gebelikte su çiçeği ve diğer viral enfeksiyonlar
advertisement
GEBELİKTESUÇİÇEĞİ VEDİĞERVİRAL ENFEKSİYONLAR Doç.Dr.Aslıhan CandevirUlu Çukurova EKMUDGünleri 21Kasım 2016 SuÇiçeği Varicella-Zoster virüsü(VZV) • Birbirindenfarklıkliniğiolanikihastalığın etkenidir • Suçiçeği(varisella,chickenpox)virüseduyarlı konağınvirüsileilkkarşılaşmasısonucu oluşanbirincilinfeksiyon tablosudur • Yaygınolarakgörülen,çokbulaşıcı,tüm vücuttayaygınekzantematöz döküntülerle karakterizeçoğuzamaniyiseyirlibir hastalıktır Varicella-Zoster virüsü(VZV) • Herpesviridae ailesininbirüyesi • Dorsal kökgangliyonlarındalatent olarakkalır • Virüsinsandaninsanavezikülleredirekt temas,damlacıkvehavayoluile bulaşmaktadır • Enbulaşıcıolduğudönemdöküntünün başlangıcıvebirikigünsonrasıdır Patogenez Orofarenkste replikasyon Lokallenfnodlarına velenfoid sistem Düşükdozdaviremi yaparakvisseral organlar Birkaçgünsonraikinciviremiyi yaparak deriyeulaşırvetipikdöküntü • Veziküller,hücreselbağışıkyanıtsonrası kurutlanırlar • • • • Klinik • 10-21günlükinkübasyon • Yetişkinlerdeateşveeşlikedensistemik bulgularlaiki,üçgünsürenprodromal dönem • Birikigüniçindetekbirvezikülileyüzyada kafaderisindebaşlayandöküntühızlıca gövdeyeyayılır • Tipikdöküntükırmızımakül ilebaşlarkısa zamandavezikülvekurutadönüşü Klinik • Lezyonlarçokkaşıntılıdır • Lezyonların tümkademeleri eşzamanlı bulunabilir • Ensıkgörülenkomplikasyonustreptokokya dastafilokoknedeniyleoluşanikincil bakteriyelenfeksiyonlar • Ensefalit,serebral ataksi,aseptikmenenjit, miyelit,glomerulonefrit,miyokardit veartrit Pnömoni • Bağışıklığıbaskılanmışhastalarda, yetişkinlerde,yenidoğandasuçiçeğinebağlı ölümlerinensıknedeni • Yetişkinlerdeisegörülmeoranı%15olup olguların%90’nı19yaşındanbüyüktür • Pnömoninin başlangıcıdöküntüdeniki-dört günsonradır,ongünsonrayakadaruzayabilir • Ateş,öksürük,dispne,siyanoz,ral,hemoptizi vegöğüsağrısı Tanı • • • • • Tipik klinik Lezyonlarda VZVag gösterilmesi VZVPCR Seroloji Fetal kanyadaamnion sıvısındaVZV antikorlarınınveyamolekülertestlerlevirüs DNA’sınıngösterilmesitanıkoydurucudur Gebelikte VZVEnfeksiyonu • Yaygınolmamasınarağmenmaternal mortalite, konjenital suçiçeğisendromuveperinatal yenidoğan infeksiyonları açısındanbüyükönem taşır • Primer VZVinfeksiyonu yetişkinlerdeözellikle gebelerdeçocuklaragöredahaağırseyreder • Suçiçeğipnömonisi gelişengebelerdetedaviye rağmenmortalite %14’dür. • Özellikleüçüncütrimestrda mortalite daha yüksektir Gebelikte VZVEnfeksiyonu • Hemenherzamansemptomatiktir • %20’sindepnömoni görülür • Akciğergrafisinde tipikolarakbilateral diffüz peribronşial nodüler infiltrasyonlar Gebelikte VZVEnfeksiyonu • GebeliktegeçirilentümVZVenfeksiyonları tedaviedilmelidir • Gündebeşkez800mgasiklovir veyagünde üçkez1gvalasiklovir • Pnömoni varlığındaasiklovir damariçi yoldan sekizsaattebir10-15mg/kg • Ağır suçiçeğipnömonisi gibiciddidurumlar dışındagebeliğinhızlısonlandırılmasıendike değildir Gebeliktegeçirilensuçiçeğinin fetüsüzerineetkileri • • • • Kromozomal anomaliler Abortus vePrematürite Konjenital malformasyon Neonatal suçiçeği Kromozomal anomaliler • İn-vitro olarakenfeksiyondan24saatsonra kromatit vekromozomkırılmaları • Suçiçeğininakutfazında,döküntülerinilk5 günündelökositlerdekromozomal kırılmalar %17-28arasındagörülürkenkontrol grubunda%6 • Enfeksiyondanbiraysonraanomaliler düzelmiştir Abortus vePrematürite • Abortus ileilişkisigösterilememiş • Konjenital suçiçeğisendromudüşükdoğum ağırlığıileilişkilidir • Maternal suçiçeğiinfeksiyonuna bağlıgerçek fetal mortaliteyi belirlemekgüçtür Konjenital malformasyon • İlkkez1947yılındabildirilmiştir • Gebeliğinsekizincihaftasındasuçiçeğigeçiren anneninçocuğundauylukbölgesindekırmızı pigmentedöküntüler,hipoplastik alt ekstremite,korioretinit,optikatrofi saptanmıştır Konjenital malformasyon • Konjenital suçiçeğisendromu – dermatomal ciltlezyonları,katarakt,korioretinit, Horner sendromu,mikroftalmi,nistagmus gibi gözbulguları,düşükdoğumağırlığı,kortikal atrofi,mental retardasyon veerkenölüm • Olgularınçoğundasuçiçeğihamileliğin8-20 haftalarıarasındagelişmiştir • Konjenital suçiçeğisendromugörülme olasılığıdüşüktürveoran%0.4-2arasında Prenataltanı • Amniyotik sıvı veya fetalkanda VZVDNA – Genellikle 17-21.haftalarda yapıldığında duyarlı bir test • Fetalanomali takibi için USG – Detaylı fetalUSGannenin enfeksiyonundan enaz 5hafta sonra yapılmalı – USGnormalDNApozitif ise 22-28.haftalarda USGtekrarı Neonatalsuçiçeği • %25mortalite ileseyredenciddibir hastalıktır • Temelkaynakgebeliğinsonikihaftasındaki maternal infeksiyonlardır • Annede VZV’ye yönelikantikorgelişimiiçin yeterlisüreninolmaması Neonatalsuçiçeği • Neonatal suçiçeğikliniğideğişken • Doğumunbirincigünündevesiküler erüpsiyonları takibenateşgörülebilir. • Hafifvakalardadöküntülergenellikle7-10 güniçindeiyileşmeklebirliktebazenorgan tutulumlarıvedissemine hastalıktablosuna ilerleyebilir VariZIG • Enfekte kişiylekarşılaşmasonrasıverildiğinde infeksiyon veyaağırkomplikasyonlarakarşı koruyucudur • Belirgin temasıolanvesuçiçeğigeçirme öyküsüolmayangebelere,VZVseronegatif ise veyaVZVserolojisi bakılamıyorsa,VariZIG uygulanmalıdır • İlk 72saatiçindeyapıldığındamaksimumetki • 96saatekadaruygulanabilir VariZIG • Klinikhastalıkbulgularıoluştuktansonra VariZIG verilmesininfaydasıyoktur • 10kgbaşına125Üolacakşekildemaksimum 625Üintramusküler olarakuygulanır • Uygulanan gebelerdeinkübasyon periyodu uzayabileceğindenolgularsuçiçeği semptomlarıyönünden28günizlenmelidir IVIG • VariZIG’e ulaşılamaziseintravenöz immünglobulin (IVIG)düşünülebilir • IVIG’in dezavantajıiçindekiVZVantikortitresinin standartdeğilvedeğişken • IVIG400mg/kgdozundailk96saatiçinde yapılmalıdır.10günekadarverilebilir • IVIGyapılangebelersuçiçeğisemptomları yönündenyakındantakipedilmelivehastalık belirtileribaşlarbaşlamazasiklovir tedavisine başlanmalıdır Aşı • Canlıattenüe virüsaşısı • Suçiçeğiaşısıhamilelerdekonjenital hastalık riskinedeniylekontrendikedir • Yanlışlıkla aşıolan981olgununonyıl boyuncaizlemiyapılabilen629’unda konjenital suçiçeğiveyakonjenital anomaliye rastlanmamıştır • Aşı sonrası 1ayhamile kalınmamalıdır GebelikteVZVinfeksiyonlarının yönetimi GebelikteVZVinfeksiyonlarının yönetimi Zika Virüsü ZIKV • İlkdefa 1947yılında Rhesusmaymunlarında, 1952yılında ise insanlarda saptanan • Afrika,Asya,Pasifik ve Amerika kıtasında salgınlar (emerging) • 2015yılında Brezilya sağlık bakanlığı yenidoğanlarda mikrosefali riskinin 20kat arttığını bildirmiş • ZIKVile ilişkisi ortaya atılmış ZIKVdünyada dağılımı Bulaş • • • • • Aedes türü sivrisinekler Cinsel ilişki Kan transfüzyonu Laboratuvar bulaşı Perinetal – Transplasental, – Doğum sırasında – Emzirme? ZIKV • Flaviviridae ailesinden sivrisinek ile bulaşan bir arbovirüs • Ateş,döküntü,artralji ve konjonktivit ile karakterize klinik • Hafif semptomlar Tanı • Hastalık semptomları başladıktan itibaren 2 hafta boyunca idrar ve serumdan rRT-PCR • Seroloji ile spesifik IgM ve nötralizan antikorlar – İlkhafta sonunda görülmeye başlar • Plak redüksiyon nötralizasyon testi (PRNT) • İmmün histokimyasal boyama • Diğer flavivirüsler ile çapraz pozitiflik görülebilir Gebelik ve ZIKV • Mikrosefali ve diğer ağır beyin defektlerine yol açar • Düşük ve ölü doğum gibi problemlerle de ilişkilendirilmiş • Konjenital anomalilerine “konjenital zika sendromu”denir • Doğumdan önce enfekte olan fetüslerde ve infantlarda görülür Gebelik ve ZIKV • Transplasental geçiş hızı tamolarak bilinmiyor • Geçen fetuslarda enfeksiyon riski %0,88-13,2 • İlktrimestırta geçersen fetusun enfekte olma riski enyüksek • İkinci trimestrda dasekel rski mevcut • Üçüncü trimestrda fetalenfeksiyonun nörğlojik anomaliyeye yol açıp açmayacağı veya ileri çocukluk çağı etkisi bilinmemekte Konjenital Zika Sendromu • • • • • Ağır hidrosefali Azalmış beyin dokusu Gözün arkasında hasar Azalmış eklem hareketi Aşırı kas tonusu Mikrosefali Baby with typical head size Baby with Microcephaly http://www.cdc.gov/zika/pdfs/microcephaly_measuring.pdf Baby with Severe Microcephaly Gebe takibi • 3-4haftada bir USGile anomali ve gelişim takibi • Gerekli durumlarda amniyosentez ve PCR • Temas sonrası 12haftadan sonra Ig Mve PCR negatifleşebilir Öneriler • Hastalara semptomatik tedavi • Hamile kadınlar Zika endemik olan bölgelere seyahat etmemeli • Sivrisinek ısırmasına karşı önlem alınmalı • Erkekler olası Zika enfeksiyonu sonrası 6ay doğum kontrolü uygulamalı • Kadınlar olası Zika enfeksiyonu sonrası 8hafta hamile kalmamalı GENİTAL HERPES VEGEBELİ GebelikteGenitalHerpesinKlinik Gidişi • HSV-2seropozitif olarakgebekalan kadınlarda,enfeksiyonunyenidoğan (doğum ağırlığı,gestasyonel yaş)üzerineherhangibir etkisiyoktur • Muhtemelenannedenbebeğegeçen antikorlarınkoruyucuetkisivebelkide reaktivasyon sırasındadüşükviral titreler nedeniilebebeklerinsadece%1’inde enfeksiyongelişmektedir GebelikteGenital Herpesin Klinik Gidişi • Rekürran genital herpesin klinikbelirtileri gebevegebeolmayankadınlardabenzerdir • Gebeliksüresinderekürrans sıklığıartar • DoğumsırasındaHSV-2enfeksiyonureaktive olankadınlardaannedenbebeğebulaşoranı <%1’dir • HSV’idoğumayakındönemdealan kadınlardaoldukçayüksektir(%30-50) GebelikteGenital Herpesin Klinik Gidişi • Primer HSV-1genital enfeksiyonuoldukça yüksekbulaşriskineveyüksekoranda neonatal HSVolgularınanedenolur • Doğum sırasındaHSVatılımıolankadınlarda sezeryan iledoğumgereklidir • Membran rüptürü sonrasıgeçensüreile bebeğeHSVbulaşı arasındakiilişki bilinmemektedir KonjenitalHSVEnfeksiyonu • Nadirdir • Anneleri gebeliksırasındaprimer HSV-1veya HSV-2geçirenbebeklerdir • Mikrosefali,hidrosefali,korioretinit NeonatalHSVinfeksiyonu • Doğumdansonraki28güniçindeyenidoğan bebekteoluşanenfeksiyon • Tedaviedilmezseolgularınhayattakalma oranı%40 • Genellikle doğumsırasındaHSVileinfekte sekresyonlarla temas • %90perinatal,%5-8konjenital,azsayıda olgudaisepostnatal Neonatal HSVinfeksiyonu • Sadecederi,gözvemukozayıtutan enfeksiyon • SantralSinirSistemi(SSS)enfeksiyonları • Dissemine enfeksiyon Yönetim • Gebeliksırasındasemptomatik primer HSV infeksiyonu veyaprimer olmayanilkepizodu geçirenhastalara7günlükoralantiviral tedavi • Dissemine HSVinfeksiyonu,pnömoni,hepatit veyaensefaliti olankadınlaraivasiklovir Yönetim • Doğumöncesirekürran HSVenfeksiyonunun bebeküzerineolumsuzbiretkisiyoktur • 2-5günlükoralantiviral tedavisemptomatik süreyikısaltır • Semptomatik genital herpesi olankadınlarda, gebeliğin36.haftasındabaşlananvedoğuma kadarsürdürülensupresif antiviral tedavi Parvovirüs B19 Parvovirüs • Memelilerienfekte edenenküçükDNA virüsü • İnsanlardabaskınolarakizlenen, karakteristiklerieniyitanımlanmışolanı Parvovirüs B19 • Eritroid prekürsör hücreleretropizm • Plasentahücreleri,fetal karaciğerve miyokardiyal hücrelerideenfekte eder Parvovirüs B19 • Yılboyuncaizlenebilmekleberaberılıman iklimlerdegenelliklekışsonu,bahar,yazbaşı pikyapar • %10-60oranındaasemptomatik enfeksiyon • Bulaşma – solunumyolu – el-ağızteması – kanürünleritransfüzyonu – vertikal Klinik • Eritema enfeksiyozum, beşinci hastalık – ateş,halsizlikgibinonspesifik prodromal bulgular – yüzdeburun,ağızvegözçevreleridışında fotosensitif kaşıntılıeritematöz döküntü – Gövdeveekstremitelerde dantelgibieritematöz makulopapüler döküntü – Döküntüyaklaşık7-10güniçindetamamen düzelir – retikülositlerin yokluğu,hemoglobindüzeylerinde belirgindüşüş,nötrofil,lenfositvetrombosit sayılarındageçicidüşme Klinik • Enfekte yetişkinlerin%60’ındaveçocukların %10’undaartralji • Eklemlerdeağrı,şişlikvehareketsizlik karakteristik • Elbileği,el,dizveayakbileğieklemleri • Geçici aplastik kriz • İmmunsuprese hastalarda persistan anemi • Otoimmun hastalıklar,hepatit,geçici eritroblastopeni,Kawasaki Sendromu,el-ayak sendromu,nörolojikhastalıklar,kronikyorgunluk sendromu GebelikteParvovirüsB19Enfeksiyonu • Kadınlarınyaklaşık%25-40’ıbağışıkdeğildirve B19V’ekarşınötralizan antikorlarasahipdeğil • Plasentadan geçebildiğivefetal dokularda çoğalabildiğigösterilmiştir • Plasental geçişi%30-50 • Fetusta kırmızıkanhücreleridöngüsününyüksek olmasıveimmun cevabınyetersizolmasından dolayıenfekte fetus ağırşekildezarargörebilir GebelikteParvovirüs B19Enfeksiyonu • %3-5ağırkomplikasyonlar – Spontan düşük, – Ölüdoğum, – Ağırfetal anemi, – Fetal kayıp, – Nonimmun hidrops fetalis, • Asemptomatik yenidoğan enfeksiyonu GebelikteParvovirüs B19Enfeksiyonu • Konjenital malformasyon insidansında birartışa nedenolmamaktadır • Tekistisnakongenital kardiyomiyopati • Diğerbildirilenler – – – – – – fetusta geçiciplevral veyaperikardiyal effüzyonlar, fetal santralsinirsistemianormallikleri, ensefalopati,fetal viral miyokardit, hepatit,fetal hipoalbuminemi, yenidoğan ansefaliti,menenjit, mekonyum ileusu veperitoniti Tanı • Klinikbulgulartemelinde – serolojik testler – (PCR)ileDNAtespiti • ELISA ile IgM’lerin gösterilmesiaktif enfeksiyon • IgG antikorlarıklinikenfeksiyondan7gün sonraoluşurveyıllarcahattaömürboyu saptanabilir Tanı • Fetus,yenidoğan veyaimmun sistemi baskılanmışbireylerde – kemikiliğiaspiratları,kord kanı,amniyotik sıvı, plasentaveyafetal dokulardaneldeedilen biyopsiörneklerindeB19VspesifikDNA araştırılması Takip • Şüpheliveyadoğrulanmışenfeksiyonuolan tümgebelerde, • Fetal anemiveyahidrops fetalis (asit, perikardiyal effüzyon)belirtilerini değerlendirmekiçin, • Maternal temastansonra12haftadandaha uzunsüreylehaftalıkultrasontakipleri yapılmalıdır Tedavi • EğerannenintestleriIgM pozitif,IgG negatif vefetus 20haftalıktanküçükise – Tedavigereklideğil – Konjenital anomaliriskiçokdüşüktür – Fetal hidrops gelişimiaçısındanserihalinde haftalıkultrasonografik incelemeler – Monitörizasyonun enaz8haftasürdürülmesi Tedavi • Gebelikhaftası28haftadanbüyükolan – fetusta ciddiintrauterin hidrops/anemitespit edilirse – doğumveekstrauterin tedavi- izlem • 28haftalıkgebeliktendahaküçükfetusta konulursa – intrauterin kantransfüzyonu • YüksekdozIVIGuygulamasıbazıolgularda fetal hidropsu tedavietmedefaydalı Tedavi • Konjenital malformasyon insidansında artış olmadığındangebeliğinsonlandırılması endike değildir Teşekkürler
