BPAP Titrasyonu
advertisement
BPAP Titrasyonu Dr.A.Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Laboratuarı Pozitif hava yolu basıncı (PAP) titrasyonu uyku laboratuarlarının ciddi iş yüklerinden birini oluşturmaktadır. Bu kursta BPAP titrasyonundan söz etmeye çalışırken konuyu öncelikle donanım başlığıyla ele alacağız sonrasında genel kurallardan bahsetmeye çalışacağız. Konuşmanın ikinci bölümünde olası olgu senaryoları üzerinde uygun stratejileri ve sık yapılan hataları tartışacağız. Donanım En önemli gereklilik yetişmiş ekiptir. İlgili laboratuarın sorumlu hekiminin özellikle solunum yetmezliği ile ilgili çalışmaların yapılacağı gecelerde laboratuarda bulunmasa bile ulaşılabilir olması, ilgili hastanenin nöbet ekibinin yapılan işlemden haberdar olması uygun bir hazırlıktır. Özellikle solunum yetmezliğinin kronik yönetimi ile ilgili çalışmalar acil müdahale olanaklarının da bulunduğu hastane bünyesindeki laboratuarlarda yapılmalıdır. Donanım Donanımın diğer parçası da tabii ki polisomnograftır BPAP titrasyonu mutlaka polisomnografi eşliğinde ve eş zamanlı kayıtla yapılmalıdır. Kullanılacak polisomnografın diğer kalibrasyonları gibi basınç sensörünün kalibrasyonu da yapılmış olmalıdır. Donanım PaCO2 nin monitörizasyonu, gerekli donanım olan transkutan kapnometri ya da end tidal kapnograf sağlanabilirse, son derece yararlı bilgiler verebilir. En yaygın kullanılan yöntem transkutan kayıttır ancak iyi cihazlar seçilmez ve dikkatli kullanılmazsa sensör uygulama yerinde yanığa yol açabilir. Donanım BPAP cihazı IPAP ve EPAP ayarları eşitlenerek CPAP titrasyonu için de akım üreticisi (flow generator) olarak kullanılabilir. Son yıllarda cihaz özellikleri ve solunum desteği yelpazeleri son derece gelişmiş olmakla birlikte işin esası için S/T modlu ve mutlaka uzaktan kumandaya uygun girişlere ve ulaşılabilir bir yazılıma sahip bir cihaz çoğunlukla yeterlidir. Donanım Hastane koşullarında temiz kullanımı zorluk arzetse de titrasyonda nemlendirici kullanılması önerilir. Soğuk ve kuru hava nasal mukozada ödeme yol açarak gece boyu hava yolu direncini arttırabilir. Donanım Akım ureticisine uygulanmış bir pnömotakograf yoluyla cihazın sağladığı maske içi basınç değerleri, kaçak miktarı, hasta tarafından tetiklenen ve cihazca tetiklenen soluk sayısı oranları, hatta hacim bilgileri eş zamanlı olarak yazılım tarafından izlenebilir ve polisomnografi epokuna sinyal olarak aktarılabilir olmalıdır. Bazı cihazlarda özellikle T modda inspirium ve ekspirium zamanları ve rise time gibi hasta konforuyla ilgili değerlerin de ayarlanması mümkündür BPAP ST AYAR ÇİZELGESİ Basınç (cmH2O) I I-Eğim E-Eğim E I-Oranı (%) E-Oranı (%) 1. Solunum Döngüsü Zaman (sn) 2. Solunum Döngüsü Chest 1998 Donanım CPAP la kıyaslandığında BPAP titrasyonunda hipopne ve akım sınırlanmalarının tanınması daha güçtür. Bu nedenle solunum eforunun kaydı daha da önem taşır. Bu amaçla varsa özofagus manometrisi, PTT ve RIP kanallarından yararlanılabilir. Donanım Hastaların ihtiyacına göre kullanılabilir vaziyette değişik boylarda nasal ve tam yüz maskesinin el altında tutulması altın değerindeki bir gecenin boşa harcanmasını engelleyebilir Donanım Oksijen : Laboratuarın kuruluşu esnasında sağlanabilirse merkezi oksijen bağlantısının sağlanması yoksa standart bir oksijen tüpü ya da konsantratörü, regülatör ve maske oksijen girişine uygun oksijen kanüllerinin hazır bulundurulması gereklidir. Yalnızca oksijen titrasyonu yapılacaksa nasal oksijen kanullerinin akımı, nasal akım kaydında ciddi bozukluğa yol açabilir. Bu nedenle maske tercih edilmelidir. Donanım Ventilatör devresine ya da ventilatöre eklenmiş pnömotakograf elde edilen akım, basınç ve hacim değişikliklerinin takibi için altın standarttır. Ancak pratik gerekçelerle maske içi basıncın değişik dönüştürücülerle kaydedilmesi yoluna gidilir. Termistörler titrasyonda kullanışsızdır. Yalnızca ağız solunumunun saptanmasında kullanılması önerilir Genel Kurallar Başlangıç basıncı 4 mBar dan daha düşük olmamalıdır. 4 mBar minimum basınç bir FDA önerisidir. 4 mBar basınç değerinin altında ciddi CO2 rebreathing olasılığı vardır Basıncın arttırılması için öncelikle nörofizyolojik uyku beklenir tabii ki basınç değişikliği için solunum olaylarının ortaya çıkması beklenmelidir. Genel Kurallar PAP ‘ı arttırma hızına dair kesin kurallar yoktur. Ancak obstrüktif apne, hipopnelerin gözlendiği birkaç soluk alıp vermeden sonra arttırılabileceği gibi birkaç dakikalık beklemelerle de arttırılabilir. Titrasyonun o aşamasında basıncın yetersiz olduğundan tam olarak emin olmak isteniyorsa yavaş dalgalı uyku dönemi dışında maksimum bekleme süresi 3 ile 15 dakika olmalıdır. Genel Kurallar Titrasyon esnasında en dikkatli davranılması gereken konulardan biri yavaş dalga uykusu (evre ve 4) döneminin yarattığı yanıltıcı düzelme halidir. Yaşlı hastalar ve benzodiazepin ve benzeri sedatif ilaç kullanan hastalarda yavaş dalga akitivitesi gösteren uyku dönemleri uzar Yavaş dalgalı uyku (SWS) döneminin stabilliği yanlışlıkla basıncın yeterli olduğu sanısına yol açabilir. Belirgin obstrüksiyon tesbit edilmediği sürece bu dönemde basınç değişikliği yapılmaksızın beklenmelidir. Genel Kurallar Basınç 1 mBar lık basamaklar halinde arttırılmalıdır. Deneyimle klinik yargıya göre her bir basmakta daha yüksek basınç değerleri kullanılabilir. Her bir basamakta ya IPAP ya da EPAP arttırılmalıdır. Genel Kurallar IPAP 18-20 mBar değerlerinin üzerine çıkılmamalıdır. Eğer çıkılması gerekiyorsa hastanın solunum mekaniği yeniden gözden geçirilmelidir Genel Kurallar Sonuçta elde edilen IPAP değeri en az daha önceden biliniyorsa CPAP değeri kadar olacaktır, genellikle bu değer daha önceki CPAP değerinden yüksektir. İdeal hedef uykunun normalleşmesi, desatürasyon, obstrüksiyon ve akım kısıtlanmalarının üstesinden gelinmesidir. Genel Kurallar Obstrüktif apne ve şiddetli hipopnelerin kontrol edilmesi amacıyla önce CPAP modunda başlanarak her 5-10 dakikada bir 1 mBar arttırılır.Eğer belirgin solunum olayları izleniyorsa basınç bu solunum olaylarının izlendiği birkaç soluk alıp verişi takiben de artırılabilir. Genel Kurallar Nasal basınç ve torakoabdominal solunum eforunda siklik artış ve azalışların varlığı gibi solunum olayı işaretleri açısından dikkatle izlenir. Solunum olaylarının devam etmesi halinde maske kaçakları ağız solunumu varlığının kontrol edilmesi gerekebilir. Bu işlem hastada uyanıklık ortaya çıkmazsa maksimum 12 mbar a ulaşıncaya kadar devam ettirilir. Mevcut basıncın üzerine 3-4 mBarlık farkı koruyacak şekilde IPAP eklenir Genel Kurallar İnspiratuar akım kısıtlanması ile ilgili belirtilerin sürmesi halinde 3 ile 15 dakikalık periyodlarla IPAP 1 mBar arttırılır. Rutin olarak EPAP ın IPAPla birlikte değiştirilmesi önerilmez.. Hasta II evre ya da REM de ise ve sık düzensiz akım kısıtlanmaları izleniyorsa daha agresif bir yaklaşım benimsenebilir. Genel Kurallar Yetersiz EPAP ın da inspiratuar akım kısıtlanmasına yol açabileceği unutulmamalıdır. EPAP ın yeniden gözden geçirilmesine çalışma boyunca ihtiyaç duyulabilir. Kaçak yokluğuna rağmen obstrüktif solunum olayları devam etmekteyse EPAP arttırılmalıdır. IPAP ın hiçbir değeri yetersiz EPAP ı kompanse edemez. Bazen titrasyon esnasında periodik solunum bozukluğu ortaya çıkabilir ya da varolan periodik solunum bozukluğu şiddetlenebilir .Bu sorunun erken tanınması titrasyonun sağlığı için oldukça önemlidir. Periodik solunumun kendine ait görünümünün yanı sıra hastanın REM dönemine girmesiyle ortadan kalkması da önemli bir işarettir. CPAP basıncının azaltılması bazen klinik duruma göre BPAP a dönülmesi sorunu çözebilir. Genel Kurallar Bir sonraki aşama arousallar ve periodik bacak hareketlerinin varsa kontrolünün sağlanmasıdır. Teorik olarak obstrüktif solunum olayları PLM tetikleyebilir. Bu amaçla IPAP 1 mBarlık basamaklarla arttırılabilir ancak majör solunumsal olayları kontrol etmek için gerekli olan basıncın 2-3 mBar üstüne çıkılmamalıdır diğer yandan bu artışın santral apneleri tetikleyecek bir değere varmayacak düzeyde olması gerekir. Genel Kurallar Basınç değişiklerinden hiçbiri SWS döneminde mümkünse yapılmamalıdır. Genel Kurallar Tüm majör solunumsal olayların kontrol altına alınmasına rağmen SpO2 değeri halen %88-90 ı aşmayabilir. Bu durum da IPAP ın en fazla 3-4 mBar arttırılması çözüm yolu olabilmekle birlikte halen SpO2 de istenen sonuç elde edilemezse yine titre edilerek 1-4 l/dk oksijen eklenebilir. En sık yapılan hatalardan biri de CPAP tan BPAP’a geçildiğinde yeterli EPAP’ın verilmemesidir. Teknisyen böyle bir durumda standart başlangıç yapmış gibi örneğin 6/4 mBar ile titrasyona başlama yanılgısına düşer. Hastanın basınç ihtiyacı yüksekse bu tamamen uygunsuz bir davranış olabilir. Bu durumda en iyi rehber BPAP a geçilmeden önce elde edilen son CPAP değeridir. EPAP önemli mi? Üst hava yolu obstrüksiyonu en üst seviyesine end ekspiratuar fazda ulaşır. Bu durum hastadan hastaya değişmekle birlikte her durumda yetersiz EPAP basıncı inspiratuar hava yolu obstrüksiyonuna zemin hazırlarken üst hava yolu stabilitesini de bozarak arousala yol açar aynı zamanda inspirium tetikleme eforunu arttırarak solunum kaslarının yeteri kadar dinlendirilmesini engeller. EPAP önemli mi? Üst hava yolu bazı hastalarda BPAP kullanımı esnasısında CPAP kullanımına göre daha instabil olabilir.Bu nedenle EPAP basıncı bazen CPAP değerlerine yaklaşabilir bazen de bu değeri geçebilir. Bu da hastada sık arousallara ve rahatsızlığa yol açabilir Olgu Senaryoları 1 PAP titrasyonu başlangıcında belirgin akım kısıtlanması olmamasına rağmen hastada santral apneler ortaya çıkabilir. Böylesine düşük basınçlarda bu tür bir sorunun izlenmesi halinde başlangıç düşük BPAP basınçları denenebilir. Ancak öncelikle beklenmesi yararlı olacaktır. Çünkü uyku apne hastalarında uyku başlangıcı solunum düzensizliği (sleep onset respiratory instability) çok sık görülen bir fenomendir Solunumun Doğal Kontrolü Uyanıklık->NREM Bradley & Phillipson. Clin Chest Med. 1992;13:493-505 Olgu Senaryoları 1 Eğer BPAP a geçilme kararı verilecek olursa 5/3, 6/4 gibi başlangıç değerleriyle başlanarak 5-10 dakikada 1 mBar arttırmak yoluyla 7-8mBar IPAP 4-5 mBar EPAP basınçlarına kadar çıkıldıktan sonra BPAP titrasyonuna devam edilir. Olgu Senaryoları 1 Sonuçta elde edilen basınç başlangıçtaki değerlere rağmen yüksek olabilir. Böyle bir durumda uyku uyanıklık geçiş döneminin yani solunumun davranışsal kontrolünün medüller kontrole tam olarak yerini terk ettiği dönemin yüksek EPAP basınçlarını tolere edemediği düşünülebilir. Olgu Senaryoları 2 Hastada majör solunumsal olayların kontrolü için yeterli basınç desteği sağlandıktan sonra akım kısıtlanmaları için gerekli düzenlemenin yapıldığı sırada santral apneler, hipopneler ve buna eşlik eden sık arousallar ortaya çıkabilir. Bu durum oldukça sık görülen bir durumdur. İki seçenek vardır ya bu yeni olayları da ortadan kaldırmak için basınc arttırılabilir ki bu ciddi bir hatadır ya da bu olayların izlenmediği basınca geri dönülür. Böyle bir durumda kısmen akım kısıtlanmalarının haliyle bırakılması düşünülebilir. Olgu Senaryoları 2 Eğer böyle bir durumda farklı bir seçenek kullanarak BPAP a geçilmesi düşünülürse IPAP ın yaklaşık olarak tolere edilebilen en yüksek CPAP değeri EPAP ın da majör solunum olaylarını kontrol için gereken en düşük CPAP değeri olduğu düşünülerek işe başlanabilir. IPAP EPAP farkı 4mBar gibi korunduğunda IPAP en fazla 2-3 mBar fark olacak şekilde 1mBarlık basamaklar halinde arttırılır buna rağmen hedefe ulaşılamazsa muhtemelen EPAP çok düşüktür ve arttırılmalıdır. Diğer seçenek te timed moda geçilmesidir önce 12 bpm backup rate verilir. Basınç santral apnelerin görülüğü değerin 2 mBar altına inilir IPAP tek başına 15-30 dakikada bir 1 ya da 2 mBar arttırılarak titrasyona devam edilir. Hirshkowitz.M, Sharafkhaneh.A SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 26, NUMBER 1 2005 Olgu Senaryoları 3 Basınç intoleransı, gün içi yakınmalar ya da CPAP la tedavi edilemeyen REM hipovetilasyonu nedeniyle doğrudan BPAP titrasyonu yapılan hastalarda başlangıç CPAP basıncı 1 mBarlık basamaklar halinde arttırılarak eğer biliniyorsa daha önce yapılmış olan CPAP titrasyonunda elde edilen en yüksek değere kadar ya da 12 mBar a kadar yükseltilir. Olgu Senaryoları 3 IPAP 3-15 dakikalık periyodlarla en fazla 18-20 mBar a kadar çıkılacak şekilde arttırılır. IPAP EPAP farkı 6-7 mBar civarı iken IPAP basıncı 15 mBar ın üzerinde iken majör sıolunum olaylarının devam ettiği gözleniyorsa EPAP ın arttırılması düşünülebilir Olgu Senaryoları 3 Bu hasta grubu için diğer bir yaklaşım: IPAP ve EPAP değerleri hastanın yakınmalarının başladığı değerin 5 mBar altına ayarlanır.Hasta sırt üstü pozisyonda uyuyor iken EPAP ve IPAP birlikte arttırılarak hasta yakınmalarının ortaya çıktığı değerin 2 mBar altına kadar basınç yükseltilir. Bu değerin üzerine yalnızca IPAP her 15 ile 30 dakikada bir 2 mBar yükseltilerek titrasyona devam edilir. Hirshkowitz.M, Sharafkhaneh.A SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 26, NUMBER 1 2005 Olgu Senaryoları 4 NREM döneminde iyi gitmekte olan bir hastada REM döneminde majör solunum olaylarında artış olmamasına rağmen belirgin desatürasyonlar ortaya çıkabilir. Bu durum REM hipoventilasyonu olarak tanımlanır. İlk aşama da genellikle CPAP ın bir miktar arttırılması düşünülür. Sorun bu şekilde çözülemezse BPAP a geçilmesi düşünülmelidir. Bu sefer IPAP mevcut CPAP değerinde tutulur EPAP 2-3 mBar düşürülerek oluşturulur. Santral uyku Apnesi Obstrüktif uyku Apnesi Nokturnal Hipoventilasyon Olgu Senaryoları 4 Başka bir seçenek te EPAP ı mevcut CPAP değeri olarak tanımlayarak IPAP ın bunun üzerine 3-4 mBar eklenerek tanımlanmasıdır. İkinci yöntemin riski seçilen EPAP ın özellikle NREM periodu için çok yüksek kalmasıdır. IPAP EPAP farkı 5-7 mBar civarında olmasına rağmen desatürasyon devam etmekteyse ilk müdahale IPAP a yapılmalı IPAP taki 2-3 mBar lık değişikliğe rağmen desatürasyon sürmekteyse sırasıyla EPAP ın arttırılması ve oksijen eklenmesi düşünülebilir. Olgu Senaryoları 5 Nöromuskuler hastalıklar gibi non obstrüktif uyku ile ile ilişkili solunum bozukluklarında BPAP titrasyonunun da kendine özel dikkat gerektiren yönleri vardır Buradaki ana mesele REM döneminde izlenen hipoventilasyon ve derin desatürasyonların düzeltilmesidir. Bazen bu amaçla oksijen eklenmesi gerekebilir. Üst hava yolu kollaps eğilimi bu hastalarda artmış olmakla birlikte görece düşük EPAP değerleri stabiliteyi sağlamaya yeterlidir. Diğer yandan bu hastaların uyanıklıkta da solunum desteğine ihtiyacı olacağından uyku ve uyanıklık halleri için ayrı basınç ayarları gerekebilir. NREM dönemi ayarları ya da tolere edilemezse bu ayarların biraz altı değerler uyanıklıkta kullanılabilir. Olgu Senaryoları 6 Uyku apne komponenti görece hafif olan KOAH’ a bağlı solunum yetmezliği olan hastalarda da titrasyon için PSG ye ihtiyaç vardır. Akut alevlenme sırasında ana prensip solunum yetmezliğiyle baş edilmesidir. PSG rehberliğinde titrasyon her zaman daha üst düzeyde kontrol sağlar ancak pratik sorunlar nedeniyle yapılamayabilir. Burada hedeflenen kabul edilebilir kan gazı değerlerine ulaşılmasıdır. KOAH ta uyku sırasında kan gazı değişiklikleri (Koo, AJM 1975) Uyku evrelerine bağlı olarak PaO2 azalırken PaCO2 artar. Olgu Senaryoları 6 Kabul edilebilirden kasıt çoğu kere hastanın hiperventile edildiğini düşündüren ‘normal’ laboratuar değerlerinden çok hastanın akut atak öncesi karbondioksit seviyeleridir. REM döneminde desatürasyon derinleşebilir. Bu durumda önce inspirium ekspirium farkı artırılmalı desatürasyonun kontrol altına alınamaması halinde oksijen eklenmelidir. Olgu Senaryoları 7 Belirgin kaçak durumunda BPAP a geçilme kararı verilirse kaçak görülen değerin 2 mBar altına inilerek IPAP tek başına 15-30 dakikada bir 1-2 mBar arttırılarak titrasyona devam edilir Hirshkowitz.M, Sharafkhaneh.A SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 26, NUMBER 1 2005 Oksijen Maske ventilasyon sırasında hastalara verilen oksijen fraksiyonunu tahmin etmek genellikle değişik dilusyon düzeyleri ve ekshalasyon portunda oluşan hava akımının değişkenliği nedeniyle güçtür. Obstrüktif uyku apnesi ve kronik hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle tedavi düşünülen hastalara oksijen eklenmesi kritik bir karardır. Oksijen Hipoksik solunum güdüsünün kaybı, ventilasyon perfüzyon bozukluğu ve Haldane etkisi nedeniyle kan gazının kötüleşmesine ve hiperkapninin derinleşmesine yol açabilir. Timed Mod Titrasyon esnasında genellikle iki tür santral solunum olayıyla karşılaşılır. Birincisi, hiperkapnik diğeri de hipokapnik santral apnelerdir Obstrüktif solunum olaylarının kontrol altına alınabilmesi için gerekli olan basınç değerlerine çıkılmış olmasına rağmen santral apnelerin kontrol altına alınamıyor hatta bazen sayı ve sıklıkça artıyor olması S/T moda dönülmesinin en sık gerekçesini oluşturur. Diğer bir gerekçe de BPAP ın hasta tarafından tetiklenemiyor olmasıdır. .. Timed Mod Dikkat edilmesi gereken en önemli durum uygunsuz ya da yetersiz basınç ayarlarında T modla sorunu ‘’kompanse’’ etmeye çalışmamaktır. Diğer yandan T mod eklenmesi overventilasyon riskini ve hipokapninin daha da derinleşerek solunumu daha da düzensizleştirmesi riskini taşır. İyi değerlendirilmelidir BPAP ın Klinik Kullanımında Hatalar CPAP ın yetersiz kaldığının geç fark edilmesi Yetersiz ekspiratuar destek: Oldukça ciddi bir hatadır. %100 başarısızlığa yol açar. Pek çok güncel bulgu uykuda solunum bozukluklarında ekspiratuar hava yolu instabilitesinin varlığını desteklemektedir. Bu nedenle yalnızca IPAP ın yükseltilmesiyle solunum olayları ortadan kaldırılamaz Özellikle hipoventilasyon durumlarında yetersiz(tipik olarak 3-4mBar) İPAP/EPAP farkı Titrasyon için sabit formüllerin denenmesi BPAP ın Klinik Kullanımında Hatalar IPAP ve EPAP ı eş zamanlı arttırmak Ağız kaçaklarının fark edilmemesi Nemlendirici kullanılmaması nedeniyle nasal hava akımı direncinde artışa yol açmak Özellikle CPAP tan BPAP a geçildiğinde çok yüksek ya da düşük başlangıç basınçları ile işe başlamak
