürolojik patolojileri de¤erlendirmede hayvan modelleri kullan›lm›flt›r. Varikosel için de 20 y›l› aflk›n süredir hayvan modelleri kullan›lmaktad›r. Gen
“knockout” teknolojisi ile oluflturulan spesifik bir deneysel
sol varikosel (DSV) modeli olmad›¤› gibi, deney hayvanlar›nda spontan varikosel geliflimi de görülmemektedir.
Bu nedenlerle günümüzde insandaki patolojiyi taklit eden
bir DSV modeli oluflturularak çal›flmalar yap›lmaktad›r.
Varikosel patofizyolojisini aç›klamaya yönelik güncel
yaklafl›mlar›n yetersizli¤i süregelen deneysel çal›flmalar›n
temelini oluflturmaktad›r. Bilindi¤i gibi varikosel internal
spermatik ve kremasterik venlerden pampiniform pleksusa retrograd kan ak›m› ile geliflmektedir. Literatüre bak›ld›¤›nda bafll›ca 5 laboratuar hayvan›nda (s›çan, köpek,
tavflan, hamster ve maymun) DSV modeli oluflturuldu¤u
izlenmekte olup, ço¤unlukla s›çanlarda çal›flmalar yap›lmaktad›r (1). S›çanlarda “Varikosel etkisi” elde etmek için
sol renal ve/veya sol testiküler venin k›smi daralt›lmas› ile
testisin vasküleritesinde ve pampiniform pleksusda konjesyon ve dilatasyon geliflmesi hedeflenir (2,3). Köpeklerde ise testiküler venlerdeki valvlerin tahrip edilmesi (4)
veya spermatik kordun fibromusküler tübünün longitudinal eksizyonu (5) ile de oluflturulabilmektedir.
Özetlenecek olursa DSV modellerinde genellikle spermatik venin sol renal vene aç›ld›¤› yerin medialinin k›smi
daralt›lmas› ile spermatik vende variköz bir geniflleme
sa¤lanmaktad›r.
Hayvan modellerinin k›s›tl›l›k ve yararlar›
Hayvan modelleri kontrollü ve yararl› çal›flmalar olma-
s›na karfl›n, oluflturulan varikoselin ani bafllang›çl› olmas›,
iyatrojenik olarak geliflmesi ve zaman s›n›rl›l›¤›na ba¤l›
de¤iflken do¤as› nedeniyle belirgin k›s›tl›l›klar içermektedir. ‹nsandan farkl› olarak hayvan çal›flmalar›nda efllik
eden ve altta yatabilen testiküler patolojiler taklit edilmemektedir. Yine cerrahi ile elde edilen hayvan modelleri
genellikle eriflkin dönemdeki hayvanlarda yap›lm›fl olup,
insan spermatogenezisi üzerinde varikoselin adölesan dönemden bafllay›p tedrici olarak artan ve süre¤en etkisini
tam olarak tasvir etmemektedir. Wishahi insanda sol testiküler ven anatomisini de¤erlendirdi¤i çal›flmas›nda sa¤
ile sol testiküler ven aras›nda %55 oran›nda anastomoz
varl›¤›n› ortaya koymufltur (6). Turner ise s›çan DSV çal›flmas›nda böyle bir iliflki olmad›¤›ndan söz etmektedir. Buna karfl›n insanda varl›¤› bilinen “pampiniform pleksus-safen ven” iliflkisi s›çanlarda gösterilememifltir. Yine “pampiniform pleksus-kremasterik ven” iliflkisi de her zaman
gözlenmemektedir (2). Fakat, insan ile benzer olarak testisin primer drenaj yolunun “internal spermatik ven”, sekonder drenaj yolunun “internal iliak ven” olmas› belki de
en s›k s›çan çal›flmalar› yap›lmas›n›n nedenini aç›klamaktad›r. Zaten varikosel ve venöz anatomiyi de¤erlendiren
çal›flmalar›n tümünün insan üzerinde yap›lmas› da mümkün de¤ildir. Bu dayanaklar ile deneysel hayvan çal›flmalar›n›n varikosel patofizyolojisinin de¤erlendirildi¤i
nedene yönelik, kontrollü çal›flmalar oldu¤u söylenebilir.
Burada cerrahi modelde elde edilen varikoselin zamana
ba¤l› olarak testisler ve spermatogenezis üzerine olan etkisinin standardize edilmesi önem kazanmaktad›r.
DSV modeli nas›l yap›l›r?
Deneysel modelde varikoselin ana nedenlerinden biri
oldu¤u düflünülen ve aort ile superior mezenterik arter
aras›nda renal venin s›k›flmas› olarak tan›mlanan “f›nd›kk›ran” fenomeni taklit edilmektedir. Adölesan (4-6 haftal›k)
ya da eriflkin (>10-12 haftal›k) s›çanda genel anesteziyi ta143
‹NFERT‹L‹TE
kiben bat›n orta hat kesisi ile sol böbre¤e ulafl›l›r, adrenal
ve spermatik ven bulunur. Renal ven künt ve keskin diseksiyonla serbestlefltirilir, 0.85 mm metal rehber tel üzerinden 4.0 ipek ile ba¤lama yap›larak yaklafl›k 1 mm çapl› bir
daralma gerçeklefltirilir. Köpekte ise hemostat üzerinden
ba¤lama yap›larak yaklafl›k 3 mm’lik bir daralma sa¤lan›r.
Daha büyük çapl› darl›klarda renal vende tam oklüzyon ve
böbrek nekrozu meydana gelebilirken, daha az çapl› daralmalarda intrarenal ven bas›nc›ndaki yükselme yetersiz
olur. Normalde s›çanda 0.15-0.20 mm olan internal spermatik ven çap› cerrahiden hemen sonra artmaya bafllayarak 30 gün sonra 1-1.5 mm çapa ulaflmaktad›r. Olas› abdominal kolleteraller ba¤lama ve koterizasyon ile kontrol
alt›na al›nd›¤›nda, deneyimli ellerin varikosel elde etme
baflar›s›zl›¤› % 10’un alt›nda bulunmufltur. Modelin baflar›s›n› de¤erlendirirken Turner’›n önerisi, spermatik ven
çap ölçümünün spermatik venin iliolumber veni çaprazlad›¤› seviyede loop ile yap›lmas› yönündedir. Bunun nedeni olarak da, bu ölçümü pampiniform pleksus seviyesinde
gerçeklefltirmenin neredeyse imkans›z oldu¤u (bunun ancak dilatasyonun buraya kadar ilerleyip ilerlemedi¤inin
kontrolü için ve yaln›zca inspeksiyon ile yap›lmas› gerekti¤i) ifade edilmektedir. Çal›flmada ayr›ca ölçüm s›ras›nda
dikkat edilmesi gereken en önemli noktan›n spermatik
ven ile üreteral venin kar›flt›r›lmamas› oldu¤u vurgulanmaktad›r (2).
DSV modeli ile yap›lan çal›flmalar
Venöz distansiyonun görsel olarak elde edilebildi¤i
DSV modellerinde, tüm türlerde intratestiküler ›s› ve intersisyel dokuda bas›nç art›m› oldu¤u gösterildi. Varikosel
modeli oluflturulan hayvanlar fertil olmalar›na ra¤men zamanla seminifer tübüllerin %25-50’sinde hipospermatogenez ile birlikte spermatosit ve spermatidlerde erken
dökülmeler görüldü¤ü bildirildi. 90 günün sonunda maymun modelinde %50, tavflan modelinde ise %80’e ulaflan
sperm dansitesinde azalmalar saptand› (1). DSV modeli
oluflturulan s›çanlarda karfl› testiste de benzer histopatolojik de¤ifliklikler olufltu¤u bildirildi (7). Varikosel olgular›ndaki oligospermi geliflimi, s›çan modelinde TUNEL boyama tekni¤i kullan›larak 14. günde de¤erlendirilen testislerde artm›fl “apoptosis” varl›¤› ile aç›klanmaya çal›fl›ld›
(8). Gürdal ve arkadafllar› DSV modellerinde bilateral testislerde apoptosis art›m›n› ve bu art›m›n varikoselin süre-
144
Derleme
si ile ba¤lant›l› oldu¤unu gösterdiler (9). Buna karfl›n K›l›nç
ve arkadafllar› testiste apoptosis ve varikosel aras›nda bir
ba¤lant› kuramam›fl, mutant P53 ekspresyonunun varl›¤›n› öne sürmüfllerdir (10).
Varikoselin (akrozom reaksiyonu, zona pellusidaya
ba¤lanma vb.) sperm fonksiyonlar›na olan etkisini de¤erlendiren hayvan çal›flmas› literatürde bulunmamaktad›r.
Varikoselde skrotal ›s›da ortalama 2,50C art›fl oldu¤u
bilinmektedir. Deneysel varikosel modelinde intraskrotal
›s›ya yönelik bir çal›flma bulunmamaktad›r. Buna karfl›n
“›s› art›m›”n›n testis üzerine etkileri deneysel olarak araflt›r›lm›flt›r (11,12). S›çan ve köpek varikosel modelinde artm›fl intratestiküler ›s›n›n anormal spermatogenezise ve
azalm›fl sperm kalitesine yol açt›¤› bilinmektedir (4,5,13).
Varikosel ve ›s› aras›ndaki nedensel iliflkinin inand›r›c› bir
sebebi de düzeltme sonras› artm›fl intratestiküler ›s›n›n
tavflanlarda (13) ve s›çanlarda (14) normale dönüflüdür. Is›
art›fl› ile artan ›s› flok proteinler (HSP) hücresel düzeyde
apoptosis art›m›na karfl› koruyucu bir rol üstlenmektedirler (1). Buna karfl›n HSP ve alt tiplerinin varikoseldeki rolü
ve apoptosis ile iliflkisi araflt›r›lmay› beklemektedir.
Toksik ajanlar ile varikosel etkisinin birlikte de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, varikosel oluflturulan ve nikotin verilen s›çanlarda spermatogenezisdeki bozulman›n sadece
varikosel oluflturulan kontrol grubuna göre daha fazla oldu¤u gösterildi (15). Yine kadmiyumun spermatogenesis
üzerine olumsuz etkisi bilinmektedir (16). ‹çme sular›, sigara ve aerosollerde bulunan kadmiyum testis üzerinde
varikoselin etkisini potansiyelize edebilir. Varikoselde
“venöz reflü” ile böbrek ve/veya “adrenal metabolitlerin”
testis üzerine vazokonstrüksiyon ve toksik etkileri oldu¤u
hipotezi hayvan modellerinde do¤rulanmam›flt›r (17).
Bulgular spermatik ven reflüsünün varikoselin patofizyolojik sonuçlar› aç›s›ndan önemli bir faktör olmad›¤›na iflaret etmektedir. Toksik ajanlar› ba¤lay›c› özelli¤i olan düflük moleküler a¤›rl›kl› proteinler olan matrix-metalloproteinazlar ve bunlar› düzenleyen genlere yönelik çal›flmalar
gelecekte DSV modelinde de¤erlendirilebilir.
Varikosel modellerinde “testiküler kan ak›m›n›” de¤erlendiren araflt›rmalar farkl› sonuçlar vermifltir. Baz› çal›flmalarda testiküler kan ak›m›nda art›fl var iken (4,18) di¤erlerinde aksine azalma oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r
(19,20). Sweeney ve arkadafllar› hamster modelinde varikoselin, venöz bas›nç art›m› ile testis mikrovasküleritesini
arteriyel ak›m down-regülasyonu ile bozabilece¤ini öne
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
sürdüler (21). Burada artm›fl venöz bas›nc›n intratestiküler
onkotik ve hidrostatik bas›nçta de¤iflikliklere yol açarak
mikrovasküler s›v› ak›m› ve hormon transportunda bozulmaya yol açt›¤› hipotezi oluflturuldu. K›l›nç ve arkadafllar›
varikoseldeki doku hipoksisini ve artm›fl vasküler endotelyal büyüme faktörü düzeylerini ortaya koydu (22). Yine
DSV modellerinde testiküler nitrik oksitin (23) ve leydig
hücresi kaynakl› artm›fl indüklenebilir nitrik oksit sentetaz›n (iNOS) aktivitesindeki art›fl›n›n testiküler disfonksiyonda rol oynayabilece¤ine iflaret edildi (24).
Zirkin ve arkadafllar› s›çan testisinde spermatogenesisin sürdürülebilmesi için intratestiküler “testosteron” konsantrasyonunun en az›ndan 20 ng/ml olmas› gerekti¤ini
ortaya koydu (25). Varikosel modelinde ise intratestiküler
testosteron konsantrasyonunun azald›¤› ancak serum
konsantrasyonunun de¤iflmedi¤i gösterildi. Köpek ve s›çanlardaki çal›flmalarda DSV oluflturulan hayvanlarda gözlenen azalm›fl serum testosteron konsantrasyonunun defektif testosteron sentezi ile aç›klanabilece¤i vurgulanmaktad›r (5,26,27). Baflka bir çal›flma bu durumu insan
korionik gonadotropini (hCG)’nin leydig hücrelerine azalm›fl ba¤lanmas› ve testosteronun hCG uyar›m›na karfl›
azalm›fl yan›t›na ba¤lam›flt›r (28). DSV modelinde azalm›fl
intratestiküler testosteron konsantrasyonlar›, artm›fl testiküler kan ak›m›na ba¤l› “washout fenomeni” ile de aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r (29).
DSV cerrahisinden 30 gün sonra epididmal transport
ve intratestiküler vasküler geçirgenlik de¤ifliklik saptanmam›flt›r (30). S›çan modelinde varikoselin kan testis bariyerini etkilemedi¤i, buna karfl›n kontrol grubuna oranla
daha fazla antisperm antikor düzeyleri olufltu¤u bildirilmifltir (17).
Varikoselde “medikal tedavi” ile ilgili olarak literatürde
s›n›rl› deneysel çal›flma mevcuttur. Bunlardan en kapsaml› olanlar›ndan biri Sofitikis ve arkadafllar›n›n s›çan DSV
modelinde cerrahi ve medikal tedaviyi kontrollü olarak
de¤erlendirdikleri çal›flmalar›d›r. HCG, kallikrein, indome-
tasin ve hidralazin medikal tedavi gruplar›n› oluflturmufltur. Sonuçta cerrahi tedavi tüm medikal tedavi gruplar›na
göre üstün bulunurken sperm say›s›, motilitesi, testis volümü ve fertilite oranlar› aç›s›ndan buna en yak›n sonuçlar
HCG + kallikrein tedavisi alan grupta görülmüfltür (31).
Yazarlar cerrahi sonras› beklenen düzelmenin sa¤lanamad›¤› hastalarda eflzamanl› medikal tedavi ile sertoli ve leydig hücre uyar›lmas›n›n fertilite üzerinde olumlu etkileri
olaca¤›n› ileri sürmüfllerdir. Yine son y›llarda popüler olan
varikosel ve oksidatif strese yönelik insan çal›flmalar›n›n
deneysel modellere yeni yans›d›¤› görülmektedir. Çam ve
arkadafllar› DSV modellerinde her iki testiste artm›fl apoptosis ile birlikte artm›fl reaktif oksijen türleri (ROS) üretimini ve vitamin E’ nin buradaki koruyucu rolünü gösterdi
(32). Onur ve arkadafllar› benzer olarak testiste proapoptotic bax protein art›m›, antioxidan enzim aktivitesinde
azalma ile malondialdehit düzeylerindeki artmay› vurgularken; melatoninin bu olumsuz etkileri düzeltici etkisini
ortaya koydular (33). Özeren venöz mikrosirkülasyon düzenleyici, antienflammatuar ve antioksidan bir flavonoid
türevi olan oxerutin’in s›çan testisi üzerindeki etkisini de¤erlendirdi. Oxerutin’in varikoselin testis üzerindeki
olumsuz etkisini kontrol grubu ile karfl›laflt›r›labilir düzeye
getirdi¤i ve uzun dönemde (12 hafta) fertiliteyi korudu¤u
sonucuna vard› (34). Gelecekte testiste iNOS ve spermatozoan›n bir ürünü olan ROS art›fl›n› aç›klayacak ve medikal tedavi ile testis bulgular›n› düzeltmeye yönelik ileri çal›flmalar planlanabilir.
Sonuç
DSV modeli ile yap›lan hayvan çal›flmalar› ülkemizden
de ciddi katk›lar ile literatürde yerini almaya devam etmektedir. Gelecekte s›kl›kla transgenik olarak spontan varikosel oluflturulan modellerde moleküler ve genetik bilgiyi gelifltirip klinik uygulamaya sokacak araflt›rmalar yap›laca¤› öngörülebilir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
Marmar JL. The pathophysiology of varicoceles in the light of current
molecular and genetic information. Hum reprod. 2001, 5: 461-72.
Turner TT. The study of varicocele through the use of animal models.
Human Reprod. 2001 7: 78-84.
Wang R, Chang JS, Zhou XM, Chen DY. Varicocele in the rat: a new
experimental model. Urol Res. 1991 19: 319-22.
Saypol DC, Howards SS, Turner TT et al. Influence of surgically induced
varicocele on testicular blood flow, temperature, and histology in adult
rats and dogs. J Clin Invest. 1981 68: 39-45.
5.
6.
7.
8.
Shafik A, Wali MA, Abdel Azis YE et al. Experimental model of varicocele. Eur Urol. 1989 16: 298-303.
Wishahi MM. Anatomy of the venous drainage of the human testis: testicular vein cast, microdissection and radiographic demonstration. A
new anatomical concept. Eur Urol. 1991 20 : 154-60.
Choi H, Kim Ks, Kim KM. The effect of experimental varicocele on the
testis of adolescents rats. J Urol. 1990 144: 499-501.
Barqawi A, caruso A, Meacham RB. Experimental varicocele induces testicular germ cell apoptosis in the rat. J Urol. 2004 171: 501-3.
145
‹NFERT‹L‹TE
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Gurdal M, Kirecci S, Pirincci N, Karaman I, Turkeri L. Correlation between
duration of varicocele and apoptosis in testicular tissue in an experimental model. J Urol. 2003 169; (Suppl. 4): 1564A.
Kilinc F, Guvel S, Kayaselcuk F, Aygun C, Egilmez T, Ozkardes H. p53
expression and apoptosis in varicocele in the rat testis. J Urol. 2004
172: 2475–8.
Lue YH, Sinha-ikim AP, Swerdloff RS et al. Single exposure to heat
induces stage-specific germ cell apoptosis in rats: role of intratesticuler
testosterone on stage specificity. Endocrinology 1999 140: 1709-17.
Yin Y, Hawkins KL, De Wolf WC et al. Heat stress causes germ cell apoptosis in adult mice. J Androl. 1997 18:159-65.
Sofikitis N, Miyagawa L. Effects of surgical repair of experimental left
varicocele on testiculare temparature, spermatogenesis, sperm maturation, endocrine function and fertility in rabbits. Arch Androl. 1992 29:
163-75.
Green KF, Turner TT, Howard SS. Varicocele: reversal of the testicular
blood flow and temperature effects by varicocele repair. J Urol. 1984
142: 743-5.
Peng BC, Tomashefsky P, Nagler HM. The co-factor effect. varicocele
and infertility. Fertil Steril. 1990 54: 143-8.
Hew KW, Erickson WA, Welsh MJ. A single low cadmium dose causes
failure of spermation in the rat. Toxicol Appl Pharmacol. 1993 121: 1521.
Naughton CK, Nangia AK, Agarwal A. Pathophysiology of varicoceles in
male infertility. Human reprod. 2001 7: 473-81.
Nagler HM, Lizza EF, House SD et al. Testicular hemodynamic changes
after the surgical creation of a varicocele in arat. ‹ntra vital icroscopic
observations. J Androl. 1987 8: 292-8.
Hsu HS, Chang LS, Chen MT, Wei YH. Decreased blood flow and defective energy metabolism in the varicocele-bearing testicles. Eur Urol.
1994 25: 71-5.
Harrison RM, Lewis RW, Roberts JA. Testicular blood flow and fluid
dynamics in monkeys with surgically induced varicoceles. J Androl. 1983
4: 256-60.
Sweeney TE, Rozum JS, Gore RW. Alteration of testicular microvascular
pressures during venous pressure elevation. Am J Physiol. 1995 269: 3745.
Kilinc F, Kayaselcuk F, Aygun C, Guvel S, Egilmez T, Ozkardes H.
Experimental varicocele induces hypoxia inducible factor-1alpha, vascular endothelial growth factor expression and angiogenesis in the rat
testis. J Urol. 2004 72: 1188-91.
146
Derleme
23. De stefani S, Silingardi V, Micali S et al. Experimental Varicocele in the
rat: early evaluation of the nitric oxide levels and histological alterations in the testicular tissue. Andrologia 2005 37: 115-8.
24. Köksal TI, Erdogdu T, Gulkesen H, Sezer C, Usta M, Ciftcioglu A, Baykara
M. The potential role of inducible nitric oxide synthase (iNOS) activity in
the testicular dysfunction associated with varicocele: an experimental
study. Int Urol Nephrol. 2004 36: 67-72.
25. Zirkin BR, Santulli R, Awoniyi Ca, et al. Maintinance of advanced spermatogenic cells in the adult rat testis: quantitative relationship to
testosterone concentration with the testis. Endocrinology 1989 124:
3043-9.
26. Rajfer J, Turner TT, Rivera F et al. Inhibition of testicular testosterone
biosynthesis following experimental varicocele in rats. Biol Reprod.
1987 36: 933-7.
27. Turner TT, Evans WS, Lopez TJ. Gonadotroph and Leydig cell responsiveness in the male rat. Effects of experimental left varicocele. J Androl.
1990 11: 555-62.
28. Sofikitis N, Miyagawa I. Bilateral effect of unilateral varicocele on testicular metabolism in the rabbit. Int J Fertil Menopausal Stud. 1994 39:
239-47.
29. Turner TT, Howards. The venous anatomy of experimental left varicocele: comparison with naturally occuring left varicocele in the human.
Fertil Steril. 1994, 62: 869-72.
30. Turner TT, Caplis LA, Rhoades CP. Testicular vascular permaability:
effects of experimental lesions associated with impaired testis function. J Urol. 1996 155: 1078-82.
31. Sofitikis N, Takahashi C, Kadowaki H, et al. Surgical repair vs medical
treatment of varicocele in the rat: Pharmacological manuplation of the
varicocelized testicle. Eur Urol 1992 22: 44-52.
32. Cam K, Simsek F, Yuksel M, Turkeri L, Haklar G, Yalcin S, Akdas A. The
role of reactive oxygen species and apoptosis in the pathogenesis of
varicocele in a rat model and efficiency of vitamin E treatment. Int J
Androl. 2004 27: 228-33.
33. Onur R, semercioz A, Orhan I, Yekeler H. The effects of melatonin and
the antioxidant defence system on apoptosis regulator proteins (Bax
and Bcl-2) in experimentally induced varicocele. Urol Res. 2004 32: 2048.
34. Özeren C.B. Varikosel oluflturulan adölesan s›çanlarda, flavanoid grubu
drog olan oxerutin’in, spermatik ven ve testis üzerine olan etkilerinin
morfometrik yönden araflt›r›lmas›. Uzmanl›k tezi, Adnan Menderes
Üniversitesi T›p fakültesi Üroloji klini¤i, 2004.
‹NFERT‹L‹TE
Türk Androloji Derne¤i geliflimsel üreme ve
seksüel biyoloji grubu ayl›k raporu Haziran/2006
Prof. Dr. Kaan Aydos
Ankara Üniversitesi Üreme Sa¤l›¤› Merkezi
ÜREMEN‹N KAÇINILMAZ ÇEK‹C‹L‹⁄‹
bilinebiliyor. Dylan Evans ve Oscar Zarate, kitaplar›nda (2)
bunu “..yetiflkinler, çocuklara, insan davran›fllar›n› istekler
ve inançlar çerçevesinde anlamay› ö¤retmezler. Daha ziyade, çocuklar genetik olarak bunu yapmaya programland›klar› için, içgüdüsel olarak istekler ve inançlar çerçevesinde davran›fl› anlamay› gelifltirirler.” fleklinde izah etmektedir. Demekki üreme güdüsü canl›lar›n genleri taraf›ndan zorlanan ve ileri nesillere kal›t›lan bir süreçtir.
SEKS; K‹M‹NE GÖRE ROMANT‹ZM K‹M‹NE GÖRE B‹YOLOJ‹K ZORUNLULUK
1991 y›l›nda ‹talya Alplerinde, buzlar aras›nda bulunan
Oetzi’nin iskeleti bize üremenin 5300 y›l önce de toplumsal bir öneme sahip oldu¤u konusunda ipuçlar› vermifltir
(1). DNA analizleri araflt›r›c›lara, bu “buz adam”›n çocuk
sahibi olamad›¤› için toplum d›fl›na itelendi¤ini düflündürmektedir. Ne derece do¤ru oldu¤u tart›fl›l›r ama gerçek
olan flu ki üremek insano¤lunun do¤as›nda vard›r. ‹nsano¤luna gelene kadar, tüm canl›lar son derece zahmetli
bir “görevi” yerine getirmeye u¤rafl›rlar: Üremek!
Çocuk sahibi olmak her canl›n›n vazgeçilmez bir iste¤idir. Bunu daha aç›k olarak üreme içgüdüsü fleklinde de
tan›mlayabiliriz. Hiçbir canl› nas›l çocuk sahibi olaca¤› konusunda e¤itilmeksizin bu ifllevi baflar›yla yerine getirebilmektedir. O halde nas›l oluyor da ö¤renilmeyen bir görev
Üreme, koit olarak adland›r›lan seksüel iliflki ile gerçekleflir. Seks burada önemli bir arac›d›r. Seksin t›p
terimleri sözlü¤ündeki (3) anlam› “erkek veya kad›n
olma hali; cinsiyet; cins” fleklinde yap›lmaktad›r. Oysa “cinsel roller” üreme anlam›nda çok gerçekçi de¤ildir. Sea monkeys olarak bilinen Artemialar›n baz›
türleri sadece difli olarak varlard›r ve partenogenezis
ile ço¤alarak sadece difli yavrular meydana getirirler,
yani erkeksiz bir üreme. O halde seksi sadece cinsel
rol olarak tan›mlamak yetmez.
Acaba seks aflk demek midir? Biliyoruz ki aflk olmadan da seks olabilir ya da seks olmadan aflk. Geriye
seksin üreme için varl›¤› kal›yor. Bir bak›ma üreme,
farkl› bireylerin sahip olduklar› genetik malzemeden
yeni bir kombinasyon oluflturmas›d›r. Bunun anlam›
“gelecekle ilgili tüm beklentilerimizin, kendi kimli¤imizde de¤il, genlerimizin bir kopyas›n›n bir baflkas›n›n genleriyle kar›flmas›ndan oluflan yeni kimliklerde
gizlenmifl olmas›d›r”.
Yeryüzünde ilk hücre ço¤almas› yaklafl›k 3.5 milyar y›l
önce, ilksel prokaryot türü canl›larda bafllam›flt›r. Bunlar
bölünerek ço¤almakta ve sonuçta tamam›yla kendisinin
benzeri yeni bir canl› oluflturmaktayd›lar. Kolay ve zahmetsiz bir ço¤alma, ama üreme de¤il, çünkü yeni bir birey meydana gelmiyor, kendisinin kopyas› olufluyordu.
E¤er üreme bu flekilde devam edip günümüze kadar gelseydi, hiç birimiz di¤erimizden farkl› olmayacakt›k ve birbirimizi ay›rt edemeyecektik. Her taraf›m›zda kendimizin
147
‹NFERT‹L‹TE
ayn› di¤erlerinin bulundu¤u bir dünya, san›r›m kabul edilebilecek bir yaflam olmazd›. Do¤an›n çeflitlili¤i daima cazip olmufltur.
Zamanla aralar›nda gen al›flverifli yaparak, d›fl ortam
koflullar›na daha dayan›kl› olacaklar›n› keflfetmifl olmal›lar
ki, 2.8 milyar y›ldan beri bakteriler bu özelliklerini sürdürmektedirler. Ama bu sürecin tam ortas›nda, koloni yaflam›ndan çok hücreli yaflama geçiflte baz› hücreler yeni yavruyu olufltururken genetik malzemelerini paylaflma avantaj›n› elde etmifllerdir. Bunun en güzel örne¤ini Volvox’larda görmekteyiz. Gerçekten de Volvox türü algler,
vücutlar›nda erkek ve difli gametler yapmaktad›rlar. Daha
ileri bitkiler vücutlar›n›n farkl› hücre gruplar›nda gamet
üretimine geçmifllerdir. Karada yaflama geçiflle birlikte,
gametlerin karfl› cins gamete ulaflmas› sorunu da ortaya
ç›km›fl oldu. Kendilerindeki eksik genetik malzemenin tamamlanaca¤› karfl› cins gameti bulmak ya da ona rastlamak için anlafl›lan oldukça zor bir dönem atlat›ld›. Böyle
bir zorlu¤u yenmek için u¤raflman›n bir amac› olmal›. Bu
amaç farkl› genetik materyaller aras›nda zararl› genlerin silinerek, yaflamla uyumlu yararl› genlerin kazan›lmas›d›r.
Bunu “crossing-over” olarak tan›ml›yoruz. Mayoz bölünmede önemli bir kademe. Belki de mayoz bölünmenin temeli. “Crossing-over”in kaç›n›lmaz çekicili¤i canl›lar› daima efllerini bulmaya zorlam›flt›r. Ancak bu flekilde daha iyi
ve sa¤l›kl› nesiller oluflturulabilecekti.
Bitkiler bu sorunlar›n›, yani genetik malzemelerini tazeleyebilecekleri gametleri bulma ifllevlerini, pollunasyon
ile çözümlemektedirler. Spor haline geçerek, çevreye yay›l›rlar ve uygun efllerini ararlar. Uygun efle ulaflmak her
zaman kolay de¤ildir. Örne¤in yak›c› günefl ›fl›nlar›, di¤er
hayvanlar, rüzgar, di¤er uygunsuz iklim koflullar› ço¤u
sporu öldürerek bu yolculuklar›ndan al›koyar. Yolculu¤u
kazanan daima daha güçlü ya da daha “zeki” olan›d›r. Buradaki zekâ, o canl›n›n sahip oldu¤u özellikler anlam›na
gelir. Bir baflka ifadeyle, bu yar›fl› kazanan ayakta kal›r ve
neslini devam ettirir. Asl›nda yar›flta esas kahraman erkek
oland›r. Çünkü erkek gamet, sperm, d›fl ortama ç›karak difli olan eflini arar ve daima o zorluklarla karfl› karfl›ya kal›r.
Difli ise besinlerini depo ederek yuvada erke¤ini bekler.
Her canl› için tam anlam›yla böyle olmasa da, genelde
yanl›fl de¤ildir. Zaten insan da her gün milyonlarca sperm
üretir ama bunun çok çok az› difli yumurtaya ulaflabilir, ço¤u yolda ölür. Kazanan daha sa¤l›kl› ve güçlü olan›d›r. Dolay›s›yla, bunun oluflturaca¤› nesiller de sa¤l›kl› ve güçlü
148
olur. ‹stisnai durumlar hastal›k ve anomali olarak karfl›m›za ç›kar ki, normal d›fl› olarak kabul edilirler. Mongolizim’de oldu¤u gibi.
O halde erkek, kendisini masumane bir flekilde bekleyen diflisini arayan
maço bir savaflç› m›d›r? Yoksa difli, erke¤i kendine çeken ve onu yakalayarak içine alan, sindiren, genetik malzemesine el koyan obur bir savaflç› m›d›r? Gerçekten de difli yumurtas› oosit, fertilizasyon s›ras›nda önce spermi etraf›ndaki zona
pellusida protein a¤› içerisine hapseder, arkas›ndan spermi içine alarak
onun enerji kayna¤› olan mitokondrisini eritir ve neticede enerji insiyatifini
kendi ellerine al›r. Belki her ikisi de savaflç›d›r. Bunun araflt›rmas› biyologlar
taraf›ndan yap›lmaktad›r.
Bitkiler spor biçimine getirdikleri genetik malzemelerini di¤er bitkilerin genetik malzemeleri ile kaynaflt›rabilmek için baz› arac›lar kullan›rlar. Örne¤in rüzgar bunlardan
biridir. Di¤er arac›lar ise ar›lar, kelebekler gibi tafl›y›c›lard›r. Çevremizdeki bitkiler rengarenk süslenerek bu arac›la90-60-90, G‹ZL‹ KALMIfi MESAJ!..
Alison Jolly “Lucy’nin Miras›” (4) adl› kitab›nda vücut
ya¤ da¤›l›m›n› yorumlam›flt›r. Jolly, kad›n›n baz› do¤urganl›k iflaretleri tafl›d›¤›n›, ya¤›n da bunun bir parças› oldu¤unu önermektedir. Vücutta yeteri kadar
ya¤ birikince Leptin ad› verilen bir protein salg›lan›r.
Asl›nda Leptin, puberte bafllang›c›n›n da belirtecidir.
Kad›nda ya¤ da¤›l›m›n› idare ederek, vücut fleklinin
belirlenmesine yard›mc› olur. Bir anlamda “ince bel
ile genifl kalçalar ve gö¤üsler aras›ndaki tezatla, kad›n›n do¤urgan oldu¤u, ancak ince bel iflareti ile de hamile olmad›¤›, eflleflebilece¤i” mesaj›n› verir. Erkek
de bunu anlayarak kad›na yaklafl›r. Demek ki, insanlar
aras›ndaki etkileflim, do¤ada di¤er canl›larda gördü¤ümüz gibi, gametlerin birbirlerine ulaflma savafllar›n›n bir eseridir. Temelde “crossing-over”, genetik
malzemenin paylafl›m› yatmaktad›r.
r› kendilerine çekerler. Amaç hem kendilerine en iyi genetik malzemeyi getirmelerini hem de kendi genlerini,
paylaflacaklar› di¤er bitkilere götürmelerini sa¤lamak. Ayn› olay› biz insanlar da yapm›yor muyuz? Puberteyle birlikte k›zlar›n daha gösteriflli bir görünüm kazanmalar›, er-
‹NFERT‹L‹TE
ke¤i, yani karfl› cins genetik malzemeyi kendilerine çekme dürtüsü gere¤idir. Bu gereklilik, çok çeflitli flekillerde
kendini belli eder: Makyaj, k›yafet,
parfüm vb. gibi. Böylece, gerek sosyal
yönden gerekse sa¤l›k bak›m›ndan
hep daha güçlü olan erkek kazan›lmaya çal›fl›l›r. Tabi ki, ayn› davran›fllar› erkek bak›m›ndan da yorumlayabiliriz. Sonuç hep ayn›; daha ifle yarar efl seçimi.
ve vazopressinin etkileri emzirme, efle ba¤›ml›l›k, sakin bir
sevgi aray›fl› gibi daha farkl› duygular› indükler. Buradan
yola ç›karak, yaflam›n baz› dönemlerinde hormonal kontrolün cinsel dürtüleri ön plana ç›kard›¤›, di¤er zamanlarda ise uzun süreli ve sa¤lam bir sevgi ba¤› ile çocuk yetifltirilmesine yorumlanabilecek baz› duygular› do¤urdu¤u
anlafl›labilir. Sonuç yine ayn›, biyolojik yap›m›z aflk da dahil önemli duygular›m›z› kontrol ederek, temelde üreme
ile sa¤l›kl› nesillerin sürdürülmesini garanti alt›na almakta.
Efllerin birbirlerini seçiminde üremenin rolünü ortaya
koyan ilginç bir araflt›rma, MHC antijenlerinin vücut kokusu ile iliflkisine dayanarak, efl seçiminin genetik malzeme
taraf›ndan kontrol edildi¤ini önermektedir (5,6). Üreme
ça¤›ndaki k›zlar, vücut kokular›na bakarak kendilerinden
en farkl› MHC proteinlerini tafl›yan erkekleri seçmifller ve
böylelikle genetik malzemelerini farkl› genetik malzemelerle yenileme isteklerini ortaya koymufllard›r. ‹lginç olan›,
deneklerin hamilelik benzeri koflullarda kendilerine en yak›n genetik yap›daki erkekleri tercih etmifl olmalar›d›r. Bu
çal›flman›n anlam›, üreme ça¤›nda kad›nlar›n genetik malzemelerini yenilemek amaçl› efl seçimi yapt›klar›, çocuk
olmas›n› garantiledikleri zamansa, art›k bir bak›ma akraba
benzeri bir efl tercih ederek do¤acak çocu¤un daha sa¤l›kl› ve güvenli biçimde yetiflmesini sa¤lama telafl› içinde
olduklar›d›r. Yine temelde üreme görülmekte.
Aflk›n da temelinde biyolojik yönlendirim söz konusudur. Bunun kan›tlar› Fisher ve Slater’in araflt›rmalar›nda
bulunabilir (7,8). Beyinden salg›lanan dopamin ve noradrenalin miktar›n›n artmas›, serotononin azalmas› daha çok
afl›r› duygular, orgazm gibi seksi ça¤r›flt›ran romantik duygular› uyand›r›r. Oysa yine beyinden salg›lanan oksitosin
ÖLENE KADAR AfiK
“Ölene kadar aflk vard›r” tümcesi do¤rudur. Baz› ahtapot türleri ile flempanzelerde görüldü¤ü
gibi, yaflam reprodüktif ça¤ ve buna eklenen “yavrunun kendini idare edebilece¤i kadar ek bir süre”
ile s›n›rlanm›flt›r. Octopus vulgaris türü difli ahtapot döllenmeyi takiben binlerce, yaklafl›k 200.000, yumurta b›rak›r. Hemen yumurtalar› korumaya bafllar ve 4-6 hafta gibi
bir süre sonra da ölür. Zaten tüm ömürleri 12-18 ayd›r.
Geride sadece 200 canl› yavru b›rakarak (9). Diflinin k›sa
süre sonra ölmesi, canl›lar›n yaflam›nda üremenin ne kadar önemli oldu¤unu gösterir. Ama üremenin bitmesine
ra¤men bir süre daha yaflam›fllard›r; kuluçka süresi kadar.
Gerçekten de, difli ahtapot yumurtalar›n› beslemek için
tüm kaynaklar›n› tüketir, yumurtlad›ktan sonra ise yemeyi
keser ve açl›¤a bafllar, neticede ölür. Çünkü bütün besin
kaynaklar›n› binlerce yumurtaya paylaflt›rarak kendini feda
etmifltir. Benzer yaflam döngüsünü flempanzelerde de görebiliriz. Ortalama ömürleri 35 y›l olan flempanzeler, son
149
‹NFERT‹L‹TE
do¤umlar›n› yapt›ktan sonra 3-4
y›l gibi bir süre daha hayatta kal›rlar. Bu sürenin avantaj›, yavrunun
yetifltirilmesidir. ‹nsanda da böyle
de¤il mi? Kad›n›n menopoza girmesi, hayat›n da bitmesi demek
de¤ildir. Aksine üzerine 20-30 y›l daha yaflar. Di¤er canl›lardan daha uzun bir süre daha yafl›yor olmas›, belki de
çocu¤un daha sa¤l›kl› ve güçlü özelliklerde yetifltiriyor ol-
mas›n›n verdi¤i avantajdan kaynaklanmaktad›r. Bunu farkl› biçimlerde yorumlamak mümkün olmakla birlikte, sadece bir komponenti bile olsa do¤ruluk pay› verilebilir.
Sonuç olarak, biyolojik kan›tlar üremenin canl›lar dünyas›nda merkezi bir rol oynad›¤›n› ortaya koymaktad›r. O halde, infertilite konusunda günümüzde son derece kompleks
çal›flmalar›n yap›lmas› ve tedavi aray›fllar›na yönelinmesi
bofluna de¤ildir. Bu sorunun çözümlenmesi, yaflamda son
derece önemli bir dönüm oluflturacak görünümündedir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
http://news.bbc.co.uk/1/hi/sci/tech/4674866.stm
(Resim kana¤›: http://www.ethlife.ethz.ch/images/oetzi-l.jpg)
Evrimsel Psikolojiye Girifl, Türk Psikologlar Derne¤i Yay›nlar›, çeviri ed.
Hakan Çetinkaya, Ankara, 2004
Kocatürk U. T›p Terimleri Sözlü¤ü, Sevinç matbaas›, 1984, Ankara
Jolly A. Lucy’nin Miras›, Çeviri, Kitap yay›nevi, 2004, ‹stanbul
Wedekind C, Seebeck T, Bettens F, Paepke AJ. MHC-dependent mate
preferences in humans. Proc Biol Sci. 1995; 22;245-9;
150
6.
7.
8.
9.
Wedekind C, Furi S. Body odour preferences in men and women: do they
aim for specific MHC combinations or simply heterozygosity? Proc Biol
Sci. 1997, 22:1471-9.
Fisher H. Spiegel 2005.
Slater L. NG 2006.
http://www.dive-pembrokeshire.com/marine.html
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Kriptorflidizm’li çocuklar›n intakt testiküler
dokular›ndan krioprezervasyon
K. Kvist, J. Thorup, P. E. Hayer, K. Mallgard, C. Yding Andersen
Human Reproduction 2006 Jan.; 21 (2):484-491
Bat›da erkek çocuklar›n yaklafl›k %2,5’ine kriptorflidizm nedeniyle orfliopeksi uygulanm›flt›r. Hastal›k eriflkin
dönemde artm›fl infertilite riski tafl›r. Unilateral kriptorflidizmli çocuklarda %20’ye yak›n oranlarda fertilite problemleri görülmektedir, bu oran bilateral kriptorflidizmde
%70’e kadar ç›kmaktad›r. Ancak, bilateral olgular tüm
kriptorflidizm vakalar›n›n %25’ini oluflturur (Cortes et al.).
Kriptorflidizmde önerilen tedavi inmemifl testisin cerrahi olarak skrotuma indirilmesidir. Erken yafllarda normal
testisler kadar olmasa da inmemifl testisler de spermatogonia içermektedir. Orfliopeksi s›ras›nda hem intratubuler
germ hücresi neoplazisini ekarte etmek, hem germ hücre
morfolojisi ve say›s›n› de¤erlendirmek için rutin olarak
testiküler biyopsi al›nmaktad›r (Cortes et al. 2001). Bu çal›flmada krioprezerve edilmifl testis biyopsilerinin morfolojik ve fonksiyonel kapasitesini, ayn› zamanda fertilitenin
korunmas› aç›s›ndan kriobiyopsilerin kullan›labilirli¤ini de¤erlendirmek amaçlanm›flt›r.
Toplam 8 çocuktan 11 testis biyopsisi al›nd›. Her biyopsi 6 parçaya bölünüp, 2 parça farkl› iki krioprotektan
içinde (Leibovitz, Phosphate-buffered saline (PBS)) donduruldu. Böylece Kryo-I 1,5 mol/l etilen glikol, 0,1 mol/l
sükroz ve 10 mg/ml HSA Leibovitz L-15 içinde, Kryo-II
ayn› maddeler PBS içinde oluflturuldu. Bir taze 2 krioprezerve parça 2 hafta boyunca kültür içinde sakland›. Tüm
parçalar histolojik olarak de¤erlendirildi. Kültürdeki doku
örneklerinden Leydig hücre varl›¤› aç›s›ndan Testosteron,
Sertoli hücresi için ‹nhibin-B düzeylerine bak›ld›. Spermatogonia varl›¤› ise c-kitleri ile immunohistokimyasal olarak
de¤erlendirildi.
Al›nan biyopsilerin büyüklükleri 0,05 ile 0,98 mm3 aras›nda (ortalama 0,34) de¤iflti. ‹ki çocuktan al›nan testis
dokular›nda kültür s›ras›nda ölçülebilir düzeyde hormon
sentezine rastlanmad› (bir tanesi Down send, di¤eri bilateral kriptorflidizmli). Taze ve dondurulup çözülen örneklerin morfolojik incelenmesi oldukça benzer olarak de¤erlendirildi, iyi korunmufl seminifer tübüller ve interstisyel
hücreler gözlendi. Benzer flekilde iki haftal›k kültür sonras› küçük nekrotik alanlar d›fl›nda örneklerin oldukça iyi olarak korunabildi¤i gözlendi. Ortalama Testosteron ve inhibin-B düzeylerinde taze ve krioprezerve örneklerde istatiksel olarak fark saptanmad›. Yine c-kit ile immunohistokimyasal olarak boyanarak spermatogonial kök hücrelerinin tüm örneklerde gösterilmesi, germ hücrelerinin canl›l›¤›n› ortaya koydu.
Çal›flma krioprezerve edilmifl intakt testis biyopsilerinin taze testiküler dokudan fonksiyonel ve yap›sal olarak
önemli farkl›l›klar tafl›mad›¤›n› göstermifltir. Fakat çocuklardan al›nan testis dokular› potansiyel malign hücreler
içerebilmektedir. Bu nedenle saf spermatogonia elde etmek için effektif magnetik immunobeads ve/veya dansite
gradient santrifüj yöntemlerine ihtiyaç vard›r. Günümüz
koflullar› içinde saflaflt›r›lm›fl spermatogonia süspansiyonlar›n›n enjeksiyonundan hastalar fayda göremeyecekler
gibi görünmektedir. Ancak in vitro koflullarda haploid gametlerin üretilmesine imkan veren metodlar›n bulunmas›
ile hastalar krioprezerve edilen testis dokular›ndan yararlan›labilecektir. Orfliopeksi s›ras›nda rutin olarak al›nan
testis biyopsilerinin dondurulup saklanmas› ileride fertilitenin eriflkin hayat için korunmas›nda bir yol olabilir.
Çeviri:
Dr. Kaan Akbay, Doç. Dr. Bar›fl Altay
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
151
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Sperm y›kama öncesi ve sonras› semende
elektronmikroskopi ile DNA fragmantasyon analizi
Piomboni P, Bruni E, Capitani S, Gambera L, Moretti E, La Marca A, De Leo V,
Baccetti B. Arch Androl. 52:51–59, 2006.
Bu çal›flmada, bir grup insan sperm örne¤inde swimup ile y›kama öncesi ve sonras›nda DNA fragmantasyon
durumu, elektronmikroskobik inceleme ve TUNEL yöntemi kullan›larak de¤erlendirilmifltir. Swim up sonras› normal yap›daki spermlerin say› ve konsantrasyonlar›nda anlaml› art›fllar gözlenirken, nekrotik ve apopitotik hücre
yüzdelerinde anlaml› azalmalar görülmüfltür. Buna karfl›,
immatür sperm yüzdelerinde anlaml› de¤ifliklik saptanmam›flt›r.
Üremeye yard›mc› tekniklerde (ÜYT) kullan›lacak normal morfolojili motil spermlerin semendeki immatür
germ hücreleri, eritrosit, lökosit ve epitel art›klar›ndan
ay›rt edilebilmesi amac›yla bir çok teknik gelifltirilmifltir. ‹lk
bulunan yöntem olan swim up metodunun motil sperm
fraksiyonlar›n› önemli ölçüde art›rd›¤› bildirilmifltir. Sperm
seleksiyonlar› için di¤er yöntemler ise Percoll ayr›flt›rmas›,
pure sperm ayr›flt›rmas› ve glass wool filtrasyonudur. Y›-
DNA fragmantasyonunun anlaml› derecede düfltü¤ü bildirilmifl olup, swim up iflleminin sperm DNA’s›na zarar vermedi¤i ortaya konmufltur.
Bu çal›flmada yafllar› 29-42 aras›nda de¤iflen, en az 3
y›l korunmaks›z›n cinsel iliflkileri olan, serum hormon de¤erleri normal, eflleri ortalama 31 yafl›nda ve sa¤l›k sorunlar› bulunmayan idiyopatik infertilite tan›l› 17 hasta semeni analiz edilmifltir. Swim up metodu ile y›kama öncesi ve
sonras› kromatin fragmantasyon durumlar› TUNEL yöntemiyle araflt›r›lm›fl ve ayr›ca elektronmikroskobu ile görüntülenmifltir. Elektronmikroskobu alt›nda inceleme, sperm
hücre organellerinin detayland›r›labilmesi ve DNA fragmantasyonlar›n›n do¤rudan gözlemlenebilmesi nedeniyle, sadece Kruger kriterlerine göre spermin morfolojik incelenmesinin yap›labildi¤i ›fl›k mikroskobu alt›nda araflt›rmalardan farkl›l›k gösterir. Elde edilen sonuçlar tabloda
verilmifltir.
Tablo 1. Sperm y›kamas› önce ve sonras›nda, yap›sal özellik oranlar›.
Sperm say›s› / ml
‹leri motil
Ultrastrüktürel defektsiz sperm
‹mmatürite
Nekroz
Apopitoz
Ortalama % ± SD
Önce
Sonra
185.1 ± 24.1
43.3 ± 10.01
1.0 ± 0.3
58.7 ± 14.1
37.1 ± 8.4
10.0 ± 2.3
16.5 ± 5.5**
76.7 ± 16.1**
5.2 ± 10.3**
56.6 ± 16.3
18.8 ± 6.2**
8.2 ± 1.1*
*p<0.05; ** p<0.01
kama yöntemlerinin temel amac›, ›fl›k mikroskobu alt›nda
saptanabilen Kruger’in kesin kriterlerine uygun morfolojide yüksek konsantrasyonda spermatozoa elde etmektir.
Fertilizasyon, implantasyon ve gebelik oranlar› ele al›nd›¤›nda bu yöntemler aras›nda anlaml› bir fark bulunmamaktad›r. De¤iflik çal›flmalarda pure sperm ve percoll gradient yöntemleriyle seçilen spermlerin kromatin kondensasyon kalitesinde düzelme saptan›rken, swim up sonras›
152
Sonuç olarak; swim up sonras› haz›rlanan preparatlarda haz›rlama öncesine göre nekrotik, apopitotik ve sitoplazmik art›k tafl›yan spermlerin anlaml› derecede azald›¤›
anlafl›lmaktad›r. Buna karfl›l›k, immatür, akrozomu bozuk
sperm hücrelerinin swim up prosedürü sonras› haz›rlanan
preparatlarda hala varl›klar›n› koruduklar› da gözlenmektedir. Sadece DNA hasarlar›n›n de¤il, bozuk akrozom yap›s›n›n da fertilizasyonda önemli rolü oldu¤u göz önüne
Güncel Makale Özeti
al›narak, swim up yöntemi sonras› haz›rlanan semen örnekleriyle yap›lan ÜYT uygulamalar›nda al›nan baflar›s›z
sonuçlardan, normal görünümlü ama hasarl› DNA içeri¤inin yan› s›ra, bozuk akrozom yap›s›n›n da sorumlu olabilece¤i anlafl›lmaktad›r.
‹NFERT‹L‹TE
Çeviri:
Dr. Ayhan Öztokatl›
Üroloji Uzman›, Ankara Atatürk E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
153
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Sperm DNA fragmantasyonu:
Erkek infertilitesinde eflik de¤er
Sergerie M, Laforest G, Bujan L, Bissonnette F, Bleau G.
Hum Reprod. 2005 Dec;20(12):3446-51.
Sperm DNA fragmantasyonunun derecesi gametin genetik materyalinin bütünlü¤ünü yans›t›r. Sperm DNA bütünlü¤ünü de¤erlendirmek için en s›kl›kla kullan›lan teknikler TUNEL, Comet ve sperm kromatin yap›s› (SCSA)
testleridir. Babaya ait genomun ve böylece hamileli¤in
de¤erlendirilmesi için, klinik olarak yararl› olan bu testlerin her biri ile DNA fragmantasyonu eflik de¤erleri belirlenmelidir. TUNEL testi ile saptanan fragmante DNA oran›yla yard›mc› üreme teknikleri (YÜT) uygulamalar›n›n baflar›s› aras›ndaki iliflkiyi araflt›ran çal›flmalar bulunmaktad›r.
Bu çal›flmalarda fragmante DNA’n›n YÜT baflar›s›n› etkiledi¤i saptanm›flt›r ancak üniversal bir eflik de¤eri saptanm›fl de¤ildir. Bu çal›flman›n amac›, fertilitesi kan›tlanm›fl
erkeklerde ve infertilite için de¤erlendirilen erkeklerde
TUNEL testi ile ölçülen sperm DNA fragmantasyonu yüzdelerini k›yaslayarak bir ay›r›c› eflik de¤er oluflturmakt›.
Semen örnekleri infertilite araflt›rmas› için androloji laboratuar›na baflvuran çiftler aras›ndan rastgele 66 erkekten ve fertilitesi kan›tlanm›fl 47 erkekten al›nd›. Spermatozoa (5 milyon) oda ›s›s›nda santrifüjle seminal plazmadan
ayr›ld›. Pelet sonra Dulbecco’un fosfat tamponatl› salinin 1
ml’si içinde kar›flt›r›ld›. Ve en az 30 dakika için PBS’de
%1’lik 8 ml formaldehitle fikse edildi. Santrifüjden sonra
peletler iki kez y›kand› ve 4 derecede PBS’de depoland›.
TUNEL yöntemiyle flow sitometrik ölçümle DNA fragmantasyon oran› saptand›. TUNEL Veri Analizi, fertil ve infertil hastalar› ay›rmak için yap›lan TUNEL testi ile ölçülen
sperm DNA fragmantasyonunun prediktif kapasitesi, ROC
e¤ri analizi ve lojistik regresyon analizi ile çal›fl›ld›. E¤ri alt›ndaki alan ve %95 güven intervalleri tahmin edildi. Analizler STATA 6.0 program› ile yap›ld›.
Gruplar aras›nda yafl, cinsel perhiz süresi ve semen volümü aç›s›ndan fark yoktu. Umuldu¤u gibi sperm konsantrasyonu fertil grupta anlaml› olarak yüksekti
(102.4±66.4x10milyon/ml’ye karfl› 62.9±33.2x10 milyon/ml). ‹nfertil hastalar fertillerden daha fazla ortalama
154
DNA fragmantasyon düzeyine sahipti (40.9±14.3%’ye
karfl› 13.1±7.3%, p<0.001). Fertil hasta grubunda en yüksek sperm DNA fragmantasyonu de¤eri %43.8 idi. ‹nfertil
hasta grubunda en düflük sperm DNA fragmantasyonu
de¤eri %14.6 idi.
ROC e¤ri analizi esnas›nda, sperm DNA fragmantasyon de¤erlerinin de¤iflen yüzdeleri TUNEL testi için optimum sensitivite ve spesifite de¤erlerini hesap etmek için
kullan›ld›. ROC e¤risinin alt›ndaki en iyi alan, %20 sperm
DNA fragmantasyonu için elde edilen 0.93 de¤eri idi. Fertil ve infertil erkekleri ay›rmak için TUNEL testi ile hesap
edilen eflik de¤er %20 de¤eri idi. Bu eflik de¤er infertil ve
fertil hastalar› ay›rmada %89.4 spesifiteye, %96.9 sensitiviteye sahipti. %20 sperm DNA fragmantasyon eflik de¤erinin pozitif ve negatif prediktif de¤erleri yüksekti
(%92.8 ve %95.5).
Bizim çal›flmam›zda, ROC e¤ri analiz bulgular›, TUNEL
testi ile ölçülen sperm DNA fragmantasyonunun fertil ve
infertil populasyonu ay›rmada iyi bir prediktif parametre
oldu¤unu gösterdi. Fertillerle infertil hastalar› ay›rmada
TUNEL testinin prediktif de¤eri oldukça yüksek görünmektedir. Bu ba¤lamda daha genifl gruplarda ilave prospektif çal›flmalar bu de¤erleri rafine etmek için gereklidir.
Bu çal›flmada, sperm DNA fragmantasyonu standart semen parametrelerinden daha iyi tan›sal ve prognostik
özelliklere sahip olabilen sperm niteli¤inin bir ba¤›ms›z
ölçütü olarak gösterildi. ROC e¤ri analizine dayanan flimdiki veriler fertil ya da infertil klasifikasyonuna izin verebilmesine ra¤men, yeni çal›flmalarla sperm DNA bütünlü¤ü
de¤erlerini daha düflük normal limitlere çekmek gerekli
gözükmektedir.
Çeviri:
Prof. Dr. Alim Koflar
SDÜ T›p Fakültesi, Üroloji AD
Güncel Makale Özeti
‹NFERT‹L‹TE
Ultrason k›lavuzlu¤unda testis aspirasyon
biyopsilerinin güvenilirli¤i ve varikoselektomi
sonuçlar›n› öngörmedeki kullan›m›n›n etkinli¤i
Joel L. Marmar, Susan Benoff
Human Reproduction 20(8):2279-2288, 2005
Varikoselin semen kalitesi üzerindeki etkisinin mekanizmas› tam olarak anlafl›lamam›flt›r. En çok kabul gören
aç›klama de¤iflen testiküler kan ak›m›na ba¤l› testiküler ›s›
art›fl›d›r. Bu aç›klama tatmin edici de¤ildir çünkü fertil ve
infertil erkeklerin skrotal ›s›lar› büyük ölçüde örtüflmektedir. Varikosel onar›m› genellikle testiküler ›s›y› düflürmekte ancak bu hastalar›n yaln›z %35-46’s›nda fertiliteyi geri
getirmektedir. Bu nedenle tek bafl›na varikosel infertilitenin temel nedeni olmayabilir ve varikoselin di¤er moleküler ve genetik faktörlerle etkileflimi infertilite durumunu
yaratabilir. Bu durumdan yola ç›karak bu çal›flmada moleküler ve genetik belirteçlerin varikosel cerrahisinin sonuçlar›n› öngermedeki etkinli¤i araflt›r›lm›flt›r. Ayr›ca bununla
ba¤lant›l› olarak ultrason eflli¤inde perkütan testis biyopsisinin morbiditesi incelenmifltir.
Doppler pozitif lezyonlu ve en az bir semen parametresi WHO standartlar›n›n alt›nda olan 60 hastaya subinguinal mikrocerrahi ile varikoselektomi yap›lm›fl ve cerrahi s›ras›nda ultrason k›lavuzlu¤unda 18 gauge 1,25 inch angiocath ile aspirasyon biyopsileri uygulanm›flt›r. Bu yolla yaklafl›k 100-200mg doku sa¤lanm›flt›r. ‹ntratestiküler damarlar›n pozisyon ve perfüzyonunu de¤erlendirmek için renkli Doppler ve power Doppler ultrason biyopsiden hemen
sonra ve ifllemi takip eden 2. ayda yap›lm›flt›r. Testiküler
kadmiyum seviyelerinin, L-VDCC-a1C mRNA (L tipi voltaj
ba¤›ml› kaliyum kanal›) sekanslar›n›n ve apoptozisin analizlerine ilaveten pre ve post operatif semen analizleri toplanm›flt›r. Varikosel cerrahisine pozitif yan›t, preoperatif
de¤erlere göre sperm yo¤unlu¤unda >%50 art›fl olarak tan›mlanm›flt›r. Fertilitesi ve obstruktif azoospermisi kan›tlanm›fl, geçirilmifl vazektomi nedeniyle IVF/ICS‹ için sperme
ihtiyaç duyulan 5 erkek kontrol grubunu oluflturmufltur.
Pre ve post operatif semen analizleri dikkate al›nd›¤›nda, semen parametrelerinin cerrahi ve biyopsi sonras›nda
belirgin olarak artt›¤› gözlenmifltir. ‹nfertil 60 varikosel
hastas›n›n 24’ü (%40) varikosel cerrahisine normal spermotojenik yan›t vermifltir. Biyopsi sonras› nadiren skro-
tum cildinde hafif morarma kaydedilmifl ancak destek,
buz tatbiki ve asetaminofen ile gerilemifltir. Testislerde kal›c› nodül izlenmemifltir. Biyopsinin hemen sonras›nda yap›lan ultrasonda 51 hastan›n 40’›nda (%78,3) 2-3mm boyutlu hipodens defekler izlenmifltir, ancak 2. ayda yap›lan
ultrasonda çal›flma grubunun %100’ünde gözlenebilir ultrasonik defekt saptanmam›flt›r. Kontrol renkli ve power
Doppler ultrason intratestiküler vasküler yap›n›n ayn› pozisyonda kald›¤›n› ve perfüzyonun de¤iflmedi¤ini göstermifltir. Kadmiyum ölçümünün her iki testiste anormal oldu¤u olgular toplam çal›flma grubunun %31.3’ünü, bir
testiste anormal oldu¤u olgular %32. 8’ini, her iki testiste
normal oldu¤u olgular %35.9’unu oluflturmaktad›r. Unilateral kadmiyum ölçümü normal olan olgular›n %70.5’inde, bilateral kadmiyum ölçümünün normal oldu¤u olgular›n %78.9’unda iyileflme oldu¤u bulunmufltur. Kadmiyum seviyesi unilateral testiste anormal olanlar›n ancak
%33’ü, her iki testiste anormal olanlar›n %13.8’i iyileflme
göstermektedir. Toplam etkinlik aç›s›ndan bilateral yap›lan ölçümün daha güçlü oldu¤u bulunmufltur. Benzer flekilde, unilateral L-VDDC ekspresyonunun postoperatif baflar›y› tahmin etmedeki pozitif ve negatif prediktif de¤erleri s›ras›yla %78.6 ve %85.7; bilateral ekspresyon gösterenlerin ise %85.7 ve %92.8’dir.
Testiküler hasar olmaks›z›n testis dokusunun ultrason
eflli¤inde single stick perkütan aspirasyon biyopsileriyle
elde edilebilece¤i gösterilmifltir. Angiocath girifli ana intratestiküler damarlardan uza¤a yap›l›rsa 2. ayda gri skalada intratestiküler defekt görülmemekte, renkli/power
Doppler ile herhangi bir damarsal de¤iflikli¤e rastlanmamaktad›r. Bu perkütan ifllemle hastalarda aç›k biyopsiden
daha az a¤r› ve flifllik görülmüfltür. Her ne kadar cilt ekimozlar› nadiren görüldüyse de hiçbirine drenaj gerekmemifltir ve hiçbir hastada hematom ya da kal›c› nodül izlenmemifltir.
Bu çal›flmada testiküler dokudaki moleküler/genetik
belirteçlerin (kadmiyum düzeyi ve L-VDCC ekspresyonu)
155
‹NFERT‹L‹TE
varikoselektomi sonras› sperm parametrelerinde iyileflmeyi öngörebildi¤i gösterilmifltir. Biyopsilerden sa¤lanan
bu moleküler verilerin tedavinin planlamas›nda faydalar›
mevcuttur. Varikosel cerrahisini takiben geliflen hamilelik
oranlar› sadece %35-40 oldu¤undan, bu moleküler belirteçler en çok fayday› sa¤layacak hastalar› önceden belirlemede yard›mc› olabilir. Bu çal›flmada varikoselli infertil erkeklerde, sol ya da bilateral varikosel olmas›ndan ba¤›ms›z bir flekilde apoptozisin bilateral artt›¤› saptanm›flt›r.
156
Güncel Makale Özeti
Ayr›ca bu çal›flma, ultrason eflli¤inde perkütan testis biyopsilerinin güvenilir oldu¤unu ve ürologlar›n bu biyopsileri ve belirteçleri preoperatif de¤erlendirme s›ras›nda
kullanabileceklerini göstermifltir.
Çeviri:
Dr. Ege Can fierefo¤lu, Op. Dr. Koray A¤ras
Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
2. Üroloji Klini¤i
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
‹nsan spermiogenezisinde hücre iskeletindeki
dinamik de¤ifliklikler
Tachibana M, Terada Y, Murakawa H, ve ark. Changes in the cytoskeleton during human spermiogenesis.
Fertil Steril. 2005 Oct;84 Suppl 2:1241-8.
‹nsan spermiogenezisinde iki ana aflama vard›r: diploid spermatogonyumdan haploid spermatid oluflumu ve
spermiogenezis sürecinde haploid spermatidden matür
spermatozoon geliflimi. Mikrotübül ve mikroflamentler
hücre iskeletinde ve hücre hareketinde görev alan yap›lard›r. Birçok hayvan hücresinde mikrotübül hücre iskeletinin
sentrozomu farkl› protein yap›s›ndan oluflmufltur. Aktin
yap›s›ndaki mikroflamentler hücre içindeki yap›lardand›r,
görevi ise akrozomun tutunmas›nda veya bafl yap›s›n›n
flekillenmesindedir. Hücre iskeleti memeli spermiogenezinde aktif de¤iflikliklere u¤rar, bu de¤ifliklikler insanda
yeterince araflt›r›lmam›flt›r. Buradaki bozukluklar spermatozoa yap›s›nda morfolojik bozukluklara neden olacakt›r.
Bu çal›flmada insan spermiogenezindeki mikrotübül ve
mikroflament de¤ifliklikleri araflt›r›lm›flt›r. Ayr›ca mikrotübül hareketinden sorumlu perisentriol protein ekspresyonu da incelenmifltir.
16 azoospermik hastadan tan› amaçl› TESA (testiküler
sperm aspirasyonu) ile materyel elde edilmifltir, bu vakalardan üçü obstrüktif azoospermi idi. Histolojik de¤erlendirmede Johnson skoru 9 ve üzeri normal spermatogenez
olarak de¤erlendirilmifltir. Hastalar›n yafl ortalamas› 40
(35–45), ortalama FSH de¤eri 7.1 mIU/ml (2.7–9.4). Elde
edilen seminefer tübüller bir dizi ifllemden geçirilerek
içerisindeki spermato-genetik hücreler elde edilmifltir.
Mikrotübüller beta-tubulin ve asetil alfa-tubulin ile iflaretlenmifltir. Radomin falloidin beta aktin iflaretlenmesinde
kullan›ld›. Fonksiyonel perisentriol protein iflaretlenmesinde poliklonal anti gama tubulin ve antisentrin kullan›ld›.
Sonuç olarak, spermatogenetik serinin en küçük hücresi, çekirde¤i 6–7 mikron metre olan round spermatid
(Sa) hücresidir. Erken evre round spermatid hücresinde
DNA boyas› ile kromatin boyanm›flt›r. Bu evrede (Sa) ne
akrozom vezikülü ve yap›s› nede mikrotubul ve mikroflament saptanmam›flt›r. Buna karfl›n geç evre hücrelerde
spermatid akrozomal veziküller görülmüfltür. Sb1 geliflim
döneminde akrozom çekirde¤in üzerini örtmeye bafllar-
ken çekirdekte yuvarlak görüntüsünden uzaklafl›r. Mikroflamentler akrozom yap›s›n›n yak›n›nda birikmeye bafllar.
Sb2 spermatid evresinde hücre uzamaya bafllar. Bu evrede mikrotübüller akrozomun karfl› yönünde toplan›rlar.
Nükleus kondensasyonu ile birlikte mikroflamentler akrozom yap›s›nda yo¤unlafl›r. Daha sonraki aflamada (Sd
spermatid) ufak m›zrak fleklinde bafl› vard›r, kuyruk uzar
ve sitoplazmik damlac›lar orta parçan›n önünde birikir.
Matür spermatozoada ise organize mikroflament yap›s›
saptanamam›flt›r.
Üç boyutlu mikroskop ile sitoplazma ve manflet yap›s›
ayr›nt›lar› ile incelenmifltir. Erken Sb2 spermatidlerde nükleus çevresinde yüzük fleklinde mikrotubul birikmesi olur
ve 3 sütunlu yap› oluflturur, bu da manfleti yapar. Daha
sonra manflet mikrotubulleri s›kl›¤›n› art›r›r ve i¤ fleklini
al›r. Geç dönem spermatidde flagellum belirginleflir, Sc
spermatid evresinde manflet kaybolur. Ayr›ca perisentriol
proteinler gama tubulin ve sentrin ekspresyonu araflt›r›ld›.
Gama tubulin ekspresyonu k›smi olarak mayoz ve somatik hücre bölünmesinde olmaktad›r. Bizim gözlemimizde
gama tubulin spermatogenetik hücrenin mayöz bölünmesinde i¤ ucunda saptanm›flt›r. Sentrinde ayn› flekilde ayn›
bölgede saptanm›flt›r. Erken Sa spermatid hücresinde
centrin akrozomun aksi taraf›nda çekirdek çevresinde birikir. Ayr›ca Sb2 spermatid ve matür testiküler spermatozoada da centrin saptan›r. Fakat gama tubulin yaln›z uzam›fl Sb2 spermatidde görülür.
Bu çal›flma sonuçlar› daha önceki bulgular ile uyumludur, mikroflamentler akrozom bölgesinde bir iki fakat birçok matür testiküler spermatozoada mikroflament toplanmas› tespit edilmemifltir. Çal›flma Sb2 evresinde hücre iskelet sisteminde birçok de¤iflikli¤in oldu¤unu teyit etmektedir. Maturasyon duraklamas› s›kl›kla round spermatid evresinde olur ve spermiasyon devresinde bozukluk
seyrektir. Hücre iskeletinde dinamik morfolojik de¤ifliklikler Sb2 döneminde olur ve insan sperminde maturasyonda ve morfolojik yap›s›nda önemlidir. Özellikle teratozo157
‹NFERT‹L‹TE
ospermi ve maturasyon duraklamas›na ba¤l› infertilitenin
aç›klanmas›nda hücre iskelet sisteminin araflt›r›lmas› yard›mc› olabilir.
158
Güncel Makale Özeti
Çeviri:
Prof. Dr. Hamdi Özkara
‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Üroloji AD
Güncel Makale Özeti
‹NFERT‹L‹TE
Fibröz k›l›f displazili infertil erkekte gen delesyonlar›
Baccetti B, Collodel G, Estenoz M, Manca M, Moretti E, Piomboni P
Human Reprod. 2005 Oct;20(10):2790-4
Toplumda infertil çift oran› %15 ve bunlar›n %50’si erkek faktörüdür. Astenozoospermili erkeklerin spermleri
transmision elektron mikroskop ile incelendi¤inde tespit
edilebilen sperm kuyruk defektlerinin genetik yap›sal defektler ile iliflkili olabildi¤i görülmektedir. Fibröz k›l›f displazisi (Dysplasia of the fibrous sheath (DFS), genetik sperm
defektidir. Aksonemal ve periaksonemal sitoskeleton
displastik geliflim ile tan›mlan›r. Bu çal›flmada sperm say›s› normal ve tümü hareketsiz ve fibröz k›l›f› displazili tüm
spermleri erkek Akap3, Akap4 gen delesyonlar›, 18, X ve
Y kromozomlar›n›n mayotik segregasyonu ve Y mikrodelesyonlar› araflt›r›ld›.
Metot: Regional Referral Center da 32 yafl›ndaki 3 y›ll›k primer infertil olan erke¤in de¤erlendirmesi yap›ld›. Ailesel t›bb› geçmifli karyotip analizi PCR analizi fiziksel muayane, hormon de¤erlendirmesi ve semen analizi yap›ld›.
Efli 30 yafl›nda fertilite yönünden normaldi. Mikroskop
olarak Philips CM10 transmission electron microscope
(TEM; Philips Scientifics, Eindhoven, The Netherlands).
kullan›ld› ve 300 sperm analiz edildi. Y kromozom mikrodelesyonu için PCR European Academy of Andrology
(EAA)’nin haz›rlam›fl oldu¤u protokole göre yap›ld›. ‹mmunofloresans iflleminde, mouse monoclonal anti- AKAP
82 ile AKAP 4 varl›¤› araflt›r›ld›. FISH ile spermlerdeki
anöploidi oran› de¤erlendirildi.
Sonuç: Sperm say›s› 35x106 /ml, motilite %0, Canl›l›k
(eosin-nigrosin) %82 olarak bulundu. Ultrastructural
sperm de¤erlendirmesi fibröz k›l›f displazi oldu¤unu göstermifltir. Sperm kuyru¤u oldukça k›sa, fibröz k›l›fta düzensiz organizasyon, de¤iflmifl aksonemal yap›, zaman
zaman dynein kollar›n›n olmay›fl› gözlemlenmifltir.
AKAP 4 proteini için yap›lan immunokimyasal boyama
sperm kuyru¤unda negatif sonuç al›nm›flt›r. PCR analiziile
intagenik AKAP3 ve AKAP4 genlerinin delesyonlar› a盤a
ç›kar›ld›. Spermde Fluorescence in situ hybridization
(FISH) XY dizominin yüksek oldu¤unu gösterildi.
Tart›flma: Bu infertil hastada fibröz k›l›f displazi, Akap3
ve Akap4 genlerinde partial delesyonlar ve fibröz k›l›fta
AKAP4 proteininin yoklu¤u aras›nda muhtemel iliflki oldu¤u elde edilen sonuçlar gösterir. Ancak bu bulgular,
fibröz k›l›f displazisi olan di¤er dört hastada tespit edilmemifltir. Bu çal›flman›n sonuçlar› moleküler analizle konfirme edilmelidir.
Çeviri:
Gülflen Aktan
‹stanbul T›p Fakültesi Androloji Bilim Dal›
159
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Hiperprolaktinemik erkeklerde 24 ayl›k
kabergolin tedavisi seminal s›v›n›n kalitesini
normalize eder
De Rosa M, Ciccarelli A, Zarrilli S, Guerra E, Gaccione M, Di Sarno A, Lombardi G and Colao A
Clinical Endocrinology. 2006; 64:307-313.
Prolaktin (PRL), hipotalamus-hipofiz-gonad aks›nda
fonksiyonel bir modülatördür. Hiperproktinemik erkeklerde muhtemelen LH’›n supresyonu ve bunun sonucunda T
sekresyonunun azalmas› ile spermatogenezde yetmezlik,
gonadal ve seksüel fonksiyonlarda yetersizlik ortaya ç›kmaktad›r. Bir dopamin agonisti olan ve özellikle D2 selektif reseptör agonisti olan Kabergolin, kad›nlarda tümör kitlesinin ve hiperprolaktineminin kontrolünde oldukça baflar›l› bir flekilde kullan›lm›flt›r. Ancak hiperproktinemik erkeklerde veriler oldukça s›n›rl›d›r.
Bu çal›flmadaki ilk amaç, modern testlere göre de¤iflen semen kalitesi prevalans›n› de¤erlendirmek ve prolaktinomal› erkekler ile ayn› yafl grubundaki kontrol grubunun de¤erlerini karfl›laflt›rmakt›r. ‹kinci amaç ise, Kabergolin ile 6 ay ve 24 ayl›k tedavi sonucunda hiperprolaktineminin kontrolü ile semen kalitesinde oluflan de¤ifliklikleri araflt›rmakt›r. Ocak 1996 ile Haziran 2002 tarihleri aras›nda yeni hiperprolaktinemi tan›s› alan 65 olgu ile ayn›
yafl grubunda olan sa¤l›kl› 60 gönüllü erkek kontrol grubu
olarak çal›flmaya al›nd›. Çal›flmaya al›nma kriterleri; makroprolaktinomas› olan ve serum PRL seviyesi ≥ 6000 mU/l
ve MRI’de hipofiz tümörü çap› ≥ 1cm olan hastalar ile,
mikroprolaktinomas› olan serum PRL düzeyleri ≥ 1500
mU/l ve tümör çap› <1cm olan hastalard›. Çal›flmaya al›nan hastalar›n tümü libido azalmas›, seksüel potenste
azalma ve çeflitli derecelerde infertiliteden yak›nmakta idi.
Alt› ayl›k tedaviden sonra, 18 makroprolaktinomal› ve 4
mikroprolaktinomal› toplam 22 hastada T replasman tedavisi gerekti¤inden dolay› çal›flmadan ç›kart›ld›lar ve 32
makroprolaktinomal› ve 11 mikroprolaktinomal› hasta 24
ay boyunca takip edildiler. Tüm hastalara Kabergolin ilk
basamak tedavisi olarak baflland›. Tedaviye oral 0,5 mg
haftada bir olacak flekilde bafllan›p, haftada iki defa 0,5
mg olarak devam edildi. Doz ayarlamas› her 4 haftada bir
PRL supresyon derecesine göre ayarland›. Hormon düzeyleri 450 mU/l’nin üzerinde olan hastalarda doz art›r›ld› ve baz› olgularda doz tedrici olarak haftada 3,5 mg’a
160
kadar ç›kart›ld›. Hastalar›n seminal s›v›lar›nda; total sperm
say›s›, ileri hareketlilik, eosin testi, hipoosmotik fliflme testi, bovine servical mukus penetrasyon testi, acridine orange testi, sperm curvilinear velocity, sperm linear velocity
ve sperm bafl›n›n lateral hareketinin amplitüdüne bak›ld›.
Makro ve mikroprolaktinomal› hastalar aras›nda FSH,
LH, T düzeyleri ve semen analiz sonuçlar› bak›m›ndan
farkl›l›k yoktu. Makroprolaktinomal›larda düflük sperm linear velositesinin artm›fl prevalans› d›fl›nda semen kalitesindeki de¤ifliklikler benzerdi.
Alt› ayl›k kabergolin tedavisinin semen kalitesi
üzerine olan etkileri: Tedavi ile PRL düzeyleri, 50 makroprolaktinomal› hastan›n 38’inde (%76), 15 mikroprolaktinomal› hastan›n 12’sinde (%80) normale indi. T de¤erleri yükselerek makroprolaktinomal› 32 hastada (%64) ve
mikroprolaktinomal› 11 hastada (%73) normal düzeye
geldi. Kabergolin ile 6 ayl›k tedavi ile PRL düzeyleri normale gelen 50 hastada semen kalitesinde iyileflmeler gözlendi.
Yirmi-dört ayl›k kabergolin tedavisinin semen kalitesi üzerine etkisi: Otuz iki makro ve 11 mikroprolaktinomal› toplam 43 hastan›n 12 ve 24 ayl›k tedavi sonuçlar› elde edilebildi ve bunlara T veya gonadotropin replasman tedavisi gerekmedi. ‹ki hasta hariç tümünün PRL düzeyleri normale indi. On iki ayl›k tedaviden sonra semen
analizi, ço¤u hala normal kontrol grubununkinden düflük
olmas›na ra¤men yine de önemli iyileflmeler gösterdi.
Bununla birlikte, 24 ay kabergolin tedavisinden sonra
seminal s›v› karakteristikleri, canl› spermatozoa say›s›,
sperm membran fonksiyonu, sperm kinetik indeksi ve
sperm nükleer DNA bütünlü¤ü hariç, kontrol grubununkilerle benzerdi.
Sonuç olarak, uzun süreli kabergolin tedavisi ile hiperprolaktinomal› erkeklerin %66.7’sinde PRL’in normale inmesini takiben gonadal aks›n fonksiyonlar› da normale
dönmüfltür. Semen volümü ve sperm say›s› di¤er sperm
parameterelerinden daha erken restore olmufltur. Tedavi-
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
nin 24 ay›ndan sonra seminal s›v› analiz sonuçlar›, tüm
mikroprolaktinomal› erkeklerle makroprolaktinomal› erkeklerin %75.6’s›nda kontrol grubunun de¤erleriyle karfl›laflt›r›labilir düzeye gelmifltir.
Çeviri:
Doç. Dr. Y›lmaz Aksoy
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi,
Üroloji AD
161
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Non obstrüktif azoospermili (NOA), hastalar›n
testiküler dokular›ndan erkek germ hücre-benzeri
hücrelerin (GSC-LC) izolasyonu ve in vitro haploid
erkek germ hücrelere farkl›laflmas›
Lee DR, Kim KS, Yang YH, Oh HS, Lee SH, Chung TG, Cho JH, Kim HJ, Yoon TK, Cha KY: Isolation of male germ stem cell-like cells from
testicular tissue of non-obstructive azoospermic patients and differentiation into haploid male germ cells in vitro.
Hum Reprod. ;21(2):471, 2006.
Spermatogenezis testisin seminifer tübüllerinde kök
hücrelerin ço¤ald›¤› ve haploid serbest spermlere farkl›laflt›¤› bir süreçtir. Spermatogonia matür sperm üretimi ve
kendini yenileme aras›nda dengeyi sürdürmek zorundad›r.
Son zamanlarda sݍan Germ Stem Cell (GSC), genomik
modifikasyon veya ko-kültür ile invitro üretilmifltir. Genomik modifikasyon veya ko-kültür, GSC ço¤almas›n› indüklemek insan uygulamalar› için uygun de¤ildir.
Bu çal›flman›n amac› NOA’l› hastalar›n testiküler dokular›ndan erkek germ hücre benzeri hücrelerin (GSC-LC)
izolasyonu, tan›mlanmas› ve ço¤alt›lmas› için gerekli kültür ortam›n› araflt›rmakt›r.
Bu çal›flmada RT–PCR ile stage-specific marker genlerinin expressiyonu degerlendirildi ve GSC-LC’nin kültüründen elde edilmifl hücreler için, özellikle integrin 1 ve
Oct-4 GSC için, c-Kit spermatogonia ve spermatosit için,
Scp3 ve testis-specific histone protein (TH2B) spermatosit için, transition protein (TP)-1 spermatidler için kullan›lm›flt›r.
ICSI program›ndaki TESE ile NOA’l› hastalardan testis
dokusu elde edilmifl sperm veya round spermatidlerin incelenmifl örneklerde sperm yoklu¤unda, kalan testis materyalleri sonraki tan› için kullan›lm›flt›r. 13 hasta incelenmifl ve bu hastalar 11 Sertoli Cell Only (SCOS) ve 2 maturasyon arrest (MA) den olufluyordu. Disseke edilmifl materyal enzim solüsyonu ile ayr›lm›fl ve in vitro kültüre edilmifltir. 2–4 hafta sonra 4 SCOS (%36.3), 2 MA (%100) her
ikisi de büyük multiselüler koloniler (her biri yaklafl›k 100
hücreden oluflan) gösterilmifl ve ço¤alm›flt›r. SCOS hastalar›ndan di¤er 3 tanesinin kültüründeki koloni benzeri yap›lar oluflmufl fakat birkaç ekimden sonra da¤›lm›flt›r. Kalan 4 hasta kültür materyali koloni formasyonu gösteremedi ve 4 hafta sonra at›lm›flt›r.
162
Takip eden 5. pasajda koloniler 2 örne¤e bölünmüfltür.
Bir tanesi tespit edilip karakterize edilirken, di¤eri in vitro
diferansiasyon için indüklenerek ekilmifltir. Ayr›ca immunohistokimyasal analiz GSC için immunoljik markerlar
olan integrin B-1 ve Oct-4 üreten hücreler göstermifltir.
Fakat farkl›laflmam›fl germ hücrelerinin marker› olan c-Kit
üretmemifltir. 13 hastan›n üretilmifl materyallerinin RTPCR analizi sadece oluflan koloniler GSC ve kök hücre
marker› olan Oct-4 integrin B-1 salg›lad›¤›n› göstermifltir.
Kolnilerdeki GSC-LC nin varl›¤›n›n do¤rulanmas›ndan
sonra in vitro kültürle spermatojenik hücrenin farkl›laflmas›n› indüklenmifltir. 2–6 haftalarda kültür Oct-4 mRNA expressionu enkapsule hücrelerde kaybolmufl; tersine, c-Kit,
Scp3, TH2B ve TP-1 genlerini 2-6 haftada eksprese etmifl
ve bu ekspresyon spermatogonia, spermatocytes ve
spermatidlerin varl›g›n› göstermifltir. FISH analizi ile 6 haftadan sonraki kültürlerde az say›da ayr›flm›fl haploid ve
tetrapoid hücreleri ortaya c›kar›lm›flt›r.
Embriyo üretmek için haploid germ hücrelerinin kapasitesini göstermek amac›yla kontrollü over sitimülasyonu
ile elde edilmifl matür insan oositinin içine 6 hastadan elde edilmifl round spermatid benzeri hücreler enjekte edilmifl ve 3 gün kültürde takip edilmifltir. Alt› eflten al›nan 51
oosit ICSI’ye tabi tutulmufltur. 7 SCOS’lu ve 3 MA’l› bölünmüfl embriyo, 2 tane MA hastas›n›n eflinin 4 tane
SCOS hastas›n›n eflinine transfer edilmifltir. Hiç implantasyon gerçekleflmemifltir.
NOA’l› hastalar›n testiküler dokular›nda GSC-LC’nin
izolasyonunun devam›n›n ve farkl›laflmas›n› tan›mlayan ilk
rapordur. Önceki yay›nlara uygun olarak GSC-LC uzun dönem kültüre maruz b›rak›lamam›flt›r. Spesifik olarak koloniler 10 ard›fl›k pasajlardan önce kaybolufllard›r. Bu durum
geniflletilmifl kültürlerde ve yetersiz kültür flartlar›nda otolog besleyici hücrelerin yafllanmas›na yol açm›flt›r. Daha
Güncel Makale Özeti
iyi bir besleyici serbest sistemin gelifltirilmesi GSC-LC nin
yaflam süresini uzatacakt›r.
Sonuç olarak bu çal›flmada SCOS tan›s› konmufl
NOA’l› hastalar›n %30’unda GSC- LC gözlemlenmifl. Bu in
vitro kültür sistemi NOA’l› hasatalar›n testis dokular›nda
GSC-LC elde edilmesinde baflar›l› olmufltur. Böylece bu
kültür sistem NOA’n›n tedavisinde yard›mc› olabilecek
‹NFERT‹L‹TE
germ hücre varl›g›nda faydal› oldugu sonucunu ve IVF’de
in vitro spermiogenesisin indüklenmesinde bu sistem faydal› olabilecegi sonucu ç›kar›lm›flt›r.
Çeviri:
Dr. Ömer Kurt
‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Üroloji AD
163
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Kistik fibrosis transmembran kondakt›ns regülatör
miktar›n›n insanda görülen hidrosalfinks de artmas›
Louis Chukwuemeka Ajonuma, Ernest Hung Yu Ng, Pak Ham Chow, Cathy Yui Hung, Lai Ling Tsang, Annie Nga Yin Cheung,
Christine Brito-Jones, Ingrid Hung Lok, Christopher J. Haines and Hsiao Chang Chan
Human Reproduction 2005 20(5):1228-1234
Hidrosalfinks fallop tüplerinde anormal s›v› birikmesidir. Yard›mc› üreme teknikleri ile gebe kalmaya çal›flan kad›n olgular›n %30’unda bu patoloji sorumludur ve in vitro
fertilizasyon (IVF) da baflar›s›z sonuç al›nmas›nda önemli
bir nedendir. Hidrosalpinkse neden olan ve fallop tüplerinin epitelinden salg›lanan salg›n›n gerek embriyo gerekse
sperm üzerinde toksik etkileri daha önceki çal›flmalarla kan›tlanm›flt›r.
Hidrosalpinks patofizyolojisi üzerine bir çok teoriler rapor edilmiflse de nedeni tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r.
Hidrosalpinks oluflumundan sorumlu olan tüp epitelindeki sekresyon ve absorbsyon aras›ndaki orant›s›zl›k flimdiye
kadar araflt›r›lmam›flt›r. Bu çal›flmada Kistik Fibrosis Transmembran Kondakt›ns Regülatör’ün (KFTR) (c-AMP ba¤›ml› klor kanal› düzenleyicisi) hidrosalfinksteki rolü irdelenmifltir.
Daha önce yap›lan çal›flmalarda KFTR kad›n üreme organlar›nda bulundu¤u, elektrofizyolojik ve moleküler düzeydeki çal›flmalarda bu molekülün iyon transportunda
önemli bir rolü oldu¤u rapor edilmifltir.
Bu çal›flmada hidrosalfinkli fallop tüp epitel hücreleri
Mason Trikrom boyas› ile boyanm›fl ve Revers Transkriptaz polimeraz zincir reaksyonu (RT-PCR) (M-RNA seviyesini saptar), immünhistokimya ve immünflorasan çal›flmalar›nda KFTR’ün art›p artmad›¤› ve fallop tüpündeki lokalizasyonu araflt›r›lm›flt›r.
Çal›flmada hasta grubu, klini¤e tübal faktöre ba¤l› infertilite nedeniyle baflvuran 6 olgunun laparoskopi s›ras›ndan fallop tüplerinden al›nan dokulardan oluflturulurken,
kontrol grubu do¤um kontrolü amac›yla çift tarafl› salpingektomi yap›lan 3 olgunun fallop tüplerinden oluflmakta-
164
d›r.
Çal›flman›n sonucunda, Mason Trikom çal›flmas›nda
hasta grubundan al›nan dokularda epitel transformasyonu, fokal epitel ayr›lmalar› saptanm›fl. ‹mmünhistokimyasal boyamada hasta grubunda gerek lokalizasyon gerek
boya intensitesinin kontrol grubundan (grafi¤e göre yaklafl›k 5 kat daha fazla) istatistiksel olarak daha anlaml› oldu¤u gösterilmifltir. Ayn› bulgular rakamsal düzeyde de
kan›tlanm›fl ve RT-PCR da KFTR’ün hidrosalfinksli hücrelerde normal fallop tüp epiteline oranla istatistiksel olarak
anlaml› olacak oranda artt›¤› saptanm›flt›r.
Bu art›fla kronik Klamidia enfeksiyonlar›n›n sebep olabilece¤i daha önce yap›lan raporlar ›fl›¤›nda belirtilmifltir.
Kronik enfeksiyonlar sonras›nda klor sekresyonu ve sodyum reabsorbsyon dengensin de bozulma olabilece¤i ve
bunun s›v› birikmesinde rol alabilece¤i rapor edilmifltir.
Fallop tüplerinden uterus bofllu¤una dönen fazla s›v›n›n gerek normal gerek yard›mc› üreme tekniklerinde embriyonun uterus endometriumuna yap›flmas›na engelleyerek infertiliteye ve IVF de baflar›s›zl›klara sebep olabilece¤i söylenmektedir.
Sonuç olarak hidrosalfinkste fallop tüp epitelinin transformasyon gösterdi¤i ve KFTR ün art›rd›¤› ve böylelikle
transepitelial s›v› sal›n›m›nda art›rarak hidrosalfinkse sebep oldu¤u göstermifltir. Bu sonuç ileride KFTR ve iyon
kanallar›n› düzenleyecek medikal tedavilerle hidrosalfinkste yeni bir tedavi stratejisi do¤urabilir.
Çeviri:
Prof. Dr. Yaflar Özgök, Uzm. Dr. Cem Akbal
Gülhane Askeri T›p Akademisi, Üroloji Klini¤i
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Baflar›s›z IVF tedavisi gören çiftlerin sonras›ndaki
iliflkileri: Prospektif çal›flma
Sydsjö G., Ekholm K., Wadsby M., Kjellberg S., Sydsjö A.
Human Reproduction Vol. 20, No. 7 pp. 1952-1957, 2005
Çal›flmalar›n da gösterdi¤i gibi k›s›r çiftler genelde
hem psikolojik olarak hem de iliflki baz›nda istikrarl› bir
seyre sahipler. Uzun süreli k›s›rl›k kendi içinde zaten stresliyken bir de üstüne eklenen baflar›s›z IVF tedavileri de¤iflik aç›lardan olsa bile kad›nlar› ve erkekleri olumsuz yönde etkiliyor. Gerek tedavi süresince gerekse de tedavi süreçleri aras›nda kad›nlar depresyona, anksiyeteye ve strese karfl› daha büyük bir e¤ilim gösteriyorlar. E¤er tedavi
baflar›s›z olursa bu sefer çiftler tekrar bir IVF tedavisi görme ya da görmeme konusunda baflka bir sorunla karfl›
karfl›ya kal›yorlar. Bu kararda iflin ekonomik, duygusal ve
fiziksel boyutlar› da göz önüne al›naca¤›ndan çiftin iletiflim ve karar verme yetilerine ba¤l› olarak çeflitli gerilimler
yaflanabilir. Baflar›s›z IVF tedavilerinden sonra iliflkileri
araflt›ran çok az çal›flma bulundu¤undan, 1990’lar›n sonunda IVF tedavisi görmüfl çiftlerin iliflkilerindeki cinsellik,
iletiflim ve tart›flma çözümleri gibi de¤iflik boyutlar›n› inceleyen bir araflt›rma yürütece¤iz. ‹kinci amac›m›z, çiftlerin IVF tedavisinden memnuniyetlerini ve gelecek için yeni bir tedavi ya da evlatl›k alma gibi konulardaki düflüncelerini ö¤renmek.
Bu çal›flma daha önce çocu¤u olmayan ve IVF tedavileri baflar›s›z olmufl 45 çiftle 10 kategoriden oluflan ENRICH ENVANTER‹ kullan›larak gerçeklefltirildi. Çal›flma 3
aflamadan olufluyordu. ‹lk aflama, çiftlerin ilk IVF tedavilerinin sonunda, ikinci aflama ilk IVF’den sonraki 6. ayda ve
son aflama da çiftler tedavilerinin 1.5 y›l›n› doldurduktan
sonra gerçeklefltirildi.
Çal›flma sonunda çiftlerin, gebelikle sonuçlanmayan
IVF tedavilerinin bafllang›c›nda ve sonunda istikrarl› ve
sa¤lam bir iliflkiye sahip olduklar› ortaya kondu. Bu istikrar›n sebebi IVF tedavileri için seçilen çiftlerin önceden
psikolojik ve kiflisel aç›lardan çeflitli beklentileri karfl›lama
gereklili¤i olabilir. Ayn› zamanda bir kural olarak IVF tak›m›ndan görevlendirilmifl biri, çiftlere tedavi hakk›nda bilgi
vermekte ve tedavi süresi ve sonras›nda bir dan›flmanla
görüflme olana¤› sa¤lamaktad›r.
Bir sürü çal›flma göstermifltir ki bireyler için en stresli
fley, tedavinin medikal boyutu de¤il hamile kalmaya çal›fl›p bunda baflar›l› olamamakt›r. Bu çal›flmada hamile kalamamak çiftler için bir stres unsuru olarak görülmemifltir.
Çal›flmam›zdaki çiftlerin istikrarl› birliktelikleri tedaviden
ve al›nan baflar›s›z sonuçtan etkilenmemifltir. Bu, bizim refah ya da depresyon yerine iliflkileri sorgulamam›zdan ve
zaman tayinimizden kaynaklan›yor olabilir. Daha önceki
araflt›rmalarda kad›nlar›n evlat edinmeye daha s›cak bakt›klar› yönündeki bulgu ise bizim araflt›rmam›zda hem erkeklerin hem de kad›nlar›n evlat edinmek istedikleri hatta
buna baflvurduklar› yolunda ortaya ç›km›flt›r. Bu yine, tedavi süresince verilen dan›flmanl›k hizmetinin bir sonucu
olarak aç›klanabilir. Tabii ki, çiftler özellikle de kad›nlar için
k›s›rl›k tedavisine son vermek büyük zorluklar içeriyor. Sürekli ortaya ç›kan yeni olanaklar ve üreme teknolojileri yeni bir tedaviye bafllamak için f›rsat sunuyor. IVF tedavileri
kad›nlar ve erkekler taraf›ndan pozitif bir tecrübe olarak alg›lan›rken, kad›nlar›n büyük ço¤unlu¤u k›s›rl›k soruflturmas›n› negatif bir tecrübe olarak adland›r›yor. Kad›nlar›n
büyük ço¤unlu¤u (%73) tekrar IVF ya da alternatif bir tedavi yöntemi uygulamaya s›cak bakarken, erkeklerin büyük ço¤unlu¤u daha fazla tedavi istemediklerini vurgulam›fllard›r.
Çiftlerin üzerindeki stresi azaltmak için hekim ve dan›flmanlar›n tedavinin baflar›s›n›n çiftlerin tedavi geçmifli,
yafllar›, tedavinin zaman› ve tedavinin sonland›r›lmas› ile
ilgili oldu¤u konusunda bilgilendirmesi ve e¤itmesi gerekmektedir. Sonuç olarak, k›s›rl›k tedavisine bafllamadan
var olan iliflki ile, IVF tedavisi ve sonras›ndaki iliflkide herhangi bir de¤iflme gözlemlenmemifltir.
Çeviri:
Psk. Gülçin fienyuva
Özel Cisem Poliklini¤i
165
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Vücut kitle indeksinin sperm kalite ve
kantitesine etkisi
Kort HI, Massey JB, elsner CW, Leef DM, Shapiro DB, Witt MA, Roudebush WE
J Androl 2005; Dec; 8: 275-277.
Afl›r› kilo infertilitenin ihmal edilmifl major bir nedenidir. Vücut ya¤›n›n afl›r› miktar› ve da¤›l›m› kad›nlarda fertilite kayb› ile iliflkilidir. Afl›r› kilonun spontal do¤uma yol
açt›¤› ve do¤umsal anomali riskini artt›rd›¤› gösterilmifltir.
Kad›nlarda BMI> 25 kg/m2 olmas› fertilite aç›s›ndan kötü
etkendir. Erkeklerde vücut kitle indeksinin erkek infertilitesine ve semen parametrelerine etkisi hakk›nda bilgi azd›r. BMI< 20 kg/m2 olmas› semen parametrelerinde anormallik ve dolaflan testosteron seviye azl›¤› ile iliflkilidir. Bu
çal›flmada vücut kitle indeksinin semen parametrelerine
etkisi araflt›r›lm›flt›r.
Çal›flmaya yafllar› 26-45 aras›nda olan erkeklerden al›nan 520 semen de¤erlendirilmifltir. Rutin semen analizi
WHO-99 k›lavuzuna göre yap›lm›flt›r. Morfoloji de¤erlendirmesinde Kruger kriterleri kullan›lm›flt›r. Ayr›ca sperm
kromatin hasar› de¤erlendirmesi yap›lm›fl (SCSA ile) ve
DNA fragmentasyon indeksi (DFI) hesaplanm›flt›r. Vücüt
kitle indeksi 20-24 kg/m2 aras› normal, 25-30 kg/m2 aras› fliflman, >30 kg/m2 ise obez olarak s›n›fland›r›lm›flt›r.
166
Ortalama BMI 27.5 kg/m2 bulunmufltur ve hasta yafllar› ile BMI aras›nda iliflki yoktur. Normal motil sperm ile
BMI aras›nda negatif iliflki saptanm›flt›r. Vücut kitle indeksi ile sperm DFI aras›nda ise pozitif iliflki bulunmufltur.
BMI< 25 kg/m2 olan grup ile >25 olan grup aras›ndaki bulunan sperm DFI ars›ndaki fark anlaml›d›r. Obez ve fliflman
grup aras›nda sperm DFI aç›s›ndan fark bulunmam›flt›r.
Sonuç olarak normal motil sperm say›s› ile BMI aras›nda ters iliflki mevcuttur. BMI> 25 kg/m2 ise normal kromatinli motil sperm say›s›nda azalma görülür. fiiflman erkelerde sperm kromatin hasar›n›n artmas› IVF ve ICSI sonuçlar›n› negatif olarak etkileyece¤inden bu hastalar›n ART
öncesi kilo vermeleri tavsiye edilmelidir.
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Engin Kand›ral›
Prof. Dr. Atilla Semerciöz
A‹BÜ ‹zzet Baysal T›p Fakültesi Üroloji AD
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Farede deneysel varikosel: Testis dokusundaki
histolojik de¤iflimlerin ve nitrik oksit seviyesinin
erken dönemde de¤erlendirilmesi
S. De Stefani, V. Silingardi, S. Micali, A. Mofferdin, M.C. Sighinolfi, A.Celia, G. Bianchi
Andrologia. 2005 Aug, 37(4):115-118
Varikosel genç erkeklerde çok s›k görülen bir patolojidir ancak infertilite ile ilgisi henüz aç›klanamam›flt›r. Böbrekten ya da adrenalden zararl› maddelerin geri ak›m›,
testiküler ›s›da art›fl, venöz staza ba¤l› doku hipoksisi, hipotalamik veya hipofizer disfonksiyonlar spermde de¤iflikli¤e yol açabilmektedir. Ancak spermatogenez üzerindeki zararl› etkiler aç›k de¤ildir. Bu hastal›¤›n patofizyolojisini aç›klamak için, insan anatomisine benzerli¤i nedeniyle fare deneyi uygun görülmüfltür. En yeni teoriler, testiküler geri ak›m›n oksidatif stres yaratt›¤› ve gonada zarar
verdi¤i yönündedir. Bu çal›flmada farenin testis dokusunda testiküler nitrik oksit düzeyleri de¤erlendirilmifl.
20 prepubertal fare 2 gruba bölünmüfl. 1. grupta (A grubu) 10 fareye deneysel sol varikosel yap›lm›fl. 2. gruptaki (B
grubu) 5 fare “yalanc› cerrahi” ile tedavi edilmifl. Geri kalan
5 fare de kontrol grubunu oluflturmufl. Sol spermatik ven
bulunmufl ve sol iliaka communis’ten ç›k›fl noktas›na kadar
testisten izole edilmifl. A grubundakilere sol vena iliaka
kommunise bir mikrocerrahi dü¤üm at›lm›fl ve lümende
ak›fl› tamamen kesmeyecek ancak sol spermatik vende dilatasyon yaratacak kadar s›k›laflt›r›lm›fl. 3 ay sonra öldürülen
hayvanlar›n testisleri ç›kart›lm›fl ve bir parças›, NO düzeyi,
bir parças› da histolojik araflt›rma için 2 parçaya ayr›lm›fl.
Makroskobik olarak A grubundaki farelerde kan birikimine ba¤l› sol spermatik vende bariz dilatasyon saptanm›flt›r. Grup B’de dilatasyon izlenmemifltir. Histopatolojik
olarak germinal hücrelerde olgunlaflma duraksamas› olmad›¤› görülmüfltür. Seminifer tübüllerde bol sperm hücresi izlenmifl ve Leydig hücrelerinde anlaml› de¤iflim saptanmam›flt›r. Bu morfoloijk bulgular her iki grupta da izlenmifl, istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmam›flt›r. Sadece Grup A’ya ait bir örnekde sertoli hücreleri ile sar›lm›fl, germinal epitelin olmad›¤› bir doku saptanm›flt›r. Yap›lan istatistiksel analiz ile A grubunda iki testis aras›nda
NO düzeyinde anlaml› fark bulunurken B grubunda fark
bulunmam›flt›r.
Varikoselin patofizyolojisinde en s›k problem, insan
varikoselinin temel özelli¤i olan hemodinamik kan geri
ak›fl›d›r ve deneysel olarak oluflturulmas› çok zordur. Tüm
araflt›r›c›lar kabul eder ki, inkomplet spermatik ven ligasyonu ile spermatik vende bas›nç art›fl› sa¤layarak insandakine benzer sperm de¤iflimleri sa¤lanabilir. Oksidatif stresin, antioksidan enzimlerin koruyucu etkisine karfl›l›k,
sperm hücrelerinin dejenerasyonunda önemli rol oynad›¤› gösterilmifltir. NO’in ayr›ca, peritübüler lamina proprian›n geçirgenli¤ini ve testiküler damarlar›n perisit ve kas
hücrelerinin aktivitesini kontrol etti¤i gösterilmifltir. Ayn›
zamanda NO, erkek fertilitesinin regülasyonunda, leydig
hücre fonksiyonunda, miyofibroblast kontraksiyonunda ve
tübüler peristaltizmde rol oynar. Suprafizyolojik NO düzeylerinin testis ve sperm fonksiyonu üzerinde olumsuz
etkisi oldu¤u ve varikosel ile semen NO düzeyi aras›nda
ba¤lant› oldu¤u gösterilmifltir. Bu çal›flmada deneysel olarak oluflturulan varikoselin, NO oran›n› art›rd›¤›, histopatolojik hasar henüz oluflmadan gözlenmifltir. Bir testiste
tamamen sertoli hücrelerin oluflmas› d›fl›nda net histolojik
de¤ifliklikler saptanmam›flt›r.
Sonuç olarak, NO düzeyindeki art›fl ve di¤er oksidan
ajanlar testiküler distrese ba¤l› de¤iflimlere yol açmaktad›r. Bu de¤iflimler histopatolojik dejenerasyona neden olmaktad›r ve bu durum antioksidan tedaviler ile giderilebilir. Sperm ve testiküler doku içindeki oksidatif maddelerin
tesbiti ile cerrahiden fayda görmemifl hastalar da tedavi
edilebilir.
Çeviri:
Dr. ‹yimser Üre
Gazi Üniversitesi H. Üroloji AD
167
B‹R PORTRE
Doç. Dr. Mustafa Faruk Usta
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, Androloji Bilim Dal›
Dr. Mustafa Faruk Usta, 30.08.1968 tarihinde Rize’de
dünyaya geldi. ‹lkö¤retimi Almanya’n›n Duisburg kentinde ve Karabük’te tamamlayan Dr. Usta, 1986 y›l›nda Sakarya Atatürk Lisesi’nden mezun oldu. Ayn› y›l ‹stanbul
Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi’nde yüksek ö¤renimine
bafllayan Dr. Usta, 1992 y›l›nda mezun oldu ve Ekim 1992
tarihinde ayn› fakültenin Üroloji Anabilim Dal›’nda T›pta
Uzmanl›k e¤itimine bafllad›. Asistanl›¤› süresince özellikle
Androloji alan›nda klinikte yürütülmekte olan çal›flmalara
kat›ld› ve bir süre Almanya’n›n Heidelberg Üniversitesi
Üroloji Klini¤i’nde Prof. Dr. Klaus Peter Junemann ile çal›flt›. 1997’de Prof. Dr Atefl Kad›o¤lu’nun dan›flmanl›¤›nda
‘Peyronie Hastal›¤›n›n ‹nsizyon Venöz Patch ve Penil Protez ‹mplantasyonu+Plak ‹nsizyonu Teknikleri ‹le Cerrahi
Tedavisi’ adl› tez çal›flmas› ile uzmanl›k e¤itimini tamamlad›. Bir süre ‹stanbul Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i’de Üroloji Uzman› olarak çal›flan Dr. Usta, 1998-1999 tarihleri aras›nda Malatya Asker Hastanesi’nde askerlik görevini tamamlad›.
2000 y›l›nda Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji
Anabilim Dal›’da ö¤retim görevlisi olarak göreve bafllad›.
2001 y›l›nda özellikle ‘Diabetik Erektil Disfonksiyonda Tedavi Alternatifleri’ ile ilgili araflt›rmalarda bulunmak üzere
A.B.D.’nin Tulane Üniversitesi Üroloji Anabilim Dal›, Androloji Seksiyonu’nda, Prof. Dr. Wayne Hellstrom k›lavuzlu¤unda 2 y›l süre ile ‘Research Fellow’ olarak çal›flt›. Bu
süre içerisinde, ‘Molecular Aspects of Diabetic Associated Erectile Dysfunction: Influence of Gene Transfer
of Endothelial Nitric Oxide Synthase’ isimli projesi ile
2002-2003 SMS/Bayer Fellowship Grant’ini kazand›. Dr.
Usta’n›n yurtd›fl›nda bulundu¤u s›rada yürütücü ve yard›mc› araflt›rmac› olarak yer ald›¤› ödül kazanm›fl çal›flmalardan baz›lar›:
‘Jean Francois Finestie Prize; Best paper on Basic Science of Sexual Medicine ISSIR 2002, Montreal, CANADA
Potentiation of erectile response with the combination
168
of endothelial NOS gene therapy and sildenafil in streptozotocin diabetic rats.,
Prize for the best presentation on MSD (preclinical),
ESSIR 2002, Hamburg GERMANY
Gene transfer of endothelial nitric oxide synthase partially restores NO synthesis and erectile function in streptozotocin diabetic rats.
American Society of Andrology 2003 “The New Investigator Award” ASA Annual Meeting 2003, Phoenix, Arizona, USA ve 15th Annual Tulane Health Sciences Research Days 2003, “Dean of School of Medicine
Award for Excellence in Research”, New Orleasns, Louisiana, USA
The protective effect of aminoguanidine on erectile
function in streptozotocin-diabetic rats.
2004 AUA/Yamanouchi Best Abstract Prize in the
category of Impotence, San Francisco, California, USA
RhoA/Rho kinase suppresses endothelial nitric oxide
synthase in the penis: novel mechanism for diabetic-associated erectile dysfunction
olarak s›ralanabilir. Ek olarak 2002 ve 2004 y›llar›nda ulusal Androloji Kongrelerinde ‘En iyi Bilimsel Çal›flma Ödüllerini kazanm›flt›r.
Dr. Usta, American Urological Association, American
Society of Andrology, International Society for Sexual and
Impotence Research, European Society for Sexual Medicine, Sexual Medicine Society of North America, Türk
Üroloji ve Türk Androloji Derneklerine üye olup, uluslar
aras› hakemli dergilerde yay›nlanm›fl 45 ve ulusal dergilerde yay›nlanm›fl 20 makalesi bulunmaktad›r. Halen Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal› içerisinde Androloji Bilim Dal› baflkanl›¤›n› yürütmekte olup,
evli ve bir çocuk babas›d›r.
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Yafll›l›k ve cinsel yaflam
Arafl. Gör. Dr. Ergül Aslan
‹.Ü. Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu
Gerontoloji bilimi yafll›y›, kendisine özgü sorumluluklar› ve bunlar› gerçeklefltirmede baz› uyum güçlükleri olan
kifli olarak tan›mlamaktad›r. Bu özelliklerinden dolay› yafll› insanlar ayr› bir kategori say›lsalar bile, toplumsal olarak
benimsenmifl yafll›l›¤›n hangi y›lda bafllad›¤› giderek belirsizleflmektedir (1,2). Yafll› sa¤l›¤›n›n korunmas› ile ilgili
olarak 1963 y›l›nda yap›lan Dünya Sa¤l›k Örgütü seminerinde, insanlar›n 60 yafl›ndan itibaren yaflland›¤› kabul
edilmifltir. Ancak geliflmifl ülkelerin ço¤unda, sosyal güvenlik uygulamalar›nda ve yafll›l›kla ilgili çal›flmalarda 65
yafl yafll›l›¤›n bafllang›c› olarak kullan›lmaktad›r. Yine ülkeden ülkeye de¤iflmekle birlikte kronolojik tan›ma göre 65
yafl ve üzeri yafll› olarak tan›mlanmaktad›r (2,3). Günümüzde dünya nüfusu giderek yafllanmakta ve yafll› nüfusun toplam nüfus içindeki oran› giderek artmaktad›r. Geçen yüzy›lda 40 y›l olan ortalama yaflam beklentisi, 75 y›la yükselmifltir. Önümüzdeki 30 y›l içerisinde baflta Latin
Amerika ve Asya olmak üzere yafll› nüfusta %300’e varan
art›fllar beklenmektedir (2,3,4,5,6).
65 yafl ve üstündekiler yafll› olarak tan›mlanmas›na
ra¤men, 65 yafl›ndaki sa¤l›kl› bir yafll›, fizyolojik, psikolojik ve medikal olarak 95 yafl›ndaki sa¤l›kl› bir yafll›dan farkl›d›r. Gerontolojistler yafll›y›, genç yafll› (65-74 yafl), orta
yafll› (75-84 yafl) ve ileri yafll› (85 ve üstü) kronolojik olarak üç gruba ay›rmaktad›r (7). Yafll›l›k, çocukluk, gençlik,
eriflkinlik gibi hayat›n yaflanmas› gereken bir evresidir.
Do¤ald›r ve kaç›n›lmaz bir süreçtir. Dünya Sa¤l›k Örgütü
yafll›l›¤›, kiflinin çevreye uyum sa¤lama yetene¤inin yavafl
yavafl azalmas› olarak tan›mlamaktad›r. Kiflinin saçlar›n›n
beyazlaflmas› veya dökülmesi, yüzünün k›r›flmas› yafll›l›k
de¤ildir. Ancak kifli çevresine uyum sa¤layam›yorsa yafllan›yor demektir (2,8). Geriatrik t›bb›n amac›, yafllanan
popülasyonun yafll›l›k dönemini sa¤l›kl› ve kaliteli olarak
geçirmesini sa¤lamakt›r. T›bbi geliflmelere ra¤men 65 yafl
üzeri kiflilerin yaklafl›k %25’inde baz› sa¤l›k problemleri
oluflmakta ve yard›m etme gereksinimi do¤maktad›r (4).
Ömür uzunlu¤u ne kadar olursa olsun kaç›n›lmaz olan,
yafllanmad›r. ‹nsanlar›n kronolojik ve biyolojik olmak üzere iki yafl› vard›r. Bu iki yafl her zaman birbirine paralel gitmemektedir. Yafll›l›k süreci herkeste ayn› flekilde sürmemektedir. Fizyolojik yafllanma, sistemleri etkilemekte ve
yafll›l›kta hastal›klar›n olmas›na, farkl› klinik tablolar›n geliflmesine neden olmaktad›r (8,9). T›bb›n hastay› yaln›zca
biyolojik bir canl› olarak de¤il, insan olman›n getirdi¤i sayg›nl›¤› içerisinde görmesi gerekir. Yafll› hastalar›n sahip olduklar› yaflam arzular› ve bireysel de¤erleri baflka insanlardan az de¤ildir ve olmamal›d›r (10). Geriatrik dönemdeki
bireylere bak›m verirken, kiflilerin biyo-psiko-sosyal özelliklerini bilmek gerekir.
Geçen yüzy›lda 65 yafl üstü nüfus yüzdesi üç kat›na
ç›km›fl ve cinselli¤in her yaflam döneminde gerekli oldu¤u ortaya ç›km›flt›r. Cinsellik, insan olman›n ayr›lmaz bir
parças›d›r. Kad›n ve erkekte seksüel cevab›n tüm aflamalar› yafllanma sürecinden etkilenir, fakat cinsel zevk alma
yaflla de¤iflmez. Çal›flmalar yafllanmayla birlikte cinsel aktivitenin azald›¤›n›, ancak önemli oranda bir yafll› kesimin
de 80’li yafllarda cinsel aktif kald›¤›n› göstermektedir (Richardson, 1995). ‹leri yaflta erkeklerin %15’inden daha az›
cinsel aktif oldu¤u halde yar›s›ndan fazlas›n›n 90’l› yafllar›nda cinsel ilgilerinin devam etti¤i bildirilmektedir (Schavi, 1995) (1). Bir araflt›rmada 46-50 yafllar› aras›ndaki erkeklerin %95’inin haftada bir cinsel iliflkide bulunduklar›,
66-71 yafllar›nda sadece %28’inin bu s›kl›kta iliflkiyi sürdürdükleri, 80’li yafllarda ise, her 10 haftada bir iliflki oldu¤u belirlenmifltir (4). Persson (1994), ‹sveçli 70 yafl›ndaki
266 kad›n›n %16's›n›n cinsel aç›dan aktif kald›¤›n› belirlemifltir. 92’si evli olan kad›nlarda, bu oran %36 bulunmufltur. Ayn› araflt›rmac› 1980’deki çal›flmas›nda 70’li yafllarda olan 166 erke¤in %46's›n›n cinsel aç›s›ndan aktif oldu¤unu göstermifltir. Evlilerde ise bu oran %52'ye kadar
yükselir. 50 yafl üstündeki 4246 kifli üzerinde yap›lan bir
çal›flmada, cinselli¤in efllerin evlilik hayat›nda gerçekten
önemli oldu¤u, efllerin büyük bir k›sm›n›n halen koitusu
devam ettirdikleri bulunmufltur. Çal›flmaya kat›lan kad›n169
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
lar›n 3/4'ü hala cinsellikten zevk ald›¤›n› bildirmifltir. Cinsel yaflam ve evlili¤in doyurucu olmas› aras›nda pozitif bir
korelasyon bulunmufltur. Doyurucu cinsel hayat› olmayanlar›n evliliklerinde mutlu olmad›klar› saptanm›flt›r (11).
Yafll›l›¤›n sosyal ve psikolojik unsurlar› yafll›lar›n cinsel
deneyimlerini önemli flekilde etkiler. Toplumun kad›n cinselli¤i imaj› genç, zay›f, s›k› ve gevflememifl vücut fleklinde alg›lan›r. Kad›n ve erkekte cinsellik, kaybolan gençlik
ve dinçli¤i yeniden kazanmay› denemek ve ahlaks›z, uygunsuz olarak görülebilmektedir (12,13,14). Dul yaflama
süresi genellikle yafll› kad›nlarda daha uzundur. Cinsiyet
oran› 65-69 yafltaki her 100 kad›n için 85 erkek, 85 yafl
üstü 100 kad›n için 40 erkektir. ‹leri yaflta romantik iliflki
veya tekrar evlilik cinsel zevke ilgiyi yeniler. Yafll› kad›nlarda uzun ömürlülük ve yetersizlik yüksek oranda bak›mevine yerlefltirilmeyi gerektirir (12).
Düzenli cinsel aktivite cinsel becerilerin korunmas›na
yard›mc› olmaktad›r (15). Yafla ba¤l› de¤ifliklikler, gonadlar›n küçülmesi, uyar›lma faz›n›n uzamas› ve seks steroidlerinin dolafl›mda azalmas› nedeniyle cinsel cevap döngüsünde de¤ifliklik olur (12,16,17). Postmenopozal dönemde, östrojen seviyesinin düflmesi ile vajinal atrofi olur, vajinal kanal k›sal›r ve daral›r, elastisitesi azal›r, epiteli incelir. Islakl›¤›n azalmas› ile vaginismus olabilir (12,16,17).
Özellikle postmenopozal 5 y›lda disparoni riski artar
(12). Orgazm faz›na ulaflmak daha fazla zaman al›r. Orgazm›n süresi ve yo¤unlu¤u gençlik y›llar›na göre azalabilir. Östrojen seviyesinin düflmesiyle kad›nda a¤r›yla sonuçlanan tetanik uterus kontraksiyonlar› veya spazmlar
olabilir (12,16). Üretran›n iritasyonu ve yo¤un a¤r›, dizüri
olabilir. Meme cerrahisi, histerektomi ve inkontinans gibi
durumlar cinselli¤i etkiler (12). Bu flikayetler kad›n›n orgazm veya cinsel yak›nlaflmadan uzak durmas›na neden
olabilir (16).
Yaflla birlikte ortaya ç›kan de¤ifliklikler konusunda yeterli bilgisi olmayan erkekler cinsel yaflam konusunda endiflelenebilirler (15). Yafllanan erkek cinsel de¤iflimi yavafl
yavafl yaflar. Androjen sekresyonunun durmad›¤›, sadece
dereceli olarak zamanla azald›¤› göz önüne al›nd›¤›nda,
“Andropoz” terimi yerine “PADAM” (Partial of Progressive Androjen Deficiency of the Ageing Male- Yafllanan Erkekte K›smi ve ‹lerleyici Androjen Eksikli¤i) teriminin kullan›m› önerilmektedir. Menopozun tersine PADAM süreci
sessiz ve yavafl ilerler ve erkekte hipogonadizme ba¤l› klinik de¤ifliklikler olur. Bu bulgular aras›nda psikolojik bo-
170
Derleme
yutta; zihinsel yorgunluk, biliflsel fonksiyonlarda azalma,
genel iyilik halinde bozulma, huzursuzluk, konsantrasyon
kayb›, depresif ruh hali, sinirlilik, fiziksel boyutta; genel
k›rg›nl›k, güçsüzlük, adale kitlesinde ve gücünde azalma,
osteopeni, jinekomasti, k›llanmada azalma, abdominal
obesite, vazomotor flikayetler, cinsel boyutta; cinsel aktivitede azalma, libido azl›¤›, ejakülasyon sonras› refrakter
periyotta uzama, ejakülat volümünde azalma yer almaktad›r (4). Testesteron seviyesinin düflmesi ile cinsel döngünün vazokonjestif faz›n› yaflamak daha zor olur. 60 yafl
üzeri erkeklerde, tam ereksiyon öncesi uyar›lma faz›n›n
süresi uzar. Ejakülasyonsuz uzam›fl ereksiyon periyotlar›
olabilir. Ereksiyonda sertleflme daha azd›r, ejakülasyon süresi ve seminal s›v› daha incelir ve miktar› azal›r. Ejakülasyon bas›nc› ve cinsel gerilim azal›r, ancak ço¤u erkek hala orgazm olabilir. Ejakülasyon sonras›, penis daha çabuk
gevfler. Çözülme faz› daha uzundur ve tekrar ereksiyonun
oluflmas› için 12-24 saat geçmesi gerekir. Testisler gevfler
ve küçülür, elevasyonu de¤iflir, cinsel uyar›lmaya özgü k›zar›kl›klar görülmez (Baz› cinsel yan›t› olan erkeklerde mide ve gö¤üs bölgesinde k›zam›¤a benzer döküntüler
olur). Psikososyal de¤ifliklikler fiziksel s›n›rl›l›klardan daha
etkili olabilir (12,16,17,18). PADAM tan›lamas›nda öykü,
fizik muayene, transrektal ultrasonografi, laboratuar testlerinden yararlan›l›r (4).
Kad›n ve erkek e¤er genel sa¤l›k durumu yerindeyse
cinsel yaflam›n› sürdürebilirler. Hastal›k veya ilaçlar, seksüel uyar›lma yetersizli¤ine neden olabilir. ‹leri yafltaki fizyolojik de¤ifliklikler cinsel yaflam› etkileyebilir ve bu etki
kifliden kifliye de¤iflir. Yafll›l›kta seksüel yan›tta fiziksel s›n›rlamalar ve yafllanman›n sosyal etkisi aras›nda dinamik
bir iliflki vard›r. Fiziksel s›n›rlamalar kad›nda en çok menopozla birlikte, erkeklerde erektil siklusun sürdürülmesinde
görülür (12). Birçok endokrin, vasküler ve nörolojik rahats›zl›k, çeflitli cerrahi giriflimler ve ilaçlar cinsel fonksiyonu
olumsuz etkileyebilir. Örne¤in kalp krizi geçiren hastada
12-16 hafta süresince cinsel aktivite k›s›tlanabilir (15). Antidepresifler, antipsikotikler, antihipertansifler, tiazid diüretikler ve benzodiazepinler cinsel fonksiyonu olumsuz
yönde etkileyen ilaçlar›n en bafl›nda gelir. Cinsel fonksiyonu art›ran ilaçlar da vard›r; L-dopa (Brown ve ark. 1978)
ve trazodon. Trazodon erkeklerde total ereksiyon zaman›n› ve ereksiyonlu uyku yüzdesini ve maksimum rijiditeyi
artt›r›r. Postmenopoz dönemde olan bir kad›nda trazodon'un spontan orgazmlara yol açt›¤› bildirilmifltir (11).
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
Dello Buono ve ark. cinsel istek ve aktiviteyi etkileyen
faktörleri araflt›rd›klar› çal›flmada, erkek olma, evli olma,
kognitif yeterlilik, daha yüksek e¤itim seviyesi, yaflam›ndan memnun olma ve özbak›m›n› yapabilmenin önemli
derecede etkili oldu¤unu, erkeklerin kad›nlardan iki kat
daha cinsel aktif olduklar›n› belirlemifllerdir (19). Prostat
hastal›klar›n›n ve prostat ameliyatlar›n›n cinsel fonksiyon
bozuklu¤una yol açmalar›, hastal›¤›n türüne (benign hipertrofi veya prostat kanseri) ve cerrahi tekni¤e ba¤l›d›r.
Örne¤in Thorpe ve ark. (1994) daha önce cinsel aktif olanlar›n %12'sinde cerrahi giriflimden sonra belirgin erektil
fonksiyon kayb›, %24'ünde de ejakülasyon sorunlar›n›n
olufltu¤unu saptam›flt›r. ‹lginç olarak, vakalar›n %10'unda
cinsel fonksiyonun daha iyi bir düzeye ulaflt›¤› görülmüfltür (11).
Yafll›da normal cinsellik konusunda araflt›rmalar varsa
da, cinsel sorunlar üzerinde çok az çal›flma yap›lm›flt›r.
Mevcut çal›flmalar da daha çok hastal›klar›n ve ameliyatlar›n cinsel fonksiyon üzerindeki etkileri üzerinedir. Gregoire ve Pryor (1993) Bretschneider ve McCoy (1988) düzenli cinsel partneri olan yafll›lar›n en s›k yaflad›klar› sorunlar› araflt›rm›fllard›r. Bafll›ca sorunlar flunlard›r; Kötü performans korkusu, ereksiyon oluflmamas› veya yeteri kadar
sürmemesi, vajinal kuruluk, a¤r› ve bir cinsel partnerle
karfl›laflma f›rsat›n›n olmamas› (11). Cinsel problemi olan
yafll› kad›n hastalar›n de¤erlendirmesinde fiziksel durumu
kadar psikososyal de¤erlendirme de önemlidir. Cinsel aktivitenin ne kadar tatmin edici oldu¤u önemli bir sorudur.
Kad›n›n çocukluk cinsel tacizleri de dahil önceki y›llardaki
cinsel deneyimleri daha sonraki y›llardaki cinsel yaflam›n›
etkiler (12). Gençli¤inde cinsel aktivitesi yüksek ve orgazm olan yafll› kad›n, bir partnerle veya mastürbasyonla
cinsel aktif olabilir. Yafllanan erkeklerin partneri olma flans› daha yüksektir. Cinsel gücü olmasa da libido sürer. Erkek cinselli¤inde genel sa¤l›¤›n etkisi kad›ndakinden daha fazlad›r (12). Bretschneider ve McKoy (1988) sa¤l›kl›
ve ileri yafl (80-102 yafl) kiflilerle yapt›¤› çal›flmada, kad›nlar›n %71'inin fiziksel yak›nl›ktan, duygusall›ktan hoflland›klar›n›, cinsellikle ilgili fantezilerinin oldukça fazla oldu¤unu ve karfl› cinsle ilgilendiklerini ortaya koymufllard›r.
Cinsel birleflme olmadan dokunma, okflama ve okflanmaktan hofllanma oran›n› erkeklerde %82 kad›nlarda %64
bulmufllard›r (11).
Cinsellik evrensel bir insan gereksinimidir. Asl›nda,
yafll› hayat›n›n sonuna kadar cinsel ilgi, fonksiyon ve tat-
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
mini sürdürebilir. Toplumun cinselli¤e bak›fl› de¤iflim gösterse de, ileri yafllarda da onlar› çevreleyen mitlerin etkisindedirler. Örne¤in, semen boflalt›m›n›n güçsüz b›rakaca¤›, cinsel iste¤in menopozla bitece¤i, cinsel aktif yafll›
kiflilerin ahlaka ayk›r› davrand›¤› ve kirli oldu¤u, yaflla birlikte cinsel istek ve fiziksel kapasitenin de azald›¤›, impotans›n yafll›l›¤›n bir parças› oldu¤u ve cinsel aktivitenin sadece gençler için oldu¤u gibi (12,18). Gott ve Hinchliff,
kalitatif ve kantitatif araflt›rma yöntemlerinden hangisinin
orta ve ileri yaflta cinselli¤i de¤erlendirmede daha üstün
oldu¤unu araflt›rd›klar› çal›flmada, 50-92 yafl aras›nda 23
kad›n ve 21 erkekle görüflmüfllerdir. Çal›flma ile “yafll›lar
aseksüel”dir görüflünün desteklenmedi¤i, ancak ileri yaflta cinsellikle ilgili de¤erlerin sürdürüldü¤ü belirlenmifl, ileri yaflta cinsellikle ilgili mitlerin acil olarak aç›klanmas› gerekti¤i sonucuna var›lm›flt›r (18,20).
Oysa bat› toplumlar›n›n adölesanlarda cinsel özgürlü¤e, yaln›z yaflamaya, evlenmemifl çiftlere ve homoseksüellere tolerans› oldukça fazlad›r. Neden yafll›lara tolerans
gösterilmedi¤i anlafl›lamamaktad›r (12). Ço¤u kimse partnerini kaybedince yaln›zl›k hisseder. Yafll› kifli yeni partner
arad›¤›nda engellerle karfl›laflabilir. Yetiflkin çocuklar› genellikle bu durumu onaylamamaktad›rlar. Bu davran›fl›n
bir yafll›ya yak›flmad›¤›n›, maddi gereksinimlerini karfl›layamayacaklar›n› ve duygusal olarak anne-babalar›n›n partner aramas›na izin veremeyeceklerini düflünürler. Baz›
yafll›lar da çocuklar›n›n onaylamayaca¤›ndan endifle ederler. Özellikle yafll› kad›nlar›n partner bulmas› daha zordur.
Toplum genelde erkeklerin daha genç kad›n partner aramas›n› kabul ederken, kad›nlar›n genç erkek partner aray›fl›n› olumlu karfl›lamaz. Baflta kad›nlar olmak üzere, yafll›lar homoseksüel ve biseksüel iliflki gibi alternatifleri kabul
etmez (12,15). Ayr›ca, partneri kronik hasta olan kifliler
de, zarar verme korkusuyla cinsel yaflamlar›n› k›s›tlamaktad›r (16).
Çevresel de¤ifliklikler de yafll›n›n cinselli¤ini d›fla vurabilmesini etkiler. Fiziksel yetersizli¤i nedeniyle yard›mc›s›
olan yafll›lar›n mahremiyetlerini korumalar› zordur. Bak›mevleri ve kurumlar yafll›lar için cinsel özgürlü¤ün sonu
olarak düflünülebilir. Kurumlarda genellikle kap›larda kilit
olmamas›, kalabal›k odalar›n olmas›, yataklar›n tek kiflilik
olmas›, kad›n ve erkeklerin ayr› tutulmas›, çal›flanlar›n cinselli¤i desteklemedi¤ini gösterir. Yafll›n›n ailesi ya da bak›m verenlerin yafll›l›kta cinsellik konusunda bilgi eksikli¤i
olabilir. Yafll›n›n cinsellikle ilgili aktiviteleri, cinsel içerikli
171
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
flakalar› ve konuflmalar›, senilite veya yafll›l›¤a ba¤l› davran›fl de¤iflikli¤i olarak düflünülür. Bu inan›fl sonucu, yafll›lar›n cinsel davran›fllar› sedatif verilerek yönetilmeye çal›fl›l›r (12,15). Aslan ve ark. (2003) ‹stanbul’daki huzurevlerinde üriner ve fekal inkontinans prevalans›n› araflt›rd›klar›
çal›flmada, kad›nlar›n %2’sinin, erkeklerin %5,6’s›n›n halen cinsel aktif oldu¤unu ifade ettiklerini, kad›nlar›n
%68,1’inin, erkeklerin %39,4’ünün efli öldü¤ü için dul oldu¤unu ve yaklafl›k %6’s›n›n efliyle birlikte yaflad›¤›n› belirlemifllerdir (14).
Bak›mevlerinde kalan kiflilerin de cinselli¤ini ifade etmelerine f›rsat verilmeli, cinsellikten daha yüksek seviyede hoflnut olmalar› desteklenmelidir. Çiftlere evden kendi
yataklar›n› getirmelerine izin verilebilir, kilitler saklanmayabilir, mahremiyet gerekti¤inde kap›ya iflaretler konabilir. Dokunma, koklama, iflitme, tatma ve görsel uyaranlar
cinselli¤in önemli ö¤eleridir. Sar›lmak, okflamak, öpmek,
kucaklaflmak ve ele ele tutuflmak aflk duygusunu ve cinsel birleflme olmadan da yak›nlaflmay› artt›r›r (12).
Derleme
Sa¤l›k çal›flanlar›, yafll›lar›n cinsel gereksinimlerinin fark›nda olmal› ve rutin muayenelerde sorgulamal›d›r. Sa¤l›k
çal›flanlar› duyarl› ve aç›k fikirli olmal›, yafla ba¤l› de¤ifliklikleri anlamal› ve patolojik durumlarda rasyonel çözümler
gelifltirebilmelidir (11,14,15). Gott ve ark.’n›n pratisyen hekimlerin yafll›larla cinsel sa¤l›k konular›n› konuflma tutumlar›n› araflt›rd›klar› kalitatif araflt›rmada, cinsel sa¤l›¤›n genç
insanlarla efllefltirildi¤i, ileri yafl grupta meflru görülmedi¤i,
hekimlerin basmakal›p toplumsal görüfllere sahip olduklar›n› ve e¤itime gereksinimi olduklar› belirlenmifltir (13). Diyabet tedavi edildi¤inde, romatizmal hastal›klarda egzersiz, dinlenme, ›l›k banyolar, pozisyon de¤ifliklikleri ve a¤r›n›n fazla oldu¤u sabah-akflam saatlerinde iliflkiden kaç›n›ld›¤›nda, cinsel yaflamda olumlu düzelmeler olabilir (15).
Nüfus yafllanmaktad›r, cinsellik ve aflk orta yafltan sonraki y›llarda da yaflam›n gerekli bir parças›d›r. ‹leri yaflta
cinsellik konusunda sa¤l›k çal›flanlar› ve toplumun e¤itimine ve araflt›rmalar›n sürdürülmesine gereksinim vard›r
(12).
Kaynaklar:
1.
Benness C.; The elderly. Urogynecology, Ed: Cardozo L., London, Churchill
Livingstone, 1997; 461-480.
2. Cangöz B.; “Yafll› imaj›” üzerine bir de¤erlendirme. ; Geriatri. 2003; 6 (1):
45.
3. Say›l M.; ‹nsan geliflimi ve yaflam boyu geliflim. Psikiyatri Temel Kitab›,
Ed: Cengiz G., Ertu¤rul K, Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i, 1997: 42-145.
4. Atan A.; Yafllanma ve cinsel fonksiyon. Erkek ve Kad›n Cinsel Sa¤l›¤›, Ed.
A. Kad›o¤lu ve ark., ‹stanbul, Türk Androloji Derne¤i Yay›n›, 2004: 514526.
5. Uncu Y, Özçak›r A.; Yafll› hastaya birinci basamakta yaklafl›m. Geriatri.
2003; 6 (1):31-37.
6. Van Kerrebroeck PEV, Jennum P, Rembart A, Lottman H. Sleep voiding
disturbances. Workshop M4, International Continence Society, 32nd
Annual Meeting Heidelberg, August 28-30, 2002; 26-27.
7. Erdinçler DS. Geroproflaksi. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p
E¤itimi Etkinlikleri. Geriatrik Hasta ve Sorunlar› Sempozyumu, ‹stanbul,
12-13 Kas›m 1998; 99-108.
8. Berbero¤lu U, Gül H, Eskiocak M, Ekuklu G, Salt›k A. Edirne Huzurevi’nde
kalan yafll›lar›n kimi sosyo-demografik özellikleri ve Katz ‹ndeksi’ne
göre günlük yaflam etkinlikleri; Geriatri. 2002; 5(4): 144-149.
9. Be¤er T. Yafllanma ve yafll›l›k. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p
E¤itimi Etkinlikleri. Geriatrik Hasta ve Sorunlar› Sempozyumu, ‹stanbul,
12-13 Kas›m 1998: 9-13.
10. Onat Ü. Sosyal politikalar aç›s›ndan yafll›l›k. Geriatri 2002, Ed. Y. Gökçe
Kutsal, ‹stanbul, Turgut Yay›nc›l›k ve Tic. A.fi., 2002; 266-276.
172
11. Scott M. Sexuality and aging, www.socserv2.mcmaster.ca, 1996.
12. Eker E. Yafll›larda normal cinsellik ve cinsel sorunlar, Ege Psikiyatri
Sürekli Yay›nlar› “Cinsel ‹fllev Bozukluklar›”. 1998; 3 (1): 172-181.
13. Gott M, Hinchliff S, Galena E. General practitioner attitudes to discussing sexual health issues with older people, Social Science
&Medicine. 2004; 58: 2093-2103.
14. Aslan E., Kizilkaya Beji N., Ayyildiz Erkan H., Yalcin O. Incontinence and
its effects on quality of life of older people living in residential and
nursing homes. Abstracts, International Continence Society, 34nd
Annual Meeting, Abst.: 428, Paris, 2004; http://www.icsoffice.org/publications/2004/pdf/0428.pdf.
15. Özen H. Yafll›l›k ve cinsel hayat. Geriatri 2002, Ed. Y. Gökçe Kutsal, ‹stanbul, Turgut Yay›nc›l›k ve Tic. A.fi., 2002; 101-102.
16. Yang H, Toy EC, Baker B. Sexual dysfunction in the elderly patient.; Prim
Care Update Ob/Gyns. 2000; 7(6):269-274.
17. Palacios S, Tobar AC, Menendez C. Sexuality in the climacteric years.;
Maturitas The European Menopause Journal; 2002; 43 Suppl:69-77.
18. Jung A, Schill W-B: Male sexuality with advancing age.; European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2004;
113:123-125.
19. Dello Buono M, Zaghi PC, Padoani W ve ark. Sexual feelings and sexual
life in an Italian sample of 335 elderly 65 to 106 years old.;
Arch.Gerontol Geriatr. Suppl. 1998:155-162.
20. Gott M, Hinchliff S. How important is sex in the later life? The views of
older people.; Social Science &Medicine. 2003; 56: 1617-1628.
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Menopozda cinsel yaflam
Prof. Dr. Nuran Kömürcü, Ö¤rt. Gör. Nazende Korkmaz Y›ld›z
M. Ü. Hemflirelik Yüksekokulu, M.Ü. Zeynep Kamil SYO
Kad›nlar›n 50 yafl civar›nda menopoza girdikleri ilk olarak M.Ö. 322’de Aristo’nun “Historia Animolium” kitab›nda kaydedilmifltir. Tarihi süreç içerisinde bu döneme, “kritik zamanlar-kad›nlar›n cehennemi-gizli hastal›k-zehirin
vücuttan at›lamamas›” gibi adlar verilmifltir (9,10,12,13).
Menopoz; bir terim olarak ay ve kesilme anlam›na gelen “month and cessation” kelimelerinden türetilmifl olup
ilk kez 1816’da Frans›z doktor de Gardenna taraf›ndan
“menespausie” olarak kullan›lm›flt›r (8,10).
Menopoz; menstrual kanamalar›n kesilmesi anlam›ndad›r. Kad›n›n do¤urganl›k özelli¤inin bitti¤i bu dönem,
yafldönümü olarak da adland›r›l›r. Önceden kad›n›n yaflam›ndaki son dönem oldu¤una inan›l›r, do¤urganl›¤›n› yitiren kad›n›n cinsellikten uzaklaflt›¤› ve s›k s›k hastaland›¤› düflünülürdü (4,5,7,8,9).
Menopoza girme yafl› tüm dünyada ve antik ça¤lardan
beri fazla de¤iflme göstermemifltir ve ortalama 45-55 yafl
aras›nda olmakla birlikte 51 yafl civar›nda standartlaflm›flt›r (2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13).
19. Yüzy›l ortalar›ndan bu yana insan, özellikle de kad›n ömrü uzad›¤› için günümüzde “menopoz” denen kavramdan s›kça söz edilmekte, her kad›n›n do¤al ve normal
yaflam evrelerinden biri oldu¤u kabul edilmektedir. Gerçekten de menopoz, kad›n hayat›n›n yumurtlama fonksiyonlar›n›n sonland›ktan sonraki do¤al bir aflamas›d›r. Ancak menopozda oluflan baz› de¤ifliklikler kad›n›n hayat›n›
olumsuz etkiler. Bu durum pek çok hastal›klar›n ortaya
ç›kmas›na ve kad›n›n yaflam kalitesinin azalmas›na neden
olur (5,12).
Kad›n, hayat›n›n ortalama olarak üçte birini hatta gelecek için daha da uzun bir süresini menopoz dönemi ile
geçirecektir. Dünya Sa¤l›k Örgütünün tahminine göre
2030 y›l›nda 1.2 milyar kad›n›n 50 yafl›n üzerinde yani
menopozlu olaca¤› görüflünden yola ç›karak menopozu
iyi tan›mak ve onun yarataca¤› sorunlar›n üstesinden gelebilmek, 50 yafl›n üzerindeki kad›nlar›n yaflam kalitelerini
art›rman›n en önemli kofluludur (5,12).
Menopoz Döneminde Cinsel Fonksiyon De¤ifliklikleri
Menopoz dönemindeki cinsel fonksiyon de¤iflikliklerini, de¤iflikliklerin derecesini, altta yatan nedenleri ve tedavi olanaklar›n› ortaya koymaya yönelik biyolojik, psikolojik veya sosyolojik aç›lardan olaya yaklaflan pek çok çal›flma yap›lm›flt›r (9).
Kad›nda seksüel aktivitenin azalmas›n›n as›l sebebi
olan menopoza ba¤l› fizyolojik de¤ifliklikler nedeniyle
menopozal ve postmenopozal kad›nda cinsel istekte azalma, yetersiz veya geç uyar›lma, orgazma ulaflmada güçlük, orgazmik kas›lmalar ve orgazm yo¤unlu¤unda azalma, disparoni, koit s›kl›¤›nda azalma ve cinsel iliflkide üriner inkontinans gibi sorunlar yaflayabilir. Bu sorunlar s›kl›kla menopoza ba¤l› fizyopatolojik de¤ifliklikler, bazen
depresyon ve evlilik problemleri nedeniyle ortaya ç›kar
(4,9).
Nitekim yap›lan bir çal›flmada menopoz öncesi ve sonras›ndaki y›llarda kad›nlar›n %86’s›n›n genellikle vajina kurulu¤u, cinsel birleflme s›ras›nda ac› hissetme, vajina kaslar›nda a¤r›l› kas›lmalar, klitoris duyarl›l›¤›n›n yok olmas›
ve dokunma duyusunun azalmas› gibi konularla ba¤lant›l› olarak cinsel sorun yaflad›klar› ortaya ç›km›flt›r (4).
Post menopozal cinsel fonksiyon bozukluklar›na ilk
dikkat çekenler Masters ve Johnson ile Kinsey ve arkadafllar›d›r (9). Bu çal›flmalar›n ço¤unda, menopozun birkaç y›l› içinde cinsel ilgi ve koit s›kl›¤›nda %40’dan fazla azalma
rapor edilmifltir. Yap›lan di¤er çal›flmalarda, %47-85 cinsel istekte kay›p, %20 oran›nda orgazm s›kl›¤›nda azalma,
%20-70 cinsel iliflki s›kl›¤›nda azalma, %40 disparoni de
art›fl belirtilmifltir (9,16).
Cawood ve arkadafllar›, kendi istekleriyle ayda birden
daha az cinsel aktivitede bulunan ya da hiç cinsel aktivitesi olmayan kad›nlar›n oran› 40 yafl alt›nda %46, perimenopozal dönemde %57 ve postmenopozal dönemde ise
%76 olarak bulmufllard›r (9,16).
Chen ve Ho, pre-peri ve postmenopozal dönemlerde
173
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
cinsel istek kayb›n›n s›ras›yla %34, %55 ve %60 olarak gittikçe artt›¤›n›; postmenopozal dönemde orgazm yoklu¤u
ve seksten zevk almaman›n %60’lar›n üstüne ç›kt›¤›n› rapor etmifllerdir (9,17).
Menopoz Döneminde Cinselli¤i Etkileyen Faktörler
Kad›n, yaflam›n›n ilk yar›s›n› kendisi d›fl›ndakilere harcarken, menopoz ile ortaya ç›kan de¤iflim, yaflam›n›n ikinci yar›s›n› kendisi için harcamas›n› gerekti¤ini düflündürür.
Kad›n de¤iflmekte olan benlik aç›s›ndan, sürdürdü¤ü yaflamdan hoflnut olmad›¤›n› fark eder ve sonucunda da libidosu azal›r. Cinsel dürtünün azalmas›, yaflam gücünün
ve yaflam sevgisinin azalmakta oldu¤unu gösteren ilk iflaret olabilir (4,7).
Menopozal y›llarda kad›n›n cinsel yaflam›n› etkileyen
de¤iflik faktörler vard›r:
Hormonlar: Menopoz döneminde hormon de¤ifliklikleri yaln›zca kad›n›n biyolojik aç›dan de¤iflmesine de¤il,
ayn› zamanda sezgilerinde, içgüdülerinde, duygular›nda,
yarat›c›l›k güdülerinde ve odaklanma merkezinde de¤iflimler olmas›na yol açar (4).
Hormonlar sinir iletisi ile duyusal alg›lamay›, periferal
kan ak›m›n›, kas tonüsünü ve kapasitesini de¤ifltirerek cinsel uyar›lmay› etkiler. Bu mekanizman›n yetersizli¤i cinsel
yan›t›n azalmas›, cinsel aktivitenin düflmesi, cinsel iste¤in
kayb›, cinsel tiksinti bozuklu¤u ve disparoniye yol açar (9).
Araflt›rmalar, kandaki östrodiol düzeyinin 50 pg/ml’nin alt›na düfltü¤ünde libidoyu azaltan etki yaratt›¤›n› ortaya
koymufltur. Östrojen azalmas› genital organlarda kan ak›m›n› ve vazokonjesyonu azalt›r. Buna ba¤l› deri ve mukoza membranlar›nda incelme, deri alt› ya¤ dokusu kayb› ve
introitusda daralmaya neden olur. Yavafllam›fl veya azalm›fl klitoral reaksiyon zaman›, vajen ve/veya bartolin bezi
salg›s›n›n azalmas› veya yoklu¤u, vajinal derinli¤in azalmas› ve a¤r›l› uterin kontraksiyonlar disparoniye yol açar.
Inatç› disparoni uyar›lma ve orgazm sorunlar›na bu da cinsel iliflki ve motivasyonu ve evlilik iliflkilerinde bozulmalara neden olabilir (1,2,4,6,9).
Androjenlerin kad›nda libidoyu düzenledikleri düflünülmesine ra¤men eksikli¤inin biyokimyasal veya klinik
olarak tan›mlanmas›nda görüfl birli¤i yoktur. Testosteronun libido üzerine direkt etkisinin oldu¤unu, düflüklü¤ü
durumunda azalm›fl libido, cinsel istek kayb›, cinsel fante-
174
Derleme
zi yoklu¤u, genital organ duyarl›l›¤›nda azalma, uyar›lma
ve orgazma ulaflmada eksiklik rapor etmifltir. Erken menopoza girmifl ve cinsel istek azl›¤›n›n belirlendi¤i kad›nlarda fizyolojik dozlar›n üstünde androjen replasman›ndan
olumlu sonuç al›nmas›, androjen eksikli¤inin kan›t› olarak
kabul edilmifltir (1,2,4,6,9,10,11).
Yap›lan çal›flmalar testosteron düzeyi düflük oldu¤unda takviye uygulanan kad›nlar›n %65’inde libidonun yükseldi¤i, cinsel iste¤in, fantezilerin, erojen bölgelerde duyarl›l›¤›n artt›¤›n› ve cinsel iliflkinin s›klaflt›¤›n› ortaya koymufltur (4).
Histerektomi sonucu overlere giden kan ak›m› azald›¤›ndan östrojen ve testosteron düzeylerinde önemli ölçüde düflme görülür. Bu durum histerektomi olan ço¤u kad›n›n cinsel sorun yaflamas›na neden olur (4).
Hastal›klar: Yafllanma ile birlikte s›kl›¤› artan metabolik (diyabet vb.), nöral, vasküler ve malign hastal›klar ve
bunlar›n tedavilerinde kullan›lan ilaçlar cinsel fonksiyonlar› olumsuz etkilemektedir (9,10).
Vaskülojenik patolojiler klitoral ve vajinal kaslar›n kas›lma özelliklerini etkileyerek cinsel yan›tta farkl›l›klara yol
açar. Yafllanmayla birlikte artan klitoral fibrozisin cinsel bozuklu¤a yol açaca¤› ileri sürülmüfltür. Park ve arkadafllar›,
aterojenik diyetin pelvik yatakta aterosklerotik de¤ifliklikler oluflturup klitoral erektil disfonksiyona yol açt›¤›n› göstermifllerdir (10,18).
Menopoz döneminde depresyon ve anksiyete gibi
psikiatrik hastal›klar›n görülme oran› yüksektir. Bu hastal›klar ve tedavilerinin libido ve orgazm bozukluklar›na neden olabildi¤i bildirilmifltir (9,10).
Kültürel yap›: Kültürel alt yap›, kad›n›n belli konulara
bak›fl aç›s›n›, ruh halini ve libidosunu etkileyebilir. Bu dönemde kad›n›n cinsel aç›dan de¤eri yaflad›¤› topluma göre azal›r ya da artar. Entelektüel seviyenin yüksek oldu¤u
geliflmifl toplumlarda ya da do¤urganl›¤›n çok önemsendi¤i toplumlarda kad›n de¤erini kaybeder ve cinsel sorunlar yaflar. Buna karfl›n daha ilkel toplumlarda sosyal statünün de¤iflmesi gebe kalma korkusunun ve çocuk bakma
zorlu¤unun olmamas› kad›na daha özgür ve cinsel olarak
daha aktif olma olana¤› sunar (4,6,8,10).
E¤itim düzeyi: Cairu ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada, yüksek ö¤renimli kad›nlar›n di¤er kad›nlara göre
menopoz flikayetleri fliddetinin daha düflük, menopoz yafl›n›n bir y›l daha geç oldu¤unu belirtmifllerdir (14).
Cinsel yaflam öyküsü: Kad›n›n menopoz öncesi cinsel
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
aktivite düzeyi menopoz sonras› dönemdeki durumuna
›fl›k tutaca¤› bildirilmifltir. Menopoz öncesi seksten zevk
almayan kad›n menopoz sonras› dönemde de cinsel aktiviteden uzak duracakt›r. Ayr›ca efli ile iliflkilerinde problem yafl›yorsa menopoz sonras› de¤ifliklikleri gerekçe
gösterecek ve bunu efline karfl› kullanarak cinsel iliflkiden
kaç›nacakt›r (10).
Menopoz Döneminde Cinselli¤e Yaklafl›m
Menopozla ilgili yak›nma ve bulgular kad›ndan kad›na
farkl›l›k gösterebilir. Bu dönemi belli belirsiz yaflayan kad›nlar olabildi¤i gibi yaflam kalitesi ciddi flekilde olumsuz
etkilenenler de olabilir. Ancak yak›nma ve bulgular›n çözümünde art›k birçok seçene¤in bulunmas›, konu ilgili çal›flmalar›n sürdürülmesi ve yeni yaklafl›mlar›n araflt›r›lmas›
sevindiricidir (3,5).
Kad›nlar için ortalama yaflam süresi beklentisi 80’li
yafllar›n üzerinde oldu¤u günümüzde, hem modern t›bb›n
geleneksel yaklafl›m›ndaki geliflmeler hem de tamamlay›c› t›bbi geliflmeler, menopoz dönemini daha katlan›l›r k›lmaya ve dinamik bir yaflama izin vermeye bafllam›flt›r (5).
Cinsel sa¤l›k, genel sa¤l›k ile s›k› bir iliflki gösterdi¤inden menopoz döneminde cinselli¤e yaklafl›m›n, menopozun bütünü içinde ele al›nmas›, kad›n›n yaflam›n›n kendisi
ve ailesi ile birlikte planlanmas›, yaflam kalitesini etkileyecek her bir parametrenin dikkate al›nmas› en uygun olan›d›r (4,9).
Bu dönemdeki yak›nmalarla bafl etmek ve cinsel fonksiyonlar› sürdürmek için uygulanabilecek çeflitli yöntemler
vard›r.
Sigara alkol gibi ba¤›ml›l›klar varsa bunlar b›rak›lmal›,
bilinen bir kronik hastal›k varsa bunlara yönelik tedaviler
planlanmal›d›r (4,9).
Menopoz döneminde östrojen seviyesi düflüklü¤üne
ba¤lanan cinsel fonksiyon bozukluklar›nda östrojen ya tek
bafl›na ya da progesteron ve testosteronla de¤iflik kombinasyonlar oluflturularak yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.
Hormon replasman tedavisi (HRT), menopozal kad›nda
cinsel iyili¤i sa¤lama ve libidoyu art›rmada etkili bulunmufltur (7,9,11,12,13).
Michelle P. Werren’in, yafl ortalamas› 53 olan 242 kad›nda yapt›¤› randomize plasebo-kontrollü çal›flmada; bir
y›ll›k HRT’ den sonra tedavinin uyku bozukluklar›nda, fiziksel fonksiyonlarda ve beden a¤r›lar›nda oldukça yararl›
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
oldu¤unu fakat mental sa¤l›k, sosyal fonksiyonlar ve cinsel memnuniyette bir farkl›l›k olmad›¤›n› belirtmifltir (15)
Basson, Lightner, Sarrel; östrojenin hem menopozal
yak›nmalarda düzelme sa¤lad›¤›n› hem de cinsel disfonksiyonu iyilefltirdi¤ini bildirmifllerdir. Ayn› araflt›rmac›lar,
östrojen tedavisine en iyi yan›t› vajinal kuruluk nedeniyle
olan disparoninin verdi¤ini, tedaviyle vajinal hücreler, pH
ve kan ak›m› restorasyonunun sa¤land›¤›n›, kad›nlar›n
önemli bir k›sm›nda cinsel iste¤in artt›¤›n›, klitoral ve vajinal vibrasyon ve duyu alg›lama seviyelerinin yükseldi¤ini
belirtmifllerdir (9,13).
Vajinal kurulu¤un giderilmesinde gereksinime göre
nemlendiriciler kullan›labilir. Sadece cinsel birleflme s›ras›nda gereksinim duyuluyorsa suda eriyen ya¤lar önerilir.
Gün boyu veya tüm hafta sürekli rahat olmak için yeni “bioadhesive” kullan›labilir (3,8).
Vazgeçilmez insan gereksinimi olan beslenmenin menopozal kad›n için sa¤l›¤› sürdürme ve yükseltmede
önemli rolü vard›r. Nikotin, kafein, alkol, fleker ve ifllenmifl
yiyeceklerden kaç›nmak ve ya¤ oran› düflük organik bir
diyet uygulamak, bafll›ca östrojen kayna¤› olan adrenalinin sa¤l›kl› ifllemesine yard›mc› olur. Yüksek kolesterollü
yiyeceklerden kaç›nmak kalp hastal›¤› riskini en aza indirirken, kalsiyum yönünden zengin yiyecekler osteoporoz
riskini azaltacakt›r. Düzenli olarak soya ürünleri tüketen
kad›nlar vajina esnekli¤i ve kayganl›¤›n›n yerine geldi¤ini
bildirmifllerdir (4).
Yaflam›n her dönemi için olumlu sa¤l›k davran›fllar›ndan biri olan fiziksel aktivitenin kemik kütlesinin oluflmas›nda önemli yeri vard›r. Ayr›ca kardiovasküler sa¤l›¤› koruma ve yükseltme kendine güven kazand›rma, sigaray›
b›rakma gibi birçok yarar› vard›r. Günde en az 20 dakika
egzersiz, düzenli olarak yürümek, kas gücü yitimini ve kilo art›fl›n› engeller. Egzersiz yapan menopozal kad›nlar
üzerinde yap›lan çal›flmalarda, fiziksel yan›tta art›fl, ifl performans›nda yükselme, sosyal iliflkilerde iyileflme, depresyonda azalma saptanm›flt›r. Egzersizin yan› s›ra gevfleme
ve meditasyon ve otojenik antrenmanlar gibi zihinsel yaklafl›mlar da etkilidir (5,7).
Kegel egzersizleri vajina kaslar›n› canland›r›p güçlendirmeye yarar. Yap›lan çal›flmalar bu egzersizlerin kan ak›m›n› fazlalaflt›rd›¤› böylece vajina duvar›n› kal›nlaflt›rd›¤›,
klitoris duyarl›l›¤›n› art›r›p orgazm› da güçlendirdi¤ini
göstermifltir (4,7).
Partneri olmayan ya da fiziksel s›n›rl›l›¤› olan kad›nlar
175
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
için mastürbasyon cinsel gerginli¤i çözen, doku dolafl›m›
ve lubrikasyonu art›ran yararl› bir cinsel aktivitedir (7).
Menopoz yak›nmalar›n› gidermenin di¤er bir yolu
stresi sürekli azaltmaya çal›flmakt›r. Çünkü stresin hormon
düzeylerini etkiledi¤i bilinmektedir. Bilinen birçok stresi
azaltma yöntemleri vard›r. Bireysellik göz önüne al›narak
bu yöntemlerden kad›na uygun olan yöntem ya da yöntemler seçilebilir (5,7).
‹yi yürümeyen iliflkiler sürdüren, hakk›n› aramak için
sesini ç›karmas›n› bilmeyen kad›nlar›n çok s›n›rl› cinsel istek hissetti¤i ve çok az orgazm oldu¤u bilinmektedir. Bu-
Derleme
na karfl›l›k cinsel aç›dan hakk›n› arayan kad›nlar iliflkilerinin
di¤er yönlerinde oldu¤u gibi cinsel yönden de daha fazla
istekli olduklar›n›, daha s›k orgazm yaflad›klar›n› bildirmektedirler (4).
Bu dönemde efller, birlikte iliflkilerinde art›k yürümeyen
yönleri sorgulamaya ve gerekli de¤ifliklikleri yapmaya haz›rsa, yaflam enerjilerini canland›racak kap›y› açabilir, cinsel
ve di¤er duygular›n› harekete geçirebilirler. ‹yileflmek iki
tarafl› çaba gerektirir. ‹liflkiyi yeniden canland›rabilmek ve
yürütebilmek için çiftlerin ikisi de soru sormaya, zor sorular›n yan›tlar›n› dinlemeye haz›r olmal›d›rlar (4).
Kaynaklar:
1.
Atalay C. Saraço¤lu F. Postmenopozal dönemde androjenler.; Kad›n
do¤um. 2004; 3: 477-483.
2. Turgay Atasü, Sezai fiahmay.; Jinekoloji. 2. Bas›m. Istanbul, Nobel T›p
Kitabevleri, 2001; 657-674.
3. Demir Ü. Ertem G.: Menopoz ve cinsellik. Hemflirelik forumu. 2001; 4 (6):
11-14.
4. Christiane Northrup.:Çev. Füsun Doruker. Menopoz gerçe¤i. Akdeniz
yay›ncl›k, 2005; 290-315.
5. Susan Quilliam.: Çev. Edi.: Cengiz Sepkin. Kad›n aflk ve cinsellik. Istanbul.
CSA Global yay›n ajans›, 2004. 174-181.
6. Seyiso¤lu H.: Menopoz cinsel yaflam›n sonu de¤il. Güncel Sa¤l›k. 2005;
7(29):62-63
7. Nevin fiahin Hotun.: Menopoz. Çevik matbaac›l›k. Istanbul. 1998;11-94.
8. Lale Taflk›n.: Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› Hemflireli¤i. IV. Bask›. Ankara.
Sistem Ofset matbaac›l›k. 2000; 456-467.
9. Ercan Yeni.: Erkek ve kad›n cinsel sa¤l›¤›. Istanbul, Türk Androloji
Derne¤i Yay›n›. 2004; 652-663.
10. Asyal› Biri A. Peri ve postmenopozal dönemde kad›n cinselli¤ini etkileyen faktörler. 4. Uluslar aras› Üreme Sa¤l›¤› ve aile Planlamas›
Kongresi. 2005;141-142.
176
11. Akhan SE. Postmenopozal HTR’nin çiftin cinsel hayat› üzerine etkisi. 4.
Uluslar aras› Üreme Sa¤l›¤› ve aile Planlamas› Kongresi. 2005;143.
12. Ertem G. Geçmiflten günümüze menopoz. 4. Uluslar aras› Üreme Sa¤l›¤›
ve aile Planlamas› Kongresi. 2005; 234-235.
13. Akkuzu G. Ak›n A.: Menopoz sonras› ve yafll›l›k döneminde kad›n›n sa¤l›k
sorunlar›. Sa¤l›k ve toplum. 1998; 3-4: 68-72.
14. Cairu L. Göran S.: Menopause-related symptoms. Am J Obstet Gynecol.
2003.189-6: 1646-1653.
15. Werren PM.: A comparative review of the risks and benefits of hormon
replesman therapy regimens. Am J Obstet Gynecol. 2003.190-4: 114167.
16. Cawood EH, Bancroft J: steroid hormones, the meopause, sexuality and
well-being of women. Psychol Med 1996. 26:925-936.
17. Chen J, ho SC: Contraceptive status and sexual function of climacteric
Chinese women. Contraception. 1999. 59:85-90.
18. Park K, Goldstein I, Andry C, Siroky MB, Krane RJ, Azadzoi KM:
Vasculojenic female sexual dysfunction: the hemodynamic basis for
vaginal engorgement insufiency and clitoral erectile insuffiency. Int J
Impot Res 1997. 9:27-37.
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Birinci basamak sa¤l›k merkezine baflvuran
k›rk yafl›n alt›ndaki kad›nlarda cinsel
fonksiyonun de¤erlendirilmesi
Esma Demirezen, 1Semra Erdo¤an, 2Kadir Önem
1
‹. Ü. Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Halk Sa¤l›¤› Hemflireli¤i AD, 2‹. Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi, Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›
1
Bu çal›flma 8-11 Haziran 2005 tarihleri aras›nda ‹zmir’de gerçeklefltirilen 6. Ulusal Androloji kongresinde sözel olarak sunulmufltur.
Girifl
Kad›nlarda cinsel problemler anatomik, psikolojik, fizyolojik, t›bbi ve sosyal bileflenleri olan çok etkenli bir durumdur (1-3). Son y›llarda, erkeklerde erektil disfonksiyon
ile ilgili çal›flmalar giderek artarken, kad›nlarda cinsel
problemlere iliflkin çal›flmalar tedavi alan›nda sa¤lanan
geliflmelere karfl›n s›n›rl› kalm›flt›r (4). Amerika Birleflik
Devletleri’nde yap›lan genifl kapsaml› bir çal›flmada (1),
erkeklerde cinsel sorun görülme oran› %31 iken kad›nlarda bu oran %43 bulunmufltur. Genel olarak modern toplumlarda kad›nlarda cinsel problem oran›n›n %30-50 aras›nda de¤iflti¤i belirtilmektedir (2). Literatürde (4) toplum
temelli çal›flmalarda bu prevelans›n kad›nlarda % 25- 63
aras›nda oldu¤u belirtilmektedir.
Türkiye’de kad›nlarda cinsel problemlere iliflkin veriler
s›n›rl›d›r, genifl kapsaml› prevelans çal›flmalar› ise bulunmamaktad›r. Ancak klinik temelli baz› çal›flmalar sorunun
önemli boyutlarda oldu¤unu göstermektedir (5-7). Cinselli¤in toplumsal bir tabu olmas› kad›nlar›n flikayetlerini
rahatl›kla dile getirmelerini ve yard›m almalar›n› olumsuz
etkilemektedir (1). Ülkemizde üreme ça¤›ndaki genç kad›nlar›n %60.7’ini 20-39 yafl grubu kad›nlar oluflturmaktad›r (8). Bu gruptaki kad›nlarda cinsel problemlerin tan›lanmas›, kad›nlar›n uygun birimlere yönlendirilmesi, tedavinin bafllat›lmas› yaflam kalitesinin yükseltilmesi aç›s›ndan
büyük önem tafl›maktad›r. Toplum temelli çal›flmalarda birinci basamak merkezlerinin veri toplama yönünden kilit
merkezler olabilece¤i vurgulanmaktad›r (2). Ülkemizde,
birinci basamak sa¤l›k merkezlerinde sunulan hizmetler
önemli ölçüde kad›n ve çocuk odakl›d›r, dolays›yla bu birimler kad›nlar taraf›ndan yo¤un olarak ziyaret edilmektedir. Bu özelli¤i ile birinci basamak sa¤l›k merkezlerinde
kad›nlar›n cinsel sa¤l›¤› de¤erlendirilebilir ve bu birimlerde çal›flan, ço¤unlu¤u hemflire ve ebeler olmak üzere tüm
bayan sa¤l›k çal›flanlar›n›n kad›nlar› yönlendirmede önemli rol üstlenebilece¤i düflünülmektedir.
Bu do¤rultuda çal›flmam›zda sa¤l›k oca¤›na baflvuran
k›rk yafl›n alt›ndaki bir grup genç kad›nda cinsel fonksiyon
de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Materyal ve Metod
Tan›mlay›c› ve iliflki aray›c› tipte planlanan bu çal›flmaya, sa¤l›k oca¤›na baflvuran kad›nlar (n:123) olas›l›ks›z örnekleme yöntemi ile al›nm›flt›r. Veriler anket formu ve Kad›n Cinsel ‹fllev Ölçe¤i (KC‹Ö) kullan›larak elde edilmifltir.
Anket formu ile sosyodemografik özellikler, ekonomik
durum, kronik hastal›k, sürekli ilaç kullanma, etkin aile
planlamas› (AP) yöntemi kullanma, hormonal kontraseptif
kullanma, jinekolojik ameliyat geçirme ve cinsel probleme iliflkin hekime gitme durumu sorgulanm›flt›r. Kad›n
Cinsel ‹fllev Ölçe¤i (Female Sexual Function Index) Rosen
ve arkadafllar› (9) taraf›ndan 2000 y›l›nda gelifltirilen ve
kad›nlar›n son 4 hafta içindeki cinsel fonksiyonlar›n› de¤erlendirmek amac› ile kullan›lan bir ölçektir. Toplam 19
maddeyi içeren ölçek 6 alt boyuttan (cinsel istek, uyar›lma, kayganl›k, orgazm, tatmin ve a¤r›) oluflmaktad›r. Ölçe¤in, Türkçe geçerlik ve güvenirlik çal›flmas› Türk Androloji Derne¤i ve Aygin - Aslan (10) taraf›ndan 2005 y›l›nda
yap›lm›flt›r. Kendi çal›flma grubumuzda güvenirlik de¤eri
Cronbach’s Alfa 0.89 olarak belirlenmifltir. Bu aç›dan ölçe¤in sosyo ekonomik yönden düflük bir bölgede, toplum
temelli çal›flmalarda kad›nlarda cinsel fonksiyonun de¤erlendirilmesinde de geçerli ve güvenilir bir araç olarak de¤erlendirilmifltir. Wiegel, Meston ve Rosen (11) taraf›ndan
belirlenen 26.55’lik kesim noktas›na göre ise cinsel yönden problemli kad›n grubu tan›mlanm›flt›r.
Verilerin de¤erlendirilmesinde SPSS 11.5 program› (‹stanbul Üniversitesi) kullan›lm›flt›r. De¤erlendirmede veri-
177
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
lerin özelli¤ine dayanarak tan›mlay›c› istatistikler ve nonparametrik testler tercih edilmifltir.
Sonuçlar
Tablo 1. Kad›nlar›n Sosyodemografik Özellikleri
n
%
20 – 29
30 – 39
Evli
Bekar
66
57
120
3
53.7
46.3
97.6
2.4
‹lkokul
Ortaokul
Lise
Üniversite
77
16
22
8
62.6
13.0
17.9
6.5
Evhan›m›
Memur
‹flçi
112
9
2
91.1
7.3
1.6
Sa¤l›k sigortas›
Yok
Emekli Sand›¤›
Ba¤kur
Yeflil kart
SSK
Özel
43
14
18
1
46
1
35
11.4
14.6
0.8
37.4
0.8
Gelir durumu
Çok kötü
Kötü
Orta
‹yi
Çok iyi
4
11
69
36
3
3.3
8.9
56.1
29.3
2.4
Sosyodemografi
Medeni durum
E¤itim durumu
Meslek
Kad›nlar›n aile planlamas› (AP) ile ilgili seçimleri sorguland›¤›nda, yaklafl›k yar›s›n›n (%44.7) herhangi bir yöntem
kullanmad›¤›, %17.9’nun (n:22) geri çekme yöntemini,
%19.1’nin (n:13) hormonal yöntem kulland›¤› belirlendi.
Çal›flma grubunun etkin bir AP yöntemi kullanma oran›
%36.6 idi (Tablo 2). Bu grupta jinekolojik ameliyat geçiren
kad›n belirlenmemifltir.
178
Tablo 2. Kad›nlar›n Kulland›klar› Aile Planlamas› Yöntemlerine Göre Da¤›l›m›
Aile Planlamas›
Yöntemleri
Sosyodemografik Özellikler ve Genel Sa¤l›k Durumuna
‹liflkin Veriler
Çal›flma grubunun yafl ortalamas› 29.07±5.09 (2039), büyük ço¤unlu¤u evli (%97.6), ev han›m› (%91.1), ilkokul mezunu (%62.6) ve gelir durumu orta düzeyde
(%56.7) (Tablo 1), Kronik hastal›k oran› %7.3 idi. Bafll›ca
sa¤l›k sorunlar› aras›nda hipertiroidi, depresyon ve gastrit
belirlenmifl, bu hastal›klar›n tedavisine yönelik ise ilaçlar
kullan›lmaktayd›.
Yafl grubu
Derleme
Hormonal yöntem
Yok
Hap
RIA
Kondom
Geri çekme
Takvim yöntemi
Evet
Hay›r
n
%
55
13
21
11
22
1
13
55
44.7
10.6
17.1
8.9
17.9
0.8
19.1
80.9
Cinsel Fonksiyon
Çal›flma grubunda toplam KC‹Ö ve alt boyut puanlar›
genel olarak orta düzeyde bulundu (Tablo 3). Buna göre
cinsel istek puan ortalamas› 3.43±0.78, uyar›lma
3.48±1.01, kayganl›k 4.44±0.87, orgazm 4.21±0.95, tatmin 4.38±1.15, a¤r› 4.34±1.11 ve toplam KC‹Ö puan ortalamas› 24.27±4.23 idi. Wiegel, Meston ve Rosen (11)
taraf›ndan belirlenen 26.55 kesme noktas›na göre çal›flma
grubunun %67.5’i (n:83) cinsel fonksiyon aç›s›ndan problemli olarak de¤erlendirildi.
Tablo 3. Kad›n Cinsel ‹fllev Ölçe¤i (KC‹Ö) ve Alt Boyut
Puan› Ortalama De¤erleri
Alt boyut
de¤iflkenleri
X
±SD
Med.
Min
Max
‹stek
Uyar›lma
Kayganl›k
Orgazm
Tatmin
A¤r›
Toplam KC‹Ö
3.43
3.48
4.44
4.21
4.38
4.34
24.27
0.78
1.01
0.87
0.95
1.15
1.11
4.23
3.60
3.30
4.50
4.40
4.80
4.40
24.70
1.20
0.60
2.40
1.20
1.20
1.20
12.10
5.40
6.00
6.00
6.00
6.00
6.00
35.40
‹ncelenen De¤iflkenler ve Cinsel Fonksiyon
Cinsel fonksiyon durumu sosyo-demografik özellikler,
gelir durumu, kronik hastal›k öyküsü, sürekli ilaç kullan›m›,
etkin AP yöntemi kullanma, hormonal bir kontraseptif kullanma ve jinekolojik ameliyat geçirme durumlar›na göre de¤erlendirilmifltir (Tablo 4). Kad›nlar›n e¤itim durumu d›fl›nda
di¤er de¤iflkenler ile KC‹Ö ortalama puanlar› aras›nda iliflki
bulunmam›flt›r (p>0.05). Sadece ilkokul düzeyinde e¤itimi
olan kad›nlar›n ortalama KC‹Ö puan›, lise grubuna göre anlaml› olarak düflük bulunmufltur (p=0.001). Kesim noktas›na
göre normal ve cinsel problemli olarak yap›lan grupland›rma
da, bununla birlikte de¤iflkenler aras›nda yap›lan ki kare ana-
Hemflire Çal›flma Grubu /
Derleme
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Tablo 4. Kad›n Cinsel ‹fllev Ölçe¤i Ortalama Puanlar›n Baz› De¤iflkenlere Göre Da¤›l›m›
De¤iflkenler
X ± SD
‹statistik analizi
P
Sosyodemografik Özellikler
Yafl grubu
20 – 29 (n:66)
30 – 39 (n:57)
24.54±4.47
24.00±3.92
t (1)= 0.708
p= 0.480
Medeni durum
Evli (n:120)
Bekâr (n:3)
24.30±4.26
23.67±2.48
Z mwu (2) = -.508
p= 0.611
E¤itim durumu
‹lkokul (n:77)*
Ortaokul (n:16)
Lise (n:22)*
Üniversite (n:8)
23.30±3.75
25.49±3.53
26.15±4.62
26.24±6.08
H (3)= 16.12
p= 0.001
Gelir durumu
Çok kötü (n:4)
Kötü (n:11)
Orta (n:69)
‹yi (n:36)
Çok iyi (n:3)
26.13±1.77
23.30±5.11
23.89±4.00
25.61±3.75
22.57±9.45
H (3)= 5.83
p= 0.212
Kronik hastal›k
Var (n:9)
Yok (n:114)
25.42±4.01
24.20±4.24
Z mwu (2)= -.937
.349
‹laç kullanma
Var (n:9)
Yok (n:114)
25.42±4.01
24.20±4.24
Z mwu (2) = -.937
p= .349
Etkin yöntem
Var (n:45)
Yok (n:78)
24.61±4.70
24.10±3.93
t (1)= 0.638
p= 0.524
Hormonal yöntem
Evet (n:13)
Hay›r (n:55)
24.82±5.76
24.98±4.08
Z mwu (2)= -.109
.913
Genel Sa¤l›k Durumu
AP Yöntem Kullanma Durumu
(1) Student t testi, (2) Mann Whitney U testi, (3) Kruskal Wallis testi
lizinde ilkokul grubunda cinsel problemli kad›n oran› di¤er
e¤itim düzeylerine göre (x2= 16.14, p=0.001), aile planlamas› yöntemi kullanmad›¤›n› ifade edenlerde, herhangi bir
yöntem kulland›¤›n› söyleyenlere göre (x2=12.19,
p=0.032), etkin modern bir yöntem kullanmad›¤›n› ifade
edenlerde etkin yöntem kullananlara göre (x2=4.6,
p=0.032) cinsel problemli oran› anlaml› olarak daha fazla
bulunmufltur. ‹ncelenen di¤er de¤iflkenler aras›nda ise gruplar aras›nda fark belirlenmemifltir (p>0.05).
Bununla birlikte korelasyon analizinde yafl ile birlikte
cinsel istek (r= -.191, p=0.035) puan› azalm›fl, buna paralel olarak evlilik y›l›ndaki art›fl ile birlikte toplam KC‹Ö
(r=-.246; p=0.007), istek (r=-.312; p=0.001), uyar›lma
(r=-.280; p=0.002) ve orgazm (r=-.229; p=0.012) puanlar› anlaml› olarak azalm›flt›r. Gelir durumunu daha iyi olarak tan›mlayan grupta istek puan› anlaml› olarak yüksek
bulunmufltur (r=0.19; p=0.034).
Tart›flma
Birinci basamak sa¤l›k merkezine gelen k›rk yafl›n alt›ndaki genç kad›nlarda cinsel fonksiyonlar› ve bunlar› etkileyen faktörleri de¤erlendirmek amac› ile planlad›¤›m›z
bu çal›flmada cinsel problem oran› %67.5 (n:83) ile literatürde belirtilen (4) %25-63 aral›¤›ndaki en yüksek de¤ere
yak›n bulunmufltur. Çal›flma grubu, sosyo-ekonomik yönden orta ve düflük düzeydeki bir kad›n grubunu yans›tmaktad›r. Cinsel fonksiyon ile iliflkili faktörler aras›nda yafl
art›fl›, düflük e¤itim düzeyi, düflük gelir durumu, aile planlamas› kullanmama ve etkin aile planlamas› yöntemi kullanmama gibi durumlar›n iliflkili oldu¤u bulunmufltur. Çal›flma grubunun genç olmas›na ba¤l› olarak kronik hastal›k
ve ilaç kullanma oranlar› düflük bulunmufltur (%7.3).
Amerika Birleflik Devletlerinde, cinsel fonksiyon durumu ve iliflkili faktörlerin incelendi¤i genifl kapsaml› arafl179
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
t›rmada yafl, medeni durum, e¤itim düzeyi, etnik özellikler, ekonomik durum ve de¤iflimler, kronik sa¤l›k sorunu
gibi özelliklerin kad›nlar›n cinsel fonksiyonu ile iliflki oldu¤u belirlenmifltir. Ayn› çal›flmada yafl art›fl›, bekar olma,
düflük e¤itim düzeyi, yetersiz ekonomik koflullar, kronik
rahats›zl›klar gibi faktörlerin cinsel sorunlar›n yaflanmas›nda etkili oldu¤u belirlenmifltir (1). Türkiye’de ise Çayan
ve arkadafllar› (5) taraf›ndan yap›lan çal›flmalarda sigara
kullan›m›, evlilik süresi, geçirilmifl pelvik operasyonlar ve
kontrasepsiyon yöntemlerinin cinsel fonksiyon bozuklu¤u üzerine anlaml› etkisi olmad›¤› buna karfl›n artan yafl,
düflük e¤itim düzeyi, bir iflte çal›flmama, kronik hastal›k
öyküsü, artm›fl do¤urganl›k oran› ve menapozun kad›nlarda cinsel fonksiyonu olumsuz yönde etkiledi¤i belirlenmifltir. Benzer flekilde Yeni ve arkadafllar› (7) çal›flmalar›nda yaflla birlikte cinsel sorunlar›n artt›¤›na iflaret etmektedir. Güvel ve arkadafllar› (6) taraf›ndan yap›lan bir
baflka çal›flmada ise yafl, evlilik süresi, do¤um say›s›, e¤itim ve beden kitle indeksi ile KC‹Ö puan› aras›nda iliflki
bulunmam›flt›r. Çal›flma bulgular›m›z literatür bilgileri ile
önemli ölçüde paralellik göstermektedir. Hiçbir aile planlamas› yöntemi kullanmayan ya da etkin aile planlamas›
yöntemi kullanmayan grupta cinsel iflleve iliflkin problemlerin fazla bulunmas›nda kad›n›n gebe kalma korkusu-
Derleme
nun cinsel yaflam›n› olumsuz yönde etkileyebilece¤i düflünülmektedir.
Sonuç olarak, bulgular birinci basamak sa¤l›k merkezine baflvuran 40 yafl›n alt›ndaki kad›nlar›n büyük oranda
cinselli¤e iliflkin sorun yaflad›klar›n› göstermifltir. Bu sorunlar yafl›n artmas›, e¤itim ve gelir düzeyi düflük olmas›,
aile planlamas› yöntemi kullanma ve etkin modern bir
yöntem kullanmama gibi özelliklerle artm›flt›r. KC‹Ö güvenilir ve basit anlafl›labilir bir araç olarak kad›nlar›n yo¤un
olarak baflvurduklar› birimlerde çal›flan tüm sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan kullan›labilir bir araçt›r. Özellikle sa¤l›k profesyonelleri aras›nda en büyük kad›n populasyonu oluflturan hemflire ve ebelerin KC‹Ö’ni kullanarak cinsel fonksiyon durumunu belirleyebilece¤i, sorun yaflanmas› durumunda e¤itim ve dan›flmanl›k hizmetleri ile kad›nlar› bu
konuda bilinçlendirebilece¤i ve uygun merkezlere yönlendirebilecekleri düflünülmektedir. Cinselli¤in tabu oldu¤u ülkemiz gibi geleneksel toplumlarda kad›n sa¤l›¤› kapsam›nda yürütülen hizmetlere cinsel fonksiyon bozukluklar› ile ilgili giriflimlerin ilave edilmesi bu sorunun çözümlenmesine önemli katk› sa¤layacakt›r. Bununla birlikte genifl kapsaml› çal›flmalar ile Türk kad›nlar›nda cinsel problem oran›n›n, problem alanlar›n›n ve iliflkili faktörlerin belirlenmesi aç›s›ndan büyük önem tafl›maktad›r.
Kaynaklar:
1. Güvel S. Kad›n Cinsel Disfonksiyonun Epidemiyolojisi, Erkek ve Kad›n
Cinsel Sa¤l›¤›, Ed. Kad›o¤lu A, Baflar M, Semerci B, Orhan ‹, Aflc› R,
Yaman M.Ö., Çayan S, Usta MF, Kendirci M. Türk Androloji Derne¤i
Yay›n›, ‹stanbul, 2004; 615-619.
2. Jadav J, Gennarelli L, Ratakonda U. Female sexuality and common sexual dysfunction : Evaluation and management in a primary care setting,
Prim Care Update Ob/Gyns, 2001; 8:1, 5-11.
3. Anastasiadis AG, Davis AR, Ghafer MA, Burchardt M, Shabsigh R.The
epidemiology and definition of female sexual disorders, World J. Urol,
2002; 20: 74-78.
4. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States,
prevelance and predictors, JAMA, 1999; 10; 281: 6, 537-44.
5. Çayan S, Akbay E, Canpolat B, Acar D, Bozlu M, Ulusoy E. Kad›nlarda
cinsel fonksiyon bozukluklar› prevalans› ve risk faktörleri. 4. Ulusal
Androloji Kongresi Program ve Özet Kitab› 2001; s.24.
6. Güvel S, Yayc›o¤lu Ö, Bar›fl T, Savafl N, Bulgan E, Özkardefl H. Evli
kad›nlarda cinsel fonksiyonlara etkin faktörler. Türk Androloji Dergisi
2003; 29: 43-48.
180
7.
Yeni E, Ünal D, Verit A, Çiftci H, Karatafl ÖF, Keser MS. Evli hemflire
grubunda kad›n cinsel ifllev indeksi ile cinsel ifllevlerin de¤erlendirilmesi, 4. Ulusal Androloji Kongresi Program ve Özet Kitab› 2001, s.27.
8. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k
Araflt›rmalar› 2003 (TNSA) Ankara: Measure DHS-Macro. International
Inc., 2004.
9. Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, Ferguson
D, D’Agostino R Jr. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrumnet for the assessment of female function, J. Sex Mar Ther 2000; 26: 191-208.
10. Aygin D, Aslan FE. Kad›n Cinsel ‹fllev Ölçe¤inin Türkçe’ye Uyarlanmas›,
Türkiye Klinikleri, J Med. Sci 2005; 25: 393-99.
11. Wiegel M, Meston C, Rosen R. The female sexual function index (FSFI):
cross – validation and development of clinical cutoff scores, J. Sex
Marital Ther. 2005; 31(1): 1-20.
Güncel Makale Özeti
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Oral kontraseptiflerin seks hormon ba¤lay›c›
globulin ve androjen seviyeleri üzerine etkisi: Seksüel
disfonksiyonu olan kad›nlarda retrospektif bir çal›flma
Claudia Panzer, MD, Sarah Wise, MS, Gemma Fantini, MD, Dongwoo Kang, MD, Ricardo Munarriz, MD, Andre Guay, MD, FACP, FACE, Irwin Goldstein, MD
J Sex Med 2006;3:104–113
Oral kontraseptifler (OK) yüksek etkinlikleri nedeniyle
do¤um kontrolünde tercih edilen preparatlard›r. Amerikal› kad›nlar›n %80’i 1945 y›l›ndan bu yana OK kullanm›flt›r.
Son 30 y›ld›r çal›flmalar OK’lerin seksüel fonksiyon üzerine negatif etkilerini göstermektedir. Bu etkiler azalm›fl
seksüel ilgi ve istek, seksüel aktivitede azalma, seksüel
iliflki s›kl›¤›nda azalma ve seksüel zevkte azalmay› içerir.
Androjenler seksüel fonksiyonun modülatörleridir. OK,
androjenin dolaflan seviyesinin overlerdeki sentezini direkt olarak inhibe ederek ve SHBG’nin karaci¤er sentezinde belirgin art›fl yaparak sa¤larlar. OK b›rak›lmas›ndan
sonraki SHBG düzeyleriyle ilgili s›n›rl› bilgiler mevcuttur.
Kronik SHBG yüksekli¤i testesteron düflüklü¤üne ve kronik androjen yetersizli¤ine neden olur. Çal›flman›n amac›
premenopozal seksüel disfonksiyonu olan kad›nlarda OK
b›rak›lmas›ndan önceki ve sonraki SHBG seviyelerinin retrospektif olarak araflt›r›lmas›d›r.
Alt› aydan fazlad›r seksüel sa¤l›k problemleri olan toplam 124 premenopozal kad›n çal›flmaya dahil edildi. Bu
kad›nlara rutin olarak ilk vizitlerinde rutin olarak seksüel
fonksiyon ve depresyon soru formlar› doldurtuldu. Yine ilk
vizitlerinde total testosteron (T), SHBG, ve dehidroepiandrosteron-sülfat (DHEA S) kullan›larak hormonal de¤erlendirme yap›ld›. Çal›flmada kad›nda androjen yetersizli¤i
Princeton Konsensus tan›mlamalar›na göre yap›ld›. Kad›nlar 3 gruba ayr›ld›: i) Devam eden kullan›c›lar, OK’i 6 aydan fazlad›r kullananlar ve kullanmaya devam edenler
(n=62). ii) B›rakan kullan›c›lar, 6 aydan fazla OKkullanm›fl
ve kullanmay› b›rakm›fl olanlar (n=39). iii) Hiç kullanmayanlar, hiç OK kullanmayanlar (n=23). Seks hormon ba¤lay›c› globulin (SHBG) de¤erleri baz de¤er, OK s›ras›ndaki de¤er, ve SHBG yar› ömrü olan 7 günden fazla olacak
flekilde, b›rak›lmadan 49-120 gün ve 120 günden sonra
fleklinde ölçüldü.
Üç grup aras›nda FSFI tam skala skorlar› bak›m›ndan
belirgin fark mevcuttu ve en yüksek skor ‘hiç kullanma-
yan’ gruba aitti. Birinci ve ikinci gruptaki tüm hastalar ve
üçüncü gruptaki kad›nlar›n üçte birinde bazal olarak androjen yetersizli¤i teflhisi konuldu ve hormonal tedavinin
yarar ve zararlar› konuflularak tedaviye günlük transdermal testesteron ile devam edilmesine karar verildi. ‘Devam eden gruptaki’ SHBG de¤erleri ‘Hiç kullanmayan’
gruba göre 4 kat fazla bulundu (ortalama 152±13
nmol/L’ya karfl› 41±4 nmol/L; P<0.0001). OK kullan›lmas›n›n b›rak›lmas›ndan sonraki SHBG seviyesindeki düflüfle
ra¤men, ‘b›rakan’ gruptaki SHBG seviyeleri ‘hiç kullanmayan’ gruba göre yüksek kalm›flt›r. Bazal total T düzeylerinde gruplar aras› fark yoktu, fakat FAI (Serbest androjen indeksi= Total T(nmol/L)/serum SHBG (nmol/L)) ‘hiç kullanmayan’ grupta ‘Devam eden’ ve ‘B›rakan kullan›c›lar’a göre belirgin yüksekti. Benzer flekilde ‘Hiç kullanmayan’
grupta serbest T ve hesaplanan biyoyararlan›labilir T belirgin flekilde yüksekti.
Literatürde bizim çal›flmam›za benzer flekilde de¤iflik
OK’lerle SHBG seviyelerinde %80-%300 civar›nda yükselmeler belirtilmiflti. Yine OK ile SHBG’deki yükselme serbest T seviyelerinde %40-60 civar›nda azalmayla birliktedir. Bilgimize göre çal›flmam›z, OK kullananlardan en az 6
ayl›k bir süre b›rakma sonucunda serum SHBG de¤iflikliklerini gösteren ilk çal›flmad›r. Seksüel disfonksiyonu olan
kad›nlarda, ‘B›rakan kullan›c›lar’ grubunda SHBG de¤erlerindeki de¤ifliklikler ‘Hiç kullanmayan’ gruptaki de¤erlere
düflmemifltir. Uzun süreli seksüel, metabolik ve mental
sa¤l›k sonuçlar› kronik SHBG yüksekli¤ine ba¤l› olabilir.
Oral kontraseptiflerin sentetik östrojenlerine uzam›fl maruziyet baz› kad›nlarda karaci¤erde SHBG gen ekspresyonunu ve gen bas›lmas›n› artt›rabilir mi? Prospektif araflt›rma gereklidir.
Çeviri:
Dr. Taylan Oksay, Yrd. Doç. Dr. Abdullah Arma¤an
Süleyman Demirel Üniversitesi, T›p Fakültesi, Üroloji AD
181
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Perimenopozal ve postmenopozal kad›nlarda
vajinal atrofi ve seksüel disfoksiyonun
tedavisine pratik bak›fl aç›s›
Irwin Goldstein, MD,* and Jeanne Leventhal Alexander, MD, J Sex Med 2005; Supplement 3
Kad›nlarda cinsel fonksiyon bozuklu¤u (CFB) hayat kalitesini azaltan ve çiftler aras›ndaki iliflkiyi olumsuz yönde
etkileyen önemli bir problemdir. Peri ve postmonapozal
dönemde CFB östrojen azalmas›na ba¤l› vajinal atrofi nedeni ile geliflmifl ise, s›kl›kla irreversibl ve progresif seyreder. Kad›nlarda seksüel yan›t› beyin, beden ve partnerden
oluflan kompleks yap› belirler. Depresyonda olan veya ilgisiz efle sahip kad›nlar›n vajinal atrofileri baflar›l› bir flekilde tedavi edilse bile a¤r›l› cinsel iliflki, azalm›fl istek, yetersiz orgazm gibi flikâyetler devam edebilir. Bu yüzden
özellikle CFB tedavisi yapacak doktorlar›n ilgili e¤itimi almalar› gerekmektedir.
Östrojen azalmas›na ba¤l› vajinal atrofi, CFB’da kilit
noktad›r. Östrojenin azalmas› ile birlikte vajinada alkalin PH
oluflur ve vajen floras› bozulur. Vajinal epitelin, damarlar›n,
kas ve ba¤ dokusunun atrofisi sonucu vajinada solukluk
meydana gelir. Lamina propriada atrofi dokulara daha az
kan gelmesi ile sonuçlan›r, vajinal kayganl›k ve ›slakl›k azal›r. Azalan östrojen seviyesi ve kan ak›m› klitoral atrofi ve
fibrozis ile sonuçlanabilir. Tüm bu flartlarda seksüel aktivite
a¤r›l›, tats›z ve üzücü bir hal al›r.Düflük androjen seviyeleri
de libido kayb›na ve orgazm bozukluklar›na sebep olur.
Yafllanma ile birlikte postmenopozal kad›nlarda kardiovasküler hastal›klar, diyabet, dislipidemi, hipertansiyon,
serebrovasküler hastal›klar, artrit ve hipotiroidizm gibi
hastal›klar›n görülme insidans› artar. Ayr›ca peri ve postmenopozal kad›nlar genç yafltakilere göre meme, uterus
ve over operasyonlar›na daha s›k maruz kal›rlar. Tüm bu
koflullar seksüel fonksiyon üzerine negatif etki yaparlar.
Peri ve post menopozal kad›nlarda depresyon ve antidepresan kullan›m› insidans› yüksektir. Yap›lan çal›flmalar antidepresan kullan›m›n›n libido ve orgazm üzerine olumsuz
etkileri oldu¤unu göstermifltir.
Hastan›n öyküsü ve fizik muayene seksüel problemlerin
ay›r›c› tan›s›nda temel noktay› oluflturur. Hastan›n seksüel
hikâyesinde standardize edilmifl (Kad›n Seksüel Fonksiyon
‹ndeksi) anketler kullan›lmal›d›r. Hasta psikososyal olarak
da de¤erlendirilmelidir. Hastan›n fizik muayenesi ayr›nt›l›
flekilde yap›lmal›, vajinal atrofi de¤erlendirilmelidir.
182
Tan› için gerekirse dehidroandrosteron-sülfat, androstenedion, serbest testosteron, SHBG, dehidrotestesteron,
östradiol, östron, progesteron, FSH, LH, prolaktin ve TSH
istenebilir. Tedaviye bafllad›ktan sonra takipler 3 ay aral›klarla, dehidroepiandrostenedion-sülfat, serbest testosteron, total testosteron, SHBG, östradiol ve progesteron seviyeleri kullan›larak yap›l›r.
Tedavi plan› hasta ve partnerin genital anatomi ve fizyoloji e¤itimine dayal› olmal›d›r. Aerobik egzersizler, kilo
kontrolü, alkol ve sigaran›n kesilmesi ve komorbiditelerin
tedavisi gibi nonfarmakolojik modifikasyonlar seksüel
fonksiyonlar üzerinde olumlu etkiler yapar. Partnerle daha
iyi vakit geçirmek, anksiyete tedavisi ve taktil stimülasyonlar önerilir.
Sistemik veya lokal östrojen kullan›m› her hastan›n iste¤i, gereksinimi ve beklentilerine uygun olarak kiflisellefltirilmelidir. Tedavi öncesi doktor taraf›ndan tedavinin yan
etkileri anlat›lmal›d›r. Sistemik östrojen tedavisi s›cak basmas›, gece terlemeleri ve uyku bozuklu¤u gibi seksüel istek üzerine negatif etkisi olan semptomlar› giderir. Vajinal
atrofiyi önler. Lokal östrojen tedavisi, vajinal kayganl›¤›
art›r›r, kurulu¤u azalt›r ve a¤r›l› cinsel iliflkiyi önler.
Dehidroepiandrostenedionun libido üzerine etkisinin
olmad›¤› saptanm›flt›r. Ooferektomi ve histerektomi yap›lm›fl, östrojen verilen kad›nlarda testosteron bantlar› ile
300 µg testosteronun 150 µg testosterona göre seksüel
aktiviteyi, iste¤i ve fanteziyi daha çok art›rd›¤› görülmüfltür. Fakat testosteronun optimal dozu hala belirsizdir.
Sentetik steriod olan Tibolone’nin androjenik etkileri yan›nda progestojenik ve östrojenik etkileri ile libido üzerinde olumlu etkileri bildirilmifltir. PDE5 inhibitörleri, nonspesifik adrenoseptör antagonistleri ve topikal prostaglandin E1 preperatlar› vasodilatatör ajanlard›r ve genital düz
kas relaksasyonu için kullan›lmaktad›rlar. Fakat bu preperatlar ile ilgili kontrollü çal›flmalar halen bulunmamaktad›r.
Çeviri:
Dr. Alper Özorak, Yrd. Doç. Dr. Abdullah Arma¤an
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
Güncel Makale Özeti
Hemflire Çal›flma Grubu /
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Kad›nlar›n do¤um sonras› cinsel yaflam ile ilgili
görüflleri: Do¤um yapm›fl kad›nlarla odak grup
görüflmeleri
Olsson A, Lundqvist M, Faxelid E, Nissen E. Women’s thoughts about sexual life after childbirth: focus group discussions with women after childbirth.
Scand J Caring Sci 2005;19:381-387
Yaflam›n farkl› dönemlerinde cinsel yaflamda baz› normal inifl ç›k›fllar ve dalgalanmalar olabilmektedir. Do¤um
da bu dönemlerden biridir. Do¤umla birlikte kad›n›n
yaflam›nda, onun seksüel ihtiyaçlar›n› de¤ifltirecek ve
iliflkilerini etkileyecek birçok fiziksel, emosyonel ve sosyal
de¤ifliklikler ortaya ç›kmaktad›r. Bu çal›flman›n amac›,
kad›nlar›n do¤um sonras› cinsel yaflam deneyimlerini ve
düflüncelerini aç›klamakt›r.
Yöntem: Çal›flmaya kat›lacak kad›nlar gebelikleri
s›ras›nda antenatal izlemlerini yapan ebeler taraf›ndan
seçilmifltir ve bu konuyu bir grup içinde tart›flmaya gönüllü olan kad›nlar antenatal klini¤e görüflmeye davet edilmifltir. Bu flekilde, Stockholm’de befl farkl› antenatal
klinikten ve farkl› sosyodemografik bölgelerden seçilen
toplam 27 kad›n ile do¤um sonras› 3-24 ay içinde 4-7’fler
kiflilik 6 odak grup görüflmesi düzenlenmifltir. Yaklafl›k 2
saat süren bu görüflmelerde moderatör konu ile ilgili sorular› içeren bir tart›flma rehberini izlemifl ve bir gözlemci
ayr›nt›l› notlar alm›flt›r. Ortaya ç›kan görüfllerden kodlar
oluflturulduktan sonra daha büyük kategoriler içeren as›l
temalar ortaya ç›kar›lm›flt›r.
Bulgular: Kat›l›mc›lar 23-39 yafllar aras›nda ve
ço¤unlu¤u üniversite mezunudur. 18’i multipar, 9’u primipard›r. Odak grup görüflmeleri sonucunda 4 genel tema
ortaya ç›km›flt›r. Afla¤›da bu dört tema do¤rultusunda,
kad›nlar›n konuya iliflkin ifadeleri yer almaktad›r.
1-Do¤um Sonras› Beden ‹maj›
Do¤um sonras› de¤iflen beden imaj› konusunda
kad›nlar›n ifade ettikleri olumsuz deneyimler;
- Do¤um öncesindeki beden görünümünü ve fonksiyonunu yeniden kazanma beklentisi,
- Memelerdeki ve vajinadaki fiziksel de¤ifliklikler nedeni
ile kendini daha az çekici hissetme,
- Vajinal ve perineal y›rt›klar nedeni ile sonraki cinsel
yaflamlar› konusunda endifle duyma,
- Fiziksel de¤ifliklikleri kabul etmede güçlük, bunlar›n
kal›c› olmas›ndan endifle duyma,
- Emzirmeye bafllama ile birlikte memeleri cinsellikle
ilgili görmeme, memelerin bu iki farkl› fonksiyonunu
bütünlefltirmede zorlanmad›r.
- Baz› kad›nlar ise olumlu bir deneyim olarak, do¤um
sonras›nda vücudunu daha iyi tan›d›¤›n›, kaslar›n› daha
kolay belirleyebildi¤ini ve cinsel doyuma daha kolay
nas›l ulafl›labilece¤ini ö¤rendi¤ini ifade etmifltir.
2-Aile Yaflam›ndaki Streslerin Cinsel Yaflama Etkisi
Do¤um sonras› aile yaflam›nda oluflan de¤ifliklikler ve
stresin cinsel yaflamlar›na etkisi konusunda kad›nlar›n
ifadeleri;
- Yorgunluk, bebek bak›m› nedeniyle zaman bulamama,
- Önceliklerin de¤iflmesi,
- Bofl zaman buldu¤unda uyumay›, dinlenmeyi cinsel
iliflkiye tercih etme,
- Sadece kendisi için zaman ay›rma ihtiyac›,
- Cinsel iliflki s›ras›nda bebe¤in varl›¤›n›n rahats›z edici
etkisi,
- Çiftin yeni duruma uymak için bireysel / ortak bir
kararla cinsel iliflkiyi ertelemesi veya b›rakmas›,
- Bütün bunlara ra¤men efliyle zaman geçirmek kad›nlar
için çok önemlidir. S›kl›¤› azalsa da kaliteli bir cinsel
yaflama sahip olmak yeterlidir.
3-Cinsel ‹ste¤in Partner ‹le Uyumlu Olmamas›
Do¤um sonras› kad›ndaki cinsel iste¤in partner ile
uyumlu olmamas› konusunda kad›nlar›n ifadeleri;
- Cinsel istekte azalma (yorgunluk, yo¤unluk, emzirme,
vajinal y›rt›klara ba¤l›),
- Bebe¤in, kad›ndaki birine yak›n olma gereksinimini
yeterince tatmin etmesi,
- Do¤um sonras›nda partnerin kad›na göre daha fazla
cinsel istek duymas›,
- Baz› çiftlerde iliflkiyi erteleme / kaç›nma konusunda
anlaflma, baz›lar›nda ise ›srarla devam etme,
183
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
Güncel Makale Özeti
- Baz› kad›nlarda cinsel istek duyma ve orgazm olma
taklidi,
- “Daha uzun zaman beklersen düzelmesi daha zor olur”
inanc› nedeniyle kendini zorlama,
- Cinsel iste¤in k›sa zamanda normale dönece¤ine inanmad›r.
- Bir sa¤l›k profesyonelinden vücudunun normal
oldu¤una dair onay alma ihtiyac›,
- Postpartum kontrollerde cinsel yaflamlar›yla ilgili
konular› tart›flma ihtiyac›,
- Bu konularda kad›na güven verilmemesi kad›nlarda
düflük benlik sayg›s›na neden olabilmektedir.
4-Güven Verilmesi
Kad›nlar›n do¤umdan sonra bedeninde ve cinsel
yaflam›nda oluflan de¤iflikliklerin normal oldu¤u ve k›sa
zamanda düzelece¤i konusunda, eflleri ve sa¤l›k profesyonelleri taraf›ndan güven verilmesi ihtiyac›na yönelik
ifadeler;
- Kad›nlar›n kendi bedenleriyle ilgili memnuniyetsizliklerinin partnerleri ve sa¤l›k profesyonelleri taraf›ndan
onaylanmamas› (incitmemek için kad›na çekici
oldu¤unu söylemek vb),
Sonuç: Bu çal›flman›n bulgular› do¤um sonras›
dönemde di¤er temel ihtiyaçlar nedeniyle kad›nlarda cinsel ilginin azald›¤›n› ve annelerin beden yap›s›, fonksiyonu, aile ve cinsel yaflamlar› konusunda duyarl› profesyonel bir dan›flmanl›¤a ihtiyaç duydu¤unu göstermifltir.
184
Çeviri:
Arafl. Gör. ‹lkay Güngör
Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu Do¤um
ve Kad›n Hastal›klar› Hemflireli¤i AD