tc gazi üniversitesi sağlık bilimleri enstitüsü hemşirelik programı
advertisement
T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI ANKARA İLİNDEKİ VEREM SAVAŞI DİSPANSERLERİNDE TEDAVİ ALAN TÜBERKÜLOZ HASTALARINDA DAMGALANMA YÜKSEK LİSANS TEZİ Fatma Özlem ÖZTÜRK Tez Danışmanı Doç. Dr. Filiz HİSAR ANKARA Haziran 2013 II İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay II İçindekiler III Şekiller, Grafikler V Tablolar VI Semboller, Kısaltmalar VII 1. GİRİŞ .................................................................................................. 1 1.1. Problem Tanımı ve Önemi .............................................................................. 1 1.2. Araştırmanın Amacı ......................................................................................... 4 2. GENEL BİLGİLER .............................................................................. 5 2.1. Tüberkülozun Tanımı ....................................................................................... 5 2.2. Tüberkülozun Tarihçesi ................................................................................... 5 2.3. Dünyada Tüberkülozun Durumu .................................................................... 9 2.4. Türkiye’de Tüberkülozun Durumu ............................................................... 11 2.5. Bulaşma ve Patogenez ................................................................................. 13 2.6. Tanı .................................................................................................................. 15 2.7. Olgu Tanımları ................................................................................................ 17 2.7.1. Akciğer ve Akciğer Dışı Tüberküloz .................................................... 17 2.7.2. Bakteriyoloji ............................................................................................. 18 2.7.3. Önceki tedavi öyküsü............................................................................. 18 2.8. Akciğer Tüberkülozu ...................................................................................... 20 2.9. Akciğer Dışı Tüberküloz ................................................................................ 20 2.10. Tedavi .......................................................................................................... 23 2.11. Bildirim ......................................................................................................... 27 2.12. Tüberkülozdan Korunma ........................................................................... 27 2.13. Damgalanma Kavramı ............................................................................... 28 2.14. Tüberküloz ve Damgalanma..................................................................... 35 2.15. Tüberkülozda Hemşirelik Bakımı ............................................................. 41 3. GEREÇ ve YÖNTEM ........................................................................ 46 III 3.1. Araştırmanın Şekli .......................................................................................... 46 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri .................................................... 46 3.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklem ............................................................... 47 3.4. Verilerin Toplanması ...................................................................................... 47 3.4.1. Genel Bilgi Formu .................................................................................. 47 3.4.2. Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği ............................................. 47 3.5. Veri Toplama Formlarının Uygulanması ..................................................... 48 3.6. Verilerin Değerlendirilmesi ............................................................................ 48 3.7. Araştırmanın Etik Yönü ................................................................................. 49 3.8. Araştırmanın Sınırlıkları ................................................................................ 49 4. BULGULAR ...................................................................................... 50 5. TARTIŞMA........................................................................................ 62 5.1. Sosyo Demografik Değişkenler.................................................................... 62 5.2. THSÖ ölçeğinin toplam puanı ve alt boyutları ........................................... 68 5.2.1. Hissedilen Stigma Alt Boyutu ............................................................... 70 5.2.2. Kendini Algılama Alt Boyutu ................................................................. 71 5.2.3. Aile/Arkadaş İlişkileri Alt Boyutu........................................................... 72 5.2.4. İçselleştirilmiş Stigma Alt Boyutu ......................................................... 74 6. SONUÇ ............................................................................................. 76 7. ÖZET ................................................................................................ 79 8. SUMMARY........................................................................................ 81 9. KAYNAKLAR ................................................................................... 83 10. EKLER .............................................................................................. 98 11. ÖZGEÇMİŞ...................................................................................... 110 IV ŞEKİLLER Şekil No Sayfa No Şekil 2. 1 : Türkiye Tüberküloz İnsidansı 10 Şekil 2. 2: Tüberküloz Enfeksiyonu ve Hastalığının Gelişimi 14 Şekil 2. 3: Damgalanmada 32 Negatif Geribildirim, Sosyal Aktivitelere Katılım Ve Benlik Saygısı Şekil 2. 4: Tüberkülozu Önleme ve Kontrolü Senaryolarında 44 Hemşirenin Politik, Ekonomik ve Sağlıkla İlgili Rolleri GRAFİKLER Grafik No Grafik 2. 1: Sayfa No Türkiye ve Dünya Sağlık Örgütü Avrupa 12 Bölgesi’nde TB İnsidans Hızları Grafik 2. 2 : Türkiye ve Dünya Sağlık Örgütü Avrupa 12 Bölgesi’nde TB Prevalans Hızları V TABLOLAR Tablo No Sayfa No Tablo 2. 1: 1949 Yılı Çesitli Ülkelerin Verem Ölüm Oranları 7 Tablo 2. 2: Türkiye’de 1943-1949 Döneminde Yedi Yıllık Verem 8 Ölüm İstatistiği Tablo 2. 3: Bölgelere Göre Tüberküloz Mortalite, Prevalans ve 11 İnsidans Hızları Tablo 2. 4: Dünya Sağlık Örgütü 2011 Yılı Türkiye Tüberküloz 13 Profili Tablo 2. 5: Tüberküloz Olgu Tanımlarına Göre Erişkin Hastalar 25 İçin Tedavi Şeması Tablo 4. 1: Tüberküloz Hastalarının Sosyo-Demografik Özellikleri 50 Tablo 4. 2: Tüberküloz Hastalarının Hastalıkla İlgili Bazı Özellikleri 51 Tablo 4. 3: Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği’nin Cronbach 52 Alfa Değerleri Tablo 4. 4: Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği’nin Puanları ve 53 Alt Boyutlarının Puan Ortalamaları Tablo 4. 5: Hastaların Stigma Ölçeğinin “Hissedilen Stigma Alt Boyutu”nda Her Bir Maddeden Aldıkları 54 Puan Ortalamaları Tablo 4. 6: Hastaların Stigma Ölçeğinin “Kendini Algılama Alt Boyutu”nda Her Bir Maddeden Aldıkları 56 Puan Ortalamaları Tablo 4. 7: Hastaların Stigma Ölçeğinin “Aile/Arkadaş İlişkileri Alt Boyutu”nda Her Bir Maddeden Aldıkları 57 Puan Ortalamaları Tablo 4. 8: Hastaların Stigma Ölçeğinin “İçselleştirilmiş Stigma Alt Boyutu”nda Her Bir Maddeden Aldıkları Puan THSÖ Puan 58 Ortalamaları Tablo 4. 9: Hastaların Bazı Özelliklere Göre 59-60 Ortalamaları VI KISALTMALAR AD-TB Akciğer Dışı Tüberküloz ARB Aside Rezistans Bakteri BCG Bacille Calmette-Guerin DGT Doğrudan Gözetimli Tedavi DGTS Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi DSÖ Dünya Sağlık Örgütü ICN Uluslar arası Hemşireler Konseyi TDT Tüberkülin Deri Testi THSK Türkiye Halk Sağlığı Kurumu THSÖ Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği SEMBOLLER SS Standart Sapma Ortalama Değer ¨ Yeni Türk Lirası VII 1. GİRİŞ 1.1. Problem Tanımı ve Önemi Tüberküloz, M. tuberculosis complex olarak tanımlanan bir grup mikobakteri tarafından oluşturulan, çok değişik klinik görünümlere sahip kronik, nekrozitan bir infeksiyon hastalığıdır. Tüberkülozdan korunmak için 1921 yılında bir aşının geliştirilmesine ve tüberkülozun 1950'li yıllardan beri kombine ilaçlarla tedavi edilebiliyor olmasına karşın tüm dünyada, özellikle de yoksul ülkelerde, önemli bir sağlık sorunu olarak varlığını sürdürmektedir.1,2 Dünyada tüberküloz hastalığı, 1953 yılına kadar giderek azalmış, 1985-1992 yılları arasında ise tekrar yayılmaya başlamıştır. Tüberküloz basili, insan vücudunda uzun yıllar inaktif kalmakta, daha sonra hazırlayıcı faktörlerin etkisi ile aktif hale gelebilmektedir. Bu nedenle tüberküloz, insan sağlığını tehdit eden önemli bir hastalıktır.3 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1993 yılında tüberküloz hastalığı ile ilgili “acil durum” ilan etmiş, doğrudan gözetimli tedavi stratejisini (DGTS) en etkili program olarak kabul etmiş ve tüm dünya ülkelerine önermiştir.4 Tüberküloz hastalığının dünyanın pek çok bölgesinde bir halk sağlığı sorunu olduğunun altı çizilmektedir. Bir başka ifadeyle tüberküloz; “en çok görülen, en çok sakat bırakan, en çok öldüren ve en çok iş gücü kaybına neden olan” hastalıklar arasında yer almaktadır. Tüberkülozun halk sağlığı açısından bir başka önemi de hava yolu ile bulaşması nedeniyle toplumsal bir hastalık olmasıdır. Bu yüklemeler; tüberküloz hastalığını kolaylıkla ifade edilemeyen; saptandığında kişiyi toplum ilişkilerinden geri plana iten bir sürece doğru yönlendirebilmektedir.5 Ayrıca; tüberküloz hastalığı olanlar toplumda kendilerinden ve toplumdan kaynaklı nedenlere bağlı olarak izole edilmektedirler. Tüberküloz hastası olan erkek ve kadınların evlenmeleri 1 bile tüberküloz hastalığı olmayanlara göre daha zor bir durum haline gelebilmektedir.6 Bir gazete haberine göre Bolu’da 14 Şubat 2012 tarihinde Bolu Anadolu Lisesi’nde çalışmakta olan bir hizmetliye tüberküloz tanısı konmuştur. Okulda yapılan tüberküloz taraması sonucunda 12 kişide hastalığın bulunduğu tespit edilmiş ve bu kişilere koruma tedavisi verildiği belirtilmiştir. Söz konusu haberde, bu olay sonucu temizlik görevlisinin işine son verildiği ifadesi bulunmaktadır. Günümüzde tüberkülozun tedavisi mümkündür. Tüberküloz hastalarını dışlamayı, damgalamayı gerektiren bir durum yoktur. Tüberküloz hastasının bulaştırıcılığı, tedavi başlandıktan sonra 2-3 haftada sona ermektedir. Hastanın bulaştırıcı olduğu dönemde evinde istirahat etmesi, yakın temasta bulunan kişilerin taramaya alınması ve hastalık konusunda eğitilmeleri, hastalığın bulaşmasının önlenmesi için elzemdir. Tüberküloz tanısı aldıktan sonra kişinin işini kaybetmesi, tüberkülozda damgalanma sonucu yaşanan olumsuz bir örnektir.7 Damgalamanın Türk Dil Kurumu’na göre “bir kimseye, gerçeğe dayanmadan herhangi bir özellik veya nitelik yüklemek; ya da birine yüz kızartıcı bir suç yüklemek” olarak mecaz anlamda kullanılmaktadır.8 Damgalama (Stigmatization) sosyal bilimlerde kişinin toplumsal kimliğini olumsuz yönde etkileyen bir etiket; kişinin toplum tarafından reddedilmesine yol açan fiziksel veya davranışsal özellikleri olarak tanımlanmaktadır. Fiziksel veya zihinsel engel, sabıka, psikiyatrik rahatsızlık, tedavi görmüş olma, farklı bir ırka, dine, cinsel yönelime sahip olma vb. buna birer örnektir. Damgalama, ayrımcılık, tecrit edilme, özimajın ve özsaygının yara alması gibi çeşitli ekonomik, sosyal ve ruhsal sonuçlara yol açabilmektedir.9 “Etiketlemek (labeling) de damgalamak ile zaman zaman aynı anlamda kullanılan bir sözcüktür. Damgalama ve etiketleme önyargıların 2 yarattığı ayrımcılıkla sonuçlanır. Ayrımcılık ise toplumdaki kişileri ya da grupların diğerlerini damga ve önyargı nedeniyle bazı hak ve menfaatlerden yoksun bırakmasıdır”.5 Bu kavramların hastalık nedeniyle kullanılması aslında toplumun hastalıklar üzerinden bireylere yansıttığı yüklemelerdir. Oysa bu olumsuz durumun hasta bireyin (çoğunlukla ailesi ile birlikte) sağlık hizmetlerinden yararlanma, sağlığına yeniden kavuşma, iyileşme gibi bir dizi hakkını kesintiye uğratmaktadır.10 Dolayısıyla hasta birey ve ailesi sağlık açısından eşitlik ilkesinin gerektirdiği hizmetler bütününden yararlanamamaktadırlar.5 “Sosyal açıdan damgalayıcı ya da etiketleyici hastalıklar toplumların sosyo-kültürel yapılarına göre farklılık gösterebilir. Bir toplum açısından sosyal hastalık olarak tanımlanan bir durum bir başka toplumda aynı derecede damgalayıcı olmayabilir” .5 Sosyal damgalayıcı hastalıklarla ilgili olarak aynı toplumda farklı hastalıkların damgalayıcı ya da etiketleme özellikleri de derecelendirilebilir. Örneğin; Hong Kong da 2006 yılında 3011 kişi üzerinde HIV-AIDS, tüberküloz ve SARS ile ilgili yapılmış olan bir çalışmada araştırmaya katılan grubun en fazla damgalayıcı olarak belirttikleri hastalık HIV-AIDS olmuştur. Bunu sırayla tüberküloz ve SARS izlemiştir. Bu çalışmada; tüberkülozun damgalayıcı olarak tanımlanan en belirgin iki özelliği hastalığın “kişiyi kirleten bir hastalık olduğu” ve “kişinin hastalığından dolayı toplumdan izole edildiği” şeklinde olmuştur.11 Dünyada damgalanma ile ilgili birçok çalışma bulunmaktadır.12,13,14 Ancak ülkemizde yapılan birkaç çalışmada damgalanma çalışmanın içinde bir soru ile araştırılmıştır.15,16 Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği ile yapılan bir çalışma ise klinik ortamda yapılmıştır.17 Oysaki damgalanma daha çok toplum tarafından yapılmaktadır. Tüberküloz hastalığının bulaşıcı olması, tedavisinin uzun sürmesi, tüberküloz konusunda bilgi eksikliği, korku ve önyargı nedeniyle birçok hasta toplum tarafından dışlanmakta ve damgalanma deneyimi yaşamaktadır. Damgalanma; hastalarda tanı konma 3 sürecinin gecikmesine, hastaların tedaviyi yarıda bırakmalarına, depresyona ve benlik saygılarının azalmasına neden olmaktadır. Bu çalışmanın sonunda tüberküloz hastalarının kendilerini toplumda ne ölçüde damgalanmış hastaların gördükleri tedavisini belirlenecektir. üstlenen hekim Çalışmamız; ve hemşirelerin tüberkülozlu hastaların damgalanma durumunu göz önüne alarak bakım ve tedaviyi planlamasına katkıda bulunabilir. Sağlığın bedenen, ruhen ve sosyal açıdan tam bir iyilik hali olduğu düşünülürse tüberküloz hastalarının fiziksel ve biyolojik tedavilerinin yanı sıra kendilerini sosyal açıdan nasıl hissettiklerinin bilinmesi; hastaların yaşam kalitelerinin yükselmesi bakımından önemli olabilir. Ayrıca tüberküloz hastalarının toplumda yaşadıkları damgalanma durumunun en aza indirilmesi için halkın bu hastalıkla ilgili eğitilmesi, danışmanlık hizmetlerine ağırlık verilmesi, sağlık çalışanlarına yönelik çalışmalar yürütülmesi ve hukuki düzenleme yollarına başvurulması yönünden halk sağlığı alanına katkıda bulunacağını düşünmekteyiz. 1.2. Araştırmanın Amacı Bu araştırmanın amacı, Ankara İlinde verem savaş dispanserlerine kayıtlı tüberküloz hastalarında damgalanmanın değerlendirilmesidir. 4 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tüberkülozun Tanımı Tüberküloz, “Mycobacterium Tuberculosis complex” olarak tanımlanan bir grup mikobakteri tarafından oluşturulan, enfekte dokularda, granülomların varlığı ile karakterize farklı klinik görünümlere sahip, kronik nekrotizan bir bakteriyel enfeksiyondur.18,19,20 Bakteriyel bir enfeksiyon hastalığı olan tüberküloz tüm organlarda görülebilir ve en sık tutulan organ %85 oranında akciğerlerdir.21,22,23 Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır.19,24 2.2. Tüberkülozun Tarihçesi Tarih öncesi çağlardan beri bilinen ve insanlık tarihi kadar eski bir geçmişe sahip olan tüberküloz Nikiforuk’un “Mahşerin Dördüncü Atlısı Salgın ve Bulaşıcı Hastalıkların Tarihi” isimli kitabına giren ve zengin, fakir, köylü, kentli ayırımı yapmaksızın toplumun her kesimini kıran bir hastalıktır. Bahsi geçen kitapta Charles Dickens, tüberkülozu “Korkunç bir hastalık… ruhla beden arasındaki mücadele öyle yavaş, sessiz ve derin, sonuç öylesine kesin ki, günbegün, zerre zerre, ölümlü kısım yıpranır ve solar, böylece ruh da hafifleyen yüküyle beraber hafifler ve ümitlenir, ölümsüzlüğü yakınında hissederek onu ölümlü hayatın yeni bir dönemi olarak düşünür; ölümün yaşamın parıltısını ve rengini, yaşamın da ölümün kasvetli ve tüyler ürpertici biçimini aldığı bir hastalıktır bu.” diye tanımlamıştır.25 Tüberküloz hastalığına tarihsel süreçte birçok isim verilmiştir. Yakaladığı insanı eriterek öldürdüğü için “Tüketim Hastalığı” (Consumption), hastaları soldurarak yok ettiği için “Beyaz Ölüm” veya 5 “Beyaz Veba ” (White Death; White Plaque) ve asırlar boyu birçok kişinin yaşamını sonlandırdığı için de “Ölümün Kaptanı ” (Captain of the Death) adıyla bilinir. Bizim dilimizde ise “İnce Hastalık” en çok kullanılan tanımdır.26 O yıllarda tüberkülozu tedavi edecek ilaçlar henüz bulunmadığından tüberküloz ölümcül bir hastalık olarak nitelendirilmiş. Bu nedenle kanımızca; o yıllarda tüberküloz hastalarına toplum tarafından daha fazla damgalanma uygulanmış olabilir. İnsanlık tarihi kadar eski bir hastalık olan tüberküloz hakkında ilk bilgiler, İsa’nın doğumundan üç bin yıl önce Nil nehri kıyısında şimdiki adı ile Dar Abu-El-Naga olan bir kasabada yaşayan ve kanlı balgam çıkararak ölen genç bir kıza kadar uzanmaktadır. İsa’nın ölümünden 1000 yıl önce yaşamış olan rahip Nesperehan’ın mumyasında Pott apsesi bulunduğu saptanmıştır.26 Tüberkülozun tarihçesindeki önemli gelişmelerden biri Robert Koch tarafından m.tuberculosis basilinin 1882 yılında bulunmasıdır.27 Tüberkülozdan korunmada etkili olan BCG aşısının bulunması ve tüberkülozun tedavisinde kullanılan ilaçların bulunması da tüberkülozun tarihçesindeki önemli gelişmelerdendir.28 Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de veremle mücadelenin başlangıcı sivil toplum hareketi ile başlamıştır. Verem Savaşının temelini atan gönüllü kuruluşların öncüsü 1918 yılında Prof. Dr. Besim Ömer Paşa tarafından kurulan “Veremle Mücadele Osmanlı Cemiyeti” olmuştur.26 Cumhuriyet Dönemi’nde devlet tarafından yapılan ilk çalışma, 1923 yılında Bakanlığın istek ve onayıyla İstanbul Özel İdaresi tarafından yapılan verem savaş dispanseridir.29 Milli Mücadele sonrasında Türkiye nüfusunun önemli bir kısmı sağlığını kaybetmiş insanlardan oluşmaktaydı. Savaş süresince ülkede 6 salgın hastalıklar çok artmıştı. Birinci Dünya Savaşında III. Orduda Sıhhiye Reisi olarak görev yapan Prof. Dr. Tevfik Sağlam’a göre salgın hastalıklardan ölen askerlerin sayısı diğer orduların verdiği kayıplardan daha fazla idi. Türkiye’de, halk sağlığını en çok etkileyen bulaşıcı hastalıklardan en önde geleni veremdi.29 Tuğlıoğlu’nun aktardığına göre; Türkiye’de veremden ölümler en çok büyük şehirler ve Karadeniz sahilinde yaşanmıştı. Yüz bin kişide yaklaşık 200 ölümün görüldüğü Türkiye’de yüksek oranda verem kayıplarına karşın diğer ülkelerde tespit edilen verem ölümleri ise oldukça düşüktü. 1949 yılı dünya verem ölüm oranları şu şekilde gerçekleşmişti (Tablo 2.1).30,31 Tablo 2.1: 1949 Yılı Çeşitli Ülkelerin Verem Ölüm Oranları (1/100.000).31 Ülke Ölüm oranları ortalaması Danimarka 19 Hollanda 24 ABD 28 İsveç 42 İngiltere 45 Fransa 68 Türkiye 200 İstanbul Verem Savaş Derneğine göre; Türkiye ile diğer ülkeler arasında ortaya çıkan belirgin ölüm oranı farkı, ülkedeki teşkilat yetersizliğinden ve halkın sosyal yaşantısının kötü olmasından kaynaklanmaktaydı.30,31 Türkiye’de 1943-1949 Döneminde Yedi Yıllık Verem Ölüm İstatistiği Tablo 2.2’de verilmiştir. Hastalıktan ölüm oranının yüksek olması, o yıllarda anti tüberküloz ilaçlarının bulunmamış olmasından kaynaklanıyor olabilir. 7 Tablo 2.2: Türkiye’de 1943-1949 Döneminde Yedi Yıllık Verem Ölüm İstatistiği.32 Yıl Veremden Ölüm 100.000’de oran 1943 6001 216 1944 5350 192 1945 5707 205 1946 5671 204 1947 5938 215 1948 6278 226 1949 6085 218 Sivil girişimlerle başlayan veremle mücadele, Cumhuriyetin ilk yıllarında bulaşıcı hastalıklarla mücadele eden devletin temel sağlık politikalarından olmuştur. Devletin verem savaş faaliyetleri konusundaki politik kararlılığı 1930 yılında çıkartılan Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ile ortaya konulmuştur. Türkiye'de 1950'li yıllara kadar veremle savaşmak için dispanserler ve sanatoryumlar açılmıştır.33 Verem Savaşı Hakkındaki 15.04.1949 tarihinde yayınlanan 5368 sayılı Kanunla dönemin Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nca gerek teşkilatlanma gerek tesis ve teçhizat ve personel konusunda gerekse malî konularda devletin veremle savaştaki politika ve programları netleşmiştir.33 Verem Savaşı Merkez Teşkilatı 14.06.1960 tarihinde 5439 sayılı Kanun’un 2. maddesine istinaden ve 16996 sayılı Bakanlık onayı ile bir Genel Müdürlük haline getirilmiş ve 25.04.1963 tarih ve 225 sayılı Kanunla Bakanlık Teşkilat Kanunu’nda yer almıştır.33 Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın Yeniden Düzenlenmesi ile ilgili 17.06.1962 tarihli 2680 sayılı Kanun’un verdiğe yetkiye dayanılarak Bakanlar Kurulunca 13.12.1983 tarihinde kararlaştırılan 181 sayılı Kanun 8 Hükmünde Kararname ile Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın adı "Sağlık Bakanlığı" olarak değiştirilmiş ve Bakanlığın teşkilat ve görevleri yeniden düzenlenmiştir. Bu kararname ile daha önce Genel Müdürlük düzeyinde olan Verem Savaşı Teşkilatı; "Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı" olarak değiştirilmiştir.33 Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı, 02/11/2012 tarihli ve 28103 sayılı resmi gazete ile yürürlüğe giren 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Sağlık Bakanlığı bağlı kuruluşlarından Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (THSK), Bulaşıcı Hastalıklar Kontrol Programları Başkan Yardımcılığı, Tüberküloz Daire Başkanlığı olarak yeniden yapılandırılmıştır. Yeniden yapılanma sonucunda il sağlık müdürlükleri bünyesinde bulunan birinci basamak sağlık hizmeti sunan verem savaş dispanserleri, halk sağlığı müdürlüklerine devredilmiş olup toplum sağlığı merkezleri bünyesinde hizmet vermeye başlamıştır. Ülkemizde, 31/01/2013 tarihi itibariyle 179 verem birimi toplum sağlığı merkezleri bünyesinde faal olarak hizmet vermektedir.33 2.3. Dünyada Tüberkülozun Durumu DSÖ’nün 2012 yılında çıkardığı Küresel Tüberküloz Kontrolü Raporuna göre; dünyada 2011 yılında 8.7 milyon yeni vaka ortaya çıkmıştır. Tahmini olarak 1.4 milyon kişi 2011 yılında tüberkülozdan hayatını kaybetmiştir. Şekil 2.1’de 2011 yılına ait dünya ülkelerinin insidans hızları görülmektedir.34 9 Şekil 2.1 : Türkiye Tüberküloz İnsidansı: Yüzbinde 24.34 DSÖ, yeni bir küresel tüberküloz stratejisi başlattığı ve ilerlemenin sistematik olarak izlenmesi başladığı zaman 1990’ların ortalarından beri tüberküloz hizmetlerine erişim önemli ölçüde genişlemiştir. DSÖ’nün stratejisi 20 milyon kişinin hayatını kurtarmak iken 1995 ve 2011 yılları arasında 51 milyon kişi başarıyla ülkelerde tüberküloz için tedavi edilmiştir.34 Hastalık Yükü: Coğrafi olarak, tüberküloz yükü Asya ve Afrika'da en yüksek düzeydedir. Dünyanın tüberküloz olgularının yaklaşık % 40'ından Hindistan ve Çin birlikte sorumludur. Olguların yaklaşık% 60'ı Güney-Doğu Asya ve Batı Pasifik bölgelerinde bulunmaktadır.34 Bölgelere göre tüberküloz mortalite, prevalans ve insidans hızları Tablo 2.3’te verilmiştir. 10 Tablo 2.3 : Bölgelere Göre Tüberküloz Mortalite, Prevalans ve İnsidans Hızları.34 *Türkiye, DSÖ Avrupa Bölgesinde yer almaktadır (Yüzbin nüfusta) Mortalite Prevalans İnsidans Afrika Bölgesi 26 293 262 Amerika Bölgesi 2.2 35 28 Doğu Akdeniz Bölgesi 16 170 109 Avrupa Bölgesi 5 56 42 0.72 24 24 Güney Doğu Asya Bölgesi 26 271 189 Batı Pasifik Bölgesi 6.9 138 92 14 170 125 BÖLGE * TÜRKİYE DÜNYA GENELİ 2.4. Türkiye’de Tüberkülozun Durumu Ülkemizde toplam 17.402 tüberküloz hastası 2009 yılında verem savaşı dispanserleri kayıtlarına girmiştir. Hastaların 10.509’u (%60.4) erkek, 6.883’ü (%39.6) kadındır. Erkek/Kadın oranı 1,5’tir. Olgu hızı erkeklerde yüz binde 28.8 ve kadınlarda yüz binde 19.1’dir. Toplam 17.402 hastada yeni olguların oranı %91.6’dır (15.943). Hastaların %62.7’si (10.906) akciğer tutulumu, %33.6’sı (5.848) akciğer dışı organ tutulumu, %3.7’si (648) hem akciğer hem de akciğer dışı tutulum göstermiştir.35 Türkiye’nin tüberküloz nokta prevalans hızı 2002 yılında yüz binde 38 iken 2011 yılında yüzbinde 24’e düşmüştür (Grafik 2.1).34 11 Grafik 2.1: Türkiye Tüberküloz Prevalans Hızları (1990-2011).34 Türkiye’de tüberküloz insidans hızı 2002 yılında yüz binde 40 iken 2011 yılında yüzbinde 24’e düşmüştür (Grafik 2.2).34 Grafik 2.2: Türkiye Tüberküloz İnsidans Hızları (1990-2011).34 DSÖ’ye göre ülkemizin tüberküloz profiline baktığımızda; 2011 yılı insidansının yüz binde 24, prevalansının yüz binde 24 ve mortalitenin yüzbinde 0.72 olduğunu görmekteyiz (Tablo 2.4).34 12 Tablo 2.4 : Dünya Sağlık Örgütü 2011 Yılı Türkiye Tüberküloz Profili.34 2011 Nüfusu (74 milyon) Oran Tüberkülozun Tahmin Edilen Yükü Sayı (Binde) (Yüzbin nüfusta) Mortalite (HIV+TB hariç) 0.53 (0.17-1.1) 0.72 (0.23) Prevalans (HIV+TB dahil) 17 (8.1-30) 24 (11-41) İnsidans (HIV+TB dahil) 18 (15-20) 24 (21-27) Vaka Bulma (Bütün tüberküloz vakaları) 85 (75-97) 2.5. Bulaşma ve Patogenez Tüberküloz basili, tüberküloz hastasından hava yolu ile sağlam kişiye bulaşır. En bulaştırıcı hastalar; balgam mikroskopisinde aside rezistan basil (ARB) pozitif, kaviteli akciğer ve larinks tüberkülozlulardır. Balgam yayması negatif olan tüberkülozlu hastaların bulaştırıcılığı daha azdır.36 Hasta ile yakın ve uzun süreli teması olan kişilere bulaşma riski fazladır. Bunlar; aile bireyleri, aynı evi paylaştığı arkadaşları, işyeri arkadaşları olabilir. Etkili tedavi ile günler içinde basil sayısı ve öksürük sıklığı hızla azalmaktadır. Hastaların bulaştırıcılığı, etkili tedavi ile 2-3 haftada pratik olarak sona erer.37 Şekil 2.2’de tüberküloz enfeksiyonu ve hastalığının gelişimi görülmektedir. 13 Şekil 2.2: Tüberküloz Enfeksiyonu ve Hastalığının Gelişimi.37 Tüberküloz Basilinin Bulaşmasını Etkileyen Faktörler: 37 1. Kaynak hasta • Balgamda basil sayısının fazla olması bulaşmayı artırır. • Balgamdan ya da diğer materyallerden aerosol oluşması (öksürük, sulu balgam, nebülizör kullanımı) bulaşmayı artırır. • Basilin canlılığı bulaşmayı artırır (anti-tüberküloz ilaçlarla bulaşma azalır). • Basilin virülansı bulaşmayı etkiler. 2. Ortam • Ortamın havalandırılması basili seyreltir. • Havalandırma sisteminin aynı havayı HEPA filtreden geçirmeden ya da UV uygulamadan tekrar geri vermesi bulaşmayı artırır. • Ultraviyole, güneş ışığı canlı basil sayısını azaltır. • Kaynağa yakın olma karşılaşılan basili artırır (aile bireylerinde latent enfeksiyon ve hastalık uzak temaslılara göre daha fazladır). 14 3. Hedef kişi • Hastalığa/basile kişisel direnç (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonları) bulaşmayı azaltır. • Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar bulaşmayı artırabilir. • Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre artınca bulaşma artar. Tanı 2.6. Tüberkülozun tanısı; hasta öyküsü, fiziksel muayenesi, tüberkülin deri testi (TDT), radyolojik yöntemler, bakteriyolojik inceleme, laboratuvar bulguları ile konulmaktadır.19,38 Tüberkülozun tanısında hastanın öyküsü ve fiziksel muayenesinin yanında geleneksel ve yeni tanı yöntemleri de kullanılmaktadır. Tüberküloz tanısında kullanılan geleneksel yöntemler; TDT, radyolojik muayene, mikroskobik inceleme ve kültür testleridir. Yeni tanı yöntemleri ise DNA Hibrisyonu, Polimeraz Zincir Reaksiyonu, Ligaz Zincir Reaksiyonu gibi moleküler biyolojik testler, bakteriyolojik testler (Radyometric Kültür), Serolojik testler ve T hücre temelli testlerdir. Hastanın değerlendirilmesinde kapsamlı bir tıbbi yaklaşım gerekir. Hastanın anamnezi (tıbbi öyküsü), fizik bulguları, akciğer filmi ile hastalıktan şüphelenilir. Gereken bakteriyolojik, histolojik incelemeler bakteriyolojiktir; bazı yapılır. Akciğer durumlarda tanı tüberkülozunun histopatolojik kesin tanısı yöntemle de konulabilir.37 Anamnez (tıbbi öykü): Akciğer tüberkülozunda bir yanda akciğer semptomları diğer yanda da sistemik semptomlar bulunur. 15 Akciğer ile ilgili belirtiler; öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi, sık görülen semptomlardır. Akciğer tüberkülozunda en sık karşılaşılan semptom öksürüktür. Daha önce başka bir hastalığa ait olduğu gösterilmemiş üç haftayı geçen her öksürükte tüberkülozdan şüphelenilmelidir.37 Sistemik belirtiler; en sık gözlenen sistemik semptom hafif derecede ateştir. Bazen ateş belirgin ve başlıca semptom haline gelebilir. Ateş genellikle öğleden sonraları ve akşam saatlerinde görülür. Ateşin düşmesi ile birlikte gece terlemeleri ortaya çıkar. Diğer sistemik belirtiler arasında iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, irritabilite ve baş ağrısı yer alır.39 Fizik muayene: Her hastanın değerlendirilmesinde fizik muayene önemlidir. Fizik muayene, tüberküloz hastalığının ayırıcı tanısı açısından da gereklidir. Tüberküloz tedavisini etkileyebilecek diğer sağlık sorunlarını saptamada ve hastanın genel durumunu değerlendirmede de fizik muayene yardımcı olur. Akciğer tüberkülozunda genellikle fizik bulgu azdır. Seyrek olarak lokalize raller ve öksürük sonrası raller olabilir. Hastaların yarıdan çoğunda subfebril ateş saptanır. İlerlemiş hastalıkta genel durum bozukluğu, kaşeksi ve dispne görülebilir. Akciğer tüberkülozlarında ilgili organ tutulumuna ait bulgular saptanır. dışı organ 37 Radyoloji: Radyolojinin akciğer tüberkülozu tanısında önemli bir yeri vardır. Normal akciğer grafisi varlığında pulmoner tüberkülozu tanısından uzaklaşılır. Lezyonların varlığında ise lezyonların özelliği, yaygınlığı ancak radyoloji ile anlaşılabilir. Ayrıca tedavi yanıtı takibinde de radyolojiden yararlanılabilir. Fakat tedavi sonlandırmada radyoloji bir kriter olarak kullanılmamalıdır.37 Tüm bu yararlarına rağmen günümüzde radyolojinin önemi abartılmaktadır. Çoğu kez pulmoner tüberkülozun en önemli tanı yöntemi olarak ele alınmaktadır. Bu yanlıştır; çünkü hiçbir radyolojik görünüm tüberküloza özgü değildir, birçok akciğer hastalığında 16 da benzer görünümler olabilir. Özetle; tüberküloz tanısında son söz radyolojinin değildir. Radyoloji, bakteriyolojiye yardımcı unsurdur.39 Bakteriyoloji: Tüberküloz hastalığının kesin tanısı hastadan alınan örneklerde tüberküloz basilinin gösterilmesi ile konur. Akciğer tüberkülozu düşünülen olgularda incelenmesi gereken ilk örnek balgamdır. Üç gün arka arkaya sabah balgamlarının incelenmesi en iyi yoldur. Balgam çıkaramayan olgularda hipertonik tuzlu su çözeltilerinin inhalasyonu ile balgam çıkartılabilir.39 Bu yolla da örnek alınamazsa bronkoskopik lavaj sıvısı bu amaçla kullanılabilir. Akciğer, plevra, larinks ve miliyer tüberküloz olgularında 3 balgam tetkiki (yayma ve kültür) yapılması önerilir.37 2.7. Olgu Tanımları Tüberküloz tanısı konulan hastada tedavi rejiminin belirlenmesinde ve hastaya yapılacakların planlanmasında olgu tanımları kullanılır. Olgu tanımları yapılırken üç konuda elde edilen bilgiler birleştirilir: Önceden tüberküloz tedavisi görüp görmediği; hastalığın tuttuğu organ/organlar ve bakteriyolojik durum. Bu bilgileri elde etmek için öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulgularına ek olarak hastanın önceki tedavi kayıtlarının ve belgelerinin de incelenmesi gereklidir. Bu olgu tanımları, kayıt ve bildirim sisteminde de esas alınmaktadır.37 2.7.1. Akciğer ve Akciğer Dışı Tüberküloz Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan tüberküloz için kullanılır. Akciğer parankiminde tutulum yoksa plevra efüzyonu ya da toraks içinde (hilusta, mediastende) lenf bezi büyümesi ile olan tüberküloz, akciğer dışı tüberküloz (AD-TB) kabul edilir.37 17 Akciğer dışı tüberküloz (AD-TB): Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilebilen ya da tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar bu gruba girmektedir.37 Akciğer ve akciğer dışı tüberküloz: Akciğer tüberküloz ve AD-TB birlikte ise bu grup hastalarda her iki tutulumun da olduğu belirtilir; akciğer dışı tutulan organ belirtilir. Bu grup hastalar DSÖ’ye akciğer tüberkülozu olarak bildirilmektedir.37 2.7.2. Bakteriyoloji Yayma pozitif akciğer tüberkülozu: En az iki balgam örneğinde direkt yaymada ARB saptananlar, tüberküloz ile uyumlu radyolojik bulguları olup, en az bir balgam örneğinde direkt yaymada ARB pozitif olanlar, en az bir balgamında yaymada ARB pozitif olup kültürde M. tuberculosis üreyen hastalar yayma pozitif olarak tanımlanırlar.40 Yayma negatif akciğer tüberkülozu: Balgam yaymaları negatif olan fakat kültürde üreme olan hastalar, klinik ve radyolojik olarak tüberküloz ile uyumlu bulguları olan, üç balgam yayması negatif olan ve en az bir hafta geniş spektrumlu (kinolon içermeyen) antibiyotik kullanılmasına rağmen klinik yanıt alınamayan ve ayırıcı tanı olanakları olan bir hastanede tüberküloz tedavisine karar verilen hastalar.37 2.7.3. Önceki tedavi öyküsü Yeni olgu: Daha önce tüberküloz tedavisi görmemiş ya da dört haftadan daha az süre tedavi almış hastalardır.41 18 Tedavi Görmüş Olgu: Daha önce en az bir ay tedavi görmüş tüberküloz hastasıdır. Bu tanım, nüks, tedaviyi terkten dönen, tedavi başarısızlığından gelen ve kronik olguları içermektedir.37 Nüks olgu: Daha önce tüberküloz tanısı konup tedavisini başarıyla tamamlamış olan hastada yeniden tüberküloz tanısı konulursa, yani balgamda basil pozitifliği saptanırsa nüks kabul edilir. Bir hastanın hastalığı, birden fazla kez nüks edebilir.37 Tedaviyi terkten dönen olgu: Tedaviye iki ay ya da daha uzun süre ara verdikten (tedaviyi terk) sonra yeniden yayma pozitif olarak başvuran hastalardır (bazen yayma negatif olabilir fakat klinik ve radyolojik değerlendirme ile aktif tüberküloz kararı verilebilir; yayma negatif olan hasta bir üst merkeze sevk edilir).37 Tedavi başarısızlığından gelen olgu: Yeni tanı konulmuş ve tedavinin başlangıcından beş ay ya da daha sonra alınan balgam örneklerinde yayma ya da kültür ile basil gösterilen hastadır.37 Kronik olgu: Nüks, tedaviyi terkten dönen ya da tedavi başarısızlığından gelen hastalarda uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda hala basil pozitif olan hastalardır.37 Nakil gelen olgu: Başka bir dispanserde (ya da yurt dışında) kayda alınıp tedavisi başlandıktan sonra, kayıtları ile birlikte devir alınan hastadır.37 19 2.8. Akciğer Tüberkülozu Tüm tüberküloz olgularının %85’inde hastalık akciğerlerde gelişmektedir. Akciğer tüberkülozu, primer tüberküloz ve post primer tüberküloz olarak sınıflandırılır.42 Primer tüberküloz: Primer akciğer tüberkülozu, tüberküloz basiliyle ilk karşılaşmadan sonra gelişir. Primer tüberküloz, genellikle çocuklarda görülmekle birlikte malnutrisyonu ve HIV enfeksiyonu olan kişilerde de ortaya çıkabilir. Hastalık daha çok orta ve alt akciğer alanlarını tutar. Etkilenen tarafta hiler lenfadenopati görülebilir. Primer akciğer tüberkülozu çoğunlukla radyolojik bulgu vermeden iyileşir ya da küçük kalsifiye nodül olarak görülebilir. Primer tüberküloz çok sessiz seyredebileceği gibi ateş, öksürük, gece terlemesi, kilo kaybı ve balgam gibi belirtilerle ağır şekilde seyredebilir.42 Post Primer tüberküloz (Reaktivasyon, sekonder): Post primer tüberküloz, daha önce primer enfeksiyon geçirmiş, TDT pozitif kişilerde yaşamın ileri evresinde, basilin yeniden çoğalmaya başlaması veya yeni basille karşılaşma sonucu ortaya çıkar. Enfeksiyon genellikle üst lopların apikal ve posterior segmentlerinde görülür. Hastalarda hem genel hem de pulmoner semptomlar görülebilir.19,24,37,42 2.9. Akciğer Dışı Tüberküloz Tüberküloz, sıklıkla akciğeri ve plevrayı tutmakla birlikte, vücuttaki tüm diğer organ sistemlerinin birini ya da birden fazlasını tutabilen bir hastalıktır.43 AD-TB olgularının çoğu lenfohematojen yayılımla oluşur. Ancak larinks tüberkülozu, tüberküloz basilinin doğrudan bu bölgeye gelmesiyle ortaya çıkar. Gastrointestinal sistem tüberkülozu ise yutulan bronşiyal sekresyonlardaki basillerle oluşur.44 20 AD-TB, ülkemizde tüm hastaların yaklaşık %30’unda görülür. Bazı illerimizde bu oran daha yüksektir. AD-TB’nda semptom ve bulgular tutulan organa göre değişir. Objektif tanı için bakteriyolojik doğrulama ya da histopatolojik bulgular gerekir.37 AD-TB başlığı altında yer alan hastalıkların ülkemizdeki görülme sıklığı genellikle aşağıdaki şekildedir:37 • Plevra tüberkülozu (plörezi tüberkülozu) • Toraks dışı lenfadenit tüberkülozu • Periton/gastrointestinal sistem tüberkülozu • Genitoüriner tüberküloz • Toraks içi lenfadenit tüberküloz • Omurga (vertebra) dışı kemik-eklem tüberkülozu • Omurga (vertebra) kemik-eklem tüberkülozu • Miliyer tüberküloz • Menenjit tüberküloz • Santral sinir sistemi tüberküloz (menenjit dışı) • Diğer birçok organın tüberkülozu olabilir. Plevra Tüberkülozu: Genellikle ilk akciğer enfeksiyonundan birkaç ay sonra ortaya çıkar. Akciğerdeki komşu odağın plevraya açılması ile ya da lenfo-hematojen yayılım ile olmak üzere genellikle iki mekanizma ile oluşur.37 Tüberküloz Ampiyem: Plevraya tüberküloz kavitesinin açılması ile ya da göğüs duvarında, kostada tüberküloz tutulumu ile olabilir. Ayırıcı tanıda bakteri ampiyemi düşünülmelidir. Tüberküloz mikroskopi ve kültürü genellikle pozitiftir.37 21 Tüberküloz Lenfadeniti: Toraks içinde mediastende ve hilusta, toraks dışında en sık boyunda olmak üzere aksillada, inguinal bölgede, karın içinde (mezenterik) ve diğer bölgelerde olabilir. Lenf bezleri başlangıçta ayrı ayrı ve serttir. Daha sonra lenf bezleri hassas hale gelir, fluktuasyon verir, birleşmeler gösterir.45 Kemik Tüberkülozu: Tüberküloz, kemik ve eklemleri tutabilir. En çok omurga ve ağırlık taşıyan kemiklerde (diz, kalça, ayak bileği) tutulum yapar. Genellikle tek eklemi tutar, seyrek olarak birden fazla yeri tutabilir. Bazen kemikteki bir lezyon yumuşak dokuya açılıp soğuk abse yapabilir. Bu tür abseler, kaslar arasından yerçekimi ile hareket edebilir. Vertebrayı tutan tüberküloz özel bir adla, “Pott Hastalığı” adıyla anılır.37 Tüberküloz Menenjit: Tüberküloz Menenjit, özellikle gelişmekte olan ülkelerde santral sinir sisteminin en ciddi enfeksiyonlarından biridir. Etken m.tuberculosisin kan beyin bariyerini geçerek meninksler, spinal kord ve komşu beyin parankimini tutmaktadır.46 Genito-Üriner Tüberküloz: Genellikle yaşlılarda olur, geç ortaya çıkar. Önce böbrek korteksinde görülür, böbrekten böbrek pelvisine, üretraya, mesaneye ve genital yola yayılır.47 Miliyer Tüberküloz: Tüberküloz lezyonu içerisindeki veya çevresindeki kan damarlarının hasarlanması sonucu kana karışan tüberküloz basilinin kan yoluyla yayılması sonucu oluşur. Genellikle yeni enfeksiyon sonrası olur. En sık dalak, karaciğer, akciğerler tutulur. Kemik iliği, böbrekler, santral sinir sistemi, böbreküstü bezi ve peritonu tutulabilir.48 Gastro-İntestinal Tüberküloz: Yayma pozitif hastanın balgamını yutması ile ya da ilk enfeksiyondayayılmış basillerin aktivasyonu ile gelişir. 22 En sık ileo-çekal bölge tutulur. Semptom ve bulguları; karın ağrısı, kronik diyare, subakut obstrüksiyon, sağ iliak bölgede kitle olabilir. Sistemik tüberküloz semptomları görülür.37 Periton Tüberkülozu ve Tüberküloz Asiti: Enfekte balgamın yutulması ile barsaklara ulaşan basillerin barsaklarda oluşturduğu lezyonlar sonucu ülser ve fistüller gelişebilir. İnce barsak tüberkülozundan mezenterik lenf bezlerine yayılım ile periton tüberkülozu ve tüberküloz asiti olabilir. Kanla yayılabilir.37 Karaciğer Tüberkülozu: Miliyer tüberküloz sırasında tutulum olabilir. Tek ya da birçok tüberküloz absesi ya da kitlesi görülebilir. Fizik bulgularda yerel duyarlılık, hepatomegali, sarılık görülebilir. Ultrason ya da BT ile hepatomegali, kitle görülebilir.49 Perikart Tüberkülozu: Patogenezde hematojen yayılım önemlidir. Göğüs ağrısı, dispne, öksürük, kalp atımı azaldığı için halsizlik, ayaklarda şişme, asit, karaciğer büyümesi ile sağ üst karın ağrısı görülür.47 2.10. Tedavi Tüberküloz tedavisinin başarısı hem hasta birey hem de toplum sağlığı açısından çok önemlidir. Tedavi başarısının sorumluluğu, öncelikli olarak ulusal halk sağlığı programına ya da tedaviyi sağlayan kişiye aittir. Tüberküloz tedavisi ile ilgili kişi ya da kuruluşların sorumlulukları hastalara sadece uygun bir tedavi rejimini başlamakla bitmemektedir, aynı zamanda başlanan tedaviyi başarılı bir şekilde tamamlamak ve bu süreç içinde tedavi uyumunu en yüksek düzeyde sağlamak gerekmektedir.37 23 Tüberküloz tedavisinin başlıca hedefleri:42 1. Balgam kültürlerini en kısa sürede negatifleştirmek, 2. Hasta bireylerde kür sağlamak ve nüksleri önlemek, 3. M.tuberculosis’in sağlıklı bireylere yayılımını en az seviyeye indirebilmek, 4. İlaca dirençli tüberküloz hastalığının ortaya çıkmasına engel olmak, 5. Ölümleri önlemektir. Tüberküloz tedavisinin ilkeleri:42 1. Kısa süreli standart tedavi rejimleri seçilmelidir. 2. İlaçlar doğrudan gözetimli tedavi (DGT) ile düzenli kullanılmalıdır. 3. İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır. Tüberküloz tedavisinde en önemli faktör ilaçlardır. Tüberküloz tedavisi, uzun süreli ve birden fazla ilaç bir arada kullanılarak yapılmaktadır. Dinlenme, beslenme ve iklim gibi faktörlerin etkileri önemsizdir. Kür ya da tedavi başarısı sağlayacak bir ilaç kombinasyonuyla tedavi rejimi oluşturulmalıdır. Tedavi rejimleri, olgu tanımlarına göre belirlenir.19 Ülkemizde her tüberküloz hastasında tedavi Doğudan Gözetimli Tedavi şeklinde yapılmalıdır. Tedavi rejimleri iki dönemlidir: Başlangıç dönemi ve idame dönemi.50 Başlangıç dönemi: Hızlı çoğalan basillerin temizlendiği dönemdir. Bu dönemde dört ilaç (nüks ve tedaviyi terkten dönenlerde 5 ilaç) kullanılır. Genellikle yeni olgularda 2 ay, nüks ve terkten dönen olgularda 3 ay sürer. 24 Bu dönemde tedavi bırakılırsa, tedavi başarısızlığı olabilir ve ilaç direnci gelişme olasılığı yüksektir.50 İdame dönemi: Bu dönemde sterilizasyon gerçekleştirilir. Yani, zaman zaman aktivasyon gösteren, aralıklı çoğalan basiller temizlenir. Yeni olgularda genellikle 4 ay sürer. Nüks ve terkten dönen olgularda 5 ay sürer. Bu dönemde tedavi terkedilirse, nüks görülebilir ve genellikle basil ilaçlara duyarlıdır.50 Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi’nde yer alan ve tedavide Sağlık Bakanlığınca ulusal olarak uygulanması önerilen tedavi şeması Tablo 2.5’te gösterilmiştir.37 Tablo 2.5: Tüberküloz Olgu Tanımlarına Göre Erişkin Hastalar İçin Tedavi Şeması.37 Olgu Tanımı Başlangıç Dönemi Yeni Olgu 2 ay HRZE Tedaviyi Terkten Dönen Olgu 2 ay HRZES Nüks Olgu 1 ay HRZE Tedavi Başarısızlığından Gelen Olgu Kronik Olgu İdame Dönemi 4 ay HR 5 ay HRE Dirençli tüberküloz tedavisi yapan bir merkezde ikinci seçenek ilaçlarla tedavi edilir. *İzoniyazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Morfozinamid (M), Etambutol (E), Streptomisin(S) Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi: DGTS, tüberküloz kontrolü için DSÖ tarafından önerilen stratejidir.51 DGT, görevli bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemesidir. Bu görevli, eğitim almış ve denetlenen 25 bir kişidir. Böylece hastanın tedaviye uyumu garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin olunur.34 Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi’nin bileşenleri:34 1. Tüberküloz kontrol hizmetlerinin sürekliliğinde hükümetin politik kararlılığı. 2. Hastalarda kaliteli güvenceli bakteriyolojik tanı ile olgu tespiti. 3. Standart tedavi rejimlerini kullanmak, gözetimli tedavi uygulamak, hastaların güçlendirilmesi. 4. Etkin bir ilaç temini ve yönetim sistemi (Tüberküloz ilaçlarının ücretsiz, sürekli temini) 5. Kayıt ve raporlama sistemi ile hastaların tedavi sonuçlarının ve tüberküloz kontrol programının değerlendirilmesi. DGTS uygulamasının temel nedeni hastaların tedaviye uyumsuz olmalarıdır. Hastaların uzun süre düzenli tedavi almaları zordur. Özellikle de tedavi başlandıktan bir süre sonra hastalık bulguları düzelir ve hastalar kendilerinin iyileştiklerini zannedip tedaviyi yarıda bırakmaktadırlar. Tedaviyi tamamlamama nedeniyle tüberküloz basilleri yayılmakta ve düzensiz ilaç kullanımı ile de ilaç direnci ortaya çıkmaktadır.52 DGT uygulaması ile tedavi başarısı artarken hastalık insidansı da hızla düşmektedir. Bunun yanında nüks oranları ve ilaç direnci oranlarının da düştüğü gösterilmiştir.53, 54 Her hastaya özel bir DGT planlaması yapılır; hastanın yaşadığı yer, çalışma durumu, sosyal durumu ve benzeri özellikleri dikkate alınarak hasta ile birlikte ilaç içme yeri ve saati planlanır.37 DGTS hem yataklı tedavi kurumlarında hem de ayaktan tedavi edilen hastalarda uygulanmaktadır. Yataklı tedavi kurumlarında DGTS uygulaması, hemşire ve hekim 26 tarafından gerçekleştirilmektedir. İlaçlar doğrudan hemşire gözetiminde içirilmekte, hekim ise tedavi rejimini belirleyerek, tedavinin denetlenmesi ve değerlendirilmesini sağlamaktadır. Ayaktan tedavide DGTS uygulamasında ise hasta dispansere ulaşabileceği bir mesafede yaşıyorsa, ilaçlarını alması için dispansere gelmesi önerilmektedir. Dispanserde ilaçlar, hekim, hemşire, sağlık memuru gözetiminde içirilmektedir. Hastanın dispansere ulaşması olanaklı değilse, bu durumda DGTS konusunda eğitim almış bir dispanser çalışanının hastanın evi ya da iş yerine giderek ilaçları vermesi ya da hastanın bulunduğu çevreye yakın bir aile sağlığı merkezinde sağlık görevlisinin gözetimi altında ilaçlarını alması önerilmektedir.55 2.11. Bildirim Bildirim, tanı konulmuş tüberküloz hastasının günlük olarak halk sağlığı müdürlüğüne yazılı olarak bildirilmesidir. Raporlama ise dispanserde kayıtlı tüberküloz hastasının bilgilerinin sürveyans açısından halk sağlık müdürlüğü aracılığıyla Tüberküloz Daire Başkanlığı’na standart form ile ya da dijital ortamda iletilmesidir.37 Tüberküloz, bildirimi zorunlu A grubu bir hastalıktır. Umumi Hıfzıssıhha Kanunu, Madde 113’te “tüberküloz hastalarını ve tüberküloz ölümlerini saptayan hekim, isim ve adresleriyle bildirimlerini yapmak zorundadır”; Madde 282’de de “ … yaptırımı üç aydan altı aya kadar hapis ve üç aya kadar meslekten men edilmektir” ifadeleri vardır.37 2.12. Tüberkülozdan Korunma Tüberkülozdan korunmada, tüberkülozlu hastaların etkin biçimde tedavisi, bulaşmanın önlenmesi, BCG aşılaması ve ilaçla koruma yöntemleri kullanılmaktadır. 27 1. Tüberkülozlu hastaların etkin biçimde tedavisi ile toplumun tüberkülozdan korunması sağlanabilir. Tedavinin ikinci haftasından itibaren balgamdaki basil sayısı logaritmik olarak azalır ve öksürük yakınması da seyrekleşerek ortadan kalkar. Her ikisi de bulaştırıcılık açısından çok önemli faktörlerdir. Hastaları tedavi etmekle çevrelerinde yaşayanları tüberkülozdan korumuş oluruz.28 2. Henüz infekte olmamış çocukluk yaş grubundaki bireylere BCG aşısı yapılması ile de tüberkülozdan korunma sağlanabilmektedir. BCG kanla ve lenfatik sistemle basilin yayılmasını engeller. Böylece hayatı tehdit eden miliyer, menenjit tüberkülozu gibi durumların ortaya çıkışını azaltır. Akciğer tüberkülozunu önlemede Colditz ve ark. nın yaptığı iki meta analizde %50 etkili bulunmuştur.56 Ülkemizde 1981-1982 yıllarında yapılan prevalans çalışmasının verilerine göre BCG’nin Türkiye’de tüm yaş gruplarında koruyuculuğu %72,7 bulunmuştur. 0-6 yaş grubundaki koruyuculuk ise %85 olarak saptanmıştır.57 3. Tüberküloz basiliyle karşılaşmış, yani infekte olmuş, fakat hastalanmamış bireylerden hastalık gelişme riski yüksek olanlara ilaçla koruma tedavisi başlanabilmektedir. Genellikle “İzoniyazid” in kullanıldığı bu uygulama kemoprofilaksi ya da latent infeksiyonun tedavisi olarak adlandırılır.28 2.13. Damgalanma Kavramı Damgalama kavramı ilk olarak Antik Yunan’da köleler, suçlular ve hainlerin belirlenmesi amacıyla vücutlarını bıçakla kesme veya sıcak metalle dağlamayla oluşturulan derin ve hiçbir zaman çıkmayan izlere stigma adı verilmesiyle kullanılmaya başlanmıştır. Vücutlarında oluşan bu 28 izle suçlular toplum tarafından kolayca horlanmakta, aşağılanmakta ve özellikle toplumda bu lekelenmiş kimselerden kaçınılmaktadır. Günümüzde stigma vücutta işaret bırakmaktan ziyade küçük düşürme anlamında kullanılmaktadır. Damgalama kavramının sosyolojik bir terim olarak tanımlanması Goffman tarafından yapılmıştır. Damgalama kuramının öncüsü Amerikalı sosyolog Goffman damgalamayı, “damgalanan bireye daha az değer verme davranışı, bu etiketi taşıyan insanların daha az istenebilir ve neredeyse insan gibi algılanmaması” olarak tarif etmiştir. Goffman; damgalanan bireye daha az değer verildiğini, bu etiketi taşıyan insanların daha az istenebilir olduğunu ve neredeyse insan gibi algılanmadığını ifade etmiştir.38, 58, 59, 60 Damgalamanın temelinde önyargı yatmaktadır. Ön yargı bir kişi, nesne veya konu hakkında araştırma yapılmaksızın hızlı bir biçimde bir yargıya varılmasıdır. Bu yargı olumlu veya olumsuz olabilmekle birlikte bu önyargı nedeniyle insanların davranışları etkilenmektedir. Önyargılar sonucu oluşan damgalama (etiketleme veya stigmatizasyon) önyargılar sonucu bazı hasta gruplarına karşı toplumun tavır alması, onları toplumdan dışlamasına kadar giden davranışlar bütünüdür. Damga ve önyargının neden olduğu ayrımcılık ise; toplumdaki kişi ya da grupların bazı hak ve menfaatlerden yoksun kalmasına yol açmaktadır.59 Damgalama, sosyal bilimlerde kişinin toplumsal kimliğini olumsuz yönde etkileyen bir etiket; kişinin toplum tarafından reddedilmesine yol açan fiziksel veya davranışsal özellikleri olarak tanımlanmaktadır. Fiziksel veya zihinsel engel, sabıka, psikiyatrik rahatsızlık, tedavi görmüş olma, farklı bir ırka, dine, cinsel yönelime sahip olma, vb. buna birer örnektir. Damgalama, ayrımcılık, tecrit edilme, öz-imajın ve özsaygının yara alması gibi çeşitli ekonomik, sosyal ve ruhsal sonuçlara yol açabilmektedir.9 29 Goffman, (Phelan, 2006) damgalama uygulanan kişiye etiket, işaret koyma ile damgalamanın gerçekleştirildiğini ve ayrımcılığın burada başladığını belirmiştir. “Reddedilme, dışlanma” kavramları üzerinde durmuştur. Goffman (Brohan, 2010) damgalamanın daha çok ne ile ilişkili olduğunu 3 grupta kategorize etmiştir: 1. Vücuttaki deformiteler: kronik hastalıklar, fiziksel özürlülük, v.b. 2. Bireysel kusurlar: akıl hastalığı, cezai mahkûmiyet gibi. 3. Bir gruba ait olma: ırk, yaş, cinsiyet gibi. Stigma, etiketleme, leke, onur kırıcı durum anlamlarına gelen damgalama bazı hasta gruplarına karşı toplumun tavır alması, iş bulma imkânlarının engellenmesi, toplumdan dışlaması, benlik saygısının azalması toplumsal statü ve destek kaynaklarının kaybı gibi pek çok biçimlerde istenilmeyen kendisini gösterir. veya ayıplanan, Damgalama utanç “kişinin verici nitelik sahip olduğu olarak da tanımlanmaktadır.62 Damgalama sosyal bir süreçtir ve tecrübe edilen bir durumdur. Dışlama, reddetme, suçlama ya da değer kaybetme ile karakterizedir. Bir kişi veya grup hakkında yaşanmış veya öngörülen olumsuz sosyal yargıdan kaynaklanır. Bu yargı, bir sağlık sorunu ya da sağlıkla ilgili koşul tarafından belirlenmiş uzun süreli/kalıcı özelliğe dayanır, bu yargı temel olarak tıbben yersizdir, asılsızdır. Damgalama, kişi ya da bir gruba uygulanabilir, yanı sıra sosyal ve sağlık politikaları içine etkileri ile bir sağlık problemi veya hastalığı olan kişiye de uygulanabilir.63 Damgalanma durumunun döngüsü aşağıda yer almaktadır (Şekil 2.3). Bir kişide yetersizlik veya hastalık durumu söz konusu olduğunda 30 damgalanma döngüsü başlayabilmektedir. Bu başlangıç doğrudan aktivite ve sosyal rolleri kısıtlayabilmekte ya da toplum tarafından olumsuz bir durum / etiket olarak nitelendirilebilmektedir. Olumsuz bir etikete kitle iletişim araçları ile toplumun olumsuz basmakalıp sosyal bakışı eklenerek bireyi damgalanmayı hissetmeye doğru ilerletmekte ve bireyin benlik saygısı azalmasına neden olmaktadır. Süreç; bireyin sosyal hayattan izolasyonu ile devam etmektedir. Damgalanmayı hissederek sosyal hayatta izolasyon yaşayan bireyde, kendinde güven ve beceri eksikliği hissetmesi kaçınılmaz bir hale gelmektedir. Bütün bunlar, bireyin aktivite ve sosyal rollerinin kısıtlanmasına neden olabilmektedir. Damgalanma döngüsünün kırılmasında, sağlık çalışanlarının rolü çok önemlidir. Sağlık çalışanlarının; hastaların damgalanma korkusunu azaltmak amacıyla hastanın aile ve arkadaş çevresi ile sosyal yönden desteklemesi, hastaya damgalanmayla baş etme yeteneğinin kazandırması dolayısıyla hasta güçlendirmeyi sağlaması için çalışmalar yapması elzemdir. 31 Yetersizlik ve Bozukluk Aktivitelerin ve sosyal rollerin kısıtlanması Güven ve beceri eksikliği Olumsuz bir etiket Sosyal hayattan izolasyon ve çekilme Kitle iletişim araçları ve günlük yaşamda aktarılan olumsuz basmakalıp sosyal bakış Benlik saygısı azalması ve damgalanmayı hissetme Şekil 2.3: Damgalanmada negatif geribildirim, sosyal aktivitelere katılım ve benlik saygısı.64 Damgalanma kavramı birbiriyle ilişkili aşağıdaki bileşenleri içerir:58 Birinci bileşen; insanların farklarının görülmesi ve etiketlenmesidir. İkinci bileşen; egemen kültürel inançlar, olumsuz kalıplaşmış istenmeyen özellikler etiket olarak kişilere bağlanır. Üçüncü bileşen; etiketli kişiler ayrı kategoriye yerleştirilir, “biz” ve “onlar” ayrımının bir ölçüde hayata geçirilmesi gibi. Dördüncü bileşen; etiketli kişiler statü kaybı ve ayrımcılık tecrübe ederler ki bu da haksız sonuçlar doğurabilir. 32 Birinci bileşen; farklılıkların ayırt edilmesi ve etiketleme: İnsanlarda farklılıkların büyük çoğunluğu göz ardı edilir ve bu nedenle sosyal açıdan önemsizdir. Bunlardan bazıları kişinin arabasının ne renk olduğu, sosyal güvenlik numarasının son üç hanesi veya tüylü kulakları olup olmadığı rutin olarak göz ardı edilir. Ama bir kişinin cilt rengi, zekâsı, cinsel tercihleri ya da cinsiyet gibi diğer farklılıkları sosyal açıdan ön plana çıkmaktadır. Önemli olan sosyal açıdan önemli olmayan farklılıkların belirlenmesi ve bunun sosyal bir seçim olmasıdır. Tıbbi durumlar açısından bakıldığında tüberküloz, sedef, inkontinans ve şizofreninin etiket değeri hipertansiyon ve kemik kırıklarından daha fazladır. İkinci bileşen; olumsuz özellikler ile insan farklılıklarını ilişkilendirme: İnsan farklılıkları, istenmeyen nitelikler ile bağlantılı olduğunda damgalanmanın ikinci bileşeni oluşur. Damgalanmanın bu yönünü Goffman (1963) çalışmalarında vurgulamıştır. Damgalanmanın bu yönü bir etiket ve bir klişe içerir. Basmakalıp bir dizi istenmeyen özelliklerle bir kişiye etiket bağlama söz konusudur. Üçüncü bileşen; “Biz” ve “Onlar” ayrımı: Damgalama işleminin üçüncü özelliği ; “biz” ve “onlar” ayrımı yapılmasıdır. Amerika Birleşik Devletleri’nin tarihinde bu konu ile ilgili çok örnek vardır, Afrikalı Amerikan kölelerin, Kızılderililerin ve göçmenlerin etiketlenmesi ve “biz” ve “onlar” ayrımının yapılması gibi. Damgalanmış kişinin "biz" den çok farklı olduğu düşünülmektedir. Örneğin bazı insanlar, kişilerin epilepsi veya şizofreni tanısı almış olarak nitelendirilmesi yerine bu kişiler için epileptik veya şizofrenik diye bahsederek etiketlemiş ve bu ayırımı yapmış olular. Bir kişide kanser veya grip varsa bu kişi “biz”dendir, fakat şizofreni ise durum değişmektedir. 33 Dördüncü bileşen statü kaybı ve ayrımcılık: Damgalanma sürecinin bu bileşeninde ise etiketli kişi statü kaybı ve ayrımcılık yaşar. Damgalanmanın çoğu tanımı, bu bileşeni içermez fakat bu yönü dışarıda bırakıldığında damgalanma süreci tam olarak anlamını bulmaz. İnsan etiketlendiği zaman, istenmeyen özellikleri ile bağlantı kurularak ayrımcılık uygulanabilmektedir. Toplum, o kişiyi reddederek, değersiz hissettirerek ve dışlayarak statü kaybı ve ayrımcılığı yaşamasına neden olmaktadır. Scambler ve Hopkins; stigmayı ikiye ayırmıştır. Bunlar:65 Dayatılan (enacted) stigma: Hastaların, sosyal olarak toplum içinde kabul edilemezler temeline dayanılarak yapılan, yaşanmış, gerçek reddedilme deneyimleridir. Hissedilen (felt) stigma: Hastanın kendisinin stigmatize edilen hastalığa sahip olmaktan duyduğu utancı ve dayatılan stigmaya maruz kalmaktan duyduğu korkuyu ifade etmektedir. Etiketlemek ve damgalamak kelimesi zaman zaman aynı anlamda kullanıldığından etiketleme kuramı aşağıda açıklanmıştır. Labeling/ Etiketleme Kuramı: Labeling teorisi, etiketleme ya da tanımlama yaklaşımı 1930’larda Frank Tannenbaum tarafından ortaya atılmıştır. Tannenbaum, etiketleme sürecinin kişi açısından sonuçları ile ilgilenmiştir. Ona göre, kişiyi suçlu yapma süreci; etiketleyip, dışlayıp gerçekleştirdiği davranış konusunda onu bilinçlendirmek, onun şikâyet edilen özelliklerini pekiştirmek şeklinde işlemektedir. Etiketleme kuramcılarına göre, toplumsal olarak onaylanmayan davranışta bulunan insanlar değersiz kişiler olarak etiketlenir ya da tanımlanırlar.66 34 Howard S. Becker’a göre (2012), toplumsal gruplar, oluşturdukları kurallara uymayanları “dışarıdakiler” olarak etiketler ve sapmayı yaratırlar. Gruplara ait kurallar, grup içinde olan davranışı tanımlamaktadır. Bu kurallara uyulmadığı takdirde, bu kişinin grup dışında kalması kaçınılmazdır.66 Etiketleme kuramcılarına göre, adalet sistemi; toplumda orta ve üst sınıf ile hâkim sınıfın, alt sınıf mensupları ile azınlık grupları üzerindeki çıkarlarını temsil eder. Etiketleme ya da tanımlama kuramcıları, suçun nasıl bir toplumsal etkileşimin ürünü olduğunu göstermeye çalışmışlardır. Onlara göre insanlar, öğretmenler, polis, komşuları, ebeveyn ve arkadaşları tarafından bu şekilde etiketlendikleri için sapmış veya suçlu olurlar. Etiketleme yapan kişiler “aptal”, ”zihinsel yönden dengesiz”, “yetişkin suçlu”, “çocuk suçlu” gibi etiketlerin negatif olduğunu ve kullandığını kişiye zarar verdiğini kabul ederler. Bu kuramın temsilcileri W. Chamblis, Howard S. Becker, Edwin Lemertdir.66 Etiketleme ve damgalama sonucu hasta bireyin (çoğunlukla ailesi ile birlikte); sağlık hizmetlerinden yararlanma, sağlığa yeniden kavuşma, iyileşme gibi bir dizi hakkı kesintiye uğramaktadır.10 Dolayısıyla hasta birey ve ailesi sağlık açısından eşitlik ilkesinin gerektirdiği hizmetler bütününden yararlanamamaktadır.5 2.14. Tüberküloz ve Damgalanma Damgalanma; cüzzam, AIDS, ruhsal hastalık, epilepsi, engellilik ve tüberküloz olmak üzere birçok kronik hastalık ile ilişkili bir olgudur.11 Kronik hastalıklarda; damgalanma durumu görülebilmektedir. Kanser, tüberküloz, lepra, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, epilepsi, 35 psikiyatrik bozukluklar, alkol ve ilaç bağımlılıkları ve AIDS; damgalama yaşanan hastalıklardan bazılarıdır.67 Tüberküloz hastalığının dünyanın pek çok bölgesinde bir halk sağlığı sorunu olduğunun altı çizilmektedir. Bir başka ifadeyle tüberküloz; “en çok görülen, en çok sakat bırakan, en çok öldüren ve en çok iş gücü kaybına neden olan” hastalıklar arasında yer almaktadır. Tüberkülozun halk sağlığı açısından bir başka önemi de toplumsal ve sosyal bir hastalık olmasıdır.5 Sosyal izolasyon, reddedilme deneyimi, tüberküloz tanısı nedeniyle suçlama ve utanma durumu psikosomatik stres, yalnızlık ve umutsuzluk duygularına yol açabilir.68 Ayrıca damgalanma, hem ulusal hem küresel düzeyde tüberkülozun kontrolünde ciddi bir engel teşkil etmektedir.69 Hastaların sağlık kurumuna başvurmasını geciktirmekte dolayısıyla tanı konulması gecikmektedir. Bununla birlikte tedaviye uyumunu ve sosyal hayatını olumsuz yönde etkilemektedir. Tüberküloz, bakterilerin neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır. Bu kalıtsal bir hastalık ya da Tanrı'nın bir laneti değildir. Hasta düzenli ve tam bir tedavi alarak tedavi edilebilir. Tüberküloz hastası insanlara karşı işyerinde, sağlık kurumlarında ya da toplum içinde damgalama ve ayrımcılık oluşabilir. Damgalanmanın hastada tezahürü fiziksel şiddet ya da hastadan kaçınma gibi ince ve dramatik olabilir. Ancak, tamamen gereksiz ve temelde efsanelere dayanmaktadır.68 Tüberküloz konusunda toplumdaki bilgi ve bilinç eksikliği nedeniyle birçok hasta damgalanmayı yaşamaktadır. Tüberküloz hastalarının yaşadığı damgalanmayı azaltmak ve hastanın tedaviye uyumunu artırmak için tüberküloz hakkında kamuoyunu eğitmek için çaba harcanmalıdır. Aryal ve arkadaşlarının (2012), Drahan Nepal’de 60 tüberküloz hastası üzerinde yaptığı çalışmada; tüberküloz hastalarının %63,3’ünün damgalanma yaşamış oldukları belirlenmiştir.70 36 Courtwright ve Turner (2010); damgalanmanın nedenini ve tanı, tedaviye etkisini sistematik olarak incelediklerinde en yaygın neden olarak enfeksiyon korkusunu bulmuşlardır. Tüberkülozlu hastalarda –özellikle kadınlarda- damgalanmanın ciddi sosyoekonomik sonuçları olduğu görülmüştür. Yine bu çalışmada damgalanmanın; tanı gecikmesi ve tedaviye uyumsuzluğu artırdığı tespit edilmiştir.71 Tedaviye uyum, çok ilaca dirençli tüberküloz gelişimini önlemek için kritik öneme sahiptir.68 Ünalan ve arkadaşlarının (2008) Kayseri’de Verem Savaş Dispanseri’ne başvuran 196 aktif tüberküloz olgusu üzerinde yapmış olduğu çalışmada; hastaların %75.5’inin kabullenme, %43.4’ünün üzülme, %28.6’sının ise korku, karamsarlık, endişe ve öfke yaşama gibi tepkiler gösterdikleri tespit edilmiştir. Yeni olguların %56.3’ünün, relaps olgularının %62.5’inin, tedaviye ara verip dönen olguların %75.0’ inin bir ya da birden fazla stresör yaşadıkları ortaya konmuştur. Tüberküloz olgularında hastalığın %57.0’ında uyku-iştah alışkanlıklarında bozulma, %40.3’ünde içine kapanma gibi kişisel olumsuz etkiler, %16.3’ünde damgalanma, %10.7’sinde toplum tarafından dışlanma, gibi çevresel olumsuz etkiler oluşturduğu tespit edilmiştir.72 Taşkın ve Olgun’un (2010) klinikte yatan 262 akciğer tüberkülozlu hastaların yaşam kalitelerini etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla yaptığı çalışmada; hastaların %17.9'u tüberküloz hastası olduktan sonra aile içi ilişkilerinin ve aile düzeninin bozulduğu, olguların %19.8’i tüberküloz hastası olduktan sonra komşuluk ve arkadaşlık ilişkilerinin bozulduğu belirtmiştir. Bu sonuç tüberküloz hastalarının toplum tarafından damgalandıklarını göstermektedir.16 Dhingra ve Khan’ın (2009) Delhi’de yaptığı çalışmada; tüberküloz hastalarının % 60’ı arkadaşları ve komşularından hastalıklarını gizledikleri 37 ve toplum düzeyinde gözlenen büyük bir damgalanma yaşadıkları tespit edilmiştir. Ayrıca bu çalışmada erkeklere göre kadınların daha fazla damgalanma yaşadıkları görülmüştür.73 Juniarti ve Evans (2009), tüberküloz hastalarında damgalanma ile ilgili tanımlayıcı otuz araştırmanın incelendiği gözden geçirme çalışmasında bazı sonuçlara ulaşmışlardır. Bu incelemede üç tema ortaya çıkmıştır. Bunlar; utanç, izolasyon (tecrit) ve korkudur. Çalışmada; bu faktörlerin bireysel düzeyde, aile düzeyinde ve toplumsal düzeyde olmak üzere üç düzeyde ele alınabileceği sonucuna ulaşılmıştır.74 Abioye ve arkadaşları (2011) Nijerya’da yaptığı çalışmada; tüberküloz hastalarının %18’inin damgalanma deneyimi yaşadığı sonucunu elde etmişlerdir. Damgalanma deneyimini; önemli ölçüde yaş, düşük sosyo-ekonomik statü, orta düzeyin altında eğitim düzeyi, hastalık durumunun açıklanması, kilo kaybı, daha önceki sigara ve alkol öyküsünün belirlediği gözlendi. Bu çalışmada; cinsiyetlerin, dinin, medeni durumun ve etnik kökenin damgalanma için belirleyici olmadığı sonucuna varıldığı belirtilmiştir.75 Macq ve arkadaşları (2005), AIDS ve ruhsal hastalıklara göre tüberküloz hastalığında damgalanmanın daha az çalışıldığından bahsetmişlerdir. Macq ve arkadaşları; Nikaragua’da tüberküloz hastası bireyler ile onlarla etkileşimde bulunan paydaşlarla (aile bireyleri, birinci basamakta çalışan sağlık personeli ve toplumdaki kişiler) derinlemesine görüşmeler yapmışlardır. Çalışma sonucunda; iki grup arasında aşağıda sıralanan çelişkili duygu ve tutumların kesişmesi tespit edilmiştir.76 a) Paydaşların hastalara şefkat duyguları ve destekleyici tutumlarının yanında hastaların onlara tüberkülozu bulaştırma korkusu, kendilerinin de enfekte olma korkusu yaşadıkları, 38 b) Paydaşların hastaları talihsiz olarak değerlendirmesi ve onlara karşı güvensizlik duygusu yaşadıkları görülmüştür. Hastaların güven kaybı ve depresyonu yaşamak istemedikleri için durumlarını paydaşlardan gizledikleri; dolayısıyla damgalanma durumunu hissettikleri sonucuna varılmıştır.76 Tüberkülozun neden olduğu damgalanma, tedavinin geciktirilmesine veya tedavinin yarıda bırakılmasına neden olmanın yanında hastaların tanılarını gizlemelerine, toplumdan uzaklaşmalarına ve depresyona yol açabilmektedir. Ayrıca aileleri ve çevreleri tarafından kendilerine iyi bakmadıkları için hastalandıkları gerekçesiyle hastalar suçlanmaktadırlar. Bu da hastalar üzerinde büyük bir baskı oluşturarak tedavinin olumsuz yönde etkilenmesine neden olmaktadır. Toplumun tüberküloz hastalarına uyguladığı damgalanma, tüberkülozun elimine edilmesindeki en önemli engellerdendir. Toplum tarafından tüberküloz hastalarına uygulanan ve hastaların kendilerine uyguladıkları damgalanmanın anlaşılması, hastaların tedavilerini tamamlamalarına böylece hastaların iyileşerek daha sağlıklı, verimli ve başarılı bireyler olarak toplumda yer almalarını sağlayacaktır.62 Tüberkülozda damgalanma nedenleri ve işyerinde damgalanmanın önlenmesi konusundaki öneriler Dünya Ekonomik Forum’unda (2013) yer almaktadır. Tüberkülozda damgalanma nedenlerinden bazıları şunlardır:68 • Tüberkülozun bulaşması, tanı ve tedavisi hakkında bilgi eksikliği, • Özellikle HIV/AIDS, yoksulluk, yetersiz beslenme, göç ve hijyenik olmayan yaşam koşulları, • Tüberkülozlu kişilerin genellikle enfekte olma sorumlusu olarak görülmesi, 39 • Tüberküloz hastası ile yaşayan insanların başkalarına bulaştırmakla suçlu olarak görülmesi, • Sağlık çalışanları için koruyucu ekipman eksikliği, • Tedaviye erişim eksikliğidir. İşyerinde tüberküloz ile damgalanmayı en aza indirmek için:68 • Destekleyici bir çalışma ortamı sağlanması gerekir. Damgalanmış olma ve işini kaybetme tehdidi olmadan hastalık durumu bildirilebilir. Böylece tüberküloz hastalarının, DGT hizmetine erişimi ve uygun bakımı sağlanmış olur. • Çalışanlara tüberküloz epidemiyolojisi, tanı, bulaşma, tedavi, damgalama ve ayrımcılık konularında güncel bilgiler vererek tüberküloz hakkında farkındalık sağlama yoluyla insanların tutumlarını etkilemek damgalanmayı en aza indirmede önemli bir stratejidir. • Tüberküloz ile kişisel deneyime sahip olanlardan oluşan "Destek Grupları" kurulması ile hastalar güçlendirilebilir. • Ulusal ve uluslararası düzeyde damgalanma karşıtı kampanyalar düzenlemek toplumu tüberküloz konusunda bilinçlendirebilir. • Saygı ve gizliliğin sağlanması önemlidir. Hastalığın açıklanması, tedaviye uyumu olumsuz etkileyebilir. • HIV/AIDS hastaları için damgalanma karşıtı kampanyalar uygulayan işyerleri ile bağlantı kurulması faydalı olabilir. • Sağlık çalışanları için iş güvenliği ve herkes için uygun çalışma koşulları, örneğin binaların havalandırmasının sağlanması veya hava filtrasyon uygulanması sağlanabilir. Damgalanmanın, pek çok ülkede tüberküloz kontrolü için önemli bir engel olduğu düşünülmektedir.77 Bu engelin aşılması için; toplumun tüberküloz hastalığının bulaşma yolu, belirtileri ve tedavisi konusunda eğitilerek bilinçlendirilmesi önemlidir. Tüberkülozun hava yolu ile sağlam 40 kişiye bulaştığı78, hasta ile yakın ve uzun süreli teması olan kişilere (aile bireyleri, aynı evi paylaştığı arkadaşları, işyeri arkadaşları gibi) bulaşma riskinin fazla olduğu, sokakta, dolmuşta, lokantada öksüren birisinden tüberküloz basilini alma olasılığı çok düşük olduğu, tedavi başlandıktan sonra bulaşmanın hızla sona erdiği ve çatal, kaşık, tabak, bardak, giysi gibi nesnelerle, kan ile cinsel ilişki ile bulaşmadığı bilgisi konusunda toplumun bilinçlendirilmesi gerekmektedir.51 2.15. Tüberkülozda Hemşirelik Bakımı Tüberküloz kontrol hizmetlerinde hemşireler; birey, aile ve toplum düzeyinde girişimlerle önderlik rolüne sahiptir. Hemşirelik girişimlerinin odak noktası tüberküloz hastalarının DGT’sini, bakımını, eğitimini kapsamaktadır. Ayrıca hemşirelerin yenidoğanlara BCG aşısını yapmaları da tüberküloz kontrolü ile ilgilidir. Uluslararası ve ulusal düzeyde, farklı profesyonel hemşirelik kurumları bütüncül bir yaklaşımla belirleyici bir rol oynayabilir. Bu rol eğitici, sosyal, teknik ve politik olarak entegre destek ağlarının kurulması ile gerçekleştirilebilir.79 Tüberküloz kontrol hizmetlerinde hemşirenin doğrudan bakım, yönetim, araştırma ve öğretim gibi rolleri vardır. Bu roller aşağıda açıklanmıştır.79 1. Doğrudan Bakım • Sağlığın teşviki ve tüberküloz önleme çalışmalarında bulunmak (aşılar, biyogüvenlik önlemleri, vb.) • Hastaları ve aileleri kapsamlı değerlendirmek (fiziksel, psikolojik, beslenme, sosyoekonomik, kültürel vb.) • Tüberküloz, çok ilaca dirençli tüberküloz, AIDS-tüberküloz birlikteliği, hamileler, savunmasız hastalar ya da dezavantajlı gruplar ve aileleri için kapsamlı bakım vermek, 41 • Hastalar, aileler ve topluluklar için hastalık ve tedavisi ile ilgili sağlık eğitimi yapmak, • Sosyal hayatı desteklemek ve hastayı güçlendirmek, 2. Yönetim • Politika geliştirilmesine katılım sağlamak, • Adil bütçe dağıtımına katılım sağlamak, • Bakım standartları ve protokolleri düzenlenirken hastaların özelliklerini dikkate almak, • Mevcut eşitsizlikleri dikkate bakımı alarak yönetmek, uygulamak, • Hasta savunuculuğu yapmak. 3. Araştırma • Tüberküloz durumunun analizini yapmak, • Risk faktörleri, hastalığı önleme modellerini belirlemek, • Eşitsizlik araştırmalarını takip etmek, • Farmakolojik tedaviyi uygulamak (uyum, yan etkiler, komplikasyonlar ve direnç gelişimini önleme) • Hemşirelik bakımı planlamak, uygulamak ve değerlendirmek, • Politikayı takip etmek, • Bireysel ve toplu güçlendirme stratejisini sistemleştirmek. 4. Öğretim • Tüberküloz hemşireliğinde insan kaynakları eğitimi, eşitsizlik, sosyal dezavantajlar, dayanışma, vatandaşlık, insan hakları, katılımcı bütçe, vb. • Hemşirenin ve ortak çalışanların eğitimi, eşitsizliklerin anlaşılması ve çözüm yollarını araştırmak, 42 • Damgalanmanın ile mücadelede kritik önem taşıdığından sağlık eğitimi yapmak, • Kendi kendine öğrenmeyi teşvik etmek. Hemşirenin tüberkülozda doğrudan bakım, yönetim, araştırma ve öğretim rolleri tam olarak gerçekleştirildiğinde; tüberküloza özgü damgalanma azaltılabileceğini veya önlenebileceğini düşünmekteyiz. Şüphesiz ki tüberküloz, yoksulluk ve eşitsizlik nedeniyle ağırlıklı olarak savunmasız nüfusu etkiler. Sağlık çalışanlarının bunu bilmesi önemlidir. Bununla birlikte sağlık hizmeti sunulacak grubun özelliklerini bilmek, o gruba sağlık hizmet vermeyi kolaylaştırır. Her kişi bir toplumsal değeri teşkil eder. Öz kaynakların eşit dağıtılması, herkese eşit fırsatların sağlanması önemlidir.79 Hemşirelik mesleğinin felsefesinde; hastaları yeterli düzeyde yaşam kalitesine ulaştırmak için bakım konularını etkin uygulamak gerekir. Buna göre; hemşire tüberküloz kontrol programında kritik bir rol oynamaktadır. Örneğin Brezilya’da hastaların ve ailelerin sağlık hizmetine erişimini kolaylaştırmak için doğrudan gözetimli tedavi stratejisinin uygulanması, hastaların sosyal, kültürel ve ekonomik ihtiyaçlarının karşılanması için hastaların evleri ziyaret edildiği ifade edilmiştir. Yine benzer bir uygulama El Salvador’da haftanın her günü hastaların evlerine gidilerek ilaçlarının içirilmesi uygulamaya konmuştur. Peru’da birinci basamak sağlık kurumlarında görevli hemşirelerin, hastaların tedaviye uyumunu kontrol etmek için hastaların evlerini ziyaret ettikleri belirtilmiştir.79 Temel hemşirelik konularından biri yerel düzeyde, sağlık hizmetleri kalite kontrol programlarına özellikle hemşirelik programlarına toplum katılımının sağlanması önemlidir, toplum buna teşvik edilmelidir. Şekil 43 2.4’te tüberkülozu önleme ve kontrol etme senaryolarında hemşirenin politik, ekonomik ve sağlıkla ilgili rolleri yer almaktadır.79 Şekil 2.4: Tüberkülozu önleme ve kontrolü senaryolarında hemşirenin politik, ekonomik ve sağlıkla ilgili rolleri.79 Uluslararası Hemşireler Konseyi (ICN) hemşirenin dört temel sorumluluğunu şöyle tanımlamıştır: Sağlığı teşvik etmek, hastalıkları önlemek, yeniden sağlıklı olmayı sağlamak ve acıyı hafifletmektir.80 Tüberkülozda ve bu hastalığa bağlı damgalanmada da hemşirenin rolünü bu dört temel sorumluluk kapsamında düşünebiliriz. 44 ICN, HIV/AIDS’te damgalanmadan bahsederken damgalanma korkusunun sessizliğe yol açacağı ve bu sessizliği hemşirelerin bilgileri ve etkili stratejileriyle yıkacağına yer vermiştir. Bu stratejiler; etik ve insan hakları çerçevesi, damgalama ve ayrımcılığı azaltmak için kanıta dayalı müdahaleler, bilgi temelli yaklaşımlar, danışmanlık, beceri kazanımı, damgalanma ile baş etme durumu iyi olan hastalarla etkileşimdir.80 Aynı durum tüberkülozda damgalanmada da geçerli olabilir. Hemşirenin tüberkülozda rollerini yine ICN’in bakış açısıyla incelediğimiz de; politika oluşturmada ve stratejiler geliştirmede hemşireler pek etkin olmasa da tüberküloz kontrolü ve bakımında önemli role sahiptirler. Bu önemli roller; DGTS’yi yönetmek, tedavi rejimlerini izlemek, ilaçların düzenli teminini sağlamak, kayıtları ve raporlandırmayı standardize etmek, politik sorumluluk, vaka tespiti ve savunuculuktur.80 45 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Şekli Araştırma, Ankara ilinde verem savaş dispanserlerinde tedavi alan tüberküloz hastalarında damgalanmanın değerlendirilmesi amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri Araştırma, Ankara Büyükşehir Belediye sınırları içinde yer alan 7 Verem Savaş Dispanserinde gerçekleştirilmiştir. Araştırmada yer alan dispanserler Ankara Merkez, 2, 3, 5, 6 ve 7 No’lu verem savaş dispanserleridir. Her dispanserin kendine ait bölgesi bulunmaktadır. Merkez Verem Savaş Dispanseri’nin bölgesi; Ayaş, Bala, Beypazarı, Çamlıdere, Çankaya, Elmadağ, Güdül, Haymana, Kalecik, Kızılcahamam, Nallıhan, Polatlı, Şereflikoçhisar, Gölbaşı, Kazan, Evren, Pursaklar’dır. 2 No’lu VSD’’nin bölgesi Altındağ, Keçiören, Mamak’tır. 3 No’lu VSD’’nin bölgesi; Altındağ, Çankaya, Keçiören ilçeleridir. 4 No’lu VSD’nin bölgesi; Çankaya, Sincan, Kazan, Etimesgut ilçelerine hizmet vermektedir. 5 No’lu VSD’nin bölgesi; Yenimahalle, Keçiören’dir. 7 No’lu VSD’nin bölgesi; Mamak, Çankaya’dır. Çubuk VSD’nin bölgesi; Çubuk ve Akyurt ilçeleridir. Tüm dispanserler Ankara Merkez VSD’de görevli tüberküloz il koordinatörü tarafından koordine edilmektedir. Ankara’da toplam yedi dispanserde 19 doktor 25 hemşire çalışmaktadır. Hemşireler, koruyucu hizmet olarak TDT ve BCG asısı uygulamakta, tedavi hizmeti olarak temaslı taraması, balgam örnegi alma, aylık ilaçlarını verme, ayrıca kontrole gelmeyen veya kontrol süresi geçen hastalarla da iletişimi sürdürmede görev almaktadırlar. 46 3.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklem Araştırmanın evrenini, Ankara Büyüksehir Belediyesi sınırları içinde yer alan Ankara Merkez, 2, 3, 5, 6 ve 7 No’lu Verem Savaş Dispanserlerinde tedavi gören 468 hasta oluşturmaktadır. Çalışma, 03.09.2012 ve 31.01.2013 tarihleri arasında kesitsel olarak yapılmıştır. Araştırmaya belirtilen tarihler arası dispansere başvuran hastalar alınmıştır. Araştırmaya 129 tüberküloz hastası katılmıştır. 3.4. Verilerin Toplanması Araştırmanın verilerini toplamak amacıyla “Genel Bilgi Formu” ve “Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği” (THSÖ) kullanılarak yapılmıştır.17 3.4.1. Genel Bilgi Formu Bu form örnekleme alınan hastaların demografik özelliklerini belirlemek amacıyla yaş, cinsiyet, eğitim, çalışma, sosyal güvence, sigara ve alkol kullanma, aile içi tüberküloz varlığı durumunu belirleyen ve damgalanmasını etkileyen 18 maddeden oluşmaktadır (Bkz. Ek:1). 3.4.2. Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği THSÖ, Havva Sert (2010) tarafından geliştirilmiştir. Ölçeğin Cronbach alpha katsayısı 0.91 olarak tespit edilmiştir. Tüberkülozlu hastaların damgalanma düzeyini ölçmeyi amaçlayan, olumlu ve olumsuz toplam 33 ifadeden oluşan ölçek, “Kesinlikle Katılıyorum”, “Katılıyorum”, “Katılmıyorum”, “Kesinlikle Katılmıyorum” olmak üzere dört seçenekten 47 oluşan Likert tipte bir ölçektir. Ölçek, hastaların stigmaya ilişkin ifadelere kesinlikle katılıyorsa “4”, katılıyorsa “3”, katılmıyorsa “2”, “kesinlikle katılmıyorsa “1” şeklinde puanlanmaktadır. 2, 4, 17, 18, 19, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 30 ve 31. maddeler ise ters puanlanmaktadır. Ölçek “Hissedilen stigma, Kendini algılama, Aile arkadaş ilişkisi, İçselleştirilmiş stigma” olarak dört alt boyuttan oluşmaktadır (Bkz. Ek:2). Ölçekten alınan puan arttıkça hastaların stigma düzeyleri artmaktadır. Ölçekten alınacak en yüksek puan 132 en düşük puan 33’tür.17 3.5. Veri Toplama Formlarının Uygulanması Araştırmanın verileri, araştırmanın yapılacağı kurumlardan yazılı izinler ve etik kurul onayı alındıktan sonra 03.09.2012 ve 31.01.2013 tarihleri arasında araştırmacı tarafından yüz yüze görüşme yöntemi ile uygulanmıştır. 3.6. Verilerin Değerlendirilmesi Çalışmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesi amacıyla SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15 kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin (nitel değişkenler) sunumu için frekans ve yüzde değerler kullanılmıştır. Ölçekten elde edilen puanlar (nicel değişken) ise ortalama ve standart sapma değerleriyle sunulmuştur. Çeşitli nitel değişkenlere göre ölçek puanlarının karşılaştırılmasında ilk olarak parametrik test koşullarının (denek sayısı ve normal dağılıma uygunluğun araştırılması) sağlanıp sağlanmadığı araştırıldı. İki grubun karşılaştırılması amacıyla parametrik test koşullarının sağlandığı değişkenler için Student’s t testi, üç veya daha fazla grubun karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi (ANOVA), parametrik test koşullarının sağlanmadığı değişkenler için ise Kruskal Wallis H testi uygulanmıştır. Varyans analizi sonucunda farklılıkların hangi gruplardan kaynaklandığını belirlemek amacıyla Tukey 48 çoklu karşılaştırma testi, Kruskal Wallis H testi için ise Bonferroni düzeltmeli Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Bütün istatistiksel analizlerde önemlilik seviyesi olarak p<0.05 değeri kabul edilmiştir. 3.7. Araştırmanın Etik Yönü Araştırmanın yapılabilmesi için Gazi Üniversitesi Etik Kurulu’nun 14/09/2012 tarihli ve 5847 sayılı yazısı (Ek-IV) ve Sağlık Bakanlığı THSK Bulaşıcı Hastalık Kontrol Programları Başkan Yardımcılığı Tüberküloz Daire Başkanlığı’nın 04/07/2012 tarihli ve 2012/18308 sayılı yazısı (Ek-VI) ile gerekli izinler alınmıştır. Araştırmaya katılacak kişilerin kimlikleri gizli tutulmuş ve formlar gönüllü tüberküloz hastalarına uygulanmıştır. 3.8. Araştırmanın Sınırlıkları Araştırma kapsamına; 1. 18 yaş altı, 2. Psikiyatrik tanısı olan hastalar, 3. Onbeş günden az tüberküloz tedavisi almış hastalar alınmamıştır. 18 yaş ve üzeri bireylerin çalışmaya alınmasının sebebi; sağlık inançlarının adölesan dönemden sonra yerleşmiş davranışlar olmasıdır.81 Tüberküloz tanısı almış hastanın; aile ve çevresi yaklaşık 15 günlük bir sürede kişinin hastalığını öğrenebilir. Bu durum, damgalanma düzeyini etkiyeceğinden çalışmaya alınmamıştır. 49 4. BULGULAR Tablo 4.1: Tüberküloz Hastalarının Sosyo-Demografik Özellikleri (n: 129) Sosyo-demografik değişkenler Cinsiyet Erkek Kadın Yaş Grupları 18-24 25-44 45-64 65 ve üzeri Medeni Durum Bekâr Evli Dul Eğitim Durumu İlköğretim mezunu Ortaöğretim mezunu Yükseköğretim mezunu Çalışma Durumu Evet Hayır Meslek Ev hanımı Memur İşçi Serbest Emekli Öğrenci Aylık Gelir Durumu ¨ 0-500 ¨ 500-1000 ¨ 1000-1500 ¨ 1500-2000 ¨ 2000-5000 Sayı Yüzde 64 65 49.6 50.4 20 49 47 13 15.5 38.0 36.4 10.1 32 87 10 24.8 67.4 7.8 62 41 26 48.1 31.8 20.2 52 77 40.3 59.7 42 15 27 21 17 7 32.6 11.6 20.9 16.3 13.2 5.4 11 44 31 18 25 8.5 34.1 24.0 14.0 19.4 Tablo 4.1’de tüberküloz hastalarının sosyo-demografik özellikleri verilmiştir. Araştırmaya katılan hastaların %50.4’ü kadın, %67.4’ü evli, %48.1’inin ilköğretim mezunu olduğu, %59.7’sinin çalışmadığı ve %34.2‘sinin aylık gelirlerinin ¨ 500-1000 arasında olduğu belirlenmiştir. 50 Tablo 4.2: Tüberküloz Hastalarının Hastalıkla İlgili Bazı Özellikleri (n: 129) Hastalık ile ilgili değişkenler Sayı Aile Tipi Çekirdek aile 92 Geniş aile 23 Parçalanmış aile 14 Yaşanılan Yer Köy 13 İlçe 27 İl 89 Tüberkülozun Yeri Akciğer 78 Akciğer dışı 45 Akciğer ve akciğer dışı 6 Tüberküloz Hastası Olma Zamanı 1-3 ay 62 4-9 ay 56 10 ay ve üzeri 11 Tüberküloz Olduğunu Herkese Söyleme Durumu Evet 71 Hayır 58 Ailesinde Tüberküloz Hastası Olanların Yakınlık Derecesi 1. derece (Anne, baba vb) 21 2.derece (Amca, dayı, hala vb) 4 Ailesinde tüberküloz hastası 104 Yüzde 71.3 17.8 10.9 10.1 20.9 69.0 60.5 34.9 4.7 48.1 43.4 8.5 55.0 45.0 16.3 3.1 80.6 olmayanlar Sigara Kullanma Durumu Evet Hayır 31 98 24.0 76.0 Tablo 4.2’de hastaların hastalıkla ilgili bazı özellikleri verilmiştir. Tablodan da görüldüğü gibi çalışmaya katılan hastaların %60.5’inin akciğer tüberkülozu olduğu, %45’inin tüberküloz hastası olduğunu gizlediği ve %24’ünün sigara kullandığı belirlenmiştir. 51 Tablo 4.3: Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği’nin Cronbach Alfa Değerleri Alt ölçekler Madde 4, 5, 13, 14, 23, 24, 25, 26, 29, Hissedilen Stigma 30, 31, 32, 33 Cronbach alfa 0.691 Kendini Algılama 2, 3, 6, 7, 15, 16, 17 0.714 Aile Arkadaş İlişkisi 8, 9, 18, 19, 27, 28 0.756 1, 10, 11, 12, 20, 21, 22 0.793 1-33 0.880 İçselleştirilmiş Stigma Genel Tablo 4.3’te Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği’nin Cronbach Alfa Değerleri verilmiştir. Hastaların “Hissedilen Stigma” boyutunda 0.691, “Kendini Algılama” boyutunda 0.714, “Aile/Arkadaş İlişkisi” boyutunda 0.756, “İçselleştirilmiş Stigma” boyutunda 0.793 ve ölçeğin genelinde 0.880 Cronbach alfa değeri bulunmuştur. 52 Tablo 4.4: Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği’nin Toplam Puan Ortalaması ve Alt Boyutlarının Puan Ortalamaları Alt ölçekler Madde Min. Max. SD 4, 5, 13, 14, 23, 24, Hissedilen Stigma 25, 26, 29, 30, 31, 13 49 29.9 6.3 32, 33 Kendini Algılama 2, 3, 6, 7, 15, 16, 17 7 25 13.3 3.8 Aile Arkadaş ilişkisi 8, 9, 18, 19, 27, 28 6 20 11.3 3.8 7 25 14.1 4.5 33 102 69.6 12.6 İçselleştirilmiş Stigma Toplam 1, 10, 11, 12, 20, 21, 22 1-33 Tablo 4.4’te hastaların ölçeğin genelinden aldıkları toplam puan ortalaması =69.6±12.6 olup ölçeğin alt boyutlarından aldıkları en yüksek puan ortalaması “Hissedilen Stigma” boyutunda =29.9±6.3, en düşük puan ortalaması “Aile/Arkadaş İlişkisi” boyutunda =11.3±3.8 olduğu görülmektedir. 53 Tablo 4.5: Hastaların Stigma Ölçeğinin “Hissedilen Stigma Alt Boyutu”nda Her Bir Maddeden Aldıkları Puan Ortalamaları Maddeler 4.İnsanlar tüberküloz olan biriyle evlenmekten çekinmez. 5.İnsanlar genellikle hijyen alışkanlıkları kötü olan insanların tüberküloz olduğunu düşünür. 13.Hastanedeki tüberküloz diğer hasta hastalarının veya yanına Min. Max. SS 1.00 4.00 2.73 0.93 1.00 4.00 2.19 0.96 1.00 4.00 2.34 0.92 1.00 4.00 2.35 0.92 1.00 4.00 2.61 0.95 1.00 4.00 2.52 0.84 1.00 4.00 2.19 0.84 1.00 4.00 2.47 0.80 1.00 4.00 2.12 0.94 1.00 4.00 2.50 0.87 1.00 4.00 2.29 0.88 1.00 4.00 2.54 0.96 1.00 4.00 2.35 0.86 yakınları gelmekten korkuyor. 14.İşverenler çalışanlardan birinin tüberküloz olduğunu öğrendiğinde hastanın işine son verebilir. 23.İnsanlar tüberküloz olduğumu öğrendiklerinde çocuklarına yakın olmamdan rahatsızlık duymaz. 24.İnsanlar tüberküloz olan biriyle aynı ortamda (aynı oda) çalışmak istemez. 25.İnsanlar tüberküloz olan birine evlerini kiralar. 26.İnsanlar tüberkülozun evlilik veya ilişkiyi etkilemeyeceğini düşünür. 29.Tüberküloz olan insanlar toplumdan dışlanır. 30.İnsanlar tüberküloz olan biriyle aynı otobüste seyahat etmekten çekinmez. 31.Kayınvalidesi/kayınpederi tüberküloz olan bir kişinin gelini/damadı ona kendi evlerinde bakmaktan rahatsızlık duymaz. 32.İnsanlar genellikle iyi beslenemeyen insanların tüberküloz olduğunu düşünür. 33.Tüberküloz ayrımcılık yapılır. hastalarına karşı toplumda 54 Tablo 4.5’te hastaların stigma ölçeğinin “Hissedilen Stigma” alt boyutunda her bir maddedenaldıkları puan ortalamaları verilmiştir. Tablo incelendiğinde hastaların en yüksek puanı ölçeğin 4. maddesinden (=2.73±0.93), en düşük puanı ise ölçeğin 29. maddesinden aldıkları (=2.12±0.94) görülmektedir. . 55 4.6: Hastaların Stigma Ölçeğinin “Kendini Algılama Alt Boyutu”nda Her Bir Maddeden Aldıkları Puan Ortalamaları Min. Max. SS 1.00 4.00 2.13 10.06 1.00 4.00 2.09 0.97 1.00 4.00 1.62 0.75 1.00 4.00 1.70 0.82 hastalığı sürekli başkalarına bulaştıran biri 1.00 4.00 1.80 0.84 1.00 4.00 1.87 0.88 1.00 4.00 2.06 0.84 Maddeler 2.Tüberküloz olduğum için kendimi suçlamıyorum. 3.Tüberküloz olduğumu öğrendiğimden bu yana hiçbir şeyden zevk almıyorum. 6.Tüberküloz olduğum için utanıyorum. 7.Tüberkülozun bana verilen bir ceza olduğunu düşünüyorum. 15.Tüberküloz olduğum için kendimi olarak görüyorum. 16.Tüberküloz hastası olmam kendimi yalnız hissetmeme neden oluyor. 17.Kendimi en az diğer insanlar kadar iyi hissediyorum. Tablo 4.6’da hastaların stigma ölçeğinin “Kendini Algılama Alt Boyutu”nda her bir maddedenaldıkları puan ortalamaları verilmiştir. Tablo incelendiğinde hastaların en yüksek puanı ölçeğin 2. maddesinden aldıkları (=2.13±1.06), en düşük puanı ise ölçeğin 6. maddesinden aldıkları (=1.62±0.75) görülmektedir. 56 4.7: Hastaların Stigma Ölçeğinin “Aile/Arkadaş İlişkileri Alt Boyutu”nda Her Bir Maddeden Aldıkları Puan Ortalamaları Maddeler 8.Yakınlarım tüberküloz olmam benim suçummuş gibi davranıyor. 9.Tüberküloz olduğumdan bu yana arkadaşlarım benimle tokalaşmıyor. 18.Akrabalarım tüberküloz olduğumu öğrendikten sonra da benimle görüşmeye devam ediyor. 19.Arkadaşlarım beni ziyarete geldiklerinde hazırladığım/ ikram ettiğim şeyleri yiyor. 27.Tüberküloz olmam ailemle ilişkilerimi etkilemez. 28.Tüberküloz olduğumu söylemem arkadaşlarımla olan ilişkilerimi etkilemez. Min. Max. SS 1.00 4.00 1.78 0.83 1.00 4.00 1.71 0.84 1.00 4.00 1.91 0.88 1.00 4.00 1.95 0.85 1.00 4.00 2.00 0.90 1.00 4.00 2.19 0.97 Tablo 4.7 hastaların stigma ölçeğinin “Aile/Arkadaş İlişkileri Alt Boyutu”nda her bir maddedenaldıkları puan ortalamalarını göstermektedir. Tablo incelendiğinde hastaların en yüksek puanı ölçeğin 28. maddesinden aldıkları (=2.19±0.97), en düşük puanı ise ölçeğin 9. maddesinden aldıkları (=1.71±0.84) görülmektedir. 57 4.8: Hastaların Stigma Ölçeğinin “İçselleştirilmiş Stigma Alt Boyutu”nda Her Bir Maddeden Aldıkları Puan Ortalamaları Maddeler 1.Tüberküloz olduğumu sosyal yaşantımda hiç kimseye söylemiyorum. 10.Tüberküloz hastası olduğumdan bu yana sosyal ortamlardan uzak duruyorum. 11.Hastanede zorunlu olmadıkça odamdan dışarı çıkmıyorum. 12.Tüberküloz olduğumdan bu yana insanlardan fiziksel olarak uzak duruyorum. 20.Tüberküloz mikrobunu yaymamak için çevremden uzak duruyorum. 21.Ailemin hastalanmaması için sürekli odamda kalıyorum. 22.İlaçlarımı insanların bulunduğu ortamlarda da rahat bir şekilde içebilirim. Min. Max. SS 1.000 4.00 2.11 10.00 1.00 4.00 2.00 0.88 1.00 4.00 2.02 0.89 1.00 4.00 2.05 0.92 1.00 4.00 2.30 0.98 1.00 4.00 2.04 0.89 1.00 4.00 2.17 0.95 Tablo 4.8’de hastaların stigma ölçeğinin “İçselleştirilmiş Stigma Alt Boyutu”nda her bir maddedenaldıkları puan ortalamaları verilmektedir. Tablo incelendiğinde hastaların en yüksek puanı ölçeğin 20. maddesinden aldıkları (=2.30±0.98), en düşük puanı ise ölçeğin 10. maddesinden aldıkları (=2.00±0.88) görülmektedir. 58 4.9: Hastaların Bazı Özelliklere Göre THSÖ Puan Ortalamaları (N=129) Hissedilen Stigma Kendini Algılama Aile/Arkadaş İlişkileri İçselleştirilmiş Stigma THSÖ Toplam Puanı pa 31.08±5.54 31.09±5.51 0,991 13.58±4.03 13.10±3.58 0,497 11.33±3.54 11.71±3.67 0,565 15.45±4.06 13.98±4.62 0,082 70.57±13.29 67.91±14.39 0,378 pb 30.55±6.46 30.89±6.27 30.76±4.34 34.22±3.38 0.297 13.35±4.06 12.76±4.06 13.29±3.28 16.33±3.04 0.078 10.55±3.26 11.54±4.22 11.74±3.39 12.45±1.57 0.308 14.88±4.32 14.00±4.91 14.79±4.23 16.63±2.61 0.315 69.05±14.99 66.54±16.48 69.30±10.77 78.87±6.40 0.121 pb 30.12±5.71 32.87±7.19 31.22±5.22 0.768 12.43±3.80 15.00±2.40 13.45±3.87 0.105 9.82±3.29 12.11±2.47 12.07±3.65 0.008 (fark:1-2,3) 14.42±4.41 16.25±5.11 14.63±4.34 0.480 64.7±13.92 76.57±16.22 69.77±13.32 0.182 30.83±5.76 31.22±5.18 31.52±5.60 0.888 13.35±3.74 13.97±4.27 12.25±2.93 0.223 11.58±3.61 11.55±3.52 11.36±3.86 0.970 14.76±4.46 15.23±4.37 13.57±4.28 0.421 68.09±14.69 71.36±13.13 67.57±13.25 0.557 30.00±6.46 30.47±4.54 31.46±5.65 0.436 13.07±4.03 13.50±4.63 13.30±3.49 0.913 11.69±3.83 11.46±3.98 11.53±3.48 0.968 14.08±4.37 15.04±4.95 14.69±4.26 0.795 67.00±13.94 68.80±14.25 69.72±13.93 0.786 Demografik değişkenler Cinsiyet Erkek Kadın Yaş 18-24 25-44 45-64 65 ve üzeri Medeni Durumu Bekar Dul Evli Eğitim Durumu İlköğretim mezunu Ortaöğretim mezunu Yükseköğretim mezunu pc Yaşadığı Yer Köy İlçe İl pb a T-test b Kruskal Wallis test c Varyans analizi 59 4.9. Hastaların Bazı Özelliklere Göre THSÖ Puan Ortalamaları (N=129) Demografik değişkenler Aile Tipi Çekirdek aile Geniş aile Parçalanmış aile p b Tüberkülozun Yeri Akciğer Akciğer dışı Akciğer ve akciğer dışı b p Hasta olma zamanı 1-3 ay 4-9 ay 10 ay ve üzeri b p Çalışma durumu Çalışıyor Çalışmıyor a p Mesleği Ev hanımı Memur İşçi Serbest Emekli Öğrenci b p a T-test b Hissedilen Stigma Kendini Algılama Aile/Arkadaş İlişkileri İçselleştirilmiş Stigma THSÖ Toplam Puanı 31.17±5.06 29.44±5.91 33.27±7.07 0.415 13.30±3.72 13.04±4.20 13.92±3.70 0.675 11.60±3.42 11.39±4.26 11.30±3.75 0.974 14.44±4.05 14.27±5.78 16.84±3.93 0.132 68.74±12.37 66.70±17.19 75.70±15.69 0.392 31.24±5.71 31.19±5.31 28.00±4.16 0.361 13.60±3.77 12.95±3.72 12.66±4.84 0.690 11.82±3.80 11.07±3.27 11.16±3.48 0.570 15.68±4.39 13.36±4.00 12.66±4.58 0.029 (fark:1-3) 71.82±14.21 66.06±12.75 57.50±07.14 0.026 (fark:1-3) 31.58±5.94 30.90±4.64 28.85±7.33 0.787 13.20±3.79 13.37±3.75 13.72±4.26 0.876 11.27±3.98 12.00±3.18 10.70±3.30 0.244 14.05±4.45 15.48±4.33 14.30±4.27 0.282 68.50±14.53 70.41±12.42 66.14±18.06 0.777 31.69±6.20 30.69±5.00 0.383 13.18±3.61 13.41±3.92 0.747 11.61±3.84 11.47±3.46 0.839 14.41±4.17 14.88±4.55 0.596 69.25±14.52 69.09±13.61 0.960 30.88±4.65 30.16±6.04 30.23±5.43 33.62±5.45 33.33±4.92 27.00±7.92 0.231 12.97±3.50 11.35±2.92 12.45±3.57 15.55±3.89 15.30±3.42 12.28±4.78 0.006 (fark:4-2,3; 2-5) 11.92±3.62 10.58±3.84 10.52±4.07 13.42±2.37 11.78±3.11 8.28±2.13 0.004 (fark:4-2,3,6) 13.83±4.04 13.30±3.49 14.54±4.77 16.80±4.12 15.57±3.95 13.83±6.82 0.229 67.73±12.38 62.75±11.63 65.44±13.05 79.00±12.42 76.25±11.05 60.16±19.12 0.009 (fark:4-1,23) Kruskal Wallis test 60 Hastaların sosyo-demografik özelliklerine göre stigma Tablo 4.9’da verilmiştir. THSÖ puanları ile medeni durumları karşılaştırıldığında; medeni durum ile THSÖ “Aile/Arkadaş İlişkisi” alt boyutunda anlamlı bir fark olduğu (p<0.05) ve yapılan çoklu karşılaştırma testinde medeni durumu bekâr olanların “Aile/Arkadaş İlişkisi” alt boyutu puanlarının evli ve dul olanlara göre daha düşük olduğu (=9.82±3.29) belirlenmiştir. Tüberküloz mikrobunun yerleştiği yere göre bakıldığında akciğer tüberkülozlu hastalarla, akciğer+akciğer dışı tüberkülozlu hastalar arasında THSÖ “İçselleştirilmiş Stigma” alt boyutunda istatistiksel olarak anlamlı fark (p<0.05) saptanmıştır. Yine tüberkülozun yerine göre bakıldığında hastaların THSÖ genelinden aldıkları ortalama puanlarda da akciğer tüberkülozlu hastalarla, akciğer+akciğer dışı tüberkülozlu hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı faklılık olduğu (p<0.05) saptanmıştır. Araştırmaya katılan tüberküloz hastalarının THSÖ “Kendini Algılama” alt boyutunda memur ve serbest çalışan, memur ve emekli, işçi ve serbest çalışan hastalar arasında anlamlı faklılık olduğu saptanmıştır. Hastaların THSÖ alt boyutu olan “Aile/Arkadaş İlişkisi” boyutunda memur ve serbest çalışan, işçi ve serbest çalışan, serbest çalışan ve öğrenci arasında istatistiksel olarak anlamlı faklılık olduğu saptanmıştır. Hastaların THSÖ genelinden aldıkları ortalama puanlar analiz edildiğinde ev hanımı ve serbest çalışan, memur ve serbest çalışan, işçi ve serbest çalışan arasında istatistiksel olarak anlamlı faklılık (p<0.05) olduğu saptanmıştır. 61 5. TARTIŞMA Tüberküloz hava yolu ile bulaşan bir enfeksiyon hastalığı olduğundan fiziksel etkilerinin yanında sosyal, psikolojik ve toplumsal etkileri de olan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Tüberküloz hastalığının bulaşıcı olması, tedavisinin uzun sürmesi, tüberküloz konusunda bilgi eksikliği, korku ve önyargı nedeniyle birçok hasta toplum tarafından dışlanmakta ve damgalanma deneyimi yaşamaktadırlar. Bu deneyim, hastaların yaşam kalitelerini ve tedavi sürecini olumsuz yönde etkilemektedir. Başka bir deyişle hastalar stigmatize edilmektedirler. Damgalanma; hastalarda tanı konma sürecinin gecikmesine, hastaların tedaviyi yarıda bırakmalarına, depresyona ve benlik saygılarının azalmasına neden olmaktadır. Bu amaçla çalışmamızda tüberküloz hastalarının damgalanma durumlarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmamızda hastaların THSÖ genelinden aldıkları toplam puan ortalaması =69.6±12.6 olup hastaların yarısından fazlasının (%53.4) damgalanma düzeyleri yüksek bulunmuştur (Tablo 4.4). Bu durumun nedenleri konuyla ilgili değişik çalışmalarla tartışılmıştır. Tartışma sosyo demografik değişkenler ve ölçeğin alt başlıkları doğrultusunda yapılmıştır. 5.1. Sosyo Demografik Değişkenler Çalışmamızda araştırmaya katılan hastaların %38’i 25-44 yaş grubundadır. Ülkemizde 1996 yılında tüberküloz hastalarının yaş gruplarına göre dağılımına baktığımızda; hastaların büyük bir kısmının (%39.74’ü) 25-44 yaş grubunda olduğunu ve 2009 yılına kadar bu yaş grubundaki yüzdenin zamanla azaldığı 2009 yılında da %36.1 olduğunu görüyoruz.35 Genç erişkin yaş grubu yüzdesinde gözlenen bu azalma, ülkemizde tüberküloz kontrol hizmetlerinin etkin olduğunu ancak henüz 62 yeterli başarıyı sağlayamadığımızı göstermektedir. Tüberkülozda yaş grubunun yükselmesi ve insidansın yüzbinde yirminin altına düşmesi o ülkenin tüberküloz kontrolünde başarılı olduğunu gösterir.42 Çalışmamız ülkemiz verileri ile paralellik göstermektedir. Dünyada ise yayma pozitif yeni akciğer tüberkülozu vakalarının %59.7’si (1.541.591 hasta) 15-64 yaş grubu aralığındadır.34 Çalışmamızda hastaların stigma puanları ile yaş grupları arasında anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 4.9). Bunun nedeni çalışmaya katılan hasta sayısının az olması olabilir. Diğer taraftan tüberküloz hastalarında damgalanma ile ilgili yapılan birçok çalışmada; yaş faktörünün damgalanma ile ilişkisi olduğu saptanmıştır.60, 73, 75, 82, 83 Araştırmamıza katılan hastaların %50.4’ü kadın olduğu saptanmıştır (Tablo 4.1). Ülkemizde 2009 yılı tüberküloz hastalarının %39.6’sı kadındır.35 DSÖ verilerine göre 2011 yılında 500.000 kadın tüberkülozdan hayatını kaybetmiştir. Dünya çapında kadınların ölüm nedenleri arasında tüberküloz üst sıralarda yer almaktadır. Dünyada bildirilen tüberküloz olgularının üçte birini kadınlar oluşturmaktadır.34 Bildirim oranlarındaki bu fark, aktif tüberkülozlu kadınların daha az olmasından kaynaklanabileceği gibi, kadınların daha az başvuruda bulunmalarından da kaynaklanabilir. Kadınların sağlık kurumuna daha az başvurmaları tanı konulmasını da geciktirebilmektedir. Arpacı ve arkadaşlarına göre (2013); kadınlar hastalığı bildirmede erkeklere oranla daha uzun süre beklemeye meyillidirler bu nedenle bildirim onların günlük aktivitelerini etkilemeye başladığında gerçekleşmektedir. Zambia’da 202 akciğer tüberkülozlu hasta üzerinde yapılan araştırmaya göre ortalama teşhis gecikme süresi 8.6 hafta olarak belirtilmiştir. Gecikme nedenleri arasında kadın olmanın da önemli olduğu gösterilmiştir.84 Malezya’da 316 yeni yayma pozitif yetişkin akciğer tüberkülozlu hastalar üzerinde yapılan araştırmada kadınların (%57) erkeklere göre daha fazla sağlık kuruluşlarına geç başvurduğu gözlenmiştir.85 Üreme çağındaki kadınlarda tüberküloz en sık rastlanan üçüncü ölüm sebebidir. Dünyada bir milyondan fazla kadının 63 ölmesine neden olan tüberküloz çocukların öksüz kalmasına, ailelerin yoksulluğuna ve ülkenin ekonomik refahının kısıtlanmasına neden olmaktadır. Tüberkülozun cinsiyet analizi, tüberküloz epidemisine karşı mücadele için çok önemlidir. Toplumsal cinsiyet etkisi, hastalıkların tanı ve tedavisinde, sağlık hizmetlerine ulaşım ve kullanımında, sağlık hizmeti sunanların kadın ve erkeklere yaklaşımlarında farklılıklar yaratabilmektedir.86 Mevcut çalışmamızda, kadınların yüzdesinin fazla olması ülkemizde kadınların iş hayatına atılarak çalıştığını, bu hastaların sağlık hizmetlerine erişiminin arttığını ve bu nedenle bizim de onlara rahat ulaşabildiğimizi gösteriyor olabilir. Bizim çalışmamızda; cinsiyetler ve stigma puanları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Fakat birkaç çalışmada; kadınların daha çok damgalanma yaşadıkları saptanmıştır.60, 71, 73, 75, 82, 83 Bu durum ülkelerin kültürel farklılıklar göstermesi ve sosyo ekonomik gelişme ile doğru orantılı olabilir. Çalışmamızda hastaların %67.4’ü evli, %71.3’ünün çekirdek aile olduğu saptanmıştır (Tablo 4.1). Çalışmamız, konuyla ilgili yapılan bilimsel çalışmalarla da uyum göstermektedir.20 THSÖ’nün puanları ile medeni durumları karşılaştırıldığında; medeni durum ile THSÖ “Aile/Arkadaş İlişkisi” alt boyutunda anlamlı bir fark olduğu (p<0.05) ve yapılan çoklu karşılaştırma analizinde medeni durumu bekâr olanların “Aile/Arkadaş İlişkisi” alt boyutu puanlarının evli ve dul olanlara göre daha düşük olduğu (=9.82±3.29) belirlenmiştir. Evli ve dul olan hastaların stigma puanlarının daha yüksek olması, ailede eşi ve çocuklarına bulaştırma korkusunu yoğun yaşadığından veya eşi tarafından terk edilme korkusundan kaynaklanabileceğini söyleyebiliriz. Buna karşın Hindistan’da yapılan bir çalışmada da bekâr kadınların stigma puanları yüksek bulunmuştur.87 Yine Dhingra ve Khan (2009) Hindistan’da 2123 tüberküloz hastası üzerinde yaptıkları bir araştırmada; ailelerin -evlenememeleri ihtimalini gözönüne alarak- genç kızlarının hastalığını açıklamakta ve tedavi olmalarını sağlamakta tereddüt ettikleri gözlenmiştir.73 Bu durumun nedeni ise bekâr 64 kadınların evlilik beklentisinin tüberküloz olmasından dolayı azalması şeklinde yorumlayabiliriz. Bu konuda, farklı hasta gruplarında yapılan çalışmalar incelendiğinde cinsiyet, yaş, eğitim durumu, medeni durum, hastalık süresi ve ekonomik durumun damgalanmayı etkilediği görülmektedir.60, 73, 75, 82, 83 Çalışmamıza katılan hastaların %48.1’inin ilköğretim mezunu olduğu tespit edilmiştir (Tablo 4.1). Katılımcıların eğitim durumları ile stigma puanı arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Birçok çalışmada tüberküloz hastalarının eğitim düzeyi düşük bulunmuştur.15, 88, 89 Courthwright ve Turner’ın yapmış olduğu çalışmada ise eğitim seviyesi düşük olan hastalarda damgalanmanın etkisinin büyük olduğu sonucuna varılmıştır.60, 71, 73, 82, 83 Eğitim seviyesi yükseldikçe bilgi artar, bilgi arttıkça damgalanma da azalır. Çünkü stigma; bilgi eksikliği ve önyargıdan kaynaklanmaktadır.58 Nijerya’da yapılan çalışmada da, eğitim durumunun etiketlenme deneyimi için belirleyici olduğu tespit edilmiştir.75 Kipp ve arkadaşlarının (2011) Güney Tayland’da yapmış oldukları çalışmada hastaların eğitim düzeyinin damgalanma ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.90 Çalışmamızda hastaların %59.7’sinin çalışmadığı, %34.2 ‘sinin aylık gelirlerinin ¨ 500-1000 arasında olduğu belirlenmiştir (Tablo 4.1). Yapılan birçok çalışmada da hastaların gelir seviyesi düşük bulunmuştur.16, 88, 89, 91, 92 Tüberküloz insidansı üzerinde bu sosyoekonomik parametrelerin etkili olduğu düşünülmektedir. Nitekim İngiltere’de yapılan bir çalışmada işsizliğin tüberküloz prevalansını arttırdığı saptanmıştır.93 Ayrıca, Liu ve arkadaşlarının Çin’de yaptığı (2005) benzer bir çalışmada sosyoekonomik gelişmişlik parametrelerinin tüberküloz sıklığını etkilediği belirtilmiştir.94 Abioye’nin Nijerya’da yaptığı çalışmada (2011) ise gelir durumunun düşük olmasının etiketlenme deneyimi için belirleyici olduğunu tespit etmiştir.75 Nepal’de yapılan başka bir çalışmada (2007); tüberkülozda damgalanmanın nedenleri araştırılmış ve damgalanmanın; 65 hastalığın bulaşıcı olması, bilgi eksikliği ve gelir seviyesinin düşük olmasından kaynaklandığı belirlenmiştir.95 Coreil’in Florida'da Haitililer arasında yapmış olduğu çalışmada damgalanma ile ilişkili bulunmuştur. 96 yoksulluk, yetersiz beslenme Birçok çalışmada gelir durumu ve damgalanma arasında ters ilişki bulunmuştur.60, 73, 75, 82, 83 Çalışmamıza katılan hastaların %32.6’sı ev hanımı, %20.9’u işçi, %16.3’ü serbest, %13.2’si emekli, %11.6’sı memur, %5.4’ü öğrencidir. (Tablo 4.1). Araştırmaya katılan tüberküloz hastalarının THSÖ “Kendini Algılama” alt boyutunda memur ve serbest çalışan, memur ve emekli, işçi ve serbest çalışan hastalar arasında anlamlı faklılık olduğu saptanmıştır. Serbest çalışan hastaların memurlara ve işçilere göre THSÖ “Kendini Algılama” alt boyutunda stigma puan ortalamasının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu durum memurların ve işçilerin iş güvencesinin olması, hastalık durumunda bunu sağlık raporu ile kurumuna bildirmesi ve gelirinin kesilmemesi ile ilişkilidir. Serbest meslekte işyeri sahibi, hastanın kendisi olduğu ve hastalık durumunda çalışamayacağı için hem geçim sıkıntısı yaşamakta hem de damgalanma korkusu yaşamaktadır diyebiliriz. Bu kişilerde, evin geçimini sağlayamadığı için kendini suçlama, utanma ve yalnız hissetme durumu söz konusu olabilir. Emekli hastaların memurlara göre THSÖ “Kendini Algılama” alt boyutunda stigma puan ortalamasının daha yüksek olduğu saptanmıştır. (Tablo 4.10). Emekli hastaların stigma puan ortalamasının memurlara göre daha yüksek bulunmasının sebebi; yaşlılık sorunları, statü kaybı, üretkenliğin azalması, toplumda emeklinin/yaşlının yeri, aylık gelirinin belirgin ölçüde azalması ve tüberküloza ek olarak başka hastalıklarının olması olabilir. Çalışmamızda hastaların THSÖ genelinden aldıkları toplam puan ortalaması analiz edildiğinde ev hanımı, memur, işçi ve serbest çalışan 66 arasında anlamlı faklılık olduğu saptanmıştır (Tablo 4.10). Serbest meslek sahibi hastaların THSÖ genelinden aldıkları ortalama puan; ev hanımı, memur, işçi hastaların aldıkları stigma puanından anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. THSÖ’nün “Kendini Algılama” alt boyutunda da serbest meslek sahibi hastaların puanı yüksek bulunmuştur. Burada da aynı sebepler geçerlidir. Serbest meslek sahibi kişi, hastalık söz konusu olduğunda mesleğini icra edemeyeceği için gelir kaybına uğrayacaktır. Bizim toplumumuza göre erkek evi geçindirmekle mükelleftir, hasta kişi erkekse, eve gelir getirme sorumluluğunun verdiği vicdani baskı ile damgalanmayı yaşaması kaçınılmaz olabilir. Tüberküloz tüm organlarda görülebilir fakat en sık tutulan organ %85 oranında akciğerlerdir.22, 23 Araştırmamıza katılan hastaların %60.5’inin akciğer tüberkülozu olduğu saptanmıştır (Tablo 4.2). Ülkemizde 2010 yılı tüberküloz hasta verilerine göre; hastaların %62.7’sinin akciğer tüberkülozu olduğu belirtilmiştir.35 DSÖ’nün 2011 yılı verilerine göre; %56 yayma pozitif yeni akciğer tüberkülozu vakası olduğu tespit edilmiştir.34 Çalışmamızın sonuçları ülkemiz ve dünya verileri ile uyum göstermektedir. Çalışmamıza katılan hastaların %45’inin tüberküloz hastası olduğunu çevresindeki kişilerden gizlediği belirlenmiştir (Tablo 4.2). Bu durumun nedeni hastalar toplumdan dışlanma ve damgalanma korkusu ile hastalıklarını gizleme eğilimi gösteriyor olabilirler. Damgalanma korkusu hastaların tedavi sürecini ve sosyal hayatını olumsuz yönde etkileyebilmektedir.97 Daha öncede belirtildiği gibi bu konuda ülkemizde istenildiği düzeyde çalışma yoktur. Delhi’de yapılan bir çalışmada; hastaların %60'ının hastalığını arkadaşlarından ve komşularından gizleme şeklinde toplum düzeyinde çok büyük bir damgalanma gözlendiği saptanmıştır.73 Damgalama toplum tarafından yapılabildiği gibi aile bireyleri tarafından da yapılabilmektedir. Atre’nin (2011) Hindistan’da yaptığı çalışmada, hastaların hastalıklarını gizlediği ve bunun sebebi olarak da 67 evlilik sorunları yaşama ve sosyal statü kaybı korkusu olarak açıklanmıştır.98 Çalışmamızda hastaların %19.4’ünün ailesinde tüberküloz hastası olduğu belirlenmiştir (Tablo 4.2). Bu sonuç, yapılan birçok çalışma ile uyum göstermektedir.20, 92, 99 Jittimanee ve arkadaşlarının (2009) Tayland’da yaptığı çalışmada; hastaların %23’ü ailede tüberküloz hastasının olmasının utanç verici bir durum olduğunu ifade ettiği belirtilmiştir.100 Bu sonuç; ailede tüberküloz hastasının olması, stigmanın alt boyutlarından “Kendini Algılama” ve “Aile ve Arkadaş İlişkileri” alt boyutlarını etkileyebileceğini düşündürebilir. Çalışmamıza katılan hastaların %24’ünün sigara kullandığı belirlenmiştir (Tablo 4.2) DSÖ verilerine göre sigara tüketimi, insan sağlığını tehdit eden riskler arasında dördüncü sırada olup, ölüm nedenleri arasında ikinci sıradadır.101 Bu konuda yapılan bir meta analiz çalışmasında 1953-2005 yılları arasında yapılmış 24 makale incelenmiş ve sekiz veri tabanı kullanıldığı belirtilmiştir. Çalışmanın sonucuna göre sigaranın tüberküloz için bir risk faktörü olduğu saptanmıştır.102 5.2. THSÖ ölçeğinin toplam puanı ve alt boyutları Damgalama, daha önce de bahsedildiği gibi sosyal bilimlerde kişinin toplumsal kimliğini olumsuz yönde etkileyen bir etiket; kişinin toplum tarafından reddedilmesine yol açan fiziksel veya davranışsal özellikleri olarak tanımlanmaktadır.103 İnsanın bulaşıcı bir hastalığının olması, fiziksel veya zihinsel engel, sabıka, psikiyatrik rahatsızlık, tedavi görmüş olması, farklı bir ırka, dine, cinsel yönelime sahip olması vb. buna örnektir. Damgalama, ayrımcılık, tecrit edilme, öz-imajın ve özsaygının yara alması gibi çeşitli ekonomik, sosyal ve ruhsal sonuçlara yol açabilmektedir.9 68 THSÖ’den alınabilecek en düşük puan 33, en yüksek puan ise 132 olup puanlar yükseldikçe hastaların stigma düzeyleri de artmaktadır. Ülkemizde THSÖ ile yapılan ilk çalışma klinik ortamda yapılmıştır. Sert’in (2010) Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yatan tüberkülozlu hastalar üzerinde yaptığı çalışmada hastaların ölçek genelinden aldıkları ortalama puan 80.93 olup hastaların yarısından fazlasının (%52.3) stigma düzeyleri yüksek bulunduğu belirtilmiştir.17 Çalışmamızda hastaların ölçek genelinden aldıkları en yüksek puan 102, en düşük puan 33 tür. Hastaların ölçek genelinden aldıkları ortalama puan =69.6±12.6 olup hastaların yarısından fazlasının (%53.4) stigma düzeyleri yüksek bulunmuştur. Tüberkülozun, ilk teşhisle tedavi altına alınması zorunlu olan ve belirli süre hastanede tedavi gördükten sonra taburcu edilen, geri kalan tedavisi en yakın sağlık kuruluşu ve yakınları tarafından denetlenen bir hastalıktır. Sert’in (2010) yapmış olduğu çalışmada ölçekten alınan ortalama puanın, bizim çalışmamızda elde edilen ortalama puandan yüksek olmasının sebebi de çalışmayı hastanede yapmış olmasından kaynaklanabilir. Hastaya tüberküloz tanısı konulduktan sonra hastaneye yatış verilmesi ve o sırada hastanın hastalık hakkında yeterli bilgiye sahip olmaması ve bu nedenle stigma puanlarının daha yüksek bulunduğu söylenebilir. Çalışmamızda, Sert’in çalışmasına göre THSÖ ortalama stigma puanının düşük olmasının bir sebebi de şudur. Çalışmamız dispanserlerde ayaktan tedavi gören ve en az 15 gün tedavi görmüş hastalara uygulanmıştır. Tedavinin etkisi ile bulaştırıcılık ve semptomlar azaldığından hastaların kendini daha iyi hissetmeleri ve bu süreçte hastalıkları hakkında yeterli bilgi edinmeleri sayesinde stigma puanlarının azaldığını söylemek mümkündür. Hastaların THSÖ’nün dört alt boyutunda aldıkları ortalama puanlar ve sorulara verdikleri cevaplar üzerinden tartışma bölümüne devam edilmektedir. 69 5.2.1. Hissedilen Stigma Alt Boyutu Hissedilen stigma; hastanın kendisinin damgalanan hastalığa sahip olmaktan duyduğu utancı ve damgalanmaya maruz kalmaktan duyduğu korkuyu ifade etmektedir.104 Nitekim, çalışmamızda yer alan “Tüberküloz olduğunuzu herkese söyleyebilir misiniz?” sorusuna hastaların %45’i hayır cevabını vererek hastalıklarını gizleme eğiliminde olduğu ve bu cevabı da damgalanma korkusu nedeniyle verdikleri düşünülmektedir (Tablo 4.2). Araştırmamıza katılan hastaların “Hissedilen Stigma” alt boyutundan ortalamanın üstünde =29.9±6.3 puan aldıkları görülmektedir (Tablo 4.4). Hastaların “Hissedilen Stigma” boyutunda ortalama puanın üzerinde puan almaları, bu hastalıktan dolayı toplum tarafından damgalanma korkusu yaşadıklarını göstermektedir. Sert’in yapmış olduğu çalışmada; hastaların “Hissedilen Stigma” alt boyutunda =34.76±8.39 puan aldıkları belirtilmiştir. Çalışmada “Hissedilen Stigma” alt boyutunda hastaların bizim çalışmamıza katılan hastalardan yüksek puan almasının sebebi; hastalara ölçeğin klinik ortamda yatan hastalara yapılmasından, hastaların yeni tanı almış ve tedavinin başlangıç aşaması olmasından kaynaklanabilir. Hastaların bu alt boyutta en yüksek puanı ölçeğin 4. maddesinden aldıkları (=2.73±0.93) görülmektedir (Tablo 4.5). Bu maddeye baktığımızda “İnsanlar tüberküloz olan biriyle evlenmekten çekinmez.” ifadesi yer almaktadır. THSÖ’nün hissedilen stigma alt boyutunda 4.maddeden hastaların en yüksek puanı alması; hastaların, insanların tüberküloz olan bir kişiyle evlenmekten çekineceğini düşündükleri anlamına gelebilir. Bulgularımıza benzer olarak Soma ve Ark.’nın Malawi ve Hindistan’da yaptıkları çalışmada; tüberkülozlu kadınların daha çok 70 endişe duydukları belirlenmiştir.83 Yine Pakistan, Nepal ve Bangladeş’te yapılan başka bir çalışmada da; tüberkülozun uzun süre tedavi gerektirmesi ve bulaşıcı olması nedeniyle hastalarda evlilik beklentisinin azaldığı tespit edilmiştir. Ayrıca aynı çalışmada; o bölgede gelinin sağlıklı olmasına dikkat edildiğinden bu beklentinin azaldığına da vurgu yapılmıştır.77 5.2.2. Kendini Algılama Alt Boyutu “Kendini Algılama” alt boyutu bireylerin kendilerini tanıması ile ilgilidir. Bireylerin kendi tutum, duygu ve benzeri içsel durumları, kendi davranışlarından ve bu davranışların içinde yer aldığı koşullardan kaynaklanır.105 Hastalıkla ilişkili olarak kendini algılamayı değerlendirirsek, hastanın tüberküloz olduğu için kendini nasıl hissettiği, yalnızlık çekip çekmediği, kendini suçlayıp suçlamadığı özetle hastalığı ve kendisi arasında kurduğu ilişki ve bu ilişkiden kendisinin nasıl etkilendiği ile ilişkilidir. Araştırmamıza katılan hastaların “Kendini Algılama” alt boyutunda ortalama =13.3±3.8 puan aldıkları görülmektedir (Tablo 4.4). Katılımcıların bu alt boyutta en yüksek puanı ölçeğin 2. maddesinden aldıkları (=2.13±1.06), en düşük puanı ise ölçeğin 6. maddesinden aldıkları (=1.62±0.75) görülmektedir (Tablo 4.6). THSÖ’nün “Kendini Algılama Alt Boyutu”nda en yüksek puan aldıkları 2. maddeye baktığımızda “Tüberküloz olduğum için kendimi suçlamıyorum” ifadesi yer almaktadır. THSÖ’nün “Kendini Algılama Alt Boyutu”nda 2. maddeden hastaların en yüksek puanı alması; hastaların kendini tüberküloz olduğu için suçlamadıklarını göstermektedir. Toplumumuzun dini inançlarına göre; hastalığı kadere bağlama gibi genel bir kanı vardır. Hastalar, hastalıklarını 71 kadere bağlama eğiliminde olabilir, Allah’tan geldiğine inanabilir ve bundan dolayı kendilerini suçlamayabilirler. Ünalan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (2008); hastaların %43.4’ünün hastalıklarını kadere bağladıkları belirtilmiştir.15 Hastalığı kadere bağlama, hastalıkla baş etmeyi kolaylaştırırken bazı kişilerde bu kaderciliğin aşırı olması hastalığın tedavisine yönelmemesine neden olabilmektedir.106 Hastaların THSÖ’nün “Kendini Algılama Alt Boyutu”nda en düşük puan aldıkları 6. maddeye baktığımızda “Tüberküloz olduğum için utanıyorum” ifadesi yer almaktadır. THSÖ’nün “Kendini Algılama Alt Boyutu”nda 6. maddeden hastaların en düşük puanı alması, tüberküloz oldukları için utanmadıklarını göstermektedir. Yukarıda açıklanan sebepler, bu madde için de geçerli olabilir. Jittimanee ve arkadaşlarının (2009) Tayland’da yaptığı çalışmada çalışmaya katılan tüberküloz hastalarının %65’inin stigma düzeyleri yüksek bulunmuştur. Aynı çalışmada hastaların %34’ünün tüberküloz olduğu için utanç duyduğu tespit edilmiştir. DSÖ’nün yedi ülkede 5000’i aşkın tüberküloz hastası üzerinde yaptığı çalışmada; Yemen, Somali, Suriye Arap Cumhuriyeti ve Mısır'da, hastaların yaklaşık %40’ının tüberküloz tanısından dolayı utanç hissettiği belirtilmiştir.107 5.2.3. Aile/Arkadaş İlişkileri Alt Boyutu THSÖ’nün Aile/Arkadaş İlişkileri Alt Boyutu’nu incelediğimizde; aile ve arkadaş çevresinin tüberküloz hastası olan kişiye davranış ve tutumlarını kapsar. Hastanın aile ve arkadaş çevresi; kişinin hasta olduğunu öğrendiğinde, o kişiye olan davranışlarının değişmesi veya aynen devam etmesi ile ilişkilidir. Araştırmaya katılan hastaların “Aile/Arkadaş İlişkileri” alt boyutunda ortalama =11.3±3.8 puan aldıkları görülmektedir (Tablo 4.4). 72 Tablo incelendiğinde hastaların en yüksek puanı ölçeğin 28. maddesinden aldıkları (=2.19±0.97), en düşük puanı ise ölçeğin 9. maddesinden aldıkları (=1.71±0.84) görülmektedir (Tablo 4.7). Hastaların THSÖ’nün “Kendini Algılama Alt Boyutu”nda en yüksek puan aldıkları 28. maddeye baktığımızda “Tüberküloz olduğumu söylemem arkadaşlarımla olan ilişkilerimi etkilemez” ifadesi yer almaktadır. THSÖ’nün “Aile/Arkadaş İlişkileri Alt Boyutu”nda 28. maddeden hastaların en yüksek puanı alması; çalışmamıza katılan bulaşıcı ve tedavisi uzun süreli tedavi gerektiren tüberküloz hastalığı olan kişiler, hastalığının aile ve arkadaş ilişkilerini etkilediğini düşünmektedir. Kelly’nin (1999) yaptığı çalışmada, hastaların tüberküloz tanısı kesinleştikten sonra ailelerinden ya da arkadaşlarından uzaklaştıklarını, kendilerini izole ettiklerini belirtmişlerdir. Çin’de yapılan bir çalışmada ise katılımcılarının çoğunluğunun sosyal ilişkilerinin kesileceği endişesi taşıdıklarını ifade etmişlerdir.6 DSÖ’nün Yedi Doğu Akdeniz ülkesinde (Yemen, Somali, Irak, İran Suriye Arap Cumhuriyeti, Pakistan ve Mısır) yaptığı çalışmada (2013); Pakistan’da stigmanın, yaklaşık %90 oranında hastaların aile ve arkadaş ilişkilerini etkilediği ifade edilmiştir.107 Hastaların THSÖ’nün “Kendini Algılama Alt Boyutu”nda en düşük puan aldıkları 9. maddeye baktığımızda “Tüberküloz olduğumdan bu yana arkadaşlarım benimle tokalaşmıyor” ifadesi yer almaktadır. THSÖ’nün “Aile/Arkadaş İlişkileri Alt Boyutu”nda 9. Maddeden hastaların en düşük puanı alması, arkadaşlarının tokalaşma durumunda değişiklik olmadığını göstermektedir. Bu durum iki şekilde yorumlanabilir. Toplumumuzun tüberkülozun tokalaşma ile bulaşmayacağını bildiği ya da hastaların tüberküloz olduğunu çevresinden gizlediği anlamına gelmektedir. 73 5.2.4. İçselleştirilmiş Stigma Alt Boyutu İçselleştirilmiş stigma, toplumun damgalayıcı görüşlerinin hasta birey tarafından da benimsenmesidir. İçselleştirilmiş damgalama, kişilerin özel alanlarında deneyimledikleri duygu, düşünce, inanç ve korkular ile başkaları için tehlikeli olduğu ya da kendi yaşamını yönetmede yetersiz olduğu şeklindeki inançlarını içermektedir.108 Corrigan’a göre içselleştirilmiş stigma; bireyin toplumdaki olumsuz kalıp yargıları kendisi için kabullenmesi ve bunun sonucunda değersizlik, utanç gibi olumsuz duygularla kendisini toplumdan geri çekmesidir.109 İçselleştirilmiş damgalama hastalık belirtilerini kötüleştirerek ve iyileşmeyi geciktirerek hastalara zarar vermektedir.108, 110, 111 Damgalanmaya maruz kalan hasta, zamanla kendini ve çevresini olumsuz değerlendirerek yaşadığı damgalanmayı içselleştirebilir, toplumdan kendisini soyutlayabilir. Tüberküloz hastaları dünyada büyük bir damgalanma ve ayrımcılık ile karşı karşıya bulunmaktadır. Bu bireyler damgalanma endişesi ile tedavi için sağlık kurumuna başvurmaktan çekinmekte, tedaviye başlandığında ise toplum tarafından dışlanmaları onların iyilik halinin ve tedaviye uyumunun sağlanmasında önemli bir engel oluşturmaktadır. Bu bireylerin damgalanması, bu kişilerin tedaviye uyumunda sorunlara yol açtığı gibi onların sosyal ilişkilerinde de ciddi sorunlara neden olmaktadır. Damgalanma hasta kadar hasta yakınlarını da etkilediğinden hasta ve hasta yakınlarının sosyal yaşantılarını ve psikolojik süreçlerini olumsuz etkileyerek yaşam kalitelerini düşürmektedir.108, 110, 111 Araştırmaya katılan hastaların “İçselleştirilmiş Stigma” alt boyutunda ortalama =14.1±4.5 puan aldıkları görülmektedir (Tablo 4.4). Tablo incelendiğinde hastaların en yüksek puanı ölçeğin 20. maddesinden aldıkları (=2.30±0.98), en düşük puanı ise ölçeğin 10. 74 maddesinden aldıkları (=2.00±0.88) görülmektedir. Hastaların THSÖ’nün “İçselleştirilmiş Stigma” boyutunda en yüksek puan aldıkları 20. maddeye baktığımızda; “Tüberküloz mikrobunu yaymamak için çevremden uzak duruyorum” ifadesi yer almaktadır. Hastaların THSÖ’nün “İçselleştirilmiş Stigma” boyutunda en düşük puan aldıkları 10. maddeye baktığımızda; “Tüberküloz hastası olduğumdan bu yana sosyal ortamlardan uzak duruyorum” ifadesi yer almaktadır. Kayseri’de 196 tüberküloz hastası üzerinde yapılan çalışmada; %40.3’ünde içine kapanma gibi kişisel olumsuz etkilerle hastaların içselleştirilmiş stigma yaşadığı tespit edilmiştir.20 Nepal’de yapılan bir çalışmada; hastalar tüberkülozun ilahi bir ceza olduğuna inandıkları için bu boyutta stigmayı yaşayabilmektedir.95 Toplumdaki damgalamanın örselenmesine yol içselleştirilmesi, açmaktadır. bireylerin İçselleştirilmiş ciddi damgalanma, şekilde tedavi sürecinde üzerinde durularak elimine edilmesi gereken önemli bir sorundur.111 75 6. SONUÇ Bu bölümde Ankara ilinde verem savaş dispanserlerinde tedavi alan tüberküloz hastalarında damgalanmanın değerlendirilmesi amacıyla yapılan araştırmadan elde edilen bulgulara dayalı olarak ulaşılan sonuçlara yer verilmiştir. • Hastaların ölçek genelinden aldıkları ortalama puan 69.6 olup hastaların yarısından fazlasının (%53.4) stigma düzeylerinin yüksek bulunmuştur. • Araştırmaya katılan hastaların %38’inin 25-44 yaş grubunda olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda yaş faktörü ile stigma puanı arasında anlamlı fark bulunmamıştır. • Araştırmaya katılan hastaların %50.4’ünün kadın olduğu görülmektedir. Çalışmamızda cinsiyet faktörü ile stigma puanı arasında anlamlı fark bulunmamıştır. • Hastaların %67.4’ü evli olduğu tespit edilmiştir. Medeni durum ile THSÖ “Aile/arkadaş İlişkileri” alt boyutu stigma puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Medeni durumu evli ve dul olanların “Aile/Arkadaş İlişkisi” alt boyutu puanlarının bekâr olanlara göre yüksek olduğu saptanmıştır. • Araştırmaya katılan tüberküloz hastalarının THSÖ “Kendini Algılama” alt boyutunda memur ve serbest çalışan, memur ve emekli, işçi ve serbest çalışan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı faklılık olduğu saptanmıştır. • Hastaların THSÖ alt boyutu olan “Aile/Arkadaş İlişkisi” boyutunda memur ve serbest çalışan, işçi ve serbest çalışan, serbest çalışan ve öğrenci arasında anlamlı faklılık olduğu saptanmıştır. • Hastaların THSÖ genelinden aldıkları ortalama puanlar analiz edildiğinde ev hanımı ve serbest çalışan, memur ve serbest çalışan, işçi ve serbest çalışan arasında anlamlı faklılık olduğu saptanmıştır. 76 Araştırmadan elde edilen bu sonuçlar doğrultusunda; • Damgalanma ve damgalanmayı etkileyen faktörlerin daha büyük örneklem alınarak değerlendirilmesi, • Toplum tarafından hastalara uygulanan damgalanmaya en etkili silah eğitimdir. Öncelikle bu konuda tüm sağlık çalışanlarına özellikle hemşirelere, hastalara daha etkin hizmet vermeleri için tüberküloz ve tüberkülozda damgalanmanın önlenmesi hakkında hizmet içi eğitim verilmesi, • Eğitilen hemşirelerin/sağlık çalışanlarının; hasta bireye ve ailesine, kişi tanı aldıktan sonra hastalık hakkında eğitim vermesi, • Hastaların damgalanma korkusunu minimize etmek amacıyla hastanın aile ve arkadaş çevresinin sosyal yönden desteklenmesi, hastaya stigmayla baş etme yeteneğinin kazandırılması dolayısıyla hasta güçlendirilmesinin sağlanması, • Hastalıkla ve hastalığa özgü stigma ile baş etme durumu iyi olan hastalarla, yeni tanı almış hastaların etik şartlar göz önünde bulundurularak etkileşiminin sağlanması, • Tüberküloz hakkında birey ve aile ile birlikte tüm toplumun eğitilmesi, tüberküloza önyargı ile yaklaşmalarının önlenmesi elzemdir. Ülkemizde 1949’dan beri her yıl Ocak ayının ilk haftası kutlanan “Verem Eğitim ve Propaganda Haftası”nda risk grupları başta olmak üzere mümkün olduğunca fazla kişiye ulaşılarak eğitilmesinin sağlanarak söz konusu haftanın etkin şekilde değerlendirilmesi, • Hissedilen stigmanın mümkün olduğunca azaltılması için her hastaya psikolog desteği sağlanması, • Çalışmamızda hastaların gelir durumu da düşük bulunduğundan ihtiyacı olan hastalara gerek Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı’nca gerek yerel yönetimlerce ve dernekler vasıtasıyla maddi destek sağlanması, 77 • Serbest meslek sahibi hastaların stigma puanlarını azaltmak için Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nca hastalık durumunda gelirin kesilmemesini sağlayacak önlemlerin alınması, • Hastaların haklarını koruyacak toplumun önyargısını eritecek stratejik yolların belirlenmesi bunu yaparken basın ve yayın organlarının kullanılması önerilmektedir. 78 7. ÖZET Tüberküloz; bulaşıcı ve tedavisi uzun süren bir hastalıktır. Tüberküloza karşı toplumda korku ve önyargı gibi nedenlerle, hastalar toplum tarafından dışlanmakta ve damgalanma deneyimi yaşayabilmektedirler. Stigma, hastaların sağlık kurumuna başvurmasını, hastalara tanı konulmasını geciktirebilmekte, tanı konulmuş hastaların da tedaviye uyumunu olumsuz etkileyebilmektedir. Bu nedenle stigma, tüberkülozun tanı ve tedavi sürecini olumsuz etkileyerek hem ulusal hem küresel düzeyde tüberkülozun kontrolünde ciddi bir engel teşkil etmektedir. Araştırmamız tüberküloz hastalarının stigma düzeyini ve etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. Araştırmamızın evreni, Ankara ili verem savaş dispanserlerine kayıtlı tüberküloz hastalarından oluşmaktadır. Çalışmaya 03.09.2012 ve 31.01.2013 tarihleri arasında dispanserde tedavi gören 129 tüberküloz hastası alınmıştır. Verilerin toplanmasında “Genel Bilgi Formu” ve “Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği kullanılmıştır. Katılımcıların %50.4’ü kadın, %60.5’i akciğer tüberkülozudur. Çalışmamızda, hastaların ölçek genelinden aldıkları ortalama puan =69.6±12.6 olup, katılımcıların yarısından fazlasının (%53.4) stigma düzeyleri yüksek bulunmuştur. Ölçekte hastaların aldıkları en yüksek puan ortalaması “Hissedilen Stigma” (=29.9±6.3) alt boyutunda, en düşük puan ortalaması “Aile/Arkadaş İlişkisi” (=11.3±3.8) alt boyutundadır. Hastaların %67.4’ü evli olup medeni durum ile THSÖ’nün “Aile/Arkadaş İlişkileri” alt boyutu stigma puanı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0.05). Evli ve dul olanların bekâr olanlara göre “Aile/Arkadaş İlişkisi” alt boyutu stigma puanlarının yüksek olduğu saptanmıştır. Hastanın mesleğinin stigma düzeyini etkilediği tespit edilmiştir (p<0.05). Serbest meslek sahibi hastaların THSÖ genelinden aldıkları ortalama puan; ev hanımı, memur, işçi hastaların aldıkları stigma puanından anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Bu kapsamda; hastaya, 79 hastanın ailesine ve risk grupları başta olmak üzere tüm topluma tüberküloz konusunda eğitimlerin yapılması önerilmektedir. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, Stigma, Hemşirelik 80 8. SUMMARY Tuberculosis is an illness that is contagious and whose treatment takes a long time. Because there is fear of and prejudice against tuberculosis in society, the patients may experience alienation and stigmatization. Stigmatization could make patients to delay consulting medical institutions, prolong the process of diagnosis and may affect the adaptation of diagnosed patients to treatment adversely. Hence, stigmatization has a negative effect on the diagnosis and treatment process, and constitutes an impediment to the control of tuberculosis both at national and global level. This research has been carried out with the aim of identifying the patients’ level of stigmatization and the factors that cause it. The research is based on the analyses of tuberculosis patients registered to Ankara tuberculosis dispensary. 129 tuberculosis patients, that had received treatment in the dispensary between the dates 03.09.2012 and 31.01.2013, were included in the study. “General Information Form” and “Stigma Scale in Tuberculosis Patients” (THSO) were used in data acquisition. The 50.4 percent of the patients are women and 60.5 percent of them have lung tuberculosis. The study shows that the average point the patients got at the general scale is =69.6±12.6 and more than the half of the participants (%53.4) have a high level of stigmatization. In the scale, the highest point average the patients get is at the “Felt Stigma” (=29.9±6.3) sub-dimension and the lowest one is at the “Family/ Friends Relationship” (=11.3±3.8) sub-dimension. The 67.4 percent of the patients are married and a meaningful connection was found between the marital status and THSO’s “Family/ Friends Relationship” subdimension point (p<0.05). It was figured out that the married ones have a higher “Family/ Friends Relationship” sub-dimension compared to the widowers or the singles. Furthermore, the occupation of the patient is shown to effect the stigma level (p<0.05). It was found that the average points the self-employed ones took from general THSO is considerably 81 higher than the stigma point that belongs to the housewife, officer, and worker patients. In this respect, it is suggested that the whole society, mainly the patient, his/ her family and risk groups should be given education about tuberculosis. Key words: Tuberculosis, Stigma, Nursing 82 9. KAYNAKLAR 1. Pekşen Y. Tüberküloz Sürveyans Çalışmalarına Pratik yaklaşım ve Önemi 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun (10/04/2013). http://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/982011125418Yildiz_Peksen.pdf 2. Özkara Ş. Tüberkülozda Tedavi İlkeleri, Tedavi Ve Tedavinin İzlenmesi (30/04/2013). http://168.144.121.167/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kisokuluppt-pdf/seref.pdf 3. Erdem M, Taşcı N. Tüberküloz Hastalarında Benlik Saygısı Düzeylerinin Belirlenmesi; 2003. (05/02/2012). http://www.tuberktoraks.org/managete/fu_folder/2003-02/2003-51-2171176.pdf 4. Arpaz S, Keskin S, Sezgin N, Budin D. Doğrudan Gözetimli Tedavi Uygulamalarında Üç Yıllık Sonuçlar Türk Toraks Dergisi 2005; Aralık, 3:228-234. 5. Aslan D. Halk Sağlığı Bakış Açısıyla Sosyal Açıdan Damgalayıcı Bir Hastalık: Tüberküloz 2006. (20/03/2013). http://www.klinikgelisim.org.tr/eskisayi/cilt20sayi1/halksagligi.pdf 6. Zhang T, Liu X, Bromley H, Tang S. Perceptions of tuberculosis and health seeking behaviour in rural Inner Mongolia, China. Health Policy; 2007; 81:155-165. 83 7. Yuca M, Yılmazdemir K, Çilesioğlu U. Bolu DHA. Okulda verem paniği (20/02/2013) http://gundem.milliyet.com.tr/okulda-veremalarmi/gundem/gundemdetay/15.02.2012/1502304/default.htm 8. Türk Dil Kurumu Sözlükler. (05/02/2012). http://www.tdk.gov.tr/index.php?option=com _gts&view=gts 9. Cengiz K. İnsan Hakları Gündemi Derneği. Ayrımcılıkla İlgili Temel Kavramlar 2009. (20/03/2013). http://www.rightsagenda.org/attachments/209_ayrimcilikkarsitihukuk.pdf 10. Kleinman A. Rethinking Psychiatry. From Cultural Category To Personal Experience The Free Express Publications, 1991; pp. 49. 11. Mak WWS, Mo PKH, Cheung RYM, Woo J, Cheung FM, Lee D. Comparative Stigma of HIV-AIDS, SARS and Tuberculosis in Hong Kong. Social Science and Medicine 63 1912-1922; 2006. 12. Daniel TM. The İmpact of Tuberculosis on Civilization, İnfectious Disease Clinic of North America; 2004. (10/01/2013). http://www2.uah.es/saludyenfermedad/pdf/The%20impact%20of%20tu berculosis%20on%20civilization.pdf 13. Helman CG. Medical Anthropology and Global Health In: Culture, Health and Illness. Fourth Edition, London, 2001; s: 250. 14. Abioye IA, Omotayo MO, Alakija W. Socio-demographic determinants of stigma among patients with pulmonary tuberculosis in Lagos, Nigeria; 2008. 84 15. Ünalan D, Baştürk M, Ceyhan O. Tüberkülozun Yaşam Olayları ile İlişkisi ve Hastalığın Algılanması. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi; 2008; 15 (4) 249-255. 16. Taşkın F, Olgun N. Akciğer Tüberkülozlu Hastalarda Yaşam Kalitesi Türk Toraks Dergisi; 2010; 11:19-25. 17. Sert H. Tüberküloz hastalarında stigmanın değerlendirilmesi. Doktora Tezi. İstanbul: Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Ensitüsü; 2010. 18. Artan S. İnfeksiyon Hastalıkları. The Merc Manuel Of Diagnosis and Therapy. 17. ed, Çeviren: Çağatay A, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti s.1193-1206; 2003. 19. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı, T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı, Ankara; 2003. 20. Ünalan D. Tüberkülozlu Hastalarda Yaşam Kalitesi, Yaşam Kalitesinin Demografik-Sosyokültürel Özellikler ve Depresyonla İlişkisi. Doktora. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2005. 21. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi ve İzlenmesi, Ankara, Aydoğdu Ofset. s.1-58; 1998. 22. Selçuk T, Kadayıfçı A, Karaaslan Y (Ed.). Tüberküloz İç Hastalıkları El Kitabı, s. 146-155. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1998. 85 23. Tabak F. Enfeksiyon Hastalıkları, s. 203-216, İstanbul, Nobel Tıp Kitap Evi, 2003. 24. Crofton SC, Horne N, Miller F. Klinik Tüberküloz. 2. Baskı, Çevirenler: Koçyiğit E, Dağlı E, İstanbul, Yüce Yayınları A. Ş; 2002. 25. Nikiforuk A. Mahşerin Dördüncü Atlısı Salgın ve Bulaşıcı Hastalıklar Tarihi 4. Basım. İstanbul: İletişim Yayıncılık A.Ş;2010; s.165-187. 26. Barış YI. Osmanlı Padişahlarının Yaşamlarından Kesitler hastalıkları ve Ölüm sebepleri. Ankara, Bilimsel Tıp Yayınları, 2002. 27. Dormandy T. A History of Tuberculosis. The Hambledon Press. London and Rio Grande, 1999. 28. Kıter G, Uçan ES. Tüberkülozdan Korunma. (15/04/2013). http://toraks.dergisi.org/pdf/pdf_Toraksder_109.pdf 29. Onat EK. Osmanlı İmaratorluğu’nun son 40 yılında Türkiye’nin Tüberküloz Tarihçesi. Cer. Tıp Fak.Dergisi; 1879; 10: 273-284. 30. Tuğlıoğlu F. Cumhuriyetin İlk Döneminde Verem Mücadelesi Ve Propaganda Faaliyetleri (31/01/2013). http://www.istanbul.edu.tr/enstituler/ataturk/dergi/Yakin_Donem_Turkiy e_Arastirmalari_SAYI-13-14-05-Fatih_Tugluoglu-Makale.pdf 31. Türkiye’de 18 Aylık Verem Mücadelesinin Neticeleri. Tüberküloz Dergisi; İstanbul Verem Savaş Derneği Yayını, VIII, 1952; S.2, s.88–89. 32. Sağlam T. Türkiye’de Verem Savaşı, 11. Milli Tıp Kongresi, Kader Basımevi, 1950, İstanbul. 86 33. T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (31/01/2013). http://tuberkuloz.thsk.gov.tr/index.php?pid=18 34. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012. (25/12/2012). http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.p df 35. Bozkurt H. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı, Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu. S 18 Ankara Fersa Ofset. 36. Behr MA, Warren SA, Salamon H, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smearnegative for acid-fast bacilli. Lancet; 1999; 353:444-449. 37. Sağlık Bakanlığı. Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi. Ankara. Başak Matbaacılık ve Tanıtım Hizmetleri Ltd. Şti; 2011. 38. Campbell AL, Bah-Sow O. Pulmonary Tuberculosis: Diagnosis and Treatment. BMJ; 2006; 332, 1194–1197. 39. Kılıçaslan Z. Tüberkülozda Bulaşma, Patogenez ve Tanı (31/01/2013) http://168.144.121.167/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kisokuluppt-pdf/zeki.pdf 40. Öngen G. Tüberküloz Tedavisinin İlkeleri Tüberküloz Tedavisine Yön Veren Tanımlar İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, 1999 (31/01/2013). http://www.ctf.edu.tr/stek/pdfs/13/1307go.pdf 87 41. Kurutepe M. Tüberkülozda Terminoloji ve Yeni Olgu Tedavisi Aknem Dergisi Dergi 1999; 13 No:3 Syf 354-358. (31/01/2013) http://www.ankemdernegi.org.tr/ANKEMJOURNALPDF/ANKEM_13_3_ 354_358.pdf 42. Özkara Ş, Kılıçaslan Z. Tüberküloz. 1. Baskı İstanbul: Aves Yayıncılık; 2010. 43. Thompson M, Underwood MJ, Savers RD, Dookeran KA. Peripheral tuberculous lympadenopathy: A review of 67 cases. Br J Surg; 79: 1992; 763-4. 44. Moulding T. Fizyopatoloji ve İmmünoloji: Klinik bakış. Schlossberg D (Ed).Tetikkurt C. (çeviri ed.) Tüberküloz 3.Baskı. Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı, İstanbul: 31-7, 1995. 45. Özdemir Kumbasar Ö. Lenf bezi tüberkülozu. 291-297 In Ed. Ş. Özkara, Z. Kılıçaslan. Tüberküloz. Toraks Kitapları, İstanbul, 2010. 46. Özkütük A. Tüberküloz Menenjit, 2010, Dokuz Eylül Üniversitesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı (31/01/2013). http://www.tmconline.org/userfiles/file/ege_gunleri_sunumlar/1.pdf 47. Törün T. Akciğer dışı sistemlerin tüberkülozu. In Ed. Ş. Özkara, Z. Kılıçaslan. Tüberküloz. Toraks Kitapları, İstanbul: s. 329-350, 2010. 48. Mert A. Miliyer tüberküloz. In Ed. Ş. Özkara, Z. Kılıçaslan. Tüberküloz. Toraks Kitapları, İstanbul: s. 298-312, 2010. 88 49. Reuter H, Burgess LJ, Carstens ME, et al. Characterization of the immunological features of tuberculous pericardial effusions in HIV positive and HIV negative patients in contrast with non-tuberculous effusions. Tuberculosis 2006; 86:125–133. 50. Mitchison DA. Modern methods for assessing the drugs used in the chemotherapy of mycobacterial disease. Soc Appl Bacteriol Symp Ser. 1996; 25:72S-80S. 51. Türkiye Ulusal Verem Savaşı Dernekleri Federasyonu (29/01/2013) http://www.verem.org.tr/verem_hakkinda_kisa_bilgi.php 52. Kalaycıoğlu O. Akciğer Tüberkülozu Patogenezi ve Kliniği. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi; 1994; 14(6), 416–419. 53. Grant A, Gothard P, Thwaites G. Managing Drug Resistant Tuberculosis. BMJ; 2008; 337, 199- 402. 54. Lew W, Pai M, Oxlade O, Martin D, Menzies D. Initial Drug Resistance and Tuberculosis Treatment Outcomes: Systematic Review and Metaanalysis. Annals of Internal Medicine, 2008; 149(2), 123- 134. 55. Bilgiç H. Akciğer Tüberkülozu Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar. Toraks Derneği 2. Kış Okulu; 2003; Konya. 56. Yaramış A. BCG Aşılamasının Değeri (28/02/2013) http://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/982011125018Ahmet_Yaramis.pdf 89 57. Yalçın I. Aile içi Tüberkülozda Tedavi Yaklaşımları. 48. Milli Pediatri Kongresi ve 4.Milli Çocuk Hemşireliği Kongresi Özet Kitabı (21-24 Eylül 2004); 123-129, Samsun, 2004. 58. Phelan J. Stigma and its public health implications Lancet; 2006, 367: 528–29 (29/01/2013). http://www.ahrn.net/LancetStigma_and_its_public_health_implications. pdf 59. Kocabaşoğlu N, Aliustaoğlu S. Stigmatizasyon. Yeni Symposium, 2003; 41(4), 190-192. 60. Bilge A, Çam O. Ruhsal Hastalığa Yönelik Damgalama İle Mücadele. TAF Prev. Med. Bull; 2010; 9 (1):71-78. 61. Brohan E, Slade M, Clement S, Thornicroft G. Experiences of mental illness stigma, prejudice and discrimination: a review of measures. BMC Health Services Research 2010, 10:80. (28/01/2013) http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-10-80.pdf 62. Sert H, Olgun N. Tüberküloz ve Stigma. XXV. Ulusal Tüberküloz Ve Göğüs Hastalıkları Kongresi; 2008; İstanbul. 63. Scambler G. Health-related stigma Sociology of Health & Illness, 2009, Vol. 31 No. 3 pp. 441–455. (28/01/2013). http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-9566.2009.01161.x/pdf 64. Taylor S, Field D. Sociology of Health and Health Care London, Blackwell, 1993. 90 65. Scambler G, Hopkins A. Being epileptic: Coming to terms with stigma. Sociology of Health and İlness, volume 8, 2008; issue 1. 66. Etiketlenme Kuramı (29/01/2013). http://sosyaluzmanlik.com/wpcontent/uploads/2012/12/Sosyoloji.pdf 67. Brakel V, Wim H. Measuring health-related stigma–a literature review (20/04/2013) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17130068 68. World Economic Forum. TB: Why you shouldn’t discriminate? (29/01/2013) http://www.justice.gov.za/vg/hiv/docs/tb/FactSheet_discrimination.pdf 69. Porto A. Social representations of tuberculosis: stigma and prejudice Rev Saúde Pública 2007;41. (29/01/2013). http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41s1/en_6493.pdf 70. Aryal S, Badhu A, Pandey S, Bhandari A, Khatiwoda P, Khatiwada P, Giri A. Stigma related to Tuberculosis among patients attending DOTS clinics of Dharan Municipality. Kathmandu Univ Med J 2012; 37(1)4852. 71. Courthwright A, Turner AN. Tuberculosis and Stigmatization: Pathways and Interventions, Public Health Rep. 2010; 125(Suppl 4): 34–42. 72. Ünalan D, Baştürk M, Ceyhan O. Tüberkülozun Yaşam Olayları ile İlişkisi ve Hastalığın Algılanması, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi; 2008; 15 (4): 249-255. 73. Dhingra K, Khan S. A Sociological Study On Stigma Among Tb Patıents in Delhi Indian Journal of Tuberculosis, 2009. 91 74. Juniarti N, Evans D. A qualitative review: the stigma of tuberculosis Journal of Clinical Nursing, 2009; 20, p:1961–1970. 75. Abioye IA, Omotayo MO, Alakija W. Socio-demographic determinants of stigma among patients with pulmonary tuberculosis in Lagos, Nigeria. African Health Sciences Vol 11 Special Issue, 2011. 29/01/2013http://www.ajol.info/index.php/ahs/article/view/70078/58197 76. Macq J, Solis A, Martinez G, Martiny P, Dujardin B. An exploration of the social stigma of tuberculosis in five “municipios” of Nicaragua to reflect on local interventions Health Policy, 2005; 205–217 (30/01/2013) http://homepages.ulb.ac.be/~jmacq/stigma/socstinicahelpol.pdf 77. Hatherall B, Newel J. Understanding TB-related stigma in Asia Nuffield Centre for International Health & Development University of Leeds, 2009 UK. (29/01/2013) http://www.dfid.gov.uk/r4d/PDF/Outputs/ESRC_DFID/60425_RES-16725-0142-5k%5B1%5D.pdf 78. Riley RL, Mills CC, O’Grady F, et al. Infectiousness of air from a tuberculosis ward-ultraviolet irradiation of infected air: comparative infectiousness of different patients. Am Rev Respir Dis., 1962; 85:51125. 79. Oblitas FYM, Loncharich N, Salazar ME, David HML., Silva I, Velásquez D. Nursing’s Role in Tuberculosis Control: a Discussion from the Perspective of Equity Rev. Latino-Am. Enfermagem Jan-Feb; 2010; 18(1):130-8. 80. Definition of Nursing (29/01/2013). http://www.icn.ch/about-icn/icn-definition-of-nursing/ 92 81. Öz F. Sağlık Alanında Temel Kavramlar: Ankara İmaj İç ve Dış Ticaret AŞ. 2004; s.105-107. 82. Golden J, Conroy RM, O’Dwyer AM, Golden D, Hardouin JB. Illness related stigma, mood and adjustment to illness in with hepatitis C. Social Science&Medicine; 2006; 63:3188-3198. 83. Somma D, Thomas BE, Karim F, Kemp J, Arias N, Auer C, Gosoniu GD, Abouihia A, Weiss MG. Gender and socio-cultural determinants of TB-related stigmain Bangladesh, India, Malawi and Colombia, 2008. 84. Needham D, Foster S, Tomlinson G, Faussett PG. Socio-economic, gender and health services factors affecting diagnostic delay for tuberculosis patients in urban Zambia, Tropical Medicine and International Health; 2001; 4, 256-259. 85. Chang CT, Esterman A. Diagnostic Delay Among Pulmonary Tuberculosis Patients in Savarak, Malaysia: a cross sectional study, Rural and Remote Health, 2007; 7:667. 86. Arpacı B, Bayrak S, Önel Z, Öcalan Ç, Şirin Y. Tüberküloz kontrolü toplumsal cinsiyet rollerinden etkileniyor mu? (15/04/2013) http://tip.baskent.edu.tr/egitim/mezuniyetoncesi/calismagrp/ogrsmpzsn m13/13.P11.pdf 87. Apisarnthanarak A, Srichomkwun P, Sutepvarnon A, Bailey CT, Fraser VJ. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:1247. 88. Orman A, Ünlü M, Cirit M. Afyon Verem Savaş Dispanseri’nde 19902000 yılları arasında izlenen 627 tüberküloz olgusunun değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2002; 13: 271-276. 93 89. Koçakoğlu Ş, Şimşek Z, Ceylan E. 2001-2006 Yılları Arasında Şanlıurfa Merkez Verem Savaş Dispanserinde Takip Edilen Tüberküloz Olgularının Epidemiyolojik Özellikleri, Türk Toraks Dergisi, Mart 2009; Cilt 10, Sayı 1:009-014. 90. Kipp AM, Pungrassami P, Nilmanat K, Sengupta S, Poole C, Strauss RP, Chongsuvivatwong V, Van Rie A. Socio-demographic and AIDSrelated factors associated with tuberculosis stigma in southern Thailand: a quantitative, cross-sectional study of stigma among patients with TB and healthy community members, BMC public health; 2011; 11:675. 91. Balbay Ö, Işıkhan V, Annakkaya, Arbak P, Bilgin C, Bulut İ, Aytar G, Yıldırım Y. Sosyal ve Ekonomik Boyutuyla Türkiye’deki Tüberküloz Hastaları, Düzce Tıp Fakültesi Dergisi; 2004; 2: 5-14. 92. Hisar F. Tüberküloz Hastalarının Sağlığının Geliştirilmesinde Sağlık İnanç Modeli ve Eylem Teorisinin Uygulanması. Doktora. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, 2007. 93. Mangtani P, Jolley DJ, Watson JM, Rodrigues LC. Socioeconomic deprivation and notification rates for tuberculosis in London during 1982-91. BMJ 1995; 310: 963-6. 94. Liu JJ, Yao HY, Liu EY. Analysis of factors affecting the epidemiology of tuberculosis in China. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 450-4. 95. Baral C, Karki K, Newel J. Causes of stigma and discrimination associated with tuberculosis in Nepal 2007: a qualitative study (10/04/2013) http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/211 94 96. Coreil J, Mayard G,Simpson K, Lauzardo M, Zhu Y,Weiss M. Structural Forces and the Production of TB-related Stigma among Haitians in Two Contexts, NIH Public Access; 2010, Author Manuscript Soc Sci Med. Author manuscript; available in PMC 2012; August 29. 97. Glover C. A Survey Of Client Response To The Tuberculosis Directly Observed Therapy Program For Toronto Public Health, Health Promotion Consulting Group. TB DOT Final Report Prepared by: HPCG, May 10, 2006. 98. Atre S, Kudale A, Morankar S, Gosoniu D, Weiss MG. Gender and community views of stigma and tuberculosis in rural Maharashtra, India, 2011. (10/04/2013) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21509994 99. Kayaoğlu S. Tüberküloz Hastalarında Düzenli İlaç Kullanma İle İlgili Engeller. Yüksek Lisans. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 2011. 100. Jittimanee SX, Nateniyom S, Kittikraisak W, Burapat C, Akksilp S, Chumpathat N, Sirinak C, Sattayawuthipong W, Varma JK. Social Stigma and Knowledge of Tuberculosis and HIV among Patients with Both Diseases in Thailand, Plos One, 2009; Volume 4, Issue 7, e6360. 101. Yalçınsoy M, Güngör S, Afşar B, Bağcı B, Selçuk E, Akaya E. İki Büyük Halk Sağlığı Sorununun Birlikteliği: Sigara ve Tüberküloz, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010; 17(4):407-12. 102. Tuncer L, Akaya E, Baran A, Güngör S, Yalçınsoy M, Mihmanlı A, Duman D, Duman G. Sigara Kullanımının Tüberküloz Seyrine Etkisi, İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi, Cilt XXIII, Sayı 3, 2009;131-135. 95 103. Kid R, Clay S, Belemu S, Bond V, Chonta M, Chiiya C. Understanding ve Challenging TB StigmaToolkit for action, 2009. (20/04/2013) http://targets.lshtm.ac.uk/resources/Publications/TB_and_Stigma_Eng2 .pdf 104. Aydemir N. Stigma ve Epilepsi (20/04/2013) http://www.turkepilepsi.org.tr/userfiles/file/sunumlar/stigma_ve_epileps i.pdf 105. İmamoğlu S, Genç Yetişkinlikte Kişilerarası İlişkilerin Cinsiyet, Cinsiyet Rolleri Ve Yalnızlık Algısı Açısından İncelenmesi, Doktora Tezi, Marmara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 2008. 106. Bolsoy N, Sevil Ü. Sağlık-Hastalık ve Kültür Etkileşimi, Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2006; Cilt: 9 Sayı: 3. 107. WHO, An in-depth analysis of the health-seeking behaviour of patients and health system response in seven countries of the Eastern Mediterranean Region (20/04/2013). http://applications.emro.who.int/dsaf/dsa710.pdf 108. Tel H, Pınar Ş, Ayaktan İzlenen Psikiyatri Hastalarında İçselleştirilmiş Damgalama ve Benlik Saygısı, Psikiyatri Hemşireliği Dergisi; 2012; 3(2):61-66. 109. Corrigan P, Larson J, Rusch N, Self-stigma and the “why try” effect: impact on life goals and evidence-based practices, World Psychiatry. 2009; 8(2): 75–81. 96 110. Çam O, Çuhadar D. Ruhsal Hastalığa Sahip Bireylerde Damgalama Süreci ve İçselleştirilmiş Damgalama, Psikiyatri Hemşireliği Dergisi; 2011; Cilt:2, Sayı:3, 136-140. 111. Ersoy M, Varan A. Ruhsal Hastalıklarda İçselleştirilmiş Damgalanma Ölçeği Türkçe Formu’nun Güvenilirlik ve Geçerlik Çalışması, Türk Psikiyatri Dergisi; 2007; 18:163-171. 97 10. EKLER EK-I Hastaların Sosyo-Demografik Özellikleri Tüberküloz durumu? Yeni vaka ( ) Nüks ( ) Tedaviyi Terkten Dönen ( ) Tedavi başarısızlığından gelen ( ) Tüberkülozun yeri: Akciğer ( ) Kronik ( ) Akciğer dışı ( ) Çok İlaca Dirençli TB (ÇİD-TB) hastası mı? Evet ( ) 1.Yaşınız: …………………… 2.Cinsiyetiniz: a. Erkek ( ) Hayır ( ) 10.Nerede yaşıyorsunuz? a. Köy ( ) b. İlçe ( ) b. Kadın ( ) 11.Ne zamandan beri tüberküloz hastasısınız ………………. 3.Medeni Durumunuz: 12.Diğer a. Bekar ( ) hastalıklarınız?............................................. b. Dul ( ) c. Evli ( ) c. İl ( ) 4.Eğitim durumunuz: 13.Ailenizde tüberküloz hastası var mı? a. Okur yazar değil ( ) Evet ( ) b. İlköğretim mezunu ( ) Hayır ( ) Kimler………. c. Ortaöğretim mezunu ( ) d. Yükseköğretim mezunu ( ) 5. Çalışma durumunuz: 14.Tüberküloz olduğunuzu herkese söyleyebilir misiniz? a.Çalışıyor ( ) b. Çalışmıyor ( ) a. Evet ( ) 6.Mesleğiniz…………… 15.Sigara kullanıyor musunuz? a. Evet ( ) 7. Ailenizin toplam ortalama aylık geliri: 16.Alkol kullanıyor musunuz? 0-500 TL ( ) a. Evet ( ) 500-1.000 TL ( ) 1.000-1.500 TL ( ) 1.500-2.000 TL ( ) 2.000-5.000 TL ( ) 5.000-10.000 TL ( ) b) Hayır ( ) b. Hayır ( ) b. Hayır ( ) 10.000 TL ve üstü ( ) 8. Sosyal güvenceniz: Var ( ) Yok ( ) 17. Tüberküloz hastası olduğunuz için aileniz tarafından dışlandığınız, kötü muamele gördüğünüz oldu mu? a.Evet ( ) b. Hayır ( ) 9.Aile tipiniz: 18. Tüberküloz hastası olduğunuz için işyerindeki kişiler a. Çekirdek aile (anne, baba ve çocuklar) tarafından dışlandığınız, kötü muamele gördüğünüz oldu b. Geniş aile (anne, baba, çocuklar, dede mu? veya kardeş gibi) a.Evet ( ) b. Hayır ( ) . Parçalanmış aile (anne veya baba ölmüş ayrı yaşıyorlar) 98 EK-II. Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği Kesinlikle SORULAR Katılmıyorum Katılmıyorum Katılıyorum Kesinlikle Katılıyorum 1.Tüberküloz olduğumu sosyal yaşantımda hiç kimseye söylemiyorum. 2.Tüberküloz olduğum için kendimi suçlamıyorum. 3.Tüberküloz olduğumu öğrendiğimden bu yana hiçbir şeyden zevk almıyorum. 4.İnsanlar tüberküloz olan biriyle evlenmekten çekinmez. 5.İnsanlar genellikle hijyen alışkanlıkları kötü olan insanların tüberküloz olduğunu düşünür. 6.Tüberküloz olduğum için utanıyorum. 7.Tüberkülozun bana verilen bir ceza olduğunu düşünüyorum. 8.Yakınlarım tüberküloz olmam benim suçummuş gibi davranıyor. 9.Tüberküloz olduğumdan bu yana arkadaşlarım benimle tokalaşmıyor. 10.Tüberküloz hastası olduğumdan bu yana sosyal ortamlardan uzak duruyorum. 11.Hastanede zorunlu olmadıkça odamdan dışarı çıkmıyorum. 12.Tüberküloz olduğumdan bu yana insanlardan fiziksel olarak uzak duruyorum. 13.Hastanedeki diğer hasta veya yakınları tüberküloz hastalarının yanına gelmekten korkuyor. 14.İşverenler çalışanlardan birinin tüberküloz olduğunu öğrendiğinde hastanın işine son verebilir. 15.Tüberküloz olduğum sürekli başkalarına için kendimi hastalığı bulaştıran biri olarak görüyorum. 16.Tüberküloz hastası olmam kendimi yalnız hissetmeme neden oluyor. 99 EK-II. Tüberkülozlu Hastalarda Stigma Ölçeği Devamı Kesinlikle SORULAR 17.Kendimi en az diğer katılmıyorum insanlar kadar Katılmıyorum Katılıyorum Kesinlikle Katılıyorum iyi hissediyorum. 18.Akrabalarım tüberküloz olduğumu öğrendikten sonra da benimle görüşmeye devam ediyor. 19.Arkadaşlarım beni ziyarete geldiklerinde hazırladığım / ikram ettiğim şeyleri yiyor. 20.Tüberküloz mikrobunu yaymamak için çevremden uzak duruyorum. 21.Ailemin hastalanmaması için sürekli odamda kalıyorum. 22.İlaçlarımı insanların bulunduğu ortamlarda da rahat bir şekilde içebilirim. 23.İnsanlar tüberküloz olduğumu öğrendiklerinde çocuklarına yakın olmamdan rahatsızlık duymaz. 24.İnsanlar tüberküloz olan biriyle aynı ortamda (aynı oda) çalışmak istemez. 25.İnsanlar tüberküloz olan birine evlerini kiralar. 26.İnsanlar tüberkülozun evlilik veya ilişkiyi etkilemeyeceğini düşünür. 27.Tüberküloz olmam ailemle ilişkilerimi etkilemez. 28.Tüberküloz olduğumu söylemem arkadaşlarımla olan ilişkilerimi etkilemez. 29.Tüberküloz olan insanlar toplumdan dışlanır. 30.İnsanlar tüberküloz olan biriyle aynı otobüste seyahat etmekten çekinmez. 31.Kayınvalidesi/kayınpederi tüberküloz olan bir kişinin gelini/damadı ona kendi evlerinde bakmaktan rahatsızlık duymaz. 32.İnsanlar genellikle iyi beslenemeyen insanların tüberküloz olduğunu düşünür. 33.Tüberküloz hastalarına karşı toplumda ayrımcılık yapılır. 100 EK-III THSÖ ALT BOYUTLARI 1. HİSSEDİLEN STİGMA ALT BOYUTU 4. İnsanlar tüberküloz olan biriyle evlenmekten çekinmez. 5. İnsanlar genellikle hijyen alışkanlıkları kötü olan insanların tüberküloz olduğunu düşünür. 13. Hastanedeki diğer hasta veya yakınları tüberküloz hastalarının yanına gelmekten korkuyor. 14. İşverenler çalışanlardan birinin tüberküloz olduğunu öğrendiğinde hastanın işine son verebilir. 23.İnsanlar tüberküloz olduğumu öğrendiklerinde çocuklarına yakın olmamdan rahatsızlık duymaz. 24.İnsanlar tüberküloz olan biriyle aynı ortamda (aynı oda) çalışmak istemez. 25.İnsanlar tüberküloz olan birine evlerini kiralar. 26.İnsanlar tüberkülozun evlilik veya ilişkiyi etkilemeyeceğini düşünür. 29.Tüberküloz olan insanlar toplumdan dışlanır. 30.İnsanlar tüberküloz olan biriyle aynı otobüste seyahat etmekten çekinmez. 31.Kayınvalidesi/kayınpederi tüberküloz olan bir kişinin gelini/damadı ona kendi evlerinde bakmaktan rahatsızlık duymaz. 32.İnsanlar genellikle iyi beslenemeyen insanların tüberküloz olduğunu düşünür. 33.Tüberküloz hastalarına karşı toplumda ayrımcılık yapılır. II. KENDİNİ ALGILAMA ALT BOYUTU 2.Tüberküloz olduğum için kendimi suçlamıyorum. 3.Tüberküloz olduğumu öğrendiğimden bu yana hiçbir şeyden zevk almıyorum. 6.Tüberküloz olduğum için utanıyorum. 7.Tüberkülozun bana verilen bir ceza olduğunu düşünüyorum. 15.Tüberküloz olduğum için kendimi hastalığı sürekli başkalarına bulaştıran biri olarak görüyorum. 16.Tüberküloz hastası olmam kendimi yalnız hissetmeme neden oluyor. 17.Kendimi en az diğer insanlar kadar iyi hissediyorum. 101 III. AİLE / ARKADAŞ İLİŞKİLERİ ALT BOYUTU 8.Yakınlarım tüberküloz olmam benim suçummuş gibi davranıyor. 9.Tüberküloz olduğumdan bu yana arkadaşlarım benimle tokalaşmıyor. 18.Akrabalarım tüberküloz olduğumu öğrendikten sonra da benimle görüşmeye devam ediyor. 19.Arkadaşlarım beni ziyarete geldiklerinde hazırladığım / ikram ettiğim şeyleri yiyor. 27.Tüberküloz olmam ailemle ilişkilerimi etkilemez. 28.Tüberküloz olduğumu söylemem arkadaşlarımla olan ilişkilerimi etkilemez. IV. İÇSELLEŞTİRİLMİŞ STİGMA ALT BOYUTU 1.Tüberküloz olduğumu sosyal yaşantımda hiç kimseye söylemiyorum. 10.Tüberküloz hastası olduğumdan bu yana sosyal ortamlardan uzak duruyorum. 11.Hastanede zorunlu olmadıkça odamdan dışarı çıkmıyorum. 12.Tüberküloz olduğumdan bu yana insanlardan fiziksel olarak uzak duruyorum. 20.Tüberküloz mikrobunu yaymamak için çevremden uzak duruyorum. 21.Ailemin hastalanmaması için sürekli odamda kalıyorum. 22.İlaçlarımı insanların bulunduğu ortamlarda da rahat bir şekilde içebilirim. 102 EK-IV 103 104 105 EK-V 106 EK-VI 107 EK-VII Hasta Bilgilendirme Formu Bugüne kadar yapılan araştırmalarda Tüberküloz tanısı almış hastalar pek çok yönden değerlendirilmiş ancak stigma düzeyleri ile ilgili çok az çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda da hastaların çeşitli düzeylerde stigma deneyimledikleri bu nedenle sosyal izolasyon, benlik saygısında azalma ve depresyon yaşadıkları belirlenmiştir. Hastanın stigma yönünden yönünden değerlendirilmesini hem hastanın tedaviye uyumunu kolaylaştırmakta hem tanı için erken tesbit edilmesini sağlamakta hem de hastaların sosyal izolasyon yaşamalarına engel olarak depresyon ve benlik saygısında azalma gibi sorunlarla karşılaşmalarına engel olmaktadır. Bu nedenle size mevcut stigma, benlik saygısı ve depresyon düzeyinizi gösteren çeşitli sorulardan oluşan bir form uygulanacaktır. Bu form karşılığı sizden ücret talep edilmeyecektir. Siz bu çalışmaya (Tüberkülozlu Hastalarda Stigmanın Değerlendirilmesi) katılma ya da katılmama veya istediğiniz zaman çalışmayı bırakma hakkına sahipsiniz. Çalışmaya katılmamış olmanız çalışmaya katılan diğer hastalardan farklı muamele görmenize neden olmayacaktır. Yapılacak olan araştırmanın (Tüberkülozlu Hastalarda Stigmanın Değerlendirilmesi) amacı, süresi, uygulanacak yöntemler, yararları, zararları konusunda bilgilendirildim. Bu koşullarda söz konusu araştırmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum. Bu çalışmanın niteliği bana Fatma Özlem ÖZTÜRK tarafından ayrıntılı olarak anlatıldı. Adı-Soyadı: Tarih: İmza 108 TEŞEKKÜR EK-VIII Tez çalışmamın her aşamasında bilgi ve tecrübesinden yararlandığım, tezimin tasarlanmasında ve yürütülmesinde desteğini esirgemeyen değerli danışmanım Doç. Dr. Filiz HİSAR’a, ölçeğini kullanmama izin veren Dr. Havva SERT’e, verilerin analizinin yapılmasında destek olan Doç. Dr. Bülent ÇELİK’e, Veri toplama aşamasında her türlü ilgi ve yardımını esirgemeyen Ankara İli verem savaş dispanserleri hekimlerine, hemşirelerine; özellikle Uzm. Dr. Emel KİBAROĞLU, Uzm. Dr. Asiye İnan SÜER, Dr. Filiz AĞCA, Dr. Beyhan ÇAKAR, Dr. Yavuz TANRIKULU’na ve tez çalışmama katılan tüm hastalara, Yüksek lisans eğitimim boyunca desteklerini esirgemeyen Daire Başkanlarım Uzm. Dr. Hamza BOZKURT’a, Uzm. Dr. Seher MUSAONBAŞIOĞLU’na ve Birim Sorumlum Süleyman Murat MUTLU’ya, Son olarak ailelerime; özellikle de sevgili eşim İzzet’e ve oğlum Kerem’e, bana bu zorlu süreç boyunca verdikleri destek ve gösterdikleri sabır ve anlayış için sonsuz teşekkür ederim. Fatma Özlem ÖZTÜRK 109 11. ÖZGEÇMİŞ Adı : Fatma Özlem Soyadı : ÖZTÜRK Doğum Yeri : Ankara Doğum Tarihi : 20/07/1981 Eğitim : 2000-2005 : Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü 1999-2000 : Ankara Üniversitesi İngilizce Hazırlık Programı 1995-1999 : Beypazarı Tolunay Özaka Sağlık Meslek Lisesi Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar: Türk Hemşireler Derneği MESLEKİ DENEYİM 2010- ………. T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Tüberküloz Daire Başkanlığı 2001-2010 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğunbakım Kliniği (3 Yıl) Dahiliye Kliniği (2 Yıl) Kadın Hastalıkları ve Doğum Ameliyathanesi (2 Yıl) Acil Servis (1 Yıl) İntaniye Kliniği (2 Yıl) 110
