Göğüs Ağrısı olan Hastaya Klınık Yaklaşım

İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Prof.Dr.Adnan Levent YALDIRAN
Göğüs Ağrısı Olan Hastaya Klinik
Yaklaşım
• Göğüs Ağrıları basit bir nedene bağlı olarak ortaya
çıkabildiği gibi çok önemli hatta ölümle sonuçlanan
bazı hastalıklardan kaynaklanabilir. Bu nedenle
göğüs ağrısı şikayeti olan hastalarda ağrının
lokalizasyonunu, yayılışını, şiddetini, eşlik eden diğer
yakınmaları, süresini, ayrıntılı olarak çok iyi
irdelemek gerekir. Yani çok iyi bir anamnez her
hastalıkta olduğu gibi burada da önem arz
etmektedir.
• Göğüs ağrısına yol açabilecek nedenleri psikolojik
rahatsızlıklar, deri hastalıkları, kas iskelet sistemine
ait sebepler, solunum sistemine ait sebepler,
gastrointestinal sistem, mediasten hastalıkları ve
kardiyovasküler hastalıklar olarak sıralayabiliriz.
• Özellikle nörotik kişilerde anksiyete durumlarında
göğüs ağrısı yakınması olabilir. Yakınlarında kötü
sonuçlanmış göğüs ağrısının ön planda olduğu
rahatsızlıkları yaşamış kişilerde göğüs ağrısı şikayeti
bir takıntı olarak yer alabilir ve bu hastaları devamlı
hekime sevk edebilir.
• Kas iskelet sinir sistemine ait hastalıklar göğüs ağrısı
nedeni olabilirler.
– Servikal kostası olan kişilerde nörovasküler demetin
sıkışmasına bağlı boyunda, göğsün ön kısmında ağrı
şikayeti olabilir. Çekilen akciğer grafisinde fazladan
servikal kosta dikkati çeker. Konjenital bir anomali
olmasından dolayı genç yaşlarda görülür.Akciğer
grafisinde fazla olan servikal kosta görülür ve tanı konur.
– Servikal ve torasik vertebraların dejeneratif eklem
hastalıkları.
Orta ve ileri yaşlarda intervertebral eklemlerde ortaya
çıkan dejeneratif değişikliklere bağlı olarak sırt ağrıları,
göğüs ağrıları olabilir. Bu ağrılar uzun süren ağrılardır.
Hareketle değişiklik gösterirler. BT gibi MR gibi
görüntüleme yöntemleri ile tanı konur.
• Tietze sendromu
Bir veya daha fazla kostokondral eklemde ağrılı
şişlikler ortaya çıkar. Sternumun kostalarla birleştiği
yerde lokalizedir. Genellikle 40 yaş ve öncesinde her
iki cinste eşit olarak görüldüğü ifade edilir. Basmakla
o bölgede şiddetli ağrı ortaya çıkar. Hastalar ağrıyan
bölgeyi parmak ucuyla bir nokta şeklinde ifade
ederler.
• Herpes Zoster’in sebep olduğu zona hastalığında
spinal veya kafa sinir gangliyonlarında ortaya çıkan
enflamasyon sonucu sinir trasesi boyunca ağrılı
veziküller görülür. Lezyonlar ortaya çıktıktan sonra
tanı kesinleşir. Ancak;lezyonlar ortaya çıkmadan
önceki dönemde ağrının sebebi kafa karıştırabilir.
Genellikle immün yetersizliği olanlarda daha sık
görülür.
• Kaburga kırıkları göğüs ağrısı yaparlar. Kaburga
kırıklarında ağrının özelliği nefes alıp vermekle
artmasıdır. Derin inspiryumda kırık uçlarının
birbirine sürtenmesiyle şiddetli ağrı ortaya çıkar. Bu
yüzden hasta nefesini tutmak zorunda kalır.
Anamnez bilgileri önemlidir. Fizik muayenede göğüs
ön ve arka kısımları veya göğsün her iki yan
tarafından sıkıştırılarak kırığın olduğu yer tespit
edilir. Kaburga kırıklarında kırık yerini görmek için
toraks grafisi çekilir. Ancak kırık hattı her zaman
görülmeyebilir.
* Solunum Sistemine ait Hastalıklar ;
• Trakeitlerde ve Akut bronşitlerde göğüs ağrısı
yakınması olabilir. Bu durumlarda ağrı ile birlikte
enfeksiyonun genel belirtileri ;halsizlik, kırıklık, ateş
yükselmesi, öksürük (kuru veya balgam ile birlikte)
olabilir.
• Pnömotoraks;
– Parietal ve visceral plevra yaprakları arasına hava
girmesidir. Spontan veya travmatik olabilir. Kronik
Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Amfizemi olan kişilerde
amfizem bülünün öksürük, aksırık gibi efor gerektiren
hallerde patlayarak plevra boşluğuna hava girmesi
spontan pnömotoraks olarak adlandırılır. Herhangi bir
kesici delici alet yaralanması ile plevra boşluğuna hava
toplanması ise travmatik pnömotorakstır.
– Pnömotoraksı olan hastada şiddetli batıcı nitelikte göğüs
ağrısı vardır. Hastanın nefes alış verişini engelleyebilir.
Derin nefes almakta zorluk çeker.
– Akciğer grafisinde plevra boşluğunda hava toplanması
görülür.
• Plörezi;
– İki plevra yaprağı arasında sıvı toplanmasıdır.
Enfeksiyonlarda, malign hastalıklarda, kalp
yetersizliklerinde, nefrotik sendromda, hipotiroidide,
kollagen doku hastalıklarında görülebildiği gibi travmaya
bağlı olarak da ortaya çıkabilir.
– Plevra boşluğuna sıvı toplanmasının başlangıç
döneminde ağrı ön plandadır, sıvı artmaya başlayınca
ağrı hafifler veya kaybolur, bu dönemde hasta ağrı
açısından rahatlar, hastalığının iyileştiğini zanneder.
Plevra boşluğundaki sıvı rezorbe olurken ağrı tekrar
kendini gösterir.
– Akciğer grafisinde plevrada sıvı seviyesi görülür.
• Göğüs ağrısı yapan solunum sistemine ait diğer
sebepler;
– Pulmoner emboli ; derin ven trombozuna bağlı olarak
ortaya çıkar. Genellikle yan ağrısı tarzında göğüs ağrısına
sebep olabilir. Derin ven trombozunu saptamak için alt
ekstremite venöz doppler tetkiki yapılır. Pulmoner
emboli için BT ve ventilasyon – perfüzyon sintigrafisi
yardımcıdır.
– Pnömoni ; akciğer parenkiminin değişik etkenlere bağlı
enfeksiyonudur. Yüksek ateş, terleme, öksürük,
hemoptizi, yan ağrısı gibi şikayetler söz konusudur.
Akciğer grafisi ve BT gibi görüntülemeler gerekir.
– Akciğer kanserlerinde de göğüs ağrısı olabilir. Bu
hastalarda genel durum bozukluğu kilo kaybı, öksürük,
hemoptizi gibi şikayetler söz konusudur. Akciğer grafisi,
BT gibi görüntüleme tekniklerine başvurulur.
• Göğüs ağrısına yol açabilen gastrointestinal sisteme ait
hastalıklar;
– Gasroözofageal reflü; özofagus klirensinin bozulmasına, alt
özofagus sfinkter disfonksiyonuna, hiatus hernisine, artmış
intraabdominal basınca veya gecikmiş mide boşalmasına
bağlı olarak ortaya çıkabilir. Retrosternal bölgede ağrı, asit
regürjitasyonu, disfaji, wheezing, hipersalivasyon gibi
şikayetlere neden olur. Endoskopik tetkik yapılır.
– Özofagus spazmı, özofagus rüptürü, özofagus divertikülleri ve
özofagus ülserleri.
– Mide ve duodenum ülserleri. Mide ve duodenum
ülserlerinde ağrı epigastrik bölgeden başlar ancak göğse
doğru yayılım gösterebilir.
– Safra kesesi taşlarında ve kolesistitlerde sağ
hipokondriumdan başlayıp genellikle sağ kürek kemiği ve
göğse doğru yayılan kolik tarzında ağrı ve bulantı yakınması
olabilir. USG ile tanı konur.
• Mediasten hastalıkları;
– Mediastinitte hastada göğüste ve sırtta orta hat üzerinde
ağrı yakınmaları olabilir. Çeşitli etkenler buna yol açabilir.
– Mediastende ortaya çıkan tümöral kitleler veya büyük
çaplı lenfadenopatiler göğüs ve sırt ağrısı yapabilir.
Akciğer grafisinde mediasten boşluğunda genişleme
görülürse daha derinlemesine görüntüleme tetkikleri
uygulanır (MRI, BT gibi).
• Kardiovasküler hastalıklar;
– Koroner arterlerde ateroskleroza bağlı daralma olursa
miyokard kanlanması bozulacağından efor ile ortaya çıkan
retrosternal bölgede hissedilip boyna, çeneye, sol omuz ve
kola, bazen sağ kola yayılan ağrı yakınması olur. Dinlenmekle
ağrı kısa sürede geçer. Orta yaşlardan itibaren görülme sıklığı
artar. Böyle hastalarda mutlaka hemen EKG kontrolü
yapmalıdır. EKG bulguları çok anlamlı değil ise eforlu EKG,
miyokard perfüzyon sintigrafisi ve koroner anjiografi yapılır.
– Akut miyokard infarktüsü; koroner arterlerde tam tıkanma
söz konusudur. Yukarıda koroner yetersizliğinde bahsedilen
retrosternal bölgedeki ağrı çok şiddetlidir. Ağrı süresi
uzamıştır, hasta huzursuzdur, genel durum bozulur. EKG de
AMİ bulguları gözlenir. EKG bulgularına ek olarak kardiak
enzimler yükselmiştir. Bu durumdaki hasta derhal koroner
yoğun bakım ünitesine sevk edilmelidir.
• Aort disseksiyonu;
– Aortanın intima ve media tabakaları arasına kanama
olmasıdır. Genellikle Hipertansiyonlu kişilerde görülür.
Yine retrosternal bölgede ağrı vardır ancak sırttaki ağrı
daha şiddetlidir. Ekokardiografi ve radyolojik
görüntüleme metodları ile tanı kesinleşir. Eğer yırtık
geniş bir alanı kaplıyorsa genellikle sonuç fataldir.
• Perikardit;
– Her iki perikard yaprağı arasına sıvı toplanmasıdır.
Enfeksiyona bağlı olabildiği gibi başka nedenlerle de
ortaya çıkabilir. Perikarditli hastalarda ağrının
lokalizasyonu daha çok prekordial bölgededir ve
perikarditli hastalar genellikle bu ağrının otururken öne
doğru eğildiğinde hafiflediğini söylerler ve bu pozisyonu
alırlar. Perikarditli hastada teleradyografide kalp
bölgesinin sağ ve sol tarafındaki konkavite ve
konveksitelerin düzleştiği dikkati çeker, yani kalp çadır
manzarasını almıştır. Perikarditten şüphelenilen
hastalarda ekokardiografik ve radyolojik görüntüleme
uygulanır.
• Son olarak mitral prolapsusu olan hastalarda ve ağır
anemi durumlarında atipik göğüs ağrıları görülebilir.