kalite el kitabı

“KALİTE EL KİTABI”
KONU
S.NO
9001:2008 ST.NO
İçindekiler
1
-
Merkezimizin Tanıtımı
2
-
Değişiklik Özeti
3
4.2.3
Kapsam, Genel, Uygulama
4
1, 1.1, 1.2
Atıf Yapılan Standartlar
4
2
Terimler ve Tarifler
4
3
Kalite Yönetim Sistemi
4
4, 4.1
Kalite Yönetim Sistemi Dokümantasyonu
5
4.2
Yönetimin Taahhüdü
5
5.1
Hasta Odaklılık
5
5.2
Kalite Politikamız
6
5.3
Planlama
6
5.4
Sorumluluk Yetki ve İletişim
6
5.5
Yönetimin Gözden Geçirmesi
7
5.6
Kaynak Yönetimi
7
6
Kaynakların Sağlanması
7
6.1
İnsan Kaynakları
7
6.2
Altyapı
7
6.3
Çalışma Ortamı
8
6.4
Sağlık Hizmeti Gerçekleştirmenin Planlanması
8
7.1
Sağlık Hizmetine Erişim
8
7.2
Tasarım ve Geliştirme
9
7.3
Satınalma
9
7.4
Sağlık Hizmeti Sağlanması
9
7.5
Hizmet Sağlaması için Süreçlerin Sağlanması
10
7.5
İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü
11
7.6
Ölçme - Analiz Ve İyileştirme Genel
11
8.1
İzleme ve Ölçme
11
8.2
Uygun Olmayan Sağlık Hizmetinin Kontrolü
11
8.3
Veri Analizi
11
8.4
İyileştirme
11
8.5
Hedeflerimizi
12
5.4.2
Kalite Politikamız
13
5.3
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
1/13
“KALİTE EL KİTABI”
MERKEZİMİZ TANITIMI
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
2/13
“KALİTE EL KİTABI”
“ DEĞİŞİKLİK İZLEME SAYFASI”
ST
N
O
Sayfa
DEĞİŞİKLİK
No
NO
YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER
TARİHİ
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
3/13
“KALİTE EL KİTABI”
1
1.1
KAPSAM
GENEL:
 "Sağlık Hizmeti" hasta ve yakınları tarafından talep edilen "Sağlık Hizmetini"
kapsamaktadır.
 Kalite sistem kapsamı: Teşhis, tedavi ve bakım hizmetleri olarak belirlenmiştir.
 Müşteri olarak hizmet sunduğumuz kuruluşlar, hasta ve yakınları olarak
belirlenmiştir ve KYS dokümanlarında kısaca hasta olarak yazılmıştır.
1.2
UYGULAMA
 Hariç Tutulan Kalite Yönetim Sistemi Elemanları: 7.3 Tasarım ve Geliştirme
 Haklı Gerekçeler: Hastanemizde hizmet veya süreç tasarımı yapılmamaktadır.
2
ATIF YAPILAN STANDARTLAR/DOKÜMANLAR
 Dış kaynaklı doküman listesinde tanımlanmıştır.
3
TERİMLER VE TARİFLER
 ISO 9000:2008 standardında verilen terimler ve tarifler uygulanır.
4
4.1
KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ
Süreç Yönetimi
a) Merkezimizde Kalite Yönetim Sistemi gereksinimi, mevcut işleyiş, mevzuatlar,
personelin eğitim düzeyi ve hedeflenen iyileştirme seviyeleri değerlendirilerek
süreçler; ana süreçler, dış kaynaklı süreçler ve geliştirme süreçleri olarak
belirlenmiş ve Süreç Listesinde tanımlanmıştır. İhtiyaç olan süreçler kendi
içerisinde alt süreçlere bölünmüştür.
b) Süreçlerin etki tarifi, girdisi, çıktısı, tedarikçisi, müşterisi, süreç seviyesi ve alt
süreçleri süreç talimatlarında tanımlanmıştır.
c) Belirlenen her süreç için ayrı ayrı süreç talimatları yazılmıştır. ISO 9001:2008
KYS gereksiniminde prosedür zorunluluğu olan yerlere süreç olarak
belirlenmişse prosedür yazılmıştır.
d) Hastaya sunulan sağlık hizmeti akışına göre süreçlerin sırası belirlenmiştir ve
Süreç Etkileşim ve Operasyonların Etkinliği Listesinde gösterilmiştir.
e) Operasyonların etkinliği süreç talimatlarında ve prosedürlerde tanımlanmıştır.
f) Süreçlerin izleme ölçütleri belirlenmiş ve Süreç İzleme ve Ölçüm Planında
dokümante edilmiştir. Süreçler altışar aylık verilere göre izlenir.
g) Süreçlerin çalıştırılması ve izlenmesini desteklemek için gerekli olan kaynak ve
bilgi hazır bulundurulur.
h) Süreçlerin belirlenen hedeflerden sapması veya sapma eğilimi, izleme
ölçütlerinde normal olmayan değerlerin tespiti, planlanan faaliyetlerin
gerçekleşmemesi durumunda PRS-05 Düzeltici Faaliyet Prosedürüne göre
süreç sahipleri işlem başlatır.
i) Dış kaynaklı süreçler kalite yönetim sistemi içerisinde tanımlanır ve kontrolü
sağlanır. Dış kaynaklı süreçler; sözleşme, istem formlarına göre kayıt veya
numune kontrolü, muayene tesellüm komisyonu kontrolü ile sağlanır.
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
4/13
“KALİTE EL KİTABI”
4.2
Dokümantasyon Şartları
4.2.1 Kalite Yönetim Sistemi Dokümantasyonu
 Kalite politikası,
 Kalite hedefleri,
 Kalite el kitabı,
 Prosedürler,
 Süreçlerin etkin planlanmasını, uygulanmasını ve kontrolünü sağlamak için
Merkezimizin ihtiyaç duyduğu dokümanlar ve Kayıtlar.
4.2.2 Kalite El Kitabı
 Kalite El Kitabı Merkezimizde kalite yönetim sistemi uygulamasının yol haritası ve
yönlendirici dokümanı olarak hazırlanmıştır.
4.2.3 Dokümanların Kontrolü
 Dokümanların hazırlanması, gözden geçirilmesi, onaylanması, güncelliğinin
sağlanması ve dış kaynaklı dokümanların kontrolünü sağlamak için PRS-01
Dokümanların Kontrolü Prosedürü hazırlanmıştır. Doküman kontrolü bu
prosedüre göre yapılır.
4.2.4 Kayıtların Kontrolü
 Kayıtların belirlenmesi, tutulması, arşivlenmesi, tekrar ulaşılabilir olması, elde
çıkartılması için PRS-02 Kayıtların Kontrolü Prosedürü hazırlanmıştır. Kayıtların
kontrolü bu prosedüre göre yapılır.
5
5.1
5.2
5.3
YÖNETİMİN SORUMLULUĞU
Yönetimin Taahhüdü
a) Merkezimiz üst yönetimi tarafından çalışanlara
 Yasal şartların yerine getirilmesinin ve
 Hasta istek ve beklentilerinin yerine getirilmesinin önemi iletilir,
b) Kalite politikası oluşturulur,
c) İlgili fonksiyon ve seviyede kalite hedefleri oluşturulur ve planlar,
d) Yönetimin gözden geçirmesi yapılır,
e) İhtiyaç duyulan kaynaklar tespit edilir ve sağlanır.
Hasta Odaklılık
 Merkezimiz; hastalarına bağlıdır, bu nedenle hastaların mevcut ve gelecekteki
ihtiyaçlarını anlayarak hasta beklenti ve şartlarını yerine getirir ve hasta
beklentilerini de aşmaya isteklidir.
 Merkezimiz hastalarla iletişim metotlarını 7.2.1 maddesinde tanımlamıştır.
Hasta memnuniyetlerini ise 8.2.1 maddesine göre izler ve ölçer.
Kalite Politikamız
 Merkezimiz üst yönetimi;
 Hedef, görev ve yöntemimizi belirler,
 İlan eder, çalışanlar tarafından anlaşılmasını sağlar,
 Sürekli uygunluk için yönetimin gözden geçirmesinde değerlendirir ve
gerek duyarsa değişiklik yapar.
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
5/13
“KALİTE EL KİTABI”
5.4
Planlama
5.4.1 Kalite Hedeflerimiz;
 Merkez üst yönetimi politikayı destekleyecek şekilde hedefleri belirler,
 Hedefler ölçülebilir olarak belirlenir,
 Süreç sahipleri ilgili fonksiyon ve seviyelerdeki hedefleri belirler ve planlar,
 Belirlenen periyotlarda ölçülür.
 Kalite hedeflerinin belirlenmesi, izlenmesi ve ölçülmesi ile ilgili yöntem Kalite
Hedeflerinin Belirlenmesi Talimatında tanımlanmıştır.
5.4.2 Kalite Yönetim Sisteminin Planlanması
 Kalite yönetim sistemi planlaması kalite yönetim sistemi dokümantasyonuyla
yapılmıştır.
 Kalite yönetim sisteminde değişiklikler planlanıp uygulandığında kalite yönetim
sisteminin bütünlüğünün sürdürülmesi PRS-01 Dokümanların Kontrolü
Prosedürüne göre sağlanır.
5.5
Sorumluluk, Yetki ve İletişim
5.5.1 Sorumluluk ve Yetki
 Sorumluluklar ve yetkiler görev tanımlarında, arasındaki ilişkiler organizasyon
şeması ve görev tanımlarında tanımlamış ve çalışanlara iletilmiştir.
 Yetki ve sorumluluklar mevzuatlar, personel durumu göz önüne bulundurularak
hazırlanmıştır.
5.5.2 Performans ve Kalite Birim Başkanı
 Kalite yönetim sisteminin kurulması için Başhekim tarafından atanır. Kalite
yönetim sistemi uygulamalarında direk başhekime karşı sorumludur.
5.5.3 İç İletişim
 Etkin iletişimi sağlamak ve geliştirmek için yöntem belirlenmiş ve yazılı hale
getirilmiştir. İç iletişim İletişim Talimatına göre gerçekleştirilir.
5.6
Yönetimin Gözden Geçirmesi
 Merkezimiz üst yönetimi kalite yönetim sisteminin etkinliğini iyileştirmek için
kalite yönetim sistemini belirli periyotlarda gözden geçirir. Yönetimin gözden
geçirmesi yöntemi belirlenmiş ve yazılı hale getirilmiştir. Yönetimin gözden
geçirmesi Yönetimin Gözden Geçirmesi Talimatına göre yapılır.
6
6.1
KAYNAK YÖNETİMİ
Kaynakların Sağlanması
 Kalite yönetim sisteminin uygulanması, sürdürülmesi ve etkinliğinin sürekli
iyileştirilmesi,
 Hasta isteklerinin yerine getirilmesi yolu ile hasta memnuniyetinin artırılmasını
sağlamak için gerekli kaynaklar belirlenir ve sağlanır.
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
6/13
“KALİTE EL KİTABI”
6.2
İnsan Kaynakları
6.2.1 Genel
 Tüm çalışanların uygun öğrenim, eğitim, beceri ve deneyim yönünden
yeterliliği; yataklı tedavi kurumlar yönetmeliği, 657 sayılı devlet memurları
kanunu ve mevcut görevler doğrultusunda belirlenmiş ve görev tanımlarıyla
dokümante edilmiştir.
6.2.2 Yeterlilik Eğitim ve Bilinç
 Çalışanların yetkinliğini ve bilinç düzeyini artırmak için eğitim ihtiyaçları tespit
edilerek
eğitimler
sağlanır.
Eğitim
tespiti,
sunulması,
etkinliğinin
değerlendirilmesi Eğitim Talimatına göre gerçekleştirilir.
6.3
Altyapı
 Merkezimiz İdari Birimler ve hizmet alanlarından oluşur.
 Hastalara hijyenik koşullarda sağlık hizmeti sunmak için gerekli olan fiziki altyapı
sağlanır.
 Süreç Teçhizatı (hizmette kullanılan teçhizatlar, izleme ve ölçüm ekipmanları,
hizmette kullanılan bilgisayar, yazılımı ve donanımı)
 Destek Hizmetler: İletişim, telefonlar ve fakslar yolu ile sağlanır. Personel
yemek ihtiyacı Merkezimiz tarafından sağlanır. Hasta ve yakınlarının iletişimi
telefon ve ziyaretlerle sağlanır. Merkez atıkları Tıbbi Atıkların Kontrolü
Yönetmeliği, Atık Yönetimi Genel Esasları, Tehlikeli Atıkların Kontrolü
Yönetmeliği doğrultusunda yönetilir.
 Altyapı temizliği ve hijyeni Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Talimatına göre
gerçekleştirilir.
 Hizmette kullanılan cihazların bakımı kendi personelimiz tarafından veya dış
kaynaklı olarak sağlanır. Bakım yöntemi belirlenerek
Cihaz Kullanma
Talimatında yazılı hale getirilmiştir.
 Merkez binası ayda bir yetkilendirilmiş personel tarafından kontrol edilerek
gerekli bakımın yapılması sağlanır.
 Elektrik kesilmesi durumunda hizmetin aksamaması için jeneratör
kullanılmaktadır.
 Su kesilmesi durumunda hizmetin aksamaması için su deposu kullanılmaktadır.
 Hasta ve yakınlarının iletişimi telefonlarla ve ziyaretlerle sağlanır.
 Doğal afet yangın v.b. durumlarda Sivil Savunma Yönetmeliği göre hareket
edilir.
6.4
Çalışma Ortamı
 Beklenen sağlık hizmetinin sağlanabilmesi için personele gerekli olan çalışma
ortamı sağlanmıştır.
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
7/13
“KALİTE EL KİTABI”
7
7.1
7.2
7.3
SAĞLIK HİZMETİ GERÇEKLEŞTİRME
Sağlık Hizmetinin Planlanması
 Sağlık hizmetinin gerçekleştirilmesi için gerekli olan süreçler belirlenmiş ve kalite
yönetim sisteminin diğer süreçleriyle tutarlı olacak şekilde planlanmıştır.
 Kalite hedefleri belirlenmiş ve planlanmıştır.
 Süreçler dokümante edilmiş gerekli bilgi ve kaynak sağlanmıştır.
 Sağlık Hizmeti Kalite Kontrol Planına göre sunulan hizmet izlenir ve ölçülür.
 Sağlık hizmeti gerçekleştirilmesinde tutulan kayıtlar, PRS-02 Kayıtların Kontrolü
Prosedürüne göre muhafaza edilmektedir.
Sağlık Hizmetine Erişim
 Hastalar Merkezimize müracaat ederek gerekli işlemleri yaptırdıktan sonra sağlık
hizmeti alabilirler. Poliklinik girişini yaptıran hastalar rahatsızlıklarını ve
taleplerini ilgili hekime sözlü olarak bildirirler.
 Ücretli hastalar, sosyal güvence sahibi hastalar, kurum hastaları v.b hak
sahipleri Merkezimiz hizmetinden yararlanabilirler.
 Merkezimiz tarafından sunulan sağlık hizmetleri, hizmet sunum saatleri, hak
sahipleri, Merkezimize kabul koşulları ve sevk şartları hastaların göreceği şekilde
ilan edilir.
 Hastaya verilecek sağlık hizmetinin değişmesi durumunda hastanın onayı
alınarak yeni tedavi uygulanır.
 Hastanın başlangıçta talep ettiği sağlık hizmetinden farklı isteklerde bulunması
durumunda hekimin kararına göre hizmet sunulur ve bu durum hastaya bildirilir.
 Hastaya sunulan bakım hizmetinde değişiklik yapılması durumunda hekim
orderini yenileyerek yardımcı sağlık personellerini bilgilendirir.
 Merkezimizde hastaya yeterli sağlık hizmeti sunulamayacağı durumlarda bir üst
yataklı sağlık kurumuna sevk edilir.
 Tedavisi sonlanan hastaların işlemleri Poliklinikler Prosedürüne göre
gerçekleştirilir.
 Taburcu sonrası hastaya yapması gerekenler ve takipler yazılı olarak hekimi
tarafından verilir.
 Taburcu sonrası hizmet alacak hastalar poliklinik giriş işlemlerini yaptıktan sonra
sağlık hizmeti alabilirler.
 Merkezimiz hizmetinden şikayeti olan hastalar hasta hakları birimine yazılı veya
sözlü şikayette bulunabilirler.
Tasarım ve Geliştirme
 Hariç Tutulmuştur
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
8/13
“KALİTE EL KİTABI”
7.4
Satın Alma
 Süreç sahipleri her yılın sonunda teknik şartnamelerle birlikte ilaç ihtiyaçlarını ve
malzeme veya cihaz ihtiyaçlarını taşınır mal birimine bildirir.
 Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi talepleri stok durumlarına göre değerlendirir ve
ihtiyaç tespitini yaparak satın almaya aktarır.
 Satınalma kamu ihale mevzuatı çerçevesinde her alımda tedarikçileri idari ve
teknik açıdan değerlendirerek alımı yapar. Mevzuatlar gereği hiçbir tedarikçi
onaylanmaz.
 Muayene tesellüm komisyonu teknik ve idari şartnamelere göre satınalınan ürün
ve hizmetin doğrulamasını yaparak kabul veya ret eder.
 Kabul edilen ürünler Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi tarafından depolara alınarak
giriş kayıtları tutulur.
7.5
Sağlık Hizmetinin Sağlanması
7.5.1 Sağlık Hizmeti Sağlamanın Kontrolü
 Hastaya uygulanacak tedavi hekim tarafından uygulanır.
 İhtiyaç duyulan süreçler ve uygulamalar için talimatlar yazılmıştır.
 Hastaya sağlık hizmeti sunumunda uygun teçhizatlar kullanılır.
 Hastaya sunulan sağlık hizmetini takip etmek için gerekli olan ölçüm cihazları
sağlanır ve kullanılır.
 Çıkış işlemlerine veya hastanın sevkine hekimi karar verir. Hekim kararı Hasta
Takip Formuna yazılır ve bilgisayar ortamında muhafaza edilir.
7.5.2 Hizmet Sağlaması İçin Süreçlerin Geçerliliği
 Hastaya hekim tarafından konulan teşhis ve uygulanan tedavilerin doğruluğu
tedavi sonlandıktan sonra anlaşılabilir, bu süreçler özel süreçler olarak
belirlenmiştir.
 Teşhis ve tedavi süreçleri tetkik ve tahlillerle desteklenerek tedaviyi uygulayan
hekim tarafından gözden geçirilir ve onaylanır.
 Teşhis ve tedavileri sadece hekimler belirler ve bakım planlaması yapar.
 Teşhis ve tedavilerde uygun cihazlar kullanılır, kalibrasyon ve bakımları düzenli
olarak yapılır.
 Teşhis ve tedavi süreçlerini kontrol atında tutabilmek için kriterler belirlenir ve
dokümante edilir.
 Teşhis ve tedavi süreçlerinde hastaya sunulan hizmetler ve kullanılan ilaç ve
malzemeler kayıt edilir.
 Hasta şikayeti ve hekimin istemesi durumunda yeniden geçerli kılma yapılır.
7.5.3 Belirleme ve İzlenebilirlik
 Sağlık hizmeti gerçekleştirme sürecinde ilaç ve malzemeler planlara göre
depolanır ve etiketlenir.
 Uygunsuzluğu tespit edilmiş ilaç ve malzemeler tanımlı yerlerde muhafaza edilir.
 Hastaya sunulan sağlık hizmeti protokol numaralından ve hasta kayıtlarından
izlenir.
 Belirleme ve İzlenebilirlik yöntemleri belirlemiş ve Tanımlama ve İzlenebilirlik
Talimatı olarak yazılı hale getirilmiştir.
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
9/13
“KALİTE EL KİTABI”
7.5.4 Hasta Mülkiyeti
 Hastaya sunulacak bakım hizmetinde kullanılmak üzere hasta tarafından temin
edilen; ilaç, serum, sarf malzeme, protez, implant, v.b için bırakılan numuneler,
hasta müracaat evrakları hasta mülkiyeti olarak tanımlanmıştır. Hasta
mülkiyetinin kontrolü yöntemi belirlenmiş ve Hizmet Sunduğumuz Kuruluşlar,
Hasta ve Yakınlarının Varlığı Talimatı olarak yazılı hale getirilmiştir.
7.5.5 İlaç ve Taşınır Malların Muhafazası
 Muayene tesellüm komisyonu tarafından kabul edilen ilaçlar ve taşınır mallar
Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi tarafından teslim alınarak kaydı yapılır.
 Planlarına göre depolara yerleştirilir.
 İstemde bulunanlara teslim edilerek depodan çıkışı yapılır.
 İlaç ve Taşınır Malların Muhafazası yöntemi belirlenmiş ve Malzeme Temini ve
Muhafazası Talimatı olarak yazılı hale getirilmiştir.
7.6
İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü
 Hastaya sunulan sağlık hizmetinin ölçümünde kullanılan ve ölçüm sonucunda
olumlu veya olumsuz karar vermeye yardımcı olan cihazların kalibrasyonu
yapılır.
 Laboratuarda kitle çalışan cihazların kalibrasyonu kullanılancısı tarafından
kalibrasyon kitleri ile yapılır.
 İzleme ölçüm cihazları belirli periyotlarda akredite kalibrasyon laboratuarlarında
Kalibrasyon ve Doğrulama Talimatına göre kalibre ettirilir.
8
8.1
ÖLÇME ANALİZ VE İYİLEŞTİRME
Genel:
 Sağlık hizmetinin ve Kalite yönetim sisteminin uygunluğunu sağlamak,
 Kalite yönetim sisteminin etkinliğini sürekli iyileştirmek için gerekli olan izleme,
ölçme, analiz ve iyileştirme süreçleri planlanır ve uygulanır.
8.2
İzleme ve Ölçme
8.2.1 Hasta Memnuniyeti
 Hasta memnuniyeti
 Anketler
 Hasta hakları birimi faaliyetleri
 Şikayet kutuları v.b yöntemleri kullanılarak izlenir ve ölçülür.
 Hasta Hakları Birimi çalışmaları Hasta Hakları Talimatına göre yürütülür.
 Anketler Anket Uygulama Talimatına göre gerçekleştirilir.
8.2.2 İç Tetkik
 İç tetkikler planlı olarak gerçekleştirilir.
 Tetkikçiler kendi işlerinden bağımsız olarak tetkik yaparlar.
 Tetkik bitiminde raporlama yapılır.
 Tetkikler PRS-04 İç Tetkik Prosedürüne göre gerçekleştirilir.
8.2.3 Süreçlerin İzlenmesi ve Ölçülmesi
 Kalite yönetim sistemi süreçleri belirlenen periyotlarda Süreçlerin İzlenmesi ve
Ölçülmesi Talimatına göre izlenir ve ölçülür.
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
10/13
“KALİTE EL KİTABI”
8.2.4 Sağlık Hizmetinin İzlenmesi ve Ölçülmesi
 Hastaya sunulan bakım hizmetinin belirlenen planlara göre gerçekleştirilip
gerçekleştirilmediğini tespit etmek sağlık hizmeti izlenip ölçülür. İzleme ve
ölçüm Girdi Ürünü ve Hizmetin İzlenmesi Ölçülmesi Talimatına göre
gerçekleştirilir.
8.3
Uygun Olmayan Sağlık Hizmetinin Kontrolü
 Uygunsuzluğu tespit edilen sağlık hizmeti tanımlanır.
 Uygunsuz sağlık hizmeti alan hastanın yanlışlıkla taburcu edilmesi engellenir.
 Uygunsuz sağlık hizmetini düzeltmek için yapılacak işlemler belirlenir.
 Uygun olmayan sağlık hizmeti PRS-03 Uygun Olmayan Sağlık Hizmetinin
Kontrolü Prosedürüne göre kontrol edilir.
8.4
Veri Analizi
 İyileştirme için kullanılacak veriler tespit edilir.
 Veriler belirli periyotlarda toplanır.
 Veriler analiz edilir.
 Gerekli iyileştirmeler başlatılır.
 Veri analizi Veri Analizi Talimatına göre yapılır.
8.5
İyileştirme
8.5.1 Sürekli İyileştirme
 Merkezimiz üst yönetimi kalite yönetim sisteminin etkinliğini;
 Kalite politikası,
 Kalite hedefleri,
 Tetkik sonuçları,
 Verilerin analizi,
 Düzeltici ve Önleyici faaliyetleri
 Yönetimin gözden geçirmesi sonucu alınan kararlar yolu ile sürekli
iyileştirmektedir.
8.5.2 Düzeltici Faaliyet
 Tespit edilen uygunsuzluğu düzelmek ve tekrarını önlemek için faaliyetler PRS05 Düzeltici Faaliyetler Prosedürüne göre gerçekleştirilir.
8.5.3 Önleyici Faaliyetler
 Uygunsuzluğun oluşmasını önlemek için faaliyetler PRS-06 Önleyici Faaliyetler
Prosedürüne göre gerçekleştirilir.
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
11/13
“KALİTE EL KİTABI”
HEDEFİMİZ
Hasta memnuniyetini % 90 üzerinde tutmak
Dolgu sayısını %60 artırmak.
Verilen randevu sürelerini 2 ayın altına düşürmek.
Tüm personele el ve el hijyeni ile ilgili eğitim vermek
Tüm personele Kesici delici aletlerle yaralanma ile ilgili eğitim vermek
Personel memnuniyetini % 60 üstünde tutmak
Birimlerden gelen iyileştirme taleplerini % 90 üzerinde gerçekleştirmek
Taşınır İşlem Fişi ve/veya Muayene Komisyon Raporu düzenlenen faturaya ait Tahakkuk evraklarının
3 gün içerisinde hazırlanması.
Diğer kurumlara gönderilecek resmi yazışmaları en geç 2 iş gününde tamamlayarak ilgili kurumlara
göndermek.
İstatistikle ilgili Bakanlıkta ve Diğer Kurumlardan istenilen belgeleri 3 gün içinde hazırlayıp
göndermek.
Doğrudan teminde istemleri en geç 7 gün içerisinde tamamlayarak tekliflerin istenmesi
Taşınır Mal Kayıt Kontrol yetkililerine teslim edilen faturaların teslim tarihi ile sisteme giriş süresini 3
günün altında tutmak
ÇKYS ile HBYS ambar programlarının entegrasyonunu % 100 uyumlu hale getirmek
Arıza bildirimlerine aynı gün içerisinde müdahale etmek giderilemeyen arızaları aynı gün içerisinde
ilgili firmaya bildirmek
Kurumlardan geri dönen fatura oranını ilk dönemde tespit etmek ve daha sonra % 2 oranında
düşürmek
Bilgi işlem kullanıcı hatalarından kaynaklanan yanlış veri girişlerini % 1 altında tutmak
Tüm personele atıkların ayrıştırılması ile ilgili eğitim vermek
Yeniden çekilen film sayısını % 2 altında tutmak
Protez iş ve işlemleri ile dolgu RPT oranını % 10 un altında tutmak.
Diş protez laboratuarı temizlik planına % 95 uyum sağlamak.
Özel laboratuar RPT oranını %5 in altında tutmak.
Diş Protez Teknisyenlerine verilen mesleki eğitime % 90 uymak.
Protezlerde pörozite oranını % 5 in altında tutmak
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
12/13
“KALİTE EL KİTABI”
POLİTİKA
Hasta ve Çalışan Memnuniyetini ön planda tutarak,
kaynakları etkin kullanarak, kalite yönetim sistemine ve yasal
şartlara uygun, güvenilir sağlık hizmeti vermek, etkinliğini
sürekli iyileştirmek ve geliştirmek.
MİSYON
Hasta haklarını gözeterek etik kurallara uygun çağdaş yönetim
anlayışı içerisinde Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti sunmaktır.
VİZYON
Ağız ve diş sağlığı alanındaki gelişmeleri izleyerek, alanımızda
hizmet veren diğer kuruluşlar ile şimdi ve gelecekte rekabet
edebilen bir Diş Hastanesi olabilmektir.
Yayın Tarihi: Mart 2010
Değişiklik No: 00
Değişiklik Tarihi: -
Hazırlayan: Kurum Performans
ve Kalite Birim Temsilcisi
Kontrol Eden: Kurum Performans
ve Kalite Birim Başkanı
KEK-01
Onaylayan: Başhekim
13/13