Full Text

DERLEME
Tüberküloz Etiyolojili Konstriktif Perikarditlerde
Cerrahi Yaklafl›m
Ufuk Yetkin1, Özalp Karabay2
1
2
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir
9 Eylül T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi AD, ‹zmir
ÖZET
Günümüzde etiyolojik nedenleri de¤iflse de, kronik konstriktif perikardit halen önemini ve ciddiyetini koruyan bir
patolojidir. Bu patolojinin primer cerrahi tedavisi olan perikardiyektomi giriflimi elimizdeki olanaklarla çok güvenli bir flekilde yap›lmaktad›r. Ülkemizde halen önemli bir sorun olan tüberküloz s›k rastlanan etken olmay› sürdürürken, geliflmifl bat› ülkelerinde yavafl yavafl üremik, postoperatif ve neoplastik perikarditlerde bir art›fl gözlenmektedir. Gerek efüzyonlu, gerek konstriktif formdaki olsun, tüberkülozlu olgularda erken cerrahi yaklafl›m endikedir. Son y›llarda hastalar preoperatif dönemde h›zl› bir flekilde de¤erlendirilebilmekte, operasyon karar›nda geç
kal›nmamakta ve operasyonda da gerekli endikasyon oldu¤unda kardiyopulmoner baypas da kullan›larak daha
güvenli cerrahi ifllemler yap›labilmektedir.
Anahtar sözcükler: konstriktif perikardit, tüberküloz, perikardiyektomi
Toraks Dergisi, 2003;4(1):78-81
ABSTRACT
Surgical Approach to the Constrictive Pericarditis Due to Tuberculous Etiology
Altough its etiological reasons have been changed, chronic constrictive pericarditis is still an important and serious pathology. Pericardiectomy can be performed safely as the primary surgical therapy. Tuberculosis is the most
frequent etiologic factor, but in developed countries rates of uremic, postoperative and neoplastic pericarditis are
increasing. There is an early surgical intervention indication for tuberculous cases with effusion and constrictive
form. Today, patients can be evaluated rapidly in preoperative period, decision for operation can be made in time
and if it is indicated, safe operations can be performed with cardiopulmonary by-pass.
Key words: constrictive pericarditis, tuberculosis, pericardiectomy
G‹R‹fi
Kronik konstriktif perikarditin klinik tablosunu ilk kez
Cheevers, 1842 y›l›nda yay›nlanan Observations on the Diseases of the Orifice and Valves of the Aorta adl› kitab›nda aç›klam›fl, tehlikeli semptomlar›n temel nedeninin kalbin çevresindeki yap›flkan maddenin kas dokusunu bask› alt›na almas›, sistol ve özellikle diyastol hareketlerini engellemesi olduYaz›flma adresi: Op. Dr. Ufuk Yetkin
1379 Sok. No:9, Burç Apt.D:13
35220 Alsancak, ‹zmir
Tel:
(0535) 211 45 06;
Faks:
(0232) 243 48 48
e-posta: [email protected]
78
¤unu bildirmifltir. Kronik konstriktif perikardite (KKP) neden olan etmenler geçmiflten günümüze bir de¤iflim gösterir
[1]. Önceki y›llarda olgular›n büyük k›sm› tüberküloz (tbc)
etiyolojiliyken, son zamanlarda üremik, postoperatif ve maligniteye ba¤l› konstriksiyon oranlar› artm›fl, tüberküloz ve
idiyopatik konstriksiyon etmenleri azalm›flt›r [2,3]. Günümüzde KKP’de perikardiyektomi, elimizdeki olanaklarla çok
güvenli flekilde gerçeklefltirilir hale gelmifltir.
Tüberküloz perikardit genelde akci¤er tüberkülozuna sekonder kabul edilir; çünkü hastal›k perikard kesesine plevra
ya da akci¤erden, mediastinal lenf ganglionlar›ndan veya lenfatiklerden ulafl›r. Hasta klinik semptomlar›n bafllang›ç tarihini kesin olarak hat›rlayamayabilir. Akci¤er tüberkülozuna
TORAKS DERG‹S‹ • C‹LT 4, SAYI 1 • N‹SAN 2003
Tüberküloz Etiyolojili Konstriktif Perikarditlerde Cerrahi Yaklafl›m
bilmektedir [4,6,9,10]. Bilgisayarl› tomografi, perikard kal›niliflkin bir bilgi ve semptom bulunmayabilir [4]. Perikardiyal
laflmas›n› s›v› birikiminden ay›r›r. Manyetik rezonans inceleefüzyon yavafl geliflir ve kalp tamponad› olmadan perikard gemesiyle perikardiyal kal›nlaflmalar, sa¤ atriyal genifllemeler ve
rilmeye bafllar. Perikardiyal konstriksiyonun geliflimi ile tedaventriküllerin kompresyona u¤rad›¤› saptanabilir [4,11].
vinin bafllamas›ndan önceki hastal›k süresi aras›nda do¤rudan
bir iliflki vard›r. Hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra uygulanan
tedavinin 6 aydan daha fazla gecikmesi durumunda mutlaka
CERRAH‹ TEKN‹K
perikardiyal konstriksiyon geliflti¤i bildirilmifltir [5]. Bu da,
Olgular›n ço¤unda median sternotomi insizyonunun arperikardiyal konstriksiyonun geliflimi ile tedavi bafllang›c› önd›ndan perikard›n serbestlefltirilmesi amac›yla öncelikle sol
cesinde var olan hastal›¤›n süresi aras›nda do¤rudan bir iliflki
ventrikül ç›k›fl yolunu kapsayacak flekilde aort ve ana puloldu¤unu belgelemifl literatür bilgisiyle ba¤daflmaktad›r [2,6].
moner arter, sonra sol ve sa¤ ventrikül ile sol pulmoner arHastalar kuvvetsizlikten, kolay yorulmaktan ve dinlenmeyle
ter, daha sonra sol ve sa¤ ventrikül ile sol pulmoner ven
düzelen, eforla gelen nefes darl›¤›ndan yak›n›r. Bulgu ve
a¤›zlar›, sa¤ atriyum, sa¤ pulmoner ven a¤›zlar› ve en son
semptomlar›n fliddeti, kardiyak kompresyonun derecesiyle ilvena kava süperior ve inferior serbestlefltirilir. Burada göz ögilidir. Periferik ödem olmadan asit oluflumu da s›k görülen bir
nünde bulundurulacak önemli bir nokta da sa¤ ventrikül ç›bulgudur. Hastan›n hareketiyle oluflabilen senkop ataklar›,
k›fl› ve pulmoner arterin düflük bas›nç sistemleri olmas› nekardiyak debinin gereksinimi karfl›layacak düzeyde art›r›lamadeniyle sol ventrikül ç›k›fl› ve aort gibi öncelikle ve mutlamas›na ba¤l›d›r. Karaci¤er büyümesine efllik eden bat›nda a¤ka serbestlefltirilmesi gereken bölümler olmas›d›r. Çünkü
r› ve hassasiyet s›k rastlanan di¤er öykü bulgular›d›r. Karacisa¤ sistem düflük bas›nç ve damar duvar yap›s› nedeniyle
¤er büyümesi ile asit oluflumu, fliflkinlik hissini veren etmenkonstriktif olaydan ciddi oranda etkilenir. Bu ifllemler s›ralerdir [6,7,8]. Fizik bulgular hastal›¤›n aflamas›na ba¤l›d›r. Fis›nda elektrokoterizasyonla manipülasyon uygulan›rken,
zik muayenede hepatomegali, boyun venlerinde dolgunluk,
özellikle sa¤ ventrikülde diyatermik disfonksiyon oluflturnadir olarak periferik ödem ve daha s›k olarak asit en fazla
mamak için koterin amplitüdü 60 mV’un alt›nda tutulur.
saptanan bulgulard›r. Kalp sessizdir, tepe vurumu iyi al›namaz
Frenik sinirden frenik sinire tüm anterior perikard rezeke
ve sa¤ ventrikül yüklenme belirtileri yoktur. Üfürüm genellikedilerek ç›kar›l›r [5,12]. ‹leri derecede kalsifikasyon ya da
le oskülte edilmez. Karaci¤er büyük ve yumuflak olup s›kl›kla
yap›fl›kl›ktan (bunun varl›¤›nda femoral kanülasyon tercih
asit efllik eder. Hastalar›n yaklafl›k üçte birinde, elektrokardiedilir) dolay› kardiyopulmoner baypas (KPB) uygulamas›
yogramlar›nda saptanan atriyal fibrilasyon vard›r [9]. Arterinadiren de olsa gerekebilir. KPB, eflzamanl› olarak planlayal kan bas›nc› düflük olup nab›z bas›nç aral›¤› daralm›flt›r.
nan ikincil bir kardiyak ifllemde de (koroner baypas, kapak
Konstriktif perikardit tan›s› koymak basit de¤ildir. Çünkü,
replasman›, vb.) kullan›labilmektedir.
bu antite s›kl›kla karaci¤er sirozu ya da kalp hastal›¤›yla kar›Tüberküloz etiyolojili konstriktif perikarditli olgular›n
fl›r. Gö¤üs filminde kalp normal ya da hafifçe genifltir. Radyoameliyat öncesi dönemde en s›k görülen belirti ve bulgular›
lojik olarak kalsifikasyonlar›n saptanmas› kesin tan›da en
önemli ölçütlerden biri olup, bu kalsiyum çöTablo I. Ameliyat öncesi dönemde en s›k görülen belirti ve bulgular
küntüleri daha çok yan filmlerde görülebilir.
Elektrokardiyografilerde, olgular›n 1/3’üne yaAnormal laboratuvar
Patolojik fizik muayene
Semptomlar
k›n›nda atriyal fibrilasyon bulgulan›rken, QRS
inceleme sonuçlar›
bulgusu
kompleksinde voltaj düflüklü¤ü ile T dalgala• Belirgin hipoproteinemi ve
• Perikardiyal friksiyon
• Nefes darl›¤›
r›nda düzleflme veya negatiflik di¤er önemli
hipoalbüminemi
sürtünme
sesi
•
Halsizlik
bulgulard›r. P dalgas› dar ve bifid olabilir ve
• Telekardiyogramda
(diyastolde 2. sesten
• Çabuk yorulma
ikinci dalga birinciden daha uzundur. Ekokarkardiyomegali (%25-30)
hemen sonra yüksek
• Gö¤üs a¤r›s›
diyografiyle perikard yapraklar›ndaki kal›nlaflve/veya perikardiyal
frekansl› metalik bir
• Atefl
malar belirlenebilir. Ayr›ca bir miktar s›v› varkalsifikasyon (%35-40)
3. sesin oskülte edilmesi)
sa o da saptan›r. Anjiyokardiyografinin yarar›
*Kalsifikasyonun varl›¤›
%100 rastlan›l›r
atriyum duvar›n› saptamada, atriyum sertli¤ini
%80-90 tbc etiyolojisine
• Asit (%50-60)
özgüdür
• Alt ekstremitelere
ve atriyal kontraksiyonun kalitesini de¤erlen• Elektrokardiyogramda
lokalize periferik ödem
dirmede ortaya ç›kar. Miyokard hastal›klar›nhipovoltaj bulgusu (%100)
(%30-35)
da atriyal kas›lman›n güçlü oldu¤u bu incele*Ek kardiyak patolojilerde
• Hepatomegali (%30)
meyle gözlenirken, konstriktif perikarditte atbunlara özgü bulgular da
riyum duvar›n›n skarl› perikarda yap›fl›k olmabelirlenebilmektedir.
s› nedeniyle zay›f bir biçimde kas›ld›¤› görüleTORAKS DERG‹S‹ • C‹LT 4, SAYI 1 • N‹SAN 2003
79
Yetkin U. ve Karabay Ö.
Tablo II. Tüberküloz etiyolojili konstriktif perikardit
cerrahisinde ciddi komplikasyonlara ve erken
mortaliteye en s›k neden olan etmenler
•
•
•
•
Hastal›¤›n 1 y›ldan uzun süredir mevcudiyeti
Ameliyat öncesi genel durumun kötü olmas›
Ek patolojilerin efllik etmesi
Beraberinde ek cerrahi ifllem gerçeklefltirilmesi
Tablo III. Ameliyat sonras› erken dönemde
en s›k gözlenen komplikasyonlar
•
•
•
•
Aritmi
Düflük kalp debisi
Akut böbrek yetmezli¤i
Akut respiratuar distres sendromu
Tablo I’de yer almaktad›r [4,6,13]. Ameliyat sonras› dönemde
taburcu edilinceye dek geçen sürede veya ilk bir ay içinde ölen
hastalar “erken ölüm” grubunu oluflturmaktad›r. Buna yol
açan etmenler Tablo II’de verilmifltir [5,11,14]. Tüberküloz
etiyolojili konstriktif perikarditlerde cerrahi tedavi sonras› erken dönemde en s›k gözlenen komplikasyonlar da Tablo III’te
yer almaktad›r [5,12]. Akci¤er tüberkülozu komplikasyonu
olarak perikardit %1 s›kl›kta geliflir ve birçok konstriktif perikarditte operasyon sonras› erken ölüm riski oran› olarak verilen %2’den daha yüksek bir ölüm oran› gözlenir [2,5]. Ameliyat sonras› yaflam süresi yafl, cinsiyet ve ›rkla ilgili olup %55 ile
%90 aras›nda de¤iflmektedir [5,12]. Akci¤er tüberkülozunun
yan› s›ra, baflka nedenlerle KKP’ye yönelik geç evrede perikardiyektomi uygulanan hastalarda ölüm oran› %14-20 olarak
bildirilmifltir [5]. Ülkemizde Hacettepe T›p Fakültesi’ne ait bir
seride bu oran %8.2 olarak belirlenmifltir [15].
TÜBERKÜLOZ ET‹YOLOJ‹L‹ KONSTR‹KT‹F
PER‹KARD‹TLERDE CERRAH‹ TEDAV‹YLE
‹LG‹L‹ YEN‹ GÖRÜfiLER
Tüberküloz etiyolojili olsun ya da olmas›n, KKP’de her iki
ventrikülde volüm elastisite e¤rilerindeki de¤iflimler hastal›¤›n fizyopatolojisini oluflturmakta, sa¤ ve sol ventrikül diyastolik bas›nçlar›nda konstriksiyona sekonder art›fl olurken,
at›m hacminde de azalma meydana gelmektedir [6,13]. Perikarddaki kal›nlaflma ve kalsifikasyon s›kl›kla miyokarda do¤ru ilerler ve miyokard›n kontraktilitesini azaltarak ventriküllerin diyastolik doluflunu bozar [13].
Ülkemizde halen önemli bir sorun olan tüberküloz, s›k
80
rastlanan etken olmay› sürdürürken, geliflmifl bat› ülkelerinde
yavafl yavafl üremik, postoperatif ve neoplastik perikarditlerde bir art›fl gözlenmektedir [16]. Gerek efüzyonlu gerek
konstriktif formdaki olsun, tüberkülozlu olgularda erken cerrahi yaklafl›m endikedir [2,12].
Tüberküloz perikarditin hangi aflamas›nda en iyi cerrahi tedavi yan›t›n›n al›naca¤› tart›flmal›d›r. Tüberküloz perikardite
ba¤l› masif efüzyonu olan önemli say›da hastan›n, perikardiyal
konstriksiyon yak›nmalar› oldu¤u bilinmektedir. S›v› absorbe
olunca daha k›vaml› duruma gelir ve altta bulunan yap›lar› daha çok irite eder. Ateflli, akut hastal›kl›, toksik durumdaki aktif hastalar› ameliyat etmek uygun olmamakla birlikte, hastal›¤›n görece inaktif oldu¤u bir döneme kadar beklemek de ayn› derecede yersizdir. Bu durum hastal›¤›n daha uzun sürmesine ve önlenemeyecek ölümlerin ortaya ç›kmas›na neden olabilir [2,8]. Hastan›n klinik olarak iyi oldu¤u en erken dönem
cerrahiye en uygun dönem olarak görünmektedir. Bu hastalara uygun ikili antitüberküloz tedavi bafllanarak ameliyattan on
gün önce de üçüncü bir antitüberkülotik ilaç eklenir [2,12].
Ameliyat›n olabildi¤ince erken dönemde yap›lmas›n› gerekli
k›lan bafll›ca faktör, tüberkülozlu olgularda fibrozis ve kalsifikasyonun zamanla çok ileri boyutlara ulaflmas›d›r. Fibröz skarlaflma, antitüberküloz ilaçlar›n tüberküloz basiline yeterli konsantrasyonlarda ulaflmas›n› engeller [17]. Akci¤er tüberkülozunda fibrotik de¤iflimler iyileflme aç›s›ndan olumluyken, perikardda kontraktür ve konstriksiyona yol açmaktad›r. Perikardiyal konstriksiyonun geliflimi ile tedavi bafllang›c›ndan önce
hastal›¤›n süresi aras›nda do¤rudan bir iliflki oldu¤u belirtilmiflti [5]. Ayr›ca, yine bu olgularda hastal›¤›n 1 y›ldan daha
uzun sürmesi operasyonun baflar›s›n› azaltan ve mortaliteyi
art›ran önemli bir di¤er faktördür [14]. Bu kurallar do¤rultusunda erken tan› ve erken cerrahi giriflimle, günümüzde, önceki y›llara göre a¤›r olgularla oldukça az karfl›lafl›lmaktad›r.
Ameliyat s›ras›nda santral venöz bas›nç sürekli olarak izlenmeli, kan ve s›v› replasman› dikkatlice gerçeklefltirilmelidir.
Ameliyat›n amac›na ulaflt›¤›n› gösteren en önemli bulgu, bafllang›çta yüksek olan santral venöz bas›nc›n ameliyat sonunda
düflmüfl olmas›d›r. Preoperatif dönemde dijital almayan hastalar, perikardiyektominin ard›ndan operasyon an›nda dijitalize
edilmelidir. Aksi halde, ifllem sonras›nda ço¤unlukla ani kardiyak dilatasyon geliflebilmektedir. Geç postoperatif dönemde
en az bir y›l dijital al›m› sürdürülmeli, anti-tüberküloz tedavisine de 6-9 ay devam edilmelidir [12,14,16].
Hastan›n klinik olarak iyi oldu¤u ve aktif tüberkülozun
kontrol alt›nda oldu¤u en erken dönem, cerrahi zamanlama
için en uygun dönem olarak görünmektedir [2,5,12]. Uygulanan cerrahi teknik yaklafl›mlara bak›ld›¤›nda bilateral torakotomi, sol anterior torakotomi ve median sternotomi girifl insizyonlar› kullan›labilmektedir [18]. Median sternotomi kesisi
sol ventrikülü ortaya koyar, ayr›ca kalbin sa¤ taraf› ve büyük
TORAKS DERG‹S‹ • C‹LT 4, SAYI 1 • N‹SAN 2003
Tüberküloz Etiyolojili Konstriktif Perikarditlerde Cerrahi Yaklafl›m
damarlar da çok iyi görüntülenir. Kalbin minimum manipülasyonuyla genifl bir perikardiyektomi yapmak mümkündür.
Bu yaklafl›mla sol ventrikül kolayl›kla dekortike edilerek daha
optimum kalp hemodinamiklerinin elde edilmesi de sa¤lan›r.
Hastan›n ameliyat sonras› dönemde rahat etmesi yan›nda,
operasyonda da cerraha kolayl›k sa¤layan ve gerekti¤inde
KPB’den rahatl›kla yararlanma olana¤› sunan median sternotomi insizyonunu biz de öneriyoruz. Literatür bilgileri do¤rultusunda tüm anterior perikard›n bir frenik sinirden di¤er frenik sinire kadar eksizyonu yeterli olmaktad›r [5,12].
KPB’nin baz› olgulardaki önemi aç›kça bellidir. Klivaj›
bulunamayan kalsifik kal›nlaflm›fl perikard parças› varsa yerinde b›rak›labilmektedir. Ancak, ayr›lmayan kal›nlaflm›fl perikard parçalar› da eksize edilerek ç›kar›lmak isteniyorsa 37°
C’da, normotermik olarak femoral arter ve ven kanülasyonu
sonras› KPB’ye geçilerek diseksiyon sona erdirilir. KPB’nin
erken mortalite ve ciddi komplikasyonlar aç›s›ndan önemli
bir risk oluflturmad›¤› da genifl olgu serilerinde bildirilmifltir
[2,3,5]. Operasyon öncesi düflük kalp debisi ve s›v› yüklenmesi mevcutsa bunlar›n primer tedavisinin yap›lmas› zorunludur. Bu nedenle operasyondan 24-48 saat önce gerekli medikal (+) inotrop destek infüzyonlar›na bafllan›r. Ayr›ca koroner lezyonu olan hastalarda bu destek tedavisine ek olarak
intraaortik balon pompas› da koroner kan ak›fl›n› ve miyokard kanlanmas›n› art›rmak amac›yla uygulanabilmektedir.
2.
KAYNAKLAR
17.
1.
18.
Wychulis AR, Conolly DC, Mc Goon DC. Surgical treatment of pericarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;62:608-17.
TORAKS DERG‹S‹ • C‹LT 4, SAYI 1 • N‹SAN 2003
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Carson TJ, Murray GF, Wilcox BBR, Starr A. The role of surgery in tuborculous pericarditis. Ann Thorac Surg 1974;17:163-7.
Watanabe A, Hara Y, Hamada M, et al. A case of effusive-constructive
pericarditis: an efficacy of GD-DTPA enhanced magnetic resonance
imaging to detect a pericardial thickening. Magn Reson Imaging
1998;16:347-50.
Goyle KK, Walling AD. Diagnosing pericarditis Am Fam Physician
2002;66:1695-702.
Tirilomis T. Pericardiectomy for chronic constrictive pericarditis. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2002;10:288-9.
Kabbani SS, Le Winter MM. Pericardial diseases. Curr Treat Options
Cardiovasc Med 2002;4:487-95.
Dhar R, Duke RJ, Sealey BJ. Cough syncope from constrictive pericarditis: a case report. Can J Cardiol 2003; 19: 295-6.
Hoit BD. Management of effusive and constrictive pericardial heart disease. Circulation 2002; 105: 2939-42.
Asher CR, Klein AL. Diastolic heart failure: restrictive cardiomyopathy, constrictive pericarditis, and cardiac tamponade: clinical and echocardiographic evaluation. Cardiol Rev 2002; 10: 218-29.
Cahtterjee K. Primary diastolic heart failure. Am J Geriatr Cardiol
2002; 11: 178-87.
Rienmuller R. 25 Years of cardiac CT imaging: Past, present, and future. Herz 2003; 28: 99-105.
Xiang Y, Du CH, Jiang GQ, He MX, Zhen J, Chen G. Surgical treatment of constrictive pericarditis: experience in 72 cases. Di Yi Yun Yi
Da Xue Xue Bao. 2002;22:279-80.
Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med 2002;113:580-6.
Shabetia R. Pericardial diseases. Hurst J. Willis, New York. The Heart,
Mc Graw-Hill Company; 1990:1348-74.
Sar›o¤lu T, Yüksel M, Yurdakul Y, ve ark. Perikardit tedavisinde erken
dönemde perikardiyektomi uygulaman›n üstünlükleri. TÜB‹TAK 7. Bilim Kongresi Tebli¤ler Kitab›, TÜB‹TAK Yay›nlar›, Ankara 1983, 31730.
Lorell BH, Braunwald E. Pericardial diseases. Heart Disease, Braunwald
E. Philadelphia, WB Saunders Company; 1988:1465-1516.
Keersmaekers T, Elshot SR, Sergeant PT. Primary bacterial pericarditis.
Acta Cardiol 2002;57:387-9.
Robertson JM, Mulder DG. Pericardiectomy: A changing scene. Am J
Surg 1984;148:86-922.
81