Atiye SOYLU - Güncel Gastroenteroloji

Güncel Gastroenteroloji
Üst Gastrointestinal
Sistemde Premalign
Lezyonlar›n›n Endoskopik
Takibi
Aliye SOYLU1, Can DOLAPÇIO⁄LU2
Dr. Sadi Konuk, Bak›rköy E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi1, Dr. Lütfi K›rdar, Kartal E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi2, ‹stanbul
G‹R‹fi
Üst gastrointestinal sistemde kanser gelifliminin altta
yatan çeflitli hastal›klar ve lezyonlar ile iliflkili geliflti¤i kabul edilmifltir. Premalign durumlar olarak adland›r›lan bu lezyonlar›n takibi önerilmektedir. Bu
premalign lezyonlar›n takibinin bafllang›c› ve zaman
aral›¤› protokolleri hakk›ndaki yay›nlar s›n›rl› olup;
eldeki yay›nlar›n birço¤u retrospektif ve az say›l›
gruplar üzerindedir. Ülkemiz flartlar›nda flow cytometry, p53 gen expressionu, narrow-band imaging
endoscopy, high-resolution cromoendoscopy gibi
yöntemleri kullanmak her merkezde mümkün de¤ildir. Bu durumda premalign lezyonlar›n erken tan›m›nda ve tedavisinde endoskopi alt›n standart yöntemdir. Takibi önerilen üst gastrointestinal premalign lezyonlar› flunlard›r:
A. Özofagiyal premalign lezyonlar: Plummer-Vinson/Paterson-Kelly sendromu, kostik hasar, tylosis,
akalazya, Barrett özofagusu (BÖ).
B. Gastrik premalign lezyonlar: Gastrik polipler,
Menetrier hastal›¤›, parsiyel mide rezeksiyonu, pernisiyöz anemi, Falmilyal adenomatöz polipozis
Güncel Gastroenteroloji 11/2
(FAP), kronik atrofik gastrit (KAG) ve intestinal metaplazi (‹M), gastrik epitelyal displazi
PLUMMER-V‹NSON/ PATERSON-KELLY
SENDROMU
Uzun süreli demir eksikli¤i anemisi bulunan hastalarda, proksimal özofagusta postkrikoid bölgede ve
genellikle anterior lokalizasyonda geliflen özofagiyal
veb ile karakterize bir sendromdur. Kad›nlarda daha
s›k görülür (1). Bu sendromda nadirde olsa özofagus
kanseri geliflebildi¤inden prekanseröz lezyon olarak
kabul edilir (2). Baz› çal›flmalarda vakalar›n %15’inde skuamöz hücreli karsinom geliflti¤i bildirilmifltir.
Son y›llarda s›kl›¤› azalm›flt›r ve bunda beslenme
flartlar›n›n düzelmesinin etkili oldu¤u düflünülmektedir (3). Ayr›ca sendrom gluten enteropatisine efllik
edebilir (4). Endoskopik takip protokolü hakk›nda
bilgi yoktur.
KOST‹K HASAR
Kostik madde içenlerde özofagus kanseri geliflme
riski, genel populasyondan 1000 kez daha fazlad›r
85
(5, 6). Özofagus kanserli olgular›n %1-7’sinde kostik madde içme anamnezi vard›r. Bu risk, kostik hasarla karfl›laflma süresiyle kümülatif olarak artar (7).
Kanser geliflme süresi 14-47 y›l (ortalama 40 y›l)
olarak bildirilmifltir. Kanser geliflme riski 20 y›lda
%0.8-5 artar (3, 5). Ço¤unlukla kanser, özofagusun
orta bölümünde ve skar›n fliddetli oldu¤u bölgelerde
geliflir. E¤er kostik madde ile temas ileri yaflta olursa, kanser geliflimi daha k›sa sürede olmaktad›r (3, 5,
7).
TAK‹P ve ‹ZLEM:
1. Kostik hasardan 15-20 y›l sonra endoskopik kontrole bafllanmal›d›r (5, 8).
2. Endoskopik takip 3 y›lda bir yap›l›r, ancak hastada disfaji geliflirse endoskopik kontrol hemen yap›lmal›d›r (5).
TYLOS‹S
Otosomal dominant geçifl gösteren, avuç içi ve ayak
taban›nda hiperkeratozis ile karakterize bir hastal›kt›r. Familyal tylosis özofagus kanseri geliflimi için
risk faktörüdür (3, 6). Tylosisli hastalarda özofagus
kanseri geliflme prevalans›, 65 yafl›n üstünde %90-95
olarak rapor edilmifltir (5, 6). Aile fertlerinde ise
%37 kanser geliflimi bildirilmifltir (3). Endoskopik
takibe al›nan bir ailenin 5 y›ll›k takibi sonucunda,
%14 oran›nda displazi görüldü¤ü ve 1 kiflide de skuamoz hücreli özofagus kanseri geliflti¤i saptanm›flt›r
(8). Tylosisli hastalarda özofagus kanserinden 30 yafl›nda kaybedilen vakalar da bildirilmifltir (5).
bu riskin 16 kat fazla oldu¤u bildirilmifltir (5). Akalazyada skuamöz hücreli kanser geliflme oran› %3
(%1-10) bulunmakla birlikte, gerçek prevelans› bilinmemektedir (3, 11).
Akalazya semptomlar›n›n bafllang›c›ndan, kanser
saptanana kadar geçen süre ortalama 15 y›l olarak
kabul edilmektedir. Bir çok çal›flmada ortalama kanser tespit yafl› 48-71’dir. Kanser orta ve alt 1/3 özofagusda daha s›k gözlenir (8, 10). Akalazyan›n cerrahi olarak tedavi edildi¤i hastalarda kanser riskinin
daha düflük oldu¤u söylenmektedir, fakat bu konuda
bilgiler s›n›rl›d›r. Kalsiyum kanal blokeri ve botulium toksini ile tedavi olan akalazya hastalar›nda kanser riski bilinmemektedir (5). Akalazyal› hastalarda
geliflen sekonder özofagus kanserinin prognozu kötüdür (8).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Semptomatik hastalarda kanser 15 y›ldan önce nadirdir. Kanser riski için 15 y›ldan sonra 2-3 y›lda bir
endoskopik kontrol önerilir.
2. Sigara ve alkol al›flkanl›¤› olanlarda daha s›k endoskopik takip önerilmektedir (12).
BARRETT ÖZOFAGUSU
Distal özofagusda skuamöz epitel yerine kolumnar
epitel metaplazisi olmas›d›r. Tan›s› özofagusda spesialize kolumnar epitelin ( ‹M ile birlikte goblet hücresi) varl›¤› ile konur (13). BÖ için riski artt›ran faktörler; 50 yafl üstü beyaz erkek ve noktürnal reflü olmas›d›r (8).
TAK‹P ve ‹ZLEM
Endoskopik olarak 3 tipi vard›r:
1. Yap›lan çal›flmalara göre tylosisli hastalarda periyodik endoskopik takip gerekir ve endoskopik kontroller 30 yafl›nda bafllamal›d›r (5, 9).
1. Uzun segment Barrett özofagusu (USBÖ): Spesialize intestinal epitel varl›¤›n›n 3 cm’den uzun bir
segmentte olmas›,
2. Endoskopik kontroller 3 y›ldan daha s›k olmamal›d›r (5).
2. K›sa segment Barrett özofagusu (KSBÖ): Spesialize intestinal epitel varl›¤›n›n 3 cm’den k›sa bir
segmentte olmas›,
AKALAZYA
Akalazyal›larda özofagus kanseri riski normale göre
33 kat artm›flt›r (10). ‹sveç’de yap›lan bir çal›flmada,
86
3. Ultra- k›sa segment Barrett özofagusu ( Mikroskopik Barrett özofagus): Endoskopik görüntü olmay›p,
histolojik olarak ‹M varl›¤›na denir (14).
Haziran 2007
Histolojik olarak BÖ tipleri ile ‹M, displazi ve kanser aras›ndaki iliflki tablo 1’de özetlenmifltir (15, 16).
USBÖ’da ‹M prevalans› 4 kat, displazi prevalans› 2
kat artm›flt›r (15). ‹M k›sa sürede displaziye dönüflebilir; hatta 4-5 y›ldan k›sa sürede kanser geliflebilir
(16).
Barrett özofagusu, GÖRH’n›n major komplikasyonu
olup, 30-125 kat artm›fl kanser riski tafl›r (17). Reflü
semptomu ile endoskopi uygulananlar›n %3-5’inde
BÖ görülür (15). Endoskopik çal›flmalarda y›ll›k
kanser insidans› 1/52-1/175 aras›nda, kanser geliflme
riski de 1/208’dir.
Di¤er bir çal›flmada kanser geliflme insidans› y›ll›k
%0.2-2.1, malignite geliflme oran› ise %4-46 olarak
bildirilmifltir (18).
Endoskopik BÖ tan›s› konanlarda %8 oran›nda kansere rastlan›r (18). High grade displazi (HGD) ile
kanser varl›¤› (%32) yüksek korelasyon göstermektedir. Kanser mikroinvaziv ve multipl odakl› olabilir.
Bu nedenle jumbo forseps ile multipl biyopsi önerilir (19).
Özofagusdan nas›l biyopsi al›nmal›d›r, tam tariflenmese de afla¤›da sunuldu¤u gibi önerilmektedir (20,
21).
1. Özofajiti saptamak için Z-çizgisinin 2-3 cm üstünden,
2. Skuamo-kolumnar bileflkeden,
3. Barrett’ten flüphelenilen mukozadan 2 cm arayla 4
kadrandan,
4. Varsa di¤er kuflkulu lezyonlardan,
5. Proksimal gastrik foldlardan al›nmal›d›r.
5 y›ldan uzun süreli ve haftada birkaç kez kronik reflüsü olan seçilmifl hastalarda BÖ için tarama endosTablo 1. BÖ tipleri ile ‹M, displazi ve kanser aras›ndaki iliflki
‹M
Displazi
Kanser
KSBÖ
%25-50
%8
?
USBÖ
%80
%31
%10
GG
kopisi yap›lmal›d›r. E¤er taraman›n sonucu negatif
ise daha ileri takip gerekli de¤ildir. Son zamanlarda
takip maliyetinin yüksek olmas›ndan dolay›, displazi
saptanmayanlarda 5 y›lda bir endoskopi önerilmektedir. Ancak 2-3 y›lda bir takibi önerenler de vard›r
(16).
Endoskopik takipte displazi ve/veya BÖ için standartlaflm›fl protokol yoktur. Ayn› zamanda takibin
gereklili¤i de hala belirsizdir. Ayr›ca BÖ’nda kanser
insidans›n›n tahmin edildi¤i kadar yüksek olmad›¤›
da bugün için kabul edilmektedir (16, 21-23).
Sonuçta uygun takip ve tedavi yaklafl›m› endoskopik
ve histolojik bulgulara ba¤l›d›r.
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. BÖ için endoskopik tarama, uzun süredir GÖRH’›
olan seçilmifl vakalarda yap›labilir. Endoskopik sonuç negatif ise daha ileri takip önerilmez.
2. Displazi ve inflamasyonu histolojik olarak ay›rmak güçtür. Arada vakalarda ikinci patolog konsültasyonu istenmelidir. E¤er displazinin derecesi orta
derece ise, de¤ifliklik inflamasyona ba¤l› olabilir ve
4-8 haftal›k agresiv PP‹ tedavisi sonras› biyopsi tekrarlanmal›d›r.
3. Displazi saptanmayan hastalar›n takibi tart›flmal›d›r. 1 y›l içinde ard›fl›k 2 muayenede displazi saptanmayan hastalara, 3 y›lda bir endoskopik takip yap›lmal›d›r (8).
4. Low grade displazi (LGD)’li vakalarda yaklafl›m
tart›flmal›d›r. Displazi tespitinden sonra, kontrol deneyimli kiflilerce 6. ve 12.ayda bir yap›lmal›, ard›fl›k
iki kontrol de displazi saptanmazsa standart takibe
geçilmelidir (6,16,24). Oysa LGD saptan›rsa, displazi oldu¤u sürece y›ll›k takip yap›lmal›d›r (8).
5. HGD saptan›rsa, deneyimli ikinci bir gastrointestinal patolog taraf›ndan ayr›ca konfirme edilmelidir
(8). HGD’de kanser insidans› yüksek oldu¤u için,
cerrahi tedavi önerilir. USBÖ’lu, yafll›, cerrahi riski
yüksek hastalarda, 3’er ayl›k endoskopik takip ve
mukozektomi, Laser:ND-YAG, fotodinamik ve bipolar elektrokoagülasyon gibi endoskopik tedaviler
uygulanabilir (16, 24). Endoskopik takibinde jumbo
forseps ile 1cm’lik aralarla biyopsi al›nmal›d›r (8).
87
GASTR‹K POL‹PLER
Gastrik polipler genellikle asemptomik olup baryumlu mide-duodenum grafisinde veya di¤er bir neden ile yap›lan üst gastrointestinal sistem endoskopisi s›ras›nda tesadüfen saptan›rlar. Genel populasyonda %1’den az görülürler (25). Gastrik poliplerin
%70-90’› hiperplastik veya fundik gland polipleri,
%10-20’si ise adenomatöz poliplerdir (5, 8, 25, 26).
Midede en s›k antrumda (%58.8) lokalize olurlar
(27). Üst gastrointestinal sistem polipleri senkronik
veya metakronik kolon polipleriyle birlikte olabilir
(5).
Gastrointestinal kanal›n di¤er bölümlerinde oldu¤u
gibi, gastrik adenomatöz polipler de malignite riski
tafl›rlar ve prekanseröz lezyonlard›r. Gastrik adenomlar›n, biyopsi ile izleminde displazi geliflebildi¤i
ve bunlar›n takip eden 4 y›l içinde yaklafl›k %11’inde in situ kansere ilerleme bildirilmifltir (25). Eksizyon sonras› adenomatöz poliplerin rekürrens oran›
%16’d›r (5).
Adenomatöz poliplerde malignite geliflim riski özellikle polipin büyüklü¤ü ile iliflkilidir. E¤er polip 2
cm’den büyük ise in situ kanser riski %60’lar›n üzerine ç›kmaktad›r (26). Endoskopik görünüm ile polip
histolojisi aras›nda iliflki her zaman saptanmaz. Baz›
gastrik polipler hem hiperplastik ve hem de adenomatöz komponent içerebilir. Endoskopi s›ras›nda al›nan biyopsi örneklerinde histoloji tam olarak anlafl›lamayabilir. Sa¤lam gastrik mukoza ile gastrik adenomatöz polip aras›ndaki yer alan mukoza bölümünde, baz› çal›flmalarda gösterildi¤i gibi, yüksek kanser
geliflme riski mevcuttur ve bu risk de yafl ile artmaktad›r (5). Son zamanlarda yap›lan randomize olmayan bir çal›flmada, Helicobacter pylori (HP) eradikasyonu ile gastrik adenomun, gastrik kansere progresyonunun engellenebilece¤i gösterilmifltir (25).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Gastrik polipler obstrüksiyon ve kanamaya neden
olabilir; endoskopik olarak ç›kar›lmal›d›r (5, 8, 26).
2. Radyolojik olarak tespit edilen herhangi büyüklükteki polip, endoskopik olarak de¤erlendirilip total
88
olarak ç›kar›lmal›, mümkün de¤ilse çok say›da biyopsi al›nmal›d›r (5, 8, 26).
3. Adenomatöz olmayan gastrik poliplerin takibi gerekmez (8, 26).
4. Çok say›da gastrik polip varl›¤›nda, en büyük polipten biyopsi al›nmal› veya eksize edilmelidir. Di¤er
poliplerden de al›nabildi¤i kadar çok biyopsi al›nmal› ve takip histolojiye göre planlanmal›d›r (5, 26).
Yeterli örnekleme veya eksizyon yap›ld›¤›nda displazi saptanmayan gastrik polipin takibine gerek yoktur. E¤er eksizyonel biyopsi sonucu HGD veya erken
gastrik kanser saptanm›fl ise izlem hastaya göre yap›l›r (8).
5. Polipin çap› <2 cm ise; biyopsi al›nmal› veya eksizyon yap›lmal›d›r. Polip adenomatöz de¤ilse ileri
giriflim ve takip gerekmez. Adenomatöz ise polipektomi uygulanmal›d›r (5).
6. Polip >2 cm ise; endoskopik polipektomi veya
cerrahi eksizyon ile polip ç›kar›lmal›d›r (5, 26).
7. Adenomatöz polipin ç›kar›lmas›ndan 1 y›l sonra
yap›lan endoskopi ile nüks kontrolü ve daha önce
gözden kaçan poliplerin olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r. E¤er ilk kontrol negatif ise, daha sonraki endoskopi 3 ila 5 y›ldan önce yap›lmamal›d›r (5).
MENETR‹ER HASTALI⁄I (HIPERPLASTIK
GASTROPATI)
Karakteristik özellikleri
1. Fundus ve korpusun büyük kurvatura taraf›nda
dev mukozal pililer,
2. Azalm›fl asit sekresyonu, artm›fl mukus sekresyonu,
3. Hipoalbüminemi,
4. Histolojik olarak fovealar hiperplazi, glandlarda
atrofi, mukoza kal›nl›¤›nda artma.
Klinik bulgular dispeptik semptomlar, kilo kayb›,
kar›n a¤r›s› ve hipoalbuminemik ödemdir (28, 29).
Ayr›ca son yay›nlarda HP ve CMV enfeksiyonlar› ile
birlikte görülebildi¤i ve enfeksiyonun tedavisinden
sonra vakalar›n tamamen iyileflti¤i de baz› yay›nlarHaziran 2007
da bildirilmifltir (29-31). Hastal›k nadir bir sendrom
olup, mide kanserinin efllik etti¤i birkaç vaka saptanm›flt›r. Bu nedenle midenin premalign hastal›klar›ndan biri olarak kabul edilir (25).
3. Operasyondan 20 y›l sonra anastomoz hatt›ndan
al›nan biyopside displazi yok ise; takip yap›lmayabilir veya yap›lacak ise de endoskopi 5-7 y›lda bir olmal›d›r (11, 32, 33).
Bir protokol olmamakla birlikte endoskopik takip
tavsiye edilmektedir (25).
PERN‹S‹YÖZ ANEM‹
PARS‹YEL M‹DE REZEKS‹YONU
Otopsi ve retrospektif çal›flmalarda, nedeni ne olursa
olsun (selim, malign) rezeksiyonlu mide veya duodenum ameliyatlar›ndan sonra, anastomoz hatt›nda mide kanseri geliflim riskinin oldu¤u gösterilmifltir (5,
32). Baz› serilerde s›kl›k %2-8.7 olarak bildirilmifltir
(5). Kanser riski operasyondan 20 y›l sonra bafllar ve
risk 50 yafl›ndan önce ameliyat olanlarda daha fazlad›r (11, 25). Bu hastalarda operasyondan 10-20 y›l
sonra akci¤er kanseri gibi mide d›fl› kanser geliflme
riskinin artt›¤› yönünde bilgiler vard›r (11, 33).
Pernisiyöz anemi atrofik gastritle birlikte veya tek
bafl›na olabilir (32, 35). Pernisiyöz anemili hastalarda mide kanseri s›kl›¤› %2-10 olarak saptanm›flt›r.
Bu hastalarda gastrik nöroendokrin tümör (karsinoid
tümör) daha s›k gözlenir (8, 36).
Sjoblom ve arkadafllar› pernisiyöz anemili 71 hastay› yedi y›l süre ile izlemifl ve %4 oran›nda mide karsinoid tümör, %3 oran›nda mide adenokarsinomu
saptam›fllard›r (35). Genifl vaka say›l› çal›flmalar pernisiyöz aneminin, mide kanseri için risk faktörü oldu¤unu, bu nedenle endoskopik takip yap›lmas› gerekti¤ini ortaya ç›karm›flt›r (5, 33). Takip program›
hakk›nda veriler yetersiz olup; rutin takip protokolü
yoktur (5, 8, 35).
Parsiyel mide rezeksiyonu sonras› kanser, tipik olarak 50 yafl üzeri erkeklerde s›k görülür ve Billroth II
anastomozlularda Billroth I’e göre risk 4 kat artm›flt›r (25). Selim mide lezyonuna ba¤l› operasyon geçirenlerin endoskopik takibinde %4-6 oran›nda kanser
saptanm›flt›r (5, 33). Ancak, baz› çal›flmalarda bu riskin artmad›¤› da bildirilmifltir (8). Bu hastalarda rutin endoskopik takip yap›lmas›n› destekleyen veriler
yetersizdir (5, 33). Hastalar›n endoskopik takibi yap›ld›¤›nda, anastomoz hatt›ndan yap›lan biyopsi örneklemelerinde displaziden karsinomaya kadar de¤iflen spektrumda histopatolojiye rastlanm›flt›r (5, 34).
1. Pernisiyöz anemi özellikle genç yaflta tespit edilmifl ise, multifokal biyopsi ile takip önerilmektedir.
Teflhis edildikten 3 y›l sonra endoskopik kontrollere
bafllanabilir (35, 37).
Peptik ülser hastal›¤› nedeniyle opere olanlarda ise
HP infeksiyonu, kronik gastritis ve/veya intestinal
metaplazi varl›¤›n› ortaya koymak için endoskopi
yap›lmal› ve HP enfeksiyonu saptand›¤›nda eradikasyon tedavisi uygulanmal›d›r (8).
FAM‹LYAL ADENOMATÖZ POL‹POZ‹S
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Parsiyel mide rezeksiyonundan 10-15 y›l sonra endoskopik biyopsili takip bafllamal›d›r (11).
2. Peptik ülser nedeniyle opere olanlarda, HP enfeksiyonu, kronik gastritis ve/veya intestinal metaplazi varl›¤›n› ortaya koymak için endoskopi yap›lmal›d›r (8).
GG
TAK‹P ve ‹ZLEM
2. Makroskopik endoskopik lezyon olmasa bile multipl biyopsi al›nmal›d›r. Endoskopik kontroller 3 ile
5 y›l aras›nda yap›lmal›d›r (37).
3. Karsinoid tümörlerin takibi tart›flmal›d›r ve hastaya göre yaklafl›lmal›d›r (8).
FAP’l› hastalarda % 33-100 oran›nda duodenal ve
gastrik polipler saptanmaktad›r. Ayr›ca distal duodenum veya jejunumda da adenomatöz polipler olabilir
(5, 38-40) ve gastrik polipleri s›kl›kla fundik gland
polipleridir (5, 41). Gastrik adenoma insidans› ise
FAP’l›larda %2-6’d›r. FAP’l›larda mide kanseri insidans› genel populasyona göre hafif artmas›na karfl›n,
duodenal ve periampuller kanser insidans› belirgin
düzeyde fazlad›r (38, 42). FAP’l›larda duodenal po89
lipler adenomatöz poliptir ve özellikle ampullada veya periampuller bölgede geliflirler. Duodenal adenom prevalans› %25-92 olup adenoman›n kansere,
özellikle de periampuller kansere dönüflümü %5-10
oran›ndad›r. Duodenal kanser geliflme riski normal
populasyona göre 330, ampüller kanser riski ise 120
kat artm›flt›r. Gardner sendromunda duodenal neoplazm riski daha da yüksek görünmektedir (40, 43).
6. Periampüller bölgede HGD’de yaklafl›m tart›flmal›d›r ve hastaya göre yap›lmal›d›r. LGD saptan›rsa, 6
ve 12. ayda kontrolü yap›lmal›; displazi tespit edilmez ise standart program önerilir (5, 43).
HP’nin atrofik gastrit ve intestinal metaplaziye neden oldu¤u, dolay›s›yla mide kanseri için predispozan oldu¤u bilinmektedir. FAP’da da, gastrik adenom geliflmesine, HP’ye ba¤l› atrofik gastritin katk›da bulunabilece¤i bildirilmifltir. FAP’da özellikle ‹M
ve gastrik atrofi varsa, HP eradikasyonu önerilmektedir, ancak bu konuda tam bir görüfl birli¤i bulunmamaktad›r (34, 38, 41).
1. Atrofik olmayan gastrit: A. Pangastrit (asemptomatik); B. Antral predominant gastrit (duodenal ülser); ikiside HP ile iliflkilidir.
TAK‹P ve ‹ZLEM
‹M: Normal mide epitelinin ince barsak veya kolondakine benzer kolumnar epitelle yer de¤ifltirmesidir.
‹M ço¤unlukla antrumda görülür ve s›kl›kla KAG ile
birliktedir. Endoskopik olarak normal mukozaya göre hiperemik, düzensiz alanlar fleklinde görülür ve
gastritin endoskopik görünümünden ay›rmak güçtür.
Metaplazik mide mukozas› ince barsak epitelinin
morfolojik ve biyokimyasal özelliklerine sahiptir
(32, 34, 45). ‹nce barsak epitelinin tüm özelliklerini
içerene komplet Tip I ‹M denir. ‹nkomplet ‹M’de
emici hücreler ya çok azd›r, ya da hiç yoktur, genellikle paneth hücrelerinden yoksundur. ‹nkomplet Tip
2A ‹M: Ara hücreler goblet hücreleri ve nötral musin
ve/veya asid siyalomusin salg›layan hücreler vard›r.
‹nkomplet Tip 2B ‹M; daha fazla asid sulfomusin
salg›layan hücrelerden olufluyorsa, buna ayn› zamanda Tip 3’de denir. En seyrek görülen tiptir, fakat kanser ile iliflkilidir (25, 32, 34, 45, 46). Komplet IM ve
inkomplet tip 2B ‹M aras›ndaki farklar tablo 2’de
gösterilmifltir.
1. ‹lk endoskopik kontrol tart›flmal› olmakla beraber,
3. dekat›n bafllar›nda veya kolektomi düflünüldü¤ünde yap›lmal›d›r. Gastroskopide polip görülmez ise; 5
y›lda bir takip yeterlidir.
2. Papilla endoskopik olarak normal görülse dahi;
multipl biyopsi al›nmal›d›r. E¤er adenomatöz de¤ifliklik yok ise, kontrol 3-5 y›l içinde yap›lmal›d›r (5,
40, 43).
3. Ampuller adenom var ise, 2cm’den küçüklerde
endoskopik papillektomi tercih edilebilir. Ampuller
adenom 2cm’den büyük ise cerrahi olarak ç›kar›lmal›d›r (40, 43, 44).
4. ERCP ve enteroskopik tetkikin takipte rolü tart›flmal›d›r (5).
5. Periampuller polip olmay›p, multipl diminutiv (<5
mm) duodenal polip var ise, takip biyopsi almaks›z›n
2-3 y›lda bir polip büyüklü¤ü art›ncaya veya periampüller de¤ifliklik tespit edilinceye kadar yap›l›r. E¤er,
duodenal polipler >0.5-1 cm ise endoskopik olarak
ç›kar›lmal› ve takip histolojik verilere göre yap›lmal›d›r. Histopatolojide villöz adenom veya HGD saptan›rsa 2-3 ayda bir kontrollere devam edelebilir veya polipler yayg›nsa cerrahi olarak ç›kar›labilir (43).
90
KRON‹K ATROF‹K GASTR‹T ve
‹NTEST‹NAL METAPLAZ‹
Gastritleri aflflaa¤›daki gibi s›n›flamak mümkündür.
2. Atrofik Gastrit: A. Multifokal atrofik gastrit
(MAG) (gastrik ülser, distal gastrik kanser); HP ile
iliflkilidir. B. Korpus predominant gastrit (otoimmün
di¤er hastal›klar, pernisiyöz anemi, gastrik kanser)
(32, 34).
Kronik HP enfeksiyonu diffüz ve intestinal tip gastrik kanser için risk faktörüdür. ‹ntestinal tip gastrik
kanser riski; gastrik atrofi, ‹M ve korpus predominant atrofik gastrit ile iliflkili bulunmufltur (32, 4749). Whiting ve arkadafllar› gastrik atrofili ve ‹M’li
hastalar›n 10 y›ll›k takibinde %8.4 oran›nda gastrik
Haziran 2007
kanser rapor etmifltir. Atrofik gastrit ve ‹M’nin malinignansi riski %11’dir (50).
MAG, displazi ve gastrik kanser için risk faktörüdür.
KAG’de intestinal tip gastrik kanser geliflme riski 6
kat artm›flt›r (32). Gastrik biyopsisi normal olanlar›n
5 y›ll›k takipinde, y›lda %7.5’i KAG’e, KAG’lilerin
%6.7’si ‹M’ye, ‹M’lilerin %3.2’si displaziye ilerlemifltir (51). ‹ncusura angularisden al›nan biyopsi örneklerinde glandular atrofi %53.3, ‹M %51.4; s›ras›yla antral biyopside %40.3 ve %39.9; korpus biyopsisinde %14.1 ve %13.6 bulunmufltur (49). Gastrik kanserli hastalarda ‹M prevalans› küçük kurvaturada daha fazlad›r. Bu nedenle yüksek riskli hastalarda küçük kurvaturadan haritalama (‘mapping’) yöntemiyle al›nan biyopsiler kanser riskini de¤erlendirmede faydal› bilgiler verir. Günümüzde class I kanserojen kabul edilen HP’nin bu tip hastalarda eradikasyonu önerilir (8, 50).
HP gastritinin KAG’e progresyonu y›lda %1-2’dir.
Anti-CagA ve anti-VacA’n›n beraber olmas› da
KAG riskini art›r›r (47,50,52). Correa ve arkadafllar›
atrofi ve ‹M’nin HP eradikasyonundan 6 y›l sonra
geriledi¤ini bildirmifltir (32). Sonraki birçok çal›flma
da bunu do¤rulam›flt›r (53).
Pernisiyöz anemi ve KAG enterochromoffin-like
hücrelerden geliflen nöroendokrin tümörler için risk
faktörüdür (47). Tip2 ve Tip3 ‹M, intestinal tip kanserlilerde %80 görülürken, diffüz tip kanserlilerde
ise genel populasyonla ayn› s›kl›ktad›r. Tip 3 ‹M’liTablo 2. Komplet IM ve inkomplet tip 2B ‹M aras›ndaki farklar (25, 32, 34, 45)
Tip 1
(komplet)
Tip 2B (Tip3)
(inkomplet)
Absortif Hücre ler
çok
yok
Paneth H
var
seyrek
Goblet H
az
çok
seyrek
çok
Siyalomüsin
+
+
Sulfomüsin
-
+
Foveolar H
Salg› Tipi
Kanser iliflkisi
Yap›
GG
yok
var
ince barsak
Kolonik
lerin 5 y›ll›k takibinde, erken gastrik kanser geliflimi
%42 olarak bildirilmifltir (25). Takip için multipl biyopsi al›nmal›d›r. Düflük sensivite ve yüksek maliyet, tarama yapmaya engel oluflturabilecek nedenlerdir (25, 32).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Güncellenmifl Sydney sistemine göre MAG’de
displazi ve gastrik kanser araflt›rmak için en az 5 adet
biyopsi al›nmal›d›r (32, 52).
Bu biyopsilerin 2’si preplorik antrumda pilora 2-β
cm uzakl›ktan; 2’si kardiyan›n 8 cm distalindeki korpus mukozas›ndan (biri küçük kurvaturadan, di¤eri
büyük kurvaturadan), 1’i ise incusura angularisden
al›nmal›d›r (32, 33, 47).
2. Yüksek riskli (aile anamnezi pozitif, ›rk, endemik
bölge orjinli) grupta MAG varl›¤› araflt›r›lmal›d›r.
MAG var ise; 3 y›lda bir endoskopik takip yap›l›r
(32).
3. ‹nkomplet Tip 3 ‹M’de, aile anamnezi varsa HP
eradike edilmelidir (32). HP eradikasyonunun premalign gastrik lezyonlar›n progresyonunu engelledi¤i gösterilmifltir (54).
4. Korpus predominant atrofik gastritte ( pernisiyöz
anemi olsun ya da olmas›n) adenom ve karsinoid
kanser aç›s›ndan endoskopi yap›l›r. E¤er lezyon yok
ve 1.derece yak›n›nda da kanser yoksa daha ileri takip gerekmez. Adenom ç›kar›lan, aile hikayesi pozitif olanlarda ve Tip 3 ‹M’lilere 6 ayl›k veya y›ll›k takip ve mümkünse “magnification chromoendoscopy” önerilir (32, 55).
GASTR‹K EP‹TELYAL D‹SPLAZ‹
Displazi, epitelyal hücrelerin noninvaziv, neoplastik
de¤iflikli¤idir. Displazi metaplazik veya metaplazi
bulunmayan mukozadan geliflebilir. Endoskopik olarak mukoza çöküklü¤ü, ülser, polipoid veya düz renk
de¤iflikli¤i fleklinde görülebilir (32, 45, 46). Displazi
genelde antrumda küçük kurvatura boyunca s›kt›r,
fakat midenin herhangi bir yerinde de olabilir (45).
Prospektif çal›flmalar göstermifltir ki; LGD yaklafl›k
%60 vakada tedavi ile düzelmifl, %10-20 vakada
91
HGD’ye ilerlemifltir. Birçok seride de %5.5-13 kansere gidifl görülmüfl ve %20-30’u da aynen kalm›flt›r.
Orta dereceli displazili hastalar›n %20-40’› HGD’ye
ilerlemifltir. HGD s›kl›kla kanser ile birlikte görülmektedir ve HGD’lilerin %75-100’ü takip eden 2 y›l
içinde kansere ilerlemifltir (25).
2. Displazik lezyonlu ve aile kanser anamnezlilerde
TAK‹P ve ‹ZLEM
3. HGD’de kansere progresyon riski yüksek oldu-
1. LGD endoskopik lezyon ile birlikte de¤ilse, uzun
aral›klarla takibi yeterlidir. Y›lda 1 kez kontrol tavsiye edenler oldu¤u gibi, takibe gerek olmad›¤›n› belirtenlerde vard›r.
¤undan ve kanser birlikteli¤inin s›k olmas›ndan do-
lezyon ç›kar›ld›ktan 6 ve 12 ay sonra endoskopik
kontrol yap›labilir. Eksizyon sonras› remnant gastrik
mukozan›n takibinde büyük ve küçük kurvaturan›n
her birinden, birbirine eflit uzakl›kta 8’er biyopsi al›n›r (32).
lay› 3 ay arayla takip edilmelidir. HGD endoskopik
lezyon ile birlikte ise cerrahi veya endoskopik rezeksiyon önerilir (56, 57).
KAYNAKLAR
1.
John D Long and Roy C Orlando. Anatomy, histology, embryology, and developmental anomalies of the esophagus. Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran’s. Vol:1, 7
th ed China, Saunders Company , 2002; 31, 551-60.
2.
Gregory G. Ginsberg and David E. Fleischer. Esophageal Tumors
Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran’s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company, 2002; 35; 647-71.
3.
Tytgat GNJ. Benign and Malignant Tumors of The Esophagus.
Gastroenterologic Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed. Philadelphia,
Saunders Company, 2000; 40; 501-20.
4.
Dickey W, Mc Connell B. Celiac disease presenting as the Paterson- Brown Kelly ( Plummer-Vinson ) Syndrome. Am J Gastroenterol 1999; 94(2): 527-9.
5.
No authors listed. The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper gastrointestinal tract. American
Society for Gastrointestinal Endoscopy 1998; 48: 663-8.
13.
Spechler SJ. Screening and surveillance for complications related
to gastroesophageal reflux disease. American J of Medicine 2001
Dec 3; 111 Suppl: 8A; 130-6.
14.
Guelrud M, et al. Endoscopic classification of Barrett’s esophagus.
Gastrointestinal Endoscopy. 2004 Jan; 59(1): 58-65.
15.
Barr H, Protagon›st: Endoscopic surveillance of patients with Barrett’s oesophagus. Gut 2002; 51(3): 313-4.
16.
Katzka DA. Barrett’s esophagus: surveillance and treatment. Gastroenterology Clinics of North America 2002; 31(2): 481-97.
17.
Orlando RC. Reflux Esophagitis.In: Yamada A, Owyang P, Silverstein JB. Textbook of Gastroenterology , Lippincott Company
2000;1: 1235-63
18.
Spechler SC. The columnar-lined esophagus: History, terminology
and clinical ›ssues. Gastroenterology clinics 1997; 26 (3).
19.
Fennetry MB. Endoscopic diagnosis and surveillance of Barrett’s
esophagus. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003; 13(2): 257-67.
6.
Elton E. Esophageal Cancer. Disease-A- Month. 2005 Dec; 51
(12): 664-84.
20.
Boyce HW. Barrett esophagus: endoscopic findings and what to
biopsy. J Clin Gastroenterol. 2003; 36(5 Suppl): 6-18.
7.
Peter M.Loeb and Michael J. Nunez. Caustic ›njury to the upper
gastrointestinal tract. Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman:
Sleisenger&Fordtran’s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company ,
2002; 22; 399- 407.
21.
Johnson MC. The esophagus. Primary Care; Clinics in Office
practice 2001; 28(3): 459-85.
22.
Mashimo H, Wag MS, Goyal RK. Surveillance and screening for
Barrett esophagus and adenocarcinoma. J Clin. Gastroenterol
2005; 39(4 Suppl 2): 33-41.
23.
Massimo C. Long-term endoscopic surveillance of patients with
Barrett’s esophagus. ‹ncidence of dysplasia and adenocarcinoma:
a prospective study. Am J Gastroenterol 2003; 98(9): 1931-9.
8.
Hirota WK. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63: 570-80.
9.
Messmann H. Squamous cell cancer of the oesophagus. Best Pract
Res Clin Gastroenterol. 2001; 15(2): 249-65.
24.
10.
Joseph R. Murphy, Lawrence F. Johnson. Esophageal motility and
miscellaneous disorders. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000; 39; 487-91.
Inadomi JM. Screening and surveillance for Barrett esophagus in
high-risk groups: a cost-utility analiysis. Ann Intern Med
2003;138(3): 176-86.
25.
John I. Allen. Endoscopy in the postoperatifive upper gastrointestinal tract. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders
Company, 2000; 52; 752-82.
Koh TJ, Wang TC. Tumors of the stomach. In. “Gastrointestinal
and Liver Disease” Eds. Feldman: Sleisenger&Fordtran’s.Vol:1, 7
th ed China, Saunders Company , 2002;44; 829-55.
26.
Raphael S.K. Chung. Benign and Malignant Tumors of The
Stomach. Gastroenterologic Endoscopy Sivak Vol: 1, 2th ed
Philadelphia, Saunders Company, 2000; 48; 671-702.
27.
Yoon WJ, et al. Histologic characteristics of gastric polyps in
Korea: emphasis on discrepancy between endoscopic forceps
11.
12.
92
Clouse RE, Diamant NE. Esophageal Motor and Sensory function
and Motor Disorders of The Esophagus. Gastrointestinal and Liver
Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran’s. Vol:1, 7 th ed China,
Saunders Company , 2002; 32; 561-98.
Haziran 2007
biopsy and endoscopic mucosal resection specimen. World J Gastroenterol 2006;12: 4029-32.
28.
Cappell MS, Friedel D. The role of esophagogastroduodenoscopy
in the diagnosis and management of upper gastrointestinal disorders. Medical Clinics of North America 2002 Nov; 86(6): 1165216.
29.
Madsen LG, Taskiran M, Bytzer P. Menetrier’s disease. Another
Helicobacter pylori associated diseases. Ugeskr Laeger. 2000;
162(32): 4250-3.
30.
Hamlin M, Shepherd K, Kennedy M. Resolution of Menetrier’s
disease after Helicobacter pylori eradication therapy. NZ Med J
2001; 24;114(1138): 382-3.
31.
Chang KW, Lin SJ, Hsueh C, Kong MS. Menetrier’s disease associated with cytomegalovirus infection in a child. Acta Pediatr
Taiwan 2000; 41(6): 339-40.
32.
Faraji EI, Frank BB. Multifocal atrophfic gastritis and gastric carcinoma. Gastroenterol Clin Nort America 2002 Jun; 31(2):
499-516.
33.
Layke JC, Lopez PP. Gastric Cancer: Diagnosis and treatment options. American Family Physician. 2004 Mar; 69(5): 1133-40.
34.
Kapadia CR. Gastric atrophy, metaplasia, and dysplasia: a clinical
perspective. J Clin. Gastroenterol 2003; 36(5 suppl): 29-36; discussion: 61-2.
35.
W›lfred M. We›nstein. Gastritis and gastropathy. Endoscopy
Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company , 2000;47;
642-70.
36.
Lewey SM, et al. Endoscopic cancer screening and surveillance.
GI/ Liver Secrets second edition 2001; 479-86.
37.
Andres E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly
patients. Canadian Medical Association Journal 2004 Aug 3;
171(3): 251-9.
38.
Leggett B. FAP: another indication to treat H.pylori. Gut 2002;
51(4): 63-5.
39.
Galiatsatos P, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am
J Gastroenterol 2006; 101(2): 385-98.
40.
Correa MC. Familial adenomatous polyposis. Gastrointest. Endosc. 2003; 58(6): 885-94.
41.
Nakamura S, T Matsumoto, Y Kobori, et al. Impact of Helicobacter pylori infection and mucosal atrophy on gastric lesions in
patients with familial adenomatous polyposis. Gut; 2002 51(4):
485-89.
42.
GG
Schuman BM. Diseases of the duodenum. Endoscopy Sivak Vol:1,
2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000; 34; 701-27.
43.
Boardman LA. Heritable colorectal cancer syndromes: Recognition and preventive managment. Gastroenterol Clin Nort Am.
2002 Dec; 31(4): 1107-31.
44.
Ouaissi M. Long-term outcome after ampullectomy for ampullary
lesions associated with familial adenomatous polyposis. Dis Colon
Rectum 2005; 48(12): 2192-6.
45.
Haber MM. Histologic precursors of gastrointestinal tract malignancy. Gastroenterol Clin North Am. 2002 Jun; 31(2): 395-419.
46.
Participants in the Paris workshop. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach,
and colon: November. Gastrointestinal Endoscopy. Dec: 2003; 58:
65.
47.
Marshall BJ. The relation of Helicobacter pylori to gastric
adenocarcinoma and lymphoma: pathophysiology, epidemiology,
screening, clinical presentation, treatment, and prevention.
Medical Clinics of North America 2005 Mar; 89(2): 313-44.
48.
Moreto M. Diagnosis of esophagogastric tumors.Endoscopy 2003;
35(1): 36-42.
49.
Zhang C, et al. Helicobacter pylori infection, glandular atrophy
and intestinal metaplasia in superficial gastritis, gastric erosion,
erosive gastritis, gastric ulcer and early gastric cancer. World J
Gastroenterol. Feb 14, 2005; 11(6): 791-6.
50.
Gologan A. Molecular markers in Helicobacter pylori-associated
gastric carcinogenesis. Clinics in Laboratory Medicine 2005(1);
197-222.
51.
Correa P, et al. Gastric precancerous process in a high riks population: chort follow-up. Cancer Research 1990; 50(1): 4737-40.
52.
The Eurohepygast Study Group. Risk factors for atrophic chronic
gastritis in a European population: results of the Eurohepygast
study.Gut 2002; 50(6): 779-85.
53.
Lu B, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on atrophic
gastritis and intestinal metaplasia: A 3-year follow-up study.
World J Gastroenterol 2005; 11(41): 6518-20.
54.
Leung WK, et al. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter
pylori eradication. Gut 2004 Sep; 53(9): 1244-9.
55.
Dinis-Ribeiro M, et al. A follw up model for patients with atrophic chronic gastritis and intestinal metaplasia. J Clinical Pathology
2004 Feb; 57(2): 177-82.
56.
Testino G. Gastric preneoplastic changes. Recenti Prog Med 2004
May; 95(5): 239-44.
57.
Rugge M, et al. Gastric epithelial dysplasia:a prospective multicenter follow-up study from the ›nterdisciplinary Group on Gastric Epithelial Dysplasia. Hum Pathol 1991 Oct; 22(10): 1002-8.
93