Travma

TRAVMAYA
METABOLİK VE ENDOKRİN
CEVAP
Prof. Dr. Süphan ERTÜRK
CTF Genel Cerrahi ABD
Homeostasis
Kararlı bir biolojik denge hali
Travma
Bu dengeyi bozacak her türlü uyarı
Travmaya Organizmanın Cevabı
Ana Uyarıcılar
–
–
–
–
–
–
–
Dolaşan kan volümü ↑/↓
O2 ↓, CO2 ↑, H+ ↑
Ağrı
Isı ↑/↓
Yara oluşumu
Emosyonel uyarılar
Enerji substratlarındaki
değişimler
Mediatörler
–
–
–
–
Hormonlar
Sitokinler
Endotel ürünleri
Hücre içi ürünler
Travmaya Organizmanın Cevabı
SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome
CARS: Counterregulatory Anti-inflammatory Response Syndrome
MOF: Multiple Organ Failure
Principles of Surg, Schwartz
Travmaya Organizmanın Cevabı
• ENDOKRİN
• İMMÜN
• METABOLİK
ENDOKRİN CEVAP
1- Hipotalamus-Hipofiz aksı
Hipotalamus
– CRH
– TRH
– GnRH (LHRH)
Hipofiz
→ ACTH
→ TSH
→ PRL
→ FSH, LH
→ PRL (-)
– GHRH
– Somatostatin
(GHIH)
→ GH (Somatotropin)
→ GH (-)
→ TSH (-)
– PRH
– Dopamin
(PIH)
→ PRL
→ PRL (-)
→ FSH, LH (-)
→ TSH (-)
Ön (adeno) hipofiz
– ACTH
→ Kortizol
– TSH
→ T3, T4
– GH
– FSH, LH
→ Östrojen
→ Progesteron
→ Testosteron
– PRL
Arka (nöro) hipofiz
– Vazopressin (ADH)
– Oksitosin
2- Otonomik
– Katakolaminler (E, NE)
– Aldosteron
– Renin-Angiotensin
– İnsülin
– İnsulin-like GF (IGF: Somatomedin)
– Glukagon
– Enkefalinler
• Travma sonrası artan
hormonlar
–
–
–
–
–
–
–
Somatostatin
Dopamin
Vazopressin (ADH)
GH
Prolaktin
ACTH
Kortizol
–
–
–
–
Aldosteron
E, NE
Renin- Angiotensin II
Glukagon
• Travma sonrası azalan
hormonlar
–
–
–
–
FSH, LH
Östrojen
Progesteron
Testosteron
– TSH
– T3, T4
– İnsülin
– IGF
Sonuç
– Vücutta tuz (Na) ve su tutulur
(Aldosteron ↑, ADH ↑)
– Vazokonstrüksiyon
(Renin-angiotensin ↑, E ve NE ↑)
– Glukoz metabolizması olumsuz etkilenir ve
hiperglisemi gelişir
(Kortizon ↑, glukagon ↑, insulin ↓)
İMMÜN CEVAP
• Sitokinler
• Endotel hücrelerinden salgılanan
mediatörler
• İntrasellüler mediatörler
• Diğerleri
• Salındıkları yerler
– Lokal olarak, travmatize dokulardaki
çeşitli hücrelerden
– Sistemik olarak da immün sistem
hücrelerden
• Parakrin etkiye sahiptirler
• Depolanmazlar, uyarı anında salınırlar
• İnfeksiyon, travma ve yara iyileşmesi
üzerinde etkilidirler
Principles of Surg, Schwartz
1- Sitokinler
– Tumor Necrosis Factor (TNF)
– Interleukinler (IL)
IL -1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13
– Interferon (IFN)
– Granulocyte/Macrophage-Colony Stimulating
Factor (GM-CSF)
Sitokinlerin salındığı
hücreler
– Makrofajlar
– Kupfer hücreleri
– Polimorf nüveli
lökositler (PNL)
– Astrositler
– Endotel hücreleri
– Epitel hücreleri
– Fibroblastlar
– Osteoblastlar
– T ve B lenfositleri
– Mast hücreleri
– Bazofiller
– Hepatositler
– Keratinositler
– Stroma hücreleri
Sitokinlerin etkileri
– Yara iyileşmesini
arttırmak
– Ateş
– T lenfosit proliferasyonu
– Akut faz reaktanlarının
uyarımı
– PNL’de kemotaksis
– CD4+ ve CD8- T
hücrelerinin uyarımı
– Apoptozisi azaltmak
2- Endotel hücrelerinden salgılanan
mediatörler
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Endothelium-Derived Nitric Oxide (EDNO)
Endothelium-Derived Relaxing Factor (EDRF)
Intercellular Adhesion Molecules (ICAM-1) [E-Selectin]
Intercellular Adhesion Molecules (ICAM-2)
P-Selectin
Prostasiklin (PGI2)
Endotelin (ET)
Platelet-Activating Factor (PAF)
Atrial Natriuretic peptides (ANPs)
3- İntrasellüler mediatörler
– Heat-Shock Protein
– Reaktif oksijen metabolitleri
• O2+
(Singlet O2)
• O2(Süperoksit)
• OH(Hidroksil)
4- Diğerleri
– Eicosanoidler
• PG (D2, E2, F2, I2)
• TX A2
• Lökotrienler (LT)
• Lipoksinler (Lx)
• Hidroksi Eikosa Tetra Enoik asit (HETE)
– Kallikrein-Kinin sistemi
– Serotonin
– Histamin
METABOLİK CEVAP
Enerji Kaynakları
– Karbonhidratlar
• GLUKOZ (1 gr: 3,4 kal)
• Endojen rezerv 290-600 gr
– Proteinler
• AMİNO ASİT (1 gr: 4 kal)
• Endojen rezerv 10-12 kg
– Lipitler
• TRİGLİSERİT (1 gr: 9,2 kal)
• Endojen rezerv 17 kg
Enerji ihtiyacı
– istirahatte
– Hastanede yatan
– Ağır hasta (inf / trv/ yanık vs)
Total ihtiyacın karşılanması
– % 50
– % 30
– % 20
KH
yağ
protein
25-35 kal/kg/gün
35-47 kal/kg/gün
50-70 kal/kg/gün
Enerji ihtiyacının ölçümü
A- İndirekt ölçüm
– Harris-Benedict (Basal Energy Expenditure: BEE)
E: 66 + (13.7xkg) + (5xcm) - (6.8xyaş)
K: 66.5 + (9.6xkg) + (1.8xcm) - (4.7xyaş)
– Modifiye H-B (Total Energy Expenditure: TEE)
E: (BEE) x (AF) x (IF) x (TF)
K: (BEE) x (AF) x (IF) x (TF)
B- Direkt ölçüm
– Weir (Resting Energy Expenditure: REE)
REE: 3.9 (VO2) + 1.1(VCO2) - 2.2 (İdrar N)
kkal/dk
ml/dk
ml/dk
gr/dk
– Respiratory Quotient (RQ)
RQ: (VCO2) - 4.8 (İdrar N) / (VO2) - 5.9 (İdrar N)
Gece Açlığı (Overnight Fasting)
Glukoz ↓
• İnsulin ↓
• Glukagon ↑
→ Glukojenoliz ↑
→ GNG ↑
Glukoz ↑ → ENERJİ
Açlık (Starvation)
•
•
Glukoz ↓
Metabolik ara ürünler yeniden kullanılmaya gayret edilir
KH:
- Hemopoetik sistemde
Anaerobik glikoliz → laktat → Glikoz (Cori siklusu) → ENERJİ
Trigliserit:
- Serbest yağ asidi → ENERJİ
- Gliserol → Glukoz (GNG) → ENERJİ
Protein:
- A. Asit (alanin, glutamin) → Glukoz (GNG) → ENERJİ
- Dallanmış zincirli a. asitler (BCAA) adelede parçalanır
Glutamin → alanin (İB’da)
Piruvat → alanin
Bunlar kan yoluyla KC’e ulaşıp KC’de glukoz haline çevrilirler
(Glikoz-Alanin/Glutamin-BCAA siklusu) (GNG) → ENERJİ
Uzamış açlık (Prolonged Starvation)
• Enerji sarfiyatı azalır
• Yakıt tüketiminin niteliği değişir
MSS, glikoz yerine keton cisimlerini
kullanmaya başlar (Ketoadaptasyon)
Keton cisimleri ↑
• GNG ↓
Protein korunmaya çalışılır
İdrarla nitrojen atılımı ↓
• Yeterli su sağlanabilirse bu yolla 2-3 ay açlığa
dayanılabilir
Substrat-driven process
Travma
• Nöroendokrin sistem uyarılır
• Metabolik ürünler aşırı mobilize olur
– Lipoliz ↑
(İnsulin, Glukagon, Kortizol, T3, T4)
– Proteoliz ↑
(Kortizol)
– Glukoz ↑
• Glukojenoliz ↑ (Glukoagon)
• GNG ↑ (Kortizol, glukagon)
• Glukozun periferik kullanımı ↓ (GH, E)
• Glukoz intoleransı gelişir (miktar ↑ , kullanım ↓ )
– Keto adaptasyon bozulur
Ketonlar da kullanılamaz
– İdrarla nitrojen atılımı ↑
– Enerji sarfiyatı ↑ (REE: % 25-30 ↑ )
Travma
Sonuç
• Metabolik ürünlerin aşırı mobilizasyonu
• Adaptif değişikliklerin sekteye uğraması
(REE azalması, idrarla nitrojen atımının
azalması, ketoadaptasyon vb)
• Tedbir alınmaz ise organizmanın hızla iflasa
gidişi
Neuroendocrine-driven process
Metabolik Cevap (Cuthbertson ve Moore)
Metabolik Cevap (Cuthbertson ve Moore)
• Azalma fazı (Ebb phase)
– Travmanın akut sonuçlarını yansıtır
– Travmadan sonraki ilk birkaç dakika / saatlik
sürede görülür
– Hemodinamik instabilite vardır
– Hormonal aktivasyon artar
– Enerji tüketimi azalır
– İdrarla nitrojen atılımı azalır
Metabolik Cevap (Cuthbertson ve Moore)
• Akış fazı (Flow phase)
– Travma sonrası iyileşme dönemini yansıtır
– Volüm eksiği kapatılır
– İmmün sistem stimüle edilir
– Vücuda gerekli desteği sağlamak amacıyla
metabolizma artar
• Katabolik safha (adrenergic-corticoid phase)
• Anabolik safha
– Erken (corticoid-withdrawal phase)
– Geç