MAMOGRAFİ ÇEKİM BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ HD.RB.36

MAMOGRAFİ ÇEKİM BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
HD.RB.36
Değerli Hastamız;
Bu doldurduğunuz form, sizin mamografi tetkiklerinizi tamamlamak ve risk durumunuzu anlamamıza
yardımcı olmanız için düzenlenmiş bir anket formudur.
Adı Soyadı
Telefon
e-mail Adresi
:………………………………………………………………………….
:………………………………………………………………………….
:………………..……………………………………………………….
İlk adet yaşınız
:…………………………………………………………………
Doğum yaptınız mı?
Evet
Hayır
Evet ise kaç kez
:……………………………………………………………………
İlk doğum yaşınız
:………………………………………………………………….
Doğumlarda emzirme süreleri ne kadar? :…………………………………….
Düşük yaptınız mı?
Evet
Hayır
Evet ise kaç kez
:…………………………………………………………………..
Doğum kontrol hapı kullandınız mı? : Evet
Hayır
Kullandıysanız kaç yıl? :………………………………………………………………
Adet periyodunuz nasıl?
Düzenli
Düzensiz
Menopoza giriş yaşınız?:……………………………………………………………..
Menopoza girdiyseniz hormon kullanıyor musunuz? Evet
Evet ise kaç yıl kullandınız/kullanıyorsunuz :……………………………….
Hayır
Ailede kanser olan var mı?
Evet
Hayır
Var ise türü nedir? :…………………………………………………………………
Ailede meme kanseri olan var mı? Evet
Hayır
Var ise yakınlığı? :……………………………………………………………………
1.derece (anne,kız kardeş)
2.derece (anneanne,teyze)
Daha önce mamografi yapıldı mı? Evet
3.derece (uzak akraba)
Hayır
Evet ise nerede ve ne zaman? :……………………………………………………
Bugünkü tetkikin nedeni:
Şikayetler için
Rutin kontrol için
Ağrı
Meme başı akıntısı
Ele kitle gelmesi
Cilt sorunları(kaşıntı,kızarıklık vb.)
Sağ
Sağ
Sağ
Sağ
Sol
Sol
Sol
Sol
Memenizde herhangi bir iz (yara,yanık,ben vs.) var mı?
Evet
Var ise yerini belirtiniz :…………………………………………………..
Meme biyopsisi veya işaretleme geçirdiniz mi?
Evet
Cevabınız “Evet” ise hangi memede işaretleme yapıldı?
DOKÜMAN KODU:HD.RB.36
YAYIN TARİHİ:02-05-2016
Hayır
Hayır
Sağ
REV. TARİHİ: 13/01/2017
Sol
REV. NO: 1
SAYFA NO : 2/ 2
MAMOGRAFİ ÇEKİM BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
HD.RB.36
Meme ameliyatı geçirdiniz mi?
Evet
Hayır
Cevabınız “Evet” ise hangi meme için ameliyat yapıldı?
Sağ
Sol
Meme ameliyatı hangi yıl veya yıllarda gerçekleşmiştir?
Yıl
……………………………………
Hangi gerekçe ile meme ameliyatı oldunuz?
İyi huylu tümör
Kötü huylu tümör
İmplantasyon (Silikon)
Rekonstrüksiyon(meme küçültme)
Meme kanseri nedeni ile tedavi gördünüz mü?
Evet ise nasıl?
Cerrahi
Radyoterapi
Kemoterapi
Evet
Hayır
DAHA ÖNCE ÇEKİLEN MAMOGRAFİ SONUÇLARINIZ VARSA, MUTLAKA
GETİREREK ÇEKİMİ YAPACAK TEKNİSYENE VERMENİZ GEREKMEKTEDİR.
TETKİKİN YAPILIŞI
Hasta doktoruna muayene olduktan sonra radyoloji bölümünde kayıt işlemini yaptırır. Görevli
teknisyen randevu sırasına göre hastaları çağırır. Hasta mamografi odasına alındığında soyunma
kabinine yönlendirilir. Belden yukarısını tamamen çıkartılmasını istenir. Hazır olduğunda teknisyen
hastaya mamografi cihazında uygun pozisyonu vererek çekime başlar. Hastanın göğüsleri
komperatöre alınarak (sıkıştırılarak) çekim yapılır. Bundan dolayı hasta rahatsızlık duyabilir.
Görüntüler PACS sisteminden rapor edilmek üzere doktor odasına gönderilir. Çekim süresi ortalama
15-20 dakika arasında değişebilir. Bir mamografi filmi için 0,7 mS radyasyon dozu alınır. Bu çok düşük
bir miktardır. Yapılan bilimsel çalışmalar göz önüne alındığında meme kanseri riskini anlamlı olarak
arttırmadığı ve meme kanserinin erken tanısına olanak verdiğinden yararının zararından çok daha
fazla olduğu kabul edilmektedir. Bu işlem meme kanserinin erken tanı hayat kurtarır. İşlemin
uygulanmaması durumunda erken tanı konulamaz. Hastalık ilerleyerek tedavi edilemez hale gelebilir.
Mamografi tetkikinin alternatifi yoktur.
Tarih:……/……./……….
Saat:………….
Hasta veya Yasal Temsilcisi var ise
Bilgilendirmeyi Yapan Sağlık Personeli
Adı Soyadı:………………………………………………….
Adresi
:………………………………………………….
Adı Soyadı:………………………………………………….
…………………………………………………………………..
Telefon :………………………………………………….
İmza
:………………………………………………….
İmza
:………………………………………………….
*Yasal Temsilci:Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için Anne-Baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılar.
DOKÜMAN KODU:HD.RB.36
YAYIN TARİHİ:02-05-2016
REV. TARİHİ: 13/01/2017
REV. NO: 1
SAYFA NO : 2/ 2