yılan ısırıkları
advertisement
05.01.2011 Köpekbalığı Saldırısı Epidemiyoloji • Denizde yaralanma ve zehirlenmelerle ilgili hemen hemen hiçbir kayıtlı bilgi yoktur. • Bunun tek istisnası “international shark attack file” (ISAF) adı verilen ve Florida Doğa Tarihi Müzesi tarafından hazırlanan database’dir. 3000’den fazla köpekbalığı saldırısının kaydını barındırmaktadır. Köpekbalığı Saldırısı • Bilinen 373 tür köpekbalığının 32 tanesi bugüne kadar insanlara saldırmıştır • 1,8 m’den daha büyük her köpekbalığı insanlara saldırma potansiyeline sahiptir • Daha küçük olanlar ise provake edilirlerse saldırırlar 1 05.01.2011 2 05.01.2011 Köpekbalığı Saldırısı • En saldırgan türler – Beyaz köpekbalığı Carcharodon carcharias – Kaplan köpekbalığı Galeocerdo cuvier – Carcharhinus türleri Beyaz köpekbalığı – Carcharodon carcharias 3 05.01.2011 Diğer Saldırgan Deniz Canlıları Diğer Majör Travmalar Baraküda – Sphyraena barracuda • • • • • • • • • • • Baraküda – Sphyraena barracuda Moray eels – (Müren balığı) Giant groupers Sea lions – (Deniz Aslanı) Seals – (Ayı Balığı) Crocodiles – (Timsah) Alligators – (Amerikan Timsahı) Piranhas – (Pirana) Needlefish – (Zargana) Wahoos – (Ceylan Balığı) Triggerfish – (Çotira) Müren Balığı Deniz Aslanı Grouper 4 05.01.2011 Timsah Ayı Balığı Pirana Zargana Wahoo Çotira 5 05.01.2011 Deniz Kaynaklı Yaralanmalarda Antibiyotik Kullanımı Hepsi için : Stafilokok ve streptokok Deniz suyu : Vibrio spp. Tatlı su : Aeromonas spp. 1. Jen sefalosporin (sefazolin) 3. Jen sefalosporin (seftazidim) Florokinolon (ciproflx) Penisilinaz rezistan penisilin (nafsilin) Florokinolon (ciproflx) 3. Jen sefalosporin (seftazidim) Omurgasızlar Sölentereler • 10.000 türü bulunur 100 kadarı insanlar için tehlikelidir • 4 alt grubu vardır – Hydrozoa – Scyphozoa – Cubozoa – Anthozoa Sölentereler Portuguese man-o-war • Bir iğneleri bulunur, nematokist adı verilir • Dış uyaranlar saniyenin binde biri bir sürede bu iğneler yerinden çıkar ve saplandıkları yerde venomlarını enjekte eder. • Oldukça potent bir venomdur Sölentereler • Hydroidler • Millepora (fire corals) • Physalia spp – Portuguese man-of-war – Bluebottle jellyfish • Limnomedusae • Gonionemus 6 05.01.2011 Hydroidler • Batıklar ve limanlar yaşam alanlarıdır • Özellikle fırtına sonrası denize girilen alanlara sızabilirler • Hidroidlerle temas genelde hafif şikayetlere neden olur • Ani ve acılı bir sokma sonrasında kaşıntılı bir ağrı başlar, dokunmakla acıyan plaklara ve ürtikere sebep olur Hydroidler • 1 haftaya kadar plaklar devam eder ancak iz bırakmadan iyileşir • Yoğun sokmalarda blister oluşumu ve hemorajik zosteriform döküntüler görülebilir • İlk yapılacak şey kuru bir bezle bölgeyi kurulamaktır Hydroidler • Lytocarpus phillippinus türünün nematokistlerinin boşalmasının zeytinyağı ile durdurulduğu gösterilmişse de diğer türler için çalışma yoktur • Analjezi, buz uygulanması ve kaşıntı için topikal steroidler kullanılır Millepora • Tropik sularda sahillere yakın terleşimlidirler, genellikle güzel görünüşü onların zararsız olduğu inancı yaratır • Nematokistlerle zehirlerler • Etkiler hidroidlere benzer tedavi de aynıdır 7 05.01.2011 Diğer • Birçok tür daha mevcut ve hepsinin etkileri yaklaşık olarak aynı, tedaviler de benzer • Nadiren anafilaktik reaksiyon oluşabilir Irukandji Sendromu • İğne lokalize ağrı ve eritem yapar • 30 dakika sonra karın, sırt, göğüs, baş ve ekstremitelerde ağır jeneralize ağrı başlar • Beraberinde taşikardi, hipertansiyon, taşiaritmiler, terleme, piloereksiyon ve ajitasyon başlar • Ağır vakalarda pulmoner ödem ve miyokard depresyonu görülür Irukandji Sendromu • Gonionemus ve Olindia türleri – Japonya ve doğu rusya sahilleri • Cubozoa familyasından Carukia barnesi bu sendromun esas sorumlusu 8 05.01.2011 Denizanası Sokmalarında İlkyardım • Topikal bir dekontaminan ajan uygulanması önerilir • Musluk suyuyla ovulmamalıdır çünkü hipotonik ortam nematokistlerin açılmasına neden olur • Dekontaminasyon sonrası çift eldiven ve forseps ile görülebilen iğneler çıkarılmalıdır Denizanası Sokmalarında İlkyardım • Dekontaminan olarak %5’lik asetik asit (zeytinyağı) kullanılmalıdır • Basınçlı pansuman yapılmamalıdır • Venom ısıya duyarlı olduğundan soğuk değil sıcak uygulama önerilir • Bazı sahil koruma görevlileri mekanik olarak basıçlı suyla bölgeyi yıkarlar (tuzlu su) bu da mekanik temizleme sağlar 9 05.01.2011 Disbarizm ve Dalma Komlikasyonları • Barotravma (kulak, sinüs ve pulmoner) • Dekompresyon hastalığı • İmmersiyon pulmoner ödemi • Oksijen toksisitesi • Nitrojen narkozu Boyle Kanunu • Gazların hacimleri ortam basıncı ile ters orantılıdır; bu durum barotravmaları açıklar. a) Pulmoner (akciğer) barotravması, b) Orta kulak barotravması, c) İç kulak barotravması, d) Sinus barotravması, e) Alternobarik vertigo, f) Diğer; yüz, deri, diş, mide rüptürü, v.s. 10 05.01.2011 Boyle Kanunu • Dalgıç derine doğru gittikçe hava içeren organların hacimleri azalacaktır • Yüzeyde akciğer hacmi V ise, 33 ft derinlikte bu hacim 1/2V’ye düşecektir • Eğer aşağıda dalma takımından basınçlı hava solursa akciğer hacmi V olarak kalacak ama yüzeye çıktığında bu hacim 2V’ye çıkacaktır Boyle Kanunu • Bu basınç-hacim dengesi barotravmaya bağlı hasarların en önemli sebebidir Henry Kanunu • Sabit sıcaklıkta bir sıvının içinde eriyebilen gaz miktarı ortam basıncı ile doğrudan orantılıdır; bu kanun, a) Dekompresyon hastalığı, b) Nitrojen narkozunu açıklar. Dalton Kanunu • Bir gaz karışımının basıncı, karışımı oluşturan gazların tek tek basınçlarının toplamıdır. BAROTRAVMA – DALIŞ • Dalış sırasında tüm hava içeren vücut boşluklarındaki hava hacmi azalır • En çok timpanik membran etkilenir, içeriye doğru bombeleşir ve doldunluk hissi yapar • Valsalva manevrası ile iç kulağa östaki tüpü yardımıyla ek hava girişi sağlanarak bu basınç dengesi korunabilir 11 05.01.2011 BAROTRAVMA – DALIŞ BAROTRAVMA – DALIŞ • Barotitis • Genellikle dalgıçlar kulak ağrısı hissetliklerinde dalmaya ara vererek bu basınç dengesini sağlayıcı manevralar yaparlar, eğer yetersiz oluyorsa bir miktar yüzeye yaklaşıp tekrar denerler • Bu dengeyi sağlamak yerine dalmaya devam edenlerde “barotitis” denilen timpanik membran hasarı gelişir BAROTRAVMA – DALIŞ • Timpanik membran perforasyonuna uğrayan dalgıçlar – Antibiyotik kullanmalı – Perforasyon geçene kadar dalmamalı – Spontan iyileşme olmazsa KBB tarafından görülmeli BAROTRAVMA – DALIŞ • Eğer DKY serümen veya kulak tıkacı ile tıkalıysa – Timpanik membran dışarıya bombelenir – Ağrı – Timpanik membran kanaması – Ağrı ve dolgunluk hissi – Timpanik membran kanaması – Hemotimpanum – Timpanik membran perforasyonu • Ağrı birden geçer ancak orta kulağa su dolar ve kalorik test gibi tetiklenmiş bir vertigo yaratır. Bu da panik hali, boğulayazma ya da diğer yaralanmalara neden olur BAROTRAVMA – DALIŞ • Perforasyon olmayan barotravmalı dalgıçlar – Semptomları gerileyene ve iç kulaklarına ağrı hissetmeden hava gönderebilene kadar dalmamalı BAROTRAVMA – DALIŞ • Sinüslerin ostiumları tıkanırsa – Dalış sırasında hava sinüslere giremez – Ağrı – Mukozal ödem – Submukozal kanama ve mukozanın kemikten yırtılması – Kanama • Genellikle burundan gelir ve maskeyi doldurur 12 05.01.2011 BAROTRAVMA – DALIŞ • Dalgıç, östaki tüpü tıkalı olduğu halde basınç dengelemek için valsalva manevrasını çok güçlü yaparsa – BOS ile arasındaki basınç farkı vestibüler ve koklear yapılarca iletilir – Oval ve yuvarlak pencere rüptürü – Pencerenin fistülizasyonu – Reissner membranının yırtılması BAROTRAVMA – DALIŞ • İçinde hava bırakılma yüz yapıları maskenin içine gömülür ve travmatize olur • Dişlerdeki çürük, çatlak veya apseler dişleri sökebilir • Dalgıç giysisi kendi üstüne katlanarak deri kesilerine neden olabilir BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Basınçlı hava soluyarak dalan bir dalgıç kapalı glottise karşın yüzeye çıkarsa genişleyen hava akciğerleri rüptüre edebilir • Panik halindeki çıkışlarda olur • Havuzda bile gerçekleşebilir BAROTRAVMA – DALIŞ • İç kulak yolu hasarı olan dalgıçlar tek taraflı sürekli çınlama, sensörinöral işitme kaybı ve belirgin vertigo ile başvururlar • Fistül testi : etkilenen taraftaki timpanik membrana hava üflenmesi gözlerin ters tarafa deviasyonuna neden olur • Genelde bu hasar dalış sırasında olduğundan dalgıçlar kulaklarını dalış sırasında açamadıklarından yakınırlar, bu da diğer vertigo sebeplerinde ayrımı sağlar BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Kulaklardan birindeki hava dışarıya çıkamazsa beyne eşit olmayan iletiler gönderilir ve “alternobarik vertigo” gelişir BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Pulmoner barotravma pnömomediastinuma sebep olabilir – Sadece semptomatik olarak izlenir • Nadiren pnömotoraks gelişebilir – İğne aspirasyonu ve tüp torakostomi yapılmalıdır • Hava pulmoner venöz dolaşıma girerse serebral arteryal gaz embolisi (CAGE) gelişir 13 05.01.2011 BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Konjenital kistleri, KOAH ve Astımı olanlarda hızlı çıkış olmadan da pulmoner barotravma gelişebilir • Yine de pulmoner barotravma riski düşüktür BAROTRAVMA – ÇIKIŞ • Dişlerin arasında kalan bir hava kabarcığı dolgu ya da dişleri sökebilir • Ağızda kalan hava aspire edilip karın kramplarına sebep olabilir – 1 / 125,000 dalış VURGUN • Basınçlı hava soluyan dalgıçlarda, dubalarda veya su altı temel atmada çalışanlarda ve yüksek irtifa pilotlarında görülebilir • Dalgıçlar dalış tabloları veya bilgisayarlarını kullanıp belli aralıklarda duraklayarak riski azaltabilirler • Vücut inert gazlarla satüre olduğunda kabarcıklar oluşmaya başlar, çevre basıncında düşme ise gazların tekrar ortaya çıkmasına neden olur. VURGUN • Kabarcıklar vurgun olması ise gerekli olsa da yeterli değildir, kabarcık yükünün belli bir değerin üzerine çıkması semptomları tetikler • Kabarcıklar kan akımını obstrükte ederek iskemiye neden olurlar • Hava-kan ve hava-endotel etkileşimi birçok enflamatuar ve trombotik süreci tetikler, endoteli nötrofil adhezyon ve aktivasyonu için tetikler, endotel geçirgenliği değişir, üçüncü boşluğa sıvı kaçışı başlar 14 05.01.2011 Tip I VURGUN • Sadece ağrı vardır, hareketle geçmez de kötüleşmez de, bu yüzden burkulmalar ile karışır; en sık diz ve omuzda görülür • Eklem, ekstremite ve deriyi tutar (cutis marmorata) • Lenfatik obstrüksiyon ve lenfödem oluşur cutis marmorata Tip II VURGUN 1. SSS tutan vurgun – Trunkal sıkıştırıcı ağrı hissi ile başlar. – Ayaklarda ilk görülen uyuşma hissi asendan paraliziye dönüşür, bu da transvers myeliti andırır. – Çok hızlı gelişme ve alt servikal-torasik alanları tutma eğilimindedir. Ancak çoğu zaman lezyon yerini belirlemek mümkün olmaz, çünkü lezyonlar tüm spinal korda dağılmış durumdadır. – İnkontinans ve seksüel disfonksiyon ile giden otonomik tutulum hiç de nadir değildir. 15 05.01.2011 Tip II VURGUN 2. Vestibüler vurgun – “staggers”=“yalpalayıcılar” – Derin, uzun dalışlardan sonra daha sık görülür – Vertigo, duyma güçlüğü, tinnitus, ve disequilibrium ile kendini gösterir – İç kulak barotravmasından hikaye ile ayrılır Tip II VURGUN 3. Kardiyopulmoner vurgun – “chokes”=“boğulanlar” – Uzun süreli maruziyetlerle ortaya çıkar; öksürük, hemoptizi, dispne, substernal göğüs ağrısı vardır. Arrest görülebilir. En ölümcül vurgun tipidir ve eskiden özellikle havacılarda görülmüştür. VURGUN • Ticari, askeri dalgıçlar, su altı çalışanları ve havacılar daha çok eklem ağrısı şeklinde vurgun yerken, spor amaçlı dalanlarda spinal kordu etkileyen vurgun daha sık görülmektedir • Genellikle vurgun semptomları yüzeye çıktıktan birkaç dakika ile saat arasında görülür Tip III VURGUN • Aslında vurgun yapmayacak bir dalış-çıkış sırasında arteryal gaz embolisi sebebiyle inert gazların yerinden edilmesi suretiyle gelişen vurgun (decompression sickness-DCS) • Tip III Vurgun (DCS) ile arteryal gaz embolisinin birbirlerinden ayrımı zor olduğundan tüm bu durumlara “decompression illness (DCI)” da denmektedir VURGUN • Tekrar dalınca semptomlar geriler ancak yüzeye çıkınca daha da artar • Eğer dalış sonrasında uçulursa semptomlar iyice kötüleşir, dalgıçların dalıştan 12 saat sonrasına kadar uçmaları önerilmez 16 05.01.2011 ARTERYAL GAZ EMBOLİSİ (AGE) • Hava vasküler sistemin sol tarafına girince görülür • Dalma sırasında en sık sebep pulmoner barotravmadır ancak santral venöz kateterizasyon ve kardiyak bypass cerrahisinden sonra da görülebilir • En dramatik etkisi beyin üzerinedir (CAGE) ARTERYAL GAZ EMBOLİSİ (AGE) • Değişik tiplerde inme sendromlarına neden olur • %4 hastada hemen apne ve kardiyak arrest gelişir • Pulmoner barotravmaya sekonder gelişen AGE çıkış sırasında veya yüzeye çıkıldığı anda oluşur. Eğer kurban hemen ölmezse bilinç kaybı, nöbet, dezoryantasyon ve hemipleji görülür. Vurgun ve AGE Tedavisi • %100 oksijen • IV sıvılarla doku perfüzyonunu düzeltmek • Hızlı rekompresyon • Trendelenburg veya sol lateral dekübit pozisyonu vererek havanın sol ventrikülde kalmasını sağlamak Vurgun ve AGE Tedavisi • HBO ile rekompresyon yapılır – Uygulanan basınç kabarcıkların boyutunu küçültür – Yüksek parsiyel basınca sahip oksijen nitrojen ile yer değiştirir, nitrojen de akciğerlerden atılır – Kabarcıklara giren oksijen ise metabolize edilir ve böylece kabarcık boyutu küçülür – HBO doku ödemini de azltır – İskemik dokulara oksijen gidişini arttırır – Endotele nötrofil adhezyonu ve nötrofil aktivasyonunu azaltır 17 05.01.2011 Vurgun ve AGE Tedavisi • • • • Kortikosteroidler Aspirin Heparin Lidokain – hayvan modellerinde somatosensory evoke potansiyelleri ve serebral kan akımını arttırdığı gösterilmiş yararsız İmmersiyon Pulmoner Ödemi • Dalma sırasında pulmoner ödem oluşabilir • İlk vakalar soğuk suda dalma sırasında oluştuğundan “soğuk su” pulmoner ödemi olarak tabir edilmiştir İmmersiyon Pulmoner Ödemi • Klasik pulmoner ödem tedavisine cevap verir • Herhangi bir yapısal ya da iskemik kalp hastalığı olmayanlarda görülür • Sebebi bilinmemektedir, ancak dekompresyon sonucu oluşmadığından tedavide rekompresyon kullanılmaz 18 05.01.2011 Nitrojen Narkozu • Suyun 100 ft altında hava solunduğunda inert gaz nekrozu gelişir • İnce motor hareketlerde ve ileri düşünce sistematiğinde bozulma gelişir • Dalgıçlar buna “martini kuralı” der – “100 ft’in üzerinde her 33 ft dalma bir kadeh martiniye bedeldir” • Bu yüzden 200 ft üzerinde dalış yapılacaksa dalış takımlarında nitrojen yerine helyum kullanılır Oksijen Toksisitesi • Maruz kalınan oksijenin parsiyel basıncı ve süresine göre oksijen toksisitesi 2 organdan birini etkiler – Beyin • Yüksek parsiyel basınçta kısa süre – Akciğer • Düşük parsiyel basınçta kısa süre Oksijen Toksisitesi • Pulmoner oksijen toksisitesi 1 ATA’dan daha düşük basınçlar da görülebilir – Yüksek FiO2 alan mekanik ventilatör hastaları gibi Oksijen Toksisitesi • Serebral oksijen toksisitesi dalgıçların dalma derinliğini sınırlayan problemdir – Bulantı, kramp, parestezi, baş dönmesi, nöbet – Nöbet serebral oksijen toksisitesinin ilk bulgusu olup boğulmaya sebep olabilir – HBO odalarında yüksek basınç kullanılmasına (23 ATA) rağmen kişiler kuru, sıcak ve dinlenir pozisyonda olduklarından 1/1000 oranında görülür 19 05.01.2011 Tanım • Sıvılarda submersiyon ya da immersiyon neticesinde gelişen solunum yetmezliği durumuna boğulma denir – 1998 Boğulma Epidemiyolojisi Ekibi • Bu tanıma göre boğulma kişinin ağzının su seviyesinin altına inmesi ile başlar ve herhangi bir anda durdurulabilir. Tanım • Sıvı aspirasyonu ve solunum sıkıntısı olmaksızın kurtarılan submersiyon/immersiyon vakaları boğulma değildir, suda kurtarma vakalarıdır. • Boğulayazma, kuru boğulma, sekonder boğulma ve gecikmiş solunum yetmezliği terimleri artık kullanılmayacaktır Epidemiyoloji • 3 yaş grubunda en sık görülür – Todler ve küçük çocuklar – Adolesan ve genç erişkinler – Yaşlılar • Sahil beldelerinde bile boğulma vakaları en sık havuz ve ev içinde olmaktadır 20 05.01.2011 Epidemiyoloji • Atipik prezentasyonlarda ve 6 aylıktan küçük boğulmalarda çocuk istismarı düşünülmelidir • Adolesan boğulmaları alkol ve uyuşturucu kullanımı ile direk ilişkilidir – Tüm yetişkin boğulmalarının %40’ı – Kayık, bot boğulmalarının %75’i Patofizyoloji • Yetişkinlerde, vertikal immersiyon (baş dışarıda) ve vertikal submersiyonun (baş altta) her ikisi de hem sempatik hem de parasempatik aktivasyon yaratır • Batmanın stresi de sempatik aktivasyona katkıda bulunur • “kuru boğulma” ise –eskiden- submersiyon yaralanmalarının %10-20’sinde görülen ani laringospazma bağlı hipoksik bilinç kaybını tanımlamak için kullanılırdı. Patofizyoloji • Tatlı ya da tuzlu su aspirasyonu, aspire edilen miktara bağlı olarak sürfaktan kaybı, alveolit ve nonkardiyojenik pulmoner ödem yapabilir • Böylece intrapulmoner şantlar artar ve hipoksi derinleşir • Hayvanlarda 2.2 ml/kg sıvı aspirasyonu 3 dakika içinde PaO2’yi 60 mmHg’ya düşürür (İnsanda 1-3 ml/kg = 70 kg için 140 ml) Patofizyoloji • Dalma refleksi sayesinde suya batmanın parasempatik etkilerinden bir miktar korunmak mümkündür – Dalma refleksi : bradikardi, apne, periferik vazokonstriksiyon, kan akımının santrale yönlendirilmesi • Dalma refleksi ekseri olarak 6 aylıklardan küçüklerde aktiftir ve yaş ilerledikçe azalır Patofizyoloji • “ıslak boğulma” olarak ise suyun akciğerlere aspirasyonuna demekteydik – Pulmoner sürfaktan dilüe olur ve temizlenir, alveollerden gaz transfer hızı düşer, atelektazi ve V/Q uyumsuzluğu gelişir – Tatlı su boğulmalarında, geçici hemodilüsyon oluşur. Çok yüksek miktarda aspirasyonlarda hemoliz meydana gelir Patofizyoloji • İnsanlar boğulurken sıvı-elektrolit dengesini bozacak miktarda çok sıvı aspire edemezler • Elektrolik kontrolü ve düzeltmesine gerek yoktur 21 05.01.2011 Patofizyoloji • Hipoksiye bağlı olarak: – Kardiyak debi azalması – Pulmoner arter basıncında artış – Pulmoner vasküler dirençte artış görülür Patofizyoloji • Tatlı ve tuzlu suda boğulmalarda bazı farklılıklar olsa da artık biliyoruz ki klinik ve terapötik açıdan insanlarda önemli bir fark yoktur. • Boğulmada en önemli nokta hipoksidir. Patofizyoloji • Boğulmada VF nadirdir – Yaşlılarda, hipoksiye bağlı kardiyak iskemide, KAH hikayesi varsa – VF gelişirse hippoksi ve asidoza bağlıdır, hemoliz ve hiperkalemiye değil – Rutin gidişat taşikardi-bradikardi ve NEA’dır. Boğulma Olayı • Kurban tipik olarak baş yukarı pozisyonda, gözleri ancak suyun üzerinde, kollara laterale açık ve çırpınma hareketi yapmaktadır. • Yorgunluk sebebiyle yardım için çığlık atamayacak haldedir. • Çocuklar 10-20 saniye erişkinler ise 60 saniye kadar submersiyon öncesi bu durumda dayanabilirler. Boğulma Olayı Boğulma Olayı • Artık havayolunu su dışında tutma imkanı kalmadığında ilk otomatik yanıt istemli nefes tutmadır. • Ağza alınan su ya tükürülür ya da yutulur. • Bir süre sonra artık ilk nefes alınır ve istemsiz ilk su aspirasyonu gerçekleşir. • Ardından hemen öksürük ve larengospazm başlar, bu da hipoksi yaratır • Larengospazm gelişse bile hipoksi gelişmesiyle hızla sonlanır • Eğer gelişmezse su hızla akciğerlere aspire edilir ve oksijen değişim olanağı bırakmaz. • Ardından bilinç kaybı meydana gelir. • Progresif hipoksi apneye o da kardiyak areste neden olur 22 05.01.2011 Boğulma Olayı • Boğulmanın erken dönemlerinde hasta hala hava inhale edebilir, ancak hipoksiyi engellemek için hiperventile eden hasta bu sefer de çok düşük CO2 sebebiyle apneye girer ve bilincini kaybeder • Hiperventilasyon ne kadar yoğunsa apne o kadar uzun sürer BWLS Basic Water Life Support Temel Suda Yaşam Desteği BWLS Basic Water Life Support Temel Suda Yaşam Desteği • Kurtarıcılar ek kurbanlar heline gelmemeli • Sopa uzatmak ya da can simidi atmak ilk denenmesi gerekenler • Çırpınan kurbana arkadan ve yüzen bir cisim araya konularak yaklaşılır • Bu cisim kurbanın başının altına konarak havayolu su üzerinde tutulmaya çalışılır • Bilinç açıksa kurban kıyıya getirilir • Bilinç kapalıysa en kısa zamanda ventilasyona başlanmalıdır • Arest hastada su içinde yapılan sadece ventilasyon kurbanın sekelsiz yaşama ihtimalini 3 kat arttırır – Plastik su kapları, araba oturağı BWLS Basic Water Life Support Temel Suda Yaşam Desteği • 1 dk ağızdan ağıza ventilasyon • Yanıtsızsa kardiyak arets kabul edilerek hemen sudan çıkarılmalı • Suda nabız bakmanın manası yok • Suda göğüs basısı etkisiz • Servikal yaralanma ihtimali %0,009. • Servikal stabilizasyon yapılmaz (gerçekten bilinen bir risk yoksa) Tedavi – Prehospital • Boğulma hastası hemen resüsite edilmeli • Yüksek akımlı oksijen tedavisi • Acil servise götürülmesi gerekenler – Olaya amnezi gelişenler – Bilinç değişikliği olanlar – Yapay solunum gerektirmiş yada gerektiriyor olanlar – Apne periyodu gözlenmiş olanlar asemptomatik olsalar bile acile götürülmelidirler 23 05.01.2011 Tedavi – Prehospital • Kusma ve havayolu problemlerinden sakınmak için dik oturur bir pozisyon verilmeli ve hasta da bu şekilde taşınmalıdır • Hasta bilinçsiz ya da konfüze ise yataya çok yakın ama yine de havayolu yukarıda kalacak şekilde pozisyonlama yapılmalıdır • İstisnası: – Soğuk suda boğulmalar – ısıtma sırasındaki vazodilatasyona bağlı hipotansiyon sebebiyle düz yatırılmalı BDLS Basic Drowning Life Support Temel Boğulma Yaşam Desteği • Ağızdan ağıza solunum ya da ambu ile verilen pozitif basınçlı ventilasyon suyu havayolundan pulmoner dolaşıma iter, oradan da emilir • Böylece ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmış olur • Havayolu ve akciğerden suyu dışarı çıkarmak için yapılacak hareketler ölmücül olabilir, denenmemelidir. • Heimlich manevrası asla yapılmamalıdır!!! – Etkisizdir ve kusturma ihtimali vardır – Hastanın mortalitesini düz yatmaya göre %20 arttırır • Hasta kusarsa kurtarma pozsiyonuna döndürülmelidir ADLS ADLS Advanced Drowning Life Support İleri Boğulma Yaşam Desteği Grade 6 Kardiyopulmoner Arest • Uzaklığa bağlı olsa da en uygun yaklaşım kurbanı götürmek değil ekipmanı getirmektir. • Önceki slayttaki boğulma sınıflamasına göre uygun tedavi verilir. • Buzlu suda olmayan 1 saati aşkın submersiyon hastaları ya da ölümün belirgin bulguları olanlar ex kabul edilirler • Hipotermide KPR süresinin uzatılması dışında ACLS ile aynı • Entübasyon sonrasında masif köpüklenme oluşur • Ancak köpüklenme ventilasyonu bozmaz ve aynen devam edilir • Eğer hasta hipotermik ise <34C asistolide bile KPR’ye devam edilir 24 05.01.2011 ADLS ADLS Grade 6 Kardiyopulmoner Arest Grade 5 Respiratuvar Arest • “Sıcak ve ölü olana kadar kimse ölü değildir” • Isı ölçümü bu hastalarda timpanik olarak yapılmalı • Periferik damar yoksa IO en iyi yol • Ağızdan ağıza birkaç ventilasyon ile genellikle döner ADLS ADLS Grade 4 - Hipotansiyon ile giden Akut Pulmoner Ödem Grade 3 - Hipotansiyon olmayan Akut Pulmoner Ödem • İlk tedavi pozitif basınçlı ventilasyon • Erken entübasyon ve mekanik ventilasyon endike • RSI yapılana kadar yüz maskesiyle 15 L/dk O2 ADLS Grade 2 – Oskültasyonda Raller • Çoğu hastada sadece 5 L/dk O2 tedavisi yeterli • Noninvazif ventilasyon desteği verilmeye çalışılır • BiPAP/CPAP gibi • Ama %78’i yine de entübe olur ADLS Grade 1 – Öksürük var Oskültasyon Normal • Herhangi bir tedaviye gerek yok 25 05.01.2011 ADLS Kurtulmuş – Öksürük, köpük, nefes darlığı yok • Olay yerinde hastaneye gitmeden taburcu Tedavi – Acil Servis • Grad 5-6 zaten hastaneye gelmeden sonlandırılır • Grad 2 ve üstü hastaneye yatırılmalıdır – YBÜ, servis yatağı ya da taburculuk kararı Hikaye, FM, Özgeçmiş, PAAC ve AKG’ye bağlıdır • Grad 3 ve üstü YBÜ’ne yatırılmalıdır • Grad 2 hastalara acilde 6-24 saat izlem yapılır – GKS>12 ise SaO2>95 olacak şekilde oksijen ile 4-6 saat takibe alınmalıdırlar. Bu süre sonunda SaO2 ve FM N ise taburcu edilirler • Grad 1 ve kurtulmuş hastalar hemen taburcu edilir Tedavi – Acil Servis • 4-6 saat sonra hastada hala – Oksijen ihtiyacı varsa, – FM anormal ise (ral, ronkus, wheeze, retraksiyonlar), – Acil serviste bilinç değişikliği gelişiyorsa Monitörlü bir yatakta gözleme alınmalıdırlar Tedavi – Acil Servis • Sahada hemen CPR alanların prognozu AS’de CPR alanlardan çok daha iyidir • 500 sıcak-suda boğulma vakasının AS’e ulaşanlarına yapılan CPR sonucu %84’ü ölmüş, %16’sı ise ağır sekelli kalmış • Asistoli, sahada olsa bile kötü prognozu gösterir Tedavi – Acil Servis • GKS<13 ise – Oksijen – Solunum desteği • FiO2 %40-60 (5-10 L/dk) Oksijen ile PO2>60 mmHg (çocukta 80 mmHg) olmuyorsa entübasyon düşünülmelidir – Akc Gr, Lab – Çocuklarda tatlı su boğulmaları hiponatremi ve nöbet ile prezente olabilir Tedavi – Acil Servis • Metabolik asidoz – %70 görülür – pH <7,2 ya da HCO3 <12 ise HCO3 verilir – KPR’ye başlanırken genellikle bu değerlerde olmadığından rutin HCO3 verilmez • Anormal PAAC pnömoni olarak değerlendirilmemelidir, pulmoner ödem ve aspire edilen su da aynı görüntüyü verir • Deniz ve havuz sularının bakteri oranları düşüktür • Profilaktik AB önerilmez 26 05.01.2011 • • Wilderness.mht Wilderness2.mht 27 05.01.2011 28 05.01.2011 29
