açık kalp cerrahġsġnde postoperatġf ekstübasyon sonrası bıbap ve

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI
KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS
EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ
ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON KLĠNĠĞĠ
KARTAL – ĠSTANBUL
AÇIK KALP CERRAHĠSĠNDE
POSTOPERATĠF EKSTÜBASYON SONRASI
BIBAP VE CPAP ĠLE YAPILAN NON-ĠNVAZĠF
VENTĠLASYONUN ETKĠLERĠ
Dr. DENĠZ SARIARSLAN
Uzmanlık Tezi
ĠSTANBUL -2009
ĠÇĠNDEKĠLER
1) ÖZET ----------------------------------------------------- --3-4
2) GĠRiġ VE AMAÇ -------------------------------------- -5-6
3) GENEL BĠLGĠLER ------------------------------------7-20
- NIV
- BĠPAP
- CPAP
4) MATERYAL VE METOD----------------------------21-23
5) BULGULAR---------------------------------------------24-35
6) TARTIġMA----------------------------------------------36-39
7) SONUÇ----------------------------------------------------40
8) KAYNAKLAR-------------------------------------------41-45
1
KISALTMALAR
AKK : Aort kros klemp
CPAP : Devamlı Pozitif Hava Yolu Basıncı
BIPAP: İki Kademeli Pozitif Hava Yolu Basıncı
PEEP : Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı
FRC : Fonksiyonel Rezidüel Kapasite
Raw
: Hava Yolu Direnci
KOAH : Kronik Obstriktif Akciğer Hastalığı
ATM : Atmosferik Basınç
NĠV
: Non invaziv ventilasyon
IPAP : İnspiratuar Pozitif Hava Yolu Basıncı
EPAP : Ekspiratuar Pozitif Hava Yolu Basıncı
OAB
: Ortalama sistemik Arter Basıncı
DM
: Diabetes Mellitus
HT
: Hipertansiyon
MI
: Miyokard İnfarktüsü
SAB
: Sistolik Arter Basıncı
DAB
: Diyastolik Arter Basıncı
KH
: Kalp Hızı
SVB
: Santral Venöz Basınç
HYB : Hava Yolu Basıncı
2
ÖZET
Açık
kalp
cerrahisinde
kardiyopulmoner
bypass(CPB)
süresi,
cerrahi
operasyonun tipi gibi intraoperatif faktörler pulmoner fonksiyonu etkilemektedir
(1). Postoperatif dönemde görülen solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlardan
korunmakta rutin kullanılan yöntemler ( erken mobilizasyon, öksürtme, spirometri
kullanımı vb.) bazen yetersiz kalmaktadır.
Bu çalışmanın amacı, açık kalp cerrahisi geçiren hastalarda postoperatif dönemde
ekstübasyon sonrası BIPAP ve CPAP ile yapılan non-invaziv ventilasyonun (NIV)
etkilerini değerlendirmekdir.
Hastane etik kurulundan alınan izin ve hastalar bilgilendirilip onamları alındıktan
sonra çalışmaya 60 hasta (ASAII-III) dahil edildi. Tüm hastalar aynı anestezik
yöntemle uyutuldu. Ameliyat bitiminde posto peratif yoğun bakım ünitesine alınan
hastalar uygun weaning şartlarında ekstübe edilerek
postoperatif ekstübasyon süreleri
kaydedildi. Yoğun bakımda hastalar randominize prospektif 3 gruba ayrıldı.
BİPAP grubuna ekstübasyon sonrası 30 dakika BIPAP uygulandı. EBAP = 5 cm
H2O değer sabit kalacak, İBAP =TV ≥5 ml/kg , Spo2 ≥ %95 olacak şekilde ayarlandı.
.30 dk BIPAP sonrası bu gruptaki hastalara nazal kanül ile 5 lt/dk. oksijen verilerek
ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi. CPAP grubuna ekstübasyon sonrası 30 dak.
maske ile CPAP
uygulandı. Devamında
nazal kanül ile 5lt/dk. oksijen verilerek
ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi.
Kontrol grubunda ise trakeal ekstübasyonun ardından nazal kanül ile 5 lt / dk.
oksijen verildi ve ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi.
Her üç gruptaki hastaların kalp hızı, ortalama kan basıncı ve juguler venöz oksijen
satürasyon değerleri ekstübasyondan 30 dakika önce ve ekstübasyondan 30 dakika
sonra kaydedildi..
PaO2, PaCO2 , SaO2 ve Ph verilerine ise hasta yoğun bakım ünitesine alınır
alınmaz, ekstübasyondan 30 dakika, 120 dakika ve 360 dakika sonra bakıldı.
Demografik veriler,intraoperatif veriler, kalp hızı, ortalama kan basıncı, SaO2 ve pH
açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. PaCO2 değerlerinde üç grup
arasında anlamlı farklılık gözlenmezken, PaO2 değerleri BİPAP ve CPAP grubunda
kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu.
3
Ekstübasyon öncesine göre ekstübasyon sonrası santral venöz oksijen satürasyon
değerleri her üç grupta da, anlamlı olarak artmış bulunurken gruplar arasında anlamlı
bir fark gözlenmedi.
NIV
kronik
olarak
yorulmuş
kasları
dinlendirerek,
akciğer
kompliyans
bozukluğunu düzelterek ve alveoler hipoventilasyonu azaltarak etkili olabilmektedir
( 11,12 ).
Son 10 yılda NIV kullanımı giderek yaygınlaşmakta ve kardiyojenik
pulmoner ödem, KOAH, ekstübasyon veya operasyon sonrası solunum yetersizliği
gelişmiş hastalarda kullanılmaktadır (8,15,16)
Yazılmış birçok literatürde oksijen destekli olsun yada olmasın spontan solunum ile
karşılaştırıldığında non-invaziv ventilasyonun postoperatif dönemde ve ekstübasyondan
sonra kullanıldığında pulmoner yetmezlik gelişmesini azalttığı, arteryel oksijenasyonu
iyileştirdiği bildirilmektedir.(6,7)
Çalışma sonunda açık kalp cerrahisi sonrası postoperatif dönemde ekstübasyon
sonrası uygulanan BİPAP ve CPAP’ın arteryel oksijenasyonu iyileştirdiği ancak pCO2‘i
değiştirmediği kanısına varıldı.
4
GĠRĠġ VE AMAÇ
Postoperatif dönemde en çok görülen komplikasyonlar genellikle solunum
sistemi ile ilgilidir ve en sık karşılaşılanları enfeksiyon ile atelektazidir.
Açık kalp cerrahisinde bunlara ilaveten uzamış kardiyopulmoner bypass (CPB)
süresi, cerrahi operasyonun tipi ve plevral dren sayısı gibi intraoperatif faktörlerde
pulmoner fonksiyonu etkilemektedir.(1) Ayrıca uzamış anestezi ve mekanik
ventilasyon da pulmoner fonksiyonu etkilemekte, postoperatif dönemde morbidite,
mortalite ve hastanede uzamış kalış süresine neden olmaktadırlar.( 1 )
Postoperatif dönemde görülen solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlardan
korunmakta rutin kullanılan yöntemler arasında hastanın olabildiğince erken dönemde
mobilizasyonu, derin solunumun desteklenmesi, özendirici spirometreler kullanılması
ve öksürtme sayılabilir.
Bazen uygulanan bu yöntemler yetersiz kalmakta ve pozitif basınç kullanılan
yöntemler (invaziv ve non-invaziv) de ek olarak uygulanabilmektedir.( 2 )
Non-invaziv ventilasyon, havayoluna girişim gerektirmeyen, kullanımı kolay bir
yöntemdir. Hastaya yapay hava yolu olmadan ventilatör desteği vermektir. NIV ile üst
hava yolları açık bırakılırken solunum yolunu koruyucu mekanizmalar aktif kalır.
Böylece hasta yemek yiyebilir, içebilir, konuşabilir ve sekresyonlarını çıkarabilir. NIV ,
invazif mekanik ventilasyon yerine uygulanacak bir yöntem olarak değil de bir alternatif
olarak düşünülmelidir.
NIV ile ilgili çalışmaların çoğunluğu KOAH’lı hastalar, akut akciğer ödemi,
restriktif göğüs problemleri, nörömuskuler hastalıklar,uyku apnesi ile ilgilidir. ( 3,4 )
Yapılan bir çalışmada CABG operasyonu geçiren hastalarda CPAP ve BİPAP’ın
ekstravasküler sıvı üzerine etkileri araştırılmış, ekstübasyondan sonra en az 30 dak.
uygulanan CPAP veya BIPAP’ın her ikisininde ekstravasküler sıvı artışını engellediği
ve bu etkilerin tedavinin sonlandırılmasından sonra 60 dakikaya kadar devam ettiği
bildirilmiştir. ( 5 )Yazılmış birçok literatürde oksijen destekli olsun yada olmasın
spontan solunum ile karşılaştırıldığında non-invaziv ventilasyonun postoperatif
dönemde ve ekstübasyondan sonra kullanıldığında pulmoner yetmezlik gelişmesini
azalttığı, arteryel oksijenasyonu iyileştirdiği bildirilmektedir.(6,7 )
5
Bu çalışmanın amacı, açık kalp cerrahisi (kapak, koroner veya her ikisi) geçiren
hastalarda postoperatif dönemde ekstübasyon sonrası BIPAP ve CPAP ile yapılan noninvazif ventilasyonun etkilerini değerlendirmekdir.
6
GENEL BĠLGĠLER
NON-ĠNVAZĠV VENTĠLASYON
Non-invaziv mekanik ventilasyon ( NIMV ) , endotrakeal tüp kullanılmadan bir
maske aracılığı ile pozitif basınçlı solunum desteği vermeyi sağlayan bir yöntemdir
(8,9) .
Bu amaçla gerek standart mekanik ventilatörler gerekse NIMV amacıyla üretilmiş
taşınabilir, sürekli pozitif hava yolu basıncı ( CPAP ) ya da inspiratuar ve ekspiratuar
basınç düzeyleri ayrı ayrı belirlenebilen pozitif hava yolu basıncı ( BİPAP ) sağlayan
cihazlar kullanılmaktadır (10) .
NIMV kronik olarak yorulmuş kasları dinlendirerek (11 ), akciğer kompliyans
bozukluğunu düzelterek veya alveoler hipoventilasyonu azaltarak etkili olabilmektedir
(12). Ayrıca KOAH ‘lı hastalarda ekspiryum sonunda alveollerde oluşan pozitif basıncı
dengeleyerek solunum kaslarının iş yükünü azaltmaktadır(13.14). Son 10 yılda NIMV
kullanımı giderek artmakta ve KOAH, kardiyojenik pulmoner ödem, ekstübasyon veya
operasyon sonrası solunum yetmezliği gelişmiş hastalarda kullanılmaktadır (8,15,16 ).
Noninvazif ventilasyon (NIV ) , hastaya yapay hava yolu olmadan ventilatör desteği
vermektir. NIV ile üst hava yolları açık bırakılırken solunum yolunu koruyucu
mekanizmalar aktif kalır. Böylece hasta yemek yiyebilir, içebilir, konuşabilir ve
sekresyonlarını çıkarabilir. NIV , invazif mekanik ventilasyon yerine uygulanacak bir
yöntem olarak değil de bir alternatif olarak düşünülmelidir.
Son yıllarda NIV uygulamasındaki artış 1980 li yıllarda nazal maske ile obstrüktif
uyku apneli hastalara CPAP uygulamaları dahi artış olmuştur. KOAH , konjestif kalp
yetersizliği ve solunum yetersizliğinde kullanımı 1990 lı yıllarda gündeme gelmiştir.
NIV uygulanırken sadece vital bulgular ve gaz değişimine odaklanmak yetmez, hastanın
konforu ve NIV’ a toleransı da çok önemlidir. Yoğun bakımda NIV pek çok klinik
durum için denenmiştir, ancak sadece 4 klinik durumda klinik çalışmalar ve
metaanalizlerle NIV kullanımı desteklenmiştir. NIV ‘nun başarısızlık oranı %25-40
arasındadır. Hasta seçimi , uygulamadaki bilgi ve monitorizasyon teknikleri bu oranı
değiştirmektedir.
7
Hastada solunum sıkıntısının ilerlemesi , solunum sayısının artması , yardımcı
solunum kaslarını kullanması hastanın entübasyona doğru gittiğini gösterir. NIV ile
hastanın solunum işi azaltılmalı , semptomlar gerilemeli , gaz değişimi iyileşmeli ve
hasta entübe olmadan solunum sıkıntısı düzeltilmelidir. Uzun vadede ise uyku düzen ve
kalitesi iyileşmeli , fonksiyonel kapasite artmalıdır.
NIVM ile endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma
mekanizmaları intakt kalır. Artmış hasta konforu sağlar. Normal beslenme, yutkunma
ve konuşma olanağı mevcuttur. Konuşabildiği için çevre ile iletişimi daha iyidir ve
anksiyetesi
de
daha
azdır.(17.18)
Fizyolojik
olarak
havanın
ısınması
ve
nemlendirilmesini sağlar. Fizyolojik öksürük vardır. Daha az sedasyon ve daha kolay
weaning sağlar.
Açık kalp cerrahisine giden hastada solunumun kendi kendisini denetlemesi,
atelektaziden ve uzamış CPB süresi nedeniyle gaz değişimindeki dalgalanmalardan
korunmada yeteri kadar etkili olmayabilir ve uzamış CPB süresi başka sorunların da
tetikleyicisi olabilir. CPB süresi ile interstisiyel ödem oluşumu ve şiddeti arasında
doğru orantı vardır. Pompada kalış süresi uzadıkça ve bu süre 150 dakikayı geçtiği
zaman pulmoner ödem ile birlikte ciddi akut akçiğer hasarı görülme sıklığında artış
olur.(19.20)
NIV ‘IN SIK KULLANILDIĞI KLĠNĠK DURUMLAR
Postoperative solunum yetersizliği
Hem NIV hemde CPAP postoperatif solunum yetersizliğinde atelektazileri
önleyerek ve/veya gaz değişimini iyileştirerek etkili olmaktadır. Torakoabdominal
anevrizmalardan sonra profilaktif CPAP kullanılmasının pulmoner komplikasyonları
azalttığı gösterilmiştir (33) . Elektif batın ameliyatlarından sonra gelişen akut solunum
yetersizliklerinde CPAP ile konvasiyonel oksijen tedavisinin karşılaştırıldığı çalışmada ,
CPAP grubunda entübasyon , pnömoni ve sepsis oranının daha düşük olduğu
gösterilmiştir (34). Özellikle KOAH ve konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda
akciğer rejeksiyonundan sonra gelişen akut solunum yetersizliğinde CPAP veya NIV
mutlaka akılda bulundurulmalıdır.
8
Hipoksemik solunum yetersizliği
Hipoksemik solunum yetersizliğinde NIV kullanımı ile ilgili çok fazla destekleyici
veri yoktur. Randomize kontrollü çalışmalar ile gösterilen , hipoksemik solunum
yetersizliğinde ( ciddi solunum sıkıntısı , PaO2/FiO2 < 200 ve non KOAH ) NIV ile
entübasyon ihtiyacı ve septik şok insidansı ve yoğun bakım mortalitesinde azalmalıdır
(35,36 ) . Pnömonide NIV uygulanması tartışmalıdır. Akut hipoksemik solunum
yetmezliğine sebep olan ARDS hastaları , ciddi toplum kökenli pnömoni ,
ciddi
hipoksemi (1 saatlik tedavi sonrası Pao2/FiO2<146 ) ve 40 yaşın üstünde olan hastalar
NIV başarısı açısından risk faktörlerini oluşturmaktadır (37) . ALI/ARDS de başlangıç
tedavisi olarak NIV uygulanan hastalarda APACHE II nin 34 ün üzerinde olması ve 1
saatlik tedaviye rağmen PaO2/FiO2 oranının 175 in altında olması NIV ‘ un başarısız
olacağının göstergeleri olarak gösterilmiştir (38). Ancak çalışmalara dahil edilen
hastaların heterojenitesi nedeniyle akut hipoksemik solunu7m yetersizliğinde rutin NIV
uygulanımı sınırlamaktadır.
BaĢarısız ekstübasyon
Başarısız ekstübasyonu önlemek veya tedavi etmek için NIV uygulanması son
zamanlarda giderek dikkat çekmektedir. Ancak bu konuda da yapılan çalışmalarda
farklı sonuçlar sunulmuştur. Esteban ve ark.(39) yaptıkları çalışmada NIV ile
reentübasyon oranının azalmadığı gibi yoğun bakım mortalitesinide arttırdığı
gösterilmiştir. Ancak bu çalışmada erken NIV başlanmayıp , NIV için kesin kriterler
oluşana kadar beklenildiği ve reentübasyonun geciktiği söylenmiştir . Bu konuda
yapılan bir başka çalışmada bazı risk faktörlerinin varlığının ( 65 yaş üstü, konjestif
kalp yetersizliğinin olması , APACHE II skorunun 12 nin üzerinde olması ) (40)
başarısız ekstübasyona sebep olabileceği bildirilmiştir. Ancak NIV ile ekstübasyon
sonrası solunum yetersizliği ve entübasyon
ihtiyacı azalsa da bunun özellikle
hiperkapnik hastalarda daha belirgin olduğu dikkat çekmektedir .
9
NIV ĠÇĠN HASTA SEÇĠMĠ
NIV için hasta seçimi NIV başarısı ve kaynakların doğru kullanımı açısından
oldukça önemlidir. Klinikte hasta başında klinisyen şu iki noktaya dikkat etmelidir .
Birincisi , hastanın ventilatör desteğine ihtiyacı arteryel kan gazlarındaki kötüleşmeye
mi bağlı yoksa solunum işinin arttığına bağlı semptom ve bulguların olması mı ?
ikincisi ise hasta NIV için iyi bir aday mı yoksa entübe edilmesi mi gerekir ? Böylece
tanı , yatak başı hastayı değerlendirme , klinisyenin deneyimi ve değerlendirmede
algoritmaların kullanılması ile NIV ‘un doğru bir şekilde uygulanması ve başarısı
mümkün olabilmektedir. NIV başlanmasının zamanlamasıda bir o kadar öenmlidir.
Hasta seçiminde diğer önemli bir noktada solunum yetersizliğine neden olan etyoloji ve
bunun geri dönme potansiyelidir . Endikasyon koyulur koyulmaz başlanmalı , gecikme
kliniği daha da kötüleştireceği için NIV başarısını azaltacaktır.
NIV için hasta seçerken bazı belirleyiciler başarı yada başarısızlığı etkileyebilir.bunlar,
1.
Genç yaş
2.
Düşük APACHE II skoru
3.
Koopere olabilen hastalar
4.
Ventilatör ile uyumlu olabilen hastalar
5.
Maske ile hava kaçağının az olması
6.
Çok ciddi hiperkarbi olmaması (PaCO2 < 92 mmhg )
7.
Ciddi asidoz olmaması (pH > 7.10 )
8.
İlk 2 saatte gaz değişiminde , solunum hızında ve kalp hızında azalma olması
Tedaviye ilk 2 saatte yanıt alınması NIV ‘ un başarılı olduğunun en önemli
göstergesidir. Solunum hızının azalması , Ph nın düzelmesi , oksijenasyonun iyileşmesi
ve PaCO2 de azalma NIV ‘ un başarısını değerlendirmede dikkat edilmesi gereken
parametrelerdir . Ancak hastada hipoksemik solunum yetersizliği 1 saatlik NIV
uygulamasına rağmen devam ediyorsa ( PaO2/FiO2<146 )
,
pnömoni ,ARDS
varlığında NIV ‘ nun başarısızlık riski artar. Bu nedenle hasta başlangıçta saat başı
değerlendirilerek iyileşme olup olmadığı değerlendirilmelidir . Aksi takdirde
entübasyonda gecikme solunum sıkıntısını arttırarak mortalite ve morbiditeyi arttırır .
Hava yolu problemi olan ve zor entübasyon beklenen hastalar , yeterince öksüremeyen
ve kronik bronşial konjesyonu olan hastalar , kooperasyonu olmayan hastalar , kötü
10
beslenen malnutrisyonlu hastalar ve stabil hemodinamisi olmayan hastalar NIV için
uygun değildir .
Hasta seçiminde algoritmalar : (41)
Birinci adım hastanın ventilatör desteğine ihtiyacının belirlenmesi
A . Akut solunum sıkıntısının semptom ve bulgularının olması
a.Orta derecede yada ciddi dispne
b.Solunum hızı >24/dk ,yardımcı solunum kaslarının kullanılması , paradoks solunum
B . Gaz değişiminde bozulma
a.PaCO2 > 45 mmhg , Ph<7.35
b.PaO2/FiO2 <200
İkinci adım NIV ile riskin artacağı hastaların belirlenmesi
A . Solunum durması
B . Hipotansif şok , kontrolsüz kardiyak iskemi , aritmi
C . Hava yolu kontrolünün olmaması
D . Çok fazla sekresyon
E . Ajite veya koopere olamayan hasta
F . Yüzde travma , yanık , cerrahi girişim veya anatomik bozukluk
NONĠNVAZĠF VENTĠLASYON SIRASINDA MEDĠKASYON
NIV sırasında medikasyonu iki aşamada düşünebiliriz. Birincisi NIV tolere
edebilmesi açısından ilaç desteği, ikincisi NIV gerektiren hastalığa yönelik inhalasyon
tedavisidir. NIV başarılı olduğunu gösteren en önemli parametrelerden biri hastanın
huzurlu ve cihazla uyumlu olmasıdır. Yüze sıkıca oturan bir maske, konuşmasına ve
öksürmesine engel olurken yüzde ciddi bası yaralarıda oluşturabilir. Direkt olarak hasta
bu şekilde bir tedaviyi de reddedebilir. Analjezi temelli sedasyon invazif mekanik
ventilasyonda entübasyon tüpüne ve ventilatöre toleransı sağlar. Sufentanil ile (42)
hastanın rahatsızlığının azaldığı, uyanık bir sedasyon seviyesi ile santral solunumun
baskılanmadığı, dakika ventilasyon ve solunum sayısında önemli bir etkisi olmadığı
gösterilmiştir.
11
Ancak sufentanil'in bütün bu kullanım avantajlarına rağmen kısa etki süreli olmayışı
ve uzun süreli kullanımında birikici etkisi NIV sırasındaki kullanımını sınırlamaktadır.
Yine karaciğerde metabolize olması da yoğun bakım hastaları için sorun olabilir. Buna
alternatif olarak remifentanil kullanılabilir. Kısa etki süresi, etkisinin çabuk başlaması,
organ bağımsız metabolizması ve aktif olmayan metabolitleri nedeniyle yoğun bakım
hastalarında tercih edilebilir. Constantin ve ark.(43) yaptıkları bir çalışmada, hastaların
reddetmesine ve rahatsızlıklarına bağlı NIV başarısızliğı olan hastalarda Ramsey
Sedasyon Skalası 2-3 olacak şekilde remifentanil ile sedasyon altında NIV
uygulamışlar. Hastalarda NIV başarılı bir şekilde uygulanabildiğini ve 13 hastadan 12'
sinin taburcu olduğunu bildirmişlerdir.
NIV sırasında diğer öncelikli tedavi uygulaması ise altta yatan hastalığı yönelik
inhalasyon tedavisidir. Uygun teknikle uygulandığı takdirde inhalasyonla ilaç tedavisi
hem invazif hem de NIV' da güvenilir, rahat ve etkin bir tedavi yöntemidir. Mekanik
ventilasyon uygulaması sırasında inhalasyon tedavisini etkileyen pek çok faktör
bilinmektedir (Tablo 2). Ancak invazif mekanik ventilasyonun aksine NIV sırasında
inhalasyon tedavisi konusunda yapılmış çok fazla çalışma yoktur. Chatmongolkolchart
ve ark. (44) yaptıkları in vitro çalışmada jet nebulizer ile albuterol dağılımına ait 5
katına kadar farklı sonuçlar bulmuşlardır. Dağılımın, nebulizerin hastaya yakın olduğu
konumlarda (kaçak portu ile hasta bağlantısının arasında), inspirasyon basıncının
yüksek olduğu durumlarda ve ekspirasyon basınçlarının düşük olduğu durumlarda daha
iyi olduğu bildirilmiştir. Ölçülü doz inhalerler ile dağılımda ise esas önemli nokta
inhalasyon ile inspiryumun senkronizasyonudur. NIV sırasında ölçülü doz inhalerler
için en uygun uygulamanın kurulumu konusunda çok fazla bilgi olmamasına rağmen
maske ile NIV uygulanan stabil hastalarda jet nebulizer veya ölçülü doz inhaler ile
albuterol tedavisine gayet iyi yanıt alındığı gösterilmiştir (45,46). Akciğer modeli ile in
vitro yapılan bir çalışmada kaçak portunun maske yerine devrede olması ile dağılımın
arttığı ve ölçülü doz inhaler ile bronkodilatatör uygulamasının ekspiryum fazında
yapılması ile etkinliğin azaldığı gösterilmiştir.(47). Eğer kaçak portu maske üzerinde ise
nebulizer dozu arttırılmalıdır.
12
Tablo 2: Mekanik ventilasyon sırasında aerosol dağılımını etkileyecek faktörler
Ventilatör iliĢkili:
Cihaz iliĢkili:
Ilaç iliĢkili:
Ventilasyon modu
"Spacer" tipi
Doz
Tidal volüm
Devredeki yeri
Fomülasyon
Solunum hızı
Uygulama zamanı
Aerosol parçacık büyüklüğü
İnspiratuar dalga
Ölçülü doz inhalerin tipi
Etki süresi
Devre iliĢkili:
Cihaz nebulizer ile iliĢkili:
Hasta iliĢkili:
Endotrakeal tüp boyutu
Nebulizerin tipi
Obstrüksiyonun şiddti
Solunan gazın nemi
Dolum volümü
Obstrüksiyonun mekanizması
Solunan gazın dansitesi
Gaz akımı
Hasta ventilatör uyumu
Tetik mekanizması
Nebulizasyon süresi
Devrenin pozisyonu
Ölçülü doz inhaler dozu, nebulizer dozuna göre düşük olmasına rağmen hem invazif
mekanik ventilasyonda hem de NIV' da klinik olarak iyi cevap alınır. Sonuç olarak
ölçülü doz inhaler ile NIV sırasında iyi cevap alınır yeter ki kaçak portunun pozisyonu
uygun olsun.
13
Kontrendikasyonları
NIV uygulamasının pek çok avantajı olmasına rağmen kullanımının kontrendike
olduğu durumlar söz konusudur.
Kesin kontrendikasyonlar yanında duruma göre rölatif kontrendikasyonlar mevcuttur.
Tablo 3' de NIV uygulanışına ait kesin ve rölatif kontrendikasyonlar mevcuttur.
Tablo 3 : Noninvazif ventilasyon uygulamanın kontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonlar,
Rölatif kontrendikasyonlar
Bilinç düzeyinde bozulma
Bilinçte hafifbozulma
Ciddi ajitasyon
İlerleyici solunum sıkıntısı
Çok bol sekresyon
Koopere olmayan hasta ancak
Kontrol edilemeyen kusma
sakinleştirilebilir
Hava yolunun korunamaması
Tahmini koroner iskemi
Tekrarlayan hemoptizi ve hematemez
Hemodinamik instabilite
Yakın zamanda osefajiektomi
Gebelik
Akut miyokard infarktüsü
Kardiyak arrest
Acil entübasyon gerekiyorsa
Apne
Üst hava yolu obstrüksiyonu
Yüzde travma
Hastanın red etmesi
14
Komplikasyonlar:
Hem akut uygulamada hem de kronik uygulamada uygun hasta seçimi ve en uygun
şartların sağlanması ile oldukça güvenilir ve iyi tolere edilir. Sıklıkla rastlanan yan
etkiler çok önemli değildir ve çoğunlukla maske ventilatör akım ve basınçları ile
ilgilidir. Tablo 4'de uygulamaya ait en sık görülen komplikasyonlar sıralanmıştır.
Maske ile ilgili:
Basınç ve akımla ilgili:
Diğer:
*Rahatsızlık
*Nazal konjesyon
Hava kaçağı
*Yüzde eritem
*Kulak ağnsı
Aspirasyon pnömonisi
*Klostrofobi
*Ağız burun kuruluğu
Hipotansiyon
'*Nazal ülserasyon
*Gözde irritasyon
Pnömotoraks
*Gastrik distansiyon
En önemli komplikasyonlarından biri pozitif basınç altında hava yutulması ile oluşan
abdominal distansiyondur. Üst gastrointestinal sistemde anastomozu olan hastalarda
abdominal distansiyona bağlı anastamoz bozulmasına klinisyen dikkat etmelidir.
Bakımda kullanılmak üzere geliştirilmiş ventilatörler (yoğun bakım ventilatörleri) gibi farklı
cihazlar ile uygulanabilir. Seçilen yoğun bakım ventilatörüne bağlı olarak CPAP için 'demand'
‘flow-by' veya 'continuous flow' teknikleri kullanılabilir. Hastanın spontan solunumunun
olması gerekir çünkü apne durumunda ventilasyonu destekleyemez. Uygun cihazın seçimi
için asıl değerlendirilmesi gerekenler yüksek akım hızlarında soluyan akut soluııum
yetmezliğindeki hastalarda bile sürekli pozitif basıncın idame ettirilmesi için yeterli hava
akım hızının varlığı, alarm ihtiyacı, konfor ve taşınabilirliktir. Yüksek akım hızları gereken
akut durumlar haricinde evdeki uygulamalarda basit,küçük, ucuz taşınabilir ventilatörler
yeterlidir.
ÇOCUKLARDA NONĠNVAZĠF VENTĠLASYON
Noninvazif ventilasyon (NIMV), alveolar ventilasyon endotrakeal tüp ya da trakeostomi
gibi invazif yöntem kullanılmadan gerçekleşmesidir ( 48), NlMV erişkinler kronik solunum
yetmezliği tedavisinde yaygın olarak kullanılmakta iken, çocuklardaki kullanımı 1950’li
yıllardaki poliomyelit epidemisi sırasında noninvazif negatif basınçlı ventilasyonun (demir
akciğer) kullanımıyla başlamıştır (49,50). 1950'li yıllardan itibaren ise negatif, basınçlı
ventilasyonun kullanımı hızla azalarak yerini endotrakeal tüp ya da trakeostomi aracılığı ile
15
yapılan invazif pozitif basınçlı ventilasyona bırakmıştır. Son yıllarda bu eğilim tekrar
değişmiş, noninvazif ventilasyon akut ve kronik solunum yetmezliği olan çocuk hastalarda
yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (51).
Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon (NPBV) yöntemleri CPAP (continuous positive
airway pressure), IPPV (intermittent positive-pressure ventilation) ve BİPAP (bilevel positive
airway pressure)’dan oluşmaktadır. CPAP hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında
sabit basınç sağlayıp oksijenasyonu arttınr ve solunum işini azaltırken; IPPV aralıklı olarak
pozitif basınç veri özellikle atelektazi gibi postoperatif akciğer komplikasyonlarında
kullanılır. En sık kullanılan yöntem olan BİPAP ise inspiryum ve ekspiryumda iki değişik
düzeyde basınç sağlar.(Tablo-1)
Tablo-1 : BĠBAP ‘in çalıĢma mekanizması
BĠPAP
Bilevel Positive Airway Pressure
IPAP
EPAP
Inspiratuar pozitif hava Ekspiratuar pozitif
yolu basıncı
hava yolu basıncı
*Tidal volumu arttırır
*Atelektazileri açar
ventilasyonu *Alveolleri açık
*Dakika
arttırır
*Nefes
tutar
alma
kolaylaştırır
işini *Fonksiyonel
rezidüel kapasiteyi
arttırır
*Gaz değişimini
arttırır
*Soluk alma işini
kolaylaştırır.
16
ÇOCUKLARDA NONĠNVAZĠF VENTĠLASYON
Noninvazif ventilasyon (NIMV), alveolar ventilasyon, endotrakeal tüp ya da
trakeostomi gibi invazif yöntem kullanılmadan gerçekleşmesidir ( 48). NlMV erişkin
kronik solunum yetmezliği tedavisinde yaygın olarak kullanılmakta iken, çocuklardaki
kullanımı 1950’li yıllardaki poliomyelit epidemisi sırasında noninvazif negatif basınçlı
ventilasyonun (demir akciğer) kullanımıyla başlamıştır (49,50),
1950'li yıllardan
itibaren ise negatif, basınçlı ventilasyonun kullanımı hızla azalarak yerini endotrakeal
tüp ya da trakeostomi aracılığı ile yapılan invazif pozitif basınçlı ventilasyona
bırakmıştır. Son yıllarda bu eğilim tekrar değişmiş, noninvazif ventilasyon akut ve
kronik solunum yetmezliği olan çocuk hastalarda yaygın olarak kullanılmaya
başlanmıştır (51).
Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon (NPBV) yöntemleri CPAP (continuous
positive airway pressure), IPPV (interMittent positive-pressure ventilatİon) ve BİPAP
(bilevel positive airway pressure)’dan oluşmaktadır. CPAP hem inspirasyon hem de
ekspirasyon sırasında sabit basınç sağlayıp oksijenasyonu arttınr ve solunum işini
azaltırken; IPPV aralıklı olarak pozitif basınç veri özellikle atelektazi gibi postoperatif
akciğer komplikasyonlarında kullanılır. En sık kullanılan yöntem olan BİPAP ise
inspiryum ve ekspiryumda iki değişik düzeyde basınç sağlar.(Tablo-1)
CPAP
CPAP, inspirasyonu aktif olarak asiste etmediği için gerçek ventilatör modu
olmamakla birlikte akut respiratuvar yetmezliğin bazı formlarında kullanılmaktadır.
CPAP inspirasyon ve ekspirasyonda sabit bir basınç uygulayarak fonksiyonel rezidüel
kapasiteyi artınr, kapalı veya az ventile olan alveolleri açarak sağdan sola intrapulmoner
şantları azaltır ve oksijenizasyonu iyileştirir. . Fonksiyonel rezidüel kapasitenin artışı
aynı zamanda akciğer kompliyansını da düzelterek solunum işini
azaltabilmektedir.(8)Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP), özellikle alveollerin
kapanmasını önleyerek atelektazileri engellemek ve oksijenasyonu düzeltmek için
kullanılır.Ayrıca, ventilatörden ayırmada son basamak olarak kullanılır.
17
Özellikle obstrüktif uyku apnesinin evde tedavisi için ek olarak , solunum güçlüğü olan
KOAH’lı hastalara yardım için de kullanılmıştır. Bazı çalışmalarda KOAH akut atak ile
gelen hastalarda tek başına CPAP kullanıldığında vital bulgular ve gaz değişiminde
iyileşme gözlendiği belirtilmektedir (13,31)
KOAH’lı hastalar, inspiratuar gaz akımını başlatmak için ağızları ve alveolleri
arasında basınç farkı oluşturmakta güçlük çekerler, çünkü hapis olan hava(intrensek
veya oto-PEEP) pozitif alveoler basınç yaratır. Havayolu direncini (Raw)
veya akım sınırlamasını artıran uyarılar, spontan soluyan bireylerde bile otoPEEP’e neden olabilir. Ekshalasyon sonunda alveol içindeki basınç pozitif ise,
inspiryumda akciğere gaz akımını başlatmak için Palv ağız içindeki basıncın
(atmosferik basınç [ATM] altına düşmelidir. Hasta, bunu başarabilmek için çok
uğraşmalıdır. Oto-PEEP’in nedeni, akımın engellenmesi (artmış Raw) ise, eksternal
CPAP ağız ve alveol arasındaki basınç farkını azaltabilir.
Bu yolla,hasta Palv’yi düşürmek için çok uğraşmak zorunda kalmaz ve böylece
inspiratuar gaz akımı akciğerlere girer. Eksternal uygulanan CPAP, inspiratuar işi
azaltabilir(32). Ölçülen oto-PEEP’in %80-90’ında maske ile CPAP (ortalama 4-10
cmH20) uygulanması, diyafragmanın işini ve dispneyi azaltır, gaz değişimini düzeltir ve
hiperinflasyonu kötüleştirmez. Araştırmalarda uygulanan CPAP düzeyleri düşüktür
(örneğin <10cmH20)
BIPAP
Çeşitli nöromusküler hastalıklar, göğüs duvarı deformiteleri, KOAH ve
santral solunum kontrol anomalilerinin neden olduğu solunum yetersizliği bulunan
hastalarda NIPPV kullanılmıştır(22-23).
Tidal volümü belirlemeye yardım etmek için iki basınç ayarı vardır. Bunlar;
inspiratuar pozitif hava yolu basıncı(IPAP) ve ekspiratuar pozitif hava yolu
basıncı(EPAP) kontrol ayarlarıdır.
Hem EPAP hem de IPAP kontrolü için kalibre edilmiş, basınç aralığı 4 ile 20
cmH20’dur. IPAP ve EPAP basınçları, üfleyici üniteden uyumlu biçimde gelen hava
akımı miktarını algılayarak artıran veya azaltan bir elektronik basınç transduseri
aracılığıyla sürdürülür. Hastanın solunumunu kolaylaştırmak için devre üzerinde 15
ile 30 L/dk aralığında sürekli bir hava akımı vardır.
18
Hasta soluk almaya başladığında, basınç transduseri devre akımındaki azalmayı algılar,
böylece sistem devredeki hava akım miktarını IPAP basınç düzeyine kadar artıracak
şekilde siklusu kurar. Bu ek akım, hastanın çabasını destekler ve daha büyük bir tidal
soluğa yol açar. Bu araçla saptanan akım değişikliğine spontan tetikleme eşiği adı
verilir. Makine desteğine başlatmak için minimum 40 ml/sn’lik bir inspiratuar çaba
gereklidir.
Sistem, aynı zamanda inspirasyonun sonunda devre akımındaki
değişikliklere de yanıt vererek, mekanik ventilasyonda PEEP düzeylerinin
sürdürülmesine benzer şekilde hastanın temel EPAP düzeyine kadar ekshale
etmesine yol açar. İnspiratuar akım azalınca, devredeki basınç hızla başlangıç
düzeyine düşerek hastanın ekshalasyonu sağlanır. EPAP düzeyi, ekshalasyon
sırasında hastanın havayolunun desteklenmesi yoluyla üst havayolu kollapsını
önlemeyi sağlar.
NİPPV’ da endotrakeal tüp kullanılmadığından, başta nazokomiyal
enfeksiyonlar olmak üzere, sayılan tüm komplikasyonların önlendiği gösterilmiştir.
NİPPV’ da başlıca yan etkiler; gastrik distansiyon, yüz derisinde abrazyon,
burunda kuruluk, gözde iritasyon ve klostrofobidir. Bu ventilasyon tekniği ile yoğun
bakım ünitesinde ve hastanede kalma süresi daha kısa, maliyetler daha düşüktür.
Hastanın oral alınımını ve konuşmasını engellemediğinden hasta için de daha
konforlu bir tedavi yöntemidir(24 )
Yayınlanan çalışmalarda genel anestezik ilaçların respiratuar kasları etkilediği
bildirilmektedir; fonksiyonel rezidüel kapasite azalmakta, ventilasyon-perfüzyon oranı
değişmekte, arteriyo-alveolar oksijen farkı artmakta ve atelektazi görülme sıklığında da
artışlar olmaktadır. CPB süresi ile post-operatif respiratuar komplikasyonlar arasında
ilişki vardır. İnterstisiyel ödemin ciddiyeti ile CPB süresi orantılıdır, CPB süresi 150 dk
üzerinde olduğu zaman pulmoner ödem ile birlikte ciddi akut pulmoner hasar görülme
sıklığında artış olur. Kapak cerrahisinde ise hastanede mortalite oranı, içlerinde 120
dk’dan daha uzun CPB süresinin de olduğu intra-operatif değişkenlerden oldukça
etkilenir.(19.20)
19
Bu nedenle CPB uygulanan kalp cerrahisi hastalarında pulmoner komplikasyonlar
morbidite ve mortalitenin önemli nedenleridirler. CPB sırasında sentezlenen çok
sayıdaki mediatör, damar kontraktilitesinin azalmasında, vasküler permeabilitenin
artmasında ve birçok organın vasküler direncinin değişmesinde rol oynayabilir.
Respiratuar sistemde alveoller ekstrasellüler sıvı ile dolarlar, inflamatuar hücreler
alveoler sürfaktanın inaktivasyonuna ve alveoler kollapsa neden olurlar. Bu durumda
ventilasyon/pulmoner perfüzyon değişir, kompliansta azalma olur ve postoperatif
dönemde solunum işinde artış meydana gelir.(19.21)
Non-invazf pozitif ventilasyon ile ilgili çalışmaların çoğunluğu KOAH’lı hastalar,
akut AC ödemi, restriktif göğüs problemleri, nöromüsküler hastalıklar ya da uyku
apnesi ile ilgilidir ve genellikle bu hastalıklarda orotrakeal entübasyon ve invazif
ventilasyondan kaçınmanın yararlarını gösterme için yapılmışlardır. Buna rağmen
oldukça kısıtlı sayıda çalışmada akut respiratuar yetmezlikten sonraki invazif
ventilasyon sonlandırıldığında uygulanan non-invazif ventilasyon söz konusudur.(3.4 )
Genel olarak postoperatif komplikasyonlar hastada birlikte görülen hastalıklar veya
yaş, cinsiyet, sol ventrikül disfonksiyonu, cerrahi tipi, intraaortik balon kullanımı,
konjestif kalp yetmezliği, mevcut miyokardiyal enfarkt, renal yetmezlik, daha önceki
ameliyatlar, reoperasyonlar ve obezite gibi faktörlerin varlığına bağlıdır(25)
Kardiyopulmoner bypass (CPB) süresi, cerrahi manipulasyon ve plevral dren sayısı gibi
intraoperatif faktörler de pulmoner fonksiyonu etkilerler(26)
20
MATERYAL VE METOD
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik komite izni
ile ve hastalar bilgilendirilip onayları alındıktan sonra, 30-80 yaş arası, ASA-II-III
sınıflamasında bulunan, koroner arter veya kapak cerrahisi planlanan, cerrahi öncesi
sol ventrikül EF ≥ % 50 olan , pre-ekstübasyon arter kan gazı normal sınırlarda olan ,
Hemoglobin ≥ 9 gr / dl, elektrolit dengesizliği olmayan ,vücut sıcaklığı normotermik
olan, metabolik asidoz veya alkalozu olmayan hızlı,yüzeyel solunumu olmayan
(f/VC≤100), kürarizan belirtileri göstermeyen ( spontan göz açması olan, başını
desteksiz 5 sn den uzun süre dik tutabilen , basit
emirlere uyabilen), 60 hasta
çalışmaya dahil edildi.
ÇalıĢmadan çıkarılma kriterleri
:
1.Geçirilmiş CVO hikayesi
2.IABP / yüksek doz inotropik ajan kulanımı
3.AC grafisinde radyolojik değişiklikler (pulmoner infiltrasyon,lober yaygın
atelektazi ,plevral efüzyon,pnömotoraks )
4. KOAH ( Pco2 i yüksek olan)
5.Konfüzyon,ajitasyon
6.Bronkospazm,aşırı sekresyon,
7.Önemli motor defisit varlığı
8.Hipoksi(PaO2/FiO2<150)
9.Post-operatif ekstübasyon süresi 24 saatten uzun olan hastalar
10. Preop. AFT’leri kötü olanlar
11. Üst haya yolları patolojisi olanlar
Tüm hastalara ameliyat sabahı ameliyathane hazırlık odasında, standart
derivasyonlarda EKG monitörizasyonu uygulandı. SpO2 ölçümü için parmak ucu
pulse oksimetresi kullanıldı. Sağ ön kol veninden 16 G no’ lu venöz kanül ile damar
yolu açıldı. Hastaların dominant olmayan tarafından radiyal arterlerine 18 G no’ lu
kanül yerleştirilerek sistemik arteryel basınç monitörize edildi. Daha sonra anestezi
indüksiyonunda iv. yolla 3 mg/kg propofol, 5mcg/kg fentanil ve 0,lmg/kg
pankuronyum uygulanarak entübasyon yapıldı.
21
Entübasyondan sonra hastalarda, taze gaz girişi 5-6 lt/dak. ve tidal volüm 8-10
ml/kg FiO2 0,7-0,8 olacak şekilde O 2 / hava karışımıyla volüm kontrollü mekanik
ventilasyon sağlandı.
Anestezi idamesine sevofluran, pankuronyum ve analjezik dozlarda
fentanil bolus uygulanarak devam edildi.Hastalar uyutulduktan hemen sonra
seldinger tekniği ile sağ internal jügüler ven’e santral katater (intraducer set kılıflı
8.5F, Abbott) yerleştirildi. Tüm hastalara rutin kardiyopulmoner by-pass ve orta
derecede hipotermi uygulandı. Ameliyat bitiminde postoperatif yoğun bakıma
alınan hastalar monitörize edildi. Hastalar yoğun bakım ünitesinde uygun weaning
şartlarında ekstübe edilerek post-operatif ekstübasyon süreleri yazıldı. Ekstübasyon
sonrası yoğun bakımda hastalar randomize prospektif olarak 3 gruba ayrıldı.
BIBAP Grubu : Bu gruptaki 20 hastaya ekstübasyon sonrası 30 dakika BIBAP
uygulandı. EBAP = 5 cm H2O değer sabit kalacak, İBAP =TV ≥5 ml/kg , Spo2 ≥ %95
olacak şekilde ayarlandı. .30 dk BIBAP sonrası bu gruptaki hastalara nazal kanül ile 5
lt/dk. oksijen verilerek postoperatif ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi.
CPAP Grubu: Bu gruptaki 20 hastaya exübasyon sonrası 30dak. maske ile CPAP
uygulandı. Devamında
nazal kanül ile 5lt/dk. oksijen verilerek postoperatif
ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi.
Kontrol Grubu : Bu gruptaki 20 hastaya ekstübe olduktan itibaren nazal kanül ile 5
lt / dk. oksijen verildi ve postoperatif ekstübasyon sonrası 6. saatte kesildi.
Her üç gruptaki hastaların kalp hızı, ortalama kan basıncı ve juguler venöz oksijen
satürasyon değerleri ekstübasyondan 30 dakika önce ve ekstübasyondan 30 dakika
sonra kaydedilerek değerlendirildi.
PaO2, PaCO2 , SaO2 ve Ph verilerine ise her üç grup için aşağıda belirtilen
zamanlarda bakıldı.
Ölçüm Zamanları :
T1 : Hasta Yoğun Bakım ünitesine alınır alınmaz (entübe iken )
T2 : Ekstübasyondan 30 dakika sonra
T3 : Ekstübasyondan 120 dakika sonra
T4 : Ekstübasyondan 360 dakika sonra
22
Ġstatistiksel Değerlendirme:
Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma)
yanı sıra çoklu grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş varyans analizi, gruplar arası
karşılaştırmalarda tekyönlü varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls
çoklu karşılaştırma testi, grupların ektübasyon öncesi ve sonrası karşılaştırmalarında
eşlendirilmiş t testi , nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar,
anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
23
BULGULAR
Tablo 1. Hastaların demografik Özellikleri
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
(n=20)
(n=20)
62,05±9,54
64,47±8,36
59,21±12,7
Erkek
10 (%50)
9 (%45)
11 (%55)
Cinsiyet Kadın
10 (%50)
11 (%55)
BMI ( kg/ m2)
29,68±4,27
28,37±4,41
YaĢ(yıl)
Kontrol grubu
p
F:1,23
0,301
9 (%45)
χ²:0,98
0,612
27,89±4,03
0,91
0,409
Her 3 grup arasında dermografik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmadı. (p> 0.05)
Tablo 2. Grupların Ameliyat Tipleri
BĠPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
AVR
1
5,3%
1
5,3%
4
21,1%
AsA
0
0,0%
0
0,0%
1
5,3%
0
0,0%
0
0,0%
1
5,3%
15
78,9%
12
63,2%
11
57,9%
0
0,0%
1
5,3%
1
5,3%
0
0,0%
1
5,3%
0
0,0%
3
15,8%
4
21,1%
1
5,3%
BENTHA
L
CABG
CABG+A
VR
CABG+
MVR
MVR
24
Tablo 3 Grupların Akciğer Fonksiyon Testleri
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
F
p
FEV1
95±21,41
90,26±13,8
97,37±15,72
0,83
0,440
FVC
83,42±19,84
83±15,47
95,37±20,22
2,70
0,076
FEV1/FVC
117,26±11,13
114±15,97
109±9,79
2,08
0,135
Her 3 grup arasında ,operasyon öncesi yapılan akciğer fonksiyon testleri açısından istatistiksel
olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p> 0.05) (Grafik 1 )
FEV1
Solunum Fonksiyon Testleri
FVC
FEV1/FVC
120
100
80
% 60
40
20
0
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Grafik 1. Grupların solunum fonksiyon testleri
25
Kontrol Grubu
Her 3 grup arasında intraoperatif zamanların karşılaştırıldığında sonucu operasyon süresi,
CBP , AKK zamanı ,Hipotermi ve anestezi süresi açısından anlamlı bir fark saptanmadı.
( p > 0.05 )Tablo 4.
Tablo 4. Grupların Ġntraoperatif Verileri
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
F
p
Operasyon Süresi (dk)
238,21±55,5
217,26±40,27
209,18±29,65
2,41
0,098
CPB
( dk. )
135,37±27,84
117,11±28,06
121,68±10,86
2,22
0,115
AKK
( dk. )
96,63±23,03
81,89±29,13
82,84±14,42
2,57
0,085
Hipotermi
(°C )
31,95±1,35
31,68±1,38
31,84±1,26
0,19
0,829
267,74±55,59
246,74±44,61
234,53±26,06
2,62
0,114
Anestezi Süresi (dk.)
Her 3 grup arasında post-operatif ekstübasyon süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı
bir fark bulunmadı.Hiç bir hasta reentübe edilmedi yada başarısız weaning olmadı.Tablo 5.
Tablo 5. Grupların Weaning süreleri
Post-op ext. Süre (saat )
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
F
p
15,21±2,62
14,74±2,79
14,42±3,13
0,37
0,693
Her 3 grubun arasında ekstübasyon öncesi ve sonrası kalp hızı ortalamaldeğerleri açısından
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. ( p > 0.05 )
BIPAP grubunun ektübasyon sonrası kalp hızı ortalamaları ekstübasyon öncesi değerlerden
istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. (p=0,012).
CPAP grubunun ektübasyon sonrası kalp hızı ortalamaları ekstübasyon öncesi değerlerden
26
istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. (p=0,047).
Kontrol grubun da ise ektübasyon öncesi ve sonrası kalp hızı ortalamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmedi. (p=0,793).(Tablo 6,Grafik 2)
Tablo 6. Grupların Kalp Hızı Ortalama Değerleri
Kalp Hızı (atım/dk.)
BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu
Ekstübasyon Öncesi
104,42±15,04
97,16±11,45
94,58±14,12
2,76 0,072
Ekstübasyon Sonrası
97,05±13,59
93,26±15,71
88,63±13,89
1,62 0,207
t
2,79
2,13
0,26
p
0,012
0,047
0,793
Kalp Hızı Ortalama Değerleri
Ekstübasyon Sonrası
Atım/Dakika
100
95
90
85
80
CPAP Grubu
Grafik 2. Grupların kalp hızı değerleri
27
p
Ekstübasyon Öncesi
105
BIPAP Grubu
F
Kontrol Grubu
Her 3 grup arasında ektübasyon öncesi ve sonrası OKB ortalamaları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı. (p=0,176, p=0,311).
CPAP grubunun ektübasyon sonrası OKB ortalamaları ekstübasyon öncesi değerlerden
istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. (p=0,018).
BİBAP ve Kontrol grubunda ise anlamlı bir değişim bulunmadı. ( p > 0.05 )(Tablo7,
Grafik 3)
Tablo 7. Grupların Ortalama Kan Basıncı Değerleri
OKB (mmHg)
BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu
F
p
Ekstübasyon Öncesi
88,74±14,59
96,58±8,79
91,58±14,53
1,79 0,176
Ekstübasyon Sonrası
86,84±12,35
92±9,75
92,16±13,78
1,19 0,311
T
1,55
2,6
-0,21
P
0,140
0,018
0,838
28
Ekstübasyon Öncesi
Ekstübasyon Sonrası
OKB Ortalama Değerleri
98
96
94
mmHg
92
90
88
86
84
82
80
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
Grafik 3. Grupların Ortalama Kan Basıncı Değerleri
Ekstübasyon sonrası Juguler venöz oksijen satürasyon (SjvO2) değerleri her 3 grupta
ekstübasyon öncesi değerlerine göre artmış bulunurken gruplar arasında anlamlı bir fark
saptanmadı. ( p > 0.05 ) Tablo 8, Grafik 4.
Tablo 8. Grupların Juguler venöz oksijen satürasyon değerleri
SjvO2 (%)
BIPAP Grubu CPAP Grubu Kontrol Grubu
F
p
Ekstübasyon Öncesi
72,21±6,07
69,32±4,72
74±8,3
2,49 0,092
Ekstübasyon Sonrası
76,37±8,8
75,37±8,29
78,26±9,86
0,51 0,605
T
-3,68
-5,89
-4,78
P
0,002
0,0001
0,0001
29
Ekstübasyon Öncesi
SVO2 Ortalama Değerleri
Ekstübasyon Sonrası
80
78
76
74
% 72
70
68
66
64
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
Grafik 4. Grupların juguler venöz oksijen satürasyon değerleri
Ekstübasyondan sonraki 30,120 ve 360 dakikalar kontrol edildiğinde , PaO2 değerinde
BİBAP ve CPAP gruplarında , bu ölçüm zamanları arasında anlamlı farklılıklar saptandı.
( Tablo 9, Grafik5)
Tablo 9. Grupların Parsiyel Arteryel Oksijen Değerleri
PaO2 (mmHg)
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
F
p
T1
155,66±48,68
135,21±38,94
141,32±69,13
0,76
0,470
T2
192,21±59,72
195,53±45,51
161,37±48,08
3,29
0,044
T3
182,58±48,57
184,67±56,18
148,42±43,09
3,21
0,048
T4
167,63±49,08
158,37±58,39
136,42±30,66
2,17
0,124
F
5,46
11,49
1,76
p
0,002
0,0001
0,166
30
Tukey Çoklu KarĢılaĢtırma Testi
T2
T3
BĠPAP Grubu/CPAP Grubu
0,846
0,903
BĠPAP Grubu/Kontrol Grubu
0,103
0,096
CPAP Grubu/Kontrol Grubu
0,036
0,033
PaO2 Ortalama Değerleri
250
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
150
g
mmHg
200
100
50
0
T1
T2
T3
T4
Grafik 5. Grupların PaO2 değerleri
Gruplar arasında , tüm ölçüm zamanlarında ölçülen PaCO2 değeri açısından istatistiksel
olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p > 0.05) (Tablo 10).
Kontrol grubunda PaCO2 değeri tüm ölçüm zamanları arasında karşılaştırıldığında anlamlı
bir farklılık gözlendi. .(Tablo 11, Grafik 6)
31
Tablo 10. Grupların PaCO2 Ortalama Değerleri
PaCO2(mmHg)
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
F
p
T1
31,32±3,48
32,63±4,09
29,95±5,15
1,86
0,166
T2
32,68±4,18
32,58±5,05
36,24±6,22
3,03
0,057
T3
32,58±4,07
32,63±3,83
34,16±4,88
0,83
0,441
T4
33,68±3,37
32,16±2,69
33,16±4,55
0,87
0,424
F
2,03
0,09
7,45
p
0,08
0,935
0,0001
Tablo 11. Kontrol grubu PCO2 değerinin ölçüm zamanları içinde karĢılaĢtırılması
Newman Keuls Çoklu KarĢılaĢtırma Testi
BIPAP
CPAP Kontrol
Grubu
Grubu
Grubu
T1 / T2
0,001
T1 / T3
0,013
T1 / T4
0,039
T2 / T3
0,073
T2 / T4
0,033
T3 / T4
0,336
32
BIPAP Grubu
PaCO2 Ortalama Değerleri
CPAP Grubu
40
Kontrol Grubu
35
25
20
g
mmHg
30
15
10
5
0
T1
T2
T3
T4
Grafik 6. PaCO2 Ortalama Değerleri
Tablo 12. SaO2 Ortalama Değerleri
SaO2 (%)
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
F
p
T1
98,57±1,29
98,56±1,17
99,57±0,59
1,71
0,376
T2
99,17±0,81
99,5±0,43
99,66±21,04
0,94
0,398
T3
98,97±1,16
99,34±0,52
99,31±0,72
1,10
0,342
T4
98,94±0,85
99,16±0,54
99,16±0,6
0,67
0,514
F
1,63
1,34
0,96
p
0,193
0,235
0,419
Tüm gruplarda kendi aralarında ve tüm zamanlarda SaO2 açısından karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. ( p > 0.05 ) (Tablo 12, Grafik7)
33
BIPAP Grubu
SaO2 Ortalama Değerleri
CPAP Grubu
100
Kontrol Grubu
99,5
99
98,5
%
98
97,5
97
96,5
96
T1
T2
T3
T4
Grafik 7. SaO2 Ortalama Değerleri
BIPAP
CPAP Kontrol
Grubu
Grubu
Grubu
T1 / T2
0,078
0,205
0,002
T1 / T3
0,013
0,277
0,001
T1 / T4
0,001
0,028
0,0001
T2 / T3
0,171
0,016
0,094
T2 / T4
0,002
0,0001
0,129
T3 / T4
0,017
0,045
0,709
Newman Keuls Çoklu KarĢılaĢtırma Testi
34
Tablo 13. pH Ortalama Değerleri
pH
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
F
p
T1
7,42±0,03
7,41±0,06
7,42±0,03
0,42
0,661
T2
7,41±0,04
7,43±0,04
7,39±0,05
1,42
0,231
T3
7,4±0,05
7,42±0,04
7,4±0,05
0,73
0,487
T4
7,4±0,04
7,4±0,03
7,39±0,04
0,20
0,821
F
2,16
2,69
2,56
P
0,104
0,059
0,065
Tüm gruplarda ve ölçülen tüm zamanlardaki Ph değeri açısından bir fark saptanmadı.
(Tablo 13,Grafik 9)
pH Ortalama Değerleri
BIPAP Grubu
CPAP Grubu
Kontrol Grubu
7,5
7,45
7,4
7,35
7,3
T1
T2
T3
Grafik 8. pH Ortalama Değerleri
35
T4
TARTIġMA
Çalışmamızda her üç gruptaki hastaların demografik özellikleri, operasyon
öncesi yapılan akciğer fonksiyon testleri, intraoperatif verileri ve postoperatif
ekstübasyon süreleri açısından bir fark yoktu. Her üç grupta da postoperatif
ekstübasyon süreleri ortalama 12 saatin üzerindeydi. Açık kalp cerrahisi sonrası
postoperatif erken dönemde hipotermi, kanama ve hemodinamik dengesizliklerin
görülme sıklığı yüksek olduğundan (25,26) biz çalışmamızda hastaları erken
ekstübe etmedik. Bunlar postoperatif dönemde morbidite ve mortaliteyi artıran
önemli faktörlerdir.
Genellikle postoperatif dönemde en çok görülen komplikasyonlar solunum
sistemi ile ilgili olanıdır ve en sık karşılaşılanlar pulmoner enfeksiyon ile
atelektazidir. Açık kalp cerrahisinde bunlara ilaveten uzamış kardiyopulmoner
bypass (CPB) süresi, cerrahi operasyonun tipi ve plevral dren sayısı gibi
intraoperatif faktörlerde pulmoner fonksiyonu etkilemektedir.(1) Ayrıca uzamış
anestezi ve mekanik ventilasyon da pulmoner fonksiyonu etkilemekte, postoperatif
dönemde morbidite, mortalite ve hastanede uzamış kalış süresine neden
olmaktadırlar.(27) Biz çalışmamızda CPB ve ameliyat süreleri açısından her üç
grup arasında anlamlı bir fark bulmadık. Ayrıca koroner by-pass yapılan hastaların
hepsinde Lima (sol internal mamaryel arter) kullanılmış olup, mitral kapak
hastalarında da malign pulmoner hipertansiyonu olmayanlar çalışmaya alındı.
Postoperatif dönemde görülen solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlardan
korunmakta rutin kullanılan yöntemler arasında hastanın olabildiğince erken dönemde
mobilizasyonu, derin solunumun desteklenmesi, özendirici spirometreler kullanılması
ve öksürtme sayılabilir. Bazen uygulanan bu yöntemler yetersiz kalmakta ve pozitif
basınç kullanılan yöntemler de ek olarak uygulanabilmektedir.( 2 )
36
Bu amaçla gerek standart mekanik ventilatörler gerekse Non-invaziv ventilasyon
(NIV) amacıyla üretilmiş taşınabilir, sürekli pozitif hava yolu basıncı ( CPAP ) ya da
inspiratuar ve ekspiratuar basınç düzeyleri ayrı ayrı belirlenebilen pozitif hava yolu
basıncı ( BİPAP ) sağlayan cihazlar kullanılmaktadır ( 10 ) .
NIV kronik olarak yorulmuş kasları dinlendirerek, akciğer kompliyans bozukluğunu
düzelterek ve alveoler hipoventilasyonu azaltarak etkili olabilmektedir (11,12). Son 10
yılda NIV kullanımı giderek yaygınlaşmakta ve kardiyojenik pulmoner ödem, KOAH,
ekstübasyon
veya operasyon sonrası solunum yetersizliği
gelişmiş hastalarda
kullanılmaktadır (8,15,16 ).
Yazılmış birçok literatürde oksijen destekli olsun yada olmasın spontan solunum ile
karşılaştırıldığında non-invaziv ventilasyonun postoperatif dönemde ve ekstübasyondan
sonra kullanıldığında pulmoner yetmezlik gelişmesini azalttığı, arteryel oksijenasyonu
iyileştirdiği bildirilmektedir.(6,7)
Yapılan bir çalışmada CABG operasyonu geçiren hastalarda CPAP ve BİPAP’ın
ekstravasküler sıvı üzerine etkileri araştırılmış, ekstübasyondan sonra en az 30 dak.
uygulanan CPAP veya BIPAP’ın her ikisininde ekstravasküler sıvı artışını engellediği
ve bu etkilerin tedavinin sonlandırılmasından sonra 60 dakikaya kadar devam ettiği
bildirilmiştir.(5). Bazı çalışmalarda ise BİPAP’ın CPAP’tan daha etkili olduğu,
pulmoner mekaniklerin düzelmesine katkı sağladığı ve CABG sonrası oksijenasyonu
arttırtığı savunulmaktadır.(29,30)
Çalışmamızda BİPAP ve CPAP gruplarında ekstübasyon sonrası kan basıncı ve kalp
hızındaki azalmayı istatistiksel olarak anlamlı olmakla birlikte normal sınırlar içinde
bulduk. Bu azalma endotrakeal entübasyon tüpünden ayrılan hastaların stres
yanıtlarında azalmayla ve tüpün oluşturduğu rahatsızlık hissinden kurtulmalarıyla
uyumludur.
Biz de çalışmamızda açık kalp operasyonu geçiren hastalara postoperatif
ekstübasyondan hemen sonra 30 dak. süreyle BİPAP ve CPAP uyguladık. BİPAP ve
CPAP uygulanan hasta gruplarında PaO2 değerinde belirgin artış saptadık. Özellikle
arteryal oksijenasyonda ki iyileşmeyi CPAP grubunda erken dönemde gözlerken,
BIPAP’ın geç dönemde arteryal oksijenasyona etkisinin daha iyi olduğunu saptadık.
BİPAP’ın geç dönemde oksijenasyona etkisinin daha iyi olmasını, solunum kaslarının
yorgunluğunu azaltmasına ve böylece hastanın dinlenmesine olanak sağlamasına
bağlıyoruz.
37
Nitekim NIV ile elde edilen düzelme birçok faktörle ilişkili olabilir. Literatürlerde;
CPAP uygulamasının ortalama havayolu basıncını artırması, ventile olmayan alveollerin
açılması, dakika ventilasyonunda artış ve havayollarının stabilizasyonu gibi bir çok
etkisinin bulunduğu, BİPAP uygulamasının da hem ortalama havayolu basıncında artışa
neden olduğu hem de inspiratuar basıncı artırarak CPAP’ın etkilerine ek olarak hastanın
dinlenmesine ve solunum kaslarının yorgunluğunun azaltılmasına yardımcı olduğu
bildirilmektedir.(52,53)
CPAP kullanımı alveolar kolapsı engeller, daha iyi alveoler
düzelmeyi sağler. Bu iyileşme BİPAP grubunda CPAP grubuna göre biraz daha iyi
olabilir. Bunun nedeni daha fazla alveoler açıklık sağlaması, solunum işinde daha az
efor harcanması ve PaCO2 değerinde değişme yapmadan solunum hızında azalma
yapması olabilir. (14,54,55) .BİPAP kullanımı aynı zamanda kardiyak debide belirgin
bir düşüşle birliktedir. Birçok çalışmada IPAP değerinin tidal volüm veya diafragma
hareketlerinin elektromyografik ölçümlerine göre ayarlanması gerektiği önerilmektedir.
(54,56,57)
Çalışmamızda her iki çalışma grubunda da (CPAP ve BİPAP grubu )
PaCO2
değerlerinde anlamlı bir değişim bulmadık. Kontrol grubunda ise PaCO2’in
ekstübasyon sonrası normal değerler içinde kalmasına rağmen, ekstübasyon öncesi
değerine göre anlamlı derecede artış gösterdiğini saptadık. Ancak bu artış normal
sınırlar içinde seyrettiğinden klinik olarak da belirgin bir farklılık gözlenmedi.
C.Lopez ve arkadaşları da; kalp cerrahisinin postoperatif döneminde ekstübasyon
sonrası non-invaziv ventilasyonun faydaları isimli yaptıkları çalışmada ; postoperatif
erken dönemde ekstübasyondan sonra bir gruba 30 dak. BIPAP uygulamışlar, diğer
gruba ise sadece nazal kanül ile oksijen vermişlerdir. Çalışmanın sonucunda
ekstübasyondan sonra 30 dak. BİPAP uygulanan grupta PaO2 de belirgin olarak artış
saptamışlar, ancak PaCO2’de anlamlı bir değişiklik bulmamışlardır. (28 )
P. matte, L. Jacacret ve arkadaşlarıda yaptıkları bir çalışmada; CABG operasyonu
geçiren hastalarda postoperatif ekstübasyon sonrası non-invaziv ventilasyonun
yararlarını araştırmışlar. Bu araştırmada spiromertre uygulaması ile CPAP ve BIPAP
kullanımını karşılaştırmışlardır. CPAP ve BIPAP kullanımını restriktif sendromu ve
miks venöz oksijen satürasyonunu belirgin olarak azalttığını, arteryal oksijenasyonu
iyileştirdiğini
bildirmişlerdir.
Ayrıca
spirometri
kullanımının
misk
venöz
satürasyondaki artışı engellemediğini ve akciğer fonksiyonlarınında düzelmediğini
rapor etmişlerdir. (27).
38
Hem BİPAP hem de CPAP postoperatif solunum yetersizliğinde atelektazileri
önleyerek ve/ veya gaz değişimini iyileştirerek etkili olmaktadır. Tedaviye ilk iki saatte
yanıt alınması NIV’nun başarılı olduğunun en önemli göstergesidir. Solunum hızının
azalması, pH’ın düzelmesi, oksijenizasyonun iyileşmesi ve PaCO2’de azalma NIV’nun
başarısını değerlendirmede dikkat edilmesi gereken parametrelerdir.(41)
Biz çalışmamızda pH değerini ve SaO2 değerini tüm gruplar arasında ve tüm
ölçüm zamanlarında normal sınırlarda bulduk ve grupların kendi aralarında anlamlı bir
fark saptamadık.
İnvazif mekanik ventilasyonun aksine NIV ile hemodinami de çok fazla değişiklik
oluşmaz. Ancak kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda CPAP ile istenmeyen
hemodinamik etkiler oluşabilir. Bu hastanın sıvı volümüne ve sol ventrikül sistolik
fonksiyonlarına bağlıdır. Biz çalışmamızda kardiyak debiyi ve misk venöz satürasyonu
ölçmedik. Bunun yerine juguler venöz oksijen satürasyonunu değerlendirdik.
Juguler venöz oksijen satürasyonu; santral venöz kateterden alınan kan örnekleri ile
değerlendirilir. İstirahat döneminde bu değer genellikle % 70 ve üzeri olmaktadır. Buda
kardiyak indeksin yeterli, hem sistemik hem de pulmoner dolaşımın iyi olduğunun
göstergesidir. Juguler venöz oksijen satürasyonunun bu değerin altına düşmesi kalp
indeksinde azalma olsun ya da olmasın, genellikle yetersiz doku perfüzyonuna işaret
etmektedir.
Biz çalışmamızda her üç grupta da ekstübasyon sonrası juguler venöz oksijen
satürasyon değerini, ekstübasyon öncesi ölçülen değerlerine göre anlamlı olarak artmış
bulduk. Ancak kendi aralarında karşılaştırıldığında anlamlı fark yoktu. Biz bu artışı;
CPAP ve BİPAP’ın kardiyak debiyi etkilememesine ve oksijen sunum ile tüketim
arasındaki dengenin bozulmamasına bağlıyoruz.
39
SONUÇ
Kardiyopulmoner
sistem
bir
bütün
olarak
düşünüldüğünde
pulmoner
fonksiyonlarda iyileşmenin, kardiyak yükü azaltıp hemodinamik stabiliteyi
sağlayacağı aşikar olup, bilhassa kardiyak hastalarda bu daha da önem
kazanmaktadır.
Açık kalp cerrahisi sonrası postoperatif dönemde ekstübasyon sonrası
uygulanan BİPAP ve CPAP’ın arteryal oksijenasyonu arttırdığı, ancak pCO2’i
değiştirmediği kanısına vardık. NIV ‘un kullanımı giderek yaygınlaşmakta ve
özellikle açık kalp cerrahisi geçiren ve erken ekstübe olmayan hastalarda
kullanımının yoğun bakımda kalış süresini kısaltacağını düşünüyoruz.
Değişik hasta grupları, sayı ve endikasyonları ve /veya daha değişik
respiratuvar parametreler kullanılarak benzer çalışmaların yapılmasının, postoperatf
morbiditeyi azaltmada yararlı bilgilerin devamını getireceğine inanmaktayız.
40
KAYNAKLAR
1. Velasco FT,Tarlow LS, Thomas SJ. Economic rationale for early extubasyon.
J.Cardiothorac Vasc Anesth. 1995;9 (5 Suppl1): 2-9.
2. Altschuler E. A breathing tape: a non-invasive prophylaxis/ preventative measure for
post surgical atelectasis which supplies, rather than requires, patient motivation. Med
Hypotheses. 1999;53(1):78-9.
3. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med.
2001;163(2):540-77.
4. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguía C, González M, et al.
Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J
Med. 2004;350(24):2452-60.
5. Gust R, Gottschalk A, Schmidt H, Böttiger BW, Böhrer H, Martin E. Effects of
continuous (CPAP) and bi-level positive airway pressure (BiPAP) on extravascular lung
water after extubation of the trachea in patients following coronary artery bypass grafting.
Intensive Care Med. 1996;22(12):1345-50.
6. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV. Noninvasive positive pressure
ventilation in status asthmaticus. Chest. 1996;110(3):767-74.
7. Aguiló R, Togores B, Pons S, Rubí M, Barbé F, Agustí AG. Noninvasive ventilatory
support after lung resectional surgery. Chest. 1997;112(1):117-21.
8. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:54077
9. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure.
Ann Intern Med 1994; 120: 760 – 770.
41
10. Çelikel T. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında mekanik ventilasyon. In: Umut S,
Erdinç E (eds). Toraks Kitapları, Sayı 2: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 2000;
İstanbul Turgut Yayıncılık ve Tic A.Ş.
11. Renston JP, DiMarco AF, Supinski GS. Respiratory muscle rest using nasal BiPAP
ventilation in patients with stable severe COPD. Chest 1994;105:1053-60.
12 . Bergofsky EH. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage. Am Rev Respir
Dis 1979;119:643-69.
13 . Goldberg P, Reissmann H, Maltais F, Ranieri M, Gottfried SB. Efficacy of
noninvasive CPAP in COPD with acute respiratory failure. Eur Respir J 1995;8:18941900.
14. Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone M, Gukov B, Donner CF, et al.
Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
1994;149:1069-76.
15. Bach JR, Brougher P, Hess DR. Consensus statement: Noninvasive positive pressure
ventilation. Respir Care 1997;42:365-9.
16. Hess D. Noninvasive pressure support ventilation. Minerva Anestesiol. 2002
May;68(5):337-40.
17. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine, Noninvasive
positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001;
163. 283-291.
18. Dikensoy O, İkidag B, Filiz A, Bayram N. Comparison of non-invasive ventilation
and Standard medical therapy in acute hypercapnic respiratory failure: arandomized
controlled stuy at a tertiary health centre in SE Turkey. Int J Clin Pract 2002;56: 85-8.
19. Brandão CMA, Pomerantzeff PM, Souza LR, Tarasoutchi F, Grinberg M, Ramires JA,
et al.Multivariate analysis of risk factors for hospital mortality in valvular reoperations for
prosthetic valve dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22(6):922-6.
20. Barbosa RAG, Carmona MJC. Avaliação da função pulmonar em pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Rev Bras Anestesiol.
2002;52(6):689-9.
21. Saldías FP, Castellón JML, Garayar BP, Blacutt MC. Indices predictores del retiro
precoz de ventilación mecánica en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Rev Med Chile.
1996;124(8):959-66.
22. Hill NS: Noninvasive ventilation: does it work, for whom, and how? Amer Rev
42
Respir Dis 1993;147:1050.
23. Patrick W, Webster K, Ludwig L, et al: Noninvasive positive pressure
ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure,
Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1005.
24. Foglio C, Vitacca M, Quadri A, et al. Acute exacerbations in severe COLD
patients. Treatment using positive pressure ventilation by nasal mask. Chest
1992;101:1533-38.
25. Taylor GJ, Mikell FL, Moses HW, Dove JT, Katholi RE, Malik SA, et al.
Determinants of hospital charges for coronary artery bypass surgery: the economic
consequences of postoperative complications. Am J Cardiol. 1990;65(5):309-13.
26. Velasco FT, Tarlow LS, Thomas SJ. Economic rationale for early extubation. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 1995;9(5 Suppl 1):2-9.
27. Effects of conventional physiotherapy, continuous positiveairway pressure and noninvasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass
grafting. P. MATTE, L. JACQUET, M. VAN DYCK and M. GOENEN. Acta Anaesthesiol
Scand 2000; 44: 75–81
28.
Célia Regina LOPES1, Carlos Manuel de Almeida BRANDÃO2, Emília NOZAWA3,
José Otávio Costa AULER JR4,Benefits of non-invasive ventilation after extubation in the
postoperative period of heart surgery,. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 344-350
29.
Chong JL, Grebenik C, Sinclair M, Fisher A, Pillai R, Westaby S. The effect of a
cardiac surgical recovery area on the timing of extubation. J Cardiothorac Vasc
Anesth.1993;7(2):137-41.
30.
Ferrer M, Bernadich O, Nava S, Torres A. Noninvasive ventilation after intubation
and mechanical ventilation. Eur Respir J. 2002;19(5):959-65.
31.
Miro AM, Shivaram D, Hertig 1(1993) Continuous positive airway pressure in
COPD patients in acute hypercapnic respiratory failure. Chest 103: 266 -268
32.
Silbert BS, Santamaria JD, O’Brien JL, Blyth CM. Early extubation following
coronary artery bypass surgery. Chest 1998; 113:1481-8
33. Kindgen-Milles D, Muller E, Buhl R, et aL. (2005) Nasal continuous positive airway
pressure reduces pulmonary morbidity and length of stay following thoracoabdominal
aortic surgery. Chest 128: 821-828
34. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et aL. (2005) Continuous positive airway pressure
43
for treatment of postoperative hypoxemia. JAMA293: 589-595
35. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et aL. (1998) A comparison of noninvasiye positive
pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory
failure N Eng J Med 339: 429-435
36.
Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et aL. (2003) Noninvasive ventilation in severe
hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 168:
1438-1444
37. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et aL. (2007) A multiple center survey on the use in
clinical practice of noninvasiye ventilation as a first line intervention for acute respiratory
distress syndrome. Crit Care Med. 35: 18-25
38. Blivet S, Philit F, Sab JM, et aL. (2001) Outcome ofpatients with idiopathic pulmonary
fibrosis admitted to the ICD for respiratory failure. Che st 120: 8-10
39.
Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et aL. Noninvasive positive pressure
ventilation for respiratory failure after extubation N Eng J Med. 350: 2452-2460
40. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et aL. (2006) Early noninvasiye ventilation
averts extubation failure in patients at high risk: arandomized trial. Am i Respir CritCare
Med 173: 164-170
41. Garpestad E, Brennan J, Hill NS (2007) Noninvasive ventilation for critical care.
Chest 132 : 711-720
42. Conti G, Arcangeli A, Antonalli M, et aL. (2004) Sedation with sufentanil in patients
receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study. Can J
Anaesth 51: 494-49
43.
Constantin JM, Schneider E, Constantin CS, et aL. (2007) Remifentanil based
sedation to treat noninvasiye ventilation failure: a preliminary study. Intensive Care Med
33: 82-87
44. Chatrnongkolchart S, Schettino GP, Dillman C, et aL. (2002) In vitro evaluation of
aerosol bronchodilator delivery during noninvasiye positive pressure ventilation: effect
of ventilator settings and nebulizer position. Crit Care Med 30: 2515-2519
45. Parkes SN, Bertsen AN. (1997) Aerosol kinetics and bronchodilator efficacy during
continuous positive airway pressure delivered by face mask. Thorax 52: 171-175
46.
Nava S, Karakurt S, Rampulla C, et aL. (2001) Salbutamol delivery during
noninvasiye mechanical ventilation in patients
with chronic obstructive pulmonary
disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med. 27: 1627-1635
44
47.
Branconnier MP, Hess DR. (2005). Albuterol delivery during
noninvasiye
ventilation. Respir Care 50: 1649 – 1653
48. Hill NS (1993) Noninvasive ventilation. Does it work, for whom, and how? Am Rev
Respir Dis 147:1050-1055.
49. Sanyal SK, Mitchell C, Hughes WT, et al (1975) Continuous negatiye chest wall
pressure as therapy for severe respiratory distress in older children. Chest 68:143-148.
50. Haris KS, Berry AM, Mitchell PA, et al (1978) Continuous negative chest wall
pressure therapy in the management of severe respiratory insufficiency. Heart Lung 7:
1000-10005
51.
Pierson DJ (1997) Noninvasive positive pressure ventilation: historyand
terminology. Respiratory Care 42: 370-379.
52. BTS (2002) Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. "lnfırax 57: 192211.
53.
Bolton R, Bleetman A (2008) Non-invasive ventilation and continuous positive
pressure ventilation in emergency departments: where are we now. Emerg Med J 25: 190 194.
54. Pennock BE, Crawshaw L, Kaplan P. Pressure support ventilation with a simplified
ventilatory support system administred with a nasal mask in patients with respiratory
failure. Chest 1991: 100: 1371–1376.
55.
Brochard L, Isarey D, Piquet J, Amaro P, Mancebo J, Messadi A et al. Reversal of
acute exarcerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a
face mask. N Engl J Med 1990: 323: 1523–1529
56. Fernandez R, Blanch LE, Vallez J. Pressure support ventilation via facial mask in the
hypercapnic failure in COPD patients. Intensive Care Med 1993: 19: 456–461.
57. Rentson JP, DiMarco AF, Supinski GS. Respiratory muscle rest using nasal BiPAP
ventilation in patients with stable severe COPD. Chest 1994: 105: 1053–1060.
45
46