Çocuk hastalarda tümüyle yerleştirilebilen venöz erişim yollarının

T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
ÇOCUK HASTALARDA
TÜMÜYLE YERLEŞTİRİLEBİLEN VENÖZ ERİŞİM
YOLLARININ
ÇIKARILMA NEDENLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Sinan KILIÇ
UZMANLIK TEZİ
Olarak Hazırlanmıştır
ANKARA
2013
T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
ÇOCUK HASTALARDA
TÜMÜYLE YERLEŞTİRİLEBİLEN VENÖZ ERİŞİM
YOLLARININ
ÇIKARILMA NEDENLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Sinan KILIÇ
UZMANLIK TEZİ
Olarak Hazırlanmıştır
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Tutku SOYER
ANKARA
2013
iii
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince her konuda desteklerini gördüğüm değerli hocalarıma;
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Mehmet Emin Şenocak’a, Prof. Dr.
F. Cahit Tanyel’e, Prof. Dr. A. Özden Çiftçi’ye, Prof. Dr. İbrahim Karnak’a, Prof.
Dr. Fatih Andıran’a, Doç. Dr. Saniye Ekinci’ye, Yard. Doç. Dr. Şule Yalçın’a ve
özellikle büyük desteğini gördüğüm tez hocam sayın Doç. Dr. Tutku Soyer’e,
istatistiksel analizlerdeki yardımları için Dr. Jale Karakaya’ya ve tüm asistan
arkadaşlarıma;
Çocuk Cerrahisi eğitimimin başlangıcından bugüne kadar tanıştığım tüm sağlık
ekibine, her daim gülen yüzlerini ve tecrübelerini benden esirgemeyen ameliyathane
hemşire, tekniker ve teknisyenlerine, servis ve poliklinik hemşirelerine;
Teşekkür ederim.
Dr. Sinan KILIÇ
iv
ÖZET
Kılıç, S., Çocuk hastalarda tümüyle yerleştirilebilen venöz erişim yollarının
çıkarılma nedenlerinin değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Tezi, Ankara, 2013. Hacettepe Üniversitesi Tıp
Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı’nda 2000-2013 yılları arasında port kateteri
takılan ve çıkarılan olguların özelliklerini karşılaştırmak amacıyla geriye dönük bir
çalışma yapılmıştır. Bilgilerine ulaşılan 242 olgunun yaş ortalaması 9,4 (4-9 yaş) yıl
olup, erkek kız oranı 1,32:1 idi. Tedavisi sona eren grup (TSEG, n= 170, %70,2) ile
komplikasyon nedeniyle portu çıkarılan grup (KG, n=72, %29,8)’ta yaş ortalamaları
ve erkek kız oranları sırasıyla 10,2±4,9, 7,7±4,4 ve 1,32:1, 1,15:1 idi. Gruplar
arasında yaş, boy, kilo ve beden kitle indeksleri yönünden fark saptanmadı (p>0,05).
Tanılara göre olgular hematolojik malignensiler (n:77, %31,8), solid tümörler (n=94,
%38,8), diğer malignensiler (n=57, %23,6) ve malignensi dışı (n=14,%5,8) olarak
gruplandırıldı. KG’da port çıkarılma nedenleri; infeksiyon (n=37, %51,4), hazne
üzerindeki cilt bütünlüğünün bozulması (n=13, %18,1), sıvı kaçağı (n=7, %9,7), port
ucunda trombüs (n=6, %8,3) ve hemodiyaliz kateteri ile değiştirme (n=2, %2,8)
olarak tespit edildi. Port çıkarılma nedeni olarak hematolojik malignensilerde ve
solid tümörlerde infeksiyon, diğer malignensilerde ve malignensi dışı nedenlerle port
uygulanan olgularda ise infeksiyon dışı nedenler öne çıkmaktadır. KG’da steroid
verilen olgularda infeksiyon dışı nedenlere bağlı port çıkarılmasına infeksiyon nedeni
ile port çıkarılmasına göre daha sık rastlanmıştır (p<0,05). KG’da infeksiyon ve diğer
nedenler BKİ açısından değerlendirildiğinde; BKİ artan olgularda infeksiyon nedeni
ile çıkarılması daha sık gerçekleşmiştir (p≤0,05). İnfeksiyon nedeniyle port çıkarılan
olgularda izole edilen mikroorganizmalar sırasıyla candida, S. aureus ve S.
epidermidis’dir. Sonuç olarak intravenöz port yerleştirilen çocukların yaklaşık üçte
birinde
tedavi
sonlanmadan
komplikasyon
nedeniyle
port
çıkarılmaktadır.
Hemotolojik malignensi nedeniyle port yerleştirilen olgularda tedavi sonlanmadan
port çıkarılması daha sık olup en önemli port çıkarılma nedeni infeksiyonlardır.
KG’da infeksiyon dışı nedenlere bağlı port çıkarılması diğer nedenlere göre daha
fazladır.
Anahtar Kelimeler: Port, çocuk, onkoloji, steroid, infeksiyon
v
ABSTRACT
Kılıç, S., Evaluating the reasons for removal of totally implantable venous
access devices in children, Hacettepe University Faculty of Medicine, Thesis in
Department of Pediatric Surgery, Ankara, 2013. In Hacettepe University Faculty
of Medicine, Department of Pediatric Surgery, ports implanted and removed between
2000-2013 were evaluated retrospectively to determine the reasons for port removal.
The recordings of 242 patients with a mean age of 9.4 (4-9 y) years, male to female
ratio of 1.32:1 were evaluated. The mean age and male to female ratio of patients in
CTG (n=170, 70.2%) and CG (n=37, 29.8%) were 1.32:1, 1.15:1 and 10.2±4.9,
7.7±4.4 respectively. There is no significant difference between groups for age,
weight, height and body mass index (p>0.05). Patients were grouped according to
diagnosis; hematologic malignancies (n=77, 31.8%), solid tumours (n=94, 38.8%),
other malignancies (n=57, 23.6%) and diagnosis without malignancy (n=14, %5.8).
The reasons for port removal were infections (n=37, 51.4%), port-skin dehiscence
(n=13, 18.1%), leakage (n=7, 9.7%), thrombus in port (n=6, 8.3%) and conversion to
dialysis (n=2, 2.8%). In hematologic malignancies and solid tumours, the most
common complications were infections, and in other diagnostic groups other
complications were prominent. Port removal due to other complications was more
common in patients with steroid treatment than patients without steroid treatment
(p<0.05). The most common isolated microorganisms in patients with port infectious
were fungi, S. aureus ve S. epidermidis respectively. In conclusion, one third of the
children with intravenous ports underwent port removal because of complications. In
patients with hematologic malignancies, port removal before completing the
treatment was more common and most of them were because of infectious
complications. Patients who received steroid treatment had higher rate of non
infectious complications and infectious than others without steroid treatment.
Key words: Port, children, oncology, corticosteroids, infection
vi
İÇİNDEKİLER
Sayfa
TEŞEKKÜR
iii
ÖZET
iv
ABSTRACT
v
İÇİNDEKİLER
vi
SİMGELER ve KISALTMALAR
viii
ŞEKİLLER
ix
TABLOLAR
x
1. GİRİŞ
1
2. GENEL BİLGİLER
2
2.1. Santral Venöz Erişim Yolları
2
2.1.1. Tarihçe
2
2.1.2. Tanım ve Sınıflandırma
3
2.2. Santral Venöz Erişim Yollarının Yerleştirilme Endikasyonları
8
2.3. Santral Venöz Erişim Yolları Yerleştirilmeden Önce Yapılması Gereken
Hazırlıklar
9
2.4. Santral Venöz Erişim Yollarının Yerleştirilme Kontrendikasyonları
9
2.5. Venöz Giriş Bölgesi Seçimi
9
2.5.1. Sık Kullanılan Venöz Giriş Bölgeleri
10
2.5.2. Sık Kullanılmayan Venöz Giriş Bölgeleri
10
2.6. Sanral Venöz Erişim Yollarının Yerleştirilmesi
11
2.6.1. Ultrasonografi Eşliğinde
11
2.6.2. Anatomik İşaretler Yardımıyla / Landmark Tekniği
12
2.6.3. Cerrahi Teknik
14
2.7. Port Kateterler ve Port İğnesinin Tanımı
14
2.7.1. Port Kateterlerin Açık Cerrahi Yöntemle Yerleştirilme Tekniği
15
2.8. Port Kateteri Yerleştirilmesinin Komplikasyonları
18
2.8.1. İşlem Sırasında Görülen Komplikasyonlar
19
2.8.2. İşlem Sonrasında Görülen Komplikasyonlar
22
2.9. Port Kateter Sisteminin Kullanımı ve Bakımı
32
vii
2.10. Port Kullanılacağı Zaman Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
32
2.11. Port Kateterlerinin Çıkarılması
34
3. HASTALAR ve YÖNTEM
36
3.1. İstatistiksel Değerlendirme
36
3.2. Etik Onayı
36
4. BULGULAR
37
5. TARTIŞMA
47
6. SONUÇLAR
52
KAYNAKLAR
53
EKLER
EK-1: ETİK KURUL ONAYI
viii
SİMGELER ve KISALTMALAR
ALL
Akut Lenfoblastik Lösemi
AML
Akut Myeloblastik Lösemi
BKİ
Beden Kitle İndeksi
E
Erkek
EKG
Elektrokardiyografi
EKO
Ekokardiyografi
Fr
French
HÜS
Hemolitik Üremik Sendrom
ITP
İdiyopatik Trombositopenik Purpura
İV
İntravenöz
K
Kız
kg
Kilogram
KG
Komplikasyon Grubu
ml
Mililitre
MRSA
Metisilin Rezistan Stafilokokus aureus
MTHFR
Metilentetrahidrofolat redüktaz
NHL
Non Hodgkin Lenfoma
PAI-1
Plazminojen Aktivator İnhibitor 1
PNET
Primitif Nöroektodermal Tümör
SKM
Sternokleidomastoideus
TSEG
Tedavisi Sona Eren Grup
TYVEY
Tümüyle Yerleştirilebilir Venöz Erişim Yolları
Tm
Tümör
USG
Ultrasonografi
Ü
Ünite
ix
ŞEKİLLER
Şekil
Sayfa
2.1.
Çift ve üç lümenli geçici kateter örnekleri.
3
2.2.
Periferden yerleştirilen tek veya iki yollu santral kateterler.
4
2.3.
Çift lümenli tünelli kateter.
5
2.4.
Groshong® kateteri.
6
2.5.
Hickman kateterinin şematik olarak vücutta görünümü.
6
2.6.
3 lümenli ve 2 lümenli, farklı tipte Hickman kateterleri.
6
2.7.
Port kateterin şematik gösterimi.
8
2.8.
Port kateteri ve haznesi.
8
2.9.
Port kateter haznesinin ok yönünde kesiti.
8
2.10.
Venöz giriş bölgeleri.
10
2.11.
Seldinger tekniğinin şematik gösterimi.
11
2.12.
Açık Huber iğnesi.
15
2.13.
Port kateterinin cerrahi teknikle yerleştirilmesinin aşamaları.
17
2.14.
Boyun bölgesi insizyonu açılmış hasta da kateter görülmekte.
23
2.15.
Klipsinden ayrılmış kateter.
29
2.16.
Port haznesine iğnenin takılması.
33
2.17.
Port kateteri ve haznesinin çıkarılma aşaması.
35
4.1.
Kullanılan venlerin dağılımı.
41
x
TABLOLAR
Tablo
Sayfa
2.1.
Kateter yerleştirilmesine bağlı komplikasyonlar ve görülme sıklıkları.
2.2.
Port kateteri ile ilişkili infeksiyon etkeni mikroorganizmaların
19
dağılımı.
26
4.1.
Hastaların demografik özellikleri ve gruplar arası dağılımı.
38
4.2.
Olguların tanılarına göre dağılımı.
38
4.3.
Hematolojik malignensilerin gruplara göre dağılımı.
39
4.4.
Solid tümörlü olguların gruplara göre dağılımı.
39
4.5.
Juguler venlerin sağ sol ayırımı yapılmadan incelenmesi.
41
4.6.
Kateterin yerleştirildiği venlerin dağılımı.
42
4.7.
KG’da port çıkarılma nedenleri.
42
4.8.
Portun vücutta kalış süresi yönünden değerlendirilmesi.
43
4.9.
Port kateteri izleminde yapılan girişimler.
43
4.10. Kateter kan kültüründe üreyen infeksiyon etkenleri ve dağılımı.
44
4.11. Olguların tanılarına göre port çıkarılma nedenleri.
45
4.12. KG’da steroid kullanımı port çıkarılma ilişkisi.
45
4.13. Port takılması sonrası izlem sonuçları.
46
1
1. GİRİŞ
Tümüyle yerleştirilebilen venöz erişim yolları* (TYVEY), uzun dönem İV
tedaviye ihtiyacı olan hastalarda antibiyotik, kemoterapi, kan ürünü transfüzyonu
uygulamasına olanak sağlaması ve tekrarlayan ven ponksiyonuna gerek kalmadan
venöz kan örneklemesi yapabilmesi açısından kanserli hastaların bakım ve hayat
kalitesinde önemli bir iyileşme sağlamıştır. Özellikle 1980’li yıllardan sonra port
kateterlerin kullanımı yaygınlaşmış, kemoterapi alan onkolojik hastaların tedavisinde
santral venöz kateterlerden daha fazla yeğlenmeye başlanmıştır.
Bu gereçler diğer santral venöz yollardan; vücut dışında bölümünün
olmaması, infeksiyon oranlarının düşük olması, hastanın fiziksel aktivitesini devam
ettirmesine olanak vermesi bakımından önemli üstünlüklere sahiptirler. Özellikle
çocuk yaş grubundaki onkolojik hastalarda İV yolun port kateteri sayesinde kolayca
erişilebilmesi nedeniyle hastanın tedaviye uyumuna büyük katkı sağlamaktadır.
Ancak diğer santral yollardakine benzer şekilde port kateterlerine bağlı olarak erken
dönem ve geç dönem komplikasyonlar görülmektedir. Bu komplikasyonlar bazı
durumlarda birincil hastalıktan daha önemli sorun haline gelebilmektedir. Venöz yol
gereksinimi uzun süre ortadan kalkan hastalarda port kateterlerinin çıkarılması
gerekmektedir. Bazı hastalarda oluşan komplikasyonlar nedeniyle port kateterlerinin
tedavi bitmeden erken dönemde çıkarılmaları gündeme gelmektedir. Port
kateterlerinin izleminde ortaya çıkan komplikasyonlar ve bu komplikasyonların
sağaltımı ile ilgili birçok çalışma bulunmaktadır. Ancak komplikasyon nedeni ile
tedavisi bitmeden çıkarılan port kateteri hastaların özellikleri bilinmemektedir.
Bu amaçla Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim
Dalı’nda 2000-2013 yılları arasında port kateteri yerleştirilen ve çıkarılan hastaların
port kateterlerinin çıkarılma nedenlerini ortaya koymak, kateteri tedavisi bittiği için
çıkarılanlar ile komplikasyon nedeni ile kateteri çıkarılan olguların özelliklerini
karşılaştırmak amacıyla geriye dönük bir çalışma yapılmıştır.
*: Bu tezde “Tümüyle yerleştirilebilen venöz erişim yolları” terimi yerine “port kateteri” terimi
kullanılacaktır.
2
2. GENEL BİLGİLER
Çocuklarda uzun dönemli İV kemoterapi, antibiyotik infüzyonu, parenteral
beslenme, kan ürünlerinin transfüzyonu ve tekrarlayan kan örneği almak amacıyla
uzun süreli santral venöz yola gereksinim duyulmaktadır (1). Özellikle 1980’den
sonra port kateterlerin onkolojik hastalarda kullanıma girmesiyle bu hastaların hayat
kalitesi ve bakımlarında önemli bir iyileşme sağlanmıştır.
Cerrahi yöntemle takılan port kateterleri hastanın tedaviye uyumunun
sağlanması ve hasta konforu açısından büyük kazançlar getirmesi nedeni ile
günümüzde tedavinin önemli bir parçası haline gelmiştir. Sağlık personeli açısından
kolay
venöz
örnekleme
yapılabilmesine
olanak
vermesi
nedeniyle
de
yeğlenmektedir.
Uzun süreli İV tedavi ihtiyacı olan hastalarda farklı kullanım amaçlarına göre
çok çeşitli venöz erişim yolları kullanılabilmektedir.
2.1. Santral Venöz Erişim Yolları
2.1.1. Tarihçe
İlk kez 1657 yılında Sir Christopher Wren İV tedavi için kuş tüyünden
yapılmış bir kanülü köpeklere ilaç enjekte etmek için kullanmıştır (2). İlk kez santral
venöz kateterizasyon kullanımı Alman fizyolog Werner Forssman’a atfedilmektedir.
1929 yılında Forssman, 4 Fr üreter kateterini kendi antekübital veninden 65 cm
ilerleterek radyografi ile kateterin sağ atriumda olduğunu doğrulamıştır (3). Fransız
askeri cerrah olan Robert Aubaniac (4) 1952’de, askerlerin sıvı kaybını karşılamak
için perkütan yolla subklavyen kateter yerleştirmiştir.
Seldinger 1953 yılında, perkütan santral venöz yol yerleştirmek için yeni bir
teknik tarif etmiş, bu yöntem santral ven kanülasyonu için yaygın bir uygulama
haline gelerek kabul görmüştür.
Broviac ilk kez 1970’de kateterin kısmi olarak vücuda yerleştirilmesini tarif
etmiştir (5). Broviac uzun dönem besleme sağlamak amacıyla silikondan üretilen ve
üzerinde dakron kılıf bulunan ilk tünelli kateteri kullanmıştır. Amerikalı bir
hematolog olan Hickman, 1979 yılında Broviac’dan uyarladığı tünelli kateteri kemik
iliği nakli yapılan olgularda, kemoterapi amacıyla kullanmaya başlamıştır (6). İlk
3
subkütan venöz portlar ise 1982’de Niederhuber ve ark. tarafından vücuda bütünüyle
yerleştirilmiştir (7).
2.1.2. Tanım ve Sınıflandırma
Venöz erişim araçları kullanım süresine göre (kısa süreli, orta süreli ve uzun
süreli) veya kateterin vücutta yerleştiği yere göre (santral ve periferik) çeşitli
şekillerde sınıflandırılabilmektedir.
i. Kısa Süreli Venöz Erişim Yolları
Kısa süreli venöz erişim yolları, periferik venden yerleştirilen, günlük
uygulamada en sık kullanılan, daha çok yoğun bakımlarda ve acil servislerde yüksek
debili İV tedavi, santral venöz basınç monitörizasyonu veya diyaliz için kullanılan
yollardır. Geçici kateterler olup 35 ile 52 mm uzunluğundadırlar. Poliüretan, polivinil
klorid, silikon ve teflon gibi materyallerden üretilmişlerdir. Bu kateterler tünelsiz
olup, devamlı ve kısa süreli (1 ile 3 hafta gibi) infüzyonlar için tasarlanmıştır ve
yalnızca hastanede yatan hastalarda kullanılırlar.
Poliüretan kateterler oda ısısında sert, vücuda yerleştirildiğinde ise
yumuşaktırlar. Silikon en az trombojenik etki gösteren kateter materyalidir (8).
Heparin, klorhekzidin veya antibiyotik emdirilmiş (gümüş sülfadiazin, minosiklin,
rifampisin gibi) kateterler de bulunmaktadır (4). Gereksinime göre tek, çift, üç veya
dört lümenli olabilirler (Şekil 2.1).
Şekil 2.1. Çift ve üç lümenli geçici kateter örnekleri.
4
ii. Orta Süreli Venöz Erişim Yolları
Bu kateterler tünelsiz olup, orta hat kateterler, periferden yerleştirilen santral
kateterler ve Hohn kateterleri olarak da adlandırılır. Orta hat kateterler kolun
periferik veni aracılığıyla (basilik veya brakial) yerleştirilen periferik venöz erişim
araçlarıdır. 15 ile 30 cm uzunluğunda ve genellikle silikon ya da poliüretandan
üretilmektedir. Uçları vena aksillaris ya da subklavyen vene kadar ilerletilmektedir.
Periferden yerleştirilen santral kateterler koldaki periferik venlerden (basilik veya
brakial) yerleştirilen santral kateterlerdir. 50 ile 60 cm uzunluğunda ve genellikle
silikon ya da üçte ikisi poliüretandır (Şekil 2.2).
Hohn kateterleri 20 cm uzunluğunda santral olarak yerleştirilen silikon
kateterlerdir. Hem periferik yerleşimli santral kateterler hem de Hohn kateterleri
hastanede yatan hastalar ya da evde veya bakım evlerinde ayaktan tedavi gören
hastalar için uzun süreli (üç aydan daha fazla süreyle) ve devamlı ya da aralıklı
infüzyon tedavilerinde de kullanılabilmektedir Bu kateterler de geçici kateterlerdir ve
6-13 Fr çapındadır. İntravenöz infüzyon tedavisi için 5-7 Fr çap yeterlidir. Ancak
diyaliz için kateter çapının en az 9,5 Fr olması ve en az 250-300 ml/dk akıma izin
vermesi gerekmektedir. Ortalama kullanım süresi femoral yolla 2 hafta, subklavyen
ve internal juguler yolla 6-8 haftadır. Bu sürelerin uzaması, infeksiyon riskini
belirgin ölçüde artırmaktadır (9).
Şekil 2.2. Periferden yerleştirilen tek veya iki yollu santral kateterler.
5
iii. Uzun Süreli Venöz Erişim Yolları
Uzun süreli venöz erişim yolları tünelli santral kateterler ve port kateterlerini
içermektedir. Geçici kateterlerden farkı, vene giriş öncesi cilt altında 8-15 cm’lik
kısa bir seyir göstermeleridir. Silastik (silikon, elastomer) veya ince poliüretan’dan
üretilirler. Silastik, yumuşak ve tortiyoze damarlarda kolay ilerletilebilen bir
materyaldir. Bu tür kateterlerin tünel içerisinde kalan kısmında 7-10 günde fibröz
doku oluşumunu uyararak kateterin yer değiştirmesini engelleyen dakron kılıf
bulunmaktadır (Şekil 2.3). Bu kılıf aynı zamanda mikroorganizmalar için, bariyer
işlevi görmektedir (4). Kalıcı kateterlerin endikasyonları, geçici kateterlerdeki ile
benzerdir. Ancak kalıcı kateterler daha uzun süreli kullanım için de uygundurlar.
Kullanım süresi kateter tipine ve kullanılış amacına göre değişmekle birlikte
ortalama 1 yıldır.
Şekil 2.3. Çift lümenli tünelli kateter.
a) Tünelli Kateterler
Tünelli kateterler santral yoldan yerleştirilen (çoğunlukla subklavyen veya
juguler ven) ve distal ucu süperior vena kava aracılığı ile atriuma uzanan
kateterlerdir. Genellikle silikon ya da lastikten üretilmektedirler. Kapaklı veya
kapaksız olup, Hickman, Broviac, Groshong, Leonard… vb. gibi farklı tipleri
bulunmaktadır. Groshon kateterler, kör bir uçla sonlanırlar. Ucun hemen
proksimalinde yarık şeklinde açıklığı vardır. Bu yapı, kan geri kaçışını ve hava
embolisini önleyen bir kapakçık gibi çalışır. Bu nedenle, kullanım sırasında katetere
zarar vererek kullanım süresini kısaltan dışarıdan kıskaca gereksinim duyulmaz.
6
Groshong kateterler diğerlerine göre daha pahalı olup, işlev yitimi olasılığı Hickman
kateterine göre daha fazladır (Şekil 2.4).
Şekil 2.4. Groshong® kateteri.
Hickman kateterlerin çeşitli boy ve çapları ile tek, çift veya üç lümenli tipleri
bulunmaktadır. Güncel uygulamada en sık kullanılan kateterlerdir (4, 6) (Şekil 2.5,
2.6).
Şekil 2.5. Hickman kateterinin şematik
olarak vücutta görünümü.
Şekil 2.6. 3 lümenli ve 2 lümenli, farklı
tipte Hickman kateterleri.
7
b) Port Kateterler
Hazne ve kateterden oluşan, tamamı cilt altına yerleştirilen, kapalı bir
sistemdir. Uzun dönem ve aralıklı İV tedavi için idealdir. İnfeksiyon riski en düşük,
hasta uyumu en yüksek olan santral venöz yoldur. Vücudun dışında görünen bir
bölümü olmadığı için görünüşü olumsuz etkilememektedir. Genellikle onkoloji
hastalarında kullanım yeğlenmektedir. Venöz portların çift hazneli ve çift lümenli
tipleri de bulunmaktadır (Şekil 2.7). Günümüzde diyaliz amacıyla geliştirilmiş çift
hazneli port kateterler de kullanılmaya başlanmıştır.
Port kateterlerinde tünelli kateterlere ek olarak; kateterin proksimal ucu göğüs
ön duvarına yerleştirilmiş bir hazneye bağlanmıştır. Venöz portların kateterleri
silikon veya poliüretandan, hazne kısımları titanyum veya plastikten, enjeksiyon
membranları da silastik materyaldendir. Hem titanyumdan hem de plastikten üretilen
portlar, manyetik rezonans ile görüntüleme sırasında sorun oluşturmamaktadır (Şekil
2.8, 2.9).
Hazne ciltaltına ve pektoralis major fasyası üzerine yerleştirilir. Ancak cilt
altı yağ dokusu yeterli olmayan zayıf hastalarda, pektoralis major kası fasyasının
altına yerleştirilmesi önerilmektedir. Haznenin cilde çok yakın yerleştirilmesi veya
zayıf hastalarda büyük boy port seçimi hazne üzerindeki derinin gerilerek nekrozuna
neden olabilmektedir. Hazne pektoral bölgenin operasyon, radyoterapi, yanık gibi
nedenlerle kullanılamaması durumunda, alternatif olarak parasternal alana, trapezius
veya deltoideus kası üzerine de yerleştirilebilmektedir. Hazneye Huber iğnesi denilen
bir kanül yerleştirilerek kateterle ilişki sağlanmaktadır. İğne haznenin ciltten geçecek
biçimde silikon kısmına dik olarak batırılır. Bu iğnenin ucundaki özel delik ve
haznenin etrafındaki şerit sayesinde silikon duvardan sızdırma olmamakta ve bu
özellikleri
sayesinde
korunulmaktadır.
sızma
sonucu
oluşabilecek
istenmeyen
etkilerden
8
Şekil 2.7. Port kateterin şematik gösterimi.
(Kaynak: Clinical Guidelines Committee. University College London Hospitals. Central Venous
Catheter Care for Nurses and Allied Health Professionals, July 2006.)
Şekil 2.8. Port kateteri ve haznesi.
Şekil 2.9. Port kateter haznesinin ok
yönünde kesiti.
(Kaynak: Clinical Guidelines Committee. University College London Hospitals. CentralVenous
Catheter Care for Nurses and Allied Health Professionals, July 2006.)
2.2. Santral Venöz Erişim Yollarının Yerleştirilme Endikasyonları
Port kateterler için en uygun endikasyon hastanın sitotoksik ajanlarla uzun
süreli ve aralıklı tedavi edilecek olmasıdır. Özellikle çocuk yaş grubunda aralıklı
venöz örnekleme yapılmasına gereksinim duyulduğunda endikedir. Kemoterapi
dışında; kısa barsak sendromu, nekrotizan enterokolit veya malnutrisyonda olduğu
gibi süreli damardan beslenme durumunda, yanık ve kronik ishalde olduğu gibi
damardan sıvı tedavisi gereken durumlarda, kemik iliği nakli yapılacak hastalarda,
ağır vücut travması sonrası, HÜS, İTP gibi kan ürünü transfüzyonu gereken
9
durumlarda da endikedir. Uzun dönem izlem gerektirecek, malignensi dışı
hastalıklarından en iyi bilinen endikasyonlardan biri de kistik fibrozisdir.
2.3. Santral Venöz Erişim Yolları Yerleştirilmeden Önce Yapılması Gereken
Hazırlıklar
Dikkatli bir ameliyat öncesi değerlendirme yapılması çok önemlidir. Öykü,
fiziksel incelemeye ek olarak laboratuvar ve radyolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Tıbbi öyküde; kişinin ve ailenin kanama diyatezi yönünden incelenmesi, geçmişte
santral kateter kullanma öyküsü, venöz tromboz ve stenoz açısından önemlidir.
Trombosit işlevini bozacak ilaç alımı ya da kanama diyatezi nedeni ile kullanılan
antikoagülanlar mutlaka sorgulanmalıdır. Primer hastalık yönünden incelendiğinde
perkütan teknikle kateter takılma olanağı, boyun bölgesinde venöz dilatasyon olup
olmadığına bakılmalıdır. Tam kan sayımı, kan biyokimyası, koagülasyon testleri
yapılmalıdır. Kardiyotoksik kemoterapötik ilaç verilmiş olgularda ventrikül işlevleri
EKO ile değerlendirilmelidir. Port kateteri veya santral kateter takılırken sıkı
sterilizasyon koşulları sağlanmalıdır. Lokal yada genel anestezi tercih edilebilir.
Çocuk yaş grubunda sıklıkla genel anestezi tercih edilmektedir.
2.4. Santral Venöz Erişim Yollarının Yerleştirilme Kontrendikasyonları
Santral kateter ve port takılması için kontrendikasyonlar; sepsis, bakteriyemi
(kan kültüründe üreme), tedavi edilmemiş koagülasyon bozuklukları, trombosit işlev
bozuklukları, trombositopeni, port yerleştirilecek vende tromboz varlığı ve cilt
sorunlarıdır.
2.5. Venöz Giriş Bölgesi Seçimi
İdeal bir kateterde; kateter iç çapının yeterli akımı sağlayabilecek genişlikte,
dış çapın ise kateterin yerleştirildiği vende akımı engellemeyecek kalınlıkta olması
gerekmektedir. Kateter yerleştirilerek damarın kolay erişilebilirliği, daha önceden
kullanılmamış olması, damarın bulunduğu bölgedeki basınç durumu, damarın açık
olup olmaması ven seçilirken dikkate alınması gereken en önemli ölçütlerdir.
Kateterin yerleştirileceği ven seçilirken, bu ölçütler göz önünde bulundurulmalıdır
(Şekil 2.10).
10
Şekil 2.10. Venöz giriş bölgeleri.
2.5.1. Sık Kullanılan Venöz Giriş Bölgeleri
Santral venöz erişim yollarının yerleştirilmesinde en sık kullanılan venler;
eksternal jüguler, internal juguler, subklaviyan ve femoral venlerdir (10, 11).
2.5.2. Sık Kullanılmayan Venöz Giriş Bölgeleri
Venöz giriş için kullanılabilecek diğer venler; aksiller ven, sefalik ven,
gonadal ven ve deltopektoral venlerdir. Bu vende darlık, tıkanıklık, trombüs,
anatomik çeşitlilikler, giriş bölgesinde infeksiyon veya yanık gibi nedenlerle
kullanılamayan ve uzun süreli kateterizasyona (hemodiyaliz veya damardan
beslenme için) gereksinim duyulan hastalarda yeğlenen seçeneklerdir. Tüm kullanım
yollarında kateter ucu, vena kava superior, sağ atriyum veya sağ atriyum
yakınlarında vena kava inferior içinde bulunur (10, 11). Bu venler son çare olarak
akılda tutulmalıdır. Son yıllarda sefalik ven kullanımı artmıştır. Yapılan bir
çalışmada; sefalik venin cut-down olarak kullanılması
ile erken dönem
komplikasyonların daha az görüldüğü gösterilmiştir (12).
2009 yılında yapılan ileriye dönük başka bir çalışmada 403 hastaya açık veya
cerrahi yöntemle port kateteri yerleştirilmiş, erken ya da geç komplikasyonlar ile
venöz giriş bölgesi arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Aynı çalışmada USG
eşliğinde subklavyen vene kateter yerleştirilmesinde, açık ya da ‘Landmark tekniği’
11
ile juguler vene kateter yerleştirilmesinde, cut-down yöntemi ile sefalik vene kateter
yerleştirilmesine göre daha az komplikasyon geliştiği görülmüştür (13). Üst santral
venlerin radyoterapi, tromboz gibi nedenlerden dolayı kullanılamadığı durumlarda
USG eşliğinde veya açık teknikle femoral ven veya safen ven yoluyla vena kava
inferiora kateter yerleştirilebilmektedir (14).
2.6. Sanral Venöz Erişim Yollarının Yerleştirilmesi
Santral venöz erişim yolları yerleştirilirken temel olarak üç farklı teknik
uygulanmaktadır.
2.6.1. Ultrasonografi Eşliğinde
Bu
yöntemde
USG
ile
ven
görülerek
perkütan
yolla
kateter
yerleştirilmektedir. Radyologlar tarafından kullanılan bir tekniktir. Çoğu kez internal
juguler ven seçilmektedir. USG eşliğinde internal juguler vene giriş, teknik olarak
daha kolay ve pnömotoraks riski çok daha azdır (Şekil 2.11). Sağ internal juguler
ven, düz seyrettiği ve daha büyük olduğu için, sol internal juguler vene göre daha
çok yeğlenir. Ayrıca sağ internal juguler venöz giriş, kateterin damar duvarına temas
etmeden kalbe direkt ulaşmasını sağladığından, semptomatik stenoz ve trombüs
gelişme olasılığı daha düşüktür. Tüm venöz yollar içinde trombüs gelişme olasılığı
en düşük olan yol olarak bildirilmektedir (10). Femoral ven acil durumlarda ve kısa
süreli kateterizasyonlarda kullanılabilmektedir. Ancak infeksiyon riski ve işlev yitimi
olasılığı subklavyen ve internal juguler vene göre daha yüksektir.
Şekil 2.11. Seldinger tekniğinin şematik gösterimi (15).
12
2.6.2. Anatomik İşaretler Yardımıyla / Landmark Tekniği
Bu teknikte genel olarak anatomik işaretlere bakılarak takılacak venin yönü
saptanır ve kateter perkütan olarak atriyuma yönlendirilir. Bu teknik kullanılarak
subklavyen vene giriş, internal juguler vene girişe göre daha güvenlidir.
a) İnternal Juguler Yaklaşım
En sık kullanılan santral giriş bölgesidir. Başarı oranı yüksek, komplikasyon
oranı düşüktür. Venöz erişim için 3 çeşit yaklaşım mevcuttur.
i. Santral: Venöz dolgunluğu arttırmak ve hava embolisini azaltmak için
hasta 15 derece Trendelenburg pozisyonuna getirilmelidir. Örtümün ardından SKM
kasın sternal ve klavikuler bacağının birleştiği nokta bulunur. İnternal karotid arterin
vurusu genellikle bu noktanın 1-2 cm mediyalinde SKM‘in sternal başının hemen iç
kısmında
hissedilir.
Hastaya genel anestezi
verilmemişse
lokal anestezik
infiltrasyonu yapılabilir. Uygulamayı yapan hekim sol elini karotid arterin üzerine
yerleştirdikten sonra sağ eliyle cilde 30-45 derece açı ile ponksiyon yapar. İğne ucu
aynı taraftaki meme başına yönelmiş pozisyonda 3-4 cm ilerletilir. Venöz kan
gelişinin rahat olduğu noktada Seldinger tekniği ile kılavuz tel ilerletilir, kılavuz tel
üzerinden kateter takılır (Şekil 2.11).
ii. Anterior: Krikotiroid membrandan geçen yatay çizgi ile mandibuler
açıdan geçen dikey çizginin birleştiği noktada karotid arter palpe edilir. Sol elin
işaret ve orta parmakları ile arter palpe edilirken kılavuz iğne ile vurunun 0,5 cm
lateralinden, iğnenin ucu aynı taraftaki meme başı yönünde olacak biçimde
yönlendirilir.
iii. Posterior: SKM kasın arka kenarı ile eksternal juguler venin kesiştiği
nokta bulunur. İğne bu noktanın hemen arkasından sternal çentiğin aynı tarafındaki
kenara doğru yönlendirilerek kasın arka yüzünden ven ponskiyonu yapılır.
b) Eksternal Juguler Yaklaşım
Güvenli ve kolay uygulanabilmesine rağmen kılavuz telin ilerletilmesi zor
olabilir. Aynı pozisyonda yüzeyel venden ponksiyon yapılır.
13
c) Subklavyen Yaklaşım
En sık infraklavikuler yaklaşım kullanılır. İğnenin ucu klavikulanın 1/3 dış
bölümünde, kemiğin 2-3 cm altına girilerek sternal çentiğe doğru ilerletilir ve
aspirasyon yapılır. Pnömotoraks riski çok yüksektir.
Sandu ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, Landmark tekniği ile
subklavian ve internal juguler venden yapılan kateterizasyon işlemi karşılaştırılmıştır
(9). Bu çalışmada, subklavyen vene girişte; %5 teknik başarısızlık, %3 pnömotoraks,
%3 hemotoraks, %5 arteriyel yaralanma oluşmuştur. İnternal juguler vene girişte ise
%12 teknik başarısızlık, %0,5 pnömotoraks, %8 arteriyel (karotis) yaralanma
raporlanmıştır (9). Bu oranlar Landmark tekniğinde subklavyen venin neden
yeğlendiğini göstermektedir. Ancak subklavyen ven belirgin olumsuzluklar
nedeniyle venöz giriş için ilk seçenek olarak kullanılmamaktadır. Kolun venöz
akışını sağlayan subklavyen vende kateter nedeniyle oluşabilecek trombüs, kolda
ağrı ve şişliğe, antikoagülan, trombolitik tedavi gereksinimine ve kateterin
çıkartılmasına neden olabilmektedir. Ayrıca hemodiyaliz grefti veya fistülü bulunan
olgularda, subklavyen vende darlık gelişmesi olasılığı nedeniyle aynı taraftan venöz
kateterizasyon uygulaması yapılmaktan kaçınılmalıdır. Subklavyen ven kateter
giriminde, pnömotoraks ve hemotoraks gelişme sıklığı, internal juguler ven girişine
göre daha fazladır. Aynı zamanda kostoklavikular ligament ve subklavyan kasın
subklavyen vene yaptığı baskı, kateter yorulması ve/veya katlanma nedeniyle
kateterde kırılma (Pinch-off sendromu) ve embolizasyona yol açabilmektedir (10,
13).
Toplam 774 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada internal juguler ven ve
subklavyen vene kateter uygulamaları incelendiğinde, venöz tromboz riskinin
internal juguler kateterde daha az olduğu görülmüştür (14).
d) Seldinger Tekniği
İsveçli bir radyolog olan Dr. Sven-Ivar Seldinger tarafından, 1953’de
tanımlamıştır. Gerektiğinde USG yardımıyla da kullanılabilen, yuvarlak uçlu uzun
bir iğne ile ponksiyon yapılarak vene girilip kılavuz tel iğne lümeni boyunca
ilerletildikten sonra, iğne geri çekilmekte, dilatatör yardımıyla kateterin giriş bölgesi
genişletildikten
sonra
kılavuz
tel
yerleştirilmektedir (15, 16) (Şekil 2.11).
üzerinden
kateter
ilerletilerek
vene
14
2.6.3. Cerrahi Teknik
Venin ortaya konulmasının ardından vende açılan milimetrik bir kesiden
üzerinden atriyuma yönlendirilir. Özellikle çocuk yaş grubunda yeğlenmekte ve
genel anestezi altında yapılmaktadır.
Venöz port yerleştirirken cerrahi teknikle ilk olarak eksternal juguler vene
giriş denenir. Eksternal juguler vene girilemediğinde SKM kası diseke edilerek
aralanır, internal juguler ven ortaya konur, ardından internal juguler vende açılan
milimetrik kesi üzerinden kateter atriyuma ilerletilir. Sağ internal juguler ven,
kateterizasyonu kolaylaştıracak biçimde düz seyrettiği ve daha büyük olduğu için, sol
internal juguler vene yeğlenir.
Port kateterleride santral venöz erişim yollarında olduğu gibi USG eşliğinde
veya anatomik işaretlere bakarak perkütan olarak yada açık cerrahi yöntemle
takılabilir.
1992 yılında USG yardımıyla kateter takılmasının tanımlanmasıyla perkütan
yolla kateter takılması hızla artmıştır. Özellikle erken dönemde karşılaşılan
pnömotoraks ve hemotoraksın görülme sıklığının azalması bu tekniğin kullanımını
yaygınlaştırmıştır.
Cut-down
yöntemiyle
yaklaşım
ise
komplikasyonların
önlenmesinde bir seçenek olarak kullanılabilmektedir.
Çalışmamızın konusu olması nedeni ile cerrrahi yöntemle port kateteri
takılma tekniğinden aşağıda ayrıntılı olarak bahsedilecektir.
2.7. Port Kateterler ve Port İğnesinin Tanımı
Kemoterapi için en uygun düzenek olması, hastanın günlük gereksinimlerini
karşılamasına olanak sağlaması, deri altında gizlenmiş olması dolayısıyla psikolojik
sorun yaratmaması, tromboz ve infeksiyon oranının daha düşük olması, dışarıdan bir
pansuman veya girişim gerektirmemesi, çocuğun etkinliklerini, hareketlerini
kısıtlamaması, ayda bir bakım gerektirmesi gibi nedenlerle port kateterleri kalıcı
santral
kateterlere
yeğlenmektedir.
Port
kateterleri,
1980’lerden
bu
yana
üretilmektedir. Port gövdesi, bölme, tek veya çift lümenli hazne ve kateterden
oluşmaktadır. Mediport™, Babyport by Braun, Infuse-a-Port™ ve Port-a-Cath™’
gibi çeşitli port kateteri markaları bulunmaktadır.
Sistem özelleşmiş eşiksiz bir iğne (Huber iğnesi) kullanılarak perkütan
ponksiyonla bolus enjeksiyonlara, infüzyonlara ve kan ürünlerinin verilmesine
15
uygundur. Huber iğnesi ucunda daha büyük bir alana sahiptir ve düz veya açılı
olabilir. İğnenin yapısı bölmenin ayrılmasına izin verir. Bu tip iğneler tekrarlayan
iğne giriş hasarını önlemek için önerilmektedir (Şekil 2.12). Port kateteri
kullanılmadığında iğne çıkarılır. Port iğneleri 72 saate kadar sürekli kullanılabilir
fakat kan ürünü veya lipid solüsyonu verilmişse 24 saatte değiştirilmelidir.
Şekil 2.12. Açık Huber iğnesi.
İntravenöz port kateterlerin olumsuzlukları pahalı olması, ameliyathane
koşulları gerektirmesi ve vücutta daha büyük izlere yol açması olarak sıralanabilir.
2.7.1. Port Kateterlerin Açık Cerrahi Yöntemle Yerleştirilme Tekniği
Santral venöz erişim yolu yerleştirmeden önce yapılan tüm ameliyat öncesi
hazırlıklar port kateter için de geçerlidir. Haznenin yerleştirileceği vücut bölümünün
uygunluğunun değerlendirilmesi unutulmamalıdır.
Çocuk yaş grubu onkoloji hastalarının port kateteri takılma işlemi elektif
şartlarda ameliyathane koşullarında yapılmaktadır. Hasta genel anestezi aldıktan
sonra omuzlarının yükseltilmesi ve başın karşı yöne döndürülmesiyle pozisyon
verilir, daha sonra ameliyat sahası arıtılır. Cerrahi el yıkama ve steril örtüm yapılır.
Eksternal juguler venin görüldüğü noktanın üzerinden ya da ven görülemiyorsa
anatomik olarak bulunduğu noktadan, klavikulanın yaklaşık 2 cm süperiorundan, cilt
katlantısına koşut 1 cm’lik kesi yapılır (Şekil 2.13a). Cilt altı yağ dokusu geçildikten
sonra ven ortaya konur, 2 adet dikişle askıya alınır. Üstteki dikiş bağlanır. Hastanın
16
eksternal juguler veni bulunamazsa ya da kateter atriuma ilerletilemezse SKM kası
aralanıp internal juguler ven dönülerek askıya alınır. İnternal juguler ven
bağlanmadan ven duvarına çevre dikişi yerleştirilir.
Portun merkezi, kolayca palpe edilebilen yer olan göğüs duvarına, sıklıkla
deltopektoral oluğun inferior ve medialine yerleştirilir. Kırılma ve yer değiştirmenin
engellenmesi için alttaki pektoralis kasına sabitlenmelidir. Subkutan port cebi seroma
oluşumunu ve dolayısıyla port alanı infeksiyonu riskini azaltmak için en az
diseksiyonla yapılmalıdır (Şekil 2.13b). Memenin yaklaşık 2cm yukarısından
haznenin geçebileceği büyüklükte cilt kesisi yapılır. Eğri klemp ve parmak
yardımıyla hazne için cep oluşturulur. Cilt altı yağ dokusu çok ince olan hastalarda
ya da yenidoğanda hazne kas içine de yerleştirilebilir. Cep oluşturulduktan sonra
hazne ile deneme yapılır. Cep tabanına ve iki köşesine daha sonra hazne sabitlemek
için kullanmak üzere birer emilmeyen Polyester sütür (Ethibond®) yerleştirilir. Daha
sonra tünel açılması işlemine geçilir. Metal çubuk cilt altına ilerletilir ve boyundaki
kesiden çıkarılır. Silikon kateterin proksimal ucu metal çubuğa iliştirilir. Çubuk
çekilerek kateter tünel içine yerleştirilir. Ardından venotomi yapılır (Şekil 2.13c-e).
Vende oluşturulan açıklıktan plastik yükselti yerleştirilir ve ardından kateter ilerletilir
(Şekil 2.13).
Kateter ucunun atriumda olup olmadığının denetlenmesi gerekmektedir. Bu
amaçla çeşitli yöntemler kullanılabilmektedir. En sık kullanılan yöntem ameliyat
sırasında radyolojik görüntüleme teknikleri kullanmaktır. Floroskopi eşliğinde veya
taşınabilir röntgen cihazı kullanılarak düz akciğer radyogramı alınır. Kateter ucu
atriyum girişinde veya atriyumla vena kava arasında olmalıdır. Şekil 2.13g’de
floroskopi yardımıyla kateterin ucunun doğrulandığı görülmektedir. Radyolojik
yöntem hızlı, güvenilir ve pnömotoraks, hemotoraks gibi erken komplikasyonları
saptayabilmesi açısından yararlıdır. Ancak hasta radyasyonla karşılaşmaktadır.
Kateterin ucunun bulunduğu düzey EKG yöntemi ile de denetlenebilmektedir.
Kateter ucu ventrikül duvarına değdiğinde aritmi oluşmaktadır. EKG yöntemi
kullanılarak yapılmış çalışmalar da mevcuttur (18, 19).
Kateter ucunun bulunduğu yer doğrulandıktan sonra kateter damarda
sabitlenir. Heparinle yıkanmış enjektörle deneme yapılır. Rahatça kan gelişi görülüp
sıvı verildiğinde rahatça gidişi denetlendikten sonra bağlantı klipsi kateterin distal
17
ucuna geçirilir. Kateter hazneye bu klips yardımıyla sabitlenir. Hazne cebe
yerleştirilir. Hazne çekilerek kateter hafifçe gerilir. Port cep içine itilerek sabitlemek
için yerleştirilmiş dikişler bağlanır ve fazlalıkları kesilir. Cep kesisi ve boyun kesisi
kapatılır. Port iğnesinin takılmasından sonra pansuman yapılarak işleme son verilir
(Şekil 2.13j-l).
a
b
c
d
e
f
Şekil 2.13. Port kateterinin cerrahi teknikle yerleştirilmesinin aşamaları. a) Venin
yalıtılması, b) Cebin hazırlanması, c) Tünelin oluşturulması, d) Kateterin
tünelden geçirilmesi, e) Kateterin vene girişi, f) Skopi cihazı ile kontrol.
18
g
h
i
j
k
l
Şekil 2.13. (devam) Port kateterinin cerrahi teknikle yerleştirilmesinin aşamaları. g)
Kateter atriyumda olduğunun görülmesi,
h) Kateterin hazneye
bağlanması, i) Haznenin sabitlenmesi, j) Hazne sabitlendikten sonra, k)
Kesilerin kapatılması, l) Port iğnesinin yerleştirilmesi.
2.8. Port Kateteri Yerleştirilmesinin Komplikasyonları
Port komplikasyonları; işlem sırasında, işlem sonrasında erken ve geç
komplikasyonlar olarak sınıflandırılabilir. Tablo 2.1’de işlem sırasında görülen ve
19
işlem sonrasında ortaya çıkan erken ve geç komplikasyonlar ile sıklıkları
gösterilmiştir.
Tablo 2.1. Kateter yerleştirilmesine bağlı komplikasyonlar ve görülme sıklıkları
(20).
İşlem sırasında
Pnömotoraks
Hemotoraks
Hava embolisi
Artere yerleştirme
Kardiyak aritmi
Perikardiyal
tamponad
Brakial pleksus
zedelenmesi
Sıklık %
1-4
1-11 Küçük iğne
0,1-0,8 Büyük iğne
ender
0-15
Ventriküler 15-23
Atrial
6-40
Kardiyoversiyon
gerektiren
0,9
Sıklık %
10
İşlem sonrasında
A) Erken
Hemoptizi
Cebe kanama
İnsizyon açılması
B) Geç
Kateter ilişkili sepsis
Tromboz
Kateter disfonksiyonu
Kateter kopması
Kateter göçü
Kateter embolizasyonu
Erozyon-perforasyonu
Ekstravazasyon
Cep infeksiyonu
Ender
Porta zor erişim
0-1
0,03
0-4,5
3
2,4-16
1-56
0,8-9
0,1-2,1
0,2-1,7
0-3,1
0,4-1
0,5-6
2,5
2.8.1. İşlem Sırasında Görülen Komplikasyonlar
i. Pnömotoraks
Pnömotoraks perkutan teknikle santral ven ponksiyonunun ve dolayısıyla da
bu teknikle yerleştirilen intravenöz portların en sık rastlanan komplikasyonu olarak
tanımlanmıştır. Klinik özellikler, erişim bölgesi ve cerrahın deneyimine bağlı olarak
%1-4 sıklıkta görülmektedir (20). Pnömotoraks, en sık rastlanan perioperatif santral
venöz kateterizasyon komplikasyonu olup, rapor edilen tüm komplikasyonların
yaklaşık %25-30’unu oluşturmaktadır (4). Subklavyen vene, perkütan yolla kateter
takılan olgularda daha sıkken, açık cerrahi yöntemle kateter yerleştirilen olgularda
daha enderdir.
İşlem sonrası %30’dan daha az pnömotoraks gelişen hastalar genelde
asemptomatiktirler ve fiziksel inceleme ile ayırt edilmeyebilirler. İyatrojenik
pnömotoraks teşhisi her zaman için, hastanın dik durduğu bir pozisyonunda çekilen
20
arka-önce akciğer radyogramında göğüs duvarından ayrıldığı görülen ince bir
visseral plevral hat ile onaylanmalıdır. Doğrulayıcı grafiler işlemin hemen ardından
veya birkaç saat sonra çekilmelidir.
Pnömotoraksların büyük bir bölümü visseral plevranın paryetal plevradan 2-3
cm ayrılması şeklinde olup, asemptomatiktir. Bazen birkaç gün sonra fark edilir.
Genelde küçük asemptomatik pnömotoraks tedavi gerektirmez. Büyük ve
semptomatik olanlar, göğüs tüpü ile başarılı şekilde tedavi edilebilir. Ancak
pnömotoraks ağır ve hayatı tehdit edebilecek bir komplikasyon olduğundan dikkatli
izlem gerektirir (10).
ii. Hemotoraks
Hemotoraks periferik kanın plevra boşluğuna dolması ve plevral sıvının %50
den fazlasını oluşturacak şekilde kanla dolması şeklinde tanımlanmaktadır.
İyatrojenik hemotoraks en sık santral venöz kateter yerleştirilirken intratorasik arter
veya venin yaralanması ile olur (21). Subklavyen ven kanülasyonu sırasında,
subklavian arter, pulmoner arter, internal mammarian arter ve interkostal arteler (22)
yırtılmış olabilir, internal juguler ven kanülasyonu sırasında karotis arter veya
brakiosefalik arter yırtılmış olabilir (23). USG kılavuzluğunda kateter yerleştirilerek
çoklu girişimler azaltılarak böylece hemotoraksın önüne geçilebilir. Çoğu göğüs tüpü
ile tedavi edilebilirken ender durumlarda torakotomi gerekebilmektedir (23).
iii. Hava Embolisi
Sağ atriuma ulaşan havanın pulmoner dolaşıma geçmesidir. Ender görülen bir
komplikasyondur. Dilatatörün geri çekilmesi veya kateterin kılıf içine yerleştirilmesi
sırasında hasta derin nefes alırsa negatif basınç etkisi ile oluşur. Mekanik sorunlar;
kateter bağlantılarının kırık olması veya dekolmanı, kateter kılıfının yetersiz işlevi
başta gelen nedenleridir (24). Kateter çekildikten sonra derialtı yolun açık kalması
sonucu da olabilir (25). Santral venöz basıncın düştüğü derin hipovolemi, derin
inspirasyon ve enstrümanın sürekli havada tutulduğu durumlarda hava embolisi riski
artar (26). Hastalarda bilinç düzeyinde azalma, taşikardi, göğüs ağrısı, nefes darlığı,
düzensiz nefes alma, siyanoz ya da öksürük durumunda şüphelenilmelidir. Masif
hava embolisi durumlarında karakteristik bir ses, prekordiyumdan duyulabilir; bu
üfürüm ‘derouet’ veya "moulin" üfürümü olarak isimlendirilir (27). Tanısı EKO ile
21
koyulur. Küçük hava embolileri sıklıkla görülür ve önemsizdir. Büyük emboliler
ölümcül olabilir. Hasta sol lateral dekübit pozisyona döndürülerek %100 oksijen
solutulmalıdır. Amaç vücuttaki oksijen azot dengesini oksijen yönüne kaydırarak
azot atılımını arttırmaktır (28-30). Santral venöz kateter takılırken hava embolisi
hasta Trandelenburg pozisyonuna getirilerek önlenebilir.
iv. Yanlışlıkla Arteriyel Ponksiyon Yapılması
İstenmeyen arteriyel ponksiyon; %2-4,5 oranında görülmektedir. Santral
venöz kateterizasyon girişiminde %0,1-0,5 sıklıkla arteriyel yaralanma oluşmaktadır
(31). Çoğunlukla yerel hematomla kendini sınırlandırır, büyük yaralanma durumunda
veya pıhtılaşma bozukluğu varlığında hematom büyüyüyebilir.
Karotis arterde aterom varlığında buraya yapılan ponksiyon sonucunda
serobrovasküler olay gelişebilir (32). Yanlışlıkla karotis artere ponksiyon yapılma
sıklığı %2-8’dir (33). Eğer hasta risk grubundaysa; kanama diatezi, heparinize ya da
yaşlı ise kateter geri çekilerek baskılı pansuman yapılmalıdır. Hasta monitörize
edilerek hematolojik, nörolojik ve solunumsal açıdan dengeli duruma getirilmelidir.
Cerrahi ekplorasyon ya da endovasküler onarım gereken düşünülen olgular kalp
damar cerrahisine danışılmalıdır.
Erişkinde subklavyen ven kateterizasyonunda arteriyel ponksiyon sıklığı
%6-8 (32,34) iken çocuklarda bu oran %10 dur (35). Subklavyen arter, pulmoner
arter, interkostal arter gibi komşu arter yaralanmalarının sonucunda hemotoraks
gelişebilmektedir (22).
v. Aritmi
Kateterin mekanik uyarısına bağlı olarak gelişir. Atrial ve ventriküler
aritmilerin birçok çeşidi görülebilir. Özellikle kılavuz telin yerleştirilmesi sırasında
hemodinamiyi bozmayan geçici aritmiler görülür. Atrial fibrilasyon görülen olgular
bildirilmiştir (36). Pozisyonel aritmiler (atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi)
periferal kateter yerleştirilen hastalarda da bildirilmiştir (37). Bu komplikasyon
hastanın pozisyonu ve kateterin ucunun yerleşiminin düzeltilmesiyle giderilebilir.
vi. Perikardiyal Tamponad
Santral venöz kateterin kalp içinde veya büyük damarların içindeyken
damarın yırtılması sonucu tamponad gelişebilir, ender ancak ölümcül bir
22
komplikasyondur. Kardiyak tamponad semptomları kateter yerleştirildikten sonra bir
kaç dakika sonra veya aylar sonra ortaya çıkabilir (38,39).
Hastaların %36’sı ilk 24 saat içinde, %82’si ilk bir hafta içinde belirti verir
(40). Perikardiyal tamponadın belirtileri; göğüste ağrı, karın duvarında gerginlik
hissi, mide bulantısı, nefes darlığı, taşikardi, boyun damarlarının şişmesi, pulsus
paradoksus, hipotansiyon, düşük voltajlı EKG ve kalp alanının genişlemesidir. Bu
komplikasyonun önlenmesi amacıyla kateter uygun pozisyon ve teknikle süperior
vena cavanın 2 cm proksimaline yerleştirilmelidir (40).
Perikardiyal tamponad acil olarak tedavi edilmelidir. Kateter hattı üzerindeki
tüm infüzyonlar kesilmeli, sıvının uzaklaştırılması için kateter aspire edilmeli ve
tamponadın gerileyip gerilemediği kontrol edilmelidir. Bu işe yaramazsa,
perikardiyosentez yapılmalı ve kateter çıkartılmalıdır. Uygun bir perikardiyal
pencere gerekliliğinde ise, erken dönemde kalp damar cerrahisine danışılmalıdır.
vii. Brakiyal Pleksus Hasarı
Santral venöz kateter yerleştirilmesi sırasında brakiyal pleksus yaralanması,
ender olmasına rağmen, kaynaklarda yer almaktadır (41). Brakiyal pleksus, stellat
ganglion, vagus, hipoglossal ve frenik sinirlerin tümü internal juguler ven ile
yakından ilişkilidir. Bu yapıların herhangi birinin kanülasyon sırasında yaralanması
ile olabilir. Daha yaygın olarak, lokal anestezik enjekte edildiğinde geçici olarak
sinirler bloke olabilir (41).
2.8.2. İşlem Sonrasında Görülen Komplikasyonlar
a) Erken Komplikasyonlar
Kateter takılmasından sonraki ilk 30 gün de görülen komplikasyonları içerir.
Erken komplikasyonlar hemoptizi, port cebinde hematom ve kesi yeri açılmasıdır.
i. Hemoptizi
Ender görülen bir komplikasyondur.
ii. Port Cebinde Hematom
Özellikle antikoagülan tedavi alan hastalarda port kateteri yerleştirilmesi
sonrası görülen bir komplikasyondur. Kötü cerrahi teknik hematom oluşumunu
23
arttıran en önemli sebeptir (42). Konservatif tedavi sıklıkla yeterlidir, hematom
varlığında
infeksiyon
gelişim
olasılığını
arttırmamak
için
bir
süre
port
kullanılmalıdır.
iii. İnsizyon Yerinde Açılma
Bu komplikasyonun görülme oranı %3 olarak tahmin edilmektedir. Kötü
cerrahi teknik veya bozulmuş yara iyileşmesi sonucu insizyon yerinde açılma
olmaktadır. Yara açılmasının bevacizumab (VEGF monoklonal antikoru) tedavisi
sonrası 10 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (43).
Yara yerinin açılması durumunda port kateterin kullanılmasına hemen ara
verilip insizyon yerine lokal yara bakımı yapılmalıdır (20). Port kateterinin ciltten
dışarı çıkması veya haznenin görülmesi; pediatrik yaş grubunda özellikle hematolojik
malignensili hastalarda uzun dönem kemoterapi almaya bağlı olarak steroidin ciltaltı
yağ dokusunun niteliğini bozması nedeni ile sık görülmektedir (Şekil 2.14).
Debritman yapıldıktan sonra ikincil dikişle kapatılabilir. Eğer infeksiyon varsa
kateter bir süre sonra başka yerden takılmalıdır.
Şekil 2.14. Boyun bölgesi insizyonu açılmış hasta da kateter görülmekte.
b) Geç Komplikasyonlar
İşlemden
30
gün
sonra
görülen
komplikasyonları
tanımlar.
Bu
komplikasyonlar arasında; kateterle ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu, tromboz,
kateter
disfonksiyonu,
kateter rüptürü,
Pinch-off sendromu,
kateterin
yer
24
değiştirmesi, kateter embolizasyonu, süperior vena kava’da erozyon ve perforasyon,
ekstravazasyon, cep infeksiyonu ve porta erişim güçlüğü (port inversiyon) yer alır.
i. Kateter İlişkili Kan Dolaşımı İnfeksiyonu
Port infeksiyonu sıklığı çocuk yaş gruplarında yapılan çalışmalarda %1,45 ile
%4,5 arasında bildirilmektedir (44, 45). Portla ilişkili infeksiyonun gerçek görülme
sıklığını saptamak zordur.
Klinik olarak infeksiyon yerel (çıkış alanı veya port cebi) ve genel (kateterle
ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu) olarak ikiye ayrılmaktadır (46, 47). Yerel çıkış
alanı infeksiyonları cilt yarasında ya da port üzerinde iğne giriş alanında gelişir ve
yerel duyarlılık, ağrı, eritem, endurasyon ve ödem gözlenir. Çoğu olguda bu
infeksiyonlarda etken ‘S.
epidermidis’tir.
İğnenin uzandığı alan
boyunca
organizmaların doğrudan inokülasyonu ya da göçü söz konusudur (48). Bazı
olgularda port cebinden pürülan sıvı gelebilir. En sık etkenler koagülaz negatif
stafilokoklar ve Candida türleridir (49). Port infeksiyonundan şüphelenilen olgularda
ve özellikle ateş varlığında periferik venden ve kateterden tekrarlayan kan örnekleri
alınarak kültür yapılmalıdır.
Yapılan çalışmalar hemşire veya kateter bakım ekibinin standart ve titiz
bakım yapmaları sağlandığında infeksiyon oranlarının %25-33’den %4 veya daha
aza indiğini göstermektedir (50, 51). Port kateter infeksiyonu; kateterle ilişkili kan
dolaşımı infeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Kateter ve periferik kan kültüründe
gösterilmiş pozitif bir üreme varlığına klinik (ateş, titreme, hipotansiyon) bulgular
eşlik ediyorsa katetere bağlı bakteriyemi veya fungemiden söz edilebilir. Kateterle
ilişkili sepsis düşünülüyorsa kateterin bulgulardan en az 48 saat önce kullanılmış
olması gerekmektedir
(52).
Port
kateterli olguların %4,8’inde
infeksiyon
komplikasyonu gelişebilir. Gram pozitif koklar en sık etken olan organizmalar olarak
bildirilmiştir (74). Kateter kaynaklı infeksiyonlar evrensel asepsi önlemlerine bağlı
kalındığında kesinlikle önlenebilir, el yıkama ve aseptik teknik infeksiyonu azaltmak
için çok önemlidir. Bu durum göz önüne alındığında hastaları ve ailelerini eğitmek
büyük önem taşımaktadır. Kateterler sıkı aseptik teknik uygulayan eğitimli ve
nitelikli personel tarafından kullanılmalıdır. Bakteremi, antibiyoterapi başlanmasının
ardından 72 saat veya daha fazla devam eder veya yinelerse port gerecinin
çıkarılması gerekebilir. Kan kültürlerinden S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
25
çoklu dirençli Acinetobacter baumannii ya da Candida türleri izole edilir. Komplike
infeksiyon durumunda port gereci çıkarılmalıdır (50, 51). Bu infeksiyonların tedavisi
port iç yüzeyinde biyofilm oluşması nedeniyle zordur. Bakteriler bu yolla
antimikrobiyal ajanlara karşı daha korunaklı duruma gelmektedir (53) (Tablo 2.2).
Portla
ilişkili
infeksiyonların
tedavisi
için
kültürde
üreyen
mikroorganizmalara göre antimikrobiyal tedavi verilmelidir (54). En sık neden olan
mikroorganizmalar, koagülaz negatif stafilokoklardır ve genelde vankomisin veya
teikoplaninle tedavi edilir. Bir kez infeksiyon teşhisi konulduğunda kateterin
çıkarılması çoğu zaman gerekmez, ampirik olarak geniş spektrumlu antibiyotik
başlanır, sonrasında etken mikroorganizmaya yönelik antibiyotik ile devam edilir.
Üniversitemiz pediatrik onkoloji kliniğinde yapılan bir çalışmada port kateteri ile
ilişkili infeksiyon etkenlerinin dağılımı Tablo 2.2’de gösterilmiştir (55). En sık
etkenler S. epidermidis, S.aureus ve candida türleridir.
26
Tablo 2.2. Port kateteri ile ilişkili infeksiyon etkeni mikroorganizmaların dağılımı
(55).
Etken mikroorganizmalar
n
%
Koagülaz negatif stafilokok
138
Stafilokokus epidermidis
76
26,3
Stafilokokus hominis
17
5,9
Stafilokokus saprophyticus
16
5,6
Diğer stafilokoklar
29
10
Diğer gram (+) kok
49
Stafilokokus aureus
20
17
Enterokok türleri
14
4,9
Streptokok türleri
9
3,1
Mikrokok türleri
6
2,1
Gram negatif mikroorganizma
49
Klebsiella türleri
9
3,1
Enterobakter türleri
8
2,8
Pseudomonas türleri
7
2,4
Serratia marcescens
7
2,4
Escherichia coli
4
1,4
Acinetobakter türleri
4
1,4
Stenotrophomonas maltophilia
4
1,4
Pantoea agglomerans
2
0,8
Mantar
52
Non-albicans candida
32
11,1
Candida albicans
20
7
Stenotrophomonas maltophilia
4
1,4
Pantoea agglomerans
2
0,8
TOPLAM
288
100
27
ii. Tromboz
Kateter ile ilgili tromboz geri dönüşsüz işlev bozukluğuna yol açan en sık
komplikasyon olup genellikle rastlandığı için çoğu kez göz ardı edilir. Portla ilişkili
tromboz yerleştirilen kateterin ucunda, kateter boyunca veya kateterin damar
duvarını deldiği alanda oluşabilir (56, 57). Tromboz sıklığı merkezler arasında
farklılık göstermektedir (%0-16). Klinik bulgular kızarıklık, şişme ve omuz ya da
retrosternal ağrı şeklindedir (56). Trombüs gelişimi infeksiyonlara, lümen
daralmasına, dolaşım tıkanıklığına ve tromboembolizm gibi çeşitli komplikasyonlara
yol açabilir (58, 59). Kateterle ilişkili tromboembolizmin nedenleri çeşitlidir.
Kateter takılması, belli bir ölçüde damar duvar travmasına neden olabilir.
Ayrıca bazı kemoterapotik ajanların sklerozan etkisi damar duvarına zarar verir.
Vendeki kateterin hareketi nedeniyle endotelyal duvar abrazyonu olabilir. Kateter
ucunun lokalizasyonu da trombüs gelişiminde rol oynar. Kateter ucu kaval-atriyal
bileşkede bulunmalıdır. Kateter ucu brakiosefalik vende veya vena kava süperiorun
kranial kısmında bulunursa tromboz riski artmaktadır (59).
Tromboz; sağ atrium, santral ven veya kateter, intralüminal/fibrin kılıf gibi
dört farklı bölgede ortaya çıkabilir (60). Sağ atriyal trombüs ender fakat hayatı tehdit
eden bir komplikasyondur. Pulmoner emboli ve kalp durmasına neden olabilir. Genel
yaklaşım olarak cerrahi trombektomi önerilir. Tıbbi tedaviler küçük olan çocuk
hastalarda ve orta ölçekli trombüste denenebilir. Santral ven trombozu genellikle
farkedilemez ama tedavi edilmezse, vena kavada tıkanıklığa neden olabilir.
Fraksiyone düşük molekül ağırlıklı bir anti trombotik ajan, heparin veya cerrahi
tedavi seçenekleri kullanılabilmektedir. Çocuklarda kateterle ilişkili tromboz riskini
arttıran PAI-1, MTHFR ve protrombin mutasyonu gibi endojen trombofilik risk
faktörleri varken (61), erişkinlerde trombofilik risk faktörleri (Faktör V Leiden, PAI1, MTFHR ve protrombin mutasyonu) ile kateter ilişkili tromboz arasında bağıntı
yoktur. Trombozdan şüphelenildiğinde Doppler ultrasonografiyle araştırılabilir.
Subklavyan vende tromboz ile tetiklenen pulmoner emboli tehlikesi düşüktür (62).
Bu tür trombozlar port çıkarılmadan antikoagulan ilaçlarla başarı ile tedavi edilebilir.
Bu bilgi, subklavyen venin trombotik tıkanıklığından sonra port gerecinin
kullanımını sistematik olarak araştıran çalışmalarla da desteklenmiştir (63). İlerleyici
28
tromboz, sürekli ağrı ve trombüsün vena kava süperiora kadar uzanması durumunda
kateterin çekilmesi gerekebilir (64-66).
Çocuk yaş grubunda portla ilişkili tromboza yönelik yeterli çalışma yoktur.
Port sistemlerinin yaklaşık 20 yıldır kullanılmalarına rağmen, koruyucu heparin
verilmesi genellikle tercih edilmemektedir (66). Uygulamamızda portla ilişkili
tromboz durumunda kateterin çekilmesi önerilmektedir. Fraksiyone olmayan heparin
≥500 IU/ml konsantrasyonda kullanılmalıdır (66). Ayrıca, heparin pıhtılaşma
sistemini engelleyebilir veya heparinle tetiklenen trombositopeni (HIT I, II)
yapabilir. Heparinle kateterin tekrar açılması sağlanamayan vakalarda trombolitik
ajanlar erilebilir. Ürokinaz, streptokinaz ve alteplaz tıkalı kateterlerin açılmasında
kullanılmaktadır. Ürokinaz aspirasyondan 60 dakika önce intraluminal 5,000 IE/2 ml
olarak uygulanır. Eğer başarılı olmazsa 3 kez yinelenebilir. Streptokinaz pahalı
değildir fakat pirojenik ve antijeniktir. Hayatı tehdit eden anaflaksi riski nedeniyle ilk
seçenek olarak kullanılmamaktadır. Alteplaz 2 mg/2 ml 2 kez uygulanabilir ve 30120 dakika uygulanması kateterin açılmasında etkili ve güvenlidir.
iii. Kateter Bağlantısının Kopması
Kateter bağlantısının kopması çok ender bir komplikasyon olup görülme
sıklığı %0,1-2,0’dır (64, 65, 68). Port kateter bağlantısı kopan olgularda enjeksiyon
sırasında aşırı ağrı olur. Çocuk hastaların bu ağrıyı tarif etmesi her zaman mümkün
olmayabilir. Böyle bir komplikasyonu önlemek için yerleştirmenin çok dikkatli
yapılması gerekir. Port takıldıktan sonra bağlantı klipsi dikkatli biçimde yerine
oturtulmalıdır. Ameliyat sırasında cilt kapatılmadan yapılacak denetimlerle bu
komplikasyon önlenebilir (Şekil 2.15).
29
Şekil 2.15. Klipsinden ayrılmış kateter.
Biffi ve ark. 1997’de 178 port kateterli hastanın 3 tanesinde port rüptürü
bildirmiştir. Bu komplikasyonun sıklığı %1,68 olarak rapor edilmektedir (69).
iv. ‘Pinch-off’ Sendromu
Pinch-off sendromu santral ven kateterinin uzun süre klavikula ile birinci
kosta arasına sıkışması durumunda ortaya çıkar ve %5 oranında gözlenen ender bir
komplikasyondur (46, 68). Sıkışma kateterin geçici olarak tıkanmasına yol olabilir ve
ezilme, hatta kateterin tam transeksiyonu ve embolisiyle sonuçlanabilir (70). Pinchoff sendromunun uyarıcı bulguları kan örneklerinin alınmasında zorluk yaşanması ve
sıvı infüzyonlarına direnç olmasıdır. Ortalama 5,3 ayda bir bu komplikasyonun
ortaya çıktığı görülmüştür (46,70). Subklavyan vende görüldüğünden juguler ven
seçilerek Pinch-off sendromu önlenebilir (70, 71). Cerrahi olarak takılan port
kateterlerde subklavyen ven yeğlenmediği için Pinch off sendromu görülme olasılığı
bulunmamaktadır.
v. Kateter Ucunun Yer Değiştirmesi
Geç dönemde gelişen ender bir komplikasyondur. Kateter ucunun
kendiliğinden yer değiştirmesi sıklığı %0,9-1,8 olarak rapor edilmiştir (66, 72).
İkincil malpozisyon olarak da adlandırılır. Boyun ağrısı, omuz ağrısı, kulak ağrısı,
venöz flebit ve tromboz gibi pek çok soruna neden olur. Kemoterapotik ajanların
dikkatsizce verilmesinden sonra nörolojik komplikasyonlara ve kortikal ven
30
trombozuna neden olması durumunda hayatı tehdit edebilir. Kendiliğinden yer
değiştirmenin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Kateter yer değiştirmesinin,
kateteri etkileyecek fiziksel güç sonucu oluştuğuna inanılmaktadır. Kol ve omuz
hareketi, intratorasik basınç artışı öksürük veya kusma, konjestif kalp yetmezliği ve
güçlü yıkama kateter hareketine neden olabilir. Kateter ucu kısa olan, subklavyen
ven
veya
vena
kava
süperiorda
olan
olgular
yakından
izlenmelidir.
Kateter ucu internal juguler venden boynun karşı tarafına veya karşı taraf
brakiyosefalik vene göçedebilir (73). İnternal juguler venden yer değiştiren kateterin
semptomları kulak yada omuza vuran boyun ağrısı ve zaman zaman garip sesler
işitme şeklinde de belirti gösterebilir (74).
vi. Kateter Embolizasyonu
Kateter embolizasyonu, kateter rüptürü, kateter ayrılması, kateterin kopması
sonucunda ve pinch-off sendromu sonrasında ortaya çıkabilir (36). Emboli en sık
santral ven, sağ atrium, sağ ventrikül ve pulmoner artere olmaktadır (75). Kateter
embolizasyonunun en önemli belirtisi kardiyak aritmidir (76, 77). Bunun yanında
çoğu olgu asemptomatiktir. Akciğer radyogramında rastlantısal olarak görülür. En
sık görülen belirti hasarlı kateterin kullanılması sırasında oluşan ağrı ya da basınç
hissidir (78). Diğer ortak belirtiler; öksürük, çarpıntı, port yeri çevresinde şişlik cilt
altına sıvı kaçışı ve ventriküler taşikardidir. Bu komplikasyon sonrasında portun
çıkarılması zorunludur. Çıkarma işlemi endovasküler yöntemler kullanılarak çocuk
kardiyologları tarafından yapılabilmektedir.
vii. İlaç Kaçışı
Yapılan en iyi cerrahi teknik ve kullanılan iyi gerece rağmen bazen dışarıdan
kaçış gelişebilir.
Portdan dışarı kaçışın dört temel nedeni vardır:
1. İğnenin yanlış yerleştirilmesi veya iğnenin yerinden oynaması
2. Trombüs veya fibrin kılıf oluşumu
3. Süperior vena kavada perforasyon
4. Kateterde delik veya kırık (79).
Dışarıdan kaçış hasarı %3-6 arasında değişmektedir (46, 80). Dışa kaçış
genellikle iğnenin port haznesinin dışına takıldığı veya port membranından çıktığı
31
durumlarda yapılan infüzyonlarda olmaktadır (81). İrritan ilaçlar genelde infüzyon
sahasında inflamasyon ve ağrıya neden olur fakat vezikan (özellikle antrasiklin grubu
doksorubisin ve epirubisin gibi yakıcı, tendonlara kadar uzanabilen, cilt altı dokuda
hasara yol açan) ilaçlar, ciddi yumuşak doku nekrozu ve cerrahi tedavi gerektiren
iyileşmeyen ülserasyonlara neden olabilir. Eğer sitotoksik ajanın antidotu varsa
kateter aspire edildikten sonra verilmeli, nekroz oluşmuşsa doku debritmanı
yapılmalıdır.
Portun doğru yerleştirilmesi iğnenin doğru yere takılması için büyük önem
taşımaktadır (46). İğne takıldıktan sonra, kemoterapi vermeden öce kan aspire
edilmeli ve ardından lokal rahatsızlık ve şişme olmadan rahat akışın sınanması için
en az 10 ml serum fizyolojik gönderilmelidir (82).
Çocuk yaş grubunda hastanın çırpınması nedeni ile iğnenin haznenin ortasına
yerleştirilmesine özen gösterilmelidir. Cilt altı yağ dokusu fazla olan hastalarda kısa
boylu iğne kullanmak ilaç dışarı kaçışının ekstravazasyonun yaygın nedenleri
arasındadır.
viii. Port Kateteri Geri Kayması
Bu komplikasyon son derece enderdir (80). Port kateteri geri kayması olan
hastalarda kan alınırken ve kateterden sıvı verilirken göğüs ağrısı gelişebilir. Port
kateteri geri kaymasını önlemek için kateter emilmeyen bir dikişle tutturulmalıdır
(46).
ix. Kateter Yırtılması
Port kateterlerin Pinch off sendromu ile ilişkisiz olarak damar içi rüptürü
ender bir komplikasyondur. Etiyolojisi bilinmemekle birlikte yanlış yerleştirmenin
neden
olduğuna
inanılmaktadır.
Kateter
materyali
hataları
ve
kullanılan
malzemelerin mekanik özelliklerinin değişmesi de suçlanmaktadır (83). Kateterden
sıvı gönderilmesi 10 ml.lik enjektörle yapılmalıdır. Çünkü daha küçük hacimli
enjektörler daha yüksek basınç yaratarak rüptür riskini arttırabilmektedir (66).
x. Superior Vena Kava’da Aşınma ve Perforasyon
Ender,
ancak
potansiyel
olarak
yaşamı
tehdit
eden
geç
komplikasyonlardandır. Genellikle hafif semptomlarla başlar sonrasında göğüs
ağrısı, nefes darlığı, tek taraflı plevral efüzyon, hemodinamik bozukluk gelişebilir.
32
Sol taraftan ve büyük çaplı kateter takılan hastalar görece daha yüksek risk
altındadırlar (84). Kateterler eskiye kıyasla daha yumuşak ve esnek yapıda
üretilmektedir, kateter teknolojisindeki gelişmelere koşut olarak bu komplikasyon
sıklığı azalmıştır.
xi. Diğer Ender Komplikasyonlar
Cep İnfeksiyonu
Cep infeksiyonunda genellikle port üzerindeki dokuda eritem veya
endurasyon gelişir. Bu gereçlerin hem yerleştirilmesi sırasında, hem de kullanım
süresince aseptik kurallara tamamıyla uyulduğunda önlenebilir.
Porta Erişim Zorluğu
Şişman veya ciltaltı yağ dokusu kalın hastalarda daha sık görülmektedir.
Portun Dönmesi
Kötü cerrahi teknik en önemli nedendir. Portun fasyaya tespit edilmesi
sırasında yeterli özen gösterilmezse haznenin Huber iğnesi takılırken yerinden
oynaması sonucu hazne kendi ekseni etrafında dönebilir.
Kronik Klaviküler Ağrı
Nedeni tam olarak bilinmeyen geç bir komplikasyondur. Sinir hasarı ile
ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Kateterde tromboz varlığında boyun ağrısının
yansıması şeklinde de ortaya çıkabilir.
2.9. Port Kateter Sisteminin Kullanımı ve Bakımı
Her türlü işlem eller yıkanıp steril eldiven ve maske takıldıktan sonra, steril
koşullarda gerçekleştirilir.
2.10. Port Kullanılacağı Zaman Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
1.
Steril eldiven giyilerek steril gazlı bez ile önce portun üzerindeki cilt
batikon ile genişce iki kez temizlenmelidir. Ardından bölge steril örtü ile
örtülür.
2.
Enjektöre serum fizyolojik çekilir.
33
3.
Özel iğne ucuna dokunmamaya özen gösterilerek steril paketinden
çıkarılır ve enjektöre takılır (enjektör en az 10 ml’lik olmalıdır).
4.
İğneyi yukarı doğru tutarak enjektörün içindeki hava boşaltılır.
5.
Dezenfekte edilmiş olan enjeksiyonun yapılacağı noktaya dokunmadan,
boştaki elin parmakları ile cilt altındaki port hissedilir.
6.
Hazne işaret parmağı ve baş parmak arasında sıkıca tutulur.
7.
İğne, hazneye dik olarak batırılır. Cilt ve hazne membranına batırıldıktan
sonra, iğnenin ucunun haznenin tabanına dokunuşu hissedilene kadar
ilerletilir (Şekil 2.16).
8.
Önce enjektörün pistonu hafifçe geri çekilerek kan gelip gelmediği
kontrol edilir. Kan geliyorsa iğnenin ucu doğru yerdedir.
9.
Bu aşamadan sonra, yavaş ve dikkatli bir enjeksiyon veya infüzyon ile
ilaç uygulanabilir. Enjeksiyon sırasında kesinlikle ağrı olmamalıdır. Ağrı
durumunda enjeksiyon derhal durdurulmalıdır.
10. Enjeksiyondan sonra sistemi yıkama işlemi için heparinli serum
fizyolojik (1 ml’sinde 100Ü heparin) kullanılır. Yıkama işlemi için, ilaç
verilen enjektör kullanılmamalıdır.
11. Eğer kısa aralıklarla tekrarlayan enjeksiyonlar yapılacaksa iğne steril bir
pansuman ile yerinde bırakılabilir. İğnenin portun üstünde kalış süresi
beş günü geçmemelidir.
12. Portun içi yıkandıktan ve serum fizyolojik ile doldurulduktan sonra
enjektörün pistonu yavaşça itilirken iğne çekip çıkarılır.
13. Çıkarılan iğne atılır hiçbir zaman ikinci kez kullanılmaz.
14. Bütün bu işlemlerin steril tek kullanımlık eldiven ile yapılması önerilir
(85).
Şekil 2.16. Port haznesine iğnenin takılması (86).
34
2.11. Port Kateterlerinin Çıkarılması
Port kateterlerin vücutta kalış süresi diğer kateterlere göre daha uzundur.
Kemoterapisi tamamlanmış, port kateteri uzun süredir kullanılmayan hastaların
portları çıkarılmalıdır. Tedavisi henüz tamamlanmamış, komplike olmuş kateterlerin
çıkarılması ile tedavisi bitmiş hastaların kateterlerinin çıkarılması arasında teknik bir
fark yoktur. Eğer infeksiyon nedeni ile çıkarılacaksa kan kültüründeki üremeyi
doğrulamak amacı ile kateter ucu kültürü gönderilmelidir.
Bölümümüzde port kateteri çıkarılma işlemi günübirlik cerrahi ile
yapılmaktadır. Hasta genel anestezi aldıktan sonra pozisyon verilir. Portun takıldığı
pozisyonda kateter çıkarılır. Uygun sterilizasyon şartları sağlandıktan sonra hazne
üzerinden eski insizyon skarına uygun olarak kesi yapılır (Şekil 2.17a-b) Hazne
cepten keskin diseksiyonlarla serbestlendikten sonra hazneyi sabitleyen dikişler
kesilir. Hazne çekilerek kateterin juguler venden çıkması sağlanır (Şekil 2.17d-f).
Boyun bölgesinde hematom oluşmasını engellemek amacıyla kateterin giriş
bölgesine elle baskı uygulanır. Kateterin çıkarılamadığı durumlarda boyun bölgesi
açılarak kateterin vene giriş bölgesi serbestleştirilerek çıkarılmaya çalışılır. Eğer
buna rağmen kateter çıkarılamıyorsa fazla zorlanmamalıdır. Kateter endovasküler
yöntemlerle çıkarılmalıdır.
35
a
b
c
d
e
f
g
Şekil 2.17. Port kateteri ve haznesinin çıkarılma aşaması. a) Uygun pozisyon, b)
Boyun bölgesinden görünüm, c) Haznenin görülmesi, d) Hazne
üzerinden yapılan insizyon, e) Haznenin serbestlenmesi, f) Çıkarılmış
port, g) Cildin kapatılması.
36
3. HASTALAR ve YÖNTEM
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalında
Ocak 2000 - Haziran 2013 tarihleri arasında portu çıkarılan hastalar yaş, cinsiyet,
tanı, portun yerleştirildiği ve çıkarıldığı zamanki boy, kilo ve beden kitle indeksleri,
portun yerleştirildiği ven, port boyutu, port yerleştirilirken ve izleminde ortaya çıkan
komplikasyonlar, olguların steroid kullanımı, port çıkarılma nedenleri, port
infeksiyonu ile ilgili özellikler (kültür ve antibiyogram sonuçları) ve sağ kalım
oranları geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastalara ait bilgiler hastane kayıtları ve
otomasyon sisteminden elde edilmiştir. Radyoloji bölümü tarafından port takılmış
hastalar ile hastanemiz dışında port kateteri takılmış hastalar çalışmaya alınmamıştır.
Hastalar tedavisi sona erdiği için portu çıkarılanlar (TSEG) ile komplikasyon
nedeniyle (KG) portu çıkarılan hastalar olmak üzere iki grupta incelenmiştir. Her iki
gruba ait özellikler karşılaştırılmıştır.
3.1. İstatistiksel Değerlendirme
Hastalara ait veriler SPSS 16.0 programına aktarılarak tanımlayıcı istatistik
analizler yapılmıştır. Yaş gruplarına, port çıkarılma nedenlerine, tanılara ve port
takılan bölgeye göre hastaların dağılımı ile komplikasyonların sayı, yüzde ve yıllara
göre dağılımları ve port çıkarılma nedenlerinin komplikasyonlara göre dağılımları
hesaplandı. TSEG ve KG’daki hastalara ait veriler Ki-kare (Chi-squared) testi ile
karşılaştırıldı. Analizde 0,05’den küçük p değerleri anlamlı kabul edildi.
3.2. Etik Onayı
Çalışma Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Çalışmalar Etik
Kurulu’nun 16999557-775 sayı ve GO 3/370-18 no’su ile 12.07.13 tarihli kararı ile
onaylandı.
37
4. BULGULAR
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi bölümünce 2000-2013
yılları arasında venöz erişim gereksinimi olan 242 olguya ait veriler geriye dönük
olarak incelendi.
Çalışmaya alınan olguların 132 (%54,5)’si erkek, 110 (%45,5)’u kız olup,
erkek kız oranı 1,32/1’dir. Olguların yaşları 0-24 arasında olup ortalaması 9,4 ± 4,9
yıldı. TSEG’da 170 (%70,2) olgu KG’da ise 72 (%29,8) olguya ait bilgiler
değerlendirildi.
Olguların demografik özellikleri Tablo 4.1’de özetlenmiştir.
TSEG’da yaş ortalaması 10,2 ± 4,9 iken KG’da 7,7 ± 4,4’tü. Cinsiyet
dağılımı incelendiğinde TSEG grubunda erkek kız oranı 1,32/1 iken KG’de bu oran
1,15/1’di; Gruplar arasında yaş ve cinsiyet bakımından fark yoktu (p>0,05).
Olgular port yerleştirilme anındaki ağırlıklarına göre incelendiğinde;
TSEG’da ortalama ağırlık 17,9 ± 1,2 kg iken KG’da 14,1 ± 9,4 kg’dı. Port çıkarılma
anındaki ağırlık ortalamaları ise, TSEG’da 27 ± 1,6 kg iken KG’da 16 ± 9,3 kg’dı.
Port yerleştirilme ve çıkarılma anındaki vücut ağırlıkları bakımından gruplar arasında
fark yoktu (p>0,05).
Port yerleştirilme anındaki boylara göre incelendiğinde, TSEG’da ortalama
boy 100,8 ± 29,3 cm iken KG’da 92 ± 24 cm’di. Port çıkarılma anındaki boylar
incelendiğinde ise TSEG’da ortalama uzunluk 110 ± 29 cm iken, KG’da 96 ± 23 cm
bulundu. Port yerleştirilme ve çıkarılma anındaki boylar bakımından gruplar arasında
fark yoktu (p>0,05).
Olguların 93 (%38,6)’ünde steroid kullanma öyküsü varken 148 (%61,4)
hastada steroid uygulanmamıştır. Bir hastanın ise steroid kullanım öyküsü
bilinmemekteydi. TSEG’da hastaların 58 (%34,1)’i steroid kullanmışken, 112
(%65,9) olguda steroid kullanım öyküsü yoktu. KG’da ise 35 (%49,3) hasta steroid
kullanmıştı, 36 (%50,7) hastada steroid kullanım öyküsü yoktu. Her iki grupta
steroid kullanma oranları bakımından fark saptanmadı (p>0,05).
38
Tablo 4.1. Hastaların demografik özellikleri ve gruplar arası dağılımı.
TSEG
KG
p
10,2 ± 4,9
7,7 ± 4,4
>0,05
1,32/1
1,15/1
>0,05
17,9 ± 1,2
14,1 ± 9,4
>0,05
27 ± 1,6
16 ± 9,3
>0,05
100,8 ± 29,3
92 ± 24
>0,05
110 ± 29
96 ± 23
>0,05
58 (%34,1)
35 (%49,3)
>0,05
Yaş (yıl)
Cinsiyet (E/K)
Yerleştirilirken
Ağırlık (kg)
Çıkarılırken
Yerleştirilirken
Boy (cm)
Çıkarılırken
Steroid kullanımı
Olgular tanılarına hematolojik malignensisi olan hastalar (n=77, %31,8), solid
tümörü olan hastalar (n=94, %38,8), diğer malignensili hastalar (n=57, %23,6) ve
malignensi dışı hastalar (n=14, %5,8), olarak 4 gruba ayrıldı. Gruplar arasında
tanıları bakımından istatistiki olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). TSEG ve KG’da
yer alan hastaların tanılarına göre dağılımı Tablo 4.2’de gösterilmiştir.
Tablo 4.2. Olguların tanılarına göre dağılımı.
TSEG
KG
p
n
(%)
n
(%)
Hematolojik malignensi
52
(67,5)
25
(32,5)
>0,05
Solid tümörler
68
(72,3)
26
(27,7)
>0,05
Diğer malignensiler
44
(77,2)
13
(22,8)
>0,05
Malignensi dışı
6
(42,9)
8
(67,1)
>0,05
Hematolojik malignensiler 41 olguda (%16,9) ALL, 6 olguda %2,5 AML, 29
olguda (%12) NHL, 1 olguda (%0,4) Hodgkin lenfoma olduğu görüldü. ALL tüm
tanılar arasında en sık port kateteri yerleştirilme nedeniydi. Gruplar arasında
hematolojik malignensili olgu dağılımı bakımından istatistiki olarak anlamlı fark
yoktu (p>0,05).
Tablo
4.3’te
hematolojik
değerlendirmesi görülmektedir.
malignensili
hastaların
gruplara
göre
39
Tablo 4.3. Hematolojik malignensilerin gruplara göre dağılımı.
TSEG
KG
p
n
(%)
n
(%)
ALL
26
(15,3)
15
(20,8)
>0,05
AML
2
(1,2)
4
(5,6)
>0,05
Non Hodgkin lenfoma
23
(13,5)
6
(8,3)
>0,05
Hodgkin lenfoma
1
(0,6)
0
(0)
>0,05
Solid tümörlü olgular incelendiğinde nöroblastom tanısı alan 40 (%16,5)
olgu, Wilms tümörü olan 20 (%8,3) olgu, retinoblastom tanısı alan 22 (%9,1) olgu ve
PNET tanılı 8 (%3,3) olguya port yerleştirilmiş ve çıkarılmıştır. Bu tanılar arasında
nöroblastom, ALL’den sonra 2. sıklıkla port kateteri yerleştirilme nedeni olarak
görüldü. Tablo 4.4’te her iki grupta solid tümör nedeni ile port yerleştirilen ve
çıkarılan olguların sayısı gösterilmektedir. Gruplar arasında solid tümör türü
bakımından istatistiki olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).
Tablo 4.4. Solid tümörlü olguların gruplara göre dağılımı.
TSEG
KG
p
n
(%)
n
(%)
Nöroblastom
26
(15,3)
14
(19,9)
>0,05
Wilms tümörü
18
(10,6)
2
(2,8)
>0,05
Retinoblastom
17
(10,0)
5
(6,9)
>0,05
PNET
7
(4,1)
1
(1,4)
>0,05
Diğer malignensili hastalar incelendiğinde rabdomyosarkomu olan 12 (%5)
olgu, hepatoblastom tanılı 14 (%5,8) olgu, kolerektal kanserli 1 (%0,4) olgu,
intrakranial kitlesi olan 10 (%4,1) olgu, sakrokoksigeal teratomu olan 5 (%2,1) olgu,
yolk sac tümörü olan 5 (%2,1) olgu, hepatosellüler karsinomlu 2 olgu (%0,8),
fibrosarkomlu 3 (%1,2) olgu, over tümörlü 3 (%1,2) olgu, malign mezenkimal
tümörlü 1 (%0,4) olgu ve osteosarkomlu 1 (%0,4) olgu olduğu görüldü. Gruplar
40
arasında solid tümörler ve hematolojik malignensili olgular dışında kalan olguların
dağılımı bakımından istatistiki olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).
Malignensi dışı tanılar arasında kronik ishal/malnütrisyon (n=5, %21), kısa
barsak sendromu (n=2, %0,8), prematürite (n=1, %0,4), immün yetmezlik (n=1,
%0,4), Beckwith-Wiedemann sendromu (n=1, %0,4), hemofagositik sendrom (n=1;
%0,4), Jombert sendromu (n=1, %04), hemolitik üremik sendrom (HÜS) (n=1, %0,4)
yer almaktadır. Gruplar arasında malignensi dışı tanılı olgu dağılımı bakımından
istatistiki olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).
Yerleştirilen port kateterin özelliklerine göre incelendiğinde kateterlerin
%96,7’si Braun® marka olup, diğer kateterler (%3,7) Babyport®, FBmedikal®,
BARD®, Polysite® markaydı. Port kateterlerin lümen genişlikleri 4,5Fr, 5Fr, 6Fr,
6,5Fr, 7Fr, 7,5Fr, 7,6Fr, 8Fr, 8,5Fr, 9Fr’ti. En küçük lümen genişliği 4,5Fr iken en
genişi 9Fr’di. Olguların 124’üne (%51,2) 6,5Fr, 86’sına (%35) 4,5Fr, 12’sine (%5)
7,6Fr, 8’ine (%3) 8,5Fr kateter yerleştirilmişti. Gruplar arasında yerleştirilen
kateterin lümen genişliği dağılımı bakımından olgular arasında istatistiki olarak
anlamlı fark yoktu (p>0,05).
Kateterin takıldığı ven açısından incelendiğinde eksternal juguler, internal
juguler, safen ve femoral venlerin en sık kullanıldığı görüldü. Safen ve femoral ven
birer olguda kullanılırken, diğer tüm olgularda kateterler juguler venlere
yerleştirilmişti. Olguların 167’sinde (%70) sağ eksternal, 58’inde (%23) sağ internal
juguler
vene
port
yerleştirilmiştir.
Subklavyen
veni
kullanılan
hasta
bulunmamaktaydı.
14 olguda (%5,8) boyun sağ tarafında trombüs, kitle veya infeksiyon
bulunması nedeni ile boyun sol tarafa port takılmıştı. Portu sola yerleştirilenlerin
11’inde sol eksternal juguler, 3’ü sol internal juguler ven kullanılmıştı. Şekil 4.1’de
kullanılan venlerin dağılımı görülmektedir.
41
Şekil 4.1. Kullanılan venlerin dağılımı.
Sağ ve sol ayırımı yapılmadan juguler venler incelendiğinde eksternal juguler
vene katater yerleştirilme sayısı 178 (%74,5), internal juguler vene yerleştirilme
sayısının 61 (%25,5) olduğu görüldü. Gruplar karşılaştırıldığında ise TSEG’da
eksternal juguler vene yerleştirilme sayısı 124 (%73,8) internal juguler vene
yerleştirilme sayısı 44 (%26,2) KG’da eksternal juguler vene yerleştirme sayısı 54
(%76,1), internal juguler vene yerleştirilme sayısı 17 (%23,9) olduğu görüldü.
Gruplarda kullanılan venlerin dağılımı Tablo 4.5 ve 4.6’da görülmektedir.
Tablo 4.5. Juguler venlerin sağ sol ayırımı yapılmadan incelenmesi.
TSEG
KG
p
n
(%)
n
(%)
Eksternal juguler
124
(73,8)
54
(76,1)
>0,05
İnternal juguler
44
(26,2)
17
(23,9)
>0,05
Toplam
168
71
42
Tablo 4.6. Kateterin yerleştirildiği venlerin dağılımı.
TSEG
KG
Toplam
p
n
(%)
n
(%)
n
(%)
Sağ eksternal juguler
117
(69,2)
50
(69,4)
167
(69,3)
>0,05
Sağ internal juguler
41
(24,3)
17
(23,6)
58
(24,1)
>0,05
Sol eksternal juguler
7
(4,1)
4
(5,6)
11
(4,6)
>0,05
Sol internal juguler
3
(1,8)
0
3
(1,2)
Safen
0
1
(1,4)
Femoral
1
1
(0,4)
Toplam
1
(0,6)
169
(1,4)
0
72
241
>0,05
Olguların %97,5’inde (n=236) port yerleştirilmesi sırasında komplikasyon
olmadığı görüldü. İşlem sırasında 3 olguda kateterin ventriküle kaçtığı (%1,2), 2
olguda (%0,8) hematom olduğu ve 1 olguda (%0,4) kateter hazne bağlantısı ile ilgili
sorunların olduğu saptandı. İzlem sırasında gelişen erken komplikasyonlar kanama
kontrolü, debridman ve kateter revizyonu ile giderilmiştir.
KG’da port çıkarılma endikasyonları Tablo 4.7’de izlenmektedir. İnfeksiyon
bu nedenler arasında %51,4 oranla ilk sırada yer almaktadır.
Tablo 4.7. KG’da port çıkarılma nedenleri.
NEDEN
n
%
İnfeksiyon
37
51,4
Yara yeri ayrılması
13
18,1
Kaçak
7
9,7
Mekanik sorunlar
7
9,7
Trombüs
6
8,3
Hemodiyalize çevrilme
2
2,8
Olgular portun vücutta kaldığı süre bakımından incelendiğinde, en az kalan 7
gün, en fazla kalan 3696 gündür (10 yıl, 3 ay, 3 gün)’dür. Vücutta ortalama kalış
süresi 864 ± 556 gün (28,8 ay) olarak bulunmuştur. TSEG’da ortalama vücutta kalış
süresi 1043 gün (34,7 ay) iken KG’da vücutta ortalama kalış süresi 443 gündür.
43
KG’daki olgular kendi arasında infeksiyon ve diğer nedenler olarak ayrı ayrı
incelendiğinde infeksiyon nedeni ile çıkarılanlarda portun vücutta kalış süresi 431
gün (14,3 ay), diğer nedenlerle çıkarılanların vücutta ortalama kalış süresi 455 gün
(15,1 ay). Kateterlerin vücutta kalış süresi ile komplikasyonlar arasında bir ilişki
saptanamamıştır. Tablo 4.8’de portun vücutta kalış süresinin gruplara göre dağılımı
görülmektedir.
Tablo 4.8. Portun vücutta kalış süresi yönünden değerlendirilmesi.
Ortalama (gün)
p
1043 ± 447
>0,05
KG
443 ±662
>0,05
İnfeksiyon
431 ±401
>0,05
Diğer
455 ± 699
>0,05
TSEG
Olguların port kateteri yerleştirildikten sonraki izlemlerinde, komplikasyon
gelişen olguların %9,1’inde kateteri çıkarmadan komplikasyona girişim yapılmıştır.
Yedi (%2,9) olguya port kateteri tıkandığı için antikoagülan tedavi verilmiş, 6 (%2,5)
olguya hazne üzeri doku nekroza gittiği için debritman yapılmış, 6’sına (%2,5) apse
drenajı yapılmış, 2 (%0,8) olgunun kateteri geri çekilmiş, 1 (%0,4) olguda ise işlem
sonrası hematom oluştuğu için yara yeri tekrar açılarak kanama denetimi yapılmıştır.
Tablo 4.9’da gruplarda komplikasyonlara yapılan girişimler gösterilmiştir. KG’da
debritman ve apse drenajı yapılan olguların girişime rağmen sonradan komplikasyon
nedeni ile kateterlerinin çıkarıldığı görülmüştür.
Tablo 4.9. Port kateteri izleminde yapılan girişimler.
GİRİŞİM
TSEG
KG
164
56
Antikoagülasyon
3
4
Debritman
0
6*
Apse drenajı
1
5*
Kateterin geri çekilmesi
1
1
Kanama denetimi
1
0
Yok
*: Girişime rağmen sonradan port kateteri çıkarılmıştır.
44
Olgular infeksiyon bakımından incelendiğinde her iki grupta 199 (%82,2)
olguda kateter kültüründe üreme olmamıştır. KG’da 33 (%45,8) olgudan alınan
kültürlerde üreme olmazken, 39 (%54,2) olgudan alınan kültürde üreme olmuştur.
TSEG’da ise 4 (%2,4) olguda port kateteri kültüründe üreme olmuş ancak antibiyotik
tedavisi ile iyileşme sağlanmış ve kateterin çıkarılmasına gerek kalmamıştır. Bu
olgulardan elde edilen kültürlerde sırasıyla candida, S. aureus ve S. epidermidis’in
etken olduğu izlenmiştir. Tablo 4.10’da, üretilen infeksiyon etkenleri ve gruplara
göre dağılımı görülmektedir.
Tablo 4.10. Kateter kan kültüründe üreyen infeksiyon etkenleri ve dağılımı.
ÜREME
TSEG
KG
Toplam
166
33
199
Stafilokokus aureus
0
11
11
Candida
1
13
14
Stafilokokus epidermidis
1
6
7
Candida + Stafilokokus
0
2
2
MRSA (Metisiline dirençli Stafilokokus aureus)
2
1
3
Klebsiella
0
3
3
2
2
1
1
Yok
Pseudomonas
Acinotobacter baumani
0
KG’da port çıkarılma sebepleri ile tanılar ilişkilendirildiğinde hematolojik
malignensiler ve solid tümörlerde infeksiyon ön plana çıkarken diğer malignensilerde
ve malignensi dışı sebeplerde infeksiyon dışı nedenler öne çıkmaktadır, ancak
gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Tablo 4.11’de gruplar
infeksiyon ve diğer nedenlere göre değerlendirilmiştir.
45
Tablo 4.11. Olguların tanılarına göre port çıkarılma nedenleri.
İnfeksiyon
İnfeksiyon dışı
p
n
(%)
n
(%)
Hematolojik malignensiler
14
(37,8)
11
(31,4)
>0,05
Solid tümörler
14
(37,8)
12
(34,3)
>0,05
Diğer malignensiler
4
(10,8)
9
(25,7)
>0,05
Malignensi dışı
5
(13,5)
3
(8,6)
>0,05
KG’da infeksiyon nedeni ile portu çıkarılan olgular yaş, cinsiyet, BKİ, port
yerleştirme ve çıkarılma anındaki boy ve kiloları ile ilişkilendirildiğinde infeksiyon
ile yalnızca BKİ arasında bir ilişki saptanmıştır. BKİ yüksek olan hastalarda
infeksiyon nedeni ile port çıkarılması arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur
(p<0,05). BKİ yüksek olan olgularda komplikasyon nedeni ile portun çıkarılması
BKİ düşük olgulara göre daha fazladır. KG’da steroid kullanan hastalarda infeksiyon
dışı nedenlere bağlı port çıkarılması, infeksiyon nedeni ile çıkarılanlara göre anlamlı
olarak fazladır (p≤0,05). Tablo 4.12’de steroid kullanımı ve infeksiyona bağlı port
çıkarılması arasındaki ilişki gösterilmektedir.
Tablo 4.12. KG’da steroid kullanımı port çıkarılma ilişkisi.
Steroid kullanımı
Port çıkarılma nedeni
p
İnfeksiyon
İnfeksiyon dışı
Var
14
21
≤0,05
Yok
22
14
≤0,05
Toplam
36
35
KG’da yer alan 72 olgunun port çıkarılmasından sonraki durumları
incelendiğinde, 12 (%16,7) olgunun tamamen iyileştiği, 7 (%9,7) olgunun
kaybedildiği, 53 (%73,6) olgunun tedavisinin devam ettiği görüldü. Olguların
tamamında kateterle ilişkili mortalite yoktu. Tablo 4.13’te olguların port takılması
sonrası izlemleri gösterilmiştir.
46
Tablo 4.13. Port takılması sonrası izlem sonuçları.
İZLEM
TSEG
KG
Toplam
170
12
182
Tedavisi sürenler
0
53
53
Kaybedilen
0
7
7
Tam iyileşme
47
5. TARTIŞMA
Çocuk hastalarda venöz örnekleme yapılmasında ve venöz erişim yolu
sağlanmasındaki güçlük hastanın tedaviye uyumunu azaltmaktadır. Port kateterler
uzun dönem İV tedaviye gereksinimi olan hastalarda antibiyotik, kemoterapi, kan
ürünü transfüzyonu uygulamasına olanak sağlaması ve yineleyen ven ponksiyonuna
gerek kalmadan venöz kan örneklemesi yapılabilmesi açısından kanserli hastaların
bakım ve hayat kalitesinde önemli bir aşama sağlamıştır. Port kateterlerinin
onkolojik hastalarda kullanımı son yıllarda yaygınlaşmış, diğer santral venöz erişim
yollarından daha çok tercih edilir hale gelmiştir. Hastanemizde uzun dönem
kemoterapi
alması
gereken
hastaların
tamamına
yakınına
port
kateteri
yerleştirilmektedir. Kemoterapi dışında uzun süreli kan ürünü veya sıvı gereksinimi
olan, onkolojik sorunları olmayan hastalara da (kronik ishal, malnütrisyon, kısa
barsak sendromu, hemofagositik sendrom, hemolitik üremik sendrom gibi) port
kateteri yerleştirilmektedir.
Port kateterleri hastanın yaşam kalitesini arttırması yanı sıra tedavi hizmeti
verilmesinde de önemli kolaylıklar sağlamıştır. Ancak, diğer santral venöz erişim
yollarına benzer şekilde port kateterlerinin de uygulanması ve kullanılması sırasında
birtakım sorunlar görülmektedir. Port kateterlerinde ortaya çıkan bu komplikasyonlar
tedavinin aksamasına yol açabileceği gibi önemli bir morbidite sebebi de
olabilmektedir. Bazı hastalarda port kateter komplikasyonları port çıkarılmadan
giderilebilmekte, bazı olgularda ise tedavi sonlanmadan port kateterleri çıkarılmak
zorunda kalınmaktadır.
Port kateterine ait komplikasyonlar birçok çalışmaya konu olmakla birlikte
port çıkarılan olguların özelliklerinin incelendiği ve komplikasyon nedeniyle
çıkarılan olgularda çıkarılma nedenlerinin irdelendiği bir çalışma bulunmamaktadır.
Bu nedenle, bölümüzde 2000-2013 yılları arasında portu çıkarılan olgular geriye
dönük olarak araştırılmış, komplikasyon nedeniyle portu çıkarılan olgular ile tedavisi
sonlandığı için portu çıkarılan olgular karşılaştırılmıştır.
Çalışmamızda bilgilerine ulaşılan 242 olguya ait veriler incelenmiş ve bu
olguların %29,8’de portun komplikasyonlar nedeniyle çıkarıldığı görülmüştür.
Erişkin hasta grubunda yapılan bir çalışmada port kateterlerin %75 oranında tedavi
48
bittiği için çıkarıldığı rapor edilmektedir (86). Çocuk hastalarda port kateterlerin
çıkarılması ile ilgili veriler incelendiğinde komplikasyonlara bağlı port çıkarılma
oranı en yüksek %31,4 olarak rapor edilmiştir (87). Bizim çalışmamızda
komplikasyon nedeniyle port çıkarılma sıklığının diğer çalışmalardakine benzer
sıklıkta olduğu görülmektedir. Bu sonuçlar çocuklarda yaklaşık üçte bir olguda
intravenöz portların tedavi tamamlanmadan komplikasyonlar nedeniyle çıkarıldığını
göstermektedir.
Hastanemiz çocuk onkoloji kliniğinde yapılan bir çalışmada port yerleştirilen
301 olguya ait veriler incelenmiş ve olguların %41,3’ünün 2 yaş altında olduğu
görülmüştür (55). Bizim çalışmamızda port çıkarılan hastalar değerlendirildiği için
hastaların yaş ortalaması (9,4 yıl) daha büyüktür.
Çalışmamızda tedavisi sonlandığı için portu çıkarılanlar ile komplikasyon
nedeniyle portu çıkarılanlar arasında yaş, cinsiyet, boy, kilo ve beden kitle indeksi
bakımında
fark
bulunmamaktadır.
Bu
bulgular
çocuklarda
yapılan
diğer
çalışmalardan elde edilen bulgulara benzerlik göstermektedir (88, 89).
Portu çıkarılan olgulara ait tanılar incelendiğinde solid tümörler ve
hematolojik malignansilerin (%31,8) ilk sırada yer aldığı saptanmıştır. TSEG ve
KG’da tanılar bakımından fark saptanmamıştır. Bu çalışmada ALL, nöroblastom,
NHL’nın en sık tanılar olduğu, hastanemiz çocuk onkoloji kliniğinde Yazıcı ve
arkadaşları tarafından yapılan çalışmada
ise NHL’nın ilk sırada olduğu
görülmektedir (55). Yenidoğan ve çocuklarda venöz erişimin güç olması nedeniyle
malignensi dışı nedenler dolayısı ile port yerleştirilmektedir. Erişkinlerde yapılan
çalışmalarda ise malignensi dışında port
kateterinin pek yerleştirilmediği
görülmektedir (81, 86, 90).
Bu çalışmada port yerleştirilmesi sırasında %2,5 oranında komplikasyon
ortaya çıktığı saptanmıştır. Bu komplikasyonlar portun ventriküle gitmesi (%1,2),
hematom olması (%0,8) ve kateter ile hazne bağlantısı sorunudur (%0,4). Bu
komplikasyonlar kanama denetimi, debritman ve kateter revizyonu ile giderilmiştir.
Hastalarda değişik boyut ve markalarda port kateteri kullanılmış olup
olguların %94,2’sinde sağ juguler venler yeğlenmiştir. En sık sağ eksternal jugular
ven (%70) kullanılmıştır. Sağ juguler venlerde trombus, sağ tarafta kitle olması
durumunda sol taraf venler kullanılmıştır. TSEG ve KG arasında port yerleşim yeri
49
açısından fark yoktur. Trerotala SO ve arkadaşlarının 771 hasta üzerinde yaptığı
çalışmada subklavyen ven ile juguler venler karşılaştırıldığında juguler venlerde
başta trombus ve infeksiyon olmak üzere tüm komplikasyonların daha ender
görüldüğü rapor edilmiştir (14). Özbudak E. ve ark. yaptığı çalışmada, kronik böbrek
yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz amaçlı takılan venöz kateterlerin vücutta
kalış süresi ve lümen genişliği arasında ilişki bulunmadığı gösterilmiştir (91). Bizim
çalışmamızda da TSEG ve KG arasında kateter boyutu bakımdan anlamlı fark
saptanmamıştır. Bu çalışmada kateter kalış süresinin komplikasyonlara olan katkısı
gösterilememiştir.
Komplikasyon
nedeniyle
portu
çıkarılan
olgular
incelendiğinde
infeksiyonların %51,4 ile en sık port çıkarılma nedeni olduğu görülmektedir. Diğer
nedenler arasında hazne cilt bütünlüğünün bozulması (%18,1), kaçak (%9,7), port
ucunda trombüs (%8,3) ve hemodiyalize çevrilme (%2,8) yer almaktadır.
Hematolojik malignensilerde ve solid tümörlerde infeksiyon, diğer malignensilerde
ve malignensi dışı port uygulanan olgularda infeksiyon dışı nedenler öne
çıkmaktadır.
Komplikasyon nedeni ile portu çıkarılan olguların yarısında kateter
infeksiyonunun çıkarılmadan sorumlu olduğu görülmüştür. Yazıcı ve arkadaşaları
tarafından yapılan, hem cerrahi hem de USG eşliğinde yerleştirilen portların dahil
edildiği çalışmada infeksiyona bağlı port çıkarılma oranı %14 rapor edilmiştir (55).
Aynı çalışmada verileri incelenen 302 infeksiyon atağının 190’ı port ile
ilişkilendirilmiş ve infeksiyon oranı 1,92/1000 kateter günü olarak bulunmuştur (55).
Bu hastalarda infeksiyon biçimi; sepsis bulguları %33,8, cep infeksiyonu %26,3 ve
tünel infekiyonları %40 olarak rapor edilmiştir (55). Bizim çalışmamızda cep
infeksiyonları %5 olup tünel infeksiyonuna rastlanmamıştır. Bu farklılık Yazıcı ve
arkadaşlarının çalışmasında hem cerrahi hemde ultrason eşliğinde koyulan
kateterlerin varlığı ile açıklanabilir. Erişkinde yapılan çalışmalarda port ile ilişkili
infeksiyon %2,6 ile %9 arasında rapor edilmektedir. Port cebi infeksiyonu hastaların
%0,3-4,4’ünde bildirilmiştir (90, 92).
Port kateter infeksiyonları ile ilgili yapılan çalışmalar en sık izole edilen
etkenin S.epidermidis olduğunu göstermektedir (93-95). Yazıcı N. ve ark.’nın
çalışmasında infeksiyon etkenleri arasında koagülaz negatif stafilokok’lar (S.
50
epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus) ilk sırada yer almaktadır (55). Bizim
çalışmamızda
infeksiyon
nedeniyle
port
çıkarılan
olgularda
izole
edilen
mikroorganizmalar sırasıyla mantarlar, S. aureus ve S. epidermidis’dir. Mantar
infeksiyonlarının ilk sırada yer almasının, kateterlerin uzun süre vücutta kaldığı, total
paranteral
beslenme
kullanımının
yaygınlaşmasının
bir
sonucu
olduğu
düşünülmektedir (95, 96). Özellikle bağışıklığı baskılanmış hastalar ve geniş
spektrumlu yoğun antibiyotik kullanılan olgularda Candida (C. albicans, C.
parapsilosis) ve diğer mantarların (Fusarium, Malassezia furfur, Rhodotorula,
Trichosporon) sıklığı giderek artmaktadır (96, 97). Bizim çalışmamızda mantar
infeksiyonlarının ilk sırada yer alması göreceli olarak daha uzun süre port
gereksinimi olan hematolojik malignensili olguların ön planda olması ile
açıklanabilir.
Bu çalışmada KG’da en önemli port çıkarılma nedeni infeksiyonlar
olduğundan, KG infeksiyon ve infeksiyon dışı nedenlerle portu çıkarılanlar olmak
üzere iki gruba ayrılıp incelendiğinde yaş, cinsiyet, port yerleştirme ve çıkarılma
anındaki boy ve kiloları bakımından portu infeksiyon nedeniyle çıkarılanlar ile
infeksiyon dışı nedenlerden dolayı çıkarılanlar arasında fark bulunmamaktadır. Buna
karşın infeksiyon ile BKİ arasında anlamlı bir ilişki saptanmış ve BKİ yüksek olan
hastalarda infeksiyon nedeni ile port çıkarılmasının daha fazla olduğu izlenmiştir.
Yine KG’da steroid kullanan hastalarda infeksiyon dışı nedenlere bağlı port
çıkarılması, infeksiyon nedeniyle çıkarılanlara göre anlamlı olarak fazladır. Uzun
süreli steroid kullanan olgularda immün sistemin baskılanması ve kemoterapi
sonrasında nötropeni ataklarının olması infeksiyöz komplikasyonlara yatkınlığın
nedeni olabilmektedir. Ancak bu çalışmada bu bulguya rastlanmamıştır. İnfeksiyon
dışı nedenlerin steroid kullanan hastalarda daha fazla olması, steroid kullanımının
port kateterinin ve haznesinin vücutta saklanması, cilt incelmesi, yağ dokusu
incelmesi
ve
yara
iyileşmesi
üzerine
olumsuz
etkiler
ile
ilgili
etkileri
bulanabileceğini akla getirmektedir. Aynı şekilde infeksiyöz komplikasyonların
hematolojik hastalarda daha fazla olması bu hastaların tedavisinde steroidlerin varlığı
ile açıklanabilir.
Çalışmaya dahil edilen olguların port çıkarılması sonrası izlemlerinde
olguların %16’sında yeni bir port takılmamamış başka bir venöz erişim yoluyla
51
tedaviye devam edilmiştir. Portu çıkarılan hastaların %73’ünde ise yeni port kateteri
yerleştirilmiştir. Bunun yanı sıra KG’da bulunan 72 hastanın %10’nunda son dönem
kanser hastalığı, genel durum bozukluğu ve sepsis nedeniyle hastalar kaybedilmiştir.
Daha önce yapılan çalışmalarda kateter ilişkili mortalite oranları %2,8-%3,5 arasında
rapor edilmiştir (98). Bu olgularda primer hastalığın yinelemesi ve nötropeninin
mortaliteye katkıda bulunduğu düşünülmektedir (55). Çalışmamızda 242 hastanın
tamamı incelendiğinde kateter ilişkili mortalite olmadığı görülmüştür.
52
6. SONUÇLAR
1.
Çocuklarda port kateterlerinin yaklaşık üçte biri tedavi sonlanmadan
komplikasyonlar nedeniyle çıkarılmaktadır.
2.
Komplikasyon nedeniyle portu çıkarılan hastalar ile tedavisi sonlandığı için
portu çıkarılan hastalar arasında demografik özellikler bakımından fark yoktur.
3.
İntravenöz portlar en sık hematolojik malignensili ve solid tümörlü olgularda
kullanılmaktadır. Komplikasyon nedeniyle portu çıkarılan hastalarda da bu
tanılar ön plandadır.
4.
KG’da olguların yarısında infeksiyon nedeniyle port çıkarılmaktadır.
5.
Bu çalışmada port infeksiyonlarında izole edilen mikroorganizmalar arasında
candida ilk sırada yer almaktadır. Candida’yı S. aureus ve S. epidermidis
izlemektedir.
6.
BKİ ile port infeksiyonu arasında anlamlı ilişki saptanmış olup, BKİ yüksek
olgularda infeksiyöz komplikasyonlar artmıştır.
7.
Steroid kullanan hastalarda infeksiyöz dışı komplikasyonlar infeksiyöz
komplikasyonlara göre daha fazladır.
8.
Kateterle ilişkili mortalite saptanmamıştır.
53
KAYNAKLAR
1.
Engstrom BI, Horvath JJ, Stewart JK, ve ark. Tunneled internal jugular
hemodialysis catheters: impact of laterality and tip position on catheter
dysfunction and infection rates. J Vasc Interv Radiol 2013;24:1295-302.
2.
Norn S, Kruse PR, Kruse E. On the history of injection. Dan Medicinhist Arbog
2006;34:104-13.
3.
Forssmann WG, Hirsch JR. 50 years Nobel Prize: Werner Forssmann and the
issue of commemorative stamps. Eur J Med Res 2006;11:406-8.
4.
Ganeshan A, Warakaulle DR, Uberois R. Central venous access. Cardiovasc
Intervent Radiol 2007;30:26-33.
5.
Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber atrial catheter for
prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet 1973;136:602-6.
6.
Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, ve ark. A modified right atrial catheter for
access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol
Obstet 1979;148:871-5.
7.
Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW, ve ark. Totally implanted venous
and arterial access system to replace external catheter in cancer treatment.
Surgery 1982;92:706-12.
8.
Stenqvist O, Curelaru I, Linder LE, Gustavsson B. Stiffness of centralvenous
catheters. Acta Anaesthesiol Scand 1983;27:153-7.
9.
Sandhu J. Techniques for conventional access to central veins. Tech Vasc Interv
Radiol 1998;1:125-32.
10. Funaki B, Central venous access: A primer for the diagnostic radiologist. AJR
2002;179:309-18.
11. Galloway S, Bodenham A. Long-term central venous access. Br JAnaesth
2004;92:722-34.
54
12. Conessa C, Talfer S, Herve S, Chollet O, Poncet JL. Cephalic vein access
forimplantable venous access devices. Tech Long-term Follow-up. Rev
Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2002;123:143-8.
13. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. National
KidneyFoundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis
1997;30:S150e91.
14. Trerotola SO, Kuhn-Fulton J, Johnson MS, Shah H, Ambrosius WT, Kneebone
PH. Tunneled infusion catheters: increased incidence of symptomaticvenous
thrombosis after subclavian versus internal jugular venousaccess. Radiology
2000;217:89-93.
15. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography;
a new technique. Acta Radiol 1953;39:368-76.
16. Gibbs F, Murphy M. Ultrasound guidance for central venous catheter
placement; Clinical review article. Hosp Physician 2006;23-31.
17. Batra RK, Guleria S, Mandal S. Unusual complication of internal jugular vein
cannulation. Indian J Chest Dis Allied Sci 2002;44:137-9.
18. Watters VA, Grant JP. Use of electrocardiogram to position right atrial
cathetersduring surgery. Ann Surg 1997;225:165-71.
19. Maury
E,
Guglielminotti
J,
Alzieu
M,
Guidet
B,
Offenstadt
G.
Ultrasonicexamination: an alternative to chest radiography after central venous
catheterinsertion? Am J Respir Crit Care Med 2001;164:403-5.
20. Di Carlo I, Biffi R. Totally implantable venous access devices management in
mid- and long-term clinical setting. 2011;5:234-6.
21. Sahn SA. Getting the most from pleural fluid analysis. Respirology
2012;17:270-7.
22. Lee CS, Kim JT, Kim CS, Kim SD, Kim HS. Hemothorax due to injuries
ofsubclavian artery and first intercostal artery after subclavian venous
catheterizationin a pediatric patient. Korean J Anesth 2009;56:587-91.
55
23. Innami Y, Oyaizu T, Ouchi T, Umemura N, Koitabashi T. Life-threatening
hemothorax resulting from right brachiocephalic vein perforation duringright
internal jugular vein catheterization. J Anesth 2009;23:135-8.
24. Coppa GF, Gouge TH, Hofstetter SR. Air embolism: a lethal but preventable
complication of subclavian vein catheterization. JPEN J Parenter Enteral Nutr
1981;5:166-8.
25. Phifer TJ, Bridges M, Conrad SA. The residual central venous catheter trackean
occult source of lethal air embolism: case report. J Trauma 1991;31:1558-60.
26. Boer WH, Hene RJ. Lethal air embolism following removal of a double lumen
jugular vein catheter. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1850-2.
27. Cho JB, Park IY, Sung KY, Baek JM, Lee JH, Lee DS. Pinch-off syndrome. J
Korean Surg Soc 2013;85:139-44.
28. Dexter F, Hindman BJ. Computer simulation of microscopic cerebral air emboli
absorption during cardiac surgery. Undersea Hyperb Med 1998;25:43-50.
29. Munson ES. Effect of nitrous oxide on the pulmonary circulation duringvenous
air embolism. Anesth Analg 1971;50:785-93.
30. Zachariah M, Al-Yazidi L, Bashir W, Al Rawas AH, Wali Y, Pathare AV.
Spectrum of external catheter-related infections in children with acute leukemiaSingle-center experience. J Infect Public Health 2013;15(18):76-7.
31. Ezaru CS, Mangione MP, Oravitz TM, Ibinson JW, Bjerke RJ. Eliminating
arterialinjury during central venous catheterization using manometry. Anesth
Analg 2009;109:130-4.
32. Zaidi NA, Khan M, Naqvi HI, Kamal RS. Cerebral infarct following
centralvenous cannulation. Anaesthesia 1998;53:186-91.
33. Patel C, Laboy V, Venus B, Mathru M, Wier D. Acute complications of
pulmonary artery catheter insertion in critically ill patients. Crit Care Med
1986;14:195-7.
56
34. Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complications of central venous catheters:
internal jugular versus subclavian accessea systematic review. Crit Care Med
2002;30:454-60.
35. Citak A, Karabocuoglu M, Ucsel R, Uzel N. Central venous catheters in
pediatric patients subclavian venous approach as the first choice. Pediatr Int
2002;44:83-6.
36. Faraj W, Zaghal A, El-Beyrouthy O, Kutoubi A. Complete catheter
disconnectionand migration of an implantable venous access device: the
disconnected cap sign. Ann Vasc Surg 2010;24(692):e11-692.e15.
37. Elsharkawy H, Lewis BS, Steiger E, ve ark. Post placement positional atrial
fibrillation and peripherally inserted central catheters. Minerva Anestesiol
2009;75:471-4.
38. Defalque RJ. Fatal complication of subclavian catheter. Can Anaesth Soc J
1971;18:681-2.
39. Harford Jr FJ, Kleinsasser J. Fatal cardiac tamponade in a patient receiving total
parenteral nutrition via a silastic central venous catheter. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1984;8:443-6.
40. Collier PE, Goodman GB. Cardiac tamponade caused by central venous catheter
perforation of the heart: a preventable complication. J Am Coll Surg
1995;181:459-63.
41. Burns S, Herbison GJ. Spinal accessory nerve injury as a complication of
internal jugular vein cannulation. Ann Intern Med 1996;125:700.
42. Wiegand UK, LeJeune D, Boguschewski F, Bonnemeier H, Eberhardt F,
Schunkert H, ve ark. Pocket hematoma after pacemaker or implantable
cardioverter defibrillator surgery: influence of patient morbidity, operation
strategy,
and
perioperative
antiplatelet/anticoagulation
therapy.
Chest
2004;126:1177-86.
43. Zawacki WJ, Walker TG, DeVasher E, ve ark. Wound dehiscence or failure to
heal following venous access port placement in patients receiving bevacizumab
therapy. J Vasc Interv Radiol 2009;20:624-7.
57
44. Flynn PM, Shenep JL, Stokes DC, Barrett FF. In situmanagement of confirmed
central venous catheter related bacteremia. Pediatr Infect Dis J 1987;6:729-34.
45. Adler A, Yaniv I, Steinberg R, ve ark. Infectiouscomplications of implantable
ports and Hickmancatheters in paediatric haematology-oncology patients. J
Hosp Infect 2006;62:358-65.
46. Kurul S, Saip P, Aydin T. Totally implantable venous-access ports: local
problems and extravasation injury. Lancet Oncol 2002;3:684-92.
47. Yildizeli B, Lacin T, Batirel HF, Yuksel M. Complications and management of
long-term central venous access catheters and ports. J Vasc Access 2004;5:1748.
48. Huang WT, Chen TY, Su WC, Yen CJ, Tsao CJ. Implantable venous portrelated infections in cancer patients. Support Care Cancer 2004;12:197-201.
49. Fatkenheuer G, Buchheidt D, Cornely OA, Fuhr HG, ve ark. Central venous
catheter (CVC)-related infections in neutropenic patients guidelines of the
Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of
Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol 2003;82:149-57.
50. Keohane PP, Jones BJ, Attrill H, ve ark. Effect of Catheter tunnelling and a
nutrition nurse on catheter sepsis during parenteral nutrition. A controlled trial.
Lancet 1983;2:1388-90.
51. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, ve ark. An intervention to rdecrease
catheter related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med
2006;355:2725-32.
52. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, ve ark. Guidelines for the prevention
of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and
Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51:1-29.
53. del Pozo JL, Serrera A, Martinez-Cuesta A, Leiva J, Penades J, Lasa I: Biofilm
related infections: is there a place for conservative treatment of port-related
bloodstream infections? Int J Artif Organs 2006;29:379-86.
58
54. Link H. Antimicrobial prophylaxis and therapy in neutropenia. Mycoses
2003;46:21-32.
55. Yazıcı N, Akyüz C, Yalçın B, ve ark. Infectious complications and conservative
treatment of totally implantable venous access devices in children with cancer
The Turk J Pediatr 2013;55:164-71.
56. De Jonge RC, Polderman KH, Gemke RJ. Central venous catheter use in the
pediatric patient: mechanical and infectious complications. Pediatr Crit Care
Med 2005;6:329-39.
57. Puel V, Caudry M, Le Metayer P, ve ark. Superior vena cava thrombosis related
to catheter malposition in cancer chemotherapy given through implanted ports.
Cancer 1993;72:2248-52.
58. Vescia S, Baumgartner AK, Jacobs VR, ve ark. Management of venous port
systems in oncology: a review of current evidence. Ann Oncol 2008;19:9-15.
59. Derish MT, Smith DW, Frankel LR. Venous catheter thrombus formation and
pulmonary embolism in children. Pediatr Pulmonol 1995;20:349-54.
60. Chena Chien-Yu, Liub Chih-Chung, Sunb Wei-Zen. Evidence-based review on
catheter-related thrombosis of the implantable venous access device. Tzu Chi
Med 2007;19:207-19.
61. Kenet G, Kirkham F, Niederstadt T, ve ark. Risk factors for recurrent venous
thromboembolism in the European collaborative paediatric database on cerebral
venous thrombosis: a multicentre cohort study. Lancet Neurol 2007;6:595-603.
62. Meissner MH. Axillary-subclavian venous thrombosis. Rev Cardiovasc Med
2002;3:S76-33.
63. Kroger K, Grutter R, Rudofsky G, Fink H, Niebel W. Follow-up after Port a
cath induced thrombosis. J Clin Oncol 2002;20:2605-6.
64. Lokich JJ, Bothe A, Jr., Benotti P, Moore C. Complications and management of
implanted venous access catheters. J Clin Oncol 1985;3:710-7.
65. Ballarini C, Intra M, Pisani Ceretti A, ve ark. Complications of subcutaneous
infusion port in the general oncology population. Oncology 1999;56:97-102.
59
66. Biffi R, de Braud F, Orsi F, ve ark. Totally implantable central venous access
ports for long-term chemotherapy. A prospective study analyzing complications
and costs of 333 devices with a minimum follow-up of 180 days. Ann Oncol
1998;9:767-73.
67. Lersch C, Kotowa W, Fung S, Janssen D. Prophylaxis of port system-associated
thromboses in advanced oncology patients using heparin flushing. J Cancer Res
Clin Oncol 2004;130:235-41.
68. Schwarz RE, Groeger JS, Coit DG. Subcutaneously implanted central venous
access devices in cancer patients: a prospective analysis. Cancer 1997;79:163540.
69. Biffi R, Corrado F, de Braud F, ve ark. Long-term,totally implantable central
venous access ports connected to a Groshongcatheter for chemotherapy of solid
tumours: experience from 178 cases usinga single type of device. Eur J Cancer
1997;33:1190-4.
70. Mirza B, Vanek VW, Kupensky DT. Pinch-off syndrome: case report and
collective review of the literature. Am Surg 2004;70:635-44.
71. Hinke DH, Zandt-Stastny DA, Goodman LR, Quebbeman EJ, Krzywda EA,
Andris DA. Pinchoff syndrome: a complication of implantable subclavian
venous access devices. Radiology 1990;177:353-6.
72. Poorter RL, Lauw FN, Bemelman WA, Bakker PJ, Taat CW, Veenhof CH.
Complicationsof an implantable venous access device (Port-a-Cath) during
intermittent continuous infusionof chemotherapy. Eur J Cancer 1996;32:226266.
73. Barnacle A, Arthurs OJ, Roebuck D, Hiorns MP. Malfunctioning centralvenous
catheters in children: a diagnostic approach. Pediatr Radiol 2008;38:363-78.
74. Jordan K, Behlendorf T, Surov A, Kegel T, Maher G, Wolf HH. Venous access
ports: frequency and management of complications in oncology patients.
Onkologie 2008;31:404-10.
60
75. Elkhoury MI, Boeckx WD, Chahine EG, Feghali MA. Retrieval of port a
catheter fragment from the main and right pulmonary arteries 3 years after
dislodgment. J Vasc Access 2008;9:296-8.
76. Biffi R, De Braud F, Orsi F, ve ark. A randomized, prospective trial of central
venous ports connected to standard open-ended or Groshong catheters in adult
oncology patients. Cancer 2001;92:1204-12.
77. Gowda MR, Gowda RM, Khan IA, Punukollu G, Chand SP, Bixon R.
Positionalventricular tachycardia from a fractured mediport catheter with
rightventricular migrationea case report. Angiology 2004;55:557-60.
78. Cheng CC, Tsai TN, Yang CC, Han CL. Percutaneous retrieval of
dislodgedtotally implantable central venous access system in 92 cases:
Experience ina single hospital. Eur J Radiol 2009;69:346-50.
79. Schulmeister L, Camp-Sorrell D. Chemotherapy extravasation from implanted
ports. Oncol Nurs Forum 2000;27: 531-38.
80. Jueckstock JK, Mylonas I, Strobl B, Willgeroth F, Sommer HL, Friese K.
Paravasation with cyclo-phosphamide – case report of tissue necrosis in a
patient with primary breast cancer. Onkologie 2007;30:452-4.
81. Nanninga AG, de Vries EG, Willemse PH, ve ark. Continuous infusion of
chemotherapy on an outpatient basis via a totally implanted venous access port.
Eur J Cancer 1991;27:147-9.
82. Frost A, Gmehling D, Azemar M, Unger C, Mross K. Treatment of
anthracycline extravasation with dexrazoxane – clinical experience. Onkologie
2006;29:314-8.
83. Filippou DK, Tsikkinis C, Filippou GK, Nissiotis A, Rizos S. Rupture of totally
implantable central venous access devices (Intraports) in patients with cancer:
Report of fourcases. World J Surg Oncol 2004;2:36.
84. Jost K, Leithauser M, Grosse-Thie C, ve ark. Perforation of the superior vena
cava a rare complication of centralvenous catheters. Onkologie 2008;31:262-4.
61
85. Stanislav GV, Fitzgibbons RJ, Bailey JR ve ark. Reliability of implantable
central venous access devices in patients with cancer. Arch Surg
1987;122:1280-3.
86. Bratton J, Johnstone PA, McMullen KP. Outpatient management of vascular
access devices in children receiving radiotherapy: Complications and morbidity.
Pediatr Blood Cancer 2013;17:101-2.
87. McMahon C, Smith J, Khair K, ve ark. Central venous access devices in
children with congenital coagulation disorders: complications and long-term
outcome. Br J Haematol 2000;110:461-8.
88. Ingram J, Weitzman S, Greenberg ML ve ark. Complications of indwelling
venous access lines in the pediatric hematology patient: a prospective
comparison of external venous catheters and subcutaneous ports. Am J Pediatr
Hematol Oncol 1991;13:130-6.
89. Hollyoak MA, Ong TH, Leditschke JF. Critical appraisal of surgical venous
access in children. Pediatr Surg Int 1997;12:177-82.
90. Çil BE, Canyiğit M, Peynircioğlu B, Hazırolan T, Çarkacı S, Çekirge S,
Balkancı F. Subcutaneous venous port implantation in adult patients: a single
center experience. Diagn Interv Radiol 2006;12:93-8.
91. Özbudak E, Yavuz Ş. Permanent hemodialysis catheters: How long lasting are
they? Turk GKDC D 2013;21:646-53.
92. Yip D, Funaki B. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein: a
retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol 2002;43:371-5.
93. Chauhan A, Lebeaux D, Ghigo JM, Beloin C. Full and broad-spectrum
eradication of catheter-associated in vivo biofilms using Gentamicin-EDTA
antibiotic lock therapy. Antimicrobial Agents Chemotherapy 2012;56:6310-8.
94. Ulusoy S. Damar içi kateter infeksiyonlarının önlenmesi. Hastane İnfeksiyonları
Dergisi 2005;9:32-3.
95. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, ve ark. Guidelines for the prevention
of intravascular catheter-related infections. CID 2002;35:1281-307.
62
96. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS). Am J Infect Control 1999;27:520-32.
97. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of
nosocomial infection. Am J Med 1991;91:72-5.
98. Abbas AAH, Fryer CJ, Paltiel C, ve ark. Factors influencing central line
infections in children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer
2004;42:325-31.
63
EKLER
EK-1: ETİK KURUL ONAYI