Mediastinal ödem: Bir olgu sunumu

Mediastinal ödem: Bir olgu sunumu
Turgut Teke1, Kürşat Uzun1, Şebnem Yosunkaya1, Nihal Aydın1, Celalettin Korkmaz1, Kemal
Ödev2
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi 1Göğüs Hastalıkları ve 2Radyoloji Anabilim Dalları, Konya
Amaç: Mediastinal ödem konjestif kalp yetmezliğinde (KKY) çok nadir görülen bir klinik durumdur. Bu makalede
KKY’ne sekonder mediastinal ödem gelişen 54 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Olgu sunumu: Uzun süre
nefes darlığı, ortopne ve bacaklarında şişlik şikayeti olan hastanın bir gün önce aniden başlayan sırta ve karna
yayılan göğüs ağrısı şikayeti başlamış. PA akciğer grafisinde plevra efüzyonu bulguları ile birlikte kardiyomegali
ve mediastinal genişleme vardı. Toraks BT’sinde plevra efüzyonu ve mediastende aort etrafında plevra boşluğu
ile devamlılık gösteren ve sıvı dansitesi ile uyumlu kitle tespit edildi. KKY tanısından dolayı uygulanan diüretik
tedavisi ile hastanın klinik ve radyolojisinde düzelme gözlendi. Bir ay sonra çekilen PA akciğer grafisi ve toraks BT
görüntülemelerinde lezyonda tamamen gerileme vardı. Sonuç: KKY’li hastalarda plevral efüzyon ile birlikte nadir
de olsa mediastende sıvı birikebileceği ve bu durum diüretik tedavisi ile düzelebileceği için invaziv tanı yöntemleri
akut kardiyak olay düzelene kadar ertelenmelidir.
Anahtar kelimeler: Mediastinal ödem, benign mediastinal genişleme, konjestif kalp yetmezliği
Mediastinal edema: A case report
Objective: Mediastinal edema is a rarely seen clinical condition in congestive heart failure (CHF). In this report a
54-years-old female with mediastinal edema developed secondary to CHF was presented. Case report: The
patient who had dyspnea, pretibial edema and orthopnea was presented to our clinic with the complaint of chest
pain suddenly started the day before and extending to her back and abdomen. Her chest X-ray revealed cardiac
and mediastinal enlargement together with pleural effusion. In her thorax CT scan a mass in fluid density around
the aorta in connection with pleural space and pleural effusion were determined. After the diuretic treatment for
her CHF the clinical status and radiological findings of the patient were improved. The lesions were totally relieved
in PA chest x-ray and thorax CT scan of the patient obtained one month later. Conclusion: In cases with CHF
together with pleural effusion, although infrequent, fluid can develop in the mediastinum, and it can improve by
diuretic therapy, so invasive diagnostic procedures should be cancelled until the improvement of acute cardiac
event.
Key words: Mediastinal edema, benign mediastinal enlargement, congestive heart failure
Genel Tıp Derg 2007;17(3):173-175
Mediastinal ödem, mediastinal kitle yapan nedenler
arasında çok nadir olarak sadece olgu sunumları
şeklinde
bildirilmiştir
(1).
Konjestif
kalp
yetmezliğinin bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları
arasında mediastinal ödem bulgusu çoğunlukla yer
almamaktadır (2). Bu hastalarda mediastinal kitle
görünümü sebebiyle diğer mediastinal kitlelerde
olduğu gibi invaziv tanısal işlemler uygulanmaktadır.
Yazışma adresi: Dr.Turgut Teke Selçuk Üniversitesi Meram Tıp
Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya
e-posta: [email protected]
Genel Tıp Derg 2007;17(3)
Nadir görülmesi nedeni ile Göğüs Hastalıkları
Kliniği’mizde konjestif kalp yetmezliğine bağlı
olarak mediastinal ödem gelişen ve tedavi sonrasında
kısa sürede radyolojik gerileme gözlenen bir olguyu
sunduk.
Olgu sunumu
Elli dört yaşında bayan hasta acil servise göğüs ve
karın ağrısı şikayetleri ile başvurdu. Hastanın
hikayesinden 3 aydır eforla ve istirahat esnasında
nefes darlığı olduğu, geceleri 2 yastıkta yattığı ve ara
ara bacaklarında şişme olduğu öğrenildi. Acil servise
getirilmeden 1 gün önce göğsünün ön kısmından
Mediastinal ödem-Teke ve ark
173
başlayan, sırtına ve karnına yayılan bıçak saplanır
tarzda ani göğüs ağrısı başladığı, beraberinde 30 cc
kadar kan tükürmesi ve hafif bir bilinç bulanıklığı
olduğu öğrenildi.
Fizik muayenede; genel durumu orta, kan basıncı
180/90 mmHg, nabız 80/dk, vücut ısısı 37,5 0C,
solunum sayısı 30/dk idi. Konjonktivaları soluk,
trakea sağa yer değiştirmiş, juguler venöz dolgunluk
iki taraflı pozitifti. Solunum sistemi muayenesinde
sağ hemitoraks hafif bombe görünümde ve solunuma
az katılıyordu. Sağda skapula altında vibrasyon
torasikte
azalma
ve
submatite
mevcuttu.
Oskültasyonda; ekspiryum hafif uzamış, solunum
sesleri sağda skapula altında daha belirgin olmak
üzere yaygın azalmış, iki taraflı bazallerde yaygın
inspiratuar ince raller mevcuttu. Kalp disritmikti ve
kalp sesleri derinden alınıyordu. Batın muayenesinde
epigastriumda derin palpasyonla hassasiyet mevcuttu.
Karaciğer yaklaşık 8 cm ele geliyordu, matitesi 6.
interkostal aralıkta başlıyordu. Pretibial ödem iki
taraflı (+)’ti.
Hemogram
ve
biyokimyasal
parametrelerin
incelemesinde,
anemi
(hemoglobin:9.6
gr/dl
hemotokrit 28.6) ve sedimentasyon hızında artış (48
mm/saat) dışında patoloji yoktu. Arteriyel kan
gazlarında hipoksemisi (pO2 40.5 mmHg, sO2 % 78)
vardı.
PA akciğer grafisinde, her iki sinüs ve diyafragma
net izlenmiyordu. Sağda küçük fissür belirgindi,
kardiyotorasik indeks kalp lehine artmıştı. Mediasten
genişlemişti. Toraks BT’sinde plevral efüzyon ve
mediastende aort etrafında plevra boşluğu ile
devamlılık gösteren ve sıvı dansitesi ile uyumlu kitle
rapor edildi (Şekil 1). Sağ tarafa yapılan plevral
ponksiyonda sıvı alınamadı. EKG’de yüksek
ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon saptandı. Acil
serviste yapılan ekokardiyografisinde 1. dereceden
triküspit kapak yetmezliği tespit edildi. PAB sistolik
38 mmHg, ejeksiyon fraksiyonu % 45-50, asenden
aort çapı 4 cm olarak ölçüldü.
Hastaya diüretik, antihipertansif, beta-blokör,
antiagregan, profilaktik dozda düşük molekül
ağırlıklı heparin, antibiyotik, analjezik tedavileri
uygulandı. Bir haftada klinik ve radyolojik düzelme
gözlenen hasta önerilerle tedavinin 3. haftasında
taburcu edildi. Bir ay sonra çekilen PA akciğer
Genel Tıp Derg 2007;17(3)
174
grafisi ve Toraks BT (Şekil 2) görüntülemesinde
lezyonda tamamen gerileme gözlendi.
Şekil 1. Hastanın ilk PA akciğer grafisi ve toraks
BT’si. Kardiyotorasik indeks kalp lehine artma ve
mediastende aort etrafında plevra boşluğu ile
devamlılık gösteren efüzyon
Şekil 2. Tedavi sonrasındaki PA akciğer grafisi ve
Toraks BT’si. Mediasten ve plevradaki efüzyonda
belirgin gerileme görülüyor
Tartışma
Konjestif kalp yetmezliğinde radyolojik olarak üst ve
orta mediastende genişleme tanımlanmış olup kalp
yetmezliğinin tedavisi ile mediastende genişlemenin
gerilediği gösterilmiştir (3). Üst ve orta mediastende
genişlemenin vasküler olmayan birçok farklı sebebi
vardır. Lenfoma, bronş karsinomu, tüberküloz,
sarkoidoz ve Castleman hastalığı gibi idyopatik
hastalıklara sekonder gelişen lenfadenopati, travma
esnasında sıklıkla oluşan torasik ven yırtılması ya da
anevrizmadan sızmaya bağlı rezidüel hematoma bağlı
kitleler olabilir. Çoğu kez kitlenin spesifik özellikleri,
BT bulguları ve klinik özellikleri tanıya yardımcı
olabilmektedir. Bununla birlikte sıklıkla BT eşliğinde
perkütan iğne biyopsisi, mediastinoskopi ve
bronkoskopi tanı için gerekli olan invaziv
yöntemlerdir (4).
Konjestif kalp yetmezliğine bağlı mediastinal ödem
literatürde ilk kez 1998 yılında Slanetz tarafından
tanımlanmış, invaziv tanısal girişimlerin akut
kardiyak olayın düzelmesine kadar ertelenmesi
gerektiği vurgulanmıştır (5). Bizim olgumuzda da
Mediastinal ödem-Teke ve ark
çekilen akciğer grafisinde üst ve orta mediastende
genişleme olup genel durumun iyi olmamasından
dolayı çekilen toraks BT’de sağda plevral efüzyon ile
birlikte mediastende paratrakeal ve paraözefagial
alan boyunca uzanan sıvı izlenmekteydi. Kalp
normalden büyüktü, çıkan aorta, arkus aorta ve inen
aorta belirgindi. Anevrizmatik
oluşum ve
lenfadenopati izlenmemişti.
Slanetz ve ark (5) konjestif kalp yetmezlikli 46
hastanın % 55’inde orta derecede lenfadenopati (1-2
cm) ve mediastinal yağlı dokuda silinme olduğunu
göstermişlerdir. Bu değişikliklerin pulmoner venöz
hipertansiyon ve fazla volüm yüklenmesine sekonder
olarak yağlı planların ve lenf nodlarının ödemine
bağlı olarak geliştiğini ileri sürmüşlerdir. Yine Erly
ve ark (6) 44 konjestif kalp yetmezlikli hastanın
29’unda (% 66) mediastinal lenf nodunda 1 cm
üzerinde genişleme olduğunu ve en sık pretrakeal
bölgede yerleştiğini göstermişlerdir. Yoğun bir
şekilde diüretik ve kalp yetmezliğine yönelik medikal
tedavinin sol ventrikül dolma basıncını düşürdüğü ve
tekrar edilen toraks BT’de lenf nodlarının boyutunda
az da olsa küçülme olduğu görülmüştür (5). Sol kalp
yetmezliği olan 31 hastanın değerlendirildiği başka
bir çalışmada (7) 13 hastada (% 42) mediastinal lenf
nodu genişlemesi olduğu ve tedavi sonrası 8 hastada
(% 62) lenf nodlarının boyutunda azalma gözlendiği
bildirilmiştir. Bizim vakamızda da diüretik tedavi
sonrası çekilen toraks BT’de sağ taraftaki plevral
efüzyonun azaldığı, kalbin küçüldüğü ve mediasten
genişlemesinin gerilediği gözlendi. Etyolojisi
bilinmeyen mediastinal kitlesi bulunan tüm
hastalarda pulmoner venöz hipertansiyonun primer
BT bulguları incelenmeli ve bu hastalarda
mediastinal anormalliklerin değerlendirilmesi için
invaziv tanı yöntemleri akut kardiyak olay düzelene
kadar ertelenmelidir.
Mediastinal ödem ile radyolojik olarak karışan nadir
bir durumda mediastinal hemorajidir. Mediastinal
hemoraji çoğunlukla travma sonucu gelişir
Mediastinal hemorajinin daha az yaygın sebepleri
santral venöz kateterin ilerletilmesinde ven
perforasyonu, aort anevrizma rüptürü, mediastinal
Genel Tıp Derg 2007;17(3)
tümör, koagülopati veya kronik hemodiyalize bağlı
spontan hemorajidir. Çoğu vakada, muhtemelen
kanamanın miktarı semptom ve bulguları ortaya
çıkarmada
yeterli
olmadığından
mediastinal
hemorajinin farkına varılamamaktadır. Sırta vuran
retrosternal ağrı bazı hastalarda gelişir (8,9).
Mediastinal hemorajinin ödemden farkı rezolüsyonun
çok geç olmasıdır. Bizim olgumuzda diüretik tedavisi
ile kısa sürede radyolojik ve klinik olarak düzelme
gözlenmiştir.
Sonuç olarak, KKY’li olgularda mediastinal
genişleme ödem veya lenfadenopatiye bağlı olabilir.
Bu nedenle etkin bir tedaviden sonra tanısal işlemlere
girişilmesi gerektiği düşüncesindeyiz.
Kaynaklar
1.
Ngom A, Dumont P, Diot P, Lemarie E. Benign mediastinal
lymphadenopathy in congestive heart failure. Chest
2001;119:653-6.
2.
Lewin S, Goldberg L, Dec GW. The spectrum of pulmonary
abnormalities on computed chest tomographic imaging in
patients with advanced heart failure. Am J Cardiol
2000;86:98-100.
3.
Miller JA, Contractor S, Maldjian P, Wolansky L. Transient
mediastinal enlargement: an unusual computed tomographic
manifestation of pulmonary venous hypertension and
congestive heart failure. Respiration 2000;67:216-8.
4.
Armstrong P. Mediastinal and hilar disorders. In: Armstrong
P, Wilson AG, Dee P. Hansell DM (eds). Imaging of Diseases
of the Chest. Second ed. St Louis: Mosby Year Book; 1995. p.
717-816.
5.
Slanetz PJ, Truong M, Shepard JO, Trotman-Dickenson B,
Drucker E, McCloud TC. Mediastinal lymphadenopathy and
hazy mediastinal fat: New CT findings of congestive heart
failure. AJR 1998;171:1307-9.
6.
Erly WK, Borders RJ, Outwater EK, Zaetta JM, Borders GT.
Location, size, and distribution of mediastinal lymph node
enlargement in chronic congestive heart failure. J Comput
Assist Tomogr 2003;27:485-9.
7.
Chabbert V, Canevet G, Baixas C, Galinier M, Deken V,
Duhamel A, et al. Mediastinal lymphadenopathy in congestive
heart failure: a sequential CT evaluation with clinical and
echocardiographic correlations. Eur Radiol 2004;14:881-9.
8.
Tocino IM, Miller MH. Mediastinal trauma and other acute
mediastinal contidions. J Thorac Imaging 1987; 2:79-100.
9.
Geusens E, Pans S, Prinsloo J, Fourneau I. The widened
mediastinum in trauma patients. Eur J Emerg Med
2005;12:179-84.
Mediastinal ödem-Teke ve ark
175