Tüberküloz

Tüberküloz
Dr. Serir Aktoğu Özkan
İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
[email protected]
Tüberküloz
1) Mikrobiyolojik özellikler
2) Epidemiyoloji
3) Bulaşma
4) Doğal seyir ve patogenez
5) Tanı
6) Tedavi
7) Tedavi yan etkileri
M. Tubeculosis’in
Mikrobiyolojik özellikleri
M. tuberculosis 1-4 μm
uzunlukta, zorunlu aerob
olmakla birlikte, ortamdaki çok
az oksijen ile çoğalmadan
varlığını sürdürebilen dayanıklı
bir basildir
M.tuberculosis complex: M.
tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M microti
Aside dirençli boyanırlar
Hücre içi parazitidirler
Dokuda granülamatöz yanıta
neden olurlar.
Dünya (DSÖ 2008 raporu)
• 2006 yılında 9.2 milyon
kişinin tüberküloza
yakalandığı, 1.7 milyon
kişinin öldüğü tahmin
edilmekte.
– HIV (+) olanlar 700 000
– MDRTB
500 000
– Tahmini insidans
139/
100 000
– Afrika'da insidans 363/ 100
000
Tüberküloz kontrolünde
epidemiyolojik veriler
İnsidans: Bir yıl içinde toplum da
ortaya çıkan yeni tüberküloz
hastalarının sayısı. 100 000 nüfusta
hasta sayısı olarak ifade edilir.
Yıllık insidans
1000/100 000
100/100 000
10/100 000
1/100 000
0.1/100 000
Üzerinde yeni vaka saptanan
Üzerinde yeni vaka saptanan
Altında yeni vaka saptanan
Altında yeni vaka saptanan
Bu seviyede yeni vaka saptanan
Topluluk
Epidemik(Salgın)
Yüksek Riskli
Düşük Riskli
Eliminasyon fazına girmiş
Elimine edilmiş
Clancy L,Rieder HL,Enarson DA, Spinachi S.
Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries. Eur Respir J 1991;4:1288-12
Tüberküloz insidansı 139 / 100 000
Afrika'da insidans 363/ 100 000
Dünya (DSÖ 2008 raporu)
Saptanan yeni tüberküloz vakası: 5.1milyon
Tahmini yeni tüberküloz olgusu: 9.2 milyon
Kür Oranı: %78
Tedavi Başarısı: %85
Vaka Bulma oranı %62
Tahmin Edilen Tüberküloz
%80
Kaydedilen Tüberküloz (2006)
Dünya (DSÖ 2008 raporu)
Tahmini MDRTB vaka sayısı: 500 000
Saptanan MDRTB: 23 353
Yarısından fazlası Avrupa
MDRTB Durumu
Türkiye
Hasta sayısı (2006)
Tahmini yeni hasta
21 752
Tahmini insidans: 29/100 000
Yeni hasta:
İnsidans: 25.4/100 000
Vaka bulma oranı: %85
Eski Vaka:
Toplam hasta sayısı:
18 544
1 982
20 526
Insidans: 28.1/100 000
Erkek:
Kadın:
13 225
7 301
Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt
edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı
Türkiye’de yıllara göre tüberküloz
insidansı (n/100 000)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Türkiye
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
82
87
56
60
56
61
60
58
52
49
44
44
44
37
32
40
39
34
27
26
26
WHO Report 2008. Global Tuberculosis Control 2008
25
24
27
27
Direnç Durumu
n:
n: 20
20 535
535
n:
n: 20
20 526
526
Tüberkülozda Bulaşma, Patogenez
ve Doğal Seyir
Tüberküloz hava yolu ile bulaşan
hastalıkların klasik bir örneği
Tüberküloz hastası her öksürük ile;
1-5 mikron çapında,
3-10 adet basil içeren,
3500 kadar
enfeksiyöz parçacığı
etrafa saçar.
Konuşma
Öksürme
Hapşırma
Tüberkülozlu Hasta
(Yayma pozitif)
Sağlıklı Kişi
Bulaşmayı Etkileyen Faktörler
Hastaya ait
Çevresel
Temaslıya ait
Basil Yükü
Semptom
Tedavi
Basil Yoğunluğu
Resirkülasyon ve Filtrasyon
UV ışını
Temas Derecesi ve Süresi
Önceki Enfeksiyon
İmmun Sistemin Yeterliliği
İlk karşılaşma
Non immun savunma mekanizmaları
% 70 yeterlidir.
% 30 yetersizdir.
•Basil uzaklaştırılır
•İnfeksiyon başlar
•İnfeksiyon başlamaz
İmmun savunma mekanizmaları
% 95 yeterlidir
% 90
ömür boyu
sessizliğini korur.
(dormant basiller)
% 5 yetersizdir
%10
Geç progresyon
Erken progresyon
(1-5 yıl)
=Postprimer TB
=Primer prog. TB
=Erişkin tipi TB
=Çocuk tipi TB
Tüberkülozda Doğal Seyir
Primer
Enfeksiyon
Tüberküloz
Basili
% 95
Yaşam Boyu
Hastalık Yok
%90
%5
Enfeksiyonun
Kontrolü
Yıllarca
Hastalık Yok
Direnç
Zayıflaması
%10
AKTİF TÜBERKÜLOZ
Primer
Enfeksiyonun
Progresyonu
Tüberküloz basili ile organizma arasında üç ana durum vardır
Tb basili ile hiç
karşılaşmamış birey
Hasta
Enfekte
birey
Tüberküloz Patogenezi
Patogenez Evreleri
I.Evre: İlk Karşılaşma
II.Evre: Erken Proliferasyon ve Yayım
III.Evre: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı
Duyarlılığın Gelişmesi
IV.Evre: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil
Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayım
Evre 1 İİlk
lk Kar
şılaşma
Karşılaşma
Alveol Makrofaj
Tüberküloz Basili
Alveol Duvarı
Alveoler Lümen
Alveoler Lümen
Kapiller
Evre 2 Erken proliferasyon ve
yay
ım
yayım
Alveoler Makrofajlar içinde
basiller çoğalır
Evre 2
Makrofaj İnfiltrasyonu
Evre 3 H
ücresel imm
ünite ve ge
ç
Hücresel
immünite
geç
tip aaşırı
şırı duyarl
ı lı k
duyarlılık
Aktive Olmamış Makrofaj
Kısmen Aktive Olmuş
Makrofaj
Lenfosit
Tüberküloz Basili
Kazeöz
Merkez
Duyarlı Konak
Evre 3a
Geniş Kazeöz Merkez
Evre 3b
Dirençli Konak
Aktive Olmuş Makrofajlar
Lenfositler
Küçük Kazeöz Merkez
Tüberküloz Patogenezi
Non-immün alveol makrofajı
Evre I:
Alveol
Makrofaj basili öldürür
ve infeksiyon oluşmaz
Evre II:
1.yol
2.yol
Makrofaj içinde
basiller çoğalır.
Konak
savunmasında
dönüm noktası
Primer odak
Monosit
Primer hemotojen yayım:
•Akciğer apeksleri
•Böbrekler
•Epifizler
•Vertebra
•Meninks
Makrofaj ölür ve
basiller serbest
kalır
Olay yerine yeni makrofajlar
ve
kan monositleri göç eder ve
Lenfohematojen
yayım
1.yol
2.yol
basilleri yok eder
Tüberküloz Patogenezi
Evre III: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi
1.yol
2.yol
•İmmün yanıt yeterli olmuştur
•İmmün yanıt yetersiz kalmıştır.
•Bakteri proliferasyonu durdurulur.
•Bebekler, immün yetersizlik
•Primer ve yayım odakları minimal
sekel doku bırakarak küçülür.
durumları,AIDS hastaları, ileri
•Primer infeksiyon sorunsuz
tamamlanmıştır.
•Progresif akciğer ya da akciğer
•PPD + olmuştur.
tüberküloz)
beslenme bozuklukları….
dışı hastalık oluşur.(Primer
Progresif Primer Hastalık
●
•
•
•
•
•
Lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal,
paratrakeal)
Atelektazi (Lenfadenit komplikasyonu, orta
lob sendromu)
Parankimal Konsolidasyon (nadiren
kavitasyon)
Plevral Effüzyon
Miliyer , Menenjit tüberküloz
Ekstrapulmoner tüberküloz
Evre 4
Kavite Olu
şumu
Oluşumu
Bronş Ağacı
Kavite
Tüberküloz Patogenezi
Evre IV: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu
ve
Endobronşiyal Yayılım
Granülom:
• makrofaj
• lenfosit
• dev h.
• hücre içi az
sayıda basil
Likefaksiyon,
Kazeöz nekroz,
Hücre dışı prolif.
Endobronşiyal yayılım,
Hİ ve GTA nedeniyle
yeni lokalizasyonda
yoğun inflamatuar
pnömoni
Tüberkülozda Tanı
Tanı
•
•
•
•
•
•
•
Anamnez
Fizik Muayene
Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler
Balgam (Yayma/ Kültür)
Tüberkülin testi
Akciğer Grafisi
İleri Yöntemler
Klinik
Genel bulgular
•
•
•
•
Halsizlik
İştahsızlık, kilo kaybı
Ateş
Gece terlemesi
AKC’le ilgili olan
bulgular
• Üç haftadır süren
öksürük
• Balgam
• Hemoptizi
• Göğüs ağrısı, yan
ağrısı
• Nefes darlığı
Fizik Muayene
• Genel bulgular:
Eritema nodosum
Flüktenli konjunktivit
Lenfadenit
• Solunum Sistemi bulguları:
Tüberküloza özgü bir bulgu yok
Tüberküloz Tanısı
Bakteriyolojiktir
•Yayma
•Kültür
MİKROSKOPİ TEKNİKLERİ VE BOYAMA
YÖNTEMLERİ
Karbolfuksin metodu = Ziehl-Neelsen (Z-N)
(Aside dirençli boyama Prosedürü)
Yaymada Tüberküloz basilleri
Kırmızı olarak görülenler TB basilleridir
ERİŞKİN AKCİĞER TB BAKTERİYOLOJİ
Balgam yayma mikroskopisi :
Ucuz, kolay ve hızlı tanı koyduran bir
yöntemdir.
DSÖ, iki gün içerisinde en az üç balgam
örneğinin mikroskopik incelemesini
önermektedir.
Toplumda bulaştırıcı özelliği olan hastaları
saptar
BAKTERİYOLOJİ
Tanıda altın standart;
kültürde üremedir,
ilaç duyarlılık
testlerinin yapılması
sağlanır
ancak uzun zaman ve
ekipman gerektirmesi
dezavantajıdır.
Akciğer Grafisi
Yayma (-) hastaların
tanısında önemi vardır
Hemen her zaman
radyolojik bulgular
eşlik eder.
Radyolojik bulgular
tek başına hastalık
aktivitesini
göstermede yeterli
değildir
Progresif Primer Hastalık
●
•
•
•
•
•
Lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal,
paratrakeal)
Atelektazi (Lenfadenit komplikasyonu, orta
lob sendromu)
Parankimal Konsolidasyon (nadiren
kavitasyon)
Plevral Effüzyon
Miliyer , Menenjit tüberküloz
Ekstrapulmoner tüberküloz
Erişkin tip tüberkülozda radyolojik bulgular tek taraflı ya da
iki taraflıdır.
Tüberkülin Deri Testi
Başlık eklemek için tıklayın
Metin eklemek için tıklayın
Tüberkülin cilt testi
TCT, kişinin tüberküloz
basili ile infekte olduğunu
gösterir,hastalığın tanısında
kısıtlı önemi var.
Aktif Tb ile latent Tb
hastalıkları arasında ayırım
yapamaz.
Ülkemizde rutin olarak BCG
yapıldığı için pozitif bulunması
beklenir.
Tüberküloz Tedavisinin
Temel İlkeleri
Tüberküloz hastasının başarılı bir şekilde
tedavi olma sorumluluğu ulusal halk sağlığı
programına ya da klinisyene aittir. Hastaya
ait değildir.
Tüberküloz Tedavisinin Amaçları
Kür sağlamak
TB’a bağlı ölüm ve sekelleri önlemek
Nüks gelişimini önlemek
Toplumda enfeksiyonun yayılmasını önlemek
İlaç direnci gelişimini önlemek
ÇOK SAYIDA İLAÇ DÜZENLİ OLARAK
UYGUN SÜRE KULLANILMALIDIR
ANTİTÜBERKÜLOZ TEDAVİNİN TEMEL
ÖZELLİKLERİ
Erken Bakterisidal Aktivite (H, E, S)
(Basil Sayısının Hızla Azaltılması)
Edinsel İlaç Direncini Önlemek (H,R)
Nüksleri Önlemek İçin Sterilizasyon (R, Z)
(Hastalıklı bölgelerdeki persistan basilleri
elimine etmek)
Basil Sayısı
Üç Topluluk Modeli
A
Bakterisidal aktivite
ve
Sterilizan aktivite
B
C
0
1
2
3
4
Tedavi Ayları
5
6
Spontan Mutasyonlar
Bir tüberküloz basil topluluğunda ilaç kullanımından
bağımsız olarak her ilaca karşı dirençli mutant basiller
bulunmaktadır
Mutasyonlar kuşaktan kuşağa aktarılmaktadır
İsoniazid 10-6
Rifampisin 10-8
Etambutol 10-6
Streptomisin 10-5
H+R 10-14
Tüberküloz Tedavisinin Dönemleri
İnisiyal Faz (Başlangıç Dönemi)
Erken Bakterisidal Aktivite
Direnç Gelişimini Önleyici Etki
İdame Fazı
Sterilizan Aktivite
İnisiyal Faz
Hedef: Çok sayıda hızla çoğalan basillerdir
Amaç: Basil sayısını hızla azaltmak, direnç
gelişimini önlemek
Yetersizliği: Tedavi başarısızlığı, ilaç direnci
gelişimi
Primer H direnci > %4
4 ilaç
İnisiyal Faz
Yeni Olgu:
2 HRZE (S)
Daha önce ilaç kullanan olgu:
2 HRZES / 1 HRZE
İnisiyal Faz
İnisiyal faz sonunda
yayma (+) ise
Hasta ilaçlarını
düzenli içmiyordur
Hastalık yaygındır
İlaç direnci söz
konusu olabilir
İdame Fazı
Amaç: Tüm yarı dormant basilleri yok
ederek sterilizasyonun sağlanması
Hedef: aralıklı çoğalan C grubu basillerdir
Yetersizliği: Nüks
İdame Fazı
Yeni Olgu:
4 HR (6 HE)
Daha önce ilaç kullanan olgu:
5 HRE
Tedavi Sonucu Tanımları
Kür: Birisi tedavinin idame döneminde ve diğeri
tedavinin sonunda olmak üzere en az iki balgam
örneğinde yayma (-) saptanan hasta
Tedavi Tamamlama: Tedavisini tamamlayan
ancak kür veya tedavi başarısızlığı tanımı
kriterlerinin sağlanamadığı hasta
Tedavi başarısızlığı (failure): Tedavinin 5.ayı
veya sonrasında yayma (+) saptanan hasta.
–
Tedaviye yayma (-) olarak başlanan ve inisiyal faz
sonunda (+) saptanan hasta
Tedavi Sonucu Tanımları
Tedaviyi Terk: Tedavi sırasında 2 ay veya daha
uzun süre ilacını kullanmayan hasta
Nakil Giden: Başka bir dispanser bölgesine
gitmesi nedeniyle sonuçları bilinmeyen hasta
Ölüm: Tüberküloz tedavisi sırasında her hangi bir
nedenle ölen hasta
Yan etkilerin izlenmesi
Tüm hastalar ilaç yan etkileri ve
gelişebilecek semptomlar açısından
bilgilendirilmeli
Sağlık personeli hasta ile yaptığı her
görüşmede yan etkilere ait olabilecek
semptomları sormalı
Minör yan etkiler
Yan etki
İlaç
Yaklaşım
İştahsızlık,bulantı,
karın ağrısı
Rifampisin
İlaçları gece ver
Eklem ağrıları
Pirazinamid
Aspirin
Ayaklarda yanma
İzoniyazid
Kırmızı renkli idrar
Rifampisin
Vit B6(100mg/gün)
Hastayı bilgilendir
Majör yan etkiler
İlaç
Yaklaşım
Streptomisin
İlacı kes E ver
Yan etki
Ciltte döküntü,
İşitme kaybı
Streptomisin
İlacı kes E ver
Vertigo-nistagmus
Streptomisin
İlacı kes E ver
Sarılık, kusma, H, R, Z
Tüm ilaçları kes konfüzyon
Görme bozukluğu
Etambutol
İlacı kes
Şok, purpura, ABY
Rifampisin
İlacı kes
Hepatotoksisite
H,R,Z hepatotoksiktir, birlikte
kullanıldıklarında risk artar. Yaşlılık, geçirilmiş
KC hast., alkolizm ve semptom varlığında KC
fonksiyonları izlenmeli
İlaç kesme endikasyonları
Semptomatik hastada herhangi bir düzeyde
karaciğer enzim yüksekliği
veya
Karaciğer enzimlerinin normalin 5 katını aşması
veya
Bilirübinin 1.5 mg/dl üzerine çıkması