DOĞUMDA KAN KAYBININ DEĞERLENDİRİLMESİ YERİNE

DOĞUMDA KAN KAYBININ
DEĞERLENDİRİLMESİ YERİNE KONULMASI
VE TRANSFER KARARI
DOÇ.DR. ALİN BAŞGÜL YİĞİTER
İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİMDALI
PERİNATOLOJİ BİLİMDALI
DOĞUM SONU KANAMA





Obstetrik popülasyonda en
fazla YBÜ kabul sebebi
Anne ölümlerinin major
sebeplerinden
Primer ppk ilk 24 saat
Sekonder ppk 6 hafta
Aşırı kanama ya da
postpartum kanama,
 Vaginal doğumların %4,
 Sezaryen seksiyo %6-7
DSK KANAMA TANIMI
KANAMA
 Vaginal doğum için : 500 ml
 Sezeryan için : 1000 ml
üstünde
kanamanın fazla olduğunu tanımlar
CİDDİ OBSTETRİK KANAMA :
- 1500 ml den fazla kanama
- Hb ≤ 4 g/dL
- Tranfüzyon ≥ 4 ünite kan
Doğum sonu kanama



Doğum şekline bağlı
olmaksızın doğum
sonrası 1000 ml’nin
üzerinde kan kaybı
Başlangıçtaki
hematokrit değerinin
postpartum dönemde
%10 ve daha fazla
düşmesi
Kan kaybına bağlı
transfüzyon
ihtiyacının olması
PP KANAMA
– Uterus rüptürü 24 saatte
– Doğum öncesi kanama
12 saatte
– Doğum sonu kanama <2
saatte ölümcül olabilir.
Kan kaybı;
– Vajinal doğumda 300500cc,
– Sezaryenle
doğumda
750-1.000cc,
– Acil
histerektomide
3.500 ml.
Kan kaybı (ml)
PP Kanamanın
sınıflandırılması
Volüm açığı (%)
Belirtiler
1. ≤1000
15
ortostatik taşikardi
2. 1001-1500
15-25
HR (100-200)
ortostatik
değ.(↓15mmHg)
mental değişiklikler
3. 1501-2000
25-40
HR (120-160)
Supine ↓ kan basıncı
solunum sayısında 30-50
oligüri
4. > 2500
% 40 
oligüri, anüri
kardiyovasküler kollaps
Kan kaybının
değerlendirilmesinin önemi
– Gebe bir kadının kan hacmi ağırlığının % 8,5–9’u kadardır.
– Akut kan kaybı 4 saat veya daha uzun bir süreye karşı
hematokrit ve hemoglobin seviyelerinde düşmeye yol
açmayabilir.
– Sistolik kan basıncının 100 mm Hg’nin altına düşmesi ve
nabzın da 100 atım dolaylarında olması kan hacmindeki
azalmanın geç bulgularıdır.
– >1000cc kan kaybı tahminde bulunmak zorlaşmaktadır.
– Hastanın hızlı bir şekilde evre II’ye ilerlemesi nedeniyle
evre I’de tanı konmasının önemi güçlü bir şekilde
vurgulanamamaktadır.
– Yerinde ve hızlı müdahale yapılmazsa III. evredeki hasta
geri dönüşümsüz bir şekilde şok tablosuna ilerleyebilir.
Aktif kanayan hastada, tedaviyi
yönlendirmede, hemoglobin
konsantrasyonları güvenilir değildir
Kanama derecesi
 Solunum
 Nabız
 Kan basıncı
 Cilt rengi, sıcaklık, turgor
 Pupil yanıtı
 Bilinç Düzeyi
Kanamanın ilk
semptomları:Öncü belirtiler
– Açıklanamayan
anksiyete
ve
huzursuzluk,
– Nefes almada güçlük hissi
– (taşipneyle birlikte veya taşipne
olmadan),
– üşüme hissi veya
– genellikle iyi olmama hissi
Görsel değerlendirme
–
–
–
–
–
Basit
kolay uygulanabilir
Ek masraf gerektirmez.
Değerlendiren kişiler arasında farklılıklar içerir
Doğuma eşlik eden kişiler tarafından klinik bulgularla
birleştirilerek yorumlanır.
– Birinci saatin sonunda toplama kutularındaki,
süngerlerdeki ve sonradan doğum masasına,
elbiselere ve yerlere dökülen kanın toplanması ile
değerlendirilir.
Nicel yöntemler
– Kanın doğrudan yatak lazımlıklarına veya plastik torbalara
toplanması,
– Yerçekimi etkisine dayanan yöntemlerle altlıkların (petler)
kullanılmadan önce ve kullanıldıktan sonra tartılması,
– Kan sayımı değerlerinin doğum öncesi ve sonrasında
değerlendirilmesi,
– Asit hematin metodu (petlerdeki kanın bir solüsyonla
karıştırılması
hemoglobinin
asit
hematin
veya
siyanomethemoglobine
dönüşümünün
kolorimetrik
değerlendirilmesi),
– Plazma hacminin belirlenmesi (doğum öncesi ve
sonrasında radyoaktif işaretli elementler kullanılır)
– Cr işaretli eritrositler kullanılarak yapılan ölçümlerdir.
Standardize edilmiş görsel
değerlendirme
1 0x1 0 cm’lik petlerin
kan tutma hacimleri
Kanın önceden ayarlanmış
toplama kaplarına
boşaltılması
– Standart boy ve kalitede petler kullanılmalı
– Bu petlerin emebileceği kan miktarı konusunda
eğitilmelidirler.
BRASS-V Toplayıcı pelvis torbası
– Doğumundan
sonra
hızla
hastanın
kalçalarının altına yerleştirilen, plastik bir
çarşafla kaplı, ayarları yapılmış ve
basitleştirilmiş bir toplama kabıdır.
– Çarşafın üst kısmında kan toplanmasını
daha iyi bir hale getirmek için kadının
karın çevresine gevşekçe bağlanan bir
kemer vardır.
– Toplayıcı pelvis torbası doğum salonunda
doğum sonu kanama tanısını koymada
hızlı ve kesin bir yoldur.
– basit ve ucuz olduğundan rutin önlem
amaçlı ölçümlerde uygulanabilir.
– Ölçekli kap ile birlikte
BRASS-V
– kan toplama torbası





Fotospektrometre ile
brass v drape
karşılaştırılmış.
123kadın
10 toplama kabı
Görsel toplama
kabından %33 daha az
Toplama kabı ile
fotospektrometre
arasında fark yok
Ölçekli kaplı BRASS-V kan
toplama perdesi ile kanın
toplanması
Doğum sonu kanamanın yerine konmasında
önemli başlangıç aşamaları
– Her sağlık kurumu şiddetli
kanama ve doğum sonu kanama
yönetimi için hızlı yanıt
protokolüne sahip olmalıdır.
– Bu protokoller birbirine benzer,
kolay uygulanabilir ve izlenebilir
olmalıdır.
– Eş zamanlı oksijen sağlamak,
– Birden fazla geniş çaplı ven girişi
sağlamak,
– Hızlı ön klinik tanı
– Anestezi, yoğun bakım, cerrahi
ve hematoloji bölümlerinden
nitelikli yardım istenmesidir.
Kan kaybı 500-1500 mL,
Klinik bulgu yok– Basit girişimler





Kan kaybı ≤ 1000 ml takip
Cross-match 2 ünite kan
Koagülasyon verileri
IV yol, 14G kanül (Ringer laktat
infüzyonu)
Kan kaybı>1500 YBÜ
Doku oksijenlenmesi zayıflar.
Düşük akım,
yetersiz perfüzyon
hipotansiyon,
Oligüri,
Asidoz
Şok
Transfüzyon Kararı Kan ve kan
ürünlerinin kullanımı







Vital Bulgular
Devam etmekte olan kan kaybı
Beraberinde bulunan hastalıklar
Hemoraji kan volümünün %30’nu aşarsa önemli (Class III
hemoraji) ,hipoperfüzyon
Akut hemoraji sırasında sıvı resüsitasyonuna bağlı
hemodilüsyon nedeniyle bu noktanın tesbiti zor
2 lt. kristaloid replasmanına yanıt vermeyen, kanaması olan
hipotansif hastaya kan ve kan ürünleri verilmeli.
Gebenin kan grubu bilinmiyorsa zaman yoksa O Rh (-) kan
kullanılır.
TRANSFÜZYON KARARI
Transfüzyondan
beklenen
yarar
GÜVENLİ VE ETKİLİ
TRANSFÜZYON
Transfüzyon
riskleri
MULTİDİSİPLİNER
İŞBİRLİĞİ
TRANSFÜZYON ENDİKASYONU








Hb>10 Eritrosit suspansiyonu
transfüzyonu nadiren gerekir.
Hb<6 ES hemen her zaman
gerekir.
Anestezistler 7.5 g/dL de
Obstetrisyenler 8 g/dL de
transfüzyon kararı aldığı
bildirilmiştir.
Kanama sonrası hedef Hb>10
g/ dL veya stabil durum
sağlayan değer olarak
belirlenmiştir.
Myokard iskemisi hb 6 veya
daha az
TA <80/50
NB>115
ACİL TRANFÜZYON
İSTEMLERİ
BİLEŞEN
ULAŞILABİLİRLİK
Grup O Rh D(-)
5 dakika
Reak
Eritrosit
Aynı kan grubu
15 dakika
Reak
Çapraz karşılaştırma yok
Eritrosit/tam kan
Aynı kan grubu
Reak
Çapraz karşılaştırma var
60 dakika
RİSK
Hemolitik Tx
Hemolitik Tx
(ABO)
Hemolitik Tx
(ABO)
Kan transfüzyonu







1 - 2 ünite kan ürünü normal sürede transfüze
edilecekse ısıtılmasına gerek yoktur.
Kısa sürede ve fazla miktarda transfüzyon.
Transfüzyon öncesi komponent, yumuşak hareketlerle
çalkalanarak karıştırılmalıdır.
Transfüzyonun ilk 5-10 dakikası (komponentin ilk 2550 ml.’si) muhtemel reaksiyonları izleyebilmek için
yavaş (2-5 ml/dakika) yapılmalıdır.
Reaksiyon gözlenmezse hastanın tolere edebileceği
şekilde infüzyon hızı ayarlanır.
Tam kan ve eritrosit süspansiyonu ortalama 1-3
saatte verilir.
Transfüzyon süresi 4 saati geçmemelidir.
TROMBOSİT
SÜSPANSİYONU

Bir ünite TS 5-10x1010 trombosit içerir

Tedavi edici doz, erişkin bir hasta için 6-8
ünitedir.

Trombositler>100 bin/MU transfüzyon nadiren
gerekli
TAZE DONMUŞ PLAZMA










Tam kanın 6-8 saat santrifüj edilmesi ile
Koagülasyon faktörleri, globulin ve
albümin
Mikrovasküler kanama
Koagülopatiden veya masif transfüzyon
sonrası gelişen kanamada
İzole faktör eksikliklerinde spesifik
faktör yoksa ,
Heparin tredavisi alanlarda
Anttitrombin 3 eksikliğinde
Warfarinin etkisini geri çevirmede
PT normalin 2 katından fazla
PTT normalin 1,5 katından fazla
KRİYOPRESİPİTAT










TDP dan elde edilir.
6-8 saat içinde kullanılmalıdır
Faktör 8 ve fibrinojenden zengin
DIK te
Fibrinojen eksikliğinde
Mikrovasküler kanamada
Fibrinojen>150 mg/dl
kriyopresipitat gerekmez
Fibrinojen <80-100 mg/dL
transfüzyon gerekliliği.
von Willebrand’s hastalığında
ABO önemli değil
Masif Transfüzyonda












>10 ünite ES
Masif kanama protokolü
Kan bankasının haberdar edilmesi
Multidisipliner yaklaşım
Pıhtılaşma faktörleri ve trombositleri dilüe ederek koagulopatiyi
dahada arttırabilir.
Hipotermi ,
Asidoz
>10 Ü es alanların yarısında koagulopati geliştiği izlenmiştir.
Masif transfüzyonda trombosit ve TDP verilmeli
Hasta sıcak tutulmalı
10-15 dakika ara ile Tam kan sayımı ve PT.aPTT
Sonuçlara göre kan bileşen replasmanı yapılmalıdır.
En yakın hastaneye
transfer kararı






Hasta açısından yarar/zarar
oranı.
Hava yolu açıklığını sağlamada ya
da ventilasyonda güçlük
Düzey 3 (%30-40 kan kaybı)
Düzey 4 kanama,
Hastanın resüsitasyonunu
tamamlanmalı ve hasta stabilize
olduktan sonra gönderilmelidir.
Hastanın sevk edileceği hastanede
ileri donanımlar bulunmalı ve
tedavinin devamı
sağlanabilmelidir.
Anne sağ kalımı ile
transport arasındaki ilişki



Hasta tedavi edilebileceği en yakın sağlık
kuruluşuna nakledilmeli.
Hastaların hastaneye naklindeki başarı ölüm
oranlarını düşürmektedir.
Hızlı nakil ve doğru resüsitasyon yaşam
kurtarıcı olabilir.