Malignite İle İlişkili Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları

406|
Malignite İle İlişkili Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları
| Ümit ÖLMEZ
Bazı sistemik inflamatuar hastalıklar, malignite riskinde artışla birlikte görülür. Bu grupta başlıca dermatomiyozit,
polimiyozit, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, Sjögren sendromu ve sistemik sklerozis gibi hastalıklar
bulunur. Diğer taraftan bazı malignitelerde romatolojik semptomlar bulunur ve hastalar, eklem, kas ve yumuşak
doku şikayetleri ile hekime başvururlar. En sık kas iskelet bulguları gösteren malign hastalıklar lösemi ve
lenfomalardır ancak solid tümörlerle birlikte paraneoplastik sendromlar da görülür.
I. Romatolojik Hastalıklarla Birlikte Görülen Maligniteler
Dermatomiyozit/polimiyozit (DM/PM)): DM ve PM her ikisi de malignite riskinde artışla birliktedir, DM’li hastalarda
relatif risk daha yüksektir. 1970’lerde 258 DM olgusunun tarandığı bir çalışmada, kanser, genel popülasyondan
5-7 kat fazla bulunmuştur. 392 DM’li hastanın 59’u(%15) DM tanısı sırasında veya daha sonra kanser teşhisi
almıştır. DM’li hastalarda kanser relatif riski erkeklerde 2,4, kadınlarda 3,4’dür. DM genel popülasyonla
karşılaştırıldığında kanser mortalitesinde artış vardır. DM’de malignite görülmesinin relatif riski PM ile kıyaslanırsa
2.4 (95% CI 1.3 to 4.2). Aynı zamanda DM’nin SIR değeri PM’den daha yüksektir (6.2’ e karşın 2.0). 396 PM’li
hastanın 37’si (%9) tanısı sırasında veya daha sonra kanser teşhisi almıştır. PM’li hastalarda kanser relatif riski
erkeklerde 1,8, kadınlarda 1,7’dir.
Akciğer, serviks, overler, pankreas, mesane ve mide adenokarsinomu inflamatuar miyopatilerle birlikte görülen
kanserlerin %70’ini kapsamaktadır.
Romatoid Artrit (RA): Lenfoma riski orta derecede artmıştır. Hastalığın tedavisinde kullanılan alkile edici ilaçlar,
azatioprin, metotreksat, anti-tümör nekrozis faktör alfa tedavileri de risk artışına sebep olur. Bu hastalarda
neoplazi gelişmesinde immün sistemde regülasyon bozukluğu ve/veya kronik immün aktivasyonun rolü olduğu
düşünülmektedir.
Çok sayıda hasta içerikli çalışmalarda, normal popülasyona kıyasla non-Hodgkin lenfoma, myeloma ve lösemi
riskinde artış saptanmıştır. Laakso ve arkadaşları, 1000 RA’li hastayı 10 yıl takip etmişler, hasta grupta hematolojik
neoplazmlar, özellikle lenfomadan ölüm oranını, kontrollerden yüksek bulmuşlardır. Sonuçlar RA’li hastalarda
lenfoma ve lösemi riskinin arttığını göstermekle birlikte, daha fazla sayıda ve DMARD grubu ilaçlar (hastalığın
gidişini değiştiren antiromatizmal ilaçlar) ile birlikte yapılan çalışmaların sonucunu görmek gerekmektedir.
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE): Lenfoid doku malignitesi, primer olarak non-Hodgkin lenfoma riski
artmıştır. Diğer malignitelerde artış olup olmadığı tartışmalıdır.
Sjögren Sendromu: Lenfoproliferatif malignitelerin gelişme riski yüksektir. Dolaşan monoklonal immünglobülinler,
serbest hafif zincirler, mikst kriyoglobülin (tip II mikst kriyoglobülinemi) görülebilir. MALT (mukoza ile ilişkili lenfoid
doku) tipi non- Hodgkin lenfoma görülme sıklığı normal popülasyondan 16-44 kat fazla artmıştır. Poliklonal
hücre aktivasyonu ve ekzokrin glandlarda lenfosit infiltrasyonu vardır, lenfositlerde pleomorfizm “psödo lenfoma”
olarak adlandırılır.
Skleroderma (Sistemik Sklerozis): Diffüz veya sınırlı tip sistemik sklerozda akciğer kanseri riski artmıştır.
Vaskülitler: Özellikle sistemik vaskülitlerin saçlı hücreli lösemi ile birlikteliği bildirilmiştir. Poliarteritis nodoza; solid
tümörler, lenfoid maligniteler, ve myelodisplazi ile birlikte bulunabilir.
Poliartrit: Malignitenin öncü semptomu olabilir. Myelodisplastik sendromlar bazen seronegatif RA ile karışan
poliartrit geliştirebilirler.
Palmar Fibromatozis (Palmar Fasiitis): Birçok malignitelerle birlikte görülen nadir bir hastalıktır. Over karsinomlu
hastalarda palmar fasiitis ve poliartrit bildirilmiştir. Patogenez bilinmiyor.
|407
Hipertrofik Osteoartropati (HOA): Ekstremitelerin distal kısmında deri ve kemik dokusunun anormal
proliferasyonu ile karakterli bir sendromdur. Uzun kemiklerin, kronik proliferatif periostiti, el ayak parmaklarinda
çomaklaşma ve oligoartiküler veya poliartiküler sinovitle birlikte giden bir sendromdur. Etyopatogenezi belli
değildir. Primer veya sekonder olabilir. Primer tipi herediterdir, idyopatik vakalar da bildirilmiştir. Sekonder tip;
infeksiyöz, inflamatuar veya akciğer, kardiovasküler sistem, gastrointestinal sistem, hepatobilyer sistem
neoplazilerine bağlı olabilir. En çok akciğer kanseri ile birlikte bulunur.
II. Malign Hastalıklarda Görülen Kas-İskelet Sistemi Bulguları
Bazı vakalarda romatizmal semptomlar, gizli malignitenin öncü semptomları olabilir(%23). El bilekleri ve elin
küçük eklemlerini tutan, romatoid artriti taklit eden simetrik poliartrit, paraneoplastik artritin seyrek bulgusudur.
Primer Sinovyal Tümörler: Bkz. Eklem tümörleri.
Lösemi ve Lenfomalar: Çocuklarda, akut veya kronik lösemilerle birlikte, kas-iskelet sistemi semptomları sıktır.
Akut lenfoblastik lösemide (ALL), vakaların %60’ında eklem ağrısı ve artrit görülür. ALL’de görülen, simetrik,
ilerleyici ve poliartiküler artrit kanda blastların görünmesinden önce gelişebilir. Romatoid artriti taklit eder şekilde,
sıklıkla büyük (diz,ayak bileği ve omuz) ve küçük eklemlerin simetrik tutulumu vardır. Artrit muh-temelen
sinovyumun lösemik infiltrasyonu, intra ve periartiküler kemikte periost kalınlaşması nedeniyle ortaya çıkar.
Çocuklarda artrit ve ateş birlikte olduğu zaman, klinik tablo, Still hastalığı veya akut romatizmal ateşe benzer.
Bazı hastalarda romatoid faktör (RF) ve antinükleer antikorlar (ANA) da pozitif bulunabilir. Tanıda; gece ortaya
çıkan kemik ağrısı, kan tablosundaki bozukluklar, radyografide büyüme çizgilerinde kesilme, metafiz destrüksiyonu,
ve periostal yeni kemik oluşumu gibi bulgular yardımcı olur. Eklem şikayetleri, aspirin veya nonsteroid antiinflamatuar
ilaçlar (NSAİİ)’a cevap verir.Artriti tedavi etmek için verilen prednizon, ALL’yi maskeleyebilir.
Erişkinlerde, lösemide eklem tutulumu insidansı %14 olarak bildirilmiştir. Akut ve kronik lenfositik ve miyeloid
lösemide görülebilir. Semptomlar, kemik ağrısından, artralji ve artrite kadar değişir. Hastaların çoğunda, asimetrik,
zamanla ilerleyen, gezici bir poliartrit görülür. Vakaların 1/3’ünde, küçük ve büyük eklemlerde, simetrik terleşim
ile RA’ya benzer tablo meydana gelir. Çoğunlukla dizler, ayak bilekleri ve omuzlar tutulur.
Sinovyumun lösemik infiltrasyonu, periost veya kapsüler infiltrasyona sinovyanın reaksiyonu, eklem içine kanama,
nadiren de kristallere bağlı inflamasyon sonucu eklem bulguları gözlenir. Sinovya sıvısında lökosit sayısı, 45.00050.000/mm3’dür ve polimorfonükleer lökositler hakimdir. Eklem sıvısında bazen blast hücreleri gösterilir ve
sinovyumda, lösemik hücrelerin infiltrasyonu izlenebilir.
Artrit, lösemi tanısından haftalar, aylar önce bulunabilir veya hematolojik bozukluklarla birlikte ortaya çıkabilir.
Kronik löseminin akut hecmelerinde de benzer tablo ortaya çıkabilir. Lösemik artrit, genellikle antilösemik tedaviye
cevap verir. NSAİİ’lar tedavide tek başına yeterli değildir. Eklem bulgularının kaybolduktan sonra tekrar ortaya
çıkması, esas hastalığın alevlendiğini düşündürür.
“Saçlı hücre lösemisi”(Hairy Cell lösemi) ile birlikte otoimmün hastalıklar bildirilmiştir. Poliarteritis nodoza benzeri
vaskülit, saçlı hücre lösemisinde görülen klinik tablodur. Vaskülit, hastalığın geç evrelerinde özellikle tedavi için
splenektomi yapıldıktan sonra ortaya çıkar. Vaskülitin kan transfüzyonu ile geçen viral infeksiyon sonucu olduğu
iddia edilmiştir, fakat bunu destekleyecek bir bulgu yoktur.
Lenfomalarda kemik tutulumu bütün ekstranodal lenfomaların %10’unu oluşturur. Hodgkin hastalığında otopside,
hastaların yarısında kemik lezyonu vardır ancak asemptomatik seyirlidir. Kemik tutulumuna bağlı ağrı da görülebilir.
Nadiren monoartiküler ve poliartiküler artrit gelişebilir. Eklem bulguları, periartiküler kemik invazyonu veya
sinovyanın direkt invazyonu sonucu gelişir. Radyolojik olarak, kemikte keskin sınırlı olmayan litik lezyonlar görülür.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarli tomografi (BT), direkt radyografiden daha spesifiktir ve
hastalığın yaygınlığının tesbitinde daha yararlıdır. Kemik tutulumu kötü prognozu gösterir.
408|
Hodgkin hastalığı, diğer lenfoma ve lösemilerde lökositoklastik vaskülit görülebilir. Sebep olarak, tümör antijeni
taşıyan dolaşan immün kompleksler suçlanmaktadır.
Ekleme yakın kemiklerdeki benign veya malign tümöre bağlı sinovya reaksiyonu sonucu monoartrit gelişmiş
olabilir.
Tümör metaztazlarına bağlı olarak gelişen artrit, genellikle monoartikülerdir ve en sık dizleri tutar. Hastaların
çoğundaki primer neoplazmlar, akciğer ve meme karsinomlarıdır. Metastatik iskelet invazyonuna bağlı poliartrit
asimetriktir. Bazen RA’e benzeyen simetrik, küçük eklem artritleri de görülebilir. Bu tip hastaların %20’sinde
RF pozitifliği bulunur.
Large Granular Lenfosit Sendromu: Klonal veya non-klonal büyük granüllü lenfositlerin ekspansiyonu ile
karakterli, kronik lenfoproliferatif bir hastalıktır. Lenfositoz, Kİ infiltrasyonu, splenomegali, nötropeni ve anemi ile
karakterlidir. 1/3’ünde RA, Felty sendromu görülebilir.
Myelodisplazi: Monoartiküler artrit, relapsing polikondrit, Raynoud fenomeni, Sjögren sendromu, vaskülit
görülebilir.
Anjioimmünoblastik Lenfadenopati: Klinik ve histolojik özellikleri iyi bilinen bir lenfoproliferatif hastalıktır.
Sjögren sendromu, RA, SLE gibi bağ dokusu hastalıkları ile birçok benzerlikler gösterir. Klinikte; lenfadenopati,
hepatosplenomegali, ateş, kilo kaybı, ürtiker, makülopapüler deri döküntüsü görülebilir. Seyrek olarak periferik,
simetrik, non-eroziv artrit vardır. Hemolitik anemi ve hipergammaglobülinemi eşlik edebilir. Kortikosteroid (KS)
ve sitotoksik ilaçlara cevabı iyi değildir. Vakaların yaklaşik üçte birinde malign lenfoma gelişebilir, geri kalanlarda
hastalık kendi kendini sınırlar.
Multisentrik Retikülohistiositozis: Deri ve eklemlerde, lipid-dolu histiositler ve multinükleer dev hücrelerin
toplandığı nadir görülen bir hastalıktır. Hastalık genellikle sinsi bir şekilde simetrik poliartritle başlar . Kadınlar,
erkeklerden üç kere daha fazla hastalanır ve başlangıç 5. veya 6. dekattadır. Deri nodülleri, çok sayıda el sırtında,
yüzde, kulakların arkasında 1-10 mm boyutlarında kırmızımsı kahverengi, veya sarı nodüllerdir. Artritten önce
veya eş zamanlı ortaya çikabilirler. Küçük ve büyük periferik eklemler ve servikal vertebraları tutan, ağır, destrüktif,
inflamatuar bir artritle karakterlidir. Simetrik RF negatif poliartrit, bazen RA ile karıştırılabilir.
Tanı genellikle radyoloji ile konur. El grafisinde; tutulan eklemler etrafında hafif osteopeni, kemik destrüksiyonu
ve eklem kıkırdağında kayıp, deri nodülleri bölgesinde yumuşak doku şişliği görülür. Kısa sürede subkondral
kemikte rezorbsiyon ve “arthritis mutilans” gelişebilir. Klinik tabloya ateş, kilo kaybı ve malignitenin eşlik ettiği
vakalarda daha sık olmak üzere perikardit ve miyozit eklenebilir. Hastalığın sebebi bilinmemektedir. Hastaların
yarısında tüberkülin deri testi pozitiftir. Tedavide prednizon ve alkile edici ajanlar kullanılabilir.
III. Romatolojik Hastalıklar ve Malignite Arasındaki İndirekt İlişki
(Paraneoplastik Sendromlar)
Malign hastalıkların seyri sırasında, daha az sıklıkta da esas tümörün kitlesi ve invazyonundan ilişkisiz olarak
“paraneoplastik sendrom” tablosu ortaya çıkabilir. Paraneoplastik sendromların yaklaşık 1/3’ü ektopik hormon
salgılanmasına bağlı endokrin sendromlar şeklindedir. Geri kalanların çoğu konnektif doku, hematolojik ve
nöromüsküler sistem bulgularıyla kendini gösterir.
Çeşitli kas-iskelet sistemi sendromları gizli bir neoplazik sürecin çıkış bulguları olabilir, bu bulgularla gelen
hastalarda ayırıcı tanıda maligniteler düşünülmelidir. Diğer taraftan bazı konnektif doku hastalıklarında malignitelerin
görülme riski de yüksektir.
Kanserle birlikte olan hastalıklar/sendromlar Tablo-1’de gösterilmiştir.
|409
Tablo 1: Kanserle birlikte olan romatizmal hastalıklar/sendromlar
Miyopati
Polimiyozit, dermatomiyozit
Artropatiler
Romatoid ve romatoid benzeri artrit
Hipertrofik osteoartropati
Subkütan nodüller, artrit ve serözit
Karsinoma poliartriti
Amiloidoz
Hiperürisemi ve gut
Jaccoud tipi artropati
Lenfomatoid granulomatozis
Multisentrik retikülohistiositoz
Palmar fasiitis ve poliartrit
Skleroderma, pannikülit ve fasiitis sendromları
Diğer bulgular
Lupus benzeri sendrom
Sjögren sendromu
Nekrotizan vaskülit
Kriyoglobülinler
İmmün kompleks hastalığı
Refleks sempatik distrofi sendromu
Sistemik skleroz
Poliartertitis nodoza
Polimiyaljia romatika
Pannikülit
Tekrarlayan polikondrit
Piyojenik artrit
Osteomalazi
Ekstremite uçlarinda nekroz
Eritromelalji
Polimiyaljia
Eozinofilik fasiitis
Eritema nodozum
Pannikülit-artrit
Karsinoma Poliartriti: ileri yaşta, ani başlayan, asimetrik eklem tutulumuyla karakterlidir. Sıklıkla alt ekstremitelerde
görülür. Romatoid nodüller bulunmaz, RF negatiftir. Patogenezi bilinmemektedir. Sinovya hücresi ve tümör
antijenleri arasında çapraz reaksiyon, hücresel immünitede bozukluklar ve dolaşan immün kompleks depolanması
gibi bazı sebepler ileri sürülmektedir. Meme kanseri (%80), solid tümörler ve bazi hematolojik neoplazmlarda
görülür.
Karsinoma poliartritinde, serolojik çalışmalar genellikle negatiftir, malignitelerde antinükleer antikor (ANA) pozitifliği
olabilir, nadiren bazi tümörlerle birlikte anti dsDNA antikorlarının varlığı da bildirilmiştir. Eritrosit sedimentasyon
hızı artmıştır. Sinovya sıvısında ve radyolojik incelemelerde tanı koydurucu değişiklikler yoktur.
Malignite tedavi edilince, konnektif doku semptomları geriler. Poliartropati, primer tümörün alevlenmesi veya
metastazında tekrar hızla ortaya çıkar.
Amiloidoz: Bkz. Az görülen artropatiler.
Sekonder Gut: Ürik asit yapımının artışı, hiperürisemi ve hiperürikozüri ile birliktedir. Bkz. sekonder gut sebepleri.
Jaccoud Tipi Artropati: Hızlı ilerleyen, eroziv olmayan, deformite bırakan ağrısız bir artropatidir. Akciğer
karsinomunun başlangıç bulgusu olabilir. Hastada romatizmal ateş hikayesi bulunmaz. Sıklıkla üst ekstremitelerde
ağrı ve şişlik olmaksızın, simetrik küçük eklem tutulumu olması, karsinoma poliartritinden ayırmada yardımcıdır.
IV. Malignitelerde Görülen Diğer Bulgular
Lupus benzeri sendrom: Deformite bırakmayan artrit, pnömoni, plevral sıvı gibi akciğer tutulumu ile birliktedir.
LE hücresi ve ANA çoğunlukla pozitiftir. Bu tablo malignitelerin seyri esnasında veya sonradan ortaya çıkabilir.
Sjögren Sendromu: Sjögren sendromundaki lenfoproliferatif bozukluklar; tükrük bezlerindeki lenfositlerin
monoklonal proliferasyonundan, malign lenfomaya kadar değişir. Lenfoplazmositoid hücrelerin artışı atipikse
“psödolenfoma” adı verilir. Primer ve sekonder Sjögren sendromunda, non-Hodgkin lenfoma görülme sıklığı
artmıştır.
410|
Nekrotizan Vaskülit: Lenfoproliferatif hastalıkların seyri sırasında nekrotizan vaskülitler gelişebilir.
Tümör antijenleri, klasik hipersensitivite vaskülitlerine benzer reaksiyonlarin ortaya çıkmasına neden olurlar.
Sebebi açıklanamayan kronik nekrotizan vaskülitli vakalarda, özellikle lenforetiküler tipte malignite aranmalıdır.
Tümör tedavisinden sonra sistemik vaskülit geliştiğinde, tümörün nüksünden şüphelenilmelidir.
Kriyoproteinler: Birçok tümör disproteinemi ile birliktedir. Kriyoglobülin veya kriyofibrinojen artışına sekonder
periferik gangren görülebilir.
Plazma hücre diskrazileri ile birlikte, Raynaud fenomeni, purpura, dolaşım bozukluğu, nadiren de gangren
görülebilir.
İmmün Kompleks Hastalığı: Birçok malignitelerde, dolaşan immün kompleksler saptanmıştır. Bunun en iyi
örneği akkiz anjioödem ve Hodgkin hastalığıdır. Bu hastaların böbrek biyopsilerinde, glomerül kapillerlerinde
IgG ve C3’ün granüler depolanmaları gösterilmiş, hastaların çoğunda klinik bulgu olmamakla birlikte, nefrotik
sendrom tanımlanmıştır. Ayrıca kas-iskelet sistemi bulgularının da dolaşan immün komplekslerle meydana
geldiği düşünülmektedir.
Refleks Sempatik Distrofi Sendromu: Beyin tümörleri ve over karsinomlarında görülebilir. Pancoast
tümörlerinde de omuz- el sendromu gelişebilir.
Sistemik Skleroz: Malignitenin başlangıç bulgusu olabilir. Sistemik skleroz ile birlikte adenokarsinom ve karsinoid
tümörler görülebilir. K/E oranı, 3/1’dir. Deri bulgusunun çoğunlukla bulunmasına rağmen her zaman sistemik
skleroz tanısı konamaz.
Poliarteritis Nodoza (PAN): Hodgkin hastalığı, “ hairy cell” lösemi ve atrial miksoma ile birlikte tanımlanmıştır.
Bu birlikteliğin sebebi bilinmemektedir.
Polimiyaljia Romatika (PR): Nadiren over, prostat, böbrek, kan ve lenfatik doku maligniteleriyle birlikte
olabilir.Temporal arterit, malign histiositozisin başlangıç bulgusu olarak bildirilmiştir.
Pannikülit: 1908’de ilk defa pankreas karsinomu ile birlikte subkütan yağ nekrozu ve artritten bahsedilmiştir.
Monoartrit veya poliartrit görülebilir. Lenfoproliferatif hastalıklarla birlikte eritema nodozum bildirilmiştir.
Tekrarlayıcı Polikondrit: Nadiren malignitelerden önce polikondrit gelişebilir.
Piyojenik Artrit: Neoplastik hastalığın geç bir komplikasyonu olduğu bilinmekle beraber, kolon karsinomunda
erken dönemde ortaya çıkabilir.
Osteomalazi: Solid doku tümörleri ile birlikte olabilir.
Ekstremite Uçlarında Nekroz: Tıkayıcı dijital arter hastalığında malignite düşünülebilir. Kısa süreli ve şiddetli
olarak Raynaud fenomeni görülebilir. Dijital gangrene gidebilir.
Eritromelalji: Ellerde ve ayaklarda şiddetli yanıcı tarzda ağrı, eritem ve ekstremitelerin sıcaklığı ile karakterize
bir hastalıktır. Primer (%59) ve sekonder (%41) tipleri vardır. Sekonder formun %20’sinde myeloproliferatif
hastalıklar görülür. Eritromelalji ile birlikte görülen hematolojik olmayan tek malignitenin astrositoma olduğu
bildirilmiştir.
V. Antiromatizmal İlaçlar ve Malignite Riski
Romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar, malign hastalık riskini artırabilir.Alkile edici ajanlar, özellikle
klorambusil ve siklofosfamid ve diğer immünosupresif ve antiinflamatuar ilaçlar (Örn: azatioprin, metotreksat),
biyolojik ajanlar (antisitokin tedaviler) hematolojik ve diğer malignitelerin gelişme riskini arttırır. İmmünosupresif
tedavi, malign transformasyonu başlatabilir veya malignitenin büyümesini hızlandırabilir. Bu etkiyi de immün
|411
sistemi baskılayarak, immün savunma mekanizmasını bozarak yapar. Malign olmayan hastalıklarda bu ilaçları
seçerken dikkatli olmalıdır.
VI. Radyasyon Tedavisi
Miyalji, tutukluk ve kreatin kinaz yükselmesi, boyun radyasyonunu takiben gelişen hipotiroidi olabilir. Semptomlar,
tedaviden aylar yıllar sonra çıkabilir. Radyasyon osteonekroz riskini de arttırır.
VII. Malign Hastalıkların Tedavisinde Görülen Romatizmal Hastalıklar
Malign hastalıkların tedavisinin sonucunda çeşitli kas- iskelet sistemi veya konnektif doku hastalıkları gelişebilir.Bu
durum, ‘postkemoterapi romatizması’ veya ‘kemoterapiyle ilişkili artropati’ olarak adlandırılır. Meme kanserinde
kullanılan aromataz inhibitörleri ile artralji, eklem katılığı, Bleomisin ile skleroderma ve Raynaud fenomeni, taxan’larla
(paclitaxel and docetaxel), bazen çok şiddetli olabilen miyalji, artralji, glikokortikoidlerin yüksek doz kullanımında
osteonekroz. Bifosfonadlarda; kas ağrısı, çene kemiğinde osteonekroz bildirilmiştir.
Kaynaklar
1.
Carsons S. The association of malignancy with rheumatic and connective tissue diseases. Semin Oncol 1997 ;24(3):360-72.
2.
Clowse MB, Stone J H, Furst D E, Romain PL .General toxicity of cyclophosphamide and chlorambucil in inflammatory diseases. In:
Up ToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate Waltham, MA, 2010.
3.
Elmacı S, Düzgün N. Otoimmün romatolojik hastalıklar ve kanser. Türkiye Klinikleri J Med.Sci 2007;27:601-609.
4.
Genovese MC. Musculoskeletal syndromes in malignancy. Ruddy, Harris, Sledge(eds): Kelley’s Textbook of Rheumatology. W.B. Saunders
Co., Philadelphia, 2001, s:1595-1610.
5.
Kim MJ, Ye YM, Park HS, Suh CH.Chemotherapy-related arthropathy. J Rheumatol. 2006;33(7):1364-8.
6.
Laakso M, Mutru O, isomaki H, Koota K. Cancer mortality in patients with romatoid arthritis.J Rheumatol 1986;13:522-26.
7.
Morel J, Deschamps V, Toussirot E, Pertuiset E, Sordet C, Kieffer P, Berthelot JM, Champagne H, Mariette X, Combe B.Characteristics
and survival of 26 patients with paraneoplastic arthritis. Ann Rheum Dis. 2008 ;67(2):244-7. Epub 2007 Jun 29.
8.
Naschitz JE, Rosner I.Musculoskeletal syndromes associated with malignancy (excluding hypertrophic osteoarthropathy). Curr Opin
Rheumatol. 2008 ;20(1):100-5.
9. Naschitz JE, Rosner I, Rozenbaum M; Zuckerman E, Yeshurun D .Rheumatic syndromes: clues to occult neoplasia.Semin Arthritis Rheum
1999 ;29(1):43-55.)
10. Winokur TS, Siegal GP . Tumor like lesions and neoplasms of joints and related structures.Arthritis and Allied Conditions. Koopman WJ,
Moreland LW(eds):Lippincott Williams and Wilkins Com. Philadelphia, 2005,s:2117- 31.
11. Yazıcı Y, Schur PH, Romain PL. Malignancy and rheumatic disorders.In: Up ToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
12. Zvaifler JZ. Cancer and miscellaneous arthropathies. Klippel, Dieppe (eds): Rheumatology. Mosby international Publication, London 1998,
s: 5.28.1- 5.28. 5.