İçindekiler - İris İnteraktif

advertisement
İçindekiler
IX. Adrenal//Bekir Tan, Cenk Yücel Bilen, Tevfik Sinan Sözen, Haluk Akpınar
9.1 Adrenalin Hastalıkları
9.1.1 Artmış adrenal fonksiyon
9.1.2 Azalmış adrenal fonksiyon
9.1.3 Adrenal lezyonlar
9.2 Adrenal lezyonların değerlendirilmesi
9.2.1 Görüntüleme
̇
9.2.2 İnce iğne
aspirasyon biyopsisi (İİAB)
9.2.3 Fonksiyonel değerlendirme
9.2.4 Cerrahi endikasyon
275
276
IX. Adrenal
9.1 Adrenalin hastalıkları
9.1.1 Artmış adrenal fonksiyon
9.1.1.1 Cushing sendromu
Cushing sendromu dolaşımda normalden fazla miktarda bulunan glukokortikoidlerin neden olduğu semptomlar
kompleksine verilen addır.
Cushing sendromuna en sık neden olan durum ekzojen steroid alınmasıdır. Bu alım tedavi amaçlı olabildiği gibi
hastanın yanlış ya da bilgisiz ilaç kullanmasından, hatta bazen krem, losyon formundaki steroidleri bilinçsiz ve
yanlış kullanmasından da kaynaklanabilir. Cushing sendromu ile gelen bir hastada ilk olarak ekzojen steroid alımı
dikkatlice değerlendirilmelidir.
Ekzojen alım olmayan hastalarda Cushing sendromunun en sık nedeni hipofiz kaynaklı adrenokortikotropik hormonun (ACTH) aşırı üretimi ve bunun sonucunda gelişen bilateral böbrek üstü bezi kortikal hipertrofisidir. Hipofiz dışı
tümörlerin ACTH salınımıyla Cushing sendromuna yol açması tüm olguların yaklaşık %15’lik kısmını oluşturur.
Ektopik ACTH üretimi en sık küçük hücreli akciğer karsinomunda izlenir. Diğer ACTH üreten tümörlerden sık olanları pankreas tümörleri, timoma, benign bronşial adenoma, feokromasitoma, meduller tiroid karsinomu, karsinoid
tümörlerdir. Cushing sendromlu hastaları küçük bir kısmında neden böbrek üstü bezi adenomu ve karsinomudur.
Major depresyonu olan hastalar ve kronik alkolizmde tablo Cushing sendromuna klinik olarak çok benzer. Hatta bu
hastaların biyokimyasal değerleri bile Cushing sendromlu hastalarla uyumlu olabilir. Bu tabloya pseudo-Cushing
sendromu denmektedir. Günümüzde popülarite kazanan bir başka kavramda subklinik Cushing sendromudur. Özellikle yine son yıllarda çok gündemde olan “metabolik sendrom” hastalarının %3-5’inde subklinik Cushing sendromu görülür. Ayrıca insidentalomalı hastaların da %25’inde subklinik Cushing sendromu saptanmıştır.
Klinik bulgular
277
IX. Adrenal
Hipertansiyon
Plasma Renin Aktivitesi
<0.65 mg/saat
>0.65 mg/saat
Plasma Aldosteron ≥ 15 mg/dl
Evet
Primer
Hiperaldosteronizmle
uyumlu değil
Hayır
Tuz yüklemesi,
Potasyum replasmanı
24 saat idrar:
Hayır
Na> 200 mEq
Aldosteron ≥15mg
Evet
Glukokortikoidle düzeltilebilen
Hiperaldosteronizm Taraması
Pozitif
İlaç tedavisi
Negatif
Adrenal BT ve Adrenal ven örneklemesi
Lateralizasyon
Oranı >5
Kontralateral
Oranı >1
Lateralizasyon yok
ya da Başarısız
Örnekleme
Postural stimulasyon testi
Unilateral
Adrenalektomi
Plasma 18-OH Kortizon ölçümü
Pozitif
Adrenal ven
örneklemesi tekrarı
İlaç Tedavisi
Şekil 9.1. Adrenal kaynaklı patolojilerin fonksiyonel değerlendirme şeması
278
Negatif
İlaç tedavisi
Feokromasitoma
Klinik şüphe
24 saat idrarda katekolamin
seviyesi ölçümü ve/veya serum
katekolamin seviyesi ölçümü
Yükselme <3
Normal
Düşük
Şüphe
Yüksek
Şüphe
Takip
Tekrar
Ölçüm
Yükselme x 3
Tekrar
Göğüs ve tüm
Abdomen MRI
Aynı
Negatif
MRI
Negatif
Takip
(Yüksek
Şüphe)
Pozitif
MIBG
Taraması
Pozitif
Cerrahi
Müdahale
Cerrahi
Müdahale
Negatif
Takip
Pozitif
Cerrahi
Müdahale
Şekil 9.2. Feokromasitomada fonksiyonel değerlendirme şeması
Cushing sendromu olan hastaların klinik bulguları çık
belirleyicidir. Ancak klinik bulgulara bakarak altta yatan
nedeni saptamak genellikle mümkün olmaz. Cushing
sendromunun klinik bulguları:
1. Trunkal Obezite
2. Aydede yüzü görünümü
3. Klavikula ve servikal vertebralar üzerinde yağ yastıkçıkları (Buffalo hörgücü)
10. Duygudurum değişiklikleri, uyku bozuklukları, bazen psikotik kişilik
11. Menstüreal dengesizlikler, cinsel fonksiyon bozuklukları
12. Yetersiz ve zayıf yara iyileşmesi
Laboratuar testleri
8. Hirşutizm, akneler, pigmentasyon
Cushing sendromunun tipik klinik bulguları artmış kortizol salınımının saptanmasıyla teyit edilmelidir. 24 saatlik idrarda artmış kortizol düzeyi kortizol hipersekresyonunu göstermek için en direkt ve güvenilir yoldur. En
az iki, tercihen üç takip eden ölçüm yapılmalıdır. Birden
fazla ölçüm yapılmasının gerekliliği toplama sırasında
oluşabilecek muhtemel hatalardan kaçınmak ve kortizol
salınımının günlük ve hatta saatlik bile değişim göstermesindendir.
9. Osteoporoz
Cushing sendromunun tanısında kullanılan diğer bir
4. Karın ve uyluklarda mor strialar
5. Hipertansiyon
6. Diyabet
7. Kas atrofisi, güçsüzlük, zayıflık
279
IX. Adrenal
Adrenokortikal Yetmezlik
Hızlı ACTH uyarı testi
Anormal
Normal
Adrenal atrofi dışlanır
Adrenokortikal Yetm.
Prim. Adrenokortikal Yetm.
Dışlanır
Metirapon
insülin
hipoglisemi testi
Plazma ACTH
Yüksek
Normal ya da düşük
Primer adrenokortikal yetm.
Anormal
Sek. Adrenokortikal
Yetmezlik
Normal
Sekonder
Adrenokortikal
Yetm. Dışlanır
Şekil 9.3. Adrenokortikal yetmezlikte fonksiyonel değerlendirme şeması
test de deksametazon supresyon testidir. Deksametazon
kortizolden otuz kat daha potent bir steroiddir. Test için
önceki gece saat 11’de 1 mg oral deksametazon verilir.
Ertesi sabah 8 ve 9 arasında serum kortizol seviyesi ölçülür. Sağlıklı bireylerde serum kortizol seviyesi 5µg/
dl’nin altına düşecektir. Seviye 10µgr/dl üzerinde ise
Cushing sendromu tanısı konulur. Ara değerlerde test
tekrarlanır, tekrar idrar kortizolü ölçülür.
Plasma ACTH seviyesinin ölçümü Cushing sendromu
tanısı konulduktan sonra yapılır. ACTH seviyesi 10-200
pg/ml seviyesindedir. Ektopik ACTH salınımında bu
280
200 pg/ml sınırının da üzerinde değerler alınır. Yine de
hipofizden hipersekresyonu göstermenin en direkt yolu
petrozal venöz sinüslerden alınan kanla periferal kandaki ACTH seviyesinin karşılaştırılmasıdır.
Radyoloji
Adrenal bezin görüntülenmesinde Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans İnceleme (MRI) önemli yer tutar. Bezin görüntülenmesinin yanında akılda tutulması gereken nokta olası hipofiz sorunları nedeniyle
sella turcica’nında mutlaka görüntülenmesidir.
Görüntülemede adrenal bezlerin 3 mm kalınlıkla incelenmesi gereklidir. Cushing sendromuna neden olan kitleler hemen daima bu boyutun üzerindedirler.
Adrenal adenomlar genellikle 2 cm’den büyük ve soliter
olup karşı bezde atrofi ile kendilerini gösterirler. Yüksek
lipid konsantrasyonları yüzünden yoğunlukları düşüktür. Ultrasonografi ile beraber BT veya MR tanıda yeterli olur. 5 cm’den büyük adenomların kistik içerikleri ve
kalsifikasyon alanları nedeniyle adrenal karsinomlarla
karışabileceği akılda tutulmalıdır.
Adrenal karsinomlar genellikle 5 cm’den büyük olurlar,
nekroz ve kalsifikasyon alanları içerirler. Ne yazık ki
bu özelliklerin hiçbirisi tanı koydurucu değildir. Lokal
invazyon göstermeleri tanıda yardımcı olabilir. Ancak
metastazların da aynı özellikleri sergileyebileceği unutulmamalıdır.
Tedavi
Cushing sendromunda tedavinin ilkeleri Liddle tarafından 1970’li yıllarda tanımlanmıştır. Bunlar:
1. Günlük kortizol salınımını normal indirmek
2. Sağlığı tehdit eden bir tümör varsa bunun eradikasyonu
3. Kalıcı bir endokrin yetmezliğin önlenmesi
4. Kalıcı ilaç bağımlılığından kaçınmak
Cushing hastalığı: Bilateral adrenokortikal hiperplazinin en sık nedeni olan pituiter mikroadenomlar transsfenoidal yolla çıkarılmalıdır.
Ektopik ACTH üretimi: Bu duruma neden olan tümöral
yapı cerrahi olarak rezeke edilmelidir.
Surrenal adenomlar ve karsinomlar: Cerrahi olarak tedavi edilirler. Özellikle adenomlar için günümüzde laparoskopik yaklaşım tercih edilmektedir.
Bilateral adrenalektomi: Medikal tedavi uygulanan
ve fayda görmeyen hastalarda, primer tümörü tedavi
edilemeyen hastalarda başvurulan cerrahi seçeneğidir. 1950’li yıllarda Cushing sendromlu hastaların tedavisinde uygulanan bu yöntemden sonra hastaların
%10-20’sinde pituiter tümörler geliştiği görülmüştür
(Nelson sendromu). Profilaktik radyoterapi ile bu komplikasyonunun önüne geçilebilir.
9.1.1.2 Primer Hiperaldosteronizm
Primer Hiperaldosteronizm terimi 1955 yılında Conn
tarafından tanımlanmıştır. Adrenal bezden kaynaklanan
aşırı aldosteron üretimi sonucunda hipertansiyon, hipokalemi, hipernatremi, alkaloz ve poliüri ile karakterize
tabloya verilen isimdir.
Fizyopatoloji
Aldosteronun görevi böbrek distal tübüllerinden sodyum ve su tutup potasyumun atılımını sağlamaktır.
Vücuttaki aldosteron fazlalığı distal renal tübüllerde
ve ince bağırsaktaki dengeyi bozar ve sonuçta hipernatremi, hipokalemi, metabolik alkaloz ve hipervolemi
meydana gelir. Sodyum birikimi kademelidir, ayrıca
alınan sodyum miktarına ve salgılanan aldosteron düzeyine bağlıdır. Yaklaşık 1,5 kg ekstrasellüler sıvı birikimi
sonrası tutulan sodyum miktarı kısıtlanır, bu hastalarda
ödem olmamasını açıklar. Artan aldosteron seviyesi
sonucunda gelişen sodyum retansiyonuna ve hipertansiyona renal jukstraglomerular cevap gelişir ve makula
densa mekanizması yanıt verir. Bunun sonucunda plasma renin düzeyi ve buna bağlı anjiotensin seviyesi baskılanır. Plasma renin aktivitesi sodyum tükenmesinde
veya furosemid uygulamasında da düşük kalır. Bu renal
arteriel veya parankimal hastalıklarda gelişebilen renin
ve anjiotensin 2 yükselmesinin neden olduğu sekonder
hiperaldosteronizmden ayrımı sağlar.
Epidemiyoloji
Primer hiperaldosteronizm en başta aldosteron üreten
adenomlar tarafından meydana gelen nadir bir hipertansiyon sebebi olarak görülmekteydi. Plasma aldosteronunun plasma renin seviyesine oranının tanımlanmasından
sonra tanı koyulan hasta sayısında belirgin artış izlendi.
Bu oran sadece hasta sayısını değil etiyolojiyi de değiştirdi. Aldosteronomanın sanıldığı gibi en sık neden
olmadığı, gerçekte hastaların üçte birlik kısmında altta
yatan neden olduğu ortaya konuldu. Geriye kalan yaklaşık üçte iki oranında ise bilateral adrenal hiperplaziden
kaynaklandığı gösterildi. Primer hiperaldosteronizmin
diğer nadir nedenleri adrenal karsinoma ve glukokortikoid ile düzeltilebilen hiperaldosteronizmdir.
Klinik bulgular
Klinik bulgular ağırlıkla artmış sodyum ve azalmış
potasyum seviyesine bağlı olarak ortaya çıkar. Hipertansiyon önde gelen bir belirtidir. Primer hiperaldosteronizmli hastaların kan basıncı seviyeleri esansiyel
hipertansiyonlu hastalardan belirgin olarak daha yüksektir. Benzer şekilde primer hiperaldosteronizmin altta
yatan sebebi adenom ise bu hastaların kan basıncı seviyeleri bilateral adrenal hiperplazili hastalardan daha
yüksektir.
Noktüri ve poliüri sıklıkla görülür. Nedeni potasyum defisitine bağlı idrar konsantrasyon defektidir. Hipokalemiye bağlı frontal başağrısı, kas güçsüzlüğü, parestezi,
görme bozuklukları, kramplar ve tetaniler görülebilir.
Tanı
Serum elektrolit seviyesi ölçümünde daha öncede bahsedildiği üzere hipernatremi ve hipokalemi uyarıcı ola-
281
IX. Adrenal
bilir. Özellikle hipokalemi primer hiperaldosteronizm
tanısında önemli bir belirteçtir. Hastaların çoğunda 4,0
mEq/L’nin altında, genellikle de 2,5-3,5 mEq/L aralığındadır. Ancak özellikle hipertansif olan ve diüretik
tedavisi alan hastalarda hipokaleminin sık görüldüğü ve
ayrıca bir kısım primer aldosteronizm hastasının normokalemik olduğu unutulmamalıdır.
Plasma renin aktivitesi ölçümü tanıda önemli yer tutar.
Eş zamanlı aldosteron ölçümüyle oranlaması kullanılır
(Aldosteron ng/dl, plasma renin aktivitesi ng/ml/saat).
Aldosteron/Renin oranı için çok fazla çalışmada değişik kestirim değerleri (14-50 arası) belirtilmiştir. 50’nin
üzeri genelde tanısal kabul edilir. Hipokalemi aldosteron salınımını arttırdığından test öncesinde potasyum
replasmanı yapılmalıdır. Ayrıca yine test öncesinde
hastanın kullanıyor olabileceği ilaçlar sorgulanmalı, diüretik, ACE inhibitörü, oral kontraseptif kullananların
ilaçları 2-4 hafta öncesinden kesilmelidir.
Bu testler primer aldosteronizm tanısında önemli olsa da
cerrahi olarak tedavi ihtiyacı olan hastaların tespitinde
fayda sağlamaz.
Postural stimulasyon testi de tanıda önemlidir. Sabah
8’de hasta dinlenmiş haldeyken ve 2 saat ayakta durduktan sonra plasma renin aktivitesi ve aldosteron seviyesi
ölçülür. Ayakta durma ile aldosteron üreten adenomlu
hastalarda serum aldosteron seviyesinde artış olmaz.
Plasma 18-hidroksikortizon seviyesinin yüksek olması
da aldosteron üreten adenom lehinedir. Bu yükselme adrenal hiperplazide olmaz.
Adrenal ven örneklemesi son zamanlarda tercih edilen
bir yöntemdir. Femoral venden girilerek adrenal venler
kateterize edilir. Her iki adrenal venden ve renal ven
seviyesi altındaki inferior vena cava’dan örnekleme
yapılır. Bu örneklerden aldosteron ve kortizol seviyesi
ölçümü yapılır. Lateralizasyon oranı dominant adrenal
vendeki aldosteron/kortizol oranının nondominant adrenal vendekine bölünmesiyle elde edilir. Lateralizasyon oranı 5’in üzerinde ve periferik kanda aldosteron
seviyesi 15 ng/dl’nin üzerinde olan bir hastada aldosteron üreten adenom olma ihtimali normalin 180 katıdır.
Kontralateral oran ise dominant adrenaldeki aldosteron/
kortizol oranının inferior vena kava kanındakine oranıdır. 1’in altında olduğunda tanı koydurucudur.
Tedavi
Bilateral adrenal hiperplaziye bağlı gelişen primer hiperaldosteronizmin tedavisi bir minerolokortkoid reseptör
antagonisti olan Spirinolakton’dur. Günlük 15-100mg
dozlarla verilir. Jinekomasti, erektil disfonksiyon, libido kaybı, menstruasyon düzensizliği gibi yan etkileri
vardır. Eplerenon yüksek derecede selektif bir minerolokortikoid reseptör antagonistidir. Spirinolaktona göre
282
androjen reseptörlerine bağlanma oranı çok daha düşüktür. Ancak henüz karşılaştırmalı çalışmaları bulunmamaktadır. Medikal tedavide gerektiğinde bir potasyum
tutucu diüretik olam amilorid kullanılır.
Aldosteron üreten adenomların tedavisi cerrahidir. Laparoskopik unilateral adrenalektomi standart tedavi seçeneğidir.
9.1.1.3 Feokromasitoma
Feokromasitomalar sempatik sinir sisteminin adrenal
ya da ekstraadrenal yerleşimli, biyolojik olarak aktif
tümörleridir. Sporadik ya da ailesel geçişli sendromlara
(Multiple Endokrin Neoplazi, Von Hippel-Lindau tip 2,
nörofibramatozis tip 1, Herediter paraganglioma sendromu) bağlı olabilir. En sık karşılaşılan yerleşim yeri
adrenal medulladır ve olguların yaklaşık %90’lık kısmını oluşturur. Ekstraadrenal yerleşimli olanlar sempatik
ganglionlar, aortik kemoreseptörler gibi alanlarda bulunur. Adrenal Feokromasitoma erişkinlerde %10 bilateral
izlenir. Bilateralite oranı çocuklarda daha yüksektir. Ailesel sendromlara bağlı görülen Feokromasitomalarda
bu oran %50’lere kadar ulaşır.
Feokromasitomaların klinik bulguları salgıladığı nöropeptidlerin fizyolojik etkilerine bağlıdır. Hastanın semptomları salgılanan bu hormonların tipine ve miktarına
göre farklı bir yelpazede olabilir. Bu nöropeptidlerin
başlıcaları epinefrin, norepinefrin ve dopamindir, bunun yanında bu tümörler adrenakortikotrofik hormon
(ACTH), somatostatin, seratonin, kalsitonin, enkefalin,
vazoaktif intestinal peptid (VIP), nöropeptid, lipotropin,
beta-endorfin salgılayabilir.
Feokromasitomaların boyutları değişken olmakla beraber ortalama ağırlıkları 100 gram ve çapları 4,5 cm’dir.
Ancak tümör boyutu semptomlarla doğru orantılı değildir. Küçük tümörler katekolaminleri zayıf bağlar ve bu
nedenle direkt dolaşıma verir. Büyük tümörlerde hacim
olarak katekolamin miktarı fazla olsa da iyi bağladıklarından salgılarının çoğu inaktif metabolitlerdir.
Belirti ve Bulgular:
Feokromasitomaların başlıca belirtisi hipertansiyondur.
Tüm hipertansif hastaların %0,1-%0,6’sından (erişkinlerde yılda 1-2/100,000) feokromasitoma sorumludur.
Ancak feokromasitomalı hastaların %10’luk bir kısmının normotansif olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Hipertansiyon paterni üç kısımda incelenebilir:
1. Paroksismal hipertansiyon: Hastanın normotansif,
semptomsuz dönemleri arasında hipertansiyon atakları
olur. Hastaların yaklaşık yarısında izlenir, kadın hastalarda görülme sıklığı daha fazladır. Feokromasitoma
için tipik olup klinisyeni feokromasitoma tanısına yönlendiren bir bulgudur.
2. Sürekli hipertansiyon: Tansiyon değerlerinde fazla
oynama olmaz. Özellikle çocuklarda ve MEN tip 2’li
hastalarda izlenir
3. Bazal bir hipertansiyonun üzerine eklenen hipertansiyon atakları
Tansiyon ataklarının aralığı çok çeşitli olabilir. Yılda
birkaç kereden gün içinde birden fazla şekilde olabilir.
Ancak çalışmalar hastaların %75’inde haftada bir ve
daha fazla atak izlendiğini göstermiştir. Atakları süresi
de değişken olmakla beraber hastaların %80’inde bir
saatten uzun sürmediği gözlenmiştir. Hastalığın ilerleyen zamanlarıyla beraber atakların sıklığı artar, atakları
şiddeti ise artabileceği gibi en başından beri sabit de
kalabilir. Atakları uyaran pek çok faktör rapor edilmiştir. Ağır fiziksel egzersiz, direk travma, belli bir pozisyonda yatmak atakları tetikleyebilir. Biraz daha nadir
olmakla beraber cinsel ilişkide bulunma, aşırı ıkınmak
(miksiyon veya defekasyon), öksürme, hapşırma, aşırı
dar kıyafetler giymenin ataklara neden olabileceği bilinmektedir. Tiramin içeren yiyecekler de (bira, şarap, eski
kaşar) atakları uyarabilir. Tiramin’e ek olarak atakları
potansiyel olarak uyarabilecek diğer maddeler histamin,
nikotin, glukagon, metakolin, süksinilkolin, ACTH, ve
propranolol başta olmak üzere beta-blokerlerdir.
Tanı
Feokromasitoma tanısının temeli semptomların değerlendirilmesi ve hastalıktan şüphelenilmesidir. Şüphe
biyokimyasal ve radyolojik olarak kanıtlanmalıdır.
Biyokimyasal olarak kanda ve/veya idrarda artmış
katekolamin seviyesi gösterilmelidir. Hastaların %9599’unda bu test pozitiftir. Nadiren feokromasitomalı
hastalarda bu test negatif sonuç verir. Bu durum özellikle normotansif dönemde örnek toplanmasından kaynaklandığından tekrarlayan ölçümler gerekebilir. Bunun
tersine testin yalancı pozitifliği de izlenebilir. Bunun
başlıca nedeni testi etkileyebilecek pek çok etken olmasıdır (stres, fiziksel aktivite, ilaçlar). Ayrım için klonidin
baskılama testi uygulanır. 0,3 mg oral klonidin uygulamasından üç saat sonra plasma epinefrin ve norepinefrin
seviyelerinde düşme izlenir. Bu düşme feokromasitomalı hastalarda görülmez.
Feokromasitomanın salgılanan nöropeptidlere bağlı
diğer pek çok belirti ve bulgusu vardır ancak hiçbirisi
spesifik değildir. Bu bulguların başlıcaları başağrısı, terleme, taşikardi, çarpıntı hissi, karın ağrısı, göğüs ağrısı,
anksiyete, postural hipotansiyon, bulantı, kusma, iştahsızlık, güçsüzlük, kilo kaybıdır.
Radyolojik görüntüleme yöntemlerinde ultrasonografi yaklaşık %75 olguda tanı başarısı sağlarken bu oran
bilgisayarlı tomografi (BT) için %90’ın üzerindedir.
Magnetik Rezonans inceleme (MRI) ise T2 kesitlerde
parlak, ampul benzeri görünümü karakteristik olup,
çevre dokular ve kan damarlarını çok iyi göstermesi
nedeniyle tanıda ilk başvurulması gereken görüntüleme
yöntemidir. Meduller dokuyu gösteren Metaiodobenzilguanidin (MIBG) taraması da tanıda önemli yer tutar.
MIBG taramasının %99 olan spesifitesi nedeniyle özellikle rezidüel tümör ve metastaz araştırmalarında, çoklu
tümör olgularında, BT ve MRI ile tanının yetersiz kaldığı durumlardaki önemi tartışmasızdır.
Gebelik ve Feokromasitoma
Ameliyat öncesi hazırlık
Gebelik nedeniyle feokromasitoma tanısı konması da
sık karşılaşılan bir durumdur. Hipertansiyona ek olarak
baş ağrısı, görme bozuklukları, taşikardi, aşırı terleme
sıklıkla izlenir ki bu tablo eklampsi ve preeklampsiyi
taklit ederek tanı koymayı güçleştirir. Ayrıca büyük bir
kısım hastada da doğum stresinin tetiklemesine kadar
semptom görülmez. Özellikle postpartum dönemdeki
fulminan hipertansiyonun da etkisiyle gebelikte feokromasitoma hem anne, hem bebek için %50’ye yakın
ölüm oranına sahip çok tehlikeli bir hastalıktır. İlk iki
trimesterde karşılaşılırsa cerrahi eksizyon yapılır, son
trimesterde tanı konulan feokromasitomalarda ise fetus
maturasyonunu tamamlayana kadar oral fenoksibenzamin tedavisi ile beklenerek sezaryen ve tümör ekstirpasyonu beraber yapılmalıdır.
Uzun etkili bir alfa-adrenarjik bloker olan fenoksibenzamin feokromasitomalı hastaların kan basınçlarını
kontrol etmede başarılı bir ilaçtır. 20-30 mg günlük
dozla başlanır, kan basıncı stabilize olana, hafif postural
hipotansiyon gelişene kadar günde 10-20 mg doz arttırılır. Genellikle 40-100/mg yeterli olmaktadır. Beta-adrenarjik blokerlerin eklenmesi aritmilerin engellenmesi,
kullanılan alfa-bloker dozunun azaltılması gibi faydalar
sağlar. Ancak tekli kullanımda karşılanamamış alfaadrenarjik aktiviteye sekonder total periferal vasküler
dirençte artışa neden olacağından sadece kombine tedavide kullanılmalıdır.
Malign Feokromasitoma
Feokromasitomaların %10-20’si malign karakterdedir.
Ekstraadrenal yerleşimli olanlar ve boyutu 5 cm’den
büyük olanlar malign olmaya daha eğilimlidir. Tedavisi
agresif rezeksiyondur. Kemoterapi cevabı kısıtlıdır.
Tedavi
Feokromasitomanın tedavisi tartışmaya yer bırakmayacak şekilde cerrahidir. Uygun görüntüleme yöntemleri
ile yeri saptanan tümör cerrahi olarak çıkarılır. Yöntem
olarak açık cerrahi ya da laparoskopik cerrahi tercih edilebilir.
9.1.2 Azalmış adrenal fonksiyon
283
IX. Adrenal
9.1.2.1 Adrenokortikal yetmezlik hastalıkları
Ateş
Korteksin destrüksiyonu ya da disfonksiyonu sonucu
(primer adrenokortikal yetmezlik yada Addison hastalığı) ya da hipofizer ACTH salgısı eksikliğine sekonder
(sekonder adrenokortikal yetmezlik) glukokortikoid ve
minerelokortikoid üretim eksikliği adrenokortikal yetmezlikle sonuçlanır. Glukokortikoid tedavisi sekonder
adrenokortikal yetmezliğin en yaygın nedenidir.
Bulantı ve kusma
Primer Adrenokortikal Yetmezlik (Addison Hastalığı)
Karın, bel ya da sırt ağrısı
Etiyoloji:
Karın ya da bel hassasiyeti
Otoimmün
Abdominal distansiyon
Metastaik malignite veya lenfoma
Abdominal hassasiyet ve rijidite
Adrenal Kanama
Göğüs ağrısı
Enfeksiyöz: Tüberküloz, CMV, Histoplazmozis, Koksidiomikozis, HIV
Sekonder Adrenokortikal Yetmezlik:
Adrenolökodistrofi
İnfiltratif Bozukluklar: Amiloidozis, hemokromatozis
Konjenital Adrenal Hiperplazi
Familial gukortikpid eksikliği ve hipoplazi
İlaçlar: Ketokanazol, metirapon, aminoglutehimid, trilostan, mitotatn, etomidat
Primer adrenokortikal yetmezliğin klinik özellikleri:
Halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı
Hiperpigmentasyon
Hipotansiyon
Gastrointestinal rahatsızlık
Tuz isteği
Postural semptomlar
Akut adrenal krizin klinik özellikleri:
Hipotansiyon ve şok
Ateş
Dehidratasyon, volüm kaybı
Bulantı, kusma, anoreksi
Halsizlik, apati, mental durumun baskılanması
Hipoglisemi
Adrenal hemorajinin klinik özellikleri:
Genel Özellikler:
Hipoatnsiyon ve Şok
284
Konfüzyon, dezoryantasyon
Taşikardi
Siyanoz
Lokal Özellikler:
Etyoloji: ACTH eksikliği nedeniyle oluşan sekonder
adrenokortikal yetersizlik en çok ekzojen glukokortikoid tedavisi sonucu oluşur. Hipofizer ya da hipotalamik
tümörler doğal olarak oluşan ACTH hiposekresyonunun
en yaygın nedenleridir.
Belirtiler ve Bulgular: İkincil adrenal yetmezlik genellikle süregendir ve belirtiler özgün olmayabilir. Bununla
beraber tanı konulmayan olgularda ya da stres dönemi
sırasında aldığı glukortikoid dozu artırılmaya olgularda
akut kriz meydana gelebilir.
İkincil adrenal yetmezliğin klinik özellikleriprimer adrenokortikal yetmezlik belirtilerinden farklıdır. Hipofizer ACTH salgısı eksik olduğundan bu olgularda hiperpigmentasyon görülmez. Ek olarak, minerelokortikoid
salgısı genellikle normaldir. Bundan dolayı ACTH ve
glukortikoid eksikliğinin klinik özellikleri özgün değildir.
Volüm kaybı, dehidratasyon ve hiperkalemi genellikle
yoktur. Hipotansiyon akut durumlar dışında genellikle
bulunmaz. Hiponatremi sıvı retansiyonu ve su atılımının
azalması sonucu olarak oluşabilir ancak hiperkalemi bu
duruma eşlik etmez. Güçsüzlük, letarji, çabuk yorulma,
anoreksi, bulantı ve nadiren kusma belirgi klinik özelliklerdir. Hipoglisemi nadiren görülür. Vasopressörlere
yanıt vermeyen şok ya da ciddi hipotansiyonla dekompansasyon oluşabilir.
Tanı: Primer ve sekonder adrenokortikal yetmezliğin
değerlendirilmesi
Adrenokortikal Yetmezliğin Tedavisi:
Akut Adrenal Kriz Tedavisi
Glukokortikoid yerine koyma
1. 24 saat için 100 mg intravenöz hidrokortizon sodyum
Tablo 9.1. Adrenal insidentaloma nedenleri ve sıklığı
Klinik Çalışmalar
Adenom
Non Fonk.
Kortizol salgılayan
Aldosteron salgılayan
Feokromasitoma
Karsinoma
Metastaz
Cerrahi Çalışmalar
Adenom
Non Fonk.
Kortizol salgılayan
Aldosteron salgılayan
Feokromasitoma
Karsinoma
Miyelolipom
Kist
Ganglionöroma
Metastaz
Ortalama (%)
80
75
12
2.5
7.0
8.0
5.0
Dağılım (%)
33-96
71-84
1.0-29
1.6-3.3
1.5-14
1.2-11
0-18
55
69
10
6.0
10
11
8.0
5.0
4.0
7.0
49-69
52-75
1.0-15
2.0-7.0
11-23
1.2-12
7.0-15
4.0-22
0-8.0
0-21
fosfat ya da süksinatın her 6 saatte bir verilmesi
2. Hasta stabil olduğunda dozun her 6 saatte bir 50 mg’a
azaltılması
3. 4-5 güne kadar idame tedaviye indirilmesi ve gerekliyse mineralokortikoid tedavinin eklenmesi
4. İdame yada komplikasyonlar devam ederse ya da oluşursa dozun 200-400 mg/güne çıkarılması
Genel ve destekleyici önlemler
1. İntravenöz salin yada glukozla volüm kaybının, dehidratasyon yada hipogliseminin düzeltilmesi
2. İnfeksiyon ve diğer ortaya çıkarıcı etkenlerin değerlendirilmesi ve düzeltilmesi.
Primer adrenokortikal yetmezlik tedavisinin idame rejimi
1. Sabah 10-15 mg, akşamüstü (16.00-17.00) 5-10 mg
hidrokortizon
2. Sabah 0.05-0.1 mg oral fludrokortizon
3. Klinik özelliklerin gerilemesiyle normal kilonun, kan
basıncının ve elektrolitlerin idamesi
4. Stres sırasında hidrokortizon dozunun arttırılması.
Cerrahi için steroid kapsamı
1. Eğer gerekliyse elektrolitleri, kan basıncını ve hidrasyonu düzelt
2. 100 mg intravenöz hidrokortizon sodyum fosfat ya da
sodyum süksinat operasyon odasına çağrıldığında verilmeli
3. Ayılma odasında 50 mg intramüsküler ya da intravenöz verilmesi ve daha sonra ilk 24 saatte 6 saatte bir
verilmesi
4. Eğer işlem başarılı ise dozun 24 saat için 6 saatte bir
25 mg’a düşürülmesi ve 3-5 gün içinde idame dozuna
azaltılması. Oral ilaç almaya başladığında önceki fludrohidrokortizon dozunun verilmesi
5. Hidrokortizona devam edilmesi yada eğer ateş, hipotansiyona yada diğer komplikasyonlar oluşmuşsa hidrokortizon dozunun 200-400 mg/güne arttırılması.
9.1.3 Adrenal lezyonlar
9.1.3.1 Malign
Adrenal karsinom
Primer adrenal kortikal karsinoma nadir, genellikle kötü
prognozlu yüksek derecede malign bir tümördür. Tüm
kanser ölümlerinin %0,2’sinin nedenidir. İnsidansı yaklaşık olarak yılda milyonda 1-2 civarındadır. Vakaların
çoğu 30-50 yaş arası ortaya çıkmakla birlikte bimodal
yaş dağılımı gösterir: 5 yaş öncesi ve 4.-5. dekatlar arası.
Hastaların hayat beklentisini başlıca erken tanı ve tedavi belirler. Genel olarak erişkinlerde çocuklardan daha
agresif seyreder.
Patogenez: Adrenal kanserin etiyolojisi belli olmamakla
birlikte bazı vakalarda adrenal tümörogenez için önemli
285
IX. Adrenal
bir faktör olan tümör baskılayıcı genlerde mutasyon olduğu ve herediter kanser sendromlarıyla birliktelik gösterdiği saptanmıştır. Li-Fraumeni sendromu, BeckwithWiedemann sendromu, MEN tip 1 bu sendromlardandır.
Bu vakalarda çeşitli genotipler tespit edilmiş ve hastalık
hem erişkinlerde hem de çocuklarda bulunmuştur.
Klinik prezentasyon: Adrenokortikal karsinomların
yaklaşık %60’ı fonksiyonedir. Fonksiyon gösteren adrenokortikal karsinomanın erken tanısı steroid hormon
üreten tümöre bağlı ortaya çıkan klinik tablonun tanınmasına dayanmaktadır. Bunların ortaya çıkarttıkları
metabolik tablolar nedeniyle tanınmaları daha kolaydır.
Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme tümörü lokalize etme, lokal veya uzak metastazlarının varlığını ortaya koyma bakımından yardımcı
yöntemlerdir. Geri kalan %50 fonksiyonsuz tümörler ise
karın bölgesinden kaynaklanan özdün olmayan şikayetlerin araştırılması sırasında rastlantısal olarak saptanırlar. Ya da tümör çok büyük boyuta ulaştığı veya metastaz yaptığı için saptanmaları mümkün olabilir.
Cushing sendromu erişkin hastalarda en sık gözlenen
klinik prezentasyondur (%45). Genel olarak bu hastalarda kortizol fazlalığına bağlı klinik bulgular 3-6 ay
gibi oldukça kısa bir sürede ortaya çıkar. Bu vakalarda
sıklıkla artmış androjen salgısı da görülmektedir. Bunun
sonucunda kadınlarda hirsutizm, akne, düzensiz menstrüasyon periyodları veya amenore ortaya çıkarken androjenlerin artışı hiperkortizoleminin katabolik etkilerini
maskeleyebileceğinden bu vakalarda cilt ve kaslarda atrofi daha hafif olabilir. Metastatik hastalığı olanlarda ise
kilo alımından ziyade anoreksi ve kilo kaybı gözlenir.
Seks hormonu üreten karsinomlar her iki cinste farklı
bulgulara yol açar. Erkeklerde androjen fazlalığı daha az
dikkat çekicidir. Prepubertal erkek çocuklarda ise testis
büyümesi olmaksızın erken puberta gelişebilir. Kadınlarda androjen artışı virilizasyonla seyredebilir. Östrojen
salgılayan tümörler kadınlarda memelerde gerginlik ve
disfonksiyonel uterus kanamalarına, erkeklerde ise jinekomasti, memelerde gerginlik, testiküler atrofi ve libido
azalmasına neden olmaktadır. Prepubertal kız çocuklarında erken menarş görülebilir.
Hormonal Değerlendirme: Adrenokortikal tümörü olan
hastalarda tümörün sekretuvar kapasitesini değerlendirmek için sırasıyla şu testler yapılmalıdır: açlık kan şekeri, serum potasyum, 24 saatlik idrar serbest kortizolu,
dekzametazon baskılama testleri, serum östradiol ve adrenal androjenler, plazma aldosteron ve renin düzeyleri.
Fonksiyonsuz görülen adrenokortikal karsinomlarda
da hormonal profile bakılmalıdır, zira bu tümörlerden
bazıları progesteron ve 11-deoksikortizol gibi steroid
hormon ara ürünlerini salgılayabilirler. Bunların tedavi
öncesi tespitleri, daha sonra takipte biyokimyasal belirteç olarak kullanılmalarına olanak verir.
286
Rastlantısal olarak saptanan adrenal kitlelerin benign
mi malign mi olduklarının ortaya konulmasında birkaç
önemli nokta vardır. Özellikle kitlenin boyutu bu açıdan yol göstericidir. Boyutu 3 cm.nin altında olan kitleler genel olarak benign kabul edilirler. Kitlenin boyutu özellikle 6 cm ve üstündüyse malign olma olasılığı
ciddi olarak artmıştır. Malign kitleler BT’de genellikle
5 cm.nin üstünde, nekroz alanları da içerdikleri için iç
yapısı non-homojen yapıda olan tümörlerdir. Tümör sıklıkla yandaş böbreğin üst polüne ve alt kaval vene invazyon gösterir. Lipid zengin bir doku olan adrenal bezin
tümörleri benign ise bu özelliklerini koruyacakları için
düşük yoğunluğa sahip olacaklardır.
Evreleme: Adrenokortikal karsinoma, tümörün boyutu
ve bölgesel ya da uzak tümör tutulumuna dayanılarak
yapılmış MacFarlane sınıflamasının Sullivan tarafından
modifiye edilmiş formuna göre evrelendirilebilmektedir.
En sık metastaz yerleri akciğer, karaciğer, lenf nodları
ve kemiktir.
Prognoz: Kanserin evresi prognozu da belirler. Evre I,II
ve III için 40 aylık sağkalım oranı %50 iken evre IV
tümörü olanlarda bu oran sadece %10’dur.
Tedavi ve İzlem: Adrenokortikal karsinomlu hastanın
tedavisinde halen geçerli yöntemler cerrahi, radyoterapi
ve özgün olmayan kemoterapi rejimiyle mitotanı içermektedir. Cerrahi tedavide hedef tümör kitlesinin mümkün olduğunca tümünün çıkarılmasıdır. Komşu dokulara lokal yayılımın olduğu vakalarda tümörün tamamen
çıkarılması mümkün değilse bile olabildiğince tümör
dokusun çıkarılmasına çalışılmalıdır.
Nöroblastoma
Nöroblastomalar, ganglionöroblastomalar ve ganglionöromalar, sempatik sinir sisteminin tümörleridir. Embriyonel sempatogonyadan köken almaları nedeniyle
feokromasitomalarla ilişkilidir. Nöroblastoma, bebeklik
döneminin en sık görülen malign hastalığıdır ve çocukluk döneminin 3. Sıklıkta görülen kanseridir, çocukluk
kanser ölümlerinin %15’inin nedenidir. Nöroblastomalar, postgangliyonik sempatik sinir sisteminin embriyonel kanserleridir ve adrenal bez, boyun, arka mediasten,
retroperiton veya pelvisdeki sempatik dokudan gelişirler. Bu tümörlerin matürasyon ve malignite dereceleri
birbirinden farklıdır. Nöroblastoma tümörleri immatür
nöroblastlardan köken alırlar ve genellikle agresiftirler,
çok küçük çocuklarda görülme eğilimi taşırlar ve klinik heterojenite gösterirler. Nöroblastomanın prognozu
tanının konduğu yaşa bağlıdır, 1 yaşın altındaki bebeklerde cerrahi eksizyon ile kür olasılığı yüksektir. Benzer
şekilde lokalize nöroblastomu olan çocuklar cerrahi olarak kür olabilir. Bazı tümörler spontan olarak gerileyebilir ya da benign ganglionöromalara farklılaşabilir. Fakat
geniş hematojen metastazı olan daha büyük çocukların
prognozu çok kötüdür.
Ganglionöroblastmalar, nöroblastlar ve daha matür
gangliositlerin karışımından oluşmuştur. Bu tümörler
daha büyük çocuklarda gelişir ve daha benign bir seyir
gösterme eğilimindedir. Bu tümörlerin en benigni olan
ganglionöromalar, gangliosit ve matür stroma hücrelerinden oluşurlar. Fakat tümör davranışları kişisel farklılıklar gösterebilir ve bazı nöroblastomalar, tümör onkogen mutasyonlarının tabiatına bağlı olarak daha yavaş
seyirlidirler.
Nöroblastoması olan çocuklar, tümörün katekolamin
sekresyonuna bağlı olmaktan ziyade, primer tümörlerinden veya meatastazlarından dolayı semptomatik
olma eğilimindedirler. Tümörler radyo işaretli MIBG’yi
konsantre etme eğilimindedirler. Bu surum MIBG’yi
görüntüleme ve tedavide yararlı bir ajan haline getirir.
Malign tümörlerin tedavisi cerrahi, kemoterapi ve iskelet metastazlarına eksternal radyoterapi ve MIBG alan
tümörlerde yüksek doz I-MIBG’dir.
Adrenal insidentalomalar
Adrenal insidentalomalar, belirgin adrenal hastalık kuşkusu yok iken, çeşitli sebepler ile yapılan batın görüntüleme yöntemleri veya abdominal laparotomi esnasında
tesadüfen saptanan adrenal kitlelere denilir. Adrenal
insidentaloma radyolojik muayene sırasında tesadüfen
bulunan 1 cm’den daha büyük kitle lezyonlarıdır.
Adrenal insidentaloma vakalarında prevalans yaş ile birlikte artmaktadır. Genç yaşlarda %0,2, orta yaşlarda %3,
ileri yaşlarda %10 kadardır.
Adrenal insidentaloma vakalarında tanısı cevaplanması
gereken en önemli soru kitlenin malign, benign ayrımı
ve fonksiyonel olup olmadığıdır. Adrenal insidentalomaların çoğunluğu benign kitlelerdir. Feokromasitoma
sıklığı %1,5-23 olarak bildirilirken, Adrenokortikal
karsinom %1,2-12 olarak bildirilmektedir. Adrenal
bezlerde akciğer kanseri, meme kanseri, böbrek kanseri, melanoma ve lenfoma gibi değişik primer kanserler
metastazları görülebilir. Onkoloji serilerinde adrenal
metastazlar %50-75 olarak bildirilmektedir. Adrenal insidentalomaların %15 kadarı bilateraldir (Tablo 1).
Asemptomatik adrenal insidentalomalı hastalarda idrar
serbest kortizolü, gece tükrük kortizolü ve/veya deksametazon süpresyon testi (1mg ve 2mg) tarama olarak
kullanılır.
Bilateral adrenal insidentalomalar %10-15 oranında bildirilmektedir.
İnsidentaloma vakalarında değerlendirilmesi gereken
ana konu kitlenin fonksiyonel ve/veya malign olup olmadığıdır. Adrenal insidentalomaların %15 kadarı fonksiyoneldir.
Adrenal İnsidentalomada cerrahi tedavi kararı lezyonun
malignite risk faktörleri ve fonksiyonel durumuna göre
karar verilir.
9.2 Adrenal lezyonların
değerlendirilmesi
• Tıpta US,BT ve MR gibi görüntüleme yöntemlerinin
sık kullanılmasına paralel olarak rastlantısal adrenal kitlelerin görülme sıklığı da artmaktadır.
• Yapılan batın tomografileri sırasında rastlantısal adrenal kitle saptanması oranı %0,6 ile 1,3 arasında değişmektedir. Yaşla beraber prevalans artar, 60’lı yaşlarda
zirve yapar.
• BT incelemelerde adrenal kitleler kadınlarda erkeklere
oranla 1,5 kat daha sık görülmektedir. Cinsiyetler arasındaki bu fark abdominal tanısal radyolojik görüntülemelerin kadınlarda daha sık istenilmesiyle açıklanabilir.
• Rastlantısal adrenal kitleler sağda %50-60, solda %3040 oranında, %10-15 ise bilateral saptanırlar. Saptandıklarında ortalama 30-35 mm boyundadırlar. Boyutla
birlikte malignansi ve hipersekresyon olasılığı artar.
• Adrenal kitlelerin ayırıcı tanısında adenom, kist, feokromasitoma, adrenal kanser, metastatik kanser, hiperplazi, lipoma, miyelolipoma ve tüberküloz gibi patolojiler
düşünülmelidir.
• Adrenalde kitle saptandığında hastanın ilgili sorularını
cevaplamak kolay değildir. Bu bölümde “basitleştirilmiş
incelemelerle adrenal kitlenin değerlendirilmesi” aktarılacaktır.
9.2.1 Görüntüleme
• Adrenal kitleri saptamada ve ayrımını yapmada en sık
ve etkin olarak kullanılan yöntemler kontrastsız BT,
MRI ve US’dir. Sintigrafi ve PET de son yıllarda daha
sık kullanılmaktadır.
a. Bilgisayarlı Tomografi (BT)
• Adrenal görüntülemede en sık kullanılan ve klinik,
endokrinolojik değerlendirmeyi tamamlayan yöntem
BT’dir.
• BT ile adrenalde kist, hemoraji ve miyelolipoma saptandığında karakteristik görüntüleri olduğundan diğer
lezyonlardan ayrımlarını yapmak kolaydır ve bu kitleler
çok büyük ve semptomatik olmadıkları takdirde sadece
izlenmektedirler.
• Adenomlar çok yavaş büyüdüklerinden BT ile izlemde
adrenal kitle boyutlarında artış malignensi için iyi bir
gösterge olarak kabul edilmektedir.
287
IX. Adrenal
• BT ile benign adenomlar çoğunlukla sınırları belirli,
düzgün, kapsüllü ve iç yapıları homojen olarak görülmektedir.
• Adrenal kanserler tipik olarak nonhomojen, düzensiz
sınırlı kitleler olarak görülmekte ve beraberinde lokal
invazyon veya lenfadenopati olabilmektedir.
• Fakat kitle küçük olduğunda adenom-karsinom ayrımını yapmak güçleşmektedir. Ayrımı yapmada kullanılan son yöntemlerden biri kontrassız BT ile kitle
yoğunluğunun Hounsfield birimi (HU) cinsinden ölçülmesidir. Adenomlar çoğunlukla 10-14 HU ve altında
(düşük yoğunlukta), karsinomlar ise 18 HU ve üzerinde
olmaktadır.
• Adenomların % 25-30’unun yoğunlukları kontrastsız
BT’de 15 HU’dan fazla olmaktadır. Bu durumda dinamik BT ile kitlede kontrasttan arınma hızı bakılmakta,
adenomlarda bu hız 10. dakikada %50 ve üzerinde, primer karsinom, metastaz ve feokromasitomada ise altında saptanmaktadır.
iodometil-norkolesterol (NP-59) ve 75Se-selenomethyl19-norkolesterol olmak üzere 2 tür kolesterol benzeri
işaretlenmiş molekül kullanılmaktadır. Bu moleküller
adrenal kortekste, adenömatöz veya yüksek lipid içeren
dokularca tutulurken malign ya da adenoma dışı dokularca tutulmamaktadır. Normal bireylerde etken madde
enjekte edildikten 5 gün sonra her iki adrenalde radyoaktif tutulum görülmektedir. Beş günden önce tek taraflı
tutulum steroid sentezleyen adenom olarak yorumlanmaktadır. Primer ve sekonder adrenal kanserler ise bu
yöntemlerle soğuk nodüller olarak görülmekte ve %71100 hassaslık ve %50-100 özgüllükle tanınmaktadır.
• Adrenal medulla nükleer görüntülenmesinde sıklıkla 123I-Metaiodobenzilguanidin (MIBG) veya
131I-MIBG sintigrafisi kullanılmaktadır. MIBG feokromasitoma hücreleri tarafından tutulan bir noradrenalin
analoğudur. Daha iyi görüntü veren ve daha az radyoaktif olan 123I-MIBG daha yaygın kullanılmaktadır.
• BT adrenal kitlenin nonfonksiyone yada hiperfonksiyone olup olmadığı konusunda ayrım yapamamaktadır.
• 123I-MIBG özellikle tekrarlayan ya da adrenal dışı feokromasitomaların belirlenmesinde yararlı olmaktadır.
MIBG sintigrafi ile sadece tümörün yeri değil fonksyon
gösterip göstermediği de saptanmaktadır.
b. MR
d. Pozitron emisyon tomografi (PET)
• Adrenal kitlelerin değerlendirilmesinde MR da iyi bir
alternatiftir. Hastanın radyasyona maruz bırakılmaması
bir avantaj, yöntemin daha pahalı olması dezavantajdır.
• 18-FDG (florodeoksiglukoz) kullanılarak yapılan PET
çalışmaları ile adrenal kitlelerde benign malign ayrımının %96-100 oranında bir doğrulukla yapılabildiği gösterilmiştir.
• Adrenal kitleleri MR ile değerlendirirken T1 veT2
ağırlıklı görüntülere ek olarak kimyasal şift görüntüler
de alınmalıdır.
• T2 ağırlıklı MR görüntülerinde adrenal adenomlar karaciğere oranla genellikle eşit veya düşük sinyallidirler.
• Adrenal PET’te malign lezyonlar artmış glikolitik
metabolizmaya bağlı olarak yüksek 18-FDG tutulumu
göstermekte, enflamasyonsuz benign lezyonlarda ise bu
oranda tutulum görülmemektedir.
• Primer adrenal karsinomlar T1 ve T2 sekanslarda orta
veya yüksek sinyal yoğunluğunda görülürler. Karsinomlar T2 ağırlıklı görüntülerde hemoraji ve nekroza bağlı
olarak heterojen içeriklidirler.
• MIBG sintigrafisi negatif olup klinik olarak yüksek oranda feokromasitoma şüphesi var ise 6-(18F)florodopamin kullanılarak yapılan PET inceleme ile adrenal, adrenal dışı veya metastatik feokromasitomaların
yerleri saptanabilmektedir.
• Adrenal metastazlar genelde homojen olarak, T1 ağırlıklı görüntülerde karaciğere eş, T2 ağırlıklı görüntülerde ise daha yoğun görülürler.
9.2.2 İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB)
• Feokromasitomalar parlak sinyal verdiklerinden T2
ağırlıklı görüntülerde daha rahat ayrılırlar.
• Kimyasal şift MR tekniği ile de yüksek lipid içerikli
adenomlar karsinomlardan %100 özgüllükle ayrılabilmektedir.
• İngiliz Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) kriterlerine göre;
İİAB primeri akciğer, meme veya böbrek kanseri olup
başka belirlenen metastazı olmayan hastaların heterojen
görünümlü, 20 HU’dan yüksek yoğunluğa sahip adrenal
kitlelerini örneklemekte kullanılmalıdır.
• Adrenal lezyonların ayırıcı tanısı BT ve MR ile sağlıklı
bir şekilde yapılamadığında adrenal sintigrafi non invazif, iyi bir alternatif olabilir.
• Adrenal biopsisi genelde yüksek doğruluğa sahip
(%83-96), güvenli bir yöntem olarak kabul edilmektedir
ve %3 civarında komplikasyon oranına sahiptir. Adrenal
hematom, hematüri, pnömotoraks, hemotoraks, pankreatit, karaciğer ve duedonumda hematom görülebilen
komplikasyonlardır.
• Benign ve malign lezyonları ayırmada; 131I-6-beta-
• Nadir de olsa iğne hattı boyunca metastatik yayılım
c. Adrenal sintigrafi
288
olabildiği rapor edilmektedir.
da test yanlış pozitif sonuçlanabilir.
• İİAB biopsi yapılacak taraf altta kalacak şekilde hasta
lateral dekübitüs pozisyondayken yapılmaktadır. Bu şekilde ilgili akciğer lobunun ventilasyonu kısıtlanmakta,
diafram yukarı çekildiğinden pnömotoraks riski azalmaktadır.
• Önerilen eğer DDDBT pozitif ise Cushing Sendromu
tanısını doğrulamak için 24 saatlik idrarda serbest kortizol ölçümü, ve geceyarısı tükürük kortizolü, 2 gün 2
mg deksametazon baskılama testlerinden birinin daha
yapılmasıdır.
• İİAB’de az hücre görülmesi, aşırı kanama gibi sebeplerle patologlarca % 4-37 oranında yetersiz doku
örneklemesi rapor edilmekte, normal adrenal dokusunu
adenomdan veya iyi difransiye adrenal karsinomdan
ayırmak zor olabilmektedir. Bunlar da işlemin tanısal
değerini sınırlamaktadır.
b. Subklinik (sessiz) Feokromasitoma
• Raslantısal olarak saptanan adrenal tümörlerde biyopsi yapmanın klinik yaklaşımı çok değiştirmeyeceği ve
aynı zamanda ciddi yan etkileri olabileceğini savunan
görüşler de vardır.
• İİAB sırasında hipertansiyon krizi veya daha ağır bir
tablo ile karşılaşmamak için biyopsi öncesi yapılan tetkiklerle kitlenin feokromasitoma olmadığından emin
olunmalıdır.
• Transgastrik endoskopik ultrasonografi-İİAB olarak
adlandırılan görece yeni bir teknikle hem adrenalin
detaylı şekilde görüntülenmesi yapılabilmekte hem de
aynı anda İİAB endoskopik olarak yapılmaktadır. Bu
teknikle standart US’ye oranla çok daha küçük lezyonların görülebildiği, derin-orta hatta yakın lezyonların
%83 doğrulukla ve daha az komplikasyon oranları ile
örneklendiği bildirilmektedir.
9.2.3 Fonksiyonel değerlendirme
a. Subklinik Hiperkortizolemi (Subklinik Cushing
Sendromu)
• Cushing sendromunun (CS) klinik bulguları olmaksızın hafif hiperkortizoleminin olduğu bir durumdur. Adrenal insidentalomalarda saptanan fonksiyonel anormalliklerin en sık olanıdır (%5–8).
• Subklinik CS’lu hastalarda hipertansiyon, obezite,
dislipidemi, diabetes mellitus, ateroskleroz gibi metabolik durumlar aynı yaş ve cins normal popülasyona göre
daha fazla görülür.
• Temel tarama testi gecelik düşük doz deksametazon ile
baskılama testi (DDDBT), olup hassasiyeti %98, özgüllüğü %80-98 arasındadır.
o DDDBT’de hasta gece 23.00’te oral 1 mg deksametazon tableti alır, ertesi sabah 08.00’de alınan kanda
kortizolün baskılanarak, 5 micg/dl’nin altında olması
beklenir.
o Gebelerde, doğum kontrol hapı, barbiturat, fenitoin,
karbamezapin, rifampisin alanlarda, alkol kullananlar-
• Adrenal insidentalomalı hastaların yaklaşık %
3-10’unda feokromositoma bulunabilir. Klinik olarak
sessiz feokromositomalar dahi ciddi morbidite ve hatta mortaliteye sebep olabileceğinden butun hastalarda
feokromositoma endokrin testlerle mutlaka ekarte edilmelidir.
• Metanefrinler, katekolaminlerin tersine feokromasitoma tarafından sürekli olarak üretilmekte ve salgılanmaktadırlar. Bu nedenle feokromositoma tanısında ilk
basamak test olarak plazma metanefrinlerinin (normetanefrin ve metanefrin) ölçümü önerilmektedir.
• Plazma normetanefrinin düzeyi 112 pg/ml ve metanefrin düzeyi 61 pg/ml altında ise feokromasitoma ekarte
edilebilir. Eğer normetanefrin 400 pg/ml ve metanefrin
236 pg/ml üzerinde ise feokromasitoma olasılığı oldukça yüksek olup mutlaka kesin tümör yerini belirlemeye
yönelik ek incelemeler yapılmalıdır.
• Yüksek plazma fraksiyone metanefrinlerinin feokromositoma tanısı icin hassasiyeti yüksek (%98–100)
olmasına rağmen özgüllüğü düşüktür (%85–89). Bu
durumda 24 saatlik idrarda serbest katekolamin (norepinefrin ve epinefrin) veya katekolamin metabolitleri
(vanilmandelik asit, serbest veya total metanefrinler)
düzeyine bakılmalıdır.
• 24 saatlik idrarda norepinefrin 170 µg, epinefrin 35 µg,
total metanefrinler 1.8mg ve vanil-mandelik asit (VMA)
11 mg’ın üzerinde saptandığında feokromasitoma tanısı
büyük oranda konmuş olur.
• Hassasiyetinin düşüklüğü ve yanlış pozitif sonuc oranının yuksekliği nedeniyle plazma katekolamin ölcümü
önerilmemektedir.
c. Aldosteronoma
• Adrenal korteksin aldosteron salgılayan tümörleri genellikle 2 cm.den küçüktür ve adrenal insidentalamoların %1.6–3.8’ini oluşturur.
• Hipertansiyonu olup adrenal insidentaloma saptanan
hastalarda rutin hiperaldesteronizm taraması önerilmektedir. Bu hastalarda plazma K ve renin aldosteron düzeyine bakılmalıdır.
• Plazma aldosteron/plazma renin aktivitesi oranı 30 ve
üzerinde ve plazma aldosteron düzeyi 0,5 nmol/l ve üze-
289
IX. Adrenal
rinde olan kişilerde otonom aldosteron salınımı olduğu
düşünülmelidir.
• Çeşitli ilaçlar ve renal fonksyonlarda bozukluk bu testlerin sonuçlarını etkilemektedir. β-blokerler ve kalsiyum
kanal blokerleri testten 2 hafta önce, spironolakton, eplerenone ve lup diüretikleri ise 6 hafta önce kesilmelidir.
d. Ek hormonal değerlendirmeler
• Seks hormonlarının hipersekresyonu çok nadirdir.
• Vakaların çoğunda bu kitleler adrenokortikal karsinomlar olup tipik olarak hirsutizm, virilizasyon, feminizasyon gibi aşırı hormon salınımı ile ilgili yakınma ve
bulgular vardır.
• Bu nedenle duruma özgü klinik bulgular yok ise rutin
tarama önerilmemektedir.
• Klasik olmayan adrenal hiperplazi şüphelenildiğinde
bazal veya sinakten sonrası 17-hidroksiprogesteron ölçümü önerilmektedir.
9.2.4 Cerrahi endikasyon
• Boyut, fonksiyon ve görüntüleme takiplerinde büyüme
açısından eksizyon kriterlerine uyan tüm rastlantısal adrenal kitleler cerrahi olarak çıkarılmalılar.
• Boyutu 6 cm ve üzeri olan kitleler malignensi olasılığı %25 olduğundan çıkarılmalıdırlar. Bazı kaynaklar
çıkarılma sınırının 5 cm ve üzeri olması gerektiğini belirtmektedirler.
• Hızlı büyüyen, heterojen içerikli veya düzensiz şekilli,
nekrotik veya kalsifiye alanlar içeren, komşu oluşumlara invazyon gösteren kitleler çıkarılmalılar.
• Kontrastsız BT’e kitle 10 HU’dan yoğun bulunursa
geç kontrastlı BT yapılmalı. Eğer 10. dakika kontrasttan
arınma hızı %50’den az ise adrenalektomi düşünülmelidir. Kontrasttan arınma eşik değeri 15. dakikada %60
olarak da kabul edilmektedir.
• Dört-6 cm. arasındaki kitleler için yakın izlem veya
adrenalektomi kabul edilebilir iki alternatiftir.
• Yine BT ile sintigrafi bulguları arasında bir uyumsuzluk var ise adrenalektomi önerilmektedir.
• Adrenalde primeri bilinen yada meçhul bir metastaz
var ise adrenalektominin yararı konusu tartışmalıdır.
Fakat adrenaldeki soliter metazların erken dönemde
çıkarılmasının ardından uzun dönemli sürviler de bildirilmiştir.
• Cerrahiye karar verildiğinde açık ve laparoskopik adrenalektomi kabul edilen alternatif yöntemlerdir. Randomize klinik çalışmalar olmamasına karşın laparoskopik adrenalektomi daha kısa hastanede kalış süresi,
290
düşük morbidite oranı, daha az kan kaybı, daha hızlı
günlük aktivitelere geri dönme gibi sebeplerle daha yararlı görünmektedir.
Okunması önerilen kaynaklar
Pathophysiology, Evaluation, And Medical Management of Adrenal
Disorders. Volume 2, Section XIII, p.1830-1837. Campbell-Walsh Urology,
Ninth Edition; Saunders, 2007
Schteingart DE. Cushing Syndrome. In: Becker KL eds. Principles
and practice of endocrinology and metabolism. 3th ed. Lippincott
Williams&Wilkins, 2001:723-738
Meier CA, Biller BM. Clinical and Biochemical Evaluation of Cushing’s
Syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997 Dec;26(4):741-62.
Pathophysiology, Evaluation, And Medical Management of Adrenal
Disorders. Volume 2, Section XIII, p.1846-1857. Campbell-Walsh Urology,
Ninth Edition; Saunders, 2007
Vaughan ED Jr: Diseases of the Adrenal Gland. Med Clin North Am
2004;88:443-466
Pathophysiology, Evaluation, And Medical Management of Adrenal
Disorders. Volume 2, Section XIII, p.1857-1867. Campbell-Walsh Urology,
Ninth Edition; Saunders, 2007
Adrenal Tümörlerde Epidemiyoloji ve Semptomlar, Cilt 2, Bölüm 86,
s.1230-1232, Üroonkoloji Kitabı, 2007
Keiser HR. Pheochromocytoma and Other Diseases of the Symphatic Nervous System. In: Becker KL eds. Principles and practice of endocrinology
and metabolism. 3th ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2001:827-834
Bravo EL, Tagle R: Pheochromocytoma: State-of-the-art and Future
Prospects. Endocr Rev 2003;24:539-553
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

Create flashcards