21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun TÜBERKÜLOZ OLGULARINA YAKLAŞIMDA DOKTOR NELERİ YAPMALI, NELERİ YAPMAMALIDIR? Uzm. Dr. Ayşenaz ÖZCAN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara önce tüberküloz tedavisi almamış, kültür üremesi olan olgularda, semptomların Tüberkülozun son yıllarda tüm dünyada artış başlangıcından tedaviye kadar geçen süre; göstermesinde, göçler ve HIV endemisi gibi yayma faktörlerin yanı sıra, hekimlerin tüberküloz negatiflerde kontrol programlarına uymaması, gözetimsiz bulunmuştur. pozitiflerde 79 35 gün, gün(ortalama yayma 57 gün) tedavi uygulamaları ile yetersiz tanı ve tedavi yaklaşımları önemli rol oynamaktadır. Bir TÜBERKÜLOZ TANISINDA HEKİM NE toplumda tüberküloz kontrolü sağlamanın YAPMALIDIR? temeli; olguların erken tanısı ve uygun Hekim, tüberküloz semptomatolojisini çok iyi tedavisidir. Akciğer tüberkülozunda geç tanı, bilmelidir. kötü prognoz ve yeni tüberküloz olguları ile tablo, basil ile organizma arasındaki savaşa birliktedir. bağlı olarak, asemptomatik hastalıktan, ileri Akciğer derecede Tüberküloz savaşımında en önemli silah, sonucu toplumun ve hastalara bilgilendirilmesidir. karşımıza ve kontrolü hekimlerin hakında tüberküloz akciğer solunum kadar çıkar. tüberkülozunda parankim harabiyeti yetmezliği geniş bir klinik gelişmiş yelpazede Semptomlar, genel Tüberküloz olgularında, tedavi başlanana semptomlar ve solunum sistemi semptomları kadar hasta ve doktora bağlı gecikmelerin olarak ayrılır; değerlendirildiği, Güney Afrika’ da yapılan bir çalışmada, hospitalize edilen tüberküloz Genel semptomlar: gece terlemesi, iştahsızlık, hafta gecikmesinin huzursuzluk, başağrısıdır. En sık görülen önemli bir faktör olduğu vurgulanmıştır. semptom ateştir ve genellikle subfebrildir. Hasta sisteminden Tipik olarak akşamüstü yükselir ve gece değerlendirildiği terleme ile normale iner, antibiyotiklere cevap gecikmesi kaynaklanan ve ve hasta sağlık gecikmenin benzer bir araştırmada; New York’ ta daha vermez. kaybı, halsizlik, olgularında, tedavi gecikmesi, ortalama 10 bulunmuş kilo Ateş, Ayşenaz Özcan Solunum sistemi semptomları: Öksürük, Balgam balgam, hemoptizi, nefes darlığı, göğüs ve indüksiyonu sırt ağrısıdır. Öksürük en sık rastlanan inceleme semptomdur, üç haftayı geçen öksürükte bronkoskopik lavaj sıvısı da kullanılabilir. tüberkülozdan şüphe etmek çıkaramayan olgularda, yapılmalıdır. için, açlık balgam Mikroskopik mide suyu ve gerekir. kuru iken, doku nekrozunu Tanıda altın standart; kültürde üremedir, takiben prodüktif olur. Hemoptizi görülebilir, ancak uzun zaman ve ekipman gerektirmesi ancak herzaman aktif hastalığı göstermez. en önemli dezavantajlarıdır. Her yerde kültür Geçirilmiş tüberküloza bağlı bronşektazide, yapılamamakta, tanı klinik bulgular, akciğer kavite duvarında Rasmussen anevrizması grafisi ve balgam yayması ile konulmaktadır. varlığında, kavite içindeki aspergillomalarda, Yaymada görülen aside dirençli basiller, rezidüel saprofit Başlangıçta kavitelerden veya kalsifiye veya patojen tüberküloz dışı lezyonların hava yolu lümenini aşındırmasına mikobakterilere yada başka nedenlere bağlı bağlı hemoptizi olabilir. Göğüs ağrısı sıklıkla olabilir. Bu nedenle pozitif kültür tanıyı lokalize kesinleştirir, yayma negatif olgulara tanı ve plöritik karekterdedir. Nefes darlığı, akciğerlerde yaygın hastalığı işaret eder. konma oranı artar. Ülkemizde ilaç direnci oranlarının yüksek Tüberküloz tanısında en önemli basamak, olması tüberkülozdan şüphe etmektir. Klasik bir başlanmadan her hastaya kültür ve duyarlılık olguda testleri yapılmalıdır. izlenen öksürük, gece terlmesi, zayıflama gibi zengin semptomatolojiyi her zaman görmeyebiliriz, sadece halsizlik veya iştahsızlık gibi nonspesifik semptomlar olabilir. nedeniyle, olanak varsa tedavi Üç balgam yayması negatif olan hastalar, ayırıcı tanı olanakları olan merkezlerde değerlendirilmelidir. Balgam sayısı beş, altı olmalı, en az üç balgam kültüre gönderilmeli, Yukarda sayılan semptomlardan biri yada antibiyotik tedavisi sonrası hastalar yeniden birkaçı varsa, üç haftayı geçen öksürük, değerlendirilmelidir. nedeni bulunamayan ateş, hemoptizi varlığında; üç balgam yaymasında aside rezistan basil (ARB) aranmalıdır. Balgamın mikroskopik incelenmesi, spesifitesi yüksek, uygulaması çalışmalarında kolay ve kolayca ucuz, yapılabilen saha bir tetkiktir. Kültür pozitif olguların, yaklaşık %70’ini saptayabilmektedir, yapılamayan şartlarda ancak teksif duyarlılığı düşmektedir. DSÖ, iki gün içerisinde en az üç balgam örneği alınmasını önermektedir. 234 Radyolojik inceleme ile aktif akciğer tüberkülozu tanısı konmamalıdır. Akciğer tüberkülozu düşünülen olgulara, arka-ön ve yan grafi çekilmelidir. Akciğer grafisinde, sıklıkla üst lob ve alt lob superior segment alanlarında Milier, infilrasyon, retikülonodüler lenfadenopati, plevral kavite görülebilir. gölgeler, sıvı kitle, bulguları, pnömotoraks saptanabilir. Akciğer grafisinde görülen lezyonlar tüberküloz düşündürebilir, fakat aynı lezyonlar başka hastalıklarda da Tüberkülozlu Hastaya Yaklaşım görülebilir. Aktif tüberküloz tanısında akciğer hekimin adı, soyadı, kurumu, bildirim tarihi grafisinin duyarlılığı %70-80, özgüllüğü %60- yazılı olarak, bir hafta içinde İl 70’ Müdürlüğüne bildirilir. İl Sağlık Müdürlüğü de tir. Endobronşial tüberküloz ve immünsüprese kişilerde, özellikle HIV(+)’ hastanın lerde akciğer grafisi normal olabilir. Dispanserine bu bilgiyi iletir. Tüberkülin cilt testi, kişinin tüberküloz Umumi basili 113’te, “Tüberküloz hastalarını ve tüberküloz ile enfekte olduğunu gösterir, bağlı olduğu Sağlık Hıfzısıhha Verem Savaş Kanunu(UHK) madde hastalığı göstermez. Ülkemizde rutin olarak ölümlerini BCG yapıldığı için pozitif bulunması beklenir. adresleriyle bildirimlerini yapmak zorundadır” Erişkinlerde tanısal değeri düşüktür. Çocuk denilmektedir. UHK madde 282’ de ise buna tüberkülozunda, temaslı taramasında tanıya aykırı hareket edenlere, üç aydan altı aya katkıda bulunur. kadar hapis ve üç aya kadar meslekten men saptayan hekim isim ve cezası yer almaktadır. Tüberküloz tanısı konan hastaların HIV sonucu bilinmelidir. HIV enfeksiyonu, TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE HEKİM NE yaklaşım ve tedaviyi etkileyebilir. Tüberküloz YAPMALIDIR? ve yüksek Tüberküloz tedavi edilebilir bir hastalıktır. ülkelerde; tüberküloz tanısı konan hastalara, Tedavide amaç kişiyi iyileştirmek olduğu HIV testi yapılmalıdır. Tüm HIV pozitiflere de kadar, tüberkülin cilt testi yapılması önerilmektedir. korumaktır. Tüberküloz hastanın, uzun süre, HIV önceden enfeksiyonu tanısı tüberküloz prevelansı konan tanı hastalar, ve tedavisi toplumdaki sağlamak diğer Tüberküloz bir bireyleri tanısı de konan düzenli ilaç içmesini hekimlik sanatıdır. almışlarsa bunun ayrıntıları öğrenilmeli ve Tüberkülozda tedavi ilkeleri Tablo I’ de dökümante gösterilmiştir. edilmelidir. Hastalar ve yakınları her zaman doğru bilgi vermeyebilir. Dispanser kayıtları, eski dosya ve akciğer grafileri, duyarlılık testleri varsa bunlar incelenmelidir. Tüberküloz bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Tüberküloz tanısı konan veya tüberküloza bağlı ölüm saptanan kişiler, bunu tespit eden hekim tarafından, İl Sağlık Müdürlüğü’ ne bildirilir. Bildirimde bulunma, hastaların tedavilerinin sürekliliğinin sağlanması, yakınlarının muayenelerinin yapılabilmesi için gereklidir. Hastanın adı, Tablo I: Tüberkülozda tedavi ilkeleri. *Balgam incelemesi yapılmadan tedaviye başlanmamalıdır. *En etkili, en güvenli ve en kısa süreli rejim seçilmelidir. *Tek ilaçla tedavi yapılmamalı, kombine ilaç kullanılmalıdır. *İlaçlar sürekli ve düzenli kullanılmalıdır. *Tedavi süresi yeterli olmalıdır. soyadı, adresi, telefonu, bildirimi yapan 235 Ayşenaz Özcan Tüberküloz tedavisinin başlıca amacı, tüberküloz basillerini hızla öldürürken, ilaç direnci gelişimini önlemek ve bakılamadığı için etambutol, rejimde yer almamalıdır. konakçı dokularından persistan basilleri temizleyerek Hastalar, günlük ilaçlarının hepsini, nüks gelişimini önlemektir. Tüberküloz tanısı engel yoksa bir defada almalıdırlar. Ancak alan tolere edemeyen hastalarda ilaçlar bölünmüş hastalara, kür kombinasyonuyla etkin oluşturulmalıdır. sağlayacak bir ilaç tedavi Ülkemizde rejimi olduğu gibi izoniyazid direncinin %4 ’ten yüksek olduğu bölgelerde; başlangıç döneminde dört ilaç, idame döneminde en az iki ilaç kullanılmalıdır. Yeni olgularda, izoniyazid ve rifampisine, ilk iki ay pirazinamidin eklendiği, dördüncü ilaç olarak ta etambutol veya streptomisinin uygulandığı rejim ile altı aylık tedavi yeterlidir. Yayma pozitif akciğer tüberkülozu olgularında, altı aydan kısa süreli rejimlerde, kabul edilemez yüksek nüks oranları bildirilmiştir. Bu nedenle altı aydan kısa süreli tedavi uygulanmamalıdır. Yeni olgularda tedavi sürerken, genellikle üçüncü ay sonunda ulaşmaktadır. duyarlılık Duyarlılık testleri test hekime sonuçlarına bir dozlarda verilebilir. İntermittan rejimler, yalnız doğrudan gözetimli tedavi(DGT) uygulanan şartlarda verilebilir. İnisiyal fazda basil yükü fazla olduğundan günlük tedavi önerilmemektedir, idame fazında intermittan tedavi verilebilir. İkinci ay sonunda balgam ARB(+) ise, yeni olgularda inisiyal faz bir ay uzatılır. Üç ay sonunda veya daha sonra ARB(+) ise duyarlılık testleri tekrarlanmalı, aynı ilaçlar DGT ile verilmeye devam edilmelidir. Hasta uzmanlaşmış bir merkeze danışılmalıdır. Nüks veya terkten dönen olgularda tedavinin üçüncü ayı sonunda balgam ARB(+) ise uzmanlaşmış bir merkeze sevk edilmelidir. göre, tedaviden ilaç çıkarmak veya eklemek Tedavi başarısızlığı ve ilaç direnci kabul edilemez yanlışlardır. In vivo ve in vitro saptanan olgularda tedavi uyumsuzluk Tedavi başarısızlığı; ilaçları aldığından emin olabilir veya ilaç direnci olmasına karşın rejimdeki diğer ilaçlar tedavi olunan için yeterli olabilir. İlaç direnç sonuçlarına sonunda, balgamda ARB(+) olmasıdır. Klinik göre idame fazında hangi ilaçlarla tedaviye ve radyoloji düzeliyor, ancak balgam yayması devam edileceği rehberlerde belirtilmiştir. pozitif Tedavinin sonuçları ile doğrulanmalıdır. Bu hastaların beş ayı dolmadan tedavi başarısızlığı kararı verilmemelidir. DSÖ üç ilaçla tedavi önermektedir, ancak ülkemizde dört ilaçla tedavi uygulanmaktadır. Çocuk tüberkülozunda da tedavi, erişkin olgular gibi dört ilaçla yapılmaktadır. Beş yaş 236 çocuklarda, görme alanı tedavinin bulunuyorsa, değerlendirilmesi Yayma negatif ve akciğer dışı tüberkülozda, altındaki hastada, düzenlenmesi, bu ve tüberküloz beşinci durum ayı kültür tedavilerinin konusunda uzmanlaşmış merkezlerde yapılmalıdır. DSÖ, bu grup hastalarda beş majör ilaçla tedavi önermektedir. Bu öneri, kültür ve duyarlılık testi yapılamayan ülkeler için geçerlidir. Ülkemizde duyarlılık testleri sonucuna göre daha önceden kullanmadığı, duyarlı olduğu Tüberkülozlu Hastaya Yaklaşım bilinen en az üç olmak üzere altı, yedi ilaçla Fiks doz preparatlar ülkemizde yoktur, ancak yeni dünyada bir rejim oluşturulmaktadır. Kronik yaygın olarak kullanılmaktadır. olgularda, çok ilaca dirençli tüberküloz olma Izoniyazid+rifampisin olasılığı yüksektir. Kronik olgular ve ilaç izoniyazid+rifampisin+pirazinamid direnci saptanan özelleşmiş preparatlar mevcuttur. Hasta uyumuna yararlı merkezlerde tedavi edilmelidir. İlaç duyarlılık olmakta, hastanın bir ilacı içip, diğerini testi sonuçlarına göre optimal yeniden tedavi içmemesini önlemektedir. Hastalar ya hepsini rejimleri oluşturulmalıdır. Başarısız olan bir içmekte ya da hiçbirini içmemekte, böylece rejime, asla tek tek ilaç eklenmemelidir, direnç gelişme riski azalmaktadır. Yapılan eklenen biyoyararlanım ilaca olgular hızla da, direnç gelişecektir. ve şeklinde çalışmalarında, bazı Yeniden tedavi rejimi; levofloksasin gibi bir preparatlarda rifampisinin yeterli kan düzeyini florokinolon, streptomisin gibi enjektabl bir sağlayamadığı gösterilmiştir. Bu nedenle ajan(daha biyoyararlanım duyarlı önce kullanılmamış ise), kapreomisin amikasin, ve ve izolat kanamisin, para-amino veya çalışmalarının sonuçları bilinen preparatların kullanımı önerilmektedir. salisilik asit(PAS), sikloserin veya etionamid gibi oral Hekim, tüberküloz tedavisinde kullanılan ajan içermelidir. Tedavi başarısızlığı, kronik rifampisin, streptomisin ve ve ilaç direnci olan olgulara mutlaka DGT ederken, “alternatif bir ilaç kullanabilirmiyim? uygulanmalıdır. “ sorusunu sormalı ve kesin endikasyon kinolon reçete yoksa bu ilaçları kullanmamalıdır. Ülkemizde İlaç etkileşimleri, tedaviyi uygulayan eczanelerde majör ve minör tüberküloz hekim tarafından iyi bilinmelidir. Hasta, ilaçları rifampisinin enzimlerini reçetesiz olarak alınabilmektedir. Ör: daha düşüreceği; önce tüberküloz geçirmiş olan bir hasta, indükleyerek karaciğer kan düzeyini serbest doğum kontrol hapı, oral antidiyabetik, oral hemoptizisi antikoagülan, kortikosteroid, antiepileptik gibi kullanabilmektedır. bir ilaç kullanıyorsa, bu ilçlarda olarak olduğunda, satılmakta rifampisin ve alarak doz ayarlaması yapılmalıdır. Doğum kontrolü için Hastanede veya ayaktan tedavi arasında alternatif bir yöntem önerilmelidir. hastanın klinik, bakteriyolojik, radyolojik iyileşmesi ve bulaştırıcılık açısından fark Hastanın, karaciğer fonksiyon testleri ve bulunmamaktadır. böbrek varsa, başlanması ile hızla ortadan kalkar. Yaşamı takipleri yapılmalı, rehberlerde önerilen, özel tehdit eden ağır, dissemine formlar, ek durumlarda hastalığı olan ve yakın izlemi gereken olgular fonksiyonlarında uygulanmalıdır. tedavi Diyalize bozukluk seçenekleri giren, böbrek fonksiyonları bozuk hastalarda, gerekli ise hospitalize Bulaştırıcılık edilmelidir. tedavi Hospitalizasyonu önerilen olgular Tablo II’ de sıralanmıştır. ilaç dozları ve doz aralıkları ayarlanmadır. 237 Ayşenaz Özcan Tablo II: Hastaneye yatırılarak tedavi Tedavi başlangıcında hekim, her hastaya, önerilen hastalar tüberküloz seyri, tedavisi, ilaç yan etkileri konusunda ayrıntılı bilgi vermeli ve hastanın Solunum yetmezliği olan, ilerlemiş kaviteli sorularını akciğer tüberkülozu olguları uyumsuzluk; tedavi başarısızlığı direnci Dissemine tüberküloz formları (milier tb , cevaplamalıdır. gelişiminin en Tedaviye ve ilaç önemli sebebidir. Hastalar bu konuda uyarılmalıdır. menenjit tb vb) Eğitim Massif hemoptizisi olanlar Tüberküloz savaşımında sağlık personelinin ve toplumun eğitimi çok önemlidir. Genel durumu bozuk hastalar Diabetes mellitus(Kontrol altına alınamayan), Kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer parankim hastalığı olanlar Hastalar başlangıçta özelleşmiş merkezlere değil, bölgelerindeki sağlık kurumlarına başvurmaktadır. Hastayı ilk gören hekim, genellikle pratisyen hekim olmaktadır. Bu Tedavi başarısızlığı ve ilaç direnci olan nedenle tıp fakültesini bitirirken doktorlar; kalp yetmezliği, diyabet, hipertansiyon gibi olgular, kronik olgular hastalıklara yaklaşım hakkında olduğu gibi, tüberküloz hakkında da yeterli bilgi sahibi Tedaviye uyumsuz hastalar olmalıdır.. Ciddi ilaç yan etkisi gelişenler Tüberkülozlu hasta ile karşılaşan hekimlerin, Evsizler bu konudaki düzenlenen HIV(+) olgular uyumu bozan durumu olan hastalar tedavisini hastalara düzenli, kesintisiz gözetimli uygulanmalıdır. Hastaneye gözetimli ile tedavi de eşdeğer hastanın tedavi yatırmak, değildir, ilaçlarının içtiği görevli bir hemşire, hastabakıcı veya doktor tarafından görülmelidir. 238 Devletleri(ABD)’de, sonrası kurslara tüberküloz bildirimi yapan, göğüs hastalıkları uzmanı, enfeksiyon hastalıkları sürdürmek ve tamamlamak çok önemlidir. Bu hastanede mezuniyet için hastalıkları uzmanı, dahiliye uzmanı, çocuk Hasta Uyumu nedenle yenilemeleri katılımları sağlanmalıdır. Amerika Birleşik Alkolizm, IV ilaç kullanımı gibi tedaviye Tüberküloz bilgilerini uzmanı ve aile hekimlerine yapılan bir ankette: hekimlerin %22’si, üç balgamda ARB negatifse tüberküloz tanısının ekarte edileceğini belirtmiş, %26’sı fazla veya eksik tedavi seçenekleri önermiştir. Tüberküloz insidansı yüksek bir ülke olan Hindistan’da, bir tüberküloz sempozyumuna katılan 204 sonucunda hekime ise; uygulanan tüberküloz anketin şüphelenilen olguya, hekimlerin %12’si balgam tetkiki Tüberkülozlu Hastaya Yaklaşım isterken, %89.5’u akciğer grafisi istemiştir. Aynı hekim grubu, tedavi için 102 farklı rejim KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society. Diagnostic önermiş ve bunların sadece %29’u, ulusal standarts and classification of tüberküloz tuberculosis in adults and children. Am J kontrol programına uygun Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376- rejimlermiş. Toplum 1395. eğitimi için; okullarda, askerlik 2. sırasında, hapishane, bakımevi gibi toplu yaşanan yerlerde seminerler tüberküloz Disease Control and Prevention/ konusunda düzenlenmeli, American Thoracic Society Documents. American Thoracic Society/ Centers for Infectious Diseases Society of America: broşürler Treatment of tuberculosis. Am J Respir dağıtılmalıdır. Crit Care Med 2003; 167: 603-662. 3. Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical ABD’de Kansas eyaletinde, tüberküloz için Tuberculosis. 1.edition. London: The yüksek riskli popülasyon olarak kabul edilen Macmillan Press Ltd.1992. zencilere yapılan anket sonucunda, kişilerin %90’ı tüberkülozun restoranda 4. yemek perspective of developing countries. Int J yiyerek, %50’ si de ortak tuvaletlerden bulaşacağını belirtmiş. tüberkülozdan aşı ile Kişilerin çoğu, hayat boyu Tuberc Lung Dis 1998; 2: 778-783. 5. diagnostic facilities in developing Sonuç olarak tüberküloz tanı ve tedavisinde bir formül yoktur. Githui WA. Issues facing tb control(5.1)( c) Diagnostic issues: problems of korunabileceğini düşünüyormuş. sihirli Foulds J, O’Brien R. New tools for the diagnosis of tuberculosis: the Hekimlerin countries. Scot Med J 2000; 45: 44-46. 6. Iseman MD. Klinisyenler için Tüberküloz tüberkülozlu olgulara yaklaşımda yapması Kılavuzu. Çeviren: Ş. Özkara. 1. Baskı. gerekenler İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 2002. ve yapmaması gerekenler 7. aşağıda özetlenmiştir. sorunlar. İn:Kocabaş A( ed). Tüberküloz Hekim neleri yapmalıdır? Kliniği ve Kontrolü, 1. Baskı. Adana: *Üç haftayı geçen öksürük, balgam, ateş gibi semptomlarda tüberküloz düşünülmelidir. *Tüberküloz olgularına bakteriyolojik tanı Emel matbaası. 1991: 315-333. 8. ve ilaç duyarlılık testleri yapılmalıdır. balgam yayması tüberkülozu düşünülen ayırıcı olanakları tanı negatif, olguların tanısı, olan merkezlerde konulan LoBue PA, Moser K, Catanzaro A. Management of tuberculosis in San Diego County: a survey of physicians’ knowledge, attitudes and practices. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 933-938. konulmalıdır. *Tanı 71-74. 9. akciğer Lazarus A, Sanders J. Management of tuberculosis. Postgrad Med 2000; 108: konulmalıdır. Olanaklı ise tüm olgulara kültür *Üç Kocabaş A. Tüberküloz tedavisinde hastaların bildirimi yapılmalıdır. *Hasta ve yakınları tüberküloz ve tedavisi hakkında bilgilendirilmelidir. 10. Marinac JS, Willsie SK, McBride D, Hamburger SC. Knowledge of tuberculosis in high-risk populations: survey of inner city minorities. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 804-810. 239 Ayşenaz Özcan 11. .Philheu JA. Tuberculosis 2000: problems and solutions. Int J Tuberc the diagnosis of tuberculosis. Am J Lung Dis 1998; 2: 696-703. Respir Crit Care Med 2001; 164: 2020- 12. .Pronyk PM, Makhubele MB, Hargreaves et al. Assesing health seeking behaviour 2024. 17. .Singla N, Sharma PP, Singla R, Jain among tuberculosis patients in rural RC. Survey of knowledge, attitudes and South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2001; practices for tuberculosis among general 5: 619-627. practitioners in Delhi, India. Int J Tuberc 13. .Rao SN, Mookerjee AL, Obasanjo OO, Chaisson RE. Errors in the treatment of Lung Dis 1998; 2:384-389. 18. .Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için tuberculosis in Baltimore. Chest 2000; Başvuru Kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı 117: 734-737. Verem Savaş Daire Başkanlığı. Ankara 14. .Rossman MD, Mayock RL. Pulmonary Tuberculosis. İn: Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections, 4. edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1999: 143-153. 15. Rossman MD, Oner-Eyuboglu AF. Clinical presentation and treatment of tuberculosis. İn Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM(eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 3. edition. New York: McGraw Hill Companies. 1998: 2483-2501 240 16. .Schluger NW. Changing approaches to 2003.