1)Tarama Sonrası Teşhis Merkezi Yönlendirme Formu

İSTANBUL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
MEME TARAMASI SONRASI YÖNLENDİRME FORMU
(………..BÖLGESİ)
Sayın Meslektaşım,
Hastamız………………………………………………………………………………….....’nın
yapılan Mamografi taraması sonucu ve görüntüleri içeren CD ekte sunulmuş olup tarafınızdan
değerlendirilmesini rica ederim.
Meme (40-69 yaş arası kadınlarda 2 yılda 1 yapılır)
Mamografi:
Yönlendiren Dr.
Kaşe/İmza/Tarih
Hasta Bilgi Notu:
Yapılan tarama testiniz pozitif netice vermiştir. Bu durum kanser tanısı anlamına
gelmemektedir. Kesin teşhis için gerek duyulan muayene ve ileri tetkiklerinizi yaptırmak için
ilgili branşın uzman hekimlerine başvurunuz. Bu maksatla aşağıda belirtilen sağlık kuruluşuna
belirtildiği şekilde başvurduğunuz takdirde sizlere kolaylık sağlanacaktır.
Sağlık Kuruluşu : …………………………………………………………………………...…
Adresi: ………...…………………………………………………………………………..…...
Başvuru Usulü : ………...…………………………………………………………………….
Meme Kanseri tarama programında:
 Anormal bulgu saptanan kişiler ileri tetkik için yönlendirilirler.
FR08-KNSR/Rev.00/18.03.16
1.Nüsha: İlgili Hastane
Arşiv:-
1/1