Kronik DIK
advertisement
Yaygın damar içi pıhtılaşması (DİK) Dr Canan Vergin Dr Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji-Onkoloji Kliniği DİK tanımı • Farklı nedenlerle, spesifik bir lokalizasyon olmaksızın • Küçük damar yatağı hasarından kaynaklanan ya da buna neden olabilen • Organ disfonksiyonu oluşturabilen • İntravasküler koagülasyon aktivasyonu ile karakterize akkiz bir sendromdur Taylor et al, 2000, ISTH DİK • İlk klinik gözlem: Yılan ısırması sonrası vücutta kanama yüzyıllarca önce Celsus • 20yy ortaları: Sepsis ve organ yetmezliği arasında ilişki • Daha sonra: Multiorgan yetmezliğine yol açan sistemik mikrovasküler trombozun kanıtları Ho LWW et al 2005 DİK ile ilişkili hastalık Sistemik koagülasyon aktivasyonu Yaygın fibrin depolanması Mikrovasküler tromboz Organ yetmezliği Trombosit ve koagülasyon faktörlerinin tüketilmesi Trombositopeni ve koagülasyon faktörlerinin eksikliği Kanama DİK ile ilişkili durumlar • Sepsis ve ağır enfeksiyon • Travma – Özellikle nörotravma • Organ yıkımı – ör pankreatit • Obstetrik – – – – – – – Amniotik sıvı embolisi Plasental abruption Pre-eklampsi Septik abortus Abdominal gebelik İntrauterin fetal ölüm Dejenere mol hidatiform • Maliynite – Solid tumor – Lösemi • Vasküler anormallikler – Büyük hemanjiom – Vasküler anevrizma • Ağır karaciğer yetmezliği • Toksik ve immünolojik durumlar – Yılan sokması – Uyuşturucu ilaçlar – ABO transfuzyon uyuşmazlığı – Transplant reddi En sık neden: Bakteriyel Enfeksiyondur (sepsis/septik şok) • Bakteriler: • Bakteriyel ekzotoksin – Gram (-), Gram (+), Meningoksemi • Virüsler: – Herpes, Rubella, Varisella, akut hepatit, viral hemorajik ateş • Parazitler • Riketsiya • Mikotik (Aspergilloz, Histoplazmoz) • Protozoa (malarya, kalaazar) Wheeler & Bernard, 1999 Bone, 1994 – Stafilokokal α toksin • Mikroorganizmanın spesifik hücre membran komponentleri – Lipopolisakkarid veya endotoksin • Sistemik proinflamatuvar sitokin • Yaygın inflamatuvar yanıt van der Poll, 1991 Levi, 1997 Sepsis/Septik şok - DIK • Sepsisli hastaların %30-50’sinde DIK gelişir • Ağır sepsiste DIK gelişmesi ve şiddeti mortaliteyle korelasyon gösterir İnsidans: • Sepsis: %7-13 • Septik Şok: %70 Sepsis Gr(-),Gr(+) Fungemi, Viremi, Parazitemi Multitravma, yanıklar Otoimmün hastalıklar Sistemik İnflamatuar Response Sendromu (SIRS) Travma, kanser Obstetrik, yanıklar Anevrizma, vaskülit Sıcak şoku TF salınımı (monosit, endotel) TF dokudan kana geçiş TF koagulasyon yolu aktivasyonu Venomlar Kontrol mekan. yetersizliği Trombin jenerasyonu FIX ve XI konsantreler Kanser prokoagülan AT III ve PC azalır Kanama DİK Tr tüketimi FV, VIII İskemi Damar obstrüksiyonu Fibrinojen Diğer F’ler İnhibisyon Mikroanjiyopatik hemolitik anemi Kompanzatuar fibrinoliz Damar açıklığı FDP D-dimer -Trombin -Tr Agreg -Fibrin pol. DİK patogenezi • Kompleks ve dinamik • Artmış trombin oluşumu Normal Koagülasyon Fibrinoliz Hasar (sepsis, travma) DİK PATOGENEZİ monosit • Trombin jenerasyonu artmıştır • Bakteremi veya endotoksemide n 3-5 saat sonra trombin jenerasyonu gösterilir (van der Poll et al, 1990) TF sente zi TNF-α IL-1 IL-6 TM EPCR PAI-1 Trombin jenerasyonu AT ve PC tüketimi Fibrin depolanması Fibrin birikimi Mononükleer hücreler İntravasküler fibrin oluşumu Doku faktör ekspresyonu Proinflamatuar sitokinler Antikoagülan mekanizmalar da bozulma Vasküler endotelyal hücreler Yetersiz fibrin temizlenmesi PAI-1 aracılı fibrinolizin inhibisyonu DİK • Koagülasyon sisteminin yaygın aktivasyonu sonucu – intravasküler fibrin oluşumu – küçük ve orta çaplı damarların trombüsle tıkanması Organ yetmezliği – Aynı anda trombosit ve koagülasyon faktörlerinin tüketimi Kanama Hastanede yatan hastalarda oran %1 TF kaynağı • MNL h – Ağır enfeksiyonlu hastaların monositlerinde TF ekspresyonu görülür (Osterud & Flaegstad, 1983) • Endotel – İnvivo önemi /patogenezdeki rolü ? (Levi et al, 2002a) • Pml ve diğer kan hücreleri (Giesen , 1999; Osterud, 2000) Fizyolojik antikoagülan yolun disfonksiyonu • Antitrombin III • Protein C • TFPI Daha fazla trombin jenerasyonu ve fibrin oluşur (Esmon et al, 1987) Fizyolojik antikoagülan yolun disfonksiyonu Septik hastalarda ATIII belirgin azalmış – Azalmış sentez – Aktive nötrofillerden salınan elastazla parçalanma – Tüketim (Naghmi, 2010) Düşük ATIII düzeyi: Artmış mortalite ile ilişkili (Fourrier et al, 1992; Mesters et al, 1996a) • Protein C de anlamlı azalmış. – Proinflamatuvar sitokinlerle (TNFα, IL-1β) endotel h üzerindeki trombomodulin ekspresyonunun regülasyonu azalmış (Conway & Rosenberg, 1988; Esmon, 2001; Levi, 2001) • Protein C geninin bir allelinde delesyon olması (heterozigot protein C eksikliği) – Daha ağır DİK ve organ yetmezliği – Daha yüksek mortalite ile ilişkili (Levi, 2003) Endojen fibrinolizin bozulması • Temelde dolaşımda fibrinolitik inhibitörü PAI-1’in yüksek düzeyine bağlıdır • Ayrıca fibrinolitik aktivite artabilir ve kanamaya katkı sağlayabilir Fibrinolizin bozulması • PAI-1 geninde bir mutasyon (4G/5G polimorfizm) varlığı: – Plazma PAI-1düzeylerini ve – Meningokok septisemi klinik seyrini etkiler • Endotoksinle oluşan trombin jenerasyonunun, anti TF antikorları veya rekombinan hirudinle tam olarak bloke edilmesi – Fibrinoliz aktivasyonu ve sonrasında inhibisyonunu etkilememiş • Bu iki olayın birbirinden bağımsız regüle olduğunu düşündürmüş Koagülasyon, antikoagülan, fibrinolitik yol ve inflamasyon arasındaki ilişki Koagülasyon Antikoagülan ve fibrinolitik yol İnflamasyon İnflamasyonu etkileyen en önemli mekanizma: Koagülasyon proteazları • Proteaz aktive eden reseptör (PAR): PAR 1-4 • PAR 1,3,4: Trombin reseptörü – PAR 1: TF/FVIIa kompleksi ve FXa reseptörü • PAR 2: TF/FVIIa kompleksi, FXa ve tripsinle aktive olur • PAR’lar endotel h, MNL, trombosit, fibroblast ve düz kas hücreleri üzerinde eksprese olur (Coughlin, 2000) Koagülasyon ve inflamasyon arasındaki etkileşim • Sağlıklı kişilere rFVIIa verilmesiyle IL-6 ve IL-8 düzeylerinde 3-4 kat artış gösterilmiş (de Longe, 2003) • Fizyolojik antikoagülan yolların hepsi inflamasyon aktivitesini etkiler. – En belirgini protein C yolu (Okajima, 2001) • APC’nin, endotoksinle oluşan TNF-α, IL1β, IL-6, IL-8’i inhibe ettiği gösterilmiş (Grey, 1994; Yüksel, 2002) Koagülasyon ve inflamasyon arasındaki etkileşim • Deneysel E coli sepsis modelinde APC infüzyonu ile, – inflamatuvar aktivitenin ortadan kalktığı, – organ fonksiyonu ve yaşamın düzeldiği gösterilmiş (Taylor, 1995) • APC’nin inflamasyon üzerinde etkisi endotelyal protein C reseptörü (EPCR) yoluyla olur (Esmon, 2002) DIK Patogenezi TF salınımı Endotel hasarı Koagülasyon aktivasyonu Trombosit agregasyonu Yaygın mikrovasküler tromboz Vasküler oklüzyon Doku iskemisi Koag faktör tüketimi Plazmin aktivasyonu Koag faktörlerin proteolizi MAHA Fibrinoliz FYÜ Kanama Trombin inh Tr agregasyonu Fibrin polimerizasyonu DİK Kliniği • Trombin aktivasyonu ile sekonder fibrinoliz arasındaki dengeye bağlı • Asemptomatik • Yalnız laboratuvar bulguları • Klinik • kanama, purpura fulminans, tromboz DİK’te Organ Tutulumu Organ Klinik görünüm Deri Purpura, hemorajik bül, girişim yerlerinden kanama, fokal nekroz, akral gangren Kardiyovasküler Şok, asidoz, akut myokard infarktüsü, TİA, trombozlar Renal Oligüri, hematüri, akut böbrek yetmezliği, renal kortikal nekroz Karaciğer Sarılık, karaciğer yetmezliği Akciğerler Hipoksi, ödem, kanama, ARDS Gastrointestinal Kanama, mukozal nekroz/ülserasyon, intestinal iskemi SSS Kanama, konvulsiyon, fokal lezyonlar, koma Adrenal Kanama, nekroz, adrenal yetmezliği DİK’li hastaların temel özellikleri Özellikler % Kanama % 64 Renal disfonksiyon % 25 Hepatik disfonksiyon % 19 Respiratuvar disfonksiyon % 16 Şok % 14 Santral sinir sistemi disfonksiyonu %2 DİK Kliniği Akut DIK • Çok miktarda TF’ünün kısa zamanda kana karışması • Dekompanzasyon mekanizmalar • Ani başlangıçlı DİK • Kesi yerlerlerinde kanama • Şok, ABY bulguları • TİA, Tromboemboli Kronik DIK • Az miktarda TF’nin sürekli veya aralıklı kanla maruziyeti • Kompanze bir durum • Asemptomatik • DİK nadir • Venöz/arteriyel tromboz • FYÜ artışı DİK tanısı • Tanı için tek bir laboratuvar testi yoktur – Klinik görünüm, tanı ve laboratuvar sonuçları birlikte değerlendirilmeli • DİK tanısının konulması son derece aktif bir durumdur • Tanıda, DİK ile ilişkili bir hastalık varlığında tekrarlanan testlerin kombinasyonu kullanılır. (Bick, 1996; Levi et al, 1999; Toh & Dennis, 2003;Taylor et al, 2001) Tanısal Testler Tarama testleri • Periferik yayma: Şistositler • Trombositopeni, büyük trombosit • PT, aPTT, TT, fibrinojen, D-dimer Organ hasarı • LDH • Kreatinin Spesifik testler • sFibrin monomer • FYÜ • Fibrinopeptid A & B • Protein C ve S • Plazmin • Antiplazmin • PAP kompleks • TAT kompleks DİK’te laboratuvar testleri Prokoagülan aktivasyon testleri Fibrinolitik aktivasyon testleri İnhibitör tüketim testleri D-dimer Antitrombin Fibrinopeptid A FYÜ α2-antiplazmin Fibrinopeptid B Plazmin Protein C /S TAT kompleksi PAP kompleksi TAT kopleksi Protrombin parçaları 1+2 D-dimer TAT: trombin-antitrombin Son organ hasarı veya yetmezliği testleri LDH Kreatinin pH PaO2 PAP kompleksi FYÜ: fibrin yıkım ürünleri PAP: plazmin α2antiplazmin LDH: laktat dehidrogenaz Fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer Soluble fibrin monomer • SF yalnız intravasküler oluştuğu için, lokal inflamasyon veya travma ile oluşan ekstravasküler fibrin oluşumundan etkilenmez • DİK tanısında sensitivitesi % 90–100, spesifite düşük (Horan & Francis, 2001). • ISTH skorlama sisteminde DİK tanısında fibrin ilişkili marker olarak D-dimer yerine SF kullanılması ile spesifitenin arttığı gösterilmiş (Dempfle et al, 2004a). • Temel sorun: Ölçüm teknikleriyle ilgili sonucun güvenilirliliği (McCarron et al, 1999; Dempfle et al, 2001). Tromboelastogram Global hemostatik profil • aPTT’de atipik ışık geçirgenlik profili DİK’le ilişkili (Downey et al, 1997; Toh et al, 2000). • Bifazik dalga (biphasic waveform) denilen bu anormallik, pıhtılaşma zamanında bağımsız uzamaya neden olur , böylece basit, kolay şekilde DİK’i gösterir (Downey et al, 1998; Bakhtiari et al, 2004; Dempfle et al, 2004b; Matsumoto et al, 2006). • 1187 yoğun bakım hastasında yapılan bir çalışmada, bifazik dalga DİK için artan PPD’de bulunmuş ve DİK tanısında daha konvansiyonel parametre olarak saptanmış (Downey et al, 1998). • Ancak bu testin performansı sınırlı DİK tanısı için skorlama sistemi (ISTH) • Risk değerlendirmesi: Aşikar DİK’le ilişkili bir hastalık varmı? Varsa devam et, yoksa algoritmayı kullanma • Koagülasyon testleri • Trombosit sayısı • >100·000/mm3 = 0 • <100·000/mm3= 1 • <50·000/mm3 = 2 • Yüksek fibrin markır (D-dimer, fibrin yıkım ürünleri) • Artış yok= 0 • Orta artış= 2 • Güçlü artış= 3 • Uzamış PT • <3 s = 0, • >3 - <6 s = 1 • >6 s = 2) • Fibrinogen düzeyi • >1 g/l = 0 • <1 g/l = 1 Skor hesabı: ‡5 aşikar DİK ile uyumlu, günlük skor tekrar edilir <5 aşikar olmayan DİK düşünülür, 1-2 günde bir tekrar edilir Robinger G Khemani, 2009 • ISTH skoru aşikar DİK için %91 sensitif, %97 spesifik (Bakhtiari et al, 2004) • Artan DİK skoru mortalite ile ilişkili Japonya, DIK Skorlama Sistemi • Sistemik inflamatuvar yanıt sendrom kriteri • • ≥3 = 1 0-2=0 • Trombosit sayısı • >80·000/mm3 veya 24 saatte %50 azalma • ≥80.000/mm3 ve ‹120·000 veya 24 saatte > %30 azalma • ≥120.000/mm3 3 1 0 • ≥ 1.2 • ‹ 1.2 1 0 • ≥ 25 • > 10 ve < 25 • ‹ 10 3 1 0 • Protrombin Zamanı (Hasta düzeyi/normal düzey) • Fibrin/Fibrinogen yıkım ürünleri (mg/L) Skor hesabı: ≥ 4: DİK tanısı Toshiaki Iba, 2010 DIK Tanısında ISTH ve TCH’nin karşılaştırılması Skor TCH • >100·000/mm3 • <100·000/mm3 • <50·000/mm3 0 1 2 • Seri ölçüm • <3 s = 0, • >3 - <6 s = 1, • >6 s = 2) 0 1 2 • • • ‹2.6 2.6-5.6 5.6 • >1 g/l = 0 • <1 g/l = 1 0 1 • Seri ölçüm 0 2 3 ≥5 • • • ‹ 1.5 1.5-3.9 ≥4 ISTH • Trombosit sayısı • Uzamış PT • Fibrinogen düzeyi • D-dimer • Artış yok= 0 • Orta artış= 2 • Güçlü artış= 3 Aşikar DİK Esther P Sounder, 2013 Öneriler • DİK tanısı klinik ve laboratuvar verilere göre konulur (IVC). • ISTH DIK skorlama sistemi ile objektif DİK değerlendirmesi yapılır • DİK varsa skorlama sistemi klinik gözlem ve seyri ile koreledir (IVC). • Klinik gözlem ve laboratuvar sonuçlarına göre monitörizasyonda testlerin tekrarlanması önemlidir (IIIB). M. Levi et al, BJH, 2009 Ayırıcı Tanı: • • • • • Parankimal KC hastalıkları Pirimer fibrinojenoliz Kardiyopulmoner By-pass Vitamin K eksikliği Heparin kullanımı Ayırıcı Tanı Vit. K eksikliği KC hastalığı KK morfolojiisi N PT aPTT FYU N Trombosit N Azalan II,VII,IX,X faktörler target hc. N/ N I,II,V,VII,IX,X DİK şistosit I,II,V,VIII,VII,XIII Primer Fibrinoliz • DİK olmadan plazmin oluşması – Hepatik hastalık – Prostat Ca – Yatrojenik (trombolitik tedavi) – Trombosit sayısı normal, FYÜ artmış DİK Tedavisi Genel • DİK tedavisinde temel olan altta yatan hastalığın tedavisidir (IVC). M. Levi et al, BJH, 2009 DİK Tedavisi Replasman tedavisi Trombosit transfüzyonu TDP Kriyopresipitat Fibrinojen Protrombin kompleks konsantresi 1. Plazma ve trombosit tedavisi 2. Antikoagülanlar Antikoagülanlar Heparin (UFH ve DMAH) Danaparoid sodyum 3. Antikoagülan Rekombinan yolun restorasyonu hirudin Rekombinan TFPI 4. Diğer ajanlar Rekombinan nematod antikoagülan protein c2 Antikoagülan yolun restorasyonu Antitrombin Rekombinan human aktive protein C Diğer ajanlar Rekombinan aFVII Antifibrinolitik ajanlar Antiselektin antikorlar Rekombinan IL-10 TNF ve CD14’e karşı monoklonal antikorlar DİK’li hastalarda kanama nedenleri • • • • Koagülasyon faktörlerinin tüketimi Trombositopeni Trombosit fonksiyon bozukluğu Aşırı fibrinoliz Trombosit veya plazma komponent transfüzyonu • Kanama bulgularına göre karar verilir • Laboratuvar sonuçlarına göre değil (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009 Trombosit transfüzyonu • DİK’li kanamayan hastalarda yüksek kanama riski olmadıkça profilaktik trombosit transfüzyonu verilmez (Grade C, Level IV). • Trombosit transfüzyon endikasyonları: – Aktif kanama – Postoperatif veya invaziv işlem gerekliliği – Kanama komplikasyonları açısından riskli hastalar Trombosit sayısı ‹50.000/mm3 Alving, 1998 (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009 Plazma tedavisi • DİK’li kanayan ve PT/aPTT uzunluğu olan hastalarda TDP verilmesi yararlıdır. • Yalnız laboratuvar testleriyle TDP düşünülmemeli, aktif kanama veya invaziv işlem gereken hastalara verilmelidir. • Plazma infüzyonunun koagülasyon aktivasyonunu uyardığına ilişkin kanıt yoktur (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009 Fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat • TDP replasmanına rağmen devam eden ağır hipofibrinojenemi (<1 g/l) varlığında kullanılır (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009 Protrombin kompleks konsantreleri – FV düşük. İçinde az miktarda aktive faktörler var – Koagülopatiyi artırır !!! • Sıvı yükü nedeniyle TDP’nin verilemediği kanamalı hastalarda PCC düşünülebilir. • PCC yalnız seçilmiş faktör içerdiği için koagülasyon faktörlerinin global azaldığı DİK’te kısmi bir yarar sağlar (Grade C, Level IV). M. Levi et al, BJH, 2009 Antikoagülanlar HEPARİN • Bu konuda randomize kontrollü klinik çalışma yok • Deneysel çalışmalarda DİK’te heparin kullanılması ile koagülasyon aktivasyonunun inhibe olduğu gösterilmiş (Pernerstorfer et al, 1999). • Kontrolü olmayan küçük çalışmalarda DMAH’in DİK ile ilişkili laboratuvar anormalliklerini düzelttiği gösterilmiş (Corrigan & Jordan, 1970; Audibert et al, 1987; Feinstein, 1988). • 1 veya daha çok risk faktörüne bağlı (ileri yaş, yakın zamanlarda cerrahi, immobilizasyon, vasküler kateter, önceden VTE öyküsü), venöz TE riski yüksektir (Cook et al, 2005). • UFH, DMAH ve/veya mekanik yöntemlerle VTE profilaksisi standart bir yaklaşım olarak görülmüş (Samama et al, 1999; Patel et al, 2005). Antikoagülanlar HEPARİN • Ağır sepsisli hastalarda düşük doz heparin etkisine yönelik bir çalışmada: – Heparin verilen DİK’li hastalarda düşük skor saptanmış – Ancak 28 günlük mortalite üzerinde anlamlı bir etkisi olmamış (Levi et al, 2007). Heparin • Trombozun baskın olduğu DİK’li olgularda terapötik dozda HEPARİN ENDİKASYONU VARDIR – Arteriyel ve venöz tromboembolizm, – Akral iskemi veya vasküler deri infarktüsü ile ilişkili ağır purpura fulminans • Bu hastalarda kanama riski yüksekse: kontinü UFH infüzyonu düşünülür. – Yarı ömrünün kısa olması ve reversibilitesi nedeniyle – Doz: 10 U/kg/h – Monitörizasyon: aPTT kontrolün 1.5–2.5 katı olması ile M. Levi et al, BJH, 2009 Heparin • Kanama bulgusu olan hastalarda aPTT monitörizasyonu sırasında komplikasyon gelişebilir (IVC). • Kanamayan, DİK’li kritik hastalarda da heparin veya DMAH ile venöz tromboembolizm profilaksisi önerilir (IB). M. Levi et al, BJH, 2009 Antikoagülanlar Direkt trombin inhibitörleri • Hirudin • Argatroban • Teorik olarak daha etkili • Kanama riski !! Antikoagülanlar Rekombinan Trombomodulin • İntravasküler koagülasyon regülasyonunda önemli • Antikoagülan – Trombine bağlanır. – Trombin-rTM kompleksi ═ PC stimülasyonu • Antiinflamatuvar – Sepsiste sitokin anahtarı olan HMGB (hig mobility group box) yapımını baskılar Antikoagülanlar Rekombinan Trombomodulin • DİK tedavisinde etkili • Randomize, çift kör, Faz III çalışmasında etkin ve güvenli • DİK’te düzelme oranı: %66.1 • Endikasyon/Kontrendikasyon: Belli değil (Iba et al, 2009; Saito, 2007) Antikoagülanlar TF aktivitesine karşı antikoagülan ajanlar: • Rekombinan TF inhibitörü • İnaktif FVIIa • Rekombinan nematod antikoagülan protein c2 (NAPc2) – TF/FVIIa ve FX arasındaki tenar kompleksin spesifik, güçlü inhibitörü Antikoagülanlar rTFPI • Doğrudan TF aktivitesine karşı etkili. • Teorikte DİK’te en mantıklı antikoagülan ajan • Faz II çalışmaları ümit verici • Ancak faz III çalışma sonuçlarında yaşam üzerine etkili değil • INR<1.2 olanlarda daha iyi sonuç (Abraham et al, 2001, 2003). Antikoagülanlar rTFPI Doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI): • DİK patogenezindeki rolü ? • rTFPI uygulanan hastalarda – İnflamasyonla oluşan trombin jenerasyonunun bloke olduğu – Farmakolojik TFPI dozuyla sistemik enfeksiyon ve inflamasyonla ilişkili mortalitenin önleyebildiği – Yüksek konsantrasyonda TFPI ile, TF’le oluşan koagülasyonun modüle edilebildiği düşünülmekte (Creasey, 1993; de Longe , 2000) Antikoagülan yolun restorasyonu Antitrombin • En önemli koagülasyon inhibitörü • RCT: Sepsis ve septik şok • DİK parametrelerinde azalma • DİK süresinde kısalma • Organ fonksiyonlarında düzelme Levi, 1999 • Çok yüksek doz: Suprafizyolojik plazma düzeyi Antikoagülan faktör konsantreleri Antitrombin konsantresi • 1980’den bu yana birçok çalışmada kullanılmakta. • Küçük çalışmalar: Mortalite azalmış Fourrier, 1993; Baudo, 1998 • Multisentrik RCT: Septik hastalarda mortalitede anlamlı azalma yok (Warren et al, 2001). • Heparin almayan DİK’li hastalarda yaşamın belirgin iyi olduğu belirtilmişse de prospektif araştırmalara gerek duyulduğu vurgulanmış (Kienast et al, 2006). Antikoagülan faktör konsantreleri Aktive Protein C • Antitrombotik – FVa ve VIIa’yı inhibe eder – Trombin jenerasyonunu sınırlar • Antiinflamatuvar – Monositlerde TNFα yapımını inhibe eder – Lökosit adezyonunu bloke eder – Mikrovasküler endotelde trombinle oluşan inflamatuar yanıtı sınırlar • Profibrinolitik etki – PAI-1 inhibisyonu • Endikasyonları: • Ölüm riski yüksek, ağır sepsisli (≥ 2 organ etkilenmesi ve APACHE II skor yüksek) hastalar Antikoagülan faktör konsantreleri Aktive Protein C • Eksperimental sepsis modelinde, organ yetmezliği ve mortaliteyi azaltmada etkili (Taylor et al, 1987). • Randomize geniş kontrollü çalışmada ağır sepsiste klinik olarak etkin (Bernard et al, 2001). • Mortalite APC grubunda % 24, plasebo grubunda %30 • DİK’li hastalarda en çok APC yararlı (Dhainaut et al, 2004). • Daha sonra yapılan çalışmalarda da, ağır sepsis sırasında koagülasyon aktivasyonunu normale döndürmek için etkili (De Pont et al, 2005). Protein C • Ağır sepsis ve DİK’li hastalar rhPC ile tedavi edilir (kontinü infüzyon, 24 lg/kg/h 4 gün) (Ib). • Yüksek kanama riski olan ve trombosit sayısı <30.000 olan hastalara rhPC verilmez • İnvaziv işlemlerde girişimden kısa süre önce (eliminasyon yarı ömrü 20 dk) rekombinan aktive PC kesilir ve klinik duruma göre birkaç saat sonra başlanabilir (IVC). • Heparin almayan DİK’li hastalarda antitrombin önerilmemektedir (Ib). M. Levi et al, BJH, 2009 Diğer ajanlar rFVIIa • Hayatı tehdit eden kanaması olan DİK’li hastalarda kullanılabilir • Ancak DİK tedavisinde FVII etkinlik ve güvenliği bilinmiyor • Dikkatli kullanılmalı !!!! Diğer ajanlar Antifibrinolitikler • Genellikle DİK’li hastalar antifibrinolitik ajanlarla tedavi edilmemeli (IVC). • Primer hiperfibrinolitik durumu olan ve şiddetli kanama görülen DİK’li hastalar traneksamik asit gibi lizin analoglarıyla tedavi edilir (IVC). M. Levi et al, BJH, 2009 ÖZET • DİK altta yatan birçok hastalıkta oluşan sistemik koagülasyon aktivasyonuyla ortaya çıkar • Tanı için spesifik bir test yoktur. İlişkili hastalık varlığında tekrarlanan hemostaz testlerin birlikte değerlendirilmelidir • DİK tedavisinde temel olan altta yatan hastalığın tedavisidir
