Kapak Boyutuna Göre Kardiyopulmoner Egzersiz

Tı/rk
Kardiyol Dern Arş 2002; 30:685-689
Yapay Aort Kapaklı Olguların Kapak Boyutuna
Göre Kardiyopulmoner Egzersiz Testi ile
Değerlendirilmesi
Dr. Seden ÇELİK, Dr. Haldun AKGÖZ, Dr. Tamer AKBULUT, Dr. Şennur ÜNAL DAYİ,
Dr. Şevket GÖRGÜLÜ, Dr. Orhan ÖZER, Dr. Tayfun GÜRüL, Dr. Cüneyt KONURALP,
Dr. Burak TANGÜREK, Dr. Sait Terzi, Dr. Tuna TEZEL
Siyanıi Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, İstanbul
ÖZET
A maç: Ciddi aort stenozu nedeniyle yapay aort kapak takılmış kişilerde ameliyat sonrası kapak boyutuna göre sol
ventrikiil fonksiyonu, fonksiyonel dımını ve egzersiz süresinin kardiyopulmoner egzersiz testi ile değerlendirilmesi
amaç/andı.
Materyel ve Metod: Çalışmaya yaş ortalanıası 46±12
(yaş aralığı 17-71) olan 8'i kadın, 32'si erkek, yapayaort
kapak takılmış, yakmması olmayan 40 hasta alındı. Hastalar ameliyattan ortalama 5 ±4 yıl sonra incelendi. Tüm
hastalar M-nı od, iki boyutlu ve Doppler transtorasik ekokardiyografi ve kardiyopulmoner egzersiz testi ile değer­
lendirildi.
Bulgular: Olgular kapak boyutu 21 numara ve daha küçük olanlar (Grup /) ile kapak boyutu 21 numaradan büyük olanlar (Grup ll) olarak iki gruba ayrıldı. Olguların
yaşları , sol ventrikiiliin sisto/ik ve diyasto/ik çapları, interventriküler septunı ım ve arka duvarın kalm/ıkları ile
ortalama yapay aort kapak gradyenti açısmdan her iki
grup arasmda anlamlı bir fark saptanmadı. Buna karşılık
maksimum ao rt kapak gradyenti Grup J'de
ort.40±15mnıHg, Grup i/'de ort.29±8mmHg değerinde
elde edilirkenfark anlamlı bulundu (p<0,03). Ayrıca hastaların p ikVO ı değerleri (p<0,003), anaerobik eşikdeki
VOı (p<O,OOJ ), pik VOı !kg (p<0,03) ve PVOı/KH
(p<O,OOJ) değerleri kapak boyutu büyük olan ll. Grup'ta
belirgin olarak yüksek bulundu.
Sonuç: Kardiyopulmoner egzersiz testinde elde edilen pik
VOı, anaerobik eşikdeki pik VOı ve pik VOı/KH değerle­
rinin kapak boyutu biiyük olan olgularda anlamlı olarak
yüksek bulunduğu gözlendi. Bu durum kapak boyutu biiyük olan olguların daha iyi birfonksiyonel kapasiteye sahip olduklarını, daha geç yarulduk/arını ve pik atını hacim/erinin daha yüksek olduğu şeklinde yorum/andı. Tiirk
kapak fonksiyonunu ne derece normale yakın sağla­
dığına, ameliyat s ırasınd a ve so nra s ın da gelişen ınİ­
yokard hasarına ve vücut yüzey al anına uygun boyutta kapak takılınasına bağlıdır (1). Ameliyat sonras ı fonksiyonel durumun en öne mli göstergeleri hastanın sübjektif olarak kendini iyi hissetmesi, fo nksiyonel kapasitesi, İ stirah at ve egzersiz s ı rasındaki hemodinamik durumu, sistolik ve diyastolik ventrikü l
fonksiyonlarıdır ( ı ,2). Kapak hastalıkl arının cerrahi
tedavisinde ku ll an ıl an protez kapaklardaki ve cerrahi
tekniklerdeki gelişmeler sayesinde kapak ameliyatları so nras ı mortalite ve morbiditede azalmalar kaydedi lmi ş tir. Bununla birlikte yapay kapak tak ılın asm­
dan sonra egzersiz kapasitesi hakkında bilgiler oldukça sınırlıdır (3). Kardiyopulmoner egzersiz testi,
farklı kardiyopu lmoner hastalıklarda semptomla sı­
nırlı egzersizin patofizyolojik temel ini araş t ı rm ada
yaygın olarak kullanılmaktadır (4,5). Aynı zamanda,
kardiyopulmoner fonks iyonel durum un değerlen di­
rilmesinde diğer standart tekniklerleelde edilemeyen
net bilgiler sağlar (6-8).
Çalışmamı zda
ciddi aort stenozu nedeni ile aort
ameliyat
sonras ı kapak boyutuna göre sol ventrikül fonksiyonu, fon ksiyonel durum ve egzersiz süresini n kardiyopulmoner egzersiz testi ile değe rlend ir ilmesi
kapak
replas m an ı y apılmı ş e riş k i nl e rd e
amaçland ı.
Kardiyol Dern A rş 2002; 30: 685·689
Anahtar kelimeler: Yapayaort kapak, kapak boyutu, kardiyopulmoner egzersiz testi
MA TERYAL ve METOD
Çalış maya yaş ortalaması
46± ı 2 (yaş aralı ğ ı ı 7-7 I) olan 8
32 erkek, yapay aort kapak takı l mı ş, yak ınmas ı olmayan toplam 40 hasta alındı. Ameliyattan önce koroner
arter h astalı ğ ı , sol ventrikül d isfonksiyonu ve aort stenozu
d ı ş ında ciddi diğer kapak lezyonu bulunan olgular ile ameliyat so nra sı yapay kapak d isfonksiyonu olanlar çalışma
dışı bırakıldı. Hastalar ameliyattan ortalama 5±4 yıl sonra
değerl en dirildi. Hastaların tümü sinus ritm inde olup egzersiz testi için kontrendike duruml arı yoktu.
kadın,
Kapak repl asmanı sonras ı egzersiz kapasitesi, ameliyat öncesi mi yokard ın fonksiyonuna, yapay kapağın
A lındı ğ ı tarih: 26
Yazı ş ma adresi:
Mart, revizyon 1 Ekim 2002
Dr. Sedef! Çelik, Gardenya 4- 1 Kat: 2 Da:9,
Alaşe hi r, Küçükbakkalköy, Istanbul
Tlf: (0216) 456 2426 e-posta: [email protected]
Türk Kardiyol Dern Arş 2002; 30: 685-689
Ekokardiyografi:
Ekokardiyografik inceleme, sol lateral dekübitüs pozisyonda HP Sonos 1500 marka cihazla ve 3.5 mHz elektronik transdüser kullanıl arak standart parasternal va apikal
görür:tülerde yapı ldı. Tüm has tal arı n iki boyutlu ve Mmocl inceleme ile interventriküler septum (İVS), posteriyor
duvar (PD) kalınlığı , sol ventrikül diyastol sonu (SVDSç)
ve sistol sonu (SVSSç) çap la rı, ej eksiyon fraksiyonu (EF)
ölçüldü. Yapay aort kapaklar apikal, sağ parasternal ve
suprasternal pencerelerden "continious wave" (CW) Doppler ile incelendi ve maksiınal sistolik velos iteler kaydedildi. Elde edilen değerl erden modifiye Bernouilli denklemi
ile ortalama ve maksirnal aort kapak gradyentleri hesapl andı.
Kardiyopulmoner egzersiz testi
Ekokardiyografık incelemeden ya kl aş ık 0-4 gün sonra tüm
hastalara Quinton 5000 treadıni li egzersiz c ihazı ve Cortex
Metalyzer 3B sistemiyle solunumdan so lunuın a, oksijen
kull a nıını (VOı) ve karbondioksit üretimi (VCOı) ölçülerek seınptoml a s ınırlı kardiyopulmoner egzersiz testi
u ygu l an dı. Her test önces i volüın ve gaz kalibrasyon
ayarları yap ıl dı . Kardiyopulmoner egzersiz testi sonucu,
y ürüyüş zamanı , M ET değerleri , pik VOı (test s ıras ınd a
ölçülen en yüksek oksijen tüketim değeri), V-slope metoduyla anaerobik eş ikcleki VO ı ve dakika ventilasyon
hacimleri (VE) ile bunl a rın oksijen tüketimine oranı
(VENOı) ve pik VOı/K H değe rleri kaydedildi. Test süresince o l guların kalp hı zları ve kan basınç l arı izlendi. Egzersiz 1.7ınph hı zda ve O eğ im ele başl atıl d ı. Her dakika
eğ im 4 derece arttırıldı. Eğ im 20 dereceye ulaştı ğın da sabit
tutularak h ız her dakika 0.5mph arttırıldı. Teste hastalar
yoruluncaya kadar devam edildi. Testi erken san i a ndırm a
kriterleri kan bas ın c ında dü ş ü ş, ciddi aritmi , elektrokardiyografide islirahat değerle rine göre an l amlı farklılık ve göğüs ağrı sı idi.
Fonksiyonel kapasite tayini Weber s ınıfl a mas ına göre yap ı ldı (9.ıoı . Buna göre 20ml/dk/kg'dan fazla oksijen sarfeden olgular A s ınıfın a dahil edi li rken, efor s ıras ında l 620m l/dk/kg oksijen tüke ten olgul ar B s ınıfın a, ı 016ml/dk/kg oksijen harcayan olgular C s ınıfına, oksijen tüketimleri !Oınl/dk/kg'de n az olan olgular ise D s ınıfına dahil edildi.
olarak s ınıfl andırıldı. Grup !'deki 18 olgudan 8'i kadın olup, 6'sında vücut y ü zey alan l a rı (YY A)
1,7m 2'nin altında idi; di ğer lO'u erkek olup yaln ızca
!'inde VYA 1,7m2 'nin altında bulunmaktaydı. Grup
II'de iki olg u dışında tüm olg ularda VYA 1,7 m 2'den
büyüktü.
Hastaların demografik, ekokardiyografik ve kardiyopulmone r egzersiz tes ti parametrele ri tablo ı ve tablo 2'de özetlen mi ştir. Olgul arın 4'ünde ı 9 numara ,
14'ünde 2 1 numara, 12's inde 23 numara, 4 'ünde 25
ve 6's ınd a da 27 numara kapak takılmıştı. Tak ılan bu
kapakların 24'ü St-Jude, 9 ta nes i carbomedics, 3'ü
Sorin ve iki şer tanesi d e Medtronic ve Bjo rk-Shiley
cins i kapaktı. Fonksiyonel kapasite le rine bak ıldı ğ ın ­
da 23 hasta Weber A, 5 hasta Weber B , ı hasta Weber C sını fına g irmekteydi. Olguların yaşları, sol
ventrikülün sistolik ve diyastolik çap l arı , inte rventriküler septumun ve arka duvarın kalınlıkları ile yapay
aort kapaktan alın a n ortalama basın ç fark l a rı açı sın ­
dan he r iki grup arasında ista tis tiksel anlamlı bir fark
sapta nmadı. Buna ka r ş ılık maksimum aort kapak
gradyenti G rup I'de o rt.40± 15mmHg, Grup II'de
ort.29±8mmHg değerinde elde edilirken fa rk istatistiksel olarak anlamlı bu lundu (p<0,03). Ayrıca hastal arın pi kVOı değerl e ri G r up I'de ort.l 412±555
m l/dk, Grup Il 'de ort. J978±375ml/dk (p<0 ,003),
anaerob ik eş ikde ki VOı Grup I'de ort.746± 257
ml/dk, G rup Il'de ort.l l 64±365ml/dk (p<O,OO 1), pik
VOı / kg G rup I'de ort.2 1±7ml/dk/kg, G rup II'de
Tablo 1. AVR'Ii has taların kapak boyutuna göre demografik
ve ekokardiyografi k parametrelerinin karş ılaştırılmas ı.
Kapak s; 21
Kapak > 21
8 K, lOE
22 E
p
İstatistiksel a naliz:
CiNSiYET
Sonuçlar ortalama± standart sapma (SD) olarak ifade edildi. Gruplar a ras ınd a orta l aına l arın karşı l aştırılmas ında eş­
l eş tirilmemi ş t-testi ku llanıldı. "p" değerinin 0.05'den küçük olması an l am lı kabul ed ildi. Kapak boyutu 2 ı numaradan küçük ve büyük olanl ardaki parametreler Mann-Whitney U testi ile karş ı laş tırıldı. Her iki grupta kapak boyutu
ile di ğer parametreler aras ındaki korelasyonlar bivaryans
korrelasyon testi (Pearson) ile değerl e n diri ld i.
YAŞ
46± 15
47±1 1
AD
VYA
1.68± 0.1
1.87±0. 1
0.00 1
SVDSç
4 .6±0.5
4.8±0.4
AD
SVSSç
3 ±0.6
3.3±0.4
AD
EF
65±5
62±5
AD
AVMAKS
40± 15
29±8
0.03
AVORT
22± 1 ı
15±5
AD
AY
0.3±0.5
0.5±0.5
AD
BULGULAR
Çalı şmaya
aort kapak replasmanı ile 19, 21, 23, 25
ve 27 numaralı k apak tak ılmı ş vakalar alındı. Küç ük
kapak boyutu olarak kabul edile n 2 1 mm ve altında­
ki (::::;2 1) o lgular Grup I, üstünde ki o lgula r Grup II
686
VYA: Viietti yiizey o/am, SVDSç: Sol ventrikiil diyastol sotw çapı ,
SVSSç: Sol vemrikiil sisrol sonu çapı, EF: Ejeksiyon fraksiyomı,
AVMAKS: Aort kapakla maksimal gradyent, AVO RT: A ort
kapakla ortalama gradyent, A Y: Aort yetersizliği, AD: Anlamlı
değil
S. Çelik ve ark.: YapayAort Kapakit Olgularm Kapak Boyutuna Göre Kardiyopulmoner Egzersiz Testi ile Değerlendirilmesi
Tablo 2. AVR'Ii hasta l a rın kapak boyutuna gör e kar diyopulmoner egzersiz parametrelerinin karşılaştırıl ması
Korelasyon Katsayıs ı
p
AVMAKS
-.54
0.0001
AVORT
-.45
0.003
FK
·.56
0.0001
0.03
AE VOı (ml/dk)
.48
0.002
58± 13
0.01 7
Pik
VOı(ınl/dk)
.49
0.00 1
8.9±3
12.7±2
0.00 1
VOı/kg(m l/dk/kg)
.32
0.04
VE/VOı
30±4
29±4
AD
.63
0 .0001
EGZ.SÜRE
7±3
8±1.8
AD
İ ST.KH
88±17
82±1 ı
AD
MAKS.KH
156±22
153±17
AD
Kapak :> 21
Kapak> 21
p
FK
1.7±0.9
ı. 1±0.3
0.006
AE VOı (ml/dk)
746±257
ı
164±365
0.001
VOı(ınl!dk)
141 2±555
1978±375
0.003
VOı/kg(ml/dk/kg)
2 1±7
26±5
42±15
Pik
Pik
Tablo 3. Kapak boyutu ile parametreler in korelasyon u
VE(l/dk)
Pik
VOı/KH
İST. KBS
128±2 1
133±18
AD
İST. KBD
76±6
79±8
AD
MAKS. KBS
168±16
172±24
AD
MAKS.KBD
75±9
76±10
AD
MET
8±3
9.8±1.9
AD
FK: Fonksiyonel kapasite, AE VOı (ml/dk): Anaerobik eşik de·
oksijen tüketimi. Pik VOı(mlldk): Test süresince ölçiiiebifen en yüksek oksijen tüketim değeri, VE: Dakika ventila!i_yon
hacmi, Pik VOıiKH: Pik VOı'nitt kalp lmtna oram. EGZ.SURE:
Egzersiz süresi. İŞT.KH: İstirahat kalp hm. MAKS.KH: Maksi'!lal kalp ftiZI, /ST.KBS: /stiraharteki sisto/ik kan bastnct,
IST.KBD: lstirahalleki diyastolik kan basmct, MAKS.KBS: Maksinwl sisto/ik kan basuıct, MAKS.KBD: Maksimal diyastolik kan
bastnct.
ğerdeki
ort.26±5 ml/dk/kg (p<0,03), PVOı/KH Grup I'de
ort.8,9±3ml/dk, Grup II'de ort.12,7±2 ml/dk
(p<O,OO l ), dakika ven til asyon hacmi Grup I'de
ort.42± 15 1/dk, Grup II'de ort.58±13 1/dk değerleri
ile kapak boyutu büyük olan II. Grup'ta belirg in olarak yüksek bulundu. Fonks iyonel kapasitenin de
Grup I'de ort.1.7±0.9, Grup II'de ort.l.l ±0.3 değerle­
ri ile fark lı oldu ğu (p<0.006) tespit edildi. Bunlara
karşılık her iki grup arasında yürüme zamanı, isıira­
hat ve maksirnal kalp hızları ile sistolik ve diyastolik
kan bas ınçları ile MET d eğerleri arasında istatistiksel açıdan bir farklı Iık yoktu. Yapay aort kapaklı
hastalarda kapak boyutu ile maksirnal basınç farkları , anaerobik eşikteki VOı, pik VO ı, pik Vüı/kg ve
pik VOı/KH arasında an l am lı korelasyon tespit edildi (Tablo 3).
TARTIŞMA
Noninvaziv bir yöntem olan kardiyopulmoner egzersiz testi aort kapak replas m anı yapılmı ş kişi lerde gü-
Pik
Pik VOı/KH
AVMAKS: Aort kapakla maksinıal gradyent. AVORT: Aort kapakta ortalama gradyem. FK: Fonksiyonel kapasite. AE VOı
(ml/dk): Anaerobik eşik değerdeki oksijen tii~etimi: Pik
VOı(ml!dk): Test süresince ölçiiiebi/en en yiiksek okst)CII tuket1111
değeri, Pik VOı!KH: Pik VOı'nin kalp luww orant.
ven le ve kolaylıkla uygulanabilir. Ça lı şmamızda
ameliyat önces i ventrikül fonks iyonları normal olan
yapay aort kapaklı hastalarda egzersiz kapasitelerinin kapak boyutuna bağlı olarak azalmadığı görüldü.
Buna karşılık kapak boyutu büyük olan olguların pik
V02 , anaerobik eşikdek i pik VOı ve p ik VOı/KH
değerl eri anlamlı olarak yüksek bulundu. Bu durum
kapak boyutu büyük olan olgu l arı n daha iyi bi r fonksiyonel kapasiteye sahip olduklarını, daha geç yoruldukl arını ve pik atını hacimlerinin daha yüksek olduğunu göstermektedir.
Literatürde yapay kapak
uygulaması
sonu cu egzersiz
toleransını değerlendiren çok az say ıda çalışma mevcuttur. Ayrıca mekanik aort kapak replasman ı sonrası egzersiz kapasitesini belirleyen faktörler hala tartışma konusu olup, yazarlar arasında görüş ayrılıkla­
rı bulunmaktadır. Hastalarımı zda sol ventrikü lün
çapları ve duvar kalınlıkları ile egzersiz performans ı
arasında korelasyon tespit etmedik. Ayrı ca sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu bulunmayan vakalarıınızda egzersiz süresiyle kapak boyutu a rasın­
da da korelasyon saptanmadı. Tatineni ve ark. da 19
ının 'den 31 ının'ye kadar farklı numarala rda aort kapak takılmış toplam 40 olguyu İsti rahat ve egzersiz
sı rasınd a inceleınişler, benzer şekilde sol ventrikülün
yapısı ile egzersiz perfo rmansı arasında korelasyon
bulın amış lar , ayrıca ameliyat öncesi sol ven trikül
fonksiyonunun egzersiz kapasitesi için belirleyici bir
parametre ol madığını açıklamı şlardır (3) . Çalışınala­
rında yapay aort kapaklı hastalarda egze rsiz kapasitesinin bağımsız belirleyenlerinin yaş ve kapak boyutu olduğu ileri sürü l müş ve genç ha stal arı n efor
1 /IrK 1\0rGiyOI
Uem
lii"Ş
,tUU,t; JU: OOJ-OOY
kapasitelerinin daha iyi olduğu belirtilmiştir (3)_ Ayrıca egzersiz süresi ve kapak boyutu arasında da belirgin bir korelasyon bulunmuş ve küçük kapak boyutlularda hemen egzersiz sonrası yap ılan ekokardiyografik inceleme sırasında kapak gradyenti artmas ı­
na bağlı olarak efor kapasitesinin azaldığı bildirilmiş tir. Bu sonuçlar Teoh ve ark.'nın küçük aort protezlilerde egzersiz s ıras ında , istirahatte saptanmayan
yüksek gradyentlerin ortaya ç ıkma s ıyl a benzerlik
gösterir {l l ). Fakat Tatineni ve ark.'nın çalışmasında
egzersiz kapasites i, yalnızca egzersiz süresiyle değerlendiri lmiş ve pik egzersizdeki gradyent ile kapak
boy utu aras ında zay ıf korelasyon bulunmuştur
(r:0.41) (3).
Çalışmamı zda kapak boyutu 2 1 numaradan büyük
olan olgularda anaerobik e ş ik d eğerdeki oksijen tüketimi anlamlı olarak yüksek bulundu. Bu da kapak
boyutu yüksek olan olgu l arımızın daha geç yorulduklarını göstermektedir. Bilindi ğ i gibi kardiyopulmoner egzersiz testi semptomların patofizyolojik nedenlerini açıkl amaya ya rdım eden girişimsel olmayan bir tetkiktir (12) . Hastanın egzersiz kapasitesini
tanımlamada kullanılan NYHA sınıflaması sübjektif
bir değerlendirme o lup genellikle yetersiz kalabilmektedir (13). Bu nedenle çalışmamızda fonksi yonel
kapasite tayininde daha objektif olan semptomla sı ­
nırlı kardiyopulmoner egzersiz testi sonu çları değer­
lendirildi. Teorik olarak anaerobik eş ik terimi, dinamik egzersiz sırasında kas dokusunun anaerobik yolla enerji elde etmeye başlad ı ğ ı noktadır. Egzersiz s ı­
rasında aerobik metabolizma %50-60 seviyesinde
iken, sağlıklı antrenmansız bir kişide kanda laktik
asit birikıneye başlar ve giderek düzeyi artar. Anaerobik eşik bir bakıma yorgunluğun başl adığı noktay ı
tanımlamaktadır. Bu durum uzun süre devam ederse
metabolik as idoz ge liş ir. Karbonhidrat metabolizmas ının devreye g irmesiyle olay tamponize edilir ve
refleks yolla hiperventilasyon sonucunda kanda COı
atılımı artar. Görü ldü ğü gibi anaerobik eş ik değe rde­
ki oksijen tüketiminin yüksek bulunması olumlu bir
parametre olup, hastal arın egzersizi daha iyi tolere
ettiklerini göstermektedir.
Grup !'deki o lg uların pik VO ı ve pik VOı/K.H deGrup II'dekilerden daha dü şük bulundu. Yani
2 1 numaradan büyük kapak takılan hastalarda fonksiyonel kapasite ve pik dakika atım hacmi, 21 numaradan küçük kapak takılanlara göre daha yüksek olarak ölçüldü.
ğerl eri,
688
Solunumsal VOı değerinin kardiyak debi ile arteriyovenöz sistem ara sındaki oksijen farklılığının (AVOı) çarpımına eşit olmas ı ve A-V Oı de ğerinin de
yaklaşık olarak % 15-17 arasında değişkenlik göstermes i nedeniyle kardiyak debinin belirlenmesinde
VOı değerinin giriş imsel olmayan bir yöntem olduğ u görülmektedir (13, 14). Fick prensibine göre kalp
debisi oksijen tüketimi/arteriyovenöz oksijen farkına
(CO=VOı/A-VOı) eşittir. Aynı zamanda kardiyak
debi, at ım hacmiyle kalp hız ının (KH) çarpımı olduğundan , atım hacmi x A- VOı = VOı/KH eşitliği elde
edilir. Grup II'de k i faydalı hemodinamik etkiler,
atım hacmiyle doğru orantılı olan VOı/K.H d eğerin ­
de artı ş l a görülmektedir. Maksirnal oksijen tüketimi
(VOı max. ) egzersiz kapasitesinin iyi bir parametresi
olup, kalp hastalık larının prognozunun tayininde
ku llanılm aktadu· (15). Hirooka ve ark. çeşitli kapak
boyutlarında pik oksijen tüketimini hesap lamı ş lar ,
bizim ça lı ş maını zi a benzer şekild e kapak boyutu 19
mm olanlarda bu değerin kapak boyutu 25 mm olanlardan daha düşük olduğunu bulmuşlar (16). Bu durumu küçük aort protezlilerin egzersiz tolerans ının düşük o l acağı şeklinde aç ıklamışlardır. Bunun nedeni
olarak da istirahatteki rezidüel ç ı kı ş yolu obstrüksiyonunun egzersiz s ıras ında artmasının ola bileceğ ini
ileri sürmüşler. Bununla birlikte küçük protez kapaklarda egzersiz tolera n s ını belirleyen hemodinamik
parametrelerin kesin olarak bilinm edi ğ ini be li rtmiş­
lerdir. Bizim çalış mamızda egzersiz süreleri her iki
grup arasında farklı olsa da istatistiksel olarak anlamlılık tespit edilmedi.
Becassis ve ark. ise cerrahi öncesi sol ventrikül
fonks iyonları normal olan 19 ve 2 1 numara, küçük
kapak boyutlu yapay aort kapak takılmış 40 hastay ı
sağ lıklı kontrol grubuyla karşılaştırmışlar, pik V02
olarak belirtilen egzersiz kapasitesini her iki grupta
benzer bulmuş l ardır ( 17). Çalışmamı zdan farklı olarak küçük kapak boyutunun egzersiz toleransını etkilemediğini savunmuşlar. İstirahat ve erken pik egzersiz sonrası ortalama ve pik gradyentlerin pik VOı
ile korelasyon gös term ediğini aç ıkl amı şlardır. Hirooka ve ark.dan farklı olarak küçük kapak boyutlularda, İ s tirah at ve egzersiz süresince, orta kapak boyutlulara kıyasla daha yüksek bas ınç farklarının elde
edilmesinin egzersiz kapasitesinin sınırianmas ının
bir nedeni olam ayacağın ı , yani rezidüel çıkı ş yolu
obstrüksiyonunun fonksiyonel bir öneminin olmad ı­
ğını ileri sürmüşlerdir(16). Bu sonuçlar bize Becassis
S. Çelik ve ark.: YapayAort Kapaklı Olgularm Kapak Boyutıma Göre Kardiyopulmoner Egzersiz Testi ile Değerlendirilmesi
ve ark. çalışmasında tüm olg uların YY A'larının 1.7
m 2'nin altında olması nedeniyle egzersiz süresinin
etkil enmediğ in i dü ş ündürmekted ir. Oysa bizim vak al arımı zda Grup I' de YY A'ları çoğ unluğu kadınl ar­
dan olu şan olgular dış ında 1.7 m 2 'den büyük idi.
Protez u yumsu zluğ u olarak kabul edilebilecek bu
durum nedeniyle çalışmamı zda egzersiz kapasitesi
Grup II'den daha d üşük bulundu. Carlo ve ark.da
benzer şekilde 2 1 mm yapay aort kapak takılınış,
YY A 1.7 ın 2 'den küçük ve büyük 20 vakalık iki grubu ka rş ılaştırdıkl arı çalı şmal arınd a, YY A büyük
olan grupta egzersiz toleransının daha dü şük olduğu­
nu tespit etmişlerdir ( 18)_ Ameliyat soması aktif hayat sürecek ki şi lerde, özellikle Y YA büyük ise daha
büyük numara kapak önerilebil eceğ ini be lirtmiş l er­
dir.
Sınırlamalar
ve istirahatte alınan
pik egzersiz sırasında da alınması ,
kardiyopulmoner egzersiz testinde elde edilen parametrelerin bu aç ı dan da değerl en d i rilmesine ka tkıd a
bulunabilirdi.
Hasta
sayımı zın s ınırlı olma sı
basın ç farklarının
Yazarlar aras ınd ak i gö rü ş ayrı lıkları neden iyle, yapay aort kapak tak ılmı ş ol guları n egzersiz kapas itesini belirleyen faktörler aç ısınd an daha çok hasta sayı s ı içeren ge niş çalı ş ın al ara gereksinim vardır.
Sonuç
Yapayaort kapak takıl m ış ki şilerde kapak boyutuna
göre sol ventrikül fonksiyonu ve egzersiz süresinin
değişmediğ i, buna karş ılık fonks iyonel durum, kardiyopulmoner egzersiz testinde elde edilen pik YOı,
anaerobik eşikdeki pik Y Oı ve pik YOı/KH değerle­
rinin kapak boy utu büyük olan olgulard a anl amlı
olarak yüksek bulunduğu gözlendi. Sonuç olarak kapak boyutu büyük olan o lgul arın daha iyi bir fonks iyonel kapasiteye sahip o ld u k l arı , daha geç yoruldukl a rı ve pik a tım hac imlerinin daha yüksek olduğ u
tespit edildi.
KAYNAKLAR
1. Hor skotte D, Niehues R, Schulte HD, Stra uer BE :
Exercise capacity after heart valve replacement. Z Kardiol
1994; 83:111-20
2. Munt Bl, Legget ME, Healy NL, F ujioka M, Schwaegler R, Otto C: Effects of aortic valve replacement on
exercise duration and functional status in adults with valvular aortic stenosis. Can J Cardiol 1997; 13:346-50
3. T atineni S, Barner HB, Pearson AC, Halbe D, Woodruff R, Labovitz AJ: Rest and exercise evaluation of
St. Jude Medical and Medtronic Hall prostheses. Infl uence
of primary lesion, valvular type, valvular size, and left
ventricular function. Circulation 1989; 80: 16-23
4. Nery LE, Wasserma n K, F rench W, üren A, Davis
JA: Ca nırast ing cardiovascular and respiratqry respanses
to exercise in mitral valve and chron ic obstructive p ul nıo­
nary disease. Chest 1983; 83: 446-53
S. Loke J , Mahler DA, Man SF, Wiedemann HP, Matthay A: Exercise impairment in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1984; 5: 121-43
6. McEiroy PA, Janicki JS, Weber KT: Ca rd i opulnıo­
nary exercise testing in congestive heart fa ilure. Am J Cardiol 1988; 62:35A-40A
7. F ranciosa J A, Levine TB: Lack of correlation between
exercise capacity and indexes of resting left ventricular
perfornıance in heart fail ure. Am J Cardiol 198 1; 47: 33-9
8. Younes M: Interpretation of elinical exercise testing in
respiratory disease. C lin Chest Med 1984; 5: 189-206
9. Weber KT, Janicki JS: Cardiopulmonary exercise testing for evaluation of chronic cardiac fa ilure. Am J Cardiol
1985; 55:22A-31A
10. W eber KT, Kinasewitz GT, J anicki J S, et al: Oxygen utilization and ventilation during exercise in patients
with chronic cardiac failure. Circulation 1982; 65:1213-23
ll. Theo KH, F ulop JC, Weisel RD, et al: Aortic valve
with a small prosthesis. Circulation 1987; 76
Supp! III:III- 123-3 1
rep l acenıent
12. Palange P, Carione S, Forte S, Galassetti P, Ser ra
P: Card i op ulnıo n ary exercise testing in the eva1uation of
patients with ventilatory vs circulatory causes of reduced
exercise tolerance. Chest. 1994; 105: 1122-6
13. Froelicher VF: Manual of Exercise Testing, St. Louis, Mosby, 1994; 30- 1
14. Franciosa J A, Leddy CL, Wilen M, et al: Re lation
between henıod ynamic and ventilatory respanses in delermining exercise capacity in severe congestive heart failure. Anı J Cardiol 1984; 53: 127-34
15. Stelken AM, Younis LT, Jennison SH, et al: Prognostic value of cardiopulmonary exerc ise testing us ing
percent achieved of predicted peak oxygen uptake fo r patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. J Am Coll
Cardiol. 1996; 27:345-52
16. Hirooka K, Kawazoe K, Kosakai Y, et al: Prediction
of postoperative exercise tolerance after aortic va!ve replace nıent. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 1626-30
17. Becassis P, Hayot M, F ra pier JM, et al: Postoperalive exercise tolerance after aortic valve replacement by
sına ll-s i ze prosthesis: functional consequence of sına ll-size
aortic prosthesis. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:87 1-7
18. De Carlo M, Milano A, Musumeci G, et al: Cardioexercise testing in patients with 21 mm St. Jude Medical aortic prosthes is. J Heart Valve Dis 1999;
8:522-8
pulnıo na ry