Kitap yuvarlak sekilli.indb
advertisement
Serebral Palsi Video Anlatımlı Cerrahi Teknikler 34 VİDEO SUNUM Editör Muharrem İNAN Prof. Dr., Ortopediatri İstanbul Çocuk Ortopedi Akademisi Yardımcı Editörler İlker Abdullah SARIKAYA Ozan Ali ERDAL Ameliyat Hemşiresi-Video Çekimi Burcu DEMİRAL Ses Kayıt ve Edit Ege SEMERCİOĞLU (Stüdyo 7626) NOBEL TIP KİTABEVLERİ USB İlaveli © 2017 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Serebral Palsi Video Anlatımlı Cerrahi Teknikler 34 Video Sunum Editör: Muharrem İnan ISBN: 978-605-335-247-1 5846 ve 2936 sa­yı­lı Fi­kir ve Sa­nat Eser­le­ri ya­sa­sı hükümleri ge­re­ğince her­han­gi bir bö­lü­mü, res­mi ve­ya ya­zı­sı, ya­zar­la­rın ve ya­yın­la­yı­cı­sı­nın ya­zı­lı iz­ni alın­ma­dan tek­rar­la­na­maz, ba­sı­la­maz, kop­ya­sı çı­ka­rı­la­maz, fo­to­ko­pi­si alı­na­maz ve­ya kop­ya an­la­mı ta­şı­ya­bi­le­cek hiç­bir iş­lem ya­pı­la­maz. NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. Millet Cad. No: 111 Çapa-İstanbul Tel : (0212) 632 83 33 Faks : (0212) 587 02 17 DAĞITIM Tel : (0212) 771 52 11 - (0212) 771 33 09 Faks: (0212) 771 52 03 - (0212) 771 06 18 Yayımcı: Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Ömerli mah. İhsangazi cad. Tunaboyu sk. No. 3 Arnavutköy – Hadımköy – İstanbul Matbaa Sertifika No :12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri Kapak Tasarım : Göksel Süslü Baskı Tarihi : Eylül 2016 - İstanbul Önsöz Sayın Meslektaşlarımız, Serebral palsinin ve gelişimsel nörolojik bozuklukların ortopedik tedavisi günümüzde önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Gerek değerlendirme gerekse cerrahide standardizasyonun olmaması tedaviyi daha da güçleştirmektedir. Ayrıca ülkemizde artan üniversite ve eğitim hastanelerine rağmen pediatrik ortopedist sayısının henüz yeterli sayıda olmaması, serebral palsi cerrahisi yapılan kliniklerin azlığı ve ekip yaklaşımının yetersiz olması sorunu daha da arttırmaktadır. Literatüre baktığımızda bu konuda yazılı eser azlığı da dikkat çekicidir. Yaklaşık üç yıl önce serebral palsili çocuklarda cerrahi endikasyonlar ve karar verme konusunda yardımcı olmak üzere bir kitap hazırlığına başladık. Ancak, yazılacak cerrahi teknik metinlerinin kişilere ulaşımında sıkıntı olacağını düşünerek zorlu ve uzun bir yol seçtik. Serebral palsili hastalarda yaptığımız cerrahileri ve teknik ipuçlarını meslektaşlarımızla paylaşmayı hedefledik. Cerrahi öncesi hasta videolarını kitabımıza özellikle koymadık. Çünkü amacımız cerrahi teknikleri size sunmaktı. Başlangıçta video kayıt işlemlerini nasıl yapacağımızı düşünürken, steriliteyi bilen ve bu konulara ilgi duyan ameliyat hemşiremiz Burcu Demiral imdadımıza yetişti. Kısa sürede teknik hazırlıkları yaparak çekimlere başladık ve nasıl zorlu bir yola girdiğimizi o zaman fark ettik. Çekimleri defalarca tekrarlayarak size en iyisini sunmayı amaçladık. Bu aşamada bıkmadan usanmadan çekimleri yapan ve sizlere sunumları hazırlayan Burcu Demiral’a minnettarız. Seslendirme aşamasında ne yapacağımızı konuşurken cerrahiyi yapan kişinin sunmasının en doğalı olduğuna karar verdik ve bu görevi ben üstlendim. Bu konuda hepinizin hoşgörüsüne sığınıyorum. Seslendirmede büyük sabır ve hoşgörüsü ile bize yardımcı olan sevgili Ege Semercioğlu’na teşekkürlerimizi sunuyoruz. Gündelik pratiğimizde fizyoterapi deneyimini ve desteğini bizden esirgemeyen sevgili Zafer Pınarer, bu kitabın her bölümünün sonuna eklediğimiz ameliyat sonrası protokol ve fizyoterapi başlıklarını hazırlayarak çok büyük katkıda bulunmuştur. Kendisine teşekkürlerimizi sunuyoruz. Sevgili yardımcı editörlerim, projenin başından beri yanımda olan İlker Abdullah Sarıkaya ve aramıza sonradan katılarak projenin tamamlanmasına katkıda bulunan Ozan Ali Erdal, cerrahi uygulamalar sırasında yarattıkları olumlu atmosfer, kitap kısmında yaptıkları düzeltmeler ve her aşamada sağladıkları öneri ve katkılar ile bu kitabı sunulabilir hale getirdiler. Her iki arkadaşımın da akademik hayatlarında önemli yeri olacağını düşündüğüm bu kitaptan sonra daha nicelerini yazacaklarına tüm kalbimle inanıyorum. Onlar olmadan bu işi başarmak mümkün olmazdı. Kitabın hazırlığında ismini sayamayacağımız kadar insanın doğrudan ya da dolaylı olarak katkısı oldu. Bizi yetiştiren hocalarımıza ve bize örnek olan aile büyüklerimize teşekkürlerimizi sunarız. Kitabımızı sevgili ailelerimize ithaf ediyoruz. Onlarla geçirebileceğimiz zamandan çalarak bu eseri ortaya çıkardık. Teşekkürlerimizle, Muharrem İNAN v İçindekiler 1.Gastroknemius Tenotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 2.Perkütan Aşiloplasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 3.Tibialis Posterior ve Gastroknemius Tenotomi . . . . . . . . . . . . 5 4.Tibialis Anterior Split Transferi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 5.Tibialis Posterior Transferi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 6.Fleksör Hallucis Longus Transferi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 7.Plantar Fasya Gevşetme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 8.Lateral Kolon Uzatma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 9.Subtalar Artrodez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 10. Halluks Valgus Cerrahisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 11. Hamstring Tenotomi (Perkütan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 12. Hamstring Tenotomi (Açık) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 13. Biseps Femoris Tenotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 14. Rektus Femorisin Sartoriusa Transferi . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 15. Rektus Femorisin Fasya Lataya Transferi . . . . . . . . . . . . . . . 39 16. Patellar İlerletme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 17. Femur Distal Ekstansiyon Osteotomisi . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 18. Medial Hamstring Transferi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 19. Tibia Derotasyon Osteotomisi Minimal İnvaziv Plaklama . . . . 51 20. Tibia Derotasyon Osteotomisi (Alçı ile) . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 21. Adduktor Tenotomi (Açık) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 22. Adduktor Tenotomi (Perkütan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 23. Proksimal Adduktor-Gracilis-Hamstring Tenotomi . . . . . . . . 59 24. İliopsoas Tenotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 25. Femur Proksimal Derotasyon Osteotomisi . . . . . . . . . . . . . . 63 26. Femur Varus Derotasyon Osteotomisi . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 27. Pediatrik Proksimal Femur Çivisi ile Proksimal Femur Derotasyon Osteotomisi “PediFIN” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 28. Dega İliak Osteotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 29. Humerus Derotasyon Osteotomisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 30. Biceps Brachii Tenotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 31. Pronator Tenotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 32. Pronator Transferi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 33. Fleksör Karpi Ulnaris Transferi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 34. Birinci Metakarpofalengeal Artrodez . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 vii 1 Gastroknemius Tenotomi Genel Bilgiler Gastroknemius kası femur distal kondillerinden başlar ve kalkaneusa yapışarak sonlanır. İki eklemi geçen kas olarak diz fleksiyonuna katkıda bulunur ve soleus kası ile birlikte ayak bileği plantar fleksiyonunu gerçekleştirir. Endikasyonlar £ £ £ Parmak ucu yürüme Yürüme analizinde, ilk topuk vuruşunun yapılamaması ve salınım fazında yetersiz ayak dorsifleksiyonu. Silfverskiold testi ile soleus kasının normal uzunlukta olduğu gösterilir. Cerrahi Teknik £ £ Hasta cerrahın tercihine bağlı olarak supin (cerrahın tercihi) ya da prone pozisyonda yatırılır. Aşil tendonu yapışma yerinden başlanarak palpe edilir. Yumuşamanın hissedildiği bölge (tendonkas geçiş bölgesi) işaretlenir. 1 1 Gastroknemius Tenotomi 2 PÜF NOKTALARI £ Silfverskiold testi pozitif olmalı. £ Tendon-kas geçiş bölgesinde kas fasyası gevşetilir, kas tam kat kesilmemelidir. £ Orta hatta yerleşen safen ven ve sural sinir korunmalı. Kısa bacak alçı ayak bileği dorsifleksiyondayken yapılmalıdır. £ £ £ £ Yumuşamanın hissedildiği noktada yaklaşık 3 cm’lik cilt insizyonu yapılır. Safen ven ve sural sinir dikkatlice korunur.Kasın fasyası longitüdinal olarak kesilir. Gastroknemius tendonunun medial ve lateral köşeleri görülecek şekilde fasya ekarte edilir. Kas fasyası kırmızı kas dokusu korunarak transvers olarak kesilir. Medial ve lateral köşelerde sağlam kısım bırakılmamalıdır. Diz ekstansiyondayken ayak bileği 20 derece dorsifleksiyona gelebildiğinde gevşetmenin yeterli yapıldığı anlaşılır. Cilt ve cilt altı usulüne uygun olarak kapatılır. Ayak bileği 20 derece dorsifleksiyonda kısa bacak alçısı yapılır Ameliyat Sonrası Protokol ve Fizyoterapi £ £ £ £ £ £ Ameliyat sonrası dolaşım kontrolü yapılır. Hasta, ameliyat sonrası ilk günden itibaren alçı ile yürümesi için teşvik edilir. Diz ekstansiyonu germe ve kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır. Üçüncü haftada alçı sonlandırılarak statik ayak bileği ortezine (AFO) geçilir. Bu sürede ayak bileği dorsifleksiyonu kuvvetlendirme ve germe hareketlerine aktif ve pasif olarak başlanır. Altıncı haftada fizyoterapi programına göre AFO sadece gece kullanılmaya başlanır. Üçüncü aya kadar devam eder. Gündüz başka bir zorunluluk yoksa normal ayakkabı kullanılabilir. 2 Perkütan Aşiloplasti Genel Bilgiler Gastroknemius kası femur distal kondillerinden başlar ve kalkaneusa yapışarak sonlanır. Soleus kası fibula başının arka yüzünden başlar ve kalkaneusa yapışarak sonlanır. Gastroknemius ve soleus kaslarının tendonları birlikte aşil tendonunu oluştururlar ve ayak bileği plantar fleksiyonunu gerçekleştirirler. Endikasyonlar £ £ £ Parmak ucu yürüme Yürüme analizinde, ilk topuk vuruşunun yapılamaması ve salınım fazında yetersiz ayak dorsifleksiyonu. Silfverskiold testi negatif (soleus kısalığı mevcut) Cerrahi Teknik £ Hasta supin pozisyonda yatırılır. Opere edilecek tarafta ayak tutularak havaya kaldırılır. Bir el ile ayak bileği dorsifleksiyona zorlanırken ve ayak tutulurken diğer el ile işlem yapılır. 3
