Vasküler Kapatma Cihazının Girişimsel

SELÇUK TIP
DERGİSİ
Araştırma Yazısı
Selçuk Tıp Derg 2012;28(1):22-25
Vasküler Kapatma Cihazının Girişimsel Nöroradyoloji
Olgularında Kullanımı: 4 Yıllık Tecrübe
The Use of Vascular Closure Device in Patients with Interventional
Neuroradiology: 4 Years Experience
1
Orhan Özbek, 1 Osman Koç, 2 Fatih Keskin, 1 Ahmet Küçükapan, 1 İbrahim Güler, 1 Alaattin Vural
2
1
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Konya
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı, Konya
Özet
Abstract
Girişimsel vasküler işlemler sonrası hemostaz kontrolü geleneksel
olarak manuel kompresyon ile yapılmaktadır. Son zamanlarda vasküler
kapatma cihazları endovasküler işlemler sonrasında kullanılmaktadır.
Bu çalışmada manuel kompresyon tekniğine alternatif olarak
geliştirilen vasküler kapatma cihazlarının kullanımının girişimsel
nöroradyolojide etkinliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Eylül 2007
ile Mayıs 2011 tarihleri arasında toplam 76 hasta çalışmaya dahil
edildi (39 erkek, 37 kadın). Hastaların yaş ortalaması 58 olarak
saptandı. Uygulanan işlemlerin hepsi intrakranial anevrizma tedavisi
veya karotis arter stentlemesi idi. Vasküler kapatma cihazı bir hasta
hariç diğer hastalarda başarıyla uygulandı (%98.6). Bu hastaların
72’sinde hemostaz uygulama sırasında ve tam olarak sağlandı. İşlem
sonrası birinci gün ve birinci ayda femoral arter ve periferik dalları
fizik muayene ile kontrol edildi ve komplikasyon görülmedi. Sonuç
olarak vasküler kapatma cihazları girişimsel nöroradyolojide hızlı,
güvenli ve etkin bir şekilde kullanılabilir.
Manual compression has been the traditional method of
hemostasis following interventional vascular procedures. Recently,
vascular closure devices are used after many vascular interventional
procedures. In this study, our aim is to determine the efficacy of
vascular closure device in interventional neuroradiologic procedures.
Between September 2007 and May 2011, a total of 76 patients (39
male and 37 female) included to study. The mean age of the patients
was 58 years. All of the procedures applied in the treatment was
intracranial aneurysms or carotid artery stenting. Vascular closure
device was applied successfully in all patients except for one
patient (%98.6). Hemostasis was achieved in 72 of these patients
at the time and in full. First day and first month after the procedure,
femoral artery and the peripheral branches was checked by physical
examination and could not find abnormality. In conclusion vascular
closure devices can be used quickly, safely and effectively in
interventional neuroradiologic procedures.
Anahtar kelimeler: Girişimsel nöroradyoloji, vasküler kapatma
cihazı, anjio-seal
Key words: Interventional neuroradiolgy, vascular closure device,
anjio-seal
GİRİŞ
Endovasküler tedavi sırasında ve sonrasında birçok komplikasyon
olma riski bulunmaktadır. Bu komplikasyonlardan bir kısmı yapılan
tedavi ile direkt ilişkili olup diğer bir kısmı ise arteryel giriş yeri ile ilgili
komplikasyonlardır. Endovasküler tedavi sonrasında kanama, hematom,
psödoanevrizma, vasküler oklüzyon gibi komplikasyonlar meydana
gelmekte, bunun sonucunda tedavi maliyetleri ve hastanın yatış süresi
artmaktadır (1, 2). Girişimsel vasküler işlemler sonrası hemostaz
kontrolü geleneksel olarak manuel kompresyon ile yapılmaktadır (3).
Son zamanlarda ise vasküler kapatma cihazları endovasküler işlemler
sonrasında sıklıkla kullanılmaktadır (4). Günümüzde vasküler giriş
yerinin kapatılması için farklı sistemler uygulanmaktadır. Vasküler giriş
yerinin kapatılmasında dikiş ile kapatan sistemler (Perclose Abbott,
Super Stitch Sutura), klip uygulanması ile ilgili sistemler (StarClose 6F
Abbott, Angiolink Medtronic) ve tıkaç oluşturan sistemler (Angio Seal
Saint Jude, Vasoseal Datascope) tercih edilmektedir (5, 6). Günümüzde
yaygın olarak kullanılan vasküler kapatma sistemleri arteryel giriş yerine
tıkaç oluşturan sistemlerdir. Bu çalışmada girişimsel nöroradyolojide
vasküler kapatma sisteminin etkinliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Eylül 2007 ile Mayıs 2011 tarihleri arasında Beyin Cerrahisi, Nöroloji
ve Kalp Damar Cerrahisi kliniklerinden 39 erkek 37 kadın toplam 76
hastaya endovasküler tedavi uygulandı. Hastaların yaş ortalaması 58
(16-79 yaş) olarak hesaplandı. Hastalardan 44’ü intrakranial anevrizma
tedavisi, 32’si ise karotis arter stentlemesi idi. Karotis stent uygulanan 32
hastaya ve intrakranyal anevrizma tedavisi stent ile yapılan 6 hastaya (3
hastaya akım çevirici stent, 3 hastaya intrakranial stent) işlem öncesi ve
sonrası klopidogrel (Plavix, Sanofi Aventis) ve asetil salisilik asit 300 mg
tedavisi uygulandı. Tüm hastalar işlem sırasında intravenöz heparinize
(7500 ünite başlangıç dozu, 1000 ünite/saat idame dozu) edildi. Tüm
hastalarda uzun vasküler kılıf ( 6F Destination, Terumo) kullanıldı.
Endovasküler tedavi sonrası arteryel giriş yerine Anjio-Seal (St Jude
Medical) uygulandı. İşlem sonrası birinci gün ve birinci ayda femoral
arter ve periferal dallarının nabızları muayene ile kontrol edildi.
Teknik: Endovasküler tedavi sonrasında uzun vasküler kılıf ana iliak arter
düzeyine getirilerek pelvik anjiogram elde olundu (Resim 1). Arteryel giriş
yerinin vasküler kapatma sisteminin kullanımı açısından uygun olduğu
değerlendirildikten sonra 0.035 hidrofilik kılavuz tel (Terumo) üzerinden
Yazışma Adresi: Orhan Özbek, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Konya
e-posta: [email protected]
Geliş Tarihi: 09.12.2011 Yayına Kabul Tarihi: 29.12.2011
Özbek ve ark.
Selçuk Tıp Dergisi
Resim 1. Vasküler kılıf ana iliak arter düzeyine getirilerek
pelvik anjiogram elde olunur.
Resim 3. Hidrofilik kılavuz tel üzerinden Angioseal’in
vasküler kılıfı ilerletilir.
uzun vasküler kılıf çıkartılarak (Resim 2) Anjio-Seal’in vasküler kılıfı
ilerletildi (Resim 3). Anjio-Seal‘in vasküler kılıfının distal kısmındaki
delikten kan gelinceye kadar olan vasküler kılıf ilerletildi (Resim 4).
Kılavuz tel ve Angioseal’in vasküler kılıfının arteryotomi parçası çıkarıldı
(Resim 5). İçinde eriyebilen çapa, kollajen tıkaç ve ipin yüklü olduğu
sistem yüklenerek çapanın arter lümenine düşmesi sağlandı (Resim
6). Anjio-Seal’in kılıfı cilde doğru ilerletilip kollajen tıkaçı taşıyan sistem
çekilmesini takiben ipin siyah kısmından kesilerek işlem tamamlandı
(Resim 7).
hastada manuel kompresyon ile hemostaz sağlandı. Vasküler kapatma
cihazı kullanılan 75 hastanın 72’sinde hemostaz işlem sırasında ve
tam olarak sağlandı. Üç hastada ise 4-5 dakika süren hafif bir manuel
kompresyon ile durdurulan arter giriş yerinde sızıntı şeklinde kanama
oluştu. İntrakranial anevrizma tedavisi gören 3 hasta tedavi öncesi ve/
veya sonrası gelişen subaraknoid kanamalar sonrası kaybedilmiş
olup diğer hastaların birinci gün ve birinci ay kontrollerinde femoral ve
periferal nabızların normal olduğu görüldü.
BULGULAR
Toplam 76 hastanın biri hariç diğerlerinde vasküler kapatma cihazı
başarı ile uygulandı. Bir hastada vasküler kapatma cihazının çapası
damar lümenine tutunamadığı için cihaz uygulanamamış olup bu
TARTIŞMA
Manuel kompresyon girişimsel vasküler işlemler sonrası yapılan
ve vasküler giriş yerinin hemostazını sağlayan geleneksel metoddur (1,
3). Yüksek kalibrasyonlu vasküler kılıf kullanılması, hastaların sıklıkla
antikoagülan ile antiagregan ilaç kullanması ve kritik bakım gerektirmesi
Resim 2. 0.035 hidrofilik kılavuz tel üzerinden
vasküler kılıf çıkartılır.
Resim 4. Angioseal ‘in vasküler kılıfının distal kısmındaki
delikten kan gelinceye kadar olan vasküler kılıf ilerletilir.
uzun
23
Selçuk Tıp Dergisi
Vasküler kapatma cihazları
Resim 7. Anjioseal’in kılıfı cilde doğru ilerletilip kollejen
tıkaçı taşıyan sistem çekilmesini takiben ipin siyah kısmından
kesilerek vasküler tıkaç uygulanmış olur.
Resim 5. Kılavuz tel ve Angioseal’in vasküler kılıfının
arteryotomi parçası çıkarılır.
nedeniyle girişimsel nöroradyoloji olgularında manuel kompresyon
oldukça zahmetli, uzun süren bir hemostaz yöntemidir. Bu açıdan son
yıllarda kullanılan vasküler kapatma cihazları hızlı, etkin ve yüz güldürücü
sonuçlar vermektedir (7). Vasküler kapatma cihazları yaygın olarak
üç farklı sistem ile çalışırlar. Bunlar arteryel giriş deliğine dikiş atarak
kapatma yapan sistemler, arteryel giriş deliğine klip koyarak kapatma
yapan sistemler ve arteryel girişi tıkaç ile kapatan sistemlerdir (5, 6).
Tıkaç oluşturan sistemler en çok kullanılan sistemler olup eriyebilen
materyalden yapılmış çapa, kollajen tıkaç ve ipten oluşmaktadır (3).
Anjioseal vasküler kapatma sisteminde bu eriyebilen materyaller
yaklaşık 60-90 günde tamamen eriyip kaybolmaktadır. Anjio-Seal’in
hemostazdaki etkinliği % 95’in üzerinde olup komplikasyon oranları ise
son dönemdeki yayınlarda % 0.5-1.9 oranında bildirilmektedir (3, 8, 9).
Vasküler kapatma cihazı komplikasyonları arasında kanama, hematom,
psödoanevrizma, A-V fistül, enfeksiyon, arter oklüzyonu, bacak iskemisi
sayılabilir (10). Bizim çalışmamızda hemostazdaki etkinliği %98.6 olarak
bulunmuş olup olguların hiçbirinde komplikasyon yaşanmadı. Anjio-
Seal’in etkinliğinin kanıtlanmadığı hasta grubu kollajen ve/veya kollajen
ürünleri ya da poliglikolik ya da polilaktik asit polimerlerine alerjisi bilinen
hastalar, pediatrik hastalar veya femoral arter çapı 4 mm den küçük
olan hastalar, daha önceden bilinen otoimmün hastalığı olan hastalar,
terapötik tromboliz geçiren hastalar, damar greftinden arteryel giriş
yapılan hastalar, bir kanama bozukluğu olan hastalar (trombositopeni
(<100.000 trombosit sayısı), trombasteni, von Willebrand hastalığı)
anemisi olan (Hb <10 mg / dl, Hct <30), gebe veya emziren hastalardır.
Bu hasta grubunda etkinliği kanıtlanmadığı için kullanılması tavsiye
edilmemektedir (11). Girişimsel nöroradyoloji vakaları karşılaşılabilecek
komplikasyonlar itibari ile girişimsel radyolojinin en zor vakaları olup
antikoagülan ve antiagregan ilaçların kullanılması komplikasyonları ve
bu komplikasyonlarının tedavisini zorlaştırmaktadır (1). İşlemler anestezi
eşliğinde yapıldığı için manuel kompresyon ile kasık kapatılması
sırasında ve sonrasında hasta anesteziden uyandırılırken istemsiz
hareketlere bağlı olarak kasık bölgesinde hematom, psödoanevrizma ve
kanama oluşabilmektedir.
Sonuç olarak manuel kompresyon tekniğine alternatif olarak
geliştirilen arteriyel giriş yeri kapatma cihazları; arteriyel girim sonrası
hızlı hemostazise, hastanın erken mobilizasyonuna, kliniğin iş yükünün
azalmasına ve hastanede kalma süresinin azalmasına olanak
sağlamaktadır (7). Girişimsel nöroradyoloji olgularında da vasküler
kapatma cihazları etkin ve hızlı bir yöntem olarak kullanılabilir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
Resim 6. İçinde eriyebilen çapa, kollejen ve taşıyıcı ipin
yüklü olduğu sistem yüklenerek çapanın arter lümenine
düşmesi sağlanır.
5.
24
Aksoy M, Becquemin JP, Desgranges P, Allaire E, Kobeiter H. The safety
and efficacy of Angioseal in therapeutic endovascular interventions. Eur J
Endovasc Surg 2006; 32:90-3.
Geyik S, Yavuz K, Akgoz A, et al. The safety and efficacy of the Angio-Seal
closure device in diagnostic and interventional neuroangiography setting:
a single-center experience with 1,443 closures. Neuroradiology 2007;
49:739-46.
Abando A, Hood D, Weaver F, Katz S. The use of the Angioseal device for
femoral artery closure. J Vasc Surg 2004; 40(2):287-90
Reekers et al. CIRSE Vascular Closure Device Registry. Cardiovasc
Intervent Radiol 2011; 34:50-3
Ratnam LA, Raja J, Munneke GJ, Morgan RA, Belli AM. Prospective
nonrandomized trial of manual compression and Angio-Seal and Starclose
Özbek ve ark.
6.
7.
Selçuk Tıp Dergisi
arterial closure devices in common femoral punctures Cardiovasc Intervent
Radiol 2007; 30:182-8.
Khaghany K, Al-Ali F, Spigelmoyer T, et al. Efficacy and safety of the
Perclose Closer S device after neurointerventional procedures: prospective
study and literature review. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26:1420-4
Looby S, Keeling AN, McErlean A et al. Efficacy and safety of anjioseal
vascular closure device post antegrade puncture. Cardiovasc Intervent
Radiol 2008; 31:558-68.
8.
Shammas NW, Rajendran SG, Alldredge SG, et al. Randomised comparison
of vasoseal and angioseal closure devices in patients undergoing coronary
angiography and angioplasty. Cathet Cardiovasc Interv 2002; 55:421-5
9. Kapoor B, Panu A, Berscheid B. Angio-seal in antegrade endovascular
interventions: technical success and complications in a 55-patient series.
Endovasc Ther 2007; 14:382-6
10. Koreny M, Riedmüller E, Nikfardjam M, Siostrzonek P, Müllner M. Arterial
puncture closing devices compared with standard manual compression
after cardiac catheterization: systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 291:350-7.
11. Instructions for use Angio-Seal™ STS Plus Vascular Closure Device (www.
sjmprofessional.com)
25