5-14 YoÛun BakŬm ƒnitesi 10 - Hastane İnfeksiyonları Dergisi
advertisement
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 5-14 tan H as e f İn ek si yonları Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› Dr. Halit ÖZSÜT* * ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul. o¤un bak›m üniteleri (YBÜ)’nde yatan hastalar; hastanedeki klinik tablosu en a¤›r seyirli, en genç veya yafll›, invaziv yaflam deste¤ine en çok gereksinimi olan, hastanedeki en kalabal›k bölümde olan, en fazla antibiyotik uygulanan ve hastanede en uzun kalmas› gereken hastalard›r. YBÜ'de yatan hastalar yaflama yeniden kazand›r›lmaya çal›fl›l›rken, tan› ve tedavi için uygulanan invaziv giriflimler nedeniyle pekçok komplikasyonla karfl› karfl›ya kal›r (1-4). YBÜ'lere en önemli yat›fl nedenlerinden biri de çeflitli a¤›r seyirli infeksiyonlard›r. ‹nfeksiyonlar, ayr›ca yaflam› tehdit eden sorunlar›ndan dolay›, YBÜ'de yatmakta olan hastalarda görülen en s›k komplikasyonlard›r (5). ‹lk grup infeksiyon primer, ikinci grup ise YBÜ'de edinilmifl infeksiyonlar olarak tan›mlan›r (Tablo 1). YBÜ'de infeksiyon risk faktörleri Tablo 2'de belirtilmifltir. Nozokomiyal infeksiyonlar›n yaklafl›k %25'i YBÜ'lerde geliflir. YBÜ infeksiyonlar›nda tan› yaklafl›m› Tablo 3'de özetlenmifltir. YBÜ'de en önemli mortalite nedeni nozokomiyal pnömonidir (6). Y YBÜ'DE D‹RENÇ SORUNU Antibiyotik direnci son y›llarda ürkütücü bir h›zla artmaktad›r. Bu durum en fazla, dirençli no- zokomiyal patojenlerin hastadan hastaya geçebildi¤i YBÜ'lerde sorun oluflturmaktad›r. Antibiyotik direnci, beta-laktamaz ya da aminoglikozidleri de¤ifltirici enzim oluflturma, hedef bölgenin de¤iflikli¤e u¤ramas›, geçirgenlikte de¤ifliklikler, antibiyoti¤in aktif olarak d›flar› at›lmas› ve plazmidler ile kromozomlar›n arac›l›k etti¤i direnç faktörleri gibi çeflitli mekanizmalarla ortaya ç›kabilir (7-11). YBÜ'lerde antibiyotik direnç art›fl›na, genifl spektrumlu parenteral antibiyotiklerin (örne¤in; üçüncü kuflak sefalosporinler, antipseudomonal penisilinler, karbapenemler ya da florokinolonlar) tek bafllar›na afl›r› kullan›lmas› önemli katk›da bulunmufltur. Önceden antimikrobik tedavi uygulanm›fl olmas› ço¤ul dirençli patojenlerin seçilmesine yol açabilir (12). Mekanik ventilasyon uygulanan ve k›sa süre önce antibiyotik kullan›lm›fl hastalarda geliflen nozokomiyal pnömoni, genellikle birden çok antibiyotiTablo 1. YBÜ ‹nfeksiyonlar›nda Tan›mlamalar PR‹MER ‹NFEKS‹YONLAR Hasta YBÜ’ye yat›r›ld›¤›nda mevcut olan veya yat›r›lmadan önce mevcut oldu¤u halde yat›r›ld›ktan sonra belirtileri ortaya ç›kan infeksiyonlar. YBÜ’DE ED‹N‹LM‹fi ‹NFEKS‹YONLAR YBÜ’ye yat›r›ld›ktan en az 48 saat sonra oluflan ve primer infeksiyondan farkl› anatomik bölgede veya farkl› mikrobik flora ile oluflan herhangi bir infeksiyon. 5 Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› Özsüt H. Tablo 2. YBÜ’de ‹nfeksiyon Risk Faktörleri • Konak faktörleri ‹V kateterler H2 blokerleri ve/veya antasidler Endotrakeal entübasyon Nazogastrik sondalar ‹drar sondalar› Major travma ‹mmünosüpresif tedavi Altta yatan hastal›klar (APACHE skoru) Total parenteral beslenme • Etken patojenler Kona¤›n endojen floras› Hastane floras› Adaptabilite Aderans Koloni korumas› Toksin üretimi Antibiyotik direnci • Kolonizasyon ve kolonizasyon kaynaklar› Primer endojen infeksiyonlar Sekonder endojen infeksiyonlar YBÜ’de hastane floras› ile kolonizasyon • YBÜ tipi • YBÜ’de kal›fl süresi ¤e dirençli gram negatif enterik çomaklara ba¤l›d›r (13-15). ‹ki ventilatörle iliflkili pnömoni (V‹P) çal›flmas›nda, daha önce antibiyotik kullanm›fl olan hastalar aras›ndaki V‹P vakalar›nda %48-65 aras›nda Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ya da Acinetobacter spp. sorumlu bulunmufltur. Buna karfl›l›k daha önce antibiyotik kullanmayan V‹P vakalar›n›n üçte birine yak›n bölümünden Staphylococcus aureus (genellikle metisiline duyarl›) sorumludur. Antibiyotiklere karfl› direnç prevalans›ndaki art›fl, kritik hastalarda ampirik antibiyotik tedavisi seçiminde çok önemli bir sorundur (16,17). YBÜ'DE D‹RENÇ NEDEN‹YLE SORUN YARATAN BAKTER‹LER Klebsiella spp.: Klebsiella spp. nozokomiyal pnömonilerden %6-8 aras›nda sorumlu olan gram negatif çomaklard›r. Klebsiella türlerinin sef6 tazidime karfl› direnç h›z› çarp›c› flekilde artm›flt›r (15). Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz oluflturan K. pneumoniae'ye ba¤l› çeflitli salg›nlar seftazidim monoterapisinin yo¤un uygulanmas›yla ba¤›nt›l› bulunmufltur. Seftazidim kullan›m› b›rak›ld›¤›nda salg›nlar sona ermifl, s›n›rland›r›ld›¤›nda da azalm›flt›r. A¤›r nozokomiyal infeksiyonlarda seftazidim kullan›m›n›n azalt›l›p piperasilin-tazobaktam kullan›m›na a¤›rl›k verilmesi ile bu e¤ilim tersine dönmüfltür. Seftazidime dirençli bu K. pneumoniae sufllar›na karfl› optimal tedavi yeterince tan›mlanmam›flt›r. Genifllemifl spektrumlu di¤er sefalosporinler in vitro duyarl›l›k saptanmas›na karfl›n in vivo olarak etkili olmayabilir, tedavide bu ajanlar› kullan›rken çok dikkatli olmak gerekir. Karbapenemler sufllar›n ço¤una karfl› etkinliklerini sürdürmektedir. Enterobacter spp.: Enterobacter spp. son y›llarda, büyük ölçüde antibiyotik kullan›m›n›n (özellikle üçüncü kuflak sefalosporinler) seçtirici bask›s›na ba¤l› olarak, önemli bir nozokomiyal patojen olarak ortaya ç›km›flt›r. Enterobacter spp. nozokomiyal pnömonilerin %7-12'sinden sorumludur. Beta-laktamlara direnç (kromozomlar›n arac›l›¤›yla, indüklenebilir beta-laktamazlara ba¤l›) son on y›lda çarp›c› ölçüde artm›flt›r. Günümüzde Enterobacter spp. üçüncü kuflak sefalosporinlere %20-40 aras›nda dirençlidir. Enterobacter türlerine ba¤l› pnömoni tedavisinde direnç potansiyeli nedeniyle tek bafl›na sefalosporin kullan›m›ndan in vitro duyarl›l›k testlerine bak›lmaks›z›n kaç›n›lmal›d›r. Genifllemifl spektrumlu yeni bir sefalosporin olan sefepim ço¤ul dirençli Enterobacter türlerine karfl› etkinse de ve klinik sonuçlar iyi olsa da direnç geliflimindeki rolü çok iyi bilinmemektedir. Florokinolonlar genellikle tek bafllar›na bile çok etkilidir. Beta-laktamaz oluflturmayan sufllar için anti-pseudomonal penisilinler ya da karbapenemler yeterlidir. Pseudomonas aeruginosa : P. aeruginosa hastane nozokomiyal pnömonilerin %16-31'inden sorumludur. Klinik baflar›s›zl›k h›zlar›, bakteriyel persistans ve nüks h›zlar› tedaviden ba¤›ms›z olarak yüksektir. P. aeruginosa'ya karfl› direnç h›zla ve birden fazla mekanizmayla geliflir ve özgül enzimlerin oluflturulmas› (örne¤in; beta-laktamazlar, aminoglikozidleri de¤ifltirici enzimler), hücre duvar› geçirgenli¤inde de¤ifliklikler ve aktif d›flar› atma sistemleri bunlara dahildir. P. aeruginosa'da beta-laktamlara karfl› direnç artan bir sorun oluflmufltur. Dünyan›n her yerinde P. aeru- Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1 Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› Özsüt H. Tablo 3. YBÜ ‹nfeksiyonlar›nda Tan› Yaklafl›m› 1. YBÜ’ye al›nmadan önceki hastal›k durumunu veya cerrahi giriflimleri afla¤›dakileri dikkate alarak gözden geçirin. • Rezidüel doku hasar› veya nekroz, • Hematom, • Anastomoz kaça¤›, • Farkedilmeyen iyatrojen veya de¤il, hasar, (Kontrastl› incelemeler, USG, BT ve/veya MR ile komplikasyonlar›n varl›¤›n› gösterin). 2. Mevcut olan invaziv monitorizasyon ve yaflam destek cihazlar›n› gözden geçirin. • ‹V kateter, • Arteriyel kateter, • Endotrakeal veya nazogastrik tüpler, • ‹drar sondalar›, • Cerrahi drenler, (Uygun olanlar› ç›kart›n ve kültürünü yap›n). 3. Sistemik inflamatuvar yan›t sendromu devam ediyor ve tan›sal giriflimlerden sonuç al›nam›yorsa, tüm antibiyoterapiyi 24-48 saat süreyle kesip hemokültür ve flüpheli odaktan yeniden kültür al›n. ginosa'da indüklenebilir kromozomal beta-laktamazlar söz konusudur ve sefalosporinlere karfl› direnç kazand›rabilir. Bu sufllar genifllemifl spektrumlu penisilinlere ya da karbapenemlere duyarl› kalabilir. P. aeruginosa taraf›ndan oluflturulan Tip I beta-laktamazlar, beta-laktamaz inhibitörlerinden etkilenmez ve karbapenemleri etkilemezler. Plazmid taraf›ndan kodlanan beta-laktamazlar ortaya ç›kabilir, fakat gram negatif enterik çomaklara göre daha seyrek görülür. P. aeruginosa'da en s›k karfl›lafl›lan beta-laktamazlar, gram negatif enterik çomaklarda a¤›rl›kl› olarak görülen TEM ve SHV'den farkl› olarak, PSE-1 ve PSE4'tür. Do¤al direnç, geçirgenli¤in olmamas› ve d›flar› atman›n kombinasyonudur ve birçok antibiyotik s›n›f›na karfl› (beta-laktamlar ve florokinolonlar dahil) direnç kazand›r›r. Karbapenemlere karfl› direnç genellikle d›fl membran porin geçirgenli¤inin de¤iflikli¤i sonucudur, fakat karbapenemlere karfl› direnç kazand›ran plazmid taraf›ndan kodlanm›fl metallokarbapenemazlar da ortaya ç›kabilir. P. aeruginosa'n›n beta-laktamlara karfl› direncinin ortaya ç›kmas›, M‹K'in antibiyotik konsantrasyonuna oran› ile ba¤lant›l›d›r. Antibiyoti¤in subinhibitör konsantrasyonlar› dirençli sufllar›n ortaya ç›kmas›na olanak verebilir. Bu durumda kullan›lan seftazidim dozunun yüksel- Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1 tilerek P. aeruginosa infeksiyonlar›n›n tedavisine amikasin eklenmesiyle ortadan kald›r›labilir. Bu nedenle P. aeruginosa infeksiyonlar›nda klinik baflar›s›zl›k, geç nüks ve dirençli bakterilerin seçilme potansiyelini azaltmak için bir anti-pseudomonal, beta-laktam ile aminoglikozid içeren kombine tedavi yap›lmal›d›r. Monoterapi ile vakalarda %30-50 ya da daha fazla direnç geliflir. Stenotrophomonas maltophilia : Stenotrophomonas maltophilia nozokomiyal infeksiyonlarda oldukça seyrek rol alan bir bakteridir. S. maltophilia nozokomiyal pnömoniye neden olabilir. S. maltophilia yinelenen antibiyotik tedavileri (özellikle karbapenem) gören hastalarda solunum yolunda kolonize olabilir. S. maltophilia hastane lavabolar›, nebulizatörler, respirometreler ve çevresel kaynaklardan izole edilebilir. S. maltophilia ile infekte cerrahi yaralar› olan hastalar YBÜ'deki salg›nlarda rezervuar olarak rol oynayabilir. Kolonizasyon ya da infeksiyon aç›s›ndan di¤er yatk›nlaflt›r›c› faktörler YBÜ'de yat›fl, trakeostomi, invaziv cihazlar›n yerlefltirilmifl olmas› ve efllik eden di¤er a¤›r seyirli hastal›klard›r. S. maltophilia birçok beta-laktam antibiyoti¤e karfl› do¤al olarak dirençlidir. Karbapenemlerin etkinli¤inin zay›f olaca¤› tahmin edilebilir. Beta-laktamlar genellikle etkisizdir (sufllar›n %20'den az› duyarl›d›r). Tikar7 Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› Özsüt H. Tablo 4. YBÜ’de Direnç Nedeniyle Sorun Yaratan Bakteriler Direnç Art›fl› Sorunu Klebsiella spp. Sefalosporinler, Aztreonam Enterobacter spp. Sefalosporinler, Aztreonam Pseudomonas aeruginosa Beta-laktamlar, Kinolonlar Stenotrophomonas maltophilia Beta-laktamlar, Aminoglikozidler Acinetobacter spp. Sefalosporinler Burkholderia cepacia Beta-laktamlar MRSA Tüm beta-laktamlar, Kinolonlar, Vankomisin (!?) MRSE Tüm beta-laktamlar, Glikopeptidler Enterococcus faecalis Ampisilin Enterococcus faecium Vankomisin silin-klavulanik asit en etkin beta-laktamd›r ve S. maltophilia sufllar› tikarsilin-klavulanik aside %50'ye varan oranda duyarl›d›r. Piperasilin-tazobaktam›n etkinli¤i tek bafl›na piperasilinden daha iyi de¤ildir. Florokinolonlar orta düzeyde etkilidir (duyarl›l›k %15-40 aras›nda). Aminoglikozidlerin etkinli¤i zay›ft›r. En etkin antibiyotikler kotrimoksazol ve minosiklindir (in vitro duyarl›l›k s›ras› ile %69-97 aras›nda), fakat bu ajanlar bakteriyostatik etkilidir. Ülkemizde minosiklin piyasada olmad›¤›ndan tedavide ilk seçilecek ajan kotrimoksazoldür. Kotrimoksazolün bakterinin duyarl› oldu¤u di¤er antibiyotiklerle, (örne¤in; tikarsilin-klavulanik asit ya da rifampisin) kombinasyonu sinerjik etki sa¤layabilir ve a¤›r ya da kronik S. maltophilia infeksiyonlar›nda önerilmektedir. Acinetobacter spp.: Acinetobacter spp., örne¤in Acinetobacter baumannii, Acinetobacter lwoffii nozokomiyal bakteriyemi ya da pnömoniye yol açabilir. Acinetobacter spp. YBÜ'lerde mekanik ventilasyon uygulanan hastalardaki pnömonilerin %415'inden sorumludur. Bakteriyemi ya da pnömonilerde mortalite %40'›n üzerindedir. Dirençli Acinetobacter spp. (özellikle A. baumannii) seçtirici bask›ya ba¤l› olarak YBÜ'lerdeki düflkün hastalarda f›rsatç› etken olarak ortaya ç›kar. Acinetobacter türlerinin edinilmesindeki risk faktörleri aras›nda trakeostomi ya da endotrakeal entübasyon, YBÜ'de yat›fl, uzun süreli mekanik ventilasyon deste¤i, invaziv aletlerin yerlefltirilmifl olmas› ve k›sa süre önce antibiyotik kullan›m›d›r. YBÜ hastalar›n›n gastrointestinal sistemi ço¤ul di- 8 rençli A. baumannii bak›m›ndan önemli bir epidemiyolojik rezervuar olabilir. Sufllar›n ço¤unun sefalosporinlere, beta-laktamaz inhibitörü ile kombine edilmemifl penisilinlere ve aminoglikozidlere karfl› do¤al olarak dirençli olmalar› nedeniyle Acinetobacter spp. infeksiyonlar›n›n tedavisi güçtür. Direnç, beta-laktamaz oluflturulmas› (plazmidler ya da kromozomlar arac›l›¤›yla), penisilin ba¤layan proteinlerde de¤ifliklikler ve hücre duvar› geçirgenli¤inin azalmas› gibi çeflitli mekanizmalarla geliflebilir. Acinetobacter sufllar›n›n %98'e varan oranlarda sefalosporinaz oluflturdu¤u saptanm›flt›r. Üçüncü kuflak sefalosporinlerin Acinetobacter türlerine karfl› etkinliklerinin azalmas› bu ajanlar›n kullan›m s›kl›¤›na kofluttur. Acinetobacter türlerinin oluflturdu¤u Grup I betalaktamazlar (sefalosporinazlar), beta-laktamaz inhibitörleri (klavulanik asit ya da sulbaktam) taraf›ndan zay›f olarak inhibe edilir. Karbapenemler en etkin antimikrobiklerdir, fakat seçtirici bask›s›na ba¤l› olarak karbapenemlere karfl› direnç geliflebilir. Sefalosporine karfl› dirençli K. pneumoniae'ye karfl› tek bafl›na karbapenem tedavisi uyguland›ktan sonra karbapenemlere karfl› dirençli A. baumannii sufllar› ortaya ç›km›flt›r. A. baumannii sufllar›n›n ço¤u ampisiline karfl› dirençlidir, fakat sulbaktama duyarl› olabilir (karbapenemlere karfl› dirençli türler dahil). Acinetobacter türlerinin aminoglikozidlere direnci, bunlar›n kullan›m›ndaki art›flla ba¤›nt›l› olarak artm›flt›r. Aminoglikozidlerin etkinli¤i de¤iflkendir (%30-70 duyarl›l›k). Aminoglikozidleri de¤ifltirici üç enzim s›n›f› bu antibiyotik s›n›f›na karfl› direnç geliflmesine arac›l›k edebilir, di¤er direnç mekaHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1 Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› nizmalar› geçirgenlik azalmas› ya da ba¤lanma bölgelerinde de¤iflikliktir. Florokinolonlar›n Acinetobacter türlerine karfl› etkinli¤i de¤iflkendir (%30-97 aras›nda direnç oranlar› bildirilmifltir). Burkholderia cepacia : Burkholderia cepacia sa¤l›kl› bireylerde hastal›k oluflturmaz, fakat özgül risk faktörleri, örne¤in; mekanik ventilasyon, çok say›da antimikrobik tedavisi (özellikle karbapenem kullan›m› gibi) olan hastalarda seyrek olarak nozokomiyal pnömoniye yol açar. YBÜ’de sporadik salg›nlar ya da B. cepacia ile kolonizasyon görülmüfltür. B. cepacia do¤al olarak antibiyotiklerin ço¤una dirençlidir. Neredeyse tüm sufllar penisilin, ampisilin, birinci ve ikinci kuflak sefalosporinler, karbapenemler ve aminoglikozidlere dirençlidir. Anti-pseudomonal penisilinlerin etkinlikleri de¤iflkendir. En etkin ajanlar kotrimoksazol, seftazidim, minosiklin ve florokinolonlard›r. Tedavi seçimi antibiyogram sonuçlar›na göre yap›lmal›d›r. Staphylococcus aureus : Nozokomiyal pnömonilerin %15-25'inden Staphylococcus aureus sufllar› sorumludur. Gram negatif çomaklarla eflzamanl› infeksiyonlar oluflturabilirler. S. aureus'un metisilin direncine (MRSA) PBP'lerdeki de¤ifliklikler yol açar ve tüm beta-laktam antibiyotiklere karfl› direnç kazand›r›r. MRSA temel olarak nozokomiyal bir patojendir. Nozokomiyal ortamlarda S. aureus sufllar›n›n %15-60'› metisiline dirençlidir. S. aureus ile kolonizasyona (burun ya da solunum yolu tafl›y›c›l›¤›) ya da infeksiyona yol açan risk faktörleri k›sa süre önce geçirilen nöroflirürjikal operasyon, kafa travmas›, kortikosteroid kullan›m›, yan›klar, kronik böbrek yetmezli¤i, diabetes mellitus, YBÜ'de uzun süreli yat›fl, intravasküler kateterler, mekanik ventilasyon ve trakeostomidir. MRSA ile infeksiyona yatk›nlaflt›r›c› faktörler önceden beta-laktam antibiyotiklerinin kullan›m›, burun tafl›y›c›l›¤› ya da t›p personelinden bulaflmad›r. YBÜ'ye kabul edilen 488 hastay› kapsayan ileriye dönük bir çal›flma, S. aureus burun tafl›y›c›l›¤›n›n S.aureus bakteriyemisi için risk oluflturdu¤unu göstermifltir. MRSA infeksiyonlar›nda ilk seçilecek ajan vankomisin veya teikoplanindir, çünkü; bu sufllar tüm beta-laktamlara dirençlidir. 1997 y›l›nda Japonya ve ABD'den MRSA sufllar›nda, az say›da da olsa, vankomisine duyarl›l›k azalmas› ve M‹K de¤erlerinde belirgin yükselme bildirilmifltir. Enterococcus spp.: Enterokoklar (örne¤in; Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium) hastanede Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1 Özsüt H. yatan eriflkin hastalarda en s›k bakteriyemi nedenleri aras›nda üçüncü s›rada olup, hastanede üriner sistem, pelvik, intraabdominal ve yara infeksiyonlar›n›n›n s›k görülen nedenlerindendir. Enterokoklar pnömoniye seyrek olarak yol açar. Bu bakteride antibiyotik direncinin çarp›c› ve ürkütücü flekilde yay›lmas› ö¤retici olmal›d›r. Enterokoklar sefalosporinlere karfl› do¤al olarak dirençlidir ve aminoglikozidlere düflük düzeyde direnç gösterir. Aminoglikozidlere karfl› edinilmifl yüksek düzeyde direnç ilk olarak 1970'lerde bildirilmifltir. 1980 ortalar›nda ampisiline karfl› direnç saptanm›fl, beta-laktamazlar ve penisilin ba¤layan proteinlerde de¤ifliklikler oldu¤u gösterilmifltir. Beta-laktamaz oluflturan sufllar genellikle aminopenisilin beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonlar›na duyarl›d›r. Vankomisine yüksek derecede dirençli enterokoklar (VRE) ilk olarak 1986'da saptanm›fl, o zamandan beri de giderek yay›lmaktad›r. VRE edinilmesindeki risk faktörleri altta yatan a¤›r hastal›k ya da düflkünlük, YBÜ'de yat›fl, uzun süren tedavi ve önceden sefalosporin, vankomisin ya da birden çok antibiyotik kullan›lmas›d›r. Vankomisinin serbestçe kullan›lmas› VRE yay›l›m›n› çarp›c› ölçüde artt›rm›flt›r. 1993'e gelindi¤inde ABD'de YBÜ'deki hastalardan elde edilen enterokok sufllar›n›n %14'ü VRE'ydi. Son befl y›l içinde aminoglikozidlere, vankomisine ve ampisiline karfl› ço¤ul direnç gösteren enterokok sufllar› bildirilmifltir. Bu sufllar›n yol açt›¤› infeksiyonlar için flu anda hiçbir tedavi seçene¤i yoktur. Vankomisine karfl› direnç genlerini tafl›yan plazmidler kuramsal olarak di¤er gram pozitif koklara da geçebilece¤inden, bu direnç e¤ilimi kayg› vericidir. YBÜ'DE ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI YBÜ'de yatmakta olan hastalarda antibiyotik kullan›m›, di¤er servislerde yatan hastalardaki tedavi yaklafl›mlar›ndan farkl›l›k gösterir; antibiyoterapiye daha çabuk bafllan›lmal›d›r, etken patojenin ilk tedaviyle kuflat›lmas› yaflamsal önem tafl›r, belirli bakteriler için monoterapi yeterli olmayabilir, antibiyotik farmakokinetiklerin bozulma olas›l›klar›, ilaç etkileflimleri ve toksisitelerinin ortaya ç›kma olas›l›¤› daha fazlad›r (Tablo 5) (6). YBÜ'lerde antimikrobik tedaviyi bafllat›rken, çabukluk önemli bir ilke olmal›d›r. ‹nfeksiyonun yaflam› tehdit eden bir klinik tabloya yol açt›¤›n› gösteren bulgular varsa, bu durumda etken bakterinin tan›mlanmas› için çok h›zl› bir çal›flma ya- 9 Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› Özsüt H. Tablo 5. YBÜ ‹nfeksiyonlar›nda Antibiyoterapi Özellikleri • YBÜ’de yatmakta olan bir hastada baflka infeksiyon bulgusu olmadan ateflin varl›¤› otomatik olarak antimikrobik tedavi bafllanmas›n› gerektirmez. • Uygun tedavi için afla¤›dakilerin varl›¤›n› göstermek önemlidir. • Tedavi edilmesi gereken bir infeksiyonun varl›¤› • ‹nfeksiyon bölgesi • Etken patojenler • Tedavinin risk/fayda oran› (Örne¤in; istenmeyen etkiler, maliyetler ve bakteri seleksiyonu) • ‹nfeksiyonlar›n ço¤unda etken ço¤ul dirençli bakterilerdir. • Direnç paterni lokal farkl›l›klar gösterir. • Antibiyoterapi baflland›¤›nda mutlaka hasta kay›tlar›na neden yaz›lmal›d›r (“Pnömoni tedavisi için”, “Penetran bat›n travmas› profilaksisi için” gibi). • Mümkünse ve özellikle etken bakteri (ler) biliniyorsa en dar spektrumlu antibiyotikler kullan›lmal›d›r. • Antibiyoterapinin devam›n›n gereklili¤i günlük olarak yeniden de¤erlendirilmeli ve etken bakteri duyarl›l›¤› elde edilebilirse en etkili, en dar spektrumlu ajanlar seçilmeli/de¤ifltirilmelidir. • Etkinli¤i monitorizasyonu ile, ço¤ul dirençli bakteri, Candida ve C. difficile süperinfeksiyonu s›kl›¤›n› izlemek gerekir. • Gerekirse antibiyoterapi daha uygun ajanlarla de¤ifltirilmelidir. • ‹lk tedavi rejimi ile etken patojenin tedavi ediliyor olmas› daha önemlidir. • Baz› bakteriler için tek antibiyotik yeterli de¤ildir. (örne¤in; P. aeruginosa) • Antibiyotik farmakokinetikleri bozulabilir. • ‹laç etkileflimleri ve toksisiteleri daha s›k ortaya ç›kabilir. • YBÜ infeksiyonlar›nda antibiyotik suistimali söz konusudur. Bunlar; • Klinik mikrobiyolojik incelemeler yap›lmadan ampirik antibiyotik kullan›m› • Gereksiz kombine tedavi • ‹nfeksiyon hastal›klar› konsültasyonu istenmemesi • Gereksiz uzun süreli tedavi • Polifarmasi nedeniyle antibiyotiklerin istenmeyen etkilerinin gözden kaçmas› p›lmal›d›r. H›zl› bir flekilde, etken patojen ve olas› antibiyotik duyarl›l›¤› ö¤renilebiliniyorsa, spesifik antibiyotiklere baflvurulmal› veya ampirik tedavi uygulanmal›d›r. Menenjit, sepsis, a¤›r pnömoni ve sekonder peritonitte çok acilen tedaviye bafllan›lmas› gereklidir. YBÜ hekimlerinin bir antibiyotik yazman›n, antibiyoti¤i uygulamakla ayn› fley olmad›¤›n› bilmesi gerekir. Bu görüfl çok aç›k olmas›na karfl›n, antibiyotik siparifli verilmedi¤inden veya eczane, ulafl›m vb. nedenler yüzünden antibiyotik uygulamas›nda h›zl› davran›lmam›fl olabilece¤inden, bütün antibiyotikler her zaman hastaya çabuk bir flekilde uy10 gulanamamaktad›r. Sonuç olarak, YBÜ hekimi ön de¤erlendirmeyi çabuk tamamlamal› ve antibiyotik tedavisi gerekiyorsa, hastan›n antibiyotik(ler)i vakit geçirmeden kullanmas›n› sa¤lamal›d›r. Bir hastada yo¤un bak›m gerektiren veya yo¤un bak›m ünitesinde geliflen yaflam› tehdit eden bir infeksiyon oldu¤unda, etken ve antibiyotik duyarl›l›¤› bilinmiyorsa, seçilen antimikrobik tedavinin tüm olas› patojenleri kapsamas› gerekir. YBÜ'lerde, antimikrobik tedavi bafllat›labilsin ve spesifik olabilsin diye, etken bakteri- Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1 Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› yi çok çabuk saptamak her zaman arzu edilen bir durumdur. Buna karfl›l›k, günlük hekimlik prati¤inde, etken bakteri ve duyarl›l›¤› bafllang›çta genellikle bilinmez. Gram yöntemi ile boyama, ön kültür raporu (daha önce verilmifl bulunan örnekten) olas› etkeni gösterse bile, her zaman belirsizlik vard›r, saptanan patojen hastan›n durumuyla ilgili olmayabilir (örne¤in; yaflam› tehdit eden infeksiyonla ba¤lant›s› olmamas› düflünülemez mi?), saptanan patojen tek etken mi? (örne¤in; asit s›v›s›nda gram negatif çomaklar görülmüflse, anaerop koklar veya Enterococcus faecalis de ayn› zamanda var olamaz m›?) ve patojenin duyarl›l›¤› güvenilir olarak tahmin edilebilir mi? Yaflam› tehdit eden durumlarda, ço¤u klinisyen, kendini göstermesi oldukça olas› olan bakterilerin ve duyarl›l›k paternlerinin tümünü kuflatmay› tercih edecektir. Her düflünülen etken, ampirik olarak tedavi edilemeyebilir. Baz› patojenler hemen hemen hiç belirgin klinik sendromlara yol açmaz (örne¤in; E. faecalis hemen hemen hiç pnömoni ya da menenjite neden olmaz). Ayr›ca ço¤u yayg›n bakteri için, evrensel olarak ve her zaman aktif tek bir ajan söz konusu de¤ildir, örne¤in; vankomisine dirençli E. faecalis, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), amikasine dirençli Pseudomonas aeruginosa; ancak, akla gelen tüm olas›l›klar› kapsamas› için fazla say›da ajan› eklemek, özellikle ay›r›c› tan›ya çok say›da bakteri dahil edilmiflse, mant›kl› ve pratik bir yol de¤ildir. Genifl spektrumlu bir antibiyoterapi ile fazla ve gereksiz bir kuflatma aras›nda çok hassas bir çizgi vard›r. Eklenen her bir ajanla, ilaç toksisitesi, istenmeyen ilaç etkileflimleri, süperinfeksiyon riski artar ve maliyet afl›r› yükselir. Bir hasta için en faydal› uygulamay› belirleyen en önemli faktör deneyim ve yerinde karar vermedir. A¤›r seyirli infeksiyonu olan kiflilerde ampirik antimikrobik rejim seçimi, ay›r›c› tan›n›n genellikle di¤er hasta popülasyonlar›nda oldu¤undan çok daha yo¤un olmas› gerçe¤iyle daha da zorlafl›r. YBÜ'de bulundu¤u s›rada infeksiyon geliflmifl bir hastada ay›r›c› tan› içlerinden bir k›sm›n›n hastane ortam›nda selektif bask›lardan dolay› çok seyrek bulunan duyarl›l›k paternleri tafl›yan gram pozitif koklar, gram negatif çomaklar ve mantar türlerini içerebilir. Hekimin ay›r›c› tan›n›n ne derece yayg›n oldu¤unu bilmesi ve etken saptanana kadar, olas› tüm bakterilere karfl› tedaviye bafllamas› gerekir. Bu genellikle iki veya Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1 Özsüt H. üç antibiyoti¤in kullan›m›n› içerebilir. Ampirik seçim, belirli bir hastanede kendini gösteren duyarl›l›k paterni hakk›nda bilgi sahibi olmay› gerektirir. Örne¤in; gentamisin, gentamisine dirençli patojenlerin s›k olmad›¤› hastanelerde gram negatif çomak infeksiyonlar›n›n ampirik tedavisi için, akla yatan ucuz bir çözüm olabilir. Buna karfl›n, amikasin, oldukça önemli bir miktarda Serratia, Klebsiella veya Enterobacter türlerinin gentamisine dirençli oldu¤u hastanelerde, daha iyi bir alternatiftir. Benzer flekilde MRSA'n›n yayg›n oldu¤u hastanelerde antistafilokoksik ajan olarak glikopeptid seçilmelidir. Bir hastada yaflam› tehdit eden bir bakteriyel infeksiyon oldu¤unda, birçok uzman, belirli patojenlerin kombine rejimlerle optimal olarak tedavi edilebilece¤ine inanmaktad›r. Bu nedenle, ampirik ya da spesifik rejimlerini planlarken, hekimlerin, tek bir patojene karfl› birkaç ajan seçmeleri gerekebilir. ‹mipenem, meropenem, tikarsilin-klavulanik asit, sefoperazon-sulbaktam, siprofloksasin, ofloksasin ve seftazidim gibi güçlü ajanlar›n bulunmas›yla tek bir bakteriye karfl› yap›lan kombine tedavi daha fazla tart›fl›lan bir konu haline gelmifltir. Optimal bir tedavi için, kombine rejimler gram negatif enterik çomaklar›, P. aeruginosa'y›, Staphylococcus aureus ve enterokoklar› kapsamal›d›r. Baz› durumlarda, kombine tedavi gereklili¤i kan›tlanm›flt›r, daha önce belirtildi¤i gibi P. aeruginosa infeksiyonlar›nda, sinerjistik bir aminoglikozid ve anti-pseudomonal aktiviteli bir beta-laktamla kombine edildi¤inde, monoterapiden daha iyi bir yan›t al›nmaktad›r. Bu nedenle, P. aeruginosa'dan flüphelenilen ve yaflam› tehdit eden herhangi bir durum karfl›s›nda, hastan›n nötropenik olup olmad›¤›na bak›lmaks›z›n, mutlaka kombine tedavi kullan›lmal›d›r. Gram negatif enterik çomaklara ba¤l› flüpheli veya kan›tlanm›fl infeksiyonda, hastan›n klinik durumuna göre monoterapi yap›labilir. Antimikrobik ajanlar› durumu a¤›r olan hastalara uygularken, klinisyenin, ilaç farmakokineti¤inin oldukça bozulabilece¤ini, dozlarda de¤ifliklikler gerekti¤ini bilmesi gerekir. Hastalarda genellikle böbrek yetmezli¤i, karaci¤er yetmezli¤i, de¤iflmifl da¤›l›m hacimleri ve hipoalbuminemiden bir veya birkaç› söz konusudur. Karaci¤er metabolizmas›n› etkileyen, karaci¤er veya böbrek toksisitesi yapabilen baflka ilaçlar kullan›l›yor olabilir. Bu nedenle, ilaç dozlar›n›n dikkatli ayarlanmas› gerekir. Örne¤in; 10 L s›v› resüsitasyonu sonucu hastada da¤›l›m hacmi artm›fl11 Özsüt H. sa, yüklenen doz daha da art›r›labilir. Hastada hipotansiyondan dolay› akut tubuler nekroz geliflirse, daha sonraki doz aral›klar›n›n ayarlanmas› gerekir. Antimikrobik ajanlar birçok istenmeyen etki ve toksisitenin kayna¤› olabilmektedir. Bu istenmeyen etki ve toksisiteler, hastan›n almakta oldu¤u di¤er ilaçlardan kaynaklananlar›n üzerine eklenmifl olabilir veya bunlarla birlikte görülebilir. Antimikrobik ajan seçimi spesifik bir hastada toksisite geliflebilece¤i; ancak, hastan›n bu toksisiteyi ne derece tolere edebilece¤i olas›l›¤›na göre belirlenir. Örne¤in; beta-laktamlar›n, aminoglikozidlerden genellikle daha az ciddi toksisiteleri vard›r, bu nedenle hastada hipotansiyondan dolay› a¤›r böbrek yetmezli¤i, üriner obstrüksiyon, daha önce nefrotoksik ajanlara maruz kalma veya diabetes mellitus varsa, gram negatif çomak infeksiyonu tedavisinde tercih edilirler. Antimikrobik tedavi rejimlerine karar verirken, klinisyen, konak floras›ndaki de¤iflikliklerin sonucu olumsuz etkileyece¤ini bilmelidir. Klinik kötüye gidifli ve ölümü önlemek için kombine rejimlerin gerekli olabilece¤i do¤ru olsa da mümkün oldu¤u kadar k›sa sürede verilen antibiyotik say›s›n› azaltma, potansiyel toksisite say›s›nda, potansiyel zararl› ilaç etkilefliminde ve konak floras›ndaki de¤iflimlerde de azalma sa¤layacakt›r. Antibiyotik bask›s›, mantar ve antibiyotiklere dirençli bakteri kolonizasyonuna yol açarak Candida, Aspergillus, dirençli Pseudomonas spp., enterokoklar, ço¤ul dirençli gram negatif çomaklar ya da Clostridium difficile'den dolay› yaflam› tehdit eden süperinfeksiyonlara zemin haz›rlar. Özellikle kritik durumda olan hastalarda, antibiyotik düzeylerinin izlenmesinin büyük önemi vard›r. Terapötik düzeylere ulaflamaman›n yaflam› tehdit eden sonuçlar› olabilir; bu yüzden düzeylerin düzenli ölçümleri baflar›l› tedavi olas›l›¤›n› en yükse¤e ç›karmak için önemlidir. Ek olarak, toksisiteden kaç›nmay› amaçlayan bir izlemin, farmakokinetik parametrelerin tahmininin güç oldu¤u bir hasta popülasyonunda özel bir yeri vard›r. Bu özellikle, hemofiltrasyon veya diyaliz gibi ifllemlerden geçen ve böbrek-karaci¤er fonksiyonlar› de¤ifliklik gösteren hastalar için düflünülmelidir. Özellikle beta-laktam ve florokinolonlar gibi genifl spektrumlu ajanlar olmak üzere, kritik du- 12 Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› rumdaki hastalar›n tedavisi için birçok yeni antibiyotik kullan›ma girmektedir. Son y›llarda klinik kullan›ma giren ajanlardan her birinin, antimikrobik spektrum, toksisite profili ve farmakokinetik konular›nda kendine özgü özellikleri vard›r. Her biri birçok eski alternatiften daha pahal›d›r. YBÜ hekimlerinin, bu yeni ajanlar› kendi YBÜ'lerinde uygulamalar›na sokmalar› gerekli midir? sorusu gündeme gelmifltir. Yeni bir antibiyoti¤in klinik uygulamaya sokulup sokulmamas› konusunda karar verirken; hekimlerin, belli bir YBÜ'nde ne kadar fazla say›da antibiyotik kullan›l›rsa, o kadar daha fazla hata ortaya ç›kaca¤›n› bilmeleri gerekir. Her bir antibiyoti¤in kullan›m özelliklerini hat›rlamak zor olabilir. Bu yüzden, hekim antibiyotik seçerken, hemflire de bunu uygularken, e¤er tan›mad›klar› antibiyotikleri kullan›yorlarsa hata olas›l›¤› çok fazla olacakt›r. Antibiyoti¤in kan-beyin bariyerini geçip geçmedi¤i, daha önce serebrovasküler atak geçirmifl bir hastada kullan›l›p kullan›lamayaca¤›, H2 reseptör blokerleri-sükralfat ile uyumlu olup olmad›¤›, karaci¤er veya böbrek yetmezli¤i durumunda dozunun azalt›l›p azalt›lmayaca¤›, infüzyon h›z›n›n ne kadar olmas› gerekti¤i gibi konular›n hat›rlanmas› güçtür ve YBÜ personeli bu konular› baflvuru kitaplar›ndan araflt›rmaya genellikle zaman bulamaz. Bu nedenle, YBÜ'de kullan›lan antibiyotik say›s›n›, mümkün oldu¤u kadar s›n›rlamak iyi olacakt›r. Ek ajanlar da, gereksinim ortaya ç›kt›¤›nda, belirli durumlarda, daha seyrek baflvurulan ajanlar›n nas›l kullan›laca¤› konusunda spesifik öneride bulunabilecek olan infeksiyon hastal›klar› servisiyle mutabakat sa¤lanarak kullan›labilir. Tercih her hastanenin hasta popülasyonuna, antibiyotik duyarl›l›k paternine ve tedavi maliyetine göre yap›lmal›d›r. YBÜ'DE KULLANILAN ANT‹B‹YOT‹KLER VE D‹RENÇ DURUMLARI Penisilinler: Birçok gram negatif bakterinin ampisiline karfl› gösterdi¤i dirence, bir beta-laktamaz geni olan TEM-1'in kazan›lmas› yol açmaktad›r. Bu gen bir plazmid üzerinde yer almaktad›r ve E. coli'deki ampisiline karfl› direncin %60'›ndan sorumludur. SHV-1 öncelikle Klebsiella türlerinde bulunan ikinci bir beta-laktamaz genidir. TEM-1 ve SHV-1 oluflturan bakteriler betalaktamaz inhibitörleriyle kombine edilmifl penisilinlere (örne¤in; ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam) duyarl› kal›r. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1 Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› Sefalosporinler: 1970'lerde baz› gram negatif çomaklar›n tedavi s›ras›nda sefalosporinlere karfl› direnç gelifltirdikleri fark edilmifltir. Enterobacter spp., Citrobacter freundii, S. marcescens ya da P. aeruginosa'n›n yol açt›¤› infeksiyonlarda %10-20 aras›nda bakteriyolojik baflar›s›zl›k gözlenmifltir. Tedavi s›ras›nda direnç geliflmesine Tip I kromozomal sefalosporinazlar yol açar. Sefalosporinlerle karfl›laflmam›fl sufllar in vitro testlerde duyarl› gözükür. Sefalosporinlerin varl›¤›nda bu bakteriler tek bir mutasyona u¤rayabilir ve konstitütif olarak yüksek düzeyde beta-laktamaz oluflturabilir. Bunun sonucunda, bafllang›çta duyarl› olan bakterilerde tedavi s›ras›nda direnç geliflimi indüklenebilir. Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz oluflturan gram negatif enterik çomaklar (özellikle Klebsiella pneumoniae) son on y›lda çarp›c› bir biçimde artm›flt›r. Direnç TEM-1 beta-laktamaz genindeki nokta mutasyonlar›n›n bir sonucudur. Genifllemifl spektrumlu sefalosporinazlar genellikle beta-laktamaz inhibitörleri ile inhibe olur; ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit ve piperasilin-tazobaktam bu sufllara karfl› genellikle oldukça etkilidir. TEM-6 ve SHV-1 genlerinin kombinasyonlar›ndan oluflan ve hem sefalosporinlere hem de beta-laktamaz inhibitörlü penisilinlere karfl› direnç kazand›ran plazmidler k›sa süre önce bildirilmifltir. Genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar›n ço¤u, birden çok antibiyotik s›n›f›na karfl› direnç kazand›ran plazmidler üzerinde kodlanm›flt›r. Bu tip sufllar›n ortaya ç›kmas›yla ilgili risk faktörleri hastanenin yatak say›s›n›n fazla olmas›, hastanede yat›fl süresinin uzamas›, YBÜ'de yat›fl ve daha önce antibiyoterapi görmektir. Belli bir antibiyotik s›n›f›n›n afl›r› kullan›m›, bu antibiyotik s›n›f›na karfl› direnç geliflimine yol açabilir. Üçüncü kuflak sefalosporinlerin (özellikle seftazidim) afl›r› kullan›m›, plazmid arac›l› genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlara ve gram negatif enterik çomaklara ya da P. aeruginosa'n›n indüklenebilir beta-laktamaz oluflturan sufllar›n›n ortaya ç›kmas›na ba¤l› direnç geliflimine yol açabilir. Plazmidlerle iliflkili genifllemifl spektrumlu sefalosporinazlar›n say›s›, seftazidimin kullan›ma girmesinden sonra çarp›c› ölçüde artm›flt›r. Seftazidime dirençli Enterobacter spp. ve K. pneumoniae sufllar›nda 1987-1991 aras›nda do¤rusal bir art›fl› iflaret etmektedir. Beta-laktamaz oluflturan gram negatif enterik çomaklar›n yol açt›¤› epidemik infeksiyonlar anti-pseudomonal penisilinlere ya da karbapenemlere geçilerek önlenebilir. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1 Özsüt H. Karbapenemler: Karbapenemlerin ilki olan imipenem/silastatin, genifllemifl spektrumlu sefalosporinleri ya da penisilinleri hidrolize edebilen birçok beta-laktamaz taraf›ndan parçalanmaya dayan›kl›d›r. Karbapenem monoterapisi a¤›r nozokomiyal infeksiyonlar ya da pnömonilerde yüksek yan›t h›zlar› (%56-80 aras›nda) sa¤lar, fakat P. aeruginosa etken ise, kabul edilemeyecek kadar yüksek bir klinik baflar›s›zl›k ve bakterinin persiste etti¤i direnç geliflti¤i gözlenebilir. Monoterapi baz› patojenlerde uygun de¤ildir (özellikle P. aeruginosa ve Acinetobacter spp.) ve antibiyotik direnç geliflimini h›zland›rabilir. Karbapenemlere karfl› direnç sorunu da giderek büyümektedir, karbapenem direnci kromozomal beta-laktamazlara, karbapenemazlara, geçirgenlikte ya da penisilin ba¤layan proteinlere ba¤lanma afinitesinde de¤iflikliklere ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir. S. marcescens, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Bacteroides fragilis ve di¤er bakterilerde, karbapenemlere karfl› direnç kazand›ran, plazmidler taraf›ndan kodlanan metallokarbapenemazlar saptanm›flt›r. Karbapenemlerin afl›r› kullan›m› di¤er beta-laktamlara dirençli olabilen ço¤ul dirençli patojenlerin (örne¤in; S. maltophilia, Burkholderia cepacia ya da Acinetobacter spp.) seçilmesine yol açabilir. Karbapenemler, Enterobacter spp., P. aeruginosa ve di¤er gram negatif çomaklarda, di¤er beta-laktam antibiyotiklere direnç sa¤layan, fakat karbapenemleri etkilemeyen beta-laktamazlar›n oluflturulmas›n› uyarabilir. Glikopeptidler: Gram pozitif koklar, özellikle S. aureus, son y›llarda en s›k karfl›lafl›lan YBÜ patojenleri aras›ndad›r. Direnç sorunu nedeniyle de tedavi giderek zorlaflmaktad›r. Glikopeptidler hemen tüm gram pozitif koklara etkili ajanlard›r. Gram negatif çomak etkinlikleri yoktur. Glikopeptidlerden klinik kullan›mda olanlar vankomisin ve teikoplanindir. Günümüzde önemli bir direnç sorunu olmamakla birlikte, daha önce belirtildi¤i gibi stafilokoklarda vankomisin M‹K de¤erlerinde art›fl söz konusudur, yine de günümüzde direnç sorunu nedeniyle stafilokok infeksiyonlar›nda, ço¤u YBÜ'nde ampirik tedavide ilk seçenek ajanlard›r. Ancak enterokok direnci konusunda çok dikkatli olmak gerekir. Florokinolonlar: Florokinolonlar gram negatif çomaklara karfl› mükemmel etkinlik yelpazesine ve gram pozitif koklara karfl› orta derecede etkinli¤e sahiptir. Florokinolonlar beta-laktamaz- 13 Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Sorunu: Dirençli Bakteriler ve Antibiyotik Kullan›m› Özsüt H. lardan etkilenmediklerinden beta-laktam grubu antibiyotiklere dirençli bakterilere karfl› etkili olabilir. Florokinolonlara karfl› direnç geliflebilir ve bu antibiyotik s›n›f›n›n etkinli¤ini azaltabilir. Direnç DNA giraz›, bakteri hücre duvar› geçirgenli¤ini ya da her ikisini birden etkileyen mutasyonlara ba¤l› olabilir. DNA giraz› de¤ifltiren kromozomal mutasyonlar sadece kinolonlara direnç kazand›rabilir, fakat bakterinin hücre duvar› proteinlerdeki de¤ifliklikler birçok antibiyoti¤e karfl› (beta-laktamlar dahil) direnç kazand›rabilir. Direncin ortaya ç›kmas›ndaki risk faktörleri daha önce kinolon tedavisi görmüfl olmak, P. aeruginosa infeksiyonlar›nda monoterapi ve uzun süreli profilaksidir. Florokinolonlara karfl› direnç önce P. aeruginosa ve S. aureus'ta bildirilmifltir. Birçok merkezde P. aeruginosa ya da S. aureus sufllar›n›n %30-50'si florokinolonlara dirençlidir. Gram negatif enterik çomaklarda direnç florokinolonlar›n kullan›ma girmesini izleyen ilk 3 y›lda çok seyrek görülmüfl, fakat son birkaç y›lda önemli ölçüde artm›flt›r. P.aeruginosa'da siprofloksasine karfl› direnç nozokomiyal sufllarda daha h›zl› artmaktad›r. Beta-laktam antibiyotiklerle kolayl›kla tedavi edilebilecek infeksiyonlarda afl›r› kinolon kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 14 Bahoric A. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. Am J Med 1991;91(Suppl):185-91. Çakar N, Tütüncü A. Yo¤un bak›m birimine yat›fl sebepleri, invazif giriflimler ve infeksiyon sorunu. Klimik Derg 1996;9:3-5. Goetz A, Yu VL. The intensive care unit : the hottest zone. Current Opinion Infect Dis 1997;10:31923. Özsüt H. ‹nfeksiyon Hastal›klar› Konsültasyonlar› : Yo¤un Bak›m Ünitesi ‹nfeksiyonlar›. ‹stanbul: Office Print, 1997. Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994;20:2-6. Clarke DE, Kimelman J, Raffin TA. The evaluation of fever in the intensive care unit. Chest 1991; 100:213-20. 16. 17. Archibald L, Phillips L, Monnet D, McGowan JE, Tenover F, Gaynes R. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States : increasing importance of the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997;24:211-5. Chenoweth C, Lynch JP III. Antimicrobial resistance : implications for managing respiratory failure. Current Opinion Pul Med 1997;3:159-69. Flaherty J, Weinstein R. Nosocomial infection caused by antibiotic-resistant organisms in the intensive-care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:236-48. Gold H, Moellering RC Jr. Antimicrobial drug resistance. N Engl J Med 1996;335:1445-53. Itokazu GS, Quinn JP, Bell-Dixon C, Kahan FM, Weinstein RA. Antimicrobial resistance rates among aerobic Gram-negative bacilli recovered from patients in intensive care units: evaluation of a national postmarketing surveillance program. Clin Infect Dis 1996;23:779-84. Spencer RC. Predominant pathogens found in the european prevalence of infection in intensive care study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15: 281-5. Akça O. Yo¤un bak›mda nozokomiyal pnömoniler: Klinik yaklafl›m ve prognoz. ‹stanbul T›p Fakültesi, Uzmanl›k Tezi, 1996. Lynch JP III. Combination antibiotic therapy is appropriate for nosocomial pneumonia in the intensive care unit. Semin Respir Infect 1993;8:26884. Mouton YJ, Beuscart CM. Respiratory tract infections and resistance in the intensive care unit. Current Opinion Infect Dis 1994;7(Suppl 1):23-9. Reed II RL. Antibiotic choices in surgical intensive care unit patients. Surg Clin North Am 1991;71:765-89. Roder BL, Nielsen SL, Magnussen P, Engquist A, Frimodt-Moller N. Antibiotic usage in an intensive care unit in a Danish university hospital. J Antimicrob Chemother 1993;32:633-42. YAZIfiMA ADRES‹: Doç. Dr. Halit ÖZSÜT ‹stanbul T›p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal› 34390 Çapa-‹stanbul Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1
