Sol Ventrikül Sistolik Disfonksiyonu Olan Olgularda

Tiirk Kareliyol Dem Arş 2002; 30:36-40
Sol Ventrikül Sistolik Disfonksiyonu Olan Olgularda,
Enalapril + Losartan Tedavisinin Kardiyopulmoner
Egzersiz Testiyle Değerlendirilmesi
Dr. Tamer AKBULUT, Dr. Şennur Ünal DA Yİ, Dr. Haldun AKGÖZ, Dr. Ömer DAG,
Dr. Seden Erten ÇELİK, Dr. İbrahi m SARI, Doç. Dr. Gülşah TA YYARECİ, Dr. Tezer ULUSOY
Siyami Ersek Göğiis Kalp Damar Cerrahisi Merkezi, Kardiyo/oji Kliniği, İstanbul
ÖZET
A maç: Bu çalışmada, sol ventrikül sisto /ik disfonksiyonu
olan olgularda ena/april + losartan tedavisinin sonuçlanm kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) ile değerlendir­
meyi amaç/adtk.
Mate1yel-metod: Ça!t şmaya sol ventrikü/ sisto/ik fonks iyon bowklu,~u olan ( ejeksiyon fraksiyonu :0: %40) hastalar
dahil edildi. Çalişma g rubıtmt 18 'i erkek, 2'si kadın 20 olgu, kontrol grubunu ise 8'i erkek, 2'si kadtn 10 olgu o /uş ­
turdtt. Çalt şma grubunun yaş ortalanıasi 62,4±6,5 ytl
iken, kontrol grubunun yaş o rtalanı asi 59,3±Il ,9 y tl idi.
Çalışma grubunda ki tüm olgu/ara, 20 nıglgiin enalapril
tedavisi altll7dayken 50 mgr/gün losartan ilave edildi. Olgu/ara losartan ilavesinden önce ve 6-8 hafta sonra; kontrol grubundaki hastalara da teda vi değiş tiri/nıeden 6-8
hafta arayla "breat!t by breath" KPET uygulandi.
B ulgular : Çalışma grubunda tedaviden önce 361 ±192 sn
olan yürüyüş zamam, tedavi sonras ı 454 ±205 saniyeye
çıktı (p=O,OOJ); pik VOı değerinde ve anaerolJik eşiktekt
VOı de,~e rinde 1209±366 ml/dk'dan, 1284 ±398 nı!ldk'ya
ve 788±187 nılldk'dan, 855±217 milcik'ya a rtı ş oldu (p=
0,01); pik kalp htzt ( HR ) 141±28/dk; 143 ±22/dk
(p=0,35), pik VOıiHR 9,02±3.1 ml/dk; 9,31±3,04 ml/dk
(p=0,4) /m/undu. Kontrol grubunda ise yürüme zama m
556±250 ve 528±251 saniye (p=0,8); pik VOı 1502±537
ml/dk; 1450±501 m l/dk ve anaerolJik eş ikt eki VOı
1005±338 ml/dk; 975±319 ml/dk idi (p=0,2; p =0,7). Her
iki test için karşt!aştmlabilir en y iiksek efor seviyesindeki
VEIVOı değerinde ça lt ş ma g rub unda tedaviy le
35,1 1±6,29'dan, 32,44±5,6'ya (p=0,07), VE de,~erinde de
37,52±10,86 lt'den, 33,99±10,14 lt'ye (p=0,02), dakika
kalp htwıda da 140±27/dk'dan, 132 ±21!dk'ya (p=0,02)
düştlş göriildii. Kontrol grubunda bu değerlerde an/amlt
fark gözlenmedi.
Sonuç:
Bulgu lamıı tz
sol ven trikii/ sisto/ik fonksiyon boolan hastalarda standart tedaviye losartan ilavesinin efor kapasitesini arttırdığ uı t, ayru efor seviyesinde
daha ekonomik ven tilasyon ve kalp hiZI gerekliliğ ine neden olduğunu göstermektedir. Türk Kardiyol Dem Arş 2002;
30:36-40
wkluğu
A nahtar kelim eler: Enalapril, /osartan , sol ventrikiil sistolik disfonksiyonu, egzersiz testi.
tarih: 8 Haziran, revizyon 20 K ası m 200 I
adresi : Dr. Tame r Akbulut, T ekel cad.
Feriha Ozyuva s it. 1/A-37, Kanal - Istanbul
Tlf. : (0216) 387 2412
Alındığı
Yazı şm_a
36
Ba yı ndır
sok.
Günümüzde kalp yeters izli ği, önem li bir sağl ık sorunu olmaya devarn etm ekte ve tedavidek i tüm ge li ş­
melere rağmen , bu klinik tabloya giren h asta l a rın
yaklaşık yarısı 5 y ı l içinde kaybedi lmektedir Ol. Son
15 yı l içinde, sol kalp yete rsiz l i ğ i bul gul a rı olan hastalarda angiatensin converting enzim (ACE) inh ibitörlerin in kullanımının, s em ptom l arı n geriletilmesi nde ve prognozun oluml u yönde etkile nnı esinde ki rolü çeşitli çalışınalarda kan ı tlanm ı şt ı r (2-6). An cak
ACE inhibitörlerinin angiatensi n I'den angiatensin
Il' ye dönüşümünü % I 00 engell eyemedi ğ i , angiatens in I'den angiatensin II 'ye dönüşte nonenzimat İk yol ların bulundu ğu ve öze lli kle dokularda a ng iatens in
II üretiminin devam ed erek olumsuz e tki lerin i sürdürdüğü de b ilinmektedir (7-10). Bu olumsuz etk ileri
aza t tması umuduy la angiatens in II reseptö r blokerlerinin tedav ide kullanını l arı d ü şü nü l mektedir. Losartan, ang iatens in II reseptö rlerinden, vazokonstri ktör,
sodyum, su tutuc u ve hipertrofi uyarıc ı rolü olan angiotensin II (I) ATL alt grup reseptör blokeridir ve
hipertans iyon tedav isinde etkinl iği ve güven i lirliği
kan ıtl anmışt ı r ( ı o, II ) . K alp yetersizliği kullanımıyl a
ilgili ça l ışmal a r da etkinlik ve güven il irlik ler inin
ACE inhibitörlerine benzer olduğunu göstermektedir
(10, 12). B iz de çalışm ariıızda so l ventrikü l sistolik
disfonks iyonu olan, 20 mgr/gi.in enalapril ku llanan
hastalara 50 mgr/gün losartan ilavesinin kl ini k bulgulara etkisini araştırınayı amaçladık . Bu nede nle
de, sol ventrikül sistolik di sfonksiyonu olan hastalarda fonks iyonel kapas ite tayi ninde kabu l edilmiş bir
metod olan kardiyopulmoner egzers iz testin i (KPET)
ku llandık .
MATERYEL ve METOD
Çalışınaya
sol kalp yeters i zl i ği b ul gu l arı o lan veya daha
önce sol kalp ye tmez l i ğ i bu l gu l arı göste rm i ş olup, halen
diğer tedavileriyle birlikte 20 ıng ı/g ün enalapril kullanan,
klinik olarak sıab il kabul ed ile rek takip ed ilen, çalışm a dan
en fazla iki hafta önce y ap ıl an ekokardiyografi k incelemede ejeksiyon fraksiyonu ( EF) ::; %40 bulunan, sistolik arte-
T. Akhulur ve ark.: Sol V emrikül Sisro/ik Disfonksiyon/u Olgularda, Enalapril + LosarTan Tedavisinin KPET ile Değerlen dirilmesi
ri yel kan basınçları 1OOınınHg veya daha fazla olarak ölçülen, ortastatik hipotansiyon bulguları göstermeyen, kalp kapak hastalığı olmayan, efor yapmasına engel olacak kronik
obstruktif akciğer hastalığı, vasküler, ortopedik veya nörolojik hastalık bulguları saptanınayan, serum kreatinin değe­
ri 2 mgr/dl den, serum potasyum değeri de S ınEq/lt den
düşük olan 22 hasta alınd ı. Tedaviye losartan ilavesinden
sonra semptomatik hipotansiyon belirtileri gösteren iki hasta çalışınadan çıkarıldı, söz konusu hastalarda ilacın kesilmesinden sonra bulgular geriledi. Çalışma grubuna l8'i erkek, 2'si bayan toplam 20 hasta (EF=%30,9±6,72) dahil
edildi. Has tal arın yaş ortalaınaları 62,4±6,5 yıl idi. Etyolojilerine göre de 1 l 'i iskemik dilale kardiyom iyopatili, 9'u da
iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatili hastal ardı. Hastalar enalapril dışında, IS'i digoxin, 16's ı diüretik, 1S' i nitrat, 17'si asetilsalisilik asit, 2'si betabloker, 2'si de warfarin
kullanınaktaydı. Hastal arın 1S' i sinüs ritminde; 2' si de atrial fibrilasyon ritmindeydi. 3 hastada diabetes ınellitüs mevcuttu. Newyork Heart Association (NYHA) sınıflamasına
göre hastaların dağılımı şu şekildeydi: NYHA I bir olan 1
hasta, NYHA II olan 10 hasta, NYHA III olan 9 hasta. Ayrıca EF:::;%40 olan 8'i erkek, 2'si kadın toplam 1O olgu kontrol grubuna (EF=%32, 1±5,46) dahil edildi; kontrol grubunun yaş ortalaması 59,3±1 1,9 yıl, S'i iskemik dilate kardiyomiyopatili, S'i de iskemik olmayan dilale kardiyomiyopatili hastalar olup, 9'u ACE inhibitörü veya AT( 1) reseptör
blokeri, 7'si digoxin, 7'si diüretik, S'i nitrat, 7'si asetilsalisilik as it, 1'i betabloker, 3'ü de warfarin kullanmaktaydı.
Kontrol grubundaki 7 hasta sinüs ritmindeyken, 3 h astanın
ritmi atrial fibrilasyondu, 2 hastada diabetes mellitüs mevcuttu. NYHA sınıflamas ına göre kontrol grubundaki hastaların dağılımı: NYHA I olan 2 hasta; NYHA ll olan 4 hasta, NYHA III olan 4 hasta şeklindeydi. Çalışma grubundaki
olguların tedavilerine ilk hafta 25 mgr/gün, ikinci haftadan
itibaren de 50 mgr/gün losartan ilave edildi. Hastalara losanan ilavesinden önce ve 6-8 hafta sonra kardiyopulmoner
egzersiz testi uygulandı, ayrıca biyokimyasal ve hematalojik parametreleri takip edildi. Kard iyopulmoner egzersiz
testi, Quinton 5000 treadınili egzersiz cihaz ı ve Cortex Metalyzer 3B cihazıyla "breath by breath", Oı kullanımı (VOı)
ve COı üretimi (VCOı) ölçülerek ugulandı. Her test öncesi
vol üm ve gaz kalibrasyonları yapıldı. Kardiyopulmoner egzersiz testi sonucu, yürüyüş zamanı, pik VOı (test es na sın ­
da ölçülen en yüksek oksijen tüketim değeri), V-slope metoduyla anaerobik eşikdeki VOı, dakika ventilasyon hacmi
(VE) ve VE/VOı değerleri saptandı ( ı9 > . Egzersiz protokolü
olarak Wassernıan'ın önerdiği şek ilele bir dakika step (2,7
km/saat hızda dakikada 2 derece eğim artışı) metodu seçildi
(ıJı. Bu tür protokolde özellikle anaerobik eşik değerlerinin
daha sağlık lı olarak değerlendirildiği bildirilmiştir (13J. Egzersiz testi tüm hastalarda, nefes darlığı, göğüste sıkıntı ve
yorgunluk nedeniyle sonlandırıld ı. İ statistiki değerlendir­
mede Wilcoxon testi kullanıldı. Değerler ortalama ± standart sapma şeklinde belirtildi. p<O,OS değerleri istatistiki
açıdan anlamlı kabul edildi.
olarak bulundu. Çalışma grubundaki hastaların tedavi öncesi I 25± 15 mmHg olan sistolik kan ba sıncı
değerleri tedavi sonrası 120± 16mmHg, diastolik kan
basınçları da 73±5 mmHg ve 71±8 mmHg olarak ölçüldü (p=0,1 ve p=0,6). Kontrol grubundaki hastaların çalışmanın başında ve sonundaki sistolik kan basınçla rı ı24±ı4 mmHg, ı23±ı3 mmHg, diasto li k
kan basınçlanysa 7 ı±7 mmHg, 71 ±8 mmHg olarak
tespit edildi (p=0,2 ve p=0,9). Çalışma grubunda ölçülen pik VOı değerinde ve anaerobik eşiktek i (AE)
Vüı değerinde ı 209±366 ml /dk'd an, 1284±398
ıni/dk'ya ve 788± I 87 ml/dk'dan, 855±2ı 7 ıni/dk'ya
artı ş oldu (her iki değer için p=O,O ı ) . B u şekil de pik
VOı/kg değeri de I 6,14±5,02 ml/dk/kg' dan,
17,09±5,34 ml/dk/kg'a yükseldi (p=O,Ol). Aynı değerleri n kontrol grubundaki karş ı lıklan şu şek i l dey­
di; pik Yüz için: 1502±537 ml/dk; 1450±50 1 ml/dk
ve anaerobik eşikteki VOı için: ı 005±338 ml/d k;
975±319 ml/dk (sırasıyl a p=0,2 ve p=0,7). Çalışına
grubunda daha önce fonksiyonel kapasiteleri NYHA
III olan 4 hasta, tedavi sonras ı NYHA II'ye ve
NYHA II olan bir hasta da NYHA I'e yükseldi. Çalışma grubundaki diğer hastalar ve kontrol grubundaki hastaların fonks iyonel kapasitelerinde çalışma
son unda fark görülmedi. Çalışma grubunda tedav i
öncesi ve sonrası egsersiz testindeki pik kalp hızı
141±28/dk; 143±22/dk (p=0,35), pik VOı/HR
9,02±3,1 ml/dk; 9,31±3,04 m l/dk (p=0,4) bulundu.
Kontrol grubunda da her iki ölçümde an l amlı fark
bulunmadı. Her iki test içi n karş ıl aştırılab i li r en yüksek efor seviyesindeki VE/VOı değerinde ça lı şma
grubunda tedaviyle 35,1 ı±6 ,29 ' dan , 32,44±5,6'ya
(p=0,007), VE değerinde de 37,52±10,86 lt'de n,
33,99± I O, 14 lt' ye (p=0 ,02), ka lp hızında da
140±27/dk'dan, ı 32±21 /dk'ya (p=0,02) düşüş görüldü (Tablo 1). Bu değerler arasında kontrol grubunda
istatistiksel açıdan a nl am lı fark bul un madı (Tablo 2).
Çalışma grubuınuzda losartan ilavesinden sonra diyabetik nefropati bulguları olan bir hastada serum
potasyum değe r i 6, I mEq/lt düzey ine çı km ı ş ve çalışma sonunda losartan k esilmiştir. Bunun dışında
anlamlı biyokimyasal ve hematolojik değiş im gözlenmemi ştir.
BULGULAR
Çalışma
grubunda tedaviden önce 361±192 sn olan
yürüyüş zamanı, ted avi sonras ı 454±205 saniyeye
çıktı (p=O,OO I). Kontrol grubundaysa iki ayrı ölçümdeki değerler 556±250 ve 528±251 saniye (p=0,8)
TARTIŞMA
Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda ACE inhibitörlerinin kullanıını prognozu olumlu yönde e tkilemektedir (2-6). Ancak ACE inhibisyonunun, özel-
37
Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 36-40
Tablo 1. Ça lı şma grubundaki 20
hastan ın
Çalış m a
Pik
grubu
n=20
VOı
VOı/kg
ml/dk
ml/dk/k g
Tedavi
öncesi
1209±
366.41
16.14±
5.02
Tedavi
sonrası
1284±
398.99
p değeri
p=0.01
(ED:
Eş değer;
sonr as ı
kardiyopulmoner egzersiz testi
sonuçl arı
Pik
HR/dk
ED
VE/V O ı
ED
VE
lt/dk
ED
I-IR/dk
MI/dk
Efor
Sür esi
sn
Pik
VO ıl
HR
ED
VO ıl
HR
788.5±
187.03
361±
192
141±28
35.1 1±
6.29
37.52±
10.86
140±27
9.02±
3. 15
7.98±
2.67
17.09±
5.34
855.5±
2 17.38
454±
205
143±22
32.44±
5.63
33.99±
10.1 4
132±21
9.3 1±
3.04
8. 11±
2.43
p=0.0 1
p=0.002
p=O.OOI
p=0.35
p=0.007
p=0.02
p=0.02
p=0.43
p=0.62
Pik
AE
VOı
kryaslanabilir en yiiksek efor seviyesindeki değerler.
Tablo 2. Kont r ol gru bunda ki
Ça lış ına
ted avi öncesi ve
hasta l ar ın
Diğer
krsaltmalar içirı metne bakrr11z.)
6-8 ha fta a ra ile uygulanan k ardiyopulmoner egzersiz testi so nu ç l a rı
P ik
VO ı
ml/dk
Pik
VO ı/k g
ml/d k/kg
AE
VO ı
MI/d k
Efor
S üresi
sn
Pik
HR/dk
ED
grubu
n=lO
VEIVOı
ED
VE
lt/dk
ED
I-IR/dk
Pik
VO ıl
HR
ED
V O ıl
HR
Tedavi
öncesi
1502±
537.54
18.60±
4.90
1005±
338.50
556±
250
154±
23
33.37±
7.5 ı
44.04±
14.84
15 1±
24
9.66±
2.55
8.87±
2.30
Tedavi
sonras ı
1450±
501.19
17.97±
4.65
975±
319.55
528±
251
155±
24
33.1 1±
6.82
43.34±
13.06
150±
22
9.58±
2.36
8.94±
2.70
p değeri
p=0.24
p=0.28
p=0.72
p=0.87
p=0.95
p=0.47
p=0.95
p=0.72
p=0.95
p=0.38
(ED:
Eş değer;
kryaslanabilir en yüksek efor seviyesindeki
değerler. Diğer
likle dokul arda ang iatensin II üretimini tam ol arak
b loke edemediği de bilinen bir gerçektir (7-9) . B u ne denle üretimi tamamen durdurulamayan angiatensin
II ni n, vazokonstriktör, renal Na ve su tutucu etkileri
ve hipertrafİ stimülan etkilerin in azalt ı lmas ı am acıy ­
la başka tedav ilere ihtiyaç duy u lmuştur. Angiatens in
II reseptör blokerieri bu yönde umut vadede n bir tedavi seçeneğ idi r. Ang iatensin II reseptörleri halen
bilinen 4 alt gruba ayrı lı rla r. H ipertansiyon ve kalp
yetersiz li ğ i patogenezinde esas olarak o lumsuz hemodinamik etkilerden soru mlu olan angiatensin II
( 1) ATI reseptörünü bloke eden losartan, valsartan,
candesartan, telmisartan hipertansiyon tedav isinde
kullanılınaya başlaınıştır (10-12). İlk o larak ELITE 1
ça lı ş m ası, losartanla, kaptopri lin 65 yaş üstü kalp yetemezlikli olgularda, ka r şılaştırılmasında, l osarta nı
he m risk aza lması yönü nden hem de tolerabilite yönünden üstün bul muştur (14) . Buna karş ı n candesartan, enalapril ve bun l arın kombinasyonlarının kalp
yetersizlikli olgularda karş ıl aştırıldığı randamize çalı ş m ada, mortalite azal ması yönünden birbirleri ne
karşı üstünlük gösteril emem i ştir (15). Çeşitli küçük
ça lı şmalarda ACE inh ibitörü kullanan kalp yetersizlikli olgularda te daviye, AT l reseptör blokerlerinin
ilave ed ilmesinin , hemodinamik faydalarına işaret
edil miştir (16-18). E n son olarak valsartanın sol kalp
yetmez l iğ i olan olg ularda, ACE inhibitörü kullanan
hastalara ilave edilmesinin, ek prognostik fayda sağ -
38
krsaltmalar için metne bakrr11z.)
l adığı da gösterilmiştir (19). Halen devam etmekte
olan çok me rkezli randamize bir çalışına da, candesartan tedavisinin kalp yetersizlikl i olgularda tek başına ve ACE inhibitörl eriy le birli kte k u l lammının etkilerini araştı rmaktadı r (20). Biz de çalı şmamızda
ka lp yetersizli kli ve optimal 20 mgr/gü n enalapril
kullanan hastalara 50 mgr/gün losartan ilavesin in, 68 hafta sonra klini k seınptomlara etkisini araşt ırmak
amacı yla kardiyopul moner egzersiz testi uygulad ı k .
Gün lük aktivitelerin yerine geti rilebilmes i için, kalp,
akciğer ve dolaşım ı n uyumlu biç imde çalışarak , kasların oksijen (Oı) iht iyaçlarını karşıl a m aları gerekir.
Bu nedenle kardiyopulmoner egsersiz testiyle Oı tüketim inin ve d iğer parametrelerin ö lçülmesi, ka lp
yetersizliği başta olmak üzere birçok k linik durumda
tan ısal ve prognostik değer taşımaktad ı r (21). Çalış­
mamız az sayıda hasta grubunu içermesine rağmen,
6-8 haftalık losartan tedavisiy le yürü yüş zamanın da
anlamlı uzama, test s ı ras ında ölçülen e n yüksek YOı
ve anaerobik eşikdeki YOı değerlerinde anl am l ı artış
ve kıyaslanabilir en y üksek efor seviyesindek i
VE/VOı, dakika kalp hızı ve vent il asyon hacm i
(VE) değerlerinde anl a m l ı azalma tespit ettik. Bu
bulgular standart tedaviye losartan ilavesin in efor
kapasitesini arttırdığını, aynı efor seviyes inde daha
ekonomik venti lasyon ve kalp h ızı gerek l i li ğine neden olduğunu göstermektedir. A lveoler ölü boşl uk
ventilasyonu/alveoler akım ölçümünün ancak intra-
T. Akbulut ve ark.: Sol Ventrikiil Sisto/ik Disfonksiyon/u Olgularda. Ena/april + Losartan Tedavisinin KPET ile D eğer/endiri/nıesi
arteriyel kan gazı tayinleriyle mümkün olab il eceğ in­
den, noninvazif olarak değerle ndiril ebile n VE/VOı
tayininin faydalı olacağı bildirilmiştir (13). Çalışma­
mızd a da kı yaslanabilir en yüksek efor seviyesindeki
VE/VOı düzeylerinde anlamlı düşüş elde edilmesi,
losartan kullanımı sonras ı alveoler ölü boş luk ventilasyonu/alveole r akım oranında azalma olduğunu,
do l ay ı s ı yla pulmoner konj esyonda azalma ve/ve ya
alveoler akımda arımayı dü ş ündürmektedir. Kalp de bisi (CO) Fick prensibine göre, oksijen tüketimi/arteriyovenöz oksije n farkı ora nı (CO=VOı/A- V Oı)
ve ay nı zamanda, CO=atıın hacmi x kalp hı zı (HR)
olduğuna göre; at ı m hacmi x A-V O ı=V Oı/HR sonucu çıkar ( 13) . Buna göre atıın hac m iyle doğru
orantılı olan VO ı/HR de ğe rind e çalışma mı zda anl amlı bir art ış gö rülıneın es i, hasta sayıs ı az lığında n
olabileceği gibi, losartan ilavesin in fayda lı hemodinamik etkilerinin, a tım hacmini a rtt ırm adan, sol
ventrikül diyastol sonu bas ınc ını , dolayısıyla pulmoner konjesyonu aza ltmas ı y l a ilişki li olabilir. Çalışma
grubunda tedaviyle elde e tti ğim iz olumlu s onuçların,
kontrol grubundaki hastalarda görül m emiş o lma s ı,
sonuç l arın rast l antısal veya egzers izdeki öğrenme ile
ilgili olma ihtimalini en aza indirmektedir. Çalı şına
grubundaki hastalar genellikle enalapri l ve losartanın
birlikte kullanılmasını iyi tolere ettiler, sadece 2 hastada hipotansif semptomlar nedeniyle, 1 hastada da
tedavi s onra s ı hiperpotassem i nede niyle, losartan tedavi si durduruldu. Ça lı şma mı z ACE inhi bi törleri ve
AT ( 1) reseptör blokerlerini n birlikte kullanımının
olumlu klinik sonuçlar doğuracağ ını gösterme kte, bu
yöndeki daha önce ki çalışınaları desteklemektedir
(16-18). Ancak uzun süreli kullanımlardaki sonuç lara
ilişkin veriler elde edilmesi ve daha çok sayıda hasta
içeren randamize ça lışına ların sonuçlarının dikkate
alının ası gerekmektedir.
ents with left ventricular dysfunction foll owing myocardial infarcıion: Res ults of the Survival and Ve ntricular Enla rgenıent (SA VE) Trial. New Engl J Med 1992 ; 327: 669-
77
5. The
Acuıe
Infaretion Ram ipril E fficacy (AIRE) Study
Effect of ra nıipri l on ıııorta lit y and nıorb i ­
dity of survivors of acute ıııyoc arelial infaretion w ith e lin ical evielence of heart fai lure. Lancet 1993; 342: 82 I -8
Investigaıors:
6. Massie BM, Armstrong PW , e ı e ı a nd J, Horowitz
JD, et. al: Tole ration of high doses of angioıens i n canverı i ng enzyme inhibitors in patients w ith chron ic heart fa ilure : results from the ATLA S tria l. The assesment of treatment w ith li sinopril anel Surv ival. Arch lnterıı Med 200 1;
22: 165-7ı
7. Urata H, Healy B, Stewart RW, Bumpus FM, et al:
Angiatensin II fo rm ing pathways in norm al anel failing human lıearts. ei re Res ı 990; 66: 883-90
8. Balcells E , Meng Qe, Johnson WH, Opari l S, e t a l:
Angiatensin II fo rmatian fro m ACE anel c hymase in human anel ani mal hearts: nı et hocl s anel spec ies consicle rations. Am J Physiol ı 997; 273 : 769-74
9. Jorde UP, Ennezat PV, L isker J, Sur yadevara V, et
al: Max imally recommeneleel eleses of angiotensi n-converting e nzyme (ACE) inhibitors do not comple te ly prevent
ACE-ıııecliatecl format ia n of angiatensin II in chronic hcarı
failure. Circulation 2000; 1O1:844-6
10. G ottlieb SS, Dieckstein K, F leck E, Kostis J, et a l:
He moclynamic anel n c uroho rnı ona l effe c ts of the angietens in II antagonist losarta n in pat i e n ıs wi th congestive hcart
failure. C irc ula tion 1993; 88: 1602-9
ll. Birkenhager BH, de Leeuw PW: Non pepticle angiote ns in type 1 recepter antagon ists in the treatment of
hyperte ns ion. J H ype rten s 1999; 17 :873-8 1
12. Crozier I, Ikram H , Awa N, e ı eıa nd J , et a l: Losartan in heart failure: he m oclynamic effects anel tole rabiliıy .
Circulation 1995; 91:691-7
13. Wasserm an K , Hansen J E, Sue DY, W hipp BJ and
easaburi R: Principles of ex ercise testing and interpretation . Lea & Febiger 1994; 53-1 1 1
14. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurer s G, e t al:
Ranclomize cl ı rial of losartan versus captopril in patien ts
over 65 with heart fa ilure (Evaluation o f Losartan in the
Elclerly Study, ELITE). Lancet 1997; 349:74 7-52
KAYNAKLAR
1. Kannet WB, llelanger AJ: Epidemiology of heart fa ilure Am Heart J 199 1; 121:951-54
2. The CONSENSUS Tri al Study Group: Effects of e nalapril on m ortality in severe congestive heart failu re. New
Engl J Med 1987; 316:1429-35
3. The SOLVD lnvestigators : Effects of enalapril on surviva l in patients w ith reduced left ventric ula r ejection fractions and congestive heart failure. New Engl J Med 199 1;
325: 293-302
4 . Pfeffer MA, Braunwa ld E, Myoe LA, Basta L, et al:
The effect of captopril on mo rtality and nıorbidity in pati-
15. The RES OL VD Pilot Study Investigato rs: Comparison
of canclesartan , enalapril andıheir combination in congestive heart failure. Circu l aı ion ı 999; 100: ı 056-64
16. Tonkon M , Awan N, Nia zi I , H a nle y P, et a l: lrbesartan com bineel wiılı conven tiona l therapy, inci ueling angiotens in converting e nzyme inhibitors, in heart fai lure. 1
Anı Coll Carcliol 1998; 188A:841
17. Tocchi M , Rosanio S, Anzui ni A, S posi A, et a l:
Angia te nsin Il rece pter b loekaele com bineel to ACE-inhibition improves left ventric ular cl ilation anel exercise ejection fract ion in congest ive heaı·t fai lure. J Am Coll Carcl iol
ı 998; 188A:842
39
Tiirk Kareliyol Dem
Arş
2002; 30:36-40
18. H a mroff G , Bla ufarb I, Man cini D, K a tz S, et a l:
Clinical benefits of lo ng-term a ngioıen s in II recep ıor bloekade in patients with severe sympıom s of congestive hea rı
failure despite full angiote nsin ca n verıing enzyme inhibi tion. J Am Coll Cardio l 1998; 188A: 843
20. Swed ber g K, Pfeffer M , G r a n ger C , H eld I, et al:
Candesartan in hea rı fail ure- assesnıent of reduction in
nıorta l ity and nı orb i dit y (CHARM): rat io nalc and design.
C h a rnı - P rograınnı e lnvestigators. J Card Fa il 1999; 5:
276-82
19. Cohn J N, Togn o ni G for the Vai-H eFT lnvestigators : Effect of the ang io te nsin receptür bloeker V alsartan
on ınorb i dity and morral ity in heaı·t failure : the V a l sarı a n
Heart Failure Trial ( Val -HcFT). Circulation 2000; 102:
2672 B
21. Fleg JL, Pina IL, Balad y GJ,
40
C h a it ına n BR, et a l:
o f fun c ıi ona l capacity in el inical and rcscarclı
a ppli ca ıi on s . An advisory from the com ıni ııee 011 cxcrcisc,
relı ab i litaıi on , and preventi on, council 0 11 el in ica l cardiology, American I·fea rı Assoc iatio n. C irculation 2000;
10 2:1 59 1-7
A sses ınent