ıl-6r elısa tayini - İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5.Psikiyatri Birimi Başhekim : Doç. Dr. Medaim Yanık Klinik Şef V. : Dr. Şeref Özer EŞİK ALTI BELİRTİLERLE SEYREDEN BİPOLAR BOZUKLUĞU OLAN HASTALAR ve BELİRTİSİZ ÖTİMİK BİPOLAR HASTALARDA ÇÖZÜNÜR SİTOKİN RESEPTÖR (sIL-2R, sIL-6R ve sTNF-RI) DÜZEYLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr. Turan Çetin İstanbul 2008 1 ÖNSÖZ Hastanemiz Başhekimlik makamına ve eski klinik şefim Sayın Doç. Dr. Esat Timuçin Oral’e, halen klinik şef vekilim olan Sayın. Dr. Şeref ÖZER’e, rotasyon eğitimlerimi yanlarında tamamladığım, Klinik Şef’lerim Sayın Prof. Dr. Musa TOSUN’a, Sayın Dr. Niyazi UYGUR’a, Sayın Doç. Dr. Duran ÇAKMAK’a, Sayın Doç. Dr. Sevim BAYBAŞ’a, hastanemiz dışındaki rotasyonlarımı yanlarında tamamladığım İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı Ana Bilim Dalı Bölüm Başkanı Sayın Prof. Dr. Levent KAYAALP’e ve Şişli Etfal Hastanesi 2. Dahiliye Kliniği Şefi Sayın Doç. Dr. Yüksel ALTINTAŞ’a, eğitimim ve tezimin her aşamasında bilgi, deneyim ve klinik yaklaşımlarını örnek aldığım, birlikte çalışma fırsatı bulduğum için kendimi şanslı saydığım Sayın Doç. Dr. Timuçin ORAL’a, tezimin oluşum aşamasında değerli fikirleriyle katkıda bulunan ve laboratuar çalışmalarını yürüten eşim Esin ÇETİN’e ve arkadaşım Sema Bilgiç Gazioğlu’na ve İ.Ü. Tıp Fakültesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Ana Bilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Günnur DENİZ’e, mesleki bilgilerini cömertlikle paylaşan Sayın Uz. Dr. Aytül HARİRİ’ye ve Sayın Uz. Dr. Evrim Erten’e, tezimin olgunlaşmasına katkılarından dolayı Klinik Şef’lerim Sayın Doç. Dr. Cem İLNEM’e, Sayın Uz. Dr. Nihat ALPAY’a ve Sayın Doç.Dr. Mehmet Emin Ceylan’a, eğitimim süresince dostluklarını esirgemeyen arkadaşlarım Dr. Kerem Şenol Coşkun ve Dr. Ercan Dalbudak’a, tez çalışmalarım sırasındaki yardımlarından dolayı arkadaşım Dr. Sinan Gülöksüz’e, Raşit Tahsin Duygudurum Bozuklukları Ayaktan Takip ve Tedavi Kliniği hemşireleri Cavide Çakmak, Aysel Özer ve arkadaşım Ahmet Özçelik’e ve yardımcı sağlık personellerine, eğitimime katkılarından dolayı servis uzmanlarıma, birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma ve hekimlik mesleğinin zorlu sürecinde bir tebesümleriyle yorgunluğumu azaltan hastalarıma, eğitimim süresince sabır ve desteklerini her zaman yanımda hissettiğim aileme ve dostlarıma en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr.Turan ÇETiN 2 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ ve AMAÇ.................................................................................... 1 YÖNTEM ve GEREÇLER..................................................................... 21 BULGULAR........................................................................................... 29 TARTIŞMA ve SONUÇ......................................................................... 35 ÖZET..................................................................................................... 41 SUMMARY............................................................................................ 42 KAYNAKLAR........................................................................................ 43 3 A. GİRİŞ ve AMAÇ 1. Bağışıklık Sistemine Genel Bakış Bağışıklık sisteminin vücudu; virüsler, bakteriler, mantarlar ve parazitler gibi yabancı patojenlerin etkilerinden koruma kapasitesi vardır. Bu sistem bunların da ötesinde, neoplastik değişikliklere uğrayan hücreleri bulup yok etme yeteneğine de sahiptir. Bu fonksiyonlar istilacı organizmalardan türeyen moleküllere özgül alıcılara (reseptörlere) sahip bağışıklık hücreleri ile hücreler arası doğrudan bağlantılar ve bağışıklık sisteminin hücreleri arasında sitokinler denilen çözünür faktörler yoluyla oluşan etkileşmeleri içeren zengin iletişim devreleri sayesinde mümkün olmaktadır. Vücudun bağışıklık sisteminin etkili çalışmasına olan mutlak bağımlılığı, şiddetli kombine immün yetmezlik ile doğan tedavi edilmemiş bebeklerin hayat süresinin bir yıldan az olması ve edinsel immün yetmezlik sendromu (AIDS) olanlarda ortaya çıkan fırsatçı enfeksiyonlar ve kanserlerin yıkıcılığı yoluyla gösterilmiştir. Diğer bütün kan hücreleri gibi bağışıklık hücreleri de, erişkinde kemik iliğinde bulunan hematopoietik prekürsör kök hücrelerinden üretilirler. Kök hücreleri pluripotenttir ve olgun herhangi bir hematopoietik hücreye dönüşme yetenekleri vardır. Dönüşümün sitokinler ve diğer faktörlerle düzenlenen iki ana bölümü vardır: Lenfoid ve myeloid yollar. Lenfoid olan, olgun lenfosit, B hücreleri, T hücreleri ve NK (doğal katil) hücrelerinin oluşumunu kapsarken, myeloid monosit ve granülositlerin de (nötrofil, eozinofil ve bazofil) dahil olduğu diğer kan hücrelerinin oluşumunu içermektedir. Monositler ve bazofiller daha sonra vücudun tüm dokularına yayılan makrofajlar ve mast hücrelerine dönüşebilirler. Lenfositlerin olgunlaşması birincil bağışıklık dokularında gerçekleşir. İnsanlarda B hücrelerinin olgunlaşmasından birincil olarak kemik iliği, T hücrelerinin olgunlaşmasından ise timus sorumludur. Olgunlaşma sürecinin önemli bir parçası vücudun kendi bileşenlerine tepki gösteren (self-reaktif) hücrelerin elenmesidir. Olgunlaşma sırasında birincil bağışıklık dokularında oluşan lenfositler kan ve lenf dolaşımı yoluyla, dalak ve lenf nodları gibi ikincil bağışıklık dokularına yayılırlar. İkincil bağışıklık dokuları, farklı bağışıklık hücreleri ve dolaşımdaki patojenler arasındaki etkileşimler için zemin oluştururlar. Bağışıklık sistemi temel işlevlerine göre iki ana bölüme ayrılır; doğal veya doğuştan bağışıklık ve özgül veya kazanılmış bağışıklık. Bu iki bağışıklık tipi karşılıklı ilişki ve etkileşim içindedirler (1): 4 1. Doğal Bağışıklık: Doğal bağışıklığı oluşturan hücreler enfeksiyoz ajanlara karşı bağışıklık yanıtının erken evrelerinde önemli bir ilk savunma hattı oluştururlar. Mononükleer fagositik hücreler ve NK hücreleri özgül olmayan bağışıklık yanıtına aracılık eden hücrelere örnek verilebilir. Makrofajlar, mikroglia, bazı endotel hücreleri ve lenfoid organların retiküler hücreleri gibi mononükleer fagositik hücrelerin hepsine birden ‘Retiküloendotelyal Sistem’ adı verilir. Bu hücreler nispeten kaba yapıdaki tanıma molekülleri ile ekstrasellüler patojenleri (bakteriler ve parazitler gibi) tespit eder ve bunları yutarak yok ederler. Ayrıca mononükleer fagositik hücreler, doğrudan antiviral etkisi olan Tip 1 interferonları ve TNF, IL–1 ve IL-6 yı da içeren proinflamatuar sitokinleri de salgılarlar. 2. Kazanılmış (Adaptif) Bağışıklık: Etkili bir özgülleşmiş bağışıklık yanıtı kavramsal olarak 3 ayrı evreden oluşur: a) enfeksiyon ajanı veya antijenin saptandığı ‘İndüksiyon evresi’, b).Enfeksiyon ajanının yok edilmesi amacıyla bağışıklık hücrelerinin bölünüp çoğaldığı ve harekete geçtiği ‘Aktivasyon evresi’ c) Enfeksiyon ajanının etkisiz hale getirildiği ve ortadan kaldırıldığı ‘Eylem evresi ve Effektör evre’. Kazanılmış ve doğal bağışıklıkta görev alan hücreler ve salgıladıkları sitokinlerin özeti Şekil 1’de gösterilmiştir. Şekil 1. (www.merckbiosciences.co.uk/sharedimages) 5 I. Bağışıklık Yanıtı a) İndüksiyon Evresi: B hücre antijen alıcıları, immünoglobulinlerin (Ig) membrana bağlanmış şekilleridir. İlgili Ig tipi, olgun B hücrelerinden (plazma hücreleri) antikor olarak salgılanır. Antikorlar, humoral bağışıklıkta merkezi bir rol oynayarak değişik patojenlerin öldürülmesine yardımcı olurlar. T hücre alıcıları sadece protein antijenlerinin parçalarını tanır. Ek olarak antijen parçaları MHC (majör histokompatibilite kompleksi) molekülleri adı verilen bir çeşit hücre yüzey molekülü tarafından sunulmalıdır. T hücreleri ‘sınıfa-sınırlı’ dır, yani bir T hücre alıcısı, sadece belli bir sınıftan MHC molekülünün sunduğu antijeni tanır. Tüm MHC Sınıf I-kısıtlı T hücreleri CD–8 adı verilen değişmez bir yüzey glikoproteinine de sahiptirler (CD=cluster of differentiation). Tüm MHC Sınıf II yasaklı T hücreleri ise CD–4 adı verilen başka bir yüzey glikoproteinini içerirler. CD–8 ve CD–4 molekülleri, T hücrelerinin antijen-MHC kompleksine bağlanmasına ve sonraki T hücre aktivasyonuna yardımcı olurlar. Çoğu CD–8 T hücresi, bağlandığı hücreyi lizise uğratabilme yeteneğine sahip sitolitik T lenfositi (CTL) iken, CD–4 T hücresi, aktivasyonda sitokin salgılayan Th (yardımcı T hücresi) hücresidir. Makrofajlar, B hücreleri, dendritik hücreler, derinin Langerhans hücreleri ve insan endotelyal hücreleri gibi antijen sunan hücrelerin (APC) yutma, ufaltma, hücre dışı proteinleri işleme ve bu işlenmiş proteinleri MHC Sınıf II molekülleri ile konjuge etme yetenekleri vardır. Bu nedenle bu hücreler CD–4 T hücrelerine antijen sunumunda önemli rol oynarlar (1). b) Aktivasyon Evresi: Yabancı antijenlerin B ve T hücreleri tarafından bağlanması hücre aktivasyonu için genellikle yeterli olmamakta ve ek bir sinyal gerekmektedir. Makrofajlar gibi APC’ler ve Th hücrelerinden salınan interlökin (IL) adı verilen bir grup sitokin önemli ek sinyaller üretirler. Th hücreleri ve APC’ler birlikte çalışır. APC’ler IL–1 ve diğer sitokinleri salgılayarak Th hücrelerinde IFN-γ gibi sitokinlerin üretilmesini uyarırlar. Th hücrelerinden salınan bu sitokinler ise APC’lerin Sınıf II MHC sunumunu arttırarak antijen sunma kapasitelerini genişletirler (1). Son zamanlardaki çalışmalar, iki Th alt sınıfının uyarıldıktan sonra farklı sitokin profilleri salgıladıklarını göstermiştir. Th1, genel olarak hücresel immün yanıtta görev alır, IL–2, TNF-α ve IFN-γ gibi sitokinler salgılar ve sitotoksik T lenfositleri (Tc) ve makrofajları aktive ederek hücresel immünite ve inflamasyonu stimüle eder. Th1 hücreleri aynı zamanda IL–3 ve GM-CSF (granülosit-monosit koloni stimüle edici faktör) salgılayarak kemik iliğinden lökositlerin oluşumunu teşvik eder. Th2 hücreleri IL–4, IL–5, IL–6, IL–10 ve IL–13 salgılayarak B 6 hücrelerinden antikor üretimini stimüle eder. T hücrelerinin diğer bir alt grubu olan regülatör T hücreler (Treg) yüksek düzeylerde IL–10 ve TGF-β salgılar ve immünsupresif rol oynarlar (2,3,4) Uyarıcı sitokinlerin varlığında antijen bağlandıktan sonra, uygun bağlanma bölgelerine sahip T ve B lenfositleri aktive olur ve hücre büyümesi, bölünmesi ve çoğalmasına öncülük ederler. Aktivasyon ayrıca yabancı antijenlere karşı özdeş eğilime (afinite) sahip bağışıklık hücrelerinin klonal yayılmasıyla da sonuçlanır. Klonal yayılma sırasında bazı yavru hücreler antikor yapan plazma hücreleri gibi olgun effektör hücrelere dönüşürler. Bazı aktive olmuş B ve T hücreleri ise daha sonraki antijen uyarılarında aktivasyonu sağlamak için hafıza hücrelerine dönüşürler. Bu antijene tekrar maruz kalma, ilk bağışıklık yanıtından çok daha hızlı ve kuvvetli olan ikinci yanıt (kazanılmış bağışıklık) ile sonuçlanır. Hafıza hücreleri yıllarca yaşayabilir ve bebekliğinde özgül bir infeksiyonla karşılaşan veya aşılanan kişilerde olduğu gibi uzun süreli kazanılmış bağışıklığın temelini oluştururlar (1). c) Effektör Evre: Bağışıklık yanıtının esas hedefi patojenlerin etkisizleştirilmesi ve yok edilmesidir. Kazanılmış bağışıklığın temel etki mekanizmaları B hücrelerinden salıverilen antikorlar (humoral bağışıklık) ve sitolitik T hücreleri (hücresel bağışıklık) tarafından düzenlenir. Humoral bağışıklık özellikle bakteriler ve parazitler gibi hücre dışı patojenlerle savaşırken, hücresel bağışıklık viral enfeksiyonlara ve NK hücreleri ile bazı tümör hücrelerine karşı koruma sağlar. Doğal bağışıklığın efektör bölümleri B ve T hücrelerinin aktivitelerinin sonucu olarak oluşmakta, güçlenmekte ve özgül patojenlere yönelmektedir. Örneğin; dolaşımdaki antikorlar, patojenleri bağlanarak ve üstlerini kaplayarak etkisizleştirebilirler. Etkisizleştirilen patojenler, kompleman faktörleri ve fagositler tarafından lizise uğratılmaya uygun hale gelirler. NK hücreleri, nötrofil ve makrofajlar gibi fagositik hücreler antikorların Fc (c, ingilizce crystal sözcüğünden gelir, kolaylıkla kristalleşen homojen parça demektir) parçalarına özel alıcılar taşırlar. Ek olarak kompleman proteinleri, bazı antikor tiplerinin Fc parçalarına bağlanarak aktive olurlar. Böylece antikorlar efektör hücreler ve doğal bağışıklığın sitolitik proteinlerini, patojenlerle bağlayarak tek başlarına sağlayamayacakları seviyede özgül yanıt oluşturabilirler (1). 7 II. Sitokin Tanımı ve Temel Özellikleri Sitokinler bağışıklık sisteminin hormonlarıdır. Sitokinler immün hücreler arasındaki kimyasal ileticiler olarak bilinmekte, inflamatuar ve immün yanıtlarda önemli rol oynamaktadırlar. Sitokinler ayrıca beyin ile de sinyalleşmekte, immün ve sinir hücreler arasında arabulucu (mediator) olarak iş görmektedirler (5). Sitokinler immün yanıtların başlaması, düzenlenmesi ve sürdürülmesinde oynadıkları rollere göre kabaca sınıflandırılabilirler. Bir grup sitokin, doğal bağışıklık ve inflamasyonda rol alırken, diğerleri kazanılmış bağışıklıkta rol alır. Diğer bir grup sitokin ise gelişmemiş bağışıklık hücrelerinin çoğalması ve ayrımlaşmasını kontrol eder (1). MSS (merkezi sinir sistemi), hipofiz ve adrenal bez seviyelerinde etkili olan sitokinler uyku, vücut ısısı, beslenme davranışları ve diğer homeostatik mekanizmaların düzenlenmesinde görev alırlar ve bu görev enfeksiyon olduğu durumlarda sınırlı olmayıp, bu vital fonksiyonların sirkadiyen değişikliklerine verilen cevaplarda da geçerlidir. Sitokinler bunların dışında, kimyasal iletinin düzenlenmesinde ve CRH (kortikotropin salgılatıcı hormon), ACTH (adrenokortikotropik hormon), PRL (prolaktin), LH (luteinize edici hormon), FSH (folikül stimüle edici hormon), GH (büyüme hormonu), TSH (tiroid stimüle edici hormon) ve glikokortikoidler gibi birçok hormon ve peptidin salgılanmasında da rol alırlar. Örneğin, IL-1’in hipotalamik CRH salgılanmasını güçlü şekilde uyardığı ve bu nedenle glikokortikoid salgılanmasında artma ve sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile sonuçlanan nöroendokrin değişiklikler zincirini etkileme yeteneği olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, IL–1β ve mRNA’sı (TNF-α, IL–6 ve IL–2 gibi diğer sitokinlerde olduğu gibi) insan ve kemirgen beyninin hipotalamus, hipokampus ve diğer bölümlerindeki sinir hücre gövdeleri ve liflerinde bulunmuştur. Buna göre IL–1 ve diğer sitokinlerin nöronal taşınmada rol oynadığı düşünülebilir (5). Doğal ve kazanılmış bağışıklıkta görev alan önemli sitokinlerin özellikleri tablo 1 ve 2’de özetlenmiştir (6). 8 Tablo 1. 9 Sitokinler Kaynağı Hedef Hücre IL-1α IL-1β Monosit, makrofaj, B hücre ve dendritik hücreler Th hücreleri B hücreleri NK hücreleri Çeşitli fonksiyonlar IL-2 Th1 hücreleri Aktive T ve B hücre, NK hücreleri IL-3 Th ve NK hücreleri Kök hücreler Mast hücreleri Aktive B hücreleri IL-4 Th2 hücreleri Makrofajlar T hücreleri IL-5 Th2 hücreleri Aktive B hücreler IL-6 Monositler Makrofajlar Stromal hücreler Endotel hücreleri Çeşitli fonksiyonlar Kemik iliği ve timus stroması Kök hücreler Aktive B hücreleri IL-7 IL-8 IL-10 Makrofajlar ve endotel hücreleri Th2 hücreleri IL-12 Makrofajlar B hücreleri Plazma hücreleri Kök hücreler Nötrofiller Makrofajlar B hücreleri Aktive Tc hücreleri NK hücreleri IL-13 Th2 hücreleri B hücreleri, epitel hücreleri ve makrofajlar Tablo 2. 10 Fonksiyonları Ko-stimülasyon Olgunlaşma ve çoğalma Aktivasyon İnflamasyon, akut faz yanıtı, ateş T hücre ve NK hücrelerinin çoğalma ve aktivasyonu Büyüme ve farklılaşma Büyüme ve histamin salınımı Çoğalma ve farklılaşma, IgG1 ve IgE sentezi MHC sınıf II Çoğalma Çoğalma ve farklılaşma, IgA sentezi Plazma hücre farklılaşması Antikor salınımı Farklılaşma Karaciğerde akut faz proteinlerinin sentezi Progenitor B ve T hücrelerine farklılaşma Kemotaksi Sitokin üretimi Aktivasyon Sitototksik T lenfositlerine farklılaşma (IL-2 ile) Aktivasyon B hücrelerinde IgE izotip çevrimi Makofajların inhibisyonu epitel hücrelerde artmış mukus üretimi Sitokinler Kaynağı Hedef Hücre GM-CSF Th hücreleri Progenitör (öncül) hücreler IFN-α Lökositler Çeşitli fonksiyonlar IFN-β Fibroblastlar Çeşitli fonksiyonlar Fonksiyonları MIP-1α Makrofajlar Monositler, T hücreleri Monosit ve dendritik hücrelerin büyüme ve farklılaşması Viral replikasyon MHC sınıf I ekspresyonu Viral replikasyon MHC sınıf I ekspresyonu Viral replikasyon MHC ekspresyonu IgG2a’ya Ig izotip çevrimi Çoğalma Patojen eliminasyonu Kemotaksi MIP-1β Lenfositler Monositler, T hücreleri Kemotaksi TGF-β T hücreleri, monositler Monositler, makrofajlar Aktive makrofajlar Aktive B hücreleri Çeşitli fonksiyonlar Kemotaksi IL-1 sentezi IgA sentezi Çoğalma IFN-γ Çeşitli fonksiyonlar Makrofajlar Aktive B hücreleri Th1, Tc ve NK hücreleri Th2 hücreleri Makrofajlar Makrofajlar ve nötrofiller TNFα Makrofajlar, mast hücreleri ve NK hücreleri Tümör hücreleri Çeşitli fonksiyonlar Fagositler TNF-β Th1 ve Tc hücreleri Tümör hücreleri Hücresel adezyon molekül ve sitokin ekspresyomu, nötrofil aktivasyonu Hücre ölümü Hipotalamus:ateş Karaciğerden akut faz proteinlerinin sentezi Kas, yağ:kaşeksi Fagositoz, NO üretimi Hücre ölümü Kısaltmalar: GM-CSF: Granülosit-monosit koloni stimüle edici faktör, TNF:Tümör nekrozis faktör, TGF:Transforme edici büyüme faktörü, MIP:Makrofaj inflamatuar protein, IFN: İnterferon, NO: Nitrik oksit Sitokinler temel özelliklerine göre sınıflandırıldıklarında inflamasyondaki rollerine göre üç gruba ayrılabilir. IL–1, IL–6 ve TNF-α gibi sitokinler proinflamatuar yanıtlarda rol oynamakta, patojenlerin hızlı eliminasyonuna 11 yardım ederek immün yanıtın arttırılmasında görev almaktadırlar. Antiinflamatuar sitokinler immün yanıtı baskılayabilmektedir. Antiinflamatuar sitokinlere örnek olarak IL–4, IL–10 ve IL–13 gösterilebilir. Bu sitokinlerden bazıları hücre fonksiyonlarını ve diğer sitokinlerin sentezini azaltmaktadır. Esas biyolojik aktivitesi, diğer T hücrelerinden salınan sitokin salınımını bloke etmekte görevli olan IL–10, sitokin sentezini inhibe edici faktör olarak da adlandırılmaktadır. İnflamatuar sitokinlerden IL–2 ve IFN-γ inflamatuar yanıtlarda rol oynamaktadır. Bazı sitokinler hem proinflamatuar hem de antiinflamatuar olarak rol oynayabilmektedir. Birçok durumda inflamatuar durum veya artan şartlar hangi sitokinin iş göreceğini belirleyebilir. Örneğin, lokal inflamasyon bölgesindeki IL–8, nötrofillerin birikimini sağlamakta, bununla birlikte yüksek düzeylerdeki IL–8 ise inflamasyon bölgesine nötrofillerin infiltrasyonunu azaltabilmektedir (5). TNF, IL-1 ve IL-6 yı içeren proinflamatuar süreçte ilk salınan sitokinlerden biridir. TNF, IL-1 ile birlikte sitokinlerle uyarılan hipotalamik hücrelerde prostaglandin sentezini arttırarak ateşi teşvik eden bir endojen pirojendir. TNF ayrıca iştahın baskılanmasına ikincil olarak kas ve yağ hücrelerinin yıkımıyla karakterize ‘kaşeksi’ye de yol açar (1). IL-6 ile uyarılan TNF ve IL-1’in teşvik ettiği karaciğer kaynaklı plazma proteinleri akut faz yanıtını oluştururlar. Akut faz yanıtı, doku hasarını sınırlamak, istilacı organizmaları yok etmek ve tamir sürecini etkin kılmak için tasarlanmıştır. Bu hedefler akut faz reaktanları adı verilen C reaktif protein, makroglobulin ve diğer proteazlar ve fibrinojendeki artma yanında negatif akut faz reaktanları adı verilen albumin ve transferrindeki azalma ile sağlanmaktadır. Akut faz yanıtı sırasında inflamatuar sitokinler ateş, iştah kaybı, sosyal çekilme ve uyku değişiklikleri gibi hastalık belirtilerinin düzenlendiği yer olan nöroendokrin sistem (özellikle hipotalamo-pituiteradrenal eksen) ve MSS’ne güçlü etki ile enfeksiyona sistemik yanıtı düzenlerler. IL-1, T hücrelerinin IL-2 üretmesini ve yüzeylerinde IL-2 alıcılarını sunmasını uyarır. IL-2, birçok lenfosit fonksiyonunu aktive eden önemli bir sitokindir (1). III. Sitokin Reseptörleri ve Temel Özellikleri Normal bir immün yanıtta çözünür (soluble) reseptör veya reseptör antagonistleri genellikle sitokinlerin üretiminden hemen sonra üretilmektedir. Bu olay sitokinlerin 12 biyolojik aktivitelerinin bloke edilmesinde rol oynamakta ve aynı zamanda sitokinlerin dolaşımda uzun süre devamlılığını sağlamaktadır (5). Sitokinlerin çoğu etkilerini farklı hedef hücrelerde eksprese edilen spesifik reseptörleri yoluyla etkileşime girerek yapmaktadır. Bazı sitokin reseptörleri sadece membrana bağlı formda değil aynı zamanda serum ve plazmada çözünür sitokin reseptörleri olarak da bulunmaktadır. Çözünür sitokin reseptörleri membrana bağlı reseptörlerin proteolitik olarak bölünmesi (sIL-2R, sIL-1R, sTNF-R) ya da alternatif olarak mRNA’nın çekirdeği terk etmeden önce primer transkriptin intronlara karşılık gelen belirli bölgelerinin uzaklaştırılması ve geri kalan komşu segmentlerin birbirine bağlanması mekanizmasıyla (splicing) oluşabilmektedir (sIL-4R, sIL-5R, sIL-7R). Bu çözünür reseptörler ligand bağlayıcı kapasitelerini devam ettirerek hücre yüzey reseptörlerinin antagonisti ya da hedef hücreye ligandın taşıyıcı proteini olarak rol oynayabilirler (7). Aktive olmuş immün hücrelerin yüzeyinden dökülen sIL-2R (çözünür IL-2 reseptör)’ü, önemli bir T hücre büyüme faktörü olan IL-2’nin biyolojik aktivitesini inhibe edebilir. Bu inhibisyonu IL-2’nin hedef hücre yüzeyindeki reseptörüne bağlanmasını önleyerek yapabilir. Bu yüzden IL-2R’ü immün aktivasyonun bir belirleyicisi (marker) olarak da düşünülebilir. Bunun aksine sIL-6R’nin IL-6 ile bağlanması IL-6’nın biyolojik aktivitesini arttıran kompleks bir rol oynar (8). İnsan TNF-α için hem tip I (p55) hem de tip 2 (p75) reseptörler vardır ve sinyal iletici birim olarak hücre membranında ya da hücre dışı sıvılarda çözülebilir formda bulunabilir. Her iki tipteki TNF reseptörleri sistemik dolaşımda çözülebilir ve TNF-α ligandlarına bağlanmayı sürdürebilir. Bu bağlanmanın afinitesi membrana bağlı reseptörlerle kıyaslanabilir düzeylerdedir (9). Çözünür reseptörler TNF bağlanması için membrana bağlı reseptörlerle yarışabilir. Yüksek düzeydeki çözünür TNF reseptörleri hedef dokularda TNF aktivitesinin spesifik inhibitörü olarak fonksiyon yapmaktadır. Hassas hedef dokulardan membrana bağlı TNF reseptörlerinin dökülmesi, TNF aktivitesinin bu dokularda desensitizasyonuna meyil oluşturmaktadır (10). İnsanlarda çok çeşitli sistemik inflamatuar veya patolojik durumlarda, hem tip 1 hem de tip 2 reseptörleri kolaylıkla dolaşımda ölçülebilmektedir. Çözünür reseptör konsantrasyonları sistemik TNF aktivitesini azaltmak için yeterli seviyelerdedir (11). 13 2. MSS ve Bağışıklık Sistemi İlişkisi Bağışıklık yanıtının dışsal (ekstrensek) düzenlenmesi göreceli olarak kanıtlanmıştır. Nöroimmün etkileşmeler hakkındaki artan deliller MSS kökenli dışsal faktörlerin immün sistem modülasyonunda önemli rol oynadığını göstermektedir. Şekil 2’de MSS’nin bağışıklık sistemi ve endokrin sistem ile olan ilişkisi gösterilmiştir (1). Şekil 2. I. Stres ve Bağışıklık Sistemi 14 Stresin insanlarda sitokin regülasyonu üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Çalışmaların çoğunda bir veya daha çok stresörün dolaşımdaki farklı sitokin düzeyleri ile ilişkisi araştırılmıştır. Bir çalışma tıp öğrencilerinde sınav stresi ele alınarak incelenmiş ve aynı öğrencilerin sınav öncesi ve sonrası sitokin salınımları araştırılmıştır (12,13,14,15,16). Diğer stratejilerde sitokin salınımları kronik stresli bireyler ile (örneğin; Alzheimer hasta bakıcıları) aynı yaştaki bireyler arasında yapılan kıyaslama ile birlikte (17) birçok doğal ya da deneysel stresörler kullanılarak da araştırılmıştır (18,19,20,21,22). Bazı araştırmacılar stresin Th1 ve Th2 dengesinin Th2 yönüne doğru değiştiğini rapor etmiştir (16,19,20). Bununla birlikte bu yol tam olarak netleşmemiştir (15). Genel olarak akut veya hafif stresörler hücresel veya humoral bağışıklığın etkilerini arttırırken, ağır veya kronik stresörler aynı parametreleri baskılarlar. Vücudun stres yanıtının tıbbi morbiditeye katkıda bulunmasının yanında değişen çevresel koşullarla baş etmede, organizmanın bütünlüğünü korumak açısından merkezi bir rol oynadığı artan şekilde fark edilmektedir. O halde kronik stres sistemi aktivasyonu tıbbi morbidite ile paralel olmasına rağmen, uygun ve zamanla sınırlı stres sisteminin aktivasyonu, benzer bir risk taşımaz ve hatta olumlu psikolojik işleyişin bir parçasıdır. Laboratuar hayvanlarından elde edilen verilerin ışığında, hafif stresin kazanılmış bağışıklığı olumlu yönde etkileme ihtimali olduğu ileri sürülmüş olması da bu düşünce ile uyumludur. Kronik stres ise artmış proinflamatuar aktiviteyle ilişkili olabilir. Uzun süreli bir çalışmada demanslı eşlerine bakmak zorunda kalan yaşlı insanlarda (6 senelik kesitte) serum IL–6 düzeylerinin kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu görülmüştür. IL–6 düzeyindeki bu 4 misli artış gruplar arasındaki kronik sağlık problemleri, ilaç kullanma durumu veya sağlığı bozan davranışlar (sigara içme vb) gibi farklılıklarla ilişkili değildir. İlginç olarak demanslı hastalara bakmak tıbbi mortalitede artışa yol açabilmekte ve bu da proinflamatuar aktivitede stresle ilişkili artışın yaşam kalitesine doğrudan etkileri olabildiğini göstermektedir (1). II. Majör Depresyon ve Bağışıklık Sistemi Majör depresyon heterojen bir durum olduğundan immün değişiklikler tüm hastalarda aynı değildir. Bu değişiklikler genellikle yaşlı, hastanede yatan ve ağır veya melankolik depresyonu olan kişilerde daha belirgindir. Ayrıca bazı depresif belirtilerin immün değişiklikler lehine sayılabileceği durumlar vardır. Örneğin; depresyonu olmayan ancak primer uyku bozukluğu bulunan hastaların majör depresif hastalara benzer bağışıklık 15 sistemi değişiklikleri gösterdiği bilinmektedir. Bütün bu verilere rağmen ilgili literatürden yapılan bir metaanaliz yaş, hastaneye yatma durumu, depresyonun ağırlığı veya özel belirtilerin majör depresyon ve fonksiyonel bağışıklık sistemi ölçütleri arasında ilişki kurmaya yetmeyeceğini belirtmiştir (1). Artan kanıtlar ortada tıbbi bir hastalık olmasa bile majör depresyonun inflamatuar aktivasyonla ilişkili olabildiğini desteklemektedir. Bu durum son zamanlardaki çalışmalarda gösterilmiş olan psikolojik stresörlerin inflamatuar yolları aktive edebilme kapasitesi olması verisiyle de uyumludur. Mekanizması bilinmemesine rağmen CRH ve katekolaminlerin (her ikisi de majör depresyonda artar) proinflamatuar sitokin üretimini teşvik ettikleri gösterilmiştir. Tıbbi olarak sağlıklı majör depresif hastalarda, plazma ve BOS (beyin omurilik sıvısı) proinflamatuar sitokin (özellikle IL-1α BOS’da ve IL-6 plazmada) konsantrasyonlarında artış, periferik kan mononükleer hücrelerinden alınan proinflamatuar sitokin üretiminde in vitro artış, plazma akut faz proteinlerinde azalma, prostoglandin üretiminde artış, triptofanda ve çinkoda azalma gibi inflamatuar değişiklikler bildirilmiştir. Ayrıca depresyon, aktive olmuş T hücreleri ve otoantikorlarda artışla ilişkili bulunmuştur. Bunların dışında majör depresyondaki immün aktivasyonla uyumlu olarak, proinflamatuar sitokinlerin depresif hastalarda sık karşılaşılan insülin direnci, kaşeksi, kemik kaybı, artmış vücut ısısı ve BOS’da hücre kaybı gibi patofizyolojik değişiklikleri arttırma kapasitesi olduğu gözlenmiştir (1). Çoğu çalışma tıbbi olarak sağlıklı depresif kişiler üzerinde yoğunlaşmış olmasına rağmen son zamanlardaki çalışmalar proinflamatuar sitokin üretiminin tıbbi problemleri olan hastalarda da majör depresyon oluşmasına katkıda bulunabileceğini göstermektedir. Örneğin IL-6’nin plazma konsantrasyonlarının depresyonu da olan pankreas, özefagus veya meme kanserli hastalarda depresyonu olmayanlara göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (1). III. Şizofreni ve Bağışıklık Sistemi 16 Çeşitli bulgular MSS’nin gelişmesi sırasında viral enfeksiyonların şizofreni patogenezinde rol oynayabileceğini desteklemektedir. Bu bulgular aşağıdakileri kapsar; 1) hastaların çoğu kışın sonu veya baharın başında doğmuştur ki bu durumda anne karnında oldukları dönem viral hastalıkların tepe yaptığı sonbahar ve kış aylarına rastlamaktadır, 2) anne karnında iken viral epidemilerin yaşanması ile sonradan şizofreni gelişmesi arasında ilişki vardır, 3) şizofreni yaygınlığı koşulların viral patojenlerin bulaşmalarına daha uygun olduğu kalabalık kentsel bölgelerde daha fazladır, 4) seroepidemiyolojik çalışmalar şizofreni hastaları veya annelerinde bazı virüs enfeksiyonlarının daha fazla olduğunu göstermiştir (1). Ek olarak, şizofreni immün aktivasyonun göstergeleri olan proinflamatuar sitokinler ve IL-2 alıcılarında artışla ilişkilidir. Ayrıca bazı hastalarda Th1-Th2 sitokin profillerinde sapma olduğu bildirilmiştir. Her ne kadar şizofreni hastalarındaki bağışıklık sistemi ile ilişkili bu bulgular bir enfeksiyona ikincil immün sistem aktivasyonunun kanıtları olabilirse de, bu durumun şizofrenide kapsanan bir otoimmün sürece işaret ediyor olabileceği de unutulmamalıdır (1). Şizofrenide ilk nöral anormalliklerin nörogelişim sırasında ortaya çıktığı önerildiğine göre perinatal bir viral enfeksiyonun gelişmeyi gizlice bozup, daha sonra klinik teşhis öncesinde bağışıklık sistemi tarafından temizlenmiş olması da mümkündür. Böyle bir senaryoda sitokinler, büyüme faktörleri veya adezyon molekülleri ile etkileşerek, gelişimsel anormalliklerin ortaya çıkmasına sebep olmuş olabilir. İnfluenza, Borna virüs hastalığı veya lenfositik koryomenenjit virüslerinin kullanıldığı kemirgen modellerinde prenatal veya postnatal viral enfeksiyonun insanlardaki şizofreniyi hatırlatan nöroanatomik veya davranışsal değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Daha önce de belirtildiği gibi epidemiyolojik çalışmalar teratojenik bir virüsle enfekte olmak ve hayatın ileri evrelerinde psikiyatrik bozukluk gelişmesi arasında bağlantı gözlenmiştir. Benzer şekilde hamilelik sırasında HSV (herpes simplex virüs)’ne karşı gelişen maternal antikorlar çocuğun erişkin döneminde artmış psikoz oranlarıyla paraleldir (1). Bazı yayınlarda şizofreni hastalarında mitojenle (nonspesifik uyaran) stimüle edilmiş IL-2 düzeylerinde azalma gösterilmiştir (23,24) Bundan başka Ganguli ve arkadaşları (1995), azalmış IL-2 üretiminin genç yaştaki başlama yaşı ve negatif semptomların 17 ağırlığı ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (24). Şizofrenide sıklıkla bahsedilen immün anormalliklerden bazıları, dolaşımdaki sIL-2R’deki artış (25), ve serum IL–6 konsantrasyonundaki artmadır (26). IL–1 ve TNF-α’nın üretimleri ve düzeyleri ile ilgili veriler tam olarak aydınlatılmamıştır. Bu sonuçlar arasındaki uyumsuzluğun çoğu, hastalığın süresi, tedavi durumu ve hastalığın klinik alt tipi gibi klinik faktörlerle ilişkili olabilir. IV. Diğer Psikiyatrik Bozukluklar ve Bağışıklık Sistemi Diğer psikiyatrik bozukluklarda bağışıklık sisteminin durumunu araştıran çalışmalar az sayıda olmakla birlikte IL-2 üretiminde azalmış kapasiteye sahip olduğu bilinen anoreksiya nervosalı hastaların serumlarında sitokin üretimini stimüle eden bir veya daha çok faktörün olduğu rapor edilmiştir (27). Panik atak (28), obsesif kompulsif bozukluk (29) ve otizm (30) gibi diğer psikiyatrik hastalıklarda da sitokin düzensizlikleri rapor edilmiştir. V. Somatik Tedaviler ve Bağışıklık Sistemi Psikiyatride yapılan nörotransmitterlerin herhangi bir regülasyonundaki somatik tedavi değişimler ile beyinde ilişkilidir. bulunan spesifik Nörotransmitter fonksiyonundaki değişiklikler MSS‘de sitokin üretiminde değişimlere yol açmaktadır. Az sayıda çalışma bir veya daha çok psikofarmakolojik ajanlarla birlikte spesifik sitokin düzeylerindeki değişimi rapor etmiştir. İn vitro çalışmalar, klorpromazin ve diğer birinci kuşak antipsikotiklerin, insanlarda lenfositlerden IL-2, TNF ve IFN üretimi üzerine inhibitör etkiye sahip olduklarını göstermiştir (31). Bu gözlemleri hayvan deneyleri de doğrulamıştır (32). İnsanlarda antipsikotik tedavinin serumda çözünür IL-2 reseptör düzeyinde artış ve çözünür IL-6 reseptör düzeyinde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir (33). Klozapin ile teşvik edilen agranülositozis de sitokinlerin inhibitör etkileri ile ilişkilidir (34). Antidepresan tedavilerin etkileri daha az araştırılmıştır. Hayvan çalışmaları SSRI’leri yoluyla akut faz proteinleri ve sitokinlerin üretimi üzerindeki inhibitör etkiyi kanıtlamıştır (35). Depresif hastalarda klomipramin tedavisi stimüle edilmiş lenfositlerden IL–1β ve IL–3 benzeri aktiviteyi artırmıştır (36). Bununla birlikte IL-6, sIL-6R ve sIL-2R’lerinin plazma düzeyleri antidepresan tedaviden etkilenmemiştir (37). Farklı bir çalışmada elektrokonvulsif terapi’nin, plazmada IL-6’nın belirgin artışı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (38). 18 Birinci ve ikinci kuşak antipsikotik ilaçların sitokin reseptörleri yada sitokinlerin üretimini modüle edebileceği gösterilmiştir. Haloperidol gibi birinci kuşak antipsikotik ilaçların IL-1 reseptör antagonist üretiminin stimülasyonu ve IL-2, IL-6 ve IFN-γ gibi inflamatuar sitokin üretiminin supresyonu yoluyla immünsupresif aktivitelerinin olduğu bilinmektedir (39,40,41,42). Risperidon ve klozapin gibi atipik antipsikotiklerin antiinflamatuar aktiviteleri görülmüş (40,42,43), kısa süreli tedavinin IL–6, IFN-γ ve TNF-α gibi proinflamatuar sitokin üretimini teşvik etmesine rağmen; etkilerin uzamış tedavide kaybolduğu görülmüştür (33,44,45). Bir başka çalışmada haloperidol ve risperidonun IL-6 ve IL-8 konsantrasyonları üzerine bir etkiye sahip olmadığı bulunmuştur (46). Bununla birlikte sitokin düzeyleri ve terapötik yanıt arasındaki değişimler halen tam olarak aydınlığa kavuşturulmamıştır. VI. Bipolar Bozukluk ve Bağışıklık Sistemi Bipolar bozukluk, genetik, biyolojik ve psikososyal etiyoloji ile ilişkili yüksek mortalite oranı olan, tekrarlayan bir hastalıktır. Giderek artan kanıtlar, bağışıklık sistemi ile MSS ilişkisinin, bipolar bozukluğun patofizyolojisinde rol oynadığını göstermektedir (47). Bipolar bozukluk karşılaştırma için önemli bir gruptur çünkü; hem tam düzelme gösteren hem de psikotik belirtilerin izlendiği psikiyatrik bir bozukluğa örnek oluşturmaktadır. Bipolar hastalarda tiroid otoantikorlarının prevalansında yükselme, dolaşımdaki fenotipik lenfosit profillerinde değişim ve manik dönem boyunca ateş ve lökositoz rapor edilmiştir (48,49). Bununla beraber lityum ile tedavi edilen bipolar bozukluktaki immün aktivasyon bulguları kafa karıştırıcıdır. Araştırmacılar lityumun bir adjuvan olarak otoantikor üretiminde rol oynayabileceğini ve in vitro ve in vivo ortamda fonksiyonel immün yanıtlarda artışa neden olabileceğini göstermişlerdir (50,51). Tiroid antikor prevalansı bulguları hastalar ve kontroller için literatürdeki bazı raporlarda farklılık göstermektedir. Bu çalışmaların majör rapor prevalans hızı %9-20’dir (52,53) ve otoantikor pozitif hastaların çoğunluğu ya hızlı döngülü hastalar ya da karma dönem hastalarıdır (52,54). Bu nedenle antitiroid antikorlarının varlığı bipolar hastaların spesifik alt gruplarında normal popülasyona göre daha fazla bulunmuştur. Henüz öyle olmasına rağmen, eğer gerçekten antitiroid antikor pozitif bipolar hastaların oranı %9-20 ise öykülerinde hızlı dönem yada karma dönem özellikler göstermeyen bipolar 19 örneklerin bazılarının da otoantikorları pozitif olmalıdır (55). Ancak bu çalışmaların çoğu küçük örneklem grubuna sahiptir. Rapaport ve arkadaşlarının (1994) yaptığı bir çalışmada, 28 gün boyunca lityum tedavisi alan normal kontrollerde; önemsiz (50ünite/ml) fakat belirgin düzeyde serum sIl-2R düzeyinde artış saptanmış; fakat bu artış tedavi almayan hastalar ve sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığı zaman istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir ve muhtemelen klinik olarak anlamlı değildir. Sonuç olarak ötimik bipolar hastalar ve normal kontrollerin; serum sIL-2R düzeyleri, supernatant (kültür sıvısındaki) IL–2 düzeyleri ve antitiroid antikor prevalansı gibi dolaşımda benzer fenotipik lenfosit belirleyici yüzdelerine sahip olduğu ve ötimik bipolar hastalarla sağlıklı bireyler karşılaştırıldığında; kayda değer bir farkın bulunmadığı öne sürülmüştür (55). Bipolar hastalarda cinsiyete uygun olarak yapılan immün ölçümlerde önemli bir fark ortaya çıkmamıştır. Kadınlara göre erkeklerde serum sIL-2R düzeylerinde önemsiz bir yükselmenin bulunduğu, fakat örneklem grubunun küçüklüğü nedeniyle istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirtilmiştir (55) ve diğer makalelerde de bu bulgulara uyumlu olarak serum sIL-2R düzeylerinde cinsiyet farklılığı bulunmamıştır (56). Bipolar bozuklukta sitokinlerin rolü halen tartışmalıdır. Bipolar hastalarda sitokin değişimleri ile ilgili az sayıda çalışma bulunmasına rağmen bu çalışmaların sonuçları arasında tutarsızlık bulunmaktadır (57). Bazı çalışmalar proinflamatuar sitokinler (58,59) ve Th1 hiperaktivitesinin bipolar hastalarda (60,61,62,63) arttığını rapor etmesine rağmen diğer çalışmalar bu verileri doğrulamamıştır (64). Bipolar hastalarda Th1-Th2 dengesi ve bu denge üzerindeki duygudurum dengeleyicilerinin etkisi halen tartışmalıdır. Sitokinler üzerine duygudurum dengeleyicilerinin etkisi dikkate alındığında lityum tedavisinden sonra Th2 sitokin üretiminde yükselme bulunmuştur (65). Bununla birlikte, bazı araştırmacılar bipolar hastalarda tedaviyi takip eden dönemde; Th2 sitokinlerinde önemli bir değişim bulmamışlardır (66). Bütün bu veriler dikkate alındığında; manik fazdaki bipolar hastalarda Th1-Th2 sitokin dengesi ve bu dengeye duygudurum dengeleyici ilaçların etkisinin ne olduğu ile ilgili daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır (57). 20 Kim ve arkadaşları (2007); bipolar hastalarda proinflamatuar sitokinler (IL–6, TNF-α), inflamatuar sitokinler (IL–2 ve IFN-γ) ve antiinflamatuar sitokin (IL-4)’lerin hem tedavi öncesi hem de duygudurum dengeleyici ile tedavinin 6. haftasındaki rollerini incelemişlerdir. Bu çalışmada bipolar bozukluğun akut manik dönemi süresince proinflamatuar sitokinlerden IL–6 ve TNF-α’nın düzeylerinde belirgin bir artış olduğunu göstermişlerdir. Bununla birlikte manik hasta ve normal kontrol grubu arasında IL–2 ve IFN-γ gibi diğer inflamatuar sitokinler açısından bir fark bulmamışlardır (57). Bu sonuçlar; bipolar hastalarda Th1 hiperaktivitesinin kanıtlandığı önceki çalışmalar ile uyumsuzdur (60,61,62,63). Kim ve arkadaşları (2007) kontrol grubuna göre manik hastalarda Th2 antiinflamatuar sitokini olan IL–4 konsantrasyonunun belirgin düzeyde düşük olduğunu göstermişlerdir. Bundan başka sağlıklı kontrol grubu ile manik dönemdeki hastalar karşılaştırıldığında IL–2/IL–4, TNF-α/IL–4, IL–2/IL–4 ve IFN-γ/IL–4 oranlarının manik dönemdeki hastalarda daha yüksek olduğunu bulmuşlar ve monositik Th1 sitokini ve Th2 sitokinleri arasındaki dengesizliğin bipolar bozukluğun manik evresi ile bağlantılı olabileceğini belirtmişlerdir. Bu durumda proinflamatuar ve antiinflamatuar sitokinler arasındaki dengesizliğin farklı mekanizmalar yoluyla bipolar hastalığın patofizyolojisinde rol oynayabileceğini öne sürmüşlerdir. Sitokinlere duygudurum dengeleyicilerinin etkisi dikkate alındığında ise akut manik dönem boyunca IL-6 düzeylerinde artış, altı haftalık duygudurum dengeleyicileri ile tedavi sonrasında ise IL-6 düzeylerinin azaldığı gösterilmiştir. Sonuç olarak duygudurum dengeleyicilerinin bipolar bozuklukta immünmodülatör etkisinin olduğu ve IL-6’nın bipolar manik hastalarda bir durumsal belirleyici (state marker) olabileceği öne sürülmüştür (57). Başka bir çalışmada da, lityum tedavisini takiben Th2 sitokin üretiminde artış rapor edilmiş (67), fakat Kim ve arkadaşları (2007) altı haftalık tedavi sonrasında Th2 sitokini olan IL-4’de bir değişiklik bulmamışlardır (57). Rapaport ve arkadaşlarının (1999) yaptığı ve hızlı döngülü bipolar hastaların seçildiği çalışmada, bipolar bozukluğa sahip bazı bireylerin ılımlı immün aktivasyon gösterebildiği ve lityumun benzersiz immünmodulatör özellikleri olabileceği öne sürülmüştür. Lityum tedavisi öncesi ve dört haftalık lityum tedavisi sonrası hızlı döngülü bipolar hastalarda immün fonksiyon olarak serum ölçümleri yapılmıştır. Aynı çalışmada 21 erken proinflamatuar kaskadın bir elemanı olan IL-6 ve sIL-6R araştırılmış, Th1 tipi yada hücresel immün aktivasyonla ilişkili IL-2, IFN-γ ve sIL-2R analiz edilmiş ve Th2 yada humoral immün aktivasyonla ilişkili IL-4 ve IL-10 sitokinleri de ölçülmüştür. Hızlı döngülü hastalara ve sağlıklı gönüllülere lityum verilmesi sonrasında tedaviye yanıt ile sIL-2R düzeylerinin ilişkisine bakıldığında, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, hızlı döngülülerde bir eğilimden bahsedilebileceği, ancak aynı eğilimin sIL-6R için daha az olduğu öne sürülmüştür. Aynı çalışmada klinik durum ve cinsiyetle serum sitokin ve sitokin reseptörleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bu ılımlı immün aktivasyonun depresyon ve şizofrenide daha geniş bir şekilde tanımlandığı gibi, bipolar bozukluğun da henüz bilinmeyen bir parçası olabileceği öne sürülmüştür. Aynı çalışmada lityum tedavisi ile serum sIL-2R ve sIL-6R düzeylerinin normale döndüğü gösterilmiştir. Sonuç olarak bu makalede hızlı döngülü bipolar bozukluğa sahip hastaların ılımlı düzeyde nonspesifik bir immün aktivasyon gösterdiği öne sürülmüştür (62). Ancak klinik örneklem sayısının oldukça düşük olması ve hastaların klinik durumlarının farklı özellikler içermesi çalışmanın gücünü azaltmaktadır. Tollerud ve arkadaşları (1994) ırk ve sigara kullanımı gibi çevresel etkilerin plazma sIL-2R düzeylerini değiştirebildiğini öne sürmüşlerdir (68). Bununla birlikte Tsai ve arkadaşları (1999) dolaşımdaki sIL-2R ve sIL-6R’lerinin daha stabil immün belirleyiciler olduğunu (çevresel faktörlerden etkilenmeme gibi) ve plazmada daha kolaylıkla ölçülebildiğini belirtmişlerdir (69). İlginç bir şekilde panik bozukluk (70), sosyal fobi (71), obsesif kompulsif bozukluk (72), travma sonrası stres bozukluğu (73), anoreksiya nervosa (74) yada stresin indüklediği anksiyete gibi(75) minör psikiyatrik bozukluklarda plazma sIL-2R düzeylerinde yükselme olmamıştır. Bipolar bozuklukta ise, sIL-2R düzeylerindeki kayda değer yükselmenin duruma bağlı etkiyi (manik dönem veya depresif dönem süresince) gösterdiği öne sürülmüştür (55,69). Daha önceki yapılan çalışmalarda şizofreni (76) ve depresif bozuklukta (37) görülen artmış sIL-2R düzeylerinin tersine, bipolar bozuklukta manik dönemin şiddeti ve plazma sIL-2R düzeyleri arasında bir ilişkinin olduğu ve bununla beraber, plazma sIL-2R düzeylerindeki yükselmenin majör depresyonda semptomların şiddetinden bağımsız olarak görüldüğü (37); şizofrenide ise pozitif ve negatif semptomların şiddeti ile ilişkisinin olmadığı belirtilmiştir (76). Bununla beraber bipolar hastaların yaklaşık olarak %75’inde manik dönem süresince plazma sIL-2R düzeylerinin yükselmiş olduğu 22 gösterilmiştir. Bipolar manide ve remisyon sonrasında, plazma sIL-2R ve sIL-6R düzeylerini yaş, cinsiyet, başlangıç yaşı, hastalığın süresi, önceki dönemlerin sayısı, sigara ya da tedavi durumu gibi faktörlerin etkilemediği gözlenmiştir. Bu klinik karakteristiklerin, depresif bozuklukta sIL-2R ve sIL-6R’nin plazma düzeyleri üzerine etkisiz olduğu bildirilmiştir (76); Manik dönemlerden önce ya da sonra depresyonu olan hastaların izlendiği bir çalışmada, plazma sIL-2R düzeyleri daha yüksek olmasına rağmen, bu durumun bipolar bozuklukta zıt kutupluluk (polarite) semptomatik şiddetinin plazma sIL-2R düzeylerini arttırdığı öne sürülmüştür (63). Plazma sIL-2R düzeylerinin, dalgalanma gösterebildiği ve geniş bir aralığa sahip olduğunun bilinmesine rağmen; bu durumun 3 aydan daha uzun süredir fiziksel olarak sağlıklı olan kişilerde, oldukça stabil olduğu belirtilmiştir (63). Sonuç olarak; olasılıkla bipolar maninin; plazma sIL-2R düzeylerinde yükselme fakat sIL-6R düzeylerinde yükselmeme ile karakterize olduğu, yalnız lityum yada lityum+birinci kuşak antipsikotikler ile remisyon sonrasındaki semptomatik iyileşmenin plazma sIL-2R düzeylerinin azalmasına eşlik ettiği belirtilmiştir. Bu durumun bipolar hastalarda plazma sIL-2R düzeylerinin manik dönemin şiddetiyle orantılı olarak ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (63). Klinik örneklemin oldukça düşük olduğu bu çalışmalarda, sonuçları yorumlamak oldukça zordur. Belirgin klinik özelliklere sahip hasta gruplarında sitokin düzeylerini belirlememiz, hastalığın doğasına ait daha net bulgular sağlamamız açısından önemlidir. Hastalığın tedavide zorluk yaratan klinik durumlarından birini eşik altı belirtiler oluşturur. Son yapılan çalışmalarda, bipolar bozukluğa sahip hastaların önemli bir bölümünde hastalık seyri boyunca %50’ye yakın eşik altı belirtiler gösterdikleri, özellikle de depresif eşik altı belirtiler sergiledikleri belirtilmiştir. Judd ve arkadaşları (2002) 146 bipolar tip I bozukluğa sahip hastanın 12 yıllık uzun dönem takipleri sonucunda %47.3lük sürede sistematik olarak hasta olduklarını ve depresif belirtilerin ön planda olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada esas nokta olarak eşik altı sendromal depresif ve hipomanik belirtilerin sendrom seviyesindeki belirtilere göre 3 kat daha fazla sıklıkta görüldüğü vurgulanmıştır (77). Keitner ve arkadaşları (1996) ise, 74 bipolar tip I bozukluğa sahip hastanın yarısından çoğunda rezidüel depresif (%54) ve manik (%68) belirtiler kaldığını belirtmişlerdir (78). 23 Çalışmamızda, bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrollerde sitokin reseptör düzeylerinin yanısıra yukarıda tanımlanmış olan özellikler nedeniyle, bazı eşik altı belirtilerle seyreden ötimik bipolar hastalarda daha kararlı formlar olan plazma çözünür IL-2 reseptörü (sIL-2R), çözünür IL-6 reseptörü (sIL-6R) ve çözünür TNF reseptörünün (sTNF-RI) belirtisiz ötimik bipolar hastalarla ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında yükselmiş olabileceği ve bu nedenle eşik altı belirtilerle seyreden bipolar hastalarda ılımlı bir immün aktivasyonun olabileceği varsayılarak bu üç grup arasında plazma sIL-2R, sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri arasındaki ilişkinin araştırılması hedeflenmiştir. 24 B. YÖNTEM ve GEREÇLER 1. Hasta ve Kontrol Grubu Seçimi Hasta Grubu Seçimi: DSM-IV TR ölçütlerine göre bipolar bozukluk tanısı almış olup, Bakırköy Prof Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi’nde düzenli olarak izlenen hastalar arasından, ötimik dönemleri eşik altı belirtilerle seyreden 22 ve belirtisiz seyreden 23 hasta alınmıştır. Çalışmaya dahil edilen bütün hastalar için geçirilmiş medikal öykü, EKG (Elektrokardiyografi), EEG (Elektroensefalografi), fiziksel muayene, tam kan sayımı, biyokimya analizleri, tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri incelenmiştir. Kontrol Grubu Seçimi: Sağlıklı kontrol grubuna dahil edilen 23 kişinin, son üç hafta içerisinde herhangi bir ilaç tedavisi almamış olmaları ve fiziksel olarak sağlıklı olmaları göz önüne alınmıştır. Çalışmaya dahil edilen bütün kişiler için geçirilmiş medikal öykü, EKG, EEG, fiziksel muayene, tam kan sayımı, biyokimyasal analizleri, tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri incelenmiştir. Ayrıca yaş, cinsiyet, etnik ve demografik özellikleri açısından bipolar hastalarla benzer özelliklere sahip, herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü olmayan bireyler bu gruba dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan bütün kişiler (hasta ve kontrol grubu dahil) için bilgilendirilmiş onay formu imzalatılmış, Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ) (93), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAMDÖ) (94) ve sosyodemografik form verilmiştir. Dahil Edilme Ölçütleri: • Hastaların DSM-IV TR’ye göre bipolar I tanısı almış olup ötimik dönemde bulunmaları • Eşik altı belirtileri olan hastaların izlem formlarında kan alımı öncesinden başlayarak en az iki ay süreyle bipolar mani ya da depresyon için en az iki ve üzerinde belirti bulunması, • Hastaların YMDÖ skorunun 7 ve HAMDÖ skorunun 8’in altında olması, • 18–45 yaş aralığında olmaları 25 Dışlama Ölçütleri: • Çalışmaya alınan bütün kişilerin; son 3 hafta boyunca enfeksiyon hastalıkları, herhangi bir allerjik yada dermatit yada tanımlanmış medikal hastalık öyküsü ve glukokortikoid tedavisini gerektirecek herhangi bir başka hastalığının olması, • Epilepsi, demans ve tiroid hastalıkları • Kafa Travması geçirmiş olmaları • Mental Retardasyonlarının olması • Diğer DSM-IV birinci eksen ektanılarının varlığı • Haftada 5 birim veya daha fazla alkol ve günde 3 ya da daha fazla fincan kafein tüketimi olması, • Madde bağımlılığı ya da madde kötüye kullanımı tanısı almış olması, • Hamile veya emziren kadınlar • Okuma-yazma bilmiyor olmaları 2. İşlem Yolu Örneklerin Toplanması: Çalışmamızda hasta ve kontrol grubundan sabah saat 8–10:00 saatleri arasında steril heparinli vakutainer tüplere 10 ml venöz kan alınmıştır. Alınan kan örnekleri 2500 rpm’de 10 dk santrifüj edilmiş ve plazma örnekleri toplanıp ve ependorf godelere konulmuştur. Bunu takiben plazma örnekleri -70oC’de sitokin düzeylerine bakılana kadar muhafaza edilmiştir. Plazma örneklerinin, sIL-2R, sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) yöntemi çalışıldığı gün oda ısısında erimesi sağlanmıştır. ELISA Yöntemi ile sIL-2R, sIL-6R ve sTNF-RI Düzeylerinin Ölçülmesi Çözünür IL-6R Tayini: Deneylerimizdeki insan sIL-6R kitinde (Biosource) sandwich ELISA metodu kullanılmıştır. İnsan sIL-6R’ne spesifik antikor 96 kuyucuklu plaklara kaplanmıştır. sIL-6R ELISA kitinin aşamaları Şekil 3’de özetlenmiştir. Konjugat dışında tüm ELISA kitinde bulunan standart dilüsyon tamponu, standart, 96 kuyucuklu ELISA plağı ve plazma örnekleri, çalışmaya başlamadan en az 1 saat önce dolaptan çıkartılarak oda sıcaklığına gelmeleri beklenmiştir. 26 Standart ve Örneklerin Hazırlanması: Kitte bulunan 10000 pg/ml konsantrasyonundaki standart, standart dilüsyon tamponuyla dilue edilmiştir. Dilüsyon sonrası standartlar seri dilüsyonlar yardımıyla 4000 pg/ml, 2000 pg/ml, 1000 pg/ml, 500 pg/ml, 250 pg/ml, 125 pg/ml ve 0 pg/ml konsantrasyona ayarlanmıştır. -70oC’ de saklanan plazma örneklerinin oda ısısında çözünmüştür. Çözündükten sonra her bir plazma örneği 1:100 oranında standart dilüent tamponuyla dilüe edilip, ELISA çalışma aşamalarına hazır hale getirilmiştir. Standart ve Örneklerin ELISA Kuyucuklarına Konulması: Standart ve örnekler uygun şekilde dilüe edildikten sonra 96 kuyucuklu sIL-6R antikoruyla kaplı kuyucuklara konulmuştur. Bu amaçla her bir kuyuya 50 µl plazma örneği ve 50 µl standartlar pipetlenmiştir. Daha sonra yine her bir kuyucuğa 50 µl biyotinlenmiş anti-sIL-6R (biyotin ile konjuge) pipetlenmiş ve plağın yüzeyi şeffaf örtü ile kapatıldıktan sonra plak oda ısısında 2 saat inkübe edilmiştir. Yıkama Aşaması: 2 saatlik inkübasyon aşamasını takiben plağın yıkama aşamasına geçilmiştir. Yıkama işlemi otomatize ELISA yıkayıcısı (ELX50, BIO-TEK Instruments) kullanılarak yapılmıştır. Bu işlem, plaktaki sıvılar aspire edildikten sonra otomatize olarak her bir kuyucuğa verilen 0,4 ml yıkama solüsyonu ile 4 kez yıkanmıştır. Streptavidin-HRP Solusyon İlavesi: Yıkama aşamasını takiben her bir kuyucuğa 100 µl Streptavidin-HRP solusyonu konulmuştur. Plağın yüzeyi şeffaf örtüyle kapatılmış ve 30 dakika oda ısısında inkübe edilmiştir. Yıkama Aşaması: 30 dakikalık inkübasyon aşamasını takiben plak 4 kez ELISA yıkayıcısında (ELX50, BIO-TEK Instruments) yıkanmıştır. Kromojen İlavesi: Yıkama aşamasını takiben plağa 100 µl stabilize edilmiş kromojen ilave edilmiştir. 30 dakika oda ısısında karanlıkta plağın inkübasyonu yapılmıştır. Reaksiyonun Durdurulması: Plaklara 100µl 0.5N H2SO4 içeren stop solusyonu ilave edilip reaksiyon durdurulmuştur. 27 Plakların Okunması: Plaklardaki optik yoğunluk (OD) 450nm dalga boyunda ELISA okuyucusunda (ELX800, BIO-TEK Instruments) değerlendirilmiştir sIL-6R ELISA’nın sensitivitesi <8 pg/ml’dir. 50 µl standart ve plazma örneklerinin ilavesi 50 µl Biotin konjugat ilavesi 2 saat oda ısısında inkübasyon Aspirasyon ve yıkama aşaması x4 100 µl Streptavidin-HRP ilavesi 30 dk oda ısısında inkübasyon Aspirasyon ve yıkama aşaması x4 100 µl stabilize kromojen ilavesi 30 dk oda ısısında inkübasyon 100 µl stop solusyon ilavesi ve 450 nm ELISA okuyucusunda okuma sIL-6R StreptavidinHRP Biotinlenmiş AntisIL-6R Anti-sIL-6R Şekil 3. sIL-6R ELISA deneyinin aşamaları özetlenmiştir. Çözünür IL-2R Tayini: Deneylerimizde kullanılan insan sIL-2R kitinin yöntemi (Biosource) sandwich ELISA metodu yöntemine dayanmaktadır. 96 kuyucuklu ELISA plağı insana spesifik sIL-6R antikoru ile kaplanmıştır. sIL-2R ELISA kitinin aşamaları Şekil 4’de özetlenmiştir. Konjugat dışında tüm ELISA kitinde bulunan standart dilüsyon tamponu, standart, 96 kuyucuklu ELISA plağı ve plazma örnekleri çalışmaya başlamadan en az 1 saat önce dolaptan çıkartılarak oda sıcaklığına gelmeleri beklenmiştir. 28 Standart ve Örneklerin hazırlanması: Kitte bulunan 8000 pg/ml konsantrasyonundaki standart, standart dilüsyon tamponuyla dilue edilmiştir. Dilüsyon sonrası standartlar seri dilüsyonlar yardımıyla 8000 pg/ml, 4000 pg/ml, 2000 pg/ml, 1000 pg/ml, 500 pg/ml, 250 pg/ml, 125 pg/ml ve 0 pg/ml konsantrasyona ayarlanmıştır. -70C’de saklanan plazma örnekleri oda ısısında çözünmüştür. Çözündükten sonra her bir plazma örneği 1:4 oranında standart dilüent tamponuyla dilüe edilip ve ELISA çalışma aşamalarına hazır hale getirilmiştir. Standart ve Örneklerin ELISA Kuyucuklarına Konulması: Standart ve örnekler uygun şekilde dilüe edildikten sonra 96 kuyucuklu sIL-2R antikoruyla kaplı plağa konulmuştur. Bu amaçla her bir kuyuya 50 µl plazma örneği ve 50 µl standartlar pipetlenmiştir. Daha sonra yine her bir kuyucuğa 100 µl biyotinlenmiş anti-sIL-2R (Biyotin ile konjuge) pipetlenmiş ve plağın yüzeyi şeffaf örtü ile kapatıldıktan sonra plak oda ısısnda 2 saat inkübe edilmiştir. Yıkama Aşaması: 2 saatlik inkübasyon aşamasını takiben plağın yıkama aşamasına geçilmiştir. Yıkama işlemi otomatize ELISA yıkayıcısı (ELX50, BIO-TEK Instruments) kullanılarak yapılmıştır. Bu işlem, plaktaki sıvılar aspire edildikten sonra otomatize olarak her bir kuyucuğa verilen 0,4 ml yıkama solüsyonu ile 4 kez yıkanmıştır. Streptavidin-HRP Solusyon İlavesi: Yıkama aşamasını takiben her bir kuyucuğa 100 µl Streptavidin-HRP solüsyonu konulmuştur. Plağın yüzeyi şeffaf örtüyle kapatılmış ve 30 dakika oda ısısında inkübe edilmiştir. Yıkama Aşaması: 30 dakikalık inkübasyon aşamasını takiben plak 4 kez ELISA yıkayıcısında (ELX50, BIO-TEK Instruments) yıkanmıştır. Kromojen İlavesi: Yıkama aşamasını takiben plağa 100 µl stabilize edilmiş kromojen ilave edilmiştir. 30 dakika oda ısısında plağın inkübasyonu yapılmıştır. Reaksiyonun Durdurulması: Plaklara 100µl 0.5N H2SO4 içeren stop solüsyonu ilave edilip reaksiyon durdurulmuştur. 29 Plakların Okunması: Plaklardaki optik yoğunluk (OD) 450nm dalga boyunda ELISA okuyucusunda (ELX800, BIO-TEK Instruments) değerlendirilmiştir (Molecular Devices Menlo Park, CA). sIL-2R ELISA’nın sensitivitesi <16 pg/ml’dir. 50 µl standart ve plazma örneklerinin ilavesi 100 µl Biotin konjugat ilavesi 2 saat oda ısısında inkübasyon Aspirasyon ve yıkama aşaması x4 100 µl Streptavidin-HRP ilavesi 30 dk oda ısısında inkübasyon Aspirasyon ve yıkama aşaması x4 100 µl stabilize kromojen ilavesi 30 dk oda ısısında inkübasyon 100 µl stop solüsyon ilavesi ve 450 nm ELISA okuyucusunda okuma sIL-2R StreptavidinHRP Biotinlenmiş AntisIL-2R Anti-sIL-2R Şekil 4. sIL-2R ELISA kiti aşamaları özetlenmiştir. sTNF-RI Tayini: İnsana karşı üretilmiş Çözünür TNF-RI (Biosource) sandwich ELISA metodu kullanılmıştır. 96 kuyucuklu ELISA plağı insana spesifik sTNF-RI antikoru ile kaplanmıştır. sTNF-RI ELISA aşamaları Şekil 5’te özetlenmiştir.Konjugat dışında tüm ELISA kitinde bulunan standart dilüsyon tamponu, standart, 96 kuyucuklu ELISA plağı ve plazma örnekleri, çalışmaya başlamadan en az 1 saat önce dolaptan çıkartılarak oda sıcaklığına gelmeleri beklenmiştir. 30 Standart ve Örneklerin hazırlanması: Kitte standart olarak, liyofilize olarak hazır 47 ng/ml, 22 ng/ml, 8 ng/ml, 2.5 ng/ml ve 1 ng/ml konsantrasyondaki standartlar kullanılmıştır. -70 o C’de saklanan plazma örnekleri oda ısısında çözünmüştür. Çözündükten sonra her bir plazma örnekleri dilüe edilmeden kullanılmıştır. Standart ve Örneklerin ELISA Kuyucuklarına Konulması: Standartlar, plazma örnekleri ve kontrol serumundan 50 µl 96 kuyucuklu sTNF-RI antikoruyla kaplı ELISA plağına pipetlenmiştir. Daha sonra yine her bir kuyucuğa 200 µl biyotinlenmiş konjugat antisTNF-RI-HRP konjugat solüsyonu (Biyotin ile konjuge) pipetlenmiş ve plağın yüzeyi şeffaf örtü ile kapatıldıktan sonra horizontal karıştırıcı sisteminde oda ısısında 1 saat inkübe edilmiştir. Yıkama Aşaması: Bir saatlik inkübasyon aşamasını takiben plağın yıkama aşamasına geçilmiştir. Yıkama işlemi otomatize ELISA yıkayıcısı (ELX50, BIO-TEK Instruments) kullanılarak yapılmıştır. Bu işlem, plaktaki sıvılar aspire edildikten sonra otomatize olarak her bir kuyucuğa verilen 0,4ml yıkama solüsyonu ile 3 kez yıkanmıştır. Kromojen İlavesi: Yıkama aşamasını takiben plağa 50 µl stabilize edilmiş kromojen ilave edilmiştir. 15 dakika oda ısısında karanlıkta horizontal karıştırıcı sisteminde plağın inkübasyonu yapılmıştır. Reaksiyonun Durdurulması: Plaklara 200µl 0.5N H2SO4 içeren stop solusyonu ilave edilip reaksiyon durdurulmuştur. Plakların Okunması: Plaklardaki optik yoğunluk (OD) 450nm dalga boyu ve 630 nm referans filtrede değerlendirilmiştir ELISA (Molecular okuyucusunda Devices Menlo sensitivitesi 0.03 ng/ml’dir. 31 (ELX800, Park, BIO-TEK CA). Instruments) STNFR-I ELISA’nın 50 µl standart ve plazma örneklerinin ilavesi 200 µl anti-sTNF-RI Konjugat solusyonunun ilavesi 1 saat oda ısısnda inkübasyon Aspirasyon aşaması x3 ve yıkama 50 µl kromojen ilavesi 15 dk oda ısısında inkübasyon 200 µl stop solusyon ilavesi ve 450 nm (referans filtre:630 nm) ELISA okuyucusunda okuma Şekil 5. sTNF-RI ELISA kiti aşamaları gösterilmiştir. 3. İstatistik Yöntemi Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS 13.0 sürümü paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma) yanı sıra, ikili grupların sürekli verilerinin karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerinin karşılaştırmasına ki-kare testi, üçlü grupların sürekli verilerinin karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi ve post-hoc değerlendirme için Tukey testi kullanılmıştır. Sürekli verilerin birbiri ile olan ilişkisini değerlendirmek için Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Sonuçların istatistiksel anlamlılığı için p < 0,05 düzeyi esas alınmıştır. 32 C. BULGULAR 1. Sosyodemografik Bulgular Çalışmada değerlendirilen 22 eşik altı belirtilerle seyreden BP, 23 belirtisiz ötimik BP hastadan ve 23 gönüllü sağlıklı bireyden oluşan üç grubunun sosyodemografik özellikleri tablo 3’de gösterilmiştir. Tablo 3 Yaş(yıl) Cins (kadın/erkek) Medeni hal (bekar/evli) Kimle yaşıyor? Eş ve çocuklar Anne-baba Yalnız Yakını ile Çalışma Durumu Sağlıklı Kontrol Belirtisiz BP Ötimik Eşikaltı Belirtili BP 31,65±5,21 12/11 13/10 34,61±7,28 13/10 13/10 36,86±7,03 12/10 12/10 10 4 7 2 9 12 2 7 10 5 Çalışıyor veya öğrenci İşsiz Emekli Eğitim süresi (yıl) Sigara kullananlar 23 14 9 16,43±4,53 7 9,61±4,35 10 9 11 2 11,23±4,54 10 Sigara kullanım süresi (yıl) 2,39±4,17 5,96±8,70 5,86±7,47 3 10 10 7 8 1.derece akrabada BPöyküsü 2.derece akrabada BP öyküsü 2. Hastaların Klinik Özellikleri Tablo 4’de çalışmaya dahil edilen hastaların klinik özellikleri gösterilmiştir. 33 Tablo 4 Başlangıç yaşı (yıl) Başlangıç dönemi (mani/depresyon) Toplam mani dönemi sayısı Toplam depresyon dönemi sayısı Toplam hipomani dönemi sayısı Toplam Karma dönem sayısı Toplam dönem sayısı Eşik altı belirtilerin aralıksız süresi (ay) Eşik altı belirtiler aralıklı süresi (yıl) Eşik altı belirtilerin türü (depresif, manik,karma) Belirtisiz BP Eşikaltı Ötimik 22,13±6,37 15/8 2,96±2,14 1,13±1,79 0,52±1,20 0,09±0,28 4,70±3,08 Belirtili BP 21,64±6,20 11/11 4,09±4,61 3,45±2,70 0,95±1,81 0,45±1,22 8,95±6,20 4,95±3,42 2,23±1,79 14, 6, 2 Eşik altı belirtileri olmayan hastalara kıyasla eşik altı belirtilerle seyreden BP hastaların toplam depresyon dönemi sayısı (3,45±2,70 ve 1,13±1,79 ve toplam dönem sayısı (8,95±6,20 ve 4,70±3,08) daha fazlaydı (sırasıyla t=3,384 df=36,245 p=0,002; t=30,453, df=30,453, p=0,007). Başlangıç dönemi depresif dönem olan 19 hastanın toplam depresif dönem sayısı başlangıç dönemi depresif dönem olmayanlara göre yüksekti (3,53±2,52 ve 1,35±2,17, df=43, t=-3,106, p=0.003). Eşik altı belirtilerle seyreden ve başlangıç dönemi depresif dönem olan hastaların eşik altı belirtilerinin türü 11’inde depresif iken 1’inde manik idi, eşik altı belirtilerle seyreden ve başlangıç dönemi manik dönem olan hastaların eşik altı belirtilerinin türü 4’ünde depresif, 5’inde manik, 2’sinde karmaydı (χ²=7,238, df=2, p=0,02). Depresif özellikteki eşik altı belirtilerle seyreden hastaların belirtilerinin aralıksız olarak süresi manik özellikteki eşik altı belirtilerle seyreden hastaların süresine kıyasla fazlaydı (5,86 ± 3,97 ay, 3,38 ± 1,18 ay, df=16,621, t=2,171, p=0,04) 3. Hastaların Tedavi Özellikleri Eşik altı belirtilerle seyreden ve belirtisiz BP hastaların mevcut tedavi planlarında seçilen duygudurum dengeleyiciler (DDD) tablo 5’de, antidepresanlar tablo 6’da, antipsikotikler tablo 7’de gösterilmiştir. Tablo 5 DDD Eşik Altı Belirtili Grup (n) Belirtisiz Grup(n) 34 Tekli DDD 11 15 Çoklu DDD 11 8 Tablo 6 Antidepresa n Kullanımı Belirtisiz Grup(n) Yok Eşik Altı Belirtili Grup (n) 14 TSA 1 1 SSRI 6 0 SNRI 1 1 21 TSA: Trisiklik Antidepresan, SSRI: Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörü, SNRI: Serotonin-Norepinefrin Gerialım İnhibitörü Tablo 7 Antipsikotik Kullanımı Eşik Altı Belirtili Grup(n) 3 Belirtisiz Grup(n) 1.kuşak AP 1 0 2.kuşak AP 18 12 Yok 11 AP: Antipsikotik Sadece lityumun tek başına kullanımı tercih edilirken, diğer ilaçlar kombinasyon tedavisi olarak tercih edilmekteydi. Eşik altı belirtilerle seyreden sadece bir BP hasta tek başına lityum ile izlenmekte iken eşik altı belirtisiz altı hasta tek başına lityum ile izleniyordu ve diğer hastalar birden çok ilaç kullanmaktaydı (χ²=3,972, df=1, p=0,04). Birden çok DDD kullanan eşik altı belirtili BP hasta sayısı 11 iken, belirtisiz hasta sayısı 8 idi. Tüm DDD tedavi edici kan düzeylerinde ve doz aralıklarında kullanılmaktaydı. Lityum kullanan eşik altı belirtili hastaların lityum kan düzeyi ortalaması (0,79 ± 0,11 mEq/lt) belirtisiz BP hastalara göre (0,77 ± 0,10 mEq/lt) fazlaydı; ancak istatistiksel 35 olarak anlamlı değildi. Yirmi iki eşik altı belirtili BP hastadan 16’sına eşik altı belirtileri için mevcut tedavisine ilaç eklemesi (7 hastaya lamotrijin, 1 hastaya valproik asit, 1 hastaya venlafaksin, 1 hastaya klorpromazin, 1 hastaya olanzapin, 4 hastaya ketiapin ve 1 hastaya klozapin) yapılmıştı. Eşik altı belirtili 19, belirtisiz 12 BP hastanın tedavisine antipsikotik eklenmişti (χ²=6,133, df=1, p=0,01). Eşik altı belirtili 8, belirtisiz 2 hastanın tedavisine antidepresan eklenmişti (χ²=4,980, df=1, p=0,02). 4. Sitokin Reseptörlerinin Demografik ve Klinik Özelliklerle İlişkisi sIL-2R, sIL-6R, sTNF-RI düzeyleri bağımlı değişkenler olmak üzere gönüllü sağlıklı bireyler, eşik altı belirtili BP hastalar, belirtisiz BP hastalardan oluşan üç grubu karşılaştırmak için uygulanan tek yönlü varyans analizinin sonuçları tablo 8’de verilmiştir. Tablo 8 Sağlıklı kontrol Eşikaltı Belirtili Ötimik Grup Belirtisiz Ötimik Grup f P sIL-2R 75,26±227,51 113,50±219,10 213,39±353,15 1,552 0,22 sIL-6R 116,12±48,46 184,77±82,61* 192,04±72,69* 8,385 0,01 1,26±0,74 2,62±1,64* 2,31±1,130* 7,741 0,01 sTNF-RI *Eşikaltı Belirtili = Belirtisiz > kontrol Grafik 1’de sIL-2R düzeylerinin, grafik 2’de sIL-6R düzeylerinin, grafik 3’de sTNF-RI düzeylerinin nokta grafikleri gösterilmiştir. Grafik 1. sIL-2R sonuçları 36 1500 sIL-2R (pg/ml) 1200 900 600 300 0 Saglikli kontrol Belirtisiz ötimik Belirtili esik alti Grafik 2. sIL-6R sonuçları 400 * * p=0,01 * sIL-6R (pg/ml) 300 200 100 0 Saglikli kontrol Belirtisiz ötimik Grafik 3. sTNF-RI sonuçları 37 Belirtili esik alti 10 * p=0,01 * sTNF-RI (ng/ml) 8 * 6 4 2 0 Saglikli kontrol Belirtisiz ötimik Belirtili esik alti Çalışmaya dahil edilenlerin yaşı ile sIL-6R (r=0,25, p=0,03) ve sTNF-RI düzeyleri (r=0,29 p=0,01) arasında pozitif doğrusal ilişki bulunmaktaydı. sIL-6R düzeyleri ve sTNF-RI (r=0,24, p=0,04) düzeyleri arasında pozitif doğrusal ilişki bulunmaktaydı. Sitokin reseptör düzeyleri ile hastalığın başlangıç yaşı, hastalığın süresi, toplam manik dönem sayısı, toplam depresif dönem sayısı, toplam karma dönem sayısı, toplam dönem sayısı, eşik altı belirtilerin aralıklı ve aralıksız süreleri, mevcut HAMDÖ ve YMDÖ skorları arasında ilişki bulunmamaktaydı. Sigara kullanımı ve cinsiyet farklılıkları ile sitokin reseptör düzeyleri arasında anlamlı bir fark bulunmamaktaydı. Çalışmaya dahil edilenlerin plazma bekleme süreleri (33,76±17,10) ile sIL-6R (r=0,33, p=0,05) ve sTNF-RI (r=0,35, p=0,03) düzeyleri arasında pozitif doğrusal ilişki bulunmaktaydı; ancak sIL-2R (r=0,17, p>0,05) düzeyleri arasında doğrusal ilişki bulunmamaktaydı. Bipolar hasta grubunun plazma bekleme süreleri (42,20±13,48) ile sIL-2R (r=0,90, p>0,05), sIL-6R (r=0,35, p>0,05) ve sTNF-RI (r=0,23, p>0,05) düzeyleri arasında doğrusal ilişki bulunmamaktaydı. Depresif eşik altı belirtilerle seyreden hastalar ile manik eşik altı belirtilerle seyreden hastalar arasında sitokin reseptör düzeyleri açısından fark bulunmamaktaydı. Depresif dönem başlangıçlı BP hastaların sIL-2R düzeyleri manik dönem başlangıçlı BP hastalara göre düşüktü (52,10 ± 117,22 ve 246,73 ± 357,83 df=43, t=2,277, p=0,028). Antipsikotik kullanan BP hastalar ile kullanmayan BP hastalar arasında sitokin reseptör düzeyleri açısından fark yoktu. 38 D. TARTIŞMA ve SONUÇ Bu çalışma bilgilerimize göre bipolar hastalarda ötimik grupta (belirtisiz ötimik ve eşik altı belirtilerle seyreden ötimik bipolar hastalar) sIL-6R ve sTNF-RI sitokin reseptör düzeylerinin değerlendirildiği ilk çalışmadır. Çalışmamızın başlıca bulgusu varsayımımızla da uyumlu olarak, sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri açısından sağlıklı kontroller ile bipolar hastalar arasında anlamlı bir farklılığın bulunmasıydı. Ancak sIL-2R düzeyleri açısından sağlıklı kontroller ile bipolar hastalar arasında anlamlı bir fark bulmadık. Nitekim yapılan bir çalışmada ötimik bipolar hastalar sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında serum sIL-2R düzeyleri açısından kayda değer bir farkın bulunmadığı rapor edilmiştir (55); sIL-2R düzeyleri açısından bizim bulgularımız bu çalışma ile tutarlılık göstermektedir. Bizim çalışmamızda bipolar hasta grubunda sIL-6R ve sTNF-RI düzeylerinin sağlıklı kontrollere kıyasla yüksek olmasının sebebi bu hastalarda CRH salınımının yüksek olmasına bağlı olabilir. Bu nedenle HPA (hipotalamo-pituiter-adrenal eksen) işlev bozukluğu bipolar bozuklukta potansiyel bir “trait marker” (özellik belirleyici) olup, bu hastalıkta patolojik sürecin bir göstergesi olabilir. Çalışmamızın bir diğer bulgusu ise; sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri açısından bipolar hasta grubunda eşik altı belirtilerle seyreden ve eşik altı belirtisi bulunmayan ötimik gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamış olmasıdır. Bu bulgular bizim öngördüğümüz biçimde eşik altı belirtisi olan ötimik hastaların sitokin düzeylerinin daha yüksek olabileceği varsayımı ile uyumlu değildir. Bu durum hastaların özellikle lityum olmak üzere düzenli psikotrop ilaç kullanması ve bu ilaçların olası immünmodülatör etkisi nedeniyle sitokin düzeylerinin regülasyonuna bağlı olabilir. Ayrıca, bütün hastalarımızın duygudurum dengeleyici düzeyleri terapötik sınırlar içinde bulunmaktaydı. Nitekim, daha önce yapılan çalışmalarda klorpromazin ve diğer birinci kuşak antipsikotiklerin IL–2 ve TNF-α üretimi üzerine inhibitör etkiye sahip olduğu (31), risperidon ve klozapin gibi ikinci kuşak antipsikotiklerin ise antiinflamatuar aktivitelerinin görüldüğü (40,42,43) belirtilmiştir. Lityum ve valproik asit gibi duygudurum dengeleyicilerinin immün işlevler üzerindeki etkilerinin henüz tam açıklığa kavuşmamış olmasına karşın, yapılan bir çalışmada manik dönem boyunca başlangıçta IL–6 düzeylerinde artış ve 6 hafta boyunca duygudurum dengeleyicileri ile tedavi sonrasında 39 (remisyonda) IL-6 düzeylerinin azaldığı gösterilmiş olup, bu bulgulara dayanarak duygudurum dengeleyicilerinin bipolar bozuklukta immünmodülatör etkilerinin olabileceği öne sürülmüştür (57). Hızlı döngülü bipolar hastaların ele alındığı bir başka çalışmada da lityum tedavisi ile serum sIL-2R ve sIL-6R düzeylerinin normale döndüğü bulunmuştur (62). Bir başka çalışmada ise etkili bir lityum tedavisi ile plazmada inflamatuar yanıt sisteminin aktivasyon belirleyicisi olan akut faz proteini konsantrasyonunun azaldığı gösterilmiştir (44). Çalışmamızın diğer bulguları ise; sitokin reseptör düzeyleri ile hastalığın başlangıç yaşı, toplam manik dönem sayısı, toplam depresif dönem sayısı, toplam karma dönem sayısı, toplam dönem sayısı, eşik altı belirtilerin aralıklı ve aralıksız süreleri, mevcut HAMDÖ ve YMDÖ skorları arasında doğrusal bir ilişkinin (korelasyon) bulunmamış olmasıdır. Bu bulgular yapılan diğer çalışmalardan elde edilen bulgularla uyuşmaktadır. Ayrıca eşik altı belirti türüne göre değerlendirmede, yani depresif belirtilerle seyreden bipolar hastalar ile manik belirtilerle seyreden bipolar hastalar arasındaki sitokin reseptör düzeyleri arasında fark bulunmamıştır. Fakat manik ve depresif eşik altı belirti arasındaki olası farkın sitokinler açısından değerlendirilmesi ilk kez yapılmaktadır. Sigara kullanımı ve cinsiyet farklılıkları ile sitokin reseptör düzeyleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Nitekim daha önce yapılan çalışmalarda bipolar bozukluğun bu klinik karakteristiklerinin (başlangıç yaşı, hastalığın süresi, önceki epizodların (dönem) sayısı, sigara kullanımı ve cinsiyet farklılığının) sitokin düzeylerini etkilemediği gösterilmiştir (63,76). Çalışmaya dahil edilenlerin yaşı ile sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri arasında anlamlı bir pozitif doğrusal ilişki (korelasyon) bulduk. Bu bulgu daha önce yapılan çalışmalarda yaşın plazma sitokin reseptör düzeylerine etkisinin bulunmadığı çalışmalarla uyumsuzdur (55,69). Olasılıkla bu nedenle bir başka çalışmada da 45 yaşından daha büyük kişiler çalışma dışında bırakılmışlar ve yaşın sitokin reseptör düzeylerine etkisinin halen bilinmediği belirtilmiştir (63). Benzer biçimde biz de çalışmamızda 45 yaşından daha büyük kişileri çalışmanın dışında bıraktık. Bu veriyi desteklemek için ilerde daha büyük yaş gruplarında ve çalışmaya daha çok kişinin katıldığı daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Yaşla birlikte sitokin reseptör düzeylerindeki bu artışın olası nedenlerinden bir tanesi yaşla birlikte yaşamsal stresörlere daha fazla maruz kalmak ve bu stresörlerin sIL-6R ve sTNF-RI gibi proinflamatuar sitokin 40 düzeylerini artırmış olabileceğidir (1). IL–6 ve TNF-α akut faz yanıtında rol oynayan sitokinlerdir. Bizim çalışmamızda sIL-6R düzeyleri ile sTNF-RI düzeyleri arasında anlamlı bir pozitif doğrusal ilişki (korelasyon) bulduk. IL–6 artışı, TNF-α’nın artışına neden olmaktadır (1). Muhtemelen sIL-6R artışı da sTNF-RI artışına neden olmaktadır. Bu da çalışmamızın bulguları ile tutarlılık göstermektedir. Eşik altı belirtilerin, özellikle de tanı koyacak aşamaya varmayan hipomani belirtilerinin hastalığın depreşme riskini arttırdığı bilinmektedir (79,80,81). Ayrıca, kalıcı eşik altı belirtilerin yinelemeyi yordayıcı bir etken olduğu da kabul edilmektedir (82). Dolayısıyla, eşik altı belirtilerin erken tanı ve tedavisinin klinik gidiş ve sonlanım üstündeki etkisi önemlidir (83,84). Martin ve arkadaşlarının (1992) izledikleri 98 bipolar hastada tüm eşik altı belirtiler içinde olanlardan, depresif belirtilerin manik belirtilerden iki kat fazla olduğunu göstermeleri bizim çalışmamızda saptadığımız bulgular ile de paralellik göstermektedir (85). Goodnick ve arkadaşlarının (1987) bir yıl boyunca izledikleri iki uçlu hastalarda önceki dönem sayısının fazlalık ve şiddeti ile eşik altı belirtilerin varlığının sonraki yinelemeler için risk oluşturduğu gözlemleri de yine bizim bulgularımız ile tamamen paralellik göstermektedir (86). Tohen (1990) de, manik dönemleri izlemek için dört yıl süreyle 75 hastayı incelemiş, eşik altı belirtisi olan hastaların daha fazla atak sayısına sahip olduklarını belirtmiştir (87). Bu sonuçlar, duygudurum bozukluğu hastaları içinde eşik altı belirtilerle seyreden ve ağırlıklı olarak depresif hastalık dönemleri olan, olumsuz klinik gidişli bir alt grubun varlığını düşündürtebilir. Ayrıca tedavi edilmemiş eşik altı belirtiler sonraki dönemleri tetikliyor da olabilir. Benzer şekilde Benazzi bipolar tip II hastalarında tortu belirtilerin bir tutuşturma etkisi gösterebileceğini ve yeni akut dönemlere yol açabileceğini öne sürmüştür (80). Sonuçlar değerlendirildiğinde eşik altı belirti gösteren grubun daha fazla tedavi ihtiyacı olması ve ısrarcı belirtiler karşısında hekim tarafından daha fazla ilaç değişikliği yapılması beklenen bir durumdur. Nitekim bizim çalışmamızda, eşik altı belirtileri olan hastaların, olmayanlara göre daha çok duygudurum dengeleyici, antidepresan tedavi ve antipsikotik tedaviye gereksinim duydukları ortaya konmuştur. Mac Queen ve arkadaşları (2001), hastaların işlevselliğinin üst düzeye çıkarılabilmesi için dönem aralarındaki eşik altı belirtilerin erken dönemde saptanmasının ve etkin olarak tedavi edilmesinin önemini vurgulamışlardır (88). Çalışma sonuçlarımız değerlendirildiğinde; işlevsel bozulmaya yönelik sonuçlara bakılmaması ile birlikte eşik altı belirtiler gösteren 41 hasta grubunda artmış ilaç kullanımının tespit edilmesi ve bununda ciddi ekonomik sonuçlarının olması kliniğimizde aynı hasta topluluğu ile Keskin’in (2005) daha önce yaptığı çalışmada artmış ilaç ve sağlık hizmetlerinin ciddi ekonomik sonuçlara yol açtığının ve bunun işlevselliğin bozulması ile ilişkili olduğunun gösterildiği sonuçlarla da uyuşmaktadır (95). Hastaların plazma örneklerinin saklama zamanlarının farklı olmasının (3 gün–3 ay) sonuçları etkilemiş olabileceği de akla gelebilir. Çalışmaya dahil edilen bütün kişiler incelendiğinde sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri ile plazma örneklerinin saklama zamanı arasında anlamlı bir doğrusal ilişki (korelasyon) vardı. Ancak bu durumun ortaya çıkmasının en önemli nedeni sağlıklı kontrollerin plazma örnekleri bipolar hasta grubunun plazma örneklerinin toplanmasından sonra alınmaya başlanması olabilir. (nitekim sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri açısından sağlıklı kontroller ile bipolar hastalar arasında anlamlı bir fark vardı). Plazma örneklerinin saklama zamanları açısından sadece bipolar hasta grubu (belirtisiz ötimik bipolar hasta grubu ile eşik altı belirtilerle seyreden ötimik hasta grubu) kendi içinde karşılaştırıldığında bu farklılığın ortadan kalktığını gördük. Daha önce yapılan bir çalışmada hastaların plazma örneklerinin saklama zamanı (1 ay-2 yıl arası) ile IL-12 düzeyleri arasında anlamlı bir doğrusal ilişki (korelasyon) bulunmamıştır (89). Ayrıca bir başka çalışmada plazma örneklerinin toplama zamanının (3 yıl içinde) inflamatuar yanıt sistemini değiştirmediği gözlenmiştir (43). Biz de bu çalışmalarla uyumlu olarak plazma örneklerinin saklama zamanlarının farklı olmasının inflamatuar yanıt sistemini değiştirmediğini düşünmekteyiz. Ayrıca, koagülasyon kan örneği alınırken monositleri aktive edebilmektedir (91). Örneklerin eritilmesi IL–6 düzeylerinde artış yapabilmekte ve tüpün tipi sitokin ölçümünü etkileyebilmektedir (92). Çalışmamızda bu faktörler dikkate alınmıştır. Bu çalışmanın olası birtakım kısıtlılıkları vardır. Öncelikle örneklem sayımız görece azdır. Daha büyük örneklem grubuna sahip olmanın istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edebilmek için bazı avantajları bulunabilir. Eşik altı belirtilerle aralıksız seyreden ötimik grup değerlendirildiğinde, daha sağlıklı sonuçlar için aralıksız sürenin daha uzun sürdüğü kapsamlı çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Ayrıca çalışmamıza dahil edilen bütün hastalar düzenli olarak psikotrop ilaç kullanmaktaydılar ve psikotropik ilaç tedavisinin (özellikle de lityumun) sitokin reseptör düzeylerini nasıl etkilediği tam olarak 42 bilinmemektedir. Bu çalışmanın bir diğer kısıtlılığı ise vücut sıcaklığı (45) ve fiziksel aktivite (90) gibi çeşitli biyolojik mekanizmaların sitokin reseptör düzeyleri üzerine olan olası etkisinin incelenmemiş olmasıdır. Nitekim daha önce yapılan çalışmalarda; düzenli egzersizin immün işlevler üzerine özellikle 2-3 kat nötrofil artışı, eozinofillerde azalma, T, B ve NK hücrelerinde değişiklikler, Ig’lerde azalma gibi etkilerinin rapor edilmiş olması, bu biyolojik mekanizmaların sitokin reseptör düzeylerini de etkileyebileceği olasılığını düşündürmektedir (90). Sonuç olarak çalışmamızda; 1. Bipolar hastalar sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında plazma sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri açısından anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 2. Eşik altı belirtilerle seyreden hastalar ve eşik altı belirtisi bulunmayan hastalar arasında çözünür sitokin reseptör düzeyleri açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. 3. Bipolar bozukluğun çeşitli klinik karakteristikleri (hastalığın başlangıç yaşı, toplam manik dönem sayısı, toplam depresif dönem sayısı, toplam karma dönem sayısı, toplam dönem sayısı, eşik altı belirtilerin aralıklı ve aralıksız süreleri, mevcut HAMDÖ ve YMDÖ skorları) ile sitokin reseptör düzeyleri arasında doğrusal bir ilişki bulunmamıştır. 4. Sigara kullanımı ve cinsiyet farklılıkları ile sitokin reseptör düzeyleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. 5. Çalışmaya dahil edilenlerin yaşı ile sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri arasında anlamlı bir pozitif doğrusal ilişki bulunmuştur. 6. sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri arasında anlamlı bir pozitif doğrusal ilişki bulunmuştur. 7. Eşik altı depresif belirtilerle seyreden bipolar hastalar, eşik altı manik belirtilerle seyreden bipolar hastalara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 8. Eşik altı belirtilerle seyreden bipolar hastaların toplam depresyon dönemi sayısı ve toplam dönem sayısı eşik altı belirtilerle seyretmeyen bipolar hastalara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 9. Eşik altı belirtileri olan hastaların, olmayanlara göre daha çok duygudurum dengeleyici, antidepresan tedavi ve antipsikotik tedaviye gereksinim duydukları bulunmuştur. 43 10. Hastaların plazma örneklerinin saklama zamanlarının farklı olmasının plazma çözünebilir sitokin reseptör düzeylerini etkilemediği bulunmuştur. 44 E. ÖZET Giriş: Giderek artan kanıtlar bağışıklık sistemi ile MSS ilişkisinin, bipolar bozukluğun patofizyolojisinde rol oynadığını göstermektedir. Bipolar bozuklukta sitokin ve sitokin reseptör düzeyleri ile ilgili çalışmalar bulunmasına rağmen; bu bozuklukta proinflamatuar ve antiinflamatuar sitokinlerin rolü halen tartışmalıdır. Süregiden belirtilerin varlığının immunolojik bir aktivasyona yol açacağı varsayımından hareketle, eşik altı belirtilerle seyreden ve eşik altı belirtileri bulunmayan ötimik bipolar hastalarla sağlıklı kontrollerin plazma sIL-2R, sIL-6R ve sTNF-RI düzeylerinin araştırılması hedeflenmiştir. Yöntem: DSM-IV TR ölçütlerine göre bipolar bozukluk tanısı almış, eşik altı belirtilerle seyreden 22 ve belirtisiz 23 ötimik hasta ve herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü olmayan 23 sağlıklı kontrol çalışmaya dahil edilmiştir. Plazma sIL-2R, sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri ELİSA yöntemi kullanılarak İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsünde analiz edilmiştir. Bipolar bozukluğun çeşitli klinik özellikleri ile sitokin reseptör düzeyleri arasındaki ilişki ve bu ilişkiye tedavinin katkısı da araştırılmıştır. Bulgular: Bipolar hastalar sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında plazma sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri açısından anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Eşik altı belirtilerle seyreden hastalar ve eşik altı belirtisi bulunmayan hastalar arasında çözünür sitokin reseptör düzeyleri açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bipolar bozukluğun çeşitli klinik karakteristikleri ile sitokin reseptör düzeyleri arasında doğrusal bir ilişki bulunmamıştır. Hastaların plazma örneklerinin saklama zamanlarının farklı olmasının plazma çözünür sitokin reseptör düzeylerini etkilemediği bulunmuştur. Tartışma: Bu çalışma bilgilerimize göre belirtisiz ötimik ve eşik altı belirtilerle seyreden ötimik bipolar hastalarda sIL-6R ve sTNF-RI sitokin reseptör düzeylerinin değerlendirildiği ilk çalışmadır. Bipolar hasta grubunda sIL-6R ve sTNF-RI düzeylerinin sağlıklı kontrollere kıyasla yüksek olmasının sebebi bu hastalarda CRH salınımının yüksek olmasına bağlı olabilir. Bu nedenle HPA işlev bozukluğu bipolar bozuklukta potansiyel bir “trait marker” (özellik belirleyici) olup, bu hastalıkta patolojik sürecin bir göstergesi olabilir; ancak eşik altı belirtilerin olup olmaması bu durumu değiştirmemektedir. Eşik altı belirtilerle sIL-6R ve sTNF-RI düzeyleri arasında ilişki bulunmamasının nedeni hastaların, başta lityum olmak üzere, düzenli kullandıkları psikotrop ilaçların olası immünmodülatör etkisi olabilir ki bu da HPA işlev bozukluğu varsayımı açısından tedavinin karıştırıcı bir faktör olabileceğini akla getirmelidir. 45 F. SUMMARY Introduction: There is some evidence on the pathophysiology of bipolar disorder in relation with the immune system. Although there were many studies on cytokines and cytokine receptor levels in bipolar disorder, the genuine role of proinflammatory and antiinflammatory cytokines is still unclear. The aim of this study is to measure plasma sIL-2R, sIL-6R and sTNF-RI levels in both bipolar disorder patients and healty controls. Euthymic bipolar patients with and without subthreshold symptoms are also aimed to be compared in sub group analysis. Method: Twenty-two euthymic bipolar patients with and 23 euthymic bipolar patients without subthreshold symptoms as well as 23 healty subjects who has no psychiatric and general medical diseases were included in this study. All patients were diagnosed according to DSM-IV-TR criteria. Plasma sIL-2R, sIL-6R and sTNF-RI levels were analysed with ELISA method in İstanbul University Institute for Experimental Medicine. The relationship between clinic characteristics of bipolar disorder and cytokine receptor levels and also the effect of treatment on them were examined. Results: Plasma sIL-6R and sTNF-RI levels were found significantly elevated in bipolar group comparing to healty controls. There were no significant difference in soluble receptor levels in between patients with and without subthreshold symptoms. We also did not find out any correlation between clinic characteristics of bipolar disorder, such as gender, number of episodes, duration and onset of illness, and cytokine receptor levels. In our patients, the storage time was not correlated with soluble cytokine receptor concentrations. Discussion: Up to our literature survey, this study is the first one checking sIL-6R and sTNF-RI receptor levels in euthymic bipolar patients with residual symptoms, (i.e. subthreshold symptoms) in comparison with totally remitted patients. The reason for elevated sIL-6R and sTNF-RI levels in bipolar patients comparing to healty controls may be the increase in CRH levels. Theoretically, HPA axis dysfunction may be a potential trait marker for bipolar disorder. Furthermore, as residual symptoms have no effect on cytokine levels HPA dysfunction may not take a role in the state of illness. However, as psyhotropic drugs, especially lithium, may have some possible immunmodulatory effects on cytokine levels, this may be a confounding factor to prove this hypothesis. 46 G. KAYNAKLAR 1. Raison CL, Pearce BD, Miller AH. Immune system and Santral Nervous System İnteractions in Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th edition Vol I (eds: Sadock BJ, Sadock VA) Lippincott Williams and Wilkins Co. Philadelphia, 2005, Pp: 137–161. 2. Taylor A, Verhagen J, Blaser K, Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of immune suppression by interleukin–10 and transforming growth factor-beta: the role of T regulatory cells. Immunology 2006;117(4): 433–442. 3. Groux H, O'Garra A, Bigler M, Rouleau M, Antonenko S, De Vries JE, Roncarolo MG. A CD4+ T-cell subset inhibits antigen-specific T-cell responses and prevents colitis. Nature 1997; 389: 737–742. 4. Mosmann TR, Coffmann RL. Th1 and Th2 cells: different patterns of lymphokine secretion lead to different functional properties. Annu Rv Immunol 1989; 7: 145– 173. 5. Kronfol Z, Remick DG. Cytokines and the brain: Implications for clinical psychiatry. Am J Psychhiatry 2000;157: 683–694. 6. Abbas AK, Lichtman AH. Cellular and Molecular Immunology. W. B Saunders Company, 2005, Fifth edition. Pp: 264-272. 7. Fujita N, Okamoto Y, Gotoh Y, Yada Y, Suzuki Y, Ando T, Togari H, Nishida M. Serum evaluation of the balance between soluble interleukin–2 and interleukin–4 receptors. Cytokine. 2005; 32: 143–148. 8. Potvin S, Stip E, Sepehry EA, Gendron A, Bah R, Kouassi E. Inflammatory Cytokine Alterations in Schizophrenia: A Systematic Quantitative Review Biological Psychiatry. 2008; 63: 801–808. 9. Van der Poll T, Jansen J, Van Leenen D, Van der Möhlen M, Levi M, Ten Cate H, Gallati H, Ten Cate JW, Van Deventer SJ. Release of soluble receptors for tumor necrosis factor in clinical sepsis and experimental endotoxemia. J Infect Dis. 1993; 168: 955–960. 10. Van Deuren M, Frieling JT, Van der Ven-Jongekrijg J, Neeleman C, Russel FG, Van Lier HJ, Bartelink AK, Van der Meer JW. Plasma patterns of tumor necrosis factoralpha (TNF) and TNF soluble receptors during acute meningococcal infections and the effect of plasma exchange. Clin Infect Dis. 1998; 26: 918–923. 47 11. Van Zee KJ, Kohno T, Fischer E, Rock CS, Moldawer LL, Lowry SF. Tumor necrosis factor soluble receptors circulate during experimental and clinical inflammation and can protect against excessive tumor necrosis factor alpha in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci. 1992; 89: 4845–4849. 12. Glaser R, Rice J, Speicher CE, Stout JC, Kiecolt-Glaser JK. Stress depresses interferon production by leukocytes concomitant with a decrease in NK cell activity. Behav Neurosci 1986; 100: 675–678. 13. Glaser R, Kennedy S, Lafuse WP, Bonneau RH, Speicher C, Hillhouse J, KiecoltGlaser JK. Psychological stress-induced modulation of interleukin 2 receptor gene expression and interleukin 2 production in peripheral blood leukocytes. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 707–712. 14. Dobbin JP, Harth M, McCain GA, Martin RA, Cousin K. Cytokine production and lymphocyte transformation during stress. Brain Behav İmmun 1991; 5: 339–348 15. Maes M, Song C, Lin A, De Jong R, Van Gastel A, Kenis G, Bosmans E, De Meester I, Benoy I, Neels H, Demedts P, Janca A, Scharpe S, Smith RS. The effects of psychological stress on humans: increased production of proinflammatory cytokines and a Th1-like response in stress-induced anxiety. Cytokine 1998; 10: 313–318. 16. Marshall GD, Agarwal SK, Llyod C, Cohen L, Henniger EM, Morris GJ. Cytokine dysregulation associated with exam stress in healthy medical students. Brain Behav İmmun 1998; 12: 297–307. 17. Kiecolt-Glaser JK, Marucha PT, Malarkey WB, Mercado AM, Glaser R. Slowing of wound healing by psychological stress. Lancet 1995; 346: 1194–1196. 18. Mittwoch-Jaffe T, Shalit F, Srendi B, Yehuda S. Modification of cytokine secretion following mild emotional stimuli. Neuroreport 1995; 6: 789–792. 19. Decker D, Schondorf M, Bidlingmaier F, Hirner A, Von Ruecher AA. Surgical stress induces a shift in the type–1/type–2 T-helper cell balance, suggesting downregulation of cell-mediated and up-regulation of antibody-mediated immunity commensurate to the trauma. Surgery 1996; 119: 316–325. 20. Nakano Y, Nakamura S, Hirata M, Harada K, Ando K, Tabuchi T, Matunaga I, Oda H. Immune function and lifestyle of taxi drivers in Japan. Ind Health 1998; 36:32–39. 21. Ackerman KD, Martino M, Heyman R, Moyna NM, Rabin BS. Stressor-induced alteration of cytokine production in multiple sclerosis patients and controls. Psychosom Med 1998; 60: 484–491. 48 22. Glaser R, Kiecolt-Glaser JK, Marucha PT, MacCallum RC, Laskowski BF, Malarkey WB. Stress-releated changes in proinflammatory cytokine production in wounds. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 450–456. 23. Villemain F, Chatenoud L, Galinowski A, Homo-Delarche F, Ginestet D, Loo H, Zarifian E, Bach J-F. Aberrant T-cell-mediated immunity in untreated schizophrenic patients: deficient interleukin–2 production. Am J Psychiatry 1989; 146: 609–616. 24. Ganguli R, Brar JS, Chengappa KR, Deleo M, Yang ZW. Mitogen-stimulated interleukin-2 production in never-medicated first episode schizophrenics-the influence of age of oncet and negative syptomps. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 668–672. 25. Rapaport MH, Torrey EF, McAllister CG, Nelson DL, Pickar D, Paul SM. İncreased serum soluble interleukin–2 receptors in schizophrenic monozygotic twins. Eur Arch Psychtr Clin Neurosci 1993; 243: 7–10. 26. Ganguli R, Young Z, Shurin G, Chengappa KN, Brar JS, Gubbi AV, Rabin BS: Serum interleukin–6 concentration in schizophrenia: elevation associated with duration of illness. Psychiatry Res 1994; 51: 1–10. 27. Bessler H, Karp L, Notti I, Apter A, Tynus S, Djaldetti M, Weizman R. Cytokine production in anorexia nervosa. Clin Neuropharmacol 1993; 16: 237–243. 28. Brambilla F, Bellodi L, Perna G, Bertani A, Panerai A, Sacerdote P. Plasma interleukin–1β concentrations in panic disorder. Psychiatry Res 1994; 54: 135–142. 29. Brambilla F, Perna G, Bellodi L, Arancio C, Bertani A, Perini G, Carraro C, Gava F. Plasma interleukin–1β and tumor necrosis factor concentrations in obsessivecompulsive disorders. Biol Psychiatry 1997; 42: 976–981. 30. Warren RP. İmmunologic theory for the development of some cases of autism. CNS Spectrums 1998; 3: 71–79. 31. Schleuning MJ, Duggan A, Reem GH. İnhibition by chlorpromazine of lymphokinespesific m-RNA expression in human thymocytes. Eur J İmmunol 1989; 19: 1491– 1496. 32. Bertini S, Garattini R, Delgado P, Ghezzi P. Pharmacological activities of chlorpromazine involved in the inhibition of tumor necrosis factor production in vivo in mice. İmmunology 1993; 79: 217–219. 33. Maes M, Meltzer HY, Bosmans E. İmmune-inflammatory markers in schizophrenia: comparison to normal controls and effects of clozapine. Acta Psychiatry Scand 1994; 89: 346–351. 49 34. Sperner UB, Gaggl S, Fleischhacker WW, Barnas C, Herold M, Geissler D. Effects of clozapine on hematopoiesis and the cytokine system. Biol Psychiatry 1993; 34: 536–543. 35. Song C, Leonard E. An acute phase protein response in the olfactory bulbectomised rat: effect of sertraline treatment. Med Sci Res 1994; 22: 313–314. 36. Weizman R, Laor N, Podliszewski E, Notti I, Djaldetti M, Bessler H. Cytokine production in major depressed patients before and after clomipramine treatment. Biol Psychiatry 1994; 35: 42–47. 37. Maes M, Meltzer H, Bosmans E, Bergmans R, Vandoolaeghe E, Rajan R, Desnyder R. İncreased plasma concantrations of interleukin–6, soluble interleukin–6 receptor, soluble interleukin–2 receptor and transferrin receptor in major depression. J Affect Disord 1995;34: 301–309. 38. Kronfol Z, LeMay L, Nair M, Kluger M. Electroconvulsive therapy increases plasma levels of interleukin–6. Ann NY Acad Sci 1990; 594: 463–465. 39. Kim YK, Kim Y, Lee MS. Relationships between interleukins, neurotransmitters and psychopathology in drug-free male schizophrenics. Schizophr Res 2000; 44: 165-175. 40. Leykin I, Mayer R, Shinitzky M. Short and long term immunosupressive effects of clozapine and haloperidol. Immunopharmacology 1999; 37: 75–86. 41. Maes M, Bosmans E, Ranjan R, Vandoolaeghe E, Meltzer HY, De Ley M. Lower plasma CC16, a natural anti-inflammatory protein, and increased plasma interleukin–1 receptor antagonist in schizophrenia: effects of antipsychotic drugs. Schizophr Res 1996; 21: 39–50. 42. Song C, Lin AH, Kenis G, Bosmans E, Maes M. İmmunosupressive effects of clozapine and haloperidol: enhanced production of the interleukin–1 receptor antagonist. Schizophr Res 2000; 42: 157–164. 43. Maes M, Chiavetto LB, Bignotti S, Tura GJB, Pioli R, Boin F. Effects of atypical antipsychotics on the inflammatory response system in schizophrenic patients resistant to treatment with typical neuroleptics. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10: 119–124. 44. Maes M, Delange J, Ranjan R, Meltzer HY, Desnder R, Cooremans W. Acute phase proteins in schizophrenia, mania and major depression: modulation by psychotropic drugs. Psychiatry Res 1997; 66: 1–11. 50 45. Pollmacher T, Hinze-Selch D, Mullington J. Effects of clozapine on plasma cytokine and soluble cytokine receptor levels. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 403–409. 46. Zhang XY, Zhou DF, Cao LY, Zhang PY, Wu GW, Shen YC. Changes in serum interleukin–2–6–8 levels before and during treatment with risperidone and haloperidol: relationship to outcome in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2004; 65: 940–947. 47. Dominguez AO, Hernandez ME, Berlanga C, Mora DG, Moreno J, Heinze G, Pavon L. İmmune variations in bipolar disorder: phasic differences. Bipolar Disorders 2007; 9: 596–602. 48. Kronfol Z, Hamdan Allen G, Black DW. Fever and leukocytosis: physical manifestations of bipolar affective disorder. Prog Neuro-psychopharmacol. Biol Psychiatr 1988; 12: 887–891. 49. Kronfol Z and House JD. İmmune function in mania. Biol Psychiatr 1988; 24: 341– 343. 50. Albrecht J and Hopf U. Humoral autoimmune phenomena under long-term treatment with lithium with special regard to thyroidal autoantibodies. Klin Wochenschr 1982; 60: 1501–1504. 51. Balazs C, Kiss E and Farid N. Effect of lithium on chemiluminescence of polymorphonuclear cells in peripheral blood 1989; 46: 31–42. 52. Haggerty JJ, Simon J, Evans DL, Nemeroff CB. Relationship of serum TSH concentration and antithyroid antibodies to diagnosis and DST response in psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 1987; 144: 1491–1493. 53. Lazarus JH, McGregor AM, Ludgate M, Darke C, Creagh FM, Kingswood CJ. Effect of lithium carbonate therapy on thyroid immune status in manic depressive patients: a prospective study. J Affect Disorders 1986; 11: 155–160. 54. Cowdry RW, Wehr TA, Zis AP, Goodwin FK. Thyroid abnormalities associated with rapid-cycling bipolar illness. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 414–420. 55. Rapaport MH. İmmune parameters in euthymic bipolar patients and normal volunteers J Affect Disord 1994; 32: 149–156. 56. Rubin LA, Nelson DL. The soluble interleukin–2 receptor: biology, function and clinical application. Ann İntern Med 1990; 113: 619–627. 57. Kim YK, Jung HG, Myint AM, Kim H, Park SH. İmbalance between pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines in bipolar disorder. J Affect Disord. 2007;104: 91– 95. 51 58. Kupka RW, Breunis MN, Knijff E, Ruwhof C, Nolen WA, Drexhage HA. İmmune activation, steroid resistancy and bipolar disorder 2002; 4: 73–74. 59. O’Brien SM, Scully P, Scott LV, Dinan TG. Cytokine profiles in bipolar affective disorder: focus on acutelly ill patients. J Affect Disord. 2006; 90: 263–267. 60. Breunis MN, Kupka RW, Nolen WA, Suppes T, Denicoff KD, Post RM, Drexhage HA. High numbers of circulating activated T cells and raised levels of serum IL–2 receptor in bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003; 53: 157–165. 61. Maes M, Bosmans E, Calabrese J, Smith R, Meltzer HY. Interleukin–2 and Interleukin–6 in schizophrenia and mania: effects of neuroleptics and mood stabilizers. J Psychiatr Res 1995; 29: 141–152. 62. Rapaport MH, Guylai L, Whybrow P. Immune parameters in rapid cycling bipolar patients before and after lithium treatment. J Psychiatr Res 1999; 33: 335–340. 63. Tsai SY, Yang YY, Kuo CJ, Chen CC, Leu SJ. Effects of symptomatic severity on elevation of plasma soluble interleukin–2 receptor in bipolar mania. J Affect Disord 2001; 64: 185–193. 64. Maes M. Evidence for an immune response in major depression: a review and hypothesis. Prog. Neuro-Psychopharmacol. Biol Psychiatry 1995; 19: 11–38. 65. Rapaport MH, Manji HK. The effects of lithium on ex vivo cytokine production. Biol Psychiatry 2001; 50: 217–224. 66. Su KP, Leu SJ, Yang YY, Shen WW, Chou YM, Tsai SY. Reduced production of iterferon-gamma but not interleukin–10 in bipolar mania and subsequent remission. J Affect Disord 2002; 71: 205–209. 67. Manji HK, Moore GJ, Chen G. Bipolar disorder: leads from the molecular and cellular mechanisms of action of mood stabilisers. Br J Psychiatry 2001; 178: 107– 119. 68. Tollerud DJ, Kurman C, Nelson DL, Brown LM, Malloney EM, Blattner WA. Racial variation in serum-soluble interleukin–2 receptor levels: a population-based study of healty smokers and non smokers. Clin Immunol. Immunopathol 1994; 7: 274–279. 69. Tsai SY, Chen KP, Yang YY, Chen CC, Lee JC, Singh VK, Leu SJ. Activation of indices of cell-mediated immunity in bipolar disorder. Biol Psychiatry 1999; 45: 989– 994. 70. Rapaport MH, Stein MB. Plasma cytokine and soluble interleukin–2 receptors in patients with panic disorder. Anxiety 1994; 1: 22–25. 52 71. Rapaport MH, Stein MB. Plasma interleukin–2 and soluble interleukin–2 receptor levels in generalized social phobia. Anxiety 1994; 1: 50–53. 72. Maes M, Meltzer HY, Bosmans E. Psychoimmune investigation in obsessivecompulsive disorder: assays of plsama transferrin, IL–2 and IL–6 receptor, and IL-1β and IL-6 concentrations. Neuropsychobiology 1994; 30: 57–60. 73. Spivak B, Shohat B, Mester R, Avraham S, Gil-Ad I, Bleich A. Elevated levels of plasma interleukin-1beta in combat-related posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1997; 42: 345–348. 74. Nagata T, Kiriike N, Tobitani W, Kawarada Y, Matsunaga H, Yamagami SD. Lymphosyte subset, lymphosyte proliferative response, and soluble interleukin–2 receptor in anorexic patients. Biol Psychiatry 1999; 45: 471–474. 75. Song C, Kenis G, Gastel A, Bosmans E, Lin A, Jong R. Influence of psychological stress on immune-inflammatory variables in humans. Part II. Altered serum concentrations of natural anti-inflammatory agents and soluble membrane antigens of monocytes and T lymphocytes. Psychiatry Res 1999; 85: 293–303. 76. Hornberg M, Arolt V, Wilke I, Kruse A, Kirchner H. Production of interferons and lymphokines in leukocyte cultures of patients with schizophrenia. Schizophr Res 1995; 15: 237–242. 77. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Maser J, Solomon DA, Leon AC, Rice JA, Keller MB. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry. 2002; 59: 530–537. 78. Keitner GI, Solomon DA, Ryan CE, Miller IW, Mallinger A, Kupfer DJ, Frank E. Prodromal and residual symptoms in bipolar I disorder. Compr Psychiatry 1996; 37: 362–367. 79. Frank E, Prien RF, Kupfer DJ, Alberts L. Implications of noncompliance on research in affective disorders. Psychopharmacol Bull 1985; 21: 37–42. 80. Benazzi F. Prevalence and clinical correlates of residual depressive symptoms in bipolar II disorder. Psychother Psychosom. 2001; 70: 232–238. 81. Keller MB, Lavori PW, Kane JM, Gelenberg AJ, Rosenbaum JF, Walzer EA, Baker LA. Subsyndromal symptoms in bipolar disorder. A comparison of standard and low serum levels of lithium. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 371–376. 82. Calabrese JR, Fatemi SH, Kujawa M, Woyshville MJ. Predictors of response to mood stabilizers. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16: 24–31. 53 83. Joffe RT, MacQueen GM, Marriott M, Trevor Young L. A prospective, longitudinal study of percentage of time spent ill in patients with bipolar I or bipolar II disorders. Bipolar Disord. 2004; 6: 62–66. 84. Altshuler LL, Gitlin MJ, Mintz J, Leight KL, Frye MA. Subsyndromal depression is associated with functional impairment in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 807–811. 85. Martin B, Philip W, John M, Gelenberg J et al. Subsyndromal symptoms of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49: 371–376. 86. Goodnick PJ, Fieve RR, Schlegel A, Kaufman K. Inter-episode major and subclinical symptoms in affective disorder. Acta Psychiatr Scand. 1987;75: 597– 600. 87. Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. Outcome in Mania. A 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry. 1990; 47: 1106–1111. 88. MacQueen GM, Marriott M, Begin H, Robb J, Joffe RT, Young LT. Subsyndromal symptoms assessed in longitudinal, prospective follow-up of a cohort of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2003; 5: 349–355. 89. Kim YK, Suh IB, Kim H, Han CS, Lim CS, Choi SH, Licinio J. The plasma levels of interleukin–12 in schizophrenia, major depression, and bipolar mania: effects of psychotropic drugs. Molecular Psychiatry 2002; 7: 1107–1114. 90. Boyum A, Wiik P, Gustavsson E, Veiby OP, Reseland J, Haugen AH. The effect of strenuous exercise, calorie deficiency and sleep deprivation on white blood cells, plasma immunoglobulins and cytokines. Scand J Immunol 1996; 43: 228–235. 91. Riches P, Gooding R, Millar BC, Rowbottom AW. Influence of collection and separation of blood samples on plasma IL–1, IL–6 and TNF- α concentrations. J Immunol Meth 1992; 153: 125–131. 92. De Jongh R, Vranken J, Vundelinckx G, Bosmans E, Maes M, Heylen R. The plasma effects anticoagulation and processing on assays of IL–6, sIL-6R, sIL-2R and soluble transferrin receptor. Cytokine 1997; 9: 696–701. 93. Karadağ F, Oral ET, Yalçın FA, Erten E. Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin Türkiye’de Geçerlik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13: 107–114. 94. Akdemir A, Örsel S, Dağ İ. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği’nin geçerliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 4: 251–259. 54 95. Keskin E. Özelleşmiş duygudurum bozuklukları ayaktan tedavi ve takip ünitesinde izlemin klinik seyir ve doğrudan tedavi maliyeti üzerine etkisi. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, İstanbul, 2005. 55
