Minimal invaziv ASD
advertisement
21 – 23 Mart 2008, Spice Hotel, Antalya Sekundum ASD; ◦ Tüm konjenital kalp hastalıkları içinde 4. sırada: 10000 canlı doğumda 3,78 Emmanoulides GC, Allen HD, Reimenschneider FA, et al. Heart disease in infants, children and adolescents including fetus and young adults. Clark FB, Gutgesell HP. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1995. p. 60–69 ◦ Çocukluk çağında tanısı konan konjenital kalp hastalıklarının %5,9’u Br Heart J. 1981;46:55–62 BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Mortalite ve morbidite açısından uzun dönem sonuçları benzer Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 157-9. Açık cerrahi kapatma: ◦ Zaman içinde defalarca uygulanmış ◦ Güvenilirliği ve sonuçları ile kendini kanıtlamış ◦ Ölüm riski sıfıra yakın ◦ MİNİMAL İNVAZİV TEKNİKLER!!! BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya J Am Med Assoc 1976;235:2506–2509. Circulation 1991;84(Suppl II):44. Perkütan: ◦ Daha iyi kozmetik sonuç ◦ Daha az girişimsel ◦ Daha kısa hastanede kalış ◦ Kısa öğrenme süresi ◦ Daha az ağrı BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Komplikasyonlar Rezidü şant Kardiyak perforasyon Occluder’ın malpozisyonu, translokasyonu Embolizasyon, malpozisyon Occluder’ın embolizasyonu (LA, RA, RV, PA) Rezidü defekt Aritmiler Vasküler travma Santral venöz sisteme tromboembolizasyon Trombüs Ponksiyon yerinde damar yaralanması Occluder’ın caval venler, sağ üst pulmoner AV kapak yetmezliği Atriyal aritmiler Enfektif endokardit Cihazın tromboze olması Ani ölüm Kalp kavitelerinde perforasyon Atriyo-aortik fistüller J Thorac Cardiovasc Surg2000;120:1034–1039 ven, mitral ve triküspit kapaklara doğru taşması Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 157-9. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya İşlemden 3 hafta, 3 ay, hatta 6 ay sonra bile ortaya çıkabilir. Literatürde dikkat çekecek kadar az sayıda perforasyon bildirilmektedir. Gerçekte ise sayının daha fazla olması beklenir. Anterosuperior septal rim yokluğu: ◦ Tüm rüptür olgularının ortak özelliği, ◦ Perforasyon için risk faktörüdür. Posteroinferior rim yokluğu: ◦ Occluder AV kapaklar, vena cava veya pulmoner venler ile interfere olabilir. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 157-9. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Majör komplikasyonlar: ◦ Ölüm 417 transkateter kapama: ◦ 26,6±19 yaş ◦ 34 komplikasyon ◦ Komplikasyon oranı %8 ◦ Acil cerrahi girişim ◦ Acil hemodinamik tedavi gerektiren hemodinamik dekompanzasyon ◦ Kateterizasyona bağlı belirgin anatomik veya fonksiyonel kalıcı lezyon J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1061-5. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Cerrahi girişim: ◦ 10/124 olgu 7 olgu dislokasyon, embolizasyon, malpozisyon Perforasyon: ◦ Literatürde 24 olgu ◦ İşleme bağlı olan perforasyonlar işlem sırasında ya da hastanede ◦ Cihaza bağlı perforasyonlar hastaneden çıktıktan sonra Atriyumun anterosuperior duvarı ve komşu aorta İmplantasyondan 6 ay sonra bile olabilir J Am Coll Cardiol 2005;45:1213–8. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Rezidüel shunt: ◦ Kateter ile kapatılan olgularda, cerrahiye oranla daha çok görülür ◦ Sideris ile yapılan iki çalışmada, Doppler USG ile %37-%45 arasında işlem sonrası rezidü defekt gösterilmiştir. Am Heart J 1994;128:1022–1035 Arch Mal Coeur Vaiss 1996;89:509–515. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Embolizasyon / Malpozisyon (%3,5): Tüm komplikasyonların %47’si ◦ Acil cerrahi girişim gerektirebilir: 7/14 olgu ◦ Elektif cerrahi girişim: 3/14 olgu ◦ Occluder’ın kateter yolu ile çıkarılması: 4/14 olgu Aritmi(%2,6): ◦ AF ◦ SVT ◦ Kardiyoversiyon sırasında occluderın embolizasyonu ◦ Total AV blok JACC 2002; 39: 1061-5 BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Perkütan ASD Kapatılması Komplikasyonları Perikardiyal effüzyon? ◦ Etiyolojisinin bilinmediği bildiriliyor Perforasyon: ◦ Cerrahi drenaj ◦ Acil cerrahi müdahale Occluder diskte trombus formasyonu İliac ven diseksiyonu Girişim yerinde hematom Geç komplikasyonlar: ◦ Embolizasyon ◦ Ani ölüm JACC 2002; 39: 1061-5 BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Referans Walsh, et al. Sievert, et al. Carminat i, et al. Berger, et al. Cihaz No Majör komp. Embolizas. Cerrahi Perikardiyal effüzyon Diğer Sideris 33 1 - 1 1 - ASO 39 1 1 1 - - ASDOS 154 11 2 11 5 2 endokardit, 2 trombüs CS 79 3 3 2 - - SF 38 1 1 1 - - ASO 61 1 1 1 - - Chan, et al. ASO 100 0 - - - Geçici ST elevasyonu 1, geçici AV blok 1, derin ven trombozu 1, geçici iskemik atak 1 Waight, et al. ASO 77 3 2 - - - Hijazi, et al. ASO 18 1 1 - - - BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya En sık rastlanan komplikasyon Genellikle ana pulmoner artere 2 seçenek 1. Transkateter yolla cihazı çıkart! 12F-14F introducer. 2. Cerrahi girişim! Geniş bir occluder kullanılmışsa gerekebilir. Occluder çıkarılır ve defekt cerrahi olarak onarılır. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya AF / SVT: ◦ İnteratriyal septumun gerilmesi? Trombüs oluşumu: ◦ İşlemden hemen önce antiagregan tedavi başlanabilir. ◦ Antikoagülasyon? Sizing balon rüptürü Vasküler komplikasyonlar Ani ölüm: ◦ 34 yaşında sağlıklı erkek olguda, implantasyondan 1,5 yıl sonra Periferik embolizasyon: ◦ İmplantasyondan 6 ay sonra ◦ Cihaz üzerinde yeterli endotelizasyon olmamakta ◦ Antiagregan tedaviye rağmen enfeksiyon gibi faktörlerle trombüs formasyonu meydana gelebilmektedir. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya İyileştirmek için yaralıyorum... BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya %5 oranında komplikasyon görülür: Ölüm, felç, tekrar ameliyat, kanama, aritmi, sinir hasarı, kalp yetmezliği, infeksiyon Ameliyat için hasta 5-7 gün hastanede kalır. Tam iyileşme 45 günde olur. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Carpentier Sınıflaması: 1. Konvansiyonel enstrümanlar, minimal invaziv cerrahi insizyonlar 2. Torakoskopik enstrümanlar 3. Heart Port 4. Robotik cerrahi BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya ...kalp cerrahisinde yaratıcı, daha az girişimsel yaklaşımlar... Ann Thorac Surg 1998; 65: 1535-9. Ann Thorac Surg 1997; 226: 421-8 Standart cerrahinin başarılı sonuçlarını etkilemeyen, morbidite ve potansiyel mortaliteyi azaltan yöntemler Daha iyi kozmetik sonuçlar Reoperasyonlarda kolaylık Ann Thorac Surg 1999; 68: 2209-14. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14(Suppş): S126-9. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1101-6. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Avantajlar? Hangi prosedür? Hasta, hekim, sağlık sistemi! Hangi enstrümanlar? Neden? Standart cerrahi teknikler kullanılarak, konjenital, Ne Dezavantajlar? Maliyet? zaman? Anormal maliyet yok! Kime? Ek yatırım gerektirmeyen, temel cerrahi araçlar! Standart ve güvenli bir cerrahi tekniği daha az valvüler ve koroner kalp cerrahisi girişimleri! Standart Girişim! Sistem içinde, cerrahi ek teknikler maliyet yok! üzerinde yeterli deneyim Komplikasyon riski düşük! Pediyatrik ve ileri yaş grubundaki olgularda! girişim ile uygulamak için! kazandıktan sonra!yüksek! Tedavi güvenliği BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Standart cerrahi görüntü Tüm kalp segmentlerine ulaşabilme Standart cerrahi ekipman ile ameliyat yapabilme olanağı İyi kozmetik sonuç Standart median sternotomiye ilerleyebilme olanağı Santral kanülasyon yapabilme olanağı BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Cooley: ◦ “...minimal invaziv operasyonlar standart operasyonlara oranla daha uzun sürmekte...” Ann Thorac Surg 1998; 66: 1101-5. CPB ve ACC süreleri de daha uzun J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 773-82. Ann Thorac Surg 1997; 64: 120-3. Deneyim arttıktan sonra standart tekniklerle minimal invaziv teknikler arasındaki fark da kapanmıştır. Ann Thorac Surg 2002; 73: 460-6. Acta Chir Belg 2004; 104: 440-4. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Yetersiz hava çıkarma şüphesi nedeni ile, ministernotomiden uzak durulmuş Ann Thorac Surg 1998; 66:1101-6. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1001-5. Acta Chir Belg 2004: 104: 440-4. Operasyona sahasında CO2 insuflasyonu, Aort kökü aspirasyonu Peroperatuar TOE ile konfirmasyon Ministernotomi ile standart median sternotomi nörolojik olaylar yaşanması açısından fark bulunmamaktadır. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1599-604. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Operasyon sahası internal defibrilasyon yapılmasına olanak vermeyecek kadar küçüktür. Preoperatif hazırlık sırasında, eksternal defibrilasyon için hazırlık. Elektrokoter topraklama pedleri kullanılabilir. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Fast track ◦ Erken ekstübasyon ◦ Yoğun bakımdan erken çıkış ◦ Sternal dehisens ve kot fraktürü riski az ◦ Erken taburcu ◦ Günlük yaşama erken dönebilme Ann Thorac Surg 2002; 74: 1318-22. Acta Chir Belg 2004: 104:440-4. Chest 2001;119:622-7. Postoperatif sternal deformite riski az Med Sci Monit, 2003; 9(3): CR109-113 BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Küçük yara izi, başarılı kozmetik sonuç Daha az travma Azalmış postoperatif ağrı İleri yaştaki hastalar için kendine daha çok yetebilme Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14(suppl1): S126-9. Ann Thorac Surg 2002; 73: 460-6. Düşük enfeksiyon oranı Ann Thorac Surg 1998; 65: 1535-9. Düşük masraf Ann Thorac Surg 2002; 73: 460-6. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Sınırlı doku diseksiyonu ◦ Kostal kartilajlar korunur, plevral boşluklara girilmez ◦ Sınırlı postoperatif kanama ◦ Postoperatif kanama kontrolü rahatlıkla yapılır ◦ Her iki internal torasik arter de korunur ◦ Perikard büyük oranda korunur. ◦ Femoral vasküler girişim gerekmez. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1001-5. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Relatif kontrendikasyonlar: ◦ Obezite ◦ Göğüs deformitesi ◦ Kardiyak transvers yerleşim ◦ Küçük atriyum çapı Cerrahın istekli olması Deneyim için öğrenme eğrisi ve sabır Asian J Surg 2005;28(3):218–22. BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Üç sayılık atışların NBA’de kullanılmaya başlandığı 1979-80 sezonundan bu yana en fazla üçlük kullanan oyuncu Reggie Miller. ◦ 5536 denemede 2.217 isabet ile bu kategoride de zirvede. %40 BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Karl Malone: NBA’in en çok serbest atış yapan basketbolcusu: ◦ 12342 atışta 9145 isabet ◦ %74 BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya Slam dunk: ◦ Vince Carter ◦ 100% BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya BAHAR AKADEMİSİ 2008 21-23 Mart, Antalya İşlem sonrasında 3 gün-2 hafta arasında düzelen AV blok. Oversize device: Balonla yapılan ölçüme eşit ya da 2 mm büyük kapatıcı cihaz kullanılması önerilir. J Interv Cardiol 2002;15: 287–92 Ancak defekt çapı 25 mm’nin üzerinde ise, 2-4 mm daha büyük cihaz kullanılması öneriliyor. Cihazın çapı büyüdükçe aritmi insidansı doğru orantılı olarak artmaktadır. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1061–5 Am Heart J 2004; 148:512–7 Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:508–24 J Formos Med Assoc 2007;106(12):1052–1056 Cihaz büyüklüğü Cihaz/Boy oranı Qp/Qs oranı AV Blok riski artar J Am Coll Cardiol 2004;43: 1677–82 Mekanizma bilinmiyor ◦ AV noda yakın implantasyon ◦ Ödem, inflamasyon ◦ Atriyal disklerin friksiyonu •Tedavi: •Ampirik •Kortikosteroidler •Yüksek doz IV •Ardından PO (3 hafta) devam
