İçindekiler - İris İnteraktif
advertisement
İçindekiler IX. Adrenal//Bekir Tan, Cenk Yücel Bilen, Tevfik Sinan Sözen, Haluk Akpınar 9.1 Adrenalin Hastalıkları 9.1.1 Artmış adrenal fonksiyon 9.1.2 Azalmış adrenal fonksiyon 9.1.3 Adrenal lezyonlar 9.2 Adrenal lezyonların değerlendirilmesi 9.2.1 Görüntüleme ̇ 9.2.2 İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) 9.2.3 Fonksiyonel değerlendirme 9.2.4 Cerrahi endikasyon 275 276 IX. Adrenal 9.1 Adrenalin hastalıkları 9.1.1 Artmış adrenal fonksiyon 9.1.1.1 Cushing sendromu Cushing sendromu dolaşımda normalden fazla miktarda bulunan glukokortikoidlerin neden olduğu semptomlar kompleksine verilen addır. Cushing sendromuna en sık neden olan durum ekzojen steroid alınmasıdır. Bu alım tedavi amaçlı olabildiği gibi hastanın yanlış ya da bilgisiz ilaç kullanmasından, hatta bazen krem, losyon formundaki steroidleri bilinçsiz ve yanlış kullanmasından da kaynaklanabilir. Cushing sendromu ile gelen bir hastada ilk olarak ekzojen steroid alımı dikkatlice değerlendirilmelidir. Ekzojen alım olmayan hastalarda Cushing sendromunun en sık nedeni hipofiz kaynaklı adrenokortikotropik hormonun (ACTH) aşırı üretimi ve bunun sonucunda gelişen bilateral böbrek üstü bezi kortikal hipertrofisidir. Hipofiz dışı tümörlerin ACTH salınımıyla Cushing sendromuna yol açması tüm olguların yaklaşık %15’lik kısmını oluşturur. Ektopik ACTH üretimi en sık küçük hücreli akciğer karsinomunda izlenir. Diğer ACTH üreten tümörlerden sık olanları pankreas tümörleri, timoma, benign bronşial adenoma, feokromasitoma, meduller tiroid karsinomu, karsinoid tümörlerdir. Cushing sendromlu hastaları küçük bir kısmında neden böbrek üstü bezi adenomu ve karsinomudur. Major depresyonu olan hastalar ve kronik alkolizmde tablo Cushing sendromuna klinik olarak çok benzer. Hatta bu hastaların biyokimyasal değerleri bile Cushing sendromlu hastalarla uyumlu olabilir. Bu tabloya pseudo-Cushing sendromu denmektedir. Günümüzde popülarite kazanan bir başka kavramda subklinik Cushing sendromudur. Özellikle yine son yıllarda çok gündemde olan “metabolik sendrom” hastalarının %3-5’inde subklinik Cushing sendromu görülür. Ayrıca insidentalomalı hastaların da %25’inde subklinik Cushing sendromu saptanmıştır. Klinik bulgular 277 IX. Adrenal Hipertansiyon Plasma Renin Aktivitesi <0.65 mg/saat >0.65 mg/saat Plasma Aldosteron ≥ 15 mg/dl Evet Primer Hiperaldosteronizmle uyumlu değil Hayır Tuz yüklemesi, Potasyum replasmanı 24 saat idrar: Hayır Na> 200 mEq Aldosteron ≥15mg Evet Glukokortikoidle düzeltilebilen Hiperaldosteronizm Taraması Pozitif İlaç tedavisi Negatif Adrenal BT ve Adrenal ven örneklemesi Lateralizasyon Oranı >5 Kontralateral Oranı >1 Lateralizasyon yok ya da Başarısız Örnekleme Postural stimulasyon testi Unilateral Adrenalektomi Plasma 18-OH Kortizon ölçümü Pozitif Adrenal ven örneklemesi tekrarı İlaç Tedavisi Şekil 9.1. Adrenal kaynaklı patolojilerin fonksiyonel değerlendirme şeması 278 Negatif İlaç tedavisi Feokromasitoma Klinik şüphe 24 saat idrarda katekolamin seviyesi ölçümü ve/veya serum katekolamin seviyesi ölçümü Yükselme <3 Normal Düşük Şüphe Yüksek Şüphe Takip Tekrar Ölçüm Yükselme x 3 Tekrar Göğüs ve tüm Abdomen MRI Aynı Negatif MRI Negatif Takip (Yüksek Şüphe) Pozitif MIBG Taraması Pozitif Cerrahi Müdahale Cerrahi Müdahale Negatif Takip Pozitif Cerrahi Müdahale Şekil 9.2. Feokromasitomada fonksiyonel değerlendirme şeması Cushing sendromu olan hastaların klinik bulguları çık belirleyicidir. Ancak klinik bulgulara bakarak altta yatan nedeni saptamak genellikle mümkün olmaz. Cushing sendromunun klinik bulguları: 1. Trunkal Obezite 2. Aydede yüzü görünümü 3. Klavikula ve servikal vertebralar üzerinde yağ yastıkçıkları (Buffalo hörgücü) 10. Duygudurum değişiklikleri, uyku bozuklukları, bazen psikotik kişilik 11. Menstüreal dengesizlikler, cinsel fonksiyon bozuklukları 12. Yetersiz ve zayıf yara iyileşmesi Laboratuar testleri 8. Hirşutizm, akneler, pigmentasyon Cushing sendromunun tipik klinik bulguları artmış kortizol salınımının saptanmasıyla teyit edilmelidir. 24 saatlik idrarda artmış kortizol düzeyi kortizol hipersekresyonunu göstermek için en direkt ve güvenilir yoldur. En az iki, tercihen üç takip eden ölçüm yapılmalıdır. Birden fazla ölçüm yapılmasının gerekliliği toplama sırasında oluşabilecek muhtemel hatalardan kaçınmak ve kortizol salınımının günlük ve hatta saatlik bile değişim göstermesindendir. 9. Osteoporoz Cushing sendromunun tanısında kullanılan diğer bir 4. Karın ve uyluklarda mor strialar 5. Hipertansiyon 6. Diyabet 7. Kas atrofisi, güçsüzlük, zayıflık 279 IX. Adrenal Adrenokortikal Yetmezlik Hızlı ACTH uyarı testi Anormal Normal Adrenal atrofi dışlanır Adrenokortikal Yetm. Prim. Adrenokortikal Yetm. Dışlanır Metirapon insülin hipoglisemi testi Plazma ACTH Yüksek Normal ya da düşük Primer adrenokortikal yetm. Anormal Sek. Adrenokortikal Yetmezlik Normal Sekonder Adrenokortikal Yetm. Dışlanır Şekil 9.3. Adrenokortikal yetmezlikte fonksiyonel değerlendirme şeması test de deksametazon supresyon testidir. Deksametazon kortizolden otuz kat daha potent bir steroiddir. Test için önceki gece saat 11’de 1 mg oral deksametazon verilir. Ertesi sabah 8 ve 9 arasında serum kortizol seviyesi ölçülür. Sağlıklı bireylerde serum kortizol seviyesi 5µg/ dl’nin altına düşecektir. Seviye 10µgr/dl üzerinde ise Cushing sendromu tanısı konulur. Ara değerlerde test tekrarlanır, tekrar idrar kortizolü ölçülür. Plasma ACTH seviyesinin ölçümü Cushing sendromu tanısı konulduktan sonra yapılır. ACTH seviyesi 10-200 pg/ml seviyesindedir. Ektopik ACTH salınımında bu 280 200 pg/ml sınırının da üzerinde değerler alınır. Yine de hipofizden hipersekresyonu göstermenin en direkt yolu petrozal venöz sinüslerden alınan kanla periferal kandaki ACTH seviyesinin karşılaştırılmasıdır. Radyoloji Adrenal bezin görüntülenmesinde Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans İnceleme (MRI) önemli yer tutar. Bezin görüntülenmesinin yanında akılda tutulması gereken nokta olası hipofiz sorunları nedeniyle sella turcica’nında mutlaka görüntülenmesidir. Görüntülemede adrenal bezlerin 3 mm kalınlıkla incelenmesi gereklidir. Cushing sendromuna neden olan kitleler hemen daima bu boyutun üzerindedirler. Adrenal adenomlar genellikle 2 cm’den büyük ve soliter olup karşı bezde atrofi ile kendilerini gösterirler. Yüksek lipid konsantrasyonları yüzünden yoğunlukları düşüktür. Ultrasonografi ile beraber BT veya MR tanıda yeterli olur. 5 cm’den büyük adenomların kistik içerikleri ve kalsifikasyon alanları nedeniyle adrenal karsinomlarla karışabileceği akılda tutulmalıdır. Adrenal karsinomlar genellikle 5 cm’den büyük olurlar, nekroz ve kalsifikasyon alanları içerirler. Ne yazık ki bu özelliklerin hiçbirisi tanı koydurucu değildir. Lokal invazyon göstermeleri tanıda yardımcı olabilir. Ancak metastazların da aynı özellikleri sergileyebileceği unutulmamalıdır. Tedavi Cushing sendromunda tedavinin ilkeleri Liddle tarafından 1970’li yıllarda tanımlanmıştır. Bunlar: 1. Günlük kortizol salınımını normal indirmek 2. Sağlığı tehdit eden bir tümör varsa bunun eradikasyonu 3. Kalıcı bir endokrin yetmezliğin önlenmesi 4. Kalıcı ilaç bağımlılığından kaçınmak Cushing hastalığı: Bilateral adrenokortikal hiperplazinin en sık nedeni olan pituiter mikroadenomlar transsfenoidal yolla çıkarılmalıdır. Ektopik ACTH üretimi: Bu duruma neden olan tümöral yapı cerrahi olarak rezeke edilmelidir. Surrenal adenomlar ve karsinomlar: Cerrahi olarak tedavi edilirler. Özellikle adenomlar için günümüzde laparoskopik yaklaşım tercih edilmektedir. Bilateral adrenalektomi: Medikal tedavi uygulanan ve fayda görmeyen hastalarda, primer tümörü tedavi edilemeyen hastalarda başvurulan cerrahi seçeneğidir. 1950’li yıllarda Cushing sendromlu hastaların tedavisinde uygulanan bu yöntemden sonra hastaların %10-20’sinde pituiter tümörler geliştiği görülmüştür (Nelson sendromu). Profilaktik radyoterapi ile bu komplikasyonunun önüne geçilebilir. 9.1.1.2 Primer Hiperaldosteronizm Primer Hiperaldosteronizm terimi 1955 yılında Conn tarafından tanımlanmıştır. Adrenal bezden kaynaklanan aşırı aldosteron üretimi sonucunda hipertansiyon, hipokalemi, hipernatremi, alkaloz ve poliüri ile karakterize tabloya verilen isimdir. Fizyopatoloji Aldosteronun görevi böbrek distal tübüllerinden sodyum ve su tutup potasyumun atılımını sağlamaktır. Vücuttaki aldosteron fazlalığı distal renal tübüllerde ve ince bağırsaktaki dengeyi bozar ve sonuçta hipernatremi, hipokalemi, metabolik alkaloz ve hipervolemi meydana gelir. Sodyum birikimi kademelidir, ayrıca alınan sodyum miktarına ve salgılanan aldosteron düzeyine bağlıdır. Yaklaşık 1,5 kg ekstrasellüler sıvı birikimi sonrası tutulan sodyum miktarı kısıtlanır, bu hastalarda ödem olmamasını açıklar. Artan aldosteron seviyesi sonucunda gelişen sodyum retansiyonuna ve hipertansiyona renal jukstraglomerular cevap gelişir ve makula densa mekanizması yanıt verir. Bunun sonucunda plasma renin düzeyi ve buna bağlı anjiotensin seviyesi baskılanır. Plasma renin aktivitesi sodyum tükenmesinde veya furosemid uygulamasında da düşük kalır. Bu renal arteriel veya parankimal hastalıklarda gelişebilen renin ve anjiotensin 2 yükselmesinin neden olduğu sekonder hiperaldosteronizmden ayrımı sağlar. Epidemiyoloji Primer hiperaldosteronizm en başta aldosteron üreten adenomlar tarafından meydana gelen nadir bir hipertansiyon sebebi olarak görülmekteydi. Plasma aldosteronunun plasma renin seviyesine oranının tanımlanmasından sonra tanı koyulan hasta sayısında belirgin artış izlendi. Bu oran sadece hasta sayısını değil etiyolojiyi de değiştirdi. Aldosteronomanın sanıldığı gibi en sık neden olmadığı, gerçekte hastaların üçte birlik kısmında altta yatan neden olduğu ortaya konuldu. Geriye kalan yaklaşık üçte iki oranında ise bilateral adrenal hiperplaziden kaynaklandığı gösterildi. Primer hiperaldosteronizmin diğer nadir nedenleri adrenal karsinoma ve glukokortikoid ile düzeltilebilen hiperaldosteronizmdir. Klinik bulgular Klinik bulgular ağırlıkla artmış sodyum ve azalmış potasyum seviyesine bağlı olarak ortaya çıkar. Hipertansiyon önde gelen bir belirtidir. Primer hiperaldosteronizmli hastaların kan basıncı seviyeleri esansiyel hipertansiyonlu hastalardan belirgin olarak daha yüksektir. Benzer şekilde primer hiperaldosteronizmin altta yatan sebebi adenom ise bu hastaların kan basıncı seviyeleri bilateral adrenal hiperplazili hastalardan daha yüksektir. Noktüri ve poliüri sıklıkla görülür. Nedeni potasyum defisitine bağlı idrar konsantrasyon defektidir. Hipokalemiye bağlı frontal başağrısı, kas güçsüzlüğü, parestezi, görme bozuklukları, kramplar ve tetaniler görülebilir. Tanı Serum elektrolit seviyesi ölçümünde daha öncede bahsedildiği üzere hipernatremi ve hipokalemi uyarıcı ola- 281 IX. Adrenal bilir. Özellikle hipokalemi primer hiperaldosteronizm tanısında önemli bir belirteçtir. Hastaların çoğunda 4,0 mEq/L’nin altında, genellikle de 2,5-3,5 mEq/L aralığındadır. Ancak özellikle hipertansif olan ve diüretik tedavisi alan hastalarda hipokaleminin sık görüldüğü ve ayrıca bir kısım primer aldosteronizm hastasının normokalemik olduğu unutulmamalıdır. Plasma renin aktivitesi ölçümü tanıda önemli yer tutar. Eş zamanlı aldosteron ölçümüyle oranlaması kullanılır (Aldosteron ng/dl, plasma renin aktivitesi ng/ml/saat). Aldosteron/Renin oranı için çok fazla çalışmada değişik kestirim değerleri (14-50 arası) belirtilmiştir. 50’nin üzeri genelde tanısal kabul edilir. Hipokalemi aldosteron salınımını arttırdığından test öncesinde potasyum replasmanı yapılmalıdır. Ayrıca yine test öncesinde hastanın kullanıyor olabileceği ilaçlar sorgulanmalı, diüretik, ACE inhibitörü, oral kontraseptif kullananların ilaçları 2-4 hafta öncesinden kesilmelidir. Bu testler primer aldosteronizm tanısında önemli olsa da cerrahi olarak tedavi ihtiyacı olan hastaların tespitinde fayda sağlamaz. Postural stimulasyon testi de tanıda önemlidir. Sabah 8’de hasta dinlenmiş haldeyken ve 2 saat ayakta durduktan sonra plasma renin aktivitesi ve aldosteron seviyesi ölçülür. Ayakta durma ile aldosteron üreten adenomlu hastalarda serum aldosteron seviyesinde artış olmaz. Plasma 18-hidroksikortizon seviyesinin yüksek olması da aldosteron üreten adenom lehinedir. Bu yükselme adrenal hiperplazide olmaz. Adrenal ven örneklemesi son zamanlarda tercih edilen bir yöntemdir. Femoral venden girilerek adrenal venler kateterize edilir. Her iki adrenal venden ve renal ven seviyesi altındaki inferior vena cava’dan örnekleme yapılır. Bu örneklerden aldosteron ve kortizol seviyesi ölçümü yapılır. Lateralizasyon oranı dominant adrenal vendeki aldosteron/kortizol oranının nondominant adrenal vendekine bölünmesiyle elde edilir. Lateralizasyon oranı 5’in üzerinde ve periferik kanda aldosteron seviyesi 15 ng/dl’nin üzerinde olan bir hastada aldosteron üreten adenom olma ihtimali normalin 180 katıdır. Kontralateral oran ise dominant adrenaldeki aldosteron/ kortizol oranının inferior vena kava kanındakine oranıdır. 1’in altında olduğunda tanı koydurucudur. Tedavi Bilateral adrenal hiperplaziye bağlı gelişen primer hiperaldosteronizmin tedavisi bir minerolokortkoid reseptör antagonisti olan Spirinolakton’dur. Günlük 15-100mg dozlarla verilir. Jinekomasti, erektil disfonksiyon, libido kaybı, menstruasyon düzensizliği gibi yan etkileri vardır. Eplerenon yüksek derecede selektif bir minerolokortikoid reseptör antagonistidir. Spirinolaktona göre 282 androjen reseptörlerine bağlanma oranı çok daha düşüktür. Ancak henüz karşılaştırmalı çalışmaları bulunmamaktadır. Medikal tedavide gerektiğinde bir potasyum tutucu diüretik olam amilorid kullanılır. Aldosteron üreten adenomların tedavisi cerrahidir. Laparoskopik unilateral adrenalektomi standart tedavi seçeneğidir. 9.1.1.3 Feokromasitoma Feokromasitomalar sempatik sinir sisteminin adrenal ya da ekstraadrenal yerleşimli, biyolojik olarak aktif tümörleridir. Sporadik ya da ailesel geçişli sendromlara (Multiple Endokrin Neoplazi, Von Hippel-Lindau tip 2, nörofibramatozis tip 1, Herediter paraganglioma sendromu) bağlı olabilir. En sık karşılaşılan yerleşim yeri adrenal medulladır ve olguların yaklaşık %90’lık kısmını oluşturur. Ekstraadrenal yerleşimli olanlar sempatik ganglionlar, aortik kemoreseptörler gibi alanlarda bulunur. Adrenal Feokromasitoma erişkinlerde %10 bilateral izlenir. Bilateralite oranı çocuklarda daha yüksektir. Ailesel sendromlara bağlı görülen Feokromasitomalarda bu oran %50’lere kadar ulaşır. Feokromasitomaların klinik bulguları salgıladığı nöropeptidlerin fizyolojik etkilerine bağlıdır. Hastanın semptomları salgılanan bu hormonların tipine ve miktarına göre farklı bir yelpazede olabilir. Bu nöropeptidlerin başlıcaları epinefrin, norepinefrin ve dopamindir, bunun yanında bu tümörler adrenakortikotrofik hormon (ACTH), somatostatin, seratonin, kalsitonin, enkefalin, vazoaktif intestinal peptid (VIP), nöropeptid, lipotropin, beta-endorfin salgılayabilir. Feokromasitomaların boyutları değişken olmakla beraber ortalama ağırlıkları 100 gram ve çapları 4,5 cm’dir. Ancak tümör boyutu semptomlarla doğru orantılı değildir. Küçük tümörler katekolaminleri zayıf bağlar ve bu nedenle direkt dolaşıma verir. Büyük tümörlerde hacim olarak katekolamin miktarı fazla olsa da iyi bağladıklarından salgılarının çoğu inaktif metabolitlerdir. Belirti ve Bulgular: Feokromasitomaların başlıca belirtisi hipertansiyondur. Tüm hipertansif hastaların %0,1-%0,6’sından (erişkinlerde yılda 1-2/100,000) feokromasitoma sorumludur. Ancak feokromasitomalı hastaların %10’luk bir kısmının normotansif olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Hipertansiyon paterni üç kısımda incelenebilir: 1. Paroksismal hipertansiyon: Hastanın normotansif, semptomsuz dönemleri arasında hipertansiyon atakları olur. Hastaların yaklaşık yarısında izlenir, kadın hastalarda görülme sıklığı daha fazladır. Feokromasitoma için tipik olup klinisyeni feokromasitoma tanısına yönlendiren bir bulgudur. 2. Sürekli hipertansiyon: Tansiyon değerlerinde fazla oynama olmaz. Özellikle çocuklarda ve MEN tip 2’li hastalarda izlenir 3. Bazal bir hipertansiyonun üzerine eklenen hipertansiyon atakları Tansiyon ataklarının aralığı çok çeşitli olabilir. Yılda birkaç kereden gün içinde birden fazla şekilde olabilir. Ancak çalışmalar hastaların %75’inde haftada bir ve daha fazla atak izlendiğini göstermiştir. Atakları süresi de değişken olmakla beraber hastaların %80’inde bir saatten uzun sürmediği gözlenmiştir. Hastalığın ilerleyen zamanlarıyla beraber atakların sıklığı artar, atakları şiddeti ise artabileceği gibi en başından beri sabit de kalabilir. Atakları uyaran pek çok faktör rapor edilmiştir. Ağır fiziksel egzersiz, direk travma, belli bir pozisyonda yatmak atakları tetikleyebilir. Biraz daha nadir olmakla beraber cinsel ilişkide bulunma, aşırı ıkınmak (miksiyon veya defekasyon), öksürme, hapşırma, aşırı dar kıyafetler giymenin ataklara neden olabileceği bilinmektedir. Tiramin içeren yiyecekler de (bira, şarap, eski kaşar) atakları uyarabilir. Tiramin’e ek olarak atakları potansiyel olarak uyarabilecek diğer maddeler histamin, nikotin, glukagon, metakolin, süksinilkolin, ACTH, ve propranolol başta olmak üzere beta-blokerlerdir. Tanı Feokromasitoma tanısının temeli semptomların değerlendirilmesi ve hastalıktan şüphelenilmesidir. Şüphe biyokimyasal ve radyolojik olarak kanıtlanmalıdır. Biyokimyasal olarak kanda ve/veya idrarda artmış katekolamin seviyesi gösterilmelidir. Hastaların %9599’unda bu test pozitiftir. Nadiren feokromasitomalı hastalarda bu test negatif sonuç verir. Bu durum özellikle normotansif dönemde örnek toplanmasından kaynaklandığından tekrarlayan ölçümler gerekebilir. Bunun tersine testin yalancı pozitifliği de izlenebilir. Bunun başlıca nedeni testi etkileyebilecek pek çok etken olmasıdır (stres, fiziksel aktivite, ilaçlar). Ayrım için klonidin baskılama testi uygulanır. 0,3 mg oral klonidin uygulamasından üç saat sonra plasma epinefrin ve norepinefrin seviyelerinde düşme izlenir. Bu düşme feokromasitomalı hastalarda görülmez. Feokromasitomanın salgılanan nöropeptidlere bağlı diğer pek çok belirti ve bulgusu vardır ancak hiçbirisi spesifik değildir. Bu bulguların başlıcaları başağrısı, terleme, taşikardi, çarpıntı hissi, karın ağrısı, göğüs ağrısı, anksiyete, postural hipotansiyon, bulantı, kusma, iştahsızlık, güçsüzlük, kilo kaybıdır. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinde ultrasonografi yaklaşık %75 olguda tanı başarısı sağlarken bu oran bilgisayarlı tomografi (BT) için %90’ın üzerindedir. Magnetik Rezonans inceleme (MRI) ise T2 kesitlerde parlak, ampul benzeri görünümü karakteristik olup, çevre dokular ve kan damarlarını çok iyi göstermesi nedeniyle tanıda ilk başvurulması gereken görüntüleme yöntemidir. Meduller dokuyu gösteren Metaiodobenzilguanidin (MIBG) taraması da tanıda önemli yer tutar. MIBG taramasının %99 olan spesifitesi nedeniyle özellikle rezidüel tümör ve metastaz araştırmalarında, çoklu tümör olgularında, BT ve MRI ile tanının yetersiz kaldığı durumlardaki önemi tartışmasızdır. Gebelik ve Feokromasitoma Ameliyat öncesi hazırlık Gebelik nedeniyle feokromasitoma tanısı konması da sık karşılaşılan bir durumdur. Hipertansiyona ek olarak baş ağrısı, görme bozuklukları, taşikardi, aşırı terleme sıklıkla izlenir ki bu tablo eklampsi ve preeklampsiyi taklit ederek tanı koymayı güçleştirir. Ayrıca büyük bir kısım hastada da doğum stresinin tetiklemesine kadar semptom görülmez. Özellikle postpartum dönemdeki fulminan hipertansiyonun da etkisiyle gebelikte feokromasitoma hem anne, hem bebek için %50’ye yakın ölüm oranına sahip çok tehlikeli bir hastalıktır. İlk iki trimesterde karşılaşılırsa cerrahi eksizyon yapılır, son trimesterde tanı konulan feokromasitomalarda ise fetus maturasyonunu tamamlayana kadar oral fenoksibenzamin tedavisi ile beklenerek sezaryen ve tümör ekstirpasyonu beraber yapılmalıdır. Uzun etkili bir alfa-adrenarjik bloker olan fenoksibenzamin feokromasitomalı hastaların kan basınçlarını kontrol etmede başarılı bir ilaçtır. 20-30 mg günlük dozla başlanır, kan basıncı stabilize olana, hafif postural hipotansiyon gelişene kadar günde 10-20 mg doz arttırılır. Genellikle 40-100/mg yeterli olmaktadır. Beta-adrenarjik blokerlerin eklenmesi aritmilerin engellenmesi, kullanılan alfa-bloker dozunun azaltılması gibi faydalar sağlar. Ancak tekli kullanımda karşılanamamış alfaadrenarjik aktiviteye sekonder total periferal vasküler dirençte artışa neden olacağından sadece kombine tedavide kullanılmalıdır. Malign Feokromasitoma Feokromasitomaların %10-20’si malign karakterdedir. Ekstraadrenal yerleşimli olanlar ve boyutu 5 cm’den büyük olanlar malign olmaya daha eğilimlidir. Tedavisi agresif rezeksiyondur. Kemoterapi cevabı kısıtlıdır. Tedavi Feokromasitomanın tedavisi tartışmaya yer bırakmayacak şekilde cerrahidir. Uygun görüntüleme yöntemleri ile yeri saptanan tümör cerrahi olarak çıkarılır. Yöntem olarak açık cerrahi ya da laparoskopik cerrahi tercih edilebilir. 9.1.2 Azalmış adrenal fonksiyon 283 IX. Adrenal 9.1.2.1 Adrenokortikal yetmezlik hastalıkları Ateş Korteksin destrüksiyonu ya da disfonksiyonu sonucu (primer adrenokortikal yetmezlik yada Addison hastalığı) ya da hipofizer ACTH salgısı eksikliğine sekonder (sekonder adrenokortikal yetmezlik) glukokortikoid ve minerelokortikoid üretim eksikliği adrenokortikal yetmezlikle sonuçlanır. Glukokortikoid tedavisi sekonder adrenokortikal yetmezliğin en yaygın nedenidir. Bulantı ve kusma Primer Adrenokortikal Yetmezlik (Addison Hastalığı) Karın, bel ya da sırt ağrısı Etiyoloji: Karın ya da bel hassasiyeti Otoimmün Abdominal distansiyon Metastaik malignite veya lenfoma Abdominal hassasiyet ve rijidite Adrenal Kanama Göğüs ağrısı Enfeksiyöz: Tüberküloz, CMV, Histoplazmozis, Koksidiomikozis, HIV Sekonder Adrenokortikal Yetmezlik: Adrenolökodistrofi İnfiltratif Bozukluklar: Amiloidozis, hemokromatozis Konjenital Adrenal Hiperplazi Familial gukortikpid eksikliği ve hipoplazi İlaçlar: Ketokanazol, metirapon, aminoglutehimid, trilostan, mitotatn, etomidat Primer adrenokortikal yetmezliğin klinik özellikleri: Halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı Hiperpigmentasyon Hipotansiyon Gastrointestinal rahatsızlık Tuz isteği Postural semptomlar Akut adrenal krizin klinik özellikleri: Hipotansiyon ve şok Ateş Dehidratasyon, volüm kaybı Bulantı, kusma, anoreksi Halsizlik, apati, mental durumun baskılanması Hipoglisemi Adrenal hemorajinin klinik özellikleri: Genel Özellikler: Hipoatnsiyon ve Şok 284 Konfüzyon, dezoryantasyon Taşikardi Siyanoz Lokal Özellikler: Etyoloji: ACTH eksikliği nedeniyle oluşan sekonder adrenokortikal yetersizlik en çok ekzojen glukokortikoid tedavisi sonucu oluşur. Hipofizer ya da hipotalamik tümörler doğal olarak oluşan ACTH hiposekresyonunun en yaygın nedenleridir. Belirtiler ve Bulgular: İkincil adrenal yetmezlik genellikle süregendir ve belirtiler özgün olmayabilir. Bununla beraber tanı konulmayan olgularda ya da stres dönemi sırasında aldığı glukortikoid dozu artırılmaya olgularda akut kriz meydana gelebilir. İkincil adrenal yetmezliğin klinik özellikleriprimer adrenokortikal yetmezlik belirtilerinden farklıdır. Hipofizer ACTH salgısı eksik olduğundan bu olgularda hiperpigmentasyon görülmez. Ek olarak, minerelokortikoid salgısı genellikle normaldir. Bundan dolayı ACTH ve glukortikoid eksikliğinin klinik özellikleri özgün değildir. Volüm kaybı, dehidratasyon ve hiperkalemi genellikle yoktur. Hipotansiyon akut durumlar dışında genellikle bulunmaz. Hiponatremi sıvı retansiyonu ve su atılımının azalması sonucu olarak oluşabilir ancak hiperkalemi bu duruma eşlik etmez. Güçsüzlük, letarji, çabuk yorulma, anoreksi, bulantı ve nadiren kusma belirgi klinik özelliklerdir. Hipoglisemi nadiren görülür. Vasopressörlere yanıt vermeyen şok ya da ciddi hipotansiyonla dekompansasyon oluşabilir. Tanı: Primer ve sekonder adrenokortikal yetmezliğin değerlendirilmesi Adrenokortikal Yetmezliğin Tedavisi: Akut Adrenal Kriz Tedavisi Glukokortikoid yerine koyma 1. 24 saat için 100 mg intravenöz hidrokortizon sodyum Tablo 9.1. Adrenal insidentaloma nedenleri ve sıklığı Klinik Çalışmalar Adenom Non Fonk. Kortizol salgılayan Aldosteron salgılayan Feokromasitoma Karsinoma Metastaz Cerrahi Çalışmalar Adenom Non Fonk. Kortizol salgılayan Aldosteron salgılayan Feokromasitoma Karsinoma Miyelolipom Kist Ganglionöroma Metastaz Ortalama (%) 80 75 12 2.5 7.0 8.0 5.0 Dağılım (%) 33-96 71-84 1.0-29 1.6-3.3 1.5-14 1.2-11 0-18 55 69 10 6.0 10 11 8.0 5.0 4.0 7.0 49-69 52-75 1.0-15 2.0-7.0 11-23 1.2-12 7.0-15 4.0-22 0-8.0 0-21 fosfat ya da süksinatın her 6 saatte bir verilmesi 2. Hasta stabil olduğunda dozun her 6 saatte bir 50 mg’a azaltılması 3. 4-5 güne kadar idame tedaviye indirilmesi ve gerekliyse mineralokortikoid tedavinin eklenmesi 4. İdame yada komplikasyonlar devam ederse ya da oluşursa dozun 200-400 mg/güne çıkarılması Genel ve destekleyici önlemler 1. İntravenöz salin yada glukozla volüm kaybının, dehidratasyon yada hipogliseminin düzeltilmesi 2. İnfeksiyon ve diğer ortaya çıkarıcı etkenlerin değerlendirilmesi ve düzeltilmesi. Primer adrenokortikal yetmezlik tedavisinin idame rejimi 1. Sabah 10-15 mg, akşamüstü (16.00-17.00) 5-10 mg hidrokortizon 2. Sabah 0.05-0.1 mg oral fludrokortizon 3. Klinik özelliklerin gerilemesiyle normal kilonun, kan basıncının ve elektrolitlerin idamesi 4. Stres sırasında hidrokortizon dozunun arttırılması. Cerrahi için steroid kapsamı 1. Eğer gerekliyse elektrolitleri, kan basıncını ve hidrasyonu düzelt 2. 100 mg intravenöz hidrokortizon sodyum fosfat ya da sodyum süksinat operasyon odasına çağrıldığında verilmeli 3. Ayılma odasında 50 mg intramüsküler ya da intravenöz verilmesi ve daha sonra ilk 24 saatte 6 saatte bir verilmesi 4. Eğer işlem başarılı ise dozun 24 saat için 6 saatte bir 25 mg’a düşürülmesi ve 3-5 gün içinde idame dozuna azaltılması. Oral ilaç almaya başladığında önceki fludrohidrokortizon dozunun verilmesi 5. Hidrokortizona devam edilmesi yada eğer ateş, hipotansiyona yada diğer komplikasyonlar oluşmuşsa hidrokortizon dozunun 200-400 mg/güne arttırılması. 9.1.3 Adrenal lezyonlar 9.1.3.1 Malign Adrenal karsinom Primer adrenal kortikal karsinoma nadir, genellikle kötü prognozlu yüksek derecede malign bir tümördür. Tüm kanser ölümlerinin %0,2’sinin nedenidir. İnsidansı yaklaşık olarak yılda milyonda 1-2 civarındadır. Vakaların çoğu 30-50 yaş arası ortaya çıkmakla birlikte bimodal yaş dağılımı gösterir: 5 yaş öncesi ve 4.-5. dekatlar arası. Hastaların hayat beklentisini başlıca erken tanı ve tedavi belirler. Genel olarak erişkinlerde çocuklardan daha agresif seyreder. Patogenez: Adrenal kanserin etiyolojisi belli olmamakla birlikte bazı vakalarda adrenal tümörogenez için önemli 285 IX. Adrenal bir faktör olan tümör baskılayıcı genlerde mutasyon olduğu ve herediter kanser sendromlarıyla birliktelik gösterdiği saptanmıştır. Li-Fraumeni sendromu, BeckwithWiedemann sendromu, MEN tip 1 bu sendromlardandır. Bu vakalarda çeşitli genotipler tespit edilmiş ve hastalık hem erişkinlerde hem de çocuklarda bulunmuştur. Klinik prezentasyon: Adrenokortikal karsinomların yaklaşık %60’ı fonksiyonedir. Fonksiyon gösteren adrenokortikal karsinomanın erken tanısı steroid hormon üreten tümöre bağlı ortaya çıkan klinik tablonun tanınmasına dayanmaktadır. Bunların ortaya çıkarttıkları metabolik tablolar nedeniyle tanınmaları daha kolaydır. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme tümörü lokalize etme, lokal veya uzak metastazlarının varlığını ortaya koyma bakımından yardımcı yöntemlerdir. Geri kalan %50 fonksiyonsuz tümörler ise karın bölgesinden kaynaklanan özdün olmayan şikayetlerin araştırılması sırasında rastlantısal olarak saptanırlar. Ya da tümör çok büyük boyuta ulaştığı veya metastaz yaptığı için saptanmaları mümkün olabilir. Cushing sendromu erişkin hastalarda en sık gözlenen klinik prezentasyondur (%45). Genel olarak bu hastalarda kortizol fazlalığına bağlı klinik bulgular 3-6 ay gibi oldukça kısa bir sürede ortaya çıkar. Bu vakalarda sıklıkla artmış androjen salgısı da görülmektedir. Bunun sonucunda kadınlarda hirsutizm, akne, düzensiz menstrüasyon periyodları veya amenore ortaya çıkarken androjenlerin artışı hiperkortizoleminin katabolik etkilerini maskeleyebileceğinden bu vakalarda cilt ve kaslarda atrofi daha hafif olabilir. Metastatik hastalığı olanlarda ise kilo alımından ziyade anoreksi ve kilo kaybı gözlenir. Seks hormonu üreten karsinomlar her iki cinste farklı bulgulara yol açar. Erkeklerde androjen fazlalığı daha az dikkat çekicidir. Prepubertal erkek çocuklarda ise testis büyümesi olmaksızın erken puberta gelişebilir. Kadınlarda androjen artışı virilizasyonla seyredebilir. Östrojen salgılayan tümörler kadınlarda memelerde gerginlik ve disfonksiyonel uterus kanamalarına, erkeklerde ise jinekomasti, memelerde gerginlik, testiküler atrofi ve libido azalmasına neden olmaktadır. Prepubertal kız çocuklarında erken menarş görülebilir. Hormonal Değerlendirme: Adrenokortikal tümörü olan hastalarda tümörün sekretuvar kapasitesini değerlendirmek için sırasıyla şu testler yapılmalıdır: açlık kan şekeri, serum potasyum, 24 saatlik idrar serbest kortizolu, dekzametazon baskılama testleri, serum östradiol ve adrenal androjenler, plazma aldosteron ve renin düzeyleri. Fonksiyonsuz görülen adrenokortikal karsinomlarda da hormonal profile bakılmalıdır, zira bu tümörlerden bazıları progesteron ve 11-deoksikortizol gibi steroid hormon ara ürünlerini salgılayabilirler. Bunların tedavi öncesi tespitleri, daha sonra takipte biyokimyasal belirteç olarak kullanılmalarına olanak verir. 286 Rastlantısal olarak saptanan adrenal kitlelerin benign mi malign mi olduklarının ortaya konulmasında birkaç önemli nokta vardır. Özellikle kitlenin boyutu bu açıdan yol göstericidir. Boyutu 3 cm.nin altında olan kitleler genel olarak benign kabul edilirler. Kitlenin boyutu özellikle 6 cm ve üstündüyse malign olma olasılığı ciddi olarak artmıştır. Malign kitleler BT’de genellikle 5 cm.nin üstünde, nekroz alanları da içerdikleri için iç yapısı non-homojen yapıda olan tümörlerdir. Tümör sıklıkla yandaş böbreğin üst polüne ve alt kaval vene invazyon gösterir. Lipid zengin bir doku olan adrenal bezin tümörleri benign ise bu özelliklerini koruyacakları için düşük yoğunluğa sahip olacaklardır. Evreleme: Adrenokortikal karsinoma, tümörün boyutu ve bölgesel ya da uzak tümör tutulumuna dayanılarak yapılmış MacFarlane sınıflamasının Sullivan tarafından modifiye edilmiş formuna göre evrelendirilebilmektedir. En sık metastaz yerleri akciğer, karaciğer, lenf nodları ve kemiktir. Prognoz: Kanserin evresi prognozu da belirler. Evre I,II ve III için 40 aylık sağkalım oranı %50 iken evre IV tümörü olanlarda bu oran sadece %10’dur. Tedavi ve İzlem: Adrenokortikal karsinomlu hastanın tedavisinde halen geçerli yöntemler cerrahi, radyoterapi ve özgün olmayan kemoterapi rejimiyle mitotanı içermektedir. Cerrahi tedavide hedef tümör kitlesinin mümkün olduğunca tümünün çıkarılmasıdır. Komşu dokulara lokal yayılımın olduğu vakalarda tümörün tamamen çıkarılması mümkün değilse bile olabildiğince tümör dokusun çıkarılmasına çalışılmalıdır. Nöroblastoma Nöroblastomalar, ganglionöroblastomalar ve ganglionöromalar, sempatik sinir sisteminin tümörleridir. Embriyonel sempatogonyadan köken almaları nedeniyle feokromasitomalarla ilişkilidir. Nöroblastoma, bebeklik döneminin en sık görülen malign hastalığıdır ve çocukluk döneminin 3. Sıklıkta görülen kanseridir, çocukluk kanser ölümlerinin %15’inin nedenidir. Nöroblastomalar, postgangliyonik sempatik sinir sisteminin embriyonel kanserleridir ve adrenal bez, boyun, arka mediasten, retroperiton veya pelvisdeki sempatik dokudan gelişirler. Bu tümörlerin matürasyon ve malignite dereceleri birbirinden farklıdır. Nöroblastoma tümörleri immatür nöroblastlardan köken alırlar ve genellikle agresiftirler, çok küçük çocuklarda görülme eğilimi taşırlar ve klinik heterojenite gösterirler. Nöroblastomanın prognozu tanının konduğu yaşa bağlıdır, 1 yaşın altındaki bebeklerde cerrahi eksizyon ile kür olasılığı yüksektir. Benzer şekilde lokalize nöroblastomu olan çocuklar cerrahi olarak kür olabilir. Bazı tümörler spontan olarak gerileyebilir ya da benign ganglionöromalara farklılaşabilir. Fakat geniş hematojen metastazı olan daha büyük çocukların prognozu çok kötüdür. Ganglionöroblastmalar, nöroblastlar ve daha matür gangliositlerin karışımından oluşmuştur. Bu tümörler daha büyük çocuklarda gelişir ve daha benign bir seyir gösterme eğilimindedir. Bu tümörlerin en benigni olan ganglionöromalar, gangliosit ve matür stroma hücrelerinden oluşurlar. Fakat tümör davranışları kişisel farklılıklar gösterebilir ve bazı nöroblastomalar, tümör onkogen mutasyonlarının tabiatına bağlı olarak daha yavaş seyirlidirler. Nöroblastoması olan çocuklar, tümörün katekolamin sekresyonuna bağlı olmaktan ziyade, primer tümörlerinden veya meatastazlarından dolayı semptomatik olma eğilimindedirler. Tümörler radyo işaretli MIBG’yi konsantre etme eğilimindedirler. Bu surum MIBG’yi görüntüleme ve tedavide yararlı bir ajan haline getirir. Malign tümörlerin tedavisi cerrahi, kemoterapi ve iskelet metastazlarına eksternal radyoterapi ve MIBG alan tümörlerde yüksek doz I-MIBG’dir. Adrenal insidentalomalar Adrenal insidentalomalar, belirgin adrenal hastalık kuşkusu yok iken, çeşitli sebepler ile yapılan batın görüntüleme yöntemleri veya abdominal laparotomi esnasında tesadüfen saptanan adrenal kitlelere denilir. Adrenal insidentaloma radyolojik muayene sırasında tesadüfen bulunan 1 cm’den daha büyük kitle lezyonlarıdır. Adrenal insidentaloma vakalarında prevalans yaş ile birlikte artmaktadır. Genç yaşlarda %0,2, orta yaşlarda %3, ileri yaşlarda %10 kadardır. Adrenal insidentaloma vakalarında tanısı cevaplanması gereken en önemli soru kitlenin malign, benign ayrımı ve fonksiyonel olup olmadığıdır. Adrenal insidentalomaların çoğunluğu benign kitlelerdir. Feokromasitoma sıklığı %1,5-23 olarak bildirilirken, Adrenokortikal karsinom %1,2-12 olarak bildirilmektedir. Adrenal bezlerde akciğer kanseri, meme kanseri, böbrek kanseri, melanoma ve lenfoma gibi değişik primer kanserler metastazları görülebilir. Onkoloji serilerinde adrenal metastazlar %50-75 olarak bildirilmektedir. Adrenal insidentalomaların %15 kadarı bilateraldir (Tablo 1). Asemptomatik adrenal insidentalomalı hastalarda idrar serbest kortizolü, gece tükrük kortizolü ve/veya deksametazon süpresyon testi (1mg ve 2mg) tarama olarak kullanılır. Bilateral adrenal insidentalomalar %10-15 oranında bildirilmektedir. İnsidentaloma vakalarında değerlendirilmesi gereken ana konu kitlenin fonksiyonel ve/veya malign olup olmadığıdır. Adrenal insidentalomaların %15 kadarı fonksiyoneldir. Adrenal İnsidentalomada cerrahi tedavi kararı lezyonun malignite risk faktörleri ve fonksiyonel durumuna göre karar verilir. 9.2 Adrenal lezyonların değerlendirilmesi • Tıpta US,BT ve MR gibi görüntüleme yöntemlerinin sık kullanılmasına paralel olarak rastlantısal adrenal kitlelerin görülme sıklığı da artmaktadır. • Yapılan batın tomografileri sırasında rastlantısal adrenal kitle saptanması oranı %0,6 ile 1,3 arasında değişmektedir. Yaşla beraber prevalans artar, 60’lı yaşlarda zirve yapar. • BT incelemelerde adrenal kitleler kadınlarda erkeklere oranla 1,5 kat daha sık görülmektedir. Cinsiyetler arasındaki bu fark abdominal tanısal radyolojik görüntülemelerin kadınlarda daha sık istenilmesiyle açıklanabilir. • Rastlantısal adrenal kitleler sağda %50-60, solda %3040 oranında, %10-15 ise bilateral saptanırlar. Saptandıklarında ortalama 30-35 mm boyundadırlar. Boyutla birlikte malignansi ve hipersekresyon olasılığı artar. • Adrenal kitlelerin ayırıcı tanısında adenom, kist, feokromasitoma, adrenal kanser, metastatik kanser, hiperplazi, lipoma, miyelolipoma ve tüberküloz gibi patolojiler düşünülmelidir. • Adrenalde kitle saptandığında hastanın ilgili sorularını cevaplamak kolay değildir. Bu bölümde “basitleştirilmiş incelemelerle adrenal kitlenin değerlendirilmesi” aktarılacaktır. 9.2.1 Görüntüleme • Adrenal kitleri saptamada ve ayrımını yapmada en sık ve etkin olarak kullanılan yöntemler kontrastsız BT, MRI ve US’dir. Sintigrafi ve PET de son yıllarda daha sık kullanılmaktadır. a. Bilgisayarlı Tomografi (BT) • Adrenal görüntülemede en sık kullanılan ve klinik, endokrinolojik değerlendirmeyi tamamlayan yöntem BT’dir. • BT ile adrenalde kist, hemoraji ve miyelolipoma saptandığında karakteristik görüntüleri olduğundan diğer lezyonlardan ayrımlarını yapmak kolaydır ve bu kitleler çok büyük ve semptomatik olmadıkları takdirde sadece izlenmektedirler. • Adenomlar çok yavaş büyüdüklerinden BT ile izlemde adrenal kitle boyutlarında artış malignensi için iyi bir gösterge olarak kabul edilmektedir. 287 IX. Adrenal • BT ile benign adenomlar çoğunlukla sınırları belirli, düzgün, kapsüllü ve iç yapıları homojen olarak görülmektedir. • Adrenal kanserler tipik olarak nonhomojen, düzensiz sınırlı kitleler olarak görülmekte ve beraberinde lokal invazyon veya lenfadenopati olabilmektedir. • Fakat kitle küçük olduğunda adenom-karsinom ayrımını yapmak güçleşmektedir. Ayrımı yapmada kullanılan son yöntemlerden biri kontrassız BT ile kitle yoğunluğunun Hounsfield birimi (HU) cinsinden ölçülmesidir. Adenomlar çoğunlukla 10-14 HU ve altında (düşük yoğunlukta), karsinomlar ise 18 HU ve üzerinde olmaktadır. • Adenomların % 25-30’unun yoğunlukları kontrastsız BT’de 15 HU’dan fazla olmaktadır. Bu durumda dinamik BT ile kitlede kontrasttan arınma hızı bakılmakta, adenomlarda bu hız 10. dakikada %50 ve üzerinde, primer karsinom, metastaz ve feokromasitomada ise altında saptanmaktadır. iodometil-norkolesterol (NP-59) ve 75Se-selenomethyl19-norkolesterol olmak üzere 2 tür kolesterol benzeri işaretlenmiş molekül kullanılmaktadır. Bu moleküller adrenal kortekste, adenömatöz veya yüksek lipid içeren dokularca tutulurken malign ya da adenoma dışı dokularca tutulmamaktadır. Normal bireylerde etken madde enjekte edildikten 5 gün sonra her iki adrenalde radyoaktif tutulum görülmektedir. Beş günden önce tek taraflı tutulum steroid sentezleyen adenom olarak yorumlanmaktadır. Primer ve sekonder adrenal kanserler ise bu yöntemlerle soğuk nodüller olarak görülmekte ve %71100 hassaslık ve %50-100 özgüllükle tanınmaktadır. • Adrenal medulla nükleer görüntülenmesinde sıklıkla 123I-Metaiodobenzilguanidin (MIBG) veya 131I-MIBG sintigrafisi kullanılmaktadır. MIBG feokromasitoma hücreleri tarafından tutulan bir noradrenalin analoğudur. Daha iyi görüntü veren ve daha az radyoaktif olan 123I-MIBG daha yaygın kullanılmaktadır. • BT adrenal kitlenin nonfonksiyone yada hiperfonksiyone olup olmadığı konusunda ayrım yapamamaktadır. • 123I-MIBG özellikle tekrarlayan ya da adrenal dışı feokromasitomaların belirlenmesinde yararlı olmaktadır. MIBG sintigrafi ile sadece tümörün yeri değil fonksyon gösterip göstermediği de saptanmaktadır. b. MR d. Pozitron emisyon tomografi (PET) • Adrenal kitlelerin değerlendirilmesinde MR da iyi bir alternatiftir. Hastanın radyasyona maruz bırakılmaması bir avantaj, yöntemin daha pahalı olması dezavantajdır. • 18-FDG (florodeoksiglukoz) kullanılarak yapılan PET çalışmaları ile adrenal kitlelerde benign malign ayrımının %96-100 oranında bir doğrulukla yapılabildiği gösterilmiştir. • Adrenal kitleleri MR ile değerlendirirken T1 veT2 ağırlıklı görüntülere ek olarak kimyasal şift görüntüler de alınmalıdır. • T2 ağırlıklı MR görüntülerinde adrenal adenomlar karaciğere oranla genellikle eşit veya düşük sinyallidirler. • Adrenal PET’te malign lezyonlar artmış glikolitik metabolizmaya bağlı olarak yüksek 18-FDG tutulumu göstermekte, enflamasyonsuz benign lezyonlarda ise bu oranda tutulum görülmemektedir. • Primer adrenal karsinomlar T1 ve T2 sekanslarda orta veya yüksek sinyal yoğunluğunda görülürler. Karsinomlar T2 ağırlıklı görüntülerde hemoraji ve nekroza bağlı olarak heterojen içeriklidirler. • MIBG sintigrafisi negatif olup klinik olarak yüksek oranda feokromasitoma şüphesi var ise 6-(18F)florodopamin kullanılarak yapılan PET inceleme ile adrenal, adrenal dışı veya metastatik feokromasitomaların yerleri saptanabilmektedir. • Adrenal metastazlar genelde homojen olarak, T1 ağırlıklı görüntülerde karaciğere eş, T2 ağırlıklı görüntülerde ise daha yoğun görülürler. 9.2.2 İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) • Feokromasitomalar parlak sinyal verdiklerinden T2 ağırlıklı görüntülerde daha rahat ayrılırlar. • Kimyasal şift MR tekniği ile de yüksek lipid içerikli adenomlar karsinomlardan %100 özgüllükle ayrılabilmektedir. • İngiliz Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) kriterlerine göre; İİAB primeri akciğer, meme veya böbrek kanseri olup başka belirlenen metastazı olmayan hastaların heterojen görünümlü, 20 HU’dan yüksek yoğunluğa sahip adrenal kitlelerini örneklemekte kullanılmalıdır. • Adrenal lezyonların ayırıcı tanısı BT ve MR ile sağlıklı bir şekilde yapılamadığında adrenal sintigrafi non invazif, iyi bir alternatif olabilir. • Adrenal biopsisi genelde yüksek doğruluğa sahip (%83-96), güvenli bir yöntem olarak kabul edilmektedir ve %3 civarında komplikasyon oranına sahiptir. Adrenal hematom, hematüri, pnömotoraks, hemotoraks, pankreatit, karaciğer ve duedonumda hematom görülebilen komplikasyonlardır. • Benign ve malign lezyonları ayırmada; 131I-6-beta- • Nadir de olsa iğne hattı boyunca metastatik yayılım c. Adrenal sintigrafi 288 olabildiği rapor edilmektedir. da test yanlış pozitif sonuçlanabilir. • İİAB biopsi yapılacak taraf altta kalacak şekilde hasta lateral dekübitüs pozisyondayken yapılmaktadır. Bu şekilde ilgili akciğer lobunun ventilasyonu kısıtlanmakta, diafram yukarı çekildiğinden pnömotoraks riski azalmaktadır. • Önerilen eğer DDDBT pozitif ise Cushing Sendromu tanısını doğrulamak için 24 saatlik idrarda serbest kortizol ölçümü, ve geceyarısı tükürük kortizolü, 2 gün 2 mg deksametazon baskılama testlerinden birinin daha yapılmasıdır. • İİAB’de az hücre görülmesi, aşırı kanama gibi sebeplerle patologlarca % 4-37 oranında yetersiz doku örneklemesi rapor edilmekte, normal adrenal dokusunu adenomdan veya iyi difransiye adrenal karsinomdan ayırmak zor olabilmektedir. Bunlar da işlemin tanısal değerini sınırlamaktadır. b. Subklinik (sessiz) Feokromasitoma • Raslantısal olarak saptanan adrenal tümörlerde biyopsi yapmanın klinik yaklaşımı çok değiştirmeyeceği ve aynı zamanda ciddi yan etkileri olabileceğini savunan görüşler de vardır. • İİAB sırasında hipertansiyon krizi veya daha ağır bir tablo ile karşılaşmamak için biyopsi öncesi yapılan tetkiklerle kitlenin feokromasitoma olmadığından emin olunmalıdır. • Transgastrik endoskopik ultrasonografi-İİAB olarak adlandırılan görece yeni bir teknikle hem adrenalin detaylı şekilde görüntülenmesi yapılabilmekte hem de aynı anda İİAB endoskopik olarak yapılmaktadır. Bu teknikle standart US’ye oranla çok daha küçük lezyonların görülebildiği, derin-orta hatta yakın lezyonların %83 doğrulukla ve daha az komplikasyon oranları ile örneklendiği bildirilmektedir. 9.2.3 Fonksiyonel değerlendirme a. Subklinik Hiperkortizolemi (Subklinik Cushing Sendromu) • Cushing sendromunun (CS) klinik bulguları olmaksızın hafif hiperkortizoleminin olduğu bir durumdur. Adrenal insidentalomalarda saptanan fonksiyonel anormalliklerin en sık olanıdır (%5–8). • Subklinik CS’lu hastalarda hipertansiyon, obezite, dislipidemi, diabetes mellitus, ateroskleroz gibi metabolik durumlar aynı yaş ve cins normal popülasyona göre daha fazla görülür. • Temel tarama testi gecelik düşük doz deksametazon ile baskılama testi (DDDBT), olup hassasiyeti %98, özgüllüğü %80-98 arasındadır. o DDDBT’de hasta gece 23.00’te oral 1 mg deksametazon tableti alır, ertesi sabah 08.00’de alınan kanda kortizolün baskılanarak, 5 micg/dl’nin altında olması beklenir. o Gebelerde, doğum kontrol hapı, barbiturat, fenitoin, karbamezapin, rifampisin alanlarda, alkol kullananlar- • Adrenal insidentalomalı hastaların yaklaşık % 3-10’unda feokromositoma bulunabilir. Klinik olarak sessiz feokromositomalar dahi ciddi morbidite ve hatta mortaliteye sebep olabileceğinden butun hastalarda feokromositoma endokrin testlerle mutlaka ekarte edilmelidir. • Metanefrinler, katekolaminlerin tersine feokromasitoma tarafından sürekli olarak üretilmekte ve salgılanmaktadırlar. Bu nedenle feokromositoma tanısında ilk basamak test olarak plazma metanefrinlerinin (normetanefrin ve metanefrin) ölçümü önerilmektedir. • Plazma normetanefrinin düzeyi 112 pg/ml ve metanefrin düzeyi 61 pg/ml altında ise feokromasitoma ekarte edilebilir. Eğer normetanefrin 400 pg/ml ve metanefrin 236 pg/ml üzerinde ise feokromasitoma olasılığı oldukça yüksek olup mutlaka kesin tümör yerini belirlemeye yönelik ek incelemeler yapılmalıdır. • Yüksek plazma fraksiyone metanefrinlerinin feokromositoma tanısı icin hassasiyeti yüksek (%98–100) olmasına rağmen özgüllüğü düşüktür (%85–89). Bu durumda 24 saatlik idrarda serbest katekolamin (norepinefrin ve epinefrin) veya katekolamin metabolitleri (vanilmandelik asit, serbest veya total metanefrinler) düzeyine bakılmalıdır. • 24 saatlik idrarda norepinefrin 170 µg, epinefrin 35 µg, total metanefrinler 1.8mg ve vanil-mandelik asit (VMA) 11 mg’ın üzerinde saptandığında feokromasitoma tanısı büyük oranda konmuş olur. • Hassasiyetinin düşüklüğü ve yanlış pozitif sonuc oranının yuksekliği nedeniyle plazma katekolamin ölcümü önerilmemektedir. c. Aldosteronoma • Adrenal korteksin aldosteron salgılayan tümörleri genellikle 2 cm.den küçüktür ve adrenal insidentalamoların %1.6–3.8’ini oluşturur. • Hipertansiyonu olup adrenal insidentaloma saptanan hastalarda rutin hiperaldesteronizm taraması önerilmektedir. Bu hastalarda plazma K ve renin aldosteron düzeyine bakılmalıdır. • Plazma aldosteron/plazma renin aktivitesi oranı 30 ve üzerinde ve plazma aldosteron düzeyi 0,5 nmol/l ve üze- 289 IX. Adrenal rinde olan kişilerde otonom aldosteron salınımı olduğu düşünülmelidir. • Çeşitli ilaçlar ve renal fonksyonlarda bozukluk bu testlerin sonuçlarını etkilemektedir. β-blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri testten 2 hafta önce, spironolakton, eplerenone ve lup diüretikleri ise 6 hafta önce kesilmelidir. d. Ek hormonal değerlendirmeler • Seks hormonlarının hipersekresyonu çok nadirdir. • Vakaların çoğunda bu kitleler adrenokortikal karsinomlar olup tipik olarak hirsutizm, virilizasyon, feminizasyon gibi aşırı hormon salınımı ile ilgili yakınma ve bulgular vardır. • Bu nedenle duruma özgü klinik bulgular yok ise rutin tarama önerilmemektedir. • Klasik olmayan adrenal hiperplazi şüphelenildiğinde bazal veya sinakten sonrası 17-hidroksiprogesteron ölçümü önerilmektedir. 9.2.4 Cerrahi endikasyon • Boyut, fonksiyon ve görüntüleme takiplerinde büyüme açısından eksizyon kriterlerine uyan tüm rastlantısal adrenal kitleler cerrahi olarak çıkarılmalılar. • Boyutu 6 cm ve üzeri olan kitleler malignensi olasılığı %25 olduğundan çıkarılmalıdırlar. Bazı kaynaklar çıkarılma sınırının 5 cm ve üzeri olması gerektiğini belirtmektedirler. • Hızlı büyüyen, heterojen içerikli veya düzensiz şekilli, nekrotik veya kalsifiye alanlar içeren, komşu oluşumlara invazyon gösteren kitleler çıkarılmalılar. • Kontrastsız BT’e kitle 10 HU’dan yoğun bulunursa geç kontrastlı BT yapılmalı. Eğer 10. dakika kontrasttan arınma hızı %50’den az ise adrenalektomi düşünülmelidir. Kontrasttan arınma eşik değeri 15. dakikada %60 olarak da kabul edilmektedir. • Dört-6 cm. arasındaki kitleler için yakın izlem veya adrenalektomi kabul edilebilir iki alternatiftir. • Yine BT ile sintigrafi bulguları arasında bir uyumsuzluk var ise adrenalektomi önerilmektedir. • Adrenalde primeri bilinen yada meçhul bir metastaz var ise adrenalektominin yararı konusu tartışmalıdır. Fakat adrenaldeki soliter metazların erken dönemde çıkarılmasının ardından uzun dönemli sürviler de bildirilmiştir. • Cerrahiye karar verildiğinde açık ve laparoskopik adrenalektomi kabul edilen alternatif yöntemlerdir. Randomize klinik çalışmalar olmamasına karşın laparoskopik adrenalektomi daha kısa hastanede kalış süresi, 290 düşük morbidite oranı, daha az kan kaybı, daha hızlı günlük aktivitelere geri dönme gibi sebeplerle daha yararlı görünmektedir. Okunması önerilen kaynaklar Pathophysiology, Evaluation, And Medical Management of Adrenal Disorders. Volume 2, Section XIII, p.1830-1837. Campbell-Walsh Urology, Ninth Edition; Saunders, 2007 Schteingart DE. Cushing Syndrome. In: Becker KL eds. Principles and practice of endocrinology and metabolism. 3th ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2001:723-738 Meier CA, Biller BM. Clinical and Biochemical Evaluation of Cushing’s Syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997 Dec;26(4):741-62. Pathophysiology, Evaluation, And Medical Management of Adrenal Disorders. Volume 2, Section XIII, p.1846-1857. Campbell-Walsh Urology, Ninth Edition; Saunders, 2007 Vaughan ED Jr: Diseases of the Adrenal Gland. Med Clin North Am 2004;88:443-466 Pathophysiology, Evaluation, And Medical Management of Adrenal Disorders. Volume 2, Section XIII, p.1857-1867. Campbell-Walsh Urology, Ninth Edition; Saunders, 2007 Adrenal Tümörlerde Epidemiyoloji ve Semptomlar, Cilt 2, Bölüm 86, s.1230-1232, Üroonkoloji Kitabı, 2007 Keiser HR. Pheochromocytoma and Other Diseases of the Symphatic Nervous System. In: Becker KL eds. Principles and practice of endocrinology and metabolism. 3th ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2001:827-834 Bravo EL, Tagle R: Pheochromocytoma: State-of-the-art and Future Prospects. Endocr Rev 2003;24:539-553
