diabetes insipidus

ENDOKRİNOLOJİ
HİPOTALAMUS
•
•
•
•
•
•
•
Tiroid Relasing Hormon (TRH),
Gonodatropin Relasing Hormon (GnRH),
Somatostatin,
Kortikotrop Relasing Hormon (CRH),
Growth Hormon Relasing Hormon (GHRH) ve
Prolaktin Relasing Faktör (PRF)
Prolaktin İnhibiting Faktör (PİF) = Dopamin
salınır.
1
HİPOFİZ
• Anterior hipofiz:
GH, ACTH, PRL, TSH, LH ve FSH
• Posterior hipofiz:
ADH (Vazopressin)
Oksitosin
HİPOTALAMOHİPOFİZER
SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ
2
ENDOKRİNOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
1. ACTH'NIN DEĞERLENDİRİLMESİ:
• ACTH eksikliği = adrenokortikal yetmezlik
– Stimulasyon testleri (İnsülin-hipoglisemisi testi, CRH
stimulasyon testi, Metirapon testi)
– Bazal ACTH ölçülmesi yetersiz (pulsatil salgı)
ENDOKRİNOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
1. ACTH'NIN DEĞERLENDİRİLMESİ:
• ACTH fazlalığı= Cushing sendromu
– Plazma ve idrar kortizol düzeyleri, DXM
supresyon testi
– Bazal ACTH ölçümü güvenilir değil
3
ENDOKRİNOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
2. BÜYÜME HORMONU DEĞERLENDİRİLMESİ
• GH eksikliği
– Pulsatil salgılandığı için bazal düzey kullanılmaz
– Stimulasyon testleri (İnsülin hipoglisemisi testi, LDopa testi, Arjinin testi, GHRH testi, Egzersiz testi,
Uyku testi) ile IGF-1 düzeyi
• GH fazlalığı
– OGTT ile IGF-1 ölçümü
ENDOKRİNOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
3. PRL DEĞERLENDİRİLMESİ:
• Bazal düzeyleri yeterli
• PRL eksikliği sadece postpartum
dönemde laktasyonun olmaması
şeklinde kendini gösterir.
4
ENDOKRİNOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
4. TSH DEĞERLENDİRİLMESİ:
• Laboratuar olarak hipotiroidi varken TSH‘nın
düşük veya düşük-normal olması hipotalamikhipofizer disfonksiyonu gösterir.
ENDOKRİNOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
5. LH, FSH DEĞERLENDİRİLMESİ:
• Erkeklerde testesteron, kadınlarda
estradiol düzeyleri düşükken, FSH ve LH
düzeyleri düşük veya düşük-normal ise
hipotalamo-hipofizer hastalık düşünülür.
• GnRH (LHRH) stimulasyon testi, Klomifen
sitrat testi
5
NÖRORADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
• Kesin tanı için sella tursikanın
nöroradyolojik değerlendirilmesi: direkt
sella grafisi (ilk test), MRG (en iyi test)
NÖRORADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
• Genel popülasyonda % 10-20 oranında
nonfonksiyonel, asemptomatik hipofiz
mikroadenomu vardır (insidentaloma).
• Bu nedenle klinik ve biyokimyasal
olarak hipofiz fonksiyonları
değerlendirilmeden radyolojik
görüntüleme yapılması önerilmez.
6
NÖROOFTALMOLOJİK DEĞERLENDİRME
• Suprasellar büyüme gösteren hipofiz
tümörleri: bitemporal hemianopsi
• Lateral olarak kavernöz sinusa doğru
büyüme gösteren hipofiz tümörleri: kafa
çiftleri felçleri
HİPOTALAMUS HASTALIKLARI
7
HİPOTALAMUS HASTALIKLARI
Klinik olarak,
• Tümör kitlesine bağlı nörolojik yakınma ve
bulgular (başağrısı, görme alanı defektleri)
• Ön hipofiz hormonlarındaki anormallikler
• Hipotalamik fonksiyon bozuklukları (vücut
sıcaklığı, iştah / susama ve davranış
anormallikleri)
HİPOTALAMUS HASTALIKLARI
• Çocuk ve genç erişkinde hipotalamus
fonksiyon bozukluğunun en sık primer sebebi
Kraniofarenjioma
8
HİPOTALAMUS HASTALIKLARI
• Hipotalamus hasarında Prolaktin hariç diğer
tüm ön hipofiz hormonlarının düzeyi azalır.
HİPOTALAMUS HASTALIKLARI
• Hipotalamus patolojilerini
değerlendirmede en iyi yöntem MRG'dir.
9
HİPOTALAMUS HASTALIKLARI
– Hipotalamusun en sık primer tümörü ise
Kraniofarenjioma’dır.
DİABETES İNSİPİDUS
ADH YETMEZLİĞİ
• Poliüri, polidipsi, hipotonik idrar, normal ya da
artmış serum sodyumu ile karakterizedir.
• Etiyoloji:
– Santral (hipotalamik):
• Primer: Familyal, DİDMOAD sendromu
• Sekonder: Cerrahi (en sık), travma, primer tümör
10
DİABETES İNSİPİDUS
•
Nefrojenik diabetes insipidus:
– Distal tüp ve toplayıcı kanallarda ADH’a yanıtsızlık vardır
– Herediter veya akkiz olabilir.
•
Nefrojenik diabetes insipidus:
–
–
–
–
–
–
–
–
•
•
a. Kronik pyelonefrit,
b. Hipokalemi,
C. Hiperkalsemi,
D. Orak hücreli anemi,
e. Sjögren hastlığı
f. Lityum,
g. Demeklosiklin,
h. Konjenital, ailevi
Psikojenijk polidipsi (primer polidipsi).
Gestasyonel Dİ:
– Hamilelikte 3. trimisterde ADH yıkımı artar.
– Doğum sonrası spontan düzelir.
DİABETES İNSİPİDUS
Klinik:
• Hasta yeterince su içerse problemsiz seyreder
(serum Na normal kalır).
• Sadece polidipsi ve poliüri vardır.
• Ancak şuur değişikliği, küçük çocuk, ileri yaşlı
birey, yatak bağımlı hasta ve susama hissi
bozukluğu -> hipernatremi (konfüzyon ve koma)
• Hipotalamik diabetes insipidus’da susama
merkezi de etkileneceği için dehidratasyon
bulguları vardır.
• Primer polidipside nokturnal diürez gözlenmez
11
DİABETES İNSİPİDUS
Laboratuvar:
1. İdrar Dansitesi: 1010 veya altında (hipostenüri)
2. İdrar osm: 300 mosm altında (düşük)
3. Plazma osm: 285 mosm üzerinde (yüksek)
•
Santral ve nefrojenik Dİ’da serum ozmolaritesi yüksek, idrar
ozmolaritesi düşüktür.
–
•
Oysa primer polidipside serum ozmolalitesi hafif düşüktür.
Santral Dİ’da serum vazopressin düzeyleri düşük,
nefrojenik’de yüksektir.
DİABETES İNSİPİDUS
• Su kısıtlama testi:
– Hasta yakın takip ile susuz bırakılır.
– İdrar dansitesi < 1010 ve idrar osmolaritesi < 300 mosm ise
santral Dİ vardır.
– Gerçek (santral ya da nefrojenik) ve psikojenik Dİ ayırımında
kullanılır.
• Vazopressin testi:
– İntranazal vazopressin verilir
– İdrar dansitesi ve osmolaritesi artar ise santral Dİ, artmazsa
nefrojenik Dl
12
Poliürik Sendromlarda Tanı Testleri
Nörojenik DI
Nefrojenik DI
Plazma
osmolalitesi*
yüksek
yüksek
düşük
İdrar
osmolalitesi*
düşük
düşük
düşük
değişiklik yok
değişiklik yok
yükselir
yükselir
değişiklik yok
yükselir
düşük
normal/yüksek
düşük
Susuzluk
testinde
İdrar
osmolalitesi
Vazopressin
verildikten
sonra idrar
osmolalitesi
Plazma
vazopressin
Psikojenik Polidipsi
* random
DİABETES İNSİPİDUS
Tedavi:
• Santral diabetes insipidus:
– Desmopressin oral, intranazal, sc, iv
• Nefrojenik diabetes insipidus:
–
–
–
–
Klorpropramid, Klofibrat, Karbamazepin
Tiazid grubu diüretikler
İbuprofen, İndometazin gibi NSAİİ
Bazen yüksek doz DDAVP
• Psikojenik D.İ.:
– Psikiyatrik tedavi
– Su kısıtlaması
13
UYGUNSUZ ADH SENDROMU
• Plazma sodyum ve plazma osmolaritesi düşük, idrar
sodyum ve osmolaritesi uygunsuz olarak yüksek
• UADHS’da HT,poliüri ve ödem görülmez
• Etiyoloji:
• Malign hastalıklar (en sık UADHS nedeni)
• Akciğer küçük hücreli CA (en sık neden)
• Pulmoner hastalıklar
– Pnömoni, akciğer apsesi, tüberküloz, solunum yetmezliği
• SSS hastalıkları
– Ensefalit, menenjit, beyin apsesi
• İlaçlar
– Klorpropamid, vinkristin, vinblastin, siklofosfamid, karbamezapin
UYGUNSUZ ADH SENDROMU
Laboratuar
• 1.Plazma ADH düzeyi yüksek
• 2.Hiponatremi (Övolemik hiponatreminin en sık
sebebi)
• 3.Serum osmolaritesi < 285 mosm
• 4.İdrar osmolaritesi > 300 mosm
• 5.İdrar Na > 20 mEq/L
• 6.Hipoürisemi
• 7. Böbrek, adrenal ve tiroid fonksiyonları normal
14
UYGUNSUZ ADH SENDROMU
• Klinik:
– Hiponatremiye bağlı beyin ödemi
• İştahsızlık, bulantı, kusma, konfüzyon, koma
– Klinik semptomlar hiponatreminin derecesi ve
gelişim sürati ile korele
• Tanı:
– Kesin tanı su yükleme testi ile
UYGUNSUZ ADH SENDROMU
• Tedavi:
–
–
–
–
İlk basamak su kısıtlaması (< 1200-1500 mL)
Demeklosiklin, Lityum
Serum sodyumu < 125 mEq/L -> sodyum ver
Serum sodyumu 24 saatte 12 mEq/L'den fazla
arttırılmaz (hızlı sodyum artışı -> pons’ta
miyelinolizis)
15
HİPOFİZ HASTALIKLARI
HİPOPİTUİTARİZM
• Bir veya daha fazla hipofiz ön lob
hormonunda azalma: hipopituitarizm
• Tüm ön hipofiz hormonlarında
eksiklik: panhipopituitarizm
16
Hipopitiutarizm nedenleri
Tümör
1.
2.
3.
4.
Adenom (en sık neden)
Kraniofarenjioma (konjenital hipopituitarizmin en sık sebebi)
Metastaz
Teratom, disgerminom, meningiom, lösemi, lenfoma, hamartom
İnfeksiyon
İnflamasyon
Mantar, tbc, sfiliz, Eozinofilik granülom, sarkoidoz (granülomatöz hastalıklar
içinde en sık), hemakromatozis, histiositoz
Konjenital
Pitüiter aplazi, Kraniofarenjioma (en sık konjenital panhipopitiutarizm)
Vasküler
Iskemik nekroz (Sheehan sendromu : postpartum hemoraji), Pituiter
apopleksi, Karotid anevrizması, SAK
İatrojenik
Cerrahi, RT
Diğer
DM, orak hücreli anemi, vaskülit, lenfositik hipofizitis (gebe ve postpartum
kadında sıktır), Kallmann sendromu
Sekonder
Hipotalamus hastalıkları
Sheehan Sendromu
• İnfarktüs: Sheehan Sendromu:
– Gebelik sırasında hipofiz bezi kitlesi ve metabolik
ihtiyacı artar
– Aşırı kanamaya bağlı hipofiz arter vazospazmı
nekroza yol açar (Sheehan Sendromu)
– İlk belirti doğum sonrası laktasyonun olmaması
• Hipofiz tümörlerindeki spontan hemorajik nekroz da
(Hipofizer apopleksi) hipopituitarizme yol açabilir.
17
Adenohipofiz hormon yetmezliklerinin sonuçları
ACTH
Adrenokortikal yetmezlik (Addison)
GH
Çocuk: Kısa boy
Erişkin: Kas kitlesinde azalma, halsizlik, güçsüzlük,
PRL
Laktasyon yetersizliği
TSH
Sekonder Hipotroidi
LH
Erkek: Hipogonadizm, Sperm sayısında azalma
Kadın: Hipogonadizm, Amenore, Oligomenore
FSH
İnfertilite
HİPOPİTUİTARİZM- KLİNİK
• Klinik, eksik hormonların sayısı ve eksiklik oranı
ve gelişim hızına göre değişir.
• Başlangıç belirtileri siliktir.
• Progresif hipopituitarizmde önce GH (en erken
ve en çok etkilenen, ancak silik klinik) ve
gonadotropinler (en erken ve en sık bulgu), en
son ise PRL etkilenir.
18
HİPOPİTUİTARİZM- KLİNİK
• Hastalar genellikle hafif obezdirler.
• Cilt ince ve pürüzsüzdür.
• Göz kenarlarında ve dudaklarda “wrinkling”
• Sekonder hipogonadizm, hipotiroidi ve Addison
yakınma ve bulguları
• Anemi (tiroid hormonları ve androjen eksikliği),
hipoglisemi, hiponatremi
HİPOPİTUİTARİZM-TANI
• Tiroid, gonad ve adrenal yetersizlik durumunda
TSH, FSH, LH ve ACTH'nın düşük ya da düşüknormal olması hipotalamus-hipofiz sorununu
düşündürür.
• Kesin tanı için provokatif testler (stimülasyon
testleri, uyarı testleri) kullanılır.
19
HİPOPİTUİTARİZM- TANI
• Anamnez +
• FM bulguları +
• Laboratuar:
– Statik hormonal değerlendirme
– Dinamik hormonal değerlendirme
– Görüntüleme yöntemleri
HİPOPİTUİTARİZM- TANI
• Statik hormonal değerlendirme:
• Adenohipofiz hormonları ve hedef gland
hormonları araştırılır.
– 1. LH, FSH ve estradiol, testesteron
– 2. TSH ve T4, T3
– 3. ACTH ve plazma kortizolü ya da 24 saatlik
idrarda serbest kortizol
– 4. GH ve S-MC
– 5. PRL
20
HİPOPİTUİTARİZM- TANI
• Dinamik hormonal değerlendirme:
– İnsülin tolerans testi:
• İnsülin hipoglisemisi testi ile hipotalamus ve hipofiz
yetersizlikleri değerlendirilir
• En iyi (seçkin) test insülin hipoglisemisi (insülin
tolerans) testi (GH ve ACTH yanıtı ile hipofiz
rezervini belirler)
HİPOPİTUİTARİZM- TANI
• TRH uyarı testi:
• 1) Hipofiz yetmezliği:
– PRL düşüklüğü olan bireylerde hipofizi değerlendirmek için
– TRH PRL düzeyini arttırır.
• 2) Hipotiroidi:
– Sebep hipofizer mi, hipotalamik mi?
– Hipofizer hipotiroidide cevap hiç yok
– Hipotalamik hipotiroidide ise cevap var, ancak geç ve zayıf
21
HİPOPİTUİTARİZM- TANI
• CRH uyarı testi:
– ACTH ve kortizol cevabında yetersizlik -> hipofizer yetmezlik
• Metyrapon uyarı testi:
– 11-Deoksi kortizol’ün (kortizon) kortizole dönüşümünü
sağlayan 11-OHaz enzimini inhibe eder.
– Plazma kortizol düzeyi azalır.
– ACTH üzerindeki negatif “feed-back” kalkar, ACTH artar.
– Yetersiz cevap hipotalamus veya hipofiz yetmezliğini
düşündürür.
Hipofiz hormonlarının araştırılmasında kullanılan testler
Aşırı sekresyonu
Eksikliği
GH
1. OGTT
2. IGF-1 düzeyi
1. İnsülin tolerans testi**
2. IGF-1 düzeyi
PRL
1. Bazal PRL düzeyi
1. TRH uyarı testi
TSH
1. TSH, ST4 ve sT3
1. TSH, ST4 ve ST3
2. TRH uyarı testi
Gonadotropinler
FSH, LH
1. FSH, LH
2. GnRH stimülasyon testi
3. Klomifen testi
ACTH
1.Plazma / idrar kortizolü
2. DXM supresyon testi
1. İnsülin tolerans testi**
2. Metirapon testi
3. CRH uyarı testi
ADH
Su yükleme testi
Su kısıtlama testi
22
HİPOPİTUİTARİZM
Tedavi:
• 1. Glukokortikoid (öncelikli***):
– Mineralokortikoid gerekmez.
HİPOPİTUİTARİZM
•
Levotiroksin (100-150 mcg/gün):
– Tedavi cevabı TSH ile değil klinik ve serum
L-T4 düzeyi ile takip edilir.
– Öncelikle glukokortikoid tedavi başlanmalıdır.
23
HİPOPİTUİTARİZM
•
Seks steroidleri:
– Kadınlarda estrojen + progesteron
– Erkeklerde testesteron
– Fertilite isteniyorsa FSH + LH
HİPOPİTUİTARİZM
• 4. Büyüme hormonu:
– Rekombinant gen teknolojisi ile hazırlanmış GH
kullanılır.
24
25