Çocukluk Çağı Akciğer Tüberkülozu

Çocukluk Çağı Tüberkülozu
Prof.Dr.Ayper SOMER
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk
Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Tüberküloz
1) Giriş, tarihçe
2) Epidemiyoloji
3) Mikrobiyolojik özellikler
4) Bulaşma
5) Doğal seyir ve patogenez
6) Klinik
7)Tanı, Tedavi ve Prognoz
Tüberküloz (verem) hastalığı
nedir?
“Mycobacterium tuberculosis” isimli
mikroorganizmanın insanlarda neden
olduğu, tüm organları tutabilen,
bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle
sonuçlanabilen bir hastalıktır.
Sığır ve Tüberküloz
• M. tuberculosis : Sığırın evcilleştirilmesini
takiben ~7000 yıldır insanlarda hastalık
oluşturmaktadır
• MÖ 5000 iskeletlerde
• MÖ: 3000-2400: Mısır mumyalarında
İlk yayınlar
• Hipokrat, MÖ:460: Hastalığın
evrelerini ve değişik şekillerini
tanımlamış
• Phthisis: “Tüketici Hastalık”
• Aristo (MÖ 354-322) –Kişi
hastaların yanında bulunursa
hastalığı kapar. Bunun nedeni
hastanın nefesindeki kötü ve ağır
havadır. Hastanın nefesinde bu
hastalığa neden olan kötü bir şey
vardır.
İlk yayınlar
• İbni Sina, 1020, The Canon of Medicine
 Bulaşıcıdır.
 Hastadan toprak ve suya oradan diğer insanlara
bulaşır.
 Hastalığın yayılmasını önlemek için karantina gerek
“Tüberküloz kapitalist toplumun, insafsız emek
sömürüsü nedeniyle ödemek zorunda olduğu
bir diyetti ” René Dubos ve - Jean Dubos, 1852
18. - 19. yy. Avrupa’sı,
Ölümlerin %5-15’nin nedeni tüberküloz





Kötü yaşam koşulları
Yetersiz ücretler
Hızlı nüfus artışı
Kadın ve çocuklar işgücü
Yetersiz beslenme
Diğerleri: difteri, kızıl, kızamık, kolera,
tifo
TÜBERKÜLOZ VE
ROMANTİZM
Hastalık ve Basil
• 1800’li yıllarda TB’nin KALITSAL olduğu düşünülüyor.
• 1865 yılında Jean Antoine-Villemin TB bulaşıcı
olduğunu kanıtlıyor
• Robert Koch, 24 Mart 1882: Basili
saptadı. 1894 tüberkülini buldu.
• 1905 NOBEL TIP ÖDÜLÜ
Tedavi
• Hermann Brehmer,1859: (Gorbersdoft) Sokolowska: ilk
sanatoryum
• Pnömotoraks ve torakoplasti 1950 kadar yaygın kullanılmış
• Dr. Waksmann: Streptomisin, 1943
•INH ve PAS 1943-1952
Koruma-Önleme
• İngiltere 1880’ler:
 Bildirimi zorunlu hastalık
 Tükürme yasaklanmış
 Hasta kişiler sanatoryumlara gitmeye zorlanmış
• A. Calmette ve C. Guerin, 1906-1919:
 BCG aşısı: 13 yıl, 230 pasaj
• ABD, 1907
 Yılbaşı pulları
 Tükürük hokkaları
• BCG Aşı: Fransa: 1921
ABD, İngiltere ve Almanya: 1945’den sonra
Koruma-Önleme
• 1940-1960’lı yıllarda Batı Avrupa ve
ABD’de
Hastalık hızla azalıyor
 Etkili TBC ilaçları
 Daha iyi beslenme, sosyoekonomik
gelişme
 Daha az yoğun yaşam
 Halk sağlığı çalışmaları
 Erken Tanı, tedavi
 Tüberküloz
 Cerrahi
sanatoryumları
Tüberküloz, Ölüm istatistikleri
Yaşam Koşulları ve Pencere Camı
Ölüm Oranları
100.000 kişide Ölüm
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1850
1882
1910
1950
Yıllar
Streptomisin
Tüberkülozun Faydaları
• İsviçre’nin refahı
 Bankacılık sektörü
 İlaç sektörü
• Evlerimizin daha aydınlık olmasını sağladı
• Tıp bilimine kongreleri kazandırdı
Tüberküloz - Son Durum
• Tüberküloz artıyor
• İlaç direnci artıyor
 WHO: her yıl 500.000 dirençli tüberküloz hastası
ortaya çıkıyor
• HIV ile işbirliği içinde
Türkiye’ de Tüberküloz

İlk verem savaş teşkilatı 1923’ de
Prof.Dr.Tevfik Sağlam tarafından kurulmuştur.

1925’ de İstanbul Verem Mücadele Derneği
kurulmuştur.

İlk sanatoryum 1923’ de Büyükada’da açılmıştır.

İlk Fitizyoloji kürsüsü Ord.Prof.Dr.Tevfik
Sağlam tarafından açılmıştır.
TÜBERKÜLOZ
Dünya
1.8 milyar
(1/3’ü)
LATENT
Türkiye
15 milyon
ENFEKSİYON
% 95
% 95
%5
8.5 milyon
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI
(1.5 milyon)
12 bin
%5
1.3 milyon
(80,000)
ÖLÜMLER
5 bin
Tahmini TB İnsidans Hızları - 2011
Türkiye TB İnsidansı: Yüz binde 24
Mycobacterium tuberculosis
1-4 µm boyutunda
 Zorunlu aerob ancak
ortamdaki çok az oksijen ile
çoğalmadan varlığını da
sürdürebilen dayanıklı bir
basildir.
 Kapsülsüz, kirpiksiz, sporsuz
hareketsiz , Gram (-)
 Düz çubuk ya da hafifçe
kıvrık biçimde

Mycobacterium tuberculosis
Hücre duvarında bol lipid
bulunur.
 Aside dirençli boyanır
 Hücre içi parazitidir.
 Dokuda granülomatöz yanıta
neden olur.

35-37 0C da ürer
Yavaş üreme (15-20 st.)
Mycobacterium tuberculosis

M.tuberculosis complex: M.
tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M microti

+4o de haftalarca, -70o de
yıllarca canlı kalır.

+ 60o C’ de 20 dk da ölür
MİKROSKOPİ TEKNİKLERİ VE BOYAMA
YÖNTEMLERİ
Karbofuksin metodu = Ziehl-Neelsen (Z-N)
(Aside dirençli boyama Prosedürü)
Ziehl-Neelsen boyama
Auramine boyası, karanlık alan
Tüberkülozun Kesin Tanısı
Bakteriyolojiktir

Löwenstein-Jensen (3-8 hafta)

Middlebrook

BACTEC (8-14 gün)

Mycobacterium Growth
Indicator Tube (MGIT)

Septi-check bottle
Tüberküloz
Bulaşma, Patogenez ve Doğal
Seyir
Tüberküloz hava yolu ile bulaşan
hastalıkların klasik bir örneğidir.
Tüberküloz hastası her öksürük ile;
1-5 mikron çapında,
3-10 adet basil
içeren,
3500 kadar
enfeksiyöz parçacığı
etrafa saçar.
Damlacık enfeksiyonu
Oluşan partiküllerin sayısı
Hapşırmak
Öksürmek
Konuşmak
Partiküllerin boyutu, mikron
Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her
yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder
(tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır)
TB hastası
Bulaşmayı Etkileyen Faktörler
Hastaya ait
Basil Yükü, virülans
Semptom
Tedavi
Çevresel
Basil Yoğunluğu
Resirkülasyon ve Filtrasyon
UV ışını, Güneş
Temaslıya ait
Yaş (<14 yaş)
Temas Derecesi ve Süresi
Önceki Enfeksiyon
İmmün Sistemin Yeterliliği
Basil bulaşma süresi?
Dünya Sağlık Örgütü,
8 saat uçak yolculuğunu bulaşma için yeterli
kabul etmektedir. O uçaktaki bütün
yolcuların taranmasını istemektedir.
Bulaştırıcığı önlemenin en etkin
yolu
Tedavi başlanmasıdır.
Bulaştırıcılık ortalama 2hf’da kaybolur
TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA
Suya düşen taş prensibi*
Rastlantısal temaslı
Aile
Kaynak
hasta
Akraba, arkadaş
Enfekte olmayan
Enfekte olan
* Veen 1992
31
Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21
Tüberküloz basili ile organizma arasında üç durum vardır
Tb basili ile hiç
karşılaşmamış birey
Hasta
Enfekte
birey
Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı
Tüberküloz basiliyle karşılaşma
ve inhale etme
Enfekte
olmaz
Enfekte
olur
1-2 yıl içinde bunların % 5’i
aktif tüberküloz hastası olur.
İlk 2 yıldan sonra hayatın
herhangi bir zamanında % 5’i
aktif tüberküloz hastası olabilir.
% 90’ı
Enfekte
olarak
kalır
Tüberküloz
hastası
Tüberküloz
hastası
Modified from Self-study modules on TB, CDC (Atlanta,March 1995)
33
Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı
için risk faktörleri
TB basili
ile enfekte
değil
Enfekte
(latent TB
enfeksiyonu)
Risk faktörleri




Yüksek TB prevalanslı
yerde yaşamak
TB basiliyle karşılaşma
olasılığı
Karşılaşma süresi
Kişinin duyarlılığı
Aktif TB
(hastalık)
Risk faktörleri







AIDS (170 kat fazla risk)
HIV infeksiyonu (113 kat risk)
Kanser, Diabetes Mellitus (316 kat risk)
İlaç bağımlıları
Kronik böbrek yetmezliği
Düşük vücut ağırlığı
(standarttan % 10 az olması)
Enfekte olduktan sonraki
34
sürenin uzunluğu
US-CDC Self Learning Module on Tuberculosis, 1995
İlk karşılaşma
Non-immün savunma mekanizmaları
% 70 yeterlidir.
% 30 yetersizdir.
•Basil uzaklaştırılır
•Enfeksiyon başlar
•Enfeksiyon başlamaz
İmmün savunma mekanizmaları
% 95 yeterlidir
% 5 yetersizdir
%10
Geç progresyon
Erken progresyon
(1-5 yıl)
% 90
ömür boyu
sessizliğini korur.
=Postprimer TB
=Primer prog. TB
(dormant basiller)
=Erişkin tipi TB
=Çocuk tipi TB
Tüberküloz Patogenez

Tüberküloz hücre içi bir enfeksiyondur.

Basille savaşta kan akçının başlıca
silahları *Makrofajlar ve T lenfositleri

Hücresel bağışıklık önemli

Virülansı düşük basili makrofaj yok eder

Virülansı yüksek basil makrofaj içinde
canlı kalır ve çoğalır.
Tüberküloz patogenezi




Primer tbc





Post-primer tbc

Basil inhale edilir
Alveolar makrofajların içine alınır
Alveolar makrofaj içinde çoğalmaya devam eder
(Gohn odağı)
Hiler lenf bezlerine ulaşır (Gohn kompleksi)
Oradan sistemik dolaşıma katılır
Kanlanması en iyi olan organlara yerleşir (Simon
odakları)
Lenfositlerden salgılanan sitokinler makrofajları
aktif hale getirir
Makrofaj basili yok eder
Hastalık kontrol altına alınır
Vücut direnci düşünce dormant basiller aktive olur
(Simon odakları)
Tüberküloz Patogenezi
Patogenez Evreleri
I. Evre: İlk Karşılaşma
II. Evre: Erken Proliferasyon ve Yayılım
III. Evre: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı
Duyarlılığın Gelişmesi
IV. Evre: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil
Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayılım
Evre 1 İlk Karşılaşma
(1.hafta)
Alveoler Makrofaj
Tüberküloz Basili
Alveol Duvarı
Alveoler Lümen
Alveoler Lümen
Kapiller
Akciğerlerin orta-alt zonlarının
periferine yerleşir.
Alveoler (aktive olmamış) makrofajlar
basillerin %90’ını yok ederler
Tüberküloz patogenezi
fagozom
TNF-a
Alveoler makrofaj
M.tbc
IL-1
F
CD 4
IFN- g
MHC II
Ag
Fagozom
Lizozom
Reaktif oksijen ve reaktif nitrojen ara ürünleri, lizozomlarda enzim
yapımında artış, 1,25 dihidrokolekalsiferol oluşumu
CD 4
Evre 2: Erken proliferasyon
ve yayılım (2-3.hafta)
Alveoler Makrofajlar içinde
basiller çoğalır
Evre 2
Makrofaj İnfiltrasyonu
GRANÜLOM oluşmaya başlar
Lenfo-hematojen yayılım olur
Evre 3 Hücresel immünite ve
geç tip aşırı duyarlılık (>3 hf)
Aktive Olmamış Makrofaj
Kısmen Aktive Olmuş
Makrofaj
Lenfosit
Tüberküloz Basili
Kazeöz
Merkez
GRANÜLOM
•Ortada kazeifikasyon nekrozu
•Epiteloid histiositler ve Langhans tipi dev
hücreler
•Lenfositler ve monositler
•Fibroblastlar
Evre 3a
Geniş Kazeöz Merkez
Hücresel bağışıklık
Geç tip aşırıduyarlılık
Basil sayısı
Makrofajlar ve çevre doku
harabiyeti
Merkezde kazeöz nekroz
Duyarlı Konak
Evre 3b
Dirençli Konak
Aktive Olmuş Makrofajlar
Lenfositler
Küçük Kazeöz Merkez
Tüberküloz Patogenezi
Evre I:
Non-immün alveol makrofajı
Alveol
1.yol
Makrofaj içinde
Konak
savunmasında
dönüm noktası
Makrofaj basili öldürür
ve enfeksiyon oluşmaz
Evre II:
2.yol
Primer odak
Primer hemotojen yayım:
•Akciğer apeksleri
•Böbrekler
•Epifizler
•Vertebra
Lenfo•Meninks
hematojen
yayılım
basiller çoğalır.
Monosit
Makrofaj ölür ve
basiller serbest
kalır
Olay yerine yeni makrofajlar
ve
kan monositleri göç eder ve
1.yol
2.yol
basilleri yok eder
Tüberküloz Patogenezi
Evre III: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın
Gelişmesi
1.yol
•İmmün yanıt yeterli olmuştur
•Bakteri proliferasyonu
durdurulur.
•Primer ve yayım odakları
minimal sekel doku bırakarak
küçülür.
2.yol
•İmmün yanıt yetersiz
kalmıştır.
•Bebekler, immün yetersizlik
durumları,AIDS hastaları, ileri
beslenme bozuklukları….
•Primer enfeksiyon sorunsuz
tamamlanmıştır.
•Progresif akciğer ya da
•PPD + olmuştur.
oluşur.(Primer tüberküloz)
akciğer dışı hastalık
Evre 4
Kavite Oluşumu
Bronş Ağacı
Kavite
Tüberküloz Patogenezi
Evre IV: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu
ve Endobronşiyal Yayılım
Granülom:
• makrofaj
Likefaksiyon,
Kazeöz nekroz,
• lenfosit
Hücre dışı prolif.
• dev h.
• hücre içi az
sayıda basil
Endobronşiyal yayılım,
Hİ ve GTA nedeniyle
yeni lokalizasyonda
yoğun inflamatuvar
pnömoni
TB Enfeksiyonu nedir?
TB Hastalığı nedir?
TB enfeksiyonu:
Belirgin hastalık bulgusu olmaksızın, canlı TB
basilini bir kişinin vücudunda taşımasıdır.
Tüberkülin cilt testi pozitifleşmiştir.
TB hastalığı:
TB basilinin organ ya da organlarda aktif
ilerleyici yayılmasını anlatır. Bu durumda hem
sistemik hem de o organ ya da organlara ait
semptom ve bulgular ortaya çıkar.
Michael D. Iseman. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu, Nobel Tıp Kitabevi, 2002
Tüberkülozda
Enfeksiyon ve Hastalığın karşılaştırılması
Latent enfeksiyon
Aktif hastalık*
•Pozitif tüberkülin cilt
testi (TCT)
•Pozitif tüberkülin cilt
testi (TCT)
•Negatif balgam
yayma/kültür
•Pozitif balgam
yayma/kültür
•Negatif göğüs röntgeni
•Pozitif göğüs röntgeni
•Semptomsuz
•İlerleyici semptomlar
•Bulaştırıcı değil
•Bulaştırıcı
* Aktif hastalık olarak, yayma pozitif akciğer tüberkülozu örneği kullanılmıştır.
Tüberküloz Hastalığı


Pulmoner Tüberküloz (%85)
Akciğer dışı tüberküloz (%15)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Lenfadenit tüberküloz (%40)
Plevra tüberkülozu (%20)
Kemik eklem tüberkülozu ve Pott absesi (%10)
Genitoüriner tüberküloz (%7)
Miliyer tüberküloz (%7)
Menenjit tüberküloz (%5)
Gastrointestinal tüberküloz (%5)
Larenks tüberkülozu
Deri tüberkülozu
TB hastalığının 2 şekli vardır.
Primer TB: çocuklarda enfeksiyon ile birlikte
plevraya komşu granülom ve hilusta granülom
yapmış lenf bezi olur. Olguların büyük
çoğunluğunda bu granülomlar kendiliğinden
düzelir.
Sekonder TB: Genellikle erişkinlerde, ilk
enfeksiyonun yeniden aktifleşmesi ile olur.
Genellikle de sağlık durumundaki bir kötüleşme
ile birlikte ortaya çıkar. Tipik görünümü, akciğer
üst bölgelerinde tutulum olur, kavite görülebilir.
Tanı
• Anamnez
• Fizik Muayene
•
•
•
•
•
Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler
Balgam (Yayma/ Kültür)
Tüberkülin testi
Akciğer Grafisi
İleri Yöntemler
Primer TB belirtileri
Bir yaşın altında %40-50
 Bir yaşın üstünde %80-95
ASEMPTOMATİKTİR

Ateş
 Öksürük
 Kilo kaybı
 Gece terlemesi
 Hışıltılı solunum, nefes darlığı

Primer Kompleks = Ghon
Kompleksi
Tek Taraflı Lenfadenopati
(Hiler, Mediastinal)
Primer Tüberküloz (Ghon Kompleksi)
Primer TB tanısında;



Bulaştırıcı bir hasta ile temas öyküsü
Akciğer grafisinde;
primer kompleks ve/veya LAP
TCT pozitifliği
Primer Tüberkülozun Komplikasyonları
Lokal
- İlerleyici primer TB
- Havayolu obstrüksiyonu
- Obstrüktif pnömoni
- Obstrüktif amfizem
- Atelektazi
- Bronkostenoz
- Plevral effüzyon
- Bronşektazi
Primer Tüberkülozun Komplikasyonları
Sistemik

Miliyer TB

Menenjit TB

Organ TB
Post-primer TB Klinik
Genel belirtiler
•
•
•
•
•
Halsizlik
İştahsızlık
Kilo kaybı
Ateş
Gece terlemesi
AKC’le ilgili olan
bulgular
• Üç haftadan uzun
süren öksürük
• Balgam
• Hemoptizi
• Göğüs ağrısı, yan
ağrısı
• Nefes darlığı
Fizik Muayene
• Genel bulgular:
Eritema nodosum
Flüktenli konjunktivit
Lenfadenit
• Solunum Sistemi bulguları:
Tüberküloza özgü bir bulgu yok
Kollaps-Konsolidasyon Lezyonu
Tüberküloz plörezi




Daha çok genç erişkinlerde
Lokal semptomlarla (ateş,
yan ağrısı) akut başlangıç
Genel semptomlarla
(kırıklık, yorgunluk,
terleme, kilo kaybı) sinsi
başlangıç
Orta derecede sıvı toplanır
Sekonder Tüberküloz (erişkin tipi tüberküloz)
Sol akciğer üstte
kavite, sol altta,
sağ orta ve üstte
infiltrasyonlar, sağ
ortada küçük
kavite.
Kaviteli Akciğer
Tüberkülozu
(Adolesan)
Miliyer tüberküloz

Ateş, dispne, takipne, taşikardi, siyanoz ile akut tablo

Kilo kaybı, ateş, halsizlik, öksürük, dispne, baş ağrısı
ile kronik tablo

Hepatomegali, Splenomegali

Göz dibinde koroidal tüberküller görülür (%30-60)

Mortalite %25

%30 menenjit görülür
Milyer Tüberküloz
Tüberküloz Menenjit

Bebekler ve çocuklarda

EVRE 1:
Davranış değişiklikleri, baş ağrısı,
irritabilite, kusma

EVRE 2:
Oryantasyon bozukluğu, kafa çiftleri
tutulumu, ekstremitelerde parezi

EVRE 3:
Koma

Mortalite %20-25
Lenfadenit Tüberküloz

En sık ekstrapulmoner
tüberküloz şekli

Çocuklarda sık

Boyun lenf nodları

Ağrısız, lastik kıvamında
lenfadenopati

Drene olabilir
(scrofuloderma)

PPD aşırı pozitiftir
Lenfadenit Tüberküloz
Kemik ve eklem tüberkülozu
Lokal ağrı, hareket kısıtlılığı
 %50 omurgada, %15 kalça, %15 diz

•
•
•
•
Diskler arasında
daralma
Vertebrada anteriorda
yıkım
Paraspinal abseler
(soğuk abse)
Gibbus deformitesi
Genito-üriner tüberküloz

Prostatit ve prostat büyümesi, epididimit, orsit, bazen
ağrısız skrotal kitle. Sık idrara çıkma, dizüri

Steril piyüri

Tekrarlayan böbrek taşları

Sebebi açıklanamayan ateş

İnfertilite, adet düzensizlikleri
Perikard tüberkülozu
Nadir görülür
 Dispne, ortopne, göğüs ağrısı
 Perikard tamponadı bulguları
 Fibrozisle iyileşir----konstriktif perikardit

Emine 14 yaşında





4 ay önce ateş, öksürük,
balgam çıkarma yakınmaları
başlamış.
2 kez hastaneye yatırılarak
pnömoni tanısı almış
Düzelmeyince…
FM: Sol AC yaygın raller
PA AC grafisi:Sağda
havalanma artışı, sol üst
zonda nodüler opasite
artışı, plak atelektazi
Emine 14 yaşında








BCG(+), PPD:18mm
ESR:45-95 mm/h
CRP: 134 mg/L
Toraks BT: Solda LAP,
solda konsolidasyon ve
likefaksiyon kalsifiye
hiler ve mediastinal
AMS DARB:(+)
BACTEC: M.tuberculosis
üredi, direnç testlerinde
tüm ilaçlara duyarlı
Temaslı taraması: (-)
Tanı AC TB
Nisa, 3 yaşında






Kusma, ateş, uykuya
meyil
Pürülan menenjit ön
tanısı ile yatış
PL: Glukoz: 31 Protein:
135 Hücre 160 (PMN)
BT: Beyin ödemi
3.gün konvülsiyon,
entübasyon
5.gün BT: Hidrosefali
Nisa, 3 yaşında




PPD: (-)
Quantiferon (+)
Toraks BT: TBC ile
uyumlu
BOS kültürü: M.tbc
kompleks üredi
Çocukluk çağı TB özellikleri
1. Sıklıkla lenf bezlerini tutar.
2. Çabuk dissemine olur.
3. Kapalı kazeöz lezyonlar şeklindedir.
Az basil içerir.
4. Çocukluk çağı TBC bulaştırıcı
değildir.
5. Çocuklar balgam çıkaramadıklarından
etkenin izolasyonu zordur.
TEŞEKKÜRLER
83