Göstergelerinin Efor Kapasitesi ile Ilişkisi

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28:409-416
.
Mitral Darlığında Kapağa Ait Istir~hat
Göstergelerinin Efor Kapasitesi ile Ilişkisi
Dr. Mehmet EREN, Dr. Osman BOLCA, Dr. Bahadır DAGDEVİREN, Dr. Erdinç ARlKAN,
Dr. Şevket GÖRGÜLÜ, Dr. Tuna TEZEL
Siyami Ersek Göğiis, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, İstanbul
ÖZET
Mitral darlık/ı (MD) hastalarda kapağa yapılan girişim­
ler, azabmş olan efor kapasitesini eliize/tmeye yöneliktir.
Bu yüzden girişim zamamnı tayin ederken efor kapasitesinin tespiti zorunludur. Çalışmamızda, efor kapasitesindeki
kısıtlannıayı mitral kapağa ait istirahat göstergeleri (özellikle kapak direnci) ile tespit edilip edilenıeyeceğini ortaya koymayı amaçladık.
Ortalciddi mitral yetersizliği, ortalciddi aort darlığı veya
sisto/ik veya muhtemelen
eliyasto/ik sol ventrikiil fonks iyon bowkluğu, anemi, kronik hastalığı ve efor yapamayacak durumu olan hastalar
çalışmaya almmad1. Bu bağlamda 30'u bayan 46 MD'Iı
hasta üzerinde çalışıldi. Biitiin hastalarm efor kapasitesi,
New York f-l eart Association ve efor testinde elde ettikleri
MET değerine göre sımflandırı/c/I. Efor testi Bruce protokolwıe göre senıptomla sınırlı olarak uygulandi. Testte
ulaşılan MET değeri "=1.1 I +0.016 x" (efor siiresi)" şek­
linde elde edildi. Ayrıca erkek hastalarda efor kapasitesi
kantitatıf olarak hesaplandi. Efor kapasitesinin kantitati)
hesabı için, efor testinde beklenen MET değeri "=16.60.16 x (yaş)" ve efor kapasitesi(%) "=(ulaşı lan MET!bek/enen MET) x /00" formiilieri kullamldi. Mitral kapağa
ait islirahat göstergeleri ve hastaya ait diğer değişkenler
ile efor kapasiteleri arasındaki ilişki basit lineer regresyon analizi ile değerlendirildi. Bu analizde anlamlı korelasyon gösteren parametrelerle yap ılan diskrimina/ll çok
değ işkenl i analizde efor kapasitesinin tek belirleyeninin
eliyastO/ik doluş zamam (DDZ) olduğu saptandı. Erkeklerde hesaplanan kantitatif efor kapasitesi ile sadece DDZ
korelasyon gösterdi (r=0 .64, p<O.OOJ ).
yetersi:l iği, akciğer hastalığı,
Sonuç olarak, mitral darlık/ı hastalarda ciddiyet tayininde
kullamlan kapağa ait istirahat parametreleriyle efor kapasitesi ve girişim zamalll tespit edilemez. 811 hususta sol
ventrikiil eliyasto/ik c/oluş zamalll yol gösterici olabilir.
Anahtar kelime/er: Mitral darlığı , efor kapasitesi, kapaait istirahat göstergeleri, eliyasto/ik c/oluş zamalll
ğa
Romatizma l mitral darlı ğı (MD) in sidansı , geli ş miş
ülkelerde giderek aza l masına karş ın ülkemizde hala
s ı k karşıl aşılan bir sağ l ı k sorunudur. Tıb bi tedav i
A lınd ı ğ ı tarih: 30 Kasını 1999, revizy<>n 14 Nisan 2000
Yazışına adresi: Dr. Mehmet Eren, Icadiye malı . Makastar
sok.
Cihat apt. No: 6/6 Usküdar (8 1200), Istanbul
Tlf: (0 2 16) 310 1473- 349 9120 ( 11 86)
Bu ça lı ş ın a XX I. Avrupa Kardiyoloji Kongresi'nde ( 1999
Barselona) posterbildiri o larak sunu lmuştur.
darl ı ğ ın dereces ini veya d oğal seyrini e tkilemekten
çok , semp to ml a rı ve be lli ko mpl i kasyo nla rı önle meye yöneliktir. Günümüzde ge lişmi ş cerrahi teknik ve
kapağa yap ıl a n perkütan g i riş imlerle MD' ın tedavisinde ileri adım l a r atıl mı ş t ı r. Ancak gi ri şimsel tedav i
pahalı olm asının yan ı s ı ra, iy i seçilmem i ş hasta larda
s ı k olarak komplikasyo nları beraberinde getirmektedir cı ı. Bu nedenle uygu n hasta seçim i ve gi riş i m zam a nının tayini kritik öneme sahiptir.
MD'da
kapağa yapıla n gi rişi mler in
en önde gelen
efor kapasi tesi ndek i kısıtlılığı d üzeltmektir. Bu yüzden gi rişi m zamanı nı tayin ederken hastan ın efor kapasitesinin bilinmesi zorun ludur. İn vazif ya da nonin vazif yöntemlerle tespit
ed ilen mi tral kapak alanı (MKA) ve transmitral
b asınç grad iyenti, her zaman hemodinami ile beklenen uyumu göstermemektedir. Bu d urumda daha
fazla veri elde etmek için hemodin amik stres (bisiklet e rgometrisi, dobutamin infüzyonu vs.) ile ekokardiyografik inceleme öne ril mektedir (2-5). Ka lp
debisinde ihtiyaca cevap olarak beklenen artma
mitral kapak rezervine bağlıdır (6) . Burada anahtar
rolü kapak morfol ojisi oynamak t adı r. Yapılan çalı şma l arda egzersize yanı t olarak MKA' da art ı ş olduğu gözlenmiştir (7,8). İstirahane hesaplanan MKA '
n ın te k başına değerlendirilmes i n i n de bu bağ lamda
yeterli o lam ayacağ ı açı ktır. Diğe r taraftan "mitra l
kapak direnci (MKD)" kavramı, değişen hemodinam ik koşull ar altında dahi sabit kalabilecek ve dar
mitral kapa ğının incelemesinde standart o labi lecek
bir parametre olarak ortaya a tılm ı ştır (9) . Ancak bu
hususta da sonu çları birbiriyle çelişen yayın lar mevcuttur ( ı 0).
a macı , hastanın
Bu
ça lı şmada,
mitral
kapağın
ekokardiyografik değe rle ndirm es ind e s ı kça ku l l a nıl a n göstergele re ek
olarak, "mitral kapak d irenci" ni de kullanarak, efor
kapasitesindeki kı sıt lılı ğın "istirahat parametre leriyle" tespit edilip edilemeyeceği araştırı l d ı.
409
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000:28:409-416
MATERYEL ve METOD
Çalışma hasta ları: Orta/ciddi mitral yeters izl iği , orta/ciddi
aort darl ığı ve/veya ye te rs izl i ği olan, kalp iç i şant ı olanlar,
he rhangi bir kronik hasta lı ğ ı (akc iğer hasta lı ğı , anemi vs.),
sol ventrikü l sis tolik fonks iyon bozukl u ğu, sol ventrikül
d iyastolik fonksiyon bozuk l uğ u olabi lecek durumla r (hipe rtansiyon, sol vcntikül hiperımfis i v .s.), efor yapamayacak fiziksel kı sı tlıl ı ğ ı ve i sıirahat kalp h ı z ı 100/dk üzerinde
olan hastalar çalı ş maya alınnıadı. Bu bağl anıda 2-D görüntlileri ve Dopp ler s inyal kalitesi iy i olan çeşitli de recede
ronıat izmal m itral darlığına sahip 30'u kadın 46 hasta üzer inde ça lışıl d ı. Çalış m aya kat ı l an bütün hastalara ça lı şm a
h akkında bilg i verilip rı za l a rı alı n dı.
E kokardiyografik Ç a lı ş ma: Hewlett-Packard Sonos 1500
c ihazı ve 3.5 M Hz. transdüser ku ll anılarak hasta sol late ral
dcklibitüs pozisyonunda iken ckokardiyografik muayene
ya pıldı. Her bir dcğişkeni n ö lç ümü iç in, h a s tan ı n ri tın i n e
bakılmaks ı z ın birbirin i takip eden beş kalp si klusunun orta l am ası a lı nd ı. M- mode ölç ümleri (sol vcntriklil eliyastolik ve s is tolik çapla rı , sol atriyum s i sı olik çapı ) Amerikan
Ekoka rdiyografi Cc nı i ye t i (ASE)'n in önerile rine göre paraste rnal uzun aks görüntüsünden elde edildi (ııı. Mitral
yetersizl i ği d eğerlendir i li rken Hall ve ark ' ın ön e rdi ğ i "vena
cont rac ta" yöntemi ku ll a nıl d ı (12) ve pa raste rnal uzun aks
görüntüsünde 0.3 c m alt ı ndaki "vena contracta" ça pı ha fif
m itral yeters izli ği olarak değerlend irildi. "Ve na contrac ta"
görlintülenemeycn ve santral jeti olan 4 hastada da Spain
ve ark.'ın önerdiğ i metoda göre (13) apikal dört boş l u k görlintüsünde je t a l anının sol atriyum alanına oranı elde edildi ve %20'nin altı hafif m itral yetersizl i ğ i o larak alındı.
Aort yeters i z li ği d cğe rlcndirilirken Pe rry ve a rk önerdi ği
me tod (14) kullanılarak parasternaluzun eksen görüntüsünde je t ça p ın ın so l vcntriklil çıkı ş yolu çap ına ora nı hesapl andı ve hafif aort yeters i zli ği için bu oranın %25'in altında
o lm as ı ö n görü ld ü. M itral kapak ve kapak a l tı aparcy i
Abascal'a göre skorl andı <ısı. Plan i nı e tri k mitral kapak alanı (MKA pL) ö lç ümü içi n, s tandart para s ıernal kı sa eksen
görünlüsünün m itra l kapak ucundan geçen kesiti alınd ı. Bu
kesitte d iyastolik maksimum kapak aç ı k lığ ın ın al anı ölçüldü 0 6>.
Devamlı ak ı m Dopple r'i ile dar mitral kapaktan elde edilen
trasedcn, e rken diyastolik ak ı m da lgas ının bas ınç ya rıl an­
ma zamanı (BYZ) ile kapak a l anı (17>, zirve ve ortalama
ba s ınç g radiyenti (OB G) elde edildi. Sürekli lik denklemine göre mitral kapak al an ı (MKASD):
MKAso = Aort a tını hacmi 1TVI ıniır.ıı
şek l ind e h esapland ı ı ısı. Bu formülde ki TV lıniır:ıı; yukarıda­
k i Dopple r ını ses i nden e lde edildi . Aort atı m hacmini hesaptamak için, so l ventrikü l ç ı k ı ş yolu zam a n-hı z c ntegrali
(tiıne-veloc ity integral-TV!) ap ikal beş boşlu kt an pulsedwave Doppler'in sanıpl e vo l uınü aort anu lus u h i zas ın a konularak elde ed ildi ve aort a nulus çap ı parasternaluz un eksen görüntüs ünde n sistolde aorı küspis ler inin tabanın ın hemen proksimalinden ölçüldü. Böylece;
Aort atı m hacmi= (aort a n ulus çapı) 2 x 0.785x TVI LvOT
formülü
k u ll a nı larak hesap l and ı t ı9ı.
Mitral kapak direnci (MKD) ise :
MKD= 1.333 x (tra n snıi tral OBG x Diyastolik Do l u ş Zamanı ) 1 Aort at ı nı hac m i
410
Şek il 1. Res imde, m itral k apağın g iri ş akımına ait Doppler ırase·
sinden diyastolik do luş zamanının (DOZ) ölçümü görülmeiedir
formülü ile hesa plandı <9>. Mitral akı mı Dopple r ı rases i n­
den diyastolik dolu ş zama nı nın (DOZ) ölçümü şeki l - 1' de
görülmektedir. Pulmoner arte r bas ınc ı tahmini olarak elde
edildi. Buna göre triküspit ye te rs i z liği j e tinin devam lı
akım Doppler ı rases in i n Bernoulli eş it l i ğ i ne göre elde edilen zirve bas ı n ç g rad iycntine ııoı kaval inde ks le tah min
edilen sağ atri yunı basınc ı ıııı ekle nerek pulmone r arter
s istolik ba s ıncı elde edi ldi.
Efor ka ı>asites ini n t es piti : Bütün ça l ı ş ma ha s ta l a rının
efor kapasiteleri, New York Heart Associatio n (NYHA)
s ın ı naması ve efor testinde ulaş ıl a n süreye göre tesp it edild i. Efor testi senıptoıııla s ı n ı rlı o larak Bruce protoko lüne
göre Marq ue tte treaclnıi l l'de c kokard i yogr:ıfik m uayene ile
ayn ı günde uyguland ı. T est ö ncesi h as t a l a rın kullanmakta
o l duğu ıncelikasyon k es i lnıedi. Teslle başarılan MET düzey i:
B aşa rılan
MET değeri= 1.l l +0.0 16 x egzersiz süresi (sa-
niye)
o larak hesa pl and ı. Bu MET değe rl e rine göre dört efor kapasitesi s ını fı belirle ndi 122>. 7 MET ve üze ri I, 5 ile 7 MET
ara s ı Il, 2 ile 5 MET ara s ı nı ve 2 METa l tı IV olarak ta rif
edildi. Ay rıca e rkek ha s ta l a rın efor kapasitesi Morris ve
ark.'ın önerisine göre kantita tif o la rak belirlendi <23>. Erke k
ha s taların hepsi seda ntcr yaşama (g ünde 20 dakikadan az
aktif aerobik egzersiz yapan) sahip olduğu için,
Bekle ne n MET değeri = I 6.6 - O. 16 x (yaş)
ve efor kapasites i ise;
Efor kapas ites i (%)= (ba şa rıla n MET değe ri
MET değe ri ) x 100
1 be kle ne n
şekl i nde hesaplandı.
İstatistik: Sayı sal değerl er o rtalama
± 1 standart sapma
verildi. Has tala ra ait değ i ş ken l er ile NY HA ve
efor testinde elde e ttikle ri süre ye göre belirlene n efor kapasiteleri arası n daki ili ş ki , Spearnı an bas itl inee r regresyon
analizi ilc değe rl e n di ril di. Bu a nalizde anlam lı korelasyon
göste re n değ i ş ken l er cli s k ri m i n a nı çok d eğ i şken li analiz ile
efor kapas itesinin be lirleyic ileri aç ı s ınd an d eğe rl e n di ril di.
şek li nde
M. Eren ve ark.: Milral Darlığ111da Kapağa Aiı isıirahal Gösıergelerinin Efor Kapasilesi ile ilişkisi
Erkek hastalarda ay n ı değ i ş ke nl er le ka ntitatif efor kapas itesi a ras ındaki ilişk i Pearson basit lineer regresyon analizi
ile ortaya kondu. Efor kapasites i grupl arının DDZ' na göre
karşı laştırılmasında Mann-Wlıitney U testi kullanıldı. istatistiki an lam lılı k için p<0.05 a l ınd ı. Bütün istatistiki işlenı­
ler bilgisayar ort anıında (S PSS 7.5 for Windows, istat istik
progra m ı k u llanı l arak ge rçe kleş t irild i.
H as t a l a rın heps inde ortalama efor süresi 400 ± 160
( 125-755) sn ve MET değeri 7.5 ± 2.6 (3 . 1- 13.2)
hesapland ı. Erkek h astaların "başarı l an MET" değeri
7.9 ± 2 .2 ve "beklenen MET" değeri 9.6 ± 1.8 MET
bulundu. Erkeklerde hesaplanan efor kapasitesi %80
± 18 idi.
Kapağa
ait istirahat parametrelerinin efor kapasite(tablo-!): Eko skoru, MKD, MKApL,
BULGULAR
si ile
Çal ı şma h astal arının yaş ortala mas ı
MKAs yz, M KAso ve transm itral OBG il e he m
44 ± ll (3 3-55)
y ıl ve bu hasta l a rı n 30 (%65) tanesi kadındı. Yi rmi
(%43) hastada ça lışına esnas ın da ritm o larak AF vard ı ve 26 (%57) hasta ka lp h ız ı kontrolü veya s inüs
ritminin idamesi için d igoksin, beta-bloker veya kals iyum antagoni stlerini n birini veya birk açını a lı yo r­
du. Has t a l arın 17 (%37) tanes inde, en erken i 15 ay
önce o lmak üzere, ka pağa yap ılmı ş g iri ş im an a ınnez i
mevc utttı ( 1O hastad a kapal ı kom issürotomi, 7 hastad a balon va lvülop lasti). H as ta l arın kalp hızı ortalama
80 ± 13 (67- 100) vuru/dk id i. Y irmi üç (%50) hastad a hafif mitral yeters iz liği ve 2 1 (%46) has tada da
hafif aort yeters i z li ğ i eş l i k e ıın ek teydi .
Ekokardiyografi/.;
değe rlendirme
sonuçlan:
Çal ı ş­
ın aya a lın a n has ta l arın
4 tanes i kals ifik m itral kapasahipti ve orta lama eko skoru 7 ± 2 idi. Mi tral kapak al anl arı pla nimetrik ö lçü mle 1.48 ± 0.39 cm2,
bas ın ç y arıl a n ma za m anı yönte mi yle 1.43 ± 0 .43
cm 2, sürek lilik denklemi ile 1.41 ± 0.4 cm2 bulundu. Mitral kapak üze rinde ki ortalama b as ın ç grad iyenti 8.5 ± 5.1 (4.2-26.2) mmHg idi . M KD ortalama
olarak 57 ± 33 dyn.sn.c ın -5 hesap land ı. DOZ bütün
hastalarda 4 12 ± 1O1 m sn iken sadece erkekl erde
428 ± 97 m sn o la rak ö lç üld ü. Hastaların 37 (%85)
tanes inde Lriküs pit yete rs i z l i ğin de n tahmini pulm o ne r arter bas ın cı e lde edild i ve o rtalama 36± 11 (2365) mmHg o larak h esaplandı.
ğa
ilişkisi
NYHA ve hem de efor testi ile saptanan efor kapasitesi s ınıfl a rı aras ın da istatis tiki o larak a nl mıılı o lmayan, düşük derecede korelasyon elde edild i. İsti rahat
parametre lerinden D OZ, AF varlığı , sol aıriyuın çapı
ve tahmini p ulmo ner a rter bas ı ncı ile NYHA e fo r
kapasitesi sını fl arı a rasında an l amlı bir korelasyon
göz le ndi (s ı ras ı y l a r= -0.70, 0.45, 0.42 ve 0.43;
p<0.05). E for testi ile saptanan efor kapasi tes i sınıf­
l a rı ise DOZ, bayan olma ve tahmini pulmoner arter
basıncı ile an lam lı i lişki göstermekteyd i (sı rasıyla r=
-0.59, 0.45 ve 0.49). He m NY HA ve hem de efor
test i ile be lirlenen efor kapasitesi sın ı fları ile i li şk i li
en önem li faktör sol ventri kül DOZ idi . Efor testi ile
saptanan üç efor kapasites i sın ıfındak i hastala r DOZ
yönünden fark lıl ı k göstermekteydiler (p<0.05) (Şe­
k il-2).
E rkek hasta larda ka ntitatif e for test i, İ stira h at parametre lerinden sadece diyasto li k do l uş zamanı ile
i l i ş kili yd i (r= 0 .64 , p=0.008) (Şek i l-3) .
Ça l ı ş m a mı zd a kalp h ı zın ı etk il eyen i l aç l a rı n (d igoks in, betablo ke r ve kalsiyum kanal blokeri) k u llanı ını
il e efo r kapasites i s ı nıfl a rı aras ı nda bir ili şk i o lm a d ı­
ğı gibi (r=-0. 14, p>0.05) bu ilaçları alanla alınayan
hasta grupl arında DOZ ile e for kapasi tesi s ı n ı fları
aras ındaki il işk i benzer derecede idi (r= -0.63'e ka rş ı
-0.57).
Efor kapasitesi bulgulan: N YH A'a göre be lirlene n
e for kapas ite s ınıfl a rı ile treadmil egzers iz sü resi ve
bu s üreye göre saptanan efo r kapasites i s ını fl arı aras ında a nl a mlı kore lasyon va rd ı (s ıras ı y l a r katsay ı la rı
-0.59 ve -0.70; p<O.OO I). NYH A'a göre be lirlenen
e fo r kapasites i 27 (%59) hastada S ını f-I , 9 (% 19)
hastada II ve 10 (% 2 1) hastad a Ili idi. Efor testinde
e lde ed ilen MET değeri ne göre yapıl an sın ı fl am ada
ise, 26 (%57) hastada I, 13 (%28) hastada II ve 7
(% 15) has lada III id i. Bütün hastalarda efor testinde
ul aş ı l a n pik ka lp h ı z ı 17 5 ± 19 at ım/d k olup, m aks im um kalp hı zına u l aş ma oranı %97 ± 15 bul undu.
TA RTI ŞM A
ki, mitral d arlı ­
ciddiyet tay ininde ru ti n olara k ku llan ı l an İstira­
hat parametre leri nin hiçb iri hastan ı n efor kapasi tes i
il e i lişki li değ ildir. Son zaman la rda ortaya atıl an ve
değ i şe n a k ı m duru m l a rın da sabit ka l dığ ı söy le nen
kapak d ire nc i de e fo r ka pasites i ile i li şki göstermemi şt ir. Efor kapas iresi ile i lişk ili olan tek İst ira hat
parame tres i ise, sol ventrikül diyastolik doluş zamaBu
çalı şınanı n son u ç l arı göstermiştir
ğının
nı o lmu ş tur.
411
Tiirk Kareliyol Dem A rş 2000; 28:409-416
Tablo L Hasta d eğ işkenleri ile NYHA ve efor testine göre saptanan efor kapasiteleri arasındaki korelasyonun r katsay ıları
Deği şkenler
Yaş (y ıl )
Cinsiyet (Kadın)
AF varlığı
(sayı )
(sayı)
D, BB, Ca-A
kullanım ı (sayı)
Kapağa g iri ş im (say ı)
Sol
aıriyum çapı
Kalp h ı zı
(cm)
(atı m/dk)
Ortalama ± 1 SS
NYHA
Efor testi
44±11
0.39
0.30
30
-0.30
0.45*
20
0.45*
0.35
26
-0.06
-0.14
17
-0.06
-0. 13
5±1
0.42*
0.37
80±13
0.04
0.04
Hafif MY varlığı
(sayı)
23
0.39
0.24
Hafif AY v arlığı
(sayı)
21
0.38
0.39
0.6±0.9
0.3
0.35
2.1=0.5
-0.04
-0.04
2.1±1
-0.07
-0.04
2±0.3
0.37
0.40
7±2
0.06
0. 11
MKA -p lan iıneı rik (cın 2)
1.48±0.40
-0.22
-0.18
alanı-BYZ (cnı2)
1.43±0.43
-0.21
-0.30
1.41±0.39
-0. 12
-0. 12
57±33
0. 18
0. 18
412±101
-0.70+
-0.59+
8.5±5.1
0.32
0.40
BYZ (nısn)
168±54
0.21
0.3
TPAB (mmHg)
36± 11
0.43*
0.49*
Kapak kalsifikasyonu (+ )
Kapak
kalınlığı
Kapak
alt ı
(+)
apareyi (+)
Kapak hareketi (+)
Eko skoru
Kapak
Kapak a l anı-sü rekli lik
Kapak direnci
(cıııı)
(dyn.sn.c ııı -5)
DDZ (ııısn)
Orı. bas ınç farkı
(mmHg)
(* ): p değeri<0.50, ( + ): Diskriminan çok değ işkenli analiz ile hem NYHA ve hem de efor testinde belirlenen efor kapasitesi suuflanmn tek
belirleyicisi olarak sol ventrikiil eliyasto/ik c/oluş zamant buluwmtŞIIIr. Kısatla malar : AF; aiJ·iyal flbrilasyon, A Y; aorr yetersiz liği. BB : betabloker, BYZ: basmç yanianma zamam, D : digoksin, DDZ; eliyasto/ik doluş zamam. E; erkek hasta, K; kaduıhasta , Ka-A; kalsiyum cmtagonisti, MKA; mitral kapak ala nı , MY: mitral yetersizliği. S: sinii s ritmi, TPAB; tahmini p ulmoner ater basınCI.
700
~
.s
600
o
o
p=0.022
600
§
.s"' soo
,......-A--,
o
c
"'
o
o
o
N
8
o
o
E soo
"'
:::>
o""
cı
400
o
iii
"'
.~
cı
~
"'E
"'
N
,......-A--,
c
o
o
o
8
o
o
o
8
o
200
lll
Sınıfları
Şek il 2. Hastaların efor testinde elde e ıı ikleri MET değerlerine
göre yapı l an efor kapasitesi s ınınarı n a göre sol ve nıri kül diyastolik doluş zamanl arın ın dağı lım ı.
412
o
o
00
oO
o
400
o""
o
:::>
o
cı
~
o
iii
300
Efor Kapasitesi
o
c
p=0.035
6
~
00
c
300
"'
>-
i5
o
200
20
40
60
80
100
120
Efor Kapasitesi {%)
Şekil 3. Erkek hastalara kantitatif efor kapasitesi ile sol ventrikül
diyasto lik dolu ş süresi ara sın da ki i l işki yi gösteren lineer regresyon eğ r isi.
M. Eren ve ark.: Mitral Darlığında Kapağa Ait istiralıat Göstergelerinin Efor Kapasitesi ile ilişkisi
Mevcut çalı ş mada , mitral d arlıklı hastaların efor kapasiteleri ile istira hatte saptanan kapak a lanı ve
transmitral ba s ın ç g radiyenti ara s ınd a istatistiksel
olarak an l amlı bir korelasyon bulunmad ı. Bu bulgu
Rigo lin ve ark.'nın so nuçl arı ile uyumlu idi (6). Onların çalışmasında,
transmitral
basınç
efor kapas itesinin kapak alanı ve
gradiyentinden ziyade kalp debisi
tarafından tayin edi ldiği bildiri lmiştir. Aynı çalış ma­
da, mitra l darl ı klı hasta grubunda normallere göre
pik oksijen tüketiminin %44, İ s ti rahat kardiyak indeksinin %29, pik egzersiz kardiyak indeksinin %49
oranında daha az o ldu ğu ve kalp hızının istirahatte
daha fazla iken ın aks iın al egzersizle daha az a rt ı ş
gösterdiğ i bild i r il mişt i r. Mitral darlıklı hastal arda
oksijen tüketimin in azlığı; atıın hacminin dar kapaktan dolayı artırılamaması (24), sol ve/veya sağ ventrikül fonksiyon bozuklu ğu (25,26) ve alveolokapiller
membran geç irge nli ği ndeki azal madan kaynaklanan
(27) kalp debisi ve arteriyo-venöz o ksijen farkındaki
aza lmaya bağla nmı ş tır. Eforla oluşan nefes darlığı,
sol a triyum b as ınc ındaki artı şa ve azalan pulmoner
kompliyan s ına da ba ğ lı olabilir. A ncak Rigolin ve
ark.' nın va rdıkl arı sonuç, mitral darlıklı ha s ta l arı n
efor k ı sıtlılığının öncelikle yete rs iz kardiyak debi rezerv ine (kronotropik yetersiz lik ve d iyastolik dolu ş ta
bozu lmadan dolayı) bağlı olduğudur. İstirahat mitral
kapak al a nı ve transmitral bas ınç gradiyentinin hastanın efor kapas ites inin tahmininde yetersiz kalmas ı­
nın bir diğer açıkl am ası, bu değe rlerin eforla deği ş­
ınesi ve bu durumun önceli kle kapak morfolojisi ile
ili şki li olmas ı gerçeği ne bağ lan abi lir (7- 10). M itral
kapak al anının efo rla farklı d eğerler göstermesini
aç ı k larken , "maksima/" ve "ortalama" kapak al anı
değe rleri aras ındak i fark göz önünde bulundurulmalıdır. Mitral kapak maksimaJ değerine diyastol baş ın­
da ul aşmaktadır ve bu iki boyutlu ekokard iyografi
ile belirlenmektedir (planimetrik yönte m). Ortalama
kapak a la nı ise, di yastol boyunca izlenen tüm an lık
kapak alanı değerlerinin bir orta lamasıdır ve süreklilik denklemi ile bulunan de ğere te kabül eder. Anatomik ola rak ka pa ğ ın a l abileceğ i maksimum alan değişmez , ancak orta lama kapak alanı, ka pağın açı lm a
ve kapanma fazlarının hı zl anınas ıyla artı ş gösterebilir (28) . Egzersize bağlı kapak alanındaki bu artış ta
mitral ka pak skorunun önemli rol oynad ı ğı bildirilmiştir (7).
Mitral darlıklı hastalarda efor kapasites ini e tkileyen
bir başka parametre ise pulmoner arter bas ın cının
eforla artış ıdır (6) . Bizim çalı şmamızda, lite ratürle
uyumlu olarak tek deği şken l i analizde islirahatteki
pulmoner arter b as ın c ı efo r kapasites i ile ilişkili
iken, çok değişkenli anali zde bu ili ş ki görül m em i şt ir
(24). Song ve ark. , egzersizle pulmoner ar ter basın­
c ınd aki art ı ş ın , efor kapasitesini belirleyen en önemli
fa ktö r olduğunu bildirmi ş lerd ir (24). Bu artı ş ın aşırı
derecede o ldu ğ u ve transmitral gradientteki a rtışla
paral e leli ik göstermedi ğ i saptanm ıştır. Egzers iz!e
ol u şabilecek akciğer ödemine k arşı koruyucu o l duğu
düşünü l en bu ce v ab ın m ekan i z m as ı ise, tam olarak
a ni aş ı lam amıştır.
Ortalama bas ın ç gradiyentinin kapaktan geçen ak ıma
bölünmesiyle bulunan ve kapağa ait daha sabit bir
parametre o l abi leceği öne sür ülen m itral kapak d irenci (9), çal ı ştığı mı z hasta grubunda efor kapasites i
ile istatistiki o larak a n lam l ı bir kore lasyon göstermemi şt ir. Voelker ve ark.'nın çalış m asında m itra l kapak
direncinin baz ı hastalarda sabit ka l dığı , egzersizle
sabit kal an d irencin ise aslında y ine egzersizle a rt ı ş
gösteren kapak a lanından dolay ı değişmedi ği; direncin artış gös te rdiğ i hastalarda ise kapağın artan kardiyak debiye uyum s ağlaya m ayacak kadar morfo lojik bozukluk gösterdi ği öne sü rü l müştü r ( 10). Yap tı­
ğı mı z çalışma, egzersiz s ırasında Doppler incelemesini içermediğinden , direncin eforla olan değişi m derecesi ortaya konmamıştır. Bu ça lışmadan çıkan sonuç, mitral kapak direncinin h astanın efor kapasites ini yans ıtabi lecek bir is ıirahat parametresi olamayacağı ve bu açıdan rutinde bakılan İstiraha t parametre lerine üstünlü ğü ol m ad ığı yönündedir.
Efor kapasites i ile diyastolik doluş za manı arasında
anl am lı bir i liş ki i z l enmişt ir. Sol ventrikülün d iyastolik doluşu; sol atriyumun diyastol baş ınd aki b asın­
c ı , sol atri yum koın pli yans ı ve kontraktilitesi, sol
ventrikülün relaksasyonu, kompli yans ı , sistol sonu
hacmi ve ka lp hı z ından etkilenmektedir. Beyer ve
ark' nın saf mitral darlıklı 34 hasta üzerinde yaptıkla­
rı çalış mada isoproterenol infüzyonu öncesi ve esnasında yap ıl an ekokardiyografik tetkikde kalp hızı nın
artmasına rağ me n diyastolik doluş zamanın ın değiş­
medi ğini bildirdiler (9). Çok faktörden e tkilenen di yastolik dol uş za manının uzun olması hasta nın efor
kapas itesini olumlu yönde değ iştirmekte di r. Çal ı ş ­
mamı zda has ta ların kalp hı zı 67 ile 100 atıın/dak .
arasında değişmekteydi. Bu aralığın dı şında da benzer etkinin olup olm adığı bili nme me ktedir. Çalışma-
413
Tiirk Kareliyol Dem Arş 2000:28:409-416
mı zd a varı l an
bu sonuç, kardiyak rezerv'in diyasto li k
(ve kronotropik yan ı t) tarafından belidend iği
ve kardiyak rezervin de efor kapas itesini belirleyen
en önemli faktör ol duğu gerçeğ i ile uy uşmaktadı r
(6) . Ayrıca mitral kapağa gele n ön yük ün uzun diyastolik dol uş ile geriye akc iğer kapi lerierine yans ıyan
kı sm ının azaltılm ası bu i lişki nin bir ba şka açıklama­
s ı o labilir. Sadece bizim ça lı ş mamızda ortaya konulan diyastolik dolu ş za manı ile efor kapasites i arasın­
daki ilişkinin ge lecekteki ça lı ş m alarla da destek lenmesi gerekmekted ir.
doluş
Çalışmanın. Kısıtlamaları: Ça lı şmaını z ın
en b aşt a
gelen kı s ıtl a mas ı , e for kapasitesin in tespitid ir. Klinikte s ık olarak kullanılan NY HA ' a göre efor kapasitesi tayini yete rince g üvenilir değildir (29). Efor
testinde elde edilen egzers iz süresi ise, b ilin diği gibi
kalp fo nk s i yo nlarının yanı s ıra yaş, cinsiye t ve egzersiz alışkan lı ğ ı gibi faktörlerden e tkile nmekted ir.
E lde edilen egzersiz s üres ini s tandartize etmek erkek
hastalarda Morris ve ark ö ne risine göre mümkün olmuştur (23). Ancak onların çalışmas ı sadece erke kl er
üzerinde yapıldı ğ ı iç in be nzer bir s tandartizasyon
kad ın hastalara uyg ulanam a ını şt ır. Bu y üzden efor
testinde e lde ed ile n MET d eğe rl er in e göre yapılan
s ı nıfla m a ile kalp dış ı faktörler g iderilmeye ça lı ş ıldı
(22).
de recelerinin d oğ ru bir şe kil de
orta derecedeki yetersizliklerin ç alı ş ­
maya al ınm as ın a yol açabilir ve ça lı şma so nu çla rı etkilenebilir. Her ne kadar mitral ve aort ye t e rs i z li ği
iç in yayg ın kullan ıl a n s tandart metot sol ventri külografi ve aortagrafi olsa da bu metotlarla ya pılan
yeters izlik derecele ndirme le ri yetersizli k miktarın­
dan başka bir çok faktörden etkilenir (30). Kapak yetersizliklerin i değe rl endirm ek iç in bizim kullandığı­
mı z metotl arın (ı2- ı4) teşh is doğruluklarının y üksek
Ka pak
yetersiz li ğ i
yapılmamas ı ,
o lm ası,
böyle bi r kı s ıt l amanın söz konusu olamayaakl a getirmektedir ve üstelik diğer ekokardi yografi bu l g uları ile eş za manlı olarak ya pılmas ı da
bir üstünlük o lu ş turm aktad ır.
cağını
Çalı şmam ızda atım hacm inin ekokard iyografik ölçülmesi için sol ventrikül ç ı kı ş yo lu kullanılm ı ş t ı r.
Atım hacmi için yetersiz lik olan kapak kull a nıl amaz.
Ancak yapıla n ç a lı ş ına l ar hafif derecedeki yetersizliklerin atı ın hacm ini etki l e m ed i ğ i n i göstermekted ir
( ı sı. Ayn ı şekilde mitral kapak alanının s üre klili k
denklemi ve basın ç yarıl a nma za manı ile h es abı da
414
haf if derecedek i aort ve mitral
lenmemekted ir (8, ı 8).
yete rs i z li ğ ind en
etk i-
Çalı ş m a mı z ın
bir diğer k ı s ıtlanıa s ı ise, kalp h ı z ını
tutan ve böylece efor kapas itesini artıran il aç l arı n efor testi öncesi kesilmemesidir. Çalış­
mada, bu ilaçlar hastalardaki atri ya l fibril asyonun
hızlı ventrikül cevaplı ha le geçebil eceği ve bu durumun da hem ekokardiyografi k muayeney i ve hem de
efor testini olumsuz yönde etk ileyebileceğ i endi şes i
ile k es ilın ed i . Gerek ilaç ku ll a n ı nıının e for kapasites i
ile ilişk isi z olması ve gerekse il aç ku ll anan la kullanmayan grupl arda diyastolik doluş zamanının e for kapasites i ile benzer ilişki göstermesi, ilaç ların e for kapasitesi üzeri ne etkilerinin ça lı ş m amız açıs ından bir
kıs ıt l a m a o l u ş turnı adığ ını göstermektedir. Ay rı ca sinü s ritminde olan mitral darlı klı hastalarda beta bloker kulla nımının e fo r kapasitesine bir katk ı s ı olmadığ ı gösteril mi ş tir (3 ı) . Biz im ça lı şma mı zda ilaç kul lanan 26 hasta nın 6 (%23) tanesinde bu durum söz
konusu idi.
kontrol
altında
Sol ventri kül diyastolik fonksiyonu da efor kapasitesi üzeri ne etki gösterir. Sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğunu değerlendirmek iç in kullanıl an
parametreler mitral darlığı varlı ğ ınd a geçersiz o lmaktadır. Çalı şmamı zda diyasto li k fonksiyon bozuklu ğ u yapma potansiye li o lan has ta lı k l ar d ı ş l anmas ın a
rağme n az da olsa bu durumun ça lı ş ma son u ç ların a
etki si olabilir.
Bulgularm
kliniğe uygulanması:
M itral kapak da riç in uygulanacak g irişimin ka rarı ,
ha stanın fonksiyonel ka pasitesindeki bozulm aya daya nd ırılır (32). Fonksiyonel kapasitedeki bozulmayı
objektif olarak egzersiz testi ile değerlendirebiliri z .
Egzersiz testi ekokard iyogra fik tetki k eşl i ğinde uygul an d ı ğında , mitral d arl ı ğ ı nın hemod in amik c idd iyet i h ak kınd a g üvenilir sonuç lar e lde edilmektedir
(4l. isıirahat değerl eri ile semptom ların uyumsuz olduğu veya g i ri ş im iç in sı nırd a değerl e r gösteren hastalarda, efor es n as ın da beli rl enecek olan pulmoner
arter b as ınc ı ve mitral kapak üzerindeki bas ın ç g radiyenti h asta nın tedavi sinin yönle ndi rilmes inde
önemli bir katk ı sağl ayacaktır (33)_ Üs telik İ sti rahat
para metre le ri has talığ ın he modinamik c iddiyetini
belirlemekte yetersiz kaldı ğ ında n dolayı egzersiz eş­
liğ i nde ekokardiyografik tetkik yapıl ınası zorunludur. Ancak e forla e ko kardiyog rafik mu ayenenin
e kipman iste mesi ve pratik o l mayı ş ı yoğun çal ı şa n
lığ ını düzeltın e k
M. Eren ve ark.: Mitral Darll,~lllda Kapağa Ait İstirahat Göstergelerinin Efor Kapasitesi ile ilişkisi
laboratuarlarda zorluk oluşturmaktadır. Bu yüzden
mitral darlıkl ı hastaların efor kapasitelerinin tahmininde istirahatteki sol ventrikül diyastolik do luş zamanı yol gösterici olabilir.
Sonuç olarak; mitral darlığında giriş im zamanı tayini
kapak direnci de dahil İ st irahat parametrelerine dayandınlmamalıdır. Sol ventrikül diyastolik doluş zamanı bu hususta yol gösterici olabilir. Ancak bu parametrenin klinik uygulamaya girebilnıes i için daha
fazla çalışınalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
ı.
Bennan AD, McKay RG, Grossman W: Balloon Yalvuloplasty. Bainı DS and Grossıııaıı W (eds). Cardiac Catheterization , Angiography, and lntcrvention, fifth edition.
Baltiıııore , W i lli aıııs&Wi l kins , 1996. p. 663
2. Sagar KB, Wann LS, Paulson WJ, Lewis S: Role of
exercise Doppler echocardiography in isolared mitral stenosis. Chesı 1987; 92: 27-30
3. Leavitt J, C oats M, Faik R: Effccts of exerci se on
transmitral gradient and pulmo nary artcry pressure in patienis with mitral s tcnos is or a prosthetic mitral valve: A
Doppler Echocardiographic Study. J Am Coll Cardiol
199 1; 17: 1520-6
4. Voelker W, Jacksch R , Dittmann H, Schmidt A, Mauser M: Yalidation of con ıinu ous-wave Doppler measurenıeııts of mitral valve gradients during exercisc: A Simultancous Doppler-Catheter Study. E ur Heart 1 19 89; 10:
737-46
5. Hecker SL, Zabalgoitia M, Ashline P, Oneschuk L,
O'Rourke RA: Comparison of exercise and dobutanı in c
stress echocard iography in assessing mitral stenosis. Am J
Cardiol 1997; 80: 1374-7
6. Rigolin V, H iggenbotham M,Robiolio P, Hcarne S,
Baker W , Kisslo K: Effect of inadequate cardiac output
rescrve on excrcisc tolerancc in patients wiıh modcrate
mitral stenosis. Anı J Cardiol. 1997; 80: 236-40
7. Dahan M, Paillole C, Martin D, Gourgon R: Dcterminanı s of stroke volunıe response to exercise in patients
with mitral stcnosis: a Dopple r echocardiographic study . J
Anı Coll Cardiol 1993; 21:384-9
8. Braverman A, Thomas J , Lee R: Dopple r echocardiographic esiimation of mitral valve area during changing
haemodynamic conditions. Anı J Cardiol 199 1; 68: 148690
9. Beyer R, Ol ınos A, Bermudez F, Noll E: Mitral valve
resistance as a h emodynanı ic indicator in mitral stenosis.
Am J Cardiol 1992; 69: 775-9
10. Voelker W, Bern er A, Regele B, Schınıdt D: Effecı
of cxercise on valvular rcsistance in paıicnts with mitral
stenosis. J Am Coll Cardiol 1993; 22:777-82
11. Sa im D, DeMaria A, Kisslo J , Weyınan A: Recommendaıions regarding quantification in M-Mode cchocar-
diography: results of a survey of echocardiographic measuremcnts. C irculation 1978; 58 : 1072-83
12. Hall AS, Brickner ME, Willet DL, Irani WN, Afridi
I , Grayburn PA: Assessm ent of mitral regurgi tatio n sevcrity by Doppler color now nıapping of the vena contracta.
Circulation 1997; 95: 636-42
13. Spain MG, Smith MD, Grayburn PA, Harlamert
EA DeMaria AN: Quanti tative assessnıent o f m itral regur;iıaıion by Doppler color now inıaging: ang i_ographic
and hemodynamic corrclations. J Anı Co ll Cardıol I 989;
13: 585-90
14. Perry GJ, Helmcke F, Nanda NC, Byard C, Soto B:
Evaluation of aortic ins ufficicncy by Dopp lt:r color rtow
mapping. J Am Coll Cardiol 1987; 9: 952-9
15. Wilkins GT, Weyınan AE, Abascal VM, Block PC,
Palacios IF: Percutaneous ballon d ilatation o f the m it ral
va! ve : an analysis of echocardiog raphic variabtes related
ıo ouıcome and the mcchan ism of d ilatation. Br Hcart J
1988; 60: 299-308
16. Henry WL, Griffith JM, Michaelis LL, Mclntosh
CL, Morrow AG, Epstein SE: Measuremcnt of mitral
orifice area in patienı s w ith mitral val ve disease by re~ıl-ti­
ıne , ıwo-climen s ional echocarcliography. Circulation 1975;
51: 827-3 1
17. Thomas JD, Weyman AE: Doppler mitral pressurc
hal f-time: a elinical too l in search of theoretical justification. J Am Co ll Cardiol 1987; 10 : 923-9
18. Nakatani S, Masuyama T, Kodama K, Kitabalake
A, Fujii K , Kamada T: Value and limitations of Doppler
echocardiography in the quan ı ifi ca ıion of stenotic mitral
valve area: comparison of the pressure half-time and the
coııtinuiıy cquation me tlıo ds . Circulation 1988; 77: 78-85
19. Enriquez-Sarano M, Bail ey KR, Seward JB, Taj ik
AJ , Krohn MJ, Mays JM: Quantitaıive Doppler assessmenı of valvular rcg urg itation. Circulation 1993; 87: 84 18
20. Currie PJ, Seward JB, C han KL, Fyfe DA, et al:
Continuous wave Doppler detcrnıiııat ion of right vcntricular pressurc: a s iınulıaneou s Doppl er- cath e teri zaıi on study
in 127 patients. J Am Co ll Cardiol 1985; 6: 750-6
21. K ircher BJ, Himelınan RB, Schiller NB: Non in vasive esrimation of right atrial pressure from the inspiratorycollapse of the inferior vena cava. Anı J Card iol 1990; 66:
493-6
22. F letch er GF, Balady G, Froelicher VF, Hartley LH,
Haskell WL, Pollock ML : Excrcisc sıa nd ards . A statenıcnt for healthcare professionals from the American Heart Association, Writing Group. C ircul ation I 995; 91: 580615
23. Morris C, Myers J, Froelicher V, Kawaguchi T,
Ues hinı a K: Nomogram based on mctabol ic equivalenıs
and age for assess ing aerobic exercise capacity in m en. J
Am Co ll Carcliol 1993; 22: 175-82
24. Song JK, Kang OH, Lee CW, Lee SG, Cheong SS:
Factors dcterınining the exercise capacity in mitral sıe n o­
s is . Am J Cardiol 1996; 78 : 1060-2
415
Tıirk
Kordiyat Dem
A rş
2000; 28: 409-4 16
25. Colle JP, Rahal S, Ohayon .J, Bonnet J : Glo bal le ft
ventricular fun ction and regional wall morion in pun:: mitral stenosis. Clin Cardiol 1984; 7: 573-80
Compara tive reproducibility and va lidity of systems for
assess in gc::ırdi ovasc u l a r fun ctional class: aclvantages of a
new specific activity scale. Circulation 198 1; 64: 12 27-34
26. Johnston OL, Kostuk W.J: Lcft and ri glıt ve ııtricular
fuıı e tion during symptom limited exercise in pat i e ııt s with
iso lared mitral s ıe ıı osis . Clıes t 1986; 89: 186-9 1
30. C roft CH, Lipscoınb K, Mathis K, et a l: Limitations
of qualitative angi og raplıi c grading in aorıi c or m itral regurg itation. Am J Cardio l 1984 ; 53: 1593-8
27. Messner-Pellenc P, Ximenes C , Leclercq F, Mercier
C, Grolleau R: Exerci se rolcrance in patien ı s w itlı mitral
stenos is be fore and after pereutaneous mitral val vuloplasty. Role of lung d i ffu s i ııg capacity limitation? Eur Heart
1 ı 996; ı 7: 595-605
28. Montarello .JK, Perakis AC, Rosenthal E: Normal
and stenotic valve opening: In vitro assessment of arifice
area changes w ith tlo w. Eur Heart J 1990; ll : 484-9 1
29. Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A:
416
31. Patel .JJ, Dyer RB, M itha AS: Beta adrenergic bloekade does not improve effort tolerance in pa t i e ııt s with
mitral stenosis in sin us rhythm. Eur Heart 1 1995; 1264-8
32. Burcklıart D, Hoffmann A, Kiowski W: T reatment
of mitral stenosis. E ur H earı J 1991 ; 12 (suppl B): 349-57.
33. Bruce CJ, N is hiınura RA: C linical assessment and
m a ıı agem e nt of mitral stenosis. Cardio logy Clinics 1998:
16: 375-403