febril nötropeni

FEBRİL NÖTROPENİ
Dr. Dilek İNCE
Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Çocuk Onkoloji B.D.
04.05.2016
 Kanserli çocuklarda hastalık relapsı ve progresyonunu takip eden sık ölüm
nedeni enfeksiyonlar.
 Destekleyici bakım kritik olup, enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi
destekleyici tedavinin ana bileşenidir.
☼ Çocuklarda lenfoproliferatif tm sık görülmektedir
☼ Gerek lenfoproliferatif gerek solid tm için tedavi protokolleri yoğundur.
☼ İmmün sistem henüz daha immatürdür
 Altta yatan kanser
 Uygulanan tedavi şeması
kemik iliği baskılanması & enf.
04.05.2016
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
FEBRİL NÖTROPENİ BİR ONKOLOJİK ACİLDİR
Çocuklarda FEN ataklarının %1-3’ü
ölümle sonuçlanmaktadır.
04.05.2016
Enfeksiyonların sıklığını - ciddiyetini etkileyen faktörler;
Nötropeni en önemli risk faktörü olup,
derinliği ve süresi enfeksiyon riskini etkilemektedir
Monosit-Makrofaj
sistemi
Kaliteli
Fagosit fonksiyonu
Hücresel immünite
Fiziksel defans
bariyerleri
RES- Dalak
ALTTA YATAN KANSER
NÖTROPENİ
Humoral immünite
Kompleman
Kolonize
mikrobiyal flora
Beslenme
TEDAVİNİN TİPİ VE YOĞUNLUĞU
04.05.2016
Çocuklarda FEN ataklarının
%15-20’sinde kan kültürü pozitif
İnfenktif patojenler zaman içinde değişkenlik
göstermekte.
Eskiden Gram negatif organizmalar ile sık
karşılaşılırken günümüzde Gram pozitif
organizmalar ile daha sık karşılaşılmaktadır.
04.05.2016

 En sık karşılaşılan Gram pozitif
organizmalar koagülaz negatif
Stafilokoklar olup enterokoklar ve
viridans grubu Streptokoklar
neden oldukları hastalık ciddiyeti
ve artan antibiyotik direnci
nedeniyle problem yaratmaktadır.
Gram negatif organizmalardan
en sık karşılaşılanlar:
 Escherichia coli,
 Klebsiella türleri,
 Pseudomonas aeruginosa,
 Serratia türleri ve
 Proteus türleridir.
 Candida, Aspergillus ve diğer fırsatçı mantar enfeksiyonları;
 Viral enfeksiyonlar HSV, İnfluenza, parainfluenza, sitomegalovirus (CMV),
varisella zoster virüs (VZV), adenovirus enfeksiyonları,
 Pneumocystis jirovecii ile enfeksiyonlar
04.05.2016
The ‘Predicting Infectious Complications in Children with Cancer’ (PICNICC)
collaboration
 15 ülkeden, 22 farklı çalışma grubu, 3504 hasta, 5127FEN atağı
 Çok değişkenli analize uygun olan 7 çalışma grubundan, 616
hasta, 1070 FEN atağı
 Tek değişkenli analizde mikrobiyolojik tanımlanmış enfeksiyon (MDI)
Ateş yüksekliği / Daha düşük beyaz küre sayıları / AML ile ilişkili bulunmuş,
yaşla ilişkili bulunmamış.
 Osteosarcoma/Ewings sarcoma ve daha ağır mukozit düşük MDI
riskiyle ilişkili bulunmuş.
 TAHMİN ETTİRİCİ MODELLEME
 Kanser tipi / Ateş yüksekliği / Klinik kötü, genel durum bozuk / Hb /
WBC / MMS
04.05.2016
ATEŞ
IDSA Kriterleri 2010
 Ateş oral ölçümde bir kez ≥38.3ºC
 Ateş bir saatten uzun süreyle ≥38.0ºC
 Rektal ateş ölçümünden barsak organizmalarının etraf mukoza ve
yumuşak dokulara geçişinin önlenmesi için kaçınılmalıdır
COG Guidelines 2004
 Bir kez oral ≥38.30C (1010F)
 Bir saat ara ile oral 2 kez ≥38.00C
Flora 2004;9(2):73-105
 Bir kez aksiller ≥380C
 En az bir saat süreyle aksiller ≥37,50C
NÖTROPENİ
IDSA Kriterleri 2010
 Nötropeni bir MNS <500 hücre/mm3 veya
 takip eden 48 saat boyunca <500 hücre/mm3’e azalması beklenen MNS
 “Derin nötropeni” : MNS’nin <100 hücre/mm3 olduğu nötropeni
 “Fonksiyonel nötropeni” terimi hematolojik malignitesi dolaşımdaki nötrofillerde kalitatif
defektlere (bozulmuş fagositoz ve patojen öldürme) yol açan hastaları referans almaktadır.
Bu hastalar “normal” bir nötrofil sayısına rağmen, artmış infeksiyon riski taşıyor olarak kabul
edilmelidirler.
COG Guidelines 2004
 HAFİF NÖTROPENİ
MNS 500 - 1000 hücre/mm3
 ORTA DERECELİ NÖTROPENİ
MNS 200 - 500 hücre/mm3
 AĞIR NÖTROPENİ
MNS <200 hücre/mm3
Flora 2004;9(2):73-105
 MNS < 500/mm3
 MNS 500-1000/mm3 olup, 24-48 saat’te 500/mm3’un altına düşmesinin beklendiği durumlar;
04.05.2016
04.05.2016
Hastanın değerlendirilmesi
 Dikkatli bir öykü alınması ve fizik incelemenin titizlikle yapılması ilk adımdır.
 Bu hastalarda fizik incelemenin aralıklı olarak tekrarlanması önemlidir.
 Hastanın öyküsü ve klinik bulgular dikkate alınarak düşük veya yüksek
riskli FEN atağı kararı verilir.
 Nötropeni süresi & derinliği
 Kanser tipi ve son durumu (aktif mi/ remisyonda mı / progresif mi)
 Kemik iliği tutulumunun olup olmadığı
 Tedavi şekli ( konvansiyonel KT şemaları / yüksek doz KT şemaları)
 Komorbidite yaratan durumların varlığı
04.05.2016
Yüksek Riskli FEN
 MNS <100 hücre/mm3
 Beklenen nötropeni süresinin 10 günden uzun olması
 Primer hastalığın lösemi olması (özellikle indüksiyon tedavisi sırasında)
 Hastalığın remisyonda olmaması
 Yüksek doz kemoterapi alan hastalar
 Ağır mukozit varlığı
 Böbrek, Kalp, Karaciğer fonksiyon bozuklukları
 Hemodinamik instabilite; Şok, hipotansiyon, solunum sıkıntısı, mental durum
değişikliği
 Nörolojik bulgu
 Yeni akciğer infiltrasyonu, Pnömoni
 Karın ağrısı, bulantı, kusma, Tifilitis
04.05.2016
YÜKSEK RİSKLİ FEN DÜŞÜNDÜREN FAKTÖRLER (IDSA 2002)
 MNS < 100/mm3
 MMS < 100/mm3
 Beklenen nötropeni süresi > 7-10 gün
 Klinik durum iyi olmaması
 Hemodinami bozukluğu (şok, hipotansiyon)
 Karın ağrısı, bulantı, kusma, diare, pnömoni
 Akciğer grafi bulgusu olması; KC ve Böbrek fonk bozukluğu
 Nörolojik bulgu olması
 Santral kateter enfeksiyonu
 Fungal enfeksiyon öyküsü
 Hastalığın remisyonda olmaması
 Kemik iliğinde düzelme olmaması
04.05.2016
Valide edilmiş pediatrik risk sınıflama: düşük riskli hastalar için
Faktör
Rackoff
1996
Alexander
2002
Rondinelli
2006
Santoleya
2001
Ammann
2003
Ammann
2010
Hasta ve
hastalık ilişkili
-
AML, Burkitt,
indüksiyon ALL,
ilerleyici hastalık, Kİ
tutulumuyla relaps
SV kateter=2 puan,
≤5yaş=1 puan
Relaps
lösemi, 7 gün
içinde KT
Kİ tutulumu,
SV kateter,
preB lösemi
ALL
idamesinde
n daha
yoğun KT =
4puan
Atak ile ilgili
MMS
Hipotansiyon,
takipne, hipoksi
<%94, yeni radyolojik
değişiklik, mental
bozukluk, ağır
mukozit, kusma veya
karın ağrısı, fokal
enf, hospitalizasyon
Klinik enf odağı için CRP ≥90
4,5 puan
Hipotansiyon
İYE yoksa : 2.5 puan Trb ≤50.000
Ateş >38.5ºC: 1
puan
Hb ≤7g/dl :1 puan
Viral enf
bulgusu yok,
CRP >50
WBC <500
Hb>10
Hb≥9 : 5 puan
WBC<300 : 3
puan
Trb < 50.000: 3
puan
Hesaplama
MMS≥100:
bakteriemi için
düşük risk
KİT: Yüksek risk
Risk fak yok: düşük
risk
KİT: Yüksek risk
Toplam puan <6:
düşük risk,
KİT: yüksek risk
≤ 3 risk
faktörü:
düşük risk,
KİT: Yüksek
risk
Toplam
puan <9 :
düşük risk
KİT: Yüksek
risk
0 puan:
düşük risk
Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al; International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel.
Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation.
J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.
04.05.2016
04.05.2016
Ateş yüksekliği olmaksızın FEN olarak tanımlanan durumlar
(Lokalize bulguları olan afebril nötropenik hasta)
 Yakınmalar minör, fizik bulgular silik olabilir
 Şiddetli karın ağrısı,  tifilit
 Kateter ilişkili enfeksiyonlar / derin yumuşak doku enfeksiyonları
 Kateter çıkış yeri enfeksiyonu
 Kateter Cep enfeksiyonu
 Kateter Tünel enfeksiyonu
 Ağır mukozit,
 Rektal apse,
 Klinik sepsis, şok,
04.05.2016
FEBRİL NÖTROPENİ BİR ONKOLOJİK ACİLDİR
SEPSİS, SEPTİK ŞOK VE ÖLÜM RİSKİ TAŞIMAKTADIR
TEDAVİ BAŞARISI DİKKATLİ DEĞERLENDİRMEYE VE
HIZLA UYGUN TEDAVİNİN BAŞLANMASINA BAĞLIDIR
04.05.2016
İLK BASAMAK
 Genel durum
 Bilinç
 Nabız
 Kan basıncı
 Solunum sayısı
 Periferik dolaşım bozukluğu bulguları
 Baş dönmesi
değerlendirilmesidir.
Genel durum bozukluğu, baş dönmesi, açıklanamayan taşikardi
ve/veya takipne, periferik dolaşım bozukluğu gibi sepsis/septik şok
düşündüren bulguları olan hastalara sepsis/septik şoka yönelik acil
tedavi başlanmalıdır.
Hastalarda lokalize ağrı, hemodinamik bozukluk, bilinç değişikliği
olması durumunda FEN için önerilen yaklaşımlar aynen geçerli
 Nötropenik hastalarda inflamatuvar yanıt azalmış
olacağından enflamasyon bulguları minimal olabilir, klinik
tabloda fokal enfeksiyon bulguları gelişmeyebilir, klinik
tablo silik olabilir
 Ateşin eşlik etmediği, ciddi - hayatı tehdit eden
enfeksiyonlar da görülebileceği akılda tutulmalı, bu
tablolar FEN prensiplerine uygun tedavi edilmelidir.
04.05.2016
DİKKATLİ ÖYKÜ
 Primer hastalık tanısı ve hastalığın son durumu
 Son kemoterapinin ne zaman uygulandığı ve içeriği
 Ateşin ne zaman başladığı, en yüksek kaç derece ölçüldüğü ve süresi
 Ateşe eşlik eden yakınmalarının varlığı
 başdönmesi, başağrısı,
 karın ağrısı,
 ishal,
 öksürük,
 anal bölgede ağrı,
 yutma güçlüğü,
 döküntü,
 dizüri,
 kanama gibi
 Halen kullanmakta olduğu bir antibiyotik olup olmadığı
 Daha önce invaziv fungal enfeksiyon geçirip geçirmediği, antifungal profilaksi
alıp almadığı
04.05.2016
AYRINTILI FİZİK İNCELEME !
 Vital bulgular değerlendirilir / ayrıntılı fizik inceleme yapılır
 Hastalar ile temasta EL HİJYENİ Önemli
Enfeksiyon riski açısından özellikle dikkat edilecek noktalar
 Mukozal membranlar
 Orofarinks
 Solunum sistemi
 Perianal bölge
 Deri ve yumuşak doku lezyonları
 Kateteri olan hastalarda kateter giriş yeri ve kateter hattı
ağrı, kızarıklık, akıntı, şişlik açısından özellikle değerlendirilmeli
 Rektal tuşe yapılmamalıdır
04.05.2016
Laboratuvar değerlendirme
 Kan sayımı, periferik yayma
 Elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
 İdrar analizi
 Kültürler:
 Periferik ven ve santral kateteri varsa kateterden kan kültürü gönderilmeli . (kateter iki
lümenliyse her iki lümenden alınmalı)
 İdrar kültürü rutin olarak gönderilmeli (yakınma varlığı / abn idrar analizi / üriner kateter
varlığı)
 İshal varsa dışkı kültürü, gerekli görülürse Clostridium difficile toksini
 Balgam çıkarıyorsa balgam kültürü
 Klinik şüphe varsa BOS incelemesi ve kültürü
 Solunum yolu enfeksiyonu bulgularında RSV, adenovirüs, influenza A-B, ve
parainfluenza için nazal yıkama sıvısı
Öksürük, takipne ve/veya fizik incelemede solunum
sisteminde patolojik bulgu varsa PA akciğer grafisi,
kan gazı
 Kanama bulguları, sepsis/septik şok tablosu varsa PT, aPTT,
fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri ve d-dimer
 Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu düşünülüyorsa koagülopati ve
trombositopeni açısından güvenli olup olmayacağı
değerlendirildikten sonra ek kontrendikasyonun olmaması
durumunda lomber ponksiyon, BOS’ta hücre sayımı ve BOS
kültürü
 Klinik olarak gerek görülüyorsa bilgisayarlı tomografi
 toraks,
 kraniyum,
 paranazal sinüs,
 Abdomen / pelvis
Empirik antibiyotik tedavisi
 Nötropenik hastalarda enfeksiyonun ilerlemesi çok hızlı olur.
 Ampirik İV antibiyotik tedavisinin hızla başlanması gerekir.
 İlk hedef geniş bir spektrumu kapsayacak Gram negatif ve Gram pozitif
organizmalara yönelik antibiyotik başlamaktır.
 sefalosporin veya
 genişletilmiş spektrumlu beta laktam grubu antibiyotik
 beraberinde aminoglikozid ile verilebilir.
 Alternatif olarak monoterapide karbapenem grubu (meropenem veya
imipenem) verilebilir.
 Her bir merkez kendisinin enfeksiyon spektrumunu, antimikrobiyal duyarlılık
paternini bilmeli ve buna göre bir antimikrobiyal tedavi planı yapmalıdır.
 Hastaların tekrarlı olarak değerlendirilmeleri önemlidir.
04.05.2016
Öneriler
RİSK DEĞERLENDİRMESİ
DEĞERLENDİRME
TEDAVİ
Uygun bir risk
değerlendirme stratejisi
belirle ve rutin
uygulamada kullan
- Eş zamanlı periferik ve
mevcut kateterlerin
bütün lümenlerinden
kan kültürü al
- Yüksek riskli FEN: Monoterapi
(antipsödomonal -laktam
veya karbapenem)
- İdrar tetkiki ve
gerekliyse idrar kültürü
al
- Sadece semptomları
olan hastalarda
akciğer grafisi iste
- Dirençli mikroorganizmalar ile
enfeksiyon şüphesi varsa veya
hasta stabil değil ise ikinci bir
gram-negatif ajan veya
glikopeptid eklemeyi düşün
- Düşük riskli FEN: Hastanın takibi
mümkünse ve şartlar uygunsa
evde tedaviyi ve oral tedaviyi
düşün
Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al; International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel.
Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation.
J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.
04.05.2016
Başlangıç Antibiyotik Tedavisi
Oral
(düşük riskli)*
Parenteral
Kombine Tedavi
Monoterapi
Glikopeptid içeren
Glikopeptid içermeyen
Empirik antimikrobiyal tedaviMONOTERAPİ
 SEFTAZİDİM
 SEFEPİM
 KARBAPENEMLER (İMİPENEM-SİLASTATİN / MEROPENEM)
 Not: Ertapenem’in antipsödomonal etkinliği yok, bu da FEN de kullanımını
engelliyor
 PİPERASİLİN TAZOBAKTAM
 SEFAPERAZON SULBAKTAM
04.05.2016
 Seftazidim (Gram + ve anaeroblar için yetersiz kalıyor, BOS geçişi iyi)
 Piperasilin tazobaktam (Gram -, Gram +, anaerob için etkili geniş
spektrum; intraabdominal enf için etkili, BOS geçişi yetersiz)
 Meropenem (Gram -, Gram +, anaerob ve ESBL için etkili geniş spektrum;
intraabdominal enf için etkili, menenjit ve SSS enf için de tercih)
 İmipenem silastatin (Gram -, Gram +, anaerob ve ESBL için etkili geniş
spektrum; intraabdominal enf için etkili, konvülzyon eşiğini düşürüyor,
nefrotoksik)
04.05.2016
04.05.2016
 Aksoylar S, Cetingul N, Kantar M, Karapinar D, Kavakli K, Kansoy S (2004) Meropenem plus
amikacin versus piperacillin-tazobactam plus netilmicin as empiric therapy for high-risk febrile
neutropenia in children. Pediatr Hematol Oncol 21:115–123
 Corapcioglu F, Sarper N, Zengin E (2006) Monotherapy with piperacillin/tazobactam versus
cefepime as empirical therapy for febrile neutropenia in pediatric cancer patients: a
randomized comparison. Pediatr Hematol Oncol 23:177–186
 Duzova A, Kutluk T, Kanra G et al (2001) Monotherapy with meropenem versus combination
therapy with piperacillin plus amikacin as empiric therapy for neutropenic fever in children with
lymphoma and solid tumors. Turk J Pediatr 43:105–109
 Kutluk T, Kurne O, Akyuz C et al (2004) Cefepime vs. meropenem as empirical therapy for
neutropenic fever in children with lymphoma and solid tumours. Pediatr Blood Cancer 42:284–
286
 Oguz A, Karadeniz C, Citak EC, Cil V, Eldes N (2006) Experience with cefepime versus
meropenem as empiric monotherapy for neutropenia and fever in pediatric patients with solid
tumors. Pediatr Hematol Oncol 23:245–253
 Uygun V, Karasu GT, Ogunc D, Yesilipek A, Hazar V (2009) Piperacillin/tazobactam versus
cefepime for the empirical treatment of pediatric cancer patients with neutropenia and fever: a
randomized and open-label study. Pediatr Blood Cancer 53:610– 614
 Vural S, Erdem E, Gulec SG, Yildirmak Y, Kebudi R (2010) Imipenem–cilastatin versus piperacillin–
tazobactam as monotherapy in febrile neutropenia. Pediatr Int 52:262–267
 Yildirim I, Aytac S, Ceyhan M et al (2008) Piperacillin/tazobactam plus amikacin versus
carbapenemmonotherapy as empirical treatment of febrile neutropenia in childhood
hematological malignancies. Pediatr Hematol Oncol 25:291–299
 Zulfikar B, Devecioglu O, Anak S, Ovali F, Gedikoglu G (1991) The efficacy of mezlocillin–amikacin
combination in febrile neutropenic children with oncologic disease. J Chemother 3:250–254 04.05.2016
04.05.2016

Corapcioglu F, Sarper N, Zengin E. Monotherapy with piperacillin/tazobactam versus cefepime as empirical therapy for
febrile neutropenia in pediatric cancer patients: a randomized comparison. Pediatr Hematol Oncol. 2006;23:177–186.

Uygun V, Karasu GT, Ogunc D, et al. Piperacillin/tazobactam versus cefepime for the empirical treatment of pediatric
cancer patients with neutropenia and fever: a randomized and open-label study. Pediatr Blood Cancer. 2009;53:610–614.

Vural S, Erdem E, Gulec SG, et al. Imipenem-cilastatin versus piperacillin-tazobactam as monotherapy in febrile neutropenia.
Pediatr Int. 2010;52:262–267.

Aksoylar S, Cetingul N, Kantar M, et al. Meropenem plus amikacin versus piperacillin-tazobactam plus netilmicin as empiric
therapy for high-risk febrile neutropenia in children. Pediatr Hematol Oncol. 2004;21:115–123.

Duzova A, Kutluk T, Kanra G, et al. Monotherapy with meropenem versus combination therapy with piperacillin plus
amikacin as empiric therapy for neutropenic fever in children with lymphoma and solid tumors. Turk J Pediatr. 2001;43:105–
109.

Zulfikar B, Devecioglu O, Anak S, et al. The efficacy of mezlocillin-amikacin combination in febrile neutropenic children with
oncologic disease. J Chemother. 1991;3:250–254.

Yildirim I, Aytac S, Ceyhan M, et al. Piperacillin/tazobactam plus amikacin versus carbapenem monotherapy as empirical
treatment of febrile neutropenia in childhood hematological malignancies. Pediatr Hematol Oncol. 2008;25:291–299.

Corapcioglu F, Sarper N. Cefepime versus ceftazidime + amikacin as empirical therapy for febrile neutropenia in children
with cancer: a prospective randomized trial of the treatment efficacy and cost. Pediatr Hematol Oncol. 2005;22:59–70.

Kebudi R, Gorgun O, Ayan I, et al. Randomized comparison of cefepime versus ceftazidime monotherapy for fever and
neutropenia in children with solid tumors. Med Pediatr Oncol. 2001;36:434–441.

Kutluk T, Kurne O, Akyuz C, et al. Cefepime vs. meropenem as empirical therapy for neutropenic fever in children with
lymphoma and solid tumours. Pediatr Blood Cancer. 2004;42:284–286.

Oguz A, Karadeniz C, Citak EC, et al. Experience with cefepime versus meropenem as empiric monotherapy for
neutropenia and fever in pediatric patients with solid tumors. Pediatr Hematol Oncol. 2006;23:245–253.
04.05.2016
Glikopeptid içermeyen kombine tedavi
 Aminoglikozidler, monoterapide kullanılan antibiyotiklere
eklenebilir.
 Pseudomonas aeruginosa dahil dirençli gram negatif
enfeksiyon için güçlü kuşku varsa, ağır sepsis ve septik şok
kliniği varsa başlangıç ampirik tedavisine eklenmeli
 Sisplatin, siklosporin, amfoterisin B kullanan hastalarda
aminoglikozidlere bağlı nefrotoksisite ve ototoksisite yan
etkilerinin artması riski mevcut
 Siprofloksasin, monoterapide kullanılan antibiyotiklere
eklenebilir.
Glikopeptid (Vankomisin/Teikoplanin) içeren kombine tedavi
 Nötropenik ateşte başlangıç antibiyotik tedavisinde standart olarak
verilmesi önerilmez
 Glikopeptid kullanımı özel endikasyonlarla sınırlandırılmalı
 IDSA 2002 önerisi: merkezin Gram pozitif mikroorganizmalara bağlı fulminan
enfeksiyon oranı yüksek ise başlangıç tedavisinde glikopeptid verilebilir.
 Başlangıç tedavisinde glikopeptid bulunmasını gerektiren durumlar
 Kateter ilişkili enfeksiyon kuşkusu
 Deri veya yumuşak doku enfeksiyonu
 Pnömoni
 Hemodinamik bozukluk, hipotansiyon, şok
 Yoğun KT ilişkili ağır mukoziti olan hastalar (HD Ara-C alan AML)
 FEN atağı öncesi florokinolon proflaksisi alanlar
 MRSA veya penisilin dirençli pnömokok kolonizasyonu
 Kan kültüründe gram pozitif bakteri üremesi olması
Daptomisin, Linezolid, Quinupristin-Dalfopristin
 VRE, MRSA ve diğer dirençli gram pozitif koklar !!!
 Daptomisin enterokoklar için tek başına bakterisidal
 (Not pulmoner surfaktan daptomisini inaktive ettiğinden MRSA
pnömonisi gibi pulmoner enfeksiyonlarda daptomisin
önerilmiyor.)
 Linezolid: MRSA, VRE, beta laktam dirençli pnömokoklarda etkili, PE,
PO kullanılabiliyor.MRSA enf da vankomisin ile eşit etkinlik gösteriyor.
 Quinupristin-Dalfopristin: linezolid ile aynı etki spektrumu.
04.05.2016
Tedavi yanıtının değerlendirilmesi
Hasta afebril ve MNS > 500 hücre /mm3 oluncaya kadar
günlük değerlendirme:
 Ateş
 Klinik bulgular
 Kan sayımı, periferik yayma
 Böbrek, karaciğer fonksiyonları
04.05.2016
Planlı tedavi
 Tedavi planı, klinik yanıt ve mikrobiyolojik bulgulara göre modifiye edilir.
 Çocuğun kliniği iyiyse, bir enfeksiyon odağı saptanamadıysa, kültürlerinde pozitif
üreme olmadıysa, ateş yüksekliği hızla gerilediyse ve hastanın ateşi son 24-48
saattir kontrol altındaysa intravenöz antibiyotik tedavisi kesilip ağızdan
antibiyotik tedavisiyle devam edilebilir.
 Eğer hastada klinik bir enfeksiyon odağı yoksa, kültürlerde üreme olmamışsa ve
ampirik tedavi ile 3-5 gün geçmesine rağmen ateş kontrolü sağlanamamışsa,
tekrar enfeksiyon odağı aranması ve tekrar kültürlerin alınması gerekir.
 Eğer çocuk klinik olarak iyi ise aynı antibiyotiklerle devam edilebilir.
 Eğer çocuğun klinik durumunda bozulma varsa, antibiotikler değiştirilebilir
ve/veya anaerobları da kapsayacak antibiyotik eklenebilir.
04.05.2016
24 – 72 saat sonra değerlendirme
TEDAVİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ
TEDAVİNİN KESİLMESİ
- Başlangıç tedavisine cevap veren
hastalarda; kültürlerde üreme
yoksa, ikinci gram-negatif etkili ilaç
ve eklenmişse glikopeptid kesilebilir
- Bütün hastalar:
48 saatte kan kültürleri negatif, 24
saatir ateşi yok ise ve kemik iliği
düzeliyor (ANS artıyor) ise 7 günde
tedavi kesilebilir
- Hasta stabil ise, sadece ateşe
bakarak tedavi değişiklikleri
yapmaya gerek yoktur
- Düşük riskli FEN:
72 saatte kan kültürleri negatif, 24
saattir ateşi yok ise, kemik iliğinin
- Hasta stabil değilse ve FEN devam
durumuna bakılmaksızın tedavi
ediyorsa, gram-negatif, gram-pozitif kesilebilir
ve anaerob bakterileri kapsayan
tedavi değişikliği yapılmalıdır
Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al; International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel.
Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation.
J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.
04.05.2016
 Kan kültürü pozitifliği olan hastalar organizmanın eradikasyonundan sonra
en az 7-10 gün İV antibiyotik tedavisi gerektirir.
 Eğer ateş kısa sürede kontrol altına alınırsa izole edilen organizmaya yönelik
tedavi optimize edilmelidir.
 Bakteriyemiyi önlemek için geniş spektrumlu antibiyotik devam ettirilmelidir.
 Antibiyotik tedavisine, nötrofil sayısı normale dönene dek devam edilmesi
çoğu zaman gerekmez.
 Bakteriyel pnömoni 2 – 3 hafta
 Gram pozitif bakteremi 2 hafta
tedavi gerektirir.
 Gram negatif bakteremi 3 hafta
 HSV, VZV: 7 – 10 gün
04.05.2016
 Kültür pozitif çocukta ateş devam ederse, başka değişiklikler yapmadan
önce antibakteriyal tedavinin optimize edilmesi gerekir ve ateşin 4-5.
gününden sonra antifungal tedavi eklenmesi önerilir.
 Klinik progresif bozulma gösteren hastalarda antifungal tedavinin daha
erken başlanması düşünülebilir.
 İzlemde 4-5 gün geçmesine rağmen ateş kontrolü sağlanamamışsa
 antifungal tedavi eklenir,
 toraks ve sinüslerin BT ile,
 abdomenin US ile değerlendirilmesi,
 retinal kandidiyazis açısından oftalmolojik muayene yapılması önerilir.
 Hava yoluyla bulaşan mantarlar: en az 12 hafta tedavi gerektirir
04.05.2016
> 96 saatte empirik antifungal tedavi değerlendirmesi
RİSK BELİRLEME
Yüksek riskli FEN, AML,
relaps ALL, ağır
miyelosupresif
kemoterapi, allojenik
K. İ. transplantasyonu,
geniş spektrumlu AB ,
beklenen > 10 gün
nötropeni
DEĞERLENDİRME
TEDAVİ
- Bütün hastalar: BAL’da
ve BOS’da
galaktomannan
- Çocuklarda b-D-glukan
testinin tanı değeri yok
- Yüksek aspergillozis riski:
Haftada 2 kez serum
galaktomannan düzeyi
- Bütün hastalar: Empirik
amfoterisin veya
kaspofungin
- Yüksek IFH riski: Persistan
FEN (> 96 saat): AC. ve
sinüs CT
- Düşük İFH: rutin
galaktomannan testine
gerek yoktur
- Düşük İFH riski: Devam
eden FEN’de empirik
antifungal tedavi
düşün
- Yüksek İFH riski: > 96
saat ateş varsa
empirik antifungal
tedavi
Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al; International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel.
Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation.
J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.
04.05.2016
Ateş >38.3ºC,
nötrofil <500hc/mm3
Gram + ve Gram – spekrumlu AB başla
Ateş 72 s de kontrol edildi
Kan kültürü negatif
Ateş 72 s de kontrol edilemedi
Kan kültürü pozitif
Ateşsiz 24-48 s sonra
AB kesilir
AB leri tekrar gözden geçir
Düşük riskli
hastalarda 24-48s
sonra oral AB e
geçilmesi
düşünülebilir
Ateş kontrolü
sağlandıktan sonra,
Mokroorganizma eradike
edilince, tedaviyi
tamamla ve AB kes
Kan kültürü negatif
Ateş devam ediyorsa
AB leri tekrar gözden
geçir, 4-5 gün sonra
antifungal başla
Hastanın ateşi 48s kontrol
edildiyse ve nötrofillerde
yükselme varsa bakteri
/fungus tedavisini
tamamlayarak
04.05.2016
antimikrobiyaller kesilir
Kateter çıkarılması için endikasyonlar
 Deri altı tünel enfeksiyonu
 Kan kültüründe pozitifliğin devam etmesi (antibiyotik
başlanmasından 72. saat ve sonrasında)
 Antibiyotiklere yanıtsızlık
 Septik tromboz
 Endokardit
 Hemodinamik bozukluğun olduğu sepsis
 Kültürde Pseudomonas aeruginosa,
Stenotrophomonas maltophilia, Corynebacterium JK,
vankomisine dirençli enterokok, Candida spp ve
Acinetobacter üremesi.
Enfeksiyonun Önlenmesi
 Çevre: Hastane kaynaklı enfeksiyonlardan korumak
üzere evde normal yaşamlarına devam etmek üzere
cesaretlendirilmeli.
 Hastane ortamı: Hastanede izole odalarda hijyenik
koşullarda kalmaları sağlanmalı. El yıkamaya önem
verilmeli, özen gösterilmeli.
 Beslenme: Kontamine gıdalardan sakınılmalı, pastörize
edilmemiş ürünler yasaklanmalı. Yüksek doz kemoterapi
ve kök hücre nakli (YDKT KHN) uygulanan hastalarda
özel diyet kısıtlaması yapılmalı.
 İnvaziv girişimler: Nötropenik dönemde normal mukoza
ve deri bariyerini bozacak uygulamalardan sakınılmalı,
örn: diş ile ilgili müdahaleler.
04.05.2016
 Antibiyotik proflaksisi: Oral antibiyotik proflaksisi barsakta
patojen aerob organizmalarla kolonizasyonu önlerken
yararlı anaerob organizmaları koruyabilir.
 Günümüzde kinolonlar TMP-SMX a tercih edilmektedir.
 Mide barsak sisteminin selektif dekontaminasyonu
(esasen gram negatif bakteremide) FEN atakta hayat
kurtarıcıdır.
 Mide barsak sisteminin selektif dekontaminasyonu
özellikle hematolojik maligniteler, YDKT-KHN hastaları ve
relaps vakalar için önerilmelidir.
04.05.2016
 Mantar proflaksisi: Mantar proflaksisi konusu antibiyotik
proflaksisi kadar net olmayıp, sadece yüksek riskli
(hematolojik maligniteler, YDKT-KHN hastaları ve relaps
vakalar) hastalar için önerilmektedir. İnvaziv mantar
enfeksiyonun erken tanınması tablonun gidişini ve sonucunu
iyileştiricidir, ama mantar proflaksisi verilmesinin rolü net
değildir.
Flukonazol Candida proflaksisinde etkilidir, Candida
krusei gibi bazı tipler dirençli olabilir.
Aspergillus proflaksisi itrakonazol, vorikonazol,
posakonazol, mikafungin veya İV amfoterisin B gerektirir,
itrakonazol ve vinkristinin birlikte kullanımının ağır
nörotoksisite riski olduğu unutulmamalıdır. Aspergillus
enfeksiyonu riski olan çocukların bu açıdan izlenmesi
önemlidir.
04.05.2016
 Virus proflaksisi: Yoğun protokoller uygulanan solid tümörlü
hastalarda, YDKT-KHN hastalarında CMV ve VZV aktivasyon riski
olan hastalarda asiklovir verilmelidir. YDKT-KHN hastalarında
proflaksinin kesilmesiyle VZV enfeksiyonu izlenebilmektedir. Bu
nedenle YDKT-KHN sonrası bir yıl süreyle proflaksiye devam
önerilmektedir.
 Pneumocystis jirovecii pnömonisinin önlenmesi: Hematolojik
maligniteler, YDKT-KHN hastaları ve uzamış FEN atakları olan solid
tümör hastalarında TMP-SMX Pneumocystis jirovecii pnömonisini
(PJP) önlemede etkindir. Alternatif olarak arosolize veya İV
pentamidin verilebilir. Pentamidini tolere edemeyen hastalara
Dapson verilebilir.
04.05.2016
 Granülosit koloni stimule edici faktör (G-CSF) kullanımı:
 Erişkin ve çocuk hastalarda kemoterapi ilişkili nötropeninin derinliğini
ve süresini azaltmada G-CSF yaygın olarak kullanılmaktadır.
 Çok yoğun kemoterapi uygulanan hastalarda veya progenitör
hücre mobilizasyonu için primer olarak G-CSF uygulanabilmektedir.
 Sekonder proflaktik G-CSF uygulaması önceden ağır FEN atağı
geçiren, kemoterapi gecikmeleri olan veya kemoterapi doz
azaltılması gerektiren hastalarda önerilmektedir.
 G-CSF’ ün, Kemoterapi tamamlandıktan 24-72 saat sonra
5µg/kg/gün SC veya İV dozda başlanması ve nötrofil sayısı
>1000/mm3 olana dek uygulanması önerilmektedir.
04.05.2016
Dikkatiniz için teşekkürler
04.05.2016