bacıllus cereus - Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
BACILLUS CEREUS ENFEKSİYONU*
Gıda kökenli Bacillus cereus zehirlenmesi
ICD-10 A05.4
* Ülkemizde akut gastroenterit bildirimi zorunlu bir klinik durumdur. Bacillus cereus da gıda zehirlenmeleri veya
akut gastroenterit tablosuna neden olur ve genellikle salgınlarla birliktedir. Bu nedenle vakaların kayıt ve bildirimi
için Sağlık Bakanlığının yayınlamış olduğu “Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği” (RG
30/5/2007-26537) ve bu Yönetmelikte “Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” (RG 02/04/2011–27893) ile
“Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi”ne bakınız.
EPİDEMİYOLOJİSİ
Sporlu, bir bakteri olan B.cereus doğada yaygındır; toz toprak, su, yeşil ve çürüyen
bitkilerde bulunabilir. Tahıllar, kuru gıdalar, sebzeler, et, süt ürünleri ve diğer yiyecekler
bakteri sporları ile kontamine olabilir. Pişirme ısısına dayanıklı olan bakteri sporları,
yemeklerin uygun koşullarda saklanmaması sonucu vejetatif forma geçer ve toksin
salgılarlar. Kontamine yiyeceklerin ağızdan alınması besin zehirlenmesine yol açabilir.
B.cereus kaynaklı besin zehirlenmesi en fazla pirinç ile hazırlanan yiyeceklerle ortaya
çıkar. Özellikle Uzakdoğu mutfağının pirinçli yemek çeşitleri pek çok salgından sorumlu
bulunmuştur. Ayrıca kontamine kırmızı et ve kümes hayvanı ürünleri, sebze yemekleri,
makarnalar, pastörize krema, sütlü puding v.b. tatlılarla da bulaş kaydedilmiştir.
B.cereus kaynaklı besin zehirlenmesi dünyanın her yerinde ve her mevsimde görülebilir.
Görülme sıklığı gıdaların
uygun olmayan koşullarda hazırlanıp, saklanmasıyla yakından
6
ilişkilidir. Gramında >10 B.cereus içeren gıdanın tüketimi kliniğin gelişmesi için yeterlidir.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
B.cereus salgıladığı iki farklı toksin ile iki farklı klinik tablo oluşturur:
Kusma ile seyreden tablo - bakterinin salgıladığı düşük molekül ağırlıklı, ısıya dayanıklı
ekzotoksinler emetik tipte besin zehirlenmesine neden olur. Kontamine yiyeceklerin
tüketilmesinden 1-6 saat sonra bulgular ortaya çıkar; bulantı ve kusma ile seyreder.
Bazen karın ağrısı, ishal gözlenebilir. Staphylococcus aureus besin zehirlenmesine benzer
belirtiler gösterir. Genelde belirtiler 24 saat içinde sonlanır.
İshal ile seyreden tablo - salgılanan yüksek molekül ağırlıklı ısıya duyarlı ekzotoksinler
ishal ile seyreden tabloya yol açar. İnkübasyon süresi daha uzundur. Bulgular, kontamine
yiyeceklerin tüketilmesinden 10-15 saat sonra ortaya çıkar ve Clostridium perfringens
gıda zehirlenmesine benzer belirtiler gösterir. Sulu ishal ve kramp tarzında karın ağrıları
mevcuttur. Bulantı ishale eşlik edebilir, fakat kusma nadiren görülür. Birçok olguda
belirtiler 24 saat sonunda düzelir.
KLİNİK TANI
YAKLAŞIMI
Hastalığın akla getirilmesinde şu öykü ve bulgular yol gösterici olabilir:




kramp şeklinde karın ağrısı ve sulu ishal,
(ya da) kusmanın ön planda olduğu klinik tablo,
birden fazla bireyin etkilenmiş olması,
pirinç, hububat v.b. ile hazırlanmış bir gıdanın tüketimi ile muhtemel ilişki.
Kesin tanı dışkı ve şüpheli gıdadan aynı anda yapılan kültürlerde bakterinin enfeksiyon
için geçerli kabul edilen miktarlarda ürediğinin gösterilmesi ile konur.
BACILLUS CEREUS TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Dışkı – ishal tipi zehirlenmelerde,
Kusmuk – kusma tipi gıda zehirlenmesinde
Şüpheli gıda örneği – etkilenen vakaların tükettiği gıdalardan numuneler.
ÖNEMLİ NOT: B.cereus normal bağırsak florasında da bulunabilir. Bu nedenle bakterinin
sadece dışkıda aranması yanıltıcı sonuç verir. Gıda kaynaklı salgınlarda B.cereus’un
etiyolojik ajan olarak teyidi için, hasta kusmuğu veya dışkısı ile kontaminasyon şüphesi
bulunan gıda aynı zamanda işleme alınmalıdır.
[BACILLUS CEREUS ENFEKSİYONU]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için en
uygun zaman nedir?
Hastalık bulguları görülür görülmez örnek alınır.
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca varsa şüpheli gıda tüketimi ve benzer başka vaka olup olmadığı bilgileri
mutlaka not edilmelidir.
B.cereus araştırması için; semptomlar başladıktan sonraki 24 saat içinde örnek alınmamış
ise, daha sonra alınan dışkı örnekleri gönderilmemelidir.
Laboratuvarın rutin dışkı inceleme paketi içinde B.cereus incelemesi yer almaz. Bu
nedenle klinik olarak kuşkulanıldığında laboratuvar ile iletişim kurulmalı, laboratuvarın
analize gereken hazırlığı yapabilmesi için haber verilmelidir!
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Steril, geniş ağızlı, vida
kapaklı kap (steril
naylon idrar kabı
kullanılabilir)
Dışkı: Hastaya tarif edilerek örnek vermesi sağlanır. Dışkı
idrar ile kontamine edilmemelidir. Hasta bu hususta uyarılır.
Yatalak hastalarda steril sürgü kullanılır. 25-50 g dışkı örneği
alınmalıdır.
‡
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
Örnek steril, geniş ağızlı vida kapaklı bir kaba konmalı ve
kabın ağzı sıkıca kapatılıp laboratuvara gönderilmelidir.
‡
Steril, geniş ağızlı, vida
kapaklı kap (steril
naylon idrar kabı
kullanılabilir)
Kusmuk: Hastaya steril (geniş ağızlı, vida kapaklı, sızdırmaz)
bir kap verilerek hastanın kusmuğunu bu kaba çıkarması
istenir. 25-50 gr kusmuk örneği alınmalıdır. Kabın ağzı sıkıca
kapatılır ve laboratuvara gönderilir.
Steril, geniş ağızlı, vida
kapaklı kap (steril
naylon idrar kabı
kullanılabilir)
Şüpheli gıda örneği: Vakaların etkilendiği düşünülen
şüpheli gıda örneği de klinik örneklerle birlikte gönderilir.
‡
İncelenecek örnek fazla büyükse -kontaminasyon düzensiz
dağılmış olabileceğinden dolayı- gıdanın farklı kısımlarından
her biri 50 g kadar ve yiyeceği iyi temsil edecek şekilde §
örnekler alınır ve soğuk zincirde laboratuvara gönderilir.
Kuru gıdalar laboratuvara oda sıcaklığında gönderilebilir.
Kısaltmalar - s: saat; OS: oda sıcaklığı
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
‡ Testin çalışılacağı laboratuvara örneğin alınması ve gönderilmesi ile ilgili özel bir uyarılarının olup olmadığını sormanız önerilir.
§ Eğer laboratuvarda örnekler 4 gün içinde incelenemeyecekse, örnekler laboratuvara ulaşır ulaşmaz dondurulmalı ve inceleneceği
güne kadar -20C’nin altında saklanmalıdır (Kaynak no. 5).
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
Her türlü klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve bu örneklerle çalışılırken standart
güvenlik önlemleri alınmalı, kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
B.cereus kültürü laboratuvarların rutin dışkı inceleme paketi içinde yer almadığından;
klinik olarak B.cereus’a bağlı gıda zehirlenmesi şüphesi varsa, örneklerin (gıda örnekleri
dahil) size en yakın Üniversite Hastanesi veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına
gönderilmesi önerilir.
B.cereus kaynaklı gıda zehirlenmesi bir salgın ile ilişkili olabilir. Kısa süre içinde birden
fazla vaka ile karşılaşmanız halinde mutlaka İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ile bağlantı
kurunuz! Salgın-ilişkili olay örnekleri (klinik örnekler ve gıda örnekleri) Müdürlük kanalıyla
gönderilir! Gerekiyorsa örnekler Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal Enterik Patojenler
Referans Laboratuvarına ve Gıda Mikrobiyolojisi Laboratuvarına gönderilmelidir (adres ve
iletişim bilgileri için bkz. Ek-3 ve Ek-5).
Sayfa 2
[BACILLUS CEREUS ENFEKSİYONU]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Testin çalışılacağı laboratuvar ile işbirliği içinde örnek gönderilmesi önerilir. Şu örnekler
laboratuvara kabul edilmez:
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Kültür (dışkı/kusmuk ve
gıdadan spesifik
bakteriyel etken için
kültür; kantitatif)
En erken 3 gün*
Dışkı veya kusmuk
örneklerinden B.cereus için kantitatif kültür
5
yapılmalı; ≥10 /g bakteri tespit edilmiş olmalıdır.
Moleküler analiz
1 gün*
Moleküler analiz ile enterotoksin kodlayan gen varlığı gösterilirse
gıdanın kontamine olduğu söylenebilir.
B.cereus’a bağlı bir
salgının doğrulanması
için kriter
3-7 gün*
Kontrol bireylerden (asemptomatik) izole edilmezken, iki veya daha
fazla semptomlu bireyin dışkısından B.cereus’un izole edilmiş olması
gereklidir; veya







şekilli, katı dışkı örnekleri;
tuvalet kağıdı ile alınmış dışkı örnekleri;
idrar veya baryumla karışık dışkı örnekleri;
alındıktan sonra 1 saat geçtiği halde soğuk ortama konmadan gönderilmiş örnekler;
örneği içeren tüp/kap üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
örnek üzerindeki isim/protokol no ile hasta bilgileri birbirini tutmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
5
Aynı zamanda şüpheli gıdanın kantitatif kültüründen de ≥10 /gr
B.cereus izole edilmiş olmalıdır.
Salgının
kaynağı olduğundan şüphelenilen gıdanın incelenmesinde
5
10 B.cereus organizmasının ürediğinin gösterilmesi gereklidir.
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz!
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
The anaerobic bacteria. In: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC, eds. Koneman’s
Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 6th Ed., JB Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,
2005; s. 651-708
2.
Specimen collection and anaerobic culture techniques. In: Jausimies-Somer HR, Summanen
P, Citron DM, Baron
th
EJ, Wexler HM, Finegold SM, Wadsworth KTL, eds. Anaerobic Bacteriology Manual, 6 ed., Belmont CA: Star
Publishing, 2002.
3.
Rajkowski KT, Smith JL. Update: Food poisoning and other diseases induced by Bacillus
cereus. In: Hui YH, Pierson
nd
MD, Gorham JR, eds. Foodborne Disease Handbook, Revised and expanded 2 Ed., Volume 1: Bacterial
Pathogens. Marcel Dekker, Inc., NY. ISBN: 0-8247-0337-5, 2001; s. 61-76
4.
Morse DL, Birkhead GS, Guzewich JJ. Investigating Foodborne
Disease. In: Hui YH, Pierson MD, Gorham JR, eds.
nd
Foodborne Disease Handbook, Revised and expanded 2 Ed., Volume 1: Bacterial Pathogens. Marcel Dekker,
Inc., NY. ISBN: 0-8247-0337-5, 2001; s. 587-643
5.
Rhodehamel EJ, Harmon SM. Bacillus cereus. Bacteriological Analytical Manual. Chapter 14.
http://www.fda.gov/Food/ScienceResearch/LaboratoryMethods/BacteriologicalAnalyticalManualBAM/ucm0708
75.htm January 2001.
6.
Ombui JN, Gitahi JN, Gicheru MM. Direct detection of Bacillus cereus enterotoxin gene in food by multiplex
polymerase chain reaction. Intern J Integrat Biol, 2008; 2: 172-181
[BACILLUS CEREUS ENFEKSİYONU]
Sayfa 3