Özofagus Travmaları
advertisement
Özofagus Travmaları Dr.Ayten Kayı Cangır Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Özofagus perforasyonu; Giriş-1 İatrojenik ya da iatrojenik olmayan travmalar sonucunda özofagusun bütünlüğünün bozulması sonucunda çok kısa sürede mediastinal ya/ya da plevral enflamasyona ve enfeksiyona ardından da sepsise neden olan morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir klinik tablodur Özofagus Giriş-2 • Gastroenteroloji • Göğüs cerrahisi, • Genel cerrahi, • Kardiyolojide, tanı ve tedavi amaçlı girişimler için hem bir yol hem de bir alan sağlar • Özofagus travmaları en sık gastrointestinal travmadır Giriş-3 • Günümüzde iatrojenik özofagus yaralanmaları en sık özofagus perforasyonu nedenidir • Tüm tanısal endoskopik girişimler hesaplandığında bu oran yaklaşık 1/1000’dir* • Bu oran yapılan girişimin tipine ve altta yatan hastalıkla bağlantılı olarak %10-15’lere kadar çıkabilir *Silvis SE, J Am Med Assoc 1976;235:928 **Eisen GM, Gastrointestinal Endoscopy 2002;55:784 Özofagus Anatomi-1 • Farinks ile mideyi birleştiren yoldur, • 6. servikal vertebra korpusu düzeyinden, m.krikofaringeus başlar, • 10.-11. torakal vertebra düzeyinde mide ile birleşir • 25-30 cm uzunluğunda • üst diş kavisinden (ÜDK) mideye kadar 40-45 cm Özofagus Anatomi-2 Anatomik sınıflama rijit özofagoskopide ÜDK başlangıç noktası olarak kabul edilir; 1-Servikal özofagus: 13-18.cm Krikoid kartilajın alt kenarından başlar Torasik girişe yani suprasternal çentikte sonlanır 2-Üst torasik özofagus: 18-24.cm Torasik girişten karinaya 3-Orta torasik özofagus: 24-32.cm Karinadan distal özofagusa 4-Alt torasik ve abdominal özofagus: 32-40.cm Distal özofagusun uzunluğu yaklaşık 3cm abdominal özofagus ve özofagogastrik bileşkede dahildir *Özofagusun anatomik tanımlamalarını bilmek önemli, çünkü özofagus yaralanmalarında en iyi ve en uygun tedaviye karar verilmesinde bu tanımlamalar önemli rol oynar Özofagus Anatomi-3 Tunika mukoza, çok katlı yassı epitel, distal 2-3 cm’de kolumnar epitel 8-10 tane kalın mukoza plikası yapar ve kesit yüzeyinde yıldız gibi görünür* Tela submukoza, gevşek bağ dokusu **, damarlar, sinir ağı ve ganglionlar Tunika muskularis, dışta longitudinal ve içte sirküler kas tabakası Adventisiyası ince gevşek bir bağ dokusundandır Serozası*** ve mesenteri yoktur * Bu plikalar özofagus mukozasının perforasyona daha dayanıklı olmasını sağlar ** Mukoza ve kas arasındaki tela submukozanın gevşek bağ dokusundan olması bu iki tabakanın birbiri üstünde kayabilmesini sağladığından perforasyonun her zaman tam kat olmamasının nedenidir ***Perforasyondan çok kısa süre sonra mediastinal ya/ya da plevral sepsis gelişmesi tampon ya da son bir bariyer görevi yapan serozasının olmaması önemli bir etkendir Özofagus Anatomi-4 • Arterleri: – – – – a.torasika interna, torasik aortadan çıkan dallar, a.gastrika sinistra ve sol a.frenikadan kanlanır* – – – – v. tiroidea inferior, v. azigos ve hemiazigos aracılığı ile v. kava superiora, v. gastrika sinistra aracılığı ile v.kava inferiora'dır • Venöz drenajı *Kendi adını taşıyan bir arteri yoktur yani iyi kanlanmaz bu yaralanmalarında iyileşmede sorunlara neden olur Özofagus Anatomi-5 • Genişliği boş ve dolu olmasına göre değişir • Boşken genişliği 1-1,5 cm iken basınç artışı ile 2,5-3 cm genişliğe ulaşabilir Özofagus 3 yerde darlığı vardır : 1. Farinks ile birleşim yeri, en dar yerdir ve 14-15 mm kadar genişleyebilir, 2. Sol ana bronşla çaprazlaştığı yer, 3. Diafragmayı geçtiği, kardiadan 3 cm yükseklikte olan bölümüdür *Sağlıklı özofagusta mekanik yaralanmalar en çok bu üç darlıkta olur Alta yatan peptik striktür/stenoz ya da malignite gibi bir hastalık varsa hem iatrojenik hem de spontan perforasyonlar bu hastalığın seviyesine uygun olan yerden olur Özofagus Anatomi-6 En geniş yeri 2. ve 3. darlık arası Vertebra korpusları ile yakın ilişkili, bu nedenle vertebra açıklığına uyarak açıklığı öne bakan bir eğri çizer Hafif yan eğrilikler gösterir, 7. torakal vertebraya kadar orta hatta iken bu düzeyde hafif sola deviye olarak aortanın önüne geçer ve diafragmanın solunda bulunan hiatus özofagustan geçer Bu anatomik uzanım özellikleri rigit özofagoskopide akılda tutulmalı buna göre rigit özofagoskop ilerletilmeli Özofagusun İşlevi-1 • Özofagus, besinlerin farinksten mideye iletir, bu fonksiyonu ilk bakışta basit gibi görünmekle birlikte kompleks bir fizyolojik olaydır • Yutma; istemli faz, farink fazı ve özofagus fazı olmak üzere üç bölümdür • İki tip peristaltik dalga oluşur; – Primer peristaltizm, yutmanın farink fazında farinksten başlayan ve özofagusa yayılan dalganın basitçe devamı ve 8-10sn’de mideye ulaşır – Sekonder peristaltizm, eğer primer peristaltik dalga besini mideye kadar göndermekte yetersiz kalırsa, özofagusa takılan besinin çeperi germesi ile intramural sinir sistemi uyarılmasıyla gelişir ve özofagustan kaynaklanır • • Farinks ve özofagusun 1/3 üst bölümünün kas yapısı çizgili kastır Bu nedenle bu bölgelerde oluşan peristaltik dalgalar glossofaringeus ve vagus sinirleri içindeki iskelet sinir impulsları ile kontrol edilir. • Özofagusun 2/3 alt bölümü düz kastır ve vagusun intramural sinir pleksusları ile kontrol edilir Özofagusun İşlevi-2 • Özofagusun diğer bir işlevi mide içeriğinin yukarıya geçişini engellemektir • Bu işlevini, anatomik açıdan diğer bölümlerinden farklı olmayan ancak tonik olarak kasılı olan alt gastroözofageal sfinkter ile gerçekleştirir • Sekresyonu tümüyle mukoid niteliktedir ve yutmanın kolaylaşmasını sağlar • Özofagusun büyük bir bölümü, bir çok basit müköz bezlerle kaplıdır ve müsin salgılayarak yeni gelen besinlerin mukozaya zarar vermesini önler Özofagus Travmalarında Etiyoloji-1 YARALANMANIN MEKANİZMALARI I-Non-İatrojenik Travmalar; (Künt, penetran, kostik, spontan travmaları) Özofagus anatomik olarak iyi korunaklı bir lokalizasyona sahip olduğundan sık değildir II-İatrojenik Travmalar; (Girişimsel, cerrahi ve radyasyon travmaları) Özofagusa yönelik tanısal ve tedavi amaçlı girişimlerin yaygınlığı ve her geçen gün daha da yaygınlaşmakta olduğundan çok daha sıktır Etiyoloji-2 I-Non-İatrojenik Travmalar 1-Mekanik Spontan – – – – – – – İlaç özofajiti Kusma/öğürme Web, ring, striktür Eroziv/ülseratif özofajit Enfektif özofajit Barrett özofajiti Maligniteler 2-Kimyasal yanıklara sekonder -Alkali yanıklar -Asit yanıkları 3-Mekanik travmaya sekonder – – – – – – – Yabancı cisim Künt travma Penetran travma Barotravma Ezilme yaralanmaları Spinal kord hasarları Spinal girişimler (vertebraya yerleştirilen prostetik materyallerin mekanik hasarı) Etiyoloji-3 II-İatrojenik Travmalar 1- Girişimsel işlemlere sekonder: 2-Cerrahiye sekonder A-Tanı Yöntemleri: -Özofagogastroduodenoskopi, -Endoskopik retrograde kolanjiopankreotografi, -Endoskopik ultrasonografi, -Transözofageal ekokardiografi B-Tedavi ya/ya da Palyatif Girişimler: -Nazogastrik tüp, -Oragastrik tüp, -Stenoz dilatasyonu, -Stent uygulaması*, -Endoskopik reflü girişimleri, -Skleroterapi * Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi -Anterior servikal vertebra cerrahisi** -Vagotomi -Torakotomi -Hiatus herni onarımı -Anastomozlar -Tiroid cerrahisi*** 3-Radyasyona sekonder -RT -Brakiterapi *** ** Özofagus Travmaları, A- Mekanik Yaralanma 1- Enstrumantasyon 2- Spontan 3- Cerrahi 4- Travma B-Kimyasal C-Radyasyon *Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki sınıflamaya göre değerlendirilecektir 1-Enstrumantasyon Özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) en sık ÖGD’ye tedavi amaçlı bir girişim eklenirse özellikle bu girişim germeyi/gerilmeyi de içeriyorsa riski artar Özofagus perforasyon olasılığı %0,1’dir Özofagus perforasyon: a-Delici yaralanma: Aletin doğrudan özofagus duvarını delip geçmesi b-Yırtılma yaralanması: Aletin özofagus lümenini geçerken oluşturduğu germe kuvveti ile olan yaralanma c-Parçalanma yaralanması: Aksiyal gerim ile olan yaralanma, balon dilatasyonunda olduğu gibi d-Özofagus duvarını zayıflatan yaralanma: Özofagus duvarındaki ülser ya da doku nekrozu nedenli Plott E, Dis Esoph 2007;20:279 Younes Z LClin Gastroenterol 1999;29:306-7 Pasricha P, Gastroenterology 1994;106;787 1-Enstrumantasyon a-Delici yaralanma En sık boyunda olur Endoskop ile birinci darlığı geçmedeki zorlanma nedeniyle Bu alanda bukkofaringeal fasiya incedir ve longitudinal kas tabakası da yoktur ve perforasyona karşı direnci azaltan önemli etkenler Posteriordan 6. ve 7. servikal vertebranın varlığıda endoskopi sırasında posteriorda özofagus duvarına bası yaparak perforasyon riskini artırır Kifotik vertebra, boyunun aşırı ekstansiyonu ve vertebral kemik çıkıntılarıda olasılığı artırır Özofageal striktürlerin tanısal endoskopileri 1-Enstrumantasyon b-c Yırtılma ve Parçalanma Yaralanması En sık benign ya da malign nedenli (1) özofageal striktürlerin endoskopik dilatasyonunda En büyük risk alanı, darlığın hemen proksimalidir, çünkü dilatasyonda en çok basınca bu alan maruz kalır, Hem balon ile hem de buji ile yapılan dilatasyonlar için geçerli (2) Akalazya için yapılan dilatasyonlarda özofagus travması için büyük risk grubudur ve balon ile dilatasyonda özofagus perforasyonu %6-10’dır Perforasyon riski; Histus hernisi Divertikül Dilatasyon balonunun büyüklüğü ( size) Sfinkter kontraksiyon gerginliği ile artar (3) Diğer riskli durumlar ise palyatif amaçlı Stent Anastomoz dilatasyonu Yaşlılarda dilatasyondur Özofagus RT öyküsü Asimetrik tümör yapısı Yaşlılara dikkat! Özofagus motilitesi azaldığından, ilaç tableti nedenli özofajit sıklığı artar, özofagus neoplazmaları daha sıktır bu nedenle özofagus perforasyon olasılığı daha yüksek Nair LA, Digestiv Dis Sci 1993;38:1893 1-Enstrumantasyon d-Özofagus duvarını zayıflatan yaralanma: Özofagustaki yaralanma ciddi basınca maruz kalan derideki lezyonlarla benzerdir Bu yaralanmalar; -ilaç tabletinin özofagus mukozasına yapışmasıgömülmesi, -özofageal varislerinin skleroterapisini takiben -mukozal ya da neoplastik dokuların termal ya da kemodestrüksiyonunu takiben -ülser erozyonu ile olur Özofagus Travmaları, A- Mekanik Yaralanma 1- Enstrumantasyon 2- Spontan 3- Cerrahi 4- Travma B-Kimyasal C-Radyasyon *Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki sınıflamaya göre değerlendirilecektir 2- Spontan Özofagus Perforasyonu Kuvvetli kusma ve öğürme sonrasında oluşur Boerhaave Sendromu klasik bir örnektir Genellikle alkol almış kişilerde ve aşırı yemek yeme sonrası görüldüğünden mediastenin ve plevral boşluğun aşırı kontaminasyonu söz konusudur Özofagusta lezyon varlığında, spontan yaralanma olasılığını artar Doğum, ağır kaldırmak, öksürmek gibi intralüminal ani basıncın artışı perforasyona neden olabilir Özofagus mukozası, yapısal olarak özofagusun en güçlü tabakasıdır ve rüptür oluşunda en son etkilenen tabakadır Ancak; - mukoza direncini zayıflatan reflü özofajit Barrett özofagus Özofagus enfeksiyonları (Candida, herpes simplex, sitomegolo virus, bakteriyel patojenler) Yırtığın derinliği morbidite ve mortalite ile yakından ilişkili Klasik Mallory-Weiss yırtık mukoza ile sınırlıdır Özofagus Travmaları, A- Mekanik Yaralanma 1- Enstrumantasyon 2- Spontan 3- Cerrahi 4- Travma B-Kimyasal C-Radyasyon *Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki sınıflamaya göre değerlendirilecektir 3-Cerrahi Özofagus Yaralanması • • • • Morbiditesi en yüksek cerrahi komplikasyonlardandır Özellikle bu yaralanmanın farkına varılmazsa ölüme neden olur Servikal; vertebra ve tiroid cerrahisi, trakeostomi Torasik; Torakotomilerin büyük çoğunluğunda risk vardır – – – – – – pnömonektomi, plöropnömonektomi, mediastinal lenf nod diseksiyonu dekortikasyon, özofageal miyotomi parsiyel özofojektomilerde Servikal vertebra cerrahisi Abdominal; vagotomi ve hiatus hernisi onarımı riskli operasyonlar Yeterli ve gerekli cerrahi anatomi bilgisi özofagus yaralanmalarını önler Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi Tiroid cerrahisi Özofagus Travmaları, A- Mekanik Yaralanma 1- Enstrumantasyon 2- Spontan 3- Cerrahi 4- Travma B-Kimyasal C-Radyasyon *Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki sınıflamaya göre değerlendirilecektir 4-Travmatik Özofagus Yaralanması Penetran travma; -ateşli silah, -delici-kesici alet Künt travma;iskemiye sekonder -trafik kazası *, -yabancı cisim** -patlama, -spinal kord hasarları *En önemli sorun diğer yaralanmalar odaklanıldığından travmatik özofagus yaralanma olasılığını gözardı edilmesi ve geç tanıdır En sık ateşli silah ve delici kesici alet yaralanmalardır -Bizde yabancı cisim -Mortalite %20-25 Travmatik özofagus yaralanmalarının; %57 servikal %30 torasik %17 abdominal %2 kombine * * Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi Paul I, EJCTS 2005;27:526, Park NH, Ann Thorac Surg 2004;78:2175, Gill SS Am Surgeon 2004;70:32, Asensio J, J Trauma-Injury Infection Crit Care 2001;50:289 Özofagus Travmaları, A- Mekanik Yaralanma 1- Enstrumantasyon 2- Spontan 3- Cerrahi 4- Travma B-Kimyasal C-Radyasyon *Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki sınıflamaya göre değerlendirilecektir B-Kimyasal Özofagus Yaralanmaları (Kostik Yanıklar) • Güçlü asit (pH < 2) ya da alkaliler (pH >12) • Alkali yanıklar; - temizlikte kullanılan sodyum ya da potasyum hidroksikler (çamaşır suları) evlerde sıklıkla bulunur ya kazara (coçuklar) ya da intihar (erişkin) amaçlı içilmesiyle • Asit yanıklar; - temizlik amaçlı kullanılan ya da akü suyu gibi hidroklorik, sülfirik ve fosforik asitlerin içilmesiyle Alkali sıvılara ulaşılması -daha kolay ve -kimyasal özelliği nedeniyle daha çok içilebilir Bu nedenle; -daha sıktır -tüm özofagusda ve midede yanık oluşturur Alkali yanıklar daha derindir; morbidite ve mortalitesi yüksektir Triadafilopoulos MD, 2005, www.uptodateonline.com, Swann L,Emergency Med Clinics North America 1996;14;557 Kostik Travma-Geç Dönem -48 K -Haziran 2008 -1 su bardağı kireç sökücü (Asit) Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi Özofagus Travmaları, A- Mekanik Yaralanma 1- Enstrumantasyon 2- Spontan 3- Cerrahi 4- Travma B-Kimyasal C-Radyasyon *Yaranmanın iatrojenik olup olmamasına bakılmaksızın yukarıdaki sınıflamaya göre değerlendirilecektir C-Radyasyona Sekonder Özofagus Travmaları Radyoterapi; -özofagus kanserinde doğrudan, -baş-boğun, akciğer ve meme kanserinde ise kollateral etki ile • Qiao; 208 hasta 3 boyutlu konformal RT -%12 hasta ciddi özofageal hasar - 2 hasta özofagus perforasyonu • En büyük risk ; radyasyon dozunun >60 Gy ve eş zamanlı KT • Kardiak aritmilerin RFA uygulanması Almanya’da 2003’de 387 hastaya aritmi için sol atriuma RFA uygulanmış 4 hastada termal hasar ile ilişkili geç dönemde özofagus perforasyonu 1 ölüm Qiao W World J Gastroenterol 2005;11:2626, Doll N, JTCVS 2003;125:836 Berjano E, Physiol Measurement 2005;26:837 Tanı En önemli ip ucu travmanın varlığıdır Klinik kuşku ilk basamaktır, Özofagoskopi yapılan bir hastada; 9 risk etkeni var perforasyondan kuşkusu yok ama 9 ağrı, 9 ateş, 9 cilt altı amfizemi, 9 yutma güçlüğü ve 9 nefes darlığı varsa Özofagus perforasyonu ayırıcı tanıda yer almalı Çünkü özofagus perforasyonu ölümcüldür, ölmeyenler için ise bedel özofagusun tamamen kaybedilme olabilir Hayatta kalmanın anahtarı, erken tanı ve erken girişimdir Anamnez Erken dönem • Ağrı, en sık semptom non-spesifiktir • Ateş, bir süre sonra ortaya çıkar, sistemik inflamatuar yanıtın ve enfeksiyonun habercisi non-spesifiktir • Cilt altı amfizemi genellikle boyunda şişlik, servikal perforasyonda radyolojik inceleme yanısıra klinik cilt altı amfizemi olabilir • Yutma güçlüğü, koşul değil • Nefes darlığı, pnx varsa Geç dönem • Sepsis bulguları ön plandadır Younes Z LClin Gastroenterol 1999;29:306-7 Pasricha P, Gastroenterology 1994;106;787 • Boyun ve toraksın penetran ve künt travmalarında, • şüpheli oral madde içilmesi (asit, alkali) • yakın geçmişte servikal ya da torasik cerrahi girişimler • özofagus yabancı cisimi ya/ya da bunun çıkarılması • özofagusa yönelik bir girişim yapılmış ve bir zorlanma olmuşsa, Klinik kuşku varsa; ! ! minimal non-spesifik semptomlar olsa bile uygun tanı yöntemleri ile özofagus perforasyon dışlanmalıdır Fizik Muayene • Perforasyonun seviyesine ve yaralanma mekanizmasına bağlıdır 1-Cilt altı amfizemi ve en değerli bulgudur – Servikal %60 – Torasik %30 2-Pnx varlığında solunum seslerinde azalma 3-Geç dönemde sepsis bulgular (GD kötü,ateş, taşikardi, takipne vs) !!! FM yararlı fakat FM bir şey bulmamak ÖP olasılığını dışlamaz hatta tanının gecikmesine neden olur Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi 1 2 3 Direk Grafiler • • • • • Radyolojik Bulgular-1 Perforasyonun kuşkusu olduğunda radyolojik değerlendirme tanının temeli İlk basamak direk boyun, göğüs ve üst abdominal grafisi, mediastende hava değerlerinin görülmesi tanıyı güçlendirir Plevral ve mediastinal bulgular genellikle vardır ve yaralanmanın yerinin lokalize edilmesine yardım eder Genellikle, özofagusun orta bölümünün rüptürlerinde sağda, distal yaralanmalarda ise solda pnömotoraks/hidrotoraks olur Bunlar daha sonra yapılacak olan tedaviye ve incelemelere yön verebilir Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi Radyolojik Bulgular-2 Baryumlu / Suda Eriyen Radyoopak Md Özofagus Pasaj Grafisi Kapalı perforasyon Perforasyon İatrojenik ya da başka yabancı cisim gibi bir nedenle büyük bir özofagus perforasyonu olmuş ise bunun radyoopak md ile ya da endoskopik değerlendirilmesi gereksiz Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi Bilgisayarlı Tomografi-1 Radyolojik Bulgular-3 •Gastrografin (suda erir) Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi Radyolojik Bulgular-4 Bilgisayarlı Tomografi-2 • Eğer BT negatif ise ve kuşkusu devam ediyorsa sulandırılmış Baryum ile değerlendirme tanıyı tamamen dışlamak için yapılabilir Bilgisayarlı Tomografi-3 İatrojenik ya da başka yabancı cisim gibi bir nedenle büyük bir perforasyon olmuş ise BT çekilirken radyoopak madde içirilmeyebilir Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi Radyolojik Bulgular-5 Radyolojik Bulgular-5 Radyolojik Bulgular-3 Sulandırılmış oral kontrast madde ile çekilen BT’nin, özofagus rüptürlerinin saptanmasında etkin bir yöntemdir* *Ghahremani G, Seminars Roentgenol 1994;29:387, Fadoo F Am J Roentgenol 2004;182;1177 Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi Arşivi TEDAVİ Tedavi yöntemi hala tartışmalı !!! 1-Konservatif tedavi 2-Cerrahi drenaj ve konservatif tedavi 3-Cerrahi – – – – – Primer onarım Primer onarım+doku desteği Ayırma ve cilde ağızlaştırma T-tüp drenajı Özofajektomi Brinster CJ, Ann Thorac Surg 2004;77:1475 Konservatif Tedavi Seçim Kriterleri • Klinik stabilite, ağrı ya da sepsise gidiş bulguları olmayan • Erken tanı; tercihen yaralanma anında fark edilen ya da kısmen geç tanı ama olaydan sonra oral olmamış • Kapalı perforasyon yani özofagus lümeninin içine drene olan yaralanma • • • Tümör olmaması, Abdominal özofagus perforasyon olmaması ya da Distalda obstrüksiyon olmaması • Genellikle iatrojenik yaralanma olması (mediastinal ve plevral kirlenme daha az) • Göğüs Cerrahisi değerlendirmesi Lowell M, Gastrointestinal Radiol 1978;2:305, Shaffer HA, Arch Intern Med 1992;152:757 Konservatif tedavi ölçeği • Yaralanmadan sonraki 48 saat hastanın stabil olması, • TPN ve en az 7 gün geniş spektrumlu antibiyotik tedavisidir • Nazogastrik takılması tartışmalı – Avantajı, intratorasik negatif basınç gradientine karşı bir dekompresyon sağlaya bilmesi – Dezavantajı, körleme takılmaya çalışması perforasyonu büyütebilir gastrik reflüye yol açabilir • İatrojenik yaralanma özellikle servikal Skinner DB, Amm J Surg 1980;139:760, Brinster CJ, Ann Thorac Surg 2004;77:1475 Kostik Yanıklar • • • • Alkali ile olanlar primer olarak özofagus etkiler çünkü mideye ulaştığında parsiyel olarak midenin asit ortamı tarafından nötrolize edilir* Acil yoğun bakım gerekliliği genellikle yapılan ilk değerlendirme ile saptanır Eğer hastada solunum güçlüğü varsa laringoskopi ile değerlendirme yapılır Gerekirse kalıcı hava yolu sağlanır – mümkünse entübasyon ile – genellikle trakeostomi (mukozadaki • yanık ve ödem entübasyon yapılamadığında) Kostik yanıklarda perforasyon bulgusu yoksa konservatif yöntemle tedavi edilir Kontrendike olan girişimler, • Kusturmak; • Nötralizan ajanlar; • Nazogastrik; • Aktif kömür; özofagus mukozasın ikinci kez kostik md ile temas kostik madde içilmesinin hemen ardından olmadığı sürece yararlı değil perforasyona neden olabilir ya/ya da kusmayı indükleyerek kostik md ile tekrar temasa neden olabilir etkisiz ve olası bir endoskopik değerlendirmeyi imkansızlaştırır *denilmekte ama asitlere göre çok miktarda içilebildiğinden midede hatta jejunumda bile yanık oluşturabilir Endoskopinin Rolü Endoskopik yaklaşımın kriterleri; Endoskopik girişimler, – klips ile mekanik kapatma – Doku yapıştırıcıları – kaplı stent Ancak günümüzde genel uygulamadan uzak olup belki gelecekte bu alanda yapılacak ilerlemeler ile daha az morbidite ve mortaliteye sahip olarak cerrahi girişimin yerini alabilecektir (?) • • • • • Perforasyonun işlem sırasında fark edilmesi, bening özofagus hastalığı zemininde ve cerrahi için yüksek riskli hasta, cerrahi girişim yapılmayacak kadar geç tanı konulması, inoperabl hastada özofagus kanseri alanında perforasyon, anastomoz kaçağı Stent Cerrahi Tedavi • • Cerrahi tedavi için kesin kriterler tanımlanamamıştır. Özofagel “altın saat” henüz tanımlanmamıştır. erken tanı (<24 sa)+agresif cerrahi →sağkalım %93 geç tanı (>24 sa)konservatif tdv →mortalite %30 geç tanı (>24 sa) konservatif tdv + agresive cerrahi→mortalite %10* • Lokal ve sistemik inflamasyon cerrahi kararı için önemli • Lokal ve sistemik inflamasyonun değerlendirilmesi; – – Enflamasyon yok/hafif primer onarım Enflamasyon yoğun/ağır özofageal ayırma ve cilde ağızlaştırma bir tedavi seçeneği • • • • • • • • • tanı süresi, yaralanma nedeni, eşlik eden yaralanmalar, perforasyonun lokalizasyonu, semptomların varlığı, hastanın genel durumu, altta yatan hastalık (tm, striktür, akalazya vs), eşlik eden diğer hastalıklar (DM, kalp yetmezliği, yaş) yaralanmadan sonra oral alımı *Kiernan PD, Southern Med J 2003;96:158 Penetran Travmada Cerrahi Yaklaşım-1: • Erken cerrahi girişim genellikle yararlı • Anatomik lokalizasyon ve yaralanmanın nedeni de etken • FM; ağrı, kusma, hematemez, disfaji, takipne, taşikardi ya da krepitasyon gibi bulgular özofagus yaralanmasını düşündürür • Mortalite penetran yaralanmanın etiyolojisine bağlıdır • Penetran torasik travmada eşlik eden organ yaralanmaları nedeniyle özofagus perforasyonun tanısı ve tedavisi gecikir • Ateşli silah yaralanmaları, torasik özofagusta (transmediastinal %1’den az) • Delici-kesici alet yaralanmalarında servikal özofagus • Servikal özofagus yaralanmaları klasik olarak eksplore ama • İzole servikal perforasyonların çok özenli seçilmiş hastaları antibiyotik, parenteral beslenme ve oral alım durdurularak konservatif olarak da tedavi edilebilir Cornwell EE, Arch Surg 1996;131:949-52,; discussion 952-3 Penetran Travmada Cerrahi Yaklaşım-2: Cerrahi tedavi, tanı süresi yanı sıra yaralanmanın neden olduğu doku hasarı, enflamasyon ve mediastinite göre planlanır Erken tanı; Primer onarım+doku desteği (perikard, pl, diafragma, mide ya da interkostal kas) Primer Onarımda; Travma sonucunda mukozadaki hasar beklenildiğinden genellikle fazladır Mukozal hasarın alt ve üst ucu görülünceye kadar miyotomi aşağı ve yukarıya doğru genişletilmeli Yara kenarları debride edilir Mukoza ardından kas tabakası sütüre edilir ve üzeri doku ile desteklenir Geç tanı; -özofageal ayırma ve dışarı ağızlaştırma, -gastrostomi ya da tercihen jejunostomi (çünkü ilerde mide gerekebilir) ve -hastanın genel durumu düzeltildikten sonra geç dönemde rekonstrüksiyon yapılmalıdır. -“T” tüp yerleştirilerek özofagokuteneal fistül NOT: Orale geçmeden önce baryumlu grafi ile kaçak kontrolü yapılmalıdır Paul I, EJCTS 2005;27:526, Cornwell EE, Arch Surg 1996;131:949-52,; discussion 952-3, White RK, Am Surg 1992;58:112, Defore WW, Am J Surg 1977;134:734, Tobin GR, Surgery 1985;98:158 İatrojenik Travmada Cerrahi Yaklaşım: İatrojenik yaralanmalarda ilk hesaba katılması gereken hastaya neden endoskopi yapıldığıdır Erken tanı; • Striktürün tedavisi, • malignite, • mega özofagus gibi nedenlerle yapılmış ise hemen rezeksiyon ve rekonstrüksiyon Geç tanı; • Drenaj+jejunostomi+destek tedavisi (rekonstrüksiyon olası değil) • özofageal ayırma ve ağızlaştırma sonrasında rekonstrüksiyon • • Unrezektabl olan malignitelerde, mümkünse stent ile palyasyon • Fakat agresiv stent yerleştirilmesi de stent erozyonu, fistul oluşumu, migrasyonu ya da iatrojenik ikinci bir perforasyona neden olarak klinik tabloyu daha da kötüleştirebilir Endoskopi yapılırken fark edilir, tanı konulur ve kapalı perforasyon konservatif tedavilerden yararlanabilir Richardson JD, Am J Surg 2005;190:161, Vogel SB, Ann Surg 2005;241:1016 Kostik Özofageal Yanıklarda Cerrahi Yaklaşım Primer onarım yapılmaz/yapılamaz Cerrahi yaklaşımı diğer özofagus travmalarından farklı Özofagografi ya da özofogoskopi ile perforasyon ya da nekroz saptanırsa rezeksiyon endikasyonu vardır Non-operatif yaklaşımın uzun dönemde komplikasyonu striktürdür Küçük seriler olmakla birlikte 2. ya da 3. derece kostik yanıkların tedavisinin 21.gününde stent konulmasının, striktür sekeli kalmadan iyileşme olduğu bildirilmekte Estrera A, Ann Thorac Surg1986;41:276 Spontan Özofagus Perforasyonunda Cerrahi • • • • • Tanı süresi Kirlenme derecesi Enflamasyon Altta yatan hastalık varlığı Hastanın genel durumuna göre tedavi planlanır • Primer onarım+doku desteği • Primer onarım ve primer onarım+doku desteğinin sırasıyla morbiditesi %13 ve %6 iken mortalite %39 ve %25 Ankara ÜTF Göğüs Cerrahisi AD 1986-2008 50 hasta 38 erkek + 12 kadın Ortalama yaş 49(13-95) Etiyoloji; Hastaların ikisi tdv kabul etmedi Lokalizasyon; 14(%29.1) hasta exitus oldu -5 (%23.8) major cerrahi – 43 (%86) iatrojenik nedenlere (endoskopi, dilatasyon, entübasyon) – 3 (%.6) spontan, – 2 (%4) tümör perforasyonuna – 2 (%4) yabancı cisime – 17(%34) servikal – 15(%30) üst torasik, – 18(%36) alt torasik Tanı sürersi; – 16 hasta – 5 hasta – 29 hasta ilk 24 saatte, ilk 48 saatte, 48 saatten sonra • 48 hastaya tedavi uygulandı - 21(%43.7) cerrahi (primer onarım:13, rezeksiyon:8). -20(%41.6) minör cerrahi ve drenaj, - 6(%12.5) konservatif tedavi, - 1(%2) hastaya stent -3 rez (%37.5)+2 pr onarım (%15.3) -bu hastaların <24sa 2rez+1primer -8 (%40) minör cerrahi ve drenaj, -<24sa 3 hasta -1 (%16) konservatif tedavi >24sa Özofagus travmalarında sonucu etkileyen etkenler • Tanı süresi; 24 saat önemlidir ve bir eşik değerlendirilebilir • Tanı süresi >24 sa ise mortalite ikiye katlanır – Penetran yaralanma özelinde ise 13 saat morbidite açısından bir eşik değer • Yaralanmanın oluş biçimi; spontan > iatrojenik >> travmatik – Spontan özofagus perforasyonu en yüksek mortaliteye %30-40 – İatrojenik yaralanmanın mortalitesi %15-20 – Direkt travmalar en az mortaliteye sahip olup oran %5-10 • Yaralanmanın lokolizasyonunda önemlidir; – servikal %6 – torasik %27 – abdominal %21 *Mortalite doğrudan kontaminasyon olasılığının yüksekliği ile ilişkili *Torasik olanlarda en yüksek intratorasik negatif basınç nedeniyle Sonuç-1 • Tanısal trans-özofageal girişimlerin sayısı ve çeşitliliği arttıkça iatrojenik özofagus perforasyonu artacaktır • Özofagus travması, özellikle perforasyonla sonuçlanırsa morbiditesi ve mortalitesi (%0-100)*yüksek bir klinik tablodur • Tüm hekimler özellikle özofagusla ilişkili girişimleri yapan hekimlerin; – özofagus anatomisi, – travmaları, – tanı yöntemleri ve – tedavisi hakkında bilgi sahibi olmalısı hastalar için yaşam kurtarıcıdır • Erken klinik şüphe ve hızlı tanısal girişimler, sistemik antibiyotik tedavisi ve cerrahi girişimler morbidite ve mortaliteyi azaltır Fischer A Ann Thorac Surg 2006;81:467
