Lokomotor Sistem Ağrısına Pratik Yaklaşım

Lokomotor Sistem Ağrısına Pratik Yaklaşım
Dr. Gökhan KESER
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı, İzmir
R
omatolojik hastalıklar yalnızca ağrı ile seyreden hastalıklar olmayıp, özellikle sistemik inflamatuar doğada
olanları, ciddi iç organ tutuluşları da yapabilir. Ancak,
hastayı en sık doktora götüren yakınmaların başında ağrı geldiği için, romatizmal hastalık denildiğinde ilk akla gelen ağrı
kavramı olmaktadır.
Günlük romatoloji pratiğinde karşımıza ağrı ile gelen bir
hastada, hastanın ifadesiyle yetinmeyip ağrıyan vücut bölgesini
bizzat göstermesini istemek ve mümkünse ağrıyan yeri görmek
gereklidir. Çünkü, bacağının ağrıdığını söyleyen hastanın gerçekte kastettiği yer dizi olabilir. Benzer şekilde ayağının ağrıdığını söyleyen bir hastanın çorabını çıkarması söylenip ayağına
bakıldığında, gerçekte eklemlerde artrit olmadığı, eklemlerin
normal olduğu ve ağrının parestezi şeklinde olduğu anlaşılabilir. Böylece tetkik ve tedavi şekli de değişecektir.
Hastanın ağrıyan yerinin eklem olup olmadığını ayırt
etmek önemlidir. Çünkü eklem çevresi yapıları ilgilendiren patolojiler, kendisini eklem yakınması gibi gösterebilirler. Bunun
örnekleri çok sayıdadır ve supraspinatus tendinitinin omuz
ağrısı, lateral epikondilitin (tenisçi dirseği) dirsek ağrısı, De
Quervain tenosinovitinin el bileği ağrısı, tarsal tünel sendromunun ayak ağrısı olarak ifade edilmesi akla ilk gelen örneklerdendir. Ayrım yapılması gereken diğer bir önemli konu da
ekstremitelerdeki kladikasyo ağrılarıdır. Eğer ağrı ilgili ekstremitedeki eklemlerden kaynaklanmıyorsa ve bütünüyle o ekstremiteyi ilgilendiriyorsa bunun anlamı farklıdır. Kural olarak,
ekstremite ağrıları vasküler patolojilere bağlı iskemiden veya
innervasyonu sağlayan sinirlerin/radikslerin sıkışmasından
(hasar görmesinden) kaynaklanır. Örneğin, kol kladikasyosunun altında servikal herni diskal, torasik çıkış sendromu veya
Takayasu arteritinde olduğu gibi vasküler oklüzyonlara bağlı
iskemi yatabilir. Alt ekstremite kladikasyosu da, lomber herni
diskale, spinal lomber stenoza veya periferik arter hastalığına
bağlı olabilir. Alt ekstremite kladikasyosunun ayırıcı tanısında,
periferik nabızların açık olması ve çömelmekle ağrının geçmesi, spinal stenoz lehinde bir bulgulardır.
Eklemlerde yalnızca ağrı olması (artralji) klinik olarak
çok önemli bir bulgu değildir; oysa ağrıyan bir eklemde inflamasyonun en az bir bulgusu bile varsa, bu durumda artrit
söz konusudur. Artritli bir hastada doktorun ilk karar vermesi
gereken şey, patolojinin lokal, dejeneratif bir sürece mi bağlı
olduğu, yoksa sistemik bir inflamasyon ile mi birlikte olduğu
konusudur. İlk grupta, zorlamalara, travmalara veya artroza
bağlı artritler ilk planda akla gelmektedir. İkinci grupta ise bağ
dokusu hastalıkları (BDH) ve spondilartritler ilk planda akla
gelmekle birlikte, septik artritler, kristal artritler (gut ve yalancı
gut) ve akut romatizmal ateş de bu grupta bulunmaktadır ve
unutulmamalıdır. BDH denildiğinde; romatoid artrit (RA)
sistemik lupus eritematozus, Sjögren sendromu, polimiyozit,
dermatomiyozit, skleroderma gibi hastalıklar akla gelmelidir.
Spondilartrit grubunda ise, ankilozan spondilit, psiriyatik artrit, enteropatik artritler ve reaktif artritler akla gelmelidir.
Madalyonun diğer yüzünde ise, yaygın ağrısı olan hastalar
vardır. Yaygın ağrının anlamı, vücudun alt ve üst yarısında,
sağ ve sol tarafında, eklem, kas ve kemik ağrılarının olmasıdır.
Yaygın ağrısı olan bir hastada tüm tetkikler ve özellikle de akut
faz yanıtları normalse ilk akla gelen fibromiyalji sendromu’dur.
Yaygın ağrı yapan inflamatuar patolojilerin başlıcaları ise polimiyaljiya romatika, malign hastalıklar ve paraneoplastik sendromlar ve sistemik enfeksiyonlardır. Tiroid ve paratiroid hastalıkları ve osteomalazi de bazen yaygın ağrı nedeni olabilir.
Artrit ile karşımıza gelen hasta genç bir kız veya kadın ise
ve üst taraf küçük eklemlerde simetrik tutuluş varsa öncelikle
BDH’ları akla gelmelidir. En sık tutulan eklemler metakarpofalangiyal, proksimal interfalangiyal ve el bileği eklemleridir;
Raynaud sendromu, deri döküntüsü, alopesi ve göz kuruluğu
eşlik edebilir.
Buna karşılık, artrit ile karşımıza gelen hasta genç bir erkek
ise ve alt taraf büyük eklemlerde asimetrik tutuluş varsa öncelikle SpA grubu hastalıklar akla gelmelidir. Bu hastada topuk
ağrısı ve özellikle inflamatuar doğada bel ağrısı varsa, tanıya
biraz daha yaklaşılacaktır. SpA düşünülen bir hastada mutlaka
psoriyazis, inflamatuar barsak hastalığı, üretrit, gastroenterit
veya üveit öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Artrit 6 haftadan daha kısa süreli ise akut, 6 haftadan daha
uzun süreli ise kronik olduğu kabul edilir. Tek eklem tutuluşu
monoartrit, 2-4 eklem tutuluşu oligoartrit ve en az 5 eklem
tutuluşu poliartrit olarak kabul edilir. Artrit ile karşımıza
gelen hastada ayırıcı tanıda bizim için önemli olan diğer bir
ipucu da hastanın artritinin akut mu, kronik mi olduğu ve
mono, oligo, poliartrit tablolarından hangisine uyduğudur.
Akut monoartrit ile ortaya çıkan çok sayıda hastalık olsa da,
bu tablo ile başvuran hastada ilk akla gelmesi gerekli olasılıklar
bakteriyel septik artrit ve kristal artrittir. Özellikle çocuklarda
tekrarlayan monoartrit ataklarında ailesel Akdeniz ateşi (FMF)
de unutulmamalıdır. Bakteriyel septik artrit olasılığı nedeniyle
akut monoartrit, romatolojinin acillerinden kabul edilir, çünkü
tanı gecikmesi ciddi morbidite ve mortalite nedeni olabilir.
Akut efüzyonlu monoartritte mutlaka ponksiyonla eklem sıvısı alınıp analiz yapılmalı ve bakteriyel septik artrit olasılığı
dışlanmaya çalışılmalıdır.
Kronik monoartritin pratikte en sık rastlanan nedenleri
ise, spondilartrit grubu hastalıklar, tüberküloz artriti, bruselloz
artriti ve fungal artritler olarak özetlenebilir.
Akut poliartrit tablosuyla başvuran hastada özellikle gezici
bir poliartrit tablosu varsa, akut romatizmal ateş akla gelmelidir. Akut poliartritin diğer sık nedenleri, romatoid artrit dışındaki BDH’ları ve viral enfeksiyonlardır.
Kronik poliartritin en sık nedeni ise romatoid artrit olup,
bu hastalığın en sık başlama şeklinin sinsi ve eklenici tarzda bir
artrit tablosu olduğu vurgulanmalıdır.
İntermitan artrit olarak adlandırdığımız, artrit tablosunun
ataklar halinde geldiği ve aradaki dönemlerde hastanın asemp45
46
tomatik olduğu tabloların en sık nedenleri ise palindromik
romatizma, FMF, kristal artritler, Behçet hastalığı, intermtan
hidrartroz şeklinde özetlenebilir.
Bir grup eklemdeki artrit tamamen iyileştikten sonra, farklı
bir eklem grubunun tutuluyor ise, bu durumda gezici (migratuar) artrit söz konusudur. Bunun prototipi akut romatizmal
ateştir. Eklenizi tarzda artritler ise RA ve spondilartrit grubu
hastalıklarda görülebilir.
Artritli hastaya yaklaşımda hekim için diğer bir ipucu da
hangi eklem veya eklemlerin tutulduğudur. Distal interfalangiyal (DİF) eklemlerin ve başparmak eklemlerinin tutulması,
Heberden nodüllerinin görülmesi akla nodüler osteoartrozu
getirmelidir. DİF eklem tutuluşunda diğer olasılıklar psoriyatik
artrit ve Reiter sendromu olabilir. RA gibi BDH’ları ise genelde
hastalık başlangıcında DİF’leri tutmaz; MKF, PİF ve el bileği
gibi eklemlerden başlar. Buna karşılık primer osteoartrozda
MKF ve el bileği tutuluşu pek beklenmez.
Hastanın yaşı, cinsiyeti ve kullandığı ilaçlar da, artrit ayırıcı
tanısında oldukça önemlidir. Orta yaşın üzerinde, obez ve metabolik sorunları olan bir hastada ayakta 1. metatarsofalangiyal
eklemde gelişen akut monoartritte ilk olasılık gut artriti olmalı-
dır. Özellikle düşük doz aspirin veya diüretik içeren ilaçlar alan
bir hastada bu olasılık kuvvetlidir. Uzun yürüyüş veya ayakkabı
vurması gibi travmaların da gut atağını tetikleyebildiği unutulmamalıdır. Buna karşılık genç bir erkekte veya kadında, özel
durumlar dışında gut artriti pek düşünülmemelidir. Diz veya
ayak bileği gibi alt taraf büyük eklemlerinde artrit ile karşımıza
gelen genç bir hastada, sorgulandığında öyküde şüpheli cinsel
ilişki veya dizanteri tablosu olması reaktif artritleri akla getirecektir. Yine böyle bir hastada tekrarlayan uveit atakları olması
spondilartrit grubunu, deride sedef lezyonlarının olması psoriyatik artriti, kronik barsak hastalığının olması enteropatik
artritleri akla getirebilecektir.
Özet olarak, karşımıza lokomotor sistem ağrısı ile gelen bir
hastada öncelikle ağrının nerden köken aldığı anlaşılmalı ve
artrit düşünmeden önce diğer olasılıklar dışlanmalıdır. Bundan sonra, hastanı yaşı, cinsiyeti, artritin akut veya kronik oluşu, tutulan eklem sayısı ve tipi, artritin gezici, intermitan veya
eklenici tarzda oluşu, tutuluşun simetrik/asimetrik oluşu, üst
veya alt taraf eklemlerinin ön planda tutulması gibi çok sayıda
özellikler göz önüne alınarak hastaya ayırıcı tanı yaklaşımında
bulunulmalıdır.