bazı tümör belirleyicileri

ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
A-TEMEL TANI YÖNTEMLERİ
KANSER TANIMI:
Normal yapısı değişmiş hücrelerin kontrolsüz bir
şekilde çevre dokulardan daha hızlı çoğalmasıyla
ortaya çıkan bir hastalıktır.
-doku/organda yapısal ve fonksiyonel bozukluk
Selim (benign ) tümörler –> Ur (Şişlik)
Habis (malign) tümörler –> Kanser
Malign: a) Çevre dokulara invazyon
b) Uzak organlara metastaz
23.10.2012
1
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
Kanserin tedavisinde ERKEN TANI önemlidir.
• Hastanın öyküsü
• Fizik muayene
• İlk değerlendirme
• İleri tetkik >>>Laboratuar :
•
-Görüntüleme yöntemleri
-Endoskopiler
-Sitoloji
-Biyopsi
-Histopatoloji
23.10.2012
2
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
KANSERDE ERKEN TANI
1- Uzun
süre kapanmayan yaralar
2- Uzun (20 gün/1 ay) süren öksürük veya ses kısıklığı
3- Siğil veya benlerin hızlı büyümesi, değişiklik
göstermesi
4-Devamlı hazımsızlık veya yutma zorluğu
5- Meme veya diğer organlarda hissedilen şişlikler
6- Beklenmeyen kanamalar
7- Dışkılama alışkanlığında değişme
( 8- Nedeni açıklanamayan ateş ve zayıflama )
23.10.2012
3
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
ERKEN TANI YÖNTEMLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Erken tanı için kitle taraması yapılır
Erken tanı yöntemleri için saha çalışmaları yapılır
Etken ajanı belirlemek için Kohort çalışması yapılır
Erken tanıya ulaşmak için risk grupları taranır
Kitleler basın-yayın yoluyla bilgilendirilir
Kendi kendini muayene medya aracılığı ile öğretilir
Okul konferansları ile yeni nesil eğitilir
Sigorta kuruluşları riskli kişileri peryodik muayeneye tabi tutarlar
Zararlı çevresel faktörler elimine edilir
Kimyasal ajanlara maruziyet önlenir
23.10.2012
4
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
•
GÖRÜNTÜLEM YÖNTEMLERİ
•
Direkt grafiler
Tomografiler
Kontrastlı grafiler
Bilgisayarlı tomografiler
(BT)
Magnetik rezonans
görüntüleme(MR)
Sintigrafiler
•
•
•
•
•
23.10.2012
•
•
•
•
•
•
•
•
Ultrasonografiler
Dopler sonografi
Ekokardiyografi
Bronkografi
Kateterli kontrastlı
grafiler
Termografiler
PET(Pozitron emisyon
Tomografisi)
5
KANSERLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
•
ENDOSKOPİLER
•
Üst GİS endoskopisi
Rektoskopi
Kolonoskopi
Rektosigmoidoskopi
ERCP
Bronkoskopi
Artroskopi
Sistoskopi
Laparoskopi
Torakoskopi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
23.10.2012
6
KANSERLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
EVRELEME
0 In situ kanser
İnvazyon yok, metastaz yok
1 Sınırlı lokal kanser Erken lokal invazyon var, met yok
2 İleri lokal kanser Sınırlı lokal invazyon var, LN+, met yok
3 İlerlemiş kanser Geniş lokal invazyon var, LN+, met yok
4 Sistemik kanser Geniş lokal invazyon var, LN +, met var
23.10.2012
7
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
TÜMÖR SINIFLANDIRMASI
1) Epitelyal tümörler (KANSER)
2) Mezenkimal tümörler (SARKOM)
3) Hemopoietik malignensiler (LÖSEMİ,
LENFOMA)
4) Germinal tümörler (TERATOM ve
DİĞERLERİ)
5) Sınıflandırılamayan
>200 malign tümör tanımlandı
23.10.2012
8
KANSERLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
TNM SİSTEMİ
•
•
•
•
•
•
T: Primer tümör
N: Bölgesel lenf nodu
M: Uzak metastaz
pTNM > cTNM
rTNM
23.10.2012
TX, T0, T1-4
Nx, N0, N1-3
Mx, M0, M1
9
KANSERLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
GRADE’LEME
•
•
•
•
•
G1: İyi farklılaşmış tümör
G2: Orta farklılaşmış tümör
G3: Az farklılaşmış tümör (Kötü diferansiye)
G4: Farklılaşmamış tümör (Anaplastik)
23.10.2012
10
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
•
•
•
•
•
BİYOLOJİK BELİRLEYİCİLER
(TÜMÖR MARKIRLARI)
Tedavi sonuçlarını değerlendirmede
Nüksleri saptamada
Prognozu belirlemede
Hastalığın yaygınlığını belirlemede kullanılır.
>>>Kesinlikle tanı amacıyla kullanılmaz !
>>>Kesinlikle tarama testi olarak kullanılmaz!
>Hastalığın takibinde önemlidir<
23.10.2012
11
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
BAZI TÜMÖR BELİRLEYİCİLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CEA: Kolorektal ca, mide ca, NSCLC
Alfa-Fetoprotein: HCC, testis non-seminomatöz tm
Beta-HCG: Koriyokarsinom, testis embriyojenik tm
NSE: Küçük hücreli akciğer ca, nöroendokrin tm
CA 125: Over ca.
CA 15-3: Meme ca.
CA 19-9: GİS- tümörleri.
CA 50: Pankreas tümörleri
CA 72-4: GİS- tümörleri.
Alkalen fosfataz: Kemik metastazları, karaciğer h.
PSA: Prostat karsinomu.
Calsitonin: Tiroid medüller ca.
23.10.2012
12
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
B-TEDAVİ PRENSİPLERİ
Kanser tanı ve tedavisi multidisipliner (ekip) çalışma gerektirir.
 Cerrahi branşlar tanı için biyopsi yapar.
 Cerrahi branşlar tedavi amacıyla operasyon yaparlar.
 Cerrahi branşlar palyasyon amacıyla operatif yaklaşırlar.
 Tanı amacıyla gastroenterologlar, göğüs hastalıkları uzmanı,
kardiyologlar devreye girerler.
 Tedavi amacıyla medikal onkologlar ve radyasyon onkologları
hastalarla sıkı işbirliği içinde olurlar.
 Hasta takipleri çoğunlukla medikal onkolojide yapılır.
23.10.2012
13
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
HASTANIN PERFORMANS STATÜSÜ
•
•
ECOG-Kriterleri: (Kornofsky skalası1000).
0 Normal aktivite.
1 Semptomlu fakat ayakta, hafif iş yapar.
2 Vaktinin %50 yatakta / oturarak geçer,
yardım gerekir.
3 Vaktinin %50 yatakta / oturarak geçer,
tıbbi destek gerekir.
4 Yatağa bağımlı, tıbbi tedavi ile yaşar, pre
ex.
23.10.2012
14
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
•
TEDAVİ CEVABININ DEĞERLENDİRİLMESİ______
•
Tam cevap (CR): Bulgular yok olmuş, met.
yok, laboratuvar: N
Kısmi cevap (PR): Bulgular %50 gerilemiş,
yeni bulgu yok.
Sabit hastalık (SD):PR dışında kalan
küçülme veya minimal büyüme ( %25)
İlerleyici hastalık (PD): bilinen lezyonlar
%25 büyür veya yeni lezyonlar ortaya çıkar.
•
•
•
23.10.2012
15
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
TEDAVİ TİPLERİ
1) CerrahiTedavi
•
•
•
•
Küratif
Palyatif
Tanısal
Primer
2) Radyoterapi
•
•
•
Neoadjuvant
Adjuvant
palyatif
3) Kemoterapi
•
•
•
•
23.10.2012
4) Radyoizotoplar
Primer
Adjuvant
Neoadjuvant
palyatif
5) Hormonal tedavi
6) Brakiterapi
7) Biyolojik ajanlar
- DESTEK TEDAVİSİ
16
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
BAZI TEDAVİ ŞEKİLLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Önleyici cerrahi
Araştırıcı (eksploratif) cerrahi
Redüktif cerrahi
Reoperasyon
Second look
Kozmetik cerrahi
Alternatif radyoterapi
Tüm vucut ışınlaması
Tutulmuş alan ışınlaması
Mantl tipi ışınlama
Ters Y tipi ışınlama
23.10.2012
17
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KANSER TEDAVİSİ
Tedavi öncesi plan yapılmalıdır
Tedavi multidisipliner yaklaşımla planlanmalı ve sürdürülmelidir
Kesin histopatolojik tanı olmasına özen gösterilmelidir
Tedavinin küratif mi, yoksa palyatif mi olması gerektiğine karar
verilmelidir
Genel durumu düşük hastalara sadece destek tedavisi
verilmelidir
Önceki tedavi protokollerinden yaralanmalıdır
Önceden kazanılmış tecrübelerden istifade edilmelidir
Hasta takipleri iyi yapılmalıdır
Tedavilerin yararı ve yan etkileri mutlaka değerlendirilmelidir
23.10.2012
18
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KANSER HASTASININ TAKİBİ
Hastalar belli aralıklarla kontrole çağrılmalıdır.
Hastayı deneyimli bir ekibin takip etmesi şarttır.
Hastaların sosyal sorunlarına eğilmek gerekir.
Hastanın psikolojik sorunları çözülmelidir.
Tedavinim yan etkileri anlatılmalıdır.
Tedavi sonuçları ve yan etkileri kaydedilmelidir.
Tedavisi başarısız olanlarda yeni rejimlere geçilmelidir.
Tedavi sonuçları değerlendirilmeli ve istatistiksel analizler
yapılmalıdır.
Hasta tecrübeleri yeni hastalara uyarlanmalıdır.
Dünya onkoloji literatürü ve yenilikler izlenmelidir.
Hizmet içi eğitime önem verilmelidir.
23.10.2012
19
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
KLİNİK ÇALIŞMA
FAZ I: İlacın maksimal tolere edilen dozunun
saptanması (farmakokinetiği)
FAZ II: İlacın antitümör etkinliği ve yan etkileri
FAZ III: Yeni ilacın klasik (standart) tedavilerle
karşılaştırılması
FAZ IV: İlacın primer tedavilere entegrasyonu
ve uzun dönem yan etkiler
23.10.2012
20
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
BAZI KLİNİK ÇALIŞMALAR
•
•
•
•
Retrospektif çalışma: Geriye dönük olarak
vakaların bilimsel değerlendirilmesi
Prospektif randomize çalışma: İleriye yönelik
olarak hastaların rast gele seçilerek
incelenmesi
Vaka takdimi: İlginç ve nadir görülen
vakaların sunulması, tıbbi kamuoyunun
bilgilendirilmesi
23.10.2012
21
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
KANSERDEN KORUNMA
•
•
•
•
Biricil korunma: Kansere neden olan maddenin
bertarafı >Örnek : Akciğer ca.Sigara
İkincil korunma: Kanserin erken teşhisi
>Örnek: Meme ca’ nın evre I ve II’ de teşhisi ile
küratif tedavi edilir, evre IV’ de prognoz kötüdür,
palyatif tedavi edilebilir
Üçüncül korunma: Tümörün en etkili yöntemle
tedavisi >Örnek:- Over ca.Debulking cerrahisi
- M. Melanom 3-5 cm emniyet sınırını
gözeten cerrahi rezeksiyon
- Meme ca.-Aksilla LN diseksiyonu
23.10.2012
22
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
A) AKUT NEFES DARLIĞI (Adult Respiratory
Distress Syndrom=ARDS)
•
-Nonspesifik pulmoner reaksiyon
-Çok faktörlü bir proçes
-Larinks ca.
SEPSİS
Pnömosistis carinii
Plevral sıvı
Bronş spazmı
Kemik metastazları
Kalp tamponadı
Yaygın asit
Diafragma elavasyonu
Akciğer elevasyonu
23.10.2012
23
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
B) TÜMÖR LİZİS SENDROMU (TLS)
Kemoterapiye hassas büyük tümörlerde (Bulky disease)
görülür.
-Burkitt lenfoma
-ALL
-KML-Blastik kriz
-KLL
-Lenfomalar
-SCLC
-Diğer tümörler
KT, IFN, Tamoksifen, Steroid, intratekal Metotreksat
23.10.2012
24
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
TLS - KLİNİK
•
•
•
•
HiPERÜRİSEMİ
HİPERKALEMİ
HİPERFOSFATEMİ
HİPOKALSEMİ
-Ürat nefropatisi
-Ölümcül aritmiler
-Tetani , aritmi
Genel durumu bozuk
Şuur bulanık
Dehidrate
23.10.2012
25
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
TLS - TEDAVİ
•
•
•
•
•
•
Hidratasyon, min. 2400 cc mayi/24 saat
Allopurinol, 150-300 mg/gün oral, proflaksi
300-900 mg /gün oral, tedavide
%5 Dextroz, insülin infüzyonu
Kalsiyum glukonat i.v., acil-aritmi
Böbrek fonksiyonlarının takibi, normal
tutulması
(LDH> 1500U/L)
23.10.2012
26
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
C)NÖTROPENİK ATEŞ
En sık görülen KT yan etkisi
-Kemik iliğinin baskılanması
Nötropeni>İnfeksiyonlar
İnfeksiyon odağı araştırılır
Kültürler alınır
-Emprik antibiyotikler kullanılır
Sefalosporin+Aminoglikozid
>5 gün ateş sürerse
-kinolon grubu ajan eklenir
>7 gün ateş sürerse
-Antifungal ajan eklenir
Üreyen etkene, antibiyograma uygun antibiyotik verilir.
23.10.2012
27
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
NÖTROPENİK ATEŞ –KLİNİK
ATEŞ:
>38.5°C ise kan kültürü
Atipik seyredebilir (Ateş dahi olmayabilir)
İnflamasyon bulguları görülmeyebilir
Ateş dahi olmayabilir
İnfeksiyonlar dökümante edilir
GENEL TEDBİRLER:
-Hasta izolasyonu
-Pişmiş gıda alımı
-Soyulabilen meyve
-Hijyenik şartlar gözetilir
-Oda dezenfekte edilir
-Ziyaretçi yasaklanır
23.10.2012
28
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
D) HİPERKALSEMİ
•
En sık görülen endokrin acil sorundur
%80 kemik metastazı
%20 paraneoplastik sendrom
-Multipl myelom
-Meme c a
-Akciğer ca
-Renal cell ca
-Sarkomlar
-Diğerleri
23.10.2012
29
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
HİPERKALSEMİ –KLİNİK
-Poliüri
-Polidipsi
-Bulantı
-Kabızlık
-Kilo kaybı
-Yorgunluk
-Adale zayıflığı
-Hiporefleksi
-Psişik bozukluklar
-Koma
-Böbrek yetmezliği
23.10.2012
30
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
HİPERKALSEMİ KLİNİK – EKG
-Bradikardi
-T genişlemesi
-VES, SVES
-PR uzaması
-QT kısalması
LABORATUVAR:
*Serum Ca>12 mg/dl
23.10.2012
31
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
E) VENA KAVA SÜPERİOR SENDROMU
(VCSS)
%75 Akciğer ca
%15 Lenfoma
%10 Extragonadal testis tümörleri
nadiren diğer nedenler
selim oluşumlar da neden olabilir
-Akciğer grafisi p.a.
-Toraks BT
-Histolojik tanı
23.10.2012
32
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
VCSS-KLİNİK
-Yüz ödemi
-Siyanoz
-Boyun ödemi
-Kol ödemi
-Boyun venlerinde staz
-Nefes darlığı, öksürük
-Baş ağrısı,baş dönmesi
-Şuur bulanıklığı
-Koma
23.10.2012
33
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
VCSS-KLİNİK
 Acil önlem
ANTİÖDEM TEDAVİSİ
-Deksametazon
8 mg i.v. Puşe, başlangıç 3x4 mg i.v./i.m., idame
-H  Blokörleri, antiasit
-Loop diüretikleri
 Acil radyoterapi (RT)
 Primer hastalığın tedavisi
-Tromboz tedavisi
23.10.2012
34
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
F) HİPERVİSKOZİTE
*Paraprotein (gamopati) ile kan yoğunluğunun
değişmesi,
*Hücresel elemanların artışı ile kan akışkanlığının
değişmesi,
-M. Myelom
-Waldenström hastalığı
-Polisitemia Vera
-diğer nedenler
IgG, IgA, IgM
İnkomplet ağır zincirler
Hafif zincirler
23.10.2012
35
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
HİPERVİSKOZİTE –KLİNİK
•
Kan viskositesi normalin 3 katına çıkarsa semptomlar
başlar.
•
•
•
•
•
•
•
•
Görme bozukluğu
Kanamalar
Kramplar
Nefes darlığı
Başağrısı
Şuur bulanıklığı, koma
Kalp yetmezliği
Böbrek yetmezliği
TEDAVİ:
Plazmaferez
Esas hastalığın tedavisi
23.10.2012
36
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
G) BEYIN METASTAZI
KİBAS BULGULARI: A. Tanı: -Primer beyin tm
-SCLC
-NSCLC
-Meme ca.
-M.Melanom
-Renal cell ca.
-NHL
-Sarkomlar
-Diğer
ANTİÖDEM TEDAVİSİ: Acil palyatif ışınlama
Primer hastalığın tedavisi
23.10.2012
Tek lezyonun çıkarılması 37
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
H) SPİNAL KORD BASISI
- KOMPRESYON KIRIĞI
-Vertebra metastazları
Akciğer ca.
Meme ca.
Prostat ca.
M. Myelom
Renal cell ca.
Sarkomlar
Lenfoma ve lösemiler
Diğerleri
23.10.2012
38
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
KLİNİK
-Felçler
-Ağrı
-İdrar inkontinansı
-Dışkı inkontinansı
TEDAVİ
Antiödem tedavisi
Radyoterapi
Laminektomi + RT
Stabilizasyon
Esas hastalığın tedavisi
23.10.2012
39
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
I) DİĞER ACİL SORUNLAR
-Patolojik kırıklar
-Kemik ağrısı
-GİS-Obstrüksiyonu
-GİS-Kanaması
- GİS-Mukozit
-Hiperglisemi
-Hipoglisemi
-Tıkanma sarılığı
23.10.2012
-Kanama diyatezi
- Tromboembolik proçes
-Fil bacak
-Uygunsuz ADH sendromu
-Asit, plevral mayi
-Kalp tamponadı
-Paraneoplastik sendromlar
40
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
Tümör tedavisinin 3 temel unsurundan birisi
 Bazı tümörler için primer tedavi
 Çoğu erişkin tümörleri için:
-Adjuvan tedavi
-Neoadjuvan tedavi
-Palyatif tedavi
-Konkomitan tedavi
-Simültane (eş zamanlı) tedavi
Çoğunlukla sekuensiyel (ardışık) tedavi olarak uygulanır
23.10.2012
41
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
A - KÜRATİF ETKİ
İyileşme> %80:
Koriyokarsinom
Burkitt lenfoma, afrika tipi
Çocukların testis tümörleri
Çocukların hodgkin hastalığı
Çocukların kemik sarkomları
İyileşme>%50:
Çocukluk çağı ALL
Çocukluk çağı yumuşak doku sarkomları
Hodgkin hastalığı
Non-hodgkin lenfoma, high grade
Testis tümörleri
23.10.2012
42
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
B) PALYATİF ETKİ
İyileşme<%30:
Erişkin tip ALL
Over ca.
Küçük hücreli akciğer ca.
Osteosarkom
Yumuşak doku sarkomu
iyileşme beklenmez,
geçici cevap alınır,
semptom kontrolü:
 Çoğu erişkin tümörleri bu özelliktedir
23.10.2012
43
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
KT’YE DİRENÇ GÖSTEREN TÜMÖRLER
-Pankreas ca.
-Safra kesesi ca.
-Hepatoselüler ca.
-Renal hücreli ca.
-Malign mezotelyoma
23.10.2012
44
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
SPONTAN REGRESYON GÖSTEREN
TÜMÖRLER
-Malign melanom
-Renal hücreli karsinom
-Histiositozis X
-Koriyokarsinom
-Bazı lenfomalar
23.10.2012
45
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
PREMEDİKASYON
Hidratasyon
Antiemetik uygulama
-Deksametazon 8 mg ve  i.v.
-Metoklopramid veya
-Seratonin reseptör antagonistleri
(ondonsetron, granisetron gibi)
-H 2 reseptör blokörleri
-Antihistaminikler
23.10.2012
46
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
KT UYGULAMA ŞEKİLLERİ
oral
i.v: puşe, kısa infuzyon, uzun inf.
i.m.
s.c.
i.tekal
i.plevral
i.peritoneal
i.vezikal
rejiyonel arterden
intratümöral
topikal
23.10.2012
47
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
KEMOTERAPİ UYGULANIŞI
Medikal onkoloji uzmanı order eder
Deneyimli hemşireler uygular
KT, kapalı kabinlerde hazırlanır
Yan etkiler izlenir ve önlem alınır
Ortaya çıkan yan etkiler işlenir
Uzun yan etkiler takip edilir
Hastanın beslenmesi sağlanır
Semptomlar kontrol altında tutulur
23.10.2012
48
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
SİTOSTATİK AJANLARIN ETKİ
MEKANİZMALARI-I
a-SİKLUS SPESİFİK ÜRÜNLER:
Nitrozüre grubu ajanlar (CCNU,BCNU)
Mekloretamin
-G0-fazı etkilenmez
-G1,S, G2 ve M fazı etkilenir
b- SİKLUS NONSPESİFİK ÜRÜNLER:
Alkilleyici ajanlar
Antrasiklin grubu ajanlar
Aktinomisin D
-aktif bölünen hücreler etkilenir
-G0-fazında istirahat eden hücreler etkilenir
23.10.2012
49
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
SİTOSTATİK AJANLARIN ETKİ
MEKANİZMALARI-II
c- FAZ SPESİFİK ÜRÜNLER
 Her bir faz ayrı ayrı etkilenir
1) S fazına spesifik ajanlar:
Antimetabolitler
2) G2 fazına spesifik ajanlar:
Antibiyotikler
3) M fazına spesifik ajanlar:
Vinka alkaloidleri
Taksoidler
Podofilin deriveleri
Topoizomeraz inhibitörleri
23.10.2012
50
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
SİTOSTATİ AJANLARIN SINIFLAMASI
A-ALKİLLEYİCİLER
Busulfan
Carmustin
Klorombusil
Siklofosfamid
İfosfamid
Lomustin
Melfelan
Thiotepa
Dakarbazin
Streptozosin
23.10.2012
Prokarbazin
Sisplatin
Karboplatin
51
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
B-ANTİBİYOTİKLER
Bleomisin
Daktinomisin
Mitramisin
Mitomisin C
Adriamisin
Epirubisin
Daunorubisin
Mitoksantron
(Antrasiklinler)
23.10.2012
52
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
C-ANTİMETABOLİTLER
Sitozin Arabinozid (Ara- C)
5 Fluorourasil
6 Merkaptopürin
Metotreksat
6 Thioguanin
Hidroksiürea
Gemsitabin
23.10.2012
53
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
D-BİTKİ ALKALOİDLERİ
1) Vinka alkaloidleri:
3)Taksoidler:
Vinkristin
Dosetaksel
(Taksotere)
Vinblastin
Paklitaksel (Taxol)
2) Podofilin deriveleri
4) Diğerleri:
Etoposid (Vepesid, VP 16)
Vindesin
Tenoposid (VM 26)
Vinorelbin
İrinotekan
Topotekan
(Topoizomeraz inhibitörleri)
23.10.2012
54
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
E-ENZİMLER
L-Asparaginaz
F-DİĞERLERİ
Sisplatin
Karboplatin
Prokarbazin
23.10.2012
55
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
KEMOTERAPİ ÖNCESİ HAZIRLIK
-Hastanın ruhsal hazırlığı
-Tedavi öncesi premedikasyon
-Tedavi ortamının hazırlanması
-Ekibin hazır olması
23.10.2012
56
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
TEDAVİ ÖNCESİ DİKKAT EDİLMESİ
GEREKEN HUSUSLAR-I
Beyaz küre > 4000/mm³
Trombosit > 100 000/mm³
Karaciğer fonksiyon testi: N
Böbrek fonksiyon testi: N
Ateş: N
İnfeksiyon: Bulunmamalı
Cerrahi sorunlar olmamalı
Radyoterapi sorunu olmamalı
23.10.2012
57
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
TEDAVİ ÖNCESİ DİKKAT EDİLMESİ
GEREKEN HUSUSLAR-II
Bir evvelki tedavinin üzerinden
>10 (15) gün geçmeli
-Tek ajan nadiren kullanılır (5 FU)
-Kombine KT protokolleri tercih edilir
-KT, hormonal tedavi ile kombine edilebilir
-KT, radyoterapi ile kombine edilebilir
-Genellikle bu tedaviler ardışık olarak uygulanır
-KT protokolleri bazı durumlarda alterne olarak verilir
23.10.2012
58
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
Hiçbir tedavi risksiz ve yan etkisiz değildir!
KT’ nin yan etkisi yüksektir !!!_________________
-Uzman doktor indikasdyonu kor.
-Uzman doktor order eder.
-Uzmanı tarafından tarifesi verilir.
-Yan etkiler hasta ve yakınına izah edilir
-Yan etkiler gözlenir ve dökümante edilir.
-Komplikasyonlara karşı tedbir alınır.
-Ortaya çıkan sorunlar giderilir
23.10.2012
59
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
a) Genel yan etkiler
b) Organlara olan yan etkiler
c) İkincil malignensi riski (mutasyon)
d) Teratotoksisite
e) İnfertilite
f) Ekstravazasyon
g) Ağrı
h) Kanama
i) Tromboz
k) Anjina pektorisin agreve olması
k) Diğer yan etkiler
23.10.2012
60
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KONTRENDİKASYONLAR
Gebelik
Emzirme
Nötropenik ateş
Ağır enfeksiyon
Sepsis
Ağır trombositopeni
Ağır anemi
Ağır organ yetmezlikleri
( Gebeliğin 2., 3. Trimestirinde kullanılabilir)
23.10.2012
61
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
GENEL YAN ETKİLER
Bulantı ve kusma
Sisplatin
Deticene (DTIC) ve Aktinomisin D
Nitrozürea grubu
Siklofosfamid ve İfosfamid
Adriamisin
Taksoidler
Metotreksad
Ara-C
Prokarbazin
Etoposid
Bleomisin
5 FU
23.10.2012
62
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
BULANTI VE KUSMA
KT öncesi premedikasyon gerekir
-Hidratasyon
-Dexametazon 8 mg i.v.
-Antiemetik
Metoklopramid
Ondansetron ve benzerleri
-Antihistaminik
-H2 blokörleri
Yan etki nedeniyle tedavi sonlanması olabilir.
Beslenme sorunu ortaya çıkabilir.
23.10.2012
63
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
İŞTAH KAYBI
Tümör kaşeksisi (TNF)
KT yan etkisi
RT yan etkisi
Tümöral obstrüksiyon
Cerrahi sorunlar
Karaciğer metastazı
Beyin metastazı
İkter, üremi
Hiperkalsemi
Şiddetli ağrılar
23.10.2012
64
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
HASTANIN BESLENMESİ
Antiemetik verilmesi
Ağrının kesilmesi
İştah açıcı gıdalar
Sulu gıda alımı
Vitamin preparatları
Nazogastrik sonda
Gastroenterestomi
Parenteral beslenme
İz elementler
Progestin verilmesi
Primer hastalığın tedavisi
23.10.2012
65
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
MUKOZİT
-5 FU
-Metotreksat
-Sisplatin
-Bleomisin
-Ara-C
23.10.2012
66
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
HEMORAJİK SİSTİT
-Siklofosfamid
-İfosfamid
Mesna verilmesi
Bol mayi
Mesane tahliyesi
23.10.2012
67
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
AKCİĞER FİBROZİSİ
Bleomisin
Busulfan
Nitrozürea
Klorambusil
Deticene
Melfelan
23.10.2012
68
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
OTOTOKSİSİTE
Sisplatin
Karboplatin
23.10.2012
69
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
HİPERPİGMENTASYON
Bleomisin
Busulfan
Sisplatin
5FU
23.10.2012
70
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
AŞIRI DUYARLILIK
Taksoidler
-Paklitaksel (Taxol)
-Dosetaksel (Taxotere)
23.10.2012
71
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
ANAFLAKSİ
L- Asparaginaz
% 5-40
Bleomisin
% 2-10
Etoposid
% 1-3
Sisplatin
% 5-20
Karboplatin
% 5-10
Adriamisin
% 1-2
Daunorubisin (hızlı inf.)
Metotreksat < %1
23.10.2012
72
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
PERİFERİK NÖROPATİ
VİNKA ALKALOİDLERİ
-Vinkristin
-Vinblastin
TAKSOİDLER
-Paklitaksel
-Dosetaksel
SİSPLATİN
KARBOPLATİN
23.10.2012
73
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KARDİYOMYOPATİ
ANTRASİKLİN GRUBU
-Adriamisin (Doksorubisin)
-Epirubisin
-Mitoksantron
-Daunorubisin
-İdarubisin
5 FU
-Anginal ağrıyı provoke eder
-Koroner arter spazmı yapar
23.10.2012
74
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
VEZİKAN ETKİLİ SİTOSTATİKLER
Adriamisin
Daunorubisin
İdarubisin
Aktinomisin D
Nitrojen mustard
Mitomisin C
Vinkristin
Vinblastin
Vindesin
Vinorelbin
23.10.2012
75
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
BÖBREK TOKSİSİTESİ
Sisplatin
Metotreksat (Yüksek doz)
İfosfamid
Mitramisin
Streptozotosin
Amfoterisin B (Antifungal)
23.10.2012
76
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
İfosfamid
23.10.2012
77
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KEMİK İLİĞİ BASKILAMASI YAPMAYAN
AJANLAR
L-Asparaginaz
Bleomisin
Vinkristin
23.10.2012
78
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KARACİĞER FONKSİYON BOZUKLUĞU
YAPAN AJANLAR
5 FU
(Bil.>5 mg/dl verilmez)
Metotreksat
(Bil.>3 mg/dl - %75)
Mitoksantron
(Bil.>3 mg/dl - %75)
Adriamisin vb (Bil.>1.5mg - %50)
Adriamisin (Bil.>3mg/dl - verilmez!)
Vinka-Alkaloidleri (Bil.>1.5mg/dl - %50)
Vinka-Alkaloidleri (Bil.>3mg/dl – Verilmez)
23.10.2012
79
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KT’ Yİ SINIRLAYAN HALLER
Beyaz küre: >= 4000/mm³- %100
3500-4000/mm³- %75
3000-3500/mm³-%50
<3000/mm³-%0
Trombosit: >100000/mm³-%100
75000-100000/mm³-%75
50000-75000 /mm³-%50
<50000/mm³-%0
Ağır infeksiyon
Ağır organ fonksiyon bozukluğu
23.10.2012
80
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
BÖBREK YETMEZLİĞİ
Kreatinin klirensi (ml/dk)
>60
15-60
<10
<60 KONRTENDİKASYONLARI
-Sisplatin
-Streptozosin
-Yüksek doz metotreksat
Aminoglikozit grubu antibiyotikler
Doz %
100
50-75
25-75
Parasetamol dışı NS-analjezikler
23.10.2012
81
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KT TOKSİSİTESİ (I)
WHO’ ya göre 0,1,2,3 ve 4. Derece
-Hematolojik
-GİS
-Renal
-Pulmoner
-Kardiyak
-Deri ve -Saç dökülmesi
-Oto toksisite
-Ateş ve -İnfeksiyon
-Ağrı
-Laboratuvar parametreleri
23.10.2012
82
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KT TOKSİSİTESİ (II)
Hemoglobin
0: >11 g/dl
I: 9,5-10,9
II: 8,0-9,4
III: 6,5-7,9
IV: <6,5 g/dl
Trombosit
0: >100000
I: 75-99 bin
II: 50-74 bin
III: 25-49 bin
IV: <25 bin
23.10.2012
Beyaz küre
>4000/mm³
3000-3900
2000-2900
1000-1900
<1000
Mukozit
Normal
Kızarmış-ağrı
Hiperemi/katı gıda yer-ağrı 
Ülser/sulu gıda yer-ağrı  
Oral alamaz-ağrı   
83
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Hormonların tümör ve metastazları tarafından ektopik olarak
sentezlenmesi ve endokrin yolla bunların neden olduğu klinik
tablo
KRİTERLERİ:
1. Kanda hormon seviyesinin yükselmesi, sirkadiyen ritmin
bozulması
2. Tümör dokusunda yüksek konsantrasyonda hormon tespiti
3. Tümör giriş ve çıkışından alınan örneklerde hormon seviyeleri
arasında anlamlı fark bulunması
4. Tümörün cerrahi yolla çıkarılması veya diğer yöntemlerle
tedavisinden sonra endokrinolojik semptomların ortadan
kalkması
5. Tümör ekstresinin hayvan deneylerinde hormonal aktivite
göstermesi
23.10.2012
84
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK SENDROM
ETKEN HORMONLAR
Cushing sendromu
ACTH, CRH, POMC
Uygunsuz ADH sendromu
ADH
Osteoartropati
Vazoaktif maddeler
Jinekomasti, galaktore, puberte prekoks Prolaktin, LH, h-CG
Hipertroidi
TSH
Hiperkalsemi
Parathormon,
kolekalsiferol, TGF-alfa, TGF-beta, PG E2, IL-1
Hipoglisemi
İnsülin, insülin benzeri
büyüme faktörleri (IF-1, IF-2)
_____________________
Bir tümör birden fazla hormon üretebilir ve klinik tablo karışabilir.
Ektopik üretilen hormonların yapıları farklı olabileceğinden klinik
tablo tamamlanmamış olabilir, belirti ve bulgular silik olabilir.
Tümör tanısı konmadan, tümörün kendisi belirti vermeden
23.10.2012
85
paraneoplastik sendrom ortaya çıkabilir.
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK CUSHİNG SENDROMU I
Ektopik üretilen -ACTH (Adrenokortikotropik hormon)
-POMC (Proopiomelanocortin)
-CRF (Kortikotropik releasing faktör)
-MSH (Melanosit stimüle edici hormon)
-Big-ACTH (Bir prohormon)
bu hormonlar klinik tablonun nedenini oluşturur.
-Aydede yüzü
-Gövde yağlanması ve -Ense kalınlığı
-Diabetes mellitus ve -Hipertansiyon
-Osteoporoz
-Stria rubra ve -Hirsutizm
Vakaların %50’ de semptom bulunmaz
23.10.2012
86
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK CUSHİNG SENDROMU II-TANI
Cushingoid yapı
Glukoz toleransı bozuk
Kan şekeri yüksek
Ödem var
Hipertansiyon
Hiperpigmentasyon
Adale zayıflığı
AYIRICI TANI
-Deksametazon supresyon testi negatif
-Günlük sirkadiyen ritmin olmaması
23.10.2012
87
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK CUSHİNG SENDROMU III
Ektopik hormon üreten tümörler
-Akciğer ca.(Özellikle küçük hücreli akciğer kanseri
(%22)
-Timoma
-Pankreas ca.
-Troid ca.
-Sürrenal kökenli tümörler
>>>ölçülen ACTH düzeyi ile semptomlar paralellik
göstermeyebilir.
23.10.2012
88
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
HİPERTROFİK OSTEOARTROPATİ
-Kronik iltihabi akciğer ve karaciğer hastalıkları
-Akciğer tümörleri
-Plevral mezotelyoma
>>>Vazoaktif doku hormanları<<<
erken dönemde dahi çıkabilir.
>tümör rezeke edilirse reversibldır.
Çomak parmak
Ağrılı eklem ödemleri
Yumuşak doku ödemleri
Kemik ağrıları
Tedaviye dirençli periferik ödem
23.10.2012
89
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
UYGUNSUZ ADH SENDROMU I
Aşırı ADH üretilmesine bağlı su tutulması
(SU İNTOKSİKASYONU)
Hipervolemi
-Akciğer kanseri
-Pankreas kanseri
-M. Melanom
-Beyin tümörleri
Baş ağrısı- baş dönmesi
Bulantı-kusma
Oryantasyon bozukluğu
Epileptik nöbetler, koma
23.10.2012
90
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
UYGUNSUZ ADH SENDROMU II
Serum:
-Hiponatremi
-Hipokloremi
-Hipoosmolarite (<270 mosmol/l)
-Aldosteron sekresyonu azalır
-ADH seviyesi yüksek
Hipervolemi
İdrar:
-Hipernatriüri
-Hiperosmolarite (>700 mosmol/l)
Sodyum filtrasyonu artar
 Böbrek ve adrenal fonksiyonlar: N
>Tümörün metastatik döneminde çıkar
 Prognoz kötü
23.10.2012
91
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
UYGUNSUZ ADH SENDROMU III
Ayırıcı Tanı: -Tbc
-Santral sinir sistemi basısı
-Akut intermittan porfiria
TEDAVİ:___________________________________________
-Tümör rezeksiyonu
-Kemoterapi/Radyoterapi
-Su kısıtlaması (ağır susuzluk hissi)
-Lithium tuzu verilmesi
-Demeclocyclin verilmesi
NOT: Vinkristin,
Siklofosfamid,
Morfin ile Clofibrat,
Sülfonilüre grubu ilaçlar ve
Barbiturat bu sendroma yol açabilir.
23.10.2012
92
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ I
TÜMÖRLER
* Multipl myelom
* Akciğer ca.
* Böbrek tm.
* Over ca.
* Pankreas ca.
* Diğer kemik metastazı yapan tümörler
23.10.2012
93
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ II
KLİNİK:
-Poliüri
-Polidipsi
-Dehidratasyon
-Kusma
-İleus
 EKG: QT kısalması
-Adinami, hiporefleksi
-Hafıza kaybı, koma
23.10.2012
94
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ III
AYIRICI TANI
-Primer/tersiyer hiperparatroidizm
-Hipertroidi
-Sarkoidoz
-Vitamin D intoksikasyonu
-Süt-alkali sendromu
-Addison hastalığı
-Tümörün kemik metastazları
-Multipl myelom
23.10.2012
95
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ IV
NEDEN VE TEDAVİ
Ektopik üretilen:
* Parathormon
* Parathormon benzeri maddeler
* TGF-alfa, TGF-beta
* PGE2
* Kolekalsiferol
* IL-1 (Osteoklastik aktiviteyi artırır)
TEDAVİ:
Tümör rezeksiyonu
Medikal tedavi
23.10.2012
96
AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Sistemik:
-Anoreksi, kaşeksi
-Dermatomyozit, polimyozit
-Çomak parmak
-Hipertrofik pulmoner osteoartropati
Dermatolojik:
-Akantozis nigrikans
-Diffüz hiperpigmentasyon
-Eritema multiforme
-Prirutus, ürtiker
23.10.2012
97
AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Renal:
-Glomerulonefrit
-Nefrotik sendrom
Hematolojik:
-Anemi ve -Polisitemi
-Eozinofili
-Lökoeritroblastik kan tablosu
-Trombositopenik purpura
-Koagülopati ve -Tromboemboli
23.10.2012
98
AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Nörolojik:
-Lambert-Eaton sendromu
-Periferik nöropati
-Visseral nöropati
-Serebral ensefalopati
-Görme kaybı
-Nekrozitan myelopati
-Polinöropati
23.10.2012
99
AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Endokrinolojik:
-Cushing sendromu
-Jinekomasti
-Galaktore
-Hipertansiyon
-Akromegali
-Hipertroidi
-Karsinoid sendrom
23.10.2012
100
AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
(devam)
-Hiperkalsemi
-Hiponatremi
-Hiperglisemi
-Hipoglisemi
-Hipofosfatemi
-Hipoürisemi
-Uygunsuz ADH sendromu
23.10.2012
101
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ
A- ONKOLOJİK AĞRI
B- GENEL DESTEK TEDAVİSİ
23.10.2012
102
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
Ağrı önemli bir semptomdur.
Ağrı, hastanın yaşam kalitesini bozar.
Ağrı, başka sorunlara yol açan bir faktördür:
-iştah kaybı,
-beslenme sorunu ve kilo kaybı,
-uyku bozukluğu,
-kendi şahsi işini yapamama ve başkasına
bağımlı olma,
23.10.2012
103
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
-bulantının artması,
-hastanın kendini iyi hissetmemesi,
-hastanın düzelemeyeceğini düşünmesi,
-intihar düşünce ve girişimleri gibi.
* Ağrı, metastatik olmayan dönemde %15,
metastatik evrede %33,
terminal dönemde %60-90 oranında görülür.
* Kanser hastalarının %50-80’inde hastalığın her
hangi bir döneminde kronik ağrı vardır.
23.10.2012
104
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
Ağrı hastayı etkileyen ve yaşam kalitesini
kısıtlayan bir komplikasyondur.
Ağrı nedeniyle analjezik kullanımı had safhaya
çıkar.
Hastaların %25’i ağrısı hafifletilemeden
kaybedilir.
Tümörlü hasta ağrı ile yaşamamalıdır.
Ağrı mümkün olan en kısa sürede ortadan
kaldırılmalıdır.
Bunun için öncelikle ağrının nedeni
araştırılmalıdır.
23.10.2012
105
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
AĞRININ ÖZELLİKLERİ :
-Ağrının yeri ve muhtemel nedeni (karın, barsak
obstrüksiyonu gibi),
-Ağrının süresi (kısa süreli, bir-iki saat süren,
devamlı, gün boyu, gece, günlerce süren gibi),
-Ağrı ile birlikte bulunan diğer semptomlar
(bulantı, kusma, daire, ateş, çarpıntı, terleme,
iştahsızlık, uykusuzluk gibi),
-Ağrıyı artıran faktörler (hareket, duruş, ısı, yemek
yeme gibi),
23.10.2012
106
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
AĞRININ ÖZELLİKLERİ – 2:
-Ağrının zamanlaması (gece, gündüz, yemekten
sonra, aç karna, sırt üstü yatınca),
-Ağrının karakteri (yanıcı, kesici, vurucu, künt,
delici, kuşak tarzı, uyutmayan, kola veya sırta
yayılan ağrı gibi),
-Ağrının non-steroid analjeziklere cevap verip
vermemesi gibi özellikleri belirlenmelidir.
23.10.2012
107
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
AĞRI OLUŞUMU :
•
Ağrının nasıl ortaya çıktığı sorusunu sormak, başarılı bir
tedavi yapabilmek için şarttır.
Ağrı, belirli rezeptörlerin (örnek: Nozizeptör) irritasyonu
sonucu ortaya çıkar.
Ağrının %75’i nozizeptör etkileşimi ile olur.
Nozizeptörler, çoğunlukla kemik ve yumuşak dokuda
bulunur.
Sinir tutulumu, basısı veya irritasyonu ağrıya neden olur.
Sinir kökü, plexus veya periferik sinirler etkilenmiş
olabilir.
•
•
•
•
•
23.10.2012
108
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
Bununla ilgili fiziksel bulgular vardır.
Aferent sinir tutulumu ağrı nedeni olabilir.
Aferent sinirlerin ağrısı tipik olarak vücut periferine projekte edilerek
algılanır (Dermatomlar).
•
Deaferensiyasyon ağrısında, aferent sinirlerin merkezi sinir sitemine
ilettiği ağrı baskılayıcı faktörlerin ortadan kalkması (belirli sinir
iletimleri zaafa uğrar) ile ortaya çıkar.
Herpes zoster ağrısı, deaferensiyasyon ağrısına tipik bir örnektir.
Herpes zoster, hipostezi bölgesinde acı veren bir ağrıya yol açar.
•
Parankimatöz organ ve içi boş organ tutulumları da ağrıya yol açar.
•
•
23.10.2012
109
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
TÜMÖR AĞRI NEDENLERİ :
>%80 tümöre bağlı,
%15-20 tedaviye bağlı,
%10 tümör ve tedavisinden bağımsız.
23.10.2012
110
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
AĞRI TİPLERİ :
a)Akut ağrı:
Akut ağrıda çoğunlukla objektif fiziksel değişikler vardır
ve otonom sinir sistemi aktive olur.
Bu durumda hastanın şikayet ettiği subjektif semptomlara
karşı tedavi eden hekim hastada objektif bulular
saptayabilir.
Hekimin objektive edebildiği bulgular:
-karın ağrısında rebaund ve karın duvarı hassasiyeti
pozitifliği,
-kemik ağrısında perküzyon pozitifliği,
23.10.2012
111
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
-nabız sayısının artması,
-kan basıncının artması,
-ter boşanması,
-kot metastazında derin nefes almada ağrı,
-ağrı olan bölgede saptanan şişlik gibi.
Akut ağrıda, sebep olan mekanizma bilinir ve bu
patolojik durum ortadan kaldırılınca (operasyon,
radyoterapi gibi) ağrı iyileşir.
Nedene yönelik tedavi seçilecek yöntemdir ve
başarı getirir.
23.10.2012
112
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
b)Kronik ağrı:
Kanser hastalarının %10 kadarında görülür.
Kronik ağrı haftalar ve aylardır var olan bir patolojik durumdur.
Acı çekilmesi, ağrının dinmemesi karakteristiktir.
Otonom sinir sistemi bu duruma adapte olmuştur ve bulgu vermez.
Subjektif semptomları objektive eden fiziksel bulgular yoktur.
Kronik ağrı psikoljik ve sosyal değişikliklere yol açmıştır.
Hayat tarzı değişmiştir.
Kronik ağrıda nedene yönelik tedavi yetersiz kalır.
Değişik tedavi denemelerinin başarısızlığı anamnezde tipiktir.
Kronik ağrıyı başarı ile tedavi edebilmek için onun yol açtığı
psikolojik ve sosyal etkileri de ortadan kaldırmak gerekir.
23.10.2012
113
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AĞRININ SINIFLAMASI :
1-Nozizeptiv ağrı:
(Kemik ağrısı, yumuşak doku ağrısı),
2-Nöropatik ağrı:
(Sinir basısı, sinir zedelenmesine bağlı ağrı),
3-Visseral ağrı:
(İçi boş organların gerilimi, tıkanması, mukoza ve duvar
tutulumuna bağlı ağrı),
4-Deaferensiyasyon ağrısı:
(Tümörün sinir infiltrasyonu ile ortaya çıkar).
23.10.2012
114
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AĞRININ TÜRÜ :
Ağrının türü mümkünse belirlenmeye çalışılmalıdır.
NOZİZEPTİF AĞRI
Kemik, yumuşak doku ağrıları nozizeptif ağrı türündendir.
Lokalizasyonu iyi, fakat künt ve delici tarzda bir ağrıdır.
VİSSERAL AĞRI
İç organların ağrısı bu türden bir ağrıdır.
Derinde hissedilen, basınçla birlikte olan bir ağrıdır.
Dermatomla seyri mümkündür.
23.10.2012
115
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
•
KOLİKLER
İçi boş organların ağrısıdır.
Kolik tarzında ağrı, kramplarla seyreder.
NÖROPATİK AĞRI
Tümörün sinir invazyonunda veya basısında
görülür.
Kalıcı özellikte ve vurucu karakterinde bir ağrıdır.
Beraberinde parastezi, disastezi olabilir.
Yanıcı özellikte ve sıcak basması ile birlikte
olabilir.
23.10.2012
116
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PSİKOSOMATİK AĞRI
Tüm vücut ağrısı şeklinde ifade edilir.
Ağrı yer değiştirir ve lokalize edilemez.
Ağlatıcı ve “yok edici” olarak vasıflandırılan bir ağrıdır.
SEMPATİK AĞRI
Isıyı yanlış algılayan bir ağrıdır.
Yanıcı tarzda, sıcak basması ile birlikte olabilen bir ağrıdır.
Ağrı vücut hareketlerinden bağımsızdır.
Son dönemlerde ciltte trofik bozukluklar ortaya çıkabilir.
23.10.2012
117
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
TANI :
•
Ağrı durumunda aşağıdaki parametreler dikkate alınır:
İntensite: Vizüel analog skala ile değerlendirilir.
Lokalizasyon: Ağrı yeri, segmenti ve yayılım şeması.
Kalite özelliği: Yanıcı, batıcı, delici, künt, kolik tarzı gibi.
Gelişim: Süresi, ritmi, frekuensi kaydedilir.
İlgili sistemler: Kemik, yumuşak doku, deri, karın, baş,
gövde, sırt gibi.
Etiyoloji: Harekete bağımlı ortaya çıkışı, ısı ile artışı,
istirahatte azalması, yürüme ile geçmesi, öne eğilince
hafiflemesi gibi.
•
•
•
•
•
23.10.2012
118
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ÖZEL AĞRI TİPLERİ (2):
1-Kemik ağrısı:
Ağrı patofizyolojisi:
Nozizeptöre tümörün veya metastazın basısı  Nozizeptiv
ağrı
İnflamasyon, prostaglandin E, bradikinin, madde P,
potasyum, pH değerleri ile ortaya konabilir.
Ağrı karakteristiği:
İyi lokalize edilir.
Kalitesi, batıcı ve delici özelliktedir.
Palpasyon ve perküzyon ile ağrı artar ve lokalize edilir.
Ağrı hareketle ve zorlayınca artar, istirahatte azalır.
23.10.2012
119
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
ÖZEL TANI
Laboratuar: İnflamasyon bulguları, alkalen fosfataz artışı, kalsiyum artışı gibi.
Görüntüleme yöntemleri: Direkt grafi, kemik sintigrafisi, BT.
Özel tedavi: lokal tedavi ameliyat, radyoterapidir.
WHO’ya göre medikal tedavi:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
 non-steroidal antiflogistikler etkilidir :
-diklofenak: Voltaren® 50-100 mg oral 8 saat ara ile (maksimal 200 mg),
-ibuprofen: Profen fort® 200-800 mg 4-12 saat ara ileoral (maksimal 1600 mg),
-metamizol: Novalgin® 500-1000 mg 4-6 saat ara ile oral (maksimal 5 gr),
-parasetamol: Parol® 500-1000 mg 4-6 saat ara ile oral (maksimal 5 gr),
-asetilsalisilik asit (ASS): Aspirin® 500-1000 mg 4-6 saat ara ile oral (mak. 5 gr),
 Adjuvan steroidal tedavi:
-dekzametazon: Dekort® (tümör ödemi çözülür).
 Bifosfonatlar:
-pamidronat: Aredia®, ve diğerleri
23.10.2012
120
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
2-Yumuşak doku ağrısı:
•
Ağrı patofizyolojisi:
Nozizeptöre tümörün veya metastazın basısı  Nozizeptiv ağrı
İnflamasyon, prostaglandin E, bradikinin, madde P, potasyum, pH değerleri ile ortaya konabilir.
Ağrı karakteristiği:
Kalitesi, batıcı ve delici özelliktedir.
Çoğunlukla lokal inflamasyon bulguları vardır.
Bası ile ağrı ortaya çıkar ve iyi lokalize olur.
Kızarma, şişlik vardır.
•
•
•
•
•
•
•
Özel tanı:
•
•
•
•
•
•
•
•
Laboratuar: İnflamasyon bulguları vardır.
Görüntüleme yöntemleri: BT ve özellikle MR tümörü gösterir ve lokalize eder.
MR ile komşu doku ve organ ilişkileri iyi saptanır.
Özel tedavi: Lokal cerrahi ve radyoterapidir.
WHO’ya göre medikal tedavi yapılır.
Fiziksel tedavi denenebilir.
Kas gevşeticiler yararlı olur.
23.10.2012
121
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3-Nöropatik ağrı:
Ağrı patofizyolojisi: Aferenslerde ağrı özel kodlanır. Ağrı eşiği spinal iletide
düşer.
Ağrı karakteristiği: Kalitesi, yanıcı, vurucu, batıcı ve spontan bir ağrıdır.
Hiperalgezi ve allodiin ile birliktedir. Harekete bağlı değildir.
Nörolojik defisitlerle birlikte olabilir.
Özel tanı:
Özel bir laboratuar bulgusu yoktur.
BT ve MR’da sinir ve plexus basısı/invazyonu gösterilir.
Özel tedavi: Lokal radyoterapidir.
Erken invazyonda ganglioner opiat anestezisi yararlıdır.
Sistemik tedavi: Başarılı değildir.
Adjuvan: Karbamazepin: Tegrotol®,
Amitriptilin: Laroxyl®, Saroten®,
Dekzametazon: Dekort®.
23.10.2012
122
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
4-Visseral ağrı:
•
Ağrı patofizyolojisi:
Mekanik veya kimyasal nozizeptörlerin etkilenmesi ile ağrı ortaya çıkar.
Aferent sinirler ve sempatik sinirler birlikte etkilenir.
Spinal konvergenz olup dermatomlardaki somatik aferenzlerin etkilenmesi.
Ağrı karakteristiği:
Künt bir ağrıdır.
Kötü lokalize edilir.
Hareketle ağrı azalır.
İçi boş organa bağlı ağrıda kramp-kolik tarzında ağrı olur.
Vücut periferine Head Dermatom zonları çerçevesinde projeksiyon vardır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
23.10.2012
123
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Özel tanı:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Basının klinik bulguları,
Bozulmuş peristaltizm, organ obstrüksiyonu, subileus, ileus,
Laboratuar: İnflamasyon bulguları olabilir.
Görüntüleme yöntemleri: USG, BT ve MR’da tümör invazyonu bulguları görülür.
Özel tedavi:
İleusta cerrahi palyatif girişim yapılır.
Ganglium blokaji (Pankreas kanserinde ganglion zöliakum bloke edilir).
Sistemik tedavi WHO’ya göre yapılır.
Adjuvan:
Amitriptilin: Saroten®,
Kolik ağrılarda metamizol: Novalgin®,
Butyl-scopolamin: Buscopan® 10 mg her 6-8 saate bir oral verilir.
23.10.2012
124
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
TEDAVİ :
Ağrı tedavi prensipleri aşağıya çıkarılmıştır:
*Ağrı çıkmasını beklemeden belirlenmiş saatlerde
ilacın alınması önemlidir.
*Kişiye özel doz belirlenmesi şarttır.
*Hasta hiç ağrı hissetmeyecek şekilde yeterli doz
verilmelidir.
*Mümkünse oral ilaç uygulaması tercih edilir .
*Yan etkiye karşı profilaksi kaçınılmazdır (bulantı
ve kabızlık profilaksisi gibi).
23.10.2012
125
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
*Belli dönemlerde ağrı şiddeti ve karakteri tekrar
belirlenir.
*Tedavi etkinliği belli aralıklarla gözden geçirilir.
*Lüzumu halinde parenteral uygulama (yutma
zorluğu, bulantı ve kusma hali, ishal gibi)
*Ayrıca transdermal, subkütan, epidural,
intratekal, intraventriküler, çöliak ganglion
blokajı, tutulan sinirin uyuşturulması,
intralezyoner uygulamalar yapılabilir.
23.10.2012
126
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
WHO’ya göre basamak tedavisi :
Basamak I: Non-steroidal antiinflamatuarlar (anti-flogistikler) +
Adjuvanlar
Basamak II: Hafif opiodlar + Adjuvanlar
Basamak III: Kuvvetli opiodlar +
Adjuvanlar
Basamak IV: İnvaziv yöntemler
23.10.2012
127
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
Basamak I: Non-steroidal anti-inflamatuarlar:
Etki: Prostaglandin sentez inhibisyonu,
Spinal ve periferik analjezi,
Kısmen antiflogistik, kısmen spasmolitik (metamizol
ve butyl-scopolamin gibi) etkilidir.
Hepatik ve renal elimine olur.
Yan etki: Ülserojen, trombosit agregasyon inhibitörü (ASS
gibi), ateş düşürücü (infeksiyonu maskeleyebilir),
hepatotoksik (parasetamol), nefrotoksik (diklofenak,
ibuprofen) sitopenik olabilirler.
Mide korunur (H2-blokürleri ile)-özellikle adjuvan steroid
verilirse ülser riski çok yüksektir
23.10.2012
128
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
TABLO 1: WHO ‘ NUN BASAMAK TEDAVİSİ
•
Analjezikler Doz (mg)
Birinci basamak
Parasetamol 500-1000
Diklofenak
25-50
Diklofenak retard 100
Ibuprofen
300-400
Metamizol
500-1000
Asetilsalisilik asit 2000
•
•
•
•
•
•
•
23.10.2012
Doz aralığı (saat)
4-6
4-8
8-12
4-8
4-6
4-6
Azami doz (mg)
6000
200-300
200-300
2400
6000
6000
129
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
İkinci basamak
•
Parasetamol + Kodein
1-2 tablet
Diklofenak + Kodein fosfat 1-2 tablet
Dihidrokodein retard
60-120
Tramadol
50-100
Tramadol retard
100
Dekstropropoksifen
150
Tilidin + Nalokson
50-100
•
•
•
•
•
•
23.10.2012
4-6
6-8
8-12
2-4
8-12
8-12
2-4
12 tablet
5 tablet
240
600
600
600
400
130
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
Üçüncü basamak
Buprenorfin
1-3 tablet
6-8
Morfin sulfat retard 10-200 8-12
MST
30 (başlangıç) 8-12
20 tablet
yok
2000
Dördüncü basamak
Basamak 3 ‘ün sürekli verilmesi (Örnek: infüzyon pompası
ile, transdermal uygulama ile)
Not: Bu analjeziklere her basamakta periferik veya santral
etkili adjuvan (nöroleptik gibi) tedaviler eklenebilir.
23.10.2012
131
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
Basamak II: Hafif opioidler:
Etki: Morfin rezeptörü üzerinden etkilidirler.
µ-agonistleri olarak etkili olur.
Etki derecesi: Morfin=1, dihidrokodin=0.3,
dekstropropoksifen=0.07’dir.
Hepatik metabolize olur.
Yan etki:
Doza bağlı:Kabızlık, bulantı-kusma, ürtiker, miozis, kan
basıncında düşme, bradikardi, idrar retensiyonu, sedasyon,
tremor, halüsinasyon, solunum depresyonu.
23.10.2012
132
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
TABLO 2: HAFİF OPİOİD TEDAVİSİ
ETKEN MADDE- İLAÇ DOZ- ETKİ SÜRESİ
–UYGULAMA- MAKSİMAL DOZ
Kodein 30-130 mg 4 saat oral 240 mg
Dihidrokodin 60-120 mg 8 saat oral 360 mg
Dekstropropoksifen 150-300 mg 8-12 saat 600 mg
PentazocinFortral25-50 mg4-6 saat oral
Tilidin +Naloxon 50-100 mg4-6 saat 400 mg
Tramadol 50-100 mg 8 saat oral 600 mg
23.10.2012
133
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Basamak III: Kuvvetli opioidler:
Etki: Morfin rezeptörü üzerinden etkilidirler.
µ-agonistleri olarak etkili olur.
Etki derecesi: Morfin=1, buprenorfin=20, fentanil=100’dür.
Hepatik metabolize olur.
Yan etki:
Doza bağlı:Kabızlık, bulantı-kusma, ürtiker, miozis, kan basıncında
düşme, bradikardi, idrar retensiyonu, sedasyon, tremor, halüsinasyon,
solunum depresyonu.
Antidot: Doz aşımı ve solunum depresyonunda kullanılır.
Naloxon 0.4 mg iv, 3-5 dakika ara ile tekrarlanır (solunum uzun süre
stabil hale gelene kadar).
23.10.2012
134
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
TABLO3: KUVVETLİ OPİOİDLER
ETKEN MADDEİLAÇ DOZ ETKİ
SÜRESİUYGULAMAMAKSİMAL DOZ /Gün
Morfin sulfat retardMST,Vendal >10 mg8-12 saat oral Sınır yok
Buprenorfin Temgesic >0.2 mg4-8 saat oral 3.5 mg
Morfin hidroklorür MSI, Morfin hidroklorid 2 mg/saat 4
saat iv,im -Ağrı kesilene kadar
Petidin Dolantin, Aldolan 5-150 mg 8-12 saat i.m. -Ağrı
kesilene kadar
Fentanil Durogesic 20-100 mg 72 saat transdermal 600 mg
Levometadon L-Polamidon 2.5-5 mg 6-8 saat
23.10.2012
135
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
TABLO 4: ADJUVAN ANALJEZİK TEDAVİ
ETKEN MADDE- İLAÇ -DOZ -İNDİKASYON
Amitriptilin Saroten25-75 mg/gün Nöropatik ağrı
Karbamazepin Tegretol600-1200 mg/gün Nöropatik ağrı
Dekzametazon Dekort3-6 x 4-8 mg/gün KİBAS, sinir
basısı, kemik metastazı
Pamidronat Aredia 30-90 mg iv/3-4 hafta kemik metastazı
 Adjuvan tedavi olarak psikofarmaka kullanılabilir ve bir
çok hastada gereklidir.
23.10.2012
136
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Sedatif etkili nöroleptikler:
•
•
•
•
•
•
•
Oxazepam: Adrumbran®,
Prometazin: Atosil®,
Levomepromazin: Neurocil®,
Antidepressiv etkili psikofarmaka:
Amitritilin: Laroxyl®, Saroten®,
Klomipramin: Anafranil®,
Imipramin: Tofranil®.
23.10.2012
137
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Basamak IV: İnvaziv yöntemler:
1-Operasyon,
2-Anestetik yöntemler.
Cerrahi yöntemler:
Ameliyat ile sinir basısı ortadan kaldırılabilir.
Genel cerrahlar obstrüksiyonu bertaraf ederek ağrı nedenini ortadan
kaldırır.
Ortopedik yöntemlerle kemik kırıkları stabilize edilir.
Beyin cerrahları vertebra çökmesini ortadan kaldırıp hastayı mobilize
edebilir.
Kordotomi, uygun indikasyonda %90 başarılı bir yöntemdir.
23.10.2012
138
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
Anestetik yöntemler:
Sempatik blokaj,
Çöliak blokajı,
Epidural kateter yolu ile analjezik ve morfin
uygulaması,
Kateter ile plexus blokajı,
Ventriküle kateter yerleştirerek santral ağrı
kontrolü.
23.10.2012
139
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
ADJUVAN TEDAVİ:
•
Reaktif depresyonun birlikte olduğu ağrı:
-Antidepressif tedavi: Tofranil 1 x 25 mg tbl , gerektiğinde 3 x 25 mg
veya 1 x 75 mg,
Ludiomil 3 x 25 mg tbl
Halloperidol (Haldol) 3 x 0.5 mg veya 3 x 1 mg,
Laroxil 1 x 10 mg tbl, gerektiğinde 3 x 10 mg
veya 1 x 25 mg,
Diğer antidepresanlar (Psikiatrinin önerisi
doğrultusunda).
-Sinir basısının neden olduğu ağrı: Medikal antiödem tedavisi
(Dekzametazon 4 x 0.75 mg tbl, veya 4 x 4 mg ampül i.v. )
•
•
•
•
•
•
23.10.2012
140
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
-Beyin ödemine bağlı baş ağrısı: Medikal antiödem
tedavisi ve kraniyal radyoterapi.
-Kemik ağrısı: Non-steroid analjezikler, bifosfanatlar,
radyoterapi ve ortopedik girişimler.
-Aralıklı sokucu tarzda ağrı: Antiepileptikler (Örnek:
Tegretol 2 x 200 mg, gereğinde 4 x 200 mg).
-Spastik, kramp tarzı ağrı: Adale gevşetici tbl veya ampul
verilmesi (Örnek: Baklofen 3 x 5 mg veya
3 x 25 mg tbl).
-Visseral ağrı: Spazm çözücü ajanlar (Doladamon P
tbl/ampul veya Buscopan tbl gibi).
-Tek taraflı ekstremite ağrısı: Kordotomi.
23.10.2012
141
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ :
a)Beyin cerrahisi: Radikotomi, rizotomi, açık kordotomi
(anterolateral ve spinotalamik), perkütan kordotomi,
komissorotomi ve beyin ventriküllerine analjezik
uygulaması için kateter yerleştirilmesi gibi,
b)Sempatik blokaj (Girişimsel Radyoloji),
c)Pleksus çöliakusun blokajı,
d)Sinir blokajları,
e)Evde analjezik uygulamasının organize edilmesi,
f)Psikolojik tedavi (hasta ve yakınlarının).
23.10.2012
142
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
•
•
•
•
•
•
•
TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI :
-Yetersiz doz,
-İkinci basamakta opoidlerin gereğinden yüksek dozda
verilmesi,
-İki kuvvetli opoidin kombinasyonu
(Örnek: Morfin ile parsiyel morfin antagonisti bir ajanın
kombine edilmesi,
-Ağrı analizinin yetersiz yapılması sonucu uygunsuz ağrı
tedavisi girişimi.
•
23.10.2012
143
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ – GENEL DESTEK TEDAVİSİ
•
•
•
•
•
•
BESLENME:
* Parenteral,
* Nazogastrik sonda,
* Gastrostomi,
* Enterostomi,
* Total parenteral besleme (TPN)
23.10.2012
144
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
•
•
•
•
•
•
KAN TRANSFÜZYONU
* Tam kan,
* Eritrosit süspansiyonu,
* Trombosit süspansiyonu,
* Demir replasmanı,
* Eritropoetin tedavisi.
23.10.2012
145
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
•
•
•
•
•
•
PSİKOLOJİK SORUNLAR:
* Uyku bozukluğu,
* Anksiyete,
* Depresyon,
* Deliriyum,
* İntihar düşüncesi.
23.10.2012
146
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
•
•
•
•
•
•
•
MUKOZİT:
* Profilaksi,
* Tedavi.
Ağız ve Diş bakımı
Gargara
Lokal anastetikler
 RT ve KT
23.10.2012
147
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
•
•
•
•
•
•
•
DİARE:
 Kemoterapi
 Radyoterapi
Diet
Parenteral besleme
Loperamid
Antibiyotik
23.10.2012
148
KANSER HASTASINDA DESTEK
TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
•
•
•
•
OBSTRÜKSİYON:
* Cerrahi tedavi
* Dekompresyon (NG-sondası)
* Rektal lavman
23.10.2012
149
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINES NETWORK (SIGN)
tarafından yapılan bilimsel kanıtların kalite sınıflaması (quality of
evidence)
DÜZEY BİLİMSEL KANIT TİPİ____________
Ia
Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizi
Ib
En az bir randomize kontrollü çalışma
II a En az bir iyi dizayn edilmiş randomize olmayan kontrollü çalışma
II b En az bir eksperimental çalışma
III
İyi dizayn edilmiş deneysel olmayan deskriptif çalışma
( mukayese çalışmaları, korelasyon çalışmaları, kohort, vaka takdimleri)
IV ( I-III düzeyinde bilimsel kanıt yoksa) uzman komite raporları, saygın
otörlerin deneyimlerine dayalı görüşleri
23.10.2012
150