Sağlık Hesapları Sistemi
advertisement
Sağlık Hesapları Sistemi 2011 BASKISI Sağlık Hesapları Sistemi 2011 Bu çalışma OECD Genel Sekreteri'nin sorumluluğunda yayınlanmıştır. Burada ifade edilen fikirler ve argümanlar örgütün veya üye ülkelerinin hükümetlerinin, Dünya Sağlık Örgütü'nün ya da Eurostat veya Avrupa Birliği'nin resmi görüşlerini yansıtmamaktadır. Bu belge ve bu belgeye dahil edilen haritalar, herhangi bir toprak üzerinde egemenliğe veya toprağın statüsüne, uluslararası sınırların çizilmesine ve herhangi bir toprağın, şehrin veya alanın adına halel getirmez. Kaynak: OECD (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü), Eurostat (Avrupa İstatistik Ofisi), WHO (Dünya Sağlık Örgütü) (2011), A System of Health Accounts (Sağlık Hesapları Sistemi), OECD Yayıncılık. doi: 10.1787/9789264116016-en ISBN 978-92-64-11600-9 (yazılı) ISBN 978-92-64-11601-6 (PDF) Avrupa Birliği Katalog no. KS-30-11-270-EN-C ISBN 978-92-79-21159-1 Fotoğraf kaynakları: Kapak resmi: © Adam Gault/OJO Images/Getty Images OECD yayınlarına dair düzeltmelere www.oecd.org/publishing/corrigenda adresinden ulaşabilirsiniz. © OECD, European Union (Avrupa Birliği), World Health Organization (Dünya Sağlık Örgütü) 2011 OECD içeriklerini kendi kullanımınız için kopyalayabilir, indirebilir veya yazdırabilirsiniz ve OECD yayınlarından, veri tabanlarından ve mültimedya ürünlerinden alıntıları kendi belgelerinizde, sunumlarınızda, bloglarınızda, İnternet sitelerinizde ve öğretim materyallerinizde, kaynak ve telif hakkı sahibi olarak OECD'ye uygun referans yapılması koşuluyla, kullanabilirsiniz. Kamu kullanımı veya ticari kullanım ve çeviri hakları için tüm taleplerin sunulacağı adres: [email protected]. Bu materyalin bazı kısımlarının kamu kullanımı veya ticari kullanım amacıyla fotokopisini çekme izni talepleri doğrudan [email protected] adresi üzerinden Copyright Clearance Center (CCC) Merkezine veya [email protected] adresi üzerinden Centre français d’exploitation du droit de copie (CFC) merkezine yöneltilir. ÖNSÖZ Önsöz Tüm ülkelerdeki sağlık sistemleri, değişen demografiler ve hastalık şekilleri, hızlı teknolojik ilerlemeler ve gittikçe daha da karmaşıklaşan finansman ve sunum mekanizmaları gibi birçok unsur karşısında gelişmelerini sürdürmektedir. Yaygın sağlık sistemi amaçlarından bazıları olan sağlık hizmetlerinde eşitlik, etkinlik ve verimlilik doğrultusunda mücadele ederken, politika belirleyicileri açısından temel sorulardan bir tanesi "Sağlık için ne kadar harcama yapmalıyız ve bu kıyaslanabilir bir biçimde ölçülebilir mi?" olmuştur. Bu tür sağlık harcamaları bilgisi için analistlerin ve politika belirleyicilerinin artan taleplerini karşılamak amacıyla, Sağlık Hesapları Sistemi (SHA) sağlık hizmeti ile ilgili mali akışların sistematik olarak tanımlanmasına yönelik bir çerçeve önermektedir. SHA'nın amacı, sağlık sistemini harcamalar açısından, uluslararası ve ulusal amaçlar kapsamında tanımlamaktır. 2000 yılında OECD tarafından asıl Sağlık Hesapları Sistemi ve ardından 2003 yılında düşük ve orta gelirli ülkelerde belirli uygulamalarla ulusal sağlık hesaplarının ortaya çıkarılmasına yönelik WHO/WB/USAID Üreticiler Kılavuzu yayınlanmıştır. O zamandan bu yana, sağlık muhasebesinde yaklaşık on yıllık ülke tecrübesi toplanmıştır. Bu durum bir yandan ana el kitabında bariz eksikliklerden bazılarının düzeltilmesi için güncelleme ihtiyacını doğururken, aynı zamanda sağlık sistemlerindeki yeni gelişmelerden bazılarını dikkate almak için de bir fırsat sağlamıştır. Sağlık muhasebesinde küresel bir standart oluşturmak amacıyla, 2006 yılında SHA El kitabının revizyonunu denetlemek üzere OECD, Eurostat ve WHO arasında resmi bir iş birliği çalışması konusunda mutabakata varılmıştır. Sağlık Hesapları Sistemi 2011, dünya genelinde çok sayıda ulusal uzman ve diğer uluslararası örgütlerin katkılarının ve yorumların toplandığı, dört yıllık kapsamlı ve geniş boyutlu bir istişare sürecinin neticesidir. Herkese tüm katkıları için minnetle teşekkür ediyoruz. Bu El Kitabı, bir uzlaşmaya varmaya çalışırken, aynı zamanda da büyüyen sağlık hesapları alanında farklı bakış açılarını ve öncelikleri yansıtmayı amaçlamaktadır. Bu yayın Uluslararası Sağlık Hesapları Ekibi (IHAT) tarafından hazırlanmıştır. Uluslararası Sağlık Hesapları Ekibi yukarıda adı geçen üç örgütün aşağıda belirtilen sağlık hesapları uzmanlarından oluşmaktadır: Roberto Astolfi, Rebecca Bennetts, Hartmut Buchow, William Cave, Didier Dupré, Patricia Hernández, Sandra Hopkins, Dorota Kawiorska, Luca Lorenzoni, Nathalie Van de Maele, David Morgan, Cornelis van Mosseveld, Eva Orosz, Markus Schneider, Tessa Tan Torres ve Jens Wilkens ve çeşitli taslaklarda yorumlarıyla katkıda bulunan diğer meslektaşlar. Aynı zamanda, SHA revizyon sürecinin yönlendirilmesindeki katkılarından dolayı Anne Clemenceau, Marleen De Smedt, David Evans, Mark Pearson ve Peter Scherer dahil koordinasyonu sağlayan üç örgütün üst düzey yönetimine de teşekkürlerimizi sunuyoruz. Bu El Kitabı OECD, Avrupa Birliği ve Dünya Sağlık Örgütü'nün müşterek yayınıdır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 3 İÇİNDEKİLER İçindekiler Teşekkürler ......................................................... 13 Kısaltmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 I. Kısım Sağlık Hesapları Sisteminin Temelleri 1. Bölüm Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Arka Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 SHA 1.0 ve SHA 2011 arasındaki farklılıklar ve gelişmeler . . . . . . . . . . . . . . . El Kitabının rolü ve organizasyonu ............................... 21 Not 22 ................................................................. 2. Bölüm Sağlık Hesaplarının Amaçları ve İlkeleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Giriş ........................................................... Arka Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in Amaçları ve Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in İlkeleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 23 24 24 25 25 Analitik kullanımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Bölüm Muhasebe Kavramları ve SHA Toplamları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 33 Giriş ........................................................... Sağlık Hesapları Sisteminin temeli olarak muhasebe ve Ulusal muhasebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketimi, bulunurluğu ve kullanımı ...... Sağlık harcamasının ana toplamları .................................... 35 Dış alem ....................................................... Kaydetme zamanı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 34 38 43 Tüketimin ve üretimin ölçümü: piyasa üretimi ve piyasa dışı üretim……………………………. 44 Sübvansiyonlar ve diğer transferlerin hizmet sağlayıcı sektörlere yönelik işlem görmesi . . . . .45 Sağlık bakım hizmetlerinin üretim sınırı ........................... 46 Cari sağlık harcamaları ve SNA tüketim bileşenleri arasındaki ilişki. . . . . . . . . . . . . . . . . …… 47 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 4. Bölüm Sağlık Hizmetlerinin Küresel Sınırları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Giriş ........................................................... Cari sağlık harcamalarının tanımlanması ................................. 52 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 52 5 İÇİNDEKİLER Cari sağlık harcaması hesabının sınırı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ……………… 56 SHA'nın ek harcama hesaplarının sınırları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... 62 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 5. Bölüm Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması (ICHA-HC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Giriş ........................................................... Amaçlara göre sağlık hizmetlerinin tüketimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 İşlevsel yaklaşımın kullanımları .......................................... SHA 2011 işlevsel sınıflandırmasının özellikleri ............................. 73 İşlevsel sınıflandırmanın gerekçesi .................................. ICHA-HC Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar . . . . . . 75 72 73 84 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 6. Bölüm Sağlık Hizmeti Sağlayıcılarının Sınıflandırılması (ICHA-HP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması kavramı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Derleyiciler için tanım ve kılavuzlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 ICHA-HP sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar 131 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 7. Bölüm Sağlık Hizmetlerinin Finansman Planlarının Sınıflandırılması (ICHA-HF) . . . . . . . .153 Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Ana konsept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 ICHA-HF sağlık hizmetlerinin finansman planlarının sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Özel kavramsal hususlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …... .180 Bir ülkenin SHA1.0 veya NHA Üreticiler Kılavuzu'nun SHA 2011 sağlık hizmetlerinin finansmanı muhasebesine ayarlanmasında ana adımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 189 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 II. Kısım Sağlık Hesaplarına ilişkin Diğer Sınıflandırmalar, Uygulamalar ve Yöntemler 8. Bölüm Sağlık Hizmetlerinin Finansman Planları Gelirlerinin Sınıflandırılması (ICHA-FS) 195 Giriş Ana konsept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 197 ICHA-FS Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Özel kavramsal hususlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Gelir tahsiline ilişkin SHA tabloları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Ek araçlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 9. Bölüm Sağlık Hizmeti Sunum Faktörlerinin Sınıflandırılması (ICHA-FP) . . . . . . . . . . . . Giriş Ana konsept 6 211 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ İÇİNDEKİLER Sınıflandırma ve seçilen sınıf çeşitleri ile ilgili notlar .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 ICHA-FP sağlık hizmeti sunum faktörlerinin sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar.......215 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 10. Bölüm Yararlananın Özelliklerine Göre Sağlık Harcamaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Giriş 225 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Arka Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Analitik kullanımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Yararlananlara göre harcamaların analizine yönelik olası çerçeve Yararlananların özelliklerine göre analizlerde dikkate . . . . . 230 alınan sağlık harcamalarının kapsamı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Ana SHA tahminleri ile bağlantı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Yararlananların sınıflandırılmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Olası metodolojik yaklaşımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 11. Bölüm Sağlık Sistemlerinde Sermaye Oluşumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 SHA'da gayrisafi sermaye oluşumunun tanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Gayrisafi sabit sermaye oluşumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Stoklardaki değişimler ve kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı. . . . . 259 Gayrisafi sermaye oluşumunun hesaplanmasına yönelik farklı yaklaşımlar ………………..260 SHA'da sabit sermayenin tüketimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Sermaye hesabı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Diğer nazım kayıtlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 12. Bölüm Sağlık Hizmetleri Ticareti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Arka plan ve politika hususları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Temel kavramlar ve tanımlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Sağlık Hesapları Sistemi kapsamında ithalatlar ve ihracatlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 SHA kapsamında uluslararası sağlık hizmetleri ticaretinin hesaplanmasına yönelik veri kaynakları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 SHA çerçevesi kapsamında sağlık ürünleri ve hizmetleri ticaretinin bildirilmesi. 296 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 13. Bölüm Fiyat ve Hacim Ölçümleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 SHA çerçevesinde fiyat ve hacimlerdeki değişimlerin ölçümü . . . . . . . . . 302 Zamanlararası fiyat ve hacim endeksleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Sağlık hizmetlerine yönelik piyasa ve piyasa dışı ölçümler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Fiyat ve hacim ölçümlerine yönelik ürünlerin sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Hizmet sağlayıcı sektöre göre ölçüm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Kalite değişimlerinin ölçümü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Ülkelerarası fiyat ve hacim endeksleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 14. Bölüm Temel Muhasebe ve Derleme Kılavuzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Giriş 319 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 7 İÇİNDEKİLER Temel muhasebe kriterleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 SHA derleme süreçlerine giriş özeti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Genel ölçüm husları.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Özel bir durumda ölçüm sorunları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 15. Bölüm Sonuçların, Tabloların ve Temel Göstergelerin Sunumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339 Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 340 Sağlık hesapları raporu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . 341 Sağlık hesapları zaman serisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 346 Sağlık hesaplarının diğer sağlık sistemi bilgileri ile kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Ülke arka planı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Üst veriler ve veri kaynakları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Kalite kontrolleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Ulusal, bölgesel ve uluslararası veri tabanları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . 351 Bu bölümde sunulan tabloların seçimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 352 Notlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Referanslar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Ek A. ICHA ile Diğer Sınıflandırmaların İlişkisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. .379 Ek B. SHA ve SNA arasındaki İlişki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Ek C. Sağlık Çalışanları ve Yardımcı Sağlık Çalışanları ile ISCO-08 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Ek D. Sağlık Sistemlerinin Finansmanı – Yardımcı Araçlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Ek E. Sağlık Ürünlerinin Sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………. 463 Ek F. Tıbbi Sınıflandırmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 499 Ek G. Ticaret ve Turizmin Uluslararası Standartları ve Sınıflandırılmaları . . . . . . . . . . . . . . . 513 Tablolar 3.1. SHA cari sağlık harcamaları ve SNA terminolojisi arasındaki ilişki . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 48 4.1. SHA temel muhasebe çerçevesinin seçili sınır vakaları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . 66 5.1. Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . 83 5.2. SHA 1.0 ve SHA 2011'de koruyucu ve halk sağlığı bileşenleri . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . 105 5.3. HC.RI.2 sınıfı bildirim kalemi olarak TCAM kayıtları . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .112 6.1. Sağlık hizmeti sunumunda ve sağlık sistemi boyutlarında aktörlerin/kurumların sınıflandırılması ………………………………………………………………………………… 126 6.2. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 130 7.1. SHA 2011 ve SHA 1.0/ Üreticiler Kılavuzu'nda temel sağlık hizmetlerinin finansmanı kavramları ve sınıflandırmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..159 7.2. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ana kriterleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 7.3. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 165 7.4. SHA 1.0'e kıyasla SHA 2011'de ICHA-HF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. . . . . . . . 166 7.5. Sosyal, zorunlu özel ve özel sağlık hizmetlerinin finansman planlarına göre harcamalar.. 182 7.6. Kamu, zorunlu özel ve özel fonlardan sağlık harcamaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..182 7.7. Finansman planlarının ana kategorilerine yönelik olası finansman kuruluşları . . . . . . . . ..184 8 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ İÇİNDEKİLER 8.1. SHA 2011'de FS'nin Üreticiler Kılavuzu ile karşılaştırması. . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 8.2. Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . 199 8.3. Kredilerin FS sınıflandırmasına nazım kayıtlar olarak önerilen bildirimi . . . . . . . . . . 204 8.4. Kurumsal birimlere ve gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin finansman planlarına ilişkin gelirler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 8.5. Devlet yurt içi gelirlerinden transferlerin alt kategorileri . . . . . . . . . . . 209 8.6. SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetleri için hanehalklarının yaptığı ödemelerin hesaplanması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 9.1. Sağlık hizmeti sunum faktörlerinin sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …….. . . 214 9.2. Sağlık dışı ürünlerin ayrıntılı dökümü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 9.3. Harcamaların işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarının çapraz sınıflandırılması. . . . . . . 222 10.1. Küresel Hastalık Yükü (GBD) kategorisine göre hastalığın/rahatsızlığın sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 10.2. Hastalıkların ve ilgili sağlık sorunlarının Uluslararası istatistiksel sınıflandırılması (ICD-10) 10. revizyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 11.1. Varlık türüne göre sağlık sistemlerinde gayrisafi sabit sermaye oluşumunun sınıflandırılması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 11.2. Sermaye hesabı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 12.1. İşleve ve finansman planına göre sağlık hizmeti ithalatlarına ilişkin harcamalar .. . . 297 12.2. İşleve ve hizmet sağlayıcısına göre sağlık hizmeti ihracatlarına ilişkin harcamalar. . . . 298 13.1. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının (HP.1-HP.3) hacim çıktısına yönelik göstergelere genel bakış . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 14.1. Hizmet sağlayıcı örneği: hastane faaliyetleri bilgisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 14.2. Finansman kaynağı örneği: Sağlık Bakanlığı bütçe bilgileri . . . . . 327 14.3. Veri girdilerinin veri tabanında nasıl depolanabileceğinin ayrıntılı gösterimi . . . . . . . . . . 329 14.4. Hastane bakımının provizyon biçimine göre dağılımı 14.5. İşleve göre tanımlanmamış tıbbi ürünlerin tüketimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 . . . . . . . . . . . . . . . . 332 15.1. Sağlık analizinde kullanılan göstergelerden seçilen örnekler . . . . . . . . . . . . . . 15.2. Finansman planlarına ve bakım işlevlerine ve göre sağlık hizmeti harcamaları 347 . . . . 353 15.3. Sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve bakım işlevlerine ve göre sağlık hizmeti harcamaları 357 15.4. Sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve finansman planlarına göre sağlık hizmeti harcamaları 362 15.5. Finansman planı gelirlerine ve finansman planlarına göre sağlık hizmeti harcamaları.. . 364 15.6. Finansman planlarına ve finansman kuruluşlarına göre sağlık hizmeti harcamaları. . . . 366 15.7. Sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve sunum faktörlerine göre sağlık hizmeti harcamaları . . .368 A.1.1. Tüketim ile ilgili SNA ve ESSPROS sağlık hizmeti toplamları . . . . . . . . . 383 A.1.2. 2009 yılı, Avusturya'daki kategorilere göre kamu sağlık harcamaları (COFOG) (milyon Euro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 A.1.3. Hizmet sağlayıcı sektörlere göre SNA Sağlık hizmeti toplamları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 A.1.4. Finansman ile ilgili SNA ve ESSPROS sağlık hizmeti toplamları . . . . . . . . . . . . . 387 A.1.5. SNA sınıflandırmaları ile sağlık hizmeti işlevlerinin (ICHA-HC) sınıflandırılmasının çapraz kontrolü. ……………………………………………………………………………………..……389 A.1.6. Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (ICHA-HC) ve COFOG ile COICOP-Hanehalkları arasındaki benzeşme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …. . . . . .394 A.1.7. Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması (ICHA-HC) ve CPC arasındaki benzeşme. . 399 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 9 İÇİNDEKİLER A.1.8. Sosyal koruma işlevlerinin tanımları (ESSPROS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..402 A.1.9. Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (ICHA-HC) ve ESSPROS arasındaki benzeşme …………………………………………………………………………………………………………. …404 A.1.10. Sağlık hizmetlerinin sınıflandırılması (ICHA-HC) ve ISIC arasındaki benzeşme. . . . . . . 407 A.1.11. Finansman planlarının sınıflandırılması (ICHA-HF) ile SNA kurumsal sektörleri arasındaki benzeşme (örnekler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 A.1.12. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması (ICHA-HP) ve SNA kurumsal sektörleri arasındaki benzeşme (örnekler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.1.1. Sağlık arzı tablosu (H-ST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 422 B.1.2. Sağlık kullanımı tablosu (H-UT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 B.1.3. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının gelir hesabı üretmesi ve elde etmesi ………………. . . . 434 B.1.4. Gelirler hesaplarının ikincil dağılımı ve kullanımı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 C.1.1. Sağlık çalışanları ve yardımcı sağlık çalışanları için ISCO-08 yapısı. . . . . . . . . . . . . . . 444 D.1.1. Finansman kuruluşlarının sınıflandırılması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 D.1.2. Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planlarının (HF.1.1) gelir ve giderleri. . . . . . . . .. . 453 D.1.3. Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planlarının (HF.1.1) gelir ve giderleri. . . . . . . . . . .454 D.1.4. Devletin sağlıkla ilgili toplam gelir ve giderleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 455 D.1.5. Hanehalklarının sağlığa özgü transferlerinin hesabı ve kendi kaynaklarından elde ettikleri net finansman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 D.1.6. SHA 1.0'da sağlık hizmetlerinin finansmanının ICHA-HF sınıflandırılması. . . . . . . . . .. . 457 F.1.1. Birinci Basamak Tedavinin Uluslararası Sınıflandırılması (ICPC-2). .. . . . . . . . . . . . . . . 500 F.1.2. Anatomik Tedavi Amaçlı Kimyasal (ATC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 F.1.3. Hastane Morbiditesinin Tablolanmasına yönelik Uluslararası Kısa Liste (ISHMT) . . . . . 502 F.1.4. Küresel Hastalık Yükü (GBD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 G.1.1. EBOPS 2010 sınıflandırması kapsamında sağlık hizmetleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Şekiller 2.1. Sağlık sistemlerinin çerçeveleri ve sağlık hesapları arasındaki bağlantı . . . . . . . . . . . . . 27 3.1. 4.1. Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin kullanımları . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. .. . 36 SHA 2011'in temel ve genişletilmiş muhasebe çerçevesi . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.1 Hastalığın doğal seyri ve sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin amacı . . . . . . . . . ….. . . . . . .. 77 5.2. İşlevsel sınıflandırmaya yönelik karar ağacı ........................... 78 5.3. 5.4. Uzun dönemli bakımın (LTC) sağlık ve sosyal sınırı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . İlaçların dağıtım mekanizmaları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.1. 7.1. ICHA-HP’nin kapsadığı birincil ve ikincil sağlayıcılara genel bakış SHA 2011 finansman çerçevesinin grafik gösterimi. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 7.2. 7.3 Sağlık hizmetleri finansman planlarına yönelik kriter ağacı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164 Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki: 7.4. birebir benzeşme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki: 7.5. daha karmaşık bir kurumsal ortam örneği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Kamu planları, finansal kaynak sağlayıcı olarak devlet ve finansman kuruluşu olarak 97 . . . 124 157 devlet arasındaki ilişkinin bir örneği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 10 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ İÇİNDEKİLER 7.6. Sağlık finansmanında yabancı kaynakların ve yabancı (yerleşik olmayan) kurumsal birimlerin olası rolleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 7.7. 8.1. SHA 2011 ve SNA 2008 bağlamında finansman planları . . . . . . . . . . . . . 190 Kamu gelirlerinden finansman planlarına transferlerin basitleştirilmiş bir gösterimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 11.1. 11.2. SHA'da cari sağlık harcamaları ve gayrisafi sermaye oluşumu . . . . . . . . . . . 261 SHA'da sabit sermayenin tüketimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 12.1. 12.2. SHA kapsamında ithalatlara yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 HCxHP tablosunda yerleşik olmayan sağlayıcılardan edinilen sağlık ürün ve hizmetleri.296 A.1.1. B.1.1. SHA ve SNA/ESSPROS sınıflandırmaları arasındaki benzeşme . . . . . . . . . . . . . . . . .381 SHA 2011 bilgi grubu. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 417 B.1.2. Ulusal Hesaplar Sistemi (SNA) ve Sağlık Hesapları Sistemi (SHA) arasındaki bağlar. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.1.3. G.1.1. 417 Sağlık arzı ve kullanımı tabloları (H-SUT). . . …… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 GATS'de tanımlandığı şekliyle sağlık hizmetlerinde ticaret için dört arz yönetimi . . 515 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 11 TEŞEKKÜR Teşekkürler B u yayında, istişare süreci boyunca çok sayıda uzmanın ve kurumun el kitabına yapmış olduğu yorum ve girdiden yararlanılmıştır: Sawsan AbdulKarim, Aw Abou, Hedi Achouri, Nicoleta Adamescu, Baktygul Akkazieva, Faisal Al Gohaly, Fatina Al Halwani, Eyob Asbu, Maria Angelica Borges dos Santos, Daniel Arán, Luis Armando Ruiz Morales, Leticia Avila, Osmat Azzam, Vinod B. Annigeri, Ernesto Báscolo, D. Bayarsaikhan, John Beard, Tahmina Begum, Pedro Bivona, Marc Bura, Alexandra Carvalho, Leonor Cedillo, Kwok Cho Tang, Andrea Collado, Cathy Cowan, Jonathan Cylus, Subdirección General de Análisis Económico y Fondo de Cohesión, Ministerio de Sanidad y Consumo (İspanya), Finka Denkova, Tesfaye Dereje, Michel Duée, Varatharajan Durairaj, Zine Eddine Elidrissi, Irina Falkovich, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (ABD), Sağlık ve Koruma Bakanlığı (Danimarka), Milena Gajic, Gauden Galea, Charu Garg, Ketevan Goginashvili, Rozita Halina Tun Hussein, Hilda Harb, John Henderson, Jakub Hrkal, Jacques Huguenin, Mie Inoue, Kanada Sağlık Bilgileri Enstitüsü, Georgeta Istrate, Natalja Jedomskihh-Eigo, Hyoung-Sun Jeong, Ben Jesse, Solomon Kagulula, Moussa Keita, Maryam Khoshakhlagh, Geoffrey Kimani, Felicia Knaul, Michal Kozinski, Joe Kutzin, Jennifer Ligoton, Christina Liwendahl, Joses M. Kirigia, Redencion M. Ignacio, Ricardo M. de Moraes, Sigita Maciuikiene, Richard Madden, Ajay Mahal, Vittorio Mapelli, Nora Markova, Awad Mataria, Colin D. Mathers, Thomas Mbeeli, Diana Miguez, Gloria Miriam Rubio, Dirk Moens, Alejandro Moliné, Michael Müller, Laurent Musango, Stephen N. Muchiri, Juliet Nabyonga, Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu (İsveç), Manuela Nöthen, Sağlık ve Sosyal İşler Bakanlığı (İsveç), Wadji Ndack, Alana Officer, Marie-Jeanne Offossé, Alireza Olyaee Manesh, Alain Palacios, Lassina Pare, Rámon Perez Minaya, Margarita Petrera, Vincent van Polanen Petel, Augusto Portocarrero Grados, JeanPierre Poullier, Isabel Quintela, Rachel H. Racelis, Azizur Rahman, Ravindra Rannan-Eliya, Magdalena Rathe, Saadiya Razzaq, Cynthia Regalado, Jorge Relano, José Luis Reséndiz Jacinto, Carmen Reyes, Mary Reyes, Cruz Rivero Carlos, Molly Robinson, Rosa Maria Rodríguez Skewes, Raymond Rossel, Tomas Roubal, Sarit Rout, Racquel Dolores Sabeñano, Belgacem Sabri, Rocío Sáenz, Auguste Sagbohan, Hossein Salehi, Farba Sall, Luis Salvador-Corulla, Shekhar Saxena, Arthur Sensenig, Aparnaa Somanathan, Alice Soumaré, Sidikou Soumaré, Romaric Somé, Samrit Srithamrongsawat, Kristina Stig, Bernd Struck, Ruben Suarez, Statistics Sweden, İsveç Yerel Otoriteler ve Bölgeler Birliği, Páll Szilárd, Viroj Tangcharoensathien, Jeffrey Tshabalala, Alexander Turdziladze, Ricardo Valladares, Jan van Tongeren, Chitpranee Vasavid, Piet Verbiest, John Verrinder, Ana Vicente, Nilhda Villacres, Raymond Wagener, Quan Wan, Xiaoping Xie, Catherine Zaidman, Jameela Zainuddin, Tiemin Zhai, Xiaorui Zhang, Yuhui Zhang, Yuxin Zhao and André Zida. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 13 TEŞEKKÜR Bölümlerin çeşitli taslaklarında da, Ouagadougou, Şangah, Kahire, Meksiko, Cenevre, Seul, Cuernavaca, Nairobi, Punta Cana, Manila ve Pekin'de organize edilen Eurostat Sağlık Hizmetleri Teknik Grubu ve WHO Bölgesel İstişare toplantılarında ve OECD Sağlık Hesapları Uzmanları'nın yıllık toplantılarındaki delegelerin yapmış olduğu yorumlardan da yararlanılmıştır. Revizyon sürecinde, aynı zamanda, Bill ve Melinda Gates Vakfı'ndan ve Avrupa Komisyonu’ndan da mali destek alınmış ve bu memnuniyetle karşılanmıştır. 14 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ KISALTMALAR Kısaltmalar ADL ART Günlük Yaşam Faaliyetleri Antiretroviral Tedavi, Yardımcı Üreme Teknolojileri ATC BPM6 Anatomik (Yapısal) Tedavi Amaçlı Kimyasal Sınıflandırma IMF Ödemeler Dengesi El Kitabı 6. Baskısı CHE COFOG Cari Sağlık Harcamaları Devlet Faaliyetlerinin Fonksiyonel Sınıflandırılması COI CFC CPA Hastalık maliyeti Sabit Sermaye Tüketimi Faaliyetlere göre Ürünlerin İstatistiki Sınıflaması CPC DNA Merkezi Ürün Sınıflandırması Deoksiribonükleik Asit DRG ESA Teşhis ilişkili Gruplar Avrupa Hesaplar Sistemi ESSPROS FS Avrupa Entegre Sosyal Koruma İstatistikleri Sistemi Sağlık Hizmetleri Finansman Planları Gelirlerinin Sınıflandırılması GBD GCF Küresel Hastalık Yükü Gayrisafi Sermaye Oluşumu GFCF GFSM Gayrisafi Sabit Sermaye Oluşumu Devlet Mali İstatistikler El Kitabı HC HETUS Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması Uyumlaştırılmış Avrupa Saati Kullanım Anketi HF HIV/AIDS Sağlık Hizmetleri Finansman Planlarının Sınıflandırılması İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü/Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği Sendromu HLE HMO Beklenen Sağlıklı Yaşam Süresi Sağlık Bakım Organizasyonu HPV HP İnsan Papillom Virüsü Sağlık Hizmeti Sağlayıcılarının Sınıflandırılması HRH HS Sağlık için İnsan Kaynakları Armonize Mal Tanımı ve Kodlama Sistemi IADL Araçsal Günlük Yaşam Faaliyetlerinde Sınırlamalar ICD Uluslararası Hastalık Sınıflandırması ICHA IEC Uluslararası Sağlık Hesapları Sınıflandırması Sağlıkla ilgili bilgiler, Eğitim ve İletişim IHAT IMF Uluslararası Sağlık Hesapları Ekibi Uluslararası Para Fonu ISCO ISHMT Uluslararası Standart Meslekler Sınıflandırması Hastane Morbiditesinin Tablolanmasına yönelik Uluslararası Kısa Liste SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 15 KISALTMALAR 16 ISIC Tüm Ekonomik Faaliyetlerin Uluslararası Standart Sanayi Sınıflaması JHAQ LMIC Ortak Sağlık Hesapları Anketi (OECD-Eurostat-WHO) Düşük ve Orta Gelirli Ülkeler MDG MGEN Binyıl Kalkınma Hedefleri Mutuelle générale de l’Éducation nationale MoH (Fransız karşılıklı sağlık sigortası şirketi) Sağlık Bakanlığı MoP MRI Üretim Biçimi veya Provizyon Biçimi Manyetik Rezonans Görüntüleme MSA NACE Tıbbi Tasarruf Hesapları Avrupa Topluluğunda Ekonomik Faaliyetlerin İstatistiki Sınıflaması NAICS NGO Kuzey Amerika Endüstriyel Sınıflandırma Sistemi Sivil Toplum Kuruluşu (STK) NHA NHI Ulusal Sağlık Hesapları Ulusal Sağlık Sigortası NPISH NRCMS Hanehalklarına Hizmet Eden Kar Amacı Gütmeyen Kuruluşlar Yeni Kırsal Kooperatif Tıbbi Plan (Çin) OECD OTC Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü Reçetesiz Satılan İlaçlar PAHO PBR Pan Amerikan Sağlık Örgütü Psikolojik ve davranışsal rehabilitasyon PFI PG Özel Finans Girişimi WHO NHA Üreticiler Kılavuzu (Ulusal Sağlık Hesaplarını Oluşturma Kılavuzu) POM PPP Yalnızca reçeteyle satılan ilaçlar Satın Alma Gücü Paritesi RNA (not: PPP aynı zamanda kamu-özel ortaklığı anlamında kullanılabilir) Ribonükleik asit RoW SHA Dış alem Sağlık Hesapları Sistemi SHI SNA Sosyal Sağlık Sigortası Ulusal Hesaplar Sistemi TCAM THE Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Toplam Sağlık Harcamaları TPE UN Toplam İlaç Harcamaları Birleşmiş Milletler (BM) UNGASS USAID Birleşmiş Milletler Genel Meclisi Özel Oturumu ABD Uluslararası Kalkınma Ajansı VPHI WB Gönüllü Özel Sağlık Sigortası Dünya Bankası WHO Dünya Sağlık Örgütü SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I. KISIM Sağlık Hesapları Sisteminin Temelleri SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü I. KISIM 1. Bölüm Giriş 19 I.1. GİRİŞ Arka Plan Dünya genelinde sağlık sistemleri çok sayıda faktör karşısında gelişmeye devam etmektedir. Bu faktörler arasında tıp teknolojisi ve bilgisinde iyileşmeler, sağlık ve sağlık hizmetlerinde ve bu hizmetlere erişimde artış, değişen hastalık ve demografi biçimlerini karşılamak amacıyla sağlık politikası önceliklerinde değişiklikler, yeni organizasyonel yöntemler ve finansman mekanizmalarının daha da karmaşıklaşması yer almaktadır. Sağlık hesaplarının da bu gelişmelerle başa çıkmak ve öngörülebilir gelecek trendleri tahmin edebilmek için uyum sağlaması gerekmektedir. Sağlık hesapları sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi ile ilgili finansal akışların sistematik bir tanımını sunar. Sağlık hesaplarının amacı giderler açısından sağlık sistemini tanımlamaktır. Ancak, gittikçe daha fazla ülke sağlık hesaplarını uygulayıp kurumsallaştırırken, analistlerin, politika belirleyicilerinin ve halkın şu anda mevcut olan daha büyük hacimde sağlık harcamaları verileri kullanılarak daha karmaşık bilgilerin edinilebilmesi yönünde beklentileri artmaktadır. Sağlık hesaplarının gittikçe sağlık sistemi performansını denetlemek ve değerlendirmek amacıyla daha gelişmiş analitik araçlara (diğer istatistik bilgilerle birlikte) katkıda bulunması beklenmektedir. Yüksek önceliklerden bir tanesi hem ülkeler arasında hem de zaman içerisinde mukayese edilebilir, güvenilir, güncel verileri geliştirmektir. Bu durum sağlık harcamalarındaki trendlerin ve bu trendleri etkileyen faktörlerin izlenmesi için zorunludur. Bunlar da, sırasıyla, ülkeler arasında mukayese etmede ve gelecekte nasıl büyüyeceğini öngörmede kullanılabilir. Dolayısıyla, sağlık hesapları iki temel şekilde kullanılmaktadır: uluslararası çapta, ülkeler arasında mukayese edilebilir harcama verilerine vurgu yapılarak ve ulusal çapta, sağlık harcamalarının daha detaylı analizleri ile ve zamanla kıyaslamalara daha fazla vurgu yapılarak. Sağlık hesapları her iki kullanım için de zaruridir. Bu El Kitabı, özellikle aşağıdakiler olmak üzere, sağlık harcaması hesaplarına ilişkin çok sayıda uluslararası el kitabı ve kılavuzu temel almakta ve bu el kitabı ve kılavuzlardan esinlenmektedir: Sağlık Hesapları Sistemi (“SHA 1.0”) (OECD, 2000); Ulusal Sağlık Hesaplarını Oluşturma Kılavuzu (“Üreticiler Kılavuzu”) (WHO, WB, USAID, 2003); ve SHA Kılavuzları (Eurostat/UK ONS, 2003). Dünya genelinde bu çeşitli kılavuzların uygulanmasında elde edilen bol miktarda deneyim, belirli sağlık muhasebesi araştırma projelerinin sonuçları ve uluslararası veri 1 toplama çalışmaları bu El Kitabının geliştirilmesinde önemli katkı sağlamıştır. SHA 2011'in oluşturulmasının resmi süreci 2007 yılında, toplu olarak Uluslararası Sağlık Hesapları Ekibi (IHAT) olarak bilinen OECD, WHO ve Eurostat'tan sağlık hesapları uzmanlarının ortak faaliyeti olarak başlamıştır. Bu faaliyetin sonucunda ortaya çıkan el kitabı dünya genelinde ulusal uzmanların ve diğer uluslararası kuruluşların katkılarını birleştirmeyi amaçlayan kapsamlı ve geniş boyutlu bir istişare sürecine konu olmuştur. Bu El Kitabı bir uzlaşmaya varmaya çalışırken, aynı zamanda büyüyen sağlık hesapları alanında farklı bakış açılarını ve öncelikleri yansıtmayı da amaçlamaktadır. Materyali geliştirirken, politikalara uygunluğa, uygulanabilirliğe ve sürdürülebilirliğe büyük önem verilmiştir. El Kitabı Sağlık Hesapları Sistemi'nin kavramsal çerçevesini esas alsa da, aynı zamanda, pratik olasılıklara ve analitik ihtiyaçlara da değinmelidir. 20 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.1. GİRİŞ SHA 1.0 ve SHA 2011 arasındaki farklılıklar ve gelişmeler SHA 2011, SHA 1.0'a kıyasla çok sayıda değişiklik ve gelişme getirmektedir. Öncelikle, Sağlık Hesapları Sistemi'nin kökünde olan üç eksenli ilişkiyi ve sağlık hizmetinin tanımı ile birlikte uzun dönemli bakım harcamalarını pekiştirmektedir. Başka bir ifadeyle, tüketilen her şey temin ve finanse edilir. Bu üçlü ilişki SHA 1.0 ve Üreticiler Kılavuzu'nun yol gösterici ilkelerini muhafaza etmektedir. SHA 2011 koruma ve uzun dönemli bakım gibi alanlarda, işlevsel sınıflandırmada daha eksiksiz kapsama alanı sunmaktadır. SHA 2011, aynı zamanda, sağlık hizmeti sağlayıcılarına yönelik, standart sektör sınıflandırmalarına yakın bağlantılar ile daha net bir resim sunarken, yeni finansman planları sınıflandırmasını kullanarak sağlık sektöründe finansmanların izlenmesi için kesin bir yaklaşım sergilemektedir. Sağlık hizmeti harcamalarına yönelik bu üç eksenli yaklaşımı esas alarak, SHA 2011 aynı zamanda sağlık tüketicisi, sağlık hizmeti sunumu ve finansman arayüzleri olmak üzere üç analitik arayüz geliştirir. Bu da ülkelerin ulusal sağlık politikası çıkarının olduğu belirli alanlara odaklanmasına olanak tanımakta ve sağlık hesaplarını bu yönde genişleterek daha kapsamlı bir analiz yapmasını kolaylaştırmaktadır. Üreticiler Kılavuzu'nun metodolojik çalışmasını temel alan SHA 2011, finansman düzenlemeleri (Finansman planları), kurumsal birimler (Finansman kuruluşları) ve gelirleri artıran mekanizmalar (Finansman planlarının gelirleri) dahil olmak üzere, sağlık hizmetleri finansman arayüzünü daha da geliştirerek paranın nasıl seferber edileceğine, yönetileceğine ve kullanılacağına yönelik sistematik bir değerlendirmeye olanak tanır. Üretim arayüzü, sağlık hizmeti sunumunun maliyet yapılarını araştırır (Hizmet sunum faktörleri) ve sağlık hizmeti sistemlerinde sermaye harcamaları ve cari sağlık harcamaları arasındaki bağlara ilişkin geçmişteki bazı belirsizliklerden kaçınmak için sermaye oluşumunu ayrı olarak ele alır. Tüketici sağlığı arayüzü, hastalık, yaş, cinsiyet, bölge ve sosyoekonomik statü gibi, yararlananların özelliklerine göre sağlık giderlerinin dökümünün araştırılmasına yardımcı olacak işlevsel boyutun araştırılması ve daha detaylı analizi ile özellikle ilgilidir. Buna ek olarak, El Kitabı sağlık sektöründe fiyat ve hacim ölçümlerinin geliştirilmesi veya sağlık hizmetlerinde uluslararası ticaretin ölçülmesi gibi metodolojilerin hala denenmekte ve test edilmekte olduğu başka çok sayıda alanda tartışmaları güncellemektedir. Bununla birlikte, genel olarak, sağlık hesaplarının kurumsallaştırılmasında ülkelerin şu ana kadar yaptığı yatırımların ve gösterdiği çabaların korunması ihtiyacına büyük önem verilmiştir. Verilerin pilot uygulamalarının başarılı olmasına ve metodolojinin doğrulanmasına tabi olarak, sınıflandırmalara ve muhasebe yöntemlerine ilişkin teklif edilen değişiklikler SHA 1.0'den SHA 2011'e sorunsuz geçişin sağlanması için kademeli ve aşamalı bir yaklaşım izlenerek tanıtılmalıdır. El Kitabının rolü ve organizasyonu Bu El Kitabında önerilen küresel referans, sağlık harcaması hesaplarının derlenmesine yönelik tutarlı metodolojilerin geliştirilmesinde yardımcı olmalıdır. Aynı zamanda, El Kitabının içeriği çok çeşitli sağlık sistemi önceliklerinin yanı sıra farklı organizasyonel, ekonomik ve istatistiksel yapılar ile kullanıcılar, yani hükümetler, sağlık kurumları, sağlık analistleri ve politika belirleyiciler için ilişkili ve uygulanabilir olmalıdır. SHA 2011 sağlık hesaplarının geliştirilmesinde önemli bir adım teşkil etmektedir ve yazma anında iş birliği gerçekleştiren üç uluslararası örgüt ve ülke uzmanlarının profesyonel teknik görüşünü yansıtmaktadır. Bu El Kitabı bir temel olarak, sağlık hesaplarında uzun süre yararlı olacak bir kılavuz sağlamaya yönelik bir çaba olarak görülmelidir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 21 I.1. GİRİŞ Aynı zamanda, sağlık muhasebesi gelişen bir disiplin olduğundan, bu El Kitabı ilerleme safhasındaki bir çalışma olarak da kabul edilebilir. Belirli kesimler ve bölümler daha detaylı geliştirme, pilot testleri ve doğrulama ihtiyacını belirtecek şekilde El Kitabında vurgulanmıştır. Herhangi bir istatistik el kitabında olduğu gibi, ülkelerin kullandığı ve çeşitli yönlerini uygulamaya koyduğu ölçüde yararlı olacaktır ve ülkeler şüphesiz kendi durumlarına en uygun kısımlara odaklanacaktır. Bu bakımdan, El Kitabı veri toplama ile otomatik bir bağlantı yapmaz ve yapamaz. Ülkeler, sağlık istatistikleri kuruluşları ve uluslararası örgütler El Kitabının farklı kısımları için çok farklı öncelik gösterebilirler ve kendi sağlık harcaması önceliklerine, politika bilgisi ihtiyaçlarına ve istatistiksel kaynaklarına dayalı olarak boyutlar ve ayrıntı düzeyleri bakımından SHA 2011'i ne ölçüde uygulayacaklarına veya uyarlayacaklarına karar vereceklerdir. Örneğin, yalnızca düşük ve orta gelirli ülkelerdekiler olmamak üzere, birçok analist sağlık hizmetleri finansman planlarının gelirlerinin izlenmesini sağlık hesaplarının geliştirilmesinin ayrılmaz bir parçası olarak görürken, bazı AB ülkeleri sağlık ticareti tahminlerine veya fiyat ve hacim ölçümlerinin geliştirilmesine daha fazla önem verebilir. Özetle, SHA 2011 sağlık muhasebecileri için esnek bir araç olarak tasarlanmıştır. Bu El Kitabının ilk kısmı Sağlık Hesapları Sistemi'ne genel bir bakış ile devam eder: temelleri, amaçları ve ilkeleri 2. Bölüm'de, ana muhasebe kavramları ve toplamları 3. Bölüm'de ve sağlık hizmetlerinin sınırlarına yönelik tartışma 4. Bölüm'de ortaya konulmaktadır. Bundan sonraki üç bölüm tüketim çerçevesinin boyutlarına ilişkin ayrıntılı bir tanım sunar: sağlık hizmeti işlevleri (HC), sağlık hizmeti sağlayıcıları (HP) ve finansman planları (HF). El Kitabının ikinci kısmı sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin finansmanı, sunulması ve kullanımlarını ele alırken, özel olarak, sırasıyla, finansman planlarının gelirlerine (8. Bölüm), sunum faktörlerine (9. Bölüm) ve yararlanan gruplara göre sağlık harcamalarının olası dağılımına (10. Bölüm) göz önünde bulundurur. İkinci kısım, aynı zamanda, ülkelerin faydalı bulabileceği çok sayıda kavrama ilişkin yeni materyal sunmaktadır; bunlar arasında sermaye harcamaları (11. Bölüm), ülkeler arasında sağlık ticaretinin geliştirilmesi (12. Bölüm) ve sağlıkta fiyat ve hacmin ölçülmesi (13. Bölüm) alanları yer alır. El Kitabının sonunda muhasebe ve derleme süreçleri (14. Bölüm) ve sonuçların sunumu (15. Bölüm) hakkında özet olarak birtakım kılavuzlar yer almaktadır. Çok sayıda ek, diğer sınıflandırmalar için bağlantılar da dahil olmak üzere, SHA ve Ulusal Hesaplar Sistemi arasındaki ilişki, ürünlerin sınıflandırılması ve bazı yardımcı muhasebe araçları gibi, daha fazla bilgi sunmaktadır. Bölümlerin sıralamasının sahip oldukları nispi önemi her zaman yansıtmadığını vurgulamak isteriz. Kullanıcının bakış açısına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak El Kitabı, finansman arayüzünün bir modülde, tüketici sağlığı arayüzünün bir başka modülde ve hizmet sunma arayüzünün üçüncü bir modülde birleştirilmesi yoluyla eşit ölçüde farklı şekillerde de kullanılabilir. Not 1. OECD, Eurostat ve WHO Ortak Sağlık Hesapları Anketi (JHAQ), 2005 yılından beri kullanılmaktadır. 22 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü I. KISIM 2. Bölüm Sağlık Hesaplarının Amaçları ve İlkeleri 23 I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ Giriş Sağlık Hesapları Sistemi 2011, sağlık harcamaları ve finansman verilerinin ülkeler arasında kıyaslanabilirliğini daha da geliştirerek ve bunun sonucunda analitik kullanımı için bilgi tabanını artırarak, sağlık hesaplarını dünya genelinde hızla gelişen sağlık sistemlerine daha uyarlanabilir hale getirme arzusunu yansıtmaktadır. Ayrıca, SHA'nın yeni sürümünün sağlık sistemlerinin değerlendirmesinde ve denetlenmesinde ve bir bütün olarak ekonomide tüketim açısından sağlık harcamalarının öneminin analizinde bir araç olarak daha faydalı hale getireceğini umuyoruz. Dolayısıyla, bu bölüm Sağlık Hesapları Sisteminin amaçlarına genel bir bakış sunmakta ve ardından da temel aldığı ilkeleri tanımlamaktadır. Bölümün sonunda SHA 2011'den elde edilen bilgilerin beklenen bazı analitik kullanımları ve sağlık harcamalarının geçmişte nasıl kullanıldığına dair bilgiler hakkında bir tartışma yer almaktadır. Arka Plan Sağlık hizmetlerinin tüketimi ile ilişkili finansal akışları tanımlama çabalarının kökeni 1920'lere kadar uzanabilmektedi (Fetter, 2006). 1960'ların başında, Abel-Smith ve arkadaşları gelişmekte olan ülkelerde sağlık harcamalarının ölçülmesine yönelik çok sayıda çalışma gerçekleştirmiştir (Abel-Smith, 1963; Abel-Smith, 1967). 1970'lerde (ve Fransa ve Hollanda gibi bazı ülkelerde 1950'lerde), OECD ülkeleri düzenli olarak sağlık harcamalarını hesaplamaya başlarken, özel ve 1 kamu harcamalarına ilişkin kısmi bilgi toplanmıştır. Bu ilk çalışmalardan belki de en kapsamlısı sağlık hizmetlerinin finansman kaynaklarına ilişkin ayrıntılı bilgilerle birlikte ilişkili harcama verilerinin sunulduğu ABD tarafından gerçekleştirilmiştir (Waldo, 1996). Yukarıdaki çalışmalar, kısmen, toplam ekonomik faaliyeti ölçme vasıtası olarak ulusal ekonomik hesapların sistematik olarak 2 geliştirilmesini yansıtmaktadır. Yıllar boyunca, sağlık tüketimi harcaması kategorilerinin bir alt kümesinin oluşturulması amacıyla finansal akışların tanımlanmasına yönelik çalışmalar yürütülmüştür. Bunlara örnek olarak HIV/AIDS, bölgeler ve sosyoekonomik gruplar verilebilir. Daha yakın zamanlarda, sağlık hizmetleri ile ilgili finansal akışlara dair bilgilerin toplanmasını sistematikleştirmek amacıyla iki önemli çalışma gerçekleştirilmiştir. Bunlardan birincisi, Uluslararası Sağlık Hesapları Sınıflandırması (ICHA) olarak bilinen finansal akışların sınıflandırılmalarını içeren, 2000 yılında OECD tarafından yayınlanan Sağlık Hesapları Sistemi (SHA 1.0); bir diğeri de 2003 yılında WHO, WB ve USAID'in ortak çabaları sonucunda geliştirilen, NHA Üreticiler Kılavuzu (PG) adıyla da bilinen "Ulusal Sağlık Hesaplarını Oluşturma Kılavuzu"dur. Bunlar küresel olarak sağlık harcaması verilerinin oluşturulmasında daha geniş ölçüde kabul gören ve kullanılan ilk standartlar olmuşlardır. Bunlar OECD, Eurostat ve WHO tarafından ortaklaşa verilerin toplanması çerçevesinde uluslararası çapta kıyaslanabilir veri gruplarının derlenmesine yol açmıştır ve her el kitabı yüksek gelirli ülkelerde (SHA 1.0) (Orosz ve Morgan, 2004) ve düşük ve orta gelirli ülkelerde (NHA Üreticiler Kılavuzu) birçok çalışmaya katkıda bulunmuştur. Bu çalışmalar yayınlandıklarından 24 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.2.SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ beri, uluslararası örgütler çeşitli yollarla ülkelerin bu standartları uygulamaya koyma çabalarını desteklemeyi amaçlamıştır. Bunlara, diğerlerinin yanı sıra, SHA metodolojine dayalı göstergelerin geliştirilmesi ve veri analizini geliştirmek amacıyla çeşitli ülkeler arası projeler, bireysel ülkelere yönelik yardımlar veya ülke uzmanları için metodolojik çalıştaylar dahildir. Bölgesel bir alanı hedefleyen ve çeşitli yaklaşımlar kullanan başka kılavuzlar (Eurostat/UK ONS, 2003; PAHO, 2005) oluşturulmuş ve ulusal politikaya rehberlik etmesi amacıyla birçok düzenleme (örn. bkz. van Mosseveld ve Smit, 2005) ve alt ulusal hesaplamalar (örn. bkz. Kamp-Nielsen, 2002; Schneider ve ark., 2002 ve Brændvang, 2008) yapılmıştır. Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in Amaçları ve Hedefleri SHA 2011, sağlık harcamalarının tüketim, hizmet sunumu ve finansman olmak üzere üç eksene göre sınıflandırılmasına yönelik bir standart sunar. Sağlık hesaplarının derlenmesinde kılavuz ve metodolojik destek sağlar. Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in amaçları, daha belirgin olarak, şunlardır: ● Sağlık harcamaları ve sağlık sistemleri analizinin uluslararası karşılaştırmalarıyla ilişkili ana toplamlara ilişkin bir çerçeve sunmak; ● Sağlık sisteminin denetlenmesinde ve analizinde yararlı veriler oluşturabilecek, bireysel ülkelerin genişletilebileceği bir araç sunmak; ● Tüketim harcamalarının izlenmesine yönelik sağlık hizmetlerinin uluslararası çapta uyumlaştırılmış sınırlarını tanımlamak. Bu amaçları izlerken, SHA 2011 sağlık hizmetleri harcamalarıyla ilgili tüm para akışlarının toplanması, kataloglanması ve hesaplanması için dayanak sunar. Sağlık Hesapları Sistemi 2011'in İlkeleri SHA 2011'in boyutlarının ve sınıflandırmalarının tanımlanmasında yol gösterici ilkeler, sağlık analizi kapsamında uygunluk ve yararlılık, mevcut standartların sürekliliği ve Ulusal Hesaplar Sistemi (SNA) ile gelişmiş bağlantılar olmuştur. SHA 2011 için başlangıç noktası bir ülke veya bölgenin yerleşik nüfusu tarafından hizmetlerin ve ürünlerin tüketilmesidir. Bu sınıflandırmaların yapısını etkilediğinden, sistemi tanımlarken üretimden ziyade yerleşikler tarafından nihai tüketime öncelik verilmektedir. Bu El Kitabı sağlık hizmetlerinde sunulan ile tüketilenlere işlevsel yaklaşım uygulanarak geliştirilmiştir. Bu hizmet veya ürünün kim tarafından veya nasıl finanse edildiğine veya kim tarafından veya nasıl sunulduğuna bakılmaksızın, sağlık harcamalarının dahil edildiği anlamına gelir. Örneğin; SNA tanımlı sağlık şubesi dışında sunulan ve tüketilen sağlık hizmetleri (örn. uzun dönemli evde bakımda tıbbi hizmetler veya iş sağlığı hizmetleri gibi) yerleşik nüfusun sağlık hizmetlerinin nihai tüketiminin bir parçasıdır ve bu nedenle SHA'ya dahil edilir. Sağlık hizmetlerinin finanse edilme şekli, örneğin, son tüketilen sağlık hizmeti bir kamu kuruluşu tarafından ödensin veya ödenmesin, sağlık hesaplarına dahil edilip edilmeme konusunda belirleyici değildir. Sağlık sistemleri ve Sağlık Hesapları Sistemi Sağlık sistemleri, sosyal katılım ile ilgili çeşitli faaliyetlerle, ekonomik sektörlerle ve kamu idaresiyle bağlantılı, kültür, siyaset ve ekonomiden kuvvetle etkilenen, karmaşık, ulusal çapta belirlenen çerçevelere sahiptir. Sağlığın çok etkenli doğası ve sağlık durumuna birçok sektörün SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 25 I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ katkı yapmasından dolayı, sağlık sistemleri çerçevesi, özellikle sağlık harcamalarını sınırları bakımından, SHA'nın yaklaşımından çok daha geniştir. Sağlık sistemleri ülkeler arasında önemli ölçüde farklılık gösterdiğinden, SHA sağlık hizmetlerinin sınırlarını işlevsel sınıflandırmaya göre çizerek uluslararası sağlık harcamaları verilerini genişletmeyi amaçlamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan sağlık sistemi çerçevesi, temel amacı sağlığı iyileştirmek olan tüm örgütlerden, kurumlardan, kaynaklardan ve kişilerden oluştuğu şeklinde tanımlanmıştır (WHO, 2000). Bu çerçevede, nihai hedeflere ulaşmada, aynı zamanda çerçevenin performansının da sonunda ölçüleceği standartlar görevi gören, dört bileşen veya işlev esastır: ● Yönetişim: politika belirleme ve uygun düzenleme ve denetleme dahil, sistemin idaresi; ● Kaynak oluşturma: personelin yanı sıra temel girdilere ve teknolojilere (insan, fiziksel ve bilgi) yatırım; ● İnsan kaynakları: iyi işleyen bir sağlık iş gücünün sunulması ve buna yatırım; ● Tıbbi ürünler ve teknoloji: uygun maliyetli tıbbi ürünlerin, ilaçların ve bilginin üretimi ve sunulması; ● Sermaye malları: gelecekte sağlık hizmeti sunumunda kullanılacak sabit ve diğer tür sermaye yatırımları; ● Finansman: sağlık gelirlerinin artırılması, kaynakların birleştirilmesi ve hizmetlerin satın alınması; ● Hizmet sunumu (sunum): “"bireylere veya topluma sağlık girişimleri sunan (...); kişisel ve kişisel olmayan hizmetlerin en iyi ve en etkin karışımının oluşturulmasını ve bunları erişilebilir hale getirmeyi amaçlayan bir hizmet üretim sürecine katkıların birleşimi" Bu sağlık sistemi çerçevesi, aynı zamanda, birtakım hedefleri de tanımlamaktadır. Bu hedefler zamanla ve ülkeler arasında önem bakımından farklılık gösterebilir, ancak bu hedeflere ulaşılması sağlık sisteminin nasıl bir performans gösterdiğine bağlıdır. Tüm bu hedefler, çeşitli biçimlerde ve çeşitli adlarla, sağlık sistemleri performansının analizine ve denetlenmesine yönelik ölçüme tabidir. Şekil 2.1 SHA'nın çeşitli boyutlarının farklı sağlık sistemi işlevleri ve sağlık sistemi çerçevesinin hedefleri arasında nasıl konumlandığını göstererek, bu boyutların politikaya uygunluğunu yansıtmaktadır. Bir sonraki metin bu boyutları açıklayıp tanımlar. Sağlık sisteminin dört işlevinden her birisi (yönetişim, kaynak oluşturma, finansman ve hizmet sunumu) sağlık hesaplarının üç eksenine bağlanabilir: tüketim, hizmet sunma ve finansman. Her bir eksen belirli sınıflandırmalarla ilişkilidir, ancak her eksenle eşleşen özgün bir sınıflandırma bulunmamaktadır. Örneğin; finansman ekseni finansman planlarına ve finansman kuruluşlarına göre eşit ölçüde ölçülebilir. Tüketim başlangıç noktasıdır ve sağlık amacıyla (işlevleriyle) tüketilen ürünler ve hizmetler sağlık hesaplarının sınırını belirler (bkz. 4. Bölüm). Tüketilen her şey üretilip sunulmuştur, bu nedenle bir başka eksen de hizmet sunmaktır. Son olarak, tüketilen ve sunulan her şey finanse edilmiştir. Bunun anlamı, üçüncü eksen olan finansman ile ikinci eksen olan hizmet sunma tüketime göre ölçülür. Bununla ilişkili temel sağlık muhasebesi boyutları aşağıdakileri içerir: ● Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (HC); 26 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ Şekil 2.1: Sağlık sistemlerinin çerçeveleri ve sağlık hesapları arasındaki bağlantı Sağlık sistemi işlevleri Sağlık hesapları boyutları Temel hedefler Tüketim Hizmet kalitesi Yönetişim sorumluluğu Erişebilirlik Kaynak üretimi insan, fiziksel ve bilgi Sağlık hizmetleri Sistemin verimliliği Finansman toplama, birleştirme ve alımı Hizmet sunumu kişisel ve nüfus temelli Kullanım eşitliği Sunum Finansman Şeffaflık ve hesap verebilirlik En son hedefler Sağlık Sağlıkta eşitlik Mali riskten korunma Duyarlılık İnovasyon Kaynak: WHO (2000) çalışmasından uyarlanmıştır. ● Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması (HP); ● Finansman planlarının sınıflandırılması (HF). SHA 2011 sağlık sisteminin yardımcı göstergelerinin derlenmesine olanak tanıyan SHA 1.0'e kıyasla ek boyutları tanımlar: ● Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin çeşitlerinin sınıflandırılması (FS) (8. Bölüm); ● Sağlık hizmeti sunum faktörlerinin sınıflandırılması (FP) (9. Bölüm); ● Yararlananların sınıflandırılması: yaş, cinsiyet, hastalık, sosyoekonomik özellik veya bölge (10. Bölüm); ● Sağlık hizmetlerinde ISCO 2008 kullanılarak insan kaynaklarının sınıflandırılması (Ek C); ● Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin sınıflandırılması (Ek E). SHA kapsamında finansal akışlar, politikaya uygun olmak için, herhangi bir sağlık sistemi ile ilişkili hedeflere ulaşılmasının değerlendirilmesine ve denetlenmesine yardımcı olmalıdır. Sağlık sistemleri çerçevesi sağlık sistemleri analizi için faydalı veriler oluşturmamızda bizi yönlendirir. Hedeflerden bazılarına yönelik göstergeler yalnızca harcama verileri kullanılarak geliştirilebilir. Sağlık hesapların tablolarında düzenlenen veriler paranın nereden geldiğini, parayı kimin yönettiğini ve ne amaçla kullanıldığını gösterir. Bu da sağlık sisteminin şeffaflığını ve hesap verebilirliğini geliştirmektedir. Önemli miktarda dış kaynak alan ülkeler için, bu finansal akışların zamanla izlenmesi sayesinde, yardım volatilitesi, eklenebilirlik ve ikame edilebilirlik ile tutarlı veya ilişkili eğilimlerin yanı sıra, sürdürülebilirlik için potansiyel sonuçlar elde edilebilir. Mali risk koruması göstergeleri, cepten harcama miktarları ve önceden ödenmiş kaynakların çeşitli düzeylerine ilişkin veriler ile geliştirilebilir. Finansmanda öz kaynak göstergeleri fon kaynaklarına, harcamalara (yararlanma ve gelirler ile birlikte) ve yararlananlar ile gelir türlerine ilişkin veriler ile geliştirilebilir. Ancak, diğer hedefler için harcamalar ile harcama haricindeki verilerin birleşimine ihtiyaç duyulmaktadır. Örneğin, yararlanma ile birlikte harcamalara ilişkin veriler erişilebilirlik ve öz kaynak göstergelerinin geliştirilmesinde kullanılabilir. Sağlık hizmetlerinde farklı işlevlere ilişkin harcamalar, SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 27 I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ belirli varsayımlar kapsamında, çıktılara ilişkin veriler ile birlikte verimlilik göstergeleri olarak kullanılabilirler. SHA 2011 çeşitli analitik ihtiyaçlara yönelik veriler sunabilen istatistiksel bir standart olmaya yöneliktir. Sınıflandırmalar farklı toplanma düzeylerinde kullanılabilecekleri şekilde geliştirilmiştir. Çeşitli boyutlar sağlık sisteminin bunu faydalı bulan ülkeler için harcama açısından daha kapsamlı bir şekilde tanımlanmasını mümkün kılmaya yöneliktir. SHA 2011, Ulusal Hesaplar Sistemi (SNA 2008) gibi, kapsamlı, içinde tutarlı ve uluslararası çapta mukayese edilebilir, diğer toplam ekonomik ve sosyal istatistiklerle mümkün olduğunca uyumlu olacak bir hesaplar sistemi teşkil etmeye yöneliktir. Genel olarak, SHA 2011, uygun olduğu hallerde, Birleşmiş Milletler ve diğer uluslararası ve bölgesel örgütlerin himayesi altında onaylanmış ve tanımlanmış mevcut istatistiksel sistemlerden tanımları ve kavramları benimsemeyi amaçlamıştır. İçinde tutarlı olması SHA'nın farklı boyutlarında yapılan tahminlerin geçerliliğinin çapraz kontrolüne yönelik muhasebe kuralları ve kimliklerin kullanılmasını ve mevcut bildirim sistemleri ve sağlık hesaplarındaki boşlukların ve yetersizliklerin tespit edilerek veri kalitesinin devamlı iyileştirilmesine yönelik önceliklerin belirtilmesini mümkün kılmaktadır. SHA 1.0 ve Üreticiler Kılavuzu'nun uygulanması sırasında, kapsamlılık bakımından önemli ilerleme gösterilmiştir. Oluşturulan veriler ve hesaplar, 2005 yılı ve sonrasında OECD-Eurostat-WHO ortak anket verilerinin toplanmasında da görülebileceği üzere, giderek ülkelerin sağlık sistemlerinin daha kapsamlı bir resmini sunmaktadır. SHA'nın geliştirilmesinde, ülkelerin eski sistemden yeni standarda geçmesine ve düzenlenen sınıflandırmalara göre tutarlı bir zaman serisi oluşturmasına yardımcı olmak amacıyla, ilk baskı ve Üreticiler Kılavuzu ile uyum sağlanmasına özellikle önem gösterilmiştir. Bu talepler aynı zamanda SHA 2011'in geliştirilmesinde de kısıtlama teşkil etmiştir; örn. SHA'nın kalite kriterleri bildirimde hassasiyet ve zamanlama amaçları ile yarışmaktadır. Analitik kullanımlar Kaynak tahsisi sağlık sisteminde sürekli bir karar alma sürecini içerir ve daha iyi bilgilendirilmiş bir şekilde karar alınması devamlı tercihler yapmada mevcut bilgileri titizlikle kullanır. Sağlık hesapları sağlık sisteminin hedeflerini daha iyi karşılamak için kaynak tahsisi ile bağlantılı kararlarda yardımcı olmak amacıyla geliştirilmiştir. Bu hesapların hem muhasebe hem de planlama kapsamında sağlık sisteminde kaynakları analiz eden kişiler tarafından kullanılması beklenmektedir. Farklı politika yönlerinin ve araştırma alanlarının odağı ve önemi SHA'nın ilk sürümünden beri değişmiştir ve değişmeye de devam edecektir. SHA'nın analitik kullanımı bu değişen ihtiyaçları nasıl karşılayacağına ve sağlık sistemindeki gelişmeleri ne kadar yakalayabileceğine bağlı olacaktır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı yenilikçi finansman düzenlemesi karışımları ile daha da karmaşık hale gelmiştir. Mali katkılarda ve organizasyonel düzenlemelerde özel ve kamu karmalarının yanı sıra ön ödemeli düzenleme biçimleri artmaktadır. Tıp ve bilgi teknolojileri artan hızla gelişmektedir, bu da hizmetlerin nasıl sunulduğu üzerinde güçlü bir etki sahibidir. Örneğin; İnternet ve bilginin bulunabilirliğindeki artış sağlık okuryazarlığını teşvik etmektedir. Bireyler giderek, koruyucu ve hatta iyileştirici hizmetler dahil, öz bakım ile ilgilenmektedirler. Bireyler artık tıbbi kayıtlarını kontrol edebilir, kendilerini takip edebilir, hekimlerine bilgi aktarabilir ve İnternetten ilaç 28 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ siparişi verebilirler. Alternatif tıp tüketimine ve sağlığın teşviki faaliyetlerinde bulunmaya yönelik güçlü trendler mevcuttur. Benzer bir şekilde, giderek küreselleşen bir dünyada yaşıyoruz, bu da malların, hizmetlerin ve hastaların ulusal sınırların ötesinde taşınmasında artışa yol açmaktadır. Bunun net bir göstergesi sağlık turizmi fenomenidir. Bu ortaya çıkan sağlık trendleri ülke düzeyinde fon akışı sağlamayı daha da zorlaştırmakla kalmayıp, aynı zamanda tanımlanmalarını, değerlendirilmelerini ve denetlenmelerini daha da önemli kılmaktadır. Bu trendler ilgili kullanıcıların gider tahmini aralığını da genişletmektedir. Ulusal sağlık hesapları ve SHA verilerinin kullanıcıları Ulusal sağlık hesapları ve ilişkili çalışmalardan elde edilen bilgiler politika belirleyiciler ve araştırmacılar tarafından çeşitli yollarla kullanılmıştır. Örneğin; NHA kaynaklı sağlık harcaması akışlarına dair bilgiler ABD ve diğer OECD ile AB ülkelerinde ve en son Çin ve Hindistan'da sağlık harcamalarında büyüme ve potansiyel belirleyici etkenlerinin araştırılmasında kullanılmıştır (Newhouse, 1992; Yip ve Mahal, 2008). Örneğin Newhouse (1992) ABD'deki sağlık harcamalarını kullanarak ABD'de sağlık maliyetlerini tetikleyen en önemli tek etkenin teknolojik değişim olduğunu savunmuştur. Başka çalışmalar da sağlık hizmetlerine yönelik "talebin gelir esnekliği"ni değerlendirmek ve sağlık harcamalarını öngörmek amacıyla GSYH'de büyüme ve sağlık harcamaları arasındaki ilişkiyi ölçmeye çalışmıştır (Chawla ve ark., 1997). Ulusal sağlık harcamalarına ilişkin verilerin bir başka popüler kullanımı da, özellikle sağlık harcamaları verilerinin pano strüktürü (kesitsel zaman serisi) kullanılarak, yaşlanmanın sağlık harcamalarına etkisinin değerlendirmesine yönelik olmuştur (Gerdtham ve ark., 1992). Literatürde yaşlanmanın tıbbi bakım masraflarına etkisinin tek başına ele alındığında küçük olduğu iddia edilse de, AB 2009 Yaşlanma Raporu'nda yaşla ilgili gider öngörüleri sağlık durumunun ve yaşın birlikte etkilerinin gelecekte uzun dönemli bakım harcamalarında kuvvetli bir yukarıya doğru baskı uygulayacağını belirtmektedir (Avrupa Komisyonu, 2009). Bu alandaki çalışmalardan bazıları, esasında yaşlanmadan ziyade, ölümden kısa süre öncesindeki sağlık harcamalarındaki yoğunlaşmanın sağlık giderlerinin ana etkeni olduğuna odaklanmıştır (Zweifel, 2004; Polder ve ark., 2007). Bu analizlerin çoğu yoğun olarak sigortacılardan ve hanehalkı anketlerinden edinilen bireysel düzeyde bilgilere dayanmaktadır. Doğum anında beklenen yaşam süresi gibi sağlık sonuçlarının göstergelerine ilişkin bilgiler ile birlikte, ülke ve il çapında sağlık harcaması verileri, sıklıkla gelişmiş stokastik sınır teknikleri kullanılarak, sağlık harcamalarının "genel verimliliğinin" değerlendirilmesinde kullanılmıştır (İsveç Bölgeler ve Yerel Yönetimler Birliği ve ark., 2007). Ayrıca, bazı çalışmalarda belli bir unsurun sağlık üzerindeki etkisini değerlendirmek üzere sağlık hesapları verilerinden edinilen sağlık harcaması bilgilerinin, örneğin kamu sağlık harcamaları gibi, belirli bileşenleri kullanılmıştır (Anand ve Ravallion, 1993). Bazı analizler sağlık giderlerine nispi etkilerini tespit etmek amacıyla ülkeler arasında sağlık sisteminin özelliklerini karşılaştırmıştır (OECD, 1990). Bir literatür araştırmasında, Berman (1997) dikkatli ulusal sağlık hesapları analizlerinin sağlık sisteminin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunabileceğini savunmuştur. Örneğin; yıllarca kamu yatırımları yapılmasına rağmen Hindistan'da birinci basamak sağlık hizmetinin sunulmasında kamu sektörünün yalnızca küçük bir rol oynamasını ulusal sağlık hesapları verilerinin nasıl açıkladığına dikkati çekmiştir (D’Cruz ve Barat, 2001). Meksika'da, NHA metodolojisinin kullanımı özel ve genel ulusal sağlık harcamalarının tahminlerinde önemli ölçüde yukarı yönlü revizyonlara yol açmıştır (Frenk ve ark., 2003). Ulusal sağlık hesapları harcama öngörüleri yapmak ve sürdürülebilirliği SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 29 I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ değerlendirmek amacıyla sağlık reformu çabalarının etkisinin faydalı bir toplam resmini sunabilir (Berman ve ark., 2003). Hanehalklarının özel cepten harcamalarının yüksek payı gibi finansman biçimlerinde dair bilgiler çeşitli politika belgelerinde risk toplama mekanizması eksikliğini vurgulamada kullanılmıştır (Kutzin, 2008). Sağlıkta yabancı finansmanın büyük payı da finansmanın öngörülebilirlik ve sürdürülebilirlik ile ilgili potansiyel sorunlarını işaret etmekte kullanılmıştır (Peeples, 2009). Ulusal sağlık hesaplarının analizlerinden edinilen bilgilerin ülke düzeyinde nasıl kullanıldığında ilişkin daha yakın örneklerden birisi, yaş ve sosyoekonomik gruplara göre sağlık harcamalarındaki farklılıkları vurgulayan Türkiye'dir (Türk Hükümeti, 2003). Ayrıca, son araştırmalarda ve analizlerde yararlananların hastalık, yaş ve cinsiyet gibi özelliklerine göre SHA bazlı verilerden yararlanılmıştır (bkz. 10. Bölüm). Ülke düzeyindeki analizler de genel tahsisleri, koruyucu ve iyileştirici bakım arasındaki harcamaların dağılımını ve uluslararası finansman biçimlerini vurgulayarak, özellikle HIV/AIDS olmak üzere, hastalığa özel alt hesaplara odaklanmıştır. (bkz. örn. Avila-Figueroa ve ark., 2002). HIV/AIDS harcamaların bildirimi şu anda küresel bir çalışma olup yıllık UNGASS raporunun 3 4 bir parçasıdır. Ülkelere göre bildirilen Milenyum Kalkınma Hedefleri'nden (MDG) bazıları da harcamaları içermektedir. Avrupa düzeyinde, SHA verileri şu anda sağlık ve uzun dönemli bakım harcamalarına ilişkin ortak AB göstergelerinin geliştirilmesinin yanı sıra sağlık hizmetlerini kapsayan sosyal koruma ve 5 sosyal katılım hedefleri gibi çeşitli AB politika hedeflerinin denetlenmesinde kullanılmaktadır. Ulusal ve AB düzeyindeki raporlar, sağlık sisteminin performansının değerlendirilmesine yardımcı olmada ve sağlık reformlarının veya beklenmeyen olayların (örn. 2008 yılında başlayan küresel mali 6 kriz gibi) AB vatandaşlarının yaşam koşullarına etkisini değerlendirmede kullanılmıştır. NHA verilerinin 21 düşük ve orta gelirli ülkede nasıl kullanıldığına dair bir çalışmada yeni verilerin karar alımını nasıl bilgilendirdiği hakkında birçok örnek vermektedir (De ve ark., 2003). Bu çalışma bu 21 ülkedeki ana kullanıcıların sağlık bakanlıkları ve bağışçılar olduğunu göstermiş ve aşağıdaki örnekleri vermiştir: ● NHA çalışmasında ortaya çıkarılan sağlık sektörüne bütçe dışı ve parçalı bağışçı desteği Tanzanya'da Sektör Geneli Yaklaşım'ın gelişmesine destek olmuştur; ● NHA ve harcama dışı sağlık verileri, veriler asıl harcamalar ve devlet politikası arasında uyumsuzluk ve yoğun biçimde hanehalklarının ödemelerine dayanıldığını gösterdikten sonra, Mısır'ın temel sağlık hizmetlerine harcamaları artırmasında önemli etki etmiştir. ● Güney Afrika'daki NHA çalışmaları bölgeler ve gelir grupları arasında sağlığa finansmanın eşit olmayan bir biçimde yapıldığını göstermiştir. Hindistan'da kullanıcı ücretleri getirilmesi veya Çin'de tıbbi tasarruf planları gibi reform çalışmalarının etkisine yönelik analizler, genellikle NHA verilerinden edinilemeyen bireysel düzeyde bilgilere dayanmaktadır. Örneğin; Mısır'da okul sağlık sigortası planının getirilmesine (Yip ve Berman, 2001) ve Çin'de hastane hizmetlerinde fiyat kontrollerine (Eggleston ve Yip, 2004) yönelik analizler hanehalkı düzeyinde ve bireysel hastaneler düzeyinde bilgi gerektirmiştir. Burkino Faso'da ulusal sağlık hesapları verileri devleti bakanlık bütçesini yeniden tahsis ederek daha fakir 7 bölgelerde sağlık hizmetlerine erişimi artırmaya öncelik vermeye teşvik etmiştir. Bir önceki kesimden hareketle şüpheye yer bırakmaksızın, mevcut sağlık hesapları çalışmasından edinilen finansal akışlara ilişkin bilgiler farklı türde politika ve araştırma faaliyetlerine 30 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.2. SAĞLIK HESAPLARININ AMAÇLARI VE İLKELERİ yönelik ve özellikle ülke ve il genelinde karşılaştırmalı analizlerde kullanılmıştır. Bu başarılara karşın, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sağlık sistemleri konusundaki daha geniş araştırma ve politika gündemi bağlamında bakıldığında, sağlık hesapları verilerinin diğer türde sağlık harcaması verileri ile tamamlanması gerektiği açıktır. Notlar 1. 1970'lerin sonundan itibaren, Jean-Pierre Poullier OECD üye devletleri için mukayese edilebilir ulusal sağlık harcaması serisinin oluşturularak bir sağlık harcamaları ve arka plan bilgileri veri tabanının ortaya çıkarılmasında itici güç olmuştur. Bkz. OECD (1977), OECD (1985) ve OECD (1990). Ayrıca bkz. Scheiber ve Poullier (1989); Poullier ve ark. (2002); Murray ve Evans (2003); van Mosseveld (2003); Schneider (1995). 2. Uluslararası kıyaslanabilir ulusal hesaplar verilerinin toplanmasına yönelik kapsamlı bir el kitabı, ilk olarak 1953 yılında Birleşmiş Milletler himayesinde geliştirildi. SNA 2008 SNA'nın beşinci revizyonuydu. Avrupa Komisyonu, IMF, OECD, BM ve Dünya Bankası tarafından ortaklaşa yayınlanmıştır. 3. www.unaids.org. 4. Bkz. www.undp.org/mdg. 5. Sosyal Koruma ve Sosyal Katılım Hakkında ülke raporları ve AB Ortak Raporları için: http:/ /ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=757&langId=en. 6. Bkz. Sağlık sistemleri ortak raporu, Avrupa Birliği, Ekonomik ve http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/occasional_paper/2010/pdf/ocp74_en.pdf. Mali İşler: 7. Örneğin; çalışma Uluslararası Af Örgütü'nün Burkina Faso'nun 2008 üreme sağlığı alt hesabından elde edilen verileri kullanarak devletin üreme sağlığı harcamalarının yetersiz kaldığı savını desteklediğine vurgu yapmıştır (Zida ve ark., 2010). SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 31 Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü I. KISIM 3. Bölüm Muhasebe Kavramları ve SHA Toplamları 33 I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI Giriş Bu bölüm El Kitabı boyunca kullanılan temel muhasebe kavramları ve toplamlara ilişkin genel bir bakış sunar. Her toplam aşağıdaki bölümlerde daha detaylı olarak ele alınmasına rağmen, bu bölümde sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketimi ve ekonomide sağlık ürün ve hizmetlerinin diğer tüm olası kullanımları arasındaki ilişkiye odaklanılmıştır. Olası kullanımlar arasında 9. Bölümde analiz edilen ara tüketim (veya sunum faktörleri), 11. Bölümde sunulan sermaye oluşumu ve ithalatlarla birlikte 12. Bölümde incelenen ihracatlar yer alır. Bu bölüm nihai tüketim harcaması ve esas nihai tüketim arasındaki farkı dikkate alarak tüketim ana kavramını inceler ve sermaye transferlerinin rolünü ele alır. Piyasa ve piyasa dışı işlemlerin değerlenmesine ilişkin çeşitli hususlar da bu bölümde incelenir. Bu bölüm Sağlık Hesapları Sistemi ve Ulusal Hesaplar Sistemi (SNA) arasındaki temel benzerlikler ve farklar tartışmasıyla başlayıp son bulur. Sağlık sektörüne dair bilgileri ulusal ekonomi muhasebe kurallarıyla 1 ilişkilendirir ve iki sistemin üretim sınırlarındaki farklılıkları dikkate alır. Sağlık Hesapları Sisteminin temeli olarak muhasebe ve ulusal muhasebe Muhasebe, Amerikan Yeminli Mali Müşavirler Enstitüsü'nün (AICPA) deyişiyle, “en azından kısmen mali nitelikte olan olayların, işlemlerin ve paranın kaydedilmesi, sınıflandırılması ve bu bakımdan ve önemli ölçüde bu anlamda özetlenmesi ile bunların sonuçlarının yorumlanması sanatıdır”. Bu hanehalkları, işletmeler ve kamu kuruluşları veya devlet kurumları gibi ekonomideki “kurumsal birimlerin” ya da bireysel aktörlerin hesaplanması ile ilgili olduğunda, bazen mikro-ekonomik muhasebe olarak adlandırılır. (İş hesaplarına kaydedilen ticari faaliyetler ile kıyasla) bu bir ülkenin ekonomik faaliyetinin ölçülmesi ile ilgili olduğunda, ulusal hesaplardan veya makro-ekonomik hesaplardan bahsedebiliriz. Sağlık hesapları ise belli bir ülke veya ekonomik topraktaki sağlık amacıyla yapılan harcamalara yönelik özet hesaplarla ilgilidir ve bu amaçla farklı aktörlerin harcamalarının toplamıdır. Bu mikro ve makro-muhasebe arasında bir konumdadır ve bazen mezo-ekonomik muhasebe olarak adlandırılır. Sağlık Hesapları Sistemi bireysel birimler ve kuruluşların sağlık hizmetleri ile ilgili hesaplarının yanı sıra ulusal hesapların bir parçası olarak derlenen belirli toplamlardan yararlanır ve bunlara dayanır. SHA iş muhasebesi ve kamu muhasebesi standartları, uluslararası ve ulusal sağlık bilgilerini kaydetme kılavuzları ve ulusal muhasebe tanımları ile ne kadar yakın bağlantı kurabilirse, sağlık hesaplarını oluşturması o kadar uygun ve analizler için de bir o kadar faydalı olacaktır. Ulusal hesaplara bağlanabilen hesaplar ulusal hesaplar çerçevesine uydu hesaplar olarak bilinir. SHA ana ulusal hesaplar metodolojisi ile yakından bağlantılı olmasına rağmen, sistemin tam olarak aynı kavramları kullanması zorunlu değildir ve sağlığa özel konulara daha fazla odaklanabilir. SHA tüketim amacıyla mevcut sağlık harcamalarına odaklanıp, üç eksenli olduğundan, başka bir ifadeyle, tüketim, hizmet sunumu ve finansman ile ilişkilendirdiğinden, tam bir SNA uydu hesabı olarak değerlendirilmez. 34 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.3.MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI SHA'nın bir SNA uydu hesabı olabilmesi için, sağlık sektörlerinin üretimine dair ek bilgi edinmesi 2 gerekecektir. Ek A ve B ulusal hesaplar bilgileri kullanılarak sağlık hesaplarının geliştirilmesini desteklemek için gereken ulusal hesaplar istatistikleri ve sağlık hesapları arasındaki bağları ve eşleşmeleri daha ayrıntılı olarak ele almaktadır. Ulusal hesaplar genellikle ekonominin kurumsal birimlerinin (şirketler, devlet, hanehalkları ve kar amacı gütmeyen kuruluşlar) tüm üretim, dağıtım ve tüketim faaliyetlerini sunmaktadır. Bir ekonomideki stokları (herhangi bir anda birikim) ve akışları (zamanla birikim) ölçerler. Ulusal hesaplardaki ana toplam ölçümleri gayrisafi yurt içi hasıla (GSYH), gayrisafi katma değer, harcanabilir gelir, tasarruf ve dış ticarettir. Genel ulusal hesap araçları arasında girdi-çıktı tabloları (üretim sürecinde sektörlerin birbirleriyle nasıl etkileştiğini gösterir) ve milli bilanço (bir yandan varlıkları ve diğer yandan borçlar ve varlıkları gösterir) yer alır. Hesaplar anketler, idari veriler ile nüfus sayımı verileri ve resmi kayıtlar dahil olmak üzere, veri kaynaklarından edinilir. Cari hesapları (üretim, gelir ve gider hesapları), sermaye hesapları, mali hesaplar ve bilançoları içeren bir dizi hesap bileşenleri halinde yapılandırılır. Her hesapta, bir hesabın bir yanındaki toplam değerden (kaynaklar veya borçlar) diğer yanındaki girdilerin toplam değeri çıkarılarak elde edilen bir denkleştirici kalem bulunur. Bu hesapların denkleşmesini sağlar ve katma değer, işletme artısı, harcanabilir gelir, tasarruf, net borç alımı/verimi ve net değer gibi bilgileri sunmaktadır. Bu bölümün son kısmı Sağlık Hesapları Sistemi'nde tanımlandığı şekliyle sağlık harcamaları ve ulusal hesaplarda tanımlandığı şekliyle tüketimin bileşenleri arasındaki ilişkiyi daha ayrıntılı biçimde incelemektedir. Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketimi, bulunurluğu ve kullanımı Bu kısım temel SHA sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketimi kavramını SNA sağlık ürünleri ve hizmetlerinin kullanımı açısıyla ilişkili olarak inceler. SHA kapsamında nelerin sağlık hizmeti teşkil ettiğinin sınırı 4. Bölümde belirlenmiştir ve bu sınırdaki sağlık ürünleri ve hizmetleri 5. Bölümde işlevsel sınıflandırma ile sınıflandırılmıştır. Bir ülkede mevcut tüm sağlık ürünleri ve hizmetleri yurt içi sağlayıcılardan tedarik edilir veya dış alemden ithal edilmiştir. Daha sonra nüfusun sağlık ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla veya diğer sağlık ürünleri ve hizmetlerini üretmek için girdi olarak farklı kullanımlarda değerlendirilebilir. Örneğin; bir radyolog ülkedeki yerleşik hastalara, yabancı turistlere veya bir başka sağlık hizmeti sağlayıcısına (örneğin bir meslektaş veya hastane) muayene hizmeti sunabilir. Bir birey veya topluluğun ihtiyacını karşılamak için ülkede yerleşik bir kişi tarafından kullanılan ve ekonomik faaliyet alanında ithal edilen ve üretilen sağlık ürünleri veya hizmetleri nihai tüketim olarak sınıflandırılır ve sağlık muhasebesi çerçevesinde dahil edilir. Bununla birlikte, aşağıdaki vakaların, işlevleri, sağlayıcıları ve finansman planlarını kapsayan SHA hesaplarının sınırları dışında yer aldığı kabul edilir: ● Kullanıcının yerleşik olmaması halinde, ürünler ihracat olarak kabul edilirler; ● Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından kullanılması halinde, sunum faktörleri (ara tüketim) olarak kabul edilirler; ve SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 35 I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI ● Sağlık ürünlerinin gelecekte kullanıma yönelik depolanması halinde, ürün stoklarında veya envanterlerinde değişiklik olarak hesaplanırlar. Şekil 3.1 şema halinde sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüm olası kullanımlarını sunar. İki temel kullanımı şunlardır: diğer sağlık ürünleri ve hizmetlerinin üretiminde girdi olarak (sunum faktörleri olarak) ve nihai kullanımlar olarak. Nihai kullanımların kendisi de nihai tüketim harcaması, yatırım (veya gayrisafi sermaye oluşumu) ve ihracatlar olarak ayrılabilir. Gölgeli alan, 2. Bölümde Sağlık Hesapları Sistemi'nin dayanağı olarak tanıtılan tüketim, hizmet sunumu ve finansman arasındaki üçlü kimlik ve cari sağlık harcamaları ile ilişkili olan sağlık ürünü ve hizmeti toplam nihai tüketim 3 harcamalarını temsil eder. Ara kullanımlar üretim sürecinde tüketilen (kullanılan veya dönüştürülen) sağlık ürünleri ve hizmetlerinden oluşmaktadır. Buna örnekler arasında bir başka sağlık hizmeti sağlayıcısına sunulan radyoloji muayenesi ve ameliyathanelerde kullanılan tıbbi materyaller yer alır. Örneğin; bir hastaneden bir başka hastaneye hizmet sunumu ikinci hastane tarafından hastaya sunulan genel hizmete bir girdi sayılır ve yalnızca bu noktada nihai tüketim olarak hesaplanır. Bu örnekte, ilk hastanenin ek muayene derlemesi tüketim açısından çifte sayıma yol açacaktır ve dolayısıyla ayrı olarak gösterilmez. Yurt içi firmalarca üretilebilen veya dış alemden ithal edilebilen bu gibi ürünler ekonominin geri kalanı tarafından üretilen diğer "ara tüketim" ürünleri ve hizmetleri (örn. elektrik, su, yakıt ve koruyucu giysi) ve sermaye malları ile birlikte kullanılır. MRI makineleri ve hastane binalarını içeren sermaye malları sağlayıcılar tarafından sağlık hizmetlerinin sunumunda bir yıldan uzun süreliğine ve devamlı olarak kullanılmaları ile nitelendirilir. Şekil 3.1. Sağlık ürünleri ve hizmetleri Ekonomik bölgede üretilen Sağlayıcılar Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin kullanımları Sağlık ürünleri ve hizmetlerinin toplam kullanımları Nihai Tüketim Sunum faktörleri İşlevler Gayrisafi sermaye oluşumu İhracatlar Ekonomide ve yerleşikler tarafından yurt dışında satın alınan sağlık ürünleri ve hizmetleri İthalatlar Finansman Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Nihai tüketim kategorisinde, hanehalkı nihai tüketim harcamaları ürün ve hizmetlerin bireysel tüketimi için yerleşik hane halklarından doğan harcamalardan oluşmaktadır. Bunlara yurt dışında alınan ürün ve hizmetlerin tüketimi de dahildir. 36 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI Genel devletin nihai tüketim harcamaları kamu yönetim birimlerinden doğan giderlerden oluşur ve bunlar da bireysel hanehalklarının yararına doğan giderler (bireysel) ve bir bütün olarak toplumun veya toplumun büyük kısımlarının yararına doğan giderler (toplu) olarak ikiye ayrılabilir. Bireysel ürünler ve hizmetler böylece toplu veya kamusal ürünler ve hizmetlerden ayrılabilir ve aşağıdaki nitelikleri taşır: ● Bir bireysel hanehalkının veya bu hanehalkının bir mensubunun ürün veya hizmeti alışı ve aynı zamanda ürün veya hizmetin alındığı tarihin gözlemlenmesi ve kaydedilmesi mümkün olmalıdır; ● Hanehalkı ürün veya hizmetin sunumunu kabul etmeye ve örneğin bir okula veya kliniğe gitmek gibi, bu sunumu mümkün kılmak için hangi faaliyet gerekiyorsa yapmaya razı olmalıdır; ve ● Ürün veya hizmet, bir hanehalkı veya kişi tarafından veya belki küçük, sınırlı bir kişi grubu tarafından alımı diğer hanehalkları veya kişiler tarafından alımını engelleyecek şekilde olmalıdır. Tam aksine, toplu hizmetler aşağıdaki niteliklere sahip olmalıdır: ● Toplu hizmetler toplumun her üyesine veya toplumun belli kısımlarına, örneğin belli bir bölgedeki kişilere eşzamanlı olarak sunulur veya erişilir kılınır; ● Bu hizmetlerin kullanımı genellikle pasiftir ve ilgili tüm üyelerin aktif katılımını veya açık bir şekilde anlaşmasını gerektirmez; ve ● Toplu bir hizmetin bir bireye sunulması aynı toplumdaki veya toplumun bir kısmındaki diğerlerine sunulabilecek miktarda bir azalmaya yol açmaz. Hizmetin alımında rekabet yoktur. Sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak, toplu sağlık hizmetleri özellikle bazı koruyucu ve sağlığın teşviki hizmetleri ile ilgilidir, ancak çoğunlukla sağlık sisteminin yönetişim ve idari hizmetlerini de kapsar. Hanehalklarına hizmet eden kar amacı gütmeyen kuruluşlar (NPISH) tarafından doğan tüketim 4 harcamalarının ele alınması genel kamu harcamalarına çok benzerdir. Bununla birlikte, yönetim harcamaları geniş ölçüde vergilerden finanse edilirken, NPISH harcamaları temel olarak aboneliklerden, katkı paylarından veya bağışlardan ya da mülk gelirlerinden finanse edilir. NPISH nihai tüketim harcamaları, yerleşik NPISH'lerden doğan bireysel tüketim ürün ve hizmetleri ve toplu tüketim hizmetleri harcamalarından oluşmaktadır. Yukarıda ayrıntılı olarak belirtildiği üzere, nihai tüketim harcaması “kimden doğduğuna” işaret eder. Ancak, nihai tüketim toplamına da bir başka açıdan, yani “kimin tükettiği” açısından da bakılabilir. Bu şekilde, hanehalklarının esas nihai tüketimi, harcamanın kimden doğduğuna bakılmaksızın, yerleşik hanehalklarının aldığı tüm bireysel tüketim ürün ve hizmetlerinin değeri ile ölçülür. Dolayısıyla, hanehalkı esas nihai tüketimine giren üç takım ürün ve hizmet belirleyebiliriz: hanehalklarının kendilerinin nihai tüketim harcamalarından alınanlar ve yönetimden ve NPISH'den ayni sosyal transferler olarak alınan, başka bir ifadeyle, bireyler adına satın alınan ürünler ve hizmetler. Ürünler ve hizmetler piyasa dışı üreticiler olarak bu kurumların çıktısı olabilir. Bu kurumlar tarafından piyasa üreticilerinden ücretsiz olarak veya ekonomik açıdan önemli olmayan fiyatlarda hanehalklarına sevk etmek üzere satın alınmış da olabilirler. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 37 I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI Sağlık harcamasının ana toplamları Toplam sağlık harcamaları (SHA 1.0) SHA 1.0'ın izlediği yaklaşım "cari sağlık harcamaları" ve "gayrisafi sermaye oluşumu" toplamlarını birbirine ekleyerek "toplam sağlık harcamaları" toplamına ulaşmaktı. Ancak, "toplam sağlık harcamaları" toplamı yanlış anlaşılmaya açıktı. Esasında, cari sağlık harcamaları nihai tüketime, yani hanehalkları, kamu ve kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından sağlık ürünleri ve hizmetlerine yönelik talebe işaret ederken, gayrisafi sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sermaye mallarına olan talebe işaret eder. Bu nedenle, sermaye oluşumunun gelecekteki hizmet sunumuna olanak sağlamasıyla farklı tüketim zamanlamasına denk geldikleri için, bu iki toplamın doğrudan birleştirilemeyeceği ileri sürülebilir. Bu sebeple, "cari sağlık harcamaları" ve "gayrisafi sermaye oluşumu" toplamlarının SHA 2011 kapsamında birbirinden ayrı tutulması ve en azından SHA 1.0'da kullanımı ile ilişkili olarak, "toplam sağlık harcamaları" toplamının kullanımından kaçınılması tavsiye edilmektedir. Cari sağlık harcamaları Sağlık ürün ve hizmet harcamalarının ölçülmesinde, cari sağlık harcamaları aşağıdaki şekilde tanımlanabilir. Sağlık ürün ve hizmet harcamaları = yerleşik birimlerin sağlık ürün ve hizmetlerine ilişkin nihai tüketim harcamaları Bir başka deyişle, cari sağlık harcamaları 4. Bölümde ortaya konulan tüketim sınırlarıyla belirlenen sağlık hizmeti işlevlerine harcanan ekonomik kaynakların miktarını belirtir. Ayrıca, SHA temel olarak, nerede gerçekleştiğine (yani ekonomik faaliyet alanında veya bir başka ülkede) veya gerçekte kimin ödeme yaptığına bakılmaksızın, yalnızca yerleşik birimler tarafından tüketilen sağlık ürünleri ve hizmetleri ile ilgilidir. Dolayısıyla, (yerleşik olmayan birimlere sunulan) sağlık ürünü ve hizmeti ihracatları hariç tutulurken, nihai kullanımları için sağlık ürünü ve hizmeti ithalatları dahil edilir. Buna örnek olarak yurt dışındayken yerleşiklerin tükettiği ürünler ve hizmetler verilebilir. Sağlık sisteminde gayrisafi sermaye oluşumu harcamaları Sağlık ürünleri ve hizmetlerine yönelik cari harcamalar ve sağlık sektörlerindeki sermaye harcamaları arasındaki fark önem teşkil etmektedir. Sermaye malları sağlık hizmeti sağlayıcılarının talebinin esas bir bileşenidir ve sağlık ürünleri ve hizmetlerinin üretimlerini muhafaza ederek veya genişleterek bunların sunumunda önemli bir rol oynar. Sağlık hizmetlerinde gayrisafi sermaye oluşumu üretilen varlıkların, başka bir ifadeyle, bir yıl veya daha uzun bir süre ile diğer ürünlerin ve hizmetlerin üretiminde kullanıma yönelik varlıkların alımı olarak tanımlanır. Bu aşağıdaki üç bileşenin değerlerinin toplamıdır: ● Gayrisafi sabit sermaye oluşumu; ● Stoklardaki değişimler ve 38 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI ● Kıymetlilerin satın alımları ile satışlarının farkı. Dolayısıyla, gayrisafi sabit sermaye oluşumu, gayrisafi sermaye oluşumu denilen genel toplama dahil edilen üç unsurdan birisidir. Sermaye oluşumunda üretilen varlıkların alımı hesaplanırken, mevcut varlıkların satışı alınan sermaye mallarının değerinden çıkarılmalıdır. Bu tür sermaye, örneğin hastane binaları, ambulanslar veya MRI makineleri maddi varlıklar veya yazılım ve veri tabanlarına yatırım gibi maddi 5 olmayan varlıklar olabilir. Gayrisafi sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcısı sektörüne göre daha da ayrıntılı bir şekilde bölünebilir. Çoğunlukla sermaye mallarının sağlık hizmeti sağlayıcılarının dışındaki sektörler veya şubeler tarafından üretildiği unutulmamalıdır. Gayrisafi sermaye oluşumunun kaydedilmesine yönelik yol gösterici kriter varlıkların sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sahiplenilmesidir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları için sermaye oluşumunun kayıt altına alınmayacağı tek kategori dış alemdir, çünkü yerleşik olmayan sağlayıcılar tarafından sermaye alımları sağlayıcının ikamet ettiği ülkede kaydedilecektir. Tıbbi ürünlerin perakende satışı destekleyici faaliyet olarak görüldüğünden dolayı, tüm sağlayıcıların dahil edilmesi (dış alem hariç) durumu SHA 1.0'dan farklılık gösterir. SHA 1.0’da tıbbi ürün perakendecileri tarafından sermaye varlıklarının net alımları hariç tutulur. Ayrıca, perakende satıcılarının edinmiş olduğu gayrisafi sermaye oluşumunun değerinin kaydedilmesi tavsiyesi perakende satışlarının sağlık sisteminin bir parçası olmasından gelmektedir. Perakende satıcıları tıbbi ürünlerin dağıtımının bir parçasıdır; farklı bir türde sağlayıcı olsalar da, bir bakıma tıbbi bürolar kadar ilişkilidir. Özetle, "sermaye oluşumu"nun tanımı şu şekildedir: Sağlık sisteminde gayrisafi sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcılarının muhasebe süresince edindiği ve sağlık hizmetlerinin sunumunda devamlı olarak veya bir yıldan uzun süre ile kullanılan varlıkların toplam değeri ile (aynı sürede varlıkların satışlarının değeri çıkarılarak) ölçülür. 6 Sağlık hizmeti sağlayıcılarına sermaye transferleri Sermaye oluşumu amacıyla finansman kuruluşlarından sağlık hizmeti sağlayıcılarına sermaye 7 transferlerine özellikle dikkat çekilmelidir. Sağlık hizmetlerinin geri ödemesinin sermaye ile birlikte işletme maliyetlerini ne ölçüde kapsadığı ülkeden ülkeye ve hatta ülke içinde çok büyük farklılık gösterebilir (Kutu 3.1). Birkaç ülkede, sağlık hizmetlerinin sunumu için sağlayıcıların aldığı ödemeler yalnızca işletim maliyetlerini içerirken, sermaye masrafları sağlık hizmeti sağlayıcılarının farklı düzeyde kamu kuruluşları veya hayırsever kurumlardan aldığı ayrı yardımlardan karşılanır. Örneğin; Almanya'da hastane hizmetlerinin geri ödenmesinde kullanılan ve teşhisle ilişkili gruplara (DRG) dayalı olan finansman sistemi yeniden inşa ve tıbbi ekipman sermaye maliyetlerini sağlık hizmetlerinin ödenmesinden çıkarmıştır. Bunlar Alman eyaletleri (“Länder”) tarafından yatırım programlarına dayalı olarak, stratejik hastane planları ile iş birliği içinde sermaye transferleri ile sübvanse edilir. Sermaye masraflarının sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik alınan ödemelerle kısmen karşılanması ve geriye kalan kısmın belirli yatırım yardımları ile finanse edilmesi, en azından OECD ülkelerinde, daha yaygındır. Örneğin, Lüksemburg'da, Sécurité Sociale (Sağlık Sigortası) ile ödenen SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 39 I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI hastane masrafları sermaye maliyetlerinin %20'sini karşılarken, geriye kalan %80 vergilerden finanse edilen devlet yatırım yardımları ile ödenir. Benzer durumlar hastane hizmetleri masraflarının sermaye maliyetlerinin yalnızca bir kısmını kapsadığı Fransa'da da meydana gelmiştir. Buna karşın, hem işletim maliyetlerini hem de sermaye masraflarını karşılayan ödeme planları da mevcuttur. Örneğin, ABD'de hastane hizmetlerine yönelik Medicare (Muayene ve Tedavi) ücretleri sermaye masraflarının tamamıyla kapsanmasını içerir. Benzer şekilde, Kanada'da temel tıbbi ekipmanların maliyetleri işletme giderlerinden ödenebilir. Almanya'da yatırım fazlaları bazı uzun dönemli bakım hizmetlerine yönelik ücretlere dahil edilmektedir. Genel olarak, OECD ülkelerindeki özel hizmet sağlayıcılar için, hizmet sunum masrafları çoğunlukla sermaye masraflarını tümüyle kapsar. Ancak burada bile birkaç durumda hükümetler tıbbi ekipman satın alımı için sermaye transferleri yapabilirler. Bazı başka örneklere bakıldığında, Aralık 2007'de, İsviçre Federal Parlamentosu hastane finansman sisteminde DRG ödeme sistemini getiren bir reforma gitmiştir. Yeni düzenleme kapsamında, hastanelere yapılan ödemeler hem işletme maliyetlerini hem de sermaye maliyetlerini kapsamaktadır. Hollanda'da, 2005 yılında hastanelerin ve özel uzman bakım hizmetlerinin geri ödenmesine yönelik "tanı ve tedavi birleşimlerine (DBS)" dayalı karma bir sistem getirildi. Sağlık sigortacıları ve hastaneler arasında müzakere edilen fiyatlar sermaye maliyetlerini içerirken, sabit tarifelere dayalı fiyatlar bunları içermemektedir. Bununla birlikte, sabit bir fiyat esasıyla ödeme yapılan hastaneler bir sonraki yıl oluşan sermaye maliyetleri için Sağlık Bakanlığı'ndan tazmin edilebilir. Böylesine çeşitli ödeme mekanizmalarının bulunması ve sermaye maliyetlerinin fiyatlara farklı ölçüde dahil edilmesi potansiyel olarak ülkeler arasında, aynı sağlık sisteminin farklı kısımları arasında veya zamanla sağlık harcamalarının mukayese edilebilirliğini etkileyebilir. Potansiyel kıyaslanabilirlik kaybına olası bir çözüm, sermaye masraflarının işletme maliyetlerinin ücretleri ile karşılanmayan kısmını finanse etmek amacıyla finansman sağlayan kuruluşların sağlık hizmeti sağlayıcılarına aktardığı sermaye transferlerini ekleyerek cari sağlık harcamalarının ayarlanmasıdır. Bu El Kitabı ek bir toplam olarak “genel sağlık harcamaları” olarak adlandırılacak “cari sağlık harcamaları” ve “sermaye transferleri” toplamını önerir. Ayrıca, tek başına “cari sağlık harcamaları”na kıyasla bu kavramın uluslararası mukayese edilebilirliği iyileştirme potansiyeline ilişkin ampirik bulgular toplamak amacıyla daha fazla araştırma yapılmasını teşvik eder. Araştırma ve geliştirme 2008 SNA'sında, araştırma ve geliştirme fikri mülkiyet ürünü olarak kabul edilmektedir ve böylece sermaye oluşumunun bir parçası olarak dahil edilir. Araştırma ve geliştirme (Ar-Ge) sonuçları "'insan, kültür ve toplum bilgisi dahil bilgi stoğunu ve bu bilgi stoğunun yeni uygulamalar keşfetmek için kullanımını artırmak amacıyla sistematik olarak yürütülen yaratıcı çalışmaya dair harcamaların değerinden oluşmaktadır. Bu SNA içerisindeki varlıklar olarak beşeri sermayeyi içermez. Araştırma ve geliştirmenin (Ar-Ge) değeri gelecekte sağlaması beklenen ekonomik faydalar olarak belirlenmelidir. Bu devletin edindiği Ar-Ge durumunda kamu hizmetlerinin sunumunu içerir. Prensipte, sahibine ekonomik fayda sağlamayan Ar-Ge sabit bir varlık teşkil etmez ve ara tüketim olarak ele alınmalıdır. Ar-Ge'nin piyasa değeri doğrudan gözlemlenmedikçe, çoğunlukla, 40 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI Kutu 3.1 Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve temel hesapların katmanları Sağlık hizmeti sağlayıcılarının fiyatlandırma politikaları ülkeler ve sağlayıcılar arasında ve zamanla büyük farklılık gösterebilir. Bazen finansman planları çıktılar yerine girdileri, başka bir ifadeyle, çalışanların ücretleri ve sermaye hizmetleri gibi hizmet sunum faktörlerini öder. Mevcut dönemde sağlık hizmeti sunumu için sağlayıcılara ödeme yapan tüm farklı işlem türleri sağlık harcamalarının ölçülmesinde dikkate alınmalıdır. 9. Bölüm'de açıklandığı şekilde, hizmetlerin maliyetinin değerlemesi hem faizin hem de sabit sermayenin tüketimini içerir. Tüketimi (HC) kapsayan işlemlerin değerlemesi tam maliyetlerini ve finansman planları (HF) veya finansman kuruluşları (FA) ile hizmet sağlayıcılara (HP) yapılan tüm cari ödemeleri içermelidir. Hesaplar satışları ve finansman planlarının satın alımlarına eşit olan hizmet sağlayıcıların diğer gelirlerini dahil etmelidir: Yerleşikler için sağlık hizmetlerinin sunumu ve toplam tüketim, yurt içi sağlık hizmeti sağlayıcılarının toplam gelirleri ile yerleşik olmayanlar için hizmet sunumu ve yerleşiklerin yurt dışında sağlık hizmeti satın alımlarına eşittir: yerleşikler toplam yerleşik olmayanlar = yerleşikler yerleşikler = = Hizmetlerin satın alımına yönelik ekonomik işlemlerin türü (l=1,….,n) sağlayıcı hesaplarının ve finansman kuruluşlarının gelir beyanlarında farklılık gösterir. Ana kategoriler doğrudan ödemeler, küresel bütçeler, götürüler, hizmet ücreti ödemeleri, maliyet paylaşımı, ayni ödemeler, sübvansiyonlar ve muhtemelen sermaye maliyeti/masrafı transferleridir. [1] numaralı denklemde l=n indeksinin sermaye transferlerinin yerine geçtiği varsayılırsa, aşağıdaki denklemler cari sağlık harcamaları ve sağlık hizmeti sermaye transferlerini gösterir: Cari sağlık harcamaları = Sağlık hizmetlerine yönelik sermaye transferleri = yerleşikler yerleşikler = = yerleşikler = Devletten ve diğer finansman kuruluşlarından sermaye oluşumuna yönelik masraflar, yatırım yardımları ve diğer transferler şeklinde gelen sağlayıcı gelirlerine özellikle dikkat edilmesi tavsiye edilir, çünkü bu transferler cari dönemde sağlık hizmetlerinin tüketimi etkilemeyen, gelecek dönemlere yönelik sermaye oluşumu için transferleri içerebilir (bkz. 11. Bölüm). Sermaye transferlerinin belirli işlevlere atanması da zor olabilir ve dolayısıyla sağlayıcılar için bildirilmelidir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sermaye ürünleri talebinin derlenmesi daha detaylı olarak 11. Bölümde açıklanmıştır. Sağlıkla ilişkili faaliyetlerin sunumu ve tüketimi için, aşağıdaki denklem geçerlidir: toplam yerleşik olmayanlar yerleşikler = R alt simgesi sağlıkla ilişkili tüketim, hizmet sunumu ve finansman faaliyetlerini gösterir. Yurt dışında tüketilen sağlıkla ilişkili faaliyetler dahil edilmez. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 41 I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI başarısı Ar-Ge maliyeti dahil, maliyetlerin toplamı olarak değerlenebilir...” (SNA 2008, 10.103). SNA'ya göre sağlık hizmeti sağlayıcılarının Ar-Ge'si sermaye oluşumunun bir parçası olarak kabul edilmesi gerekse de, pratik sebeplerle, SHA sağlıkta Ar-Ge'ye sermaye ile ilişkili harcama olarak bakar ve dolayısıyla sermaye hesabına nazım kayıt olarak geçirilmelidir. Ar-Ge örnekleri temel araştırma ve biyomedikal, klinik araştırma ve risk faktörlerine dair araştırmadan sonuçlanan aşılar ve ilaçlar gibi belirli ürünlerin oluşturulması ile bağlantılıdır. Sağlıkta araştırma ve geliştirmeye yapılan harcamaların hesaplanmasına yönelik ayrıntılı kılavuz sunan Frascati El Kitabı (OECD, 2002a, Ek 4) faydalı örnekler kaynağı olabilir. Uluslararası karşılaştırmalara dair daha fazla bilgi ve ulusal girişim örnekleri “Sağlıkla ilgili Ar-Ge harcamalarının hesaplanması” (OECD, 2001) belgesinde bulunabilir. Ar-Ge harcamalarının bir sermaye oluşumu bileşeni olarak ayrı bir biçimde 8 kaydedilmesi önerilmiştir ve daha fazla geliştirilmesi gereken bir alan olması beklenmektedir. "Eğitim ve öğretim" harcamaları, beşeri sermayeye yatırım ile ilgili olduğunda sermayeye kavramsal açıdan yakın olduğu için, Araştırma ve Geliştirme alanına benzer bir şekilde ele alınmaktadır. SHA'da, sermaye ile ilişkili harcama olarak ele alınır ve dolayısıyla sermaye hesabına nazım kayıt olarak geçirilir. SNA'da belirtildiği gibi, eğitim süregelen faaliyetlerin geliştirilmesini sağlamaya yönelik programların bir 9 parçası olduğunda, ara tüketim olarak kabul edilmektedir. Bunun anlamı, bu durumlarda eğitime dahil edilen tüm kaynakların ara tüketim olarak hesaba katılması gerekir: eğitim sırasında (eğitmenlere ve eğitim görenlere) ödenen maaşların yanı sıra faaliyetleri yürütmek için ayrılan belirli ek kaynaklar çeşitli sağlık programlarında kullanılan kaynakların bir parçasıdır ve bu nedenle işlevlerde programlar içindeki satırın üzerine kaydedilir. Dış alem Yerleşiklerin nihai tüketim harcamalarının ölçülmesi için dış alemle etkileşimlerin dikkate alınması gerekir. Ürün ve hizmet ithalat ve ihracatları yerleşikler ve yerleşik olmayanlar arasında ürün ve hizmetlerde bir işlemin (satış, takas, hediye, yardım vs.) varlığı ile tanımlanır. Sağlık ürünleri ve hizmetlerinde ticaretin önemi giderek arttığı için, bu ticareti dikkate alan sağlık hizmeti harcamalarının tutarlı ve mukayese edilebilir bir toplamı gereklidir. Bu bakımdan, yerleşke kavramlarının ve nelerin ithalat ve ihracat kapsamında dahil edileceğinin açıklığa kavuşturulması önemlidir. Yerleşikler normal olarak yurt içinde ikamet eden her birey, işletme veya diğer örgütleri içerir. Diğer makroekonomik istatistiklerle uyumu sağlamak amacıyla, SHA Ödemeler Dengesi El Kitabında (BPM6) (IMF, 2009) yer alan tanımlardan yola çıkar: “Her kurumsal birimin yerleşkesi üstün ekonomik çıkarının merkezi olarak ifade edilen, en güçlü bağlantıya sahip olduğu ekonomik faaliyet alanıdır. Her kurumsal birim üstün ekonomik çıkarının merkezi olduğu belirlenen yalnızca tek bir ekonomik faaliyet alanında yerleşiktir." Yerleşik olmayanların yerleşik olan sağlayıcılardan aldığı sağlık ürünleri ve hizmetleri ihracatlardır. Örneğin; yerleşik olmayan turistlere sunulan sağlık hizmetleri ihracat teşkil eder. Ancak, ihracatlar kullanıcının sınır ötesine hareketini gerektirmeyecek diğer biçimlerde de olabilir. Örneğin; e-sağlığın, uzaktan tanının veya Internet yoluyla tıbbi ürünlerin satın alınmasının giderek artan önemini düşünün. 42 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI Bir başka örnek de geçici olarak yurt dışında hizmet sunan sağlık çalışanları ile ilgilidir. Büyükelçilikler gibi yabancı bölgelerine sunulan sağlık hizmetleri de ihracatların bir parçasıdır. Sağlık Hesapları Sistemi'nde, yerleşik olmayan birimlere ilişkin dış alem kategorisi sağlayıcı ve finansman planlarının sınıflandırmalarında ele alınır. Bununla birlikte, sağlık ürünleri ve hizmetleri ihracatları ve ithalatları bakımından, burada ilgili olan konunun yerleşik olmayan birimler tarafından finansmandan ziyade ürün veya hizmet sunumu olduğunun açıklığa kavuşturulması önemlidir. Örneğin; yabancı bir devletin veya yerleşik olmayan bir sivil toplum kuruluşunun (NGO) yerleşiklere sunulan sağlık hizmetlerini ödemesi, ancak bu hizmetlerin esasen bir yurt içi sağlayıcı tarafından sunulması halinde, bu hizmetler gerçekte dış alem tarafından finanse edilmiştir ancak ithalat olarak sınıflandırılmaz. Bununla birlikte, hizmetlerin yabancı bir devlet tarafından bir yerleşiğe sunulması durumunda, bu gerçekten ithalat olarak hesaba katılır. Dolayısıyla, SHA tablolarında yerleşik olmayan birimlerden ürün ve hizmet ithalatları dış alem sağlayıcı kategorisinde (HP.9) kaydedilir ve işlevsel ve finansman sınıflandırmalara göre çapraz sınıflandırılabilir. Cari sağlık harcamaları hesabında, ihracatlar yerleşik olmayanlar tarafından tüketim ile ilgili olduklarından dahil edilmezler. Bu nedenle, derleme sırasında yerleşik olmayanlar tarafından sağlık ürün ve hizmetlerinin doğrudan satın alımının açık bir şekilde yurt içi sağlayıcı gelirlerinin dışında tutulması gerekir. Bununla birlikte, şeffaflık ve uzlaşma amacıyla, ihracatların da ek ticaret tablosunda bildirilmesi tavsiye edilmektedir (12. Bölüm). Sağlık sektöründeki işlemler 10 SHA sağlık sektöründeki işlemlere değinirken SNA/ESA yaklaşımını tavsiye etmektedir. Bu yüzden, bir işlemin tanımı sağlık sektöründe faaliyet gösteren çeşitli birimler arasında, başka bir ifadeyle, tüketiciler ve sağlayıcılar, sağlayıcılar ve finansman birimleri veya tüketiciler ve finansman birimleri arasında biçimlendirilen bir tür ilişki veya ekonomik akış olarak yorumlanabilir. Genellikle işlemin miktarının, fiyatının (veya ödemenin) ve kalite özelliklerinin açıkça vurgulandığı bir anlaşma veya sözleşme biçimini alır. SNA'da olduğu gibi, SHA'daki işlemler de dört ana gruba ayrılabilir: ● Sağlık ürün ve hizmetlerinin nihai tüketimini gösteren ürünlerdeki işlemler; ● Özellikle aile üyelerine sağlık bakım hizmeti sunma amacıyla hanehalklarına verilen transferleri kapsayan dağıtımsal işlemler; ● Finansman kuruluşlarından sağlık hizmeti sağlayıcılarına kredi gibi finansal varlıkların ve borçların alım veya satışlarını kapsayan finansal işlemler; ● Sabit sermaye tüketimi ve alımlar ile satışların farkını gösteren diğer akışlar. Kaydetme zamanı SHA'da nihai tüketim harcamalarının kaydedilme zamanı iki öğe içermektedir: ● Takvim yılı ve mali yıl; ● Tahakkuk ve nakit esaslı muhasebe. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 43 I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI Öncelikle, faaliyetlerin gerçekleştiği belli bir dönem seçilmelidir. Çoğu kez bu mali yıl veya takvim yılıdır. Bu tercih önemsiz görünse de, pratikte sorun teşkil edebilir. Örneğin; kamu kuruluşları harcamaları mali yıl esasıyla bildirirken, özel kuruluşlar takvim yılı esasına göre bildirebilir. Uluslararası mukayese edilebilirlik kapsamında, takvim yılı tercih edilir. Bu gibi bir durumda, sağlık muhasebecisi bildirilen rakamları yalnızca tek bir zaman aralığı kullanılacak şekilde ayarlamalıdır (Üreticiler Kılavuzu pratik rehberler sunar). Zaman sınırının bir ikinci öğesi de faaliyetin gerçekleştiği zaman ile faaliyetin ödemesinin yapıldığı işlemin gerçekleştiği zaman arasındaki farktır. Pratikte, bu tahakkuk esaslı muhasebe ile nakit esaslı muhasebe arasında bir tercihi yapılmasını gerektirir. Sağlık muhasebecileri, harcamaların asıl nakit ödemeleri gerçekleştiğinde kaydedildiği nakit esaslı yöntemden ziyade, harcamaların ekonomik değerin oluşturulduğu zaman olarak belirlendiği tahakkuk esaslı yöntemi kullanmalıdır. İhracat ve ithalatlar da aynı şekilde ele alınmalıdır; bunlar hizmet sunulduğunda veya ürün halindeki reel varlıkların mülkiyetinde değişiklik meydana geldiği zaman kaydedilmelidir. Tüketimin ve üretimin ölçümü: piyasa üretimi ve piyasa dışı üretim Çoğunlukla, nihai kullanımlar işleme taraflarca mutabakata varılan fiyatlarda değerlenir. Bu fiyatlar piyasa fiyatları veya alıcı fiyatları olarak tanımlanır. Hanehalklarınca tam doğrudan ödeme durumunda, örn. hastane, hekim veya eczane gibi sağlık hizmet sağlayıcısına ödenen fiyat ile ilişkilidir. Nihai kullanımların fiyatları çıkarılabilir olmayan KDV, diğer ürün vergileri (satış vergileri ve özel vergiler gibi) ve taşıma ve pazarlama maliyetlerini içerir. Bununla birlikte, özellikle sağlık sektöründe, satış kavramının mevcut olmadığı çok çeşitli faaliyetler bulunmaktadır. Bunlar piyasa dışındaki sektörü oluşturur ve temel olarak genel devletin ve kar amacı gütmeyen kuruluşların sunduğu hizmetleri kapsar. İlgili kuruluşlar hizmetlerini satmaz veya satması durumunda fiyatlar tam maliyeti kapsamaz ve dolayısıyla çıkışlarına yönelik farklı bir değerleme ölçüsü bulunması gereklidir. Piyasa dışındaki sağlayıcılar, ücretsiz olarak veya ekonomik açıdan önemli olmayan fiyatlarda, yani genellikle pratikte üretimin tam maliyetinin yarısından azını kapsayan fiyatlarda (buna her türlü sübvansiyon veya diğer transferler dahildir) 11 hizmet sunan ve bazı durumlarda ürün sunan sağlayıcılardır. Bu gibi durumlarda, ürün veya hizmetin değeri çoğunlukla üretim maliyetlerinin toplamına eşit olarak ölçülür ve bunlar aşağıdakileri içerir: ● Ara tüketim, örn. elektrik, su ve üretim sürecinde kullanılan diğer tıbbi ürün ve hizmetler; ● Çalışanların ödemeleri (nakit ve ayni olarak brüt maaşlar, asıl ve emsal sosyal yardımlar ve vergiler); ● Piyasa dışındaki üreticilerin kullandığı ekipmanın kullanım maliyeti olan sabit sermayenin tüketimi; ve ● Üretime ilişkin ödenen diğer vergiler (üretimde kullanılan arazi, binalar veya diğer varlıkların kullanımı veya mülkiyetine ilişkin vergiler). 44 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI Genel devlet organları piyasa dışındaki üreticilerin çoğunluğunu oluştursa da, kar amacı gütmeyen kuruluşlar gibi diğer kuruluşlar da bulunmaktadır. Genel devletin sunduğu hizmetlerin çoğu halka ücretsiz olarak sunulmaktadır. Bu hizmetler vergiler ve sosyal katkılarla finanse edilebilse de, vergi ödemesi ve alınan hizmet düzeyi arasında doğrudan bir bağlantı yoktur. Vergi genel devlete zorunlu olarak aktarılmaktadır ve kamu hizmetinin fiyatı değildir. Genel devletin sunduğu eğitim ve sağlık gibi belirli hizmetler hanehalklarına bireysel olarak sunulur; yani, bunları kimlerin tükettiğinin bilinmesi mümkündür. Diğer hizmetlerse yalnızca toplu olarak sunulur (örn. kitle sağlık bilgileri ve eğitim kampanyaları gibi); yani bunları kimlerin tükettiğinin bilinmesi imkansızdır. Bireysel hizmetler söz konusu olduğunda, fiyatların tümüyle hastalar veya üçüncü taraflar (hastalar adına) tarafından ödenmesi halinde, hizmet sunumu piyasa fiyatlarında değerlenir. Hastalar tam fiyatı ödemediği takdirde, örneğin devletin yalnızca fiyatın bir kısmını tüketiciye yüklemesi ve bu fiyatın tüketilen hizmetlerin üretim maliyetlerinin oldukça altında olması halinde, ürün veya hizmetin değeri çoğunlukla yukarıda belirtildiği şekilde üretim maliyetlerinin toplamına eşdeğer olarak ölçülür. Bazı durumlarda, kamu işletmeleri piyasa odaklı üretimde bulunduğunda bile, çalışanlarına ve yakınlarına sağlık bakım hizmetlerini ücretsiz olarak sunabilirler. Bu gibi durumlarda, değerleme girdi maliyeti yaklaşımı ile yapılmalıdır. Sübvansiyonlar ve diğer transferlerin hizmet sağlayıcı sektörlere yönelik işlem görmesi SNA'ya göre, "sübvansiyonlar" devlet birimlerinin üretim faaliyetlerinin düzeylerine veya ürettikleri, sattıkları veya ithal ettikleri ürün veya hizmetlerin miktarlarına veya değerlerine dayalı olarak işletmelere yaptıkları karşılıksız cari ödemelerdir (SNA 2008, 7.98). Ürünlerde sübvansiyonlar (ürün veya hizmet birimi başına ödenebilir), genellikle sürekli zararları karşılamak amacıyla ödenen düzenli transferler biçiminde yapılan, (ürün veya hizmet birimi başına hesaplanmayan) diğer üretim sübvansiyonlarından ayrılmalıdır. "Sübvansiyonlar... işletmelere sermaye oluşumlarını finanse etmek amacıyla devletlerin yaptıkları yardımları içermez... bu tür yardımlar sermaye transferleri olarak ele alınır" (SNA 2008, 7.99) ifadesinin hatırlanması önemlidir. 12 Kamu işletmelerine ve yarı işletmelere yapılan sübvansiyonlar kasıtlı devlet ekonomik ve sosyal politikası kapsamında üretimin ortalama maliyetlerinden daha düşük fiyatlar talep etme sonucunda üretim faaliyetlerinde doğan sürekli zararları (başka bir ifadeyle, negatif işletme fazlalarını) tazmin etmeye yönelik düzenli finansal transferlerden oluşmaktadır. Bu tür işletmelerin 13 çıktılarının temel fiyatlarının hesaplanmasında, sübvansiyonun büyüklüğüne göre belirlenen çıktılarda satış değerinin bir yüzdesi ve sübvansiyon olarak tek tip, değer esaslı sübvansiyon oranı kabul edilmesi gerekli olacaktır (SNA 2008, 7.105). Sağlık hizmetlerinin sunumunda ve finansmanında, cari devlet transferleri ve sübvansiyonlar (özellikle bakımevlerinde bakıma yönelik olmak üzere) belirli ürün veya hizmetler için sigorta fonları veya nihai tüketiciler tarafından ödenen fiyatları azaltmada sıklıkla kullanılmaktadır. Bu devlet transferleri piyasa ve piyasa dışı sağlık hizmeti sağlayıcılarına ödenip ödenmediklerine göre iki farklı biçime sahiptir. Piyasa üreticilerine transferler, sübvansiyonlar yalnızca piyasa üretiminde meydana geldiğinden, ulusal hesaplarda "sübvansiyonlar" kategorisiyle aynıdır. Ancak, birçok ülkede, sağlıkta piyasa üretimine yönelik sübvansiyonlar piyasa dışındaki üreticilere giden transferlerle karşılaştırıldığında kısmen düşük öneme sahiptir. En son durumda, bunlar “cari transferler” olarak kaydedilirler. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 45 I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI SNA 2008 29. Bölümü sübvansiyonların bildirimine yönelik iki seçenek sunar: “… tüketim sübvansiyonlarının değerini dahil etmek amacıyla tüketim temel çerçeveden farklı bir şekilde değerlenir ya da tüketim merkezi çerçevede olacak şekilde değerlenir ve belirli cari transferler tüketim sübvansiyonlarını da içermelidir” (SNA 2008, 29.69). SHA ilk seçeneğe uyar. Örneğin, hastane hizmetlerinin nihai tüketim değerleri kaydedilen maliyetlere sübvansiyonlar eklenerek (mümkün olduğunca) yeniden hesaplanmalıdır. Bu çözüm toplam sağlık harcamalarının payları ülkeler arasında karşılaştırıldığında, işlevsel ve kurumsal dökümler ve ulusal toplamların tek tip işlenmesini öngörür. Sübvansiyonların hariç tutulması ülkeler arasındaki kıyaslamalarda çarpıklıklara yol açabilir. Pratikte, sağlık sübvansiyonları neredeyse yalnızca hastanede yatılı bakım ile ilgilidir. Sübvansiyonlar ve cari transferlerle ilgili bir başka husus da sağlık hizmeti sağlayıcılarına ayni ürün ve hizmetlerin sunumudur. Sağlık sektöründe bazı ara ürünlerin ve hizmetlerin maliyeti, bu hizmetler sağlık hizmeti sağlayıcılarına ücretsiz olarak veya çok düşük bir sembolik ücretle sunularak, merkezi yönetim tarafından doğrudan karşılanabilir. Bunun bir örneği devletin maliyetin tamamını veya bir kısmını doğrudan karşıladığı kamu sağlık hizmeti sağlayıcılarına elektrik veya su hizmetlerinin sunumu olacaktır. Benzer bir örnek de kamuya ait kan bankalarından ve kan nakil merkezlerinden kan ürünlerinin ücretsiz olarak hastanelere sunumu olabilir. Her iki durumda da, piyasa dışındaki hizmetlerin değerlemesi bu maliyetleri de hesaba katmayı denemelidir.14 Sağlık bakım hizmetlerinin üretim sınırı SHA, iki önemli istisna ile sağlık bakım hizmetlerinin üretim sınırının çizilmesine yönelik standart SNA kurallarına uyulmasını tavsiye eder: ● İş sağlığı hizmetleri ulusal sağlık harcamaları toplamlarına dahil edilir. SNA'da bu kalem yan hizmetler olarak kaydedilir ve işletmelerin ara üretiminin bir parçasıdır;15 ve ● Hastalara ve engellilere evde bakım hizmeti sunan hasta bakıcılar için özel hanehalklarına yapılan nakit transferlerinin bir kısmı da ücretli hanehalkı sağlık hizmeti üretimi olarak ele alınır. İş sağlığı hizmetleri İş sağlığı harcamaları, iş sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin, şirketlerden, genel devletten ve kar amacı gütmeyen kuruluşlardan doğan harcamaların toplamıdır. İş sağlığı hizmeti kurum içinde 16 veya ihale ile dışarıdan sunulabilir. İş sağlığı hizmetleri çalışan sağlığının sürveyansı (rutin tıbbi kontroller) ve iş yerinde veya iş yeri dışında (acil sağlık bakım hizmetleri dahil) tedavi hizmetlerini içerir. Hanehalkı sağlık hizmeti sunumu Sağlık bakım hizmetlerinin sunumu yalnızca sağlık kuruluşlarında gerçekleşmez, aynı zamanda hasta, engelli veya yaşlıların bakımının aile üyelerinde sunulduğu özel hanehalklarında da meydana gelir. Hanehalkı üyelerince kendi nihai tüketimlerine yönelik bu kişisel bakım hizmetlerinin kendi hesabına sunumu geleneksel ulusal muhasebe uygulamalarında ölçülen üretimden hariç tutulur. Bununla birlikte, SHA'da çizilen sınır çizgisi bu amaçla verilen sosyal 46 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI transfer ödemeleriyle ilişkili oldukları durumlarda, aile üyelerince hanehalklarında sunulan kişisel sağlık hizmetlerini içerir. Bu değerleme, hanehalkında yapılan ücretsiz bakım çalışmalarının değerinin sosyal programların sunmayı amaçladığı çalışmalara değer olduğu varsayımına dayanmaktadır. Sağlık işine harcanan sürenin asıl miktarı dikkate alınmadığından, bu elbette tümüyle tatmin edici bir işlem değildir. Ancak, hiç değerlenmemesi ve dolayısıyla bakıma harcanan saatlerin hiç dikkate alınmaması sonucu hanehalklarına hiçbir resmi bakım veya parasal desteğin sağlanmamasına tercih edilir. Gayriresmi sektörün bir parçası olarak sağlık Sağlık hizmetlerinin saklanan üretimi (bu gelir vergisi veya diğer vergilerin ödenmesinden kaçınmak veya sağlık sigortası ve/veya devlet programları ile sözleşme kapsamında edinilen gelirin yanında gizli ek gelir elde etmek amacıyla olabilir) özel hanehalklarına gelen reel sağlık yardımlarının oldukça büyük bir payını bulabilir. Aynı zamanda, bu gibi beyan edilmemiş ödemeler bildirilen sağlık hizmetlerine yönelik "resmi" gelirlerinin üzerinden sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılabilir. Her iki durumda da, tahmini bir miktar SHA ile tanımlandığı şekliyle toplam cari sağlık harcamalarının bir parçası olmalıdır, zira gayriresmi sağlık sektörünün işlenmesindeki farklılıklar uluslararası kıyaslamaları çarpıtabilir. Yasadışı faaliyetler prensipte sağlık sınırına girdikleri takdirde yasal faaliyetlerle aynı şekilde hesaplara kaydedilmelidir - ayrıca bkz. 4. Bölüm Cari sağlık harcamaları ve SNA tüketim bileşenleri arasındaki ilişki SHA ve ulusal hesaplar temel olarak bir toplumun ekonomik faaliyeti açısından farklılık gösterir. SHA yalnızca sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi, hizmet sunumu ve finansmanı ile ilgili olurken, ulusal hesaplar tüm ürün ve hizmetlerin arzına, bu ürün ve hizmetlerin kullanımına ve tüm ekonomideki gelir elde edilişi ve dağılımına işaret etmektedir. Belirtildiği üzere, SHA'nın esas ilgi alanı sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi olmasına rağmen, temel sağlık tüketim sınırına bağlı sağlık hizmeti sunum sınırı da SNA üretim sınırlarına göre bazı farklılıklar içerdiği için önemlidir. Üretim birimlerinin çalışanları için iş sağlığı hizmetleri sunmaya yönelik harcamaları SNA kapsamında ilgili birimlerin ara tüketimi olarak kaydedilirken, SHA'da ilgili birimlerin çıktısı olarak kaydedilir. SNA'dan bir başka sapma olarak, bağımlı kişilerin bakımını üstlenen hanehalklarının üretimi SNA kapsamında ekonomik faaliyet olarak kabul edilmez ve dolayısıyla kayıt altına alınmaz. Ancak, SHA kapsamında, bakıcılara sosyal transfer yapıldığı durumlarla sınırlı olmasına rağmen, sağlık harcaması olarak kaydedilir. SNA'da ürünlerin çıktısı temel fiyatlarda kaydedilir. Temel fiyat, çıktı olarak üretilen bir ürün veya hizmet birimi için, üretimi veya satışı sonucunda ödenecek her türlü vergi çıkarılıp üründen alınacak herhangi sübvansiyon eklenerek, üreticinin alıcıdan alacağı miktar olarak tanımlanır. Üretici tarafından ayrı olarak faturalanan taşıma masraflarını hariç tutar. Ürünlerin kullanımı alıcı fiyatlarında kaydedilir. Alıcı fiyatı, alıcının gerekli kıldığı yer ve zamanda bir ürün veya hizmet biriminin teslimatını edinmek amacıyla, indirilebilir KDV veya benzer indirilebilir vergiler hariç olmak üzere, alıcı tarafından ödenecek miktar olarak tanımlanır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 47 I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI Bir ürünün alıcı fiyatı gereken yer ve zamanda teslimatı almak amacıyla alıcı tarafından ayrı olarak ödenen her türlü taşıma masraflarını içermektedir. Bir ürüne yönelik üretildiği zamanla, örneğin, nihai tüketim harcaması için kullanıldığı an arasında kaydedilen değerde fark dikkate alınabilir. Sağlık sektöründe, farkın ana bileşeni "üreticinin ödeyeceği ürünlerdeki sübvansiyonlarla vergilerin farkı”dır. Tablo 3.1, SNA 2008'de tanımlandığı şekliyle ana tüketim bileşenleri ve SHA'da tanımlandığı şekliyle cari sağlık harcamaları arasındaki ilişkiyi göstermektedir. Cari sağlık harcamaları kavramı temel olarak SNA "nihai tüketim harcamaları" toplamıyla örtüşmesine rağmen (ekonomide tüketilen tüm ürün ve hizmetleri kapsadığından çok daha geniştir), yukarıda tanımlandığı şekilde, aynı zamanda SNA tüketimi olarak kabul edilmeyen bazı bileşenleri de içermektedir. Tablo 3.1. SNA cari sağlık harcamaları ve SNA terminolojisi arasındaki ilişki SNA 2008 kodu Açıklama P.31 P.32 Sağlığa ilişkin bireysel tüketim harcamaları Sağlığa ilişkin toplu tüketim harcamaları P.3 D.31-D.21 P.31* Sağlığa ilişkin nihai tüketim harcamaları (= P.31 + P.32) Çıktı fiyatını düşürmek için sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılan devlet sübvansiyonları (net) İş sağlığı hizmetleri (işletmelerle ara tüketim) ile sağlık hizmeti sağlayıcılarında ve diğer sağlık sektörleri net idaresinde iş sağlığının tahmini payının farkı P.31* Hasta, engelli ve yaşlı kimselerin aile üyelerince sunulan evde bakımına yönelik transfer ödemeleri (nakdi sosyal yardımlar) halinde “karşılığı ödenen” ücretsiz hanehalkı üretimi P.3* Ayarlanan toplam sağlığa ilişkin nihai tüketim harcamaları (= P.3 + D.31 – D.21 + P.31*) CARİ SAĞLIK HARCAMALARI (≈ P.3*) *: SHA'da bu kalemin tahmininde kullanılan üretim sınırları SNA kurallarından farklılık göstermektedir. Farklılıklara yönelik daha ayrıntılı tartışma için lütfen Ek A'ya bakınız. Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Notlar 1. SHA ve SNA arasındaki ilişkinin daha ayrıntılı incelemesi Ek A ve Ek B'de sunulmuştur. 2. SNA uydu hesabı olmak için, SHA üretim hesabı, sağlık sektörlerine ara girdiler ve sağlık sektörlerinin girdiçıktı ve gayriresmi sermaye stoğu tablosu gibi ekstra bilgi ve hesaplara ihtiyaç duyacaktır. Bkz. SNA 2008, 29.139 ila 29.141. 3. Hanehalkı sağlık hizmeti sunumu ve iş sağlığı hizmetlerinin işlenmesine ilişkin SNA ve SHA sınırlarında farklılıklar bulunmaktadır ve bunlar bu bölümün daha ilerisinde ele alınır. 4. Çoğu ülkede, kar amacı gütmeyen sağlık hizmeti sağlayıcıları piyasa odaklı uygulamalara sahiptir. SNA'da olduğu gibi (4.83), kar amacı gütmeyen sağlık kurumları, ürün veya hizmet üretme amacıyla oluşturulan, statüsü dolayısıyla kendilerini tesis eden, kontrol eden veya finanse eden birimler için bir gelir, kar veya bir başka maddi kazanç kaynağı olmasına izin verilmeyen, yasal veya sosyal kuruluşlardır. Pratikte, üretim faaliyetlerinin kar veya zarar oluşturması kesindir, ancak yapacakları karlar tesis edildikleri şirket statüsüne göre diğer kurumsal birimlerce tahsis edilemez. 5. Varlık türüne göre tam sınıflandırma 11. Bölümde ayrıntılı bir şekilde açıklanmıştır. 6. Sağlık yönetim hizmetleri sunan ekonomik birimleri de dahil etmek amacıyla "sağlık bakım hizmetleri" yerine "sağlık hizmeti sağlayıcısı" ifadesinin kullanımına lütfen dikkat ediniz. 7. Sermaye transferleri, "transferi yapan tarafın (nakit veya stok haricinde) varlığı satıp, (alacaklar haricinde) maddi haklardan feragat ederek ilgili fonları paraya çevirdiği ya da transferi alan tarafın 48 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.3. MUHASEBE KAVRAMLARI VE SHA TOPLAMLARI (nakit haricinde) bir varlığı almaya zorunlu olduğu veya her iki koşulun da yerine getirildiği karşılıksız transferler" olarak tanımlanır, bkz. SNA 2008, 10.19. 8. OECD “Fikri mülkiyetin sermaye ölçümlerinin elde edilmesine dair el kitabı” bu el kitabının yazılması sırasında hazırlanma aşamasındadır. Amacı Ar-Ge ve diğer fikri mülkiyet ürünlerinin sermaye ölçümlerinin (gayrisafi sabit sermaye oluşumu, sabit sermaye tüketimi, sermaye hizmetleri ve sermaye stoğu) elde edilmesine dair rehber sunmaktır. 9. “[P]ersonelin etkinliğini artırmak amacıyla işveren tarafından eğitim verildiğinde, maliyet ara tüketim olarak işlenir” (SNA 2008, 1.54). 10. Avrupa Hesaplar Sistemi (ESA) Avrupa Birliği üyeleri tarafından kullanılan ulusal hesaplar ve bölgesel hesaplar sistemidir. 11. SNA'nın kendisi piyasa ve piyasa dışı üretim arasında ayrım yapmak amacıyla bu tür maliyet düzeyi belirlememesine rağmen, Avrupa Hesaplar Sistemi (ESA) bu ayrım için kriter olarak %50 sınırı koyar. Dolayısıyla, SHA kapsamında, fiyatın maliyetin %50'den azını kapsadığında sağlayıcının piyasa dışı üretici olarak işlenmesi için bu uygulamaya uyulması tavsiye edilir. 12. “Bazı bağımsız şirketler tüm (veya neredeyse tüm) yönlerden anonim şirket gibi işlemektedirler. Bunlar yarı şirket olarak ifade edilirler” (SNA 2008, 4.42). Sağlık sisteminde, bunlar genellikle belli bir derecede piyasa faaliyeti yürüten ve devlet kontrolünden belli bir derecede özerkliğe sahip kamu sağlık hizmeti sağlayıcılarıdır. 13. Temel fiyatlar ürünlerin vergilerinin eklenmesi ve ürünlerin sübvansiyonlarının çıkarılması öncesi fiyatlardır (SNA 2008, 2.63). 14. Sağlık sisteminde ara tüketime ilişkin daha detaylı tartışma için 9. Bölümdeki Kutu 9.1'e bakınız. 15. Bu ara tüketim teşkil etmeyen ancak hanehalkı esas nihai tüketimi oluşturan sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin aynı ücretini hariç tutar. 16. Bu, Kalem 05.2: Amaçlara göre Üreticilerin Harcamalarının Sınıflandırılmasında (COPP) Sağlık kalemine karşılık gelmektedir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 49 Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü I. KISIM 4. Bölüm Sağlık Hizmetlerinin Küresel Sınırları 51 I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Giriş Sağlık hizmeti faaliyetlerinde ortak bir sınırda uzlaşmaya varılması uluslararası kıyaslamalar gibi karmaşık bir görev için zaruridir. Bu amaçla, SHA işlemlerle elde edilebilen seçili sağlık hizmeti faaliyetlerine dayalı, işlevsel bir yaklaşım göstermektedir. İşlemler farkı aktörler veya örgütler arasında meydana gelen değerlendirilmiş faaliyetlerdir. SHA muhasebe çerçevesinde kayıt altına alınan işlemler bireylerin ve bir bütün olarak nüfusun sağlık durumunu iyileştirmek amacıyla sunulan ve tüketilen sağlık ürünleri ve hizmetleri ile ilgilidir. Sağlığın kendisinin bir koşul olduğu ve dolayısıyla sağlık hizmetinin aksine çevrilebilir olmadığı vurgulanmalıdır. Sağlığın kullanım değeri olsa da çevrim değeri bulunmamaktadır. Bu yüzden, sağlık hesaplarında, ölçülen işlemleri tanımlayan sağlığın kendisinden ziyade, sağlık ürün ve hizmetlerine ilişkin talep, tedarik ve dağılımdır. Sonuç olarak, bu bölüm sağlığa değil sağlık 1 hizmetlerinin sınırlarına odaklıdır. Özellikle, bu bölüm SHA 2011 temel muhasebe çerçevesinin temelinde yatan sağlık hizmeti faaliyetlerinin sınırlarına odaklanmaktadır. Buna ek olarak, faydalı analitik amaçlarla ve diğer istatistiksel sistemlerle ilişkilerini keşfetmek amacıyla temel muhasebe çerçevesine daha geniş bir grup tablo ve gösterge derlenmesine izin veren arayüzler getirir. Cari sağlık harcamalarının tanımlanması Sağlık hizmeti sınırı: İşleve odaklanma Sağlık hizmetlerinin işlevsel sınıflandırması (ICHA-HC) uluslararası açıdan sağlık hizmeti 2 faaliyetlerinin sınırlarını çizer. ICHA-HC sınıflandırmasının tasarımının temelinde yatan kavrama uyulduğunda, sınır, nitelikli sağlık bilgisinin [teknoloji ve geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp (TCAM) dahil tıbbi, paramedikal ve hemşirelik bilgisi] uygulanması yoluyla kişilerin sağlık durumlarını iyileştirme, muhafaza etme ve koruma ve de hastalığın sonuçlarını hafifletme temel amacıyla gerçekleştirilen tüm faaliyetleri içerir. Bu temel amaç aşağıdaki sağlık hizmeti faaliyeti gruplarınca izlenir: ● Sağlığın teşviki ve korunması; ● Hastalığın teşhisi, tedavisi, bakımı ve rehabilitasyonu; ● Kronik hastalıktan etkilenen kişilerin bakımı; ● Sağlıkla ilgili bir bozukluk ve engelli kişilerin bakımı; ● Palyatif bakım; ● Toplumsal sağlık programları sunulması; ● Yönetişim ve sağlık sisteminin idaresi. Yukarıdaki faaliyetleri yürütürken, temel düzeyde tıbbi, paramedikal ve hemşirelik bilgisi ön koşulu ana tanımlama kriterlerinden birisidir. Çoğu durumda, ancak bunlarla sınırlı kalmamak 52 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI üzere, sağlık personeli ve bakıcılarla ilgili ulusal akreditasyon, ruhsat ve diğer düzenleme veya uygulama standartları ile ilgilidir. Bu prosedürler tıbbi ve hemşirelik bilgilerini uygulamaya koyma ve kurumsal bir çerçevede daha karmaşık hizmetler sunma yetkisi vermektedir. Yönetim, örneğin bir hastanede veya bir hekimin muayenehanesinde yürütülen idari faaliyetler gibi, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunulmasında bütünleşik faaliyetlerdir ve bu nedenle yukarıda belirtilen işlevlerin ayrılmaz bir parçası olarak dahil edilir. Bununla birlikte, işlevsel sınıflandırma, örneğin sağlık bakanlıkları veya sağlık sigorta şirketleri tarafından yürütülen sağlık sisteminin yönetişiminin ve yönetiminin aşağıdaki gibi ayrı kategorilerini birbirinden ayırır: ● Yönetişim ve sağlık sistemini idaresi (HC.7.1): sağlık hizmeti politikasının tasarımı, işletilmesi, yönetimi ve kontrolü için gereklidir; ● Sağlık hizmetleri finansmanını idaresi (HC.7.2): sağlık hizmetlerinin finansman sürecinin yönetilmesi için gereklidir; Sağlık hizmeti işlevlerinin yapılandırılmasına yönelik temel ayırıcı sınırlar, bireysel ve toplum sağlık ürünleri ve hizmetleri, temel bakım amaçları (örn. iyileştirici, rehabilitasyon, uzun dönemli bakım) ve provizyon biçimidir (örn. yatılı, ayakta). SHA 2011 (SHA 1.0 gibi) sağlık hizmeti işlevleri (HC) ve belirli sağlık hizmetleriyle ilgili işlevler (HCR) arasında ayrım yapar. Sağlık hizmetleriyle ilgili işlevler, operasyonlar, kurumlar ve personel bakımından sağlık hizmetleri ile yakından bağlantılı olabilirken, mümkün olduğunca sağlık hizmeti işlevlerinin kendilerine ait olan faaliyetler ölçülürken hariç tutulmalıdır. Örneğin; uzun dönemli sosyal bakım gibi sağlık hizmet sunumunu izleyen veya buna eşlik edebilecek birçok faaliyet veya engelli kimselerin sosyal entegrasyonunun ve katılımının artırılmasıyla ilgili faaliyetler sağlık hizmeti işlevleri olarak sayılmaz. Benzer şekilde, gıda, hijyen ve içme suyunun kontrolü, çevrenin korunması ve sağlıklı yaşam tarzının çok sektörlü olarak teşvik edilmesi gibi sağlığın belirleyicileri olduğu iyi bilenen faaliyetler genellikle sağlık hizmeti işlevleri olarak değil ancak sağlık hizmetleri ile ilgili işlevler olarak kaydedilmelidir. Koruyucu sağlık programlarıyla sıkı bir ilişki olduğu belli durumlar bundan hariç tutulur. Temel ve genişletilmiş SHA hesapları Sağlık ürünleri ve hizmetlerine yönelik harcamaların miktarına ve yapısına ilişkin uluslararası kıyaslamalara izin verecek ortak bir sağlık sistemi sınırının çizilmesi gereklidir. Bu çerçevenin merkezinde, bundan sonra temel sınıflandırmalar veya temel çerçeve olarak anılacak, sağlık hizmeti işlevleri, hizmet sunumu ve finansman ile ilgili üç sınıflandırma yer almaktadır. Diğer sınıflandırmalara bunları tamamlar. Toplamda, SHA 2011 üç ana sınıflandırma grubuna ayrılır: ● İşlevlere, sağlayıcılara ve finansman planlarına göre cari sağlık harcamalarını ölçen üç sınıflandırmanın kapsandığı temel çerçeve; ● İlgili varlıklar sınıflandırılmasına sahip sermaye oluşumu; ● Temel muhasebe çerçevesinin kapsamında ek göstergelerin derlenmesine izin veren diğer sınıflandırmalar. Temel muhasebe çerçevesi sağlık hizmeti harcamalarının kayıt altına alınmasına yönelik üç eksenli bir sistem etrafında organize edilmiştir; bunlar Şekil 4.1'de sunulduğu üzere, SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 53 I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI sağlık hizmetlerinin işlevlerinin sınıflandırmaları (ICHA-HC), sağlık hizmeti sunumunun 3 sınıflandırmaları (ICHA-HP) ve finansman planlarının sınıflandırmalarıdır (ICHA-HF). Bu üç temel sınıflandırma üç temel soruyu ele alır: ● Ne tür sağlık ürünleri ve hizmetleri tüketilir? (5. Bölüm) ● Hangi sağlık hizmeti sağlayıcıları bu ürünleri ve hizmetleri sunar? (6. Bölüm) ● Hangi finansman planı bu ürünleri ve hizmetleri öder? (7. Bölüm) Temel hesapların verilerinin derlenmesinin nihai amacı sağlık hizmeti harcamalarını doğuran her işlem bakımından bu soruları cevaplamaktır; başka bir ifadeyle, sağlık sektöründe her mali akışı tanımlamak için, Uluslararası Sağlık Hesapları Sınıflandırmaları'nın (ICHA) üç eksenini, yani, işlevi, sağlayıcıyı ve finansmanı kullanmaktır. SHA'nın temel muhasebe çerçevesinin etrafında, üç eksenden birine yakından bağlantılı çok sayıda tamamlayıcı sınıflandırma eklenebilir. İnsan kaynakları, yararlananların finansman planları gelirleri ve sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik faktörler ile ilgili bu ek sınıflandırmalardan bazıları, belirli durumlarda farklı adlarla olsa da, çeşitli boyutlarda SHA 1.0'a ve/veya Üreticiler Kılavuzu'na getirilmiştir. SHA 2011, diğerlerinin yanı sıra, aşağıdaki amaçlarla bu sınıflandırmalardan bazılarını yeniden değerlendirir: yararlanan ve sunum faktörleri sınıflandırmaları durumunda, sınıflandırmalara yönelik daha kapsamlı bir yapı teklif edilmesi; finansman planlarının gelirlerinin sınıflandırılmasında olduğu üzere, mevcut sınıflandırmalara yeni bir döküm tavsiye edilmesi; ve örneğin hem ulusal hem de uluslararası politika için artan ilgi konuları olan sermaye oluşumu veya sağlık hizmetlerinde dış ticaret alanında sağlık hesaplarının belirli yönlerine ilişkin daha iyi kılavuzlar sunulması. Ekonomik açıdan, bu sınıflandırmalara sağlık sisteminin daha geniş bir bağlamda anlaşılmasına yardımcı olan faaliyetleri kapsar. ICHA-HC'nin sağlık hizmeti işlevleri faaliyetlerin sağlık amacını ifade eder ve tam manasıyla sağlık hizmetlerinin tüketiminin sınırlarının belirler. Bir yandan sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi ile ilgili işlemler ve diğer yandan sermaye oluşumu, eğitim ve öğretimin yanı sıra gelecekte sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik araştırma ve geliştirme ile ilgili işlemler farklı amaçlara hizmet eder. Birinci işlemler grubu doğrudan cari sağlık harcamaları hesabı ile ilgilidir ve bireylerin ve bir bütün olarak nüfusun sağlık durumunun teşvik edilmesi, geliştirilmesi ve korunması amacına hizmet eder. Burada, toplu sağlık hizmetleri sunumunun bir bütün olarak toplum tarafından sağlık hizmetlerinin doğrudan nihai kullanımına yönelik değerlendirildiğine dikkat edilmelidir. İkinci faaliyet grubu, teknoloji, insan kaynakları ve sermaye oluşumunu geliştirerek sağlık hizmetleri sunumunu destekleme amacına sahip kaynak üretimi ile ilişkili faaliyetlerdir. SHA 2011'de, bu farklı amaçlar açık bir şekilde birbirinden ayrılırken, SHA 1.0'ın cari sağlık harcamaları üç eksenli hesabı korunur. Sonuç olarak, ikinci tür işlemlerin sınırları, sınırlar birinci tür işleminki ile (sağlık hizmetlerinin tüketimi) ilgili olan genişletilmiş harcama hesaplarına dahil edilirken, bunlara eşdeğer değildir. Şekil 4.1 SHA 2011'in temel sağlık harcaması hesaplarını ve uzantılarını göstermektedir. Bu şeklin ortasındaki üç temel sınıflandırma, sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin sunumuna ve finansmanına eşit olan sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimini temsil eder. Üç boyutun her biri daha fazla döküm veya boyuta yönelik ara yüz sunar. Temel ve genişletilmiş hesaplar arasındaki bağlantıların ayrıntıları 2. Kısım'da ve eklerde daha ayrıntılı bir şekilde tanımlanmıştır. 54 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Şekil 4.1. SHA 2011'in temel ve genişletilmiş muhasebe çerçevesi Yararlananların özellikleri (Hastalıklar, yaş, cinsiyet, gelir vs.) Tüketici sağlığı arayüzü İşlevler ICHA-HC SHA Temel hesaplama çerçevesi Finansman planı gelirleri ICHA-FS Finansman arayüzü Finansman planları ICHA-HF Finansman kuruluşları ICHA-FA Sağlayıcılar ICHA-HP Gayrisafi sermaye oluşumu Sunum arayüzü Sunum faktörleri ICHA-FP Dış ticaret Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Temel hesaplarla ilgili tüketici sağlığı arayüzü diğer iki arayüzden farklı bir niteliğe sahiptir. SHA kapsamında ICHA-HC için tüketici sağlığı arayüzü geliştirmenin amacı sağlık sisteminden yararlananlar ve kullanımları ile ilişkili olarak sağlık hizmeti harcamalarına dair daha ayrıntılı bilgi sunmaktır. Sağlık hizmeti harcamalarının hasta özelliklerine (örn. yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum veya yararlananların hastalıkları/sağlık durumu), nüfusun morbiditesi (hastalıkların yaygınlığı veya görülme sıklığı) ve parasal ve parasal olmayan açılardan yüküne göre dağılımı sağlık politikası belirleyicilerine mevcut kaynakların yeniden tahsis edilmesine ve sağlık önceliklerini yeniden tasarlanmasına yönelik önemli bilgiler verebilir. Tüketici sağlığı arayüzünden edinilen bilgiler öncelikli ortama girdi olarak kullanılabilirken, finansman veya sunum arayüzlerinden edinilen bilgiler mevcut kaynakların düzeyi ve türü hakkında içgörü sunar. Dolayısıyla, finansman planlarının gelirlerine, sağlık ihracatları ve ithalatlarına (dış ticaret), sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan girdilerin maliyetine dair bilgiler veya daha da önemlisi sermaye oluşumu, sağlık sektöründe eğitim, öğretim ve araştırma hakkındaki bilgiler sağlık sektöründeki kaynakların tahsisinde değişiklik kararlarına daha fazla destek sunabilir. Sınır belirlemede kriterler Ülkeler sağlık sistemlerinin finansmanında ve organizasyonunda ve de tüketilen ürün ve hizmet yelpazesinde farklılık gösterirler. Uluslararası açıdan, işlevsel olarak tanımlanmış sağlık sistemlerine yönelik ortak bir sınır geliştirilmesi ülkeler arası verilerin mukayese edilebilirliğini artırmak amacıyla dahil edilecek sağlık hizmeti faaliyetlerinin kapsamında sınırların belirlenmesi anlamına gelir. Bir faaliyetin SHA temel harcama hesabına dahil edilip edilmemesi gerektiğini belirlemede dört ana kriter ortaya konulur ve bunlar önem sırasına göre aşağıda sunulmuştur: ● Faaliyetin birincil amacı bireylerin, nüfus gruplarının veya bir bütün olarak nüfusun sağlık durumunu iyileştirmek, muhafaza etmek veya korumak ve hastalığın sonuçlarını hafifletmektir; SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 55 I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI ● Bu işlevin gerçekleştirilmesinde nitelikli tıbbi veya sağlık hizmetleri bilgisi ve becerilerine ihtiyaç duyulur veya bu tür bilgiye sahip kişilerin gözetimi altında gerçekleştirilebilir ya da işlev yönetişim ve sağlık sisteminin idaresi ve finansmanıdır; ● Tüketim sağlık ürün ve hizmetlerinin yerleşikler tarafından nihai kullanımına yöneliktir; ● Ayrıca, sağlık bakım hizmetleri ve ürünlerinin işlemi bulunmaktadır. Belirli faaliyetlerin dahil edilmesinde veya edilmemesinde ana kriter sağlık durumunu geliştirmede, hastalığı azaltmada veya bireylerin ve/veya bir bütün olarak nüfusun sağlığının korunmasındaki rolleri ile ilgilidir. Burada, çoğunlukla, sağlık sisteminin idaresi ve yönetişimi de dahil edilir. Hasta ile doğrudan temas açıkça kriter olarak belirtilmemesine rağmen, doğrudan temasın tedavi ve bakım için ve de kişisel korumada gerekli bir ön koşul olduğu barizdir. Toplu koruma faaliyetleri durumunda, hedef nüfus grubu ile doğrudan ve dolaylı temaslar mümkündür. Bir başka kriter de faaliyetleri gerçekleştirmek için ihtiyaç duyulan tıbbi, hemşirelik veya sağlık bilgisinin miktarı ve sağlık, paramedikal veya hemşirelik konusunda çalışanlarının sunum sürecine ne derece dahil olduğudur. Son iki kriter, aynı zamanda, işlemlere tabi olan sağlık ürün ve hizmetlerinin hastalarca tüketilip tüketilmediği veya hedef nüfus grupları tarafından yararlanılıp yararlanılmadığı ya da daha da dönüştürülüp üretim sürecinde ara tüketim olarak kullanılıp kullanılmadığının ayırt 4 edilmesi veya sermaye oluşumu olarak ürün stoklarının artırılması önemlidir. Tüm dört kriter de bir sonraki kesimde daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Sonuç olarak, ne sağlık ürünleri ve hizmetlerinin maliyetinin geri ödenmesi ne de ülkenin istatistik sistemi ile tarihsel olarak toplanan bilgiler ve veriler dahil etme veya etmeme için temel bir kriterdir. Gerçekte, bu sağlık hizmetleri kapsamında belirli bir ülke tarafından kaydedilen bazı ürün ve hizmetlerin uluslararası veri toplama kapsamında dahil edilmeyebileceği ve kayıt altına alınmayan bazı ürün ve hizmetlerin de kaydedilebileceği anlamına gelir. Ayrıca, SHA kapsamında talep edilen belirli sağlık işlemleri daima mevcut verilere veya istatistik sisteminin ulusal düzeyde tasarlanma şekline uygun olmayabilir. Toplamların fazla ve az tahmini meydana gelebilir ve ayrıntılı verilerin bulunmayışı sebebiyle işlemlere ilişkin belli düzeyde belirsizlikten korunma zor olabilir. Verilerin kıyaslanabilirliği açısından, SHA'dan sapmalar olabildiğince en aza indirgenmeli ve iyice belgelendirilmelidir. Cari sağlık harcaması hesabının sınırı Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketim çerçevesi Cari sağlık harcamaları hesabının sınırları dahil edilen sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi amaçlarıyla tesis edilir. Bu amaçlar 5. Bölüm “Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması”nda (ICHA-HC) ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Ancak, burada esas olan, 3. Bölüm'de tanımlandığı üzere, muhasebe kavramları ve tanımlarında bir köprü görevi sunabilen genel yapının belirli yönlerinin ve sınır hususlarının yönetilmesine ilişkin özel kurallar da dahil olmak üzere, operasyonel bakımdan konulan sağlık hizmetleri sınır kriterlerinin netleştirilmesidir. Operasyonel bakımdan sınır kriterleri Amaçlar doğrultusunda, sağlık hizmetleri bireylere doğrudan sunulan sağlık ürünleri ve hizmetlerinin yanı sıra toplu sağlık bakım hizmetlerinden oluşur. Toplu sağlık hizmetleri sağlık koruma programları ile birlikte sağlık sisteminin kendisinin yönetimini ve finansmanını 56 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI kapsamaktadır. Koruma çalışmaları ve toplu sağlık hizmetleri yaygın olarak, epidemiyolojik sürveyansı ve halk sağlığında iyi uygulamaların veya standartların tesis edilmesi ve uygulanmasının yanı sıra sağlık koruma programlarının sunumu ve yönetimi dahil olmak üzere, diğer sağılığı teşvik ve hastalıklardan korunma tedbirlerini içerir. Sağlık sisteminin yönetişimi ve yönetimi, kamu birimleri ve/veya sağlık sigortası ile diğer finansman kuruluşları (bkz. 5. Bölüm) tarafından fon toplanması, birleştirilmesi ve dağıtılması ile ilgili işler dahil, sağlık sektörünün bir bütün olarak etkinliğinin sağlanması amacıyla planlaması, yönetimi ve düzenlenmesi ile ilgili faaliyetlerden oluşur. Bireylere sunulan ve bireyler tarafından tüketilen sağlık ürünleri ve hizmetleri, temel muhasebe çerçevesinde kaydedilen ve belirli işlevler altında gruplanan, iyileştirici hizmetler ve rehabilitasyon hizmetleri, uzun dönemli bakım (sağlık), koruyucu bağışıklama veya tarama ya da tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi ürünler gibi işlemlerin çoğunluğunu oluşturur. ICHA-HC işlevsel sınıflandırması, aynı zamanda, provizyon biçimi adı verilen hizmetlerin sunulduğu farklı tür ortamları iki basamaklı düzeyde ayırır: hastanede yatılı bakımı, günlük bakım, ayakta bakım ve evde bakım. Sağlayıcı ortamlar veya kuruluşlar ve bunların düzenleme durumlarına bakılmaksızın, amaç sağlığın iyileştirilmesi olduğunda, belirli ortamlarda sunulmasına rağmen işyerlerinde veya okullarda sunulan sağlık hizmetlerinin de buraya dahil edildiği unutulmamalıdır. Bireylerin tükettiği sağlık ürünleri ve hizmetleri arasında, özellikle iş sağlığı hizmetlerine özellikle dikkat edilmelidir, zira bu hizmetler 5 sıklıkla bir endüstri ortamında işyeri hekimliği uzmanları tarafından sunulur. Çalışanlar için iş hekimliği hizmetleri dışarıdan sağlandığında (sağlık hizmeti sağlayıcılarının bürolarına ihale edildiğinde), çifte hesaplama potansiyelinden kaçınmak için veri derlenmesinde dikkatli olunması tavsiye edilir. Sağlık hizmeti faaliyetlerini gerçekleştirmek için gereken tıbbi bilgi ve beceri düzeyine ilişkin, SHA 2011 Uluslararası Standart Meslek Sınıflandırması'ndan (ISCO) yararlanır. Bu sınıflandırma sağlık mesleklerini yürütülen iş ve görevlerin yanı sıra eğitim ve beceri türü kriterlerine dayalı olarak tıbbi ve paramedikal, hemşirelik ve diğer sağlık çalışanları dahil olmak üzere, sağlık çalışanları ve yardımcı sağlık çalışanları altında sınıflandırarak kabul eder. Dolayısıyla, ISCO'nun nitelikli tıbbi bilgi ve becerilerin uygulanması ile karakterize edilen tıbbi meslekler grubuna dair arka plan bilgileri olarak kullanılması tavsiye edilir. Operasyonel bakımdan, referans veterinerlik meslekleri hariç tutularak, ISCO 2200 ve 3200 kategorilerine yöneliktir - bkz. Ek C. Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM) ürün ve hizmetleri ile ilgili faaliyetler genellikle, ülkeden ülkeye ayrı bir şekilde ele alınsa da, ISCO'da (2230 ve 3230 sayılı gruplar) sınıflandırıldığı üzere, hem TCAM çalışanları 6 hem de yardımcı çalışanlar tarafından sunulan işler kapsamında dahil edilir. Nitelikli tıbbi veya sağlık hizmetleri bilgi ve becerilerine sahip kişilerin gözetimi altında gerçekleştirilecek faaliyetler kavramına ilişkin, sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik ulusal düzenlemeler önemli ölçüde farklılık gösterebildiğinden, bu kriterin uygulanması genellikle ülkelerin takdirine bırakılacaktır. Ancak, ortak anlayış, bu tür asgari düzeyde gözetimin nitelikli sağlık çalışanları (bir gözetmen) tarafından temel giriş eğitimi ve rastgele ziyaretler veya istişarelerden oluşması gerektiğine yöneliktir. Bunun amacı hizmetlerin bakıcılar tarafından tatmin edici ölçüde sunulduğundan emin olmaktır. SHA'nın cari sağlık harcamaları hesabı hizmetlerin ve ürünlerin ara tüketimine değil, nihai tüketime odaklıdır. Başka bir deyişle, SHA diğer sağlayıcılara ara çıktı olarak sunulan SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 57 I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI sağlık ürünleri ve hizmetlerini hesaba katmayı amaçlamaz. Örneğin; bir hastane bir başka hastane için laboratuvar testi sunduğunda veya gerçekleştirdiğinde bu söz konusudur. Hastanede yatılı ve günlük bakım hizmetleri durumunda, sağlık harcamaları, sağlayıcı veya ödeyene bakılmaksızın, bakım süresince alınan tüm tıbbi hizmetlerden ve ürünlerden oluşmalıdır. A Hastanesi tarafından B Hastanesine bir laboratuvar testinin sunulması B Hastanesi için gider ve A Hastanesi için gelir oluşturmaktadır. Ancak, laboratuvar testleri B Hastanesi'nin sunduğu tedavi işlemlerinin bir parçasıdır. Dolayısıyla, A Hastanesi tarafından laboratuvar testlerinin sunumu ancak B Hastanesi'nin çıktısı ve faturalamasının bir parçası olarak hesaplanır ve böylece SHA'da sağlık ürünleri ve hizmetlerinin nihai tüketimi olarak kabul edilir. Bu örnekte, A Hastanesi'nin laboratuvar testinin ek derlemesi tüketim açısından çifte sayıma yol açacaktır ve dolayısıyla ayrı olarak gösterilmez. Esasında, hastane hizmetleri veya diğer sağlayıcılar için toplam giderler sağlayıcılar arasındaki akışlara uydurulur. Ara tüketim sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından diğer sağlayıcılara sunulan ürün ve hizmetlerle sınırlı olmayıp, aynı zamanda elektrik ve su gibi ekonominin geri kalan birimlerinin sunabileceği ürün ve hizmetleri de içermektedir. SHA nerede gerçekleştiğine bakılmaksızın yerleşik nüfus tarafından sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketimine odaklanır. Bu (yerleşik olmayan sağlayıcılardan) ithalatların dahil edilmesini ve (yerleşik olmayanlara sunulan sağlık ürün ve hizmeti) ihracatlarının hariç tutulmasını ifade eder. Pratikte, yerleşik sağlayıcıların iş veya işletme anketleri SHA'nın yapımı için başlangıç noktası olduğunda, bu (yerleşik olmayanlara teslim edilen ancak yerleşik birimlerce sunulan) sağlık hizmeti ihracatlarının dahil edilmesiyle ve yerleşik olmayan sağlayıcılardan sağlık hizmeti ithalatlarının ihmal edilmesiyle sonuçlanabilir. Sınır ötesi ticaretin ölçeği daha önemli hale geldikçe, yurt dışında satın alınan hizmetlerin geri ödenmesine yönelik sigorta tazminatı talepleri veya seyahat anketleri gibi diğer bilgi kaynakları hesaplama faktörü olarak kabul edilebilir (sınır ötesi ticaret ile ilgili daha başka sınır hususları için bkz. 12. Bölüm). Sağlık hizmetlerinin tüketiminde dikkate alınacak bir başka husus da kayıt dışı ekonomi, başka bir deyişle, düzenli istatistiksel kaynaklarda daima toplanmayan veya bildirilmeyen, kayıt altına alınmamış, yasa dışı veya gayriresmi faaliyetlerdir. Bunun sebebi faaliyetin gayriresmi olması olabilir ve böylece resmi anketlerin dikkatinden kaçar; üreticinin yasal bir faaliyeti saklamakta tedirgin olabilir veya faaliyetin kendisi yasa dışı olabilir. Bazı ülkelerde, sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketimi sıklıkla sözde "zarf ödemeleri" veya "el altından ödemeler" gibi gayriresmi ödemeler ile ilgilidir. Bu ödemelerin hastalara sunulan normal veya ek hizmetlerle ilgili olup olmadığı veya bir hastanın hekime ek minnettarlığını temsil edip etmediğine bakılmaksızın, bu ekstra kayıt altına alınmayan ödemeler bir yandan sağlık hizmeti sağlayıcılarının gelirlerini artırıp, bir diğer yandan da tüketicinin mali yüklerine ek getirir. Gözlemlenmeyen sağlık ekonomisi bazı ülkeler için sağlık sisteminin önemli bir kısmını kapsayabilir. Dolayısıyla, daima bu şekilde ayrı olarak tanımlanamasa bile, sağlık hizmetlerinin toplam tüketimine yönelik tahminlerin yapılmaya çalışılması özellikle 7 önemlidir. SHA değerli işlemlere, başka bir ifadeyle, tüketicilerin aldığı sağlık ürünleri ve hizmetleri karşılığında sağlayıcılara ödemelerin yapıldığı işlemlere gönderme yapar. Diğer bir deyişle, sağlık ürün ve hizmetlerinin akışına mali veya diğer yolların akışı eşlik eder. Genellikle, bu ödemeler sağlık hizmeti sağlayıcılarına gider ve doğrudan hastalar tarafından veya dolaylı olarak bireyler veya nüfus grupları adına sağlık sistemindeki diğer aktörler (örneğin; devlet veya sağlık sigortası) tarafından yapılır. Bununla birlikte, bu ödemelerin alıcısı bir hastane veya hekim gibi tipik bir sağlık 58 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI hizmeti sağlayıcısı yerine, belirli durumlarda, ailenin diğer üyelerine bazı sağlık bakım hizmetleri sunabilen bir hanehalkı olabilir. Bu durumlar genellikle tıbbi veya paramedikal çalışanların gözetiminde veya hizmet sağlayan aile üyesinin bu amaçla kullanılabilecek belli bir tıbbi bilgiye sahip olması koşuluyla, evde sağlık bakım hizmetlerinin sunumuna işaret eder. Bu SHA'nın hanehalklarını yalnızca satın alınan veya tüketilen sağlık ürünlerinin veya hizmetlerinin ödemesini yapan bir finansman kuruluşu olarak değil, aynı zamanda belli durumlarda 8 hizmet sunabilen belirli bir sağlık hizmeti sağlayıcısı olarak da kabul etmesini gerektirir. Evde aile üyeleri tarafından sunulan sağlık veya sağlıkla ilgili hizmetlerin kapsamı genellikle sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetlerin bir karışımıdır. Bu SHA kapsamında bu faaliyetler sınıflandırılırken sağlıkla ilgili bileşenlerin sosyal bileşenlerden nasıl ayrılacağı sorununa yol açmaktadır. Sağlık bileşeni için, SHA özellikle günlük yaşam faaliyetlerinde (ADL) yardım olmak üzere, sıklıkla kişisel bakım 9 hizmetleri ile birlikte sunulan hasta bakıcılık faaliyetlerinin hesaba katılmasını tavsiye eder. Bu faaliyetler, örneğin, "hasta bakıcılık yardımları" veya sağlık sorunları nedenliyle hanehalkı mensuplarının bakımı için verilen diğer transferler vasıtasıyla ödendiği takdirde, cari sağlık harcamaları hesabında dahil edilir. Buradaki yorum hanehalkı mensuplarına bakım için verilen yardımların ödenmesi halinde dahil edilmesidir. Aynı zamanda, yardım sunma kararını vermeden önce, genellikle kişinin önceden bir tıbbi muayeneden ve yardım için hala uygun olup olmadığını değerlendirmek üzere düzenli ek muayenelerden geçmiş olduğu varsayılır. Hastalık izni veya doğum izni yardımları veya engellilik veya iş kazasına yönelik aylıklar gibi diğer nakdi yardımlar gelirlerin sürdürülmesi amacıyla verilir ve dolayısıyla temel muhasebe çerçevesinin dışında bırakılır. Tüketim her türlü (çıkarılabilir olmayan) katma değer vergisi (KDV) dahil satın alıcıların fiyatlarında değerlenir. Bu tıbbi ürün ve hizmetlerin değerinin hesaplanmasında satın alıcıların 10 ödediği fiyatın baz alındığı anlamına gelir. Tıbbi hizmetler ve ilaçlar ücretsiz olarak sunulsa bile, piyasa fiyatlarına eş değerlerin hesaplanması gereklidir. Sıklıkla, sağlık hizmetleri ve tıbbi ürünler 11 "ekonomik açıdan önemli olan" fiyatların altında veya ücretsiz olarak sunulur. Güvenilir piyasa fiyatları elde edilemediğinde, ikinci en iyi prosedür çıktının sunum maliyetine eş düzeyde, yani, taşıma maliyetleri ve ticaret marjları dahil, seçili girdilerin toplamı olarak değerlenmesidir. Sunum faktörlerinin türü hakkında daha ayrıntılı bilgi 9. Bölümde sunulmuştur. Birçok sağlık ürün ve hizmetinin fiyatları, örneğin, sözleşmeye tabi fiyatların sağlık sigortası ile sermaye hizmetlerinin maliyetini içermeyebileceği, bunların devlet tarafından veya diğer finansman kuruluşlarınca ayrı olarak ödenebildiği karmaşık kurumsal fiyatlandırma düzenlemelerinin sonucudur. Sağlayıcıların hizmetlerinin maliyetlerinden bir tanesi de ticari muhasebede değer 12 kaybı olarak anılan sabit sermayenin tüketimidir (CFC). Buna örnek olarak hastaneler için tıbbi ekipman veya son kullanma tarihi geçen, bundan böyle reçetelendirilemeyen ilaçlar verilebilir. Bu cari dönemde sağlık ürün ve hizmetlerinin sunulması sürecinde kullanılan sermaye varlıklarının, fiziksel bozulma, normal eskime veya hasar sonucu değer kaybıdır. Sabit bir varlığın sağlık hizmeti sunumu kapsamında sağladığı faydada azalmayı ölçer. Temel muhasebe çerçevesinde, CFC daima sağlık ürün ve hizmetlerinin fiyatına dahil edilmelidir. 3. Bölüm'de ele alındığı üzere, bazı durumlarda, finansman planları (veya kuruluşları) ile sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin satın alımları sermayenin maliyetini kapsamadığından, ilgili bir miktarın tahmin edilmesi gerekir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 59 I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Sınır vakaları SHA tüketim çerçevesi sınırı faaliyetlerin nerede ve kim tarafından sunulduğuna ve nasıl finanse edildiklerine (ikinci kritere referans yapılsa da) bakılmaksızın çizer. Sağlık hizmetlerinin işlevsel sınıflandırması sınırı amaca göre belirler. Örneğin kozmetik cerrahi, hastaların taşınması, evde yardım hizmetleri, güneş gözlükleri veya kondomlar (prezervatifler) gibi, bazı durumlarda bu hizmetlerin ve ürünlerin cari sağlık harcamaları hesabında sınıflandırılıp sınıflandırılmayacağı açık olmayabilir. Genellikle, sınır vakaları sağlık ve sağlıkla ilgili veya sağlık dışı ürünlerin sınırında 13 bulunan belirli ürün ve hizmetlerle ilgilidir. Bunlar arasında her zaman bir ayrım yapılması kolay olmadığından, genel olarak sağlık sınırının belirlenmesine yönelik dört kriter, sınır vakalarının nasıl yönetileceğine ilişkin belirli kurallarla birlikte çıktıda doğrulanmalıdır. Birçok vakada, tıbbi önerilere referans ek rehber görevi görebilir (daha fazla ayrıntı için bkz. Tablo 4.1 ). Burada, üç özel sınır vakası alanı kısaca ele alınır: ● Çok sektörlü hususlar; ● Sağlıklı yaşam; ● Sosyal bakım. Geniş bir sınır vakası grubu yol güvenliği, kasıtlı yaralanmalar veya yoksulluğun azaltılarak sağlıkta eşitliğin artırılması gibi çok sektörlü hususlar ile ilgilidir. Bu faaliyetlerin SHA'ya dahil edilip edilmemesi kararının ana kriteri bu faaliyetlerin ana amacının sağlık olup olmadığı ve tıbbi bilgi ve teknolojinin uygulanıp uygulanmadığıdır. Örneğin; yol güvenliği önlemleri yolda yararlanmaların azaltılmasında oldukça önemlidir; ancak, ana amaç sağlıktan ziyade bir yerden bir başka yere hareket ve kamu güvenliğidir. Dolayısıyla, yaralanan kişilerin tıbbi tedavi masraflarına ek olarak yol yapımının, yol işaretlerinin ve bariyerlerin maliyetinin dahil edilmesi yanıltıcı olacaktır. Benzer bir şekilde, araçlar için emniyet testleri, emniyet kemerleri veya yol güvenliğine yönelik politika faaliyetleri sağlık ürün ve hizmetleri sınırının dışında kabul edilir. Bununla birlikte, yukarıdaki faaliyetlerle ilgili koruyucu tedbirler tüketim çerçevesine ek bir katman olarak, özellikle SHA 2011'de teklif edilen sağlıkla ilgili faaliyetler olarak kayıt altına alınabilir. Bir başka sınır vakası grubu da kaplıcalar ve sağlıklı yaşam merkezlerinde sunulanlar gibi sağlıklı yaşam hizmetleri ile ilgilidir. Sağlık hizmetleri algısı evrimsel, kültürlerarası ve toplumsaldır (Petrera ve Vicente, 2008). Refah, sağlıklı yaşam, yaşam tarzı ve sağlık durumu arasındaki ilişki anlayışının yanı sıra sağlık ürün ve hizmetlerinin etkinliğinin denetimi de ülkeler arasında farklılık gösterebilir. Cari sağlık harcamaları hesapları sağlık hizmetlerinin etkinliğini veya refaha etkiyi ölçmez. Fitness eğitimi veya belirli gıda rejimleri gibi temel olarak sağlıklı yaşama yönelik ürün ve hizmetler sağlığa etkide bulunsa da, tıbbi açıdan tavsiye edilen faaliyetlerin bir parçası olmadıkça ve böylece dört sağlık sınırı kriterine uymadıkça tüketim çerçevesinden hariç tutulurlar (ayrıntılı bilgi 14 için bkz. 5. Bölüm). Kozmetik cerrahi veya estetik amaçla diş muayeneleri (örn. diş beyazlatma) durumunda, sunumuna dahil olan personel, teknoloji ve tıbbi bilgiye rağmen, bu ilk kriteri yerine 15 getirmediğinden (ayrı bir şekilde tanımlanabildiğinde) hariç tutulmalıdır. 60 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Sosyal bakımın amacı, engellilik, hastalık veya diğer bağımlılıklardan dolayı, mümkün olduğunca normal bir hayat sürmesi için yardıma ihtiyaç duyan bireylere resmi ve gayriresmi bakıcılar tarafından bir evde bakım ortamında veya kendi evlerinde hizmet sunmak ve destek olmaktır. Sosyal bakım engelli kimseler için günlük işlerin, ev ziyaretlerinin, evde yardım hizmetlerinin, yemek sunumunun, özel ekipmanın, eve uyum sağlamanın gerçekleştirilmesinde çeşitli türde yardımlar, konaklama, profesyonel tavsiye ve destek dahil çeşitli hizmetlerin yanı sıra değerlendirme ve bakım yönetimi hizmetlerini kapsamaktadır. Sıklıkla, yerel yönetimler nüfuslarının bakım ihtiyaçlarının değerlendirilmesinden ve hizmetlerin planlanmasından ve sunulmasından sorumludur. Gerçekte, (kamu tarafından, kar amacı gütmeyen ve kar amaçlı sağlayıcılar) sosyal bakımın sunulması, finansmanına yönelik çeşitli mekanizmalar (doğrudan ödemeler, geri ödemeler, nakdi yardımlar vs.) ve hizmet sunumu için farklı düzenlemelerden (saf sosyal bileşenler veya çeşitli düzeyde tıbbi bakımın karışımı) oluşan karma bir ekonomi olabilir. En son belirtilen hizmetler karması, sağlık bileşenleri ve sosyal bileşenler ile günlük yaşam faaliyetlerinde (ADL) ve günlük yaşamın önemli faaliyetlerinde (IADL) yardım ile ilgili hizmetler arasında ayrım yapılmasını zor hale 16 getirir. Bir bakımın değerlendirmesi sıklıkla sağlık çalışanlarından edinilen girdileri içerir ve genellikle temelinde yatan bir sağlık durumuna veya engelliliğe karşılık olarak yapılır. Dolayısıyla, SHA 2011'de uzun dönemli bakım (sağlık) sağlık harcamaları kapsamında (örn. ADL'de yardım gibi) kişisel "vücut yardımı" tipi hizmetleri içerirken, “destek veya evde yardım” tipi hizmetler (örn. IADL'de yardım) temel sağlık sınırının dışında uzun dönemli bakım (sosyal) olarak ayrı bir biçimde sayılmalı ve sağlıkla ilgili kategorisinde (HCR.1) kayıt altına alınmalıdır. Ancak, uzun dönemli bakım (sosyal) hizmetlerinin tıbbi bakım veya hasta bakıcılık bileşeninin egemen olduğu bir hizmet paketinin bir parçası olarak sunulması halinde, bunların harcamaları da sağlık hizmetleri 17 kapsamında dahil edilmelidir ve aksi halde edilmemelidir. Bunun yanında, sağlık muhasebesi çerçevesi, toplam uzun dönemli bakım harcamalarının, başka bir deyişle, politikaya uygunluğu daha fazla olabilecek sağlık bileşenlerinin ve sosyal bileşenlerin toplamını tespit etme olanağına da açık kapı bırakır. Tüketim çerçevesinin katmanları Tüketim çerçevesinin katmanları farklı amaçlara hizmet edebilir. SHA 1.0'da, “sağlık hizmetleri ile ilgili işlevler” işlevsel sınıflandırmaya ek katmanlar olarak getirilerek, bir yandan sağlık alanıyla çakışan bir diğer yandan da sağlık sınırının ötesine giden alanları kapsamıştır. Yedi adet sağlıkla ilgili işlev sunuldu: 1) sağlık hizmeti sağlayan kurumların sermaye oluşumu; 2) sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi; 3) sağlık alanında araştırma ve geliştirme; 4) gıda, hijyen ve içme suyu kontrolü; 5) çevre sağlığı; 6) bir hastalık ve bozuklukla yaşayanlara yardım için ayni sosyal hizmetlerin yönetimi ve sunumu; 7) sağlıkla ilgili nakdi yardımların yönetimi ve sunumu. Ortak OECD, ESTAT ve WHO SHA veri koleksiyonunda, işlevsel sınıflandırma kategorilerinden doğrudan edinilemeyen ilaçların ve yan hizmetlerin toplamları gibi (her iki durumda da hastanede yatılı bakım ve diğer provizyon biçimleri dahildir) belirli harcama kategorilerine ilişkin toplamlarla ilgili olarak “nazım kayıtlar” tanıtıldı. Tüm bu işlevler ve kalemler sağlık politikası için ilgili parametreleri oluşturduklarından ilgi alanına girer. Farklı katmanlar söz konusu olduğu sürece, SHA 2011 "sağlık hizmetleri ile ilgili işlevler" ve "bildirim kalemleri" katmanlarının arkasındaki amaçların önemini kabul eder. Bununla birlikte, bu çerçeve kapsamında ana kriterlerden birine uyan sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin tüketimine işaret etmelerini tavsiye eder. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 61 I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Bu doğrultuda, 5. Bölüm'de işlevsel sınıflandırmada SHA 1.0 konseptinde belirli değişiklikler ve eklemeler yapılmıştır. Genel olarak: ● Sermaye oluşumu bu konunun karmaşıklığı, uluslararası verilerin toplanmasına yönelik şimdiye kadar edinilen deneyimler ve sıra sağlık hizmetlerine yapılan tüketim harcamalarına kıyasla sermaye oluşumuna yapılan harcamaların farklı doğası nedeniyle ayrı olarak kabul edilir. SHA 2011'in 11. Bölüm'ü SHA 1.0'dan daha kapsamlı bir yaklaşımla sermaye oluşumunun tahmin edilmesine yönelik birtakım kılavuzlar sunar. Buna ek olarak, insan kaynaklarının eğitimi ve öğretiminin yanı sıra nazım kayıtlar olarak araştırma ve geliştirmeyi ele alır. ● Geniş yelpazede çok sektörlü sağlık hizmetleri ile ilgili faaliyetler arasından, SHA 2011 iki grup faaliyetin ayrılmasını tavsiye eder: i) uzun dönemli bakımın toplumsal kısmı ve ii) geniş bir anlamda kamu güvenliğini ilgilendirebilecek çok sektörlü sağlık hizmetleri ile bağlantılı koruma faaliyetleri. ● Belirli harcama kategorilerinin toplamlarına yönelik bildirim kalemleri olarak, üç grubun işlevsel sınıflandırma altında toplanması teklif edilir: i) tıbbi ilaçlar (hastanede yatılı bakım ilaçları dahil), ii) TCAM ve iii) koruma. Koruma harcamaları koruma ve kamu sağlık hizmetleri SHA 1.0 alt kategorilerine göre sınıflandırır. SHA'nın ek harcama hesaplarının sınırları Genişletmenin boyutları Değerlendirilen ek faaliyetlere bağlı olarak, genişletilen sağlık hesaplarının sınırları temel muhasebe çerçevesi altında toplanan cari sağlık harcamalarından farklılık gösterebilir. Temel sağlık harcamaları hesabını daha geniş bir istatistiksel alan grubuna bağlayan, harcamalara yönelik ek sınıflandırma ve daha detaylı dökümler sunan üç ana ara yüz bulunmaktadır (bkz. Şekil 4.1): ● Tüketici sağlığı arayüzü; ● Sunum arayüzü; ● Finansman arayüzü. SHA'nın edinilen ek harcama hesapları tüm bu alanları daha detaylı olarak geliştirme olanağı sunar. Aşağıda yalnızca arayüzlere ve temel muhasebe çerçevesinin sınırı ile ilişkilerine genel bir bakış sunulur. Bunlardan bazıları 2. Kısımda ve eklerde daha detaylı olarak ele alınmaktadır. Tüketici sağlığı arayüzü Tüketici sağlığı arayüzü, sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tüketimi ve bununla ilişkili nüfusun sağlığının iyileştirilmesi arasındaki ilişkiye yönelik çalışma için özellikle ilgi çekicidir. Sağlık, sağlık hizmetlerinin tüketimi ile yalnızca kısmen belirlenmesine rağmen, sağlık hizmeti harcamalarının yararlananların çeşitli özelliklerine göre dökümü (bkz. 10. Bölüm) genel sağlık harcamalarında gözlemlenen dağılımın daha iyi anlaşılmasına yardımcı olur. Bireyler ve nüfus grupları arasındaki sağlık farkları, yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum (SES) ve coğrafi alan dahil birçok boyutta belirgindir. Yaş ve cinsiyet, yararlananların hastalığın türüne göre sağlık ürünlerinden ve hizmetlerinden yararlanmanın ölçülmesi ve tespit edilmesinin intrinsik epidemiyolojik kısmını oluşturan demografik özellikleridir. 62 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Tüketici sağlığı arayüzünün bazı bileşenleri sosyal alanla yakından bağlantılıdır. Sağlığa eşit erişimin düzenlenmesi insanların sosyal, kültürel ve etnik geçmişlerindeki çeşitliliği dikkate 18 almalıdır. Nüfusun farklı sosyal gruplarında sağlık hizmetlerinin finansmanının yükünün tanımlanması ve ölçülmesi tüketim ve finansman şablonlarının anlayışına katkıda bulunur. Aynı zamanda, sağlık hesaplarında tutarlılığın artırılmasına yardımcı olur. Sağlık harcamaları nüfus grupları arasında oldukça eşit olmayan bir biçimde dağılmıştır. Sosyoekonomik değişkenler yalnızca sağlığı değil, aynı zamanda kamu finansman planlarında kesintilerden muafiyetleri de belirleyebilir. Düşük gelirli hanehalklarının yüz yüze geldiği “yıkıcı” sağlık harcamaları ve cepten harcamalar, dolayısıyla, sağlık hesapları için özellikle ilgilidir ve sağlık hizmetlerine talep ve bu hizmetlere erişilebilirlik hakkında sahip olunan bilgiye değerli katkıda bulunur (O’Donnell ve ark., 2008). Tutarlı metodoloji ve veri kaynaklarının kullanılması çeşitli hastalıklara yönelik harcamaların kıyaslanabilirliğini ve tüm hastalıklara yönelik harcamaların toplamanın cari sağlık harcamalarının tahminine eşit olmasını sağlayabilir. SHA hastalık hesaplarına göre tutarlı harcamaların geliştirilmesi olanağı sunar. Pratikte, bu temel olarak cari sağlık harcamaları hesabının sınırı korunarak, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'na (ICD) dayalı belirli sağlık durumu 19 sınıflandırmalarına göre sağlık harcamalarının tahsisine yukarıdan aşağıya yaklaşımı gösterir. Hastalığın maliyeti hastanın toplamda karşılaştığı maliyetten farklıdır. Bunun bir sebebi dolaylı 20 maliyetlerin hesaba katılmasıdır. Sözde Hastalık Maliyeti'nin (COI ) tahmininde dolaylı maliyetler veya verim kaybı bir bütün olarak nüfusa yönelik tedavi sunulmasında geçen zaman, hastalık veya ölüm sonucunda kazanç kaybını ölçer. Kazanç kaybı hastalığın kazançlarındaki ve hastanın bakımını sağlayan aile üyelerinin kazançlarındaki kaybı içerir. Genellikle dolaylı maliyetler gelir kaybını tümüyle karşılamadıklarından sağlıkla ilgili nakit yardımlardan daha büyüktür. Maliyet çerçevesi parasal bir değerin atandığı örn. ağrı, acı, tedirginlik, keder ve boş zaman kaybı maliyetleri gibi maddi olmayan maliyetleri de içerir. Cari sağlık harcamaları sağlık ürünlerini ve hizmetlerini alan hastaların yıllık yaygınlığı ile bu sağlık ürün ve hizmetlerinin ortalama değerinin çarpımı olarak kabul edilebilir. Parasal değerlerin parasal olmayan değerlerle bağlanabilmesi sağlık bakım hizmetlerinin birimsel maliyetlerinin ölçülmesi için esas olan yararlanma, insidans ve yaygınlık hakkında bilgi edinme olanağı tanır. Birimsel maliyetler sağlık fiyat endekslerinin geliştirilmesi için önemli olabilir (bkz. 13. Bölüm). Buna ek olarak, birim maliyetleri hakkındaki bilgi hesaplarda tutarlılığın kontrol edilmesine yönelik kullanılabilir. Sunum arayüzü Sunum arayüzü sağlık hizmetlerinin sunumu (bkz. 9. Bölüm) veya sermaye oluşumu hesabına (bkz. 11. Bölüm) yönelik faktörlerin sınıflandırılması gibi ek boyutlara ve hesaplara bağlantı sunar. Burada odak tüketimden sunum yaklaşımına değişir. Cari sağlık harcamaları hesabında, sunumun toplamı tüketim toplamı ile sağlık hizmetlerinin finansmanının toplamına eşittir. Sağlık ürünlerinin çıktısı olarak "sunum" ve girdilerle çıktılar arasında ilişki kuran bir süreç olarak sağlayıcıların "üretimi" arasında ayrım yapılması önemlidir. Nihai tüketime yönelik sağlık hizmetlerinin sunumu, sağlık ürünleri ve hizmetlerinin dış ticareti, sağlık dışındaki ürünlerin üretimi ve ara tüketim olarak kullanılan sağlık ürünleri ve hizmetlerinin üretimi ile sağlık hizmeti sağlayıcılarının üretiminden farklılık gösterir. Ekonomik açıdan, sağlık sisteminin üretiminin toplam değeri ve ilgili katma değer ilgi alanına girer. Sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin arzı ve kullanımını derleyen tam sağlık uydu hesaplarında bu tür daha geniş bir ekonomik açıdan faydalanılır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 63 I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Sunum faktörleri (FP) sağlayıcıların sistemde yürütülen faaliyetleri veya tüketilen ürün ve hizmetleri üretme kullandığı faktör girdileridir. Sağlık hizmetleri sunumunun faktörlerinin ölçülmesine yönelik sınır sağlık hizmeti sağlayıcılarının çıktılarından kaynaklanır. Genellikle bu temel sağlık harcamaları hesabının sağlık hizmetleri tüketimi sınırından farklılık gösterir. Sunum faktörü hesabına ilişkin önemli bir husus sağlık hizmeti sağlayıcılarının faktör maliyetlerinin aynı zamanda sağlık dışı ürünler ve ihracatlarla ilgili kalemleri içermesidir. 9. Bölüm cari sağlık harcamaları sınırının korunması için bunların hesaba katılmasını tavsiye eder. SHA'nın temel hesabının sunum faktörlerine genişletilmesi çeşitli sebeplerle yararlı olabilir: örn. gider artışını tetikleyen çeşitli bileşenlerin maliyeti sağlık piyasasında sağlık çalışanların kuvveti, sunumu ve satın alımın organizasyonuna göre farklılık gösterir. Birçok yüksek gelirli ülkede, sağlık hizmetleri sunum hesabının faktörleri arasında en önemli değişken grubudur. Buna insan sağlık kaynağı maliyetleri, maaşlar ve ücretlerin yanı sıra kazançlara ilişkin ödenecek sosyal vergiler dahildir. Tam tersine, düşük gelirli ülkelerde, ilaçların maliyeti önemli bir rol oynayabilir. Ayrıca, SHA 2011'in sunum faktörleri hesabında ara tüketimin derlenmesi sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin ara kullanımının ölçülmesine olanak tanır ve sağlayıcılar arasında 21 akışların kontrol edilmesini sağlar. Kilit girdilere ve teknolojilere (sermaye, insan ve bilgi) yatırım ile kaynak oluşturulması sağlık sisteminin kapasitelerini belirler. Bilişim ve iletişim teknolojilerinin yanı sıra tıbbi donanım şu anda neredeyse tüm sağlık hizmeti sunum süreçlerine entegredir ve daha fazla iyileşme olanakları sunar. Sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin sunumunda ve kalitelerinin artırılmasında önemli bir faktördür. Sermaye oluşumu, diğerlerinin yanı sıra, yeni tıbbi teknoloji satın alımı ve uygulaması dahil, sağlayıcılar tarafından kullanılan donanım, binalar ve aletlerde değişiklikler ile ilgilidir. Gayrisafi sermaye oluşumu üç bileşenin toplamına göre sermaye hesabında ölçülür: gayrisafi sabit sermaye oluşumu, stoklardaki değişimler ve kıymetlilerin satın alımları ile satışlarının farkı. İnsan sermayesi hesabı sağlık hizmetlerinde insan sermayesinin ve sağlık hizmetlerinde insan kaynaklarının oluşumuna yönelik giderleri kaydedecektir. İnsan sermayesi ve sağlık bilgisi, fiziksel sermaye gibi, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin sunumunda ve kalitelerinin artırılmasında önemli faktörlerdir. Sağlık sisteminde insan sermayesi, insan sermayesi için Proxy/temsili olarak kullanılan, tıbbi becerilerden, IT, temizlik ve yönetime kadar her türlü becerileri içeren iş gücünde şekillendirilen bilgi, beceri ve deneyim stoğundan oluşur. SHA 1.0 iş gücünün öneminin farkına varmış ve sağlık hizmetlerinde insan kaynaklarının stok akışı yaklaşımıyla ve eğitim ve öğretimi kapsayan faaliyetler için giderler halinde ölçümünü teklif etmiştir (SHA 1.0: HC.R.2). Ayrıca, inovasyon, bilim ve icatlara ayrılan kaynakların miktarı sağlıkta araştırma ve geliştirme giderleri halinde ölçülür (SHA1.0: HC.R.3). Her iki tür gider de mevcut nihai tüketime yönelik değildir, ancak gelecekte nihai tüketimi etkiler. Sermaye oluşumu gibi, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlık sisteminin gelecek kapasitelerine girdi olarak yatırılırlar (bkz. 11. Bölüm, nazım kayıtlar). 64 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.4. Finansman arayüzü SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI 22 Finansman arayüzü sağlık hizmetleri finansmanının muhasebesinin finansman planlarının gelir yanının ayrıntılı bir analizi (bkz. 8. Bölüm) ve SNA'nın kurumsal sektörleriyle bağlantıları ile genişletme olanağı sunar. Sağlık hizmetleri finansmanı hakkında bilgi temel harcamalar hesabında “para nereye gidiyor?” ve “ne tür farklı hizmetler finanse ediliyor?” (HFxHPxHC) sorularının cevapları ile sınırlıdır. Finansman arayüzü “para nereden geliyor?” ve “kaynak yaratmak için ne tür araçlar kullanılıyor?” sorularına cevap vererek sağlıkta finansal akışlar hakkında daha kapsamlı bir resim sunmayı amaçlar. Planların gelirleri hesabından iki tür bilgi edinilebilir. Bir yandan, finansman planlarının tasarrufundaki kaynakların, yani ekonominin kurumsal birimlerinden (genel devlet, mali olmayan şirketler, mali şirketler, hanehalkları ve NPISH) ve dış alemden finansman planlarına akışların izinin sürülmesine odaklanabilir. Diğer yandan, katkı mekanizmalarına, yani sağlık hizmetleri finansmanının mali istikrarı, sürdürülebilirliği ve eşitliği hususları ile ilişkili olarak sağlık hizmeti kaynaklarının sağlanma şekline (devlet katkıları, sağlık sigortası primleri, yardımlar, transferler vs.) dair bilgi özellikle ilgili olabilir. Kurumsal birimler olan finansman kuruluşlarının ve her finansman planı için gelir türlerinin tespit edilmesi sağlık sektöründe kamu ve özel kaynakların daha iyi yorumlanmasına izin verir. Örneğin; bir kurumsal sektör olarak, “hanehalkları” özel sektöre aittir, böylece sağlık ürünleri ve hizmetlerinin satın alınmasına yönelik hanehalkı cepten doğrudan ödemeleri özel kaynaklar olarak kabul edilir. Bununla birlikte, özel kaynak öğeleri olarak kabul edilen hanehalkları tarafından ödenen gönüllü sağlık sigortası primlerinin aksine, sağlık sigortası primler vasıtasıyla hanehalkları tarafından ödenen sosyal sağlık sigortası katkı payları kamu kaynağı öğeleri olarak kabul edilir. Buna ek olarak, finansman planları gelirleri hesabı da finansman planları giderleri ve faturalar arasındaki tutarsızlıklar hakkında bilgi sunabilir. Finansman kuruluşlarının/planlarının gelirleri ve giderleri dengelenemeyebilir. HCxHF ve HPxHF tablolarındaki toplam gider HFxFS tablosundaki 23 toplam gelire eşit olmayabilir. Aradaki farklar belli bir sağlık hizmetlerinin finansman planlarının fazlası veya açığını gösterir. İlgili bir husus da finansman sistemindeki kuşaklararası dengesizliklere yöneliktir. Bir kuşağın ödediği katkı payları (özel ve kamu) ve primler tabiatı gereği söz konusu kuşak için hizmet sunumu için gerekli ödemelere daima eşit olmaz (Auerbach ve ark., 1994). Özetlemek gerekirse, finansman planları gelirlerinin genişletilmesi temel sağlık harcamaları hesabında kabul edilen tüketim sınırını değiştirmez, ancak finansman arayüzündeki sağlık hesaplarına dağıtım işlemlerini ekler. Planların gelir ve giderleri arasındaki dengesizlikler birkaç yıl birikebilir. Bu hesap fazlalıkları veya açıkları finansman planlarının mali durumunu, yani, mali varlıklarını ve borçlarını değiştirir. SHA 2011 mali varlıkların ve borçların kayıt altına alınmasına yönelik kılavuzlar sunmaz. Muhasebecilerin mali hesapların daha da genişletilmesiyle ilgilenmesi halinde, Devlet Mali İstatistikleri Kılavuzu (GFSM, IMF, 2001) ve SNA ile belirlenen kurallara uymalıdırlar. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 65 I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Tablo 4.1. SHA temel muhasebe çerçevesinin seçili sınır vakaları" Sınır belirlemede kriterler Travmatik bir hasarın yeniden düzenlenmesi için kozmetik cerrahi Diğer kozmetik veya plastik cerrahi evet Evet evet evet Dahil edilir. ? evet evet evet Sıklıkla sağlık amacı yoktur; tıbbi çalışanlar (cerrahlar) tarafından gerçekleştirilir; tıbbi teknoloji kullanılır; geçişler bulunur. Yalnızca estetik amaçlı hizmetler hariç tutulmalıdır. In vitro veya yapay dölleme Otopsiler evet ? evet evet evet ? evet ? Dahil edilir. Sağlık amaçlı olmayabilir (örn. suç delili) ve nihai tüketime yönelik olmayabilir. Toplu sağlık amacı bulunması ve nihai tüketim koşuluyla dahil edilir. Adli tıp evet evet evet ? Teletıp evet evet evet ? Ruhsat veya fiziksel istismarla ilgili psikolojik tedavi/psikoterapi Kiropraktör hizmetleri evet evet evet evet Dahil edilir. evet evet evet evet Alternatif hekimler/ alternatif tıp evet ? evet evet Akupunktur evet evet evet evet Tıbbi olarak reçetelendirilmesi ve sağlık çalışanları tarafından sunulması halinde dahil edilir (bkz. ISCO 08). TCAM ISCO 08 (2230 Geleneksel ve tamamlayıcı tıp çalışanları ve 3230 Geleneksel ve tamamlayıcı tıp yardımcı çalışanları) kurallarına uyması halinde dahil edilir. Tıbbi olarak reçetelendirilmesi ve sağlık çalışanları (ISCO 08: yukarıya bakınız) tarafından sunulması halinde dahil edilir. evet/hayır evet/hayır evet evet Temel amaç–sağlık Sağlık ürün ve hizmetlerinin işlemi Sağlık hizmeti işlevine dahil etme/etmeme hakkında ana argümanlar ve tavsiyeler Nihai kullanım için tüketim Nitelikli tıbbi ve sağlık bilgi ve becerileri Sınır faaliyeti Balneoloji enstitüsü tarafından sunulan hizmetler Uzun dönemli bakım Adli tıp sağlık bilgi ve teknolojisinden (psikoloji dahil) geniş ölçüde yararlanır; otopsiler ve adli tıp birbirine bağlı hizmetlerdir. Kişisel ve toplu sağlık amacına ve nihai tüketime yönelik dahil edilir; ara tüketim olarak hariç tutulur. Tıbbi ve paramedikal bilgi ve teknolojiler kullanılarak gerçekleştirilir. Kişisel ve toplu sağlık amacına ve nihai tüketime yönelik dahil edilir; ara tüketim olarak hariç tutulur. Bu tür hizmetlerin büyük çoğunluğu sıklıkla sağlık dışı çalışanlar tarafından sunulur; nadiren bir tıbbi tedavinin parçası olarak reçetelendirilir. İyileştirici, rehabilitasyon amaçlı veya koruyucu işleve sahip olması ve sağlık çalışanları tarafından sunulması halinde dahil edilir. Spor, sağlıklı yaşam veya eğlence amaçları hariç tutulur. Dahil edilir: sosyal bakımın aksine, sağlık amaçlı uzun dönemli hemşire bakımı ve kişisel bakım. evet evet evet evet Engelli kişiler ve/veya engelli çocuk bakan kişiler ile tüm aile için yaz kampı ? ? evet evet Yetiştirme yurtları (yetim ve engelli çocuklar), çocuk yurdu 0-3 yaş arası çocuklar için kreşler ? ? evet evet ? hayır evet evet Otomatik merdiven asansörü gibi ev uyarlamaları ? hayır hayır hayır Dinlenme hizmetleri (ruh sağlığı veya evde bakım ortamlarında) Masajlar ? hayır evet evet ? ? evet evet Tıbbi olarak reçetelendirilmesi ve sağlık çalışanları (bkz. ISCO 08: 2264 Fizyoterapist ve 3255 Masaj terapisti) tarafından sunulması halinde dahil edilir. Güzellik Uzmanları ve ilgili çalışanlar (ISCO08: 5142) hariç tutulur. Fitness faaliyetleri Besin ürünleri ? ? ? ? evet evet evet evet Bu faaliyetler tıbbi olarak tavsiye edilmedikçe hariç tutulur. Avantajları: sağlığın iyileştirilmesine katkıda bulunur; eczanelerde satılan ve/veya doktorların reçetelendirdiği ürünlerdir. Dezavantajları: aynı zamanda süpermarketlerde satılır; sağlık amacı durumunda ve sağlık çalışanlarının gözetiminde sunulduğunda dahil edilir. evet ? evet evet Süpermarketlerde sunulsa bile HC.5.1.2 Reçetesiz ilaçlara (OTC) dahil edilir. Vitaminler ve mineraller 66 Avantajları: bu tür hizmetlerin ana amacı günlük yaşam faaliyetlerine (ADL) destek olabilir; rehabilitasyon bileşeni bulunabilir. Dezavantajları: sağlıkla ilgili işlevlere dahil edilir; faaliyetleri günlük yaşamın ötesine geçebilir. Sosyal bileşen ana amaç ise hariç tutulur (yalnızca tıbbi/sağlık bileşenleri dahil edilir). Genellikle sosyal bakım kurumları olarak kabul edilir. Sosyal bileşen ana amaç ise hariç tutulur (yalnızca tıbbi/sağlık bileşenleri dahil edilir). Genellikle kadınların iş piyasasına katılımını destekleme amacıyla ilgili sosyal bakım kurumları olarak kabul edilir. Hariç tutulur. Genellikle sağlık hizmetlerine bağlı olmayan veya sağlık çalışanları tarafından sunulmayan bu tür teknik cihazlardan çok miktarda bulunmaktadır. Bakımdan ziyade yatırımdır. Sağlığı değil yaşam standardını artırır. Hariç tutulur. Hariç tutulur. Yalnızca tıbbi/sağlık bileşenleri dahil edilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Tablo 4.1. SHA temel muhasebe çerçevesinin seçili sınır vakaları (devamı) Nihai kullanım için tüketim Sağlık ürün ve hizmetlerinin işlemi Sağlık hizmeti işlevine dahil etme/etmeme hakkında ana argümanlar ve tavsiyeler Nitelikli tıbbi ve sağlık bilgi ve becerileri Sınır belirlemede kriterler Temel amaç–sağlık Sınır faaliyeti Anne ve çocuk sağlığı evet evet evet evet Çok çeşitli sağlık bakım hizmetleri ile hem koruma hem de iyileştirme öğeleri (örn. genetik danışmanlık ve belirli doğumsal bozukluklardan korunma vs.) Dahil edilir. İş sağlığı hizmetleri evet evet evet evet Tansiyon aletleri evet evet evet evet SHA'da nihai tüketim (SNA'da ara tüketim) olarak dahil edilir. Hanehalklarına yönelik HC.5.2.9 kapsamında dahil edilir. Çalışanlar için ara çıktı ise hariç tutulmalıdır. Güneş gözlükleri ? ? evet evet Sınırlı olarak, yalnızca tıbbi olarak reçetelendirildiğinde veya sağlık çalışanları (ISCO 08) tarafından sunulan net bir sağlık amacı ile önerildiğinde dahil edilir. Yalnızca estetik amacıyla moda için kullanılanlar hariç tutulur. Güneş kremi ? ? evet evet Sınırlı olarak, yalnızca tıbbi olarak reçetelendirildiğinde dahil edilir. Kondomlar ve diğer mekanik gebelikten koruyucu araçlar Hastanın tıbbi bakım amacıyla taksi ya da diğer geleneksel araçlar vasıtasıyla kuruluşlara ve kuruluşlardan taşınması ? ? evet evet HC.5.1.3 Diğer tıbbi dayanıksız ürünlere dahil edilir. evet hayır evet evet evet evet hayır evet Avantajlar: taşınma hizmeti sağlık durumu nedeniyle veya sağlık hizmeti sunumu için gereklidir. Dezavantajlar: hizmet genellikle sağlık çalışanları tarafından sunulmaz; bir sağlık kurumunda sunulduğunda, bu gider halihazırda ana ürüne (nihai tüketim değil, ara tüketim olarak) dahil edilir. Tıbbi tavsiye sonucu sunulması halinde dahil edilir Ara tüketim. Hariç tutulur. evet ? evet ? evet ? evet evet ? ? ? ? Merkezi yönetimin/danışmanlığın dışında sağlık politikası oluşumu Organ bankalarının faaliyetleri evet ? hayır evet evet evet ? evet Sağlık hizmeti ihracatları Kendi nihai kullanımına yönelik sağlık üretimi evet evet evet ? Yerleşik nüfusla ilgili olmayan işlemler. Hariç tutulur. evet ? evet ? SHA'da (SNA'nın aksine) belirli koşullarda profesyonel sağlık hizmetlerinin yerine kabul edilir (örn. genellikle evde günlük yaşam faaliyetleri durumunda, bir aile mensubunun bakımı için hanehalklarına verilen hastabakıcı yardımı). Ödeme yapılırsa dahil edilir. ? ? ? ? Hastaya yönelik bir sağlık faaliyeti değildir. Hariç tutulur (ara hizmetler). hayır evet hayır ? Hariç tutulur (ara tüketim/girdi faktörü). ? Avantajlar: kamu sağlık kurumları veya ilaç endüstrisi için gerçekleştirilir. Dezavantajlar: bu ürünler ara tüketim olarak sağlık ürün ve hizmetlerine entegre edilmiştir. Hariç tutulur. Hastaların taşınmasıyla sonuçlanmayan ambulans hizmetleri Hastalıklarla ilgili hasta desteği kurumlarının hizmetleri Ortopedik ayakkabılar Diğer tıbbi ürünler endüstrisi Tabipler birliği, hemşireler birlikleri ve benzeri (sağlık çalışanları için çatı örgütler) Bilgi tazeleme eğitimi (zorunlu veya gönüllü olarak çalışanların izleyeceği kurslar) Biyokimyasal mühendislik ? ? ? Hizmetler (konsültasyon) doğrudan sağlık amacı ile ilgili ise (yasal hizmetler dışında) dahil edilir. Lisanslı bir tıp doktoru tarafından reçetelenmesi ve ortopedi uzmanları tarafından sunulması halinde dahil edilir. Genellikle ara ürünlerdir. Bu ürünler doğrudan hastaya sunulmaması halinde hariç tutulur. Sağlık programlarında ve bağış programlarında danışmanlık paket olarak sunulabilir. Genellikle ara ürünler olarak tutulduğundan hariç tutulur. Diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarının ara tüketimi olduğundan dahil edilmez. Kaynak: SHA 2011 için IHAT. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 67 I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI Notlar 1. Sağlığın düzelmesinin veya bozulmasının ölçülmesi; örneğin ortalama ömür, sağlıklı yaşam yılı (HLY) ve kaliteli/maluliyet ile geçen yaşam yılı (QALY, DALY) gibi ölçülerde yansıtıldığı gibi, sağlık ekonomisinin ve istatistiklerinin önemli bir parçasıdır. SHA 2011, SHA 1.0 gibi, bu tür ölçümlerden ziyade sağlık hizmeti harcamalarına yönelik ölçümleri amaçlar. Bu SHA muhasebe çerçevesinin, birisi sağlık hizmetlerinin sunumu olmak üzere, sağlığın birçok belirleyicisinin önemli bir rol oynadığı daha geniş bir modelin bir parçası olduğu anlamına gelir. 2. SHA uluslararası konsepti ve sağlık hesaplarının sınırlarını tanımlar. Bununla birlikte, ulusal sağlık bakım hizmetleri sınırına neyin girip girmediğini tanımlamak ülkelerin kendi sorumluluğundadır. Sonuç olarak, ulusal sınırlar uluslararası sınırlardan sapabilmektedir. 3. Bu üçlü eksenin birbiriyle etkileşimini sunmak amacıyla bir grup tablo 15. Bölüm'e dahil edilmiştir. 4. Ara tüketim, tüketimi sabit sermayenin tüketimi olarak kayıt altına alınan sabit varlıkların maliyeti hariç tutulmak üzere, sunum süreci ile girdi olarak tüketilen ürün ve hizmetlerin değerinden oluşmaktadır. 5. İş sağlığı hizmetleri SNA tarafından ara tüketim olarak ele alınır ve dolayısıyla hanehalkları tarafından sağlık bakım hizmetlerinin tüketimine dahil edilmez. Tam aksine, SHA iş sağlığı hizmetlerini çalışanlar için sağlık yardımları nedeniyle sağlık harcaması olarak dahil eder. Çoğu ülkede ayrıntılı düzenlemelerle yönetilir. İş sağlığı hizmetleri çalışan sağlığının sürveyansını (rutin tıbbi kontroller) ve iş yerinde veya işyeri dışında (acil sağlık hizmetleri dahil) tedavi hizmetlerini içerir. İş sağlığı hizmetlerinde ortaya çıkan giderler ilgili personelin maliyeti şeklinde yaklaşık olarak tahmin edilebilir. 6. Uygulanması geleneksel ve tamamlayıcı tedavilerin yanı sıra modern tıp unsurlarının ve insan anatomisinin geniş bir şekilde resmi olarak araştırılması sonucunda geliştirilen, bu tekniklerin uygulamalarına ve faydalarına yönelik kapsamlı bir anlayış gerektiren geleneksel ve tamamlayıcı tıp meslekleri 2230 Geleneksel ve tamamlayıcı tıp çalışanları birim grubunda sınıflandırılmıştır. Uygulaması, kısmen kısa süreli resmi veya gayriresmi eğitim ve öğretime dayanan ya da doğdukları toplumların gelenekleri ve uygulamaları yoluyla gayriresmi olarak geliştirilen, daha az kapsamlı bir anlayış gerektiren meslekler 3230 Geleneksel ve tamamlayıcı tıp yardımcı çalışanları birim grubuna dahil edilir. 7. Gözlemlenmeyen sağlık faaliyetlerinin muhasebesi hakkında ayrıntılı bilgi için bkz. OECD (2002b) ve Birleşmiş Milletler (2008a). 8. Burada, iki sorun ortaya çıkmaktadır. Birincisi veri bulunurluğu ile ilgilidir. Hanehalkları tarafından sağlık hizmeti sunumunun ölçümünde yapılan ilerlemelere rağmen, evde yakınlar veya komşular tarafından sunulan sağlık hizmetleri hakkında çok az veri mevcuttur. Ayrıca, hanehalkı hizmet sunumu şu anda standartlaştırılmamış olan çok çeşitli farklı faaliyetlerden oluşmaktadır (bkz. Eurostat, 2003). 9. Günlük yaşamın temel faaliyetleri (ADL) kişinin kendi başına yapamaması halinde bir aile mensubunun sunduğu veya destek olduğu belirli kişisel bakım işlerini içerir: kişisel hijyen, giyinme ve soyunma, yemek yeme, yataktan sandalyeye ve sandalyeden yatağa geçme, gönüllü olarak idrar ve dışkı çıkarımını kontrol etme veya hareket etme (eğer yatalak değilse). 10. SNA ürün ve hizmetlerin üretimi ile ilgili tüm girdileri (üretim faaliyetlerini) ölçmeyi ve bunu endüstrilerin kullandığı, tüketilen, yatırılan veya ihraç edilen tüm çıktılarla dengelemeyi amaçlar. SHA'nın tüketime bakışı SNA'nın tüketime bakışından farklı bir yaklaşım gerektirir. Dolayısıyla, tıbbi ürünlerin tüketiminin değeri temel muhasebe çerçevesinde toplam KDV dahil satın alıcıların fiyatlarında ölçülür. Bunun aksine, SNA'da “Perakendecilerin çıktısı yeniden satış amacıyla satın aldıkların ürünlerde (asıl fiyatlarda değerlenir) gerçekleştirilen ticaret marjlarının toplam değeri ile ölçülür”. Bunun sebebi SNA'da ilaçların üretiminin ilaç sektörünün çıktısı olarak ölçülmesidir. Genel olarak, eczanelerin üretim faaliyeti dağıtım ile sınırlıdır. Endüstriler, nakliyat ve ilaç toptancıları tarafından ilaçların üretiminin kümülatif değerlerinin ilaçların toplam üretim değerini ölçmek için birleştirilmesi gerekmektedir. 11. Sağlık bakım hizmetlerinin fiyatları 13. Bölüm'de daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. 12. Sabit sermaye tüketimi ve değer kaybı arasındaki fark, tarihi maliyet ve fırsat maliyeti ilkesi nedeniyle önemli olabilir. Karışıklığı önlemek için, "sabit sermaye tüketimi" ifadesi SNA'da iş hesaplarında genellikle ölçülen "değer kaybı"ndan ayırt etmek amacıyla kullanılır (SNA 2008, 1.66). 68 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.4. SAĞLIK HİZMETLERİNİN KÜRESEL SINIRLARI 13. SHA sınırlarının dışında tutulan ürünlerin bazı ülkelerce analitik kullanıma yönelik tamamlayıcı gider çerçevesinde dahil edilmesi düşünülebilir. 14. 5. Bölüm, özellikle sağlık sisteminin ve diğer branşların ortak girişimini yakalamak amacıyla, örn. sürücülerde alkol seviyesinin tespiti gibi, çok sektörlü ortamlarda sağlığın teşviki için bir nazım kayıt teklif eder 15. Estetik amacın tıbbi amaçtan ayrılması mümkün değilse, bu üst veri kapsamında belgelendirilmelidir. 16. Günlük Yaşamın Önemli Faaliyetleri (IADL) alışveriş yapma, yemek pişirme, çamaşır yıkama, evin hesabını yönetme ve evin bakım ve temizliği gibi faaliyetleri içerir. Bu faaliyetleri gerçekleştirmek için, tıbbi, paramedikal veya hemşirelik bilgisi gerekmemektedir. 17. Sağlık hizmeti bileşenleri ve sosyal bakım bileşenleri arasında ayrım yapılması mümkün olmadığında, üst veride net bir açıklama yapılması gerekir. 18. Örneğin; Alma-Ata'da ifade edildiği üzere, Temel Sağlık Hizmeti modeli yalnızca sağlık hizmetleri sunmakla kalmayıp aynı zamanda sağlığın bozulmasının temelinde yatan toplumsal, ekonomik ve siyasi sebepleri ele alan kapsamlı bir sağlık stratejisi ihtiyacını açıkça belirtmiştir. Sağlıkta eşitliğe ulaşma amacıyla sağlığın toplumsal belirleyicileri hakkında küresel eylem çağrısı için bkz. WHO (2008a). 19. Hastalığa göre cari sağlık harcamalarının hesaplanması Hastalığın Maliyeti (COI) hesaplarında doğrudan sağlık maliyeti ile kıyaslanabilirdir. Sağlık hizmeti sağlayıcısının hastanede kalış süresince evden veya bağımlı çocuklar için çocuk bakım merkezinden uzakta olması halinde, aile üyeleri için ulaşım ve konaklama gibi doğrudan sağlık alanının dışındaki maliyetin dahil edilmediğine dikkat edilmelidir. COI maliyet tahmini için farklı zaman dilimlerini dikkate alabilir: yıllık zaman dilimi (yaygınlık bazlı) veya yaşam süresi dilimi (insidans bazlı). Yaygınlık bazlı modeller daha basit bir veri gerekliliğine sahip olduğundan, insidans bazlı olanlardan daha yaygın olarak kullanılmıştır (bkz. 9. Bölüm). 20. COI çalışmaları içerik olarak standart değildir, bu nedenle dolaylı maliyetler daima dahil edilmez ve dolaylı maliyetlerin kapsamı birleşik değildir. Bkz. Polder (2001). SNA 2008, 29. Bölüm'de bir girdi-çıktı modelinin taslağında sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin kullanımı ve arzını dengeleyen bir yaklaşım tanımlanır. Bu Ek B'de daha detaylı olarak ele alınır. 21. SHA 2011 yalnızca sağlık hizmeti sağlayıcılarının faaliyetlerini ölçmeyi amaçlar. Sağlık ürünleri ve hizmetlerinin diğer sektörler tarafından ara kullanımı, bütün girdi-çıktı tablosunun derlenmesini gerektireceğinden dikkate alınmaz. 22. Finansman arayüzü 7 ve 8. Bölümler'de ayrıntılı olarak geliştirilir. 23. 8. Bölüm, Tablo 8.3'te, sağlık hizmetleri finansman planlarının işletme dengesinin olası bir sunumu gösterilir ve finansman planlarının gelirleri ile dengelenmeyen giderlerini kapsamak üzere alınabilecek kredilerin olası muhasebesi ele alınır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 69 Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü I. KISIM 5. Bölüm Sağlık Hizmeti İşlevlerinin Sınıflandırılması (ICHA-HC) 71 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Giriş Sağlık muhasebesi çerçevesinde, temel ilke "tüketilen her şey sunulmuş ve finanse edilmiştir" olarak formüle edilebilir. Açıkçası, sağlık hizmeti işlevleri ve sunum ve finansman kategorileri arasında birebir ilişki bulunmamaktadır. Aynı tür sağlık ürünleri ve hizmetleri farklı tür sağlayıcılardan tüketilebilir ve aynı zamanda çeşitli türde finansman planları kullanılarak satın alınabilir. Ancak, üç eksenli açıya (tüketim-hizmet sunumu-finansman) ulaşmak için, başlangıç noktası bir sağlık hizmeti işlevsel yaklaşımında sağlık amacının türüne göre nüfusun doğrudan tüketimini tanımlayan tüketimin ölçülmesidir (bkz. 4. Bölüm). Sağlık hizmetlerinin sınırları bu tüketim amacına dayalı olarak belirlenir. Dolayısıyla, sağlık amacıyla tüketimin ne olduğuna ve tespit edilecek ilgili kategorilerin neler olduğuna dair net bir anlayışa sahip olunması önemlidir. Sağlık muhasebesi çerçevesinde işlevsel sınıflandırma mevcut harcamaların tahminine odaklanır ve sağlık ihtiyaçlarının yerine getirilmesi amacıyla nüfusun sağlık sistemi ile temasını içerir. Bu nedenle, yatırım burada dahil edilmeyip 11. Bölüm “Sağlık sistemlerinde sermaye oluşumu”nda ayrı olarak ele alınır. Diğer sınıflandırmalarda olduğu gibi, işlevsel sınıflandırılmanın oluşturulmasına yönelik kavramsal ve taksonomik uygulama fizibilite sınırlamalarını hesaba katmalıdır. Derlemenin nadiren sağlık amacına dayalı bir sınıflandırmaya karşılık gelen ulusal sağlık istatistik sistemlerinin tabiatı gereği sınırlandırılabildiği deneyimle görülmüştür. Böylece, sınıflandırılacaklar hem mevcut verilere hem de bir muhasebe çerçevesinin uygulamaya konulabilmesine göre farklılık gösterebilir. Bu bölüm "işlev" kavramının ve SHA çerçevesinde işlev bazlı sınıflandırmanın kullanımlarının ele alınmasıyla devam etmektedir. SHA 1.0 ile ana değişikliklerin özeti de sunulur. Daha sonra sağlık hizmeti işlevlerinin tam sınıflandırılması tanımlar ve örnekler ile birlikte sunulur ve hesap verilebilirliğin güçlendirilmesi amacıyla daha fazla geliştirilmesi gereken alanlar tespit edilir. Amaçlara göre sağlık hizmetlerinin tüketimi Muhasebe bakımından, "işlev; bir işlemin veya işlemler grubunun yerine getirmeyi amaçladığı ihtiyaç türü veya güdülen amacın çeşidi" ile ilgilidir. Harcama tarafındaki işlemler "ne amaçla” sorusuna değinir (SNA 2008, 2.42). Muhasebe süreci sağlık ihtiyaçlarının yerine getirilmesi sürecine dahil olan kaynakların ve 1 işlemlerin tespit edilmesi ile ilgilidir. Özetle, işlevlerin sınıflandırılması belirli bir sağlık amacıyla son 2 kullanıcılar (yani hanehalkları ) tarafından tüketilen sağlık ürün ve hizmet gruplarını belirtir (bkz. 4. Bölüm). 72 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Sağlık hizmeti genellikle entegre bir hizmet paketi olarak tüketilir. Esasında, sağlık sistemiyle temas normalde, örneğin koruyucu, iyileştirici veya rehabilitasyon bakımından oluşan kişiselleştirilmiş hizmetler karmasını içermektedir. Bu hizmetler organize bir programa dayalı olarak sunulabilir veya sunulmayabilir. Bu nedenle, belirli gider kayıtları bulunduran bir programın parçası olmadıklarında, paketin bileşenlerinden her birinin ayrı olarak koruma, iyileştirme veya 3 rehabilitasyon tüketimine ayrılması mümkün olmayabilir. Sağlık hizmetleri iki şekilde tüketilebilir: toplu olarak veya bireysel olarak. 4 Sağlık durumu bireylerin bir özelliği olduğundan, sağlık hizmetlerinin çoğu tüketimi belirli bireyler tarafından gerçekleştirilir ve böylece özel tüketim ve bireysel ihtiyaçlar ile ilgilidir. Sağlık harcamaları sıklıkla bir toplam olarak ölçülmesine rağmen, ihtiyacı olanlar arasında hizmetlerin dağıtımı ve ilgili kaynakların dağıtımı arasındaki bağ politika oluşturulmasında temel bir husus olduğundan bu önemlidir. Bunun aksine, toplu hizmetler tüm nüfusa (veya nüfusun belli kısımlarına) yöneliktir ve tüm kullanıcılara aynı anda yardım sunulan sağlık sisteminin etkinliği ve verimliliğini ya da genel sağlık standartlarını iyileştirmeyi amaçlar. Bu hizmetler çeşitlidir ve bireysel kullanıcılar ile doğrudan ilişkili olmasa da, yönetişim ve idari hizmetlere ek olarak, belirli hastalık kontrol programlarının denetimi ve değerlendirmesi gibi tüm sağlık sistemine veya sağlık sisteminin alt bileşenlerine ilişkin girişimlerle bağlantılıdır. İşlevsel yaklaşımın kullanımları İşlevsel sınıflandırmanın ana kullanımları şunlardır: ● Sağlık ürünleri ve hizmetlerinin amaca göre gruplanması;5 ● Bu grupların diğer ilgili sağlık muhasebesi sınıflandırmaları ile çapraz sınıflandırması; ● Koruyucu/iyileştirici harcamaların ilgili payları, yatılı ila ayakta bakım harcamalarının oranı gibi göstergelerin ve sağlık ürün ve hizmet gruplarına (örn. cepten harcama olarak ödenen tıbbi ürünler) özel harcamalar veya provizyon biçimine (örn. yatılı/ayakta) göre hizmetler gibi mali bilgiler veya sunum bilgileri ile çapraz sınıflandırmadan edinilen diğer göstergelerin oluşturulması. Ulusal denetleme için ihtiyaç duyulan göstergelerin farklılık gösterebileceğini ve daha ayrıntılı bildirim düzeylerine bağlanabileceğini unutmayınız. SHA 2011 işlevsel sınıflandırmasının özellikleri Aşağıdaki geliştirmeler SHA 2011'de işlevsel sınıflandırmaya getirilmiştir. ● İşlevsel adlandırma. Birinci seviye amaç kategorilerinin etiketleri ve tanımlarında işlevsel yaklaşımı geliştirmek amacıyla çalışma gerçekleştirilmiştir. Bu bakımdan, önceden provizyon biçim kategorilerine bağlanan bireysel tüketim kategorileri daha işlevsel bir şekilde yeniden adlandırılmış, ancak içerik aynı kalmıştır [örn. tıbbi ürünler (HC.5) ve yan hizmetler (HC.4)]. ● Mevcut harcamalar. Sermaye oluşumu bir üretim vasıtası olarak edinilir ve bir yatırımdır. Ölçümün nihai tüketime yeniden odaklanması için, sermaye oluşumu ile ilişkilendirilen giderler belirli bir sermaye hesabına taşınmıştır. Yeniden yapılandırma aynı zamanda nihai tüketim amacına uymayan ve bu nedenle bu sınıflandırmadan hariç tutulan araştırma ve geliştirme SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 73 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) hizmetlerini ve insan kaynağı oluşumunu içerir. Nihai tüketime odaklanma üç eksenli yaklaşımın 6 çalışmasını iyileştirir. ● Koruma. İşlevsel kategori tüketim amacına daha uygundur; diğer bir değişle, sağlık sistemiyle temasın amaçlarından bir tanesi koruyucu bakım hizmeti almaktır. Sınır kriterleri (4. Bölüm'de tanımlandığı şekliyle) hastalıktan korunmayı SHA 1.0'ın sağlık hizmetleri ile ilgili kategorilerden (HC.R) daha iyi ayırmada uygulanmıştır. Düzeltilen tanımlar kapsamlı, ayrıntılı ve birbirini dışlayan kategoriler temin etmeli ve ülkeler arasında HC sınıflarının kıyaslanabilirliğini artırmalıdır. SHA 1.0'ın “koruma ve halk sağlığı” sınıfı, kategoriler bir kriter karmasına dayalı olduğundan içerik olarak net olmamıştır: “kamu” aynı zamanda devlet tarafından finanse edilen hizmetleri, teslimat yerini (kamuya ait hizmetler) ve ilgili yararlananları (nüfus öncelikli gruplar) ifade etmiştir. Bu yüzden, “koruma ve halk sağlığı”, iyileştirici bileşenlerden amaçlara göre daha iyi ayrılabilen koruma sınıfına yeniden yapılandırılmıştır (bkz. Tablo 5.1 ve 5.2 ve aşağıdaki kısımda geliştirilen tanımlar). ● Nazım kayıtlar politika ve kaynak tahsisine yönelik daha iyi bir analiz sunma amacıyla oluşturulmuştur. İçeriklerine dayalı olarak iki grup sunulmuştur: –– Bildirim kalemleri içeriği sağlık sınırına girmesine rağmen belirli bir HC sınıfı ile tanımlanmayan politikayla ilişkili kategorileri tanımlar: örneğin toplam ilaç harcamaları (hastanede yatılı bakım harcamaları dahil) veya TCAM gibi (Tablo 5.3'e ve aşağıdaki kısımda geliştirilen tanımlara bakınız) ana HC sınıflandırmasında ayrı bir şekilde tanımlanamayan alternatif sağlık ürünleri ve hizmetleri gruplaması. –– Sağlık hizmetleri ile ilgili sınıflar da sağlıkla ilgili olmayan ancak sağlık sınırının ötesine geçen politika ile ilişkili alanları tanımlar. Örneğin; sektörler arası sağlık teşvikini içeren alanlar veya uzun dönemli bakımın (LTC) sosyal kısmı kapsamına giren programlar için bu durum söz konusudur (Tablo 5.1'e ve aşağıdaki kısımda geliştirilen tanımlara bakınız). ● Araştırma ve geliştirme nüfusun sağlık nihai tüketiminin bir parçası değildir. Sağlıkla ilgili 7 sınıflardan hariç tutulmuştur ve şu anda SHA 2011'de sermaye hesabının bir nazım kaydıdır. ● Sağlığa yönelik insan kaynaklarının eğitimi ve öğretimi (HRH) nüfusun sağlık son tüketiminin bir parçası değildir. Sağlıkla ilgili sınıflardan hariç tutulmuştur ve şu anda SHA 8 2011'de sermaye hesabının bir nazım kaydıdır. Düzenlenmiş işlevsel sağlık hizmetleri sınıflandırması Kutu 5.1'de gösterilmiştir. Birinci basamaktaki kategorileri sağlık hizmetinin amacını veya sağlık hizmeti tüketicisinin çeşitli potansiyel ihtiyaçlarını tanımlar. Liste çoğu ülke tarafından kapsamlı bir harcama profilinin geliştirilmesinde kullanılan toplamları yansıtır. Nazım kayıtlar, ülkelerin SHA 1.0'a göre devamlı koruma ve halk sağlığı kategorilerini takip etmeyle ilgilendiği durumlar gibi, ulusal düzeyde ilişkili olduğunda ölçülmek üzere dahil edilir. 74 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Kutu 5.1 Birinci basamak düzeyinde Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması HC.1 İyileştirici bakım HC.2 Rehabilitasyon amaçlı bakım HC.3 Uzun dönemli bakım (sağlık) HC.4 Yan hizmetler (işleve göre tanımlanmamış) HC.5 Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış) HC.6 Koruyucu bakım HC.7 Yönetişim ve sağlık sistemi ile finansmanı idaresi HC.9 Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetleri (n.e.c.) Nazım kayıtlar: bildirim kalemleri HC.RI.1 Toplam ilaç harcamaları HC.RI.2 Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp HC.RI.3 Koruma ve halk sağlığı hizmetleri (SHA 1.0'a göre) Nazım kayıtlar: sağlıkla ilgili HCR.1 Uzun dönemli bakım (sosyal) HCR.2 Çok sektörlü bir yaklaşım ile sağlığın teşviki İşlevsel sınıflandırmanın gerekçesi Amaçlara göre sağlık hizmetleri tüketiminin kategorileri İşlevsel sınıflandırmanın birinci basamak kategorileri sağlık tüketimini tüketicinin ihtiyacının türüne göre (örn. iyileştirme, bakım, koruma vs.) dağıtmayı amaçlar. 9 Bireyin sağlık hizmeti arayışında sistemle teması aşağıdaki amaçlarla tasarlanan bir diziye bölünebilen standart bir takım bileşenleri içermektedir: ● Teşhisin belirlenmesi; ● Reçete ve tedavi planının formüle edilmesi; ● Sürecin klinik gelişimin değerlendirmesi ve teşhise yönelik görüntüleme, laboratuvar ve işlev testleri ile tamamlanması; ● Tedavi planının tıbbi ilaçları ve diğer tıbbi ürünlerin yanı sıra cerrahi gibi prosedürleri içerecek şekilde tamamlanması; ● Klinik gelişimin denetlenmesi ve değerlendirilmesi. Bu dizi bireysel ihtiyaçlara dayalı olarak uygun bakım türüne ayarlanır; örneğin, koruma durumunda, bu sağlık durumunun gözlenmesini, sağlıklı bir yaşam tarzının reçetelenmesini, görüntüleme, laboratuvar ve işlev testleri ve bazı durumlarda, örn. hastalığa yakalanma risklerini azaltmak amacıyla bir sıtma programının parçası olarak cibinlikler veya sıtma ilaçları gibi tıbbi ürünlerin reçetelenmesi yardımıyla erken vaka tespitinin gerçekleştirilmesini kapsayabilir. Sağlık sistemi ile temas dizinin başlatıldığı belirli ihtiyaçlara göre yukarıda tanımlanan bileşenlerden bir veya birden fazlasını kapsayan bir olaydır. Bu çerçevede yaklaşım ölçümün temelinin hastalığın veya sağlık durumunun tüm süresinden ziyade, sağlık sistemi ile her bir temastır. Örneğin; hamilelik sırasında, ilgili doktora, laboratuvar hizmetine veya doğum öncesi SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 75 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) ● sınıfa her gidiş ya da her bir ilişkili ilaç sunumu bir temas olarak bağımsız bir şekilde hesaba katılır. Temas, tam tedaviden, bir sağlık durumunu tedavi etmek için yapılan tüm temaslardan oluşması bakımından farklıdır. Hastalığın doğal seyri sağlık sistemiyle temasın çeşitli bileşenlerini nitelendirir ve belirli bir hizmet türüne göre döküm imkanı tanır. Bir hastalığın veya bir başka sağlık durumunun (bozukluk, yaralanma, yaşlanma) maruz kalma, meydana gelme veya başlangıç anından iyileşme, işlevsellikte azalma veya ölüme kadar sağlık durumuna yol açan faktörlere (etmenler) ilerleyişine yönelik bir 10 gerekçe gösterir ve sağlık sistemi ile her temasın amacını belirler (bkz. Şekil 5.1). Sağlık sistemine müdahaleler bu aşamalardan her birinin sağlık durumunun gelişimini durduracak ve bu mümkün olmadığında, erteleyecek veya etkilerini azaltacak bir şekilde yönetilmesine yöneliktir. Bu sürecin başlangıç noktası sağlık durumudur. Bu aşamada, müdahaleler hastalıkların, bozuklukların veya yaralanmaların düşük risk durumunu muhafaza etmeyi ve sağlık durumunu iyileştirmeyi - bir başka deyişle, örneğin aşılar veya bir yaralanmadan koruma programı yardımıyla meydana gelişlerinden korunmayı (HC.6) amaçlar. Koruyucu müdahaleler aynı zamanda belirli bir risk altındaki bireyleri ve erken vaka tespitinin daha başarılı bir müdahale imkanı tanıyarak potansiyel zararın azaltılmasına yardımcı olacağı durumlarda hiçbir hastalık belirtisi göstermeyen veya erken belirti ve semptom görülmeyen bireyleri kapsar. Yaş ve cinsiyetin riski etkilediği meme ve prostat kanserlerini örnek alınız. Bazı yaşam tarzı tercihleri, örneğin sigara içme ve akciğer kanserinde olduğu gibi, riskleri artırır. Başlangıcından itibaren, hastalık, yaralanma veya bozukluk hastaya yönelik veya hasta tarafından uygun bir tedavi arayışına yol açan semptom veya belirtilerin ortaya çıkması ile tespit edilir. Semptomlar akut bir duruma karşılık geldiğinde, bunların gerilemesi veya tedavisi (HC.1) amaçlanır ve beklenir. Ancak, birçok durum tamamıyla tedavi edilemez ve işlevlerde belli derecede azalma ile kronik durumlara yol açabilir. Bu durumda tedavi kontrol için tekrarlayan temasların yanı sıra semptomların ve tedavinin kontrolüne ve denetlenmesine hastanın kişisel katılımını 11 ilgilendirir. İyileştirici bakım insanların en başta sağlık sistemi ile temas kurmasının en sık nedenidir. Bununla birlikte, her tüketicinin özel ihtiyaçlarına dayanarak, genellikle alınan hizmetler koruyucu ve rehabilitasyon amaçlı ve de iyileştirici bakımı karıştıran bir bileşenler sepetini içermektedir. Eşzamanlı hastalık da meydana gelebilir. Birinci hastalık süreci etkinken bir başka hastalık süreci ortaya çıktığında, bu genellikle yeni akut durum için ek tedavi gerektirir. Aynı zamanda, bir temas sırasında verilen tedavinin iyatrojenik riskler taşıması da mümkündür; başka bir ifadeyle, alınan tedavi sonucu yine tedavi gerektiren bir hastalık, yaralanma veya yan etkiler ortaya çıkabilir. Komplikasyonlar sıklıkla daha karmaşık bir tedavi gerektirir. Nüksetme veya yineleme de bir başka potansiyel sonuç olup, bu durumda tedavi yeniden belirlenmeli veya değiştirilmelidir. Bir durumun olumsuz sonuçları olan sekeller devam edebilir. İşlevsel kapasitede sınırlamalar, bozukluklar ve tedavi sonuçları rehabilite edilebilir (HC.2). Akut ve kronik bir durum kötüleşerek hafiften tam şiddete belli bir şiddet derecesinde maluliyete sebep olabilir. Birkaç işlevsellik alanında azalma bireyi kendi bakımını yapamaz hale getirebilir ve rehabilitasyon mümkün olmadığında, uzun dönemli bakım (HC.3) seçeneği izlenir. Bu en iyi yaşam kalitesinin korunmasını ve acı çekmenin azaltılmasını ve kötüleşmenin sınırlandırılmasını amaçlar. Palyatif bakım bu son aşamanın bir bileşenidir. 76 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Şekil 5.1. Hastalığın doğal seyri ve sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin amacı Toplu tüketim Düşük risk Risk altında Toplu koruma: epidemiyolojik gözetim ile risk ve hastalık kontrol programı yönetimi Kişisel tüketim Hastalığın doğal seyri Toplu tüketim Kişisel koruma: bilgilendirme ve danışmanlık, bağışıklama, erken vaka tespiti, sağlık durumunun denetlenmesi Erken belirtiler ve semptomlar Hastalık İyileştirme –Tedavi – Rehabilitasyon Yönetişim ve sağlık sisteminin idaresi Maluliyet (vücut yapısı ve işlevi) Kronik Bozukluk ve İşlevlerde azalma Kişisel bakım için bağımlılık Bakım – LTC – Palyatif bakım Ölüm Kaynak: Norman'dan (2003) uyarlanmıştır. Toplu hizmetler tüm nüfusa (veya nüfusun belli kısımlarına) yöneliktir ve tüm kullanıcılara aynı anda yardım sunulan sağlık sisteminin etkinliği ve verimliliğini ya da genel sağlık standartlarını iyileştirmeyi amaçlar. Bu özellikle bazı koruyucu hizmetler (HC.6'nın bir kısmı) ile yönetişim ve sağlık sistemi ve finansmanı idaresi(HC.7) ile ilgilidir. Hastalığın doğal seyri yapısının uygulamasının resmi, sağlık hizmetinin amacına dayalı olarak işlemleri sınıflandırmaya yönelik bir karar ağacı kullanan Şekil 5.2'de sunulmuştur. HC sınıflandırmasının kodlar dizisinin hastalığın seyir yolunu izlemediğini göz önünde bulundurunuz. Kodlar SHA 1.0'da zaman serisinde sürekliliği kolaylaştırmak amacıyla geliştirilen yolları izler. Provizyon biçimi kategorileri İyileştirme, rehabilitasyon ve uzun dönemli bakıma ilişkin kategoriler (HC.1-HC.3) 12 ikinci düzey sınıflandırmada tüketilen hizmetlerin belirli organizasyonel ve teknolojik düzenlemelerine dayalı olan provizyon biçimi (MoP) yaklaşımına göre ayrılır. Her bir MoP kapsamında tüketilecek özgün bir ürün ve hizmet bloğu yoktur. Her biri bir bireyin sağlık durumuyla başa çıkmakta kullanılan tek bir ürüne veya sağlık ürün ve hizmetler grubuna karşılık gelebilir. MoP’nin türüne göre tüketilen hizmetler sağlık sisteminin özelliklerine ve tüketicinin ve tedavi yöntemini tavsiye edenlerin 13 tercihlerine göre farklılık gösterebilir. MoP yaklaşımı belli bir politikanın çıkarlarına yanıt verirken, aynı zamanda ulusal veri kaynaklarının yapısını kabul eder. Aynı zamanda, birbirine benzeyen ancak özellikle kullanılan teknoloji ve sağlık etkileşiminin yoğunluğu, uzunluğu ve sürekliliği bakımından sıklıkla farklı bir kalite sergileyen ürünleri birbirinden ayırmaya yöneliktir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 77 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Şekil 5.2. İşlevsel sınıflandırmaya yönelik karar ağacı Evet Hayır Hastalık Belirtiler ve semptomlar Birincil koruma HC.6 Evet Hayır Hayır Evet Başarılı hastalık tanısı konulmuş HC.1, HC.4 Risk altında Tarama HC.6 Tedavi HC.1, HC.4, HC5 Hayır Evet Hayır Evet Başarılı Hastalık Hayır Hastalığın ilerlemesi Evet tam iyileşme sekeller tedavi/ rehabilitasyon HC.1, HC.2, HC.5 Hayır Evet Başarılı kronik bozukluk maluliyet Hayır Evet Destek gerekli Karar noktası Sağlık durumu LTC HC.3 Hayır Süreç akışı Evet palyatif bakım gerekli palyatif bakım HC.3 Vefat Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Örneğin; yatılı ve ayakta bakım ortamlarında cerrahi ve bazı tıbbi cerrahi olmayan prosedürler bir tek husus haricinde her yönden aynı olabilir: yatılı ortamlar konaklama ve ek hemşire bakımını içerir. Yan hizmetlerin ve tıbbi ürünlerin rolü bir hastanede yatılı hastaya veya ayakta hastaya sunulduklarına bakılmaksızın aynıdır. Tüm durumlarda, tüketim yönetim masrafları ve idari masraflar dahil hizmet sunumunda kullanılan kaynakların toplam değerini içerir. Belirlenen MoP kategorileri şunlardır: yatılı, günlük bakım, ayakta ve evde bakım. Kategorilerin ayrılmasında ana kriterler şunlardır: ● Yatılı bakım ve günlük bakım bir sağlık kuruluşunda resmi olarak kabulü içerirken, ayakta ve evde bakım bunu içermez; ● Yatılı bakım yatırılma sonrasında gecelemeyi içerirken, günlük bakım hastanın aynı gün taburcu edilmesini gerektirir. ● Ayakta bakım ve evde bakım, hizmetlerin sunulduğu yere dayalı olarak birbirinden ayrılabilir; evde bakım hastanın ikametgahında sunulurken, ayakta bakım hizmetleri sağlık hizmeti sağlayıcılarının yerleşkesinde sunulur. 78 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık durumu düşük risk I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Yatılı bakım Hastanede yatılı süreç, geceleme gerektiren tedavi ve/veya bakım için bir sağlık kuruluşuna resmikabulü kapsar. Yatılı bakım sınıflandırması sağlayıcının türüne bağlı değildir; bu bir hastane, hasta bakım kuruluşu veya ayakta tedavi hizmeti sağlayıcıları olarak sınıflandırılan ancak ara sıra yatılı tedavi gerektiren prosedürler gerçekleştiren ve bu nedenle gece konaklama sunabilen kuruluşlar olabilir. Aynı zamanda, gecelemeyi gerekçelendiren hastaların konakladığı her türlü işletmedeki sağlık kuruluşunu içerebilir. Tüberküloz hastaneleri ve sağlık evleri sıklıkla bu tür kuruluşlarda kalışın ana amacı olan tıbbi tedavi ile birlikte konaklamayı da içerecek şekilde organize edilir. Tıbbi ve yan tedavi ile birlikte konaklamanın da dahil edilmesi ayakta ve yatılı bakım arasındaki ana farkı teşkil eder. Yatılı temaslar genellikle daha uzun süreli tanı prosedürleri ve operasyon öncesi ve sonrası yoğun sürveyans gerektiren daha karmaşık tıbbi vakalar olduğunda çoğunlukla konaklama gerekir. Konaklamalı bakım genellikle nispeten daha şiddetli tıbbi vakalar anlamına gelir. ● Bireyin yatırılma gününden sonraki gün sağlık kuruluşundan ayrıldığı, 24 saatten kısa süren ancak gece konaklamayı da içeren temaslar normalde asıl niyete bakılmaksızın yatılı bakım olarak sayılır. Acil durumlar ve acil kabuller yalnızca yatılı bir kuruluşta resmi kabul ve geceleme ile sonuçlandığında dahil edilmeli, aksi takdirde ayakta bakım olarak kabul edilmelidir. ● 24 saatten kısa süren, tekrarlı olarak temaslar günlük vakalar olarak sınıflandırılır; ancak, bazı durumlarda bunlar gece vakaları olabilir. Bunlara örnek olarak (evde veya günlük bakım merkezlerinde sunulan tedavi hizmetine ek olarak) geceleyin sürveyans gereken akıl hastaları gibi durumlar verilebilir. Bakım için yatılı bir temas sırasında alınan tüm sağlık ürün ve hizmetleri, örneğin ilaçlar doğrudan sağlık çalışanları tarafından da sunulsa veya bir hastane içerisindeki veya bir başka yerdeki bir eczaneden alması gereken yakınları tarafından da sunulsa, sağlayıcıya veya ödeyene bakılmaksızın dahil edilmelidir. Hastanede hastaların yakınları tarafından sunulan hizmetlerin daha yaygın olduğu gelişmekte olan ülkeler durumunda, gıda, bakıcılık ve tıbbi ürün (sağlık kuruluşu tarafından sunulmamışsa) giderleri dahil, doğrudan giderler veya geri ödemeler yatılı bakım kapsamında kayıt altına alınmalıdır. Bunlar sıklıkla hanehalkı anketlerinde toplanır veya finansman planlarının geri ödeme kayıtlarında bildirilir. Günlük bakım Yatılı ve ayakta tedavi hizmetleri neredeyse her yerde mevcuttur. Ancak, günlük bakım yaklaşımı hala birçok ülkede yeni ortaya çıkmaktadır ve genellikle maliyetin muhafaza edilmesi ve bekleme listesinin azaltılması gibi belirli hedeflerle bağlantılıdır. Yatılı ve ayakta bakımın aksine, günlük bakım tanı, tedavi veya diğer tür sağlık hizmetleri için resmi olarak kabul edilen hastalara sunulan ancak aynı gün hastayı taburcu etme amacı taşıyan planlı tıbbi ve paramedikal hizmetlerden oluşur. Günlük bakım koruyucu, iyileştirici, rehabilitasyon amaçlı ve uzun süreli hizmetlerle ilgilidir. Günlük bakım hizmetleri hastanelerde, ayakta tedavi merkezleri veya serbest günlük bakım merkezlerinde sunulabilir. Günlük bakım elektif cerrahisi sıklıkla planlı hizmetlerde uzmanlaşan kurumlarda veya hastanelerde gerçekleştirilir. Bu çoğunlukla sürveyans sonrası ve nekahet dönemi bakımı yatılı hasta olarak gecelemesi gerekmeyen günlük bakım hastalarına genel veya yerel anestezi altında sunulan elektif invazif tedavileri (örneğin lazer ameliyatı, diyaliz vs.) içerir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 79 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Aynı zamanda, invazif olmayan yineleyen ve planlı tedaviyi (bireysel veya grup oturumları halinde rehabilitasyon gibi) içerebilir. Bazı ülkelerde, günlük bakım hizmetleri, bildirim amacıyla, sıklıkla ayakta veya yatılı tedavi hizmetleri ile birlikte toplanır. Günlük bakım hastası olarak yatırılan ancak bir komplikasyon sebebiyle hastanede tutulan bir hastanın teması mümkün olduğunda yatılı vaka olarak yeniden sınıflandırılmalıdır. Günlük bakım hastası genellikle yatırılır ve daha sonra aynı gün 3 ila 8 saat arasında kaldıktan sonra taburcu edilir. Hastaneye yatırılmayan ancak günlük bakım için resmi kabule geçişi yapılan hastalara yönelik hizmetler günlük bakım hizmetleri olarak kabul edilirler. 14. Bölüm toplanan kayıtların nasıl yönetileceği hakkında bazı tavsiyeler sunmaktadır. Ayakta bakım Ayakta bakım bir kuruluşta resmi olarak yatırılmayan ve gecelemeyen bir hastaya sunulan tıbbi ve yan hizmetlerden oluşmaktadır. Ayakta hasta dolayısıyla bir muayene veya tedavi amacıyla bir sağlık kuruluşuna giden ve hasta olarak kuruluşta "yatırılmadan" muayene başladıktan sonraki birkaç saat içinde kuruluştan ayrılan kişidir. “Ayakta hasta”, SHA çerçevesi kapsamında, nerede meydana geldiğine bakılmaksızın hastaneye yatırılmayan bir hastaya sunulan her türlü bakım hizmetini ifade ettiğinden birçok ulusal bildirim sisteminden daha geniş bir anlama sahiptir. Ayakta tedavi hizmeti hastanenin ayakta tedavi bölümünde (kaza ve acil servis bölümleri dahil), hastanenin özel polikliniğinde, bir ayakta tedavi merkezinde, bir hekimin özel ofisinde veya bir iş yeri, okul veya hapishanedeki ve hatta sokaktaki bir sağlık muayenehanesinde (örn. aşı, enjeksiyon, tansiyon veya sıcaklık ölçümü gibi amaçlarla) sunulabilir ancak hastanın ikametgahında sunulamaz. Sağlık hizmetleri muayene ve grup destek hizmetleri gibi ayakta bakım olarak sınıflandırılabilen çeşitli yatırma içermeyen hizmetleri içerecek şekilde gelişmiştir. Bu hizmetler aynı anda ancak seçili bireylere gecelemeksizin sunulduğundan toplu değil bireysel ayakta bakım olarak sınıflandırılmalıdır. MoP olarak, ayakta bakım ayakta tedavi kuruluşun türüne, yerine ve karmaşıklığına bakılmaksızın, tıbbi bir ortamda hastanın talep ettiği bir hizmeti içerir. Temel kriter hastadan ziyade sağlayıcının yerini ilgilendirdiğinden, sağlık çalışanının yerinden, e-posta veya telefon gibi vasıtalarla, yüz yüze yapılmayan temaslar evde bakım yerine ayakta bakım olarak kabul edilir. ● Dahil olanlar: tüm klinik ziyaret olarak adlandırılan ziyaretler, gözlem hizmetleri ve acil servis bölümü ziyaretleri. ● Dahil olmayanlar: ilaçların doğrudan satın alımı, tıbbi ürünler ve yan hizmetler; ve evde veya bir günlük bakım kuruluşunda tüketilen hizmetler. ● Açıklayıcı vakalar: sonradan hastaneye yatırılmayan dönüşen ayakta temaslar yatılı bakımı olarak değiştirilip kaydedilmelidir. Bu ayakta ziyaret olarak kaydedilen acil servis bölümüne ziyaretleri içerir, ancak kişi daha sonra hastanenin yatılı alanlarına yatırıldığında yatılı hasta 14 olarak kaydedilir. Sokakta sunulan hizmetler de ayakta tedavi hizmetleri olarak kabul edilir; ancak, kişi sokakta bir paramedikal sağlık görevlisi tarafından tutulup daha sonra ambulansla hastaneye kaldırılması halinde, tüm bu harcamalar "hasta taşıma ve acil yardım kurtarma" (HC.4.3) olarak sayılır. 80 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Telefonla, radyo ile veya İnternetten muayene gibi yüz yüze yapılmayan temaslar evde bakım olarak kabul edilebilir; ancak, kriter hizmetin sunulduğu yer, yani sağlık kuruluşudur ve dolayısıyla ayakta bakım 15 olarak sınıflandırılmalıdır. Evde bakım Evde bakım hastaların evlerinde tükettiği tıbbi, yan ve hemşirelik hizmetlerinden oluşur ve sağlayıcının fiziksel olarak hazır bulunmasını içerir. Evde gebelikle ilgili hizmetler, evde diyaliz ve sağlayıcının bir yakın, sağlık çalışanı veya halk eğitim merkezinde eğitimli bir çalışan olup olmadığına bakılmaksızın, bir ev ortamında tüketilen tüm sağlık bakım hizmetleri dahildir. Bu hizmet süresine bakılmaksızın evde bakım olarak kayıt altına alınır. Aile evinde ve bireyin kalıcı olarak bulunduğu (bakımevleri dışında) diğer bireysel veya toplu yerleşkelerde tüketilen sağlık hizmetlerini içerir. Yaşlılar veya engellilere yönelik bir meskendeki veya bir okul veya hapishanedeki bir sağlık merkezi gibi bir meskende bulunan (büyüklüğüne bakılmaksızın) herhangi bir sağlık kuruluşunda sağlık hizmetlerinin tüketiminin daha önce belirtilen kriterler doğrultusunda yatılı veya ayakta bakım olarak sınıflandırılması gerektiğine dikkate alınız. Yani, gecelemeli bir hastaneye yatırılma durumunu içerdiği takdirde yatılı tedavi hizmeti olarak anılırken, aksi takdirde ayakta ziyaret olarak kabul edilecektir. Daha ayrıntılı işlevsel gruplamalar Her ülke, politika analizi için gerektiği şekilde ve veri ve kaynak sınırlamaları ile ilgili fizibiliteye bağlı olarak bildirimde belli bir toplama düzeyini tercih edebilir. Bir sınıfta daha fazla ayrıntı her zaman daha ayrıntılı bildirimi göstermemekle birlikte, toplamların içeriği hakkında daha fazla netlik sunar. Diğer sınıflamalarda olduğu gibi, sunulan ayrıntı ne kadar fazlaysa, sınıflandırırken belirsizlik o kadar azalır ve sonuçlar da bir o kadar kıyaslanabilir hale gelir. HC sınıfları dökümleri diğer mevcut sınıflardakilere uygun olduğunda ek faydalar da bulunabilir. Yatılı ve ayakta bakıma yönelik genel ve uzmanlaşmış sağlık hizmetlerine ayrım mümkün olduğunda COFOG'a (BM, 1999) uygun olmalıdır. Bu ortamlarda, genel ve uzmanlaşmış hizmetler sağlayıcının teknolojik özellikleri ile ilgilidir. Uzmanlaşmış hizmetler belirli bir hasta türüne veya yatılı veya ayakta hastalar için bir akıl hastanesi hizmeti veya basit bir doğum ünitesinden daha karmaşık teknoloji gerektirebilen bir kadın hastalıkları ve doğum hastanesi gibi ihtiyaca odaklanan sağlayıcıları içerebilir. İyileştirici bakım kategorileri genel ve uzmanlaşmış hizmetlere dağılımı içerir. Temel ve daha karmaşık tedavi türlerine göre daha fazla ayrılması sağlayıcılar ve işlevler çapraz sınıflandırılarak etkinliğin ve verimliliğin değerlendirilmesinde faydalı bir girdi olabilir. Bunun ilişkili olduğu ülkeler için, bazı açıklamalar 15. Bölüm'de sunulmuştur. Ayakta bakım durumunda, diş bakımı ek kategorisi, özel önemi nedeniyle eklenmiştir. Bir hastanede veya günlük bakım MoP’unda sunulan diş bakım hizmetleri geniş bir bileşen teşkil etmemektedir ve bu nedenle uzmanlaşmış hizmetler kapsamına dahil edilir. Rehabilitasyon hizmetleri veya uzun dönemli bakım (sağlık) hizmetleri için üç basamaklı dağılım teklif edilmemektedir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 81 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) İşleve göre belirtilmeyen sağlık ürünleri ve hizmetleri Sağlık hizmetleri tanısal laboratuvar ve görüntüleme hizmetleri veya tıbbi ilaçlar gibi diğer ürün ve hizmetlerle tamamlanabilir. Bu gibi hizmetler koruyucu bakım, iyileştirici bakım, rehabilitasyon veya uzun dönemli bakım ile ilgili olabildiğinden hizmetin kendisinin amacı bilinmez. Yatılı bakımda (ve günlük bakımda) bu tür ürün ve hizmetler normalde hizmet paketinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bununla birlikte, reçeteleme veya bireysel girişim veya kişisel bakım sonucunda doğrudan 16 tüketilebilir. Kişisel bakım durumunda, genellikle, perakende satışına bağlı bir işlem dışında, tedaviyi sağlık sisteminin diğer kısımlarına bağlayan hiçbir kayıt bulunmamaktadır. İki kategori bu doğrudan tüketimi bir grup altında toplar: yan hizmetler 17 (HC.4) ve tıbbi ürünler (HC.5). "Yan hizmetler" ikinci düzeyde laboratuvar hizmetleri, görüntüleme hizmetleri ve hasta taşıma ve acil yardım kurtarma hizmetlerine ayrılır. “Tıbbi ürünler” tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi dayanıksız ürünler ile tedavi aygıtları ve diğer tıbbi dayanıklı ürünlere ayrılır. Tıbbi ilaçlar da daha sonra reçeteli ve reçetesiz (OTC) ilaçlara ayrılıp, diğer dayanıksız ürünler için ayrı bir alt sınıf bulunurken, tedavi aygıtları dört ana ürün kategorisine ayrılır. Nazım kayıtlar Sağlık amaçlı ürün ve hizmetlerin muhasebesinde farklı yaklaşımlara gidilebilir. HC sınıflandırması hastalığın doğal seyrine ve (MoP) provizyon biçimi yaklaşımlarına dayalıdır. Ancak, (örn. bakım türüne göre: modern veya geleneksel ya da bileşen türüne göre: fizik muayene, gerçekleştirilen prosedürler, laboratuvar analizi gibi) diğer yaklaşımlar da karar almada ilişkili olabilir. Buna ek olarak, programın ve müdahalenin önemli bileşenleri sağlık sınırının ötesine geçebilir ve sağlık dışı faaliyetleri içerebilir (örn. rehabilitasyon ve uzun dönemli bakım sağlık hizmetlerini ve sosyal hizmetleri içerir). Dolayısıyla, farklı yaklaşımlar kullanılarak tespit edilen sağlık harcamalarının bileşenleri ve sağlık sınırının ötesine geçen bileşenlerin bildirimi iki farklı bildiri kategorisinde hedeflenir. Bunlar sırasıyla bildirim kalemleri ve sağlık hizmetleriyle ilgili sınıflar olarak ifade edilir. Bildirim kalemleri İşlevsel sınıflandırma kategorileri sağlık politikası açısından en önemli kabul edileni yansıtır ve sınıflandırma yapım sürecinin kuralları uyarınca sınıflar hem kapsamlı hem de birbirini dışlayan olacak şekilde tasarlanmıştır. Bununla birlikte, sağlık sınırında yer alan ancak kendi başına ayrı kategoriler olarak tümüyle ayrılmayan bazı bileşenler de güçlü analitik ilişkiye sahip olabilirler. Sağlık hizmetlerinin temel bir bileşeni olan ve yalnızca tüketicinin doğrudan satın alımının ayrı bir sınıfta (HC.5.1) bildirildiği ilaç tüketiminde bu durum söz konusudur. İlaç tüketimine ilişkin toplam harcama rakamı da karar alıcıların bilgilendirilmesinde faydalıdır, bu nedenle tüm ilaç tüketimini içeren ayrı bir bildirim kalemi teklif edilir. Bir başka seçili bileşen de Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp'tır (TCAM). TCAM sağlık sisteminin bir parçasıdır ve ayrılması zordur, ancak genişleyen bir bileşen olarak da kabul edilir. Genişletilmiş kapsama programlarına yönelik sağlık düzenlemeleri hakkındaki kararlar ve sunum türüne göre denetleme süreci TCAM bilgisini gerektirir. 82 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Tablo 5.1. Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması Kod Açıklama SHA 1.0 kodları HC.1 HC.1.1 İyileştirici bakım Yatılı iyileştirici bakım HC.1 HC.1.1 HC.1.1.1 HC.1.1.2 Genel yatılı iyileştirici bakım Uzmanlaşmış yatılı iyileştirici bakım HC.1.2.1 Günlük iyileştirici bakım Genel günlük iyileştirici bakım HC.1.2 HC.1.2 HC.1.2.2 Uzmanlaşmış günlük iyileştirici bakım Ayakta iyileştirici bakım HC.1.3 HC.1.3.1 HC.1.3.2 Genel ayakta iyileştirici bakım Dişçi ayakta iyileştirici bakımı HC.1.3.1 HC.1.3.2 HC.1.3.3 Uzmanlaşmış ayakta iyileştirici bakım Evde iyileştirici bakım HC 1.3.3 HC.1.4 Rehabilitasyon amaçlı bakım Yatılı rehabilitasyon amaçlı bakım HC.2 HC2.1 Günlük rehabilitasyon amaçlı bakım Ayakta rehabilitasyon amaçlı bakım HC2.2 HC2.3 HC.2.4 HC.3 Evde rehabilitasyon amaçlı bakım Uzun dönemli bakım (sağlık) HC2.4 HC.3 HC.3.1 HC.3.2 Uzun dönemli yatılı bakım (sağlık) Uzun dönemli günlük bakım (sağlık) HC.3.1 HC.3.2 HC.3.3 HC.3.4 Uzun dönemli ayakta bakım (sağlık) Uzun dönemli evde bakım (sağlık) HC.3'ün bir kısmı HC.3.3 HC.1.3 HC.1.4 HC.2 HC.2.1 HC.2.2 HC.2.3 Yan hizmetler (işleve göre tanımlanmamış) HC.4 HC.4.1 Laboratuvar hizmetleri Görüntüleme hizmetleri Hasta taşıma HC.4.2 HC.4.3 HC.4 HC.4.1 HC.4.2 HC.4.3 Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış) Tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi dayanıksız ürünler HC.5 HC.5.1 HC 5.1.1 HC 5.1.2 Reçeteli ilaçlar Reçetesiz ilaçlar HC.5.1.1 HC.5.1.2 HC 5.1.3 Diğer tıbbi dayanıksız ürünler Tedavi aygıtları ve diğer tıbbi ürünler HC.5.1.3 HC.5.2 Gözlükler ve diğer gözle ilgili ürünler İşitme cihazları Diğer ortopedik aletler ve protezler (gözlük ve işitme cihazları hariç) HC.5.2.1 HC.5.2.3 HC.5.2.2 Tıbbi teknik cihazlar dahil tüm diğer tıbbi dayanıklı ürünler HC.5.2.4- HC.5.2.9 HC.5 HC.5.1 HC.5.2 HC.5.2.1 HC.5.2.2 HC.5.2.3 HC.5.2.9 HC.6 Koruyucu bakım HC.6.1 Bilgilendirme, eğitim ve danışmanlık programları HC.6.2 HC.6.3 Bağışıklama programları Hastalığın erken teşhisi programları HC.6.4 Sağlık durumunu izleme programları HC.6.5 Epidemiyolojik sürveyans ve risk ve hastalık kontrol programları HC.6.6 HC.7 HC.7.1 HC.7.2 HC.9 Nazım kayıtlar Bildirim kalemleri HC.RI.1 HC.6, HC.R.4’ün bir kısmı, HC.R.5 HC.6.9'un bir kısmı, HCR 4'ün bir kısmı, HC.R.5 HC6.3'ün bir kısmı HC.6.3'ün bir kısmı, HC.6.4 HC.6.1'in bir kısmı, HC.6.2 HC.6.5 HC.6, HC. 4'ün bir kısmı, HC. 5 Afete hazırlık ve acil durum müdahale programları Yönetişim ve sağlık sistemi ve finansmanı idaresi HC.6'nın bir kısmı HC.7 Yönetişim ve Sağlık sisteminin idaresi Sağlık hizmetlerinin finansmanının yönetimi Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetleri (n.e.c) HC.7.1 HC.7.2 Toplam ilaç harcamaları (TPE) Yatılı hasta ilaç tüketimi SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 83 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Tablo 5.1. Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (devamı) Kod HC.RI.2 HC.RI.2.1 HC.RI.2.2 HC.RI.2.3 Açıklama SHA 1.0 kodları Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM) Yatılı TCAM HC.1-HC.6.1 HC.1.1 Ayakta ve evde TCAM TCAM ürünleri Koruma ve halk sağlık hizmetleri (SHA 1.0'a göre) Anne ve çocuk sağlığı; aile planlaması ve danışmanlık HC.6 HC.6.1 HC.RI.3.2 HC.RI.3.3 Okul sağlık hizmetleri Bulaşıcı hastalıklardan korunma HC.6.2 HC.6.3 HC.RI.3.4 HC.RI.3.5 Bulaşıcı olmayan hastalıklardan korunma İş sağlığı hizmetleri HC.6.4 HC.6.5 Tüm diğer çeşitli koruyucu tedavi hizmetleri HC.6.9 HCR.1 HCR.1.1 Uzun dönemli bakım (sosyal) Ayni uzun dönemli sosyal bakım HCR.6'nın bir kısmı HCR.1.2 HCR.2 Uzun dönemli sosyal bakım nakdi yardımları Çok sektörlü bir yaklaşım ile sağlığın teşviki HC.7'nin bir kısmı HC.6, HC.R.4, HC.R.5 HC.RI.3 HC.RI.3.1 HC.RI.3.9 Sağlık hizmetleri ile ilgili Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Sağlık hizmetleri ile ilgili sınıflar İşlevsel sınıflandırma tanımlanan bir sağlık amacıyla tüketilen sağlık ürünleri ve hizmetlerinin gruplandırılmasına odaklanır. Benzer birtakım hizmetler ve ürünler sağlık dışı bir amaçla tüketilebilirler. Sağlık hizmetlerinin kozmetik bir sağlık dışı bir amaçla veya uzun dönemli bakımın bir parçası olarak sosyal yardım sunulan tıbbi hizmetler gibi sağlıklı yaşam veya sosyal bakım ile bağlantılı olduğu durumlarda bu durum söz konusudur. Bu gibi ilgili harcamaların bazıları politikanın amaçları için önemli derecede uygun olabilir. Sağlık hizmetleri bileşeni ve sosyal bakım bileşeni dahil toplam değerin kaynak tahsisi kapsamında çok büyük öneme sahip olduğu uzun dönemli bakım harcamaları ve HIV/AIDS kontrol ve yardım programlarının bir parçası olarak sunulan sosyal hizmet harcamaları ve nakdi yardımlar için bu durum söz konusudur. Dolayısıyla, sınıflandırma ilgili göstergelerin yapımının sağlık ve sağlık dışı bileşenleri özetlemesine imkan tanıyan bazı ek sağlık hizmetleri ile ilgili sınıflar teklif eder. Ek sınıflar ülkeye özel politika gereklilikleri için dahil edilebilir. Özel sağlık bilgisi ve teknikleri kullanılarak profesyonel bir ortamda nitelikli sağlık çalışanları tarafından sunulmasına rağmen temel sağlık amacı kriterini yerine getirmeyen tamamen kozmetik amaçlı sağlık faaliyetlerinin kayda geçirilmesi buna örnek olarak verilebilir. Bununla birlikte, bazı ülkelerde, kozmetik sağlık hizmetlerinin sunumu ve tüketimi büyük bir piyasaya sahiptir. Bildirim kalemlerinin ve sağlık hizmetleri ile ilgili sınıfların ayrıntılı açıklamaları ve tanımları bu bölümün sonundaki açıklayıcı notlara dahil edilmiştir. ICHA-HC Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar HC.1 İyileştirici bakım 18 İyileştirici bakım ana amacın hastalık veya yaralanma belirtilerini hafifletmek, bir hastalık veya yaralanmanın şiddetini azaltmak veya hayatı veya normal işlevleri tehdit edebilecek bir hastalık ve/veya yaralanmanın komplikasyonuna ve/veya şiddetlenmesine karşı korumak olduğu sağlık temaslarından oluşur. 84 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) İyileştirici bakıma yönelik temas sağlık sistemi ile bireysel teması içerir ve tanı koymak, reçete ve tedavi planı formüle etmek, klinik gelişimi denetlemek ve değerlendirmek veya süreci klinik gelişimin değerlendirmesi ve tanıya yönelik görüntüleme, laboratuvar ve işlev testleri yardımıyla tamamlamak gibi bir dizi bileşenden oluşabilir. Temas, aynı zamanda, tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi ürünlerin yanı sıra (örn. gözlükler gibi ortezler ve yapay diş veya uzuvlar gibi prostetik aletler) ek takip gerektiren cerrahi prosedürler gibi tedavi prosedürlerini içerebilir. Hasta kayıtlarının doldurulması ve güncellenmesi gibi rutin idari prosedürler de hizmetin ayrılmaz bir parçasıdır. ● Dahil olanlar: hastalığın iyileştirici bakımının veya yaralanmanın tedavisinin tüm bileşenleri; yapılan ameliyat; tanı ve tedavi amaçlı prosedürler ve gebelikle ilgili hizmetler. ● Açıklayıcı vakalar: tedavinin mümkün olmadığı kronik hastalıklara yönelik tedavi ve hastalık yönetimi temasları, hastanın (bağımlı hastalar dahil) ilk klinik durumuna bakılmaksızın, kısmi iyileşme beklendiğinde iyileştirici bakım olarak kaydedilmelidir. Bağımlı hastalarda, giderek artan bağımlılık ihtiyaçları ile birlikte, sağlık durumunda kötüleşme beklendiğinde, bu uzun dönemli bakım (sağlık): HC.3. olarak sınıflandırılmalıdır Provizyon biçimine göre iyileştirici bakım İkinci düzey yatılı, günlük bakım, ayakta ve evde iyileştirici bakım kategorilerini ifade eder (yukarıdaki provizyon biçimlerinin açıklamasına bakınız). Tüm durumlarda, iyileştirici bakımın ana amacı aynıdır, ancak teknoloji ve sunum yeri değişir: bir sağlık kuruluşunda geceleme durumunda, provizyon biçimi yatılı veya hizmetlerin hastanın ikamet ettiği yerde tüketilmesi halinde evde bakımdır. Bir hasta belirli organizasyonel düzenlemeler içeren planlı bakım veya tedaviye yönelik 19 olarak hastaneye yatırıldığında ancak bu gecelemeyi içermediğinde, günlük bakım , aksi takdirde ayakta temas oluşturur. ● HC.1.1 Yatılı iyileştirici bakım; ● HC.1.2 Günlük iyileştirici bakım; ● HC.1.3 Ayakta iyileştirici bakım; ● HC.1.4 Evde iyileştirici bakım. Genel ve uzmanlaşmış bakım İyileştirici bakım kategorileri sağlık harcamalarının üçte birinden fazlasını kapsayabildiğinden, daha ayrıntılı bir döküm uygun olabilir. İyileştirici bakım üçüncü basamak düzeyinde her provizyon biçimi için genel ve uzmanlaşmış bakıma ayrılabilir. Temel ilkeler şunlardır: a) Daha yaygın sağlık ihtiyaçları daha az karmaşık hizmetlerle (temel veya genel bakım) çözülebilirken, daha dar ihtiyaçlar artan düzeyde teknolojik karmaşıklık (uzmanlaşmış bakım) gerektirir; b) Sağlık sistemi genellikle daha düşük maliyetle ve çeşitli kullanım yollarıyla (yoğun veya dağınık nüfus bölgelerinde), daha geniş temel veya genel hizmet bulunurluğuyla, ihtiyaçların seçiciliğine dayalı olarak faaliyet gösterir. Daha karmaşık sağlık ihtiyaçlarında hizmet bulunurluğunda kademeli olarak azalma beklenirken, tedavi daha SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ yüksek teknoloji gerektirir. 85 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Aynı zamanda, bunların daha yüksek maliyetli olmaları muhtemeldir ve sıklıkla sevk sistemi yoluyla erişilir; c) Sağlık ihtiyaçları ile gereken kaynaklar ve hizmetlerin bulunabilirliği arasında boşluk olabilir; örn. bazı ülkelerde kanser veya böbrek yetmezliği vakalarıyla başa çıkmak için yüksek teknolojili ekipman bulunmadığından, tedavi ihtiyaçlarına bakılmaksızın yalnızca temel tedavi hizmetleri tüketilir; d) Dağılım tüm ülkede mevcut teknoloji ve kaynaklarla ilgilidir. Teknoloji düzeyleri çeşitli ülkelerde farklılık gösterebilir, ancak uzmanlaşmış bakım daima temel veya genel olarak sınıflandırılan hizmetlerden daha yüksek düzeyde karmaşıklık göstermelidir. Genel bakım. Genel bakım sıklıkla, daha karmaşık bir sağlık durumu bulunduğunda bir uzmana sevk edilmeden önce sağlık sistemine giriş noktasıdır. Genel bakım rutin muayene, tıbbi değerlendirme, ilaç reçetelendirme, hastalara rutin danışmanlık, diyet rejimi, enjeksiyon ve (koruyucu programlar kapsamında yer almadıkça) hastaların aşılanması gibi bakıma yönelik temas bileşenlerini içerir. Örneğin; karmaşık olmayan vakalar için üreme sağlığı takibini ve temel gebelik tanısını ve rutin tanıları içerir ve ilk tıbbi muayene veya kontrolün ya da bir takip amaçlı yatılı veya ayakta temasın bir parçası olabilir. Gerçekte, ilk temas giriş noktası olarak uzmanlaşmış sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından yapılabilir. Bu ilk temas hizmetleri, temel tanı ve değerlendirme dahil olmak üzere, genel türdedir. İdeal olarak, kayıtlar sağlayıcının uzman düzeyine bakılmaksızın, bu temel hizmetleri bu şekilde sınıflandırmaya uygun olmalıdır. Genel bakım yüksek düzeyde uzmanlaşma içeren iyileştirici tedavi hizmetlerini hariç tutar. Uzmanlaşmış hizmetler. Bu hizmetler seçili daha az sıklıkta ve daha karmaşık sağlık ihtiyaçları vakalarıyla tüketilmesi beklenen, yüksek düzeyde teknoloji içeren iyileştirici bakım ile ilgilidir. Bu hizmetler, daha karmaşık tanı ve tedavi prosedürleri içeren, yüksek teknoloji hizmeti gerektiren, derin ancak daha dar koşullar ile bağlantılıdır. Sıklıkla, belli bir durum, hastalık veya hasta sınıfına yönelik sağlayıcılar tarafından gerçekleştirilir. Dört temel tıp alanı bulunmaktadır: dahiliye, kadın hastalıkları ve doğum, cerrahi ve pediatri. Uzmanlaşmış hizmetler sıklıkla bu alanların dağılımlarını içerir: örn. beyin cerrahisi (cerrahi), alergoloji (dahiliye), pediatrik alergoloji (pediatri) veya üreme tıbbı veya genetik (kadın hastalıkları ve doğum) vs. Genel yatılı bakım (HC.1.1.1) dört tür hizmeti kapsar: genel cerrahi, genel dahiliye, genel pediatri ve genel kadın hastalıkları ve doğum. Hastaneye kabuller komplikasyonsuz doğum vakaları, apandisit, fıtık, çocuklarda dehidrasyon ve diyare, komplike olmayan diyabet vs. gibi rutin tedaviye odaklanır. Genel ayakta tedavi hizmetlerinin (HC.1.3.1) de bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan yaygın pediatri hastalıklarının denetimi ve komplike olmayan vakaları ile yetişkinlerde komplike olmayan akut ve kronik hastalık takibi gibi tüm tıbbi alanların daha sık ve komplike olmayan vakalarını kapsaması beklenir. Diş bakımı ile ilgili olarak, iyileştirici tedavi hizmetleri diş, dişeti ve diğer ilgili hastalıklar dahil ağız sağlığına odaklanır. Diş çekimi, diş protezinin takımı ve diş implantları ve ortodonti gibi genellikle bir ayakta tedavi ortamında gerçekleştirilen bütün hizmetleri içerir. Diş bakımının büyük çoğunluğu ayakta bakım olarak gerçekleştirilir ve dolayısıyla diş bakımına yönelik ayrı bir üçüncü basamak 86 kategorisi ayakta provizyon biçimi (HC.1.3.2) kapsamına dahil edilmiştir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Yatılı tedavi hizmeti olarak sunulan diş cerrahisi yatılı uzmanlaşmış tedavi hizmeti (HC.1.1.2) olarak sınıflandırılır. İyileştirici yatılı tedavi hizmetine dahil edilen yan hizmetlerin tüketimi, tıbbi ilaçlar ve prosedürlerin gerçekleştirilmesi gibi bileşenlere veya uzmanlık türüne göre dördüncü basamak düzeyinde daha detaylı bir döküm de kullanılabilir. HC 2 Rehabilitasyon amaçlı bakım Rehabilitasyon maluliyet yaşayan veya yaşaması muhtemel kişilerin en iyi şekilde işlev görmesini, iyi bir yaşam kalitesine sahip olmasını ve topluma entegre olmasını sağlamak için güçlendirilmesini amaçlayan bütünleşik bir stratejidir. İyileştirici hizmetler temel olarak sağlık durumuna odaklanırken, rehabilitasyon hizmetleri sağlık durumu ile ilişkili kişilerin işleyişine odaklanır. Rehabilitasyon hizmetleri vücudun zarar gören fonksiyonlarını ve yapılarını dengeler, iyileştirir veya yeniden düzenler, vücut fonksiyonları ve yapıları kaybını veya bulunmayışını telafi eder, aktiviteleri ve katılımı artırır ve bozulmalardan, tıbbi komplikasyonlardan ve risklerden korur. İşleyiş ve maluliyet yaşamların süresince bir gün herkesin 20 yaşadığı bir süreç olarak algılanır. İşleyiş sağlık durumları, çevresel faktörler ve kişisel faktörler arasındaki dinamik bir etkileşimi içerir. Rehabilitasyon sağlık durumu süresince, hastaneden rehabilitasyon tesislerine ve topluma kadarki ve sağlık, eğitim ve iş gücünden sosyal işlere farklı sektörlerde bakım süreci ile ilişkilidir. 4.Bölüm'de belirtildiği şekliyle, kriter sınırı aynı zamanda rehabilitasyon amaçlı bakım içinde geçerlidir. Bu nedenle, sağlık işleyişi ile ilgili bir temel amaca sahip yalnızca rehabilitasyonla ilgili bileşenler dahil edilmelidir. Karşılaştırma amacıyla, iş gücü ve sosyal amaçların tespit edilip sağlık hizmetlerinin dışında tutulması gerekmektedir. Rehabilitasyon hizmetleri akut veya kronik, doğuştan veya edinilmiş olabilen çok çeşitli sağlık durumları (hastalık, bozukluk ve yaralanma) ile ilişkili işlevsel zorluklar yaşayan bireyler tarafından tüketilir ve uzman sağlık hizmetleri (örn. kalça protezi, kalp nakli, uzman göz tedavisi veya akut 21 depresyon tedavisi gibi) ile birlikte veya bunlardan bağımsız olarak tüm yaştan engelli kişileri etkiler. Rehabilitasyon hizmetleri (mümkün olduğunda) rehabilitasyon planı ve amaçlarını belirlemek için bir işlevsel değerlendirme ve tanıya dayanmaktadır. Bunların ardından kişinin kapasitesini geliştirmek için kararlaştırılan (biyomedikal ve teknolojik yaklaşımlarla akran desteği de dahil olmak üzere) müdahaleler gelir. Rehabilitasyon planları denetlenir ve bireyin ihtiyaçları ve kaynaklar doğrultusunda uyarlanır. Belirli müdahalelerle ilgili sonuçların dikkati denetimi işleyişi geliştirmek ve maluliyeti azaltmak için müdahalede iyileşmeler belirlemeye yardımcı olabilir. Rehabilitasyonun kapsamı geniştir ve diğerlerinin yanı sıra psikolojik, yardımcı teknolojik, çevresel, kardiyopulmoner, geriatrik, nörolojik, ortopedik ve pediatrik rehabilitasyonu içerir. Rehabilitasyon bir bireyin işleyişinin tüm alanlarını ilgilendirdiğinden, temel amaç sağlık amacının ötesine geçtiğinde, özellikle işle ilgili, sosyal hizmetlerle ilgili veya dinlenme-eğlence ile ilgili alanlarda, bazıları için sağlık sınırı kriterinin uygun olmaması mümkündür (bkz. Kutu 5.2). Karşılaştırma amacıyla, bu temel sağlık amacı bileşenlerinden bir seçim yapılmalıdır. ● Dahil olanlar: tamamı hastalık, bozukluk veya yaralanmanın sağlık sonuçları olan, en iyi fiziksel (örn. bir protezle vücut yapısının tamamlanması), duyusal (örn. bir protezle işitme tedavisinin SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 87 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) tamamlanması), düşünsel (örn. bir inme sonrasında hafıza yetisinin iyileştirilmesi), psikolojik (örn. protez kullanımına yönelik destekli öğrenme yoluyla depresyon ve stresin azaltılması) ve sosyal işlevsel düzeylere (örn. bir inme sonrasında yutma ve konuşma gibi temel fonksiyonların kontrolünün yeniden sağlanması) ulaşmayı, bu düzeylerin yeniden sağlanmasını ve/veya korunmasını amaçlayan hizmetlerin tüketimi. ● Dahil olmayanlar: temel sosyal, dinlenme-eğlence veya iş gücü amacına sahip rehabilitasyon hizmetleri. Sosyal odağın bazı örnekleri yaratıcı, kültürel ve eğitsel interaktif rutinlerin yanı sıra mesleki eğitim ve yeniden eğitim ile öğretim ve işe yerleştirme temel amacıyla bağlantılıdır. ● Açıklayıcı vakalar: konuşma tedavisi ve fizyoterapi gibi erken rehabilitasyon tedavisi ile tamamlandığında, örn. inme durumunda, iyileştirici tedavinin üst üste binmesi gerçekleşebilir. Her iki işlev paralel olarak yürütülebilir. Aynı zamanda, rehabilitasyon hizmetleri ile uzun dönemli tedavi hizmetleri arasında çakışma da mümkün olabilir: rehabilitasyon iyileştirme amacıyla devamlı ve tekrarlayan bir şekilde tüketilirken, uzun dönemli tedavi bakım amacına sahiptir. Provizyon biçimine göre rehabilitasyon Rehabilitasyon hizmetleri aynı dört provizyon biçimine bölünebilir: yatılı, günlük bakım, ayakta ve evde bakım. Dört provizyon biçimi ayrıca sağlık sınırına uygun olarak belirlenen çeşitli uzmanlaşmış rehabilitasyon türlerine ayrılabilir: ● HC.2.1 Yatılı rehabilitasyon amaçlı bakım; ● HC.2.2 Günlük rehabilitasyon amaçlı bakım; ● HC.2.3 Ayakta rehabilitasyon amaçlı bakım; ● HC.2.4 Evde rehabilitasyon amaçlı bakım. Koruyucu, iyileştirici ve rehabilitasyon amaçlı tedavi hizmetlerinin amaç ve özellik olarak birbirinden çok farklı olsa da, sağlık istatistiksel sistemleri bakımından (örn. hastane kayıtları) üç bileşene ayrılmalarının zor olabileceği unutulmamalıdır. Bu gibi durumlarda, iyileştirici- rehabilitasyon amaçlı bakımın tek bir toplamı veri toplama ve bildirim amacıyla kullanılmıştır. Alternatif kayıt geliştirme ve oran üzerinden prosedürler de kullanılabilir ve metodolojik bilgilerde açık bir şekilde belirtilmelidir. HC.3 Uzun dönemli bakım (sağlık) Uzun dönemli bakım (sağlık) belli bir derecede uzun dönemli bağımlılığa sahip hastalarda acı ve ağrıları hafifletme ve sağlık durumunda kötüleşmeyi azaltma veya yönetme temel amacıyla 22 tüketilen çeşitli tıbbi ve kişisel tedavi hizmetlerinden oluşur. Şimdiye kadar, uzun dönemli sağlık hizmetlerine ilişkin harcamaların tahminleri, çoğu düşük ve orta gelirli ülkenin (LMIC) uzun dönemli sağlık hizmetinin gayriresmi tedavi olarak sunulmasından dolayı, diğer bir deyişle, genellikle ilgili herhangi bir işlem veya kayıt olmaksızın ve yakınlar tarafından sunulmasından, evde tüketilmesinden dolayı, çoğunlukla yüksek gelirli ülkelerle sınırlı 23 olmuştur. Ancak, sosyal ve ekonomik değişimlerin sonucunda, ortalama ömürde artış, epidemiyolojik geçiş ve uzun dönemli bakımı içeren sağlık sistemlerinin giderek artan katılımı ile 24 birlikte, tüm ülkelerde ihtiyaçların ortaya çıktığı ve genişlediği aşikardır. 88 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Kutu 5.2. Rehabilitasyon hizmetlerinden örnekler İş terapisi hizmetleri bireyin kişisel ve çevresel şartlarıyla etkileşiminde performansını, yeterliğini ve becerilerini artırır. Bu hizmetler faaliyetleri (örn. günlük yaşam faaliyetleri) ve katılımı (örn. konuşma becerisini geri kazanım yetkinlikleri) iyileştirmek için ortama veya bireye yönelik olabilir. İş terapisi birey merkezli olsa da, aileyi, bakıcıları ve genel toplumu içerebilir. İş terapisi hizmetleri, diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakileri içermektedir: ● Anlamlı ve kasıtlı işlerin (iş bir kişinin zamanını harcadığı her türlü faaliyet olarak anlaşılır) tedavi amaçlı kullanımı, ● İşleyişi ve katılımı artırmaya yönelik ortamların ve süreçlerin uyarlanması, ● Günlük yaşam faaliyetlerine (kişisel bakım dahil) yönelik işlevsel eğitime katılımın ön koşulları olarak kademeli işleri ve faaliyetleri içeren programlar, ● Yardımcı teknolojinin veya ortotik veya prostetik cihazların uyarlanması, uygulanması, yapımı, tasarımı, reçetelenmesi veya kullanımına ilişkin eğitim. Fizik tedavisi "yaşam süresi boyunca maksimum hareket potansiyelini ve işlevsel beceriyi geliştirmek ve korumak" amaçlı hizmetleri içerir (WCPT, 2007). Bu sosyal refah bakımından ve fiziksel, psikolojik ve duygusal alanlarla ilişkili olarak engellerle ve işlevsel sınırlamalarla başa çıkarak, hareket için zaruri olan vücut sistemlerinin bütünlüğünün sağlanması, işlevsel beceri ve iyileşmenin en üst düzeye çıkarılması, maluliyetin en aza indirgenmesi ve bireylerde ve birey gruplarında yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik hizmetleri içerir. Hareket ve işlevin tehdit altında olduğu durumlar arasında doğumsal, yaş, yaralanma, hastalık veya belirlenen çevresel faktörler yer almaktadır. Hizmetler geçici olarak uyarlanır ve diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakileri içerebilir: ● Manuel tedavi teknikleri, elektroterapi, fiziksel maddeler ve mekanik yöntemler (WCPT, 2007); ● Cihazların ve ekipmanın reçetelenmesi, uygulanması ve uygun görüldüğü hallerde, yapımı ● Cildi onarım ve koruma teknikleri, hava yolunu açma teknikleri (örn. obstrüktif solunum hastalıkları gibi durumlarda) ve tedavi amaçlı uygulama. Fizik tedavi ve rehabilitasyon (PRM) sağlık durumlarının teşhis edilmesi, işlevlerin değerlendirilmesi ve hastalıkları tedavi eden ve işlevsel kapasiteyi en üst düzeye çıkaran biyomedikal ve teknolojik müdahalelerin reçetelenmesine yönelik hizmetleri içermektedir. Hizmetler arasında, diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakiler yer alır: ● Örn. uyuşturucu tedavisi, fizik tedavi, iş terapisi, konuşma ve dil terapisi, yutma güçlüğünün yönetimi, rehabilitasyon bakımı, nöropsikolojik müdahaleler, psikolojik müdahaleler, besinsel terapi, yardımcı teknoloji sunumu, protez ve ortotik ile hasta ve ailelerin eğitimi gibi bütünleşik bir dizi biyomedikal, psikolojik ve sosyal müdahalelerin reçetelenmesi. Psikolojik ve davranışsal rehabilitasyon (PBR) bilişsel işlevlerde bozulmaların ve bireylerin yaşamını ve refahını ve de sağlık durumları ve maluliyetleriyle başa çıkma biçimini ve etkinliğini etkileyen diğer psikososyal işlevsel sınırlamaların teşhisine yönelik hizmetlerden oluşur. PBR hizmetleri arasında şunlar yer alır: ● Psikolojik ve davranışsal sorunlar ile ilgili sağlık durumlarının kendiliğinden anlaşılmasını ve yaşam kalitesini artırmak için bu sorunları yönetme becerileriyle güçlendirmeyi geliştirmek amacıyla bilişsel-davranışsal terapi ve nörobilişsel terapi dahil, bireysel psikoterapi. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 89 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Kutu 5.2. Rehabilitasyon hizmetlerinden örnekler (devamı) ● Psikoeğitim ve uyum stratejileri, ifade edilen duygunun azaltılması, davranışsal yönetim ve birinci basamak hekimler için, aile dahil olmak üzere, destekleyici sosyal ağların iyileştirilmesine yönelik hizmetler. Prostetik ve ortotik rehabilitasyon prostetik ve ortotik bakımın sunumu, rehabilitasyon mühendisliği ve tekerlekli sandalye ile hareket gibi ilgili alanlarla ilişkili uygulamalar vasıtasıyla, hareketlilik veya bağımsızlıkta iyileştirmeler gerektiren fiziksel engelli kişiler için yaşam kalitesini artırmayı amaçlar (ISPO, 2005). İnsan vücudunun işlevini tamamlamaya (ortezler) veya yapısının yerine geçmeye (protez) yönelik teknolojik cihazlar, diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakileri içeren bu hizmetlerin kilit bir bileşenidir: ● Muayene, cihaz reçeteleme ve ilgili rehabilitasyon yoluyla tedavinin formülasyonu; ● Cihazın kullanımı ve bakımı konusunda kullanıcının eğitilmesi dahil olmak üzere, cihazın yapımı ve takılması; ● Cihazın bakımı, onarımı ve yenilenmesi dahil, değerlendirme ve takip. Konuşma ve dil terapisi kişilerin etkin bir şekilde iletişim kurma ve güvenli ve etkili bir şekilde yutma becerisini yeniden sağlamayı amaçlar. İletişim sorunu türlerini ve bunların tedavisinde en iyi yolları tespit etmeyi amaçlar. Bu doğrultuda, hizmetler arasında, diğerlerinin yanı sıra, aşağıdakiler yer alır: ● Bireyin iletişim kurma yetisini etkileyen konuşma, ses, dil, akıcılık ve yutma ile ilgili hastalıkların klinik ve/veya aletli taranması, değerlendirmesi, tanımlanması, teşhisi, tedavisi ve yönetimi. Sözlü iletişim kurma yetisi sınırlı bireyler için artırıcı ve alternatif iletişim sistemlerinin ve cihazların seçilmesi ve geliştirilmesi ve de bunların kullanımlarına ilişkin eğitim ve öğretimin sunumu. Hizmetler planlamak ve politika geliştirmek için, sağlık ve sosyal bakım bileşenlerinin ayrı olarak bildirilmesinin yanı sıra toplam uzun dönemli bakımın (LTC) ölçülmesine de ihtiyaç 25 duyulur. Uzun dönemli bakım ile yaşlanma süreci arasındaki güçlü bağ nedeniyle, birçok ülkede politika çıkarı anlaşılır bir şekilde yaşı gruplara merkezlidir. Dolayısıyla, yaşa göre çapraz sınıflandırma ile birlikte bağımlılık düzeyine göre uzun dönemli bakımın ayrımlaştırılmasının politikada önemli bir ilişkiye sahip olması muhtemeldir; örneğin, yaşlılar için sağlığın teşvikinin başarılı olması halinde, uzun dönemli sağlık hizmetleri ihtiyacı da daha ileriki yaşlara kadar ertelenecektir. Aynı zamanda, yaşla ilgili ödeme stratejilerinin analiz edilerek çeşitli katmanların kamu ödemelerine ve özel ödemeler ve de sunumda kamu-özel karmasına bağlanması önemli olabilir (Huber ve Rodrigues, 2008). Nihai kullanım açısından, uzun dönemli bakım genellikle daha yüksek düzeyde bağımlılığa sahip (aynı zamanda engel, faaliyette sınırlama ve/veya katılım kısıtlaması olarak da anlaşılır) hastalara, sürekli veya tekrarlayan bir biçimde ve de uzun süre boyunca yardım ve entegre hizmetler paketinin sunulmasından oluşur. Bağımlılık düzeyi ne kadar fazla olursa, pakete dahil edilen hizmetler de o kadar kapsamlı olur. Bakım süreci daha yoğun tıbbi veya hemşirelik hizmetlerinden kişisel bakım hizmetlerine, düşük düzeyde sosyal yardım türü hizmetlere ve diğer türlü sosyal bakıma izlenebilir. Bu bakım fiziksel engelli kişiler ve akıl hastaları ve madde bağımlısı hastalar gibi kronik veya tekrarlayan psikiyatrik koşullara sahip bağımlı nüfusa yöneliktir. 90 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Bakım süreci sunulan tüm hizmetleri veya aynı sunum yolunu gerektirmeyebilir. Örneğin; bakım uzun süre boyunca düzenli, kısa dönemli sağlık müdahalelerinden veya uzun süreliğine tekrarlayan ve kronik tüketimden oluşabilir. Bazı durumlarda, uzun dönemli bakım hastalıklarının herhangi bir aşamasında kişilere sunulan destekleyici bakımı veya yaşamı tehdit eden hastalık durumunda palyatif bakımı ifade eder. Aynı zamanda, hastaların yaşamlarının son aylarında yönetimi olarak anlaşılan terminal bakımı da içerir. Tedavisi olmayan hastalıklarda dahi, birçok insan yıllarca işlevsel bozukluk ile yaşayabilir ve bazı durumlarda büyük oranda normal bir hayat sürebilir. Palyatif tedavi gören ileri evre kanser hastaları ara sıra durumlarını kontrol altında tutmak için radyoterapi veya kemoterapi tedavilerden geçebilir. Palyatif tedavi rahatlık ve refah sağlamaya yönelik bu "aktif" tedaviler ile birlikte iş görür. Bağımlılık durumu ile ilgili olmaksızın, iyileştirici akut bakım vakasında ihtiyaç duyulduğunda, bunun uzun dönemli bakım olarak değil iyileştirici bakım olarak değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Bununla birlikte, zayıf hastalarda, akut sağlık vakası sıklıkla kronik bir durum yönünde gelişebilir ve bağımlılık nedeniyle daha karmaşık uzun dönemli ihtiyaçlarla sonuçlanabilir. Uzun dönemli bakımın çeşitli bileşenler aşağıdaki şekilde ayrımlaştırılabilir (bkz. aşağıdaki Şekil 5.3 ): ● Tıbbi veya hemşirelik bakımı ağrıyı ve diğer semptomları dindirmek, tıbbi teşhis koymak ve küçük çaplı ameliyat gerçekleştirmek, yaraları sarmak, ailelere sağlık danışmanlığı sunmak ve hasta ve aile üyeleri için manevi destek ve yardım sağlamak gibi tıbbi, paramedikal ve hemşirelik bakımı hizmetleri dahil olmak üzere, semptomların yönetimini içerir. Bu tür bakım a) özellikle hastanın narin sağlık durumunun daha da kötüleşmesinden kaçınmak için bir dizi koruyucu hizmetleri, b) bir dizi kronik hastalık yönetimi durumlarını, c) işlevselliği yeniden kazandırmaya yönelik önemli miktarda rehabilitasyon bakımını, d) işlevselliği muhafaza etmeye veya bozulmasını geciktirmeye veya azaltmaya yönelik bakımı: kısacası, rahatsızlığın türüne bakılmaksızın, yüksek düzeyde yaşam kalitesi güvencesini içerir. ● Kişisel bakım hizmetleri başta maluliyet ve hastalık nedeniyle kişisel bakımda sınırlamalara karşılık olarak sunulur. Bu hizmetler yemek yeme, yıkanma, yıkama, giyinme, yatağa girme ve yataktan çıkma, tuvalete gitme ve tuvaletten çıkma ve inkontinansı yönetme gibi günlük yaşam faaliyetlerinde (ADL) yardım sağlar. Çoğu yatılı bakım ile bazı günlük bakım ve evde bakım hizmetleri tüketilen hizmet paketi kapsamında kişisel bakım hizmetlerini içerecektir. Bu hizmetler genellikle doğrudan veya hemşirelerin gözetimi altında idare edilir. Bu tür bakımın amacı sağkalım ve sağlık durumunun korunması ile bağlantılı olduğundan, bu hizmetler sağlık hizmetleri sınırında yer alır. Buna ek olarak, kişisel bakım hizmetleri ihtiyacı çoğunlukla temelinde yatan bir sağlık durumu ile bağlantılı değildir. ● Yardımcı hizmetleri bir kişinin bir evde veya dairede bağımsız olarak yaşamasını sağlayan bakım ile ilgilidir. Alışverişe çıkma, çamaşır yıkama, yemek pişirme ve ev işlerini yapma, mali durumu yönetme, telefonu kullanma vs. gibi ev yönetimi işlerinde (yani günlük yaşamın önemli faaliyetlerinde, IADL) destek olur. Bu hizmetler genellikle evde yardım hizmetleri, destekli yaşam düzenlemeleri vs. kapsamında sunulur. ● Diğer sosyal bakım hizmetleri temel amacı sosyal ve dinlenme-eğlence olan faaliyetler gibi, bireylere sürekli olarak veya tekrarlayan bir şekilde verilen toplumsal faaliyetleri ve işle ilgili desteği içerir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 91 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Bakım için temas amacıyla tutarlı bir işlevsel yaklaşımın izlenmesi, baskın bileşen olarak hemşirelik veya kişisel bakım hizmetleri ile uzun veya belirsiz süreliğine bakımın sağlık hizmetleri sınırına dahil edilmesinin temelini oluşturduğunu ifade eder. Diğer yandan, evde yardım veya destekli yaşam durumunda olduğu gibi, çevreyle etkileşim ve bağımsız yaşamın sağlanması temel amacıyla temas sağlık sınırının dışında yer almalıdır [bkz. Uzun dönemli bakım (sosyal) HCR.1]. Şekil 5.3 uzun dönemli bakımın sınırını tanımlar. Şekil 5.3. Uzun dönemli bakımın (LTC) sağlık ve sosyal sınırı Uzun dönemli temel bakım ihtiyaçları Sınır Sınırlı Tıbbi bakım veya hemşirelik bakımı Kişisel bakım hizmetleri (ADL) Destekli bakım hizmetleri (IADL) Diğer sosyal bakım hizmetleri HC.3 HC.R.1 Dahil Genişletilmiş olmayan Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Pratikte, genellikle hemşirelik bakımı, kişisel bakım ve sosyal bakım hizmetlerinin, özellikle yatılı ve günlük bakımda, entegre hizmet paketinde bir arada sunulduğu saptanır. Evde bakım için, farklı hizmetler bir arada sunulabilir veya ayrı olarak sunulup hesaplanabilir. Uzun dönemli bakım sınırları ve ölçüm hususları Sağlık hizmeti işlevi (bakımın amacı), sağlayıcıya bakılmaksızın sınırı tanımlar. Bu sağlayıcı bu uzun dönemli bakım durumunda bir sağlık çalışanı, toplum hizmeti görevlisi veya evde bakım durumunda bir yakın olabilir. Dahil edilip edilmemesi bakımı kapsayacak finansman planından bağımsız olmalıdır. Bununla birlikte, farklı idari, finansman ve sunum standartları dolayısıyla, uzun dönemli bakımın ulusal sınırları SHA tanımlı sınırlara uygun olmayabilir. Amaca yönelik doğrudan kayıtların bulunmayışı nedeniyle, ölçüme standartlaştırılmış bir biçimde nasıl yaklaşılacağı konusunda kararlar alınmalıdır. Bireysel düzeyde kayıtlar bulunmadıkça ki bu çoğu ülkede mümkün değildir, gerekli bildirimi temin etmek için dereceli olarak alternatif bir kaynak geliştirilmelidir (14. Bölüm'deki stratejilerin bildirilmesi ve dağıtılmasına yönelik önerilere bakınız). Sağlık hizmetlerinde uzun dönemli bakımın işlevsel sınırlarına değinmeye yönelik ek kriterler şunlardır: ● Kişisel bakım hizmetleri en sık olarak temelde yatan sağlık durumlarına bağlıdır 26 ve genellikle bir sağlık çalışanından gelen bir girdiye veya tıbbi değerlendirmeye dayanılarak uygunluğu sağlanır. Bu yüzden, sağlık hizmeti olarak bildirilir; ● Yüksek bağımlılık düzeyi nedeniyle, sosyal yardım ve diğer sosyal bakım hizmetleri tıbbi ve kişisel bakım hizmetleri ile birlikte bakım paketine entegre edildiğinde, yine sağlık hizmeti olarak dahil edilirler; ● Uzun dönemli sasyal bakım hizmetlerinin kendisi sağlık hizmetinin bir parçası olarak kabul edilmez; 92 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) ● Bir hastalığın sonuçları işitme bozuklukları gibi bağımlılıkla ilişkilendirilmediğinde, uzunlukları ve şiddetlerine bakılmaksızın, HC.3 kapsamına dahil edilirler; ● Örn. zihinsel veya fiziksel engelli kişilerin bakımı gibi bağımlılığı yönetmeye yönelik sürekli bakım ihtiyacı varsa, sağlık sınırına dahil edilir. Kutu 5.3. Uzun dönemli bakım ihtiyaçlarının değerlendirilmesi Genellikle, bir hasta veya yararlananın değerlendirmesi tüketilen uzun dönemli bakım hizmet paketinin türünü ve bakım düzeyini belirlemede kullanılır. Sağlık sisteminde, "işleyiş/engel" yapısını değerlendirmeye yönelik iki farklı model mevcuttur: "günlük yaşam faaliyetleri (ADL)" yaklaşımı (veya Katz/Barthel modeli) ve WHO tarafından geliştirilen "İşleyiş" ICF) yaklaşımı. ICF sağlık durumunu veya hastalığı sırasıyla toplumsal ve çevresel faktörlerden etkilenen vücut fonksiyonun ve yapılarının, faaliyetlerinin ve katılımının etkileşimi olarak gören bakış açısına dayalı, daha kapsamlı bir çerçeve sunmak amacıyla geliştirilmiştir. Katılımın bir sonuç olarak önemi de vurgulanmaktadır (WHO, 2001). ADL ve IADL'deki bozukluklar ICF çerçevesinde faaliyet sınırlamaları olarak kabul edilir. Bu iki yaklaşımın kullanımı özellikle ADL yaklaşımının daha özel olarak uygulandığı yaşlanma sektöründe işleyişin değerlendirmesinde tamamlayıcı olmamıştır. Geçmişte, yaşlanma konusunda Avrupalı uzmanlar tarafından hazırlanan işlevsel bağımlılık ile ilgili birçok belge ADL yaklaşımını kullanırken, yakın zamandaki çoğu mevzuat ve politika belgelerinde Avrupalı ülkeler ve teşkilatlar 27 ICF modelini benimsemiştir. Bağımlılık veya kişisel işleyiş sınıflandırmasının kendisi HC sınıflandırmasının bir parçası olmaktan ziyade, hizmet ihtiyacının değerlendirilmesi için bir vasıtadır. Bununla birlikte, ICF'nin artan sayıda ülke tarafından kabul edilen bir resmi sınıflandırma olduğu gerçeği de akılda tutulmalıdır (Salvador-Carulla ve Gasca, 2010). Dolayısıyla bakımın “uzunluğu”, örneğin altı aydan fazla devam ettiğinde, başka bir deyişle bakım, bir eşik süresini aştığı zaman, genellikle belirli bir finansman biçimini gerektirebilir. Bazı ülkelerde, ödemeler birinci gün başlayabilir ancak belirli koşullarla sınırlanabilir. Başka ülkelerin kayıtları yalnızca sağlayıcının temel amacına, yani kuruluşun temel olarak tıbbi mi yoksa sosyal bir kuruluş mu olduğuna bağlı olarak ölçüme izin verecektir. Diğer sistemlerde ise, sigortayla korunma genellikle LTC'nin yalnızca bir kısmını kapsar ve bazen bakıcı yakınları, eğitimi de içerebilen, bazı telafi edici para yardımı alırlar. Birçok durumda, özellikle orta ve düşük gelirli ülkelerde, uzun dönemli bakım evde, aynı veya nakit hiçbir türde yardım olmaksızın, yakınlar tarafından sunulur. Ancak, gayriresmi bakıcıların değeri, değerli işlem yokluğu dolayısıyla SHA sınırının dışındadır. Birkaç yüksek gelirli ülkede, özellikle nüfusun yaşlı kesimleri arasında, yardımı resmileştirme eğilimi vardır. Bununla birlikte, kayıtlar ve bildirim stratejileri LTC'nin evde tüketiminde oldukça sınırlıdır. Bazı programlar bakıcıların becerilerini destekleyip çalışmalarının karşılığını ödemesine rağmen, bunlar sağlığa özel olabilir ve sosyal bakım kapsamında kaydedilebilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 93 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Provizyon biçimine göre uzun dönemli bakım (sağlık) Farklı provizyon biçimleri sağlık sisteminin yapısından ve yararlananın epidemiyolojik profilinden kaynaklanabilir. Uzun dönemli bakım ihtiyaçlarıyla başa çıkma yolları da zamanla gelişmektedir. Prensipte, bağımlılık ne kadar fazla olursa, tüketilmesi muhtemelen hizmetler de bir o kadar daha uzmanlaşmış ve yoğun olur. HC.3.1 Uzun dönemli yatılı bakım (sağlık) Bu kalem bir sağlık kuruluşunda (hastane, bakımevi) sunulan ve tıbbi gözetim altında gecelemeyi gerektiren uzun dönemli bakım (sağlık) hizmetlerini içerir. Hizmet paketi, genellikle konaklama ve destek hizmetleri gibi bir dizi başka bileşen ile birlikte, bir arada sunulan, hemşirelik ve/veya kişisel bakımı kapsar. ● Dahil olanlar: bir dizi bakımevinde ve diğer uzmanlaşmış uzun dönemli bakım kuruluşlarında sunulan elleri ve ayakları felç veya hayatının sonundaki hastaların bakımı gibi, genellikle orta düzeyde veya şiddetli bağımlılık ihtiyaçlarına yönelik hemşirelik bakımı ve kişisel bakım. Zihinsel engelli ve madde bağımlısı hastalar için uzun dönemli yatılı bakım, kronik veya tekrarlayan psikiyatrik koşullardan ve uzun dönemli işlevsel sınırlama ve/veya yardım veya sürveyans ihtiyacından kaynaklandığı durumlarda dahil edilir. Uzun süre hastane koğuşlarında veya diğer hastane bakım ortamlarında yatan hastalara sunulan uzun dönemli bakım hizmetlerini içerir. Konaklama hizmetleri uzun dönemli sağlık hizmeti sunumunun bir parçası olarak kabul edilir. ● Dahil olmayanlar: yerinde neredeyse hiçbir tıbbi bakımın veya hemşirelik bakımının sunulmadığı yerleşkelerin sakinleri. Uzun dönemli bakım hastalarında akut bakım temasları HC.1 kapsamına dahil edilmelidir: İyileştirici bakım. ● Açıklayıcı vakalar: bu kategorinin temeli amaçtır; örn. psikiyatrik hastane hizmetleri tıbbi bakım ve hemşirelik bakımı yardımıyla akut ihtiyaçlarla başa çıkmayı amaçladıklarında iyileştirici yatılı bakım olarak sınıflandırılırken, uzun dönemli psikiyatrik bakım ağırlıklı olarak hemşirelik bakımı ve düzenli tıbbi ziyaret amacıyla bakımevine konulan, neredeyse hiçbir iyileşme beklentisi bulunmayan bağımlı hastaları kapsar. HC.3.2 Uzun dönemli günlük bakım (sağlık) vakaları Bu kalem bir sağlık kuruluşunda verilen ancak gecelemeyi içermeyen planlı uzun dönemli bakım (sağlık) hizmetlerinden oluşur. Hizmetler bir hastanede veya bakımevinde ya da özel veya bağımsız bir gündüz bakımevi tesisinde sunulabilir. Resmi istatistiksel tedavide, örn. gündüz normal davranış gösteren ancak bozuk uyku düzenine sahip; gündüz yakınlarıyla yaşayan, ancak geceleyin bir kuruma kabul edilen yaşlı hastalar gibi, günlük vaka olarak bildirilen gece vakaları genellikle ihmal edilir. Benzer bir durum da normal iş saatlerinde bir işe bile gidebilen ancak geceleyin bir psikiyatrik kurumda kalan, akli dengesi bozuk kişiler için geçerlidir. Bir başka durum da yılın çoğunda yakınlarla yaşayan ancak ailenin tatil döneminde bir tesise "yatırılan" LTC hastalarına yönelik süreli bakımdır. HC.3.3 Uzun dönemli ayakta bakım (sağlık) Bu zararlı sağlık durumlarını ve ilişkili klinik zorlukları yönetme amacına sahip uzun dönemli bakım (sağlık) hizmetlerini kapsar. Kronik bir bozukluğa sahip bağımlı hastalar ilaç dozlarının ve durumlarının gelişiminin düzenli olarak doğrulanmasını ve hastalık geliştikçe ortaya çıkan belirtilerle nasıl başa çıkılacağına dair tavsiye gerektirebilir. Bu hizmetler LTC hastalarına yönelik uzaktan denetim hizmetlerinin giderek artan hizmet sunumunu veya düzenli ayakta tedavi ziyaretlerini ifade edebilir. 94 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Sağlık istatistikleri şu anda farklı türde ayakta tedavi hizmetleri ile diğer evde tedavi hizmetleri arasında ayrım yapmada güçlük çekebileceğinden, bu kategori mevcut durumda bildirim bakımından zorluk teşkil edebilir. Bu bildirimi kolaylaştırmak için daha ayrıntılı kayıt gerekecektir. Bu tür verilerin yokluğunda, insan kaynaklarına, kullanım oranlarına veya birim maliyeti bilgilerine dayalı tahminler faydalı olabilir. HC.3.4 uzun dönemli evde bakım (sağlık) Bu kişilere kendi evlerinde veya bir "kurum"un aksine evleri olarak kabul edilebilen uyarlanmış bir mesken gibi yerleşim ortamlarında sunulan uzun dönemli bakım (sağlık) hizmetlerinden oluşur. Bu gibi kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlar, genellikle bağımlı hale gelen yaşlılar için sağlık koruması ve sürveyansı gibi belirli hizmetlerle birlikte bireysel ev ortamı sunan uyarlanmış mesken gibi toplum temelli ortamları içerir. Gayriresmi (ailevi veya toplumsal) bakımı desteklemeye yönelik hizmetleri ve evde uzmanlaşmış sağlık bakım hizmetlerini içerebilir. Düşük düzeyde sosyal bakım niteliğindeki (evde yardım gibi) uzun dönemli bakım hizmetlerinin evde bakım paketinin bir parçası olarak dahil edilebileceğini unutmayın. Bu gibi hizmetler ayrı olarak hesaplanamaz ve paketin baskın bileşeni değil ise, HC.3.4 kapsamına dahil edilmelilerdir; bununla birlikte, baskın özellikteler ise, bakım hizmetlerinin tüm paketi HCR.1 Uzun dönemli bakım (sosyal) kapsamına dahil edilmelidir. HC.4 Yan hizmetler (işleve göre tanımlanmamış) Yan hizmetler sıklıkla amacı tanı ve denetim ile ilgili olan hizmet paketinin ayrılmaz bir parçasıdır. Dolayısıyla, yan hizmetlerin kendiliğinden bir amacı yoktur; amaç iyileşmek, hastalanmaktan korunmak vs.'dir. Yan hizmet birinci basamak amaç sınıfında ve tüketildiği ikinci basamak MoP içerisinde toplanır. Yatılı, günlük ve hastanede ayakta bakım hizmetlerine ilişkin, genellikle ayrı kategoriler olarak tanımlanırlar. Bu yüzden, özellikle sağlık sistemi ile bağımsız bir temas sırasında, hastanın doğrudan hizmeti tükettiği durumda olduğu gibi, "işleve göre tanımlanmamış" kategorisindeki hizmetlerin tüketimini bildirerek, yan hizmetlerin toplam tüketiminin yalnızca bir kısmı açığa kavuşturulur. Yan hizmetlerin bağımsız tüketimi, korumanın bir parçası olarak erken vaka tespiti (HC.6), bir tedavi veya sağlık durumunun denetlenmesi - iyileştirici bakım (HC.1), rehabilitasyon (HC.2) veya uzun dönemli bakım (HC.3) ile ilişkilendirilebilir. Bu hizmetler, aynı zamanda, belirlenmiş bir provizyon biçimi bulunmayan tüketim ile ilgilidir. Örneğin; laboratuvar testleri veya bir görüntüleme yorumu tüketicinin kendi girişimi sonucu satın alınabilir veya bir tıbbi test hastanede yatılı veya ayakta hastalar veya evde bakıma yönelik ikinci bir görüş olarak kullanılabilir. Tanı ve denetleme ile ilgili yan hizmetlerin içeriği laboratuvar hizmetleri (HC.4.1) ve görüntüleme hizmetleri (HC.4.2) arasında ikinci basamak düzeyinde ayrılır. Aynı zamanda, hasta taşıma ve acil yardım kurtarma (HC.4.3) hizmetlerini de içerir. HC.4.1 Laboratuvar hizmetleri Bu kalem bir hastanın sağlığı hakkında bilgi elde etmeye yönelik çeşitli klinik numune testlerini içerir. Laboratuvar testleri herhangi bir hastanın tüketiminin ayrılmaz bir parçasıdır ve tanı ve tedavi tercihi için bir rehber görevi teşkil eder. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 95 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Laboratuvar hizmetleri (HC.4.1) aşağıdaki alanları içerir: ● Anatomik patoloji (örn. histopatoloji, sitopatoloji); ● Klinik mikrobiyoloji (örn. bakteriyoloji, viroloji, immünoloji ve mikoloji); ● Klinik biyokimya (örn. enzimoloji, toksikoloji ve endokrinoloji); ● Hematoloji (örn. kan pıhtılaşma testleri); ● Sitoloji (örn. servikal smear veya PAP testleri); ● Genetik (örn. sitogenetik). Klinik ve diğer işlevsel testler belirli organlara odaklanır, faaliyetin ölçümünde ek teknoloji gerektirir ve genellikle tıbbi uzmanlıklarla bağlantılıdır - kardiyovasküler: örn. elektrokardiyografik tanı; alerji: örn. alerji testi, gıda duyarlılığı testleri; odyoloji vs. Diğer tanısal hizmetler arasında elektrokardiyografik tanı ve efor değerlendirmesi gibi testler yer alır. Mevcut numunelerin depolanması ve kataloglanması, bağışlanan numunelerin ve potansiyel alıcıların eşlenmesi vs. dahil olmak üzere, kan, sperm, embriyo, doku ve organ bankalarının faaliyeti, bağımsız alanlar olup olmadığına bakılmaksızın, yan hizmetlerin bir parçası olarak sınıflandırılır. Bu hizmetler tipik olarak bağımsız değil, ancak bir sağlık hizmeti paketinin bileşenleri olup, bu nedenle genellikle ara tüketim ürünleri ve hizmetleridir. SHA'da çoğunlukla değerleri ayrılmaz: nihai tüketimi ara tüketim bileşenlerinin değerini içerir. Burada, yalnızca doğrudan tüketim ile ilgili oldukları takdirde kaydedilmelidirler. HC.4.2 Görüntüleme tanısı Bu kalem hastaların teşhis edilmesi ve denetlenmesine yönelik röntgen ve radyasyon gibi görüntüleme teknolojinden yararlanan çeşitli hizmetlerden oluşur. Bu sınıfta hastalıkları teşhis ve tedavi etmek amacıyla çok çeşitli görüntüleme teknolojisi yer alır: ● Sade röntgen, kemik ve yumuşak doku görüntüleme; ● Kontrast röntgen veya foto görüntüleme; ● Tanısal ultrason; ● Bilgisayarlı tomografi (CT); ● Bilgisayar destekli tomografi (CAT); ● Nükleer tıp; ● Nükleer manyetik görüntüleme; nükleer tarama; ● Pozitron emisyon tomografisi (PET); ● Manyetik rezonans görüntüleme (MRI); ● Diğer çeşitli tanısal görüntülemeler (kontrast madde kullanılarak arteriyografi, anjiyokardiyografi, flebografi, termografi, kemik mineral yoğunluğu çalışmaları). HC 4.3 Hasta taşıma Bu kalem hastaların tıbbi tavsiye üzerine veya sağlık hizmeti paketini tamamlamak amacıyla gerekli bir kuruluşlar arası transfer şeklinde bir sağlık kuruluşuna taşınmasını içerir. Acil durumda bir hastaneye taşıma ve ek görüntüleme tanısı veya rehabilitasyon tedavisi için sağlık kuruluşları arasında transfer buna örnek olabilir. Taşıma özel donanımlı bir yüzey aracında veya belirlenmiş bir hava veya su ambulansında gerçekleştirilebilir ve tıbbi ve cerrahi tedavi alma amacıyla kuruluşlar arasında meydana gelebilir. Aynı zamanda, örn. hastaneler arası tanısal görüntüleme prosedürü 96 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) durumunda, ilgili bir işlem olması ve tıbbi tavsiye ile gerekçelendirilmesi durumunda, taksi gibi geleneksel araçlarda taşımayı da içerir. Sınır 4. Bölüm'de oraya konulan kriterlere uygun olmalıdır. Taşıma hizmeti uzmanlaştırılmış olabilir ve resüsitasyon ekipmanı ve tıbbi personeli içerebilir ya da içermeyebilir. İlgili yardımların bir parçası olarak faturalandırılabilir (örn. görüntüleme tanısı vs.). ● Dahil olanlar: örn. sivil kurtarma hizmetlerine yönelik (yıkıcı tıbbının dışındakiler dahil) düzenli olarak faaliyet gösteren savunma teşkilatları veya kamu yangın kurtarma teşkilatlarının acil durum taşıma hizmetleri gibi, amaç kriterlerine uydukları sürece herhangi bir yolla her türlü taşıma hizmeti dahil edilir. ● Dahil olmayanlar: hasta bağımlı olmadıkça, eşlik eden kişilerin taşıma maliyetleri. Sağlık hizmeti için yurt dışına seyahat etmenin ulaştırma maliyetlerine ilişkin 12. Bölüm'e bakınız. HC.5 Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış) İlaçlar ve diğer tıbbi ürünler sıklıkla koruyucu, iyileştirici, rehabilitasyon veya uzun dönemli bakım amacıyla sunulan hizmet paketinin bir bileşenidir. Yatılı, ayakta ve günlük bakım tüketiminde, genellikle ayrı olarak olmasa da, muhtemelen daha ayrıntılı düzeyde tanımlanırlar. Tıbbi ürünler, aynı zamanda, bir sağlık hizmeti temasının bir parçası olarak reçetelenme sonucunda veya kendi kendine reçeteleme durumunda bağımsız olarak tüketilebilir. Dağıtım bir hastane gibi bir sağlık kuruluşunda veya bağımsız bir tıbbi ürün perakendecisi tarafından gerçekleşebilir. Bununla birlikte, dağıtım kanallarının çeşitlendirilmesi birçok ülkede çeşitli sağlık hizmeti sunumu biçiminde bağımsız tüketimin karışık rolünü tanıma ihtiyacını artırmıştır. Dağıtım mekanizmalarının çeşitliği Şekil 5.4'te gösterilmiştir. Özellikle, birçok düşük ve orta gelirli ülkede, hastanelerde ve polikliniklerde ilaçların bulunmayışından dolayı, genellikle yakınların veya hastanın ilaçları kendisi satın alması gerekmektedir. Bu kategori provizyon biçiminin ve işlevin belirtilmediği tüm tıbbi ürün tüketimlerini içermeyi amaçlar. Şekil 5.4. İlaçların dağıtım mekanizmaları Sunum Hastane hizmetleri - Eczane - İç üretim Ayakta hizmetler - Eczane - İç üretim Perakende satış noktaları Dağıtım Yatılı bakım Ayakta bakım Doğrudan satın alım Tüketim Hastanede yatılı tedavi kapsamında kullanılan ilaçlar Ayakta tedavi kapsamında kullanılan ilaçlar Nihai tüketim - İç üretim Kaynak: SHA 2011 için IHAT. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 97 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) ● Dahil olanlar: bir sağlık sistemiyle temasın ardından reçete sonucunda veya öz-reçete sonucunda, yararlananın edindiği tıbbi ürünler. ● Dahil olmayanlar: bir sağlık çalışanı tarafından reçetelendirilen, bir sağlık hizmetiyle temas sırasında teslim edilen veya tüketilen tıbbi ürünler. ● Açıklayıcı vakalar: tıbbi ürünlerin kendileri bir sağlık amacına uymadıklarından, mümkün olduğunca ilgili oldukları amaca dahil edilmelilerdir; örn. sıtmaya karşı cibinlikler durumunda, sıtma müdahaleleri esnasında dağıtıldıklarında sıtma programında hesaba katılmalılardır. Kullanımları yalnızca koruyucu olduğundan, teorik olarak korumaya tahsis edilmelilerdir. Bununla birlikte, amaç genellikle belirlenmediğinden, çoğunlukla tüketiciler perakende satıcılardan temin ettiklerinde HC.5 kapsamında kayıt altına alınırlar. Tıbbi ürünler ikinci düzeyde tıbbi ilaçlara ve diğer tıbbi dayanıksız ürünlere (HC.5.1) ve tedavi aygıtları ile diğer tıbbi ürünlere (HC.5.2) ayrılır. HC 5.1 Tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi dayanıksız ürünler Bu hastalığın teşhisi, iyileştirilmesi, hafifletilmesi veya tedavisinde kullanıma yönelik farmasötik ürünleri ve dayanıksız tıbbi ürünleri içerir. Bunlar arasında tıbbi müstahzarlar, markalı ve jenerik ilaçlar, tıbbi ilaçlar, patentli ilaçlar, serum ve aşı ile oral kontraseptifler yer alır. Diyaliz için gereken sıvıların yanı sıra oksijen gibi sağlık hizmetlerinde kullanılan gazlar da hasta veya yakınları bunları doğrudan satın aldığında dahil edilmelidir. Bu sınıf ayrıca aşağıdaki alt sınıflara bölünür: HC.5.1.1 Reçeteli ilaçlar. Ruhsatlı bir tıp doktoru veya eczacı tarafından verilen bir reçete karşılığı sunulan, markalı ve jenerik farmasötik ürünler dahil, tüm tıbbi ilaçları içerir. HC.5.1.2 Reçetesiz ilaçlar (OTC). Reçete olmaksızın edinilebilen veya edinilemeyen ancak bağımsız olarak satın alınmış olan markalı ve jenerik farmasötik ürünler dahil, tüm tıbbi ilaçları 28 içerir. Bu kategoriye dahil olanlar sağlık amacıyla bağlantılıdır. HC.5.1.3 Diğer tıbbi dayanıksız ürünler. Yapışkanlı ve yapışmayan yara bantları, hipodermik şırıngalar, ilk yardım çantaları, sıcak su torbaları ve buz torbaları, elastik çorap ve diz desteği gibi tıbbi iç çamaşırı malzemeleri, kondomlar ve diğer mekanik gebelikten koruyan araçları içerir. Bu alt kategori, aynı zamanda, ruhsatlı bir tıp doktoru tarafından reçetelendirilen tıbbi dayanıksız ürünleri içerir. Bir hastanın edindiği tüm tıbbi ürünler, bağımsız bir eczanede veya bir sağlık kurumunda, hastanede veya ayakta tedavi ortamında bulunan bir eczanede veya bir başka dağıtım kanalı yoluyla satın alınıp alınmadığına bakılmaksızın, dahil edilir. Markalı ve jenerik ilaçlar ve hastanenin kendi ürettiği arzı gibi daha detaylı dökümler yararlı olabilir (ve bunlar da ardından alt kategorilere geliştirilebilir). "Temel ilaçlar" gibi alt kategoriler bazı ülkelerde halihazırda rutin denetime yönelik konulan operasyonel ayrımlardır ve bunlar da ayrıntılı bir döküme dahil edilebilir. Son olarak, Anatomik Tedavi Amaçlı Kimyasal Sınıflandırma'ya dayalı bir tedaviye yönelik döküm de mümkün olabilir. Bazı ülkeler için, ilgili ayrım satın almayı içerebilir. 29 Uygun fiyat ve hacim endekslerini belirlemek için ayrıntılı bir derleme gerekecektir. 98 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) ● Dahil olmayanlar: hayvansal ürünler; tıbbi amaçlı sabun gibi kişisel hijyen ürünleri. ● Açıklayıcı vakalar: TCAM tıbbi ürünleri, "sağlıklı gıda" gibi tıbbi ürün olarak tanımlanan ürünler dışında, dahil edilmelidir. Sınır vakaları hakkında daha fazla bilgi için bkz. 4. Bölüm, Tablo 4.1. HC. 5.2 Tedavi aygıtları ve diğer tıbbi ürünler Bu kalem, aşağıdakiler dahil, çok çeşitli tıbbi dayanıklı ürünleri içermektedir: ● İnsan vücudundaki bozuklukları ve/veya deformiteleri destekleyen veya düzelten ortotik cihazlar, örn. düzeltici gözlükler ve kontakt lensler, işitme cihazları, ortopedik ayakkabı, ortopedik destekler ve bağlar, cerrahi kemerler, kasık bağları ve destekler gibi ortopedik araçlar; ● Kayıp bir vücut parçasının yerine geçen protezler veya yapay uzantılar, örn. implant dahil, yapay uzuvlar ve diğer prostetik cihazlar: implant kayıp bir biyolojik yapının yerine geçmek (veya işlevini tamamlamak) amacıyla yapılan bir tıbbi araçtır; ● Akülü ve aküsüz tekerlekli sandalyeler ve engelli taşıma araçları, “özel” yataklar ve tansiyon ölçmede kullanılan elektronik ve diğer cihazlar. Tedavi aygıtları ayrıca üçüncü basamak düzeyinde türe göre tanımlanabilir: HC.5.2.1 Gözlükler ve diğer gözle ilgili ürünler. Gözlükler ve diğer gözle ilgili ürünler sağlık amacı taşır. Bu kalem düzeltici gözlükler ve kontakt lenslerin yanı sıra ilgili temizleme sıvısı ve gözlükçülerin takma işlemlerini içerir. ● Dahil olmayanlar: düzeltici lens bulunmayan güneş gözlükleri. HC.5.2.2 İşitme cihazları. Bu kalem her türlü çıkarılabilir işitme cihazlarını içerir (temizlik, ayarlama ve piller dahil). ● Dahil olmayanlar: hekimler tarafından odyolojik tanı ve tedavi (HC.1.3); işitme implantları (HC.1, iyileştirici bakım); ve odyolojik eğitim (HC.1.3). HC. 5.2.3 Diğer ortopedik aletler ve protezler (gözlük ve işitme cihazları). Bu kalem ortopedik aletleri ve diğer protezleri içerir: ortopedik ayakkabılar, yapay uzuvlar ve diğer prostetik cihazlar, ortopedik destekler ve bağlar, cerrahi kemerler, kasık bağları ve destekler, boyunluklar. 1. Dahil olmayanlar: gözlükler ve gözle ilgili ürünler (HC.5.2.1) ve işitme cihazları (HC.5.2.2). 2. Açıklayıcı vakalar: ana amacı sağlık olmayan, örn. estetik kullanım gibi amacı olan implantlar dahil edilmemelidir. Körler için bastonlar ve körler için köpekler dahil edilmelidir. HC. 5.2.9 Tıbbi teknik cihazlar dahil tüm diğer tıbbi dayanıklı ürünler. Bu kalem tekerlekli sandalye (akülü ve aküsüz) ve engelli taşıma araçları gibi çok çeşitli medikoteknik cihazların yanı sıra tansiyon aleti gibi başka bir kategoride sınıflandırılmamış farklı türde dayanıklı tıbbi ürünleri de içerir. Bu sınıfta, hanehalkı nihai tüketimi dayanıklı tüketici ürünlerinin, başka bir ifadeyle, bir yıl veya daha uzun süre boyunca tekrarlayan bir şekilde veya devamlı olarak sağlık ana amacıyla tüketimde kullanılabilecek ürünleri içerir (SNA 2008, 9.42). ● Dahil olanlar: hastanın evinden acil yardım çağrıları ve/veya tıbbi parametrelerin uzaktan denetlenmesine yönelik uzmanlaşmış telematik ekipmanlar. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 99 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) ● Dahil olmayanlar: spor amaçlı koruyucu gözlükler, kemerler ve destekler. Hanehalkı iyileştirmeleri yatırım olarak hesaba katılır: hareketi sınırlandırılmış hastalar için otomatik merdiven asansörleri; geçici veya kronik engelli hastaların evde yaşam durumuna uyarlamaya yönelik küvet asansörleri ve benzer cihazlar ile terapötik ekipman kiralanması. Burada tanımlanan sabit ekipmanın sermaye oluşumu mu yoksa cari harcama olarak mı hesaplanması gerekeceğine ilişkin bilgi için 11. Bölüm'e bakınız. ● Açıklayıcı vakalar: belirli sınır vakaları için 4. Bölüm'deki Tablo 4.1’e bakınız. HC.6 Koruyucu bakım Koruma yaralanmaların ve hastalıkların, bu yaralanmaların ve hastalıkların sekellerinin ve komplikasyonlarının sayısını veya şiddetini azaltmayı veya bunlardan kaçınmayı amaçlayan her türlü önlemdir (Pomey ve ark., 2000). Koruma bazı yakın etkenleri üzerinde kontrol sağlayarak insanların sağlıklarını iyileştirmesini sağlama sürecini içeren bir sağlığın teşviki stratejisine dayanır. Bu birincil, ikincil ve üçüncül koruma düzeyleri olarak organize edilen, çeşitli müdahaleler yardımıyla kapsanan çok çeşitli sayıda beklenen sonuçları içerir. ● Birincil koruma, bir hastalığın ortaya çıkmasını azaltmak, yeni vakaların sayısını azaltmak ve hastalıkların şiddetini hafifletmek ve ortaya çıkacaklarını önceden tahmin etmek amacıyla hastalıklardan ve risk faktörlerinden kaçınmaya yönelik özel sağlık önlemlerini içerir. Birincil koruyucu önlemlerin amacı, örn. aşılama yoluyla, birtakım etki doğurmadan önce risklerin azaltılmasıdır. ● İkincil koruma, örn. tarama vasıtasıyla, hastalığın ve daha sonra tedavisinin mümkün olduğunca erken tespitini amaçlayan özel müdahaleleri içerir. Dolayısıyla, ikincil koruma hastalığın ilerleyişinden ve semptomların ortaya çıkışından ya da “hastalık stoğundan” korunmak 30 amacıyla daha az maliyetli ve invazif müdahale olanaklarını artırır. Örnekler arasında tüberküloz, diyabet ve meme kanseri gibi hastalıklar için taramalar yer alır. İkincil korumanın bir özelliği tanı konulmadan önce meydana gelmesidir. Sıklıkla, bu erken vaka tespitleri laboratuvar ve görüntüleme hizmetlerini içerir. ● Üçüncül koruma, halihazırda tespit edilmiş bir hastalık veya yaralanmanın kötüleşmesini ve komplikasyonlarını engellemek amacıyla yanık ile zarar gören bir eklemde erken ameliyat yapılması gibi bir çaba ile olumsuz etkisini azaltmayı amaçlar. Bu örnekte, üçüncül koruma eklemin tam uzama ve hareket iyileşmesini sağlamak için rekonstrüktif cerrahiyi içerecektir. SHA 2011'de, koruyucu bakım (HC.6) birincil ve ikincil koruma ile sınırlıdır. Tanı konulduğu anda, terapötik veya üçüncül koruyucu yol belirlenir. Üçüncül korumanın hariç tutulmasının gerekçesi, her ikisi de hastalıkla ilgili komplikasyonların azaltılmasına yönelik olan, iyileştirme ve rehabilitasyon amaçlarıyla çakışmasıdır. Sınır belirleme hususları Sağlığın belirleyici etkenleri çeşitli sayıda faktör ve etki mekanizmasını içerir. Sağlık muhasebesi sınırını belirlemek için, 4. Bölüm'de sunulan kriterler dikkate alınmalıdır; sağlık sınırı tespit edildiği anda, temel amaç ilkesi işlevsel sınırların belirlenmesinde uygulanmalıdır. Sağlığın birden fazla belirleyici etkeni birçok farklı amaca sahip olabileceğinden bunun akılda tutulması önem taşır. Bunun klasik bir örneği, birçok risk sağlık durumu mekanizmasına doğrudan ve dolaylı olarak müdahalede bulunan eğitimdir. Bununla birlikte, sağlıkla ilgili özel eğitimden ziyade, genel eğitim kendi başına bir amaç teşkil edecek derecede önemli bir role sahiptir; bu yüzden, sınır kriterlerine uymaz ve sağlık muhasebesi sınırına dahil edilmez. 100 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) "Sağlık teşvikinin" temel amacı, özellikle sağlığın belirleyici etkenlerinin sosyal ve ekonomik temel amaca sahip olması sebebiyle, sınırın tanımlanmasında kilit role sahip olmasıdır. Aynı riskler ekonomik veya güvenlik amacıyla bir sosyal kontrol politikasının konusu olabilir ve böylece sağlık amacı taşımayabilir. "Koruyucu hizmetler" için sağlık sınırı, sıklıkla sağlık hizmetleri sistemiyle tüketicinin doğrudan ve aktif etkileşimini içerebilen, hastalık kapma veya yaralanma riskinden kaçınma temel amacı taşıdığı şeklinde tanımlanır. Dikkate alınacak faktörlerin kapsamı geniştir, ancak sağlık koruma sınırına dahil edilen hizmetlerin türü temel sağlık amacına sahip bileşenlerle sınırlıdır. Sağlık hizmetleri sınırının ötesine geçen ancak politikayla ilgili olan müdahaleler sağlık hizmetleriyle ilgili kalemler olarak bildirilebilir. Bu sınır hususlarından bazı örnekler arasında, aşağıdakiler gibi yakın risklerden kaçınmaya yönelik koruyucu müdahaleler yer alır: ● Madde bağımlılığı ve alkol tüketimine ilişkin, sağlığa odaklı IEC (sağlık bilgisi, eğitim ve iletişim) mesajları; örn. aşırı tüketimin ikincil etkileri hakkında hamile kadınlara özel uyarıların yanı sıra beslenme rejimi, sigara içme ve hareketsiz yaşam tarzları ile ilgili uygun sağlık davranışları ve yol kazaları sebebiyle yaralanmalardan kaçınmak için kendini koruma hakkında bilgiler. Bu mesajlar iletişim umanları tarafından hazırlanır ve kitle iletişim sağlık kampanyalarında yayılır. ● Özellikle bir ülkede yaygın risklerle ilgili sağlık risklerinin ve hastalık kontrol programlarının izlenmesi ve sürveyansı; örn. hastalıklardaki ve hastalık risklerindeki trendlerin çözümlenmesi amacıyla sağlık müdürlükleri tarafından epidemiyolojik bilgi toplanması. Aynı zamanda, riskli alanlarda yaşayan kadınların anne sütündeki kalıcı organik kirleticilerin kişisel denetlenmesi, gıda 31 kaynaklı riskler ve insan içme suyunun kalitesine yönelik laboratuvar testlerini içerir. Sağlık harcamalarının sınırı içerisinde yer alan bileşen örnekleri bunlardır. Ancak, alkol bağımlılığının kontrolü, yol güvenliği ve çevresel kontrol müdahalelerinin bir kısmı sağlık yerine sosyal ve/veya ekonomik temel amaçla yapılabilir; örn. yolların tasarımı, trafik düzenlemesinin uygulanması vs. gibi... Temel sağlık amacı taşımayan her türlü müdahale, aşağıdaki örneklerde 32 daha ayrıntılı açıklandığı üzere, sağlık muhasebesi sınırının dışındadır: Ekonomideki çevresel alan büyüme ve gelişme, sürdürülebilirliği sağlama ve topluma yönelik riskleri azaltma konularında birtakım etkiye sahip tüm unsurlarda, faktörlerde ve koşullarda temel odağa sahiptir. Politika geliştirme yasal ve teknik içeriğe sahiptir. Belirli çevresel politikaların sağlıkla ilişkisi genelde açıktır. Bununla birlikte, tüm politika oluşumları temel sağlık amacı taşımaz ve uygulanması genellikle sağlığı iyileştirme yakın amacına sahip değildir. Temel amacı çevresel risklerin toplanması, değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi ile bağlantılı tüm hizmetler hariç tutulur. Özel sağlık yönetmeliklerinin (HC.7 kapsamında) bir parçası olan çevresel sağlık bileşenleri sağlık sınırına dahil edilir. Aynı zamanda, bir sağlık amacıyla çevresel riskin bulunduğu gösterilen, özellikle erken vaka tespitinin bir parçası olan coğrafi alanların izlenmesi ve sürveyansı (HC.6); gebelik sırasında riske maruz kalma hakkında uyarılar gibi çevresel sağlık konularında IEC (HC.6); ve iyileştirici sağlık hizmetleri vasıtasıyla, etkilenen insan gruplarında sekelleri ve hasarı azaltmak amacıyla çevresel etkilerin iyileştirilmesi (HC.1). SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 101 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Kamu güvenliği halkın güvenliğini tehlikeye atabilecek ve yaralanma, zarar veya hasara yol açabilecek olayların ve faktörlerin önlenmesini ve bunlardan korunmayı içerir. Sağlığın ana odak noktası olmadığı müdahaleler sağlık hizmetleri sınırının dışında tutulur. Dahil edilmeyen vakalar arasında, belirli sağlık dışındaki sistem müdahalelerinin kullanımı vasıtasıyla (doğal veya insan kaynaklı) afetlerden ve suçlardan korunmayı; ulaştırma sistemlerinin, karayollarının ve bunlarla ilişkili toplumsal davranışın güvenliğinin sağlanması; sağlığın ana odak noktası teşkil etmediği polis, yangın ve afet sahaları yer alır. Ayrıca, silah, uyuşturucu ve şiddet kontrolüne odaklı yasal, adli, polis ve diğer sektör müdahaleleri ile yaralanma riskinden korunmayı, riski kontrol etmeyi ve yönetmeyi amaçlayan ceza adaleti sistemi yoluyla müdahaleler hariç tutulur. Bu müdahalelerin amacı, sağlık ile ilgili olsa dahi, sağlık hizmetlerinin ötesine geçmektedir. Sağlık hizmeti bileşenleri olarak dahil edilenler şunlardır: Bireylerin sebep olduğu yaralanmalardan korunma ve gençler ve hamile kadınlar arasında uyuşturucu ve alkol tüketimini azaltmaya yönelik IEC önlemleri (HC.6). Ayrıca, salgın ve afet sırasında sağlık hizmetlerini yönlendirmeye yönelik programlar (HC.6) ve kamu güvenlik riskleri sebebiyle ortaya çıkan vakaların iyileştirici sağlık sisteminde iyileştirilmesi (HC.1) de dahil edilir. Ulaştırma hizmetleri. Temel odak noktası ulaştırma olan, ancak sağlık amacıyla koruma ile ilgili olsa da bunun dışında kalan ulaştırma ve trafik politikaları sağlık sınırının dışında bulunduğundan hariç tutulur. Yönetmeliklere uygunluk sağlık dışında bir amacı, örn. ceza yemekten kaçınmayı içerebilir. Bu nedenle, bu tür önlemlerin uygulanması ne sağlık ne de koruma olarak hesaba katılır. Şunlar dahil edilir: Ulaştırmada sağlıklı davranışı teşvik eden IEC bileşenleri (HC.6), örn. kask kullanımı ile kişisel bakımı teşvik etmeye yönelik bilgi ve programlar. Aynı zamanda, sağlık programlarını bilgilendirmek amacıyla yaralanma ve kazalar hakkında epidemiyolojik çalışmalar da dahil edilir; örn. araç sürerken kandaki alkol düzeylerine yönelik yasal sınırların belirlenmesi hakkında çalışmalar 33 (HC.6) gibi. İkinci basamak koruma sınıfları Koruyucu programların tasarımı risk altındaki nüfus gruplarını hedef alır. Bunlar yaş, cinsiyet veya gelir düzeyine dayalı olabilir veya yol, ev, iş yeri veya yerleşim alanı gibi insanların ortamına dayalı risk grupları olabilir. Bu nedenle, benzer risklere maruz kalan seçili bireyler veya birey grupları erken bir evrede belirli koşulları tespit etmek veya bu risklerden kaçınmak için onlara yardımcı olmaya yönelik koruyucu programlarla hedeflenir. Bazı riskler belirli sağlık koşulları ile ilgili olmasına rağmen, aynı veya benzer türde riskler çeşitli sağlık koşullarına yol açabilir. Bu yüzden, ulusal düzeyde yapılarına bağlı olarak, programların kapsanmasında çakışmalar yaşanabilir. Programların yapısı ülkedeki epidemiyolojik ve operasyonel koşulları yansıtır. Örneğin, HIV/AIDS farklı bir program teşkil edebilir veya sıtma ve tüberküloz ile ortak bir programın bir parçası olabilir ya da bulaşıcı hastalıklara ilişkin bir genel programın bileşeni olabilir. SHA 2011'deki koruma sınıflandırması hizmetlerin türüne dayalıdır. 34 Diğer sınıflandırmalarda olduğu gibi, daha ayrıntılı analitik ihtiyacı olan ülkeler ulusal özelliklerine göre döküm oluşturabilir. Bunu yaparken, etiketler içinde yer alan programlar hakkında ve kategorilerin uluslararası kıyaslamasına olanak tanımak amacıyla her türlü kapsamlı üst veri konusunda açık olmalıdır. Hizmet türüne göre sınıflar, yararlanan tarafından dağıtımda ICD sınıfları 35 aracılığıyla elde edilebilen bir hastalık odağından ziyade stratejik odağa sahiptir (bkz. 10. Bölüm ). Bildirimin sürekliliğini sağlamak amacıyla, SHA 1.0 sınıfları nazım kayıtlar olarak tutulmuştur. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 102 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Koruma çoğu durumda olumlu dışsallıklar oluşturabilir. Bu bulaşıcı hastalıklar ve çevresel sınıfların yanı sıra bulaşıcı olmayan hastalıklarda da nettir. Örnekler arasında kolera gibi su yoluyla bulaşan hastalıklar; tarımsal zehirler ve diğer biyolojik ve biyolojik olmayan kontaminantlar gibi gıda 36 kaynaklı hastalıklar; ve PM10 (parçacık madde ) ve kapalı mekan kirleticileri yer alır. Korumanın dağılımı aşağıdaki sınıfları içerir: HC. 6.1 Bilgilendirme, eğitim ve danışmanlık programları Bilgilendirme, eğitim ve iletişim (IEC) bireylerin, ailelerin, grupların, örgütlerin ve toplulukların kendi sağlıklarını temin etme, koruma ve sürdürmede aktif rol oynamasını sağlamaya yönelik stratejileri, yaklaşımları ve yöntemleri birleştirir. Bilgi, inanç, tutum, kullanımlar ve sağlık sistemiyle etkileşimde iyileştirme yoluyla dahil olmak üzere, kişilerin karar vermesini, davranışlarını düzenlemesini ve sosyal koşulları değiştirmesini sağlayan öğrenme süreci IEC'ye yerleşiktir. Bu sağlık sisteminin kullanımına yönelik kurumsal ve iletişim bariyerlerini aşma stratejisinin kilit bir bileşenidir. Odak birincil ve ikincil koruma üzerindedir. Bu kitle iletişim ve kişisel tavsiye gibi çeşitli biçimlerle teslim edilen bireysel ve toplu tüketimi kapsar. Bu tüketicinin kültürel özelliklerine göre değişiklik gösterebilir. Bu harcama bilgi yayımının yanı sıra tavsiyeyi sunan uzmanlaşmış personelin zamanı ve becerilerini de içerebilir. Bilgilendirme ve danışmanlık programları genellikle kontrol programlarının parçasıdır. Bu durumda hastalık odaklı olup, bireyleri belirli sağlık sorunları, koşullandıran faktörler ve belirli riskleri hakkında bilgilendirir. Riskten kaçınma stratejileri, kendini koruma, ilaç alımına uyum, hastalıklara yönelik öz yönetim esasları, operasyon öncesi eğitim veya tahliye planları ile ilgili olabilir. Aynı zamanda, sağlık durumlarını izlemeye yönelik kendi kendine uygulanabilen testler ile de ilgili olabilirler. Sonuçlar olumsuzsa nasıl iyileşebilecekleri konusunda bireyleri yönlendirir ve olumluysa takip için bireyleri yönlendirip sevk ederler. Örnekler arasında sigara içme, beslenme rejimi, fiziksel aktivite veya tuz tüketiminin sağlık sonuçları hakkında bilgilendirmeler; hamile kadınlara uyuşturucu bağımlılığı ve alkol tüketimi hakkında özel uyarılar; kask ve emniyet kemerlerinin kullanımı yoluyla riskten korunmanın etkinliği hakkında bilgiler; ve aşılama veya tarama programları hakkında bilgiler yer alır. HC.6.2 Bağışıklama programları Bir hastalığın gelişmesinden korunmak için, maruz kalmadan önce veya maruz kaldıktan sonra, aşılar gibi farmasötik ürünlerin kullanımı yoluyla gerçekleştirilir. Bu birincil korumadır. Bir kampanyada veya sürekli program faaliyetleri dahilinde belirli bireyler tarafından tüketimi içerebilir. Buna örnekler arasında difteri, hepatit, herpes zoster, insan papillom virüsü, grip, kızamık, meningokokal enfeksiyonlar, kabakulak, pertusis (boğmaca öksürüğü), pnömokok enfeksiyonlar, çocuk felci, kuduz, kızamıkçık, tetanoz, varisella (suçiçeği) ve sarıhumma hastalıklarına yönelik aşılar yer alır. Personelin zamanı ve becerileri ve de aşının kendisinin satın alınmasına ilişkin konsültasyona dahil olan giderler hesaba katılmalıdır. HC.6.3 Hastalığı erken teşhis programları 37 Bu kalem, semptomlar belirmeden önce, risk grupları içerisinde, organize edilmiş program faaliyetleri olarak erken safhasındaki bir hastalığın aktif olarak aranması ile ilgilidir. Bu tarama testleri, tanısal testler ve tıbbi muayeneleri içerebilir. Bunlar meme kanseri, rahim ağzı kanseri, SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 103 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) kolon ve rektum kanseri, diyabet, HIV/AIDS, sıtma, tüberküloz, prostat kanseri vb. gibi belirli hastalıklara yöneliktir. Korumaya yönelik belirlenen kriterler doğrultusunda, yalnızca tanı konulmadan önce erken hastalık tespitini içerecektir. Sağlık hizmeti sınırlarına göre, ilgili bir işlem olmaksızın gerçekleştirilen kendi kendine muayeneler hesaba katılmaz. Kendi kendine muayene, gerçekleştirilecek testlerin satın alınmasını ilgilendirdiğinde gider oluşturabilir; örn. HC.5 olarak bildirilecek kandaki veya idrardaki şeker düzeyleri gibi. Tanı sonrası kontrol ve takip muayeneleri iyileştirici bakımın bir parçası olarak kabul edilmelidir (HC.1). HC.6.4 Sağlık durumunu izleme programları Bu kalem sağlık durumlarının aktif olarak izlenmesi ile ilgilidir ve belirli hastalıklara odaklı değildir. Bunlar gebelik (doğum öncesi ve doğum sonrası bakım) gibi özel koşulları, çocuklar gibi belirli yaş gruplarını ( örn. çocuk büyüme ve gelişmesi) veya yaşlanma gruplarını ya da diş ve genel sağlık kontrolleri gibi belirli sağlık alanlarını hedefleyebilir. HC.6.5 Epidemiyolojik sürveyans ve risk ve hastalık kontrol programları Bu sınıf koruma ve kontrol odağı ile bilgi ve kaynakların yönetimine yönelik teknik işlemleri içerir. Bu bilgiye erişim ve destek hizmetleri gibi, karar alımlarını bilgilendirmeye yönelik önlemler dahil, müdahalelerin planlanması, izlenmesi ve değerlendirmesi vasıtasıyla yapılır. Bu vakaları, kayıtları ve sağlık sistemi yanıtlarını izlemeye yönelik epidemiyoloji ve sağlık ve yönetim ile ilgili bilgi 38 sistemlerini; programın yakın iyileştirilmesini amaçlayan operasyonel faaliyetler gibi destek 39 önlemlerini ve pratik eğitim ve operasyonel araştırmayı içerir. Jenerik içerik şunları içerir 40 : salgınların ve bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıkların ve yaralanmaların ve de sağlığa zararlı çevresel maddelere maruz kalma biçimlerinin sürveyansının 41 yürütülmesi ve uygun yanıtların soruşturulması. Örnekler arasında şunlar yer alır: vakaların tespit ve teşhis edilmesi amacıyla sağlık sistemleri tarafından epidemiyolojik sürveyans ve araştırma; seçili sağlık durumlarının ve toplumsal etkisi olan tüberküloz gibi hastalıkların ölçümü; sağlık kayıtlarının ve bilgi sistemlerinin doğruluğunun analizi; insan içme suyu ve besini numunelerinin su ve gıda kaynaklı hastalıkla ilişkisinin izlenmesi; kalıcı organik kirleticiler (POP) için risk altında olan alanlarda insan anne sütünün test edilmesi gibi diğer çevresel risklere ilişkin epidemiyolojik çalışmaları; çeşitli sağlık programları için belirlenen prosedürlere ve tedavi protokollerine uyulmasını sağlamaya yönelik pratik eğitim ve bireyler ve nüfus grupları tarafından sağlık hizmetlerine erişime yönelik engellerin aşılması. Bu hizmetlerin sunum programı, kullanıcıların bilgilendirilmesi ve sağlık kurumları tarafından hizmet sunum alanı kapsamının analizi gibi herhangi bir sağlık sistemi bileşeni ile ilgili gereken operasyonel iyileştirmelerin tespit edilmesi amacıyla program işlemlerinin uygun değerlendirmesini içerir. Bu sınıftaki harcamaların kayıtları genellikle toplu bir yaklaşımın sergilendiği, örn. HIV/AIDS, tüberküloz ve kanser programları vs. gibi koruyucu programları düzenleyen teknik alanlarla bağlantılıdır. Bu nedenle, Sağlık Bakanlığı, bölge ve ilçe müdürlükleri, Sivil Toplum Kuruluşları vs. gibi sağlık hizmetlerinin yürütülmesine doğrudan dahil olmayan program bileşenleri ile ilgili teknik ve koordinasyon alanlarından elde edilebilirler. Giderleri paylaştırmak için dağıtım anahtarlarının seçimi hakkında daha fazla bilgi için muhasebe kurallarına ilişkin 14. Bölüm'e bakınız. 104 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Tablo 5.2. SHA 1.0 ve SHA 2011'de koruyucu ve halk sağlığı bileşenleri İçerik: çoğunlukla SHA 1.0'da tanımlandığı şekliyle Program Yeni Program Kodu SHA 2011 kalem İçerik: çoğunlukla SHA 1.0'da tanımlandığı şekliyle Kodu SHA 1.0 Program Yeni Kodu SHA 2011 kalem Program Kodu SHA 1.0 Bulaşıcı olmayan hastalıklardan korunma Anne ve çocuk sağlığı; aile planlaması ve danışmanlık Genetik danışmanlığı HC.6.1 HC.6.1 HC.6.1 Genetik bozuklukların tespiti Doğum öncesi ve doğum sonrası tıbbi bakım HC.6.3 HC.6.4 HC.6.1 HC.6.1 Hastalıklardan korunma Sağlığın teşviki HC.6 HC.6. HC.6.4 HC.6.4 Bebek sağlığı HC.6.4 HC.6.1 HC.6.1 HC.6.4 Okul öncesi ve okul çağı çocuk sağlığı HC.6.4 HC.6.1 Riskten kaçınma programları özel olarak bulaşıcı hastalığa yönelik olmayan sağlık durumunu iyileştirilmesi Program tasarımı, izlenmesi ve değerlendirmesi MCH, FP'ye ilişkin nüfus kapsamı ve hizmetler sepetine bağlı düzenleme HC.6.4 HC.6.5 HC.6.1 HC.6.4 HC.7.1 Toplum hizmeti görevlilerinin faaliyetleri HC.6 HC.6.4 HC.6.1 HC.6.4 HC.6.1 HC.6.4 HC.6.1 HC.6.4 HC.6.1 HC.6.4 HC.6.1 HC.6.4 HC.6.5 HC.6.9 HC.6.1 HC.6.9 Eğitim HC.6.1 HC.6.2 Tarama HC.6.3 HC.6.2 Hastalıklardan korunma HC.6 HC.6.2 HC.6 HC.6.2 HC.1 HC.6.2 Sigara içme, alkol ve madde bağımlılığına yönelik müdahaleler (okulda) HC.6.1 HC.6.2 Aşılama programları HC.6.2 HC.6.3 Bulaşıcı hastalıklardan korunma Hastalıkların zorunlu bildirimi ve bilgilendirmesi HC.6.4 HC.6.4 HC.6.4 HC.6.2 Program tasarımı, izlenmesi ve değerlendirmesi Okul sağlığına ilişkin nüfus kapsamı ve hizmetler sepetine bağlı düzenleme HC.6.1 Sigara içme, alkol ve madde bağımlılığına yönelik müdahaleler Okul sağlık hizmetleri Sağlığın teşviki Temel tıbbi tedavi (diş bakımı dahil) Sağlık eğitimi Sağlık eğitimi kampanyaları Sağlığın teşviki lehine kampanyalar (yaşam tarzı, seks vs.) Bilgi alışverişleri (alkol bağımlılığı, uyuşturucu bağımlılığı) Halk sağlığı çevresel sürveyansı Çevresel koşullara ilişkin kamuyu bilgilendirme Program tasarımı,izlenmesi ve değerlendirmesi HC.6.5 Bulaşıcı olmayan hastalıklara ilişkin nüfus kapsamı ve hizmetleri sepetine bağlı düzenleme HC.6.5 HC.7.1 İş sağlığı hizmetleri HC.7.1 HC.6.5 Yardımlaşma gruplarının sunduğu hizmetler Genel sağlık eğitimi ve sağlık bilgileri HC.6.5 HC.6.3 Çalışan sağlığının sürveyansı HC.6.4 HC.6.5 HC.6.3 Rutin tıbbi kontrol HC.6.4 HC.6.5 HC.1 HC.6 (sağlık kısmı) HC.6.5 Bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojik sorguları HC.6.5 HC.6.3 Acil durum hizmetleri dahil, terapötik bakım Hastalığın kökeni ve iz bağlantıları HC.6.5 HC.6.3 Ergonomi, güvenlik İş yerinde sağlık koruması ve çevresel Tüberkülozdan korunma HC.6 HC.6.3 koruma HC.6 (sağlık kısmı) HC.6 (sağlık Tüberküloz kontrolü (tarama) HC.6.5 HC.6.3 İş yerinde kazadan korunma kısmı) Bağışıklama/aşılama (zorunlu ve gönüllü) HC.6.2 HC.6.3 Anne ve çocuk bakımı kapsamında aşılama HC.6.2 HC.6.3 HC.6.2 Hariç HC.6.5 HC.1 HC.1 İş sağlığı için aşılama Hastanın girişimi üzerine seyahat ve turizm için aşılama Program tasarımı, izlenmesi ve değerlendirmesi Bulaşıcı hastalıklara ilişkin nüfus kapsamı ve hizmetler sepetine bağlı düzenleme HC.6.5 HC.7.1 Program tasarımı, izlenmesi ve değerlendirmesi İş sağlığına ilişkin nüfus kapsamı ve hizmetler sepetine bağlı düzenleme Diğer tüm çeşitli halk sağlığı hizmetleri Kan ve organ bankalarının işletimi ve idaresi Halk sağlığı çevresel sürveyansı Çevresel koşullara ilişkin kamuyu bilgilendirme Hariç tutulur Hariç tutulur Hariç tutulur HC.6.5 HC.7.1 HC.6.9 HC.4.1.2 HC.6.9 HC.6.1 HC.6.1 HC.6.9 HC.6.9 Kaynak: SHA 2011 için IHAT. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 105 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) HC. 6.6 Afete hazırlık ve acil durum müdahale programları İnsani veya doğal kaynaklı olsun ya da olmasın, insani acil yardım gerektiği durumlarda uygun müdahale için hazırlıkları içerir. Amacı sağlığı korumak ve teknik standartlarda eğitimin yanı sıra özelikle saha epidemiyolojisi yoluyla sağlık riskleri nedeniyle mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır. Bu, örn. kaynakları çok hızlı satın alma ve genişletme kapasitesi ve acil durumun doğasına bağlı olarak hasta triyajı ve yeniden yapılandırma kapsamı gibi hastaların idaresi ve referanslamasının değiştirilmesine yönelik hazırlıkları içerecektir. Bu sınıf, sağlık riskleri farklı alanlarda farklılık gösterebileceğinden, ülkeye özel ihtiyaçlara ayarlanabilir. Bununla birlikte, tüm durumlarda, sağlık kuralları ve sağlık alt yapısı acil durum sağlık ihtiyaçlarıyla başa çıkacak şekilde hazırlanmalıdır. HC.7 Yönetişim ve sağlık sistemi ve finansman idaresi Bu hizmetler doğrudan sağlık hizmetlerinden ziyade sağlık sistemine odaklıdır ve belirli kişilere tahsis edilmeyip tüm sağlık sistemi kullanıcıları yararlanabildiğinden toplu olarak kabul edilir. Sağlık sistemi işleyişini yönlendirip desteklerler. Bu hizmetlerin sağlık sisteminin etkinliğini ve verimliliğini koruması ve artırması ve kendi özkaynaklarını çoğaltabilmesi beklenmektedir. Bu harcamalar, münhasıran olmasa da, çoğunlukla devletler tarafından yapılır. Devlet politikasının oluşumu ve yönetimi; standartların belirlenmesi; üreticilerin düzenlenmesi, lisanslanması veya gözetimi; fon toplanmasının yönetimi; bu kaynakların idaresi, denetimi ve değerlendirmesi vs. dahil edilir. Ancak, bu hizmetlerden bazıları, sivil toplum (NGOs) ve özel sağlık sigortası dahil olmak üzere, tüzel kişiler tarafından sunulur. Bu tür sivil katılımın açık örnekleri arasında sağlık danışmanlığı, sağlık gözlemleri ve sağlık kullanıcısı/tüketicisi birlikleri yer alır. HC.7.1 Yönetişim ve Sağlık sisteminin idaresi Bunlar tek bir işlevden fazlasını kapsamasına rağmen, nispeten düşük harcama payı ve ayrım yapmada yaşanan güçlük nedeniyle bir sınıf ikinci basamak düzeyinde sunulmaktadır. Yönetişim 42 "nüfusun refahının dikkatli ve sorumlu bir şekilde yönetimi" olarak tanımlanmıştır (WHO, 2003) ve üç geniş görevi içerir: görüş ve istikamet sunma, istihbarat toplama ve kullanma ve de düzenleme ve diğer yollar vasıtasıyla etki etme. Bütün sağlık sistemi için planlama, politika oluşturma ve bilgi istihbaratını içerir; örneğin: ● Sağlık ihtiyaçlarının izlenmesi (WHO, 2002, EPHF 1) ve sağlık müdahaleleri; ● Sağlık muhasebesi ve özel kaynak izleme (EPHF 6) ve denetimi; ● Politikaların geliştirilmesi ve planlama (EPHF 3); ● Sağlığın teşviki ortaklıkları, sosyal katılım ve güçlendirme (EPHF 7); ● Standartlar belirlemeye yönelik yenilikçi müdahalelerin araştırılması, geliştirilmesi ve uygulanması (EPHF 9). SHA 2011 bu kategoride genel planlama ve istatistik hizmetleri yoluyla (COFOG 01.3'te ifade edildiği şekliyle) devletin işlevinin bir parçası olan genel kamu hizmeti bileşenini dahil eder. İdare diş hizmetleri, hastaneler ve klinikler, bakımevi ve nekahethane hizmetleri ve bağımsız muayenehaneler dahil olmak üzere, genel ve uzmanlaşmış sağlık kurumları gibi sistemdeki kaynakları ve kuruluşları kontrol etmek, teşvik oluşturmak, düzenleyici tedbirler tasarlamak dahil, bir yönetim odak noktasını içerir. 106 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Direktif ve operasyonel görevlerin yanı sıra bu gibi işlemlerde kullanılan kaynaklar dahil edilecektir. ● Nüfusun sağlığını iyileştirmeye yönelik sağlık sistemleri ve hizmetlerinin stratejik yönetimi; ● Akreditasyon ve kalite güvencesi dahil, halk sağlığını korumaya yönelik düzenleme; ● İnsan kaynaklarının geliştirilmesi ve planlanması. Dahil olmayanlar: tüketilen hizmetlere göre harcamalara dahil edilecek, hastane veya diğer sağlayıcılar dahil, sağlık hizmeti sağlayıcılarının işleyişi veya idaresi ile bağlantılı genel masraflar. Örneğin, bir kamu veya özel hastane grubunun satın alma, laboratuvar, ambulans veya diğer kuruluşlar gibi belirli ortak hizmetler sunan bir merkezi birime sahip olması durumunda, bu ortak hizmetlerin değeri söz konusu bireysel hizmetlerin değerinin bir parçası olarak hesaba katılacaktır. Açıklayıcı vakalar: düzenleyici işlev yönetişim işlevinin bir parçasıdır ve yönetmelikleri yürütme yöntemlerinin belirlenmesini içerir. Bununla birlikte, her programın teknik kurulu operasyonel düzeyde yürütmeyi sağlama sorumluluğuna sahiptir. Bu nedenle, yönetmeliklerin ve yürütme mekanizmalarının oluşturulması yönetişimin bir parçasıdır ve özel program kontrollerinde düzenleyici yürütmenin uygulanması ilgili işlevin bir parçasıdır. Operasyonel düzey muhtemelen özel programa odaklı kurumlar yardımıyla ayrılabilecektir. HC.7.2 Sağlık hizmetleri finansmanını idaresi Bu sınıf, örn. bütçeleme ve kaynak yaratma gibi kamu ve özel sunumuna veya kamu ve özel kökenine bakılmaksızın, sağlık hizmetlerinin finansmanına özel bir alt bileşeni içerir (Poullier, 1992; Nicolle ve Mathauer, 2010). Fon sağlamanın yönetimini ve bu tür kaynakların idaresi, izlenmesi ve değerlendirmesini içerir. Kaynak seferberliğine bağlı belirli hizmetler arasında planların üyelerinin tanımlanması; kaydedilmeleri; katkı paylarının faturalanması ve toplanması ve istisnaların yönetimi yer alır. Birleştirme işlevinde, risk eşitlemesi önemli bir hizmet teşkil eder. Satın alma işlevine gelince, dahil edilen hizmetler arasında sağlık hizmeti sağlayıcılarının seçilmesi, bu sağlayıcılarla müzakere, satın alma ve sözleşme yapmanın yanı sıra, kapı tutma, sağlayıcılara ödemeler yapma ve hasta geri ödemesini içeren tazminat işleme sistemi yer alır. Üçüncü basamak düzeyinde bir başka isteğe bağlı ayrım da kamu ve özel finansman planlarına göre sunulmaktadır. Özel sağlık sigortasının idaresi temel olarak sağlık sigortası hizmeti ve bu hizmetin bedelini 43 ifade eder . Bu satış, kayıt ve poliçe hizmeti, tazminat kararı, aktüeryal işlevler, hukuki destek hizmetleri, yatırım işlevleri, kurumsal giderler ve risk bedelleri ile ilgili harcamaları içerir. Kamu kurumları için, aynı zamanda federal, eyalet ve yerel yönetim sağlık programlarının idari maliyetlerini de içermesi beklenir. Dahil olmayanlar: sağlık hizmeti sağlayıcılarının ve sundukları sağlık ürün ve hizmetlerinin idari maliyetleridir. Ayrıca, tüketiciler için evrak işlerinin fırsat maliyetleri ve ilişkili genel gelir vergisi toplaması hariç tutulur. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 107 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) HC.9 Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetleri (n.e.c) Bu madde HC.1 ila HC.7'de sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetlerini içerir. HC.RI Bildirim kalemleri HC.RI.1 Toplam ilaç harcamaları (TPE) Tıbbi ilaçlar tüm sağlık amaçlarıyla en sık kullanılan teknolojik ürünlerden bir tanesidir. Toplam ilaç harcamalarının cari sağlık harcamalarının yaklaşık üçte birini oluşturduğu tahmin edilmektedir. Bununla birlikte, tüketim farklı yollar izleyebilir; örneğin, genellikle yatılı tedavi temasının bir parçası olarak kullanılan ilaçlar ara tüketim olarak dahil edilir ve bu nedenle bağımsız olarak hesaba katılmaz. İşlevsel sınıflandırma, sağlık sistemiyle temasın sonucu olup olmadığına bakılmaksızın, yalnızca perakende satışlardaki tüketicilerin doğrudan tıbbi ürün satın alımlarını (HC.5) dikkate alınmaktadır. Daha ayrıntılı bir alt sınıflandırma öngörülen tüketimin tanımlanmasına olanak tanır (HC.5.1.1). İlaç politikaları toplam ilaç tüketimi harcamalarının yanı sıra çeşitli kanallar, fiyatlar, bileşim vs. hakkında bilgi gerektirir. İlaç tüketiminin kapsamlı bir şekilde ölçümü sağlık hizmetlerine işlevsel yaklaşımda büyük bir ilişki içindedir. Toplam ilaç tüketimi harcamaları tahmini planlama ve karar alımı için önemlidir. İlaç tüketimine ilişkin harcamaların toplam rakamı, açık bir şekilde bildirilen kısmın (HC.5.1.1 + HC.5.1.2), tüketim yoluna bakılmaksızın, ilaç tüketiminin diğer bileşenlerine eklenmesi yoluyla elde edilir. Özellikle en büyük miktarda olması beklenen, ancak aynı zamanda rehabilitasyon bakımı (HC.2) ve uzun dönemli bakımın (HC.3) da bir parçası olan iyileştirici bakım temasında etkileşimin bir parçası olarak (HC.1), tedavi paketlerindeki ilaç bileşeninde bu durum söz konusudur. Aynı zamanda, reçeteleyen hekimlerden ayakta bakımın bir parçası olarak dahil edilen miktarlar olabilir (HC.1.3'ün bir kısmı). Sağlık kuruluşlarında, özellikle yatılı bakım hizmeti verilen kuruluşlarda, hizmetin bir kısmı bazen bazı ilaçlar oluşturma ve "hap kutuları" entegre edip sunma tamamlayıcı çalışmalarını içerebilir. Bu ilaçların tüketiminin yalnızca (doğrudan) satın alınan ürünlerin maliyetini değil, aynı zamanda tamamlayıcı dağıtım hizmetlerinin maliyetini de içerdiği anlamına gelir. Uygun bir miktar 44 oluşturmak için, diğer durumlarda olduğu gibi, aşamalı bir yaklaşım tavsiye edilir. Bir başka alt sınıf da yatılı hasta ilaç tüketimi olabilir. Satın alma kapsamındaki ilaçlar, jenerik ve ATC sınıfları gibi diğer kısmi sınıflardan bazıları da ulusal kapsamda ilgi çekebilir. HC.RI.2 Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM) TCAM hem yüksek hem de kişi başına orta gelirli ülkelerde kültürel önemi veya yüksek büyüme oranı sebebiyle birçok ülkede politikayla ilgili olarak tanımlanmıştır. TCAM ile ilgili politikalar yeni ortaya çıkmaktadır ve bunların izlenmesi gerekmektedir. Amaç, uygulama ve finansman profilleri karışımı sebebiyle, TCAM sistemleri, tedavileri ve disiplinleri (ilgili tıbbi ürünler dahil) fiilen hastane, ayakta tedavi hizmetleri ve perakendeciler alt sınıfıdır. 108 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıbbın (TCAM) kapsamı ve sınırı. Genel olarak 45 bakıldığında, sağlık hizmetleri modern (ana akım, klasik, ortodoks, batılı veya alopatik ) ve geleneksel (yerel, tamamlayıcı, alternatif veya bütünleyici) şeklinde ayrılabilirken, bu ayrım ülkeden ülkeye farklılık gösterebilir. Alopatik olmayan bakım sağlık amacı taşıyan ancak alopatik tıp alanına girmeyen her türlü muayenehaneden alınan tüm hizmetleri içerir. Kullanılan jenerik terim Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp'tır (TCAM). WHO'nun tanımladığı üzere, "Geleneksel tıp" farkı inanç ve teorilere dayalı, çeşitli uzun dönemli ve hala gelişim gösteren uygulamaları içeren biçimsiz bir kavramdır. Bu hizmetler modern tıbbın gelişimi sırasında veya öncesinde çeşitli toplumlarda yüzyıllar boyunca geliştirilen tıbbi bilgi sistemlerini içerir. “Tamamlayıcı ve alternatif” hizmetler alopatik sağlık hizmetleriyle bir arada veya bu hizmetlerin yerine kullanılan ancak yerleşik uluslararası tıbbi sisteme henüz dahil edilmemiş hizmetlerdir. 46 TCAM çoğu ülkede yaygındır ve dünya nüfusunun yarısından fazlasını teşkil eden ülkelerde mevcuttur (WHO, 2005b; Bodeker ve ark., 2005). TCAM'ın bildirimi, alopatik tıbbın baskın biçimde olduğu ülkelerde savunulan yasama ve düzenleme kontrolünü ihlal etmez. TCAM sınıfı finansman akışlarını, ilgili kaynak seferberliğini, üretim faktörlerinin kullanımını ve tüketim biçimlerini tanımlama, izleme, analiz etme ve sınıflandırmak amacıyla işlevsel (HC) sınıflandırmaya dahil edilir. Özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde, (LMIC) gayriresmi pazarlarla bağlantısı olduğundan doğası gereği TCAM'nin izlenmesi zordur. Etkili kurumsal tarafsızlığa dayalı bir yaklaşım ülkeler arasında verilerin kıyaslanabilirliğini sağlamak amacıyla TCAM'nin takibi için gereklidir. Bu sınıf içerisinde geniş çeşitlilik bulunmaktadır ve yeni uygulamalar ortaya çıkmaya devam eder. Dolayısıyla, ülkeler arasında TCAM sunumundaki farklar kıyaslanabilir bilgilerin takibini karmaşık hale getirir. En yaygın türler (Kristoffersen ve ark., 2008) şu şekilde özetlenmiştir: ● Alternatif sağlık sistemleri arasında en yaygın olanlar akupunktur, homeopati, kayropraktik, osteopati yer alır; ● Alexander terapisi, aromaterapi, Bach terapisi ve diğer çiçek terapileri, vücut terapisi, Ayurveda tıbbı, bitkisel tıp, natüropati, nütrisyonel terapi, yoga ve kaplıca tedavisi gibi tamamlayıcı terapiler; ● Kristal tedavisi, iridoloji, kinezyoloji ve radyonik gibi alternatif alanlar; ● Ruhsal ve ezoterik uygulamalar. Temel olarak, geleneksel tıp sistemleri ve geleneksel tıp terapileri arasındaki fark erişiminin kapsamlı olup olmadığı ile ilgilidir. Örneğin; geleneksel Çin tıbbı iğne ile delme, bitkisel ilaçlar, tuina vs. gibi Çin geleneksel tedavilerin kullanımını içeren bir sistemdir. Kayropraktikin kendisi bir sistemdir ve manuel eklem manipülasyonu, beslenme terapisi ve egzersiz reçetesi gibi tedavileri içerebilir. Diğer bir yandan, bitkisel ilaç pratisyen hekimler bu konuda eğitildiğinde herhangi bir sistemin içerebileceği bir terapötik içerik maddesidir. Dini ve astrolojik uygulamalar gibi ruhsal ve ezoterik bileşenler sağlık bilgisi ve uygulamasının diğer amaçlardan ayrılması ve tespit edilmesinin zor olduğu bir bireysel bütünsel alan ile ilgilidir; örn. refahı, ruhsal gelişimi, sosyal başarıyı veya spor veya eğitim performansını teşvik edecek ruhsal ve ezoterik uygulamalar. Bu nedenle, TCAM kapsamının bir parçası olmasına rağmen, ruhsal ve ezoterik uygulamalar sağlık bileşenlerinin bir parçası değildir. Yoga gibi bazı terapiler sıhhat amacıyla tüketilebilir, bu durumda sağlık sınırının da dışındadırlar (bkz. 3. Bölüm). SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 109 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) TCAM hizmetlerinin amaçlar grubu alopatik uygulamada gözlemlenene benzerdir: ● Koruyucu, iyileştirici, rehabilitasyon veya doğada bakım; ● Tanısal, cerrahi ve reçeteli prosedürler. Alopatik olmayan ürünler çok çeşitli ürünleri içerir ve tedavi sırasında ve hem uzmanlaşmış hem de uzmanlaşmamış perakendecilerden edinilebilir (WHO, 2005b): ● Bitkisel ilaç çeşitleri; ● Reçeteli ilaçlar: yalnızca bir lisanslı tıp doktoru veya eczacı tarafından düzenlenen bir reçete karşılığında sunulabilen ilaçlar; ● Reçetesiz ilaçlar: reçetesiz sunabilen veya sunulmayan ancak bağımsız olarak satın alınmış ilaçlar; ● Gıda takviyeleri: bir konsantre, metabolit, bileşen, ekstrakt veya bu maddelerin birleşiminin toplam günlük alımını artırmaya yönelik ürünler; örneğin, vitamin, mineral, bitki veya başka bir botanik unsur veya amino asit içeren maddeler; ● Sağlıklı besin: sağlığa son derece faydalı olduğuna inanılan, özellikle organik olarak yetiştirilen ve kimyasal katkı maddeleri içermeyen gıdalar. Diğer gıdalardan farklı olarak düzenlenir; ● Fonksiyonel gıdalar: vücuttaki belirli fonksiyonları veya sistemleri etkilediği gösterilen gıdalar veya gıda bileşenleri (örn. yoğurt bağırsaktaki yararlı mikroflorayı artırır). Sağlıklı ve fonksiyonel gıdaların her ikisinin de temel amacı beslenmeyle ilgilidir, bu da gıdaları sağlık sınırının dışına sokar. TCAM, her rahatsızlığı bireysel olarak tedavi etmekten ziyade, enerjiyi artırarak sağlıkla ilgilenen birçok sistemin merkezinde yattığından, refahla bir sınırın tanımlanması zor olabilir. Bu sorun TCAM'ye özgü olmayıp, aynı zamanda alopatik uygulamaları da etikler (örn. kardiyovasküler alanında korumaya yönelik beslenme düzenine ve fiziksel aktiviteye ilişkin tavsiyelerin birbirinden ayrılması ve bildirilmesi zor olabilir). TCAM uygulamasının amacı prensipte alopatik uygulama ile aynı olmasına rağmen, bileşenlerden bazılarının, yoga durumunda refah veya gıda ürünleri durumunda beslenme gibi diğer tüketim amaçlarından ayrılması zor olabilir. Ölçüm de aynı şekilde karmaşıktır. Birçok ülkede, TCAM alopatik uygulamaya entegredir. Özel kayıt bulunmadığında, ne tespit edilir ne de hesaba katılır. SHA 1.0 yasadışı veya onaylanmamış sağlık müdahalelerinin hariç tutulmasını tavsiye etmiştir (SHA 1.0 paragraf 5.15). Araştırmalara ve idari kayıtlara yansıtılan sosyal ve düzenleyici stigma mukayese edilebilirliği artırmak ve “istatistiksel boşluğu” azaltmak amacıyla dereceli olarak ayarlanmalıdır. Özetlemek gerekirse, TCAM ve alopatik uygulamalar arasındaki sınırların belirlenmesi ve izlenmesi kolay değildir ve pratikte ulusal anlaşmalara göre tespit edilecektir. TCAM tahminlerinin gerçekleştirilmesi için ihtiyaç duyulan kaynaklar göz ardı edilebilir değildir. Daha doğru bir muhasebe gerçekleştirmek için bazı kriterler şunlardır: ● Etkinlik. TCAM'nin sağlığa faydaları şu ana kadar kanıtlara dayalı olarak herkesçe kabul edilebilecek şekilde tam olarak değerlendirilmemiştir. Bununla beraber, alopatik tıpta kullanılan 110 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) birçok prosedür ve teknolojide de hala geçerli bir değerlendirme bulunmamaktadır. Dahası, sağlık hesapları sağlık hizmetlerinin etkinliğini veya refaha etkiyi ölçmeyi amaçlamaz. Bu yüzden, etkinlik kriteri TCAM'nin derecelendirilmesinde geçerli değildir. ● Sunum. TCAM uygulaması alopatik uygulamayla aynı amaca sahip olmasına rağmen, kullanılan teknoloji farklıdır ve sorumlu personel farklı niteliklere sahip olabilir. Bu nedenle, sağlayıcılara (kamu ve özel) göre bir analizin TCAM harcamalarını ölçmede kullanılması uygun olacaktır. Halihazırda tespit edilmiş bir güçlük de TCAM ve alopatik uygulamaların beraberliğidir, bu da ayrım yapılmasını engelleyebilir. Hastaneler Özel TCAM bölümü bulundurabilir veya hizmetler alopatik sunum ile karıştırılabilir. Polikliniklerin durumu da benzer olabilir. Yönetimle ilgili hizmetlerinin doğrudan sunumu alopatik ve alopatik olmayan hizmetleri karıştırabilir. Bu nedenle, karışık uygulamalı ülkelerde, harcamaların tesis türü yapılarından ziyade özel personele tahsis edilmesi daha iyi olabilir. Bu tür bir dökümün, örn. geleneksel ebeleri vurgulamak amacıyla, halihazırda daha uygun olduğu belirtilmiştir. Bu sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasına da yansıtılabilir. ● Nitelikler. En bireysel TCAM mesleklerinde, tanımlanmış asgari standartlar bulunsa da, birçok 47 TCAM okulu henüz bu standartları sınırlı kaynaklardan dolayı karşılayamamaktadır. Gereken nitelik eksikliklerine rağmen, bu tür hizmetler genişlemekte ve artan bir biçimde toplumsal olarak kabul edilmektedir ve resmi sağlık hizmeti programları bu hekimler tarafından belirli müdahalelere yönelik kapsamı genişletmektedir. ● Kayıt ve mevzuat. 2010 yılında, WHO üyesi devletlerin yaklaşık üçte ikisi hala TCAM hakkında belirli bir ulusal politikaya sahip değildi, ancak yarısından fazlasında, yönetmelikler geliştirilme aşamasındaydı. TCAM sağlayıcılarını kayda geçirme prosedürleri alopatik hekimlerinkine 48 benzerdir. ● TCAM ürünlerinin tescili. Ürün tescili de gerçekleştirilebilir. Çoğu ülkede, kanun veya yönetmelikler geleneksel tıbbi ilaçlar için aynıdır veya kısmen aynıdır, ancak çoğu fonksiyonel gıda, sağlıklı besin ve bitkisel ilaçlar için henüz bunlar geliştirilmemiştir; örn. Güney Afrika'da, tamamlayıcı tıp yöntemlerinin her birini temsil eden teknik uzmanlar tarafından bir ürün listesi derlenmiştir. Dünyanın diğer yerlerinde güvenlik ve etkinliğe yönelik dikkatli bir şekilde test edilmiş maddelerin yeniden Güney Afrika'da test edilmesi gerekmeyecektir. Ürün güvenli dozda, kabul edilen farmakopeden maddeler içerdiği sürece, ürün iyi imalat prosedürleri kapsamında üretildiğinden emin olmak ve içeriklerini doğrulamak amacıyla testten geçecektir (Robinson ve 49 Zhang, 2011a). ● Finansman biçimi TCAM'nin dahil olup olmamasını tanımlamamalıdır. TCAM için finansman planları veya ödemeler alopatik tıbba yönelik olanlardan farklı olabilir. Mevcut bildirim uygulamaları halihazırda herhangi bir özel belirteç olmaksızın çoğu ülkede bu sınıfları içerir; örn. kamu ve özel sigorta planları ile kısmen geri ödenir ve bu planlarda toplam olarak düzenli olarak bildirilirken, akupunktur, spa tedavisi ve kayropraktik en yaygınlarıdır. ● Veri bulunurluğu TCAM'ın dahil edilip edilmemesine yönelik bir kriter teşkil etmez. Birçok ülkede düzenlenen hanehalkı araştırmaları bu tür tüketim hakkında sorular içerir ve cepten ödemeler (OOPS) kapsamında bildirilirler. COICOP (Bireysel Tüketimin Ama Göre Sınıflandırılması) TCAM'yi açıkça ayakta bakımın bir parçası olarak dahil eder (COICOP sınıf 06.2.3 – 50 Paramedikal hizmetler). Birçok ülkede, hanehalkı ödemeleri aynı zamanda bir kayıt sisteminin SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 111 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) kurulamayabileceği ayni işlemleri içerebilir. Özellikle, değerleme kriterleri açık hale getirilmelidir. TCAM için bir sınıflandırmalı plana doğru. Hizmetler tek bir Bildirim kalemi (RI) kategorisi olarak 51 sınıflandırılmasına rağmen, daha ayrıntılı bir döküm yapılabilir. Tablo 5.3 Mop ana kategorilerinde toplanan TCAM'yi göstermektedir. Tablo 5.3. HC.RI.2 sınıfı bildirim kalemi olarak TCAM kayıtları HC.RI.2 Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM) HC.RI.2.1 HC.RI.2.2 Yatılı TCAM Ayakta ve evde TCAM HC.RI.2.3 TCAM ürünleri Kaynak: SHA 2011 için IHAT. HC.RI.3. Koruma ve halk sağlığı hizmetleri (SHA 1.0'a göre) HC.6 Koruma bölümünün içeriği ve SHA 1.0'daki kamu sağlık hizmetlerinin içeriği, program veya yararlanan grubunun türüne göre ya da tüketim ortamına göre düzenlendi. Tespit edilen ana sorunlar şunları içerdi: a) ülkenin program yapısına bağlı olarak, sınıfların potansiyel çakışması, b) HC.R 3 ve HC.R 4 kapsamında bildirilen bazı koruyucu hizmetlerin dahil edilmemesi ve bazı iyileştirici hizmetlerin dahil edilmesi, c) bireysel girişimden kaynaklanan bazı koruma hizmetlerinin dahil edilmemesi, d) korumanın bazı bileşenlerinin yönetimden ayrılması zor olmuştur ve e) kan bankaları kamu sağlık hizmetleri olarak bildirilmiştir. SHA 2011'deki sınıflandırma aşağıdaki değişiklikleri içermektedir: a) hizmet türüne göre organizasyon, b) net bir sınırın belirlenmesine imkan tanıyan korumaya odaklanma, c) bireysel koruyucu bakım hariç tutulur ve HC.1 içerisinde bildirilir d) daha önceden HC.R.3 ve HC.R.4 kapsamında dağıtılan net bir tanımı bulunmayan sağlığın belirli koruyucu bileşenlerinin entegrasyonu ve e) kan bankaları koruyucu, iyileştirici veya rehabilitasyon bakımına ek olarak, bir yan hizmet olarak değiştirildi. İyileştirici, rehabilitasyon veya LTC hizmetlerine entegre edilen korumanın bildirilmesine yönelik ana engel uygun kayıtların bulunmayışıdır. Bu nedenle, açık bir tanım henüz kapsamlı bir koruma sınıfı temin etmeye yeterli değildir. Sonuç olarak, prensipte korumaya ilişkin bildirilen miktar SHA 1.0'e yakın olsa da farklıdır. Dolayısıyla, SHA 1.0 sınıflandırması muhafaza edilir ve zamanla dereceli olarak düzenleme beklenir. Bu amaçla, Bildirim Kalemi (HC.RI.3) SHA 1.0'da HC.6'ya eşittir ve sağlık hizmetlerinin sınırına dahildir. Yapılan öneri özellikle SHA 2011'e geçiş esnasında sürekli bir bildirim uygulamasını teşvik etmek amacıyla, aynı şekilde tutmaktır (bu kategorilerin eşlenmesi için bkz. Tablo 5.2 ). HC.RI.3.1 Anne ve çocuk sağlığı; aile planlaması ve danışmanlığı (SHA 1.0'a göre) Anne ve çocuk sağlığı genetik danışmanlığı ve belirli doğumsal bozukluklardan korunma, doğum öncesi ve doğum sonrası tıbbi müdahale, bebek sağlığı, okul öncesi ve okul çağı çocuk sağlığı ve aşılar gibi çok çeşitli sağlık bakım hizmetlerini kapsar. 112 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) HC.RI.3.2 Okul sağlık hizmetleri (SHA 1.0'a göre) Bu kalem çeşitli sağlık eğitimi ve tarama hizmetlerini (örneğin, dişçiler tarafından sunulan hizmetleri), hastalıklardan korunmayı ve okulda sağlıklı yaşam koşullarının ve yaşam tarzlarının teşvik edilmesini içermektedir. Bu, halk sağlığı işlevinin ayrılmaz bir parçası olarak sunulduğu takdirde, diş tedavisi gibi temel tıbbi tedaviyi içerir. ● Dahil olanlar: sigara içme ve alkol ve madde bağımlılığına yönelik müdahaleler. ● Dahil olmayanlar: aşılama programları (HC.6.1). HC.RI.3.3 Bulaşıcı hastalıklardan korunma (SHA 1.0'a göre) Bu kalem belirli bulaşıcı hastalıkların zorunlu bildirimi ve bilgilendirmesi ve bulaşıcı hastalıklara yönelik epidemiyolojik sorguları; hastalığın olası temaslarını ve kökenlerini izleme çalışmalarını; tüberkülozdan korunma ve tüberküloz kontrolü (yüksek riskli grupların sistematik taraması dahil); bağışıklama/aşılama programlarını (zorunlu ve gönüllü); ve anne ve çocuk sağlığı hizmetleri kapsamında aşılamayı içermektedir. ● Dahil olmayanlar: iş sağlığı için aşılama (HC.6.1); hastanın kendi girişimi üzerine seyahat ve turizm için aşılama (HC.6.1). HC.RI.3.4 Bulaşıcı olmayan hastalıklardan korunma (SHA 1.0'a göre) Bu kalem sağlık eğitimi, hastalıklardan korunma ve sağlıklı yaşam koşulları ve yaşam tarzlarının teşvik edilmesini içeren, hastalık sürveyans ve kontrolü merkezleri tarafından sunulanlar gibi kamu sağlık hizmetlerini ve özel olarak bulaşıcı hastalıklara yönelik olmasalar dahi, milletlerin sağlık durumunun iyileştirilmesi ve risklerden kaçınma programlarını içermektedir. ● Dahil olanlar: sigara karşıtı kampanyalar gibi sigara içme ve alkol ve madde bağımlılığına yönelik müdahaleler; toplum hizmeti görevlilerinin faaliyetleri; yardımlaşma gruplarının sunduğu hizmetler; genel sağlık eğitimi ve halkın sağlık konusunda bilgilendirilmesi; sağlık eğitimi kampanyaları; sağlıklı yaşam tarzları, güvenli cinsel birliktelik vs. lehine kampanyalar ve örneğin alkol bağımlılığı ve uyuşturucu bağımlılığı konusunda bilgi alışverişleri. ● Dahil olmayanlar: çevresel koşullar hakkında halkın bilgilendirilmesi ve halk sağlığı çevresel sürveyansı . HC.RI.3.5 İş sağlığı hizmetleri (SHA 1.0'a göre) İş sağlığı hizmetleri, iş binasında veya dışında (devlet ve evlere hizmet götüren hayır kurumları dahil) çalışan sağlığının sürveyansı (rutin sağlık kontrolleri) ve terapötik bakım (acil durum sağlık hizmetleri dahil) gibi çeşitli sayıda sağlık hizmetlerini içerir. Ancak, ara iş tüketiminden ziyade hanehalkı esas nihai tüketimi oluşturan sağlık ürünlerinin ve hizmetlerinin ayni ücretini hariç tutar. HC.RI.3.9 Diğer tüm çeşitli halk sağlığı hizmetleri (SHA 1.0'a göre) Bu kalem kan ve organ bankalarının işletimi ve yönetimi ve başka bir yerde sınıflandırılmamış halk sağlığı hususlarında bilgi yayılması ve hazırlık gibi çeşitli halk sağlığı hizmetlerini içerir. ● Dahil olanlar: çevresel koşullar hakkında halkın bilgilendirilmesi ve halk sağlığı çevresel sürveyansı. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 113 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) HCR Sağlık hizmetleri ile ilgili sınıflar HCR.1 Uzun dönemli bakım (sosyal) Bu kalem günlük yaşamın önemli faaliyetlerinde (ev işlerinde yardım, evlere yemek servisi, taşıma ve gündüz bakımevleri vs. gibi) yardımcı olmaya yönelik düşük düzeyde sosyal bakım hizmetleri harcamalarını içermektedir. Uzun dönemli bakımın sağlık bileşenleri HC.3'de yer aldığından, tamamlayıcı sosyal bileşenler ayrıca ayni ve nakdi bileşenlere ayrılan bir sağlık hizmetleri ile ilgili kategori olarak dahil edilirler. Sağlık ve sosyal bakım bileşenleri, HC.3 ve HC.R.1 uzun dönemli bakımın (LTC) toplam değerini elde etmede toplanabilir. LTC'nin sosyal bakım bileşenleri uzun dönemli bakıcılık ve kişisel bakım hizmetleri ile birlikte hizmetler paketi olarak sunulabilir ve verilebilir. Bu gibi hizmetler ayrı olarak hesaplanamaz ve paketin baskın bileşeni değil ise, HC.3 kapsamına dahil edilmelidir. Aksi takdirde, tüm paket HCR.1 Uzun dönemli bakım (sosyal) kapsamına dahil edilmelidir. ● Dahil edilenler: işlevsel sınırlamalar yaşayan insanlar için yardımlı yaşam düzenlemelerinde bakım evlerine (konaklama giderleri ile birlikte) ve diğer çeşitli korumalı konut türlerine verilen devlet destekleri (aynı zamanda zeka geriliği, ruh hastalığı veya madde bağımlılığı sorunları yaşayan insanlar için bakımevlerinin yanı sıra fiziksel ve zihinsel engelliler için yurtlar); bağımlı kişiler için bakıcılık hizmetleri, günlük bakım sosyal hizmetleri; ve işlevsel sınırlamalara sahip kişiler için günlük bakım kuruluşlarından veya benzer sosyal hizmetlerden taşıma veya benzer sosyal hizmetler. ● Dahil olmayanlar: ağırlıklı olarak HC.3 Uzun dönemli bakım (Sağlık) işlevine dahil edilen, uzun dönemli sağlık ve kişisel bakım hizmetlerinin sunulması ile ilgili olan tüm hizmetler. Aynı zamanda, demans hastaları gibi zihinsel engelli kişilerin sürveyansını içeren hizmetler ve tıbbi hizmetler ve uzun dönemli sağlık hizmetleri arasında koordinasyon ve vaka yönetimini (bunlar HC.3 kapsamına dahil edilir) içeren hizmetler ve tıbbi değerlendirme de hariç tutulur. ● Ayrıca dahil edilmeyenler: engelli kişiler için özel okullar ve mesleki rehabilitasyon. HCR.1.1 Ayni uzun dönemli sosyal bakım. Bu kalem, yukarıda tanımlandığı şekliyle, temel amacın bağımsız yaşam ve ortamla etkileşim sağlamak olduğu, sağlık sorunları yaşayan ve işlevsel sınırlama veya engelli kişilere sunulan ayni uzun dönemli sosyal bakım hizmetlerini içermektedir. HCR.1.2 Uzun dönemli sosyal bakım nakdi yardımları. Bu kalem bireysel kişilere ve hanehalklarına sunulan para transferleri biçiminde uzun dönemli sosyal bakım yardımlarının sunumunu içerir. Temel olarak aile üyeleri tarafından sunulan sosyal nitelikte gayriresmi tedavi hizmetlerini veya bağımsız yaşamı sağlamak amacıyla günlük yaşamın önemli faaliyetlerinde yardımcı olmaya yönelik resmi sosyal yardım sağlayıcılarının bedelini kapsar. Maluliyet durumunda (emeklilik yaşının üzerindeki kişiler için maluliyet maaşları haricinde) gelir koruması veya ücretli hastalık izni gibi hastalık veya maluliyet durumunda gelir korumasına yönelik nakdi yardımları kapsamaz. HCR.2 Çok sektörlü bir yaklaşım ile sağlığın teşviki Sağlık çeşitli belirleyici etkenlerin birbirleriyle etkileşiminin bir sonucudur. Sağlık sonuçlarını iyileştirmek için, sağlık sistemlerinin yanı sıra küresel jeopolitik, sosyoekonomik, enformasyonel ve klimatik müdahaleler gerekir. Politikayla ilgili olabilecek çok sektörlü ve çok ortaklı hizmetler ve 114 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Bu sayfa için bir düzeltme yayınlanmıştır. Bkz: http://www.oecd.org/dataoecd/55/9/49395925.pdf I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) programlarda ortak çalışmaların toplam harcamaları dahil edilerek sağlık teşviki için kapsamlı teminat aranır. Çoğu durumda, çok sektörlü yaklaşım ortak çıkarlara sahiptir ve sağlık hizmetleri için faydalı olan harcamalar diğer sosyal işlevlerle örtüşebilir. Çok sektörlü bir ölçüme sahip olmanın amacı sağlık hizmetlerinin kısıtlı sınırlarını sağlık sisteminin temelinde yatan kaynakların ve de sağlığın teşviki çalışmalarına dahil olan, sağlık sisteminin ötesindeki kaynakların muhasebesi sorumluluğuyla dengeler. Bu sınıfın amacı, sağlık çıkarına açık bir şekilde dahil olmasına rağmen, sağlık hizmetleri sınırının ötesine geçebilen sağlığın teşviki kaynaklarını hesaba katmaktır. HCR.2.1 Gıda ve içme suyu müdahaleleri. Bu kalem, özellikle insan tüketimi için gıda ve içme suyu ile bağlantılı olanlar olmak üzere, çeşitli endüstrileri kapsayan sağlık düzenlemelerinin teftişi ve işletimi gibi toplu sağlık sorunu oluşturan çeşitli faaliyetleri kapsar. İçeriğin ne ölçüde kapsandığı ülke uygulamalarına ve ihtiyaçlarına göre farklılık gösterebilir. Örnekler arasında insan içme suyunun kontrolü ve gıda üretimi ve dağıtımı sürecinde gıda kontrolü yer alır. Dahil edilecek giderler Sağlık Bakanlığı dışındaki teknik sağlık müdürlükleriyle iletişimleri ve özellikle su ve gıda güvenliği hususlarıyla ilişkili mevcut risklerin kanıtlarına dayalı olarak, diğer sağlığın teşviki kurumlarıyla ortak 52 müdahaleleri belirtebilir. ● Dahil olanlar: gıda ve içme suyu ürünlerinin dağıtımı ve üretimini düzenleyen kalite kontrol tedbirlerinin geliştirilmesi ve beslenme amaçlarıyla kullanılacak gıdanın ve suyun toksikolojik olarak kirlenmesinden kaçınmak amacıyla tarımsal kültürel müdahaleler gibi gıda ve su güvenliği önlemleri. ● Dahil olmayanlar: doğrudan sağlık düzenlemelerine (HC.7) ve halk sağlığı laboratuvarlarında gerçekleştirilen kalite kontrolü gibi izleme ve sürveyans programı bileşenlerine (HC.6.2) ilişkin giderler. HCR.2.2 Çevresel müdahaleler (gıda ve içme suyuyla ilgili olanlar hariç) Bu kalem, atık yönetimi (bu hizmetlerle bağlantılı güvenlik önlemleri), atık su yönetimi (güvenlik önlemleri ve kalite normları), kirliliğin azaltılması (hava, su kütleleri ve toprak kirliliğinden ve gürültüden korunma, bunların denetlenmesi, azaltılması ve kontrolü), çevre korumasına yönelik Ar-Ge (çevre koruması ile ilgili halk sağlığı hususlarına yönelik Ar-Ge) gibi bir halk sağlığı sorununa özel olarak odaklanılan çeşitli çevresel kontrol müdahalelerini içerir. Nükleer maddelerin, tehlikeli araç ve gereçlerin yıkımı gibi sağlık sistemi ile ilgili çevresel konularda harcamaları hesaba katacak bir alt sınıf tavsiye edilebilir. Dahil olmayanlar: doğrudan sağlık çevresel düzenlemelerine (HC.7) ve halk sağlığı laboratuvarlarında gerçekleştirilen coğrafi risk alanlarında insan sütündeki kalıcı organik kirleticilerin izlenmesi gibi izleme ve sürveyansı programı bileşenlerine (HC.6.2) ilişkin harcamalar. HCR.2.3 Diğer çok sektörlü sağlığın teşviki. Bu sınıf yoğun halk sağlığı çıkarı içeren ancak sağlık sınırları dahilinde olması gerekmeyen harcamaların toplanmasını amaçlar. Bazı müdahalelerin sağlığın ötesine geçtiği, tütün kontrolü girişiminde ve yaralanmadan korunmaya dair güçlü bir çıkarın bulunduğu ancak aynı zamanda taşıma ve diğer dallarda da temel bir çıkarı içeren durumlarda yol güvenliğine ilişkin olarak bu durum söz konusudur. Bileşenlerden her birinin etiketli kalması ve aynı zamanda ülkeler arası kıyaslamaları kolaylaştırmak amacıyla üst verilerde iyice belgelendirilmesi tavsiye edilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 115 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) Bu gibi farklı alanlarda müdahaleler bir ölçüde sistematik yaklaşımı içerir: sürveyans sistemlerinin güçlendirilmesi, risk değerlendirmelerinin iyileştirilmesi, güvenlik ve risk azaltımı için yeni teknolojilerin değerlendirilmesi, risk iletişimi ve danışmanlığının geliştirilmesi, diğer ortaklarla koordinasyonda sağlık sisteminin rolünün artırılması ve uluslararası ve ulusal iş birliğinin iyileştirilmesi. Bu kategori için sunulan döküm risk türüne göre şu şekildedir: ● Bireysel davranış; ● Hanehalkı riskleri; ● Okul riskleri; ● İş yeri riskleri; ● Yol riskleri; ● Kentsel riskler. Notlar 1 Bununla birlikte, "işlev" terimine yönelik genel kanı teşkil eden küresel bir anlayış bulunmamaktadır. Ulusal hesaplarda, bu ürün ve hizmet gruplarını veya ürünleri, kurumsal birimlerin temel amacını, üretim birimlerinin faaliyetlerinin amacını veya hatta finansmanın amacını ifade edebilir. 2 Çoğunlukla, hanehalkları son tüketicilerdir ve SNA'da esas nihai tüketim olarak ifade edilen devlet ve Sivil Toplum Kuruluşlarının yardımları bu hanehalklarına tahsis edilir. 3 İstatistiki sistemler mevcut verilerle işlevsel gider dağıtımlarını oluşturmada sınırlı olabilir. Karar alımında ilgili olan sınıflandırmalar bildirim sistemlerinde aşamalı olarak düzenleme arayışını destekler ve bu dağıtım anahtarları yardımıyla eşit dağıtımın kullanımına paralel olabilir. Daha sonra, insan kaynakları, kullanım ve maliyet bilgisi vs. paylarına dayalı olarak ayrım yapılır. Ayrıca, iyileştirici-rehabilitasyon verilerini toplayan bir bildirim stratejisi de kullanılmıştır. Bu toplam, aynı zamanda, koruyucu bileşenleri içerir. 4 Bireysel ve toplu tüketimin özellikleri 3. Bölüm'de daha ayrıntılı olarak açıklanmıştır. 5 Bu sorunun sergilenmesinde iki örnek kullanılabilir. Tanıyla ilgili gruplar gibi tipik bir gruplama toplam hastane faaliyetinin yalnızca üçte birini kapsayan yüzlerce hastane ürününü içerir. Tıbbi ilaçlar Anatomik Tedavi Amaçlı Kimyasal (ATC) Sınıflandırma kullanıldığında, 14 farklı bölümde gruplanan binlerce farklı girdi oluşturabilir. Dolayısıyla, sağlık hizmeti işlevlerinin gruplamalarında toplamada farklı yollar izlenebilir. 6 Sağlık hesaplarında, üç eksenlilik tüketim, hizmet sunumu, finansmanın eşdeğerliğini içerir. Bu yaklaşımın avantajları çifte hesaplama veya eksiklik meydana gelmemesini sağlamak amacıyla veri kaynaklarının en uygun şekilde kullanımını içerir. 7 Bu SNA kurallarına uyar: “Sahibine ekonomik fayda sağlamayan Ar-Ge ara tüketim olarak ele alınmalıdır” (SNA 2008, 10.103). 8 “Personelin etkinliğini artırmak amacıyla işveren tarafından eğitim verildiğinde, maliyet ara tüketim olarak işlenir” (SNA 2008, 1.54). 9 İzlenmesi teklif edilen, epizottan ziyade, temas veya karşılaşımdır. Aradaki fark, temasın bireyin sağlık sistemine her ziyaretini ifade ederken, epizot örn. tek bir veya birden fazla ziyarette sağlık sisteminin çeşitli bileşenleri ile temas gibi, bir dizi teması kapsayabilir. 10 Her hastalık için özel bir tanım veya "hastalığın doğal seyri" mevcut olabilir ve önem açısından hastalıktan korunma ve hastalığın kontrolüne ilişkin nedensel bir anlayış edinilmesi ile birlikte düzenlenir. Bu tür bir düzenlemenin bir örneği teknolojik gelişmeler viral enfeksiyonları kökeni olarak tespit edene kadar bulaşıcı olmayan bir hastalık olarak kabul edilen nörolojik bir hastalık ile ilgilidir. Artık tamamen bulaşıcı olmayan bir hastalık olmadığından, hastalığın doğal seyri değiştirilmiştir. 11 Çoğu ülkede, kronik hastalık yönetimi sırasında her ziyaret ayrı bir temas olarak ele alınır. 116 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) 12 Koruma ayrıca Mop’a göre gerçekleştirilir. Ancak, sağlık hizmetleri kapsamında, koruyucu bakım hizmet türüne göre bildirilir. Bunun nedeni tüketici tarafından başlatılan çoğu koruma hizmetinin uygun bir şekilde kaydedilmezken, çoğu ülkede organize bir koruma programı dahilinde sunulan hizmetlerin kaydedilmesidir. 13 Sağlık hizmeti sağlayıcısı ve tüketici arasındaki bilgi asimetrisi çoğu durumda tüketicilerin sağlayıcının belirttiği tedavi paketini kabul etmesinin ana sebebidir. 14 Genellikle her bakım teması için farklı türde ayrılmış kayıtlar mevcuttur. Kişi taburcu edilip acil servis bölümünden eve gönderildiğinde, başlangıç kaydı ayakta tedavi ziyareti olarak bildirilir (ziyaretin burada meydana gelmesi halinde, acil servisler dahil); hasta aynı kuruluştaki hastaneye veya farklı bir hastaneye transfer edildiğinde, hizmet yatılı bakım olarak kaydedilir. Acil servis bölümünde tedavi sonrası yatılı bakıma resmikabul gerçekleştiğinde, iki kayıt bulunacaktır: ayakta ve yatılı. Bu durumlarda giderlerde ayrım yapılması mümkün olmadığında, giderlerin tümü yatılı bakım olarak hesaplanmalıdır. 15 Yüz yüze yapılmayan karşılaşımların artarak meydana gelmesinin gelecekte yeni bir özel MoP doğurması söz konusu olabilir. 16 Doğrudan tüketim, aynı zamanda, örneğin ikinci bir görüş konsültasyonu durumunda, yatılı ve günlük bakım ile ilgili olabilir (bkz. Şekil 5.4). 17 SHA 1.0'da ve SHA 2011'de, Yan hizmetler aynı anlamı, yani sağlık hizmetlerini tamamlayıcı hizmetleri ifade ederler. Bununla birlikte, SNA yan hizmetleri tüm işletmelerde gereken üretim faaliyetlerini desteklemeye yönelik rutin hizmetleri ifade eder. Kurum içinde sunulduklarında, yan faaliyet olarak adlandırılırlar; örn. tesisin temizlenmesi, personelin bordrosunun işletilmesi veya işletme için bilişim teknolojisi altyapısının sunulması vs. 18 Sağlık hizmeti sınıfları nihai tüketimi içermektedir ve tüm maliyet bileşenlerini kapsar; örn. e-tıbbın hesaba katılan kaynaklara dahil edilmesi beklenir. E-tıp, sağlık sisteminde, hem yerel kuruluşta hem de uzaktan, sağlık hizmetlerini desteklemek amacıyla, elektronik olarak aktarılan, depolanan ve alınan dijital verilerin kullanımıdır. Sağlık hizmetlerine destek, yönetim, hastane bakımı, günlük bakım, ayakta bakım, evde bakım, tıbbi ürünlerin perakende satışı, bağışıklama ve diğer programlar, denetleme ve değerlendirme, klinik bilgiler, sürveyans ve epidemiyolojik çalışma, uzmanlık ve bilgi, sağlık eğitimi, sınır ötesi ticaret veya tıbbi verilerin analizi ve yayılması için bilgi-ağırlıklı yolları içerir. Örn. tele-radyoloji, yani radyografik görüntülerin bir radyolog tarafından yorumlanmak üzere bir yerden başka bir yere transferi gibi çeşitli hizmetleri içerir. Çoğunlukla, genel ameliyat saatlerinden sonra, geceleyin ve hafta sonları acil servis odasının, yoğun bakım ünitesinin ve diğer acil muayenelerin hızlı bir şekilde yorumlanmasına izin vermede kullanılır. Görüntüler daha sonra genellikle farklı saat dilimlerine (İspanya, Avustralya, Hindistan) gönderilirken, alıcı radyolog normal gündüz saatlerinde çalışır. Tele-radyoloji, aynı zamanda, bir uzman veya alt uzmandan konsültasyon edinmede kullanılabilir. 19 Genellikle bir gündüz vakası olarak kaydedilen, ruh sağlığı nedeniyle geceleme hakkında önceki açıklamaya bakınız. 20 Dünya Fizik Tedavisi Konfederasyonu tarafından tanımlandığı şekliyle: www.wcpt.org/node/27545. 21 Maluliyetler kalıcı bir durum olmayabilir; örneğin, bir inme durumunun sekelleri rehabilitasyon sonrası tümüyle iyileştirilebilir. 22 Tümüyle ürünlerin ve hizmetlerin amacına dayalı bir sınıflandırmadan ziyade, uzun dönemli tedavi hizmetlerinin, aynı zamanda, hasta özelliklerinden bazılarını ve (şiddete dayalı) bağımlılık düzeyini de dikkate alması gerekir. Bu kategorinin etiketlenmesi, aynı zamanda, örn. astım, çoğu diyabet vakası vs. gibi, uzun bir süre boyunca tedavi gerektiren, ancak bağımlılıkları konusunda önemli bir etki etmeyen bir rahatsızlık yaşayan, yararlananlar için hizmetler arasında ayrım yapmak amacıyla "uzun dönemli sağlık bakımı" ifadesinden ziyade "uzun dönemli bakım (sağlık)" ifadesinin kullanımı ile bunu yansıtır. Bununla beraber, hastalık komplikasyonları da fiziksel bağımlılığa yol açabilir. ABD'de diyabet tedavisinin maliyetinin %15'inin böbrek, retina ve maküla, nörolojik ve diğer komplikasyonlar nedeniyle hemşirelik bakımı ile ilgili olduğu hesaplanmıştır (www.worlddiabetesday.org; www.idf.org). 23 2010 yılında, her yıl yaklaşık 35 milyon kişinin kronik yaşamı kısıtlayan hastalıklardan hayatını kaybettiği, bunlardan %8'inden azının uzun dönemli bakıma erişiminin olduğu hesaplanmıştır (Connor, 2010). 24 Uzun dönemli bakım ihtiyaçları yaşla birlikte önemli oranda artarken, genellikle 65 yaş üzeri nüfusun %50'si belli bir biçimde uzun dönemli bakıma ihtiyaç duymaktadır (Bulletin Luxembourgeois des Questions Sociales, 2005). 25 Avrupa ülkeleri için sistematik ve kapsamlı bilgi toplamaya yönelik bir çalışma Salvador-Carulla ve Gasca (2009) tarafından sunulmuştur. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 117 I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) 26 26 Farklı ancak birbirleriyle ilgili kavramlar olarak görülebilecek, maluliyet (bir veya daha fazla ADL ile yardım), zayıflık ve komorbidite arasında karmaşık bir ilişki mevcuttur. 2001 yılında Kardiyovasküler Sağlık Çalışması kapsamında, ABD'de toplum içinde yaşayan bir nüfus malul veya zayıf ya da komorbiditeye sahip olarak sınıflandırıldı. Zayıf ve malul olarak kategorize edilenler arasında, %79'unda komorbidite de bulunuyordu. Bkz. Fried ve ark. (2001). 27 Bunun bir örneği teorik olarak ICF modeline dayalı olan ancak resmi değerlendirme ölçeğinde ADL yaklaşımını kullanan İspanya'nın Kişisel Otonomi ve Bağımlı Bakımı Kanunu'dur. 28 Dahil olanlar: alerji/antihistamin, analjezik, antasit/ mide ekşimesi, sigara karşıtı, mantardan koruyucu, soğuk ve grip, göz damlası, beslenme ve gıda düzeni (gıda takviyeleri, laksatifler) gibi çeşitli ürünler. Dahil olmayanlar: özellikle kişisel hijyen maddelerini içeren 12.1.3 sınıfında olmak üzere, COICOP 12.1'de belirtilenler gibi kişisel bakım bileşenleri: tuvalet sabunu, tıbbi sabun, temizleme yağı ve sütü, tıraş sabunu, tıraş kremi ve köpüğü, diş macunu vs.; güzellik ürünleri: güneşlenme ürünleri vs.; diğer ürünler: kadın pedleri vs. 29 Temel ilaçlar bir nüfusun öncelikli sağlık gerekliliklerine yönelik ilaçlardır. Bu ilaçlar halk sağlığına uygunluk, kalite, güvenlik, etkinlik ve karşılaştırmalı maliyet etkinliği bakımından kanıtlara dayalı bir süreç vasıtasıyla seçilir. WHO Temel İlaçlar Listesi ilk olarak 1977 yılında yayınlandı ve her iki yılda bir güncellenir. İlaçların seçimi ve kullanımının yanı sıra maliyetlerini rasyonelleştirerek temel sağlık hizmetlerinin teşvik edilmesi için güçlü bir araç olduğu görülmüştür (Hogerzeil, 2004). 30 İkincil korumada etkili bir tedavi sunumu, sunumun kendisini değil, özellikle hizmetlerin kalite güvencesi ve yönetmeliklerin yürütülmesi gibi önlemler olmak üzere, sistemde sunumu destekleyen tüm önlemleri ifade eder. Pomey ve ark. (2000), s. 339-344. 31 Çevre sağlığı bileşenleri, örn. hava, su ve gıda kaynaklı hastalıklar ile ilişkili ve sınırlar ve nesiller arasında aktarılan kalıcı organik kirleticiler ve ağır metaller gibi insanlara kanıtlara dayalı yakın risk teşkil eden her türlü maddeyi ilgilendiren düzenlemelerin yürütülmesi ve denetimi ile ilgilidir. 32 Güvenlik bedensel yaralanmaya sebep olabilecek tehlikeli koşulları ortadan kaldırmayı veya en aza indirgemeyi amaçlayan tüm faaliyetleri içerir. İş güvenliği insanların çalıştığı alanlardaki risklerle ilgilidir: ofisler, imalat tesisleri, çiftlikler, şantiyeler ve ticari ve perakende tesisleri. Kamu güvenliği evde, seyahat sırasında ve dinlenme ve eğlence esnasında ve iş güvenliği kapsamına girmeyen diğer durumlarda mevcut tehlikeler ile ilgilidir. Güvenlik sağlığa ve korumaya bağlanabilen bir risk ilişkisini içermesine rağmen, kullanımları herkesçe söz konusu sınıra dahil edilmez, ancak uzmanlaşmış ilkelerin, yapıların ve sosyal katılımın bu risklerin her birini kendisi ele alan bir alan oluşturacağı şekilde toplu niteliktedir. Dolayısıyla, sağlıkla ilgili yönetim, sağlık amacının kapalı bir şekilde belirtildiği bileşenler ile sınırlıdır. 33 Bu sorunlara sağlık yaklaşımının bir örneği 2009 yılında WHO'nun yayınlamış olduğu Yol Güvenliği Hakkında Küresel Durum Raporu'nda bulunmaktadır. 34 SHA 1.0'dan değişimin daha doğru bir yaklaşımı yansıttığı kabul edilir. Koruyucu hizmet türlerinin toplanması daha iyi taksonomi ve esnek gruplama imkanı tanımaktadır. Diğer taksonomik sorunlar arasında, çok sayıda sözde "bulaşıcı olmayan" hastalık şu anda bulaşıcı olarak tespit edilmiştir ve üretilmiş veya üretilme sürecinde olan aşılar bunları kapsamaktadır. 35 Nüfus özelliklerine göre daha ayrıntılı dökümler 10. Bölüm'de ele alınmıştır; örn. nüfus grubuna göre, yaş ve cinsiyete göre, sosyoekonomik duruma göre ve epidemolojik grubun türüne ve coğrafi alana göre. 36 PM10 10 mikrometre veya daha az uzunlukta partiküller içeren hava kaynaklı parçacıklı maddeleri tanımlamada kullanılır. 37 Hizmet türüne göre yaklaşımın, aynı zamanda, alanda korumayı geliştirmeye yönelik olanakları tespit etmede daha iyi olduğu kabul edilmektedir. Erken vaka tespiti de hem bulaşıcı hem de bulaşıcı olmayan hastalıkları kapsayabilir. 38 WHO (2002), WPRO WPR/RC53/10. EPHF 1. 39 WHO (2002), WPRO WPR/RC53/10. Çoğunlukla, EPHF 2, Epidemiyolojik sürveyans/hastalıklardan korunma ve hastalıkların kontrolü ile ilişkili olarak işler. 40 WHO (2002), EPHF 2, Epidemiyolojik sürveyans/hastalıklardan korunma ve hastalığın kontrolü ve EPHF 8, Kişisel ve nüfus temelli sağlık hizmetlerinin kalitesini temin etmek. WPRO WPR/RC53/10. 41 Ülkeler arasında mukayese edilebilirlik, örn. şu anda viral enfeksiyondan kaynaklandığı tespit edilen nörolojik vakalarda ve kanser vakalarında oluğu gibi ya da bazı bulaşıcı hastalıkların coğrafi dağılımının çevresel faktörler nedeniyle değiştirildiği vakalarda olduğu gibi, üst verilerin ayrıntılı bir şekilde sunumunu gerektirecektir. Bunun nedeni etiyolojideki gelişmelerin bazı hastalıkları bir sınıftan diğerine geçirilmesidir. 118 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.5. SAĞLIK İŞLEVLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HC) 42 Yönetişim birine emanet edilen bir şeyin dikkatli ve sorumlu bir şekilde yönetimidir. Sağlık sistemleri bağlamında, nüfusun sağlığı etkileyebilecek tüm sektörlerdeki politikalara ve eylemlere etki edilmesini içerir. Dolayısıyla, yönetişim işlevi stratejik politikanın yönünü oluşturma, iyi düzenleme sağlama ve bunu uygulamaya koymaya yönelik araçları temin etme ve hesap verebilirlik ve şeffaflık sağlamak amacıyla sağlık sisteminin performansı hakkında gerekli istihbaratı sunma becerisini ifade etmektedir. (WHO Avrupa) 43 SNA 2008 6.185 paragrafında bir sigorta hizmeti veya sigorta çıktısının değerini sigorta çıktısı = toplam kazanılan prim ve ek prim toplamının oluşan net hasar ile farklı olarak tanımlamaktadır. 44 9. Bölüm sağlayıcılara göre girdileri ele alır ve bunun toplamı bu toplama eş değer olmalıdır. 45 Modern tıp, aynı zamanda, ana akım tıp (MM), alopatik tıp, klasik tıp, modern tıp, ortodoks tıp, geleneksel tıp, Batılı tıp veya klinik tıp olarak adlandırılmıştır. Hastalıklara tanı konulması ve tedavi edilmesine yönelik bilimsel verilere dayalı olarak, gelişmiş ülkelerde uygulanan sağlık hizmetlerine yaklaşımı içerir. Ana akım tıp tüm fizyolojik ve patolojik olayların somut kavramlarla açıklanabileceğini varsayar ve ana akım tıp araçları tekrarlanabilir sonuçların edinilmesini sağlamak amacıyla insan dışı model sistemlerini, kör çalışmaları ve istatistiksel analizi içerir. 46 TCAM örnekleri şunlardır: Akupunktur, Ayurveda, Kayropraktik, Bitkisel İlaçlar, Homeopati, Naturopati, Osteopati, Geleneksel Afrika tıpları (Muti, Yoruba Ifa), Geleneksel Çin tıbbı (Tuina, Unani), Shiatsu, RuhBeden Müdahalesi, Biyolojik Temelli Terapi, Manipülatif ve beden temelli yöntemler ve Enerji Terapisi. Çeşitli terapiler arasında Qui Gong, Tai ji, Termal terapi, Yoga, Manyetik Terapi, Reiki, Terapötik Dokunuş, Aromaterapi, Sanat/Müzik terapisi, Biyogeribildirim, Hipnoz, Meditasyon, Zihinsel görüntü, Dua ve Ruhsal iyileştirme yer almaktadır. 47 Örneğin, kayropraktik alanında, bu hekimlere öğretim verdiğini iddia eden yüzlerce okuldan yalnızca 34'ü WHO'nun Kayropraktik Temel Eğitim ve Güvenlik Kılavuzu'nda belirtilen asgari standartları yerine getirmektedir (WHO, 2005c). 48 Güney Afrika'da, nitelikli bir tescilli hekim Sağlık Bakanlığı tarafından kurulan ilgili kurulun onayladığı bir kurumda eğitim alma asgari standardına ulaşmıştır. 190.000 geleneksel hekimden, 2007 yılında yaklaşık 3.600 tescilli Bağlı Sağlık Çalışanı bulunuyordu 2007 (Gqaleni ve ark., 2007). 49 Şimdiye kadar, geleneksel tıplar dahil, yaklaşık 25.000 tamamlayıcı tıbbın Güney Afrika'da tescil başvurusunda bulunmuştur. TCAM ürünler küresel piyasasının 2008 yılında yıllık 83 milyar dolar değerinde olduğu tahmin edilmiştir. 50 Örneğin, ABD'de, 83 milyon yetişkin 2007 yılında TCAM için cepten 33,9 milyar dolar harcarken, bu rakam cepten sağlık harcamalarının %11,2'sini teşkil etmektedir (NIH, 2009). 51 Bu uygulamanın bildirildiği Endonezya gibi ülkeler Modern bakım için bir toplamı ve bir de Geleneksel bakım için toplamı içerir. Bkz. BPS-İstatistikleri Endonezya (2007, s. 133). 52 Örneğin, bkz. Avrupa Birliği vakaları (http://efsa.eu.int) ve WHO Avrupa Bölge Müdürlüğü (www.who.dk/Nutrition) ve “Avrupa'da Gıda ve Sağlık: Yeni Bir Eylem İçin Esas", who.dk/ eprise/main/who/progs/FOS/Home. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 119 Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü I. KISIM 6. Bölüm Sağlık Hizmeti Sağlayıcılarının Sınıflandırılması (ICHA-HP) 121 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) Giriş Sağlık hizmeti sağlayıcıları, temel faaliyetleri olarak, sağlık ürün ve hizmetleri sunan ve sağlık hizmeti sunumunun çok sayıda faaliyetlerinden yalnızca birisi olduğu kurum ve aktörleri kapsamaktadır. Bunlar kendi hukuk, muhasebe, kurumsal ve işletme yapılarında farklılıklar göstermektedir. Ancak, sağlık hizmeti sunumunun düzenlenme şeklinde mevcut olan büyük farklılıklara rağmen, tüm sağlık sistemlerinin paylaştığı ve bu sistemleri yapılandırmaya yardımcı olan birtakım ortak yaklaşımlar ve teknolojiler bulunmaktadır. Dolayısıyla, sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması (ICHA-HP) ülkeye özgü sağlayıcı birimlerini ortak, uluslararası düzeyde uygulanabilir kategoriler düzenleyerek, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuna katkıda bulunan tüm kurumları sınıflandırma amacına hizmet etmektedir. Uygulanan temel faaliyet sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasına yönelik temel kriterdir. Ancak, bu aynı kategoride sınıflandırılan sağlayıcılarının tamamen aynı faaliyetleri gerçekleştirdiği anlamına gelmez. Önemli sağlık hizmeti sağlayıcıları olan hastaneler, genellikle yalnızca yatılı sağlık bakım hizmetleri sunmakla kalmayıp, belirli ülke düzenlemelerine bağlı olarak, aynı zamanda ayakta bakım, rehabilitasyon, uzun dönemli bakım hizmetleri vs. sunabilirler. Uluslararası karşılaştırmalar kapsamında, ICHA-HP sınıflandırmasının katma değeri iki avantajda yer almaktadır: ilki, sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik ülkeye özgü ortamların çeşitliliği konusunda içgörü sunan işlevsel sınıflandırma ile bağlantısı; ikincisi de, ülkelerde mevcut olan sağlık hizmetlerinin finansman mekanizmalarının çeşitliliğine ışık tutan finansman sınıflandırması ile birleşimidir. Bu bölüm sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasını (ICHA-HP) ortaya koyar ve ana unsurlarını tanımlar. "Bir ülkede sağlık hizmetlerinin sunumunun niteliği olan kurumsal yapı nedir?" sorusuna cevap vermek amacıyla sağlayıcı kategorilerine göre sağlık hizmeti harcamalarını takip eder. Sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (ICHA-HC) ve finansman planlarının sınıflandırılması (ICHA-HF) ile birlikte, sağlık hizmeti sağlayıcı sınıflandırması temel sağlık hizmeti harcaması hesaplarının muhasebe alanını şekillendirir. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması kavramı Amaçlar Sağlık hizmeti sağlayıcıları sınıflandırmasının ana amacı kapsamlı ve eksiksiz olmaktır; başka bir ifadeyle, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuyla alakalı tüm kurumlar ve aktörler toplanmalıdır. İkinci olarak, tüm sağlayıcılar ana özelliklerine göre sağlık hizmeti işlevleri (HC) ve sağlık hizmetlerinin finansmanı (HF) ilgili yapıları ile bağ sağlayan kategorilere yapılandırılmalıdır. Üçüncü olarak, sınıflandırma hem veri derleyicilere hem de veri kullanıcılarına ulusal kurumları ve aktörleri sağlık hizmeti sağlayıcısı kategorileri ile eşleştirmede yardımcı olacak bir şekilde tanımlanmalıdır. SHA 1.0'da tanıtılan sağlık hizmeti sağlayıcıları sınıflandırması Kuzey Amerika Endüstriyel 1 Sınıflandırma Sistemi'ni (NAICS) başlangıç noktası olarak kullanılmıştır. 122 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6.SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) SHA 2011 kapsamında sağlayıcı sınıflandırması SHA 1.0'ı izlese de, bir yandan SHA uygulamasında ülkelerin tecrübelerinin, diğer yandan da, Uluslararası Standart Sanayi Sınıflaması (ISIC Rev.4) tavsiyelerinin etkilediği belirli değişiklikler bulunmaktadır. Her iki faktör de sağlık hizmeti sunumundaki trendleri yansıtır, diğer ulusal ve uluslararası sınıflandırmalarla daha fazla mukayese edilebilirliğe katkıda bulunur ve önceki SHA sürümüyle sürekliliği korur. Sağlık hizmeti sağlayıcıları evreni Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması bakımından kapsamlılık, ilgi alanındaki tüm kurumların kapsanması gerektiği anlamına gelirken, eksiksizlik, kurumun türüne bakılmaksızın, ilgi alanındaki tüm faaliyetlerin derlenmesi gerektiğini ifade eder. Dolayısıyla, yurt içi ekonomideki birçok kurum belli bir biçimde sağlık hizmeti sunabildiğinden, sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması, sağlık hizmetinin birincil mi yoksa ikincil mi faaliyeti olduğuna bakılmaksızın, tümünü toplayabilmelidir. Birincil sağlayıcılar temel faaliyeti, temel işlevsel sınıflandırmada (ICHA-HC) tanımlandığı şekliyle, sağlık ürün ve hizmetlerini sunmak olan sağlayıcılardır. Tipik birincil sağlayıcılar genel ve uzmanlaşmış hekimlerin muayenehaneleri, acil ambulans hizmetleri üniteleri, akut ve psikiyatrik hastaneler, sağlık merkezleri, laboratuvarlar, bakım tesisleri, eczaneler vs.'dir. ICHA-HP 2 sınıflandırmasında, birincil sağlık hizmeti sağlayıcıları altı kategoride gruplanmıştır (HP.1-HP.6). İkincil sağlayıcılar kısmen sağlıkla ilgili olan veya hiç ilgili olmayan temel faaliyetlerine ek olarak sağlık bakım hizmetlerin sunan sağlayıcılardır. İkincil sağlayıcıların örnekleri arasında ana faaliyetleri konaklama hizmeti sunumu olabilen, ikincil faaliyet olarak hemşirelik denetimine ek olarak diğer sosyal hizmetlerin sunulduğu kendi kurumlarında evde bakım hizmeti veren kurumlar; reçetesiz ilaçlar satan süpermarketler ve örneğin çalışanlar için iş yeri hekimliği hizmetleri veya hapishane sağlık bakım hizmetleri gibi sınırlı bir nüfus grubuna sağlık hizmeti sunan sağlık kuruluşları/çalışanları yer almaktadır (HP.8.2.) İkincil sağlayıcılara yönelik iki özel kategori bulunmaktadır: i) sağlık sistemi yönetimi ve finansmanı sağlayıcıları (HP.7) ve ii) evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak hanehalkları (HP.8. 1). Bunlardan birincisi sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı ile ilgili bir tür toplu hizmet gerçekleştirerek (örneğin Sağlık Bakanlığı faaliyetleri) sağlık sistemlerinin idaresi ve yönetişimde 3 önemli bir rol oynarken; ikincisi genellikle doğrudan aile üyelerine evde sağlık hizmetleri sunar. Bu kategorilerin her ikisindeki faaliyetlerin kapsamı işlevsel sınıflandırma ile tanımlanmıştır ve sunulan kriterler ve koşullarda sağlık sınırına girerler (bkz. 4 ve 5. Bölüm). ICHA-HP sınıflandırmasında, nihai tüketim kapsamında tüketicilere (bireylere veya nüfus gruplarına) doğrudan ürün ve hizmet sunan tüm ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları iki kategoride kaydedilirler (HP.7 ve HP.8.9 kalemi hariç HP.8). Resmi tamamlamak için, sağlıkla ilgili faaliyet gerçekleştiren, ancak hastalara doğrudan (birincil veya ikincil faaliyet olarak) sağlık ürünleri ve hizmetleri sunumuna dahil olmayan sektörler HP.8.9 Diğer sektörler (n.e.c) kapsamında kayıt altına alınabilir. Sağlık hizmeti sağlayıcılarına evreninin dışındaki sektörleri kapsayan bu alt kategoriyi getirmenin iki sebebi vardır. Birincisi, işlevsel sınıflandırma ile tanımlandığı şekliyle sağlık hizmetleri ile ilgili faaliyetlerin sunumuna, başka bir ifadeyle çok sektörlü bir yaklaşımla uzun dönemli sosyal bakım ve sağlığı teşviğe SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 123 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) dahil olan işletmelerin sınıflandırılmasına imkan tanır. İkincisi, özellikle sermaye hesabı olmak üzere, genişletilmiş hesapların sınıflandırmaları ile HP sınıflandırmasının bağlanmasına izin verir. Sonuç olarak, tıbbi ekipmanın sunumu veya sağlık araştırma ve geliştirmesi ya da sağlık çalışanlarının eğitimi ve öğretimi faaliyetlerinde bulunan sektörler HP.8.9 Diğer sektörler (n.e.c) 4 kapsamında kayıt altına alınabilir. Şekil 6.1 ICHA-HP'nin kapsadığı birincil ve ikincil sağlayıcılara genel bir bakış sunar. Şekil 6.1. ICHA-HP'nin kapsadığı birincil ve ikincil sağlayıcılara genel bakış HP.9 Dış alem Ekonomi HP.8.9 Diğer sektörler n.e.c. Yurt İçi Ekonomisi HP.1-HP.8.9 İkincil sağlayıcılar HP.7-HP.8.2 Birincil sağlayıcılar HP.1-HP.6 HP.1 Hastaneler HP.2 kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar HP.7 Sağlık sistemi yönetimi ve finansmanı sağlayıcıları HP.8 Ekonominin geri kalanı HP.81. Evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak hanehalkları HP.3 Ayakta tedavi hizmeti sağlayıcıları HP.4 Yan hizmet sağlayıcıları HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler HP.5 Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları Kaynak: SHA 2011 için IHAT. SHA yerleşikler tarafından sağlık ürünleri ve hizmetlerinin nihai tüketimine (bkz. 3. Bölüm) odaklanır. Bu yaklaşım verilerin derlenmesi ve sağlayıcı sınıflandırmasının kendisi için sonuçlar doğurur. Öncelikle, sağlık hizmeti sağlayıcıları evrenini tüketicilere doğrudan son sağlık ürünleri ve hizmetleri sunanlarla sınırlandırır. Bunun sonucunda, sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan veya daha da dönüştürülen, diyaliz için sıvılar gibi, ara sağlık ürünlerinin üreticileri (örneğin ev diyalizi amacıyla, hastalara doğrudan bazı ürünler sunmadıkça) dikkate alınmaz. İkinci olarak, yerleşik olmayanlar tarafından tüketilen sağlık ürünleri ve hizmetleri hariç tutulmalıdır ve yerleşikler 5 tarafından yurt dışında tüketilen ürün ve hizmetler dahil edilmelidir. Dolayısıyla, bir tıbbi ürün perakendecisi veya sağlık çalışanının yalnızca yerleşik olmayanlara hizmet vermesi söz konusuysa, sağlık hizmeti sağlayıcısı evreninin bir parçası olarak kabul edilmemelilerdir. Diğer yandan, yurt dışında söz konusu ülkede yerleşik hastalara hizmet veren sağlık hizmeti sağlayıcıları dahil edilmelidir. Sonuç olarak, yerleşik sağlık hizmeti sağlayıcılarına ek olarak, sınıflandırma aynı zamanda tüm yurt dışındaki sağlık hizmeti sağlayıcıları için girdiyi içerir ve dış alem (HP.9) kategorisinde kaydedilir. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının yapısı Sağlayıcı sınıflandırmasının kategorileri birbirini dışlayan olmalıdır. Bu yüzden, HP sınıflandırması sağlık hizmeti sağlayıcılarını anlamlı, homojen sağlayıcı grupları kategorilerinde yapılandırmaya 124 ve aynı zamanda kategoriler arasında heterojenlik sağlamaya çalışır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6.SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) Sağlık faaliyetinin kriter tipi sağlayıcılar HP sınıflandırmasının belirli kategorilerine gruplandığında geçerlidir. Bir aktörü veya kurumu sınıflandırırken, sorulacak ilk soru şu olmalıdır: ekonomik birim sağlık hizmeti sunuyor mu? Cevap evet ise, bir sonraki adım ana özelliklerinin tespit edilmesi olacaktır. Bu gerçekleştirilen faaliyetlerden ve bu faaliyetlerin sunumuna yönelik yasal gerekliliklerden çıkarılabilir. Bunun örnekleri arasında hastane olarak yatılı bakım hizmetleri vermeye yönelik ulusal standartlar yer almaktadır. Çoğu ülke bu birimlerin kaliteli sağlık hizmeti sunmak için yerine getirmesi gerektiği özel koşullardan dolayı çeşitli sağlık hizmeti sağlayıcılarının kayıtlarını tutar. Bu koşullar genellikle sağlık çalışanlarına ve ilgili ekipman ve teknolojiye ilişkin gerekliliklerle ilgilidir, ancak temizlik düzenleri gibi diğer faktörleri de dikkate alır. Kayıtlar birincil sağlayıcıları SHA kategorilerine yapılandırmada kullanılan ana bilgi kaynaklarından bir tanesidir. Genellikle, ulusal sağlık hizmeti sağlayıcılarının birincil ve ikincil sağlayıcılara gruplanmasına yönelik önkoşullardan birisi gerçekleştirdikleri sağlık ve sağlık dışı faaliyetler arasında ayrım yapma becerisidir; daha sonra SHA sağlık hizmetlerin sınırına girenlerin miktarının belirlenmesinde işlevsel yaklaşım kullanılır. Gerçekleştirilen sağlık hizmeti faaliyetleri bakımından, NACE Rev. 2 (Eurostat, 2008a) ve ISIC Rev. 4 (UN, 2008a) belgelerine uyan operasyonel kurallar şunlardır: ● Katma değerin %50'sinden fazlasının sağlık faaliyetlerinden oluştuğu sağlık çıktılarına sahip bir kurum, temel sağlık faaliyetinin türüne bağlı olarak, HP.1-HP.6 kategorilerinden birisine sınıflandırılır ve tahsis edilir; ● Sağlık faaliyetlerinin çıktısı %50'den az olanlar HP.8.2 Tüm diğer sektörler kategorisinde ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak sınıflandırılırlar. Katma değer bilgisinin mevcut olmaması durumunda, ISIC/NACE çıktı veya girdi ile ilgili diğer kriterlerin katma değer yerine bir ikame değer kullanılmasını teklif eder: ● Her faaliyet ile ilişkili ürün veya hizmetlere atfedilebilen ciro veya üretim değeri gibi çıktıya dayalı ikame değerler. Örnek olarak, yatılı ve ayakta tedavi hizmetlerinin satışından hastanelerin elde ettiği hasılat payları verilebilir. ● Farklı faaliyetlere atfedilebilen çalışılan saat veya maaş ve ücretler veya birimin farklı faaliyetlerinde bulunan kişilerin oranına göre istihdam gibi girdiye dayalı ikame değerler. Örnek olarak, yatılı ve ayakta bakım bölümlerinde çalışan iş gücünün personel oranları verilebilir. Belirli faaliyetlerin dahil edilmesi veya edilmemesine ilişkin, sağlık hizmeti işlevlerinin sınıflandırılması (ICHA-HC) atıf yapılır. Uluslararası verilerin kıyaslanması kapsamında sağlık sınırına dahil edilen sağlık ürünleri ve hizmetlerinin türünü sınırlandırır. İşlevsel sınıflandırma kapsamında, bu sağlık ürünleri ve hizmetleri toplanan işlev gruplarına yapılandırılırlar. Bunlardan bazıları, örneğin iyileştirme ve rehabilitasyon hizmetleri gibi, doğrudan bireylere tahsis edilebilirken, koruyucu programlar veya sağlık sistemi yönetimi gibi diğerleri genel olarak topluma tahsis edilir. Bireysel sağlık hizmeti işlevleri, daha sonrasında, provizyon biçimine göre sınıflandırılır (yatılı, günlük bakım, ayakta ve evde bakım). Provizyon biçimi sağlık hizmeti sunumunun teknik ve yönetimsel organizasyonunu vurgular. Birlikte, işlev türleri ve bu işlevlerin provizyon biçimleri, sunulan sağlık ürünleri ve hizmetlerinin belirli özelliklerine atıf yaparak, HP sınıflandırmasının yapısı için ve çeşitli ulusal sağlık hizmeti sağlayıcılarının daha homojen kategorilere gruplandırılmasına yönelik kılavuz sunar. Örneğin, hastaneler ve uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşlar gibi sağlayıcılar ana faaliyetleri olarak yatılı biçimde hizmetler sunar, ancak bakımın SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 125 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) yoğunluk düzeyi (akut ve hemşirelik bakımı), çalıştırılan tıbbi personel (uzmanlaşmış hekimler ve hemşireler) ve de teknolojik destek düzeyi (ameliyathane ve bakım odası) nedeniyle farklılık gösterirler. İşlevsel sınıflandırma ve sağlayıcı sınıflandırması arasındaki ilişki sağlayıcı sınıflandırmasının eksiksiz olmasını, yani dahil edilen tüm işlevlerin sağlayıcılar tarafından karşılanmasını gerektirir. Bu, örneğin, bir hemşire veya bazı durumlarda aile üyeleri tarafından sunulabilen uzun dönemli evde hemşirelik bakımının sağlayıcılar sınıflandırmasında sergilenmesi gerektiğini gösterir. Dolayısıyla, hanehalklarına atfedilen ana faaliyet sağlık hizmeti sunumundan ziyade tüketim olmasına rağmen, hanehalkları sağlık ürün ve hizmeti ikincil sağlayıcıları özel kategorisinde tanımlanır (HP.8.1). Bir başka örnek de sağlık sisteminin yönetişimi, yönetimi ve idaresinden oluşan işlevdir. Bu faaliyetlerin temel amacı sağlık ürün ve hizmetlerinin doğrudan hastalara sunumu olsa da, bu amaçların güdülmesindeki rolü ihmal edilemez. Sırasıyla, Sağlık Bakanlıkları ve Sağlık Sigortası Fonları gibi sağlayıcılar, ana faaliyetleri bir bütün olarak sistemdeki sağlık hizmeti faaliyetlerinin finansmanı ve/veya idaresi ile ilgili olduğundan, ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak sağlayıcı sınıflandırmasında toplanırlar (HP.7). Tablo 6.1. Sağlık hizmeti sunumunda ve sağlık sistemi boyutlarında aktörlerin/kurumların sınıflandırılması Sağlıkla ilgili hizmetlerin sunumu Sağlık ürünleri ve hizmetlerinin sunumu Sağlık sistemi boyutları Sunum Provizyon biçimi: ● Yatılı bakım ● Günlük bakım ● Ayakta bakım ● Evde bakım İşlevsel sınıflandırmadaki faaliyetler Ana faaliyet olarak HP.1-HP.6 İyileştirici hizmetler Rehabilitasyon hizmetleri Uzun dönemli hemşirelik bakımı hizmetleri Hastaneler HP.1 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar HP.2 Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları HP.3 Yan hizmetler Yan hizmet Sağlayıcıları HP.4 Perakendeciler HP.5 Tıbbi ürünler Yönetişim/ idare Sağlıkla ilgili sunum Koruyucu bakım hizmetleri Yönetişim yönetim ve sağlık sisteminin idaresi HP.7 İkincil faaliyet olarak HP.8.1 HP.8.2 Evde sağlık bakımı sağlayıcıları olarak hanehalkları HP.8.1 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler HP.8.2 Diğer sektörler HP.8.9 Koruyucu bakım sağlayıcılar HP.6 Sağlık sistemi idaresi ve finansmanı sağlayıcılarının ana Faaliyeti HP.7 ● Uzun dönemli sosyal bakım, ● Çok sektörlü koruma Diğer sektörlerin ana faaliyeti n.e.c. "ekonominin geri" kalanı” kategorisinde HP.8.9 Kaynak: SHA 2011 için IHAT. 126 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) Pratikte, ana faaliyetleri sağlık hizmeti dışında olan tüm sektörler, doğrudan bireylere veya nüfus gruplarına bir sağlık ürünü ve hizmeti sundukları sürece, ICHA-HP'de ikincil sağlayıcı olarak sınıflandırılabilirler. Sağlığın teşviki kampanyalarına (HP.8.2) dahil olan araştırma enstitüleri, Cezaevi sağlık kuruluşları ve tıbbi bakım sunumunun bazı unsurlarının bulunduğu sosyal bakım kuruluşları dahil edilir. Ancak, bunun aksine, bir araştırma enstitüsünün ana faaliyeti sağlıkla ilgili, yani yeni nesil antibiyotik geliştirme konusunda çalışma ve araştırma olsa ve dolayısıyla gelecekte sağlık hizmeti için kaynak üretme amacı için önemli olsa bile, bu faaliyet tüketim sınırlarına girmediğinden temel sağlık hesaplarının dışında bulunur. Tablo 6.1 sağlık sistemlerinin boyutlarına atıf yapılarak da, birincil ve ikincil farklı sağlık hizmeti sağlayıcıları ve farklı işlevler arasındaki ilişkiyi gösterir. Derleyiciler için tanım ve kılavuzlar Bu bölümün aşağıdaki kısmında, SHA 1.0'a kıyasla SHA 2011'in HP sınıflandırmasında ana değişiklikler vurgulanır. Ayrıca, derleme için ilgili olan belirli hususlar özetlenir. SHA 1.0'dan değişiklikler Birinci basamak düzeyinde ve ikinci basamak düzeyinde neredeyse tüm sağlayıcı kategorileri için, SHA 2011'in HP sınıflandırması SHA 1.0'ınki ile devamlılık gösterir. Kategorilerin çoğu, kısmen farklı kodlarda olsa da, muhafaza edilir. ● HP.1 Hastaneler kapsamında, sınıflandırmanın yapısı SHA 1.0 ile aynı tutulmuştur. Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı hastaneleri alt kategorisi HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri olarak yeniden adlandırılmıştır. ● HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar kategorisinde, Yaşlılar için toplumsal bakım kuruluşları ve Tüm diğer evde bakım faaliyetleri alt kategorileri, Diğer uzun dönemli evde bakım kuruluşları kategorisi ile değiştirilmiştir. Bu, örneğin, geriatrik rehabilitasyon klinikleri gibi başka bir yerde sınıflandırılmamış kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren özel kuruluşlar için ayrılmıştır. Bunun sebebi, genellikle, kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşların yalnızca bir kısmının sağlık hizmeti kuruluşları olarak nitelendirilebilmesidir. Sıklıkla, bu kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlarda uzun dönemli sağlık hizmetlerine yönelik gider payı yüzde 50'den azdır, bu durumda bu kuruluşları HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılmalıdır. Sonuç olarak, HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar kategorisi üç alt kategoriden oluşmaktadır: uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşlar, Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları ve Diğer uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar. ● HP.3 Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları kapsamında, SHA 1.0 alt kategorisi Hekimlerin 6 muayenehaneleri, NACE'nin revizyonunun ardından, Genel tıp ve Tıp uzmanlarına ayrılır. Çoğu ülke belli bir türde ana bakım sistemini uygulamaya koyduğundan, bunu açıkça sağlık hesaplarında göstermek faydalı olacaktır. HP sınıflandırması sağlık muayenehanelerinin üçüncü basamak düzeyinde Pratisyen hekimlerin muayenehaneleri, Tıp uzmanı muayenehaneleri ve Ruh sağlığı uzmanlarının ofisleri kategorilerine dökümünü sunmaktadır. ● HP.4 Yan hizmet sağlayıcıları, hizmetlerinin özel nitelikleri dolayısıyla HP'den ayrılmıştır. Yan hizmet sağlayıcıları, doğrudan ayakta hastalara (sağlık çalışanlarının gözetimi veya tıbbi reçete olsun veya olmasın) (örn. kan testleri gibi), hastaneler, hemşirelik bakımı kuruluşları, ayakta bakım sağlayıcıları veya diğer sağlayıcılar tarafından kapsanmayan belirli yan hizmetler sunan SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 127 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) kurumları kapsamaktadır. HP.4 kategorisi ayrıca Hasta taşıma ve acil yardım kurtarma hizmeti sağlayıcıları, tıbbi ve tanısal laboratuvar hizmeti sağlayıcıları ve Diğer yan hizmet sağlayıcıları olarak ayrılır. ● HP.5 Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları kapsamındaki kategoriler üç kategori ile sınırlandırılmıştır: eczaneler, perakende satıcılar ve diğer dayanıklı tıbbi ürün ve cihaz tedarikçileri ve diğer tüm çeşitli perakende satıcılar ve diğer tıbbi ilaç ve tıbbi ürün tedarikçileri. Bu SHA 1.0'da ayrı olarak sınıflandırılan işitme cihazları, gözle ilgili ürünler ve ortopedik protezlerin perakende satıcılarının, ürünlere göre dökümün işlevsel sınıflandırma ile mevcut olmasından dolayı artık tek bir sınıfta toplanır. ● HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları kategorisi SHA 1.0'da olduğu gibi korunur. Bu kategori, temel faaliyeti çeşitli türde hastalığı koruyucu hizmetlerle ilgili olan Halk sağlığı ve İşyeri Hekimliği Enstitüleri veya Suyun kontrolüne yönelik sağlık idareleri gibi tüm sağlayıcıları kapsar. Ancak, (hem bireyleri hem de nüfus gruplarını hedefleyen) sağlıkla ilgili koruyucu programların toplam değerinin yalnızca, Ayakta bakım sağlayıcıları (HP.3) gibi diğer sağlayıcıların belirli faaliyetlerini de kapsayabilen, HC.6 Koruyucu sağlık hizmeti işlevsel sınıflandırmasında toplanabileceğine dikkat edilmelidir. ● HP.7 Sağlık sisteminin idaresinin ve finansmanının sağlayıcıları kategorisi, ikinci basamak düzeyinde alt kategorilerin yapısı finansman planlarının yapısını değil finansman kuruluşlarının kurumsal yapısını ifade etmesi bakımından SHA 1.0'a uyar (7. Bölüm). ● HP.8 Ekonominin geri kalanı kategorisi Evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak hanehalkları (HP.8.1) ve İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler (HP.8.2) sınıflandırmalarının yanı sıra Diğer sektörler (başka bir yerde sınıflandırılmamış) (HP.8.9) alt kategorisini kapsar. HP.8.2 alt kategorisi kapsamında, tüm ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları HP.7 ve HP.8.1 hariç olmak üzere dahil edilir. İş yeri sağlık hizmeti sağlayıcısı işletmeleri artık ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörlerden ayrılmadığından (HP.8.2) kapsamında kayıt altına alınır. HP.8.9 Diğer sektörler (başka bir yerde sınıflandırılmamış) alt kategorisi birincil veya ikincil faaliyet olarak sağlık hizmeti sunmayan tüm sektörler için ayrılmıştır. Bu kategori faaliyetleri SHA sağlık hizmeti sınırının ötesine geçen sektörleri kapsamasına rağmen, sağlık hizmeti sağlayıcısı sınıflandırmasının sağlık hizmetleri ile ilgili işlevlere bağlanmasında kullanılabilir. ● HP.9 Dış alem kategorisi SHA 1.0 ile aynı şekilde tutulmuş olsa da, SHA 2011'de sağlık hizmeti sınırının dışındaki kuruluşların ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının (HP.8.9 ile olduğu gibi) bu kalemde kaydedilmesi açık bir şekilde tavsiye edilir. Bunun amacı sağlık ürünleri ve hizmetleri veya sağlıkla ilgili işlevler ile ilgili faaliyetleri bulunan tüm yabancı birimleri işlevsel sınıflandırma ile tespit etmek ve çapraz sınıflandırmaktır. Özel derleme hususları Üniversite hastaneleri. SHA 1.0 ile hastane harcama verilerinin derlenmesinden edinilen deneyim çoğu ülkenin hastane harcamalarını ikinci basamak düzeyinde genel hastanelere ayırdığını göstermektedir. Üniversite ve eğitim hastaneleri, belirli bir hastalığa veya rahatsızlığa sahip hastalara özel son derece uzmanlaşmış hizmet sunanlar dışında, genellikle genel hastane olarak sınıflandırılır. Bazı ülkeler, bu uzmanlaşmış üniversite hastaneleri yatılı/hastane bakımının üçüncü düzeyi denilen kısmını oluşturur. Ülkeler bu gibi kategorileri üçüncü basamak düzeyine 128 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) ekleyerek, tedavi masraflarına genelde yakından bağlantılı olan veya kullanılan tıbbi yüksek teknoloji nedeniyle eğitim ve araştırma giderlerinin daha detaylı analiz edilmesi amacıyla üniversite hastanelerini ayırmak isteyebilir. Hastanelerde çalışan bağımsız doktorlar. Hastanelerde hizmet sunumundaki önemli hususlardan bir tanesi hastane çerçevesinde alt yüklenici olarak (hastanelerde muayenehaneler olarak entegre edilmiş) hastalara özel bir hizmet sunan bireysel doktorlarla ilgilidir. SHA 2011'de hastanede çalışan serbest doktor muayenehaneleri bir kurumda çalışan doktorların hizmetleri ile aynı şekilde hastanelerde kaydedilir. Yalnızca sunum açıkça hastane faaliyetlerinden bağımsız olduğunda (başka bir ifadeyle, hekim kendi ayakta muayenesi için bir oda veya ekipman kiralaması durumunda), ayakta bakım sağlayıcısı olarak ayrı bir şekilde hesaba katılmalıdır. Uzun dönemli bakım sağlayıcıları. Burada, SHA 2011 SHA 1.0 ile yakından ilgilidir. Uzun dönemli bakım sağlayıcıları temel faaliyetleri olarak (HC sınıflandırması kapsamında tanımlandığı şekliyle) kişisel bakım ile birlikte tıbbi veya hemşirelik bakımı ile evde bakımın sunumuyla temel olarak uğraşan kuruluşları kapsar. Uzun dönemli bakım sağlayıcıları evde sunulduğu takdirde ya kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar (HP.2) veya Evde sağlık bakım hizmeti sağlayıcıları (HP.3.5) olarak sınıflandırılmalıdır. Yalnızca sınırlı düzeyde sağlık hizmeti sunan, temel olarak sosyal bakım hizmetleri sunan kurumlar HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler, örn. bu kurumların aynı zamanda hemşirelik bakımı veya kişisel bakım sunması halinde, yaşlılar için evde bakım yurtları ya da evlere yemek servisi sağlayıcıları (IADL hizmetleri sağlayıcıları) kapsamında sınıflandırılır. Daha az tıbbi bilgiye sahip sağlık hizmeti sağlayıcıları. Ayakta bakımda, birçok ülkede çok çeşitli sayıda gayriresmi ve tamamıyla nitelikli olmayan sağlık hizmeti sağlayıcıları bulunabilir. SHA 2011 bu kategorilerin ISCO 08 kuralları uyarınca nitelikleri doğrultusunda kayıt altına alınmasını tavsiye eder. SHA 2011'de, HP.3.3 Diğer tıp doktorları kategorisi farklı türde geleneksel tıp hizmetleri sunan paramedikal doktorları dahil etme olanağı sunar. Ancak, bu kalem belirli düzeyde tıbbi eğitim ve/veya becerilere sahip sağlayıcılar ile sınırlandırılmalıdır (örn. hemşireler, ebeler ve fizyoterapistlere benzer veya eşit düzeyde; bkz. ISCO 08: 3221 Hemşirelik mesleği yardımcı mensupları, 3222 Ebelik mesleği yardımcı mensupları, 3230 Geleneksel ve tamamlayıcı tıp yardımcı çalışanları, 3255 Fizyoterapi teknisyenleri ve yardımcıları, 3259 Başka bir yerde 7 sınıflandırılmamış yardımcı sağlık çalışanları ). Kamu ve özel mülkiyet. SHA 2011'in ICHA-HP sınıflandırması kamu ve özel mülkiyet ve kuruluşların hukuki statüsü arasında bir ayrım göstermez. Mülkiyete göre ayrım (SNA kuralları uygulanarak) sağlık ortamlarının kamu ve özel sahiplerinin sağlık hizmeti sunumunun etkinliğinin ve 8 kalitesinin ölçülmesinde faydalı olabilir; bu nedenle, başta ulusal kapsamda önerilir. İstatistiki birimler. İstatistiki birim tavsiye edilen veri maddelerinin toplandığı oluşumdur. Farklı türde istatistiksel birimler farklı ihtiyaçları karşılarken, her birim özel bir oluşumdur ve tanınıp tespit edileceği ve bir başka birim ile karıştırılmayacağı şekilde tanımlanır. Bu tanımlanabilir bir tüzel veya 9 gerçek kişi ya da, örneğin homojen üretim birimi durumunda, istatistiksel bir yapı olabilir. Bununla birlikte, özellikle ikincil faaliyet olarak sunulanlar olmak üzere, tüm sağlık hizmeti faaliyetlerinin sağlık hesaplarında kapsandığından emin olunmalıdır. Sonuç olarak, sağlık hizmeti sağlayıcılarına karşılık gelecek şekilde ISIC/NACE'de sınıflandırılmayan kuruluşların işlevsel sınıflandırmada tanımlandığı şekliyle sağlık ürün veya hizmeti sunup sunmadığı soruşturulmalıdır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 129 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) Tablo 6.2. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI Kod Açıklama SHA 1.0 kodları HP.1 HP.1.1 Hastaneler Genel hastaneler HP.1.0 HP.1.1 Ruh sağlığı hastaneleri İhtisas hastaneleri (ruh sağlığı hastaneleri hariç) HP.1.2 HP.1.3 HP.2 HP.2.1 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar Uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşlar HP.2 HP.2.1 HP.2.2 HP.2.9 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren diğer kuruluşlar HP.2.2 HP.2.3, 2.9 Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları Tıp hekimlikleri HP.3 HP.3.1 Pratisyen hekimlerin muayenehaneleri Ruh sağlığı uzmanlarının muayenehaneleri HP.3.1 HP.3.1 HP.3.1.3 HP.3.2 Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh sağlığı uzmanları hariç) Diş hekimliği HP.3.1 HP.3.2 HP.3.3 HP.3.4 Diğer pratisyen hekimler Poliklinikler HP.3.3 HP.3.4 HP.3.4.1 HP.3.4.2 Aile planlaması merkezleri Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı poliklinikleri HP.3.4.1 HP.3.4.2 HP.3.4.3 HP.3.4.4 Bağımsız cerrahi poliklinikleri Diyalizle tedavi merkezleri HP.3.4.3 HP.3.4.4 Tüm diğer poliklinikler Evde sağlık bakım hizmeti sağlayıcıları HP.3.4.5, 3.4.9 HP.3.6 Yan hizmet sağlayıcıları Hasta taşıma ve acil yardım kurtarma sağlayıcıları HP.3.9.1 Tıbbi ve tanısal laboratuvarlar Diğer yan hizmet sağlayıcıları HP.3.5, 3.9.2 HP.3.9.9 Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları Eczaneler HP.4 HP.4.1 Perakende satıcılar ve diğer dayanıklı tıbbi ürün ve tıbbi cihaz tedarikçileri Tüm diğer çeşitli satıcılar ve diğer tıbbi ilaç ve tıbbi ürün tedarikçileri HP.4.2, 4.3, 4.4 HP.4.9 Koruyucu bakım sağlayıcıları Sağlık sisteminin idaresi ve finansmanı sağlayıcıları HP.5 HP.6 HP.7.1 HP.7.2 Devlet sağlık idaresi kurumları Sosyal sağlık sigortası kurumları HP.6.1 HP.6.2 HP.7.3 HP.7.9 Özel sağlık sigortası idari kurumları Diğer idari kurumlar HP.6.3, 6.4 HP.6.9 Ekonominin geri kalanı Evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak hanehalkları HP.7 HP.7.2 HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler HP.2.3, 2.9, 7.1, 7.9 HP.8.9 Diğer sektörler n.e.c. HP.1.2 HP.1.3 HP.3 HP.3.1 HP.3.1.1 HP.3.1.2 HP.3.4.9 HP.3.5 HP.4 HP.4.1 HP.4.2 HP.4.9 HP.5 HP.5.1 HP.5.2 HP.5.9 HP.6 HP.7 HP.8 HP.8.1 HP.9 Dış alem HP.9 Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Sağlık çalışanları tarafından kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlara sunulan tıbbi bakım veya süpermarketlerde dağıtılan tıbbi ilaçlar örnek olarak verilebilir. Her iki durumda da, istatistiksel birimler tüketicilere doğrudan ürün ve hizmet sunan ve bu nedenle HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında kayıt altına alınması gereken, büyük ölçekli işletmelerin bir parçası olan (yaşlılar için bir evde bakım ünitesi veya bir eczaneler zincirindeki bir eczane gibi) tekli kuruluşlardır. Genel olarak, sağlık hizmeti sağlayıcılarının 10 sınıflandırılması mümkün olduğunca ISIC/NACE yaklaşımını izler. Pratik anlamda, veri bulunurluğu durumu, sağlık sektöründeki faaliyetler için hukuki çerçeve ve kurumsal yapılara bağlı 130 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) olarak, ülkeden ülkeye ve sağlayıcı grupları arasında farklılık gösterebilir. Bu aynı zamanda istatistiksel sistemlerin geliştirilme düzeyi, gelenekler, veri toplanmasındaki ulusal öncelikler veya mevcut kaynaklarla belirlenebilir. Hanehalkı kendi hesapları. Evde sağlık hizmetlerinin hanehalkı mensuplarınca kendi nihai tüketimleri için kendi hesabına sunumu geleneksel ulusal muhasebe uygulamasında ölçülen 11 üretimin dışında tutulur. SNA'nın aksine, SHA belirli durumlarda hanehalkı mensuplarının evde bakımına adanan çalışmanın parasal bakımdan ölçülebilen ekonomik değerini tanır. Evde sağlık hizmeti için hanehalklarına verilen, hasta bakıcılık yardımları gibi, nakit yardımlar hanehalkının 12 hizmet sunumuna "karşılık" olarak kabul edilir. ICHA-HP sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar HP.1 Hastaneler Hastaneler, temel olarak, yatılı hastalara hekim, hemşire ve diğer sağlık hizmetlerini ve yatılı hastalarda gereken uzmanlaşmış konaklama hizmetlerini içeren tıbbi, tanı ve tedavi amaçlı hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan ruhsatlı kuruluşları kapsamaktadır. Hastaneler, birçoğu uzmanlaşmış kuruluşlar ve mesleki bilginin yanı sıra sunum sürecinin önemli ve ayrılmaz bir parçası olan gelişmiş tıbbi teknoloji ve ekipmanları kullanarak gerçekleştirilebilen yatılı sağlık hizmetleri sunarlar. Ana faaliyet yatılı tıbbi bakım hizmeti sunumu olsa da, aynı zamanda, ikincil faaliyet olarak günlük bakım, ayakta bakım ve evde sağlık hizmeti sunabilirler. Hastanelerin görevleri ülkeden ülkeye farklılık gösterebilir ve genellikle yasal gerekliliklerde tanımlanır. Bazı ülkelerde, sağlık kuruluşlarının bir hastane olarak tescil edilebilmesi için (24 saatlik erişimi temin edebilmek için çok sayıda yatak ve tıbbi personel gibi) asgari bir büyüklüğe de ek olarak ihtiyaç duyarlar. SHA 2011, sunulan tıbbi tedavilerin kapsamı ve yatılı hastaların hastalıklarının belirli özelliği veya tıbbi koşullarına bağlı olarak, genel hastaneler, ruh sağlığı hastaneleri ve ruh sağlığı hastaneleri haricindeki ihtisas hastaneleri arasında ayrım gözetir. HP.1.1 Genel hastaneler Bu kategori temel olarak çok çeşitli tıbbi rahatsızlığı bulunan yatılı hastalara genel tanı ve (hem cerrahi hem de cerrahi olmayan) tıbbi tedavi sunma faaliyetinde bulunan ruhsatlı kuruluşları içerir. Bu kuruluşlar genellikle yatılı hastalarda kullanılan (hastane tedavisinde ara çıktılar) ancak ayakta hastalarda da kullanılabilen, çeşitli prosedürler için ayakta tedavi hizmetleri, anatomik patoloji hizmetleri, tanısal röntgen hizmetleri, klinik laboratuvar hizmetleri veya ameliyathane hizmetleri ve/veya eczane hizmetleri gibi diğer hizmetler de sunabilir. Açıklayıcı örnekler ● Genel akut tedavi hastaneleri; ● (İhtisas hastaneleri dışında) yerel, ilçe ve bölge hastaneleri; ● Ayrı bir kurumda bulunması halinde askeri hastaneler, emekli asker hastaneleri, hapishane hastaneleri ve polis hastaneleri 13 (örn. adli tıp hastaneleri gibi ihtisas hastaneleri hariç); ● Eğitim hastaneleri, üniversite hastaneleri (ihtisas hastaneleri hariç); SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 131 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) ● Ayrı bir bağımsız kurum olarak kurulması halinde, şirket genel hastaneleri (örn. petrol şirketlerinin sahibi olduğu hastaneler); ● Özel kar amacı gütmeyen kuruluşların genel hastaneleri (örn. Kızılay veya Kızılhaç) (ihtisas hastaneleri hariç). Not: Hem yatılı hem de ayakta tedavi hizmeti sunan ancak temel olarak yatılı tedavi hizmetleriyle uğraşan bütünleştirilmiş yerel sağlık merkezleri dahildir. Çapraz başvurular ● Üniversite hastaneleri akademik tıbbi eğitimle uğraşan ruhsatlı üçüncü basamak hastaneleri, eğitim hastanesi olarak klinik araştırma ve hasta bakımını kapsar. Faaliyetlerin belirli türde tedavi veya hastalıkla ilgili olduğu uzmanlaşmış üniversite hastaneleri durumunda, sırasıyla HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri veya HP.1.3 İhtisas hastaneleri (ruh sağlığı hastaneleri hariç) kapsamında kayıt altına alınmalılardır; ● Adli tıp hastaneleri HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri kapsamında sınıflandırılmalıdır. HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri Bu kalem temel olarak şiddetli ruh hastalığı veya madde bağımlılığı bozuklukları yaşayan yatılı hastalara tanı ve tıbbi tedavi ve izleme hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan ruhsatlı kuruluşları kapsar. Tedavi için genellikle yoğun ilaç tedavisi dahil bir yatılı tedavi ortamında uzun dönemli kalış gerekir. Hastanenin çeşitli tedavilerinin belirli özelliğine bağlı olarak, kuruluşlarda psikiyatrik, psikolojik veya fizik tedavilerinin yanı sıra en sonunda hastanın iyileşmesi amacıyla kapsamlı tedavi sunulmasına yönelik verilen eğitim ve mesleki hizmetler de dahil diğer türde hizmetler de mevcuttur. Bu görevlerin karmaşıklığını karşılamak amacıyla, ruh sağlığı hastaneleri genellikle, yatılı tedavi hizmetleri dışında, sıklıkla hem kurum içi hem de kurum dışı yatılı hastalarla birlikte ayakta hastalar için de sunulan ayakta ruh sağlığı tedavisi, klinik laboratuvar hizmetleri, tanısal röntgen ve beynin röntgeninin çekimi gibi hizmetler de sunar. Ruh sağlığı hastaneleri genel hastanelerin yerel kökenli psikiyatrik yatılı bakım ünitelerini hariç tutar. Açıklayıcı örnekler ● Psikiyatrik hastaneler; ● Adli tıp hastaneleri; ● Madde bağımlılığı hastaneleri. Çapraz başvurular ● Temel olarak ayakta tedavi temelinde ruh hastalıkları veya madde bağımlılığı bozukluklarına yönelik tedavi sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.3.1.2 Ruh sağlığı uzmanı muayenehaneleri veya HP.3.4.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı poliklinikleri kapsamında sınıflandırılır; ● Temel olarak zeka geriliği tanısı konulan kişiler için evde bakım sunma veya tıbbi tedaviden ziyade uzun dönemli yatış/bakıma vurgu yapılarak, ruh hastalıkları veya madde bağımlılığı bozukluklarına yönelik yatılı tedavi hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan hastaneler olarak ifade edilen kuruluşlar HP.2.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları kapsamında sınıflandırılır. 132 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) HP. 1.3 İhtisas hastaneleri (ruh sağlığı hastaneleri hariç) Bu kalem temel olarak belirli bir hastalık veya tıbbi rahatsızlık geçiren yatılı hastalara tanı ve tıbbi tedavinin yanı sıra izleme hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan ruhsatlı kuruluşları kapsar. Açıklayıcı örnekler ● Belirli alanlara odaklanan ihtisas hastaneleri veya üniversite hastaneleri (onkoloji, gastroenteroloji, pediatri, ortopedi, kardiyoloji vs.); ● Uzmanlaşmış acil durum merkezleri; ● Doğum klinikleri; ● Ortopedi hastaneleri; ● Uzmanlaşmış sağlık evleri (temel olarak tıbbi akut sonrası, rehabilitasyon ve koruyucu hizmetler sunulur); ● Tıbbi rehabilitasyona odaklanan termal sağlık merkezleri ve kaplıca hastaneleri; ● Bulaşıcı hastalık alanında uzmanlaşmış hastaneler (tüberküloz hastaneleri; tropik hastalıklar hastaneleri); ● Estetik klinikleri; ve ● Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM) hastaneleri veya yatılı tedavi merkezleri/klinikleri (örn. Doğu tıbbında uzmanlaşan hastaneleri). Çapraz başvurular ● Cerrahi ve cerrahi olmayan, çeşitli tıbbi rahatsızlıklara yönelik tanı ve tedavi amaçlı yatılı hizmetler sunma faaliyetinde bulunan hastaneler olarak ruhsatlı kuruluşlar HP.1.1 Genel hastaneler kapsamında sınıflandırılır; ● Ruh sağlığı hastaneleri; ruh hastaları için yatılı akut bakım sunan hastaneler, HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri kapsamında sınıflandırılır; ● Hastane olarak ifade edilen ancak temel olarak nekahete ihtiyaç duyan kişilere uzun dönemli yatılı hemşirelik ve rehabilitasyon bakım hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.2.1 Uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşlar kapsamında sınıflandırılır; ● Zeka geriliği veya ruhsal sağlık sorunları tanısı konulmuş veya madde bağımlılığı programlarındaki kişilerin uzun dönemli bakımında uzmanlaşan kuruluşlar HP.2.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları kapsamında sınıflandırılır. HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar kategorisi temel olarak sakinlerin ihtiyaç duyduğu hemşirelik, denetim veya diğer bakım türlerini birleştiren uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşları kapsar. Bu kuruluşlarda, üretim sürecinin ve sunulan bakımın önemli bir kısmı sağlık ve sosyal hizmetlerin karışımı olurken, sağlık hizmetleri büyük ölçüde kişisel bakım hizmetleri ile birlikte hemşirelik bakımı düzeyinde sunulur. Ancak, bakımın tıbbi bileşenleri hastanelerde sunulanlardan çok az yoğunluktadır. HP. 2.1 Uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşları Bu alt kategori temel olarak uzun dönemli bakım hastaları için yatılı hemşirelik ve rehabilitasyon hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Bakım hizmeti genellikle SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 133 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) hemşire bakımına ihtiyaç duyan bireylere uzun süreliğine sunulur. Bu kuruluşlar, diğer personelle beraber, kişisel bakım ile birlikte hemşirelik bakımı sunan, kayıtlı veya ruhsatlı hemşirelerden oluşan kadrolu çekirdek personele sahiptir. Ağırlıklı olarak uzun dönemli bakım, ancak zaman zaman konaklama ve bağımsız yaşama yönelik yardım ve günlük yaşam içi gerekli işlerde yardım gibi diğer türde sosyal destek ile birlikte akut sağlık bakımı ve hemşirelik bakımı sunarlar. Bir yatılı tedavi kurumunda kronik hasta, zayıf, engelli veya nekahet dönemindeki kişilere veya yaşlılara düzenli temel hemşirelik bakımını içeren uzun dönemli bakım hizmeti sunan çeşitli kuruluşlar dahil edilir. İlişkili kurum türlerinde kesin sınıflandırma (nitelikli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşlar, evde zeka geriliği bakım hizmeti veren kuruluşlar, diğer kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar) özellikle uzun dönemli bakım ve rehabilitasyonda olmak üzere, bakım sürecinde ülkeye özel iş bölümüne bağlıdır. Açıklayıcı örnekler ● Nekahethaneler veya nekahet hastaneleri (ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları hariç); ● Hemşirelik bakımı sunulan yaşlılar için yurtlar; ● Yatılı bakımevleri; ● Ölümcül hastalar için palyatif bakım kuruluşları; ● Bakımevleri; ● Hemşirelik bakımı sunulan huzurevleri; ● Nitelikli hemşirelik tesisleri (örn. ABD'de); ● Hemşirelik eğitim kurumları. Çapraz başvurular ● Hemşirelik bakımı müdahalelerinin daha çok rastlantısal nitelikte olduğu veya ziyaretçi hemşireler gibi geçici personel tarafından gerçekleştirildiği kurumlar muhtemelen sosyal bakım kurumlarıdır ve HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak diğer tüm sektörler kapsamında sınıflandırılmalıdır. Bu aynı zamanda, örneğin, tıbbi bakım ve hemşirelik bakımı hizmetlerinin kurumun genel faaliyetinin yalnızca küçük bir payına denk geldiği engelliler için olan bir evde bir hekim direktör görevi gördüğü kuruluşlara uygulanır. Bu tür kurumlara bir başka örnek de ziyaretçi hemşirelerin bulunduğu yaşlılar için huzurevleridir. Bu kuruluşları ziyaret eden hemşireler, ilişkili bir ayakta bakım kategorisi, bu durumda Diğer pratisyen hekimler HP.3.3 olarak ayrı bir şekilde bildirilmelidir; ● İlaçlara uyulduğunun denetimi gibi yalnızca sınırlı tıbbi destek sunulan hosteller HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılmalıdır. HP.2.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları Bu kalem (örn. bakımevleri, ara bakım tesisleri gibi) temel olarak zeka geriliği tanısı konulan kişiler için yatılı bakım ortamında evde bakım hizmeti sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Bu kuruluşlar ruh sağlığı hizmetleri sunmasına rağmen, odak noktası yemek ve yatak, koruyucu denetim ve danışmanlık üzerindedir. Evde ruh sağlığı ve madde bağımlılığı bakım kuruluşları temel olarak ruh hastalıkları ve madde bağımlılığı bozuklukları yaşayan hastalar için evde bakım ve tedavi hizmeti sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar kapsamaktadır. 134 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) Sağlık hizmetleri bu kuruluşlarda mevcut olmamasına rağmen, danışmanlık, ruhsal rehabilitasyon ve destek hizmeti sunulur. Açıklayıcı örnekler ● Evde zeka geriliği bakım hizmeti veren kuruluşlar; ● Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları; ● Alkol bağımlılığı veya uyuşturucu bağımlılığı rehabilitasyon kuruluşları (ruhsatlı hastaneler hariç); ● Ruh sağlığı nekahethaneleri veya hastaneleri; ● Sınırlı süreliğine, bunama vs. gibi ruh hastalığı olan kişiler için kişisel bakım dahil olmak üzere, uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren gündüz ve gece bakım kurumları. Çapraz başvurular ● Hemşirelik veya sağlık bakımı olmaksızın yaşlılar için sürekli bakım emekli evleri ve bakımevleri veya ilaçlara uyulmasının denetimi gibi yalnızca sınırlı tıbbi destek sunulan yurtlar HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılır; ● Zeka geriliği tanısı konulanların haricindeki bireylere odaklanan iyileştirici veya rehabilitasyon bakımı sunulan günlük bakım merkezleri HP.3.4.9 Tüm diğer poliklinikler kapsamında sınıflandırılır; ● Temel olarak, örneğin, onkoloji rehabilitasyonu veya geriatrik rehabilitasyona yönelik, zeka geriliği tanısı konulanların haricindeki bireyler için evde hemşirelik ve rehabilitasyon hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.2.1 Uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşlar veya HP 2.9 Diğer kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar kapsamında sınıflandırılır. HP. 2.9 Diğer kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar Bu kategori uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti veren kuruluşları HP.2.1 veya ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları HP.2.2 olarak sınıflandırılmamış kurumlarda evde bakım ve sağlık bakım hizmetleri sunumunu içermektedir. Bu, örneğin, geriatrik hastanelere yönelik kriterleri yerine getirmeyen geriatrik rehabilitasyon kuruluşları gibi uzmanlaşmış ruh sağlığı haricindeki bakımevlerini içerir. HP. 3 Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları Bu kalem temel olarak yatılı tedavi hizmeti gerektirmeyen ayakta hastalara doğrudan sağlık hizmeti sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsamaktadır. Bu hem evde bakım hizmetlerinin gerçekleştirilmesinde ve günlük vakaların tedavisinde uzmanlaşan kuruluşları hem de pratisyen hekimlerin muayenehaneleri ve tıp uzmanı muayenehanelerini içerir. Ayakta sağlık bakımı hekimleri temel olarak sağlık çalışanının ofisini ziyaret eden hastalara hizmet sunarlar veya hekimler hastaları evlerinde ziyaret ederler. Sonuç olarak, bu kuruluşlar genellikle yatılı bakım hizmeti sunmazlar. Bu kalemde beş alt kategori yer almaktadır: sağlık muayenehaneleri, diş hekimi muayenehaneleri, diğer pratisyen hekimler, poliklinikler ve evde sağlık hizmeti sağlayıcıları. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 135 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) HP.3.1 Tıp hekimlikleri Bu alt kategori tıp doktoru (Kod 2210ISCO-08, ISCED-97 5 ve 6. düzey) diplomasına sahip tıp doktorlarının temel olarak genel tıp veya psikiyatri, kardiyoloji, osteopati, homeopati, cerrahi ve diğerleri dahil tıp uzmanlıklarını bağımsız hekimlik faaliyetinde bulunduğu hem pratisyen hekimlerin muayenehanelerini hem de tıp uzmanlarının muayenehanelerini (diş hekimliği hariç) kapsamaktadır. Bu grup aynı zamanda ilişkili tıbbi eğitime sahip TCAM çalışanlarının muayenehanelerini içerir. Bu hekimler bireysel hekimler olarak veya kendilerine ait veya kiralık ofislerde bir grup muayenehanesi olarak (örn. merkez, klinik) veya bağımsız olarak hastane veya sağlık bakım organizasyonları (HMO) türünde tıp merkezleri gibi başka kuruluşların tesislerinde faaliyet gösterebilir. HP.3.1.1 Pratisyen hekimlerin muayenehaneleri. Bu kalem tıp doktoru diplomasına veya buna karşılık gelen bir yeterliliğe sahip ve temel olarak bağımsız genel hekimlik faaliyetinde bulunan hekimlerin kuruluşlarını kapsar. Bazı ülkelerde "genel hekimlik" ve "aile hekimliği" tıpta uzmanlık alanları olarak kabul edilebilse de, bu meslekler daima burada sınıflandırılmalıdır. Açıklayıcı örnekler ● Özel ofislerdeki pratisyen/aile hekimleri; ● Hekim bağımsız muayenehaneleri/merkezleri; ● Özel ofislerde pratisyen hekimlik hizmeti sunan pediatristler (çocuk ve ergen doktoru); ● Bölge doktorları; aile hekimleri; sağlık doktorları (genel); sağlık görevlileri (genel); genel hekimlikte uzmanlaşan evde sağlık görevlileri; hekimler (genel); birinci basamak hekimler; ● Kamu sisteminde bağımsız pratisyen hekimler ve genel pediatristler. Not: Bir pediatristin görevi ülkeden ülkeye önemli ölçüde farklılık göstermektedir; dolayısıyla genel tıp, birinci basamak hekim veya uzman muayenehaneleri kapsamında uygun sınıflandırma ülkelere göre karar verilmelidir. Çapraz başvurular ● Temel olarak kazazedeler veya afetzedeler için acil sağlık hizmeti sunma faaliyetinde bulunan bağımsız sağlık merkezleri ve bağımsız cerrahi poliklinikleri HP.3.4.3 Bağımsız cerrahi poliklinikleri kapsamında sınıflandırılır, ● Tıp doktoru diploması bulunmayan psikoterapistlerin ve psikoanalistlerin muayenehaneleri HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler kapsamında kayıt altına alınır. HP.3.1.2 Ruh sağlığı uzmanı muayenehaneleri. Bu kalem ruh sağlığı hekimliğinde uzman bir tıp doktoru diplomasına veya buna karşılık gelen bir yeterliliğe sahip bağımsız pratisyen ruh sağlığı hekimlerinin kuruluşlarını kapsamaktadır. Açıklayıcı örnekler ● Bağımsız psikiyatristlerin muayenehaneleri; ● Ruh sağlığı tıp doktorlarının muayenehaneleri; 136 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) ● Ruh sağlığı hekimlerinin muayenehaneleri; ● Ruh sağlığı pediatristlerinin muayenehaneleri; ● Psikoanalistlerin muayenehaneleri (tıp doktorları); ● Psikoterapistlerin muayenehaneleri (tıp doktorları); Çapraz başvurular ● Diğer sağlık ve sosyal mesleklerle birlikte ayakta ruh sağlığı hizmeti sağlayıcıları HP.3.4.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı poliklinikleri kapsamında sınıflandırılmalıdır. HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh sağlığı uzmanları hariç) Bu kalem genel tıp veya ruh sağlığı haricinde bir uzmanlığı bulunan tıp doktoru diplomasına sahip pratisyen hekimlerin kuruluşlarını kapsar (ISCO-08 Kod 2212'ye eşdeğer). Açıklayıcı örnekler ● Cerrahlar, estetik cerrahları, anestezi uzmanları, kardiyologlar, dermatologlar, acil durum sağlık uzmanları, jinekologlar, endokrinologlar, KBB (kulak, burun, boğaz), gastroenterologlar, enfeksiyon uzmanları, nefroloji uzmanları, kadın doğum uzmanları, göz uzmanları, ortopedi uzmanları, patoloji uzmanları, uzman bakımına yönelik (örn. onkoloji tedavisi) pediatristler, koruyucu hekimlik uzmanları, radyologlar ve radyoterapistler, römatologlar, uzman hekimler (dahiliye), ürologlar, TCAM faaliyetinde bulunan sağlık uzmanlarının vs. muayenehaneleri; ● Temel olarak ayakta hastaların tedavisi faaliyetinde bulunan, çeşitli alanlarda uzmanlaşmış merkezler dışındaki tıbbi klinik olarak bilinen kuruluşlar (Kore, Japonya), ● Hastanelerde veya kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlarda kendi ayakta muayenehaneleri kapsamında bir oda veya ekipman kiralayan serbest ve bağımsız uzmanlar. Çapraz başvurular ● Pediatristler ve birinci basamak hekimliğinde çalışan diğer hekimler HP.3.1.1 kapsamında sınıflandırılırlar Pratisyen hekimlerin muayeneleri; ● Diyaliz ünitelerine sahip nefroloji uzmanlarının muayenehaneleri HP.3.4.4 Diyalizle tedavi merkezleri kapsamında sınıflandırılır; ● Meslektaşlar ve anestezi uzmanlarının yanı sıra diğer sağlık personeli ile faaliyet gösteren ve temel olarak uzmanlaşmış kuruluşlarda cerrahi hizmetleri (örn. ortoskopik cerrahi ve katarakt cerrahisi) sunma faaliyetinde bulunan cerrahların muayenehaneleri HP.3.4.3 Bağımsız cerrahi poliklinikleri kapsamında bildirilir; ● Ebelerin, fizyoterapistlerin ve diğer paramedikal doktorların muayenehaneleri HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler kapsamına dahil edilir; ● Uzmanlığa sahip (örn. diş cerrahisi) diş hekimleri HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri kapsamında kaydedilir. HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri Bu alt kategori diş hekimliğinde üniversite düzeyinde diplomaya veya buna karşılık gelen bir SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 137 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) düzeyde (Kod 2261, ISCO-08) yeterliliğe sahip olan ve temel olarak genel veya uzmanlaşmış diş hekimliği veya diş cerrahisinin bağımsız uygulanması faaliyetinde bulunan pratisyen hekimlerin bağımsız kuruluşlarını kapsamaktadır. Bu hekimler kendi muayenehanelerinde (örn. merkezler, klinikler) özel veya grup muayenehanelerini işletirler ve kapsamlı koruyucu, rekonstrüktif veya acil bakım sunar ya da tek bir diş hekimliği alanında uzmanlaşırlar. Genel veya uzmanlaşmış nitelikte diş hekimliği faaliyetleri sunabilirler; örn. diş hekimliği, endodonti, çocuk diş hekimliği, ağız patolojisi ve ortodonti faaliyetleri. Açıklayıcı örnekler ● Pratisyen diş hekimleri; diş hekimleri; endodontistler; ● Diş cerrahları; ağız ve çene cerrahları; ● Ağız patolojisi uzmanları; ortodonti uzmanları; çocuk diş hekimleri; ve protez uzmanları. Çapraz başvurular ● Hastalara doğrudan hizmet sunan ve temel olarak diş hekimleri için diş protezleri, takma diş ve ortodontik araçlar üretimi faaliyetinde bulunan diş laboratuvarları HP.4.2 Tıbbi ve tanısal laboratuvarlar (diş laboratuvarları dahil) kapsamında sınıflandırılır; ● Temel olarak dişlerin ve diş etlerinin temizlenmesi faaliyetinde bulunan diş hijyeni uzmanlarının kuruluşları veya diş protezleri için impresyon alma ve bunların takılması faaliyetinde bulunan protezcilerin kuruluşları HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler kapsamında sınıflandırılır. Örneğin; Hollanda'da protezcilerin ve Avustralya'da diş protezcilerinin tam protez hizmeti sunmasına izin verilir. HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler Bu alt kategori, temel olarak ayakta hasta bakımı sunma faaliyetinde bulunan kayropraktörler, optometristler, psikoterapistler, fiziksel, mesleki ve konuşma terapistleri ve odyolog kuruluşları gibi paramedikal ve diğer bağımsız pratisyen hekim grubunu (diğer sağlık meslekleri hariç: genel veya uzman hekimler ve diş hekimleri) kapsar. Bu hekimler kendilerine ait ofislerde bireysel veya grup muayenehaneleri olarak (örneğin merkez ve klinik) veya bağımsız olarak hastane veya sağlık koruma planı (HMO) tipi tıbbi merkezler gibi başka kuruluşların tesislerinde faaliyet gösterebilir. Birçok ülkede paramedikal hekim olarak bildirilebilmek için belli türde yasal tescil ve ruhsat (sunulan bakım hizmetinin içeriği üzerinde kamunun asgari kontrolünü ifade eder) gerekli bir koşul olarak görülür. Açıklayıcı örnekler ● Hemşireler ve ebelerin muayenehaneleri; ● Akupunkturcuların muayenehaneleri (hekimler hariç); ● Kayropraktörler (hekimler hariç); ● Fizyoterapistler ve fizik tedavi uzmanları; ● Meslek ve konuşma terapistleri; ● Odyologlar; ● Diş hijyeni uzmanlarının muayenehaneleri; ● Diş protezcilerinin muayenehaneleri; ● Diyetisyenlerin muayenehaneleri; ● Homeopatların muayenehaneleri (hekimler hariç) 138 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) ● İnhalasyon veya solunum muayenehaneleri; ● Natüropatların muayenehaneleri (hekimler hariç); ● Ayak hastalıkları uzmanlarının muayenehaneleri; ● Çin tıbbı ve kısmen kısa dönemli resmi eğitim ve öğretime dayalı diğer geleneksel tıp biçimlerine dair daha az kapsamlı bilgiye sahip pratisyen hekimler (Kod 3230 ISCO-08); bu tıp biçimlerinin uzun süredir sağlık uygulamasının ayrılmaz bir parçası olduğu ülkelerde, pratisyen hekim olarak kabul edilmek için resmi ruhsat kriter olarak gerekmeyebilir; doğu (geleneksel) tıp klinikleri (Kore). Çapraz başvurular ● Bağımsız sağlık muayenehanesi (genel hekim, ruh sağlığı uzmanı veya diğer uzman), sırasıyla, HP.3.1.1 Pratisyen hekimlerin muayeneleri, HP.3.1.2 Ruh sağlığı uzmanı muayenehaneleri veya HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh sağlığı uzmanları hariç) kapsamında sınıflandırılır; ● Bağımsız diş hekimi muayenehanesi HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri kapsamında sınıflandırılır; ● Evde sağlık bakım hizmetlerinin sunulduğu bağımsız muayenehaneler HP.3.5 Evde sağlık bakım hizmeti sağlayıcıları kapsamında sınıflandırılır. HP.3.4 Poliklinikler Bu kalem genellikle birden fazla uzmanlığı birleştiren ve/veya birinci ve ikinci basamak tedavinin belirli işlevlerine hizmet eden paramedikal ve sağlık personelinden oluşan bir ekip tarafından çeşitli sayıda ayakta tedavi hizmeti sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Bu kuruluşlar genellikle yatılı tedavi gerektirmeyen hastaları tedavi eder. Çoklu uzmanlıkları, kullanılan tıbbi-teknik ekipmanın karmaşıklığı ve dahil olan sağlık çalışanı türlerinin çeşitliliği bakımından HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri kategorisinden ayrılırlar. HP.3.4.1 Aile planlaması merkezleri. Bu alt kategori temel olarak gebelikten koruyucu hizmetler, genetik ve doğum öncesi danışmanlık, gönüllü sterilizasyon ve terapötik ve tıbbi açıdan endike gebeliğin sonlandırılması gibi ayakta tedavi temelinde çeşitli aile planlaması hizmetlerinin sunumu faaliyetinde bulunan sağlık personeline sahip kuruluşları kapsar. Açıklayıcı örnekler ● Gebelikle ilgili danışmanlık merkezleri; ● Doğum kontrol klinikleri; ● Doğuma hazırlık sınıfları; ve ● Fertilite klinikleri. Çapraz başvurular ● HIV bulaşmasına karşı kampanyalar ve toplu koruma programların (anne sağlığı dahil) sunumuna dahil olan merkezler HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları kapsamında sınıflandırılır. HP.3.4.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı poliklinikleri. Bu kalem temel olarak ruh hastalıkları, alkol ve diğer madde bağımlılığının tanı ve tedavisi ile ilgili ayakta tedavi hizmetleri sunma SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 139 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) faaliyetinde bulunan sağlık personeline sahip kuruluşları kapsar. Bu kuruluşlar genellikle yatılı tedavi gerektirmeyen hastaları tedavi eder. Çeşitli sayıda ruh sağlığı ve madde bağımlılığı sorunlarına ilişkin bilgi ve danışmanlık personeli sunabilir ve/veya hastaları gerekli görüldüğü takdirde daha kapsamlı tedavi programlarına sevk edebilirler. Açıklayıcı örnekler ● Ayakta alkol bağımlılığı tedavi merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları hariç); ● Ayakta detoksifikasyon merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları hariç); ● Ayakta uyuşturucu bağımlılığı tedavi merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları hariç); ● Ayakta ruh sağlığı merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları hariç); ● Ayakta madde bağımlılığı tedavi merkezleri ve klinikleri (hastaneler ve ruh sağlığı kuruluşları hariç); Çapraz başvurular ● Temel olarak tıbbi tedavi ve izlemeye vurgu yapılan ruh hastalıkları ve madde bağımlılığı bozukluklarının yatılı tedavisi faaliyetinde bulunan hastaneler HP.1.2 Ruh sağlığı hastaneleri kapsamında sınıflandırılır; ● Temel olarak tıbbi tedaviden ziyade evde bakım ve danışmanlığa vurgu yapılarak, ruh hastalıkları veya madde bağımlılığı bozukluklarına yönelik yatılı tedavi hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.2.2 Ruh sağlığı ve madde bağımlılığı kuruluşları kapsamında sınıflandırılır; ● Ruh sağlığı uzmanlarının muayenehaneleri HP.3.1.2 Ruh sağlığı uzmanı muayenehaneleri kapsamında kayıt altına alınır. HP.3.4.3 Bağımsız cerrahi poliklinikleri. Bu alt kategori temel olarak ayakta tedavi temelinde cerrahi hizmetler (örn. ortoskopik cerrahi ve katarakt cerrahisi) sunma faaliyetinde bulunan hekimlere ve diğer sağlık personeline sahip uzmanlaşmış kuruluşları kapsar. Ayakta cerrahi kuruluşları, ameliyathane ve uyanma odaları gibi uzmanlaşmış kuruluşlara ve anestetik veya röntgen ekipmanı gibi uzmanlaşmış ekipmana sahiptir. Çapraz başvurular ● Hekim bağımsız merkezleri HP.3.1.1. Pratisyen hekimlerin muayeneleri kapsamında sınıflandırılır; ● Aynı zamanda ayakta cerrahi ve acil servis hizmetleri gerçekleştiren hastaneler HP.1 Hastaneler kapsamında sınıflandırılır. HP.3.4.4 Diyalizle tedavi merkezleri. Bu alt kategori temel olarak ayakta böbrek veya renal diyaliz hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan sağlık personeline sahip kuruluşları kapsar. HP.3.4.9 Tüm diğer poliklinikler. Bu alt kategori bir sağlık ve paramedikal personeli ve sıklıkla destek personeli tarafından çok çeşitli ayakta tedavi hizmeti sunma faaliyetinde bulunan, genellikle 140 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) birden fazla uzmanlığı birleştiren ve/veya birinci ve/veya ikinci basamak tedavinin belirli işlevlerine hizmet eden kuruluşları kapsar. Örneğin; aynı kuruluşta faaliyet gösteren birden fazla uzmanlığa farklı derecelerde sahip olan pratisyen hekimlerin (başka bir ifadeyle, doktor ve diş hekimi) merkezleri veya klinikleri bu kaleme dahil edilir. Açıklayıcı örnekler ● Yerel ayakta tedavi merkezleri ve klinikleri; ● Kemoterapi ve radyoterapi merkezleri; ● Çoklu uzmanlıklı poliklinikler; ● Çoklu uzmanlıklı HMO sağlık merkezleri ve klinikleri; ● Eğitimli çağrı danışmanları veya klinik sorulara cevap vermek üzere eğitim almış deneyimli hemşirelere sahip dışarıdan temin edilen çağrı merkezleri (örn. İngiltere ve ABD); ● Başka bir yerde sınıflandırılmamış çoklu uzmanlıklı TCAM sağlayıcıları. Not: HMO tipi sağlık bakım merkezleri temel olarak birinci basamak sağlık hizmetine odaklanan HMO abonelerine çeşitli sayıda ayakta tedavi hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan hekimlere ve diğer sağlık personeline sahip kuruluşları kapsar. Çapraz başvurular ● Temel olarak mesleklerini bağımsız olarak yürüten pratisyen hekimlerin muayenehaneleri HP.3.1.1 Pratisyen hekimlerin muayeneleri, HP.3.1.2 ● Ruh sağlığı uzmanı muayenehaneleri veya HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh sağlığı uzmanları hariç) ve HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri; ve HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler kapsamında sınıflandırılır; ● Aynı zamanda günlük cerrahi ve acil servis hizmetleri gerçekleştiren hastane merkezleri tam olarak entegre oldukları takdirde HP.1.1 Genel hastaneler kapsamında sınıflandırılır. Not: Karma sağlık ve sosyal bakım. Bazı sağlık sistemlerinde “entegre bakım” sosyal bakım öğelerinin dahil edildiğini ifade eder. Tıbbi ayakta bakım ağırlıklı olması halinde HP.3.4.9 Tüm diğer poliklinikler, aksi halde, sosyal bakım ağırlıklıysa HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılabilir. Bununla birlikte, ülkeler arasında ortak bir tanım bulunmamaktadır. Ülkeler gerekli görüldüğü hallerde üçüncü basamak düzeyinde kategori ekleyebilir. HP.3.5 Evde sağlık bakım hizmeti sağlayıcıları Bu alt kategori temel olarak, aşağıdaki hizmetlerle birlikte, hastaların evlerinde nitelikli hemşirelik hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar: kişisel bakım hizmetleri: tıbbi sosyal hizmetler, ilaçlarda, tıbbi ekipman ve malzemelerin kullanımında destek, danışmanlık; 24 saat evde bakım; iş ve meslek terapisi; beslenme ve diyet hizmetleri; konuşma terapisi; odyoloji; ve intravenöz terapi gibi ileri teknolojiyle bakım. Evde hemşirelik bakımı sağlayıcılarının hizmetleri sıklıkla HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar tarafından sağlanan yatılı uzun dönemli tedavi hizmetleri veya HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler tarafından sunulan ayakta tedavi hizmetleri yerine geçer. Açıklayıcı örnekler ● Toplum hemşireleri ve evde hemşirelik bakımı (hastalık durumunda çocukların gündüz bakımı dahil); ● Evde sağlık hizmeti kurumları; SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 141 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) ● Evde ağır hasta bakımı hizmetleri; ● Ziyaretçi hemşire birlikleri. Çapraz başvurular ● Evde yardım ve destek sunan ve böylece ağırlıklı olarak temizlik, alışveriş vb. işlerde yardım gibi günlük yaşamın önemli faaliyetleriyle (IADL) ilgili hizmetler sunma faaliyetinde bulunan tıbbi olmayan veya paramedikal olmayan sağlayıcılar hariç tutulur. Bu sağlık dışı bakım faaliyetleri sağlık sınırının dışındadır ve yalnızca IADL hizmetleri sunan ilgili sağlayıcılar HP.8.9 Diğer sektörler n.e.c. kapsamında toplanır. HP.4 Yan hizmet sağlayıcıları Bu kategori sağlık çalışanlarını denetiminde doğrudan ayakta hastalara belirli türde yan hizmetler sunan ve hastaneler, hemşirelik bakımı kuruluşları, ayakta tedavi hizmeti sağlayıcıları veya diğer sağlayıcılar tarafından tedavi epizodunda yer almayan kuruluşları kapsar. Hasta taşıma ve acil yardım kurtarma hizmeti sağlayıcıları, tıbbi ve tanısal laboratuvarlar, diş laboratuvarları ve diğer yan hizmet sağlayıcıları dahildir. Bu uzmanlaşmış sağlayıcılar sundukları hizmetlerden dolayı hastalardan doğrudan ücret talep edebilir veya bu yan hizmetleri özel hizmet sözleşmeleri kapsamında ayni yardım olarak sunabilir. HP.4.1 Hasta taşıma ve acil durum kurtarma sağlayıcıları Bu alt kategori temel olarak hastaların kara veya hava yoluyla, acil durumlarda hastaların evlerinde veya dışarıda (sokakta) ve hastalık durumunda tedavi sürecinin bir bileşeni olarak (örn. hastaların sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında transferi, hastaların diyaliz veya kemoterapiye taşınması gibi) taşınması hizmetini sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Ambulans araçları genellikle tıbbi eğitim almış personel tarafından çalıştırılan can kurtarma ekipmanı ile donatılıdır. Hastaların taşınması farklı tür sağlayıcılar tarafından gerçekleştirilebilir. Hastaların tıbbi ve cerrahi bakım hizmeti alması amacıyla özel donanımlı araçlarda veya özel bir hava ambulansında tesislerden veya tesislere taşınması sıklıkla Kızılhaç veya Kızılay gibi ambulans servisleri tarafından gerçekleştirilir. Bu bazı bölgelerde ise ulusal düzenlemelere bağlı olarak itfaiye teşkilatları veya özel tedarikçiler tarafından yerine getirilir. Bu durumda, ambulans hizmetlerinden sorumlu olan itfaiye teşkilatı birincil sağlayıcı olarak kabul edilir. Açıklayıcı örnekler ● Acil yardım kurtarma olarak veya olmaksızın hastalar için ambulans hizmetleri; ● Temel olarak, örn. diyaliz veya kemoterapi için taşıma hizmetleri gibi sağlık hizmeti ile birlikte kurtarma hizmeti olmayan uzmanlaşmış hasta taşıma hizmeti sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar; ● Transplantoloji gibi belirli tıbbi hizmetlerle ilgili (kara ve hava yoluyla) hasta taşıma; ● Tıbbi bir amaçla özel olarak ayarlanmış geleneksel araçlarla hasta taşıma; ● Barış zamanında veya afet dışı durumlarda ordu, polis veya itfaiye teşkilatı tarafından sunulan ambulans hizmetleri. Not: Vücut organlarının/sıvılarının veya diğer tıbbi ürünlerin taşınması, tedavinin tüm epizodunda ara çıktı olarak ele alındığından hariç tutulur. 142 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) Çapraz başvurular ● Yetkilendirildiğinde ve maliyetler sağlık sigortası ile karşılandığında, uzmanlaşmamış sağlayıcılar tarafından taksi gibi geleneksel araçlarda taşıma (örn. böbrek diyalizi veya kemoterapi geçiren hastaların taşımalarında) HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılır. HP.4.2 Tıbbi ve tanısal laboratuvarlar Bu kalem temel olarak, pratisyen hekimlerden sevk olarak veya olmaksızın ayakta hastalara doğrudan vücut sıvısı analizi veya genetik testi dahil analitik veya tanısal hizmetler sunma faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Açıklayıcı örnekler ● Tanısal görüntüleme merkezleri; ● Diş röntgeni veya tıbbi röntgen laboratuvarları; ● Tıbbi/klinik laboratuvarları; ● Tıbbi patoloji laboratuvarları; 14 ● Adli tıp laboratuvarları; ● Genom veri bankaları. Not: Hizmetlerini bir tıbbi tedavi epizodunda diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına yalnızca ara çıktı olarak sunan tanı hizmetleri sağlayıcıları, adli tıp laboratuvarları, genom veri merkezleri veya kan ve organ bankaları hariç tutulur. Çapraz başvurular ● Optik ve ortopedik laboratuvarlar gibi, temel olarak numaralı gözlük lensleri veya reçeteyle ortopedik veya prostetik aletler yapımı faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.5 Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları kapsamında sınıflandırılır; ● Diş laboratuvarları gibi, reçeteyle ortodontik araçlar, takma diş ve diş protezi yapan kuruluşlar genellikle hizmetlerini hastalardan ziyade doğrudan diş hekimi muayenehanelerine sunar. Bu durumda, hizmetlerinin değer HP.3.2 Diş hekimi muayenehaneleri kapsamına dahil edilir. Ancak buna istisnalar mevcuttur: örn. Hollanda'da protezcilerin ve Avustralya'da diş protezcilerinin tam protez sunmasına izin verilir. Aynı zamanda bağımsız muayenehanelerde de çalışabilirler. Bu durumda, HP.3.3 Diğer pratisyen hekimler kapsamında sınıflandırılmalıdırlar. HP.4.9 Diğer yan hizmet sağlayıcıları Bu alt kategori yukarıda açık bir şekilde sıralanmamış diğer yan hizmet sağlayıcılarını kapsar. Açıklayıcı örnekler ● İşitme testi hizmetleri (odyologların muayenehaneleri hariç); ● Kalp pili izleme hizmetleri; ● Fiziksel uygunluğu değerlendirme hizmetleri (pratisyen hekimlerin muayenehaneleri hariç) SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 143 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) HP.5 Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları Bu kalem ana faaliyeti bireysel veya hanehalkı tüketimi veya kullanımı amacıyla halka tıbbi ürünlerin perakende satışı olan uzmanlaşmış kuruluşları kapsar. Ana faaliyeti bireysel veya hanehalkı kullanımı amacıyla halka doğrudan satışa yönelik lens, ortopedik veya prostetik aletlerin yapımı gibi tıbbi ürünlerin imalatı olan kuruluşlar da satışla birlikte takım ve onarım da yapıldığından dahil edilir. Bu kategori üç alt kategoriden oluşur. Not: Özel tıbbi güvenlik ve kalite düzenlemelerinden dolayı, reçetesiz tıbbi ürün perakendecileri ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları faaliyetlerini sunabilmek için ruhsatlama ve/veya ilaç iznine tabidir. Kozmetik, diyet ürünleri ve doğal ürünler gibi sağlık dışı ürünler sağlık harcamalarından hariç tutulur. HP.5.1 Eczaneler Bu alt kategori temel olarak reçeteli ve reçetesiz ilaçlar için nüfusa (imal edilen ürünler ve yerinde eczacılar tarafından hazırlanan ürünler dahil) tıbbi ilaçların perakende satışı faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Eczaneler ulusal ilaç denetiminin sıkı yetkisi/ruhsatları altında faaliyet gösterir. Genellikle, eczanenin sahibi veya çalışanlar kayıtlı bir eczacı, kimyacı veya eczane doktoru olmalıdır. Açıklayıcı örnekler ● İlaç reçetesi hazırlayan eczaneler; ● Yerel eczaneler; ● Süpermarketlerdeki bağımsız eczaneler; ve ● Temel olarak ayakta hastalara hizmet veren hastanelerdeki eczaneler. Çapraz başvurular ● Temel olarak yatılı hastalara hizmet veren hastanelerdeki entegre eczaneler HP.1 kapsamında sınıflandırılan kuruluşların bir parçasıdır; ● Uygunluk ve tedavinin devamlı izlenmesinin önemli bir rol oynadığı (örn. diyabet hastaları için) uzman dispanserler HP.3.4 Poliklinikler (örn. HP.3.4.4 Diyalizle tedavi merkezleri, HP.3.4.9 Tüm diğer poliklinikler) kapsamında sınıflandırılır; ● Muayenehanelerde dağıtılan ilaçlar HP.3.1 Sağlık muayenehaneleri kapsamında kayıt altına alınır; ● Süpermarketlerde reçetesiz ilaç satışları HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılır. HP.5.2 Perakende satıcılar ve diğer dayanıklı tıbbi ürün ve tıbbi cihaz tedarikçileri Bu kalem temel olarak bireysel veya hanehalkı kullanımı amacıyla halka işitme cihazları, optik cam, diğer gözle ilgili ürünler ve protezler gibi dayanıklı tıbbi ürünlerin ve tıbbi cihazların perakende satışı faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. 144 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) Bu dayanıklı ürünlerin satışıyla birlikte sunulan takım ve onarım hizmetleri; örneğin işitme cihazları durumunda pillerin temizlenmesi, ayarlanması ve sunumu hizmetleri de dahildir. Aynı zamanda, halka dağıtım, takım ve onarım işlemlerinin genellikle tıbbi cihazların imal edilmesi ile birlikte yapıldığı durumlarda, temel olarak protez gibi tıbbi cihazların imal edilmesi faaliyetinde bulunan kuruluşlar da dahil edilir. Açıklayıcı örnekler ● Gözlük ve gözle ilgili ürünlerin perakende satıcıları; ● İşitme cihazlarının perakende satıcıları; ● Tekerlekli sandalye tedarikçileri; ● Ortopedik ayakkabı, yapay uzuv ve diğer prostetik cihazların sağlayıcıları; ● Tıbbi malzeme satış mağazaları. Not: Gözle ilgili ürün tedarikçilerinin uzmanlaştığı mesleklere örnekler arasında gözlükçüler, optisyenler, optometristler ve ortoptistler yer alır. İşitme cihazı tedarikçilerinin mesleklerine odyologlar, işitme cihazı teknisyenleri dahildir. Genellikle, işitme sağlığı çalışanları uygun işitme cihazlarının seçiminin ve sunumunun ayrılmaz bir parçasıdır. Protez arzı tıbbi ve diş protez teknisyenleri, ortodonti teknisyenleri ve ortopedik alet imalatçıları gibi meslekleri içerir. HP.5.9 Tüm diğer çeşitli satıcılar ve diğer tıbbi ilaç ve tıbbi ürün tedarikçileri Bu alt kategori başka bir yerde sınıflandırılmamış bireysel veya hanehalkı tüketimi veya kullanımı amacıyla halka tıbbi ürün sunan tüm diğer ana faaliyet olarak perakende tedarikçilerini içerir. Açıklayıcı örnekler ● Kartuşlar, sıvıların satışı (örn. evde diyaliz için); ● Doğrudan tüketicilere tıbbi ürün sunan tüm diğer tıbbi ürün tedarikçileri (n.e.c); ● Tıbbi ürünlerde uzmanlaşan elektronik alışveriş ve postayla sipariş alan mağazalar. HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları Bu kategori temel olarak ana faaliyetleri olarak birincil koruyucu bakım hizmeti sunan ihtisas kuruluşlarının yanı sıra sağlığın teşviki ve korunmasına yönelik kuruluşları veya halk sağlığı enstitüleri gibi belirli birey grupları veya genel nüfus için toplu koruyucu programlar ve kampanyalar/halk sağlığı programları sunan kurumları kapsar. Buna özel dışarıdan sağlık çalışanları, kuruluşları veya kurumları tarafından okullarda sağlıklı yaşam koşullarının ve yaşam tarzlarının teşviki dahildir (ayrıca bkz. HP.8.2). Açıklayıcı örnekler ● İşyeri Hekimliği Enstitüleri; ● Yerel iş sağlığı ve güvenlik ağları/merkezleri; ● Halk sağlığı enstitüleri/departmanları (büyük çaplı koruma faaliyetleri durumunda); ● Epidemiyolojik sürveyans ve hastalık kontrol merkezleri; SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 145 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) ● Hastalık kontrol programları ile ilgili sağlık kayıtlarını yöneten enstitüler; ● Bulaşıcı hastalık enstitüleri; ● Sağlığın teşvikine yönelik kuruluşlar; ● Sağlıklı yaşam tarzlarının, sağlıklı besinlerin ve beslenme düzenlerinin teşvikini içeren faaliyetlerin gerçekleştirildiği halk sağlığı eğitim merkezleri; ● Koruyucu sağlık programları yürüten yerel sağlık otoriteleri. Çapraz başvurular ● Sağlık çalışanları tarafından okullarda sunulan koruyucu programlar HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında sınıflandırılır; ● Mamografi gibi bireysel koruyucu taramaların sunumu örn. HP.3.1 Sağlık muayenehaneleri veya HP.4.2 Tıbbi ve tanısal laboratuvarlar kapsamında kayıt altına alınır. Yatılı hastalara hizmet sunulduğu takdirde, HP.1 Hastaneler kapsamında sınıflandırılmalıdır; ● İş hekimliğinin sunumu Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları, örn. işletmeler tarafından özel sağlık hizmeti sağlayıcılarına yaptırılması halinde HP.3.1.3 Uzman hekimlerin muayenehaneleri (ruh sağlığı uzmanları hariç) kapsamında veya işletmeler tarafından bir yan faaliyet olarak kurum içinde sunulması halinde HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler kapsamında kaydedilebilir; ● Sağlık hizmetleri sektörünün dışındaki içme suyu ve gıda kontrolü ile ilgili faaliyetlerde bulunan kuruluşlar ve laboratuvarlar (örn. su şişesi imalatı) HP.8.9 Diğer sektörler kapsamında kayıt altına alınmalıdır; ● Çocuklar için aşılama programları buna ilişkin HP.3 Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları kapsamında, ancak bulaşıcı hastalık enstitüleri tarafından sunulması durumunda HP.6 kapsamında kayıt altına alınır. Not: Koruyucu programların işletimsel idari maliyetlerinin "koruyucu bakım" işlevinin bir parçası olarak kaydedilmesi gerekirken, koruyucu programların genel yönetmeliği veya Sağlık Bakanlığı tarafından gerçekleştirilen ilgili yasama önlemleri HP.7.1 Kamu sağlık idari kurumları kapsamında derlenmelidir. HP.7 Sağlık sistemi yönetimi ve finansmanı sağlayıcıları Bu kalem sağlık hizmeti sunan kurumların faaliyetlerinin düzenlenmesi ve sağlığık hizmetleri finansmanı idaresi dahil sağlık hizmetlerinin genel yönetimi faaliyetinde bulunan kuruluşları kapsar. Bunlardan birincisi bir bütün olarak sağlık sisteminin yönetimi ve idaresi ile uğraşan devletin ve kurumlarının faaliyetleri ile ilgiliyken, ikincisi hem kamu kurumları hem de özel kurumlar tarafından sağlık ürünlerinin satın alımı ve kaynak yaratma ile ilgili yönetimi yansıtır. Finansman kuruluşlarının HP sınıflandırmasına dahil edilmesinin ana sebebi, işlemlerin üç eksenli sisteminin derlenmesinde denge ve tutarlılığı korumaktır. Böylece, sağlık sisteminin idaresi ve finansmanına yönelik HP.7 kapsamında toplanan harcamalar finansman kuruluşları olarak kurumsal yapılarının teşkil ettiği finansman planlarının idari giderlerini kapsar. Finansman kuruluşları HF sınıflandırmasında birçok finansman planı idaresine dahil olabilir. Not: Birincil sağlık hizmeti sağlayıcılarının (hastaneler, hekimler vs.) idari harcamaları ve ikincil sağlık hizmeti sağlayıcılarının sağlık hizmetleri sunumu ile ilgili idari maliyetlerin bir kısmı ilgili sağlayıcının kategorisine dahil edilmelidir. 146 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) HP.7.1 Devlet sağlık idaresi kurumları Bu alt kategori temel olarak devlet sağlık politikasının oluşturulması ve idaresi, sağlık hizmetlerinin finansmanının idaresi ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının ruhsatlanması ve düzenlenmesi dahil, tıbbi ve paramedikal personel ve hastaneler, klinikler vb. için standartların belirlenmesi ve uygulanması faaliyetlerinde bulunan (sosyal güvenlik hariç) devlet idaresini kapsar. Bölge veya belediye yönetimlerinin sağlık müdürlükleri dahil edilmelidir. Bu kalem aynı zamanda, her ikisi de sağlık sisteminin idaresinin bir parçası olduğundan, bir sağlık bakanlığının istatistiksel enstitüleri gibi kuruluşları (nüfus temelli sağlık kayıtlarını yöneten enstitüler hariç) ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının kamu sicillerini kapsar. Açıklayıcı örnekler ● Sağlık Bakanlığı; ● Sağlık Bakanlığı'nın yerel ve bölgesel müdürlükleri; ● Sağlık Heyeti; ● Kanun yaptırımı dahil ilaç düzenleme kurumları; ● İş yerinde güvenliğin düzenlenmesine yönelik kurumlar; ● Sağlık Sistemi Bilgileri Enstitüsü ve Sağlık Bakanlığı ile ilişkili diğer enstitüler; ● Yerel sağlık otoriteleri (kanun yaptırımı, sağlayıcıları ruhsatlama ve kaydetme gibi ana idari faaliyetler durumunda) ● İlaç kontrolü teftişlerine yönelik yerel merkezler; ● Tıbbi cihaz kontrolüne yönelik yerel merkezler; ● Sağlık hizmetleri finansmanı idaresi. Çapraz başvurular ● Ağırlıklı olarak toplu nitelikte olsa dahi (sürveyans, hijyen) halk sağlığı hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kamu sağlık kurumları Temel olarak HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları kapsamında sınıflandırılır. Not: Çalışan planlarının devlet idaresi. Alt kategori aynı zamanda çeşitli kamu çalışanı gruplarını (bu gruplar için ayrı finansman planları durumunda (ordu, emekli askerler, karayolu ve diğer toplu taşıma, polis, kamu görevlileri vb.) kapsayan zorunlu işveren temelli sağlık sigortasının idaresini içerir. Evrensel sosyal sağlık sigortasının idaresi dahil değildir. HP.7.2 Sosyal sağlık sigortası kurumları Bu alt kategori sosyal sağlık sigortası planlarının idaresini yapan sosyal sağlık sigortası kurumlarını (hastalık fonları) kapsar. Hastalık fonları devlet tarafından sunulmayan işverenin sağlık sigortası planlarının idaresini de sağlayabilir. Ayrıca, çeşitli devlet çalışanı gruplarını (ordu, emekli askerler, karayolu ve diğer toplu taşıma, polis, kamu görevlileri vs.) kapsayan zorunlu sosyal sağlık sigortasının idaresi de dahil edilir. Sosyal sağlık sigortası kurumları aynı zamanda gönüllü özel sağlık sigortası planlarını yönetebilir. Tıbbi Danışma Kurulları gibi sağlık sigortası fonlarına bağlı kuruluşlar da dahil edilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 147 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) Açıklayıcı örnekler ● Sosyal sigorta sağlık sigortası planlarının idaresi; ● Sosyal sigorta kaza sigortası planlarının (sağlık kısmı)idaresi; ● Sosyal sigorta gönüllü sağlık sigortası planlarının idaresi; Çapraz başvurular ● Devlet idaresi kapsamındaki zorunlu sağlık tasarruf hesapları HP.7.1 Kamu sağlık idari kurumları kapsamında sınıflandırılırken, özel sigorta idaresi kapsamında zorunlu sağlık tasarruf hesapları HP.7.3 Özel sağlık sigortası idari kurumları kapsamında sınıflandırılmalıdır; ● NPISH tarafından yönetilen topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası HP.7.9 Diğer sağlık idari kurumları kapsamında sınıflandırılmalıdır. HP.7.3 Özel sağlık sigortası idari kurumları Bu alt kategori aynı zamanda birden fazla türde sağlık sigortası planını yönetebilen (örneğin, zorunlu özel sağlık sigortası ve gönüllü sağlık sigortası) özel sağlık sigortası kurumlarını kapsar. Bu alt kategori temel olarak sigorta idaresi ile yakın ilgili veya bunu içeren faaliyetlerde (sigorta kurumlarının, ortalama hasar tespitçilerinin, aktüerlerin ve kurtarma yönetiminin faaliyetleri) bulunan kuruluşları içerir. Tüm zorunlu ve gönüllü özel sağlık sigortası çeşitlerinin idaresini kapsar. Açıklayıcı örnekler ● Zorunlu sağlık sigortası idaresi sunan özel sigorta kurumları; ● Özel sağlık sigortası fonları; ● Mali olmayan şirketler durumunda (örneğin, Fransız mutualité gibi) tamamlayıcı sağlık sigortasını yöneten kuruluşlar; ● İşveren özel sağlık sigortası programlarını yöneten kuruluşlar (devlet çalışanları için kamu sağlık programları ve devlet sosyal sigortası hariç) Çapraz başvurular ● NPISH durumunda tamamlayıcı sağlık sigortası (örneğin, Fransız mutualité gibi) yöneten kuruluşlar HP.7.9 Diğer sağlık idari kurumları kapsamında sınıflandırılır. HP.7.9 Diğer idari kurumlar Bu alt kategori açık bir şekilde yukarıdaki kategorilerde sınıflandırılamayan, örneğin tıbbi tasarruf hesapları durumunda olduğu gibi mali kaynakların üretimine dahil olanlar gibi idari birimler veya kurumlar için önemlidir. Bu kategori aynı zamanda hanehalklarına hizmet eden kar amacı gütmeyen kuruluşları (sosyal sigorta haricinde) da kapsar. NPISH'nin sağlık idaresi burada yalnızca sağlık hizmetlerinin finansmanının veya hizmetlerinin idaresi diğer sağlık hizmeti sağlayıcısı kategorilerinde yer almadığı takdirde kapsanmalıdır. 148 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) Açıklayıcı örnekler ● Öğrenciler gibi özel nüfus gruplarına yönelik kamu sağlık hizmetlerinin finansman planlarını yöneten NPISH. ● NPISH tarafından yönetilen topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası. Not: Üyelerden alınan ücretlerle finanse edilen tabipler birlikleri; hastane birlikleri; sağlık meslek birlikleri; ve sendikalar, doğrudan hastalarından ziyade üyelerine (ara) hizmet sundukları için, dahil edilmez. Çapraz başvurular ● Temel olarak sağlık ve tıbbi sigorta poliçeleri imzalama faaliyetinde bulunan (sağlık hizmetleri sunanlar dışındaki) HMO idari birimleri, planların kurumsal sınıflandırmasına bağlı olarak, HP.7.3 Özel sağlık sigortası idari kurumları veya HP.7.2 Sosyal sağlık sigortası kurumları kapsamında sınıflandırılır. HP.8 Ekonominin geri kalanı HP.8.1 Evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak hanehalkları SHA'da çizilen sağlık sınırı bu amaçla verilen sosyal transfer ödemeleriyle ilişkili oldukları durumlarda, aile üyelerince hanehalklarında sunulan evde kişisel sağlık hizmetlerini içerir. Bu kalem dolayısıyla evde sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak özel hanehalklarını kapsar. Hanehalkı üyelerince ücretsiz bakım SHA'nın temel sağlık hesaplarına dahil edilmez. Hanehalkları ayni yardımlar veya nakdi yardımlar arasında tercih hakkına sahip olduğunda, ülkeler arasında ve zamanla veri kıyaslanabilirliğine ilişkin sorunlar ortaya çıkabilir ve bu durumda (ailedeki meslekten olmayan kişiler ve özel olarak eğitilmiş hemşireler tarafından sunulan) her iki türde yardım da yakın ikame olarak kabul edilir. Ancak yaygın ulusal muhasebe uygulamasında (ayni sağlık yardımı veya nakdi sosyal transfer olarak) farklı bir şekilde ele alınır. Bununla birlikte, SHA'da hastalara ve engellilere evde bakım hizmeti sunan hasta bakıcılar için özel hanehalklarına yapılan nakit transferlerinin bir kısmı da ücretli hanehalkı sağlık hizmeti üretimi olarak ele alınır. HP.8.2 İkincil sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak tüm diğer sektörler Bu alt kategori ağırlıklı olarak bir ikincil faaliyet olarak sağlık hizmeti, örn. taksilerle sağlanan hasta taşıma hizmetleri veya iş sağlığı hizmetlerinin verildiği sosyal bakım sağlayıcıları, işletmelerde sunulan iş sağlığı hizmetleri gibi sağlık hizmetleri sunan kurumları içerir. Bu ikincil sağlayıcı kategorisi akreditasyon ve ruhsatlama kurallarına bağlı olarak ülkeler arasında büyük farklılık gösterir. Bu kuruluşlarda, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumu genellikle çıkış değerinin küçük bir payını teşkil eder. Bu kalem yukarıda sınıflandırılmamış bir ikincil faaliyet olarak sağlık ürün ve hizmetleri sunan tüm diğer kurumları ve sektörleri kapsar. Açıklayıcı örnekler ● Sağlık kuruluşları tarafından sunulmayan ve kurum içinde sunulan iş sağlığı hizmetleri; ● Sağlık personelinin denetiminde hasta taşıma hizmeti sunan taksiler; SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 149 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) ● Bağımsız/ayrı sağlık kuruluşlarında sunulmayan hapishane sağlık hizmetleri; ● Ayrıca tüketicilere doğrudan tıbbi ürünler sunan toptancılar; ● Örn. hasta çocukların tedavisine yönelik veya sağlık eğitimi sunan sağlık çalışanlarının bulunduğu okullar; ● Sınırlı ölçüde uzun dönemli hemşirelik bakım hizmeti ve sağlıkla ilgili hizmetler sunan sosyal bakım tesisleri. Çapraz başvurular ● Temel olarak uzun dönemli yatılı hemşirelik ve rehabilitasyon hizmetleri sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlar HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar kapsamında sınıflandırılır. HP.8.9 Diğer sektörler (n.e.c) HP sınıflandırmasındaki bu kategori sağlık hizmeti sağlayıcısı evreninin dışında bulunan ve bireylere ya da nüfus gruplarına sağlık ürün ve hizmetleri sunmayan, ancak işlevsel sınıflandırmada tespit edilenler gibi sağlıkla ilgili faaliyetlerde uzmanlaşmış kuruluşları kapsar: i) uzun dönemli bakım (sosyal) ve ii) çok sektörlü yaklaşım ile sağlığın teşviki. Uzun dönemli sosyal bakım kuruluşları temel olarak yaşlılar ve 1) kendi bakımlarını tümüyle yapamayan; ve/veya 2) bağımsız olarak yaşayamayan kişiler için yardım ve sosyal bakım türü hizmetler sunma faaliyetinde bulunan kuruluşlardır. Bu kategori aynı zamanda ağırlıklı olarak vücut veya işlevsel sınırlamalarına sahip kişilerin sosyal izolasyonunu korumayı ve bununla mücadeleyi amaçlayan sosyal hizmetlere odaklanan kurumları içerir. Ev bakım ve temizliği, çamaşır, alışveriş, yemek hazırlama, mali faaliyetlerde yardım gibi günlük yaşamın önemli faaliyetleri (IADL) uzun dönemli sosyal bakımın kapsamını yansıtır ve hem evde hem de bakımevi ortamlarında sunulabilir. Açıklayıcı örnekler ● Yerinde hemşirelik bakımı olmaksızın yardımlı yaşam kuruluşları; ● Sürekli emekli bakım evleri; ● Yerinde hemşirelik bakımı olmaksızın yaşlılar için yurtlar; ● örn. ek hemşirelik bakımı hizmetleri ile evde bakım, evlere yemek servisi vs. gibi IADL hizmetlerinde uzmanlaşmış evde sosyal bakım sağlayıcıları. Çapraz başvurular ● Sağlık ve uzun dönemli bakım hizmetleri birincil veya ikincil sağlık hizmeti sağlayıcıları HP.1HP.8.2 tarafından toplanır. Çok sektörlü yaklaşımla sağlığın teşviki faaliyetinde bulunan kuruluşlar, gıda ve su güvenliği önlemleri, çevresel kontrol müdahaleleri veya yol ve seyahat güvenliği önlemeleri gibi birçok kamu güvenliği önlemiyle ilgilenen çeşitli kurumları içerebilir. Açıklayıcı örnekler ● Yerel gıda kontrolü kuruluşları; 150 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) ● Atık yönetimi işletmeleri; ● Gürültü veya kirlilik düzeyini denetleyen kuruluşlar; ● Ulaşım Güvenliği teşkilatı/kuruluşları. Çapraz başvurular ● Sağlık Enstitüleri, insan içme suyunun kalitesinin, gıda kaynaklı risklerin test edildiği laboratuvarlar ve epidemiyolojik sürveyans ve hastalık kontrol merkezleri HP.6 Koruyucu bakım sağlayıcıları kapsamında kayıt altına alınmalıdır. Not: Sağlık araştırma ve geliştirmesinin yanı sıra sağlık sektöründe eğitim ve öğretim ile ilgili faaliyetler SHA 2011'in işlevsel sınıflandırmasındaki sağlıkla ilgili maddeler kapsamına artık dahil edilmez. Bir yatırım çeşidi olarak kabul edilen bu harcamalar, sırasıyla Araştırma ve Geliştirme veya sermaye hesabında Personelin Eğitimi kapsamında nazım kayıtlar olarak yeniden kodlanır (bkz. 11. Bölüm). Sonuç olarak, hemşirelik okulları, tıbbi araştırma enstitüleri ve eğitim merkezleri gibi kuruluşlar sağlık hizmeti sağlayıcısı sınıflandırmasını finansman kuruluşlarının sınıflandırmasıyla çapraz sınıflandırma amacıyla (HP.8.9 Diğer sektörler (n.e.c)) kapsamında sermaye hesabında (başka bir ifadeyle, uzatılmış hesapta) kayıt altına alınabilir. HP.9 Dış alem Bu kalem sağlık ürün ve hizmeti sunan ve sağlıkla ilgili faaliyetlere dahil olan tüm yerleşik olmayan birimleri kapsar. Her iki durumda da, sunum nihai kullanım amacıyla ülke sakinlerine 15 yöneliktir. Notlar 1. Uluslararası Standart Sanayi Sınıflaması (ISIC) veya NACE ile kıyaslanacak olursa, NAICS daha çok, prensipte sektörler arasındaki sınırların üretim süreçleri ve üretim teknolojilerindeki farklılıkları işaret ettiği tek bir üretim odaklı anlayışa dayalıdır. 2. Hemşirelik bakım kuruluşları gibi bazı kategoriler sosyal hizmetlerle birlikte hemşirelik bakımı da sağlayabilir veya ikincil faaliyet olarak çeşitli sosyal türde hizmetler de sunabilir. Bu hizmetler sağlık sınırının ötesine geçtiğinden, uygun görüldüğü şekilde tespit edilmeli ve sağlıkla ilgili işlevlerle çapraz sınıflandırılmalıdır. 3. Ülkeye bağlı olarak, Sağlık Bakanlığı veya sağlık sigortası aynı zamanda yönetişim veya finansman faaliyetleri ile birlikte hastalara/nüfusa doğrudan işlevsel olarak tanımlanmış sağlık ürün ve hizmetleri de sunabilir. 4. Sağlık hizmeti sağlayıcısı sınıflandırmasının finansman kuruluşlarının sınıflandırması ile çapraz sınıflandırması kapsamında Tablo 11.2 "Sermaye hesabı"ndaki nazım kayıtlara bakınız. 5. Yerleşik nüfus tarafından sağlık ürün ve hizmetlerine yönelik harcamalar (tüketim) sağlık hizmeti sağlayıcılarının toplam satışına (çıktılar) eşit olmamalıdır. Bunun bir sebebi sağlık ürünlerinin yerleşik olmayanlar için de sunulmasıdır (ihracatlar). Bir başka sebebi ise sunulan hizmetlerden bazılarının, örneğin sosyal bakımda olduğu gibi, sağlık ürün ve hizmetlerinin kriterlerini yerine getirmemesidir. Sağlık hesaplarındaki diğer iki temel sınıflandırma ile tutarlılığı korumak amacıyla, ihracatlar ve sağlık dışı çıktılar ile ilgili harcamalar birbirinden ayrılmalıdır. 6. NACE Rev. 2 bunu Genel tıp hekimliği 86.21 ve Uzman tıp hekimliği 86.22 arasında ayrım yaparak desteklerken; maalesef ISIC bunu yapmamaktadır. 7. Uygulaması, kısmen kısa dönemli resmi veya gayriresmi eğitim ve öğretim vasıtasıyla ya da doğdukları toplumların gelenekleri ve uygulamaları yoluyla gayriresmi olarak geliştirilen, daha az kapsamlı bir anlayış gerektiren meslekler 3230 birim grubuna dahil edilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 151 I.6. SAĞLIK HİZMETİ SAĞLAYICILARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HP) 8. Veri derleyicilerinin kurumsal birimleri (sağlık ürün ve hizmeti sağlayıcıları) özel veya kamu sağlayıcılarına sınıflandırırken ve kamuya veya kamu işletmeleri sektörüne tahsis edilmesi gereken kamu sağlayıcılarını tespit ederken izlemesi gereken karar ağacı için bkz. Kawiorska (2008). 9. Bkz. Eurostat (2008a), NACE Rev. 2, Tanımlar ve ilkeler. 10. NACE Rev. 2 uyarınca, istatistiksel birimlere ilişkin Konsey Yönetmeliği'nde tanımlanan birimler şunlardır: a) işletme grubu; b) işletme; c) faaliyet tipi birimi (KAU); d) yerel birim; e) yerel faaliyet tipi birimi (yerel KAU); f) kurumsal birim; g) homojen üretim birimi (UHP); ve h) homojen üretim yerel birimi (yerel UHP). 11. SNA'da, hanehalkı üyelerinde kendi nihai tüketimleri için hizmet sunumu geleneksel olarak ölçülen üretimin dışında bırakılmıştır. Bunun ana sebeplerinden bir tanesi hanehalkı üretiminin dikkate alınması halinde iş gücünün aktif olmayan hanehalkı üyelerini de içereceğidir. Hasta, yatalak veya yaşlıların bakımı olarak girdiler hanehalkı üyeleri tarafından üretilip aynı hanehalkında tüketildiklerinde SNA'da kaydedilmez. 12. Bununla birlikte, evde sağlık hizmeti sunumunun ölçümünde yaşanan güçlüklerden dolayı tüm ülkeler bu kılavuzu uygulamamıştır. Evde sağlık hizmeti sunumu esasında İspanya, İngiltere ve İsviçre sağlık hesaplarına entegre edilmemiştir. İsviçre'de yakın zamanda gerçekleştirilen bir akademik çalışmaya göre, bağımlı kişilerin bakımı için ücretsiz çalışmanın maliyetleri GSYH'nin %0,3'ü veya toplam sağlık harcamalarının neredeyse %3'ü olarak tahmin edilebilir. 13. SHA sağlık faaliyetleri bakımından kuruluşların sınıflandırılmasına öncelik verir. ISIC'te hapishane ve askeri hastanelerin her ikisi de 86.10 hastane faaliyetleri kapsamında sınıflandırılır. 14. NACE Rev. 2'de, temel olarak kan ve kan ürünlerinin toplanması, depolanması ve dağıtımı faaliyetlerinde bulunan kuruluşlar ilaç sektörünün bir parçasıdır. 15. Dış alemdeki (RoW) sağlayıcıların isteğe bağlı daha ayrıntılı bir dökümü ithalatlara ilişkin daha ayrıntılı bilgi vermek amacıyla HP sınıflandırmasının diğer kısımlarıyla, başka bir ifadeyle HP.9.1 RoW hastaneleri, HP.9.2 RoW hemşirelik bakımı vs. ile aynı olabilir. 152 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü I. KISIM 7. Bölüm Sağlık Hizmetlerinin Finansman Planlarının Sınıflandırılması (ICHA-HF) 153 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Giriş Bu bölüm sağlık hizmetlerinin finansmanı için kavramsal muhasebe çerçevesinin ve ana bileşenlerinden biri olan sağlık hizmetlerinin finansman planlarının yeni sınıflandırmasına (ICHAHF) yönelik bir özet sunmaktadır. Bu özet aynı zamanda finansman planları gelirleri sınıflandırmasının (ICHA-FS) sunulduğu 8. Bölüm için de bir giriş görevi görür. Ayrıca, SHA 2011'de sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesi de daha ayrıntılı bir ulusal analiz için bir araç olarak (bkz. Ek D) finansman kuruluşlarının ilgili sınıflandırması (ICHA-FA) ve sağlık hizmetlerinin finansmanının kurumsal birimleri kavramını kapsar. Üç sınıflandırma birlikte sağlık hizmetlerinin finansmanını kapsamlı bir şekilde hesaba katmaya yönelik araçlar sunar ve sağlık sisteminde mali kaynakların akışını tanımlar. Bu giriş dolayısıyla tüm temel kavramlara yönelik kısa bir tanım sunmakta ve bu kavramların birbirleriyle ilişkilerini vurgulamaktadır. Belirli sınıflandırmaların ve çapraz tablolamaların ilişkisi kurumsal yapıları ve sağlık sistemlerinin kaynak düzeyinin yanı sıra ekonomik kalkınma düzeylerinde ve dış kaynaklara bağımlılıklarında farklılık gösteren ülkeler için değişebilir. Bu bölüm sağlık ürün ve hizmetlerinin nihai tüketiminin finansmanı ile ilgilidir; 11. Bölüm sabit sermaye oluşumunun finansmanını ele alır. Sağlık hizmetlerinin finansmanının ana işlevleri ile ilgili olarak, 7. Bölüm kaynak tahsisine yönelik muhasebe araçlarına odaklanırken; 8. Bölüm gelir artırmaya yönelik muhasebe araçlarına odaklanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesinin amacı sağlık muhasebecilerine ve analistlerine kaynak akışları (işlemler) ve yapısı hakkında sağlık politikası ile ilgili bilgiler dahil olmak üzere, sağlık hizmetlerinin finansman sistemlerinin net ve şeffaf bir resmini elde etmeye yardımcı olmaktır. Bu sağlık hizmetlerinin finansman sistemlerinin performansının değerlendirmesine katkıda bulunabilen, ülkeler arasında ve zamanla kıyaslanabilir göstergeleri içermektedir. Sağlık hizmetlerinin finansman sistemleri beklenen gelecek ihtiyaçlar maksadıyla, nüfusun (bireysel ve toplu) mevcut sağlık ihtiyaçlarını karşılamak üzere sağlık sisteminde para kazandırır ve tahsis eder. Bireyler Ulusal Sağlık Hizmeti, sosyal sigorta veya gönüllü sigorta gibi üçüncü taraf finansman düzenlemeleri yoluyla veya hizmetlerin ve ürünlerin doğrudan ödenmesi vasıtasıyla sağlık hizmetine erişim sahibidir. Sağlık hizmetlerinin finansman sistemleri kavramı Avrupa Birleştirilmiş Sosyal Koruma İstatistikleri Sistemi (ESSPROS) ile tanımlanan sosyal koruma planları kavramının bir uzantısı ve uygulamasıdır. ESSPROS El Kitabı şunu vurgulamaktadır: “sosyal koruma planı kavramı [açık bir şekilde] yararlananların bakış açısından başlar”. Sağlık politikası temel olarak sağlık hizmetine erişimi sağlamak ile ilgiliyken, ESSPROS yaklaşımının son derece ilgili bir başlangıç noktası olduğu kabul edilir. ESSPROS sosyal koruma planlarını aşağıdaki şekilde tanımlar: “Sosyal koruma planı sosyal koruma yardımlarının sunumunu ve finansmanlarını yöneten, bir veya birden fazla kurumsal birim ile desteklenen, özgün kurallar bütünüdür …. Kurumsal birimler çok çeşitli türde sosyal yardım 154 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) sağlayıp uyguladıklarında birden fazla sosyal koruma planının destekleyebilirler. Diğer yandan, birçok kurumsal birim tarafından tek bir sosyal koruma planı da desteklenebilir... Bu tanımda ifade edilen kurallar bütünü hukuken, kanunen, yönetmelikler veya sözleşmeler gereğince veya fiilen, idari uygulama vasıtasıyla oluşturulabilir …”. Bir sağlık hizmetlerinin finansman sistemi yapısı iki tür varlıktan oluşur: finansman planları (ulusal sağlık hizmeti, sosyal sağlık sigortası ve gönüllü sigorta vs.) ve pratikte finansman planlarını yürüten kurumsal birimler (devlet birimleri, sosyal güvenlik kurumu, özel sigorta kurumları vs. gibi finansman kuruluşları). Sosyal sigorta planı, örneğin, kimlerin plana katıldığını, sağlık hizmetine hak kazanmanın gerekçesinin ne olduğunu ve planın ne tür yardımlar sunduğu ile birlikte sosyal sigorta primleri oluşturma ve toplamaya ilişkin kuralları tanımlar. Plan tek bir devlet kurumu tarafından veya özel sigorta fonları ile ya da aynı zamanda bir devlet kurumu ve sigorta şirketleri tarafından yürütülebilir. Bir sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin işletilmesi sağlık hizmetlerinin finansmanının üç ana işlevi ile işlemleri içerir: gelir artırma, toplama ve satın alma; örneğin, sosyal sigorta primlerinin tek bir ulusal fona ödenmesi ve kaynakların ilk olarak farklı satın alma kurumları arasında ve daha sonrasında hizmetler ve bu hizmetlerin sağlayıcıları arasında dağıtımı gibi. İşlemler finansman kuruluşları tarafından, finansman planlarının kuralları doğrultusunda gerçekleştirilir. Sağlık hizmetlerinin finansmanının muhasebesine yönelik SHA çerçevesi aşağıdaki ana 1 hususların analiz edilmesini mümkün kılar: ● Belirli bir finansman planı gelirlerini nasıl tahsil eder? (HFxFS tabloları); ● Başlatılan belirli bir finansman planının gelirleri ekonominin hangi kurumsal birimlerinden gelir? 2 (HFxFS.RI ; ve HFxFSxFS.RI); ● İnsanlar ne tür finansman düzenlemeleri yoluyla sağlık hizmetine erişir? Ana finansman 3 planlarının bir ülkenin sağlık sektöründeki rolü (payı) (HF tablosu); ● Farklı finansman planları kapsamında ne tür hizmetler sağlanır (satın alınır)? Farklı finansman planlarının kaynakları farklı hizmetler arasında nasıl tahsis edilir? [HCxHF tablosu]; ● Belirli sağlık bakım hizmetleri veya ürünleri nasıl finanse edilir? Örneğin, yatılı bakım için harcamaların ne kadarı zorunlu sigorta, gönüllü sigorta ve cepten (OOP) ödemeler ile karşılanır? (HCxHF tablosu); ● Farklı finansman planlarının kaynakları farklı yararlanan grupları, örneğin farklı hastalık grupları arasında nasıl tahsis edilir? (Yararlananlar xHF tablosu); ● “Para nereye gidiyor?” Belirli finansman planları kapsamında satın alınan hizmetler hangi sağlayıcılardan edinilir? (HPxHF tablosu); ● Bir ülkede sağlık hizmetlerinin finansmanı nasıl yönetilir? Finansman planlarının kaynaklarını ne tür kurumsal düzenlemeler yönetir? Belirli bir dönemde sağlık hizmetlerinin finansmanının kurumsal düzenlemesinde ne tür değişiklikler meydana gelmiştir? (HFxFA tablosu). SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 155 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Ana konsept Sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesinin özeti Sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesinin amacı bir ülkenin temel işlemlerine (akışlarına) ve sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin yapısına dair net ve şeffaf bir resim sunmaktır. Finansman akışlarının kapsamlı muhasebesi gelir artırma ve kaynak tahsisi işlemlerinin yanı sıra ilgili kurumsal birimlerin hesaplanmasına yönelik araçlar gerektirir. Sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesi aşağıdaki ana bileşenlerden oluşur: ● Temel kavramlar ve tanımlar; ● Sınıflandırmalar (7 ve 8. Bölümler ve Ek D); ● Hesaplar (tablolar): kaynakların tahsisine yönelik hesaplar; ve gelir artırmaya yönelik hesaplar (15. Bölüm ve Ek D); ● Temel göstergeler; ● Ana sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ve kurumsal birimlerin sektörel analizine yönelik hesaplar (Ek D). Temel kavramlar SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik çerçeve bir sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin tüm karmaşıklığını ve tüm ayrıntılarını göstermeyi amaçlamaz. Bunun yerine, sağlık harcamalarının hesaplanması açısından en önemli hususlara odaklanır. SHA 2011 kapsamında finansman sisteminin yapısının ve temel işlemlerinin tanımlanmasına yönelik 4 temel kavramlar şunlardır: ● Bir ülkenin sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin işlevsel yapısının ana "yapı taşları" olarak sağlık hizmetlerinin finansman planları: sağlık hizmetlerinin kişilerce ödendiği ve edinildiği ana finansman düzenlemesi türleri. Buna örnekler arasında sosyal sağlık sigortası, gönüllü sigorta vs. gibi üçüncü taraf finansman düzenlemeleri ve hanehalkları tarafından doğrudan ödemeler yer almaktadır. Bu çerçevede finansman planları sağlık hizmetinin satın alınmasında önemli olmasına rağmen, söz konusun finansman 5 planının kaynaklarının toplanması ve birleştirilmesi gibi diğer işlevler için kuralları da içerirler. ● Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin türleri: her finansman planı için gelir kaynaklarının karışımını tespit etmede, sınıflandırmada ve ölçmede kullanılan yaklaşım (örneğin, sosyal güvenlik planları ile satın alımları finanse etmede kullanılan sosyal güvenlik primleri ve kar amacı gütmeyen kurum planlarını sürdürmeye yönelik yardımlar). Her finansman planının yanı sıra bir bütün olarak sistem için gelir kaynaklarının ölçülmesi özellikle kamu ve özel harcamalar karmasına ilişkin olmak üzere politika belirleyicilere esas bilgiler sağlar (bkz. 8. Bölüm). ● Finansman planları için gelir sağlayıcılar (hanehalkları ve şirketler gibi) rolünü ve/veya bir veya birden fazla finansman planını yöneten finansman kuruluşları rolünü oynayan sağlık hizmetlerinin finansman sistemlerinin kurumsal birimleri. Finansman kuruluşları pratikte sağlık hizmetlerinin finansman planlarını uygulayan kurumsal birimlerdir: gelir toplama ve/veya hizmet satın alımını uygularlar. Buna örnekler arasında yerel yönetimler, sosyal sigorta kurumları, özel sigorta şirketleri, kar amacı gütmeyen kuruluşlar vs. yer alır. (Finansman kuruluşlarının yapısı daima sağlık sistemlerinde satın alma ve ödeme stratejilerini 156 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) kapsayacak şekilde işlevsel düzenlemeleri yansıtmaz.) Şekil 7.1 sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin bu temel varlıkları arasındaki ilişkileri göstermektedir. Şekil 7.1. SHA 2011 finansman çerçevesinin grafik gösterimi Finansman planları gelirlerinin toplanması (FS) Finansman kuruluşu (FA) Finansm an planı (HF) Gelir sağlayan ekonominin kurumsal birimleri İşlevler (HC) Finansman kuruluşu (FA) Finansman planı (HF) Sağlık hizmetlerinin finansmanının temel yapısal ilişkileri Para akışı Finansman planları fonlarının tahsisi Sağlayıcılar (HP) Finansman kuruluşu (FA) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin yapısının tanımlanmasına yönelik temel kavramlar a) bir yandan, ürün ve hizmetlerin sağlık hizmeti sağlayıcılarından doğrudan satın alındığı sağlık hizmetlerinin finansman planlarının harcamalarının, b) diğer yandan da, sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirleri türlerinin (devlet yurt içi gelirleri, sosyal sigorta primleri, gönüllü ön ödemeler vs.) ölçülmesine dayalıdır. Sağlık hizmetlerinin finansman planları burada bir ülkenin sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin yapısının ana "yapı taşları" olarak algılanır. İnsanların, örneğin, kamu planları, sosyal sigorta ve gönüllü sigorta gibi sağlık hizmetlerine erişebilmesini sağlayan ana finansman düzenlemesi çeşitleridir. Finansman kuruluşları burada pratikte finansman planlarını yürüten kurumsal birimler olarak algılanır. Finansman planları ve finansman kuruluşları arasında birebir eşleme bulunmamaktadır. Örneğin, 2009 yılında Slovakya Cumhuriyeti'nde zorunlu sosyal sigorta iki kamuya ait kuruluş ve dört ticari sigorta şirketi tarafından yönetilirdi. Hollanda'da, özel sigorta şirketleri aynı zamanda zorunlu özel sigorta planları ve gönüllü 6 sigorta işletirdi. Bu durumda, sigorta şirketleri iki tür yönetmeliği izler. Örneğin, herkesi zorunlu sağlık sigortası kapsamına kabul etmelilerdir, ancak riskle ilgili prim uygulayabilir ve gönüllü sigorta kapsamında bireyleri reddedebilirler. Bir yandan, sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketiminin finansmanını analiz etmeyi mümkün kılan kavramları ve diğer yandan veri toplama süreçlerini açık bir şekilde ayırt etme ihtiyacı bulunmaktadır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 157 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Sağlık hizmetlerinin finansman planları (HF) sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketimini finanse etmenin analizine yönelik temel birimler olurken, ilgili işlemlere ilişkin veriler ülkelerin istatistiksel sistemlerine bağlı olarak, farklı finansman planlarını işleten finansman kuruluşlarından veya sağlayıcılardan toplanabilir. Bir başka deyişle: sağlık hizmetlerinin finansman planları kategorileri finansman kuruluşları veya sağlayıcılardan veri toplanan SHA 2011'in temel analitik birimleridir (daha fazla ayrıntı için bu bölümde daha sonra geçecek Özel kavramsal hususlar kısmına bakınız). Sınıflandırmalar ve tablolar Sağlık hesapları tabloları aşağıdaki konularda bilgi sunabilir: ● Belirli sağlık hizmetlerinin finansman planlarının fonları nasıl tahsis ediliyor; Bireyler veya bir bütün olarak toplum tarafından ne tür hizmetler tüketiliyor ve bu hizmetler belirli finansman planları kapsamında hangi sağlayıcılardan satın alınıyor? (HCxHF ve HPxHF ve HCxHPxHF). Belirli finansman planları kapsamında hizmet satın alımını hangi kurumsal birimler yönetiyor? (HFxFA, HCxHFxFA ve HPxHFxFA). ● Belirli sağlık hizmetlerinin finansman planlarının gelirleri nasıl artırılıyor: Belirli sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerini hangi yollarla topluyor? (HFxFS). Başlatılan belirli bir finansman planının gelirleri ekonominin hangi kurumsal birimlerinden geliyor? (HFxFS.RI; ve HFxFS.RI tabloları). Sektörel hesaplar (bkz. Ek D) ülkeye özel analize yönelik araçlar olarak sunuluyor. Sektörel hesaplar ana sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ve sağlık sisteminin kurumsal sektörlerinin ayrı ayrı analiz edilmesini mümkün kılar. Sektörel hesaplar ulusal muhasebe kriterlerine daha yakın, verilerin farklı organizasyonunu içermektedir. Belirli bir finansman planı veya kurumsal birim açısından SHA tablolarından doğrudan elde edilemeyebilecek bilgiler sunabilirler (ulusal muhasebe 7 temelinde, örn. merkezi yönetim, hanehalkları). Örneğin; devletin sektörel hesabı, T hesabı biçiminde, (T hesabının sol tarafında) diğer finansman planlarına devlet tarafından yapılan para transferleri ve sağlayıcılara ödemeler dahil olmak üzere, devletin harcamalarını ve (T hesabının sağ tarafında) toplam sağlığa özgü gelirleri sunar. Tablo 7.1 SHA 1.0'a kıyasla SHA 2011'de sağlık hizmetlerinin finansmanının muhasebe çerçevesinde temel değişiklikleri göstermektedir. SHA 1.0'da “sağlık hizmetlerinin finansmanının” genel ifade olarak kullanımı, daha geniş anlamda finansman planları ve gelirlerinin yanı sıra finansman kuruluşlarını da içerebileceğinden çok belirsiz olduğu anlaşılmıştır. Bir kavram olarak finansman kuruluşları Üreticiler Kılavuzu ile büyük ölçüde aynıdır. İlgili sağlık politikası literatürü SNA ve ESSPROS'a dayalı olarak, "sağlık hizmetlerinin finansman planları" HF'nin etiketlenmesinde daha uygun bir ifade olarak görülmektedir. Finansman çerçevesi: ● Finansman planı kavramına dayalıdır ve şu vasıtalarla analiz edilir: finansman planları, her planın gelir kaynakları; ve planları yöneten kurumsal birimler (finansman kuruluşları); ● Finansman planlarına kaynak sağlayan ekonominin kurumsal sektörleri ve bu kaynakların akışı, başka bir ifadeyle, sağlık hizmetlerinin finansman planlarının gelir türleri (gelir artırma mekanizmaları) arasında ayrım gözetir; 158 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Tablo 7.1. SHA 2011 ve SHA 1.0/Üreticiler Kılavuzu'nda temel sağlık hizmetlerinin finansmanı kavramları ve sınıflandırmaları Temel kavramlar SHA 2011 SHA 1.0/PG Sağlık hizmetlerinin finansman planları (HF) Sağlık hizmetlerinin finansmanı (SHA 1.0'da HF) Finansman kaynağı (SHA 1.0'da HF) Finansman kuruluşu (PG'de HF) Finansman kuruluşları (finansman planlarını uygulayan/yöneten kurumsal birimler) (FA) Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirleri (FS) Finansman planları gelirlerini sunan ekonominin 8 kurumsal birimleri Kurumsal birimler olarak tanımlanan finansman kaynakları (PG'de FS) Sınıflandırmalar SHA 2011 SHA 1.0/PG ICHA-FS Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının sınıflandırılması ICHA-HF Sağlık hizmetlerinin finansmanı sınıflandırılması (SHA 1.0) ICHA-FA Finansman kuruluşlarının sınıflandırılması Finansman kuruluşlarının sınıflandırılması (PG) ICHA-FS Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ICHA-FS Kurumsal birimler olarak tanımlanan (PG) finansman kaynaklarının sınıflandırılması gelirlerinin sınıflandırılması Kaynak: SHA 2011 için IHAT. ● Sağlık politikasının analizi için daha uygun olduğundan, odak noktasını kurumlar olarak "finansman kaynakları"ndan sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerine (işlemler) değiştirir; ● Finansman planları (HF) ve bunları yöneten kurumsal birimler (finansman kuruluşları: FA) arasında ayrım yapar; ● Sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin temel işlevsel bileşenleri olarak finansman planlarını (HF) yorumlar ve böylece sağlayıcılara ve SHA'nın üç eksenli sistemindeki sağlık hizmeti işlevlerine bağlar; ● Devlet ve hanehalkları gibi kurumsal birimlerin bir sağlık sisteminde oynadığı farklı roller arasında ayrım yapılmasına olanak tanır (bkz. Şekil 7.5); ● Ulusal analizin i) gelir sunan kurumsal birimler, gelir türleri ve finansman planları arasında; ii) finansman planları ve finansman kuruluşları arasında; iii) finansman planları arasında, finansman planları ve finansman kuruluşları arasında; iv) finansman planları, finansman kuruluşları ve sağlık hizmeti işlevleri arasındaki ilişkiyi göstermesine imkan tanır; ● Ulusal analizin SHA finansman analizini diğer istatistiksel sistemlere bağlamasına, örn. en önemli finansman planlarının veya finansman kuruluşlarının sektörel hesaplarını hazırlamasına imkan tanır. Basit bir sağlık hizmetlerinin finansman sisteminde, plan gelirleri, finansman planları ve finansman kuruluşları arasında birebir eşleme olabilir. Örneğin, bir ülkedeki Ulusal Sağlık Hizmeti yalnızca genel devlet gelirlerinden finanse edilebilir ve kamu yönetim birimlerinden işletilebilir. Bununla birlikte, ne teorik ne de pratik açıdan bu söz konusu değildir. Finansman planı birçok kaynaktan gelirlerini artırabilir ve birden fazla türde kurumsal birim (finansman kuruluşu) tarafından işletilebilir. Örneğin, sosyal sağlık sigortası gelirlerini yalnızca çalışanlar ve işverenler tarafından yapılan prim ödemelerinden artırabilirken, aynı zamanda bunu genel devlet bütçesinden para transferlerinden de yapabilir. Ayrıca, bir sosyal sağlık sigortası planı bir kamu yönetim birimi ve özel sağlık sigortası şirketleri tarafından aynı zamanda işletilebilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 159 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) ICHA-HF'de sağlık hizmetlerinin finansman planları kategorilerinin tanımları ülkeler arasında ve zaman içerisinde kıyaslanabilir, politikayla ilgili harcama verilerinin bildirilmesini kolaylaştırmaya yöneliktir. ICHA-HF'nin finansman planlarının sınıflandırılması olarak yorumlanmasının özellikle finansman kuruluşu ve finansman planı arasında birebir eşleme ile olmak üzere çoğu ülkenin mevcut bildirim uygulamasında önemli değişiklikler gerektirmeyeceği vurgulanmalıdır. Esasında, ICHA-HF'nin düzenlenmiş kategorileri sağlık harcamalarının bildirimine yönelik mevcut ülke uygulamalarına daha iyi uyum sağlamaktadır. ICHA-HF'nin düzenlenmiş tanımı ve kategorileri sağlık politikası açısından ilişkilidir ve sağlık politikası literatüründe ağırlıklı olan sağlık hizmetlerinin finansmanı görüşüne uygundur. SHA 2011 HF sınıflandırması özellikle gönüllü sigorta olmak üzere kategorilerden bazılarına yönelik ek ayrıntı sunar. Ayrıntılı kategorilerin belirli ülkeler için uygunluğu sağlık sistemlerinin belirli özelliklerine göre farklılık gösterecektir. Sağlık hizmetlerinin finansman planları kavramı ve ana kategorileri Her ülkenin sağlık hizmetlerinin finansman sistemi finansman düzenlemelerinin alt sistemleri 9 grubu biçiminde birçok "yapı taşı"ndan oluşmaktadır Bir finansman alt sisteminin temel özellikleri kapsamı (kimlerin hangi hizmetlere hakkı olduğu) ve temel sağlık hizmetlerinin finansmanı işlevlerinin özellikleridir: fonların toplanması, fonların birleştirilmesi ve sağlık hizmetleri için satın alma/ödeme (başka bir ifadeyle, fonların sağlayıcılara ve hizmetlere tahsis edilmesi) (Kutzin, 2001; Mossialos ve Dixon, 2002; WHO, 2000). Finansman alt sistemi prim mekanizmaları karmasını ve satın alma yöntemleri ve organizasyonları karmasını içerebilir. Örneğin, sosyal sigorta planları yalnızca zorunlu sigorta primlerini değil, aynı zamanda devletin genel gelirlerden transferlerini de içerebilir. Finansman planlarının yasal dayanağı Zorunlu sosyal sigortanın zorunlu özel sigortadan ayrılması için finansman planlarının yasal dayanağının dikkate alınması önemlidir. Üçüncü taraf finansman planları oluşturulabilir ve şu şekilde işletilebilir: kamu hukuku yoluyla ve kamusal olarak işletilir; özel hukuk yoluyla ve özel 10 olarak işletilir veya kamu hukuku yoluyla ve özel olarak işletilir. ● Toplum için bir bütün olarak veya toplumdaki belirli gruplar için (çalışanlar, en savunmasız gruplar vs.) hastalığın mali risklerine karşı koruma sunma amacıyla özel bir kamu hukuku ile bir üçüncü taraf finansman planı oluşturulabilir. Finansman planının işletimi de kamu hukuku ile düzenlenir ve ilgili kurumların işletme kuralları birçok açıdan piyasa ekonomisinin işletiminden (Kamu planları, sosyal sağlık sigortası) farklılık gösterir. ● Bir üçüncü taraf finansman planı özel ekonomik aktörler tarafından oluşturulabilir ve özel hukuk kapsamında işletilebilir. Bunun bir örneği gönüllü sağlık sigortasıdır. ● Toplum için bir bütün olarak veya toplumdaki belirli gruplar için hastalığın mali risklerine karşı koruma sunma amacıyla özel bir kamu hukuku ile bir üçüncü taraf finansman planı oluşturulabilir. Bununla birlikte, bir sözleşmenin satın alınmasına ihtiyaç duyulup duyulmadığı zorunlu özel sigorta ve sosyal sağlık sigortası arasında ayrım gözetmede belirleyicidir. Finansman planının günlük işletimi (sigortalı ve sigortacı arasındaki ilişkinin birçok unsurunu içerir) özel hukuk kapsamında düzenlenir (örn. Hollanda'da zorunlu özel sağlık sigortası). 160 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Finansman planları kategorilerinin ayrılmasına yönelik kriterler Aşağıdaki liste farklı sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ayrılmasına yönelik ana kriterleri içermektedir: ● Mecburi veya gönüllü sigorta (katılım biçimi) içeren yerleşik veya yerleşik olmayan (yurt dışı) plan; ● Hak kazanma; katılımlı veya katılımlı olmayan (hak kazanmanın dayanağı); ● Zorunlu veya gönüllü primler; ● Peşin ödenmiş veya hizmetin kullanım anında yapılan katkı; ● Birleştirme kişiler arası veya yalnızca birey veya aile içindir; ● Sigorta poliçesinin satın alımına ihtiyaç duyulur veya duyulmaz Poliçe açısından temel ayırt edici özellikler şunlardır: ● Katılımın kanunen zorunlu mu (veya devlet yönetmeliği) yoksa gönüllü mü olduğu; ve ● Hak kazanmanın (sigortalı bireyler tarafından veya adına yapılan) katkıya mı yoksa vatandaşlık, yerleşik olup olmama, gelir/yoksulluk durumu vs. gibi bir başka kritere mi dayandığı. SHA 2011 “zorunlu” veya “mecburi” terimlerini kanunen (veya devlet yönetmeliği ile) zorunlu anlamında kullanır. Bununla birlikte, daha başka katılım ve hak kazanma kategorilerini de gerektiren karmaşık finansman düzenlemeleri mevcuttur. Katılım biçimi bireyler (bir ülkenin yerleşikleri) ve farklı finansman planları arasındaki ilişkiyi ifade eder ve aşağıdaki kategorilere yol açar: ● Zorunlu/mecburi: –– Nüfusun sigortalanması otomatik, tüm vatandaşlar/yerleşikler için evrenseldir (örneğin, ulusal sağlık hizmetleri); –– Katılım (katkı payı) kanunen tüm nüfus için veya nüfustaki tanımlanmış gruplar için mecburidir (sosyal sağlık sigortası veya zorunlu özel sigorta). ● Gönüllü: –– Bireylerin veya grupların sigortalanması bireylerin veya firmaların takdirine bağlıdır (örn. birey veya grup bazlı gönüllü sağlık sigortası). Yardıma hak kazanmanın dayanağı farklı finansman planları kapsamında sağlık hizmetine erişim için genel koşulları (temel kuralları) ifade eder. Bir finansman planı kapsamında bir bireyin sağlık hizmetlerine erişimi aşağıdakilerden herhangi biri olabilir: ● Katılımlı olmayan: anayasa veya kanun uyarınca tanımlanmıştır (vatandaşlar/yerleşikler veya ülkede tanımlanmış bireyler veya gruplar) ve belirli bir katkı payına bağlı değildir; ● Katılımlı: kanunen/devlet yönetmeliği uyarınca tanımlanmıştır ve sigortalı birey adına veya tarafından bir katkı payının ödenmesini gerektirir (örn. sosyal sağlık sigortası); ● Takdire bağlı: tüzel bir kişinin (vakıf, işveren, yabancı kuruluş) takdirine bağlıdır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 161 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Kaynak yaratma yöntemi belirli bir finansman planının gelirlerinin belirlendiği ve toplandığı mekanizmadır. Bunun ana çeşitleri şunlardır: devlet yurt içi gelirler, zorunlu gelirle ilgili sigorta primleri, zorunlu gelirle ilgili olmayan primler, gönüllü sigorta primleri (riskle ilgili veya riskle ilgili olmayan), diğer yurt içi gönüllü para transferleri, yurt dışı transferler vs. Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılması (bkz. 8. Bölüm) yalnızca ana gelir türlerini sunar ve bahsedilen birçok unsuru birbirinden ayırmaz (örn. gelirle ilgili veya gelirle ilgili olmayan sigorta primleri arasında gibi). Temel ayrımlar şunlardır: ● Zorunlu: –– Vergilendirme ve genel devlet gelirlerinin diğer kaynakları; –– Zorunlu peşin ödeme (örn. sosyal sağlık sigortası, zorunlu özel sigorta, zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları - MSA). ● Gönüllü: –– Gönüllü sağlık sigortası ve cepten ödemeler. Fonların birleştirilmesi ve yeniden tahsis edilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma söz konusun planın düzenlemelerinde tanımlanmıştır. Ana türler ulusal düzeyde birleştirilmiş gelirle ilgili primler; ulusal düzeyde primlerin zorunlu yerel fiyatlandırması; yerel düzeyde (finansman kuruluşu düzeyi) primlerin yerel fiyatlandırması; ve riskle ilgili primler olabilir. Merkezi olmayan alt sistemler durumunda (sağlık sigortası ve vergiyle finanse edilen sistemler), sağlanan gelirlerin yeniden tahsisine yönelik mekanizmalar mevcut olabilir. Hanehalkı cepten ödemeleri durumunda, birleştirme yapılmaz. Temel ayrımlar şunlardır: ● Bireyler arasında birleştirilmiş: –– Coğrafi düzeyde, örneğin ulusal veya alt ulusal; –– Plan düzeyinde, örneğin sigorta fonu veya “program”. ● Bireyler arası birleştirilmemiş: –– cepten ödemeler, zorunlu tıbbi tasarruf hesapları. Tablo 7.2 yukarıdaki kriterler doğrultusunda finansman planlarının ana özelliklerini özetler. Şekil 7.2 bu kriterlerin birleşiminin sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ana kategorilerini nasıl tanımlandığını gösteren bir "kriterler ağacı" sunmaktadır. “Kriterler ağacı” uzmanların ülkenin sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin bileşenlerini kategorize etmesine yardımcı olmak amacıyla kesin bir algoritma sunar. Finansman planlarının sınıflandırılması aynı zamanda sınıflandırmaların temel istatistiksel gerekliliklerini, başka bir ifadeyle, kategorilerin birbirini dışlayan olması koşulunu yerine getirir. HF.1.2.1 etiketi ve kriterler ağacı bazı basitleştirmeleri içerir: HF.1.2.1 Sosyal sağlık sigortası planları etiketi Sosyal sağlık sigortası planlarının sağlık hizmetlerine yönelik ödemenin emekli maaşları ve işsizlik yardımları gibi ana yardım türlerine tamamlayıcı nitelikte olduğu sosyal güvenlik programlarını içerdiğini göstermez. Bu sosyal güvenlik planları ilgili ülkelerin ulusal uygulamasında sağlık sigortası olarak etiketlenmemiştir (daha fazla bilgi için HF.1.2.1'deki kısma bakınız). Finansman planının tanımlanmasını kolaylaştırmak amacıyla, kriterler ve bu kriterlere bağlı karar ağacı aşağıda sunulmuştur. Bu ağacın mantığı çok önemli bir kurala uymaktır: her plan yalnızca bir defa sınıflandırılabilir. Sınıflandırma kriterleri her planın yalnızca tek bir yerde sınıflandırılabilmesi için mümkün olduğunca açık olmalıdır. 162 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Tablo 7.2. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının ana kriterleri Katılım biçimi HF.1.1. Devlet planları Otomatik: tüm vatandaşlar/ yerleşikler; veya devlet yönetmeliği uyarınca tanımlanmış (örn. yoksullar gibi belirli bir nüfus grubu içindir. HF.1.2.1 Sosyal sağlık sigortası Yardıma hak kazanma Fon sağlama temel yöntemi Birleştirme Zorunlu: bütçe Ulusal, alt ulusal, veya Katılımlı olmayan, genellikle gelirleri (öncelikle evrensel veya belirli bir nüfus program vergiler). düzeyinde. nüfus grubu veya kanunen tanımlanmış hastalık kategorisi (örn. TB, HIV, onkoloji) için mevcuttur. Zorunlu: tüm vatandaşlar/ Katılımlı: sigortalı kişi tarafından veya adına yerleşikler veya ödemeye dayalıdır. kanunen/ devlet yönetmeliği uyarınca tanımlanmış belirli bir nüfus grubu içindir. Ancak, bazı durumlarda kayıt için uygun kişiler adım atmalıdır. Zorunlu: riskle ilgili olmayan sağlık sigortası primi. Sigorta primleri nüfusun iştirak etmeyen bazı grupları adına devlet tarafından (devlet bütçesinden) ödenebilir ve devlet aynı zamanda plan için genel sübvansiyonlar da sunabilir. Ulusal, Ulusal, alt alt ulusal ulusal veya veya plana göre; çok sayıda plana göre; çok sayıda kaynakla, birleştirmenin boyutu planlar arasındaki kaynakla, birleştirmenin risk eşitleme boyutu planlar mekanizmalarına bağlı arasındaki risk eşitleme olacaktır. Zorunlu sağlık sigortası primleri. Vergi kredileri de dahil olabilir. Ulusal, alt ulusal veya plana göre; çok sayıda kaynakla, birleştirmenin boyutu planlar arasındaki risk eşitleme mekanizmalarına bağlı olacaktır. Ayrıca, primin düzenlenmesinin boyutuna ve planlar arasındaki yardımların standartlaştırılmasına bağlıdır. mekanizmalarına bağlı olacaktır. HF.1.2.2 Zorunlu özel sigorta Zorunlu: tüm vatandaşlar/ yerleşikler veya kanunen/ devlet yönetmeliği uyarınca tanımlanmış bir nüfus grubu içindir. Katılımlı: seçili sağlık sigortası şirketinden (veya ilgili diğer kuruluşlardan) bir sigorta poliçesinin satın alımına dayalıdır. HF.1.3 Zorunlu Medikal Tasarruf Hesapları (CMSA) Zorunlu: tüm vatandaşlar/ yerleşikler veya kanunen/ devlet yönetmeliği uyarınca tanımlanmış bir nüfus grubu içindir. Katılımlı: MSA'ların satın alımına dayalıdır; ancak, tasarrufun gerekli tedavi maliyetlerini kapsayıp kapsamadığına bakılmaksızın, MSA'lara sahip kişiler yalnızca birikmiş parayı kullanabilirler. Zorunlu, kanunen tanımlanmış (örn. gelirin yüzdelik oranı olarak). Kişiler arası olmaz (belki aile üyeleri hariç). HF.2.1 Gönüllü sağlık sigorta planları Gönüllü. Katılımlı: gönüllü sağlık sigortası poliçesinin (genellikle bir sözleşmeye bağlı olarak) satın alınmasına dayalıdır. Genellikle gelirle ilgili olmayan prim (sıklıkla doğrudan veya dolaylı olarak riskle ilgilidir). Devlet doğrudan veya dolaylı olarak (örn. vergi kredileriyle) sübvanse edebilir. Plan düzeyinde Gönüllü. Katılımlı olmayan, takdire bağlı. Halktan, devletlerden (ulusal devlet bütçesi veya dış yardım) veya şirketlerden gelen bağışlar. HF.2.3 İşletmelerin finansman planları (işveren temelli sigortalar hariç) Belirli bir şirketin gönüllü tercihi, sigorta bu tür bir firmada çalışmaya dayalıdır (örn. zorunlu iş sağlığı). Katılımlı olmayan, hizmetlerin türü bakımından takdire bağlı, ancak bazen kanunen belirtilebilir. Gönüllü: firmanın bu Bireysel bir işletme amaçla gelirlerini kullanma düzeyinde. tercihi. HF.3 Hanehalkı cepten Gönüllü: hanehalkının ödemeye istekliliği. Katılımlı: birey öderse hizmet sunulur. Gönüllü: hanehalkı harcanabilir gelir ve tasarrufu. HF.2.2 Kar amacı gütmeyen kuruluşların finansman planları harcamaları HF.4 Dış alemin (RoW) finansman planları Zorunlu veya gönüllü. Kriterler yabancı birimler tarafından belirlenir. Programlara göre çeşitlilik gösterir, ancak genellikle program düzeyindedir. Bireyler arası birleştirilmemiş. Yabancı birimler tarafından yardımlar ve diğer gönüllü Programlara transferler. göre farklılık gösterir. Kaynak: IHAT for SHA 2011 (SHA 2011 için IHAT). SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 163 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) ● İlk soru planın ülke içinde mi yoksa yurt dışında mı merkezli olduğudur. Dış alemin finansman planları yurt dışında belirlenen (yurt dışında oluşturulup düzenlenen) planları ifade eder. Yerleşik planlar kaynaklarının kökenine bakılmaksızın sınıflandırılır. ● Yerleşik ve yurt dışı planlarının (dış alemin planları) her ikisi için de, bir sonraki sınıflandırma kriteri katılım biçimine dayalıdır. Özellikle, zorunlu sigorta kamu planları ve zorunlu peşin ödemeli planlar ile ilgilidir. Daha ayrıntılı sınıflandırmaları yardıma hak kazanma özelliklerinin katkı paylarına dayalı olup olmadığına dayalıdır. Gönüllü katılım peşin ödeme ve kapsamına dayalı olarak sınıflandırılır; başka bir ifadeyle, katkı paylarına ve maliyet paylaşımına bağlıdır. Şekil 7.2. Sağlık hizmetleri finansman planlarına yönelik kriter ağacı evet Yerleşiklik sistemi HF.4 Dış alem finansman planları HF.1; HF.2; HF.3 Kamu planları ve zorunlu sağlık sigortası; gönüllü özel sağlık sigortası; OOP evet evet Zorunlu güvence HF.4.1 Zorunlu plan Zorunlu güvence HF.4.2 Gönüllü plan evet evet HF.1 Kamu planları ve zorunlu peşin ödemeli planlar Prime dayalı hak kazanma Prime dayalı hak kazanma HF.2; HF.3; Gönüllü özel sağlık sigortası; OOP HF.4.2.1 Sigorta evet evet HF.1.2, HF.1.3 Zorunlu peşin ödemeli planlar HF1.1 Devlet planları evet HF.1.2.1 Sosyal sağlık sigortası planları HF.3 OOP evet Maliyet paylaşımı HF.3.2 Maliyet HF.3.1 OOP; paylaşımı zorunlu; maliyet paylaşımı maliyet paylaşımı HF.2.2; HF.2.3 hariç NPISH; İşletme gönüllü sigorta planları Ortak ödemeler, kullanıcı ücretleri dahil evet HF.2.1 Gönüllü sağlık sigortası evet evet Prime dayalı hak kazanma Kişiler arası birleştirme HF.4.2.2 Diğer Peşin ödemeli prim HF.2 Peşin ödemeli HF.1.2 Zorunlu katılımlı Sigorta poliçesi satın alımı Prime dayalı hak kazanma HF.4.1.2 Diğer HF.4.1.1 Sigorta HF.1.3 CMSA Yardım amaçlı programlar HF.1.2.2 Zorunlu özel sigorta planları HF.2.3 İşletme planları HF.2.2 NPISH planları Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının tanımı11 Sağlık hizmetlerinin finansman planları sağlık hizmetlerinin finansman sistemlerinin yapısal bileşenleridir: kişilerin sağlık hizmetlerini edindiği ana finansman düzenlemesi türleridir. Sağlık hizmetlerinin finansman planları hizmet ve ürünler için ve üçüncü taraf finansman düzenlemeleri için hanehalklarınca doğrudan ödemeleri içermektedir. Üçüncü taraf finansman planları planda katılım biçimini, sağlık hizmetlerine hak kazanma dayanağını ve söz konusu planın gelirlerinin artırılması ve daha sonra birleştirilmesine ilişkin kuralları yöneten ayırıcı kurallar bütünüdür. Tablo 7.3 tam HF sınıflandırmasını göstermektedir. 164 12 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Tablo 7.3. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının sınıflandırılması Kod Açıklama HF.1 Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planları HF.1.1 HF.1.1.1 HF.1.1.2 Kamu planları Merkezi yönetim planları Devlet/bölgesel/yerel yönetim planları HF.1.2 HF.1.2.1 Zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları Sosyal sağlık sigortası planları HF.1.2.2 HF.1.3 Zorunlu özel sigorta planları Zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları (CMSA) HF.2 HF.2.1 Gönüllü sağlık ödemesi planları Gönüllü sağlık sigortası planları HF.2.1.1 Birincil/yerine konulan sağlık sigortası planları HF.2.1.1.1 İşveren temelli sigorta (işletme planları hariç) HF.2.1.1.2 Devlet temelli gönüllü sigorta HF.2.1.1.3 Diğer birincil sigorta planları HF.2.1.2 Tamamlayıcı/ek sigorta planları HF.2.1.2.1 Topluluk temelli sigorta HF.2.1.2.2 Diğer tamamlayıcı/ek sigorta HF.2.2 NPISH finansman planları HF.2.2.1 HF.2.2.2 HF.2.3 HF.2.3.1 HF.2.3.2 HF.3 HF.3.1 HF.3.2 HF.3.2.1 HF.3.2.2 HF.4 HF.4.1 NPISH finansman planları (HF.2.2.2 hariç) Yerleşik yabancı devlet kalkınma ajansları planları İşletme finansman planları İşletmelerin (sağlık hizmeti sağlayıcıları haricinde) finansman planları Sağlık hizmeti sağlayıcılarının finansman planları Hanehalkı cepten ödemesi 13 Maliyet paylaşımı hariç cepten ödeme Üçüncü taraf ödeyiciler ile maliyet paylaşımı Kamu planları ile maliyet paylaşımı ve zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları Gönüllü sigorta planları ile maliyet paylaşımı Dış alemin finansman planları (yerleşik olmayan) Zorunlu planlar (yerleşik olmayan) HF.4.1.1 HF.4.1.2 Zorunlu sağlık sigortası planları (yerleşik olmayan) Diğer zorunlu planlar (yerleşik olmayan) HF.4.2 HF.4.2.1 Gönüllü planlar (yerleşik olmayan) Gönüllü sağlık sigortası planları (yerleşik olmayan) HF.4.2.2 Diğer planlar (yerleşik olmayan) HF.4.2.2.1 Filantropi/uluslararası NGO planları HF.4.2.2.2 Yabancı kalkınma ajanslarının planları HF.4.2.2.3 Yabancılaşmış bölgelerin planları (örn. uluslararası kuruluşlar veya elçilikler) Nazım kayıtlar Finansman planlarını yöneten finansman kuruluşları HF.RI.1.1 HF.RI.1.2 Devlet Şirketler HF.RI.1.3 HF.RI.1.4 Hanehalkları NPISH HF.RI.1.5 Dış alem Finansman planları ve ilgili maliyet paylaşımı bir arada HF.RI.2 HF.RI.3 Kamu planları ve maliyet paylaşımı ile birlikte zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları (HF.1 + HF.3.2.1) Maliyet paylaşımı ile birlikte gönüllü sağlık sigortası planları (HF.2+HF.3.2.2) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının tanımı daha fazla açıklama gerektiriyor. ESSPROS'a göre, bu tanımda ifade edilen kurallar bütünü hukuken, kanunen, yönetmelikler veya sözleşmeler gereğince veya fiilen, idari uygulama vasıtasıyla oluşturulabilir. Fiili planlar, örneğin, işverenler tarafından oluşturulan iş sağlığı programlarını içerir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 165 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Tablo 7.4 SHA 2011 kapsamında HF sınıflandırmasını SHA 1.0 ile karşılaştırır. HF kavramına ilişkin SHA 2011 ve SHA 1.0 arasında fark olduğu yine vurgulanmıştır: SHA 2011 kapsamında HF kategorileri finansman planları çeşitleri olurken, SHA 1.0 kapsamında HF kategorileri planlar (örn. özel sosyal sigorta) ve kurumsal birimlerin (örn. özel sigorta işletmeleri) karmasıydı. Tablo 7.4 dördüncü basamağı veya nazım kayıtları göstermemektedir. Tablo 7.4. SHA 1.0'e kıyasla SHA 2011'de ICHA-HF ICHA-HF SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI SHA 2011 HF.1 Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık finansman planları Kamu planları SHA 1.0'da ICHA-HF sağlık hizmetlerinin finansmanının sınıflandırılması HF.1 Genel devlet HF.1.1 Sosyal güvenlik fonları dışında genel devlet HF.1.1.1 HF.1.1.2 Merkezi yönetim Bölge/il yönetimi HF.1.1.3 Yerel/belediye yönetimi HF.1.2 Sosyal güvenlik fonları HF.2 Özel sektör HF.2.1.1 Birincil/ikame sağlık sigortası planları HF.2.1.2 Tamamlayıcı/ek gönüllü sigorta planları HF.2.1 HF.2.2 Özel sosyal sigorta Özel sigorta işletmeleri (sosyal sigorta hariç) HF.2.2 NPISH finansman planları HF.2.3 İşletme finansman planları HF.2.3.1 İşletmelerin (sağlık hizmeti sağlayıcıları haricinde) finansman planları HF.2.3.2 Sağlık hizmeti sağlayıcılarının finansman planları HF.2.4 HF.2.5 NPISH (sosyal sigorta hariç) Şirketler (sağlık sigortası hariç) HF.2.3 HF.2.3.1 Özel hanehalkı cepten harcamaları Maliyet paylaşımı hariç cepten ödeme HF.2.3.2 HF.2.3.3 Maliyet paylaşımı: merkezi yönetim Maliyet paylaşımı: bölge/il yönetimi HF.2.3.4 HF.2.3.5 Maliyet paylaşımı: yerel yönetim/belediye yönetimi Maliyet paylaşımı: sosyal güvenlik fonları HF.2.3.6 HF.2.3.7 Maliyet paylaşımı: özel sosyal sigorta Maliyet paylaşımı: diğer özel sigorta HF.2.3.9 HF.3 Tüm diğer maliyet paylaşımı Dış alem HF.1.1 HF.1.1.1 Merkezi yönetim planları HF.1.1.2 Bölgesel/yerel yönetim planları HF.1.2 Zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları HF.1.2.1 Sosyal sağlık sigortası HF.1.2.2 Zorunlu özel sigorta HF.1.3 Zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları HF.2 HF.2.1 Gönüllü sağlık ödeme planları (OOP hariç) Gönüllü sağlık sigortası planları. HF.3 HF.3.1 Hanehalkı cepten ödemesi Maliyet paylaşımı hariç cepten ödeme HF.3.2 Üçüncü taraf ödeyenler ile maliyet paylaşımı: HF.3.2.1 Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık sigortası ile maliyet paylaşımı HF.3.2.2 Gönüllü sigorta planları ile maliyet paylaşımı HF.4 Dış alemin finansman planları HF.4.1 Zorunlu planlar (yerleşik olmayan) HF.4.1.1 Zorunlu sağlık sigortası planları (yerleşik olmayan) HF.4.1.2 Diğer planlar (yerleşik olmayan) HF.4.2 Gönüllü özel planlar (yerleşik olmayan) HF.4.2.1 Gönüllü sağlık sigortası planları (yerleşik olmayan) HF.4.2.2 Diğer planlar (yerleşik olmayan) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. ICHA-HF sağlık hizmetlerinin finansman planlarının sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar HF.1 Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planları Bu kategori tüm toplum, toplumun büyük bir kısmı veya en azından bazı savunmasız gruplar için temel sağlık hizmetlerine erişimi sağlamaya yönelik tüm planları içerir. Bu kategoriye aşağıdakiler dahildir: 166 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) kamu planları, sosyal sağlık sigortası, zorunlu özel sigorta ve zorunlu tıbbi tasarruf hesapları. Sağlık sistemlerine devlet müdahalesinin temel bir gerekçesi tüm toplum (veya savunmasız sosyal gruplar) için temel sağlık hizmetlerine erişimi sağlamaktır. Bu amaç farklı sigorta planları vasıtasıyla izlenebilir. Bu da sosyal gruplar ve bireyler arasında farklı düzeylerde yeniden dağılımı ifade eder. Sağlık hesaplarının da sağlık sistemlerinin bu temel politika hedefine ne derece ulaştığının değerlendirilmesine yönelik bilgi sunması beklenir. Dolayısıyla, uluslararası mukayese edilebilirlik için, bu hedefe hizmet eden tüm finansman planlarını içeren genel, toplu bir kategori bulunması önemlidir. HF.1.1 Devlet (sağlık hizmetlerinin finansmanı) planları Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planlarının özellikleri kanunlarla veya devlet tarafından belirlenir. Program için ayrı bir bütçe belirlenir ve kamu yönetim birimi buna ilişkin genel sorumluluğa sahiptir. Genellikle, kesin olmamakla birlikte, kamu planları kamu yönetim birim(ler)i tarafından yürütülür. Kamu planları NPISH veya bir işletme tarafından da yönetilebilir. Devlet (sağlık hizmetlerinin finansmanı) planları aşağıdaki özelliklere sahiptir: ● Katılım biçimi: tüm vatandaşlar/yerleşikler veya (örn. yoksullar gibi) kanunen/devlet yönetmeliği uyarınca tanımlanmış belirli bir nüfus grubu için otomatiktir; ● Yardıma hak kazanma: katılımlı değildir, genellikle evrenseldir veya kanunen tanımlanmış belirli bir nüfus grubu veya hastalık kategorisi (örn. TB, HIV, onkoloji) içindir; ● Temel fon sağlama yöntemi: zorunlu; yurt içi devlet gelirleri (öncelikle vergiler). Yurt dışı gelirleri de bazı düşük gelirli ülkelerde önemli bir rol oynayabilir. ● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: alt ulusal veya program düzeyinde. Kamu planı daima yardım sepetinde yer alan hizmet ve ürünlerin toplam fiyatını karşılamaz; başka bir deyişle, plan ortak ödemeler ile maliyet paylaşımını veya diğer maliyet paylaşımı çeşitlerini içerebilir). Belirli hizmetlerin tam maliyetleri iki finansman planı arasında paylaşılır: kamu planı ve OOP (maliyet paylaşımı). (Aynısı zorunlu sigorta ve gönüllü sigorta planları için de geçerlidir.) Açıkçası, yalnızca kamu planının karşıladığı maliyetler HF.1.1 kapsamında hesaba katılır. Bu hizmetlerin tam maliyeti önemli bilgi de teşkil eder, aşağıdaki nazım kayıtlar sınıflandırmaya dahil edilir: maliyet paylaşımlı zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları ve kamu planları (HF.1 + HF.3.2.1); ve Maliyet paylaşımlı gönüllü sağlık sigortası planları (HF.2.1 + HF.3.2.2). Ülke örnekleri Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planları 2009 yılında on beş OECD ülkesindeki (örneğin, Kanada, Danimarka, Yeni Zelanda, İspanya, İngiltere vs.) ana finansman planları olurken, bu ülkelerdeki toplam sağlık harcamalarının %55 ila 85'ine denk geliyordu. Bu OECD sağlık sistemleri öncelikle devlet bütçesinden (örneğin, İngiltere Ulusal Sağlık Hizmeti) veya (İskandinav ülkelerinde) yerel/bölgesel yönetimlerin sorumluluğu altında finanse edilmektedir. Nüfusun (veya nüfus gruplarının) oldukça kapsamlı bir yardım paketine evrensel hak kazanması kanunen tanımlanmıştır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 167 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Devlet finansman planları birçok biçimde olabilir. Bunlara bazı örnekler şunlardır: ● Yukarıda belirtilen OECD örneklerinde olduğu gibi, aynı zamanda aynı temel kriterlerin (yani evrensel katılımlı olmayan hak kazanma) yerine getirildiği ancak (örneğin, birçok düşük gelirli ülkede) toplam sağlık harcamalarının yarısından çok daha azının karşılandığı, tüm nüfus için temel sağlık sigortası sunan genel devlet finansman programları; ● Nüfusun belirli gruplarına yönelik programlar (örneğin, ABD'de Medicaid, Tayland'da Devlet Memurları Sağlık Yardımları Planı vs.); ● Örneğin, halk sağlığı, korumanın bazı yanları, yatırımlar, araştırma, eğitim, HIV programı, TB programı vs. gibi sağlık sektörünün belirli alanlarında genel devlet finansman programları; ● Sağlık sisteminin idaresine ilişkin kamu harcamaları; ● Devlet tarafından sürekli zararları karşılamak amacıyla sağlık hizmeti sağlayıcılarına ödenen sübvansiyonlar (sağlık hizmeti harcamalarına dahil edilir) HF.1.1 kategorisinde sınıflandırılır; ● Hanehalklarına sağlığa özel koşullu nakit transferleri. 14 Evrensel hak kazanma sunan kamu planları bireysel başvuru talep edebilir. Örneğin, Tayland'da nüfusun %74,6'sını kapsayan ve yalnızca genel vergi gelirlerinden finanse edilen Evrensel Sigorta Planı (UCS) evrensel hak kazanmalı bir kamu planıdır. UCS kapsamında sağlık hizmetlerine erişmek için, hak sahibi kişilerin programın yönetiminden sorumlu bir devlet hastanesinde kayıt olması gerekir. Kayıt zorunlu değildir ve sigortalı olmayan herkes istedikleri anda kayıt olabilirler. Devlet, planları satın alan-sağlayıcı ayrımını içerebilir ve bazen planların adları yanıltıcı olabilir. Örneğin, Letonya'da, "Devlet Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu" tamamıyla genel bütçe transferlerinden finanse edilir ve tüm Letonya vatandaşlarına katılım olmaksızın sigorta güvencesi sunar. Bu nedenle, devlet kurumu adına rağmen, bir sosyal sigorta planı değil, "kamu planı"dır. Özel bir muhasebe konusu sermaye bedellerinin ele alınması ile ilgilidir. Bazı ülkelerde, verimliliği artırmak amacıyla, devlet hastanelerinin fiziksel varlıkların kullanımı için devlete bedel ödemesi gerekebilir. Sermaye bedellerinin ödemesi hastanenin maliyet bileşeni olmasına rağmen ve bu nedenle diğer sunum faktörleri ile birlikte kaydedilmesi gerekse de (9. Bölüm), sermaye bedellerinin hastanenin devlet bütçesinden aldığı bütçeden doğrudan düşülmesi de söz konusu olabilir. Bu gibi durumlarda, kamu planlarının toplam harcamalarını kayıt altına almak amacıyla sermaye bedelleri devletin hastaneye yaptığı ödemeye eklenmelidir. Kamu planlarının alt kategorileri Kamu planlarının alt kategorileri şunlardır: ● Merkezi yönetim planları (HF.1.1.1); ● Bölgesel/yerel yönetim planları (HF.1.1.2); Ülkeler ulusal veri bildirimi amacıyla devletin bölgesel ve yerel düzeylerini birbirinden ayırmak isteyebilir. Bu durumda, "bölgesel/yerel yönetim planları" kapsamında ilgili alt kategoriler oluşturabilirler. Ülkeler, örneğin devlet programı türlerine göre, daha ayrıntılı isteğe bağlı alt kategoriler oluşturabilir. 168 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Devlet memuru planları Devlet memurları (veya kamu çalışanları) ayrı bir düzenlemeye sahiptir: devlet memurlar için özel sağlık programları sunabilir veya özel sigorta satın alabilir. Bazı ülkelerde, devlet memurların sağlık faturalarını ve yurt dışındayken sağlık harcamalarını öder. Kamu planları kapsamında isteğe bağlı alt kategoriler bu durumları hesaba katacak şekilde kullanılabilir, örneğin: ● HF.1.1.1.1 Merkezi yönetim planları (devlet memuru planları hariç); ● HF.1.1.1.2 Devlet memuru planları. Finansman kuruluşu (örn. kamu yönetim birimi, özel sigorta şirketi vs.) söz konusu devlet memuru planının kesin kurumsal şeklini gösterecektir. Devlet memurlarının genel sosyal sigorta planına katıldığı ve devletin sosyal sigorta primini diğer işverenlerle aynı şekilde ödediği durumlarda, devlet memurları (veya kamu çalışanları) ile diğer sigortalılar arasında ayrıma gidilmesi gerekli değildir. HF.1.2 Zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları Zorunlu sağlık sigortası ilgili bireyler tarafından veya adına sağlık sigortası primlerinin ödenmesine dayalı uygunluk ve zorunlu katılım biçimiyle belirli nüfus grupları için sağlık hizmetlerine erişimi sağlamak amacıyla bir finansman düzenlemesini içerir. HF.1.2.1 Sosyal sağlık sigortası planları. Sosyal sağlık sigortası uygun kişiler tarafından veya adına riskle ilgili olmayan bir primin ödenmesine dayalı sağlık hizmetlerine erişimi sağlayan bir finansman düzenlemesidir. Sosyal sağlık sigortası planı, diğerlerinin yanı sıra, uygunluk, yardım paketi ve prim ödemesine yönelik kuralları tanımlayan özel bir kamu hukuku ile oluşturulur. Sosyal sağlık sigortası planları aşağıdaki özelliklere sahiptir: ● Katılım biçimi: zorunlu, tüm vatandaşlar/yerleşikler veya kanunen/devlet yönetmelikleri ile tanımlanmış belirli bir nüfus grubu (örn. resmi sektör çalışanları) içindir; ● Yardıma hak kazanma: katılımlı, sigortalı kişi tarafından veya adına yapılan riskle ilgili olmayan ödemelere dayalıdır. Aile mensupları katılımcının ödemesine dayalı olarak sigorta kapsamına alınabilir veya alınmayabilir. Devlet belirli tanımlanmış nüfus kategorileri adına (örn. emekliler) prim ödeyebilir. ● Temel fon sağlama yöntemi: zorunlu, riskle ilgili olmayan sağlık sigortası primleri. Sigorta primleri devlet tarafından (devlet bütçesinden) nüfusun bazı iştirak etmeyen grupları adına ödenebilir ve devlet plan için genel sübvansiyonlar da sunabilir. ● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: ulusal, alt ulusal veya plana göre. Çok sayıda kaynakla, birleştirmenin boyutu planlar arasındaki risk eşitleme mekanizmalarına bağlı olacaktır. Bu tür mekanizmalar kullanılarak, planlar arasında birleştirmenin sağlanması mümkündür. Geleneksel olarak, sosyal sağlık sigortası hakkında kanunlar kişilerin sigortasını ve sigortalı kişilerin hak kazandığı yardım sepetini tanımlamaktadır. Geleneksel olarak (ancak kesin olmamakla birlikte) hak sahibi kişiler için bu zorunludur. Hizmetlere hak kazanma, kriterleri karşılayan tüm kişiler için otomatik olarak sigorta tesis eden sosyal sağlık sigortası hakkında kanundan kaynaklanır. Bazı istisnalar haricinde (örn. yerleşik olmayanlar), sigorta fonu ve sigortalı arasında SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 169 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) primleri temelinde (kendileri adına yapılanlar dahil) hiçbir bireysel sözleşme bulunmaz. 15 Üyelik yasal olarak, genellikle iki kritere dayalı olarak atanabilir: 1) mesleki durum veya işveren; ve 2) ikametgah adresi. Bazı ülkelerde, sigortalılar sigorta fonu seçme hakkına sahip olabilir. Sosyal sigorta planlarının bir ana özelliği primlerin riskle ilgili olmamasıdır. Primler temel olarak çalışanlar ve işverenler arasında paylaşılan maaşla ilgili (ve ara sıra gelirle ilgili) primler yoluyla sağlanır. Aşağıdaki özellikler bakımından ülkeler arasında farklılıklar mevcuttur: fiyat değişmezliği; çalışan primlerinin işveren primlerine oranı; üst prim tavanının varlığı; ek maaşla ilgili olmayan gelirlerin varlığı; maaşlı olmayan kişiler için primlerin hesaplanması; ve finansmanda genel devlet gelirlerinin rolü. Bu kategori sağlık bakım hizmetleri sunan ancak ana faaliyeti sağlıkla ilgili olmayan tüm sosyal sigorta planlarını içerir (örn. bazı emeklilik planları bu kategoriye girer). Elbette, bu planların yalnızca sağlıkla ilgili harcamaları HF.1.2.1 kapsamında bildirilir. Ülke örnekleri Tüm dünyada 60'dan fazla ülkede sosyal sağlık sigortası planları oluşturulmuştur (Gottret ve Schieber, 2006). Sosyal sağlık sigortası 2009 yılında on üç OECD ülkesinde ana finansman planıydı (Avusturya, Fransa, Almanya, Japonya, Kore ve Slovakya Cumhuriyeti dahil). Sosyal sağlık sigortası planları birçok ülkede mevcuttur ve sıklıkla sınırlı nüfus kapsamına sahiptir. Bazı ülkelerde, kanun hak sahibi grupları tanımlar, ancak uygun kişilerin programa kayıt olması zorunlu değildir. Bunun bir örneği ABD'deki Medicare'dir: Medicare için maaşlardan kesilen vergilerin ödenmesi zorunludur ve 65 yaş ve üzerindeki herkes Medicare'ye kayıt olma hakkına sahiptir, ancak kayıt zorunlu değildir. Sosyal sağlık sigortası planlarına sahip birçok ülkede, merkezi bütçe belirli nüfus grupları adına bir prim öder (örn. geliri olmayan kişiler, çocuklar vs.) Örneğin, Moldova'da sigortalı kişiler tarafından veya adına yapılan prim ödemeleri hak kazanmanın temelini oluşturur. 2008 yılında, Ulusal Sağlık Sigortası Şirketi'ne yapılan merkezi bütçe transferleri gelirlerinin %55'ine denk gelirken, maaşlardan kesilen vergi yalnızca %42'sini sağlamıştır. Gelirlerin çoğu genel devlet bütçesi transferlerinden gelmesine rağmen, hak kazanmanın temeli katılımlı olduğundan (transferler belirli bireyler/nüfus grupları adına olurken, diğer gruplar sigortaya dahil edilmezler) bu açıkça bir sosyal sağlık sigortası planıdır. İlgili kuruluşların isimleri potansiyel olarak kafa karıştırıcı olsa bile, Tablo 7.2 ve Şekil 7.2'de sunulan kriterler bir finansman planının uluslararası çapta kıyaslanabilir bir şekilde nasıl kategorize edileceğini açıklar. Letonya örneği yukarıda devlet finansman planı olarak gösterilmiştir, ancak Finansman Kuruluşu'nun adı Devlet Zorunlu Sağlık Sigortası Acentesi'dir. Katılım biçimi evrenseldir, başka bir ifadeyle, vatandaşlığa dayalıdır ve hak kazanma katılımlı değildir. Bunun aksine, Estonya'da Estonya sağlık sigortası fonu (EHIF) için ana gelir kaynakları işverenlerden ve çalışanlardan alınan (Estonya'da "sosyal vergi" adı verilen) sosyal sigorta primleridir. Bununla birlikte, devlet Maastricht kriterlerindeki genel mali açığı koruma sorumluluğunun bir parçası olarak EHIF bütçesini onaylamalıdır. 170 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Bu devlet katılımına rağmen, yardımlara hak kazanma katılımlı olarak belirlendiğinden (sigortalı kişiler tarafından veya adına ödenir), EHIF sosyal sağlık sigortası planı olarak sınıflandırılmalıdır. Devlet işveren rolünde sosyal sağlık sigortası planlarına katkıda bulunabilir. Örneğin, Tanzanya'da, kamu hizmeti çalışanlarının Ulusal sağlık sigortası fonuna katılması gerekir ve üyelerin maaşlarının prime ayrılan %3'lük kısmı işveren olarak devlet tarafından ve aynı şekilde %3'lük kısmı çalışan tarafından ödenir. Çin'de, şu anda üç ana plan bulunmaktadır: i) Kentlerdeki çalışanların temel sağlık sigortası planı (UEBMI); ii) Kırsal nüfus için yeni kırsal kooperatif sağlık planı (NRCMS); ve iii) ilk ve ortaokul öğrencileri, ergenler ve gençler, yaşlılar, engelliler ve diğer çalışmayan kent sakinlerini kapsayan Kentsel temel sağlık sigortası planı (UBHI). UEBMI kapsamında, işverenler ve çalışanların her biri primden pay öder ve kayıt zorunludur. NRCMS ve UBHI için, katılım gönüllüdür ve devlet primlerin önemli bir kısmını sübvanse eder (2000'lerin sonunda %80) Böylece, bunlardan yalnızca birincisi, UEBMI, sosyal sağlık sigortası olarak sınıflandırılmalıdır. Katılım yolları gönüllü olduğundan dolayı, diğer ikisi önemli düzeyde kamu sübvansiyonlarına rağmen gönüllü sağlık sigortası (VHI) planları olarak sınıflandırılmalıdır. ICHA-HG sınıflandırması özel bir gönüllü sağlık sigortası türü olarak bu tür planların ayrılmasını mümkün kılar (HF.2.1.1.2 Devlet temelli gönüllü sağlık sigortası). Aynı kuruluşun farklı planları yönettiği örnekler bulunmaktadır. Kırgızistan'da, örneğin, aynı devlet kurumu (Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu veya MHIF) hem "kamu planı" hem de "sosyal sağlık sigortası" planı için finansman kuruluşudur. MHIF genel gelirlerden finanse edilen evrensel, nüfus temelli bir hak kazanma ve maaşlardan kesilen vergi ve genel bütçe transferleri karmasından finanse edilen katılım temelli bir hak kazanma yönetir. Katılımlı sosyal sağlık sigortası planı açık bir şekilde katılımlı olmayan kamu planını tamamlayıcı niteliktedir. Slovenya'da, zorunlu sağlık sigortası fonu (Slovenya Sağlık Sigortası Enstitüsü, HIIS) aynı zamanda özel şirketlerin sunduğu sigorta ile rekabet halindeki tamamlayıcı gönüllü sağlık sigortasını satmaktadır. Böylece, HIIS ülkede gönüllü sağlık sigortası planlarından birini ve sosyal sağlık sigortası planının yönetir. HF.1.2.2 Zorunlu özel sigorta planları. Zorunlu özel sigorta tüm yerleşiklerin (veya nüfusun büyük bir grubunun) sağlık sigortası fonu veya bir sağlık sigortası şirketi ile sağlık sigortası poliçesi imzalamakla yükümlü olduğu, yani özel sigortanın satın alınmasının zorunlu olduğu bir finansman düzenlemesidir. Sigorta birey ve sigortacı arasındaki bir sigorta sözleşmesi/ anlaşması ile tesis edilir (yani hizmetlere hak kazanma buna dayalıdır). Zorunlu özel sigorta planları aşağıdaki özelliklere sahiptir: ● Katılım biçimi: zorunlu, tüm vatandaşlar/yerleşikler için veya kanunen/devlet yönetmeliği uyarınca bir sağlık sigortası poliçesi satın almakla yükümlü kılınan belirli bir nüfus grubu (örn. resmi sektör çalışanları) içindir; ● Yardıma hak kazanma: katılımlı, seçili bir sağlık sigortası şirketinden (veya ilgili başka bir kuruluştan) sigorta poliçesi satın alımına dayalıdır; ● Temel fon sağlama yöntemi: zorunlu sağlık sigortası primleri, bazen vergi kredilerinin olası kullanımı dahil, kısmen veya tümüyle devlet tarafından sübvanse edilir; 16 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 171 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) ● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: ulusal, alt ulusal veya plana göre; çok sayıda kaynakla, birleştirmenin boyutu planlar arasındaki risk eşitleme mekanizmalarına bağlı olacaktır. Bu aynı zamanda primin düzenlenmesinin boyutuna ve planlar arasındaki yardımların standartlaştırılmasına bağlıdır. Ülke örnekleri 1 Ocak 2006 tarihinde başlatılan Hollanda sisteminde, devlet zorunlu sigorta piyasasını büyük ölçüde düzenler. Sigortacılar temel hizmet paketi için herkesi kabul etmekle yükümlüdür ve sigorta primi bireysel risklerle ilgili değildir. Aynı zamanda, sağlık sigortasının günlük işleyişi şu anda özel hukuk kapsamında organize edilir (Hollanda Sağlık, Refah ve Spor Bakanlığı, 2005). Hizmetlere hak kazanma birey ve seçili sağlık sigortası şirketi arasındaki bir sözleşmeye dayalıdır. Sigorta satın alma yükümlülüğünü yerine getiremeyen herkes sigortasız olur ve sigortacıların ödeme yapmayanları listelerinden çıkarmasına izin verilir. 2009 yılında sigortasız sayısının nüfusun %1,7'si civarında olduğu hesaplanmıştır (CBS, Statline, 31/08/2010 tarihinde güncellenmiştir). Notlar Sigorta şirketlerinin zorunlu sigorta için finansman kuruluşları olduğu ülkelerde, sigorta şirketleri aynı zamanda gönüllü, tamamlayıcı sigorta da sunar. Bu durumda, sigorta şirketi iki farklı finansman planı için finansman kuruluşu görevi görür. Bu planlar farklı yönetmelikler kapsamında faaliyet gösterir. HF.1.3 Zorunlu tıbbi tasarruf hesapları Zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları (CMSA'lar) aşağıdaki özelliklere sahiptir: tüm vatandaşlar/yerleşikler veya (örn. yoksullar gibi) kanunen/devlet yönetmeliği uyarınca tanımlan ● Katılım biçimi: belirli bir nüfus grubu için otomatiktir; ● Yardıma hak kazanma: katılımlı; MSA'ların satın alımına dayalıdır, ancak, tasarrufun gerekli bakım maliyetlerini kapsayıp kapsamadığına bakılmaksızın, MSA'lara sahip kişiler yalnızca birikmiş parayı kullanabilir; ● Temel fon sağlama yöntemi: zorunlu, kanunen tanımlanmış (örn. gelirin yüzdelik oranı olarak); ● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: belki aile mensupları dışında, 17 bireyler arasında birleştirme yoktur. Zorunlu MSA'lar kapsamında, bir tıbbi tasarruf hesabı yapılması yasal olarak zorunludur ve sağlık hizmetlerinin ödenmesinde hesapların kullanımına ilişkin bazı hususlar ve asgari ödemeler devlet tarafından düzenlenir. Zorunluluk özelliği HF.1. kapsamında kategorize edilmeyi haklı kılar. CMSA'lar bir tür zorunlu ön ödeme olmasına rağmen, kişiler arası birleştirmenin bulunmaması zorunlu sigortanın alt kategorisi olarak değerlendirilmemesi gerektiği anlamına gelir. CMSA'nın zorunlu niteliği, onu Çin ve ABD gibi bazı ülkelerde bulunan zorunlu olmayan MSA'lar dahil diğer türde kişilerin tasarruflarından farklı kılar. MSA'ların gönüllü olduğu durumlarda, "sağlık" veya "tıbbi" tasarruf hesabı olarak belirlenen bir şeyden olsun veya olmasın, bu tür harcamalara yönelik fonların "kaynağı" hanehalkı tasarrufları (veya ödünç alımları) olduğundan, esasen bir "plan" olarak (HF.3 kapsamında) diğer türde cepten harcamalardan ayırt edilemez. 172 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Ülke örneği 1984 yılında, Singapur, Medisave adı verilen bir tıbbi tasarruf hesapları sistemi başlatmıştır ve şu anda CMSA'lara sahip dünyadaki tek ülkedir. Çalışan her vatandaş, yaşları doğrultusunda, devlet tarafından yönetilen bir bireysel hesaba gelirlerinin %6 ila 8'ini ödemekle yükümlüdür. Bireysel tıbbi tasarruf hesaplarındaki tasarruflar hastane maliyetlerinin ve devlet onaylı hizmet kataloğuna yönelik belirli bir seçili ayakta tedavi maliyetinin ödenmesinde kullanılabilir (Gottret ve Schieber, 2006). HF.2 Gönüllü sağlık hizmeti ödeme planları (Hanehalkı cepten ödemeleri hariç) Bu kategori sağlık hizmetlerine erişimin özel aktörlerin takdirinde olduğu (ancak bu "takdir" devlet kanun ve yönetmeliklerinden etkilenebilir ve sıklıkta etkilenir) tüm yurt içi peşin ödemeli 18 sağlık hizmeti finansman planlarını içermektedir. Bunlara şunlar dahildir: gönüllü sağlık sigortası, NPISH finansman planları ve İşletme finansman planları. “Zorunlu plan” ifadesi üyeliğin devlet tarafından (kanunen) zorunlu kılındığı planları belirtir. Tüm diğer planlar gönüllü olarak kabul edilir. Örneğin, bir işveren tüm çalışanları için bir grup sigortasına sahip olmaya karar verebilir: her çalışan için sigortaya katılım işveren tarafından dayatılabilse de, bu gönüllü sigorta olarak kabul edilir. Bu planlar ve hanehalkı OOP ödemeleri arasında politikayla ilgili kritik bir öneme sahip bir fark vardır: kişiler arası ve/veya zamanlar arası birleştirmenin varlığı veya yokluğu; ve bu hizmetin kullanım anı ve ödeme anı arasındaki ayrıma da yansıtılır. OOP ödemeleri durumunda, hanehalkları bakımın sunulması anında bakımın maliyetinin tümünü veya bir kısmını ödemelidir. OOP harcamaları hanehalkı için tıbbi bakımın doğrudan mali yükünü göstermektedir ve bu hanehalkının mali durumu üzerinde yıkıcı bir etki gösterebilir. Bu gönüllü özel planlar (OOP'ler 19 hariç) ve Cepten ödemeler için ayrı bir birinci basamak düzeyinde kategoriyi gerekçelendirir. HF.2.1 Gönüllü sağlık sigortası planları Gönüllü sağlık sigortası (VHI) planları aşağıdaki özelliklere sahiptir: ● Katılım biçimi: gönüllü, bir bireyin veya firmanın takdirindedir; ● Yardıma hak kazanma: katılımlı; gönüllü sağlık sigortası poliçesinin (genellikle bir sözleşme temelinde) satın alımına dayalıdır; ● Temel fon sağlama yöntemi: genellikle gelirle ilgili olmayan prim (sıklıkla doğrudan veya dolaylı olarak riskle ilgilidir); doğrudan veya dolaylı olarak devlet tarafından (örn. vergi kredileriyle) sübvanse edilebilir; ● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: bireysel plan düzeyinde. Gönüllü sağlık sigortası bireylerin veya firmaların takdirinde yapılır ve ödenir. Gönüllü sağlık sigortası işveren tarafından da satın alınabilir. Primler riske oranlı veya topluluğa oranlı, hatta bazı ülkelerde (örn. Fransa gibi) gelirle ilgili olabilir. Gönüllü sigorta genellikle (kar amaçlı ve kar amaçlı olmayan) özel sigorta kurumlarından satın alınır, ancak bazı durumlarda kamu veya yarı kamu organlarından da satın alınabilir. Birçok ülkede, işletmelerin de kendi sigorta düzenlemeleri bulunabilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 173 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Gönüllü sağlık sigortasının alt kategorileri Farklı gönüllü sağlık sigortası çeşitlerini birbirinden ayıran birçok olası unsur mevcuttur. Bu unsurlar örtüşebilir veya gönüllü sağlık sigortasının alt kategorilerini oluştururken birleştirilebilir. Örneğin, grup poliçeleri ve bireysel poliçelerin her ikisi de temel veya tamamlayıcı güvence sunabilir. Güvencenin türü, yani, gönüllü sigortanın bir birey için temel güvence veya tamamlayıcı güvence sunup sunmadığı alt kategorilerin tanımlanmasına yönelik en önemli faktördür. HF.2.1.1 Temel/ikame sigorta planları. Gönüllü sağlık sigortası kamu sisteminin dışında bırakılan veya bu sisteme katılmamasına izin verilen ve özel sağlık sigortası satın alması zorunlu kılınmayan kişileri kapsaması ya da basit bir şekilde kendileri için mevcut (örneğin ABD'de 65 yaşın altındaki nüfusun çoğu için olduğu gibi) halka dayatılan bir sistemin bulunmaması halinde, temel güvence veya "ikame" olarak etiketlenir. Gönüllü ikame sigortasının en azından bazı kişilere sosyal sağlık sigortasına katılma veya özel sigorta satın alma tercihi verildiği, ancak belli bir türde sağlık sigortası satın almaya zorlandığı sistemlerden ayrılması önemlidir. Almanya'da 2009 yılına kadar yüksek gelirli kişilerin yasal sigorta düzenlemesine "katılmamasına" izin verilirdi ve herhangi bir sağlık sigortası edinmeleri gerekmezdi. 2009 yılından beri sağlık sigortası zorunlu olmuştur ve katılmama tercihi gelirin ölçülmesine ilişkin yeni kurallar nedeniyle engel teşkil etmektedir. Ayrıca, özel sigortalı bir kişi yalnızca söz konusu kişinin mevzuat gereğince sosyal sağlık sigortası bulundurması gerektiği takdirde sosyal sağlık sigortasına dönebilir (örn. ilgili kişinin geliri belirli koşullarda azalırsa). HF.2.1.1.1 İşveren temelli sigorta. Grup sigortasının ana çeşitlerinden bir tanesi, işveren (şirket) ve sigorta kuruluşu arasında bir sözleşme yoluyla, işverenler tarafından satın alınan sigortadır. İşverenin ödediği prim genellikle grup düzeyinde riskle ilgilidir, ancak bireylerin ödediği primler genellikle riskle ilgili değildir. HF.2.1.1.2 Devlet temelli gönüllü sigorta. Bu özel sigorta planı türü belirli nüfus grupları için temel güvence sunmak amacıyla devlet tarafından başlatılır ve sübvanse edilir. Bu tür planlar, örneğin, devlet zorunlu sigorta yürütmek için gerekli idari kapasiteye sahip olmadığında başlatılabilir. Örneğin, Çin'de devlet kırsal nüfus için Yeni kırsal kooperatif tıbbi planı (NRCMS) ve ilk ve ortaokul öğrencileri, ergenler ve gençler, yaşlılar, engelliler ve diğer çalışmayan kent sakinlerini kapsayan Kentsel temel sağlık sigortası planını (UBHI) kurmuştur, yürütmektedir ve yoğun olarak sübvanse etmektedir. HF.2.1.1.3 Diğer birincil sigorta planları. Bu kategori HF.2.1.1.1 ve HF.2.1.1.2. dışında bireyler tarafından alınan temel sağlık güvencesini veya grup sigortasını içermektedir. Örneğin, sigorta şirketleri hasta organizasyonlarına ve benzerlerine grup sigortası teklif edebilir. HF.2.1.2 Tamamlayıcı veya ek gönüllü sigorta planları Sağlık sigortası iki şekilde tamamlayıcı olabilir: kamu sisteminin dışında bırakılan hizmetleri kapsayabilir veya (örn. kullanıcı değişiklikleri, ortak ödemeler vs. gibi) zorunlu sigortanın veya kamu sağlık planının gerekli kıldığı maliyet paylaşımı yükümlülüklerini karşılayabilir Ek sağlık sigortası zorunlu sigorta ile aynı hizmetleri kapsar, ancak sağlayıcıların gelişmiş tüketici tercihini ve/veya daha hızlı erişimi sağlar (Thomson ve Mossialos, 2009). 174 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Tamamlayıcı ve ek VHI, birleşik planın nüfusun yaklaşık %50'sini karşıladığı İrlanda'da olduğu gibi, aynı planda mevcut olabilir. Yasal kullanıcı ücretlerini geri ödemek amacıyla, sırasıyla nüfusun %70'inden fazlasını ve %92'sini kapsadığı Slovenya ve Fransa'da yüksek düzeyde tamamlayıcı VHI'ler yer edinmiştir (aynı yerde). Ek VHI örnekleri arasında İngiltere ve İspanya gibi ülkelerde özel sigorta yer alır. Hasta tarafından maliyet paylaşımını geri ödeyen tamamlayıcı VHI bir muhasebe zorluğu da oluşturabilir. Bu durum gönüllü sigortanın zorunlu sigortanın karşılamadığı bir hizmetin faturasını ödediği durumlara benzer şekilde ele alınmalıdır. Ödeme gönüllü sigorta sonucu harcama olarak kabul edilir. Sonuç olarak, gönüllü sigortanın ödediği maliyet paylaşımının bir kısmı gönüllü sigorta sonucu harcama olarak hesaba katılmalı ve hanehalkları tarafından OOP ödemesi kapsamında dikkate alınmalıdır. Bu işlem sağlık harcamalarının uygun dağılımını sağlamaktadır. HF.2.1.2.1 Topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası. Topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası bazı düşük ve orta gelirli ülkelerde, sıklıkla bireylerin yasal olarak kamu sağlık planları hizmetlerine hak sahibi olduğu ancak bu tür planların tam olarak yürürlükte olmadığı durumlarda tamamlayıcı veya ek güvence sunar. Topluluk temelli sağlık sigortasının temel özellikleri şunları içerir: ● Katılım biçimi: gönüllü; ● Yardıma hak kazanma: primlere dayalıdır; ● Temel fon sağlama yöntemi: yerel düzeyde tanımlanmıştır; ● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: plan düzeyinde, sıklıkla "yerel topluluk" düzeyinde olarak tanımlanır. Planlar yerel topluluk düzeyinde yürütülebilirken, bazıları coğrafi nitelikte olmayıp, bunun aksine bir başka temelde organize edilebilir (örn. Hindistan Serbest Meslek Mensubu Kadınlar Birliği sağlık sigortası planı) Topluluk temelli sağlık sigortası, özellikle Afrika ve Asya olmak üzere, birçok düşük ve orta gelirli ülkede var olan gönüllü sağlık sigortasının bir biçimidir (alt kategorisi) (Carrin, 2003; ILO, 2005). “Bu planlar, çoğunlukla kırsal alanlarda olmak üzere, yerel topluluklarda mevcuttur: üyeler plan için, sıklıkla yıllık olarak ve hasat vaktinden sonra, küçük ödemeler yapar ve plan yerel sağlık hizmetlerinin ücretlerini karşılar.” (McIntyre, 2007, s. 4) Sahra Altı Afrika'daki çoğu topluluk temelli sağlık sigortası planları bireylerin gönüllü katılımına dayalıdır ve 500'den az üyeye sahiptir. Bu planların kapsadığı nüfus yine de çoğu düşük gelirli ülkede nispeten küçüktür (Gottret ve Schieber, 2006). Topluluk temelli gönüllü sağlık sigortası, şu anda Ruanda’da olduğu gibi, merkezi yönetim tarafından sübvanse edilebilir. HF.2.1.2.2 Diğer tamamlayıcı veya ek planları. Bu HF.2.1.2.2 dışında diğer tamamlayıcı veya ek planları içerir. Bu kategorinin Diğer tamamlayıcı gönüllü sigorta: riskle ilgili primler (HF.2.1.2.2) ve Diğer tamamlayıcı gönüllü sigorta: riskle ilgili olmayan primler (HF.2.1.2.3) gibi sigorta priminin özelliklerine göre ayrılması mümkündür. Bu tür planlar iş/grup temelli veya bireysel temelli olabilirler. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 175 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Bir işveren olarak devletin çalışanlarına (devlet memurlarına) sunduğu gönüllü sigorta da burada dahil edilmelidir. [Not: Devlet memuru planlarından (HF.1.1.1.2.) farklı olmalıdır]. HF.2.2 Kar amacı gütmeyen kuruluşların finansman planları NPISH finansman düzenlemeleri veya finansman programları katılım biçimini, hak kazanmayı ve fon sağlama yöntemlerini tanımlayan "yarı belirlenmiş" kurallardan oluşur ve böylece finansman planı kategorileri olarak ele alınabilirler. NPISH finansman planları aşağıdaki özelliklere sahiptir: ● Katılım biçimi: gönüllü; ● Hak kazanma: katılımlı olmayan, takdire bağlı; ● Temel fon sağlama yöntemi: halktan, devletten (devlet bütçesi veya dış yardım) veya şirketlerden gelen bağışlar, ● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: programlar arasında farklılık gösterir ancak genellikle program düzeyindedir. Bu kategori SHA 1.0 "HF.2.4 Hanehalklarına hizmet eden kar amacı gütmeyen kuruluşlar (sosyal sigorta hariç)" kalemi için bir ikame olarak sunulmaktadır. Kar amacı gütmeyen kuruluşlar kategorisinin SHA uygulaması sırasında oldukça belirsiz olduğu anlaşılmıştır. SHA 1.0'daki tanım SNA 1993'ten alınmıştır: “Hanehalklarına hizmet eden kar amacı gütmeyen kuruluşlar (NPISH) hanehalklarına ücretsiz olarak veya ekonomik açıdan önemli olmayan fiyatlarda hanehalklarına ürün veya hizmet sunan kar amacı gütmeyen kuruluşlardan oluşur.” Bu tanım sağlık hizmetlerinin üçüncü taraf ödeyenleri olarak kar amacı gütmeyen kuruluşlar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak kar amacı gütmeyen kuruluşlar arasında net bir ayrıma izin vermemektedir. Örneğin, hastaneler kar amacı gütmeyen bir kurum olarak yasal statüye sahip olabilir ve hanehalklarına bir sosyal sigorta planı kapsamında ücretsiz olarak hizmet sunabilir ve bu durumda, elbette, sosyal sigorta finansman planı ve hastane (HP.1) sağlayıcıdır. ICHA-HF'nin finansman planlarını belirsiz olmayan bir şekilde yorumlaması bir başlangıç noktası sunar. Bir NGO faaliyetinin bir finansman planının işletimi olarak görülüp görülemeyeceğine karar vermede söz konusun faaliyetin nitel analizi daima gereklidir. Farklı NPISH işlevlerine dair birkaç örnek verilmiştir. ● Bir NPISH kurumu, sağlık dışı faaliyetlerinin yanı sıra, özel sağlık programlarının finansmanını gerçekleştiren diğer NPISH için kaynaklar da sunabilir. Söz konusu NPISH sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla doğrudan bir ilişkiye sahip değildir. Bu durumda, NPISH kaynakların sağlayıcısıdır ve NPISH programı finansman planıdır. ● Kar amacı gütmeyen bir kuruluş, örneğin evsizler için özel tesisler işletmek veya doğal afetlerden veya savaştan etkilenen hanehalkları için sağlık hizmeti sunmak amacıyla, genellikle özel türde sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik özel bir fon oluşturabilir. Bağışlar halktan, şirketlerden veya devletlerden nakit olarak veya ayni olarak sağlanabilir. Uygulama esnasında, NPISH kendi personeli ve aynı zamanda sağlık hizmeti sağlayıcıları ve diğer varlıklar için de ödeme yapabilir. (Örneğin, bir yardım kuruluşu bir çocuğun yaşadığı ülkede mevcut olmayan yurt dışındaki bir özel operasyonun ücretini ödeyebilir). Bu durumlarda, NPISH programı bir finansman planıdır. ● "Kar amacı gütmeyen" kuruluşlar sağlayıcıların, örneğin, sundukları hizmetlerin karşılığı olarak bir sosyal sağlık sigortası planından ödeme aldığı yasal yapı olabilir. Bu durumda, NPISH bir sağlayıcıdır ve sosyal sağlık sigortası finansman planıdır. 176 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) HF.2.3 İşletme finansman planları Bu kategori temel olarak işletmelerin, bir sigorta türü planı dahil olmaksızın, doğrudan çalışanları için sağlık hizmetleri (iş sağlığı hizmetleri gibi) sunduğu veya bu hizmetleri finanse ettiği düzenlemeleri içermektedir. Dolayısıyla, bu işveren temelli sigorta planlarını içermez. İşletme finansman planları aşağıdaki özelliklere sahiptir: ● Katılım biçimi: kapsamı firmadaki istihdama dayalı olan, belirli bir işletme/şirketin gönüllü tercihi (örn. zorunlu iş sağlığı hizmetleri); ● Yardıma hak kazanma: katılımlı olmayan, hizmetlerin türü bakımından takdire bağlı, ancak bazen kanunlarca belirtilebilir; ● Temel fon sağlama yöntemi: bu amaçla gelirlerini kullanma konusunda firmanın gönüllü tercihi; ● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: bireysel işletme düzeyinde. SHA 1.0'a kıyasla, verilerin içeriğini daha iyi yansıtması amacıyla etikette (ve bu nedenle tanımda) değişiklik yapılmıştır. SHA 1.0 El Kitabındaki etiket şu şekildedir: “Şirketler (sağlık sigortası hariç)”. Bu etiket doğru değildir, çünkü şirketler diğer finansman planlarına gelirler sunabilir, örneğin, sigorta primlerini veya gönüllü sigorta primlerini ödeyebilirler. Yeniden düzenlenmiş kategori bu kategori kapsamında (finansman planları olarak) hesaba katılan işletmelerin esas rolünü daha iyi yansıtmaktadır. İki alt kategori arasında ayrım teklifi sunulmuştur: işletme finansman planları (sağlık hizmeti sağlayıcıları hariç); ve Sağlık hizmeti sağlayıcıları. Sağlık hizmeti sağlayıcıları finansman planları (HF.2.3.2) özel kategorisi kapsamında, sağlık hizmeti sağlayıcıları (finansman planlarından aldıkları ödemeye ek kaynaklar olan) kendi kaynaklarından hastalarına sundukları hizmetlerin bir kısmını finanse ederler. Bunlar bireylerin tükettiği hizmetlerin değerinin uygun bir tahminini elde etmek amacıyla sağlık hesaplarına dahil edilen "emsal" harcamalardır. Esasında, satın alıcılar tarafından yapılan ödeme ilgili hizmetlerin sunulmasının tüm maliyetlerini karşılamadığından, ödemeler sağlık hizmeti faktörlerinin (örn. tıbbi ilaçlar) tedarikçileri veya sağlayıcıları tarafından bu faktörlere yönelik yapılır. İlgili hizmetlerin değerinin uygun bir tahmini için, bu özel maddeler Sağlık hizmeti sağlayıcıları finansman planları (HF.2.3.2) doğrultusunda harcamalar olarak öngörülür ve hesaplanır ve gelirler finansman planı olarak hesaplanır. 6.2. Şirketlerden diğer gelirler (n.e.c). Bu özel kaynaklar aşağıdaki gibi olabilir: ● Sağlık hizmeti sağlayıcıları sağlık hizmetlerinin sunumunun dışında (örneğin, yerleşkenin kiralanması, diğer kurumlar için çamaşır yıkama hizmeti veya yemek yapma hizmeti sunulması veya özel hastaneler faizden gelirler elde edebilir vs. gibi) ekonomik faaliyetlerden özel gelirler edinebilir ve bu gelirleri sundukları sağlık hizmetlerinin maliyetlerini karşılamakta kullanabilirler. ● Özel bir hastane bir yılda zarara uğrayabilir. Gelir ve giderleri dengelemek için, hastane sonraki dönemlerde geri ödenmek üzere bir ticari bankadan kredi çekebilir. ● Bazı ülkelerde, devlet hastanesi tıbbi ilaç (veya diğer maddi kaynak) tedarikçilerine karşı borç (ödenmemiş fatura) biriktirebilir. Söz konusu muhasebe döneminde bu borçlarda artış, aslında, sağlayıcının elde ettiği ek finansman olarak yorumlanabilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 177 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Ülke örnekleri Birçok ülkede (örn. Macaristan'da) iş sağlığı hizmetleri sosyal sağlık sigortası yardım paketinden hariç tutulur ve işverenler kanunlarca belirtilmiş iş sağlığı muayenelerini finanse etmekle yükümlüdür. HF.3 Hanehalkı cepten ödemesi Hanehalklarının cepten harcamalarına tabiatı gereği bir finansman planı olarak bakılır. Ayırt 20 edici özelliği hanehalkı ana gelirinden veya tasarruflarından (üçüncü taraf ödeyen dahil değildir) yapılan, hizmetler için doğrudan bir ödeme olmasıdır: ödeme kullanıcı tarafından hizmetlerin kullanımı anında yapılır. Maliyet paylaşımı ve gayriresmi ödemeler (nakdi ve ayni) dahildir. Cepten ödemeler (OOP) hanehalklarının hizmeti doğrudan kullanım anında üstlendiği tıbbi maliyetlerin yükünü göstermektedirler (OOP'nin birinci basamak düzeyinde ICHA-HF kategorisi olarak sınıflandırılmasının sebebi budur). OOP her sağlık sisteminde önemli bir rol oynayabilmektedir. Düşük gelirli ülkelerde, cepten harcamalar sıklıkla ana sağlık hizmetlerinin finansman biçimidir. OOP harcamaları (planlar) aşağıdaki özelliklere sahiptir: ● Katılım biçimi: gönüllü, bireyin veya hanehalkının istekliliğine ve ödeme gücüne dayalıdır, ancak devlet veya gönüllü sigorta planı gerekli ödeme miktarını belirtebilir; ● Yardıma hak kazanma: katılımlı; hizmet bireyin ödeme yapması halinde sunulur; ● Temel fon sağlama yöntemi: gönüllü, hanehalkının hizmetleri kullanma ve dolayısıyla bu 21 hizmetlerin ücretini ödeme kararına dayalıdır. Devlet dolaylı olarak vergi kesintileri veya kredileri yardımıyla bazı OOP harcamalarını dolaylı olarak sübvanse edebilir; ● Fonların birleştirilmesinin boyutu ve buna yönelik mekanizma: bireyler arası birleştirilmemiş. Sağlık politikası açısından, üç ana cepten harcama (OOP) türünün birbirinden ayrılması önemlidir: Maliyet paylaşımı hariç OOP (HF.3.1); Kamu planları ve zorunlu katılım sağlık sigortası planları ile OOP maliyet paylaşımı (HF.3.2.1); ve Gönüllü sigorta planları ile OOP maliyet paylaşımı (HF.3.2.2). Bu alt kategorilerin her birinin rolü (payı) ve zamanla paydaki değişiklikler hanehalkları üzerinde sağlık hizmetlerinin finansmanının yükü konusunda yalnızca toplam OOP'nin yaptığından daha ayrıntılı bir resim sunar. Ayrıca, bu üç tür sağlık hizmetlerinin finansmanında devlet müdahalesinin etkisi hakkında önemli bilgiler sunabilir. Gayriresmi ödemeler cepten ödemeler olarak kabul edilir ve HF.3.1 kapsamında bildirilir. Not: yalnızca resmi maliyet paylaşımı HF.3.2 (Üçüncü taraf ödeyenlerle maliyet paylaşımı) kapsamında bildirilir. Notlar Birey tarafından yapılan bir ödeme, devlet tarafından (koşullu nakit transferleri) veya bir yurt içi veya yabancı NGO tarafından karşılanabildiği veya gönüllü sigorta ile ödenebildiğinden dolayı, daima OOP olarak hesaba katılmaz. Bu durumlarda, sağlık hizmeti için ödeme teknik olarak hanehalkı tarafından yapılsa da, hanehalkının “cebinden”, yani hanehalkının ana gelirinden veya tasarruflarından yapılmamıştır. Dolayısıyla, ilk adım, kamu planları (koşullu nakit ödenekler), gönüllü sigorta, NPISH finansman planları ve Dış alemin (RoW) finansman planları gibi OOP dışında hesaplanması gereken maddeleri çıkarmaktır. 178 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Ayrıca, sağlık harcamalarının oluşturduğu vergi kredileri ve gelir vergisi kesintileri OOP'yi hesaplarken dikkate alınmalıdır. OOP'nin tek olası kaynakları hanehalkı gelirleri (para havaleleri dahil) veya tasarrufları veya çektikleri kredilerdir. (8. Bölüm hanehalklarının yaptığı ancak cepten ödeme olarak hesaplanmayan ödemelerden OOP'nin ayrılmasına yönelik bir tablo sunar.) Belirli bir muhasebe döneminde sağlık hizmetleri veya ürünleri için Gönüllü Tıbbi Tasarruf Hesapları'ndan ödemelere özel bir cepten ödeme türü olarak bakılır ancak OOP'den ayrı olarak hesaplanmaz. Not: Belirli muhasebe döneminde Gönüllü Tıbbi Tasarruf Hesapları'na yapılan ödemeler, sağlık bakım hizmetleri veya ürünler için ödemeler olmadıkları için HF tablolarına dahil edilmez. Kurumsal bir sektör olarak hanehalkları hanehalkı cepten ödemeleri için finansman kuruluşu olarak tanımlanır. Bir kurumsal sektör olarak hanehalklarının ve bir finansman planı olarak hanehalkı OOP'sinin ayrılması önemlidir. Bir kurumsal sektör olarak hanehalkları sağlık sisteminde birçok rol oynar: yararlananlar olarak, üçüncü taraf finansman planlarına (vergi ve/veya sigorta primleri ödeyerek) kaynak sağlayıcı olarak, gayriresmi sağlık hizmeti sağlayıcıları olarak ve en son OOP için bir finansman kuruluşu olarak. Gönüllü sigortanın karşıladığı hanehalkı maliyet paylaşımı özel durumu yukarıda tamamlayıcı gönüllü sağlık sigortası kapsamında ele alınmıştır. HF.4 Dış alemin finansman planları Bu kalem yurt dışında yerleşik olan, ancak bir yerleşik plan yardımıyla fonlarını aktarmadan, yerleşikler adına kaynak toplayan, birleştiren ve sağlık ürün ve hizmeti satın alan kurumsal birimleri içeren (veya kurumsal birimler tarafından yönetilen) finansal düzenlemeleri içerir. Örneğin, A ülkesinde yerleşik bir kişi B ülkesinde bir gönüllü sigorta satın alabilir ve bu sigortayı A veya B Ülkesinden birindeki hizmetlerin ücretini ödemede kullanabilir. Örneğin, Meksika kökenli ABD vatandaşları kendilerine ABD'de acil durum güvencesi sunan ancak Meksika'da elektif tedavi ücretini karşılayan sağlık sigortasını Meksika'da satın alabilir. Bir yerleşik plan hesaplarının düzenlendiği ülkede ağırlıklı ekonomik çıkara sahiptir. Ülkede fiziksel mevcudiyete sahiptir ve yerel yönetimin yetkisi altındadır (örn. zorunlu bildirim faaliyetleri). Yerleşik olmayan (Dış alem (RoW)) planlar sağlık hesaplarının oluşturulduğu ülkede de işletilebilir, ancak bu planlar, örneğin, yardım kuruluşları ve askeri kurumlar dahil, yabancı devlet yetkisine tabi kuruluşlardan kaynaklanır ve bu kuruluşlar tarafından kontrol edilir. Dış alemin finansman düzenlemeleri aşağıdaki özelliklere göre tanımlanmaktadır: ● Katılım yolu: 1) zorunlu, örn. çalışma koşullarına dayalı (örn. yurt dışı sigorta) veya 2) gönüllü; ● Hak kazanmanın dayanağı: 1) sigorta düzenleyen ve birey arasındaki bir sözleşme veya 2) bir tüzel kişinin takdiri (yardım vakfı, işveren, yabancı kuruluş); ● Fon sağlama yöntemi: fonlar yurt dışında toplanır ve birleştirilir; ● Kapsam: yabancı birimler genellikle yardımları tasarlama özgürlüğüne sahiptir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 179 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Dış alemin genel bir model ekonomi örneğinde, devlet veya yerleşik NPISH kuruluşları vasıtasıyla fonları yönlendirerek, uluslararası yardım ve diğer akışlar olarak sağlık hizmetlerinin finansmanına katkı sağladığını dikkate alınız. Bu yerleşik finansman planları için genel bir dış alem (RoW) gelirleri durumudur ve bu nedenle HF.1 veya HF.2 harcamaları ve dış alem gelirleri olarak sınıflandırılabilir. Uluslararası anlaşmalar dış kaynakların (finansman gelirleri) koordine bir şekilde ulusal önceliklere yönelmesini sağlamak amacıyla yabancı finansman kuruluşlarının yerleşik sağlık kuruluşları ile çalışmasını temin etmeye çalışır. Bu hedefe ulaşmak ve tamamlayıcı sağlık tedbirlerini güçlendirmek için ulusal çabalara koordine etme ve ulusal otoritelere bildirimde bulunmaya ihtiyaç bulunmaktadır. Yardım için dış kaynakları yöneten kuruluşlar daha sonra yerleşikler (yerleşik birimler ve planlar) olarak hareket edecektir. SHA uluslararası yardım anlaşmaları için de ayarlamada bulunduğu takdirde, dış kaynaklar dış kaynak (gelirler) olarak kaydedilecektir ve çoğu durumda Sivil Toplum Kuruluşları ve şirketler olarak gruplanan yerleşik planlar ile yürütülecektir. Bir dış yardım programının i) finansman dış alem (RoW) kaynağı (FS) mı yoksa ii) hem finansman dış alem kaynağı hem de finansman dış alem planı olarak mı hesaba katılması gerektiği her zaman açık değildir. Yabancı bölgeler durumunda, bunlar fiziksel olarak ev sahibi ülkede bulunan ancak ev sahibi ülke kanunlarından muaf olmayan yerleşik olmayan birimlerdir (örn. uluslararası kuruluşlar ve elçilikler). Yabancı bölge personeli için sağlık hizmetlerinin yerleşik ülkenin yetkisini veya ödeneğini gerektirmediğinde, yabancı sağlık planı Dış Alemin (RoW) finansman planı (HF.4) olarak sınıflandırılmalıdır. Bununla birlikte, bir başka mercinin kanunları kapsamında bir devlet tarafından oluşturulan bir varlık ev sahibi yetki alanında bir yerleşik birimdir ve ekonomilerinden herhangi birinde genel kamu sektörünün bir parçası değildir (SNA 2008, 26.43). Böylece, bir yabancı ülkedeki kaynakları yönetmek amacıyla bir yabancı yardım kuruluşu tarafından oluşturulan bir dış yardım programı bir yerleşik Sivil Toplum Kuruluşu veya söz konusu ülkedeki bir şirket olarak kabul edilir. Dış yardım belirli bir amaçla (örn. bir AIDS programı) yönelik verilebilir ve aynı zamanda yabancı kuruluşun bir parçası olan ayrı bir kurum, hizmetin sunumuna dahil olmaması da olası olan fonu yönetmek amacıyla tesis edilebilir. Plan küresel veya çok uluslu bir kuruluşun bir parçası olduğunda ancak ülkede bir "şube" olarak işletildiğinde, yerleşik olarak kabul edilir; örn. yerel bir oluşuma sahip bir sigorta acentesi yerleşiktir. Temel özelliği yerel kuruluşlarla daimi ekonomik çıkarları paylaşması ve fiziksel mevcudiyetidir; bireysel muhasebe ve bildirim gibi yerel yönetimlerin kurallarıyla bağları da yerleşik planlarının özellikleridir. Bununla birlikte, plan belirli bir "şube" olarak ayrılamadığında ancak ayrı hesaplar olmaksızın bireysel bir işlem olarak yürütüldüğünde özgün bir plan olarak tutulur, daha sonra bir RoW planı olarak ele alınır. Diğer RoW planları olarak bildirilen çok uluslu planların değeri çok uluslu planların bütünü olarak alınamaz, ancak ülkedeki faaliyet hacmi oranına dayalıdır. Özel kavramsal hususlar "Kamu" ve "özel" ifadelerinin yorumlanması Sağlık hizmetlerinin finansmanı muhasebesinde, finansman planlarının sınıflandırılması veya finansman planlarının gelirlerinin sınıflandırılması kullanılarak toplam "kamu" ve "özel" harcamalarının hesaplanması mümkündür. 180 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Her iki durumda da, "zorunlu özel" planlar ile giderlerin veya gelirlerinin kamu mu yoksa özel 22 olarak mı sınıflandırılması gerektiği konusunda birtakım belirsizlik bulunmaktadır. SHA 2011 bunları kamu harcamaları ile gruplamaktadır: ● Finansman planlarıyla oluşan giderlerin hesaplanması aşağıdaki iki ana gider toplamını verecektir: ● Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planlarıyla oluşan giderler; ve ● Gönüllü sağlık hizmetlerinin finansman planlarıyla oluşan giderler. ● Finansman planları gelirleri sonucu giderlerin hesaplanması aşağıdaki iki ana toplamı verecektir: ● Kamu ve zorunlu özel fonlara göre sağlık harcamaları; ● Gönüllü fonlarla göre sağlık harcamaları. Hangi yaklaşımın izleneceği analizin amacına bağlıdır. İkisi arasındaki ana ayrım ilk yaklaşımda planlar düzeyinde bölünmenin gerçekleşmesi ve HF bölümünü izlemesidir. Bu yaklaşım kaynakları hesaba katmaz ancak sağlık sisteminin kamu düzenlemesinin boyutu hakkında bilgi verir. Bunun aksine, ikinci yaklaşım finansal planlara giren kaynakların bölünmesine odaklanır. Böylece, kamu veya özel olarak düzenlenen gelirler hakkında bilgi sunar. Başka bir deyişle, birinci yaklaşım sağlık fonlarını kimin yönettiği sorusuna cevap verirse, ikinci yaklaşım bunların ödemesini kimin yaptığı sorusunun cevabıdır. İkinci yaklaşım (gelirlerin türüne göre kamu ve özel hesaplanır) sağlık sektöründe kamu dışı harcamalara oranla devletin payını bildirme amacını yerine getirmede açık bir şekilde üstündür. Bu, örneğin, bir gönüllü sigorta planı olan NCRMS'i sübvanse etmek için Çin hükümeti tarafından yapılan harcamalardaki büyük artışların gerçekten kamu gideri olarak sayılmasını sağlayacaktır. “Zorunlu özel”in ayrı bir kategoride gösterilmesi analistin kamu ve özel paylarını kamu harcamalarına dahil ederek veya etmeyerek hesaplamasına izin vermektedir. Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planlarıyla oluşan giderlerde, iki alt toplamın ayrılması mümkündür: 1) devlet ve sosyal sağlık sigortasına göre giderler; ve 2) zorunlu özel planlara göre giderler (bkz. Tablo 7.5). Tablo 7.5 ve 7.6 tavsiye edilen yaklaşımlara yönelik açıklamalar sunar ve ilgili kategorileri gösterir. Kullanılan kategoriler ("kamu" ve "özel" yerine) cari karmaşık finansman düzenlemelerine göre giderlerin yapısına yönelik daha doğru bir resim sunmaktadır. Ancak, "Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planlarına göre giderler" ve "Gönüllü sağlık hizmetlerinin finansman planlarına göre giderler" kategorileri (gider toplamları) gönüllü sağlık hizmetlerinin finansman planlarının devletten gelir elde edebileceğini dikkate almaz. Örneğin; NPISH finansman planları ile toplam harcamalar özel harcamalar olarak hesaba katılmasına rağmen, NPISH finansman planları gelirleri kısmen devletin transfer harcamalarından gelebilir. Diğer yaklaşımda (Tablo 7.6), devletin genel sağlık gelirlerinden tüm harcamalar, özel finansman planlarına transferler dahil olmak üzere, kamu fonlarından harcamalar olarak hesaplanır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 181 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Tablo 7.5. Sosyal, zorunlu özel ve özel sağlık hizmetlerinin finansman planlarına göre harcamalar Finansman planları HF.1 Devlet finansman planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansman planları Devlet finansman planları HF.1.1 Ana gider toplamları Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetlerinin finansmanına göre giderler Devlet ve sosyal sağlık sigortasına göre giderler HF.1.2.1 Sosyal sağlık sigortası HF.1.2.2 Zorunlu özel sağlık sigortası Zorunlu özel planlara göre giderler - analist bunları toplam kamu veya özel harcamaların bir parçası olarak dahil edip etmemeyi seçebilir Zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları (CMSA) Gönüllü sağlık ödeme planları (OOP hariç) HF.1.3 HF.2 HF.2.1 Gönüllü sağlık sigortası HF.2.2 NPISH finansman planları HF.2.3 İşletme finansman planları Özel giderler HF.3 Hanehalkı cepten ödemesi HF.4 Dış alemin finansman programları Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Tablo 7.6. Kamu, zorunlu özel ve özel fonlardan sağlık harcamaları Finansman planları gelirleri FS.1 FS.2 Devlet yurt içi gelirlerinden transferler Devletin dağıttığı yurt dışı kökenli transferler FS.3 FS.4 Sosyal sigorta primleri Zorunlu peşin ödeme (FS.3 hariç) FS.7.1.1/FS.7.1.2 FS.7.2.1.1/FS.7.2.1.2 İkili ve çok taraflı finansal transferler İkili ve çok taraflı ayni yardım FS.7.2.2.1 Ayni dış yardım: devletler ve uluslararası kurumlarca FS.5 hizmetler (teknik destek (TA)) Gönüllü peşin ödeme FS.6 FS.7.1.3 Diğer yurt içi gelirleri n.e.c Diğer yabancı finansal transferler FS.7.2.1.3 FS.7.2.2.2 Diğer mal dış yardımı Ayni dış yardım: tüzel kişiliklerce hizmetler (TA dahil) FS.7.3 Diğer yurt dışı transferler n.e.c Ana gider toplamları Sağlık hizmetlerine harcanan kamu ve zorunlu özel fonlar Sağlık hizmetlerine harcanan gönüllü özel fonlar Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Yukarıdaki yaklaşımda, aşağıdaki kategoriler tanımlanmıştır: ● Kamu fonları şunları içerir: i) kamu planları için devletin genel gelirlerinden tahsis edilen fonlar; ii) sosyal sigorta primlerinden oluşturulan fonlar; iii) kamu planları dışında (NPISH için transferler, yardımlar, sübvansiyonlar vs.) sağlık hizmetlerinin finansman planlarına devletin genel gelirlerinden tahsis edilen transferler) sağlık hizmetlerine tahsis edilen devletin yurt dışı gelirleri; ● Zorunlu/Mecburi özel fonlar zorunlu MSA'lar için ödemeler ve zorunlu özel sigorta primlerinden oluşturulan fonlardır. Bu tür fonların açık bir şekilde tanımlanması analistin bunları kamu veya özel olarak sınıflandırılmasına olanak tanır. Hangi yaklaşımın (zorunlu/kamu veya özel) daha uygun kabul edileceğine ilişkin karar gerçekleştirilecek analizin niteliğine bağlı olacaktır; ● Gönüllü özel fonlar, tüm diğer fonlar dahildir. 182 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Daha önce de belirtildiği gibi, "kamu" ve "özel" giderlerin yeniden düzenlenmiş yorumuna tavsiye edilen iki yaklaşım arasındaki ana fark sağlık hizmetlerinin finansman planlarına (kamu planları hariç) devletin genel gelirlerinden tahsis edilen transferlerin işlenişidir. Toplam kamu sağlık harcamalarını belirlemek için, tüzel kişiliklere yapılanlar dahil devletin tüm transferleri dahil edilmelidir. Maliyet paylaşımının işlenmesi Bir üçüncü taraf finansman planı ile (sigorta veya kamu planı) sigortanın üç bileşeni bulunmaktadır: nüfus genelinde sigorta, karşılanan hizmet paketi ve plan ile karşılanan belirli hizmetlerin maliyetlerinin payı. Hastalar tarafından maliyet paylaşımı cepten ödemenin bir bileşeni olarak kabul edilmeli ve bir üçüncü taraf finansman planına göre gider olarak kabul edilmemelidir. Mali koruma kavramı, değerlendirmesi ve izlenmesi için zorunlu sigorta (veya bir kamu planı) ile karşılanan maliyetlerin payı ve hastalar tarafından ödenen maliyetlerin payı arasında net bir ayrım gerekmektedir. Açıkçası, hastalar tarafından yüksek düzeyde maliyet paylaşımı mali korumayı tehlikeye atmaktadır. Thomson ve Mossialos (2009) şu şekilde vurgulamıştır: “Birçok ülke nüfus genelinde sigortayı genişletmeye çalışmıştır... Ancak sigortanın kapsamı ve derinliği de evrenselliği kadar önemlidir ve bazı ülkelerde kapsam ve derinliği düşürme eğilimi mali korumayı tehlikeye atar” (s. xxi). Gönüllü sigorta hastalar tarafından maliyet paylaşımını geri ödeyebilir. Bu durum gönüllü sigortanın zorunlu sigortanın karşılamadığı bir hizmetin faturasını ödediği durumuna benzer şekilde ele alınmalıdır. Ödeme gönüllü sigorta sonucu harcama olarak kabul edilmektedir. Sonuç olarak, gönüllü sigortanın ödediği maliyet paylaşımının bir kısmı gönüllü sigorta sonucu harcama olarak hesaba katılmalı ve hanehalkları tarafından OOP ödemesi kapsamında dikkate alınmalıdır. Bu işlem mali korumaya ilişkin doğru bir resim sunulmasını sağlar. Ancak, kamu planı veya sigortası ile sunulan güvencenin özelliklerinin hanehalkı cepten ödemesinin (OOP) bir bileşeni olan hanehalkı maliyet paylaşımını belirlediği unutulmamalıdır. İlgili hizmet veya ürünlerin tam maliyeti iki ödeyen bileşenini hesaba katar: üçüncü taraf ödeyen ve OOP. İlgili hizmet veya ürünlerin tam maliyetleri de önemli bilgiler olduğundan, aşağıdaki nazım kayıtlar sınıflandırmaya dahil edilir: maliyet paylaşımı ile birlikte kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları (HF.1+HF.3.2.1); ve Maliyet paylaşımı ile birlikte gönüllü sağlık sigortası planları (HF.2+HF.3.2.2). Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki Finansman kuruluşları bir veya birden fazla finansman planını yöneten kurumsal birimlerdir: belirli sağlık hizmetlerinin finansman plan(lar)ı kuralları kapsamında hizmet satın alır ve/veya gelir toplarlar. Bu cepten ödemeler için finansman kuruluşları olarak hanehalklarını içerir. SHA 2011 sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin temel işlevsel bileşenleri olarak finansman planlarını sağlık hizmetlerine erişim açısından yorumlar ve böylece sağlayıcılara ve SHA'nın üç eksenli sistemindeki sağlık hizmeti işlevlerine bağlar. Aynı zamanda, sağlık hizmetlerinin finansman sisteminde kurumların hesap verebilirliği açısından, finansman kuruluşlarının dikkate alınması önemlidir. Ülke düzeyinde daha iyi yönetim ve etkinlik ile hesap verebilirliğin artırılması temel bir politika unsurudur. Bu finansman planlarını (mali kaynaklar) kimin yönettiğinin ve bunu ne kadar iyi yaptıklarının anlaşılmasını gerektirir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 183 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Başka bir deyişle, ülke düzeyinde finansman kuruluşları analizin kritik bir unsuru olabilir. Tablo 7.7 bir ülkenin finansman planlarının kurumsal düzenlemelerini göstermeye yönelik bir araç sunmaktadır. Daha önce bahsedildiği gibi, finansman kuruluşları (FA) ulusal sağlık hesaplarının oluşturulmasında temel istatistiksel birimler görevi görür. Finansman planları sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketiminin nasıl finanse edildiğinin analizine yönelik temel birimler olurken, ilgili işlemlere ilişkin veriler ulusal istatistiksel sistemlere bağlı olarak, farklı finansman planlarını işleten finansman kuruluşlarından (FA) veya sağlayıcılardan toplanır. Bir başka deyişle, sağlık hizmetlerinin finansman planları kategorileri finansman kuruluşlarından (FA) veya sağlayıcılardan hangi verilerin toplanacağı konusunda SHA 2011'in temel analiz birimleridir. Ek D finansman kuruluşları sınıflandırmasını sunar. Tablo 7.7 ana türde finansman planları için olası finansman kuruluşlarını göstermektedir. Tablo 7.7. Finansman planlarının ana kategorilerine yönelik olası finansman kuruluşları Finansman planları Finansman kuruluşları Gelir toplama kuruluşları Kamu planları Sosyal sağlık sigortası planları Kamu yönetim birim(ler)i Kamu yönetim birimleri: bakanlıklar, yerel yönetimler NPISH Şirketler Kamu yönetim birimi Ulusal Sağlık Sigortası Kurumu Ulusal Sağlık Sigortası Kurumu Sosyal sağlık sigortası fonları Sosyal sağlık sigortası fonları Özel sigorta şirketleri Zorunlu özel sigorta planları Satın alma kuruluşları Özel sigorta şirketleri Gönüllü sağlık sigortası planları Kamu yönetim birimleri Özel sigorta şirketleri Özel sigorta şirketleri Sosyal sağlık sigortası fonları NPISH Özel sigorta şirketleri Kamu işletmeleri Özel sigorta şirketleri Sosyal sağlık sigortası fonları NPISH NPISH finansman planları İşletme finansman planları NPISH Şirketler NPISH Şirketler Dış alemin finansman planları Dış alem (RoW) Dış alem (Row) NPISH Kamu yönetim birimleri Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Daha önce ele alındığı üzere, ülkeler arasında temel sağlık hizmetlerinin finansman planlarının kurumsal ortamlarında büyük farklılıklar bulunmaktadır. Karmaşık kurumsal ortama sahip ülkelerde, finansman planları ile finansman kuruluşları arasında açık bir şekilde ayrım yapılması ve sağlık hizmetlerinin finansmanına dahil olan temel kurumsal birimlerin (örn. devlet, dış alem) farklı olası rollerini belirsiz olmayacak bir biçimde netleştirilmesi büyük önem taşımaktadır. Birçok ülkede, finansman planları ve finansman kuruluşları arasında birebir eşleme mevcuttur (Şekil 7.3). Örneğin, A Ülkesinde basit bir kurumsal düzenleme ile tüm devlet tarafından finanse edilen sağlık hizmetleri yerel kamu yönetim birimlerince işletilebilir, sigorta şirketleri tarafından gönüllü sigorta sunulur ve hanehalkları belirli hizmetler için cepten ödeme yapar. Ancak, birebir eşleme teorik açıdan gerekli değildir. Ayrıca, gerçekte, finansman planları ile finansman kuruluşları arasındaki ilişkinin oldukça karmaşık olduğu ve geçtiğimiz birkaç yılda büyük ölçüde değiştiği çok sayıda ülke bulunmaktadır (Şekil 7.4). Örneğin: 184 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) a) Aynı aktör birden fazla finansman planı için bir finansman kuruluşu görevi görebilir (örn. özel sigorta şirketleri, gönüllü sigorta sunmanın yanı sıra, sosyal sigorta planının idaresine dahil olabilir); b) Ekonominin farklı kurumsal sektörlerine ait aktörler aynı finansman planı için finansman kuruluşları görevi görebilir (örn. zorunlu sosyal sigorta planı, belirli bir ülkede, sosyal sigorta acentesi ve özel sigorta şirketleri tarafından aynı zamanda yönetilebilir); c) Aynı aktör (örn. vergi dairesi) birden fazla finansman planı için bir toplama kurumu olarak hareket edebilir (örn. merkezi yönetim planları ve sosyal sigorta vs.). Şekil 7.3. Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki: birebir benzeşme Ülke A. Finansman planları ve finansman kuruluşları arasında birebir eşleme Finansman kuruluşları (Kurumsal birimler) Finansman planları Kamu yönetim birimleri (FA.1.1, FA.1.2) Sosyal sigorta fonları (FA.1.3) Sigorta şirketleri (FA.2) Hane halkları Dış alem (FA.6) (FA.5) Kamu planları (HF.1.1) Zorunlu sosyal sağlık sigortası (HF.1.2.1) Gönüllü sağlık sigortası (HF.2.1) Cepten ödemeler (HF.3) Dış yardım programları (HF.4) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Sağlık hizmetlerinin finansman planları ve finansman kuruluşlarına göre giderler Uluslararası kıyaslama için HCxHF ve HFxHP tabloları yeterli bilgi sunarken, ulusal kapsamda hem finansman planları hem de finansman kuruluşlarına göre giderler gerekli olabilir. Belirli bir planı yürüten finansman kuruluşlarına göre finansman planlarının alt kategorilerinin oluşturulması mümkün olabilir. Örnekler arasında "NPISH tarafından yürütülen merkezi yönetim finansman planları"; "Sosyal güvenlik fonları ile yürütülen sosyal sağlık sigortası"; veya "Özel sigorta şirketleri tarafından yürütülen sosyal sağlık sigortası" yer alır. (SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetlerinin finansmanı sınıflandırmalarının uygulanmasına yönelik ayrı bir kılavuz grubu bunun için somut örnekler sunacaktır.) Bu tür bir tablo belirli finansman planlarının kurumsal düzenlemeleri hakkında önemli bilgi sunacaktır. Bir finansman planı ile toplam harcamalar tüm kurumsal birimlerde toplanacaktır. Birden fazla kurumsal birim belli bir finansman planının yürütülmesine dahil olabilirken, tablo her kurumsal birimin rolünü gösterecektir. Bir finansman planının giderleri söz konusu finansman planının idaresi ve sağlık ürün ve hizmetlerine ilişkin harcamaları içerir. Belli bir finansman planının idaresi gelir toplama ve satın alma ile ilgili giderleri içerir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 185 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Şekil 7.4. Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişki: daha karmaşık bir kurumsal ortam örneği Ülke B. Finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki karmaşık ilişki Finansman kuruluşları (Kurumsal birimler) Kamu yönetim birimleri (FA.1.1, FA.1.2) Finansman planları Sosyal sigorta fonları (FA.1.3) Sigorta şirketleri (FA.2) Hane halkları Dış alem (FA.6) (FA.5) Kamu planları (HF.1.1) Zorunlu sosyal sağlık sigortası (HF.1.2.1) Gönüllü sağlık sigortası (HF.2.1) Cepten ödemeler (HF.3) Dış yardım programları (HF.4) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Dolayısıyla, gelir toplama ve satın almada iki farklı kurumsal birimin dahil olması halinde, her iki kurumsal birimin idari maliyetleri dahil edilmelidir. Bu tablo sağlık hizmetlerinin finansmanının kurumsal özelliklerinin ülkeler arasında kıyaslanmasında ve aynı zamanda karmaşık kurumsal düzenlemelere sahip ülkelerde sağlık hizmetlerinin finansman planlarının kurumsal düzenlemelerindeki değişikliklerin izlenmesine yönelik kullanılabilir. Bu değişikliklere örnek olarak zorunlu sigortanın kurumsal düzenlemesinde gerçekleştirilen değişiklikler veya kamu sağlık programlarının yönetiminde Sivil Toplum Kuruluşlarının katılımındaki değişiklikler verilebilir. Sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik basit kurumsal düzenlemelere sahip ülkeler için bu gibi bir tablo gerekmemektedir. Veri toplama açısından finansman kuruluşları ve finansman planları arasındaki ilişki Daha önce belirtildiği gibi, istatistiksel anlamda, HF bir analitik birimdir (HC'ye benzer). Veri toplama birimleri, yine sağlayıcılardan (veya finansman kurumlarından) toplanan HC'ye yönelik verilerin toplanmasına benzer şekilde, (ülkenin istatistiksel sistemine bağlı olarak) finansman kuruluşlarının veya sağlayıcıların işletme birimleridir. Bazı ülkelerde (örneğin, Hollanda), ticari sağlık sigortası şirketleri hem devlet tarafından ciddi ölçüde düzenlenen zorunlu sağlık sigortasını, hem de yalnızca çok sınırlı devlet müdahalesine izin veren AB yönetmeliklerince düzenlenen gönüllü sağlık sigortasını yürütür. Zorunlu sigortayı yöneten sigorta şirketi birimleri ve gönüllü sağlık sigortasını yöneten birimler, (her iki faaliyete de hizmet eden sigorta şirketinin birimleri bulunmasına rağmen) bir hastanedeki yatılı ve ayakta tedavi üniteleriyle aynı şekilde, ayrı işletme birimleri olarak dikkate alınmalıdır. Örneğin, Portekiz'de, ana finansman planı Ulusal Sağlık Hizmeti'dir (HF.1.1 Kamu planları). Bununla birlikte, HCxHF tablosunun hazırlanmasına yönelik veriler birçok kaynaktan toplanır: 186 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) örneğin, tıbbi ilaçlar için perakende satış incelemelerini ve Ulusal Sağlık Hizmeti'ni yürüten Sağlık Bakanlığı'nın bir organı olan ACSS'den. Bir kurumsal birim olarak devlet ve kamu planları arasında ayrım yapmak Kamu sağlık hizmetlerinin finansman sisteminin birçok farklı şekilde yürütülmesine, gelirleri artırma, birleştirme ve satın alma gibi, müdahil olur. Şekil 7.5 gelir sağlayıcı ve bir finansman kuruluşu olarak devletin katılımı ve kamu planları arasındaki ilişkinin bir örneğini sunar. İkinci sütundaki işaretli kutucuklar devlet finansman planlarını (HF.1.1.1 ve HF.1.1.2); birinci sütundaki işaretli kutucuklar devletin sunduğu gelirleri; ve üçüncü sütundaki işaretli kutucuklar HF.1.1.1 ve HF.1.1.2 için finansman kuruluşları görevi gören kamu yönetim birimlerini belirtir. Şekil 7.5 şunları göstermektedir: ● Devlet yalnızca kamu planları (HF.1.1) için değil, aynı zamanda diğer finansman planları için de yurt içi kökenli gelirler sunar (FS.1) örn. zorunlu sosyal sigorta: HF.1.2.1, gönüllü sağlık sigortası HF.2.1, vs.); ● Kamu planları devletin genel gelirlerinin dışındaki kaynaklardan gelir edinebilir (örn. dış yardım: FS.7.2); ● Merkezi yönetim planları (HF.1.1.1) farklı kamu yönetim birimleri tarafından (FA.1.1.2; FA.1.2; FA.1.9) yönetilebilir ve finansman kuruluşları olarak Sivil Toplum Kuruluşlarına sahip olabilir (FA.4); ● Yerel yönetim planları (HF.1.1.2), yerel yönetimin genel gelirlerinin yanı sıra, merkezi yönetimden yardım (FS.1.1) ve yabancı kuruluşlardan yardım (FS.7.1) alabilir; ● Yerel yönetim finansman planları (HF.1.1.2) yerel kamu yönetim birimleri (FA.1.2), diğer kamu yönetim birimleri (FA.1.9) ve Sivil Toplum Kuruluşları (FA.4) tarafından yönetilebilir. Dış alemin finansman planları, gelir sağlayıcıları olarak yabancı kuruluşlar ve 23 finansman kuruluşları olarak yabancı kuruluşlar arasında ayrım yapmak Sağlık hizmetlerinin finansmanında dış kaynakların rolü (uluslararası kuruluşlardan, vakıflardan vs.) düşük gelirli ülkelerde büyük önem taşıyabilir. Burada, yalnızca sağlık hizmetlerinin finansman planları, gelirleri ve kurumsal birimler arasındaki karmaşık ilişkiler ele alınmaz. Şekil 7.6 'daki gölgeli kutucuklar farklı türde dış alemin katılımını ifade eder. Şekil 7.6 şunları göstermektedir: ● Yabancı kuruluşlar temel olarak mali kaynakların ve yurt içi sağlık hizmetlerinin finansman planları için ayni yardımın sunulmasına dahildir. Dış alem (gelir sağlayıcısı olarak) uluslararası kurumları, yabancı devletleri ve diğer yabancı birimleri (yurt dışında yaşayan ailenin havaleleri dahil) içerebilir. Şekil 7.6 yalnızca gelir türlerini gösterir (ve söz konusu gelirin toplandığı kurumsal birimleri belirtmez). ● Dış alem (RoW) kamu planları (HF.1.1) veya NPISH sağlık programları (HF.2.2) için gelir sunabilir veya bir yabancı kuruluş (örn. bir vakıf), belirli kriterleri yerine getirdiği takdirde, bir finansman planı (HF.4) olarak görülebilecek ayrı bir sağlık programı tesis edebilir. ● Bir yabancı (yerleşik olmayan) kurumsal birim (FA.6) Dış alemin (RoW) finansman planlarının yönetilmesine dahil olabilir (örneğin, bir yabancı Sivil Toplum Kuruluşu dış yardımdan finanse edilen bir koruma programını uygulayabilir. ● Bazı durumlarda, sağlayıcılar doğrudan yabancı fon alır. Bu durumlar kaynak (gelir) olarak Dış alemi (RoW) ifade eder. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 187 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Şekil 7.5. Kamu planları, finansal kaynak sağlayıcı olarak devlet ve finansman kuruluşu olarak devlet arasındaki ilişkinin bir örneği Gelir türleri Finansman planları Sosyal sağlık sigortası (HF.1.2.1) Finansman kuruluşları Sosyal sağlık sigortası fonları (FA.1.3.1) Diğer bakanlıklar (FA.1.1.2) Yurt içi kaynaklı hükümet tarafından dağıtılan fonlar Merkezi yönetim planları (HF.1.2.1) Yurt dışı gelirleri Finansal transferler (FS. 7.1) Sağlık Bakanlığı (FA.1.1.1) Yerel yönetimler (FA.1.2) Diğer kamu yönetim birimleri (FA.1.9) NPISH (FA.4) Yerel yönetimler (FA.1.2) Yurt dışı gelirleri: Ayni yardım (FS. 7.2) Yurt içi kökenli hükümet tarafından dağıtılan fonlar (FS.1.1) Bölgesel/Yerel yönetim planları (HF.1.1.2) Diğer kamu yönetim birimleri (FA.1.9) NPISH (FA.4) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. SHA 2011 kapsamında fon fazlasının veya açıkların işlenmesi 24 HCxHF ve HPxHF tabloları belli bir muhasebe döneminde sağlık hizmetlerinin finansman planlarına göre giderleri gösterirken, HFxFS tablosu söz konusu dönemde elde edilen tüm sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerini belirtmektedir. Bir planın geliri söz konusu plan ile sağlık 25 ürün ve hizmetlerine ilişkin harcamalardan daha fazla veya daha az olabilir. Dolayısıyla, HCxHF ve HPxHF tablolarındaki toplam giderler HFxFS tablosundaki toplam gelirlere eşit olmayabilir. HFxFS ve HCxHF tablolarındaki alt toplamlar arasındaki farklar (gelir ile her finansman planının giderinin farkı) belli bir muhasebe döneminde belirli finansman planlarının fazlasını veya açığını gösterir. Birçok ülkedeki sosyal sigorta planları yalnızca sağlık ürün ve hizmetlerini değil, aynı zamanda diğer sosyal hizmetleri de finanse eder. Bu gibi durumlarda, yalnızca “sağlıkla ilgili gelirler” ve sağlıkla ilgili giderler hesaba katılmalıdır. Gelirler bu tür sosyal sigorta planlarının farklı harcama bileşenleri arasında tümüyle ayrılamayabileceğinden, çok sayıda varsayıma ihtiyaç duyulabilir. Bu gibi sağlık sigortası planlarının açıklarının ve fazlalarının analiz edilmesi mümkündür, ancak bu “sağlıkla ilgili gelirlerin” nasıl hesaplanacağı konusunda varsayımlardan son derece etkilenebilir. 188 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Şekil 7.6. Sağlık finansmanında yabancı kaynakların ve yabancı (yerleşik olmayan) kurumsal birimlerin olası rolleri Finansman kuruluşları Finansman planları Gelir türleri Sağlık Bakanlığı (FA.1.1.1) Yurt dışı gelirleri; ikili mali transferler (FS.7.1.1) Yerel yönetimler (FA.1.2) Kamu planları (HF.1.1) Diğer kamu yönetim birimleri (FA.1.9) Yurt dışı gelirleri; çok taraflı mali transferler (FS.7.1.3) NPISH finansman planları (HF.2.2) NPISH (FA.4) Kamu yönetim birimleri (FA.1) Diğer yurt dışı finansal transferler (FS. 7.3) Dış alem finansman planları (HF.4) NPISH (FA.4) Ayni dış yardım (FS.7.2) Dış alem (FA.6) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Fazlayı veya açığı sunmaya yönelik alternatif bir araç da Ek D'de ele alınan sektörel hesaplar tablosudur. Diğer istatistiksel sistemlerle ilişki Şekil 7.7 SHA 2011 ve SNA 2008 bağlamında finansman planı kavramını göstermektedir. Bir ülkenin SHA 1.0 veya NHA Üreticiler Kılavuzu'nun SHA 2011 sağlık hizmetlerinin finansmanı muhasebesine ayarlanmasında ana adımlar Nitel bir analiz bir ülkenin ulusal sağlık hesaplarının SHA 2011 sağlık hizmetlerinin finansmanı çerçevesine ayarlanmasında iyi bir temel oluşturabilir. Bu şunları içerebilir: ● İlk adım olarak, ülkenin sahip olduğu sağlık hizmetlerinin finansman planları (alt sistemler) türlerinin netleştirilmesi (örneğin ve Şekil 7.2'deki kriter ağacına dayalı olarak); ● Her bir finansman planı için finansman kuruluşlarının ve gelir türlerinin tanımlanması. Tüm gelir türlerinin ve ilgili kurumsal birimlerin netleştirilmesi için kamu planları ve dış alemin finansman programlarında ek bir nitel analiz gerekebilir (bkz. Şekil 7.5 ve 7.6). Bu nitel tanıma dayanarak: ● Söz konusu ülkenin NHA'larında kullanılan ICHA-HF'nin SHA 1.0/PG kategorileri ve ICHA-HF'nin SHA 2011 kategorileri arasında eşleme yapılabilir (bkz. Tablo 7.4). Birçok durumda, bu yalnızca isim değişikliklerini gerektirir; SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 189 I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) Şekil 7.7. SHA 2011 ve SNA 2008 bağlamında finansman planları Ulusal Hesaplar Sistemi (SNA 2008) Sağlık Hesapları Sistemi (SHA 2011) Finansman özellikleri (HF) - Katılım - Hak kazanma - Fon sağlama - Birleştirme Kurumsal özellikler - Şirket - Mali şirket - Devlet - NPISH - Hane halkı Finansman planı HF /Sunum özellikleri (HP*) - Finansmanın İdaresi HP*.7 - Hane halkı HP*.81 Finansman planı hesabı Kullanımlar Kaynaklar Sağlık hizmeti işlevleri Gelir türleri, örn.: - Ayni sağlık yardımları - Nakdi sağlık yardımları - Sağlık idaresi - Diğer Sektörel sınıflandırma (ISIC) - Sigorta - Sigortaya ek faaliyetler - Genel kamu idaresi - Sosyal güvenlik - Hanehalkları Devlet katkısı - Sosyal katkılar - Diğer gelirler Kaynak: SHA 2011 için IHAT. ● Finansman kuruluşları için teklif edilen sınıflandırma ve sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirleri sınıflandırılmasının ülkeyle ilgili kategorileri tespit edilebilir; ● Herhangi bir ülkenin NHA'larının daha da geliştirilmesi ile ilgili olabilecek isteğe bağlı araçlar seçilebilir (bkz. teklif edilen isteğe bağlı tablolar ve sektörel hesaplar); ● Dış desteğin özel bir analizinin istenilip istenilmediğine karar verilebilir. Notlar 1. Çeşitli üretim faktörlerini kimlerin satın aldığını belirlemeyi yararlı bulan ülkeler için, HFxFP tablosu ilgili olabilir. Bunun bir örneği dış alemdeki (RoW) bazı yerleşik olmayan kuruluşların ayni olarak özel girdi tedarik etmesi (veya finanse etmesi) durumudur. Bir merkezi yönetim insan kaynaklarının ödenmesine yoğunlaşabilir. 2. FS.RI finansman planlarına gelirler sunan kurumsal birimleri işaret eder. Bunlar FS sınıflandırması kapsamında bildirim kalemleridir. Daha fazla bilgi için bkz. 8. Bölüm. 3. Devlet finansman programları, zorunlu sosyal sigorta, gönüllü sigorta, cepten ödemeler, dış yardım programları vs. 4. Bu kavramların tanımları El Kitabının bir sonraki kısmında sunulmuştur. 5. Finansman planları işlevsel finansman yapılarına esnek bir yaklaşımdır; örn. kamu-özel ortaklıkları gibi karışık işlevsel düzenlemeleri içerebilirler. 6. Geleneksel olarak, Hollanda'da, özel sigorta şirketleri, aynı sağlık sigortası fonlarının özel ek sigorta uygulamasına izin verildiği gibi, sosyal sağlık sigortası uygulayabilir. Bu doğrultuda, her faaliyet için ayrı yasal yapılar zorunluydu. 2006 yılında finansman yapılarındaki değişiklikten beri bu söz konusu değildir; ancak ayrı hesaplar her faaliyet için gereklidir. 7. HFxFS matrisi tüm sağlık sektöründe gelir toplama hakkında toplam bilgileri sunar. Ayrı olarak ana finansman planlarına ilişkin (fazlalar/açıklar hakkında bilgiler dahil) kaynakların toplanması ve kullanımı 190 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ I.7. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARININ SINIFLANDIRILMASI (ICHA-HF) konusunda daha derinlemesine bilgi ihtiyacı bulunabilir. Sektörel hesaplar bunun için bir araç sunar. 8. SNA'daki kurumsal sektörlerin kategorileri (hanehalkları, şirketler, devlet, dış alem gibi) ilgili SHA tablolarında gelir sağlayıcıları olarak kurumsal birimleri temsil etmede kullanılır. 9. Gottret ve Schieber (2006) farklı risk birleştirme mekanizmalarını içeren aşağıdaki finansman düzenlemelerini sunmuştur: Sağlık Bakanlığı/Ulusal sağlık hizmeti sistemleri, Sosyal sağlık sigortası sistemleri, Topluluk temelli sağlık sigortası ve Özel veya gönüllü sağlık sigortası. 10. Genellikle, kamu hukuku bireyler (vatandaşlar, şirketler) ve devlet arasındaki ilişkiyi yönetir. Özel hukuk ise devletin veya hükümetin müdahalesi olmaksızın bireyler veya gruplar arasındaki ilişkileri etkileyen bir hukuk alanıdır. Bu ayrım sıklıkla ihmal edilmektedir. 11. Plan sözcüğü matematik, dilbilimi ve yönetim dahil farklı alanlarda, farklı anlamlarda yaygın olarak kullanılmaktadır: ayrıntılı ve sistematik bir faaliyet planı; bir sistem: birleşik bir bütünden oluşan bağımsız ancak birbiriyle ilgili öğeler grubu; veya sistematik veya organize bir kurulum. Sağlık hizmetlerinin finansman planı yaygın olarak bir sağlık hizmetlerinin finansmanı düzenlemesi veya sağlık hizmetlerinin finansman alt sistemi ile eşanlamlı olarak sağlık politikası literatüründe kullanılmaktadır. 12. Tablo 7.4 SHA 2011'deki ICHA-HF sınıflandırmasının yapısını SHA 1.0'dekiyle karşılaştırır. 13. Bu kategori gayriresmi ödemeleri içerir. Gerçekte, maliyet paylaşımı gayriresmi ödemeleri içerecektir. Bununla birlikte, genellikle gayriresmi veya el atından ödemeler maliyet paylaşımı yerine gerçekte cepten ödemeler olarak görülürler. 14. Devlet tarafından koşullu nakit transferleri (CCT) alıcılar tarafından belirli bir faaliyete bağlı olan, yani nakit ödeme alan bireylerin, örneğin, koruyucu müdahalelere yönelik bir sağlık ocağına gitmek (doğum öncesi ziyaretler ve beslenme gibi çocukluk çağı bağışıklaması ve gebelik bakımı) gibi belirli bir faaliyette bulunmasını gerektiren ödemelerdir. Geçtiğimiz birkaç yılda, birçok Latin Amerika ve Afrika ülkesi sağlık hizmetlerinin kullanımını ve sağlık hizmeti arama davranışını teşvik etmek amacıyla CCT programlarını başlatmıştır. Daha ayrıntılı bilgi için bkz. WHO (2008c). 15. Sigortalı kişiler bir fonla kayıt olurlar. 16. Vergi kredileri aksi takdirde ödenecek vergiden düşülen miktarlardır. 17. Tasarruf hesabı, hesabın sahibinin yanı sıra, bağımlı aile mensuplarını da kapsayabilir ve böylece yalnızca bu çok küçük grupta birleştirme bulunur. Tasarruf hesabı birçok yıl boyunca korunabildiğinden, zamanlar arası birleştirme de sağlar. 18. Gönüllü sağlık hizmeti ödeme planları (HF.2) özel bir girişimden gelmek zorunda değildir. Örneğin, Tayland hükümeti bir gönüllü sağlık sigortası planı başlattı ve mevcut Çin NRCMS'si de hükümet tarafından başlatılan bir gönüllü sigorta planıdır. 19. Cepten harcamalar küresel çapta sağlık ödemelerinde yaşanan potansiyel olarak ciddi ve azalan düzeylerin önde gelen sebebi olurken, buradaki metin diğer prim biçimlerinin hanehalkları üzerinde mali bir yük getirmediğini ima edecek şekilde okunmamalıdır. 20. SNA'ya göre, ana gelir yerleşik birimlerin üretim sürecine katılımları dolayısıyla aldıkları gelir ile birlikte diğer kurumsal birimlerin tasarrufundaki varlıkların yerleştirilmesi karşılığında mali veya diğer varlıkların sahiplerinin alacağı gelirlerdir. 21. Buradaki “gönüllü” sözcüğünün kullanımı tartışılabilir, zira devlet veya sigorta planı hizmetler için ortak ödeme yapma yükümlülüğü getirir. 22. Sağlık hizmetlerinin finansmanında “kamu” ve “özel” terimlerinin kullanımında mevcut uygulama birtakım belirsizliğe sahiptir. Bu kısmen "kamu" ve "özel" terimlerinin sağlık istatistiklerinde farklı anlamlarda kullanılabilmesi (ve kullanılması) nedeniyledir. SHA 1.0 özel sektörü aşağıdaki şekilde tanımlamıştır: “Bu kamu sektörüne ait olmayan tüm yerleşik kurumsal birimleri içerir.” Bu tanım harfiyen uygulansaydı, özel sigorta şirketleri tarafından gerçekleştirilen zorunlu özel sigorta ve sosyal sigorta planları, gönüllü sigorta ve OOP ile birlikte, özel harcamalar kapsamında bildirilirdi. (Bu açıkçası uygun olmazdı.) 23. Oklar gelir akışlarını gösterir ve düz çizgiler finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişkiyi gösterir. 24. Oklar gelir akışlarını gösterir ve düz çizgiler finansman planları ve finansman kuruluşları arasındaki ilişkiyi gösterir. 25. SHA 1.0/NHA tablolarında, toplam cari sağlık harcamalarının HCxHF ve HFxFS tablolarında eşit olması gerekir. HFxFS tablosunun belirli bir muhasebe döneminde nihai tüketim için kullanılan gider kaynaklarını göstermesi beklenir. SHA 2011 HFxFS tablosunun farklı bir yorumuna sahiptir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 191 II. KISIM Sağlık Hesaplarına ilişkin Diğer Sınıflandırmalar, Uygulamalar ve Yöntemler SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü II. KISIM 8. Bölüm Sağlık Hizmetlerinin Finansman Planları Gelirlerinin Sınıflandırılması (ICHA-FS) 195 II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) Giriş Bu bölüm sağlık hizmetlerinin finansman planları (FS) gelirleri konseptini ve sınıflandırmalarını sunar. 7. Bölüm'de sunulan sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik muhasebe çerçevesi bu bölüm için kavramsal temeli sunar. Ana konsept Politika analizine yönelik temel bilgiler şunlardır: i) ne kadar gelir toplandığı; ii) hangi yollarla toplandığı; iii) gelirlerin her bir belirli finansman planı için ekonominin hangi kurumsal birimlerinden sağlandığı ve iv) bu gelirleri hangi finansman planlarının aldığı. Dolayısıyla, sağlık hesapları i) belirli finansman planlarının gelirlerini artırmada kullandığı katkı mekanizmaları ve ii) gelirlerin doğrudan sağlandığı ekonominin kurumsal birimleri hakkında bilgi sunmalıdır. Sonuç olarak, finansman kaynakları iki şekilde yorumlanabilir: gelir türleri olarak ve kurumsal birimler olarak. Gelir sağlamanın analizine yönelik, üç açıdan yaklaşılabilir: akışların nereden kaynaklandığı; akışların nereye gittiği; ve akışların niteliğinin ne olduğu. Akışların niteliğinin anlaşılması hem sağlık hem de kamu mali politikası açısından önem taşımaktadır. Örneğin, FS sınıflandırması sağlık hizmetlerinin kamu ve özel finansmanı arasında ayrım yapılmasını mümkün kılmalıdır. Birçok sağlık sistemi finansman konusunda sıkıntı yaşadığı için, finansman planları ile kaynakların nasıl elde edildiğinin anlaşılması birçok ülke için önemlidir. Finansmanda bir artışın hem sürdürülebilir hem de adil olması gerektiğini akılda tutarak, toplam finansmanı artırmak ya da bunu daha iyi bir şekilde kullanmayı istemektedir. Politika belirleyicilerin sağlık sisteminin finansmanına yönelik hem mevcut olan hem de savunulan mekanizmalar bakımından karar verme süreçlerini bilgilendirmeleri ihtiyacı gitgide artmaktadır. Finansman planları gelirlerinin sınıflandırılması finansman çerçevesinin toplama mekanizmalarının takibi için uygundur. Ayrıca, yeni sınıflandırma kurumsal birimlerin sağlık 1 hizmetlerinin finansmanına katkısını analiz etmeyi mümkün kılmaktadır. Gelirlerin sınıflandırılması aynı zamanda kamu ve özel finansmanın doğru bir şekilde yorumlanmasını da mümkün kılar. Sağlık sisteminin kurumsal birimlerine ilişkin kamu ve özel ayrımı ve sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik kullanılan fonlara ilişkin kamu ve özel ayrımı arasında birebir eşleme bulunmadığı kabul edilmiştir.. Kamu ve özelin yorumlanmasına yönelik bu bir belirsizlik kaynağıdır. Örneğin, bir kurumsal sektör olarak “hanehalkları” özel sektöre aitken, hanehalkları hem kamu hem de özel fonlara katkıda bulunurlar (örn. sosyal sağlık sigortası fonları ve gönüllü sağlık sigortası fonları ve elbette hanehalkları daha genel olarak devlet gelirlerinin ana kaynağıdır). Hanehalkları tarafından ödenen sosyal sağlık sigortası primleri kamu maliyesinin öğeleri olarak kabul edilmekte ve hanehalkları tarafından ödenen gönüllü sağlık sigortası ücretleri 2 özel maliyenin öğeleri olarak kabul edilmektedir. "Sosyal güvenlik vergileri" kamu açığı/fazlası hesaplamaları 196 kapsamında kamu maliyetinin bir parçası olarak kabul edildiğinden, SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) bu kamu maliyesi mantığı ile tutarlıdır. Diğer bir deyişle, sosyal sigorta primleri devletin “mali alanı”nın bir parçasıdır. Ancak, ekonominin her kurumsal sektörünün toplam katkısının anlaşılması, her sektörün ilgili mali yükünü gösterdiği için, temel bilgi teşkil eder. Bu sebeple, gelir türlerinden her kurumsal sektör için toplam gelirleri göstermesi amacıyla, FS sınıflandırmasında nazım kayıtlar olarak (SNA 3 kategorileri kullanılarak) kurumsal sektörlerin dahil edilmesi teklif edilmektedir. Tablo 8.1. SHA 2011'de FS'nin Üreticiler Kılavuzu ile karşılaştırması SHA 2011 kapsamında finansman planları gelirleri Üreticiler Kılavuzu (PG) kapsamında finansman kaynakları ICHA-FS'nin tanımı Finansman planları gelirleri (örn. devlet gelirleri, sosyal sigorta primleri vs.) Kaynakları finansman planları ile sağlanan ve yönetilen ekonominin kurumsal birimleri FS sınıflandırması ile sunulan temel bilgiler Finansman planları ile gelirlerin “nasıl” sağlandığı (işlemlerin türü) (devlet, şirketler, vs.) Finansman planları ile gelirlerin "kimden" toplandığı İhtiyaç duyulan ek bilgiler Gelirlerin "kimden" toplandığı (teklif edilen sınıflandırmanın alt kategorileri) Gelirlerin “nasıl” sağlandığı Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Üreticiler Kılavuzu kapsamında finansman kaynakları ile finansman planları gelirleri konseptinin karşılaştırılması Planlar sınıflandırmasının gelirlerinin asıl avantajları aşağıdaki şekildedir: ● Gelir sağlama hakkında kapsamlı bilgi sunar (finansman planları ile ne tür gelirlerin sağlandığı ve bu gelirlerin nasıl sağlandığı ile birlikte kurumsal birimler hakkında bilgiler, ekonominin hangi kurumsal sektörlerinden sağlandığı vs.) ● "Kamu" ve "özel" maliyesinin yapısının doğru bir şekilde yorumlanmasına, daha doğrusu, mevcut sağlık hizmetlerinin finansman düzenlemelerini daha iyi yansıtan bir biçimde ana gider toplamlarının düzenlenmesine imkan tanır. Teklif edilen toplamlar şunlardır: “Sağlık hizmetlerine harcanan kamu ve zorunlu özel fonlar” ve “Sağlık hizmetlerine harcanana gönüllü özel fonlar” 4 (bkz. 7. Bölüm ). ● Çoklu finansman katmanları hususunun ve planların finansman yükünü kimin üstlendiği hususunun analiz edilmesini mümkün kılar (bkz. Tablo 8.4). Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin tanımı Gelir belirli katkı mekanizmaları yoluyla bir sağlık hizmetlerinin finansman planının fonlarındaki artıştır. Sınıflandırma kategorileri finansman planlarının gelirlerini elde ettiği belirli işlem türleridir. Bu sınıflandırmanın amacı sağlık hizmetlerinin finansman planlarının gelir türlerini birbirini 5 dışlayan sınıflarda gruplamaktır. Uygun görülmesi halinde, gelir kategorisi söz konusu geliri kimin (veya hangi kurumsal sektörün) sağladığına göre tanımlanan alt kategorilere sahiptir. (Örneğin, Finansman planları gelirlerinin bir kategorisi olarak gönüllü peşin ödeme alt kategorilere sahipti: hanehalklarından gönüllü peşin ödemeler, işverenlerden gönüllü peşin ödemeler vs.) Gelirler aynı zamanda ayni transferler de olabilir (örneğin, devlet finansman planlarına ayni dış yardım). SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 197 II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) Birçok ülkede, sosyal güvenlik kurumları veya özel sigorta şirketleri yalnızca sağlık sigortası için değil, aynı zamanda, örneğin, emekli maaşları, işsizlik maaşları ve konut edindirme yardımı için de finansman kuruluşları görevi görür. Bu durumlarda, yalnızca sağlıkla ilgili gelirleri hesaba katılmalıdır. Bu farklı ayarlama prosedürlerini ve bu nedenle kılavuzların geliştirilmesini gerektirir. Özellikle, bu tür karmaşık kurumlar finansman kuruluşları görevi gördüğünde, açıklarının ve fazlalarının analizleri dikkatli inceleme gerektirir. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının açıkları ve fazlaları “sağlıkla ilgili gelirlerin” nasıl hesaplanacağı konusunda varsayımlardan son derece etkilenebilir. Tablo 8.2 finansman planları gelirlerinin sınıflandırılmasını sunar ve aşağıdaki paragraflar ana kategorilerden bazılarına ilişkin açıklamalar sunar. ICHA-FS sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar FS.1 Devlet yurt içi gelirlerinden transferler Bu kalem sağlık amacıyla devlet yurt içi gelirlerinden tahsis edilen fonları göstermektedir. Merkezi olmayan kamu idaresine (ve merkezi olmayan kamu gelirlerinin toplanması) sahip ülkeler sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sağlanmasında merkezi ve yerel yönetimin rolünü göstermek isteyebilir. Bu ülkeler ulusal kapsamda FS.1.1 ila FS.1.4 kapsamında alt kategoriler oluşturmayı isteyebilir (bkz. Tablo 8.5). FS.1.1 İç transferler ve yardımlar Bu kalem merkezi yönetim içindeki transferlere ve (bölgesel/yerel yönetimin de vergi topladığı) merkezi olmayan vergi sistemine sahip bazı ülkelerde bölgesel/yerel yönetimler içindeki transferlere ve merkezi yönetimden yerel yönetime yapılan yardımlara işaret eder. İç transferler kamu sağlık hizmetlerinin finansman planları bütçesinin temel bileşenleridir (HF.1.1). Tablo 8.3'ün gösterdiği gibi, kamu planları diğer yurt içi gelirler (FS.6, örneğin, bağışlar) ve yurt dışı gelirler (FS.7) gibi diğer gelir türlerine sahip olabilir. ● Dahil olanlar: kamu planlarına tahsis edilen gelirler (FS.1.1); bunlar yönetimin aynı düzeyinde bir iç transfer veya merkezi ve yerel yönetimler arasında bir transfer olabilir. Dahil olanlar: ulusal sağlık hizmetleri bütçesi; sosyal sigorta bulunan ülkelerde merkezi yönetimin sağlık programlarına tahsis edilen fonlar vs. Bu kalem bir başka yurt içi kamu yönetim biriminden alınan yardımları içerir. ● Dahil olanlar: merkezi yöntemden yerel yönetim finansman planlarına yardımlar; belirli devlet memuru planlarına tahsis edilen gelirler (7. Bölüm'deki kamu sağlık hizmetlerinin finansman planlarının tanımına bakınız); vs. ● Dahil olmayanlar: bir işveren olarak devlet tarafından ödenen sosyal sigorta primleri. (Bu FS.3.2 kapsamında hesaba katılır). FS.1.2 Devlet tarafından belirli gruplar adına transferler Bu kalem temel olarak sosyal sağlık sigortasına yapılan ödemeleri belirtir. Birçok ülkede, devlet belirli nüfus gruplarına (örneğin, çocuklar, yaşlılar, belirli işsiz gruplar vs.) yönelik sigorta güvencesini teminat altına almak amacıyla bu gruplar adına ödeme yapmaktadır. 198 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) Tablo 8.2. Sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılması Kod Açıklama FS.1 FS.1.1 Devlet yurt içi gelirlerinden transferler (sağlık amaçlarına dağıtılır) İç transferler ve yardımlar FS 1.2 FS.1.3 Devlet tarafından belirli gruplar adına transferler Sübvansiyonlar FS.1.4 FS.2 Devlet yurt içi gelirlerinden diğer transferler Devletin dağıttığı yurt dışı kökenli transferler FS.3 FS.3.1 Sosyal sigorta primleri Çalışanlardan sosyal sigorta primleri FS.3.2 FS.3.3 FS.3.4 FS.4 FS.4.1 FS.4.2 FS.4.3 FS.5 FS.5.1 FS.5.2 FS.5.3 FS.6 FS.6.1 FS.6.2 İşverenlerden sosyal sigorta primleri Serbest meslek mensuplarından sosyal sigorta primleri Diğer sosyal sigorta primleri Zorunlu peşin ödeme (FS.3 hariç) Bireylerden/hanehalklarından zorunlu peşin ödeme İşverenlerden zorunlu peşin ödeme Diğer zorunlu peşin ödemeli gelirler Gönüllü peşin ödeme Bireylerden/hanehalklarından gönüllü peşin ödeme İşverenlerden gönüllü peşin ödeme Diğer gönüllü peşin ödemeli gelirler Diğer yurt içi gelirleri n.e.c Hanehalklarından diğer gelirler n.e.c Şirketlerden diğer gelirler n.e.c FS.6.3 FS.7 NPISH'den diğer gelirler n.e.c Doğrudan yurt dışı transferler FS.7.1 FS.7.1.1 Doğrudan yurt dışı mali transferler Doğrudan iki taraflı mali transferler FS.7.1.2 FS.7.1.3 FS.7.2 FS.7.2.1 FS.7.2.1.1 FS.7.2.1.2 FS.7.2.1.3 FS.7.2.2 FS.7.3 Nazım kayıtlar Bildirim kalemleri FS.RI.1 Doğrudan çok taraflı mali transferler Diğer doğrudan yurt dışı mali transferler Doğrudan ayni dış yardım Doğrudan mal dış yardımı Doğrudan iki taraflı mal yardımı Doğrudan çok taraflı mal yardımı Diğer doğrudan mal dış yardımı Doğrudan ayni dış yardım: hizmetler (TA dahil) Diğer doğrudan yurt dışı transferler n.e.c Finansman planlarına gelirler sunan kurumsal birimler FS.RI.1.1 FS.RI.1.2 Devlet Şirketler FS.RI.1.3 FS.RI.1.4 Hanehalkları NPISH FS.RI.1.5 FS.RI.2 Dış alem Toplam yurt dışı gelirler (FS.2 + FS.7) FS İlgili kalemler FSR.1 Krediler FSR.1.1 FSR.1.2 FSR.2 Devletin aldığı krediler Özel kuruluşların aldığı krediler Donör değerindeki ayni yardım Kaynak: SHA 2011 için IHAT. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 199 II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) Devlet yoksullar için ortak ödemeleri kapsayan gönüllü sigorta satın alabilir. Bu durumda, devletin ödediği gönüllü sigorta ücretleri de bu kategori kapsamında hesaba katılır. ● Dahil olmayanlar: işveren olarak devlet tarafından ödenen primler. FS.1.3 Sübvansiyonlar Bu kalem devlet yurt içi gelirlerinden kamu yönetim birimleri ve NPISH dışındaki kurumsal birimler tarafından işletilen finansman planlarına tahsis edilen fonları ifade eder. ● Dahil edilenler: zorunlu veya gönüllü sağlık sigortası planları için sübvansiyonlar (özel sigorta şirketleri tarafından yönetilir). Özel sağlık sigortası satın alan hanehalklarına sunulan vergi muafiyetleri bu kategori kapsamında hesaba katılabilir. FS.1.4 Devlet yurt içi gelirlerinden diğer transferler Bu kalem NPISH finansman planlarına devlet transferlerini içerir. Bu transferler genellikle NPISH faaliyetlerinin maliyetlerini karşılamaya veya NPISH'nin (örn. hasta çocukların yurt dışında tedavisi için) hanehalklarına cari transferler yapmada kullanabileceği fonlar sunmaya yöneliktir. Bu kategori aynı zamanda ayni transferleri kapsar. FS.2 Devletin dağıttığı yurt dışı kökenli transferler Genel devlet vasıtasıyla dağıtılan yurt dışı kaynaklı transferler (iki taraflı, çok taraflı veya diğer türde dış finansmanlar) burada kaydedilir. Bu fonları alan finansman planı için, fonun sağlayıcısı devlettir, ancak fonun kendisi yurt dışı kökenlidir. Gelirin kökeni yalnızca gelir işlemi düzeyinde kaydedilebilir. Devlet aracılığıyla yabancı kuruluşlardan sevk edilen gelirleri içeren işlemler aşağıdaki ana biçimleri olabilir: ● Sağlık için ayrılan yurt dışı mali gelirleri. Bu gelirler genellikle yabancı devletlerin veya uluslararası kuruluşların devlete bağışladığı yardımlar veya yabancı Sivil Toplum Kuruluşlarından veya bireylerden devlete yapılan gönüllü transferlerdir (bağışlar). Devletler bu bağışları kamu veya NPISH sağlık hizmetleri finansman planlarını finanse etmede kullanabilir. ● Tahsis edilmemiş yurt dışı gelirleri. Bu gelirler yabancı kuruluştan kullanımlarına yönelik ayrıntılı açıklama olmaksızın devletin almış olduğu yardımlar ve (yardımlar dışındaki) gönüllü transferlerdir. FS.3 Sosyal sigorta primleri Sosyal sağlık sigortası primleri işverenlerden çalışanları adına veya sosyal sağlık sigortası yardımlarına hak kazanan çalışanlardan, serbest meslek mensuplarından veya çalışmayanlardan kendi adlarına alınan gelirlerdir. Sosyal sağlık sigortası primlerinin alt kategorileri sigortalı adına sosyal sağlık sigortası primini ödeyen kurumsal birimlerin türüne göre sınıflandırılır. Bu kategori belirli gruplar adına (bunlar FS.1.2'de kaydedilir) devlet tarafından ödenen sosyal sigorta primlerini hariç tutar. Aynı zamanda (FS.6 kapsamındaki) “emsal sosyal sigorta primlerini” de hariç tutar. 200 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.8.SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) FS.3.1 Çalışanlardan sosyal sigorta primleri Bu kalem hanehalklarından alınan sosyal sağlık sigortası primlerini kapsar. Teknik anlamda, çalışanların primleri doğrudan çalışanlar tarafından ödenir veya çalışanların ücretlerinden ve maaşlarından düşülür ve işveren tarafından kendileri adına transfer edilir. FS.3.2 İşverenlerden sosyal sigorta primleri Bu kalem işverenlerden alınan sosyal sağlık sigortası primlerini kapsar. İşveren primleri doğrudan işverenler tarafından ödenir. Kamu çalışanları genel sosyal sağlık sigortası planına katıldığı takdirde (devlet memurları için özel bir plan yoksa), bu bir işveren olarak devlet tarafından sunulan sigorta primlerini içerir. Ulusal kapsamda, ülkeler kamu yönetim birimleri, kamuya ait ve özel şirketler ve NPISH gibi farklı kurumsal işveren türlerini birbirinden ayırarak alt kategoriler oluşturmak isteyebilir. Bu durumda, FS.3.1 kapsamında benzer alt kategoriler oluşturulmalıdır. Makroekonomik bağlamda, çalışanlar ve işverenlerin sosyal sigorta primleri çalışanların ücretinin bir parçasını (işgücü maliyetinin öğeleri) oluşturur. Bununla birlikte, sağlık politikasının analizi için, bunlar arasında ayrım yapılması faydalı olur. FS.3.3 Serbest meslek mensuplarından sosyal sigorta primleri Bu kalem serbest meslek mensuplarından alınan sosyal sağlık sigortası primlerini kapsar. FS.3.4 Diğer sosyal sigorta primleri Bu kalem FS.1.2 ve FS.3.1 ila 3.3 kapsamında sınıflandırılanlar dışındaki sosyal sağlık sigortası planlarının gelirlerini (HF.2) ifade eder. Örneğin, emekliler adına emeklilik sigortası fonlarından ödenen sağlık sigortası primlerini içerir. FS.4 Zorunlu peşin ödeme (FS.3 hariç) Bu zorunlu özel sigorta primlerini ve zorunlu MSA'lara ödemeleri içerir. Zorunlu özel sigorta primleri zorunlu sağlık sigortası planları yardımlarına hak kazanan ve devletin onaylamış olduğu sigortalıdan veya sigortalı adına diğer kurumsal birimlerden alınan ödemelerdir. Zorunlu özel sağlık sigortası kapsamında, tüm yerleşikler (veya tanımlı yerleşik grupları) sağlık sigortası poliçesi satın almakla yükümlüdür. Kanunlar, örneğin sigorta şirketlerinin yerel fiyatlandırma uygulamasının zorunlu kılınması gibi, sigorta primlerine yönelik kuralları da tanımlayabilir. Zorunlu peşin ödemenin alt kategorileri (FS.3 hariç) gelirleri ödeyen kurumsal birimlerin türüne göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılır: ● Bireylerden/hanehalklarından zorunlu peşin ödeme (FS.4.1); ● İşverenlerden zorunlu peşin ödeme (FS.4.2); ● Diğer zorunlu peşin ödemeli gelirler (FS.4.3), örneğin, hanehalkları ve işverenler dışındaki kurumsal birimlerden alınan zorunlu özel sigorta primleri. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 201 II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) FS.5 Gönüllü peşin ödeme Bu gönüllü özel sigorta primlerini içerir. Gönüllü özel sigorta primleri gönüllü sağlık sigortası planları yardımlarına hak kazanan ve devletin onaylamış olduğu sigortalıdan veya sigortalı adına diğer kurumsal birimlerden alınan ödemelerdir. Gönüllü peşin ödemenin alt kategorileri gelirleri ödeyen kurumsal birimlerin türüne göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılır: ● Bireylerden/hanehalklarından gönüllü peşin ödeme (FS.5.1); ● İşverenlerden gönüllü peşin ödeme (FS.5.2); ● Diğer gönüllü peşin ödemeli gelirler (FS.5.3) (örneğin, hanehalkları ve işverenler dışındaki kurumsal birimlerden alınan zorunlu özel sigorta primleri). Metodolojik not Halihazırda bahsedildiği gibi, ülkeler arasında çeşitli türde gönüllü sağlık sigortası bulunmaktadır. Bu doğrultuda, primlerinin belirlenmesine yönelik kurallar da farklılık göstermektedir. Ana türler şunlardır: riske oranlı bireysel primler; gruba oranlı primler; ve topluluğa oranlı primler. Bu gibi ayrıntılı kategorilerin uluslararası verilerin toplanmasına yönelik kullanılması amaçlanmasa da, ülkeler ulusal sağlık hesaplarının gönüllü sigorta primlerinin alt kategorilerini bu türlere göre tanımlamasını faydalı bulabilir. FS.6 Diğer yurt içi gelirleri (n.e.c) Bu kategori FS.1 ila FS.5 kapsamına dahil edilmemiş finansman planlarının yurt içi gelirlerini içerir. Alt kategoriler gönüllü transferler sunan kurumsal birimlere göre tanımlanır: ● Hanehalklarından diğer gelirler (n.e.c) (FS.6.1); ● Şirketlerden diğer gelirler (n.e.c) (FS.6.2); ● Kar amacı gütmeyen kuruluşlardan diğer gelirler (n.e.c). (FS.6.3). FS.6.1 Hanehalklarından diğer gelirler (n.e.c) Bu kategori hanehalklarının cepten ödemelerinin yanı sıra, örneğin NPISH sağlık programlarına bağışlar gibi, FS.5 kapsamında sınıflandırılanlar dışındaki, hanehalklarından sağlık hizmetlerinin finansman planlarına her türlü gönüllü transferin kaynaklarını içerir. FS.6.2 Şirketlerden diğer gelirler (n.e.c) Bu kategori, FS.3 ila FS.5'te dahil edilenler dışındaki, sağlık amacına yönelik şirketlerin kaynaklarını içerir. Bu kategori İşletme finansal planlarının (HF.2.3) ana finansman kaynağıdır. İşletme finansman planları temel olarak işletmelerin, bir sigorta türü plan dahil olmaksızın, doğrudan çalışanları için sağlık hizmetleri (iş sağlığı hizmetleri gibi) sunduğu veya bu hizmetleri finanse ettiği düzenlemeleri içerir. SNA “Emsal sosyal primler" ifadesini işverenler tarafından özel bir fon oluşturmaksızın doğrudan sunulan sosyal yardımlar için kullanmaktadır. Bu gelirler SHA 2011'in bu kategorisi kapsamında hesaplanır. Bu aynı zamanda şirketlerden gönüllü bağışları da içerir. Özel bir örnek aşağıdaki gibidir. Bazı sağlık hizmeti sağlayıcıları (örn. hastaneler) fonlarını bankalarda tutarak para (faiz) kazanabilir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları bu ekstra geliri sağlık hizmeti sunmada harcayabilir. 202 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) Bu durumda, finansman planı şu şekildedir: HF.2.3.2 Sağlık hizmeti sağlayıcıları finansman planı (İşletme finansman planlarının alt kategorisidir); gelir kategorisi ise: FS.6.2 Şirketlerden diğer 6 gelirler. Benzer şekilde, özel sigorta şirketleri de sağlık sigortası sunumu ile ilgili faaliyetler için faiz gelirini kullanabilir. Bu alınan gelirlerin yalnızca (sağlık sigortasının idaresi dahil) sağlık hizmetlerinin finanse edilmesinde kullanıldıklarında sağlık hizmetlerine yönelik gelirler olarak dahil edilmeleri gerekir. Finanse edilmiş sistemler sosyal sigortayı içeren çeşitli türde planların özelliği olabildiğinden, SHA finanse edilmiş ve finanse edilmemiş sistemler arasında açıkça bir ayrım yapmamaktadır. Faizden elde edilen gelirlerin kaydedilmesi daima FS.6.2'nin bir parçası olmalıdır. FS.7 Doğrudan yurt dışı transferler Yabancı kuruluşlardan sağlık hizmetlerinin finansman planları ile doğrudan (transferler vasıtasıyla) alınan gelirlerin işleme alınmasının ana yolları şunlardır: ● Sağlık için ayrılan doğrudan yurt dışı mali gelirleri. Bu gelirler genellikle uluslararası kuruluşlar veya Yabancı devletler tarafından verilen yardımlar veya yurt içi sağlık hizmetlerinin finansman planlarının finanse edilmesine doğrudan katkıda bulunan bireyler veya yabancı Sivil Toplum Kuruluşları tarafından gönüllü transferlerdir (bağışlar); ● Doğrudan yurt dışı ayni yardımı (sağlık ürünleri ve hizmetleri). Uluslararası iş birlik için ayni veya nakdi cari transferler doğal afetler sonrasında acil yardımı içerir. Bu sermaye oluşumu kapsamına giren benzer türde sermaye transferlerinden ayrılmalıdır. Doğrudan yurt dışı gelirlerinin iki alt kategorisi tanımlanmıştır: ● Mali transferler veya yurt dışı ayni yardımı (ürün veya hizmetler); ● İki taraflı, çok taraflı veya diğer transferler. Yurt dışı gelirlerinin ayrıntılı alt kategorileri şu şekildedir: doğrudan iki taraflı mali transferler, doğrudan çok taraflı mali transferler, diğer doğrudan yurt dışı mali transferler; doğrudan iki taraflı mal yardımı, doğrudan çok taraflı mal yardımı, diğer doğrudan yurt dışı mal yardımı; ve doğrudan yurt dışı hizmet yardımı (TA dahil). Not: Bir yabancı kaynaktan bağışlar veya yardım türleri devlet veya devlet kurumları aracılığıyla yönlendirildiği takdirde, bu akışlar FS.7 kapsamında değil, FS.2 kapsamında kaydedilir. FS.7 çeşitli planlar ile alınan doğrudan yurt dışı primleri ile sınırlıdır. [Kamu sağlık hizmetleri finansman planlarına doğrudan (ayrılmış) yurt dışı transferleri de FS.7 olarak kayıt altına alınır.] Nazım kayıtlar Krediler “Kredilerin işlenmesi” kısmına bakınız. Ülkeler kredilerin yurt içi veya yurt dışı kökenleri gibi alt kategorileri Tablo 8.3 doğrultusunda bildirmek isteyebilir. Diğer dökümler, toplam net borcu hesaba katarak (finansal türev araçları ve krediler hariç, para birimi ve mevduatlar, hisseler dışındaki menkul kıymetler), vadeye (bir yıl, bir yıldan fazla) veya araçlara göre olabilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 203 II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) Tablo 8.3. Kredilerin FS sınıflandırmasına nazım kayıtlar olarak önerilen bildirimi Kod Açıklama FSR.1 Krediler FSR.1.1 Devletin aldığı krediler FSR.1.1.1 FSR.1.1.1.1 Uluslararası kurumlardan alınan krediler İmtiyazlı FSR.1.1.1.1 FSR.1.1.2 İmtiyazsız Devletin aldığı diğer krediler Özel kuruluşların aldığı krediler FSR.1.2 Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Kurumsal birimler İkinci nazım kayıtlar grubu finansman planlarına gelir sağlayan kurumsal birimlerden oluşur. Bu kategoriye aşağıdakiler dahildir: ● Devlet; ● Şirketler; ● Hanehalkları; ● NPISH; ● Dış alem. Bu kategoriler sağlık hizmetlerinin finansman planlarının gelirlerini aldığı ekonominin kurumsal birimlerinin açısından gelir toplama işlemlerinin analizi ve ölçümüne olanak tanır. (“SHA gelir toplama tabloları” kısmı daha ayrıntılı bir açıklama sunar.) Kurumsal birimlerin bu (gelir sağlayıcı) rolü kurumsal birimlerin fon toplayan kuruluşlar olan rolünden ayrılmalıdır. Örneğin, hanehalkları ve şirketler tarafından sosyal sigorta planlarına sunulan sosyal sigorta primleri, örneğin bir ülkedeki Ulusal Vergi Dairesi gibi bir devlet kurumu tarafından toplanabilir. Bu durumda, Ulusal Vergi Dairesi fon toplayan kurumsal birimdir. Bununla birlikte, sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sınıflandırılmasında açıkça görülmez. İlgili gelirler FS.3 kapsamında hesaba katılır ve aynı zamanda Hanehalkları ve Şirketler kapsamında kayıt altına alınır. Özel kavramsal hususlar Devlet gelirlerinden transferler Gelir sağlamada devletin rolü özel dikkat gerektirir. Makroekonomik bağlamda, finansman planlarının gelirlerini sağlaması için iki ana yol vardır: ● Gelirler ana gelir sahiplerinden doğrudan alınır: hanehalkları, şirketler ve dış alem. Gelirlerin miktarı ana gelir sahiplerinin aldığı kararlar, yaptığı sözleşmeler veya yönetmelik ile kararlaştırılır; ● Gelirler devletin genel gelirlerinin dağıtımı sonucunda alınır. Öncelikle, devlet ana gelir sahiplerinden genel faaliyetleri için genel gelir sağlar, daha sonra gelirleri sağlık hizmetlerinin finansman planları dahil, farklı kamu harcaması alanları arasında dağıtır. 204 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.8.SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) 7 Devlet bütçesinin tahsis edilmemiş gelirleri durumunda, devlet gelirlerinin türleri (gelir vergisi, KDV, kurumlar vergileri, yardımlar, satışlar vs.) ve harcama alanı türleri (eğitim, sağlık vs.) arasında doğrudan bağlantı bulunmamaktadır. Kamu sağlık hizmetlerinin finansman planları için gelirleri belirleyen bütçe kararıdır. Dolayısıyla FS.1 “Devlet yurt içi gelirlerinden transferler” ifadesi sağlık amaçlarına ayrılmış devlet yurt içi gelirlerini ve FS.2 devletin yurt dışı kaynaklardan transferlerini ifade eder. 8 Ana gelir sahiplerinin hanehalkları, şirketler ve dış alem olduğu açıktır. Bununla birlikte, genel gelirlerinin dağıtımına ilişkin karar vermedeki rolünden dolayı, sağlık hizmetlerinin finansman planlarına gelirleri dağıtan kurumsal birim olarak devletin rolünün gösterilmesi önemlidir. Devletin rolüne yönelik şeffaf bir resim sunmak amacıyla, FS.1'in alt kategorileri iç transferler (örneğin, merkezi yönetim bütçesinden Sağlık Bakanlığı'na dağıtımlar ve yerel yönetimlere yardımlar); belirli gruplar adına (örneğin, çocuklar, yaşlılar, çalışmayan yoksullar vs. adına) devletin sunduğu katkı; sübvansiyonlar (örn. çalışanları için sağlık sigortası satın alan işverenlere) ve (NPISH için olanlar gibi) devlet yurt içi gelirlerinden diğer transferler arasında ayrım yapar. Devlet tarafından belirli çalışmayan nüfus grupları adına ödenen sosyal sigorta primleri hakkında bilgiler sosyal sigorta planının sağlık hizmetlerinin finansmanında önemli rol oynadığı ülkelerde politika analizi için giderek önem kazanmaktadır. Şekil 8.1 devletin yurt içi ve yurt dışı gelirlerinin finansman planlarına dağıtımını ve FS.1'in alt kategorilerini gösterir. Şekil 8.1. Kamu gelirlerinden finansman planlarına transferlerin basitleştirilmiş bir gösterimi Devletten yabancı kaynaklı transferler (FS.2)* Hane halkları İç transferler ve yardımlar (FS.1.1) Vergi ve diğer gelirler Devlet gelirleri Şirketler Dış alem Devlet planları Devlet tarafından ödenen sosyal sigorta primi (FS.1.2) Sosyal sigorta planları Vergi ve diğer gelirler Yabancı kuruluşlardan yardımlar ve diğer transferler Devlet yurt içi gelirlerinden diğer transferler (FS.1.3.1.4) Gönüllü sağlık sigortası planları NPISH planları İşletmelerin sağlık finansman planları * FS.2'nin kamu planları için kullanıldığı varsayılır ancak diğer planlar devlet vasıtasıyla yurt dışı kaynaktan transfer alımı için hariç tutulmaz. Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Bazı ülkeler, sağlığa ayrılan vergi önemli bir rol oynayabilir. Bu durumda, öncelikle FS.1'in alt kategorileri olarak genel vergi, tahsis edilmiş vergi ve diğer devlet gelirleri arasında ayrım yapılması ve sonrasında bunların her biri kapsamında aşağıdaki alt kategorilerin oluşturulması mümkündür: SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 205 II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) iç transferler ve yardımlar; belirli gruplar adına devletin transferleri; ve sübvansiyonlar ve diğer transferler. FSR.1 Kredilerin işlenmesi Tanım gereği, krediler mali varlıklardaki veya yükümlülüklerdeki değişikliklerdir (yani, krediler gelirlere dahil edilmez). Krediler genellikle yurt içi gelirleri ile dengelenmeyen devletin bütçe harcamalarını karşılamak amacıyla alınır. Aynı zamanda, genellikle sağlık sektöründeki yatırımlar için, sağlık sektörüne özel krediler de bulunmaktadır. Belirli bir muhasebe döneminde “kullanılan” kredilerin miktarının nazım kayıtları olarak sunulması önerilir. (Bu miktar açıkçası aynı dönemde "alınan" kredilerden farklı olabilir.) Bazı daha düşük gelirli ülkeler için, yurt dışı kredilerin sağlık sisteminin finansmanındaki rolünün gösterilmesi önemli olabilir. Bu durumlarda, sağlık sektörü için devlet finansman planlarında sunulan "Devlet İşlemler Tablosu"nun uygulanması, yani Kamu Sağlık sektörü ile ilgili İşlemler Tablosu'nun hazırlanması önerilir. (Uygulamaya ilişkin ayrı kılavuzlar daha fazla bilgi sunacaktır.) Bu El Kitabı, örneğin borç iptali veya borçların silinmesi veya borçların hafifletilmesi gibi genel kamu finans hususlarını ele almaz. Bu hususlar GFS El Kitabı kullanılarak analiz edilebilir. Bununla birlikte, borçlu veya alacaklı olarak borçların silinmesi faaliyetinde bulunan ülkelerin bu kaynakları izlemesi gerekebilir. Bu konunun daha detaylı analizi bu bölümün sonunda ele alınmaktadır. Daha önce 7. Bölüm'de ele alındığı üzere, sektörel hesaplar sağlık hizmetlerinin finansman planlarının (ve finansman kuruluşlarının) açıkları veya fazlalarını ve açığı dengelemek için alınan her türlü krediyi veya diğer finansal araçları hesaba katmak için olası araçları sunar. Sektörel hesaplar açıkların veya net borcun ekonominin diğer sektörlerinden veya dış alemden alınan net borçlar ile karşılandığını göstermektedir. Aynı sektörün kurumsal birimleri ile açıklar ve fazlalar 9 konsolide edilir. Hanehalkları da sağlık hizmetlerini ödemek için kredi alabilir. Ancak, bunun hesaplanması mümkün görünmediğinden, bu göz ardı edilir ve nazım kayda dahil edilmez. Ayni yardımın ve teknik desteğin değerlenmesi GFS'ye göre, ayni yardımlar mevcut piyasa fiyatlarında değerlenmelidir. Piyasa fiyatları mevcut değilse, değer kaynaklar satıldığı takdirde alınacak miktarlar veya kaynakların sunumunda doğan net maliyetler olmalıdır. Bazı durumlarda, bağışçı ve alıcı değeri oldukça farklı bir şekilde görebilir. SHA 2011 GFS'den sapar ve alıcılar tarafından uygulanan değeri sağlık harcamaları olarak kaydeder. Ancak, bu durumlarda, bağışçının bakış açısından değerleme, bağışçı ve alıcı tarafından değerleme arasındaki farkı anlaşılır kılmak amacıyla, bir nazım kayıt (FSR.2) olarak dahil edilir. Gelir tahsiline ilişkin SHA tabloları Gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirleri (HFxFS tablosu) “Gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirleri” (HFxFS) sağlık hizmetlerinin finansman planlarının gelir yapısını gösterir: kaynakların ekonominin kurumsal birimlerinden finansman planlarına yönlendirildiği işlemlerin türleri (bkz. 15. Bölüm'de Tablo 15.4). 206 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) Kurumsal birimlere ve gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin finansman gelirleri Gelir türlerine ve (gelir sağlayan) ekonominin kurumsal birimlerine göre finansman planları gelirlerinin uygun sunumu çift kayıt usulü muhasebe gerektirir. Bu aynı zamanda sağlık hizmetleri finansmanının kurumsal birimler üzerindeki mali yükünün gösterilmesini mümkün kılar (Tablo 8.4'ün üst kısmındaki son satır “Net katkı”). Tablo 8.4. Kurumsal birimlere ve gelir türlerine göre sağlık hizmetlerinin finansman planlarına ilişkin gelirler Ekonominin kurumsal sektörlerinin sağlığa özel gelir ve giderleri FS.1.1 İç transferler ve yardımlar FS.1.2 Belirli gruplar adına prim ödemesi E R E R 200 –150 –30 E R E –100 < –100 –10 –5 FS.6 Diğer yurt içi gelirleri n.e.c FS.7 Yurt dışı gelirleri – 50 –10 –50 200 –200 0 0 –105 0 –105 –360 –360 Toplam R E 200 –350 150 –30 30 10 FS.4 Zorunlu peşin ödeme (FS.2 hariç) FS.5 Gönüllü peşin ödeme Net prim R –200 –20 FS.1.4 Devlet yurt içi gelirlerinden diğer Transferler FS.3 Sosyal sigorta primleri Toplam E Dış alem NPISH 10 –10 10 –20 0 –200 200 0 0 0 –10 10 0 –65 0 –50 65 50 0 –50 210 –725 0 10 –50 –515 20 170 Kamu ve zorunlu özel fonlar R Hanehalkları fonlar Özel Genel devlet Şirketler n Ekonominin kurumsal sektörleri Finansman planları gelirleri 150 HF.1.2 Sosyal sağlık sigortası HF.1.3 Zorunlu özel sağlık sigortası 30 Finans planları man HF.11 Devlet finansman planları HF.2.1 Gönüllü sağlık sigortası HF.2.2 Kar amacı gütmeyen kuruluşların planları 100 230 10 10 0 10 HF.2.3 İşletmelerin planları HF.3 Hanehalkı cepten ödemeleri Toplam 100 10 30 5 5 50 50 190 105 160 50 10 50 515 Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Tablo 8.4'ün üst kısmı ekonominin kurumsal birimleri için basitleştirilmiş T hesaplarını sunmaktadır. Bu T hesapları sağlık hizmetlerinin finansmanı ile ilgili kurumsal birimlerin gelirlerini (R) ve giderlerini (E) gösterir. Tablo önemli bir basitleştirme içermektedir: Dış Alem tarafından sunulan kaynaklar (bir başka deyişle, Dış Alem giderleri), fon devlet bütçesinden gitse dahi, "son nokta"nın gelirleri olarak hesaplanır. Bununla birlikte, gerekli görüldüğü takdirde, tüm devlet gelirlerini (yurt içi ve yurt dışı birlikte) gösteren ve devlet bütçesinden giden Dış Alem fonlarını ve diğer Dış Alem fonlarını birbirinden ayıran bir tablo hazırlanması mümkündür. Tablonun alt kısmındaki sayılar finansman planları gelirlerini sunmaktadır. Örneğin, alt kısım sosyal sağlık sigortası planının devletten 30 birim topladığını gösterirken, üst kısım (-30) devletin SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 207 II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) bunu (nüfusun belirli grupları adına) bir sigorta primi olarak ödediğini göstermektedir. Kurumsal birim kaynaklar aşağıdaki yollarla sunabilir: ● Doğrudan bir sağlık hizmeti finansman planına, örn. şirketler tarafından sosyal sağlık sigortaya ödenen sosyal sigorta primi (Tablo 8.4'te 100); ve ● Dolaylı olarak bir sağlık hizmeti finansman planı gelirlerine. Bu durumda, kurumsal birim kaynakları bir sağlık hizmeti finansman planının gelir tahsil ettiği bir başka kurumsal birime sunar. (Ancak, daha önce belirtildiği gibi, tablo bu bilgileri yalnızca yurt içi gelirler için sunar.) Örneğin, devlet NPISH'ye 20 birimin transferini sunarken, bunların 10'u doğrudan NPISH finansman planlarına, 10'u ise sağlık hizmeti satın almayan, ancak yalnızca kaynakları tahsil edip NPISH satın alma hizmetlerine transfer eden NPISH'ye gider. Tablonun alt kısmındaki toplam gelir tahsilinin son evresini, yani finansman planlarının doğrudan gelirlerini sağladığı kurumsal birimleri gösterir. Örneğin, genel devlet farklı finansman planlarına birlikte 190 birim sunar. Tablonun üst kısmındaki toplam ana sağlık hizmetleri finansman kaynaklarını göstermektedir. Devletin yalnızca genel yurt içi gelirlerini farklı sağlık hizmetleri finansman planlarına ve sağlık hizmetleri finansman planlarına gelir sağlayan diğer kurumsal birimlere yeniden dağıttığı görülebilir. Bu doğrultuda, bu tablo yurt içi gelirlerin çok sayıda katmanını göstermek için uygundur. Ayrıca, gelir türlerine dayalı olarak, yurt içi kamu ve zorunlu özel fonlarının ve sağlık hizmetlerinin finansmanı için kullanılan özel fonlar ve yurt dışı gelirlerinin birbirinden ayrılması da mümkündür (son iki sütuna bakınız). Ek araçlar Devlet yurt içi gelirlerinin alt kategorileri Daha önce bahsedildiği gibi, merkezi olmayan kamu idaresine (ve merkezi olmayan kamu gelirlerinin toplanması) sahip ülkeler, ulusal amaçlarla, sağlık hizmetlerinin finansman planları gelirlerinin sağlanmasında merkezi ve yerel yönetimin rolünü göstermek isteyebilir. Bu ülkeler FS.1.1 ila FS.1.4 kapsamında alt kategoriler oluşturabilir (bkz. Tablo 8.5). Hanehalkı cepten ödeme kaynaklarının analizine yönelik araçlar Afrika ve Asya'daki birçok ülke gibi çok büyük oranda cepten ödemeye (OOP) sahip ülkeler cepten ödeme kaynaklarını ayrıntılı olarak tanımlamakla ilgilenebilir. Birey tarafından yapılan bir ödeme, devlet tarafından (koşullu nakit transferleri) veya bir Sivil Toplum Kuruluşu tarafından karşılanabildiği veya gönüllü sigorta ile ödenebildiğinden dolayı, daima OOP olarak hesaba katılmamalıdır. Bu durumlarda, sağlık hizmeti için ödeme teknik olarak hanehalkı tarafından yapılsa da, hanehalkının “cebinden” ya da hanehalkının ana gelirinden veya tasarruflarından yapılmamıştır. Dolayısıyla, ilk adım, kamu planları (koşullu nakit transferleri), gönüllü sigorta, NPISH sağlık hizmetleri finansman planları ve Dış alemin finansman planları gibi OOP dışında hesaplanması gereken maddeleri çıkarmaktır. OOP'nin kaynakları yalnızca hanehalkı gelirleri (para havaleleri dahil) veya tasarrufları veya hanehalkı tarafından alınan kredilerdir. 208 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) Tablo 8.5. Devlet yurt içi gelirlerinden transferlerin alt kategorileri Açıklama Kod FS.1 Devlet yurt içi gelirlerinden transferler (sağlık amaçlarına dağıtılır) İç transferler ve yardımlar FS.1.1 Merkezi yönetimde iç transferler Bölgesel/yerel yönetimde iç transferler Merkezi yönetimden gelen yardımlar Bölgesel/yerel yönetimden gelen yardımlar Devlet tarafından belirli gruplar adına ödeme Merkezi yönetim tarafından ödeme FS.1.2 Bölgesel/yerel yönetim tarafından ödeme Devletten alınan sübvansiyonlar FS.1.3 Merkezi yönetimden alınan sübvansiyonlar Bölgesel/yerel yönetimden alınan sübvansiyonlar Devlet yurt içi gelirlerinden diğer transferler Merkezi yönetimden diğer transferler FS.1.4 Bölgesel/yerel yönetimden diğer transferler Kaynak: SHA 2011 için IHAT. “Koşullu nakit transferleri” kalemi bir cepten ödeme kaynağı olarak değil, özel bir kamu sağlık hizmetleri finansman planı (HF.1.1) olarak algılanır (daha fazla bilgi için bkz. 7.Bölüm). Tablo 8.6 bir finansman planı olarak hanehalkı cepten ödemelerini sağlık hizmetleri için toplam hanehalkı ödemelerinden ayırmaya yönelik olası bir araç sunmaktadır. Not: Ülkeler açıkçası bir yandan bu bilgilerin faydasını ve diğer yandan da gerekli bilgilerin mevcut olup olmadığını veya makul bir maliyette bulunup bulunamayacağını dikkate almalıdır. Tablo 8.6. SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetleri için hanehalklarının yaptığı ödemelerin hesaplanması Hanehalkları tarafından sağlık hizmetleri için olası ödeme kaynakları Hanehalkının ana geliri (istihdamdan veya varlıklardan) SHA 2011 kapsamında muhasebe Para havalesi FS.6.1. Hanehalklarından diğer gelirler FS.6.1 HF.3 Hanehalkı cepten ödemeleri HF.3 Tasarruflar Sağlık tasarruf hesapları FS.6.1 FS.6.1 HF.3 HF.3 FS.6.1 FS.6.1 HF.3 HF.3 Mal satışı/mal takası Krediler FS.6.1 FS.6.1 HF.3 HF.3 Banka kredileri Mikrokrediler FS.6.1 FS.6.1 HF.3 HF.3 Geleneksel topluluklardan (kooperatifler) alınan mikrokredi dışında krediler Arkadaşlardan/ailelerden alınan borçlar FS.6.1 HF.3 FS.6.1 HF.3 FS.1.1. HF.1.1. Kamu planları FS.1.4 Devletten diğer transferler, HF.2.2 NPISH finansman planları Mikro tasarruflar (sağlık için) Sağlığa özgü olmayan tasarruflar Transferler Devletten koşullu nakit transferleri Ulusal NGO'lardan transferler Yurt dışındaki hayırsever kaynaklardan transferler FS.6 Diğer yurt içi gelirleri FS.7.1.Yurt dışı mali transferleri HF.4.2.2. Diğer gönüllü Dış Alem finansman planları Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Devletler tarafından dağıtılan dış kaynakların daha detaylı analizi Sağlık hesapları harcamaları finansal araçlardaki işlemleri dahil etmez; kalkınma yardımı gibi belirli türde analizler için, ayrıcalıklı koşullar altında verilen veya alınan krediler hesaba SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 209 II.8. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMAN PLANLARI GELİRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FS) 10 katılmalıdır. İlgili ülkeler tahsis edilmiş ve tahsis edilmemiş fonların belirli sınıflarının kullanımını 11 analiz etmek isteyebilir. Vurgulanacak ana sınıflar bütçe desteğinin, borç affı veya borç silme kaynaklarının kullanımı ve devlet sağlık hizmetleri programları tarafından sunulan kredilerin kullanımıdır. Ülkeler tarafından dış kaynakların devlet fonları vasıtasıyla sağlık hizmeti planlarına nasıl yönlendirildiğini göstermek için ek bir tablo geliştirilmelidir. Devletler tarafından dağıtılan dış kaynakların daha detaylı analizine yönelik belirli kılavuzlar ayrı olarak geliştirilmelidir. Notlar 1. Ancak, finansman planlarının kurumsal birimler olarak yorumlanması sağlık hizmetlerinin finansman akışları türlerinin analizine izin vermez. 2. Finansman planı kategorileri, Üreticiler Kılavuzu'nda (PG) sunulduğu şekliyle, kaynakların kurumsal birimlerden finansman planlarına yönlendirildiği transfer türlerini göstermez. Bu hanehalkı finansmanının farklı biçimleri gibi önemli bilgiler hakkında şeffaflığın bulunmayışına sebep olabilir. Sağlık hizmetlerinin finansmanında hanehalkının katılımına yönelik tam bir resim sunmaz. Örneğin, zorunlu ve gönüllü hanehalkı primlerinin ayrı olarak sınıflandırılması, bunlar farklı prim ve birleştirme/peşin ödeme mekanizmalarını ifade ettiğinden, yararlı bilgi sunar. Kurumsal birimlerin sınıflandırılması a) "mali alan"ın ve devletin kamu mali hesaplarının bir parçası olan hanehalkının zorunlu katkıları (örn. çalışanların sosyal sigorta primleri) ve b) açık bir şekilde özel giderler olan gönüllü peşin ödemeler (örn. gönüllü sağlık sigortası primleri) arasında ayrım göstermez. 3. Örneğin, hanehalkları tarafından sunulan tüm katkılar (sosyal sigorta primleri, gönüllü peşin ödemeler ve hanehalklarından alınan diğer gelirler (n.e.c.) sağlık sisteminde toplam hanehalkı katkılarını değerlendirmek üzere eklenecektir. 4. 7. Bölüm'de belirtildiği gibi, zorunlu peşin ödemeler (zorunlu özel sigorta) için ayrı hesaplamaya giderek, analistler esasında bunları toplam kamu veya toplam özel sağlık harcamalarının bir parçası sayıp saymamaya karar verebilir. 5. GFS El Kitabına göre, gelir hem parasal hem de parasal olmayan işlemler dahil, bir işlemden sonuçlanan net değerde artıştır. Her işlem ya bir takas ya da bir transferdir. İşlem bir birimin ikinci bir birime ürün, hizmet, varlık veya emek sunması ve buna karşılık aynı değerde ürün, hizmet, varlık veya emek alması halinde takastır. İşlem bir birimin karşılığında aynı anda herhangi bir değerde ürün, hizmet, varlık veya emek almaksızın, ikinci bir birime ürün, hizmet, varlık veya emek sunması halinde transferdir. 6. Sağlık hizmeti sağlayıcıları faizden ekstra kaynak sağlar ve bunu hasta bakımında kullanmaya gönüllü olarak karar verir. Esasında, "transfer" sağlık hizmeti sağlayıcıları içerisinde bir iç transferdir. 7. Farklı türde genel devlet gelirlerinin (örn. kişisel gelir vergisi payı, KDV vs.) incelenmesi bu El Kitabının kapsamının dışındadır. Bununla birlikte, ayrı kılavuzlar, özellikle düşük gelirli ülkeler olmak üzere, ulusal analiz için önemli olabilir. 8. Burada devletin örn. emlak satışı gibi belirli gelirlerin ana sahibi olabileceği göz ardı edilir. 9. Konsolidasyon tek bir birim teşkil ettiği takdirde bir dizi birim için bir istatistik sunma yöntemidir. 10. Mali işlemler SNA'daki giderlerin bir parçası değildir; ancak, özel analiz ihtiyacı da SNA 2008 29.72 sayılı kısmında tanımlanmıştır. 11. Borcun kaydedilen kısmının sağlık hizmeti planları ile ilgili olduğu doğrulanmalıdır. SNA 2008, 22.107 kısmındaki tanıma ve ayrıntılara ve ilgili paragraflara bakınız: borç silme bir borçlu ve alacaklı arasındaki sözleşmeye bağlı düzenlemedeki bir borç yükümlülüğünün tamamının veya bir kısmının taraflar arasındaki bir anlaşma ile ve bir fayda sunmak amacıyla gönüllü olarak silinmesi eylemidir. Affedilen borç, tahakkuk etmiş faiz gecikmeleri ve birikmiş olan diğer faiz maliyetleri dahil olmak üzere, ödenecek borcun anaparasının tamamını veya bir kısmını içerebilir. 210 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü II. KISIM 9. Bölüm Sağlık Hizmeti Sunum Faktörlerinin Sınıflandırılması (ICHA-FP) 211 II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) Giriş Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sağlık ürün ve hizmetlerini (sunum faktörleri) üretmek için 1 gereken girdilere ne kadar harcadıklarını bilmek için çok sayıda politika kullanılabilir. Bu bilgi genellikle sağlık bakım hizmetlerinin üretiminde kaynakların uygun, etkili bir şekilde dağıtımını sağlama ihtiyacını karşılamak amacıyla ulusal toplam düzeylerinde takip edilir. Belirli politika ihtiyaçları insan kaynakları için toplam ödemeler, tıbbi ilaç giderleri ve diğer önemli girdilere ilişkin bilgi gerektirebilir. Ayrıca, sağlık program ve hizmetlerinin finansman planlaması sıklıkla faktör harcamalarının hacmi ve karması hakkında bilgilere dayanmaktadır. Bu bölüm için temel olan, yerleşik nüfus için sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan değerli girdileri temsil ettiklerinden, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından kullanılan sunum faktörlerine dair küresel bir içgörü sunmak amacıyla değişkenlerin bir arada gruplanmasıdır. Böylece, sunum faktörleri sistemdeki tüm yurt içi sağlayıcılarına göre belirlenir. Sunum faktörlerine göre harcamaların dağıtımının toplamının cari sağlık harcamalarına eşit olması beklenmektedir. Açıkçası, operasyonel sebeplerden dolayı, ithal edilen hizmetler faktöre göre ayrılmaz. Ancak mümkün olduğunca, ihraç edilen hizmetler için kullanılan girdiler hariç tutulmalıdır. Sunum faktörlerinin sınıflandırılması SHA 1.0'da açık bir madde olarak tanımlanmamıştır. Bununla birlikte, iç tahmin sürecine yönelik olarak, hem piyasa dışı hem de piyasa üretimi için ayrı hesaplar önemli bir araç olarak tavsiye edilmiştir (SHA 1.0: 5.21). Maliyet verilerine yönelik bu tür tahminler şarttır. Üreticiler Kılavuzu (PG) Devlet Mali İstatistikleri El Kitabı’na dayalı kaynak 2 maliyetlerinin sınıflandırılmasını önermiştir. Burada sunulan sağlık hizmetlerini sunum faktörleri (FP) sınıflandırması PG kaynak maliyeti sınıflandırmasının yeniden düzenlenmiş bir versiyonudur. Seçili faktörler ve sunum birimlerine ilişkin açıklayıcı notlar da dahil edilmiştir. Veri kaynakları bakımından, çoğu devlet raporu sıklıkla sağlık sisteminin kamu sektörüne yönelik bulunan "belirtilen kalem" yaklaşımı ile denetlenmiş değerleri içermektedir. Faktörlerin sınıflandırılması aynı zamanda diğer kamu bildirim sistemlerinin bir parçasıdır ve uluslararası 3 düzeyde devlet mali istatistiklerine yönelik standart bir analiz aracıdır. Özel sağlayıcılar için, işletmeler iç muhasebe amacıyla maliyetleri bildirmeye yönelik belirli yükümlülüklere sahiptir. Vergi dairelerine bildirimler için bir sunum faktörleri sınıflandırmasına ihtiyaç duyulur (örn. KDV ve gelir vergisi durumunda). Dolayısıyla, daha kapsamlı sağlık hizmeti hesapları geliştirmek için, bazı ülkeler sunum faktörlerinin uygulanmasını dikkate alabilir. Ana konsept Faktör sınıflandırmasının kapsamı 4 Sunum faktörleri SHA'da sağlık hizmetlerinin sunumu sürecinde kullanılan değerli girdiler 5 olarak tanımlanır. Sağlık hizmetlerinin sınırı (4. Bölüm'de ortaya koyulduğu üzere) sağlık hizmetleri sunumunun ve dolaylı olarak sağlayıcı tarafından sunum faktörlerinin sınırını belirler. Sunum sağlık ürün ve hizmetlerini sunmaya yönelik, emek, sermaye ve maddeler ve dış hizmetler gibi çeşitli 212 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) sunum faktörlerini içerir. Yalnızca sağlığa özel kaynakları değil, aynı zamanda, hepsi etkinlik kapsamında eşit öneme sahip olan, sağlık hizmetlerini üretmek için ihtiyaç duyulan sağlık dışı belirli girdileri ifade eder. Bazı örnekler şunlardır: ● Sağlık hizmetleri, güvenlik, bakım ve diğer hizmetlerde harcanan emek; ● Binalar ve tıbbi ekipmanlar ile ofis malzemeleri dahil tüketilen sermaye; ● Dikişler ve şırıngalar gibi tıbbi malzemelerin yanı sıra elektrik, su ve temizlik malzemeleri gibi tıbbi olmayan girdiler; ● Hastalar için yiyecek hazırlama, temizlik ve güvenlik veya bahçe bakım hizmetleri, idare vs. gibi dış kaynaktan temin edilen destek hizmetleri, yasal hizmetler ve laboratuvar hizmetlerini içerebilen dışarıdan satın alınan hizmetler. İşlev görebilmek için, sağlayıcıların vergilerin (örn. KDV) ödenmesi gibi girdilere ilişkin diğer harcamaları kapsaması da gerekir. Dolayısıyla, sağlık hizmeti sunumu faktörleri sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumunda kullanılan ayni veya nakdi kaynakların toplam değerini hesaba katar. Muhasebe dönemi sürecinde tüketilen sağlık ürün ve hizmetlerine yönelik finansman planları ile sağlık hizmeti sağlayıcılarına ödenecek tutara eşittir. Sunum faktörlerine ilişkin harcamalar ürün ve hizmetlerin sunumuna yönelik cari harcamalarla ilgilidir. Gelecek dönemlerdeki sunumda kullanılacak sermaye için harcamalar, diğer ICHA sınıflandırmalarında olduğu gibi, sağlık hizmetlerinin mevcut sunumuna yönelik kaynakların kullanımından ayrılmalıdır. Sunum faktörleri iş kaynaklarına, tıbbi ilaç malzemelerine, ekipman ve binaların kullanımına vs. ayrılan cari sağlık harcamalarının paylarını göstermek amacıyla farklı eksenlerle çapraz sınıflandırılabilir. Örneğin, çapraz sınıflandırmalar, odağın daha çok üretim biçimleri (sağlayıcılar) arasındaki farklılıklar üzerinde olduğu, sunum faktörlerine göre sağlayıcıları (HPxFP) gösterebilir. Finansman eksenleri sunum faktörleri ile çapraz sınıflandırıldığı takdirde (FS/HFxFP), veriler farklı finansman ve dağıtım stratejilerinin “girdilerin” karışımlarını nasıl etkilediğine yönelik bir değerlendirmeyi kolaylaştırır (bkz. PG 5.20). Sunum faktörleri çeşitli gelir kaynakları aracılığıyla ve her sağlayıcıya yönelik vasıtalarla satın alınabilir, bu da finansman ihtiyaçları ile başa çıkmak için çeşitli finansman stratejilerinin belirlenmesini ilgili kılar. İşleve göre sunum faktörleri tablosu (HCxFP) tüketim amacı doğrultusunda sunum faktörü karışımına göre ölçüme olanak tanır (Tablo 9.1). Girdiler profili sıklıkla hizmet türüne göre ölçek büyütme süreçlerinin izlenmesi ve planlanmasında kullanılır. Sınıflandırma ve seçilen sınıf çeşitleri ile ilgili notlar Sağlık hizmetlerinin sunum faktörlerinin sınırı Sağlık hizmeti sağlayıcıları yalnızca sağlık hizmetleri değil, aynı zamanda sağlık hizmetlerinin dışında kalan bazı ürünleri de sunar. ICHA sınıflandırmaları için, hedef tüm sınıflandırmaların temel bileşenini tanımlamak ve bunları sağlık hizmetleri ile sınırlandırmaktır. Bu aynı zamanda sunum faktörlerinin sınıflandırılması için de söz konusudur, bu nedenle her türlü kaynağı sağlık hizmeti faaliyetlerine tahsis etme amacı taşır. Sağlık hizmetleri sınırının dışında kalan, örneğin plastik cerrahi veya sosyal hizmetler gibi faaliyetleri ya da ihraç edilen sağlık hizmetlerini sunmada kullanılan girdiler, mümkün olduğunca, ulusal politika analiziyle ilgili olduğu takdirde çizgi altında ayrılıp bildirilmelidir. Bunlar Sunum Faktörü ile ilgili bileşenler olarak gösterilebilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 213 II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) Tablo 9.1. Sağlık hizmetlerinin sunum faktörlerinin sınıflandırılması Kod Açıklama FP.1 FP.1.1 Çalışanların ödemeleri Ücretler ve maaşlar FP.1.2 FP.1.3 Sosyal primler Çalışanlarla ilgili tüm diğer maliyetler Serbest meslek mensubu çalışan ücretleri Kullanılan malzemeler ve hizmetler FP.2. FP.3 Sağlık bakım hizmetleri Sağlık ürünleri FP.3.1 FP.3.2 Tıbbi ilaçlar Diğer sağlık ürünleri FP.3.2.1 FP.3.2.2 Sağlık dışı hizmetler Sağlık dışı ürünler FP.3.3 FP.3.4 Sabit sermayenin tüketimi Girdilere ilişkin diğer harcama kalemleri FP.4 FP.5 FP.5.1 FP.5.2 Vergiler Diğer harcama kalemleri Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Piyasa ve piyasa dışı üretim arasında sunum faktörlerinin yapısında açık farklılıklar bulunabilir (örneğin, insan kaynaklarının ücretleri kamu ve özel sağlık hizmeti sağlayıcıları için farklılık gösterebilir). Bu bilgi aynı zamanda ayrıntılı olarak analiz etmeye yönelik bir ulusal çıkar bulunmaması halinde gösterilebilir. Sağlayıcılar olarak hanehalkları Önemli bir başlangıç noktası sunum faktörlerine harcamaların toplamının her sağlayıcı kategorisi için sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketimine harcanan tutara eşit olduğudur. Ayrıca, sağlık hizmetleri sınırına dahil edilmek için, bir işlem gereklidir: prensip olarak, yalnızca sağlık hizmetlerinin sunumu ile bağlantılı ödemeler dahil edilmelidir. Hanehalkları (HP 8.1) çoğunlukla kendi tüketimlerine yönelik sağlık hizmetleri sunmaktadır. Sağlık hizmetleri sınırında, bu sunum yalnızca bir işlem belgelendirildiğinde, örn. LTC hizmetleri için birtakım telafi edici ödeme ve/veya ayni sunum için ücret alındığında dahil edilir. Bu işlemler finansman ekseni ile toplamların eşlenmesini kolaylaştırmak amacıyla açık bir şekilde hesaba katılmalıdır. Kendi tüketimine bağlı girdilere ilişkin işlemlerin normalde hiçbir muhasebe kaydı bulunmaz. Ulusal politika kapsamında kendi üretilen sağlık hizmetleri için kullanılan girdilerin hesaba katılmasının önemli olması halinde, nazım kayıtlar olarak bildirilmeleri tavsiye edilir. Bunun için bu faktörlerin çoğunluğunun ilave edilmesi gerekebilir. Sağlık hizmetleri finansmanı idaresi ve yönetimi sağlayıcıları Sağlık hesapları finansmanı idaresinin sağlayıcıları (HP.7) da özel dikkat gerektirir. Sağlık hizmetlerinin finansman planlarının yöneticileri kategorisi, özellikle sağlık sigortası olmak üzere, sıklıkla ikincil bir faaliyet olarak sağlık hizmetleri sağlayıcılarından oluşan bir kategoridir. Bu kamunun yanı sıra sağlık sigortasının yönetimi ile ilgili faaliyetlerde bulunan özel kurumlar için de söz konusudur. Fonların planlanması, yönetimi, düzenlenmesi ve toplanması ve teslim sistemi alacaklarının yönetimi yalnızca özel sağlık sistemi için değil aynı zamanda diğer (sağlıkla ilgili olmayan) sigorta paketleri için de gerçekleştirilir. Sigorta şirketleri gibi kuruluşların toplam çıktısında 214 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) sağlığın payı, bu hizmetlerin sunumuna yönelik girdilerin kullanımının olabileceği gibi, çok küçük olabilir, Örneğin, sosyal sigorta yalnızca sağlık sigortası fonlarının işletilmesinden daha fazlasını kapsayan toplam maliyetlere sahip olabilir. Bazı ülkelerde bu küçük bir bileşen teşkil edebilirken, diğer ülkelerde en büyük bileşen olabilir. Bu aynı zamanda sağlık sigortasından çok daha fazlasını yürüten özel sigorta şirketlerinde de söz konusudur. Sağlık hizmetlerinin idaresi açıkçası sağlık sisteminde önemli bir role sahip kuruluşların ve devlet sağlık bakanlıklarının ana faaliyetlerinden birisidir. Yönetim ve idareye dahil olan birimler temel olarak politika oluşturulması, plan, program ve bütçelerin koordinasyonu ve izlenmesi ve sağlık hizmetlerini kapsayan sosyal güvenlik fonlarının yönetimi, çalıştırılması ve desteklenmesi faaliyetinde bulunur. Sağlık personeli ve paramedikal personel için ve hastaneler, klinikler vs. için standartların belirlenmesi ve uygulanmasına dahil olurlar. Bu sağlık hizmeti sağlayıcılarının düzenlenmesi ve ruhsatlanmasını içermektedir. Yönetim ve idareye dahil olan sunum faktörleri toplamı idareye ilişkin sağlayıcı sınıflandırma kategorisinde (HP.7) sunulan toplam harcama tutarına eşit olmalıdır. ICHA-FP sağlık hizmeti sunum faktörlerinin sınıflandırılmasına yönelik açıklayıcı notlar FP.1 Çalışanların ödemeleri Çalışanların ödemeleri muhasebe dönemi süresince bir çalışan tarafından yapılan çalışma karşılığına bir işletme tarafından çalışana yapılan ayni veya nakdi toplam ödemeleri ifade eder. Bu ücretler ve maaşları ve her türlü sosyal yardımı, fazla mesai veya gece çalışma ödemelerini, primleri, ödeneklerin yanı sıra sağlık personeli için üniforma sunumu gibi ayni ödemelerin değerini içermektedir. Çalışanların ödemeleri, sağlık çalışanı olsun veya olmasın, sağlık hizmeti sağlayıcılarında 6 çalışan tüm kişilerin ödemelerini ölçer. En önemlisi, hastanelerdeki temizlik ve restoran hizmetleri gibi sözleşmeye dayalı hizmetler satın alımlar olarak kabul edilir ve ilgili personelin ücretleri ve maaşları bu kalem kapsamında bildirilmemelidir. Paydaşlar da şirket için çalışıp temettü dışında para ödemesi aldığında, paydaşlar çalışanlar olarak ele alınır. Söz konusu şirkette çalışan ve şirketten kazançların çekilmesi dışında para ödemesi alan her türlü şirket sahibi de çalışan olarak ele alınır. Örneğin stajyer işçiler, öğrenci hemşireler ve hastane stajyerleri olarak emeğini bir işletmenin üretim sürecine girdi olarak katan öğrenciler, ayni ödeme olarak alınan eğitime ek olarak çalışmaları için nakdi ödeme alıp almadıklarına bakılmaksızın, çalışan olarak ele alınır. FP.1.1 Çalışanların ücretleri ve maaşları Çalışanların ücretleri ve maaşları, düzenli aralıklı ödemeler olarak veya parça başı iş, fazla mesai, gece mesaisi, hafta sonları veya diğer normal saatlerin dışındaki saatlerde çalışmanın karşılığı olarak, evden uzakta veya rahatsız edici veya tehlikeli durumlarda çalışmanın karşılığı olarak, konaklama, seyahat veya hastalık yardımlarına bağlı ödenekler, özel primler, komisyonlar, ikramiyeler ve işi gerçekleştirmek için gereken ürün ve hizmetlerin ayni sunumu ya da yiyecek ve 7 içecek, üniforma ve ulaşım olarak, hem ayni hem de nakdi ödemeleri içerir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 215 II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) İşveren tarafından ödenen sosyal sigortayı hariç tutar. Çalışanlar adına ödenen sosyal primler sosyal güvenlik gibi sosyal yardımlara hak kazanmalarını sağlamak için sosyal planlara yapılan asıl veya emsal ödemelerdir. FP.1.2 Sosyal primler (daha fazla bilgi için bkz. SNA 2008 7.56) Sosyal primler, emeklilik maaşları ve diğer emeklilik yardımları dahil, çalışanların sosyal yardımlara hak kazanması için sosyal sigorta planlarına yapılan ödemelerdir. Çalışanlar adına sosyal güvenlik/sigorta için yapılan ödemeler (ve emeklilik maaşı primleri) dahil edilir. İşverenlerin sosyal primleri çalışanlarının yararı için yapıldığından, bunların değerleri çalışanların ödemelerinin bileşenlerinden biri olarak kaydedilir. Sosyal primler daha sonra sosyal güvenlik planlarına veya diğer işle ilgili sosyal sigorta planlarına cari transferler olarak çalışanlar tarafından ödeniyor olarak kaydedilir. FP.1.3 Çalışanlarla ilgili tüm diğer maliyetler Birçok ülkede zorlu koşullarda sağlık personeli tarafından hizmet verilmesini sağlamak amacıyla elde tutma politikaları geliştirilmiştir. Bu koşullar, sosyal durumlara, coğrafyaya ve HIV/AIDS gibi bulaşıcı hastalıklar gibi hastalık koşullarına ve sert hava şartlarına, düşük maaşlara vs. göre farklılık gösterebilir. Parasal bakımdan ve ayni olarak belirli girişimler burada kaydedilebilir. 8 Çalışanlara bir araç sunumu veya çalışanın büyük indirimle bir araç elde edebilmesi için yardım sunumu gibi yan faydalar da burada kaydedilebilir. FP.2 Serbest meslek mensubu çalışan ücretleri 9 FP.2 sınıfı sağlık hizmeti faaliyetleri gerçekleştiren serbest meslek mensubu çalışanlar için kullanılmaya yöneliktir. Bu sınıf bağımsız sağlık çalışanı uygulamasının ücretlerini, maaşsız çalışan serbest meslek mensuplarının gelirlerini ve çoğu ülkenin sağlık sisteminde yaygın olan maaşlı sağlık personelinin bağımsız uygulaması vasıtasıyla elde edilen yan veya ek geliri ifade eder. Sağlık hizmetlerinde nitelikli bağımsız pratisyenler tarafından gerçekleştirilen çalışmanın sıklığı, uygunluğu ve önemine rağmen, çoğu kılavuzda tam ölçüm standartları sunulmamış ve bunlara ulaşılmamıştır. Özellikle SNA ile ilgili olarak, sağlayıcılardan alınan kayıtlar ve anketler yoluyla bir 10 ölçüme ulaşılmıştır. Esasında, bu tür gelir tüm pratisyenlerin muayenehaneleri ve yarı şirketler ile ilişkilidir. Serbest meslek mensuplarının gelirleri hastalar veya sağlık hizmetlerinden yararlananlar tarafından serbest çalışanlara yapılan nihai tüketim ödemelerini ifade eder. Bir bağımsız tıbbi muayenehanenin işletilmesinden kaynaklanan gelirler genellikle çalıştıkları kurumların tek sahiplerini veya ortak sahiplerini ifade eder. Bu sağlık çalışanları (ve varsa diğer hanehalkı mensupları) tarafından gerçekleştirilen çalışmanın ücretlerini ve sahip veya girişimci olarak karlarını içerir. Ücretli uzun vadeli hizmet sağlayıcıları olarak hanehalklarının gelirleri evde bakım sunmanın maliyeti düşüldükten sonra FP.2 kapsamında karma gelir olarak kaydedilir. Maaşsız serbest sağlık çalışanlarının gelirleri çalışmalarının ücretleri ile çalışmalarının diğer maliyet kalemlerinin farkıdır. Bu diğer maliyetler kiralama, faiz ödemeleri, sermaye tüketimi ve uygulamalarında kullanılan diğer girdileri içermektedir. 216 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) Sıklıkla geriye kalan gelirler sahip veya girişimci olarak kazanılan karlardan ayrı olarak 11 tanımlanamaz. Ancak, birçok durumda, ücret öğesi toplam gelirin değerine hakim olabilir. Ulusal hesaplarda, bakiye veya “denkleştirici kalem” olarak ölçülür. 12 Karlar/zararlar sermaye maliyetleri düştükten sonra ancak gelir vergilerinden önce mevcut durumdadır. Hanehalkının bir yarı şirket olarak ele alınması ve tam bir hesap sistemi sunması durumunda, sahibin gelir bileşeni girişimci olarak kazanılan karlardan ayrılabilir ve çalışanların ücreti olarak sınıflandırılır. Geriye kalan bakiye (toplam kazançlar ile toplam maliyet farkı) bu durumda, şirketlerde olacağı gibi, brüt işletme fazlası olarak işlenir. Malzemelerin satın alımı (FP.3) ve sermaye tüketimi (FP.4), aynı zamanda (mali ve mali olmayan) sermaye maliyeti dahil edilmemelidir. Mali sermayenin maliyeti FP.5.2: girdilere ilişkin diğer harcama kalemleri kapsamında kaydedilir. FP.3 Kullanılan malzemeler ve hizmetler Bu kategori ekonominin diğer sektörlerinden ve diğer sağlayıcılardan satın alınan (kurum içinde üretilmeyen) sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuna yönelik kullanılan ürün ve hizmetlerin 13 toplam değerinden oluşmaktadır. Tüm malzemeler ve hizmetler üretim faaliyeti dönemi sırasında tümüyle tüketilmelidir. Malzemeler sağlık sisteminde gerçekleştirilecek çok sayıda üretim faaliyeti için gereken tüm sağlık ve sağlık dışı girdileri ifade eder. Tıbbi ilaçlar ve klinik laboratuvar muayenelerine yönelik girdiler gibi son derece özel malzemelerden kağıt ve kalemi daha evrensel amaçlı malzemelere değişirler. Bozulan, kaybolan, kazayla hasar gören veya çalınan malzemeler dahil edilir. Birden fazla üretim döneminde kullanılan malzemeler sermaye (ekipman ve benzeri) olarak sınıflandırılır ve bu nedenle bu sınıflandırmanın dışında bırakılır. Genellikle malzemeler makine ve ekipman gibi sermaye mallarından daha ucuzdur. Kullanılan hizmetler bir başka kuruluş tarafından üretilen hizmetlerin satın alımını içerir. Sağlayıcı tarafından satın alınan ve kendi üretim süreçlerinde yer alan dışarıdan sağlanan veya dış kaynaklı hizmetler olarak tanımlanabilir. Tüketilen hizmetler genellikle güvenlik gibi sağlık dışındaki sektörler tarafından sunulan genel hizmetleri ve binaların ve ekipmanların kiralanmasının yanı sıra bakımları ve temizliklerine yönelik ödemeleri ifade eder. Bunlar aynı zamanda laboratuvar çalışması, görüntüleme ve hasta taşıma gibi sağlık hizmetlerini de içerebilir. Politika açısından, en önemli malzeme türlerinden birisi, bir alt kategorinin özel olarak oluşturulduğu tıbbi ilaçlardır. FP.3.1 Sağlık bakım hizmetleri Sağlık bakım hizmetleri sunumunun böylesine karmaşık olmasının bir sebebi tanılama ve izleme hizmetleri ile görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri gibi önemli miktarda sağlık bakım hizmetlerinin alt yükleniciye verilmesini veya uzman personel tarafından rehabilitasyon, uzun dönemli bakım (sağlık) renal diyaliz ve bazı kanser terapileri gibi sağlık bakım hizmetlerinin doğrudan sunumunu içerebilmesidir. Bir sağlayıcı tarafından sunulan hizmet paketini tamamlamak amacıyla aynı sağlayıcı tarafından satın alınan sağlık bakım hizmetleri aynı birimde veya farklı bir birimde sunulabilir. Satın alınan hizmet, görüntüleme hizmetlerinde olduğu gibi, uzmanlaşmış tedavi veya test almak için hastanın bir başka hastaneye veya birime alındığında olduğu gibi, hastanın satın alınan hizmetin SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 217 II.9.SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) sunulduğu diğer birime taşınmasını gerektirebilir. Bir başka örnek de, test yorumlarının ve görüntülemenin sonuçlarının elektronik olarak diğer birimlerden sunulduğunda olduğu gibi, hizmetlerin sağlayıcı konumları arasında taşınmasıdır. Bu taşımalar esas olarak bir başka birimde geliştirilip yorumlanan laboratuvar testlerine yönelik numuneleri içerebilir. Aynı zamanda, hizmet sağlayıcısının hastanın konumuna geçtiğini gösterebilir (ara tüketim hakkında daha fazla bilgi için bkz. Kutu 9.1). FP.3.2.1 Tıbbi ilaç giderleri ve FP.3.2.2 Diğer sağlık ürünleri Tıbbi ilaçlar bir hastalığın veya bir başka olağan dışı durumun tanımlanması, tedavisi veya korunmasında kullanılan kimyasal bileşenler olarak tanımlanır. Laboratuvar testlerinde kullanılan 14 reaktif ve diğer kimyasal ürünleri içerirler. Tıbbi ilaçların ve diğer tıbbi ürünlerin toplam sağlık kullanımındaki payı politika belirleyiciler için önemli bir ilgi alanıdır. İlaçlar ve tıbbi ürünler, insan kaynakları ile birlikte, çoğu sağlık sisteminde cari harcamaların en az üçte ikisini teşkil etmektedir. Birçok ülkede standart bir ölçü belirlenmemiştir. Ayrı olarak tanımlanmayıp ancak hizmet sunumunda yer alan bu gider kalemi, bağımsız olarak tüketilen tıbbi ürünler (SHA 1.0 ve SHA 2011'de HC.5.1) ve yatılı tedavi tüketimi gösterilerek, işlevsel sınıflandırma ile kısmen kapsanır (aynısı gündüz bakım hizmetleri ve ayakta bakım için de mümkündür). Sunum faktörleri sınıflandırmasında, bu kalemin, provizyon biçimlerine bakılmaksızın, ilaçların ve diğer tıbbi ürünlerin kullanımının bütününü kapsaması beklenmektedir. Bu nedenle, ilaçlar, protezler, tıbbi cihazlar ve ekipmanlar ile diğer sağlıkla ilgili ürünleri kullanan hastanedeki hastalara temin edilen hizmetler de burada yer almalıdır. Madde ve malzeme bağışları alıcı değerlerini yansıtacak şekilde işlenmelidir, böylece tutarlar piyasa fiyatlarında ve net sübvansiyonlar ile dolaylı vergilerin farkı olarak kayıt altına alınmalıdır. Yerel piyasada bulunmamasından dolayı bir madde veya malzeme bağışında alıcı fiyatı bulunmadığında, kullanılacak fiyat bağışı sunan kuruluş tarafından ödenen fiyattır. Bir örneği antiretroviral ilaçlar gibi kanser veya HIV/AIDS tedavisine yönelik ilaçlar veya malzemelerdir. Dahil edilenler: tüm ilaçlar ve aşı ve serum gibi farmasötik ürünler ve pamuk, yara pansumanları ve örneğin yalnızca veya ağırlıklı olarak işte kullanılan giysiler ve ayakkabılar (koruyucu giysiler ve üniformalar) gibi yalnızca veya ağırlıklı olarak işte kullanılan araçlar gibi diğer tüketim malları. Dahil edilmeyenler: gelecekte kullanıma yönelik depolanan ilaçlar gibi stokları artırmak amacıyla edinilen tüm mallar dahil edilmemelidir. Aynı zamanda sürekli olarak kullanılacak, sermayenin bir parçası olan ekipman ve araçlar da dahil edilmez. FP.3.3 Sağlık dışı hizmetler ve FP.3.4 Sağlık dışı ürünler Bu sınıflar sağlık üretimine yönelik kullanılan ancak uzmanlaşmamış sağlık niteliği taşıyan ürün ve hizmetleri içermektedir. Sağlayıcının operasyonel faaliyetlerinde gerekenler gibi genel niteliktelerdir, yönetim bürolarında (örn. yazılım, kağıt ve kalem), mutfaklarda (hastanelerde ve dışarıdan sağlanan hizmetler olmadığı takdirde gece hastanede yatan hastalara tedarik etmek için), taşımada (örn. taşıtları çalıştırmaya yönelik araçlar ve yağ) kullanılır veya elektrik, su ve benzeri gibi daha genel kullanıma yöneliktir. Bazı ülkeler, örn. çok faktörlü verimliliğin hesaplanmasına yönelik olarak, bu sağlık dışı malzemelerin ve hizmetlerin daha ayrıntılı sınıflandırmasını isteyebilir (örn. KLEMS çok faktörlü 218 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) Tablo 9.2. Sağlık dışı ürünlerin ayrıntılı dökümü Açıklama Kod FP.3.4 Sağlık dışı ürünler FP.3.4.1 Enerji FP.3.4.2 FP.3.4.3 Su Tüm diğer sağlık dışı ürünler Kaynak: SHA 2011 için IHAT. ölçümü: enerji, malzeme ve hizmet girdileri, sermaye ve işgücü (ayrıca bkz. (ayrıca bkz. Kutu 9.1)). Bu durumda, aşağıdaki Tablo 9.2'de sunulduğu şekilde üçüncü basamak düzeyinde FP.3.4'e ek kodlar konulabilir. SNA 2008'de Eurostat Arz, Kullanım ve Girdi-Çıktı Tabloları El Kitabınında (Eurostat, 2008c), hem enerji ürünleri bileşeni olarak elektrik hem de su ürün olarak ele alınır. Bu El Kitabında da bu kurala uyulur. Altyapıya yönelik hizmetler gibi sağlık dışı hizmetler de gereklidir (örn. bina ve ekipmanların bakımı). Genellikle, personel eğitimi, operasyonel araştırma, ulaşım, konaklama, yemek ve içecekler gibi satın alınan hizmetler ve ekipman ve binaların kiralanmasına yönelik ödeme de burada dahil edilir. Çalışanların ödemesi olarak kullanılan hizmetler hariç tutulur. Bakım genellikle ilgi çeken hizmetlerden birisidir. Bakım ve onarımlar ile brüt sabit sermaye oluşumu arasındaki ayrım (bkz. 11. Bölüm) net değildir. Üretimde kullanılan bir sabit sermayenin olağan, düzenli bakımı ve onarımı normal bir maliyet kalemi teşkil eder ve kullanılan malzeme ve hizmetler kapsamında kaydedilir. Kusurlu parçaların değiştirilmesi dahil, olağan bakım ve onarım kurum içinde sunulan tipik faaliyetlerdir ancak bu tür hizmetler diğer işletmelerden de satın alınabilir. Bu bakım ve onarım hizmetlerinin kurum içinde mi sunulduğu ve diğer işletmelerden mi satın alındığına bakılmaksızın, faktör maliyetleri olarak dahil edilmelidirler. Bununla birlikte, her iki durumda da değerleme, masrafların yapılma şekline bağlı olarak farklılık gösterir: Kurum içi bakım insan kaynakları için (FP.1) ve kullanılan malzemeler için ayrı bir hesap kesilmesine olanak tanıyacaktır (örn. FP.3.4); Dışarıdan sağlanan bakım için genellikle her iki faktör dahil olmak üzere tam hesap kesilir Pratik sorun olağan bakım ve onarımların sabit varlıkları iyi çalışır durumda tutmak için gerekenin oldukça ötesine giden büyük tamiratlar, yeniden yapılandırmalar veya genişletmelerden ayrılmasıdır. Mevcut sabit varlıkların büyük tamiratları, yeniden yapılandırmaları veya genişletmeleri etkinliklerini veya kapasitelerini artırabilir veya beklenen çalışma ömürlerini uzatabilir. Dolayısıyla, mevcut sabit varlıklar stoğuna katkı yaptıklarından, brüt sabit sermaye oluşumu olarak işlenmelidir. Olağan bakım ve onarımlar iki özellik ile ayrılır: Sabit varlıkların sahiplerinin veya kullanıcıların bu varlıkları beklenen hizmet ömürleri boyunca kullanabilmek için düzenli olarak gerçekleştirmesinin zorunlu olduğu faaliyetlerdir. Sabit varlıkların kullanılmaya devam etmesi halinde kaçınılamayacak cari maliyetlerdir. Beklenen hizmet ömrü aksi halde önemli ölçüde kısalabileceğinden, sahip veya kullanıcı bakım ve onarımları ihmal etmeyi göze alamaz; Bakım ve onarımlar sabit varlığı veya sabit varlığın performansını değiştirmez, ancak yalnızca iyi çalışır durumda muhafaza eder veya bozulma durumunda önceki durumuna geri döndürür. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 219 II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) Kusurlu parçalar sabit varlığın temel niteliği değiştirilmeksizin aynı türde yeni parçalarla değiştirilir. FP.4 Sabit sermayenin tüketimi Sabit sermayenin tüketimi bir üretim maliyetidir. Genel bağlamda, muhasebe döneminde, fiziksel bozulma, öngörülen eskime veya normal veya kazayla hasar görme sonucunda üreticinin sabit varlık stoğunun mevcut değerinde azalmanın maliyeti olarak tanımlanabilir. Savaş veya doğal afetlerin sebep olduğu hasarla ilişkili zararlar dahil değildir (bkz. SNA 2008, 6.244). Muhasebede, sabit sermayenin tüketimi bir ekonomik yapıdır ve hukuki bir yapı olan amortismandan ayrılmalıdır. 16 Birçok durumda iki yapı farklı sonuçlara yol açmaktadır. Sabit sermayenin tüketimi üretimin meydana geldiği anda bir üretim faktörü olarak temel sermaye kullanımını yansıtmalıdır. Daha fazla bilgi için bkz. 11. Bölüm “Sağlık sistemlerinde sermaye oluşumu”. Binaların, ekipmanların ve taşıtlar gibi diğer sermaye mallarının kullanımı ile ilgili tahminler dahil edilir. Ekipman veya binaların kullanımında ödenen kiralar ve lisans anlaşmaları kapsamında ödenecek ücretler, komisyonlar, telif hakları dahil edilmez. Bunlar hizmetlerin satın alımı olarak 17 dahil edilir. Teorik olarak, öz sermaye kullanımın faydaları dikkate alınmalıdır. Bu tahmin nispeten düşük değerleri içermesinden dolayı gerekçelendirilmeyen zorlu ithamlar gerektirecektir. FP.5 Girdilere ilişkin diğer harcama kalemleri Bu kalem, kredilerin faiz ödemeleri, vergiler vs. gibi tüm finansal maliyetleri içerir. FP.5.1 Vergiler 18 SNA'nın tanımına uyarak, vergiler, ekonomik aktörler tarafından kamu yönetim birimlerine yapılan, zorunlu, karşılıksız ayni veya nakdi ödemelerdir. Devletin ödemeyi yapan ekonomik aktöre karşılık olarak hiçbir şey sunmamasından dolayı karşılıksız olarak tanımlanmaktadırlar, ancak devletler vergilerle toplanan fonları kullanarak diğer birimlere, bireysel olarak veya bir bütün olarak topluma ürün veya hizmet sunabilir. FP.5.1: Faktör maliyeti hesabındaki vergiler kalemi üretim vergilerini ve ürünlerin vergilerini içermektedir. İsminden de anlaşılacağı üzere, ürünlerin vergileri ürün birimi başına ödenir. Vergi ürünün fiziksel miktarına bağlı düz bir miktar olabilir veya örn. KDV gibi ürünün satıldığı değerin bir yüzdesi. Üretim vergileri üreticiye konulan, ürünlere uygulanmayan veya üreticinin karlarına konulmayan vergilerdir. Örnekler arasında üretimde kullanılan yerleşke veya arazi vergileri ya da kullanılan işgücüne bağlı vergiler yer almaktadır. FP.5.2 Diğer harcama kalemleri Diğer harcama kalemleri başka bir yerde sınıflandırılmayan kalemlerle ilgili tüm işlemleri içerir. Burada kaydedilen işlemler örn. devletin dayattığı emlak masrafları ve cezaları; faiz oranları ve kredi kullanımına yönelik maliyetler; ve hayat sigortası dışındaki sigorta primleri ve tazminatlarını içermektedir. Farklı kuruluşlar tarafından kredilere yönelik yapılan faiz ödemeleri ihmal edilebilir değildir. Faiz belli bir sürede borçlu tarafından alacaklıya ödenmesi gereken ve ödenmemiş miktarı azaltmayan, 220 borç alınan anapara tutarının üzerinde ödeme olarak tanımlanır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) Kutu 9.1. Sağlık sisteminde ara tüketim ile ilgili bilgiler SNA'nın makroekonomik hesaplarında ara tüketim analiz edilen dal (bu durumda sağlık) ve ekonominin geri kalanı arasındaki etkileşim ile ilgilidir ve söz konusu dalda üretim esnasında kullanılan ürün ve hizmetleri (sağlık ürün ve hizmetleri) içermektedir. Ara tüketim kavramı, sağlık amacıyla harcamaları analiz etmeyi ve kapsamlı olarak hesaplamayı amaçlayan bir işlevsel sağlık yaklaşımına uygulandığında, birçok hususun dikkate alınması gerekir. Aşağıda ara tüketimin ana özelliklerinden bazıları yer almaktadır: ❖ Ana faaliyeti tam olarak sağlık bakım hizmetleri üretimi olmayan bir dizi kuruluş tarafından sağlık ürün ve hizmetleri sunulabilir. Makroekonomik muhasebede, iş sağlığı hizmetleri, başka bir ifadeyle, bir işletme tarafından çalışanlarına kendisine ekonomik fayda sağlayan sağlık hizmetlerinin sunumu ara tüketim olarak kaydedilir. Bu nedenle, bir arz ve kullanım tablosunda olduğu gibi, ayrıntılı bir kayıt yapıldığı durumlar dışında, bir sağlık ürünü olarak kaydedilmez. Sağlık hesapları açısından, doğrudan bir sağlık amacıyla kullanılan tüm kaynaklar dahil edilmelidir ve bu durumda yararlananlar olarak çalışanlara sunulan sağlık hizmetleri bu hizmetlerin tüketimini içermektedir. İkincil sağlayıcılardan edinilen diğer birçok hizmet hanehalkları tarafından sağlık tüketimini içerir. ❖ Makroekonomik hesaplarda bir faaliyet bir alana tahsis edildiğinde, toplam ekonominin ölçümünde herhangi bir kayıp olmazken, sağlık hesapları için bazı işlevler nispeten az değerlenip bazıları da aşırı değerlenebilir. Havayolu pilotları için göz muayeneleri ve kanda alkol testleri gibi bazı sağlık hizmetleri iş gereklilikleri ile bağlantılıdır. Mevcut kayıt prosedürleri esas olarak işletmeye yarar sağlayan ve hanehalklarına sınırlı fayda sunan birkaç hizmetin yeniden tahsisine izin vermez. Genel muhasebe ilkelerine dayanılarak, bu hizmetlerin tamamıyla hanehalkı tüketimine tahsisine ihtiyaç duyulmaktadır. ❖ Bazı sağlık ihtiyaçları, tanı prosedürleri (laboratuvar ve görüntüleme) ve tıbbi ürünlerin sunumu/reçetelenmesi gibi ayakta ve yatılı tedavi hizmetleri paketi ile karşılanır. Ara tüketim bakımından iki durum ortaya çıkabilmektedir: – Sağlık hizmetleri bir “paketin” parçası olarak tüketilir, tek bir sağlık sözleşmesinde üretilir ve bir sağlık kurumunda hastaya sunulur. Hizmetlerde genel bir vaka karması, hem üretime hem de maliyetlendirme planına dahil edilen, tek bir işletmenin kaynaklarını içermektedir. Üretim değeri ve nihai tüketim değeri birbiriyle eşleşir. Nihai tüketimin değeri kullanılan girdilerin değer toplamına eşit olurken, bu da tüketilen ürün ve hizmetlerin değerine eşittir. Tüm sağlayıcılar için, çalışanların ödemeleri dahil edilir. Piyasa hizmetleri için, girişim gelirleri bu değere eklenir. Toplam değer halihazırda emtia senedinde tedarik edilir. Bir işletme hizmetin bir kısmını dışarıdan sağladığında, örneğin, bazı yan hizmetler yurt içi veya yurt dışı olsun bir başka işletmeden satın alındığında, nihai kullanımın toplam değeri faturaya yansıtılır. Ancak bu hizmetler satın alınan ara hizmetlerin toplamı olarak yansıtılır. İşletmede kullanılan veri kaynaklarına bağlı olarak ve hesapların oluşturulma biçimine göre çifte sayım riski ve atlama riski mevcuttur. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 221 II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) Kutu 9.1. Sağlık sisteminde ara tüketim ile ilgili bilgiler (devamı) ❖ Sağlık sisteminde, ara tüketimin önemli bir miktarı hanehalkları tarafından tüketilen toplam üründen oluşturulur. Hastane faturası yalnızca hastanenin kendisi tarafından sunulan hizmetleri içermekle kalmayıp, aynı zamanda ilaç sanayinden, taşıma sanayinden, gıda sanayinden vs. satın alımları da içerebilir. Ara satın 19 alımlar nihai tüketim harcamalarına dahil edildiklerinden ayrılmaları gerekir ancak üretim tarafında ayrılmayabilirler. Bu bilgi potansiyel olarak ekonominin diğer dallarına kıyasla sağlık üretiminin değerini azaltabilir. Faiz önceden belirlenmiş bir para tutarı veya ödenmemiş anaparanın bir yüzdesi olabilir. Faiz anaparaya eklenir. Kamu yönetim birimleri, asıl yükümlü (borçlu) olarak borcu doğuran devlet olan bir başka birim adına borçların faizini ödediğinde, diğer birimin mevcut borcu üzerinden ödenen faiz sübvansiyon (diğer birim işletme olduğunda) veya transfer (bir kamu yönetim birimi ise) olarak kaydedilmelidir. Giderlerin işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarının çapraz sınıflandırılması (GFSM) Tablo 9.3 giderlerin işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarını çapraz sınıflandırır. Tablo, her tür gider için sütunlara ek olarak, mali olmayan varlıkların satın alımları için bir sütun içerir. Tablo finansman planlarının giderlerini bildirim için uygundur (bkz. 7. Bölüm). Tablo 9.3. Harcamaların işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarının çapraz sınıflandırılması Çalışanların ödemeleri [GFS] Ürün ve hizmetlerin kullanımı Sabit sermayenin tüketimi [GFS] Faiz [GFS] Sübvansi yonlar Yardı mlar Sosyal yardımlar Diğer [GFS] giderler Mali olmayan varlıkların alımı Genel kamu hizmetleri Savunma Kamu düzeni ve güvenliği Ekonomi işleri Çevrenin korunması Konut ve dinlenme alanları Sağlık Dinlence, kültür ve din Eğitim Sosyal koruma Kaynak: IMF (2001), Tablo 6.3, s. 78. 222 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) Notlar 1. Sunum faktörleri sağlık ürün ve hizmetlerinin üretilmesi sürecinde kullanılan tüm girdilerdir. Ulusal hesaplar terminolojisinde, sunum faktörlerinin bir kısmı katma değer bileşenleri olarak ele alınırken (örn. çalışanların ödemeleri), bir başka kısmı ise ara tüketim olarak ele alınmaktadır (örn. kullanılan malzemeler ve hizmetler). 2. Örneğin bkz. Üreticiler Kılavuzu, Tablo 4.8, s. 47 ve IMF (2001), Tablo 6.1, s. 63. 3. GFSM'nin 6.3 sayılı Tablosu, giderlerin işlevsel ve ekonomik sınıflandırmalarını çapraz sınıflandırır. Tablo, her tür gider için sütunlara ek olarak, mali olmayan varlıkların satın alımları için bir sütun içerir. Tablo finansman planlarının giderlerini bildirim için uygundur (bkz. 7. Bölüm). 4. FP sınıflarına vergiler dahil edilir. Teknik açıdan vergiler girdi olmamasına rağmen, harcamalarda önemli bir faktör teşkil etmektedirler. 5. SHA'daki harcamaların sunum faktörleri sağlayıcıların kullanımlarıdır ve bunlar T hesabının sol tarafında sunulurken, sağ tarafında gelirler (finansman planları ile ödemeler) gösterilir. 6. Çalışan veya serbest meslek mensubu olarak sınıflandırılmak için, kişi sağlık hizmeti sunumunun üretimine giren bir faaliyette bulunmalıdır. Çalışmayan kişiler işsizler ve iş gücünde yer almayan kişilerden oluşur (SNA 2008, 7.29). Çalışan işverenle bir ilişki içindeki işçilerdir: bu bir işletme ve bir kişi arasında, normalde her iki tarafın gönüllü olarak yaptığı, kişinin ayni veya nakdi ödeme karşılığında işletme için çalıştığı, bir yazılı veya sözlü, resmi veya gayriresmi anlaşmayı içermektedir. Ödeme genelde doğrudan veya dolaylı olarak yapılan işin miktarına, işte harcanan zamana veya üretimin belli bir sürecine verilen emeğe veya yapılan işin miktarına dair bir başka nesnel göstergeye bağlıdır ve önceden anlaşılmış sabit bir miktarda ödenmektedir. Serbest meslek mensupları kendi başlarına çalışan ve kendilerine ait işletmelerin SNA'da ayrı tüzel kişilikler veya ayrı kurumsal birimler olarak ayrılmadığı kişilerdir. Çalıştıkları bağımsız işletmelerin tek sahipleri veya ortak sahipleri veya bir üretici kooperatifinin üyesi veya katkı sağlayan bir aile işçisi (yani, ücretsiz olarak bir bağımsız işletmede çalışan bir aile mensubu) olabilirler. Serbest meslek mensubuna, sorumlu oldukları üretimin belli bir sürecinden çıktıların değerinin bir işlevi olarak, ne kadar katkı yapıldığında bakılmaksızın, ödeme yapılmaktadır. 7. İşveren tarafından sunulan üniformalar ara tüketimin bir parçasıdır. SNA 2008'e göre, “ürün ve hizmetler doğrudan çalışanların ihtiyaçlarını veya isteklerini tatmin etmek için kendi zamanlarında ve kendi takdirlerinde kullanıldıklarında, ayni ödeme teşkil ederler. Bununla birlikte, çalışanların çalışmalarını gerçekleştirebilmelerini sağlamak için ürün veya hizmetleri kullanmaları zorunlu olduğunda, ara tüketim teşkil ederler” (SNA 2008, 6.220). Sağlık çalışanları için genellikle ikinci durum söz konusudur. 8. Yan faydalar dahil edilmesine rağmen, bunların değerlenmesi bazen sorun oluşturabilmektedir. Bir arabanın değerlenmesi veya bir arabanın kullanımı kolay olabilir, ancak cep telefonunun kullanımı gibi diğer kullanımlar daha zor olabilir. Aynı zamanda, faydaların bir devlet bütçesinde, örneğin çalışanların ücretsiz olarak bir evde yaşamaları halinde konaklama gibi bir kalem altında karşılandıklarında hesaplanmasını da gerektirebilir. Bu sıklıkla kırsal alanlarda bulunan sağlık personeli için söz konusudur. 9. Serbest meslek mensubu çalışanların ödemesi yalnızca bir serbest çalışanın maliyetinden fazlasını içeren bir kalemdir. Serbest meslek mensubunun maaş kısmının karından ayrılması çok zordur. Bu kar kısmı genellikle "maliyet" kalemine dahil edilmektedir. 10. Ulusal hesaplarda, hanehalkları üretim faaliyetinde bulunduğunda, şirketler gibi ele alınabilirler. Küçük bir işletme olarak piyasada satış veya takasa yönelik ürün veya hizmet üretme amacıyla hanehalkı “bağımsız” piyasa işletmeleri oluşturulur. Sağlık bakım hizmetleri dahil, neredeyse her türlü üretim faaliyetinde bulunabilirler. Bunlar neredeyse kendilerine ait hiçbir sermaye veya yerleşkeye sahip olmayan tek kişilerden örn. çalışanlara sahip geniş uzman muayenehanelerine değişebilirler (SNA 2008, 4.155'ten alınmıştır). Çalışanlara sahip sağlık hizmetinde özel muayenehaneler şirketler olarak ele alınır ve (işletmenin sahibi işletmesinden maaş alabilse bile) bir tür maaşlı çalışanları içerirler. Maaşlı olmayan özel muayenehaneler, hanehalkı sektöründeki ulusal hesaplarda temsil edilen serbest işçilere sahip küçük işletmeleri içerir. HP sınıflandırmasına bakınız. Bir bağımsız şirket küçük bir işletmeyi ifade ettiğinde de bir yarı şirket olarak ele alınabilir ancak tam bir hesap sistemine sahiptir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 223 II.9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUM FAKTÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI (ICHA-FP) 11. İşletme fazlası ve karma gelir SNA'da farklı tür işletmeler için kullanılan aynı denkleştirici kalemin iki alternatif adıdır. Karma gelir hanehalklarının üyelerinin sahip olduğu sözde bağımsız işletmelerin gelir hesabının oluşturulmasında denkleştirici kalem için ayrılan kalemdir. Örneğin, uzun dönemli ücretli bakım sağlayıcıları olarak özel pratisyenler bağımsız kurumlardır ve sağlık hizmeti sunum maliyeti düşüldükten sonraki denkleştirici kalemleri sunum faktörleri hesabında karma gelir FP.2 olarak kaydedilecektir. 12. SNA'da, bu terminoloji üretimden doğan fazlayı veya açığı ölçen net işletme fazlasını ifade ederken, işletmenin borç aldığı veya kiraladığı mali veya maddi üretilmemiş varlıklar üzerinden ödenecek her türlü faiz, kira veya benzer giderleri veya işletmenin sahip olduğu mali veya maddi üretilmemiş varlıklar üzerinden alınacak her türlü faiz, kira veya benzer gelirleri dikkate alınır. Başka bir ifadeyle, işletme ve sermaye maliyetleri hariç tutulmaktadır. 13. Bu sınıf “ara tüketim” ile kıyaslanabilir. SNA'ya uyularak, ara tüketim, sabit varlıklar hariç olmak üzere, üretim süreci ile oluşturulan girdiler olarak tüketilen ürün ve hizmetlerin değerinden oluşurken, bunlarla ilişkili maliyetler sabit sermayenin tüketiminde (emsal maliyet olarak) kaydedilir. Ürün veya hizmetler dönüştürülebilir veya üretim sürecinde kullanılabilir. 14. Tıbbi ilaçlar kategorisinin içeriğinin tam bir açıklaması için 5. Bölüm'e bakınız. 15. Ayakta tedavi hizmetlerine yönelik tıbbi ürünlere ilişkin giderler ve yatılı tedavi hizmetlerine yönelik tıbbi ürünlere ilişkin giderler bir arada işlevsel sınıflandırmada yalnızca bir nazım kayıt olarak tıbbi ürünlere ilişkin toplam harcamalar olarak sunulmaktadır. Teorik olarak, sağlık hizmetlerinin sunumu (FP) sürecinde kullanılan tıbbi ürünlerin değeri sağlayıcılar tarafından bu ürünlerin alım değerine eşit olmalıdır. 16. Avrupa Birliği ülkeleri için, sağlık dalının çıktısının ortalama yaklaşık üçte biri sağlık dalının kendisinde diğer sağlık hizmetlerinin tüketiminde girdi olarak (yani ara tüketim olarak) absorbe edilmektedir (Kaynak: 2000 yılı Eurostat web sitesi SUT verileri, 9 Mart 2011'de alınmıştır). 17. Sabit sermayenin tüketimi ulusal hesaplarla kullanılan üretimdeki sermaye mallarının kullanımının ekonomik değeridir. İş hesaplarında, genellikle şirketlerin maliyet yapısında dahil edilecek sermaye mallarının yasal olarak izin verilen miktarlarını yansıtan amortisman ifadesi kullanılmaktadır. 18. Kamu kurumları nezdinde hizmetlerin ücretlerine ilişkin ulusal düzenlemeler olabilir, bu durumda bu bileşenin hariç tutulması zor olacaktır. Bu gibi durumlarda, sermaye kullanımının ücreti sunum faktörlerine dahil edilir. 19. Vergiler esas itibarıyla bir kaynak olmayıp gelirlerden ödenir. Vergiler sağlayıcının maliyet yapısının bir parçasıdır ve bu itibarlar gider bakımından önem taşır. 224 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü II. KISIM 10. Bölüm Yararlananın Özelliklerine Göre Sağlık Harcamaları 225 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Giriş Bu bölüm SHA verilerinin sağlık hesaplarının daha fazla geliştirilmesi amacıyla diğer veri kaynakları ile birlikte nasıl kullanılabileceğine yönelik açıklayıcı bir örnek sunar ve bu durumda bu, hastalık, yaş, cinsiyet, bölge ve ekonomik durum gibi yararlanan özellikleri sınıflarına göre belirli analizler için cari sağlık harcamalarının dağılımıdır. Bu bölüm SHA 1.0'da ve Üreticiler Kılavuzu'nda asıl tavsiyelerin incelenmesiyle başlar ve bu alandaki son gelişmelerden bazılarını ve bu analizlerin potansiyel kullanımlarını özetler. Uluslararası ve ulusal amaçlarla bu analizlerin düzenlenmesine yönelik bir çerçeve geliştirmek için olası yaklaşımları açıklar ve farklı türde yararlanan sınıflandırmaları için bazı genel tavsiyelerde bulunur. Ayrıca, genellikle özel sınıflandırmalar geliştirirken akılda tutulması gereken geriye kalan metodolojik hususlardan bazıları tartışılır. Arka Plan Sağlık Hesapları Sistemi'nin kullanımı ulusal sağlık harcamalarına ilişkin kıyaslanabilir verilerin mevcudiyetini artırırken, farklı nüfus grupları arasında ulusal harcamaların dağılımının analizine ilgi de artırmıştır. Bu üç genel motivasyona, yani sağlık sonuçlarında sosyal eşitsizlikler hakkında kaygılar, sağlık kaynaklarının dağıtımında siyasi ve toplumsal çıkar ve sağlık sistemlerinin planlanması ve sürdürülebilirliğini artırma ihtiyacına bağlıdır. Sağlıkta eşitsizlik hem zengin ülkeler hem de yoksul ülkeler için endişe konusudur. Sağlık sonuçlarında eşitsizliklerin varlığı doğal olarak bunların hem sağlık kaynaklarında erişim hem de sağlık harcamalarında nüfus grupları arasındaki eşitsizliklerle nasıl ilişkili olduğunun bilinmesine ilgi uyandırır. Bu motivasyon, sağlık harcamaları gibi sağlık sonuçlarının toplumsal belirleyicilerinde eşitsizlikleri ölçme ve izleme ihtiyacını vurgulayan, Dünya Sağlık Örgütü'nün Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu'nun Nihai Raporu (WHO, 2008a) ile de vurgulanmıştır. Sağlık sistemlerinde kaynakların dağılımı, adalet veya eşitlik gibi hususlarla mı yoksa diğer siyasi, hukuki veya idari gerekliliklerle mi ilgili olup olmadığına bakılmaksızın, tüm ülkelerde siyasi ve sosyal ilgi konusudur. Kaynakların uygun dağılımının sağlanması sağlık harcamalarının nasıl dağıtıldığı konusunda güvenilir bilgi gerektirir. Bu tür veriler özellikle, birçok ülkede yaygın olduğu üzere, sağlık sistemlerinde evrensel güvencenin edinilmesinin veya sosyal dayanışmanın artırılmasının temel stratejik hedefler olduğu bir siyasi bağlamda ilişkilidir. Birçok analitik faaliyet ve planlama faaliyeti aynı zamanda bireylere ve farklı nüfus gruplarına ilişkin harcamalarda eşitsizlikler hakkında veriler gerektirir. Örneğin, yaş grubuna göre harcamalarda farklılıklar hakkındaki veriler gelecek sağlık hizmeti harcamalarını veya sağlık kaynağı gerekliliklerini öngörmeye çabalayan çoğu çalışmada kritik bir girdidir (Rannan-Eliya ve Wijesinghe, 2006). Bu tür analizler gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler dikkatlerini sağlık sistemlerinin finansmanına ve sürdürülebilirliğine yoğunlaştırırken giderek daha fazla önem kazanmaktadır. 226 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Sağlık harcamalarındaki eşitsizlikler potansiyel olarak politika ve analiz açısından önem taşıyan birçok farklı sosyal boyutla birlikte nüfuslar içerisinde bulunmaktadır. Özellikle ilgili boyutlar hastalık türünü veya sağlık durumunu, yaş, cinsiyet, coğrafi bölge ve sosyoekonomik durumu içerir. En az 1960'ların ortalarından beri ulusal nüfuslarda sağlık harcamalarında farklılıkları ölçme yönünde çabalar olmuştur. Rice (1967) ABD'de hastalık, yaş ve cinsiyete göre harcamalarda farklılıkları ölçmeye yönelik ilk çalışmaları yapmıştır. Gelişmekte olan ülkelerde, Meerman (1979) ve Alailima ve Mohideen (1983) devlet ve özel sağlık harcamalarının gelirlere ve Malezya ile Sri Lanka'da diğer gruplandırmalara göre nasıl değiştiğine yönelik hesapları ile sosyoekonomik gruplar tarafından harcamaların izlenmesine öncülük etmişlerdir. Bununla birlikte, özellikle RIVM tarafından Hollanda'da gerçekleştirilen Hastalığın maliyeti hakkında çalışmalar dışında, bu analizlerin çok azı 1 hesaplamalarını sağlık hesapları verilerine bağlamıştır. RIVM tarafından en son sürümler aynı zamanda SHA'da sunulan boyutları dikkate almaktadır. En son raporda (Poos ve ark., 2008), veriler altı boyuta göre bildirilmiştir: sağlık hizmeti sağlayıcısı, sağlık hizmeti işlevi, finansman kaynağı, yaş, cinsiyet ve hastalık. Bu çalışma için, bir yandan hastalıklar ve diğer yandan harcamalara ilişkin ayrıntılı veriler arasında eşleme yapılmaktadır. Geçtiğimiz yirmi yılda benzer çalışmaların yayılmasına rağmen, bu analizler genellikle ülkeler arasında veya hatta bireysel çalışmalar arasında kıyaslanabilir olmayan sonuçlar üretmiştir. Bu tür kıyaslamalara yönelik ihtiyaç ve talepler giderek artmaktadır. Kıyaslanabilirliğin eksikliğinin önemli bir sebebi standartlaştırılmış istatistiklerin ve sağlık harcamalarının tanımlarının bulunmayışıdır, ancak bu sorun büyük oranda SHA'nin geliştirilmesi ve kurumsallaştırılması ile çözülebilir. SHA 1.0 ve Üreticiler Kılavuzu SHA 1.0, birincisi Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10) bölümleri ve ikincisi genel yaş sınıfları (0-4, 5-14, 15-44, 45-64, 65-74, 75-84 ve 85+ yaş) ile ilgili olmak üzere, hastanın durumuna veya özelliklerine göre çapraz sınıflandırılan şahsi sağlık harcamalarını sunan iki tabloyu içermiştir. Üreticiler Kılavuzu hastalık, yaş ve cinsiyete dayalı olanlara ek olarak, sağlık harcamalarının bazı diğer dağılımlarını önermiştir. Hanehalkı harcamalarının beşte birlik kesimine ve bölgeye göre harcamaların dağıtılması olasılığına bakmıştır. Sağlık harcamalarında sosyoekonomik eşitsizliklerin 2 önemine işaret etmiştir. Üreticiler Kılavuzu'nda 5.6 ila 5.9 sayılı Tablolar yukarıda bahsedilen nüfus gruplarına göre çaprazlanan finansman kuruluşları matrisleri sunmuştur. Hastalığa göre harcamalar için, finansman kuruluşları ile çapraz sınıflandırma için Hastalığın Küresel Yükü (GBD) 3 sınıflandırmasının kullanılması önerilmiştir. GBD ayrıntılı Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'na (ICD-10) dayalı ve ICD'nin bölümleri ile yakından bağlantılı GBD'nin ana sebep alt kategorilerine sahip bir hastalık sınıflandırmasıdır (Mathers ve ark., 2004). Uluslararası kıyaslamalar Sağlık hesapları harcamaları geçtiğimiz yirmi yılda hastalıklara ilişkin çalışmalara halihazırda uygulanmasına rağmen, harcamalara ilişkin standart sınıflandırmaların kullanımı sonuçların değerine ek bir boyut sunmuştur (Heijink ve ark., 2006). 2000 yılından beri çok sayıda önemli proje yararlananların özelliklerine göre sağlık harcamalarının analiz edilmesine yönelik uygulanabilirliği araştırmıştır. Özellikle Eurostat ve OECD, sonrasında birçok üye ülkede de test edilen, hastalık, yaş ve cinsiyete göre harcamaların dağılımına yönelik RIVM tarafından gerçekleştirilen öncü çalışmaya dayanarak, bir dizi kılavuz geliştirmek amacıyla projelerde birlikte işbirliği yapmıştır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 227 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI WHO aynı zamanda gelişmekte olan ülkelerde bu gibi çok sayıda çalışmaya sponsorluk etmiştir. Bunlar genel çerçevenin elverişli olduğunu ve geniş ölçüde kıyaslanabilir veriler oluşturabildiğini göstermiştir. Bu pilot ülkelerin çoğunda, yaş sınıflandırmaları, özellikle üst yaş sınırlarında, başta SHA 1.0'da sunulanlardan daha detaylı olmuştur. Ayrıca, hastalıklara göre harcamaların dağılımında, çoğu çalışma yatılı tedavi ortamlarında ayakta veya diğer tedavi ortamlarından daha başarılı olmuştur. Bu tür bir ayrım, özellikle yatılı ve ayakta tedavi harcamalarının hesaplamaları arasında, hem politika ile ilgili hem de elverişli gözükmektedir. Bununla birlikte, çalışma aynı zamanda toplu tüketim (örn. sağlığın teşviki ve yönetimi), reçetesiz satın alımlar ve daha genel olarak hanehalkı harcamaları gibi dağılımın daha sorunlu olduğu belirli alanlarda daha fazla metodolojik geliştirme ihtiyacı bulunduğunu göstermiştir. Hastalık, yaş ve cinsiyete göre harcamalara yönelik çalışmalara ek olarak, son yıllarda birçok proje aynı zamanda yararlananların sosyoekonomik özelliklerine ve özellikle de gelir düzeyine göre sağlık harcamalarının dağılımına odaklanmıştır. Bu çalışmaların varsa da çok azı açıkça sağlık hesapları verilerine bağlamıştır. Bu tür analizlere politikanın ilgisinin artmasından dolayı, standartlaştırılmış bir şekilde hesaplamaların geliştirilmesine yönelik kılavuz sunma ihtiyacı bulunmaktadır. Bu gelecekte SHA ve ulusal sağlık hesapları istatistikleri ile bağlantılıdır. Bu tür SHA ile bağlantılı hesaplamaların faydalarından bir tanesi ulusal sağlık harcamalarının genel hesaplamaları ile tutarlı olmasıdır ve bu genellikle söz konusu değildir. SHA'nın yararlananlara göre harcamaların dağılımına yönelik standartlaştırılmış kıyaslamalar için bir temel sunması durumunda, bu tür sunumlara yönelik bir çerçeve sağlanmalıdır. Farklı çalışma ve hesaplamalar arasında sonuçların kıyaslanabilirliği aşağıdaki hususlarda tutarlılık gerektirecektir: ● Kıyaslamalara dahil edilen sağlık harcamalarının türleri ve kapsamı; ● Farklı sosyal boyutlarda alıcı veya yararlanan gruplarının sınıflandırılmasına yönelik planlar; ● Harcamaların farklı özellikteki bireylere paylaştırılmasına yönelik temel veya kurallar. Analitik kullanımlar Yararlanan özelliklerine göre harcamaların ayrılması, özelliklerine göre birbirlerinden ayrılan nüfus grupları arasında harcamalardaki farklılıklara ilişkin politika ile ilgili bilgiler sunmaya yöneliktir. Kendi içinde, bu dağılımlar gruplar arasındaki farklılıkları betimler (örn. erkekler ve kadınlar arasındaki, farklı yaş grupları arasındaki, gelir düzeyi grupları arasındaki vs. sağlık harcamaları). Harcamalardaki eşitsizliklere ilişkin bu tür verilerin, tek başlarına, harcamaların dağılımında herhangi bir haksızlık belirtmediği, yalnızca mevcut kaynakların dağıtımlarını bildirdiği ve analiz için girdilerden birisi görevi gördüğünün belirtilmesi önemlidir. Harcamalarda eşitlik neyin adalet teşkil ettiğine yönelik bir normatif çerçeve ile belirlenmelidir ve sağlık ihtiyaçları, hastalık yükleri veya ödeme kapasitesi gibi ilgili faktörlere ilişkin farklı bilgileri gerektirir. Yararlanan özelliklerine göre harcamalara dair ayrıntılı bilgi edinilmesi kıt kaynakları dağıtması ve kaynakların nüfusun çeşitli gruplarına nasıl ulaştığını değerlendirmesi gereken politika belirleyicileri için gerçekten destek sağlayabilir. Geleceği planlamak için, politika belirleyicilerinin şu anda kaynakların nasıl dağıtıldığı dahil olmak üzere günümüzü anlaması zorunludur. 228 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Yararlananlara göre harcamaların dağılımları, ulusal ihtiyaçların karşılanması için önem taşırken, uluslararası düzeyde de kıyaslanabilir olması yarar sağlayabilir. Belli bir harcama dağılımının uygunluğunun veya en iyi olmasının kesin olarak değerlendirilmesine olanak tanıyan, üzerinde anlaşılmış, bir normatif çerçeve bulunmamaktadır. Bu nedenle pratikte, ülkeler arasında kıyaslama politika belirleyicilerin, harcamaların değiştirilmesi gerekip gerekmediğini veya hatta değiştirilip değiştirilemeyeceğini değerlendirebileceği önemli bir vasıtadır. Hastalığa göre harcamalar Çalışmaların yaklaşımına ve kapsamına bağlı olarak, hastalıklara göre harcamalara ilişkin bilgiler hastalık/öncelik alanına göre kaynakların dağıtımı hakkında bilgi sunmak ve bu bilgileri denetlemek gibi çok sayıda amaca hizmet edebilir. Sağlık hesapları ile bağlantılı olarak edinilen bilgiler hem zaman hem de yer analizleri için aşağıdaki soruların cevaplanmasına yardımcı olabilir: ● Hangi hastalıklar/rahatsızlıklar sağlık kaynaklarını tüketiyor ve ne ölçüde? ● Hangi planlar bu hastalıklara veya rahatsızlıklara yönelik hizmetlerin ücretlerini ödemekte ve ne kadar? ● Bakım türlerine göre belirli hastalıklara ilişkin harcamaların dağılımı nasıl? Sağlık hesapları kaynak dağılımı planlaması için faydalı bir girdi sunabilir. Bununla birlikte, hastalık veya rahatsızlık için harcamalar tek başına bir hastalık/rahatsızlık için kaynakların dağılımını değerlendiremez veya gerekçelendiremez ayrıca ihtiyaçlar ve maliyetler gibi ek bilgiler de gerekir. Hastalığa veya rahatsızlığa göre harcamaları ölçerken ve sonuçları analiz ederken veya uluslararası çapta sonuçları kıyaslarken dikkate alınması gereken önemli hususlar bulunmaktadır. Hastalığa göre harcamalar temel olarak hastalığa göre bildirilen vakalara ilişkin bilgiler kullanılarak hesaplandığından dolayı, ülkeler arasındaki bildirim uygulamalarındaki farklılık kıyaslanabilirlik potansiyelini etkilemektedir. Örneğin, bir hasta daha önce tedavi gördüğü hastalıkla ilgili olarak takip ziyareti için sağlayıcıya dönebilir. Dağılım metodolojisine bağlı olarak, bu ikinci ziyaret bir ülkede aynı hastalık vakası kapsamında veya bir başka ülkede bir ek hastalık vakası olarak kaydedilebilir. Bu tür tutarsızlıklar ülkeler arasında hastalığa göre harcamalarda farklılıkları açıklamak için yeterince büyük olabilir. İletişime dayalı bilgiler kullanılırken kaygı uyandıran bir başka husus da hastalık ve harcama arasında tam bir bağ olmaması ve özellikle de komorbidite durumlarında farklı dağıtım yöntemlerinin bulunmasıdır. Harcamaların yalnızca temel tanıya göre mi dağıtıldığı yoksa hastalıklar arasında eşit olarak mı bölündüğüne bağlı olarak, diyabet ve ruh sağlığı gibi belirli temel hastalık veya rahatsızlıklara ilişkin harcamaların hesaplanması üzerindeki etki önemli boyutta olabilir ve temelsiz sonuçlara varılmasına yol açabilir. Hastalık/rahatsızlık analizlerine göre harcamaların düzenli olarak, mümkünse her üç ila beş yılda bir üretilmesi önerilmiştir (BASYS ve ark., 2006). Hastalık veya rahatsızlığa göre harcamaların analizlerinin kaynak yoğunluğu fazladır ve tercihen politika belirleyicilerin harcama düzeylerini ve eğilimlerini (eğilimler hastalık yüklerindeki veya epidemiyolojik profillerdeki değişikliklere bağlı olmalıdır) değerlendirmeleri için bir düzenli izleme aracı olarak hizmet verebilmeleri amacıyla geçici çalışmalardan veya araştırma girişimlerinden fazlası olmalıdır. Sosyoekonomik kategorilere göre harcamalar Sosyoekonomik kategorilere göre harcamaların hesaplanması özellikle daha yoksulların ve daha zenginlerin harcama düzeyindeki ve biçimindeki farklılıkları ortaya çıkararak eşitsizlik SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 229 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI hususunu ele alır. Bu eşitsizliklerin olası sebeplerinin veya sonuçlarının daha iyi anlaşılmasını sağlar. Teorik olarak, sosyoekonomik (SE) gruplara göre harcamaların dağılımları finansman kaynaklarındaki eşitsizliklere (örneğin bir prim sisteminin ilerici mi yoksa gerici mi oluğu gibi) ve ödemelerdeki eşitsizliklere (hanehalklarının cepten harcamalarının ödeme güçleri ile orantılı olup olmadığı gibi) dair bilgiler sunabilir. Buna karşılık, SE grubuna yönelik sağlayıcılar ve işlevlere ilişkin harcamalar tasarım veya izleme politikalarına yardımcı olacaktır. Örneğin, veriler hangi bakım türünün yüksek hanehalkı harcamalarını tetiklediğine veya kamu harcamalarının dağılımının nüfusun daha yoksul kesimlerine daha iyi destek olmak için nasıl ayarlanabileceğine dair bilgi sunabilir. Birçok düşük ve orta gelirli ülkede, sosyoekonomik kategorilere göre veriler politika ile yüksek ilişkiye sahiptir. Bu veriler yıkıcı harcamalara ve belirli nüfus gruplarının yoksullaşmasına ilişkin çalışmalarda kullanılabilir. Yararlanan özelliklerine göre harcamalar için politika göstergeleri Aşağıda politika belirleyiciler tarafından kullanılan harcama dağılımlarının bildirilmesinde kullanılan göstergelerin türü örneklerle gösterilmiştir. ● Sağlayıcıya göre her bölgede kişi başına ortalama harcama (örneğin hastaneler, ayakta bakım sağlayıcıları vs. için her bölgede kişi başı sağlık harcaması); ● Her sosyoekonomik grupta planlara göre harcamalar (örneğin, beş gelir grubunda, kamu planlarına göre harcamalar, sağlık sigortası planlarına göre harcamalar, hanehalkı cepten harcamaları ve diğerleri); ● Farklı bakım türleri için hastalığa göre harcamalar (örneğin, kardiyovasküler hastalıklar, solunum hastalıkları, yaralanmalar, neoplazmalar vs. için yatılı bakım, ayakta bakım ve tıbbi ilaç harcamaları). Bunlara ek olarak, yaş veya hastalık gibi yararlanan özelliklerine göre harcamalardaki eğilimler harcama düzeylerinin tahminleri için faydalıdır. Sabit fiyatlarla kişi başı harcamalar harcama dağılımlarına ve zaman içerisindeki düzeylere (hacimlerin karşılaştırılması) yönelik karşılaştırmalar için en iyisidir. Son olarak, diğer mali olmayan göstergelerle birlikte, yararlananların harcama göstergelerinin aşağıdaki örneklerinin de politikayla ilgili olduğu kanıtlanmıştır: ● Zamanla, bir hastalığın yaygınlığına göre harcamalar; ● Zamanla, bir hastalık riski taşıyan kişi başına harcamalar; ● Gelir grubuna göre, karşılanmamış sağlık ihtiyaçları ile orantılı kişi başına harcamalar. Yararlananlara göre harcamaların analizine yönelik olası çerçeve Yararlananlar kavramı ve tanımı Sağlık harcamalarındaki farklılıkların analizi açıkça sağlık harcamalarının nüfus genelinde tek düze olmadığını kabul eder. Harcamaların düzensiz bir şekilde farklılık göstermesi olasılığı dikkate alındığında ve söz konusu farklılığı ölçmeye yönelik çaba gösterildiğinde, bu harcamaların nüfusun farklı birimleri arasında farklı şekilde ölçüldüğünü gösterir. Bu tür harcamalardaki farklılıkların farklı birimler arasında mevcut olması ve bu tür birimlerin bazı kriterlere göre sınıflandırılabilmesi halinde, bazı sosyal boyutlara göre harcamaların dağıtılması olasılığı meydana gelir. Bu yararlanan özelliklerine veya nüfus gruplarına göre harcamaların sınıflandırılması için asgari gerekliliklerin aşağıdaki şekilde olduğunu belirtmektedir: 230 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Sağlık harcamalarındaki farklılıklar nüfus birimleri arasında mevcuttur; Nüfusun farklı birimlerinin harcamalarındaki farklılıkların ölçülmesi mümkün ve uygulanabilirdir; Nüfusun farklı birimleri bazı ölçülebilir, tanımlanabilir ve anlamlı kriterlere göre birbirinden ayrılabilir ve sınıflandırılabilir. Nüfusun en küçük istatistiksel birimi bireydir. Yararlanan sağlık harcamalarının bireysel olarak veya toplu halde tanımlanan gruplar olarak, bu tür harcamalardan yararlanmaya uygun oldukları esasıyla tahsis edilebileceği bir birey olarak tanımlanabilir. Harcamaların bir bireye tahsis edilmesinin dayanağı ilgili bireyin, bir birey olarak veya (küçük, seçici) bireyler grubunun bir üyesi olarak, belirli bir ürün veya hizmetin doğrudan alıcısı veya yararlananı olmasıdır. Bu bireysel hastalara verilen çoğu bireysel hasta tedavi hizmetini karşılayacaktır. (Geniş, şahsi olmayan) bir grup olarak hizmet alımı, birey gruplarına yarar sağlayan toplu veya şahsi olmayan hizmetler sunmak amacıyla harcama yapıldığında meydana gelir. Bunun bir örneği belirli bir demografik gruba veya bir bütün olarak nüfusa yönelik sigaradan uzaklaştırmak amacıyla sağlık eğitimi kampanyaları olacaktır. Aynı zamanda, genel olarak nüfusun sağlığını iyileştirmeye yönelik oldukları için, sağlık sisteminin idaresine yönelik gerçekleştirilen faaliyetleri de içerecektir. Bireysel yararlananların tanımlanması harcamaların dağıtımına yönelik net bir dayanak sunmasına rağmen, analizin tüm olası boyutlarını ele almak için yararlanan kavramının daha fazla açıklanması gerekmektedir. Bu boyutların çoğu tüm bireylerin birbirini dışlayan sınıflandırma ile tutarlı olsa da, tamamı değildir. Örneğin, bir birey aynı anda birden fazla yaşa veya cinsiyete sahip olamaz. Bununla birlikte, harcama bireylerin birbirini dışlayan olmayan veya aynı bireyde tesadüfi olarak meydana gelebilen özelliklerini ilgilendirdiğinde, birey son analiz birimi değildir. Hastalık veya rahatsızlık türüne göre harcamalar dağıtılırken bu söz konusudur. Tüm hastalıklar şahsi veya bireysel bir olgu olsa da, bireylerin aynı anda birden fazla hastalık türünü deneyimlemesi mümkündür. Bu nedenle, hastalıklara göre harcamalar kategorisinde, nüfusun birbirini dışlayan birey kategorilerine ayrılması mümkün değildir. Bu durumda bireylere göre harcamaların her bireyin sahip olduğu hastalıklar doğrultusunda dağıtılması ve bu harcamaların hastalık türüne göre toplanması anlamlıdır ancak bu harcamaların birey gruplarına göre toplanması ne anlamlı ne de uygulanabilirdir. Bu husus dikkate alınarak, SHA çerçevesi ile bağlantılı dağılımsal analizler kapsamında, yararlananların aşağıdaki gruplardan oluştuğu şeklinde tanımlanması önerilmiştir: her biri bir özgün bireysel özelliğe göre sınıflandırılmış birbirini dışlayan birey gruplarından ya da her biri bireylere tahsis edilebilen birbirini dışlayan harcama türlerinden yararlanan birbirini dışlayan olmayan alıcı gruplarından. İkinci durumda, bir birey birden fazla harcama türünün alıcısı olabilir ve her durumda her bir harcama türü ile ilişkili olarak farklı bir gruba tahsis edilebilir. Yararlanan özelliklerine göre analizlerde dikkate alınan sağlık harcamalarının kapsamı Bu örnekleyici çerçeve SHA çerçevesinin farklı nüfus gruplarındaki yararlananlar arasında harcamalardaki farklılıkların analizine genişletilmesinde kullanıma yöneliktir ve nihai hedef ülkeler arasında ve çalışmalar arasında kıyaslamaları kolaylaştırmaktır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 231 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI nihai hedef ülkeler arasında ve çalışmalar arasında kıyaslamaları kolaylaştırmaktır. Bu analizlerde dikkate alınan harcamaların kapsamının genel SHA çerçevesi ile ilişkili olarak açıkça belirtilmesini gerektirir. Aynı zamanda, harcamalar analizin olası boyutlarında yararlananlara tahsis edilebilecek veya dağıtılabilecek bir türde olmalıdır. Son olarak, uygulanabilirlik, güvenilirlik ve yeniden üretilebilirlik hususları dikkate alınmalıdır. Neyin sağlık hizmeti harcaması teşkil ettiğinin sınırı SHA'da harcamaların işlevsel amaçlarına göre tanımlanırken, kesin sınırlar ICHA-HC işlevsel sınıflandırmasında ortaya konulan kategorilere dayalıdır. SHA'nın uzantısı olarak detaylandırılan yararlanana göre sağlık harcamalarının her türlü analizinin kapsamının da bu sınırlara giren harcamalarla sınırlanmasını gerektirir. Bununla beraber, yine de yararlananlara göre harcamaların analizlerinde dikkate alınan harcamaların kapsamının daha da daraltılması gerekmektedir. SHA'nın kendisi işlevsel bir yaklaşım kullanarak sağlık hizmeti harcamalarının sınırını tanımladığından, bunun benzer bir şekilde yapılması uygun ve makuldür. İşlevsel sınıflandırmaya göre tüm harcamalar bireylere veya birey gruplarına (koruma ve idare kısımları dışında) sağlık bakım hizmetleri sunumu ile ilgilidir ve dolayısıyla yararlananların özelliklerine göre harcamaların dağıtımına potansiyel olarak uygun olarak kabul edilebilir. Çoğu sağlık ürünü ve hizmeti bir bütün olarak topluma veya gruplara karşın bireylere yardım sağlar ve bir birey tarafından hizmet alımı genellikle yararın bir başkasına yarar sunamayacağı anlamına gelir. Alıcı birey tanımlanabildiğinden ötürü, bu doğal olarak yararlananlara göre harcamaların dağılımına elverişlidir. Sermaye hesabında kaydedilen harcamalar (sermaye oluşumu ve ilgili nazım kayıtlar), amacı sağlık sisteminin gelecekte sağlık hizmetlerinin sunumu için ihtiyaç duyduğu girdileri finanse etmek olan harcamalardan oluştuğundan dolayı, farklı birtakım sorun teşkil eder. Bu girdilerle oluşturulan hizmetlerin yararları, girdiler birçok farklı hizmetin üretiminde kullanılacağı için, genellikle belirli bireylere veya birey gruplarına tahsis edilemez. Örneğin, sermaye oluşumu yeni hastanelere yatırımı içerir ve bu uzun bir süre boyunca çok çeşitli bireylere yarar sağlayacaktır. Aynı zamanda, bu harcamaların bazıları kısmen belirli birey gruplarına tahsis edilebilir. Örneğin, diyabet tedavisi için bir kliniğin inşa edilmesi özel olarak diyabetli bireylere yardım sağlayacakken, birçok durumda tesisin gelecek bir başka amaca dönüştürülüp dönüştürülmeyeceği bilinmeyebilir. Sağlık bildirim kalemlerindeki harcamalar ve sağlıkla ilgili işlevsel kategoriler (HC.RI ve HCR kategorileri) genellikle birey gruplarına tahsis edilebilir ve harcamaların dağılımında sunulabilir. Bununla birlikte, bunların çoğunluğunun düzenli olarak ölçülmediği veya mevcut SHA uygulamalarında bildirilmediğine dikkat edilmesi önemlidir. Dolayısıyla, bunların sistematik olarak analiz edilmesi tavsiye edilmektedir. Sonuç olarak, yararlananlara göre harcamaların analizlerinin cari sağlık harcamalarının (HC.1HC.9) kapsamıyla sınırlandırılması tavsiye edilirken, aynı zamanda yararlananlara göre sermaye harcamaların da analiz edilmesi ve ayrı olarak sunulması seçeneği de mevcuttur. Bazı analizlerin kolayca ayrılabilen ve belirli yararlanan gruplarına tahsis edilebilen yatırımlar için yatırımlara ilişkin harcamaların dağılımını gerçekten dikkate alması gerekecektir. Hastalıklara göre harcamaların dağılımının sağlık hesaplarına dayalı analizleri maliyetlendirme çalışmalarından ayrılmalıdır. 232 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Bir hastalık maliyetlendirme çalışması bir hastalığın yaşam kalitesi üzerindeki etkisi veya ekonomik etkisi dahil olmak üzere tüm etkisini analiz etmeyi amaçlayabilir. Bu boyutlar, daha önceki paragraflarda açıklandığı üzere, hastalığa göre harcamalar kapsamında dahil edilmeyecektir. Hastalıklara göre harcamalarda olduğu gibi, yararlananlara göre dağıtılan harcamalar da cari harcamaları HC.1 ila HC.9 sağlık hizmeti işlevlerine yönelik dağıtacaktır. Bir kişi ile ilgili harcamalar daima özel bir rahatsızlığı veya hastalığı olan bir bireye atfedilebilir. Sağlık durumu bir hastalıkla (örn. diyabete yönelik koruyucu bakım) veya tüm nüfusla ilgili olabilecek gruplara ilişkin harcamalar tüm kişilere eşit olarak dağıtılabilir. Dolayısıyla, bu çerçevede hastalıklara göre harcamalar yalnızca doğrudan tıbbi maliyetleri sınıflandırır ve bazen maliyetlendirme çalışmalarına dahil edilen dolaylı ve maddi olmayan maliyetleri hariç tutar. Ana SHA tahminleri ile bağlantı Yararlanan özelliklerine göre harcamaların hesaplanması ilişkili hizmet veya ürünlerin alımı ve kullanımının değerlendirilmesini içerir. İdeal olarak, bu sunum noktasında bireysel işlemlere yönelik harcamaların ayrıntılı olarak analiz edilmesini gerektirir. Tüm bu işlemler daha sonra ilgili hizmet türüne, hizmeti üreten sağlayıcıya ve hizmeti karşılamada kullanılan finansman türüne göre açıklanabilir. Sonuç olarak, işlemler teorik olarak doğrudan bir sağlayıcıya, bir işleve ve bir finansman planına eşlenebilir veya tahsis edilebilir. Bu nedenle, yalnızca yararlanan özelliklerine göre cari sağlık harcamalarının dağıtımından ziyade, bir matris oluşturmak amacıyla analizlerin en azından ana SHA sınıflandırmalarının birine (HC, HP, HF) bağlanması faydalı olacaktır. Özellikle, hasta özelliklerine göre harcamaların işlevsel sınıflandırmaya bağlanması, sunum ve finansman açısından (veri kaynakları finansman veya sağlayıcı taraflarından gelse bile) tarafsızlığı sağlayarak, sağlık sistemleri arasında kıyaslanabilirliği kolaylaştırmaktadır. Finansman planları gelirleri (FS) sınıflandırması finansman planlarının (HF) katkı mekanizmalarına (primler, sosyal primler vs.) ilişkin bilgi sunar. Gelirler ve finansman planları ile ilgili işlemler normalde sağlayıcılar ve hastalar arasında gerçekleşen işlemler ile aynı zamanda meydana gelmez ve esasında genellikle sağlık hizmetlerinin finansman sisteminde farklı bir düzeyde gerçekleşir. Örneğin, sağlık sigortası planlarına hanehalklarının ve özel işletmelerin prim veya sosyal prim ödemeleri sağlayıcılara ödeme yapmak için plan fonlarının kullanımından farklı zamanlarda gerçekleşmekte ve ayrı işlemleri içermektedir (esasında, plan ile fon toplanması yararların ödemelerinden hem zaman hem de yer bakımından ayrı olarak yönetilir). Çoğu durumda, bir planın fonları bir sağlayıcıya ödeme yapmak amacıyla kullanıldığında, ödeme yalnızca alınan fonlar birleştirildikten sonra gerçekleştir ve bu böylece hizmet sunumunun ödemesi için harcanan paranın gelir kaynağının, hedefe yönelik finansman olmadığı sürece, doğrudan tanımlanmasını imkansız kılar. Bu planların gelirlerine göre harcamaların dağıtımının yalnızca birleştirilen harcamaların nasıl tahsis edilmesi gerektiği hakkında çok sayıda ihtiyari varsayım yapılarak atfedilebileceği anlamına gelmektedir ve bu nedenle bu tür bir dağıtımın geçerliliği tartışmaya açıktır. Bununla birlikte, ülkeler bu tür tahminlerde bulunmakla ilgilenebilir. Örneğin, plan gelirlerinin bölgelere göre sağlık harcamalarının izinin takip edilmesi büyük ölçüde yabancı finansmana dayanan ülkeler için özellikle ilgi çekebilir. Yararlananların sınıflandırmaları Son yaşananlar dikkate alınarak ve uluslararası bağlamda hasta özelliklerine göre analizlere yönelik algılanan talep ışığında, aşağıda bir yararlanan sınıflandırmasına yönelik standart çerçeve SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 233 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI için gerekebilecek ana özellik türleri yer almaktadır: ● Yaş ve cinsiyet; ● Hastalık veya rahatsızlık türü; ● Sosyoekonomik durum; ● Coğrafi bölge. Ülkeler bilgi ihtiyaçlarına ve belirli politika ihtiyaçlarına dayanarak başka sınıflandırmalar benimsemeyi isteyebilir. Örneğin bazı ülkeler sigortalı ve sigortasız nüfuslar arasındaki sağlık harcamalarının kıyaslanmasıyla ilgilenebilir. Önerilen dört gruplandırmanın her biri için, aşağıdaki kılavuzlar daha ayrıntılı bilgi sunar. Yaş ve cinsiyet Yaş ve cinsiyete göre harcamalar belki de dağıtımsal veya yararlanan harcamalarının en yerleşik biçimidir. Yaş ve cinsiyetle ilişkili harcamaların önemi, sağlık sistemleri ve sağlık hizmetlerinin finansmanına yönelik nüfusun yaşlanmasının sonuçlarına gösterilen ilginin büyümesi nedeniyle artmıştır. Bu tür analizler, var olan harcamalardaki önemli farklılıkları göstermek ve yaş yapısında gelecekteki değişikliklerin etkisinin uygun şekilde modellenmesini sağlamak için harcamaların yaş kategorisinde yeterince ayrıntılı bir şekilde sınıflandırılmasını gerektirir. 4 Son yıllarda, birçok çalışma sağlık hesapları çerçevesini yaş ve cinsiyete göre harcamaları gözden geçirecek şekilde genişletmeye çabalamıştır. Bunların birçoğu aynı zamanda hastalıklara göre harcamaları da içermektedir. Bu çalışmalar çok çeşitli ulusal ortamlarda ve veri bağlamlarında yaş ve cinsiyete göre harcamaların hesaplanması için genel uygulanabilirlik göstermiştir. Skalanın zıt uçlarında yaşlanmanın ve hastalığın etkisinin öneminden dolayı, çok genç ve yaşlı nüfuslar için daha küçük yaş sınıflarının dahil edilmesi önerilmiştir. Böylece, uluslararası düzeyde yaş ve cinsiyete 5 göre harcamalar bildirilirken, 5 ila 95 yaş gruplarının (0 yaş grubu ayrı tutulur) dünya genelinde çoğu politika ile ilgili gruplandırma türünün tam olarak kapsanmasına olanak tanıyacağı önerilmiştir. Bununla birlikte, ülkeler veya bölgeler açıkçası, bu sınıfları toplamakta veya daha fazla bölmekte özgürdür. Bunu politikaları için en uygun şekilde veya üretilen sonuçların kullanılabileceği harcama dışı bilgilere en iyi karşılık gelecek şekilde gerçekleştirebilirler. Bu sınıflandırma temel olarak ülkeler arası karşılaştırmalarda kullanıma yöneliktir, ancak ülkeler veya ülke grupları ülkeye özel politika ihtiyaçlarına veya uygulanabilirlik sorunlarına cevap veren veya uygun görüldüğü hallerde belirli ülkelerle kıyaslamayı kolaylaştırmak amacıyla başka sınıflandırmalar kullanmalıdır. Hastalık Son yıllarda, hem ulusal düzeyde hem de ülkelerin karşılaştırmalı analizlerinde, SHA çerçevesinde 6 hastalık türüne göre harcamaların hesaplanmasında önemli çalışmalar yapılmıştır. Yaş, cinsiyet ve hastalığa göre sağlık hesaplarının hesaplanmasına yönelik OECD kılavuzları, genel uygunluklarını gösteren, örneğin Sri Lanka gibi, ayrıca OECD dışında da uygulanan yaklaşımlara yakından uyar. Bu kılavuzlar ve ülke deneyimleri hastalıklara göre harcamaların analizlerine yönelik standart bir sınıflandırma geliştirmek için zengin bir temel sunar. 234 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Hastalıkların sınıflandırılması için uluslararası çapta kabul edilen standart, şu anda onuncu baskısında olan (WHO, 2004) WHO'nun yayınlamış olduğu Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'dır (ICD). Hastalıklara göre harcamalar alanında tüm son çalışmalar ICD-10 (veya daha öncesinde ICD-9) sınıflandırmalarına dayalı hastalık kategorilerini kullanmaktadır. ICD çok çeşitli halk sağlığı politikası alanlarında kullanılan mortalite ve morbidite bilgilerini (yani hastalığın yaygınlığı, meydana gelme sıklığı vs.) toplamak amacıyla tanıya göre hastalıkların sınıflandırılması için geliştirilmiştir. Bu bilgi hastalıklardan korunma, halk sağlığı programları, tedavi ve geri ödeme planları ile ilgili olarak karar vericileri destekler. ICD çerçevesi zamanla ve ülkeler arasında bilgilerin karşılaştırılmasına yardımcı olur. ICD-10 hastane ortamlarında poliklinik ortamlarından daha sıklıkla kullanılırken, 11. baskı (gelişim aşamasında) birinci basamak tedavi kapsamında daha iyi bir çerçeve sunmak amacıyla sınıflandırmaları ayarlamayı amaçlamaktadır. Bununla birlikte, tam olarak uygulama halindeki ICD-10 sistemi 30.000'den fazla farklı hastalık sınıfını ve uluslararası bildirim için yaklaşık 1000 adet kararlaştırılmış sınıf düzeyini tanımlar. Bu kararlaştırılmış düzeye göre hesapların oluşturulması asıl nihai sunum bakımından pratik değildir ve birçok temel veri kaynağının numune büyüklüklerinin ve hastalık düzeyinin kodlanmasından dolayı genellikle uygulanabilir değildir. Bu kısıtlamalar ICD sınıflarının daha toplu bir gruplandırmasının kullanımını gerektirir. Hastalığa göre harcamaları oluşturan ülkeler kendilerini geniş ICD-10 bölümlerine göre harcamalarla sınırlamıştır (BASYS ve ark., 2006) veya ABD'de olduğu gibi, ICD kodlarının ülkeye özel gruplandırmalarını benimsemiştir (Roehrig ve ark., 2009) ya da, Avustralya veya Sri Lanka'da olduğu gibi, WHO Küresel Hastalık Yükü (GBD) kategorilerini (veya bunun değiştirilmiş bir versiyonunun) kullanmıştır. Küresel Hastalık Yükü'nün kendisi ICD sınıflarının bir gruplandırması veya meta-sınıflandırmasıdır. Diğer çeşitli uluslararası sınıflandırmalar da ülkeler tarafından hastalıklara göre harcamaların belirli alanlarının hesaplanmasında kullanılmıştır. Başta AB Üye Devletleri olmak üzere bazı ülkeler hastalıklara göre yatılı tedavi vakalarına ilişkin bilgi toplamak amacıyla Hastane Morbiditesinin Tablolanmasına Yönelik Uluslar arası Kısa Liste'yi (SHMT) kullanmıştır (WHO, 2005d, 2008 yılında güncellenmiştir). Liste çok kapsamlı olsa da tamamen kapsayıcı olmayı amaçlamaz. ISHMT sistemi Avrupa dışında geniş çapta kullanılmaz ve hastane ortamlarında temel kullanımından doğan bir yanlılığı yansıtır. Birinci basamak tedavi ortamındaki sağlık hizmeti işlemlerine daha iyi uyum sağlayan bir başka önemli sınıflandırma da, şu anda ikinci baskısında (ICPC-2) olan Uluslararası Birinci Basamak Tedavi Sınıflandırması'dır (ICPC). ICD-9 sisteminin ölüm oranı istatistiklerinin sınıflandırmasında hastalıklara ve hastalıkların köklerine odaklanmasından dolayı açıklayıcı kapsamında yetersiz olduğu görüldüğünden, ICPC pratisyen hekimlik/aile hekimliği ve birinci basamak hekimliği ortamı ile hastanın teması (tıbbi olmayanlar da dahil) için hastalıkları, 7 semptomları, rahatsızlıkları ve sebeplerini sınıflandırmak amacıyla geliştirilmiştir. Bununla beraber, ICPC, WHO destekli olmasına rağmen, küresel düzeyde evrensel olarak kabul edilmemiştir. Son çalışmalar ICPC ila ICD-10'un eşlemelerini oluştururken, kıyaslanabilirlik sorununu aşmıştır (Lamberts ve Wood, 2002). ICPC hastalıklara göre harcamaların tam dağılımını oluşturmak için veriler işlenirken bir ara sınıflandırma olarak faydalı olabilir, ancak tam dağılımın uluslararası bildirimi amacıyla tavsiye edilmez. Ayrıca, belirtilmesi gereken bir başka sınıflandırma da, ilaçların sınıflandırılmasına yönelik WHO tarafından geliştirilen Anatomik Tedavi Amaçlı Kimyasal Sınıflandırma'dır (ATC). İlaçlara ilişkin harcamaların sınıflandırılması için uygun olmasına rağmen, kavramsal olarak oldukça farklı analiz alanlarına başvurduğundan ICD ile eşlenemez ve hastalıklara göre harcamaların sınıflandırılmasında rahatça kullanılamaz. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 235 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Hastalıklara/rahatsızlıklara göre harcamaların dağılımının karşılaştırmalı analizlerinde kullanılan her türlü sınıflandırma uluslararası sınıflandırma için özgün bir referans noktası görevi gördüğünden, kaçınılmaz surette ICD sistemine dayalı olacaktır. Neredeyse tüm diğer uluslararası ve ulusal sınıflandırmalar bu uluslararası sınıflandırmaya eşlenir (veya potansiyel olarak eşlenebilir). Bununla birlikte, bildirim ve karşılaştırma amaçlarıyla, bir uluslararası sınıflandırma hem çok çeşitli ülkelerde uygulanabilir olan hem de politika açısından faydalı olan bir toplanma düzeyi sunmalıdır. Verilerin toplanması için tek bir uluslararası standart sınıflandırmanın bulunmaması durumunda, iki alternatif önerilir: yüksek düzeyde toplanmanın olduğu GBD sınıflandırması (çok az uyarlanır) ve ICD-10 ana bölümleri. GBD sınıflandırma sistemine dayalı bir hastalık kategorisinin hastalıklara göre harcamaların uluslararası kıyaslamaları için en uygun olduğu bulunmuştur. ICD çerçevesi mortalite ve morbidite istatistiklerini açıklamaya çalışırken, GBD sınıflandırması epidemiyolojik bilgilere ve engelliliklerin veya ölümlerin sebeplerine yöneliktir. WHO GBD sınıflandırması aynı zamanda temel olarak çeşitli sayıda gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede hastalık yüklerinin karşılaştırması için geliştirilmiş olma avantajına sahiptir. Bununla beraber, GBD'nin ICD sınıflarının toplu bir gruplaması olduğunun ve böylece ICD sınıflarına tümüyle eşlenebileceğinin yinelenmesi de önemlidir. Uyarlanmış GBD'nin kullanımının mümkün olmaması durumunda (ayrıntılı ICD ikinci ve üçüncü basamak düzeyinde bilgi eksikliği nedeniyle), uluslararası kıyaslama için bir alternatif ana bölüm düzeyinde ICD-10'un kullanımında bulunabilir. Bunun ana avantajı bölüm düzeyinde verilerin bulunabilirliği ve bu sınıflandırmanın yaygın kullanımı ve de ülkeler arasında ve zamanla kıyaslanabilirliğidir. Aşağıdaki tablolarda, iki sınıflandırma sunulmuştur: Tablo 10.1 GBD iki basamaklı gruplandırmalarını sunar; Tablo 10.2 ICD-10 ana bölümlerini sunar. GBD ve ISHMT sınıflandırmalarına ilişkin daha fazla bilgi Ek F'de bulunabilir. Önemli sayıda sağlık sistemi temasları ve dolayısıyla harcamaları belirli hastalıklarla değil tanımlanmamış koşullarla veya genel sağlık taraması veya soruşturmaları ile bağlantılıdır. Bu yüzden, Tanımlanmamış olağan dışı klinik ve laboratuvar bulguları, semptomları, belirtileri ve tam tanımlanmamış koşullar ve sağlık hizmetleri ile temaslar; sağlık durumunu etkileyen faktörler ve sağlık hizmetleri ile temaslar ile ilgili harcamaları toplamak için GBD'ye ek bir kategori konulmalıdır (GBD.nsk). Tam tanımlanmamış koşullar başka bir yerde sınıflandırılabilir tanının kaydedilmediği semptomlara dağıtılan harcamaları belirtir. Bu belki de eşit şüpheyle ve nihai bir tanı koymak için vakanın gerekli çalışması yapılmaksızın, iki veya ikiden fazla hastalığa veya vücudun iki veya ikiden fazla sistemine işaret eden, daha eksik tanımlanmış koşulları veya semptomları içerir. Neredeyse bu gruptaki tüm kategoriler “başka şekilde tanımlanmamış” olarak belirlenebilir. Koşullar ve belirtiler ya da semptomlar şunları içermektedir: a) vaka ile ilgili tüm bilgiler soruşturulduktan sonra dahi daha başka özel tanının konulamadığı vakalar; b) geçici olduğu kanıtlanan ve sebepleri belirlenemeyen, ilk temas anında var olan belirtiler veya semptomlar; c) daha detaylı soruşturma veya bakım için geri gelmeyen bir hastadaki geçici tanılar; d) tanı konulmadan önce tedavi veya soruşturma için başka bir yere sevk edilen vakalar; e) başka herhangi bir sebeple daha kesin bir tanının bulunmadığı vakalar; ve f) tıbbi bakımda önemli sorun teşkil eden ve bilinen bir sebebe ek olarak sınıflandırılması istenebilecek belirli semptomlar.” 236 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Tablo 10.1. Küresel Hastalık Yükü (GBD) kategorisine göre hastalığın/rahatsızlığın sınıflandırılması GBD kodu Sebep GBD.1 Bulaşıcı hastalıklar, maternal, perinatal rahatsızlıklar ve beslenme bozuklukları ICD-10 kodu A00-B99, G00-G04, N70-N73, J00-J06, J10-J18, J20J22, H65-H66, O00-O99, P00-P96, E00-E02, E40-E46, E50, D50-D53, D64.9, E51-64 8 GBD.1.1 Bulaşıcı ve paraziter hastalıklar Solunum enfeksiyonları Maternal rahatsızlıklar A00-B99, G00, G03-G04, N70-N73 J00-J06, J10-J18, J20-J22, H65-H66 O00-O99 P00-P96 E00-E02, E40-E46, E50, D50-D53, D64.9, E51-E64 GBD.2 Perinatal rahatsızlıklar Beslenme bozuklukları Tüm diğer bulaşıcı hastalıklar, maternal, perinatal rahatsızlıklar ve beslenme bozuklukları Bulaşıcı olmayan hastalıklar GBD.2.1 GBD.2.2 Malign neoplazmlar Diğer neoplazmlar C00-C97 D00-D48 GBD.2.3 GBD.2.4 Diyabet hastalığı Endokrin bozuklukları E10-E14 D55-D64 (D64.9 hariç), D65-D89, E03-E07, E15-E16, E20-E34, E65-E88 GBD.2.5 GBD.2.6 Nöropsikiyatrik bozukluklar Duyu organı bozuklukları F01-F99, G06-G98 H00-H61, H68-H93 GBD.2.7 GBD.2.8 Kardiyovasküler hastalıklar Solunum hastalıkları I00-I99 J30-J98 GBD.2.9 GBD.2.10 Sindirim hastalıkları Genitoüriner sistem hastalıkları K20- K92 N00-N64, N75-N98 GBD.2.11 GBD.2.12 Cilt hastalıkları Kas iskelet hastalıkları L00-L98 M00-M99 GBD.2.13 GBD.2.14 Konjenital anomaliler Ağız hastalıkları Q00-Q99 K00-K14 GBD.2.99 GBD.3 Tüm diğer bulaşıcı olmayan hastalıklar Yaralanmalar V01-Y89 GBD.3.1 GBD.3.2 İstemsiz İstemli V01-X59, Y40-Y86, Y88, Y89 X60-Y09, Y35-Y36, Y870, Y871 GBD.3.9 GBD.nsk. Tüm diğer yaralanma durumları Tanımlanmamış olağan dışı klinik ve laboratuvar bulguları ve R00-R99, Z00-Z99 diğer eksik tanımlanmış koşullar ve sağlık hizmetleriyle temaslar; sağlık durumunu etkileyen faktörler ve sağlık hizmetleri ile temaslar GBD.1.2 GBD.1.3 GBD.1.4 GBD.1.5 GBD.1.9 Bildirim kalemleri GBD.RI.1 Kafa yaralanmaları C00-C97, D00-D48, D55-D64 (D 64.9 hariç) D65-D89, E03-E07, E10-E16, E20-E34, E65-E88, F01-F99, G06G98, H00-H61, H68-H93, I00-I99, J30-J98, K00-K92, N00-N64, N75-N98, L00-L98, M00-M99, Q00-Q99 S00-S09 GBD.RI.2 GBD.RI.3 Boyun yaralanmaları Boğaz yaralanmaları, Karın, bel, omur ve leğen kemiği yaralanmaları S10-S19 S20-S39 GBD.RI.4 Omuz ve üst kol yaralanmaları, Dirsek ve önkol yaralanmaları Bilek ve el yaralanmaları Kalça ve uyluk yaralanmaları, Diz ve baldır yaralanmaları, Ayak bileği ve ayak yaralanmaları S40-S69 Vücudun çok sayıda bölgesini içeren yaralanmalar, Gövde, uzuv veya vücut bölgesinin tanımlanmamış bir kısmındaki yaralanmalar T00-T14 GBD.RI.5 GBD.RI.6 S70-S99 Kaynak: Küresel Hastalık Yükü 2008 Çalışması, yakında çıkacaktır. Sağlık hizmetleri ile temaslar mevcut hastalığın veya yaralanmanın soruşturulması veya tedavisi ile sınırlı değildir. Şu anda hasta olmayan biri sınırlı bakım veya hizmet gerektirdiğinde veya aldığında da vakalar meydana gelebilir. Ayrıca, yaralanmaların sınıflandırmasına ilişkin bir değerlendirme de gerekmektedir. GBD çerçevesi yalnızca yaralanmanın sebebine göre bir sınıf sunarken (örn. Trafik kazaları, SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 237 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Tablo 10.2. Hastalıkların ve ilgili sağlık sorunlarının uluslararası istatistiksel sınıflandırılması (ICD-10) 10. baskı ICD Bölümü Bloklar Açıklama I II A00-B99 C00-D48 Bazı bulaşıcı ve paraziter hastalıklar Neoplazmlar III IV D50-D89 E00-E90 Kan ve kan yapıcı organ hastalıkları ve bağışıklık mekanizmasını içeren bazı hastalıklar Endokrin, beslenme ve metabolizma hastalıkları V VI F00-F99 G00-G99 Ruh ve davranış bozuklukları Sinir sistemi hastalıkları VII VIII H00-H59 H60-H95 Göz ve adneks hastalıkları Kulak ve mastoid çıkıntı hastalıkları IX X I00-I99 J00-J99 Dolaşım sistemi hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları XI XII K00-K93 L00-L99 Sindirim sistemi hastalıkları Deri ve subkütan doku hastalıkları XIII XIV M00-M99 N00-N99 Kas iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları Genitoüriner sistem hastalıkları XV XVI O00-O99 P00-P96 Gebelik, doğum ve lohusalık Perinatal dönemden kaynaklanan bazı rahatsızlıklar XVII Q00-Q99 XVIII R00-R99 Konjenital malformasyonlar, bozulmalar ve kromozom anomalileri Başka bir yerde sınıflandırılmamış semptomlar, belirtiler ve olağan dışı klinik ve laboratuvar bulguları XIX XX S00-T98 V01-Y98 Yaralanma, zehirlenme ve dış sebeplerin bazı diğer sonuçları Morbidite ve mortalitenin dış sebepleri XXI XXII Z00-Z99 U00-U99 Sağlık durumunu etkileyen faktörler ve sağlık hizmetleri ile temas Özel amaçlı kodlar Kaynak: WHO (2004). Zehirlenmeler, Düşmeler, Yangınlar, Boğulma, Kendi kendini yaralamalar, Şiddet, Savaş), ICD hem sebebine göre (ICD Bölüm XX) hem de doğasına veya vücut bölgesine göre bildirim sunar (ICD Bölüm XIX; örneğin, kafa, boyun, göğüs kafesi, karın, omuz ve üst kol, kalça ve uyluk vs. yaralanmaları). Bu ayrımın anlaşılması önemlidir. Kamu güvenliği ve koruma ile ilişkili politika bilgileri için yaralanmaların sebeplerine göre (trafik vs.) sınıflandırılmasının tercih edilmesi önerilmiştir, ancak ülkeler istatistiksel bildirim ve analizlerinde daha yaygın kullanıldığı takdirde yaralanmaları vücut bölgelerine göre Bildirim Kalemleri olarak bölmeyi seçebilir. Komorbidite Gerekli temel verilerin oluşturulduğu birçok hasta teması aynı zamanda diyabet veya ruhsal bozukluklar gibi ikincil veya temelinde yatan hastalıklar veya rahatsızlıklar ile ilgili olabilir. Komorbiditedeki ve hastalıklara göre harcamaların ana tanısal yaklaşıma dağıtımındaki sorun bu temelinde yatan hastalıkların bazılarına ilişkin harcamaların eksik değerlendirebileceğidir. HIV/TB analizinde, ana tanıya göre kaynakların dağıtımı, politika açısına bağlı olarak, yanıltıcı olan bir gider dağılımı verebilir. Örneğin, tüberküloz tedavisi gören bir HIV hastasına yönelik harcamaları ve tüberkülozlu HIV hastalarına ilişkin harcamaları kapsayabilecek HIV'ye ayrılan dış kaynakların tümü HIV kapsamına girecektir. Bu da tüberküloz harcamalarının eksik değerlendirilmesine yol 9 açacaktır. Bu sorunla başa çıkmak için üç potansiyel seçenek bulunmaktadır: i) ana tanıya göre harcamaları sınıflandırmak, ii) harcamaları uygun tanılara eşit olarak dağıtmak iii) harcamaları ilgili kaynak yoğunluğunu yansıtan hastalığa özel ağırlıklar kullanarak uygun tanılara dağıtmak. 238 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Üçüncüsü kavramsal olarak en ideal olup hastalık ve toplam harcamalar arasında net bir bağlantı sunmasına rağmen, pratikte bu tür bir yaklaşımın desteklenmesine yönelik veri gereklilikleri çok fazladır ve çoğu ülkede mevcut olarak karşılanmayacaktır. İkinci seçenek daha uygundur, ancak birçok durumda mevcut veriler tüm komorbiditeleri değil, yalnızca ana tanıyı kaydetmiş olacaktır. Bundan dolayı, genellikle standart yaklaşımın ilk seçeneği izlemesi gerektiğinde mutabakata 10 11 varılmıştır. Başka bir ifadeyle, ana tanının mevcut verilerdeki diğer tanılardan ayrılamayacağı durumlar dışında, harcamalar ana tanıya göre sınıflandırılır, bu durumda da giderler tüm ilgili koşullarda eşit olarak bölüştürülmelidir. Sosyoekonomik durum Sağlık sonuçları tüm ülkelerde bireylerin sosyoekonomik düzeyine göre farklılık göstermektedir ve bu gibi eşitsizlikler hem ülkeler içinde hem de küresel düzeyde politika için önemli bir kaygı konusudur. Sonuç olarak, politika belirleyiciler ve diğerleri sağlık kaynaklarının ve giderlerinin farklı sosyoekonomik düzeylerdeki kişiler arasında nasıl dağıtıldığını anlamayla ilgilenir. WHO Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu (WHO, 2008a) tüm devletlere bu eşitsizlikleri rutin olarak ölçme 12 çağrısında bulunmuştur. Genel anlamda, bu uygulamaların sonuçları harcamalardaki genel eşitsizlik düzeyini özetleyen yoğunluk endeksi gibi tek istatistikler olarak veya tablolar biçiminde sunulabilir. Bununla birlikte, SHA çerçevesinin sosyoekonomik duruma göre harcamaların dağılımının analiz edilmesine genişletilmesi bağlamında, farklı nüfus gruplarına göre sağlık harcamalarını doğrudan paylaştıran ve bunu tablo biçiminde sunan bir yaklaşım tercih edilir. Bunun için, yararlananların, potansiyel olarak yaşam standartlarının düzeyleri dahil olmak üzere, ilgili sosyoekonomik durumlarına göre sıralanıp gruplanması gerekmektedir. Sosyoekonomik duruma göre harcamaların dağılımının uluslararası bildiriminde, yararlananların yaşam standartları düzeylerinin temsil edildiği üzere, ilgili sosyoekonomik 13 düzeylerinin grup oranlarına göre sınıflandırılması tavsiye edilmektedir. Bu sınıflandırmada geçmiş çalışmalarda edinilen tecrübe ve ilgili kavramsal esaslarının yanı sıra politika belirleyicilerin sıklıkla ifade edilen ihtiyaçları dikkate alınır. Bununla birlikte, ilgili varlığın ölçülmesine yönelik birçok alternatif yaklaşım mevcuttur ve yaygın bir şekilde kullanılmaktadır: gelir, gider ve tüketim veya zenginlik (akışın aksine hisse kavramı), veya hatta gelir, eğitim ve iş gibi birçok göstergenin birleşimi. Genel olarak, ekonomik teori uzun süreli ekonomik refah ve kaynaklarla en fazla ilişkili olduğundan tüketimi tercih eder. Ancak, tüketim, kendilerine ait bir evde yaşamak gibi ölçülebilir mali işlemlerle ilişkili olan veya ücreti ödenmeyen, tüketilen ürün ve hizmetlerin değerinin ikame edilmesini gerektirdiğinden, genellikle ölçülmesi zordur. Tüketimin hesaplanması için veriler bulunmadığında, bir sonraki en iyi alternatif çoğu durumda gider ve daha sonra da gelir olacaktır. İlgili veri kaynaklarının hanehalkı tüketiminin veya giderlerinin hesaplanmasına izin vermediği belirli ortamlarda, varlıkların mülkiyetine dayalı bir servet endeksi kullanılabilir. Zenginlik endeksi birçok araştırmada tüketim ve gider ölçümleriyle oldukça ilişkilidir ve zenginlik aynı zamanda uzun dönemli yaşam standartları ile de ilişkilidir. Bu nedenle pratikte gelir ölçümlerinden daha iyi bir ölçüm kabul edilebilir. Gelir, gider ve tüketim bu tür dağıtılan giderler için ana veri kaynağı olan hanehalkı araştırmalarında yaygın olarak ölçülmektedir. Bu noktada bu ölçümlerin genellikle hanehalkı araştırma verilerinin kullanımını gerektireceği ve genellikle sağlayıcı tarafından oluşturulan veriler kullanılarak uygulanabilir olmadığına dikkat edilmelidir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 239 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Hanehalkı araştırmaları genellikle bir hanehalkı tüketiminin ölçümünü sunmaktadır. Bir hanehalkının toplam toplu tüketimi kendi başına ilgili hanehalkı üyelerinin nispi refahının iyi bir ölçüsü değildir, zira bu aynı zamanda bu tüketimi kaç kişinin paylaştığına bağlıdır. Bu da hanehalkı tüketiminin hanehalkı büyüklüğüne göre ayarlanması ihtiyacına işaret etmektedir. Bunun için literatürde birkaç yaklaşım mevcuttur. Bunlardan biri yalnızca toplam hanehalkı tüketimini hanehalkı büyüklüğüne göre bölerek elde edilen kişi başına tüketim değerinin alınmasıdır. Bu yaklaşımın zayıf noktası ne yetişkinlerin ve çocukların farklı tüketim ihtiyaçlarını ne de hanehalklarının hanehalkı tüketimini birleştirerek elde edebileceği ölçek ekonomilerini dikkate almamasıdır. Buna karşılık, ekonomistler hanehalkı tüketimini hanehalkının asıl büyüklüğünü ve yaş bileşimini hesaba katacak şekilde ayarlamak üzere eşdeğerlik ölçeklerini önermiştir. Farklı organizasyonlarda veya literatürde yaygın bir şekilde kullanılan standart bir eşdeğerlik ölçeği bulunmamaktadır. Bazı eşdeğerlik ölçekleri bireysel ülkelere özgüdür ve her birine göre ayrı olarak hesaplanmalıdır. Kullanılabilecek farklı istatistiksel hesaplama yöntemlerinin ve ilgili hususların daha ayrıntılı açıklaması en son yayınlanan Dünya Bankası kılavuzlarında sunulmuştur (O’Donnell ve ark., 2008). Bu nedenle, kişi başına şahsi sosyoekonomik durumun sınıflandırılmasına yönelik bir araç 14 olarak kullanmak için ilk ve tercih edilen seçenek tüketim, ardından gider, gelir ve son olarak zenginlik endeksidir. Bununla beraber, şahsi tüketimin, harcamaların veya gelir verilerinin hesaplanmasında yaşanan güçlükler göz önüne alındığında, bunlar yerine hanehalkı başına gruplamalar kullanılır. Coğrafi bölge WHO coğrafi bölgeye göre harcamaların dağılımının hesaplanmasına yönelik ayrıntılı kılavuzlar yayınlamıştır (WHO, 2008b). Pratikte, bölgelerin sınıflandırılması, politika ihtiyaçlarını ve veri bulunurluğu ve uygulanabilirliğini hesaba katarak, her ülkede ayrı olarak yapılmalıdır. Sonuç olarak, bölgelerin standart bir sınıflandırması uygulanabilir değildir. Ancak, iki önemli husus dikkate alınır. Bunlardan birincisi bir bireye harcamaların tahsis edilme esasıyla ilgilidir. İki alternatif mevcuttur. Birincisi sağlık hizmetinin sunulduğu yere göre harcamaların bölgelere tahsis edilmesi ve ikincisi de yararlananın ikamet ettiği bölgeye göre harcamaların tahsis edilmesidir. Bu kılavuzlar genel sağlık hesapları sınırları ve ilkeleri ile tutarlılık için ikincisini tavsiye eder (birinci alternatife dair daha fazla bilgi WHO kılavuzlarında bulunabilir). Ancak, pratikte, harcamaların paylaştırılmasında kullanılan veri kaynakları sıklıkla harcamaların nerede yapıldığı ile ilgilidir ve bu da bu ikinci yaklaşımı uygulanamaz kılar. Bu durumlarda, genellikle uzlaşmaya varılması ve pragmatik bir yaklaşımın izlenmesi gereklidir. İkinci husus da toplu sağlık hizmeti giderlerinin işlenmesidir. Çoğu çalışmada, toplu hizmetler ihmal edilir. Bu giderler yalnızca tüm bireyler arasında eşit olarak dağıtılabileceğinden, yararlananın bölgesine göre harcamalar üzerinde çok az etki edeceği düşünülebilir. Ancak, pratikte, çoğu ülkede bu tür hizmetlere yönelik bütçeler farklı bölgeler için bir dereceye kadar ayrı olduğundan, ulusal bölgelerde bu tür giderlerde farklılık olabilir. Bu tür tüm çalışmaların bu giderleri (HC.6-HC.7) ilgili coğrafi nüfuslarda eşit olarak bölüştürerek, tümüyle analiz etmesi tavsiye edilir. Tüm sağlık hesabı boyutları bölgesel hesaplar oluşturulurken dikkate alınabilir. Politika belirleyiciler daha fazla eşitsizliğe sahip bölgelerdeki politikalara odaklanmak amacıyla her bölgede mevcut finansman mekanizmalarını anlamakla ilgilenebilir. 240 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Bazı bölgeler hanehalklarının finansman veya sağlık hizmeti ödemelerinde en büyük payı üstlendiğini veya finansman planlarının bazı bölgelerde diğerlerinden daha fazla kullanıldığını görebilir. Kaynakların nerelerde harcandığı aynı zamanda politika belirleyicileri sağlayıcılarda veya işlevlerde (örn. farmasötik ürünler) farklılıklar gibi, bölgelerde harcama biçimleri hakkında bilgilendirir ve bu da kaynakların daha etkili kullanımı veya fonların daha iyi dağıtımı için politika girişimleri oluşturulmasına yol açabilir. Bölgelere göre harcamaları geliştirirken, asıl hesaplar oluşturulabilir. Bunlara bölgesel hesaplar adı veririz. Sağlık hesapları boyutları her bölge için hesaplanır ve matrisler bölge başına oluşturulur (örneğin, gelirlerin planlara göre, planların işlevlere göre vs. çaprazlanması gibi). Bu matrisler bölgelere göre harcamalar için tavsiye edilirken, diğer yararlanan harcama dağılımları için uygulanabilir değildir. Bölgelere göre harcamalar aynı zamanda her bölgenin üretimine ilişkin harcamalara genişletilebilir. Bu özellikle devletlerin en başta sübvansiyonlarla ilişkili olmak üzere bölgelerinin üretim kapasitelerini anlamaları gerektiğinde ilgi çeker. Olası metodolojik yaklaşımlar Tüm durumlarda, sınıflandırma türüne bakılmaksızın, yararlanan özelliklerine göre harcamaların hesaplanması için sağlık hesaplarının oluşturulmasına kullananların ötesinde ek veri kaynakları gerekir. Farklı dağıtımsal analizlerin nasıl yürütülebileceğine ilişkin ayrıntılı kılavuzlar çeşitli bağlamlarda/bölgelerde sağlık hesaplarının hazırlanmasına ilişkin tamamlayıcı kılavuzlarda mevcuttur. Ancak, bazı temel ilkeler ve hususlar burada tanımlanır. Bunlar her yararlanan türü için yararlananlara göre harcamaların hesaplanmasında nasıl hareket edileceği konusunda belirtiler sunma görevi görür. Sağlık hesaplarına bağlı olmayan çalışmaların aksine, SHA'ya dayalı yararlananlara göre harcamalar hesaplamaları ulusal sağlık harcamalarının genel hesapları ile sınırlar. Bu nedenle, SHA'ya dayalı yararlanan analizleri genellikle yukarıdan aşağıya olarak bilinen bir yaklaşımı benimsemelidir. Yukarıdan aşağıya yaklaşımda, bir sağlık sistemindeki harcamaların önemli bileşenleri öncelikle tespit edilir (maliyet birimleri) ve daha sonra diğer veri kaynakları kullanılmakta olan yararlanan sınıflandırmasına göre nüfusta harcamaların her bileşeninin dağıtımında kullanılır. Yukarıdan aşağıya yaklaşım genellikle belirli hastalık maliyeti çalışmalarında kullanılan aşağıdan yukarıya yaklaşım ile karşılaştırılabilir. Aşağıdan yukarıya yaklaşım, doğrudan farklı hasta özelliklerine göre harcamaların hesaplanmasında kullanılan ayrıntılı hasta düzeyi verilerinin bulunurluğuna bağlıdır. Bu tür bir yaklaşım tercih edilebilir veya hatta bazı durumlarda gerekli bile olabilir ve bir yukarıdan aşağıya yaklaşımı destekleyecek şekilde uyarlanmalıdır. Hasta özelliklerine göre genel harcamaların bir resminin oluşturulmasında hasta düzeyinde verilerin kullanılıp, daha sonra sonuçta oluşan dağıtımın ulusal harcamaların hesaplamalarına uygulanarak ve bu sayede aşağıdan yukarıya yaklaşım yukarıdan aşağıya yaklaşımla birleştirilerek bu yapılabilir. Benimsenen genel strateji aşağıdaki adımlardan geçmelidir: ● SHA hesaplarında bildirildiği şekilde ulusal sağlık harcamalarındaki önemli harcama alanları veya bileşenlerinin tanımlanması: ● Yararlanan özelliklerine göre her tanımlanan önemli harcama alanının dağılımına izin veren uygun veri kaynaklarının tanımlanması; ● Örneğin, aynı zamanda hastalık, yaş ve cinsiyet gibi farklı yararlanan özellikleri arasında harcamaları dağıtmak için dağıtım anahtarları olarak tanımlanan veri kaynaklarının kullanımı. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 241 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI Bir harcama alanı veya bileşeni bir sağlayıcı açısından, finansman açısından veya işlevsel açıdan tanımlanabilir. Bu yaklaşımda harcama alanlarının tercihi veri bulunurluğuna ve yararlanan özelliklerine bağlıdır. Bu nedenle, ülkeler arasında farklılık gösterecektir ve burada herhangi bir genel tavsiyede bulunulmaz. Örneğin, yaş, cinsiyet ve hastalığa göre harcamalara ilişkin Eurostat çalışmasına katılan ülkelerden çoğu sağlayıcı türüne göre hesaplamaların en uygun olduğunu bildirmiştir (BASYS ve ark., 2006). Bunun nedeni en uygun verilerin sağlayıcı düzeyinde oluşturulan hasta kayıtlarını içermesidir. Bununla birlikte, kıyaslanabilir bir ABD çalışmasında (Roehrig ve ark., 2009), hesapların büyük bir oranı sağlık koşullarına ve diğer şahsi özelliklere doğrudan eşlemeye olanak tanıyan bir hanehalkı araştırmasında oluşturulan şahsi temelli harcamalar analiz edilerek geliştirilmiştir. Genel olarak, hastalığa göre harcamalara ilişkin çalışmalar tanılar bakımından gerekli düzeyde ayrıntılı olarak kodlandıklarından sağlayıcı tarafından oluşturulan verilere dayanacaktır. Ancak, farklı sosyoekonomik duruma göre harcamaların analizleri genellikle yalnızca hanehalkı araştırmaları bir hanehalkının durumunun değerlendirilmesine izin veren veriler toplayıp bildirdiğinden, hanehalkı araştırması verilerine dayanacaktır. Bir harcama alanı tespit edildiği anda, yararlanan özelliklerine göre harcamaların dağıtılmasına bir veri kaynağı kullanılmalıdır. Uygun veri kaynakları harcamaların orantılı dağılımına ilişkin bilgi sunan dağıtımsal anahtarlar görevi görecektir. Örneğin, yatılı bakım harcamalarının harcama alanı olması halinde, geniş hasta kayıtlarının örnekleri tanıya göre harcamaların dağıtılmasında kullanılabilir. İdeal bir durumda, bu hasta kayıtları doğal asıl harcamaların ayrıntılarını içerecektir, ancak aksi durumda içermeyeceklerdir. En son belirtilen durumlarda, her hastanın maliyet katkısının hastanede kalış süresi, verilen ilaçlar ve kullanılan diğer hastane tesislerine dayalı olarak hesaplanması gerekebilir. Yukarıda belirtilen temel yaklaşım yararlanan özelliklerine göre harcamalara ve bir ICHA boyutuna uygundur. Tercih edilmesine rağmen, pratikte sağlayıcı, işlev ve finansman planına göre harcamaların üçeksenli dağıtımının hesaplanması daha zordur ve daha ayrıntılı veriler gerektirir. Özel olarak, kullanılan hasta düzeyindeki verilerin tüm üç boyuta göre her işlemin kodlanmasına 15 izin vermesini gerektirir. Elbette, şu anda, bu genellikle ana ICHA sınıflandırmalarında, hatta OECD ekonomilerinde kullanılan tam ayrıntı düzeyinde uygulanabilir değildir (BASYS ve ark., 2006). Ancak, bu nihai hedef olarak görülmelidir. Temel veri kaynağının, sağlayıcı, işlev ve finansman planı olmak üzere tüm üç boyuta göre harcamaların kodlanmasını desteklemediği durumlarda, alternatif bir yaklaşım harcamaların dağılımını ek boyutlarda gerçekleştirmek için ikinci bir veri kaynağını kullanmaktır. Hastalığa göre harcamaların hesaplanması Şu ana kadarki çoğu çalışma, belli bir dönemde yaygın hastalık vakalarına bağlı tüm maliyetlerin toplam maliyetlere toplandığı, yaygınlığa dayalı bir yöntem kullanmıştır. Bu uluslararası düzeyde bildirim yapılırken kullanmak için burada tavsiye edilen yaklaşımdır. Örneğin analizin farklı birimlerini kullanabilen ve bu nedenle farklı kullanımlara en iyi adapte edilen hastalığa göre harcamaların dağılımına yönelik çeşitli yaklaşımlar mevcuttur (Rosen ve Cutler, 2009). Bir tanımlama çalışması tamamlanıp kullanım verileri elde edildiği anda, maliyetlerin yukarıdan aşağıya dağıtıldığı bir yaygınlığa dayalı yöntem kullanılarak hastalığa göre doğrudan tıbbi maliyet 242 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI hesaplamaları oldukça açık bir prosedürdür. Dört adıma bölünebilir: 1) Ulusal sağlık harcamalarının değerlendirilmesi ve analizi için uygun bir yılın seçimi; 2) Ulusal sağlık harcamalarının türdeş maliyet birimlerine bölüştürülmesi, yani, örneğin sağlayıcı ve işlev boyutlarında benzer özelliklerin sergilenmesi; 3) Toplanan veri kaynaklarından edinilen sağlık hizmetlerinden yararlanma verilerine dayalı ayrıntılı bir olasılık haritasının (başka bir ifadeyle, tüm boyutların tüm bileşimlerinde orantılı dağılım) oluşturulması; 4) Türdeş bir birime yönelik hastalığın kısmi maliyeti tablosunun oluşturulması ve hastalığın toplam maliyetinin oluşturulmasına yönelik her birim için kısmi tabloların toplanması amacıyla bu birime yönelik sağlık harcamalarının (2. adımdan) olasılık haritası ile (3. adımdan) çoğaltılması. Coğrafi bölgeye göre harcamaların hesaplanması Burada açıklanan metodoloji yerleşim bölgesine göre sağlık harcamalarının dağıtımı için kullanıma yöneliktir. Bölgesel Sağlık Hesaplarının Oluşturulmasına Yönelik WHO Kılavuzu'ndan alınmıştır ve ulusal kurumlar tarafından yapılan ve yukarıdan aşağıya bir yaklaşım kullanılarak bölgelere bölüştürülmesi gereken harcamalara yönelik sunulmuştur. Bununla birlikte, harcamaların alt ulusal kurumlar tarafından yapıldığı ve verilerin alt ulusal düzeyde oluşturulduğu durumlarda, gerekli hesapların derlenmesi için aşağıdan yukarıya yaklaşımların kullanılması tavsiye edilir. Alt ulusal temelde veriler mevcut olmadığında, incelenmekte olan harcamalar olası dağıtımın göstergeleri olarak (bazen "anahtar" adı verilen) proxy değişkenler kullanılarak dağıtılabilir. Bazı durumlarda, bölgeye dayalı hesapların toplamı, daha doğru olduğu varsayılan ulusal toplama eşit değildir. Genellikle, "hatanın", ya da bölgesel toplam ile ulusal toplam arasındaki farkın bölgeler arasında orantılı olduğu ve bölgesel rakamların uygun şekilde ayarlanabileceği varsayılabilir. Örneğin, Meksika'da hanehalkının sağlık harcamalarına yönelik özel bir araştırma diğer verilerden elde edilen ulusal hesaplara göre ayarlanarak, ulusal toplamla tutarlı olan devlet düzeyinde rakamlar üretmiş ve araştırmanın kendisinde bulunduğu üzere bölgesel farklılıkları yansıtmıştır. Diğer durumlarda, yakından ilgili bir harcama rakamı proxy olarak görev görebilir. Örneğin, Sri Lanka'da, il yönetimlerinin tıbbi malzemeler için kendi bütçeleri bulunmaktadır. Aynı zamanda, malzemeleri satın alan ve illere dağıtan merkezi sağlık bakanlığı tıbbi malzemelere ilişkin kamu harcamalarının büyük bir kısmını oluşturur. Merkezi bakanlık merkezi olarak satın alınan malzemelerinin nasıl dağıtıldığına ilişkin açık kayıtlar tutmamaktadır. Bu nedenle Sri Lanka'nın sağlık muhasebecileri malzemelere ilişkin il ve merkezi harcamalar arasındaki oranın tüm illerde aynı olduğu varsayarak harcamaları iller arasında dağıtır. Diğer durumlarda, proxy girdi veya çıktının bir ölçüsü olacaktır. Örneğin, işçilik harcamaların büyük bir payına denk geldiğinden, sağlık personeline ilişkin harcamaların bölgesel hesapları (tercihen maaşlar, ancak aksi takdirde iş saatleri) ulusal toplamın bölgeler arasında dağıtımında kullanılabilir. Yatılı tedavinin uygulandığı gün sayısı, tesis düzeyindeki maliyetlerin bilinmemesi halinde, bakanlık hastane harcamalarına yönelik ulusal bir tahmin tahsis etmede kullanılabilir. Bazı proxy ölçümleri tek bir göstergeden daha ayrıntılı olabilir. Örneğin, sağlık hesaplarında bir hücrede birden fazla girdinin fiyatlarına ilişkin bilgi mevcut olduğu takdirde, dağıtım aracı olarak bir tür piyasa sepeti geliştirilebilir. Harcamaların nüfus temelinde eşit olarak dağıtılması, nüfusu toplu olarak korumaya yönelik nüfus sağlık önlemleri dışında, son çare olmalıdır. Pratikte, çoğu sağlık kaynağı hizmet verilecek nüfusa göre dağıtılmaz, bu nedenle kişi başına eşit dağıtım varsayımının finansman akışlarının SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 243 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI etkinliği, verimliliği veya eşitliği bakımından anlamlı sonuçlar üretmesi olası değildir. Bununla birlikte, daha iyi proxy ölçü mevcut olmaması halinde, bu yöntem geçici bir çözüm olarak kullanılabilirken, alt ulusal otoritelerle yetki alanlarında yapılan harcamalar ve izleme ve değerlendirme için daha uygun bir aracın geliştirilmesi hakkında tartışmaların sonucu beklenir. Elbette, proxy ölçülerin kullanımı bulgulardan çıkarılabilecek sonuçları sınırlar. Örneğin, kişi başına veriler boyutlardan birinin oluşturulmasında kullanıldığında, kişi başı dağılımlar hakkında hiçbir sonuca varılamaz. Kaynak göstergeleri kullanıldığında, üretkenlik analizi anlamsız olabilir. Her türlü durumda, proxy ölçü dikkatli bir şekilde seçilmelidir, zira uygunsuz bir proxy bölgesel hesapları anlamsız hale gelecek ölçüde bozabilir (WHO, 2008b, 5.17-5.22). Sosyoekonomik duruma göre harcamaların hesaplanması Aşağıdaki yaklaşım EQUITAP ağı ile gerçekleştirilen çalışmaya ve ECuity ağının yaptığı analizlere dayalıdır. Sağlık hesapları istatistikleri finansman planına veya sağlayıcı ve işleve göre harcamaların toplamlarını elde etmede kullanılmalıdır. Hanehalkı araştırması verileri daha sonra 16 sosyoekonomik duruma (SES) göre bu harcamaların dağıtılmasında kullanılmalıdır. Dağıtılacak ana toplamlar hanehalkları, kamu harcamaları, sigorta, Sivil Toplum Kuruluşları ve sağlık firmalarının harcamalarıdır. ● Hanehalkı araştırma verileri genellikle sosyoekonomik durum grubuna göre sağlık harcamalarının dağıtımına yönelik kullanılır. ● Sağlık hizmetine yönelik kamu sübvansiyonlarının (yarar sıklığı analizi kullanılarak) dağılımı ayakta ve yatılı bakıma yönelik devlet sübvansiyonlarının tahminlerinden hesaplanır. Mümkün olduğunca, dağılım hastane verileri ve hastane birimi maliyet verileri kullanılarak il veya bölge düzeyinde yapılır. Yalnızca potansiyel olarak devletin kontrolündeki bütçeden bir sübvansiyon alan sağlık hizmetleri dahil edilmelidir (genellikle tümü açıkça sunulan sağlık hizmetleridir). Notlar 1. Polder hastalık, yaş ve cinsiyete göre verileri sağlık hesapları verilerine bağlamaya çalışan ilk kişiydi. Bkz. Polder ve ark. (2002); Polder ve Achterberg (2004). 2. Tablo 5.6 Finansman kuruluşunun tümüne göre şahsi sağlık harcamaları; Tablo 5.7 “Finansman kuruluşu türüne ve kişi başı hastane giderleri grubuna göre ulusal sağlık harcamaları”; Tablo 5.8 “Finansman kuruluşunun türüne ve hastalık grubuna göre ulusal sağlık harcamaları”; Tablo 5.9 “Finansman kuruluşunun türüne ve bölgeye göre ulusal sağlık harcamaları”. 3. GBD 1990 Çalışması (1 hastalık ve yararlanma sebepleri bir ağaç yapısını kullanarak sınıflandırmıştır. İlk ayrım düzeyi üç geniş sebep grubunu içermiştir: Grup I: Bulaşıcı hastalıklar, maternal, perinatal rahatsızlıklar ve beslenme bozuklukları; Grup II: Bulaşıcı olmayan hastalıklar; Grup III: Yaralanmalar. Grup I sebepleri, ölüm oranı genellikle epidemiyolojik geçiş sırasında tüm nedenlere bağlı ölümden daha hızlı azalan koşullar grubunu içermektedir. Yüksek ölüm oranına sahip ülkelerde, Grup I ölüm sebeplerine hakimken, düşük ölüm oranlı nüfuslarda, ölümlerin yalnızca küçük bir oranına denk gelir. Her grup ana alt kategorilere bölünür. Örneğin, kardiyovasküler hastalıklar ve malign neoplazmalar (kanserler) Grup II'nin iki ana sebep alt kategorisidir. Bu düzeyin ötesinde, iki ayrım düzeyi daha bulunur. Ana sebep alt kategorileri, bazı önemli farklılıklar ile birlikte, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) bölümlerine yakından bağlıdır (2). ICD kronik solunum hastalıklarını ve akut solunum enfeksiyonlarını tek bir bölümde sınıflandırırken, 244 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI GBD sınıflandırmasında akut solunum enfeksiyonlarını Grup I'de yer almıştır. Benzer şekilde, ICD'nin sırasıyla nörolojik koşullar ve ürogenital koşullar bölümlerinde yer alan menenjit ve sistit gibi bulaşıcı hastalıklar da Grup I'e taşınmıştır. 4. Avustralya (AIHW, 2010), Hollanda ve ABD'deki ulusal çalışmalar (Roehrig ve ark., 2009), Eurostat Hasta Özelliklerine göre Sağlık Harcamaları Fizibilite Çalışması (BASYS, CEPS ve IGSS 2006), Sri Lanka ve Tayland'da gerçekleştirilen WHO destekli pilot çalışmalar ve SHA Çerçevesi kapsamında Hastalık, Yaş ve Cinsiyete göre Harcamaların Hesaplanmasına ilişkin OECD Kılavuzları (OECD, 2008) özellikle ilgilidir. 5. Beşli yaş grupları: 0, 1-4, 5-9, 10-14 vs. 94' kadar ve son olarak 95+ eklenir. Bir alternatif de 10'lu yaş grupları halinde ayrım olabilir: 0, 1-9, 10-19 vs. 99'a kadar ve 100+ eklenir. 6. Yukarıdaki dipnotta belirtilen Avustralya ve ABD çalışmalarına bakınız. Bunlara ek olarak, AB üye devletlerinin Eurostat çalışması da hastalık kategorilerine göre harcamaların dağıtımının uygulanabilirliğini gösterirken, iki WHO destekli pilot çalışma iki gelişmekte olan ülkede kıyaslanabilir hesapların uygulanabilirliğini göstermiştir. 7. “ICD'nin sorunlarını ve genel pratisyenliğe yönelik uluslararası çapta tanınmış bir sınıflandırma ihtiyacını tanıyarak, WONCA Sınıflandırma Komitesi [şimdiki adıyla Wonca Uluslararası Sınıflandırma Komitesi (WICC)], ilk olarak 1975 yılında yayınlanan ve ICD'nin 9. baskısıyla ilgili 1979 yılında ikinci baskısı yayınlanan Birinci Basamak Tedavide Sağlık Sorunlarının Uluslararası Sınıflandırması'nı (ICHPPC) tasarlamıştır. Bu bazı tanı konulamayan semptomların sınıflandırılmasına yönelik bir kısım sunmuş olsa da, temel ICD yapısını korumuş ve yine de yetersiz kalmıştır. 1983 yılında yayınlanan bir üçüncü baskı (ICHPPC-2 tanımlı) rubriklerin çoğunun kullanımına yönelik kriterler ekleyerek, ne ölçüde güvenilirlikle kullanılabileceğine büyük katkı yapmış, ancak birinci basamak tedavideki eksikliklerini gidermemiştir. Temas için hastanın gerekçesi ve hastanın sorunlarına yönelik sağlayıcının kaydı için yeni bir sınıflandırma gerekti. (…) WHO'nun himayesi altında küçük bir çalışma ekibi kuruldu (...). Birkaç yıllık çalışmanın ardından, bu çalışma ekibi, WICC'nin birçok üyesini içeren kapsamlı saha çalışmalarının sonrasında nihayet ICPC'ye dönüşen Temas Gerekçelerinin Sınıflandırılması'nı (RFEC) geliştirdi.” www.globalfamilydoctor.com/wicc/icpcstory.html. Not: Dünya Ulusal Kolejler, Akademiler (Wonca) ve Akademik Genel Pratisyenler/Aile Hekimleri Birlikleri Örgütü veya kısaca Dünya Aile Hekimleri Örgütü genel aile hekimliğinin akademik yönleriyle ilgilenen ulusal kolejler, akademiler ve birliklerden oluşan uluslararası bir örgüttür. Wonca 1972 yılında kurulmuştur. 8. Bulaşıcı ve paraziter hastalıklar arasında tüberküloz, HIV/AIDS ve üçüncü düzeyde sıtma gibi, harcama tahminlerinin çok sayıda ülkede politikayla son derece ilgili olduğu hastalıklar yer almaktadır. 9. Bu hastalıklara ve hastalığa özgü hesaplar arasındaki farka değinmektedir. Buradaki örnekte, HIV/TB'ye ilişkin aynı ortak harcama her iki hastalığa özgü hesaba katılacaktır. Bununla birlikte, hastalıklara göre harcamaları dağıtırken, çifte sayım mümkün değildir ve harcama ya tek bir hastalığa dağıtılır (bu fazla ve az hesaplama riski taşır) veya özel bir birleşik sınıf oluşturulur. 10. Bu aynı zamanda OECD kılavuzlarında da tercih edilen çözümdür. 11. Bu bölümde kullanılan uyarlanmış GBD sınıflandırmasında, temel sebebin verilerin sınıflandırılması gereken başlıca sebep olduğu kuralına uyulması önerilir ve bu GBD sınıflandırmasında yapılan tercihin zıttıdır. 12. Yararlananların sosyoekonomik durumuna göre harcamaların analiz edilmesinin uzun bir geçmişi vardır ve bu amaçla mikro verilerin analizine yönelik yöntemler de oldukça geliştirilmiştir. Avrupa Ülkelerinde sağlık hizmetlerinin finansmanında ve sunumunda eşitliği incelemek amacıyla 1990'lı yılların başından beri Avrupa Komisyonu'nun desteklediği çalışma özellikle dikkat çekicidir ve sonraki on yıl içinde benzer bir çalışma Asya ülkelerinde de gerçekleştirilmiştir. Avrupa'daki ECuity ağı tarafından yürütülen bu çalışma yirmi yıldır farklı Avrupa ülkelerindeki eşitsizlikleri incelemektedir (van Doorslaer, 1993) ve 2000 yılından beri Asya'da ECuity ile rekabet eden Asya'daki EQUITAP ağı benzer bir çalışmayı desteklemektedir (Rannan-Eliya ve Somanathan, 2006). Aynı zamanda, EQUITAP bunun verilerin izin verdiği ülkelerde yapmış olsa da, bu çabalar nadiren doğrudan sağlık hesaplarından edinilen ulusal harcama tahminleri ile bağlantılıdır. 13. Sonraki paragraflarda sunulanın sosyoekonomik durumun yalnızca tek bir boyutu olduğuna dikkat ediniz. Sosyoekonomik durum esasında potansiyel olarak eğitim veya çalışma durumu gibi gelir veya tüketim dışında birçok boyutu içeren daha geniş bir kavramdır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 245 II.10. YARARLANANLARIN ÖZELLİKLERİNE GÖRE SAĞLIK HARCAMALARI 14. Eşdeğerlik veya ölçek ekonomileri hususları gider veya gelir ölçülerinin kullanımına eşit olarak uygulanır. 15. Sri Lanka’nın hastalık hesapları projesi üç boyut ile hastalığa göre hesaplama yapsa da, en az bir veya iki ICHA boyutunda sınıflandırmaları toplama ihtiyacı vardı. Bkz. www.ihp.lk/research/project.html?project_id=HA-009. 16. Mümkün olduğunca, bölgeler arasında harcamalarda önemli farklılıklar bulunduğu takdirde toplamlar alt ulusal düzeyde olmalıdır. 246 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü II. KISIM 11. Bölüm Sağlık Sistemlerinde Sermaye Oluşumu 247 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Giriş Bir sağlık sisteminin alt yapıya, makinelere ve ekipmana ne kadar yatırım yaptığının bilinmesi politika belirleme ve analiz için çok önemlidir. Sağlık sistemleri son derece yoğun emek gerektiren bir sektör olarak kalmasına rağmen, son yıllarda sağlık hizmetlerinin bir üretim faktörü olarak sermaye giderek önem kazanmıştır. Örneğin, son birkaç yılda tanı ve tedavi amaçlı ekipmanların önemindeki artışı veya sağlık hizmetlerinde bilişim, bilgisayar ve telekomünikasyon teknolojisinin genişlemesini ele alalım. Sermayeye ilişkin istatistiklerin bulunurluğu, politikaların uygulanmasını bilgilendirmek için ihtiyaç duyulan sağlık sisteminin üretim kapasitesinin (yani, kapasitenin uygun, eksik veya fazla olduğu) analizi için esastır (örneğin, aşırı kapasite varsa, kapsamın genişletilmesinin marjinal maliyeti sağlık sisteminin halihazırda mevcut talebi karşılamakta zorlanması durumundan daha düşük olacaktır). Sermayeye ilişkin bilgiler aynı zamanda üretkenlik, sermaye yoğunluğu ve getiri oranlarının hesaplanmasında yardımcı olabilir. Bu bölümün geri kalanı, sermaye oluşumunun hesaplanmasına yönelik bazı kılavuzları sergileyen kısa bir kısım ile birlikte, sağlık sistemlerinde sermaye toplamlarının tanımını, sınırlarının ve değerleme kriterlerinin tespitini sunar. Bu bölüm SHA için bir sermaye hesabı örneği sunar. Sağlık alanında araştırma ve geliştirme ve Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi sermaye hesabına nazım kayıtlar olarak dahil edilir. SHA'da gayrisafi sermaye oluşumunun tanımı 1 “Gayrisafi sermaye oluşumu” toplamı üç bileşenin toplamı ile ölçülür: ● Gayrisafi sabit sermaye oluşumu (örn. hastane binaları veya ambulanslar); ● Stoklardaki değişiklikler (örn. stokta bulundurulan aşılar); ve ● Kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı (örn. sanat eserleri). Gayrisafi sabit sermaye oluşumu genellikle en önemli bileşendir. Aşağıdaki şekilde tanımlanır: Gayrisafi sabit sermaye oluşumu Sağlık sisteminde gayrisafi sermaye oluşumu sağlık hizmeti sağlayıcılarının muhasebe süresince edindiği ve sağlık hizmetlerinin sunumunda bir yıldan uzun süre ile devamlı veya sürekli olarak kullanılan varlıkların toplam değeri ile (varlıkların satışlarının değeri çıkarılarak) ölçülür. Varlıklar "tasarruf aracı" veya değeri bir dönemden bir diğerine taşıma aracı olarak tanımlanır. Varlıkları saklayarak veya kullanarak, varlık sahibi faydaları çoğaltabilir. Sabit varlıkları bir üretim sürecinden çıktılar olarak ortaya çıkmıştır. Varlıklar yalnızca bir yıldan uzun süre ile devamlı veya sürekli olarak kullanılabildiği takdirde “sabit” olarak nitelenir. Fiziksel olarak son derece dayanıklı olsa dahi, yalnızca bir defa kullanılabilen mallar (örn. kömür) Sabit varlıklar olarak kabul edilir. 248 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Sağlık sektöründe sabit varlıkların örnekleri arasında, diğerlerinin yanı sıra, hastane binaları, ambulanslar ve tıbbi görüntüleme makineleri yer alır. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, 6. Bölüm'de tanımlandığı üzere, satın alım veya takas yoluyla veya ayni transferler olarak sabit varlıkları edinebilir. Benzer şekilde, sağlık hizmeti sağlayıcıları bu varlıkları satarak, takas yoluyla vererek ya da ayni transferler olarak elden çıkarabilir. Gayrisafi sabit sermaye oluşumunun negatif olmasının mümkün olduğunu unutmayınız. Bu elden çıkarılan varlıkların değerinin elde edilen varlıkların değerini aşması durumunda meydana gelmektedir. Sınırlar Mülkiyet Sağlık hesaplarında gayrisafi sermaye oluşumunun kaydedilmesine yönelik yol gösterici ilke sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından varlıkların yasal mülkiyetidir. Yalnızca sağlık hizmeti 2 sağlayıcılarının yasal olarak sahip olduğu varlıklar sermaye oluşumu kapsamında dahil edilir. SHA, dış alem kapsamında sınıflandırılan sağlık hizmeti sağlayıcıları dışında, tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen ve elden çıkarılan varlıkları kaydeder. Dış alemin hariç 3,4 tutulması iki ülkede aynı varlıkların kaydedilmesini önler. Ana faaliyeti sağlık hizmeti sunumu olmayan sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen varlıklara özellikle dikkat edilmelidir. Sağlık hizmetleri sunumuna yönelik devamlı veya sürekli olarak kullanılan varlıklar, sağlık hizmeti sunumunun sahibin ana faaliyeti olup olmamasına bakılmaksızın dahil edilmelidir. Örneğin, sağlık hizmetleri sunumuna yönelik devamlı veya sürekli olarak kullanılan karayolu ambulansları ambulans sahibinin ana faaliyetinin taksi işletmek olmasına karşın dahil edilmelidir. Bununla birlikte, hastaların taşınmasına yönelik aynı kişi tarafından devamlı veya sürekli olarak değil de ara sıra kullanılan bir taksi hariç tutulmalıdır. Benzer şekilde, kişi yolcuların havayoluyla taşınması ana faaliyetinde bulunması durumunda dahi hava ambulansları dahil edilmelidir. Tıbbi ürünlerin perakende satıcılarının gerçekleştirdiği sermaye varlıklarının net alımı da, perakende satıcıları çok sayıda ülkede sağlık hizmeti sağlayıcısı olarak kabul edildiğinden dahil edilir. Örneğin, İsviçre'de, eczaneler ilaç tavsiyesinde bulunabilir ve hatta reçetelendirebilir. Diğer ülkelerde, eczaneler aynı zamanda öksürük, soğuk algınlığı, ağrı sızı ve diğer sağlık sorunları gibi yaygın şikayetlere ilişkin sağlıklı yemek yeme ve sigarayı bırakma gibi tavsiyeler verir. Hanehalkları tarafından edinilen sağlık sermaye malları yalnızca maliyetleri karşılandığı takdirde dahil edilir. Örneğin, finansman planları hastane tipi bir yatak satın alan hanehalklarının masrafını ödeyebilir veya hareketi kısıtlı kişiler için taşıta erişimi uyarlama maliyetini tümüyle veya kısmen karşılayabilir. "Sağlık sistemi yönetimi ve finansmanı sağlayıcıları" (HP.7) ve "Diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları"nın (HP.8) sahip olduğu, sağlık dışında hizmetlerin üretiminde de kullanılabilen varlıkların değerinin kaydedilmesinde bazı güçlükler çıkabilir. Örneğin, sigorta şirketlerinin sahip olduğu binalar aynı zamanda sağlık ve sağlık dışı sigorta hizmetlerinin üretiminde aynı şekilde kullanılabilir. Bu gibi durumlarda, varlıkların değerinin yalnızca bir kısmı kaydedilmelidir. Bunun için, varlıkların değerinin nispeten az bir çabayla tespit edilebilecek oranının kaydedildiği pragmatik bir yaklaşımın kullanılması tavsiye edilir. Sağlık dışı hizmet sağlayıcılarının sahip olduğu varlıklar SHA'da hesaba katılmaz. Dolayısıyla, bankaların sahip olduğu ve sağlık hizmeti sağlayıcılarına kiralanan (faaliyet kiralaması) varlıklar SHA'ya kaydedilmez. Örneğin, (yasal sahibi olan) bir bankanın satın almış olduğu ve hiçbir şekilde SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 249 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU mülkiyetin transferi amacı taşımaksızın bir hastaneye kiralanan bir MRI makinesi, banka sağlık 5 hizmeti sağlayıcısı olmadığından, SHA'ya kaydedilmeyecektir. Kaydetme zamanı Sabit varlıkların alımları ve elden çıkarımları, mülkiyet, bunları üretimde (alımlar durumunda) kullanmayı amaçlayan sağlık hizmeti sağlayıcısına veya daha önce üretimde (elden çıkarma durumunda) kullanmış olan sağlık hizmeti sağlayıcısından devrettiğinde kaydedilir. Genellikle, bu sabit varlıkların üretildiği zamanla aynı değildir. Varlıkların sağlık ürün ve hizmetlerinin üretiminde kullanıma sunulduğu zaman da olmayabilir. İstisnalar Mülkiyet ile ilgili istisnalar ve yasal mülkiyet ilkelerinde değişiklik finansal kiralama durumunda veya genellikle hastane binalarında olduğu gibi (genellikle birkaç yıl alır), sabit varlıkların yapımı uzun süreye yayıldığında mümkündür. Finansal kiralama bir tarafın (kiralayan) kira ödemeleri karşılığında varlığı kullanmasına izin veren bir tür sözleşmedir. Kiralama süreci boyunca, varlığı onarmak ve muhafaza etmek kiralayanın sorumluluğu altındadır. Kiralama süreci sonunda, kiralayan varlığı satın alabilir. Bu durumda, varlık yasal mülkiyetin alındığı kiralama sürecinin sonunda değil, kiralama sürecinin başında kiralayanın gayrisafi sermaye oluşumu olarak kaydedilir (finansal kiralama ve faaliyet kiralaması arasındaki ayrım için bkz. Kutu 11.3). Sabit varlıkların yapımı uzun süreye yayıldığında ve aşağıdaki iki koşul yerine getirildiğinde bir istisna yapılır: gelecek sahibi bilinir ve aşamalı ödemeler yapım süreci esnasında yapılır. Varlık üretici ve gelecek sahibi arasında önceden üzerinde anlaşılmış bir satış sözleşmesi kapsamında üretildiği takdirde, yapım tamamlanmadan önce tespit edilebilir. Satış sözleşmesi yapım süreci esnasında düzenli olarak yapılacak aşamalı ödemeleri öngörebilir. Bu durumlarda, aşamalı ödemeler gelecek sahibinin gayrisafi sermaye oluşumunun bir kısmının satın alımı olarak görülebilir. Bu aynı zamanda aşamalı ödemenin değerinin ortaya konulan tamamlanmamış varlığın değerini aşması durumunda yapılabilir. Bu durumda, aşamalı ödemenin fazlalık kısmı ticari peşinat olarak görülebilir. Değerleme Gayrisafi sermaye oluşumunun çeşitli bileşenlerinin değeri alımlar toplamı ile elden çıkarmaların farkı ile verilir. Alımlar satın alınan, takas yoluyla elde edilen veya ayni sermaye transferleri olarak alınan sabit varlıkların tüm değerini ve sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından üretilen ve kendi kullanımları için saklı tutulan sabit varlıkların (yazılım gibi) değerini içermektedir. Elden çıkarmalar satılan veya takas yoluyla teslim edilen mevcut duran sabit varlıkların değerini ve ayni sermaye transferlerini içerir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından satın alınan veya üretilen ve kendi kullanımlarına yönelik saklanan sabit varlıkların değeri yeni varlıkları, mevcut varlıkları, varlıklarda iyileştirmelerin değerini ve bu varlıklara ilişkin mülkiyet devirlerinin maliyetini içerir. Elden çıkarmalar, yeni sahipleri tarafında sabit varlıklar olarak kullanımı durdurulabilen varlıkları (örneğin, 6 yerel yönetim tarafından merkezi yönetime satılan bir hastane ), yeni sahipleri tarafından parçalanan veya yıkılan varlıkları (örn. kullanılmayan ambulanslar) ve ihraç edilen varlıkları içerir. 250 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Kutu 11.1. Terminoloji Gayrisafi sermaye oluşumu (GCF) ila gayrisafi sabit sermaye oluşumu (GFCF) arasındaki fark Gayrisafi sermaye oluşumu aşağıdaki üç bileşenin değerinin toplamıdır: 1. Gayrisafi sabit sermaye oluşumu; 2. Stoklardaki değişimler; ve 3. Kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı. Dolayısıyla, gayrisafi sabit sermaye oluşumu, gayrisafi sermaye oluşumu denilen genel toplama dahil edilen üç unsurdan birisidir. Sabit sermayenin tüketimi (CFC) Zaman geçtikçe, sermaye malları değerlerini gider kaybetmektedir. Bunun nedeni fiziksel kullanım veya eskimedir. Örneğin belli bir noktada 1.000 Euro satın alınan bir kişisel bilgisayarı ele alırsak: üç yıl sonra piyasa değeri büyük oranda azalacaktır ve beş yıl sonra neredeyse yoksanabilir hale gelecektir. Normal aşınma ve yıpranma veya eskimelerinden dolayı sermaye mallarında değer kaybına Sabit sermayenin tüketimi ya da sermaye tüketimi adı verilir. Sermaye tüketimi gerçek maliyet değil, emsal maliyettir. Başka bir deyişle, nakit olmayan bir giderdir. Sermaye tüketimi piyasa dışı üretimin değerini dolaylı yoldan hesaplamak için tüm diğer üretim maliyetlerine eklenir. Dolaylı ölçüm piyasa dışı sektör için ekonomik açıdan önemli fiyatların eksikliği ile başa çıkmak için gereken bir tahmindir. Sermaye oluşumu ile sabit sermayenin tüketimi (CFC) arasındaki fark Sermaye oluşumu muhasebe döneminde elde edilen varlıkların değerini tanımlarken (örn. bu dönemde satın alınan yeni ambulanslar veya inşa edilen yeni hastaneler), sabit sermayenin tüketimi (yalnızca yeni edinilen varlıkları değil, aynı zamanda başta ne zaman edinildiğine bakılmaksızın hala mevcut olan varlıkları içeren) mevcut tüm sermaye stoğunun (normal aşınma ve yıpranma veya eskime nedeniyle) değer kaybını ifade eder. Brüt ve net sermaye oluşumu arasındaki fark Muhasebe döneminde mevcut sermaye stoğuna ne kadar değerin eklendiğine yönelik düzeltilmiş bir ölçüm kullanım veya eskime nedeniyle kaybedilen mevcut sermaye mallarının değer kaybını hesaba katmalıdır. Net sermaye oluşumu adı verilen bu tür bir düzeltilmiş ölçüm sermaye tüketimin değerinin gayrisafi sermaye oluşumundan çıkarılması yoluyla elde edilir. Yatırım Gayrisafi sermaye oluşumu bir yatırım olsa da, tüm yatırımlar gayrisafi sermaye oluşumu olarak sınıflandırılamaz. Örneğin, bir finansal ürünün satın alımı, gayrisafi sermaye oluşumuna dahil edilmemesine rağmen bir yatırımdır. Elde edilen varlıklar (veya gerçekleştirilen iyileştirmeler), tüm taşıma ve kurulum masraflarının yanı sıra mülkiyet devrinin tüm maliyetlerini içeren alıcı fiyatlarında değerlenir. Varlık türü Ulusal derleyiciler için temel bir soru "sağlık hesaplarına hangi varlıkların dahil edileceği"dir. Örneğin, karayolu ambulansları dahil edilir mi edilmez mi? Peki ya binalar? Ya bilgisayarlar? SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 251 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Varlıkların açık bir şekilde tanımlanması ulusal derleyicilere yardımcı olabilir ve aynı zamanda verilerin uluslararası kıyaslanabilirliğini de genişletebilir. Bu soruna cevap vermek için, değeri toplam gayrisafi sabit sermaye oluşumuna dahil edilmesi gereken varlıklar kategorilerinin bir listesi Tablo 11.1'de verilmiştir. Varlık türü sınıflandırması temel olarak bildirilecek sermaye malları ve hizmetlerinin tespit edilmesinde kullanıma yöneliktir. Varlık türüne göre sağlık sermaye malları sınıflandırması politika belirleyicilerine ekipman, makine, binalar vs. konusunda ilgili bilgiler sunar. Bunun bilinmesinin faydalı olmasının sebeplerinden birisi varlıklarda gömülü teknolojinin beklenen hizmet ömürlerini etkileyecek olmasıdır. Örneğin, hastane binalarına yatırımların taşıma ekipmanına yatırımlardan daha uzun sürmesi muhtemeldir ve taşıma ekipmanının da ICT cihazlarından daha uzun süre hizmet vermesi beklenir. Varlıklara göre sınıflandırma uluslararası kıyaslanabilirliği artırarak ve aynı zamanda gider dışı istatistiklere bağlantıyı kolaylaştırarak (örn. yatak sayısı, tarama sayısı) politika analistlerine hizmet verebilir. Gerçekten de, işlevsel sınıflandırmanın kıyaslanabilir toplamların tespitine izin verdiği cari sağlık harcamalarında olduğu gibi, daha doğrudan kıyaslanabilir olan gayrisafi sabit sermaye oluşumu varlıkları sınıflandırması kategorilerin belirlenmesine izin verecektir. Örneğin, tıbbi ekipmana harcanan tutar hastaneler tarafından yatırıma ne kadar harcandığından daha kıyaslanabilirdir. Tablo 11.1. Varlık türüne göre sağlık sistemlerinde gayrisafi sabit sermaye oluşumunun sınıflandırılması HK.1.1.1 Altyapı HK.1.1.1.1 Mesken ve mesken olmayan binalar HK.1.1.1.2 Diğer yapılar HK.1.1.2 Makine ve ekipmanlar HK.1.1.2.1 Tıbbi ekipman HK.1.1.2.2 Taşıma ekipmanı HK.1.1.2.3 ICT ekipmanı HK.1.1.2.4 Makine ve ekipmanlar n.e.c. HK.1.1.3 Fikri mülkiyet ürünleri HK.1.1.3.1 Bilgisayar yazılımı ve veri tabanları HK.1.1.3.2 Fikri mülkiyet ürünleri n.e.c. Kaynak: SHA 2011 için IHAT. HK.1.1.1 Altyapı Sağlık sisteminde altyapı iki bileşeni içerir: “Mesken ve mesken olmayan binalar” ve “Diğer yapılar”. HK.1.1.1.1 Mesken ve mesken olmayan binalar. Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen (elden çıkarılanlar dışında) mesken ve mesken olmayan binalar bu kategoriye dahil edilir. Örnekler arasında hemşirelik ve kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlar, hastane ortamları, ayakta tedavi kuruluşları vs. yer almaktadır. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının mesken ve mesken olmayan binaları Çoklu mesken içeren mesken binalarına (CPC 2. baskıda 53112), Ticari binalara (53122) ve Diğer mesken olmayan binalara (53129) dahil edilir. HK.1.1.1.2 Diğer yapılar. Diğer yapılar sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen binalar dışındaki (elden çıkarılanlar hariç), örneğin binaya yerleştirilen acil durum helikopter iniş tesisleri (CPC ver.2'de Uçuş pistleri 53213), uçak hangarları vs. gibi yapıları içermektedir. 252 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU HK.1.1.2 Makine ve ekipmanlar Makine ve ekipmanlar tıbbi ekipmanları, taşıma ekipmanlarını, bilgi, iletişim ve telekomünikasyon (ICT) ekipmanlarını ve başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer makine ve ekipmanları kapsar. Yukarıda açıklandığı üzere, kiralanan makine ve ekipmanlar yalnızca finansal kiralamalar durumunda (yani, sağlayıcı neticede varlıkların sahibi olacaktır) sağlık hizmeti sağlayıcılarının sermaye oluşumu kapsamında kaydedilir. Bunun aksine, faaliyet kiralaması kapsamında sağlık hizmeti sağlayıcılarının kullandığı varlıklar, varlıkların sahipliği varlıkların dahil edilip edilmemesine yönelik yol gösterici ilke olduğundan, kullanıcının sermaye oluşumu olarak kaydedilmez. Nispeten ucuz olan ve nispeten değişmeyen oranda satın alınan el aletleri gibi aletler ara tüketim olarak kabul edilir ve dolayısıyla sermaye oluşumuna dahil edilmez. Aynı zamanda, bir binaya dahil olan makine ve ekipmanlar da hariç tutulur. HK.1.1.2.1 Tıbbi ekipman. Tıbbi ekipmanlar tıbbi rahatsızlıkların tanısı, izlenmesi veya tedavisinde kullanılan varlıkları içerir. Örnekler şunları içerir: tanısal ekipman (örn. ultrason ve MRI makineleri, PET ve BT tarayıcıları ve röntgen makineleri), tedavi amaçlı ekipman (örn. enfüzyon pompaları, tıbbi lazerler ve LASIK cerrahi makineleri), yaşam destek ekipmanı (örn. tıbbi vantilatörler, kalp ve akciğer makineleri, ECMO ve diyaliz makineleri), tıbbi monitörler (örneğin, ECG, EEG, kan basıncı) veya karmaşık cerrahi işlemlerini uygulamada kullanılan minyatür robotlar; laboratuvar ekipmanı (kan testi aygıtları) ve hastane tipi yataklar da bu kategoriye dahil edilebilir. HK.1.1.2.2 Taşıma ekipmanı. Taşıma ekipmanı hastaların, organların ve sağlık personelinin taşınmasına yönelik ekipmandan oluşur. Örnekler arasında karayolu taşıtları (karayolu ambulansları, hasta taşıma araçları, hasta taşıma arabaları, hızlı müdahale arabaları ve aşı sunum programları çerçevesinde sağlık personeli tarafından kullanılan arabalar) ve hava ambulansları (sabit veya döner kanatlı). Birkaç özel durumda, bu aynı zamanda suyolu ambulanslarını (tekne) veya kentsel bölgelerde özel hızlı müdahale motosikletleri ve bisikletlerini içerebilir. Seyyar sağlık klinikleri de bu kaleme dahil edilir. CPC ver.2'de, sağlık hizmeti sağlayıcılarının taşıma ekipmanı Otomobiller ve temel olarak kişilerin taşınmasına yönelik tasarlanmış diğer motorlu taşıtlar (49113), Özel amaçlı motorlu taşıtlar (n.e.c) (49119), Uçaklar ve helikopterler (4962) ve Diğer yüzer yapılar (49390) alt kategorileri kapsamında sınıflandırılacaktır. HK.1.1.2.3 ICT ekipmanı. Bilişim, bilgisayar ve telekomünikasyon (ICT) ekipmanı elektronik kontrolleri kullanan cihazlardan ve bu cihazlara dahil edilen elektronik bileşenlerden oluşmaktadır. Sağlık sisteminde, ICT cihazları, sağlık çalışanlarının hastalıkların ve yaralanmaların tanısı, tedavisi ve korunması için, araştırma ve değerlendirme için ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının devamlı eğitimi için bilgi alışverişi yaptığı durumlarda olduğu gibi, mesafenin kritik bir faktör olduğu sağlık bakım hizmetlerinin sunumunda kullanılabilir. Bunlara ek olarak, ICT cihazları sağlık hizmeti sağlayıcıların yönteminde kullanılabilir. ICT ekipmanına yönelik ilgili CPC ver.2 alt sınıfları şunlardır: 4522 ila 4525, 45261 ila 45269, 4527, 45281 ve 45289. HK.1.1.2.4 Başka bir yerde sınıflandırılmamış makineler ve ekipmanlar. Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer makine ve ekipmanlar, örneğin, hastaların ve personelin yemeklerinin hazırlanmasında hastanede kullanılan mutfak ekipmanı veya sağlık hizmeti kuruluşlarının güvenliği için kullanılan kapalı devre televizyonu (CCT) içerir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 253 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Kutu 11.2. Gayrisafi sermaye oluşumu (GCF) ile ara tüketim arasındaki fark Sağlık hizmeti sağlayıcıları sağlık hizmetleri sunumu için girdiler olarak kullanılan bir dizi ürün ve hizmet gerektirir. Bazı ürün ve hizmetler tamamıyla tüketilir (örn. elektrik, su, yakıt, cerrahi maskeler, koruyucu giysi). Diğer ürünler dönüştürülür veya kullanıcılara sunulan nihai hizmete dahil edilir (örn. bandajlar). Ekonomik ömrü muhasebe dönemi içinde sona eren ürün ve hizmetlerin kategorileri ara tüketim olarak sınıflandırılır. Dolayısıyla, sunum faktörlerinde kaydedilirler (bkz. 9. Bölüm). Bu ürün ve hizmetler, örneğin hastane altyapısı, karayolu ambulansları veya MRI makineleri gibi, sağlık hizmetlerinin sunumunda birden fazla yıl boyunca tekrar tekrar veya sürekli olarak kullanılan diğer girdilerden önemli ölçüde fark gösterir. Yalnızca bu kategori sermaye oluşumu olarak sınıflandırılır. HK.1.1.3 Fikri mülkiyet ürünleri Fikri mülkiyet sınırlandırıldığından, ürünleri, bilginin geliştiricilerin kullanımı üretimde hukuki kendi veya faydalarına diğer koruma yollarıyla pazarlayabileceği veya kullanabileceği, bilgiye götüren araştırma, geliştirme, soruşturma veya inovasyonun sonucudur. Fikri mülkiyet ürünleri kendi hesaplarına sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından üretilebilir. Fikri mülkiyet ürünlerine örnekler bilgisayar yazılımı ve veri tabanları ile araştır ve geliştirmenin sonuçlarıdır. HK.1.1.3.1 Bilgisayar yazılımı ve veri tabanları. Bilgisayar yazılımı bilgisayar programları, program açıklamaları ve hem sistem hem de uygulama yazılımı için destekleyici malzemelerden oluşmaktadır. Veri tabanları verilerin kullanımına ve verilere kaynak etkin bir şekilde erişime izin verecek bir biçimde düzenlenen veri dosyalarından oluşur. Araştırma ve geliştirmenin özel doğası ve bu özel kalemin hesaplanması ile ilgili metodolojik güçlükler nedeniyle, SHA 2011 Ar-Ge giderlerini yatırım olarak kabul etmez ve dolayısıyla sağlıkta sermaye oluşumuna dahil edilmez. Sağlık Ar-Ge'si ayrı bir şekilde bir nazım kayıt olarak bildirilir. Bu SNA 2008'den farklılık gösterir. Özel vakaların ele alınması Genel olarak, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından edinilen sermaye malları sağlık sektörünün dışında (ulusal ekonominin diğer sektörlerinde veya yurt dışında) üretilir. Bunun ana istisnası özel yazılım üretimidir. Bu durumda, sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından üretilen yazılımın sağlayıcı hizmeti sağlayıcısı olarak sınıflandırılamayan birimlerce edinilmesi halinde, söz konusu üretim ikincil sağlık dışı üretim faaliyeti olarak görülmeli ve SHA sınırlarının dışında yer almalıdır. Aksi takdirde, yazılımın değeri elde eden sağlık hizmeti sağlayıcısı kapsamında kaydedilecektir. Pratik sebeplerden dolayı, Sağlık sisteminin idaresi ve finansmanı sağlayıcılarının faaliyetleri sağlık idaresinin ağırlıklı faaliyet olmadığı daha geniş birimlere yerleştirildiğinde ve/veya özel olarak sağlık idaresine yönelik kullanılan sermaye mallarının tespit edilmesi imkansız olduğunda sermaye oluşumlarının hariç tutulması tavsiye edilir. Örneğin, yalnızca sağlık sigortasıyla kalmayıp, 254 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU her türlü kişisel sigorta ile ilgilenen bir sigorta şirketi tarafından yeni bir binanın satın alımını ele alalım. Varlıkların sağlık sigortası hizmetlerinin sunumuna yönelik kullanılan kısmının değerinin kaydedilmesi, bu tür hesaplamalar yapılabildiği ölçüde tavsiye edilir. Benzer bir ilke, sağlık hizmetlerinin sunumu ağırlıklı faaliyet olmadığından, “Diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları” (bkz. 6. Bölüm) kapsamında sınıflandırılan sağlık hizmeti sağlayıcılarının sermaye oluşumunun kayıt altına alınmasına uygulanmalıdır. Bu noktaya açıklık getirmek gerekirse, iki havayolu şirketini ele alalım: birinci şirketin tek faaliyeti hasta taşıma olurken, ikinci havayolu şirketinin ana faaliyeti düzenli ve kiralık yolcu taşıma, ancak ikinci faaliyeti tıbbi acil durumlara yönelik taşıma ve organ taşımacılığıdır. Her iki şirket de aynı sağlık hizmetlerini gerçekleştirmek için aynı özel donanımlı yeni helikopteri satın aldığı takdirde, her iki alım da, hasta taşımanın bir şirkette ana faaliyet ve diğerinde ikincil faaliyet olduğuna bakılmaksızın, SHA'da kaydedilmelidir. Başka bir deyişle, HP.8 kapsamına dahil edilen ekonomik birimlere yönelik yol gösterici ilke, sağlık hizmetleri sunumu sağlayıcının ikincil faaliyeti olsa dahi, yalnızca sağlık hizmeti sunmak amacıyla kullanılan varlıkların alımını kaydetmektir. Yerleşik olmayanların sahip olduğu taşınmaz varlıklar Dış sağlayıcılar (yani dış aleme dahil edilen sağlayıcılar) tarafından sermaye oluşumu sağlayıcının ikamet ettiği ülkenin hesaplarında kaydedilir. Örneğin, bazı Fransız vatandaşlarının Lüksemburg'daki hastanelerde sunulan sağlık hizmetlerini kullanmasına rağmen, Fransa Lüksemburg'daki hastanelerin yaptığı varlık alımlarını kaydetmez, zira bu alımlar halihazırda Lüksemburg'da kaydedilir. Ayrıca, genel olarak, hastane binaları gibi taşınmaz varlıklar, sahibinin ikametgahına bakılmaksızın ekonomik bölgeye ait olarak kabul edilir. Bir taşınmaz varlığın yasal sahibinin (veya bir finansman kiralaması kapsamında kiracı) yerleşik olarak nitelendirilmemesi halinde, ekonomik bölgede yapay bir istatistiksel birim özel olarak oluşturulur. Örneğin, Paris'teki Amerikan Hastanesi'nin binası, söz konusu binanın sahibinin Fransa'da yerleşik olup olmadığına bakılmaksızın, anlaşma ile Fransa'da bir istatistiksel birim (SHA sağlık hizmeti sağlayıcısı) oluşturan, Fransız ekonomik bölgesindeki bir taşınmaz varlıktır. Nispeten ucuz aletler Nispeten ucuz olan ve değişmeyen oranda satın alınan el aletleri gibi tıbbi aletler vb. aletler sermaye oluşumuna dahil edilmez ve ara tüketim olarak kabul edilir. (örn. stetoskoplar, termometreler). Çok sayıda istatistiksel sistemde, ara tüketim ve sermaye oluşumu arasında ayrım 7 gözetmek için bir eşik değeri belirlenir. SHA'nın derlenmesine yönelik bu tür bir strateji tavsiye edilmesine rağmen, bu El Kitabında herhangi bir eşik değeri sunulmaz ve bu değerin belirlenmesi ulusal derleyicilere bırakılır. Yeni bir faaliyetin başlatılması durumunda, büyük miktarda nispeten ucuz aletlerin alımına yönelik maliyetler ilgili olabilir. Bu gibi bir durumda, bu sermaye oluşumu 8 olarak kayıt altına alınmalıdır. Binalara dahil olan makine ve ekipman Binalara dahil olan makine ve ekipman binanın kendisinin değerinden ayrı olarak bildirilmez. Örneğin, yeni bir hastane kaydedileceği takdirde, kurulan asansörlerin değeri normalde yapının değerine dahil edilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 255 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Mevcut sabit varlıklar Bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından edinilen sermaye malları yeni üretilmiş olmayabilir. Varlıklar uzun bir ömre sahip olduğundan, , örneğin bir otele dönüştürülen hastane veya hastaneye dönüştürülen otelde olduğu gibi, el değiştirebilirler ancak yine de yeni sahipleri için sabit varlıklar işlevi görmeye devam ederler. Dolayısıyla, mevcut bir sabit varlığın mülkiyeti devredildiğinde, satılan, takas edilen veya devredilen varlığın değeri önceki sahibi tarafından negatif gayrisafi sabit sermaye oluşumu olarak ve yeni sahibin pozitif gayrisafi sabit sermaye oluşumu olarak kaydedilir. Alıcı için kaydedilen pozitif gayrisafi sabit sermayenin oluşumunun değeri genellikle alıcıdan doğan mülkiyetin devrinin maliyetlerinin değeri (örn. vergiler) ile satıcı için kaydedilen negatif gayrisafi sabit sermaye oluşumunun değerini genellikle aşmaktadır. Genel anlamda, ilgili iki vaka birbirinden şu yönlerle ayrılabilir: Varlıkları değiştiren her iki birim de sağlık sistemine aittir. Örneğin, bir belediye tarafından merkezi yönetime satılan bir hastaneyi ele alalım. Bu durumda, negatif bir girdi varlığı satan sağlık hizmeti sağlayıcısı kapsamında kaydedilecektir ve eş bir değer hastaneyi satın alan sağlayıcı (merkezi yönetim) için pozitif bir girdi olacak kaydedilecektir. Satın alan sağlayıcı aynı zamanda satın alma sürecinde doğan sağlık maliyetlerini (örn. kalemin mülkiyetinde değişikliğin sebep olduğu vergiler) hesaba katmak için ek bir girdi kaydedecektir. Sonuç olarak, tüm sağlık sektörü için gayrisafi sermaye oluşumunun toplam değeri, yukarıda bahsedilen pozitif ve negatif girdilerin toplamı sıfır olduğundan yalnızca mülkiyetin maliyetleri ile artar. Birimlerden birisi ekonominin geri kalanına veya dış aleme aittir: sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından elde edilen veya elden çıkarılan varlığın değeri yukarıdaki şekilde kaydedilecektir. Bununla birlikte, sağlık sektörü için toplam gayrisafi sermaye oluşumunun değeri aynı miktarda artar veya azalır. Yerleşik bir birimden yurt dışında yerleşik bir birime satılan taşınmaz varlıklar (yani binalar) durumunda, yabancı birimi temsil etmek üzere taşınmaz varlığın bulunduğu ekonomik bölgede genel olarak yeni bir istatistiksel birimin oluşturulduğu da dikkat edilmesi gereken bir husustur. Mevcut sabit varlıklarda geliştirmeler Sağlık kuruluşları 50 yıl veya daha fazla hizmet süresine sahiptir. Bununla beraber, sabit bir varlığı çalışır durumda korumak veya performansını veya üretim kapasitesini artırmak için sıklıkla yenilemeler ve tadilatlar gerekmektedir. Doğalarına bağlı olarak, bunlara ilişkin giderlerden bazıları olağan bakım olarak kabul edilebilir ve dolayısıyla ara tüketim olarak kaydedilirken, diğer giderler gayrisafi sabit sermaye oluşumu olarak kaydedilebilir. Olağan bakım ve sermaye oluşumu arasındaki ayrım açıkça belirlenmemiştir. Olağan bakım ve onarımlar iki özellikle tanımlanabilir: Beklenen hizmet ömrü süresince bir sabit varlığı çalışır durumda korumak için düzenli olarak gerçekleştirilmesi gereken faaliyetlerdir. Varlığın sahibinin veya kullanıcısının, söz konusu varlığın üretimde kullanılmaya devam etmesi halinde olağan bakım ve onarımları gerçekleştirip gerçekleştirmeme tercihi yoktur. Olağan bakım ve onarımlar sabit varlığın performansını, üretim kapasitesini veya beklenen hizmet ömrünü değiştirmez. Yalnızca gerekli görüldüğü takdirde kusurlu parçaları aynı türde yeni parçalarla değiştirerek iyi çalışır durumda korur. 256 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Kutu 11.3. Sabit varlık sahipleri ve kullanıcıları Her varlığın bir sahibi ve kullanıcısı bulunurken, birçok durumda iki rol çakışmaktadır. Sahip hukuki varlığın mülkiyetini elinde bulunduran ekonomik birimdir; kullanıcı ise varlık kanunen sahibin mülkiyetinde kalmasına rağmen üretim sürecinde varlığı kullanma hakkına sahip birimdir. Bunlar arasındaki ayrım varlıklar kiralandığında ilgili olur. Örneğin, bir helikopter hava ambulansının sahibi bu ambulansı kurtarma operasyonlarında kullanan bir sağlık hizmeti sağlayıcısına kiralayan finansal kuruluş olabilir. Bu Sağlık Hesapları Sistemi'nde varlıkların dahil edilip edilmemesini gösterdiği için aradaki ayrım önemlidir. Genellikle iki tür kiralama tanımlanır: faaliyet kiralaması ve finansal kiralama. Faaliyet finansmanında, kiracı (kullanıcı) önceden tanımlanmayabilen belirli bir süreliğine varlığı kullanma hakkını edinir. Varlığı kullanma hakkını edinmek için, kiracı kiralayana (sahip) kira bedeli öder. Kira bedelinin (i) varlığın bakım maliyetleri dahil olmak üzere sahipten doğan doğrudan maliyetleri, (ii) söz konusu süre içinde varlığın değerinde her türlü azalmayı ve iii) dönemin başlangıcında varlığın değeri üzerinden faiz maliyetlerini karşılayacak kadar yüksek olması gerekir. Kiralama dönemi genellikle varlığın tüm ekonomik ömrünü kapsamaz. Kiralama dönemi süresince, varlığın herhangi bir gerekli onarım ve bakımını sağlamak kiralayanın (sahip) sorumluluğundadır. Kiralama dönemi sona erdiğinde, varlık kiralayana (sahip), normal aşınma ve yıpranma dışında, kiralandığında olduğu şekliyle aynı koşulda iade edilir. Kiralayan daha sonrasında büyük ihtimalle varlığı bir başka kiracıya kiralar veya başka bir şekilde kullanır. Varlık tüm ekonomik ömrü boyunca kiralayanın bilançosuna kaydedilir. Bu durumda, varlık kiralayanın gayrisafi sabit sermaye oluşumu olarak kaydedilir. İkinci tür kiralama da finansal kiralamadır. Bu tür sözleşmede, kiracı önceden belirlenmiş ve uzun bir süre ile kira ödemeleri karşılığında varlığı kullanma hakkını edinir. Ancak, bu durumda kiralama dönemi varlığın ekonomik ömrünün tamamını veya çoğunu kapsar. Kiralama döneminin sonunda, kiracı sıklıkla varlığı satın alma opsiyonuna sahiptir. Mülkiyetin tüm riskleri ve ödülleri, hukuken olmasa da fiili olarak, kiralayandan kiracıya devredilir. Özellikle, varlığın her türlü gerekli onarımını ve bakımını gerçekleştirmek kiracının (kullanıcı) sorumluluğundadır. Bu durumda, edinildiğinde, varlık kiracının gayrisafi sabit sermaye oluşumu olarak kaydedilir. SNA'da, yasal ve ekonomik mülkiyet kavramları arasında ayrım yapılır. Bir varlığın yasal sahibi, hukuki olarak kabul edilebilecek gerekçelerle, kanunen varlıkla ilişkili faydalar üzerinde hak iddia edebilen kurumsal birimdir. Bunun aksine, varlıkların ekonomik sahibi ilişkili faaliyetleri kabul etmek vasıtasıyla bir ekonomik faaliyet esnasında söz konusu varlığın kullanımı ile ilişkili faydalar üzerinde hak iddia eden kurumsal birimdir. Dolayısıyla, SNA'da, faaliyet kiralamasında olmasa da finansal kiralama durumunda ekonomik mülkiyet kiralayandan kiracıya devredilir. Kullanıcı ifadesinin anlamı konusunda kafa karışıklığı yaşanabilir. Bazı yazarlar kiralayanın kiralama faaliyetini varlığın kullanımı olarak görür ve dolayısıyla kiralayanı tanımlamak için "kullanıcı" ifadesini kullanır. Bu bağlamda, kullanıcı ifadesi yalnızca üretim sürecinde varlıkları kullanan ekonomik birimi (kiracı) tanımlar. Gayrisafi sabit sermaye oluşumu teşkil etmesi için, mevcut sabit varlıklardaki geliştirmeler mevcut sabit varlıkların özelliklerinden bazılarında önemli değişiklikler yaratmalıdır. Aşağıdaki kriterler yerine getirilmelidir: ● Bir sabit varlığı yenileme, yeniden yapılandırma veya genişletme kararı, söz konusu mal iyi çalışır durumda olup onarım gerektirmediğinde dahi, herhangi bir zamanda alınabilen kasıtlı bir yatırım kararıdır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 257 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU ● Büyük çaplı yenilemeler, yeniden yapılandırmalar veya genişletmeler mevcut sabit varlıkların performansını veya üretim kapasitesini artırır veya önceden beklenen hizmet ömürlerini önemli ölçüde uzatır veya her ikisini birden gerçekleştirir. Kutu 11.4. Kullanım, bakım, tüketim maliyeti ve sermayenin getirisi Üretimde sabit bir varlığın kullanımının tam maliyeti varlığı kiralama maliyeti ile ölçülebilir. Kira bedeli varlığın kiralanması durumunda gerçek veya varlığın kullanıcıya ait olması halinde emsal olabilir (bkz. SNA 2008, 6.245). (Gerçek veya emsal) kira bedeli aşağıdakiler karşılamak için yeterince yüksek olmalıdır: ● Varlığın bakım maliyetleri dahil olmak üzere sahipten doğan doğrudan maliyetleri; ● Varlığın sunduğu sermaye hizmetleri aşağıdaki iki kategoriyi içermektedir: – Sabit sermayenin tüketimi: muhasebe dönemi süresince, fiziksel bozulma, normal eksime veya normal kazaen oluşan hasar sonucu sabit varlıkların cari değerinde azalma: – Sabit sermayenin getirisi: dönemin başında varlığın değeri üzerinden faiz maliyetleri. Faiz maliyetleri bir mali varlık yerine sabit varlığın satın alımına öz kaynakların yatırılması sonucunda doğan faiz kaybı veya borç alınan fonlar üzerinden ödenen reel faizden oluşmaktadır. Dolayısıyla, sermaye varlığının kullanımının maliyeti tek başına sabit sermayenin tüketiminden büyüktür. Not: Gerçek kira bedeli, bir faaliyet kiralaması veya benzer bir sözleşme kapsamında, bir sabit varlığı belirli bir süreliğine üretimde kullanma hakkı için söz konusu varlığın kullanıcısı tarafından sahibine ödenecek tutardır. Varlık bir faaliyet kiralaması veya benzer bir sözleşme kapsamında fiili olarak kiralandığında, kira bedeli kiralayan tarafından üretilen bir hizmetin satın alımı olarak ara tüketim kapsamında kaydedilmektedir. Varlıkların elde edilmesi ve elden çıkarılması sonucu doğan maliyetler Bir sabit varlığın satın alınması sıklıkla vergilerin ödenmesini ve avukatların kullanımını içerir. Son derece karmaşık makineler satın alım fiyatına dahil edilmeyen teslimat ve kurulum ile ilişkili önemli maliyetler gerektirebilir. Varlıkların elde edilmesi ve elden çıkarılması ile ilişkili tüm maliyetler mülkiyetin devrinin maliyetleri olarak kabul edilir ve aynı zamanda gayrisafi sabit sermaye oluşumu olarak işlenir. Finansal kiralamalar Finansal kiralama (aynı zamanda sermaye kiralama adı verilir) iki taraf arasındaki bir sözleşmedir: kiracı (bu durumda, sağlık hizmeti sağlayıcısı) ve kiralayan (örneğin, finansman şirketi veya banka). Kiralama terimlerine göre kiralayan (örn. finansman şirketi veya banka) varlıkları satın alır (örneğin MRI makinesi) ve dolayısıyla yasal olarak varlıkların sahibidir, ancak kiracı üretimde varlığı kullanmanın hem ekonomik risklerini hem de ödüllerini almaktadır. Bunun karşılığında, kiracı söz konusu varlığın kullanımı için kira bedelleri veya taksitleri öder. Kiracı tarafından ödenen kira bedelleri kiralayandan doğan varlığın maliyetinin tamamını veya büyük bir kısmını ve bir kar marjını kapsar. Kiralama süresinin sonunda, kiracı varlığın mülkiyetini elde etme opsiyonuna sahiptir (örneğin, son kira bedelinin ödenmesi veya indirimli opsiyonla satın alma fiyatı). Kiralayan yasal sahip olarak kalsa bile kiracı varlığın ekonomik sahibi olmaktadır. SHA'da, varlık (örn. MRI makinesi) 258 kiracı (örn. bir hastane) tarafından elde edildiği şeklinde kaydedilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Bu varlığın değerinin kiralamanın başlangıcında kiracının sermaye oluşumu olarak kaydedildiği anlamında gelir. Kira sözleşmesi kapsamında yapılacak ödemeler bir borcun, faizin ve muhtemelen hizmet bedelinin anaparasının ödemeleri gibi ele alınmaktadır. Dolayısıyla, ödemeler sermaye hesabına kaydedilmez. Kamu-özel ortaklıkları veya benzer anlaşmaların ürettiği varlıklar Kamu-özel ortaklığı ifadesi çok çeşitli sayıda farklı biçimleri ve planları içermektedir. Sağlık sisteminde, kamu-özel ortaklığı ifadesi sıklıkla bir imtiyaz sözleşmesini belirtir. İmtiyaz bir şirkete, işletme faaliyetleri dahil, bir varlıktan hizmetlerin sunumunun tüm sorumluluğunu yüklese de, sağlık hizmetlerinde bu genellikle klinik hizmetleri içermez. Sağlık sisteminde tipik bir kamu-özel ortaklığı için bir özel geliştirici tarafından finanse edilip inşa edilen ve daha sonra hastane idaresine kiralanan bir hastane binası örnek verilebilir. Özel geliştirici daha sonra bakım ve temizlik ve diğer tıbbi olmayan hizmetler sunan mülk sahibi görevi görürken, hastanenin kendisi klinik hizmetler sunmaktadır. Buna benzer planlar özel finansman girişimi (PFI) veya aslen İngiltere'de kullanılan ve şu anda bazı diğer ülkelerde de uygulanan Yap, İşlet, Devret (BOOT) planıdır. Kamu-özel ortaklığının bir başka biçimine de "enerji performans sözleşmesi" (EPC) adı verilmektedir. Enerji performans sözleşmesi bir şirketin bir sağlık hizmeti sağlayıcısı ile (kalorifer kazanları ve aydınlatma sistemleri gibi) mevcut enerji ekipmanını daha verimli ve teknolojik açıdan gelişmiş hizmetlerle değiştirmek için yaptığı bir sözleşmedir. Sözleşmeli şirket ekipmanın modernleştirilmesini finanse eder ve ekipman sağlık hizmeti sağlayıcılarının mülkiyetine geçer. Daha verimli ekipmandan kaynaklanan enerji faturalarında yapılan tasarruflar sözleşme şartları 9 uyarınca sağlık hizmeti sağlayıcısı ile şirket arasında paylaşılır. Bu planlar kapsamında, sözleşme süresi boyunca hangi birimin varlığın yasal sahibi olduğunun belirlenmesi her zaman kolay değildir. Bu şu anda söz konusu varlıkları kaydetmek için olası en iyi çözümü tespit etmeye çalışan uzmanlarla genel bir muhasebe tartışmasının konusudur. Bir sonucu beklerken, SHA 2011 için olası bir geçici çözüm önerilmiştir, başka bir ifadeyle, aşağıdaki koşullardan birisi yerine getirilmelidir: ● Sahibin bir sağlık hizmeti sağlayıcısı olması halinde varlık SHA'ya kaydedilir; ● Varlığın elde ediniminin bir sağlık hizmeti sağlayıcısının yaptığı bir tür finansal kiralama olarak yorumlanabilmesi ve daha sonra bu şekilde işlenebilmesi halinde, varlığın tüm değeri sözleşme süresinin başında kaydedilir. Stoklardaki değişimler ve kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı Gayrisafi sabit sermaye oluşumu sağlık sistemlerinde sermaye oluşumunun en önemli bileşenini oluşturmasına rağmen, toplam gayrisafi sermaye oluşumunu oluşturan iki ek bileşen de dikkate alınmalıdır: yani, stoklardaki değişimler ve kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı. Stoklardaki değişimler Stoklardaki değişimler stoklara girdilerin değerinin çıkışların değeri ile ve muhasebe süresince stoklarda bulundurulan mallara ilişkin tekrarlayan zararların değerinin farkı ile ölçülür. Stoklar muhasebe süresince veya daha öncesinde meydana gelen ve satış, üretimde kullanım veya daha sonraki bir tarihte bir başka kullanıma yönelik sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından bulundurulan üretilmiş varlıklardır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 259 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Pratik sebeplerle, SHA 2011'de yalnızca oldukça değerli olan tıbbi ürün ve ekipman deposu gibi stoklara ilişkin harcamaların yıkıcı bir durum meydana gelirse kullanılmasını tavsiye ederiz. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının stoklarında olağan faaliyetlerine yönelik değişiklikler (örn. hastanelerde depolanan tıbbi ilaçların değeri), muhasebe döneminin başındaki değerin aynı dönemin sonundaki değere eşit olduğu sadelik adına varsayılarak, ihmal edilebilir. Devam eden işler Devam eden işler, bir işletme tarafından üretilen, normalde diğer kurumsal birimlere tedarik edilebileceği bir durumda olmak için henüz yeterli ölçüde işlenmemiş olan çıktılardan oluşmaktadır. Devam eden işler muhasebe döneminin sonunda tamamlanmamış olan her türlü çıktıya yönelik stoklar kapsamında kaydedilir. Tamamlanmamış işlerin devam eden işler olarak kaydedilmesinin tek istisnası, üretim kendi kullanımına yönelik olduğundan veya bir satış veya satın alma sözleşmesinin bulunmasının gösterdiği üzere, nihai sahibin mülkiyetini aldığı kabul edilen kısmen tamamlanmış projelerdir. Örneğin tamamlanması yıllar alabilecek bir hastanenin inşasını ele alalım: nihai sahibin mülkiyeti aldığı kabul edildiği takdirde, varlığın kısmi değeri stoklardaki değişim yerine sermaye oluşumu olarak kaydedilecektir. Kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı Kıymetliler genellikle zamanla değer saklama aracı olarak bulundurulan (örneğin sanat eserleri gibi) yüksek değere sahip üretilmiş mallardır. Sanat eserleri sağlık hizmetlerinin sunumunda merkezi bir unsur olmasa da, belirli rahatsızlıkların veya patolojilerin tedavisinde etkiye sahip olduğu göründüğünden, bazı sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilmiştir. Bazı ülkelerde (İngiltere gibi), sanat eserleri yaşlılara yönelik uzun dönemli bakım kuruluşlarının yanı sıra bedensel engelli gençler, ruh hastaları ve ayakta tedavi edilen hastalar, romatoloji hastaları, renal diyaliz hastaları ve palyatif bakıma muhtaç hastalar ile ilgilenilen ortamlarda giderek daha fazla sergilenmektedir. Gayrisafi sermaye oluşumunun hesaplanmasına yönelik farklı yaklaşımlar Sağlıkta sermaye oluşumunun üç açıdan analizi Cari sağlık harcamaları en az üç açıdan analiz edilebileceği gibi (işlevler, finansman ve sunum), sermaye oluşumu da en az üç açıdan analiz edilebilir (bkz. Şekil 11.1): sermaye mallarını edinen sağlayıcılar, varlıkların elde edilişini finanse eden finansman kuruluşları ve varlıkların türü (örneğin, makine, tıbbi ekipman, bina, taşıma ekipmanı). Bununla birlikte, aşağıdaki farklılıklar dikkate değerdir: ● Yukarıda bahsedildiği gibi, cari sağlık harcamaları ile ilgilenirken, sağlık hizmeti sağlayıcıları arz yanını temsil eder; sermaye oluşumu analiz edildiğinde, talep yanını temsil ederler. ● Cari sağlık harcamalarının ve sermaye oluşumu toplamlarının sınırları, bir toplamda dahil edilen ürünler diğerinde dahil edilmediğinden farklıdır. ● Cari sağlık harcamalarına dahil edilen ürünler yerleşik nüfus tarafından tüketilen sağlık ürün ve hizmetlerinin işlevsel sınıflandırması kullanılarak sınıflandırılırken, varlıkların türüne göre sermaye mallarının sınıflandırılması daha uygundur (bkz. Tablo 11.1). 260 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Şekil 11.1. SHA'da cari sağlık harcamaları ve gayri safi sermaye oluşumu Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından üretilen sağlık ürünleri ve hizmetleri Varlıkların türü Sağlayıcılar Gayrisafi sermaye oluşumu Finansman kuruluşları (FA) İşlevler (HC) Cari sağlık harcamaları Sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen varlıklar (elden çıkarılanlar hariç) Finansman kuruluşları (FA) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. ● Cari sağlık harcamalarını finanse eden kuruluşlar sermaye oluşumunu ve sermaye oluşumunu finanse eden kuruluşlar cari sağlık harcamalarını finanse etmeyebilir. Hepsi olmasa da, bazıları finanse edebilir. Örneğin, sermaye mallarının (yeni bir hastanenin inşası gibi) satın alımına yönelik yardım sunan ancak cari sağlık harcamalarına yönelik kullanılmayan Avrupa Birliği (AB) Yapısal Fonları'nı ele alalım. En önemli fark sağlık hizmeti sağlayıcılarının öz kaynaklarını (yani tasarruflarını) kullanarak sermaye mallarının satın alımını finanse edebilmesidir. Her ülke yerine kurumsal ortama bağlı olarak, tasarruflar özel ve kamu sağlayıcıları için sermaye oluşumuna yönelik bir finansman kaynağı olabilir. Örneğin, hanehalklarına sunulan sağlık hizmetlerinin sağlayıcılardan doğan cari ve sermaye harcamalarını karşılayan bir ürün bazlı fiyat sistemi vasıtasıyla finansman kuruluşu tarafından ödendiği ülkeleri ele alalım. Sonuçta sağlık hizmeti sağlayıcıları aynı zamanda sermaye mallarının ve hizmetlerinin değerinin tamamı veya bir kısmı tasarruflardan finanse edildiğinde finansman kuruluşları arasında görünecektir. Bu durumda, sağlayıcılar durumlarına bağlı olarak şirketler veya hanehalklarına hizmet eden kar amacı gütmeyen kuruluşlar (NPISH) kapsamında dahil edilecektir. ● Son olarak, nakdi veya ayni sermaye transferleri vasıtasıyla mali olmayan varlıkların elde edilişini finanse edebilen Ekonominin geri kalanı ve dış alemde olduğu gibi, hanehalkları da bağışlar yoluyla sermaye oluşumunu finanse etmede bir rol oynayabilir. Hesaplama Gayrisafi sermaye oluşumunun değerinin hesaplanmasında farklı yaklaşımlar kullanılabilir. Prensip olarak, yukarıda bahsedilen üç ana boyutun her biri (finansman kuruluşu, sağlayıcı ve varlıkların türü) sermaye oluşumunun hesaplanmasında geçerli bir başlangıç noktası teşkil edebilir. Şu anda sermaye oluşumunu bildiren OECD ülkeleri arasında, çoğunluğun esasen finansman kuruluşlarından gelen bilgilere dayandığı görünmektedir. Birkaç ülke muhasebe döneminde elde edilen sermaye oluşumunun değerini alabilecekleri sağlayıcıların yıllık hesaplarına doğrudan erişime sahiptir. “Varlıkların türü” yeni bir kategori olduğundan, ülkelerin sermaye oluşumunun hesaplanmasında kullanılabilecek (örn. ulusal kayıtlar gibi) kaynaklara erişime sahip olup olmadığı hala belirsizdir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 261 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Her ülkedeki mevcut kurumsal ortama ve buna bağlı olarak veri kaynaklarının düzenlenme biçimine bağlı olarak, sermaye oluşumunun veya bileşenlerinin değerinin hesaplanmasında üç yaklaşımın karışımı uygulanabilir. Ancak, her yaklaşımın güçlü ve zayıf yönleri vardır. Aşağıdaki paragraf üç yaklaşımı kısaca açıklamakta ve sınırlarından bazılarını vurgulamaktadır. ● Finansman kuruluşu yaklaşımı temelde sağlayıcılara finansman kuruluşları tarafından yapılan sermaye transferlerine (örn. kamu kurumlarınca sağlık hizmeti sağlayıcılara verilen sermaye yardımları, AB yapısal fonları) ilişkin bilgilere dayanmaktadır. Bu yaklaşımın ana eksikliği, sermaye oluşumunun hesaplanması muhasebe döneminde elde edilen ürün ve hizmetlerin toplam değerini belirtirken, sermaye transferlerinin varlıkların değerinin yalnızca bir kısmını teşkil edebilmesidir. Bu transfer finansman kuruluşu tarafından birkaç muhasebe döneminde yapılan birçok taksitten biri olduğunda meydana gelebilir. Buna ek olarak, bu yaklaşım fon alan sağlayıcılar hakkında hiçbir bilgi sunmaması ve sağlayıcılar tarafından yapılan "tasarrufları" veya sağlayıcıların hanehalklarından, NPISH'den ve şirketlerden aldığı bağışları tespit edememesi bakımından sınırlıdır. Sıklıkla tek başına bu yaklaşımı uygulayan ülkeler özel sektör için sermaye oluşumunu bildirmede güçlüklerle karşılaşır. ● Sağlayıcı yaklaşımı ardışık muhasebe dönemleri için sağlayıcıların bilançosunu kullanarak gayrisafi sermaye oluşumunun hesaplanmasını amaçlamaktadır. Pratikte bu yöntem t referans döneminin sonunda bilançoda bildirilen "sabit varlıklar"ın "Defter değeri"nin alımını ve t-1 döneminin sonunda bilançoda bildirilen "sabit varlıklar"ın ilişkili "Defter değeri"nin çıkarılmasını içerir. İkisi arasındaki fark muhasebe dönemince sabit varlıkların elde edilişler için ödenen gerçek tutarla elde çıkarımların farkına eşittir. Benzer şekilde, stoklardaki değişimler sağlayıcıların hesaplarında da bildirilen "Stoklar ve devam eden işler" için değerler çıkarılarak hesaplanabilir. Bu yaklaşımın ana eksikliği finansman kuruluları hakkında hiçbir bilgi sunmamasıdır. ● Varlıkların türü yaklaşımı sağlayıcılar tarafından satın alınan sabit varlıkların değerine ilişkin (örn. mal akışı yönteminden alınan bilgiler kullanılarak 10 ) elde edilen doğrudan verileri kullanmaktadır. Sermaye varlıklarından bazıları kamu sicilinde kaydedildiğinden (örn. bina, taşıma aracı), ek bir bilgi kaynağı teşkil edebilir. Bununla birlikte, bu yaklaşım, önceki yaklaşımda olduğu gibi, finansman kuruluşlarına ilişkin herhangi bir bilgi sunmaz. Sonuç olarak, üç yaklaşımın hiçbiri "mükemmel" yaklaşım olarak görülemeyeceğinden, üç yöntemin karışımının (bazen buna "kaynakların entegrasyonu" adı verilir) en iyi seçenek olduğu görülecektir. Verilerin ulusal bulunurluğu gayrisafi sermaye oluşumunun farklı bileşenlerinin hesaplanmasına yönelik bir yöntemin ne ölçüde tercih edilmesi gerektiğini belirleyecektir. SHA'da sabit sermayenin tüketimi Sabit sermayenin tüketimi SHA'da esas bir değişkendir. 3. Bölüm'de gösterildiği üzere, sabit sermayenin tüketiminin hesaplanması kamu yönetim birimleri ve NPISH tarafından üretilen piyasa dışı hizmetlerin değerlenmesi için gereklidir. Ekonomik açıdan önemli fiyatların yokluğunda, piyasa dışı hizmetler üretimlerinde doğan maliyetlerin toplamı ile değerlenir: başka bir ifadeyle, ara tüketim, çalışanların ödemeleri, üretim vergileri (sübvansiyonlar çıkarılarak) ve sermaye tüketimi toplamı. Bu nedenle, piyasa dışı hizmetlerin sağlık hizmeti sunumunun büyük bir bileşenini teşkil ettiği ülkelerde 262 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU sabit sermayenin tüketimin dahil edilmemesi toplam sağlık harcamalarının ciddi ölçüde az hesaplanmasıyla sonuçlanabilir. Sabit sermayenin tüketimi, muhasebe dönemi süresince, sağlık hizmeti sağlayıcılarının sahip olduğu sabit varlıklar stoğunun cari değerinde azalma olarak tanımlanır. Sabit sermayenin tüketimi fiziksel bozulma, normal eskime veya normal kazaen oluşan hasar sonucudur. Bazen buna sermaye tüketimi adı da verilmektedir. Şekil 11.2. SHA'da sabit sermayenin tüketimi Emeklilik işlevi Gayrisafi sermaye oluşumu Gayrisafi sermaye stoğu Sabit sermayenin tüketimi Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Sabit sermaye tüketiminin bir ölçüsünü elde etmek için (bkz. Şekil 11.2), sağlık hizmeti sağlayıcılarının gayrisafi sermaye stoğunun cari değerinin bilinmesi gereklidir. Gayrisafi sermaye stoğu temel olarak yıldan yıla gayrisafi sabit sermaye oluşumu (GFCF) biriktirilip itfalar çıkarılarak 11 hesaplanmaktadır. İtfalar da gayrisafi sermaye oluşumu akışlarına bir itfa işlevi 12 uygulanarak hesaplanır. Çeşitli sermaye varlığı türleri farklı hizmet ömürlerine sahip olduğundan (örneğin binalar muhtemelen taşıma ekipmanından daha uzun sürecektir), belirli itfa işlevlerini uygulamak için, benzer yaşta varlık gruplarının tespit edilip varlık türüne göre bir araya toplanması tavsiye edilecektir. Son olarak, sabit sermayenin tüketimini hesaplamak için, zamanla değerde azalmanın bir biçimi (yaş-fiyat profili) sermaye stoğuna uygulanır (tam bir genel bakış için bkz. OECD 2009 "Sermayenin ölçülmesi" ve SNA 2008). Sermaye hesabı Sağlık sermaye varlıklarının elde edilmesine ne kadar harcandığı hakkında bilgilerin yanında, politika belirleyicileri ve paydaşlar için sermaye maliyetlerinin karşılanmasında hangi finansman SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 263 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU mekanizmalarının kullanıldığının bilinmesi ilgi çekebilir. Örneğin, yeni bir hastanenin inşasının devletten alınan transferlerden mi yoksa kamu-özel ortaklıkları vasıtasıyla mı finanse edildiğinin ve maliyetlerin ne ölçüde hayırsever kurumlardan, hanehalklarından veya yurt dışından bağışlarla karşılandığı veya gerçekten sağlayıcıların kendi biriktirdikleri kaynaklarının kullanılıp kullanılmadığının bilinmesi önemli olabilir. Başka bir deyişle, varlıkların elde edilişlerinin temelini oluşturan tüm işlemlerin (örn. sermaye transferleri, yardımlar, ayni sermaye transferleri) açıkça kaydedilmesi ilgili olabilir. Bu tür bilgiler mali olmayan varlıkları elde etme ve elden çıkarma işlemlerini bildiren ve bir denkleştirici kalem olarak sermaye transferleri ve tasarruflardan kaynaklı net değerdeki değişimi gösteren sermaye hesabına kaydedilebilir (bkz. Tablo 11.2). Sermaye hesabının üst kısmı muhtemelen varlıkların türüne göre ayrılan gayrisafi sermaye oluşumunun değeri ile üretilmemiş mali olmayan varlıkların elde edilişini (elden çıkarımlar hariç 13 tutularak) (örn. sağlık yapılarını inşa etmek için elde edilen arazi) bildirir . Son iki bileşenin toplamına "Varlıklardaki değişim" denilir. Elde edilişler (satın alımlar, takaslar veya kendi amacına yönelik üretim) pozitif girdi olarak bildirilirken, mevcut varlıkların elden çıkarılmasından gelen kaynaklar hesabın aynı tarafında negatif girdi olarak kaydedilir. Mali olmayan varlıklarda net değişimi (üretilmemiş mali olmayan varlıkların hesaplamak için, sabit sermayenin tüketimi aynı zamanda sermaye hesabının üst kısmındaki varlıklarda negatif bir değişim olarak kaydedilir. Sermaye hesabının alt kısmı “Borçlarda ve net değerde değişimler”i bildirir. Bu toplam mali olmayan ve mali varlıkların elde edilişi için sağlayıcılar için mevcut tutarı teşkil eder. Pozitif veya negatif olabilecek tutar iki bileşenin toplamından kaynaklanır: net tasarruflar ve sermaye transferleri. Net tasarruflar Net tasarruflar sermaye hesabının alt kısmına kaydedilen ilk kalemdir ve pozitif veya negatif olabilir. Pozitif olduğunda, bu muhasebe döneminde sağlık hizmeti sağlayıcılarının elde ettiği gelirlerin tekrarlayan maliyetlere yönelik harcamaları aştığı anlamına gelmektedir. Gelir fazlalığı daha sonra nakit dahil finansal veya finansal olmayan varlıkları elde etmede veya borçları geri ödemede gereken şekilde kullanılır. Negatif net tasarruflar tekrarlayan maliyetlere ilişkin harcamaların harcanabilir gelirin ötesine geçtiği tutarı oluşturur. Bu tutarın varlıklar elden çıkarılarak veya yeni borçlara girilerek finanse edilmesi gerekir. Sermaye transferleri Transfer bir kurumsal birimin doğrudan herhangi bir karşılık almaksızın bir başka birime ürün, hizmet veya varlık sunduğu bir işlem olarak tanımlanır. Transferler cari veya sermaye olabilir. Gereken yerlerde, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından alınan sermaye transferlerini ayırmada finansman kuruluşlarına göre bir döküm kullanılabilir. Transferin sermaye olarak kabul edilebilmesi için aşağıdaki iki koşuldan en az birini karşılaması gerekir: ● Transferi alan taraf (nakit dışında) bir varlığı elde etmekle yükümlüdür; ● Transferi yapan taraf (nakit veya stok dışında) bir varlığı elden çıkararak, (alacak hesapları dışında) bir finansal haktan feragat ederek ilgili fonları paraya çevirir. 264 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Transferler nakdi veya ayni olarak gerçekleşebilir. Ayni sermaye transferi daha önce bağışçının hesaplarında mali olmayan varlık olarak kaydedilen bir ürünün sahipliğinde değişiklikle ilgilidir. Yatırım tahsisleri Yatırım tahsisleri sağlık sektöründe ayrı bir öneme sahiptir. Bunlar varlıklarının elde ediliş maliyetlerinin tamamını veya bir kısmını finanse etmek için sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılan sermaye transferlerini içerir. Yardım alan sağlık hizmeti sağlayıcıları bu yardımları (genellikle hastanelerin inşası gibi belirli yatırım projelerinin temsil ettiği) gayrisafi sabit sermaye oluşumu kapsamında kullanmakla yükümlüdür. Yatırım projesi uzun süre devam ettiği takdirde, nakdi yatırım tahsisleri taksitler halinde ödenebilir. Taksit ödemeleri art arda farklı muhasebe dönemlerinde kaydedilebilmelerine rağmen sermaye transferleri olarak sınıflandırılmaya devam ederler. Örneğin, ABD Hill-Burton Programı hastanelere, bakımevlerine ve diğer sağlık kuruluşlarına inşa ve modernleşme için yardım sunar (1946 ve 1997 arasında). Benzer şekilde, NHS tröstleri hastanelerin, ağır hasta bakımevlerinin, tıbbi muayenehanelerin vs. yenilenme maliyetlerini tamamıyla veya büyük oranda finanse etmek için yardım tahsis edebilir. İskoçya Diş Bakımına Erişim Girişimi (Scottish Dental Access Initiative) yeni bir NHS diş hekimi muayenehanesi oluşturmak veya mevcut bir NHS diş hekimi muayenehanesini satın almak ya da taşımak için 100.000 İngiliz sterlini tutarında yardım yapar. Yatırım tahsisleri, örneğin, sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılan ambulans gibi taşıma ekipmanının, makinelerin ve diğer sağlık ekipmanlarının transferleri gibi aynı zamanda ayni olarak da yapılabilir. Ayni yatırım tahsisleri binaların doğrudan sunumunu da içerebilir. Diğer sermaye transferleri “Tüm diğer sermaye transferleri” kalemi varlıkların elde edilişini finanse etmek amacıyla sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından alınan tüm diğer fonları içermektedir. Hanehalkları, işletmeler ve NPISH'den alınan bağışlar ayrı bir önem taşır. Örneğin, hayırseverler ve dini gruplar bazı ülkelerde sermaye finansmanında önemli bir rol oynayabilirler. Net alacak/borç “Varlıklardaki değişim” ve “Borçlarda ve net değerde değişimler” ne kadar borç verilebileceğini veya borç alınması gerektiğini gösteren “Net alacak (+)/net borç (–)” değeridir. Nazım kayıtlar: krediler, birikmiş tasarruflar ve kamu-özel ortaklıkları Sağlık hizmeti sağlayıcılarının kullanabileceği diğer finansman yöntemleri, yukarıda bahsedilen finansman mekanizmalarından nitelik olarak farklılık gösterdiklerinden, nazım kayıtlar olarak ayrı bir şekilde kaydedilen krediler, birikmiş tasarruflar ve kamu-özel ortaklıklarını içerir. Krediler ve birikmiş tasarruflar esasen geçmişte tasarrufların kenara konulduğunu (birikmiş tasarruflar) veya gelecekte kredilerin geri ödenmesi için tahakkuk ettirileceğini belirtir. Tam bir finansman hesabının uygulanması SHA 2011 kapsamının ötesinde olduğunda, bu işlemler nazım kayıtlar biçiminde sermaye hesabının altında bildirilir. Krediler Sağlık hizmeti sağlayıcılarına verilen krediler sermaye hesaplarının nazım kayıtları olarak kaydedilir. Bu kategori mali olmayan varlıkları satın alması amacıyla alacaklılar tarafından kredileri SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 265 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Tablo 11.2. Sermaye hesabı Varlıklardaki değişimler (elden çıkarımların elde edilişleri ile farkı) Koruyucu bakım sağlayıcıları Ekonominin geri kalanı Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları HP.7 HP.8 Toplam Sağlık sistemi yönetimi yönetimi ve finansmanı sağlayıcıları HP.6 Yan hizmet sağlayıcıları HP.5 Hastaneler SHA Sermaye hesabı Net değerdeki değişimler HP.1 HP.2 HP.3 HP.4 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar Ayakta sağlık hizmetleri sağlayıcıları Sağlık hizmeti sağlayıcıları HK.1 Gayrisafi sermaye oluşumu HK.1.1 Gayrisafi sabit sermaye oluşumu HK.1.1.1 Altyapı HK.1.1.1.1 Mesken ve mesken olmayan binalar HK.1.1.1.2 Diğer yapılar HK.1.1.2 Makine ve ekipmanlar HK.1.1.2.1 Tıbbi ekipman HK.1.1.2.2 Taşıma ekipmanı HK.1.1.2.3 ICT ekipmanı HK.1.1.2.4 Makine ve ekipmanlar (n.e.c). HK.1.1.3 Fikri mülkiyet ürünleri HK.1.1.3.1 Bilgisayar yazılımı ve veri tabanları HK.1.1.3.2 Fikri mülkiyet ürünleri (n.e.c). HK.1.2 Stoklardaki değişimler HK.1.3 Kıymetlilerin elde edilişleri ile elden çıkarımlarının farkı HK.1.1.c Sabit sermayenin tüketimi HK.1.1.n Net sermaye oluşumu HK.2 Üretilmemiş mali olmayan varlıklar HK.2.1 Arazi HK.2.2 Diğer üretilmemiş mali olmayan varlıklar HKF.1 Tasarruf, net HKF. 2.1 Yatırım tahsisleri: HKF.2 Sermaye transferleri HKF.2r Alacak FA.1 FA.2 …. FA.6 HKF.2.2 Diğer sermaye transferleri HKF.2p Ödenecek Net alacak (+) /net borç (–) Nazım Kayıtlar HKR.1 Borçlar HKR.2 Birikmiş tasarruflar HKR.3 Kamu-özel ortaklığı FA.1 HKR.4 Sağlıkta araştırma ve geliştirme (Finanse edilmiş) FA.2 …. FA.6 Toplam FA.1 FA.2 HKR.5 Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi (Finanse edilmiş) …. FA.6 Toplam Kaynak: SHA 2011 için IHAT. 266 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU (yani, açık krediler, taksitli krediler, taksitle satış kredisi ve ticari kredinin finansmanına yönelik krediler) içerir (devredilemeyen belgelerle ispat edilmelilerdir). Birikmiş tasarruflar “Birikmiş tasarruflar” ifadesi geçmiş muhasebe dönemlerinde kenara konulmuş tasarrufların toplamını belirtir. Kamu-özel ortaklıkları Kamu-özel ortaklıkları aracılığıyla sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen varlıkların bütün değeri sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen (elden çıkarılanlar hariç) tüm diğer varlıklarla birlikte sermaye hesabına dahil edilmesine rağmen, politika belirleyicileri ve paydaşlar için sağlık sistemine yatırımın ne ölçüde kamu-özel ortaklığı mekanizmaları kullanılarak finanse edildiğinin bilinmesi önem taşıyabilir. Dolayısıyla, kamu-özel ortaklığı programları kullanılarak sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından elde edilen varlıkların değerini ayrı olarak kaydetmek için sermaye hesabında çizgi altı bir nazım kayıt dahil edilir. Diğer nazım kayıtlar SHA 2011'de, "Sağlıkta araştırma ve geliştirme" ile "Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi" ile ilgili harcamalar yatırım olarak kabul edilir ve dolayısıyla sermaye hesabına ek nazım kayıtlar olarak kaydedilir. SHA 1.0'da bu kalemler işlevsel sınıflandırma kapsamında sağlık hizmetleri ile ilgili harcamalar (sırasıyla HC.R.3 ve HC.R.2) olarak dahil edilmiştir. SHA 2011'de kullanılan yaklaşım Ar-Ge'nin sermaye hesabına dahil edilirken "Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi" sağlık hizmeti sağlayıcılarının üretim sürecinde bir girdi olarak görülüp bu nedenle ara tüketim olarak kaydedilmesi bakımından SHA 2008'den ayrılır. Ar-Ge'nin SHA'da sermaye hesabından hariç tutulması yalnızca pratik durumlardan kaynaklanmaktadır. SHA 2011'in hazırlandığı anda, sağlık sistemlerinde Ar-Ge hakkındaki bilgiler yalnızca birkaç ülke için mevcuttu, bu yüzden bu bilgilerin dahil edilmesi verilerin uluslararası kıyaslanabilirliğini büyük ihtimalle bozacaktır. "Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi" ile ilgili harcamaların sağlık politikasına uygunluğu bu kalemin diğer üretim girdilerinden ayrı olarak bildirilmesi ihtiyacını yönlendirmiştir (bkz. 9. Bölüm). Sağlıkla ilgili işlevlerden doğan sınır sorunlarının ele alınmasına yönelik açıklayıcı notlar aşağıda verilmiştir. Sağlıkta araştırma ve geliştirme Frascati El Kitabı (OECD, 2002a), 5. Bölüm'de tanımlanan işlevsel sınırlar doğrultusunda aynı zamanda sağlıkta Ar-Ge için uygun görülen araştırma ve geliştirmeye ilişkin harcamaların hesaplanmasına yönelik ayrıntılı ilkeler sunmaktadır. Ar-Ge homojen üretimin ayrı bir kurumsal birimine tahsis edilemeyen tıbbi endüstrilerde bir yan faaliyet olduğu durumlarda, Ar-Ge'yi sağlık ürün ve hizmetlerine ekleyen sağlık muhasebesindeki harcamalara ilişkin ulusal toplamların tanımında ciddi bir çifte sayım sorunu ortaya çıkmaktadır. SNA'nın 2008 baskısında getirilen önemli bir yenilik araştırma ve geliştirmenin aktifleştirilmesidir. Bu tercihe yön veren teorik motivasyon konusunda genel bir fikir birliği olduğu SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 267 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU görünmesine rağmen, söz konusu toplamın bildiriminin pratik olarak uygulanması çok sayıda ülke için sorun olmaya devam etmektedir. Dolayısıyla, SHA 2011 sağlık Ar-Ge harcamalarını aktifleştirmeden, Ar-Ge harcamalarının "çizgi altı" bir nazım kayıt olarak ayrı bir şekilde kaydını tutan pragmatik bir yaklaşım önermeyi seçmiştir. Açıklayıcı notlar Frascati El Kitabının işlevsel sınırlar doğrultusunda sağlıkta Ar-Ge için araştırma ve geliştirmeye ilişkin harcamaların hesaplanmasına yönelik ayrıntılı ilkeler sunmaktadır (OECD, 2002, Ek A4). Uluslararası karşılaştırmalara dair daha fazla bilgi ve ulusal çalışma örnekleri Sağlıkla ilgili Ar-Ge harcamalarının ölçülmesi (OECD, 2001) belgesinde bulunabilir. Ar-Ge harcamalarının bir sermaye oluşumu bileşeni olarak ayrı bir biçimde kaydedilmesi önerilmiştir. Bu kalem sağlıkta Ar-Ge'yi aşağıdaki şekilde tanımlar: “İnsan sağlığının korunması ve iyileştirilmesine yönelik Ar-Ge programları. Gıda hijyeni ve beslenmeye ilişkin Ar-Ge'yi ve aynı zamanda tıbbi amaçlarla kullanılan radyasyon, biyokimyasal mühendislik, tıbbi bilgiler, tedavinin rasyonalizasyonu ve (bilimsel amaçlarla laboratuvar hayvanlarının yetiştirilmesi ve ilaçların test edilmesi dahil) farmakolojiye ilişkin ArGe'nin yanı sıra epidemiyoloji, endüstriyel hastalıklardan ve uyuşturucu bağımlılığından korunmaya ilişkin araştırmayı içerir.” (OECD, 1994, Frascati El Kitabının, s. 122) Not: Sağlık Ar-Ge'sine devletin katılımı sağlık hizmeti işlevinin bir parçası olarak COFOG'da sınıflandırılır (BM, 1999)(COFOG, 07.5 Ar-Ge Sağlık). Frascati El Kitabının (OECD, 1994) kar amacı gütmeyen kuruluşlar ve yüksek eğitim kurumları dahil ticari ve kamu faaliyetlerinde Ar-Ge'nin ayrıntılı tanımlarını sunar. Frascati El Kitabı OECD Üye ülkelerinde, OECD Sekreterliği'nde ve diğer uluslararası örgütlerdeki ulusal Ar-Ge uzmanlarının ortak ürünüdür. Bu ilkeler UNESCO'nun tavsiyeleri ile tutarlıdır. Frascati El Kitabının Ar-Ge, eğitim, sağlık ve diğer sektörler arasında sınır sorunlarını ele alır. Bu ve diğer alanlarda standart bildirim ilkeleri sunar ve alanı sağlıktan ve sağlık personelinin eğitimi ve öğretiminden ayıran sınır hattı çizer. Frascati El Kitabının Ar-Ge'nin basit bir tanımını sunar: "Araştırma ve deneysel geliştirme (Ar-Ge) insan, kültür ve toplum bilgisi dahil bilgi stoğunu ve bu bilgi stoğunun yeni uygulamalar keşfetmek için kullanımını artırmak amacıyla sistematik olarak yürütülen yaratıcı çalışmaları içerir. AR-Ge üç ayrı faaliyeti kapsar: temel araştırma, uygulamalı araştırma ve deneysel geliştirme. Temel araştırma, herhangi bir özel uygulama veya kullanım görünürde yokken, esasen olayın temeline ve gözlemlenebilir gerçeklere dair yeni bilgi edinmek amacıyla üstlenilen deneysel veya teorik çalışmadır. Uygulamalı araştırma da yeni bilgi edinmek için üstlenilen esas soruşturmadır. Ancak, bu temel olarak belirli bir pratik amaca veya hedefe yöneliktir. Deneysel geliştirme yeni malzeme, ürün veya cihazlar üretmeye, yeni işlemler, sistemler ve hizmetler kurmaya veya halihazırda üretilen veya kurulanları önemli ölçüde iyileştirmeye yönelik araştırmadan ve/veya pratik deneyimden kazanılan mevcut bilgilerden yararlanan sistematik çalışmadır.” (OECD, 1994, Frascati El Kitabı, s. 29) İlgili faaliyetlerden Ar-Ge'nin ayrılmasına yönelik temel kriter "Ar-Ge'de kayda değer bir yenilik unsurunun bulunması ve bilimsel ve/veya teknolojik belirsizliğin, 268 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU başka bir ifadeyle, bir sorunun çözümünün ilgili alandaki yaygın olarak kullanılan temel bilgi ve tekniklere aşina olan birisi için kolayca anlaşılır olmadığı bir durumun çözülmesidir.” “... Tıp alanında, ölümün sebeplerine ilişkin rutin otopsi basit bir sağlık uygulamasıdır ve Ar-Ge değildir; bazı kanser tedavilerinin yan etkilerinin tesis edilmesi amacıyla belirli bir ölümün özel olarak soruşturulması Ar-Ge'dir. Benzer şekilde, doktorlar tarafından gerçekleştirilen kan ve bakteriyoloji testleri gibi rutin testler Ar-Ge değildir, ancak yeni bir ilacın sunulması ile bağlantılı olarak yürütülen özel bir kan testi programı Ar-Ge'dir.” (OECD, 1994, s. 33) Ar-Ge istatistikleri hakkında Frascati El Kitabından Ar-Ge ve uzmanlaşmış sağlık hizmetleri arasındaki sınıra ilişkin aşağıdaki tavsiyeler sağlık hizmetleri istatistiklerinin koleksiyonuna yönelik benimsenmelidir: “Temel sağlık faaliyetlerine ek olarak, tıp öğrencilerinin eğitiminin büyük önem taşıdığı üniversite hastanelerinde, öğretim, Ar-Ge ve ileri düzey ve rutin sağlık faaliyetleri sıklıkla çok yakından bağlantılıdır.” “Uzmanlaşmış sağlık hizmetleri” normalde Ar-Ge'den hariç tutulan bir faaliyettir. Bununla birlikte, genellikle, örneğin üniversite hastanelerinde gerçekleştirilen "ileri düzey sağlık hizmetlerinde" Ar-Ge unsuru olabilir. Üniversite hekimleri ve asistanları için genel faaliyetlerinin sadece Ar-Ge'den oluşan kısmını tanımlamak zordur. Ancak, Ar-Ge istatistiklerine rutin sağlık hizmetlerine harcanan zaman ve paranın dahil edilmesi halinde, tıp bilimlerinde Ar-Ge kaynakları fazladan hesaplanacaktır. Genellikle bu tür ileri düzey sağlık hizmetleri Ar-Ge olarak kabul edilmez ve doğrudan belirli bir Ar-Ge projesi ile bağlantılı olmayan tüm sağlık hizmetleri ArGe istatistiklerinin dışında tutulmalıdır” (OECD, 1994, s. 37). Sağlıkta Ar-Ge, Frascati El Kitabı kurallarına göre ölçüldüğünde, ayrı olarak gösterilen ilaç firmalarının giderlerini dahil etmez. ArGe'ye ilişkin veri toplanmasına yönelik uluslararası standartlar mevcuttur. Ar-Ge'de bildirime yönelik uluslararası standartlar ve veri toplanması konusunda daha fazla ayrıntı Frascati El Kitabında belgelendirilir. Sağlıkta Ar-Ge faaliyetleri üniversitelerde ve özel yüksek öğretim ve orta öğretim sonrası kurumlarda sağlık personelinin tüm eğitim ve öğretimini hariç tutmalıdır. Bununla beraber, tıp bilimlerinde üniversite hastanelerinde ve üniversitelerde gerçekleştirilen lisansüstü öğrencilerin araştırmaları, mümkün olduğunca, sağlıkta Ar-Ge'nin bir parçası olarak sayılmalıdır. İlaç firmalarının Ar-Ge giderleri, örneğin patent ve ruhsat çalışmaları gibi diğer ilgili bilimsel ve teknolojik faaliyetlerden ayrılmalıdır (OECD, 1994, s. 30-33). Sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi Genel olarak sağlık personelinin eğitim ve öğretim masraflarına yönelik hesaplama stratejileri UNESCO/OECD/Eurostat (1995) kılavuzlarında sunulur. Eğitim ve öğretim için, sağlık harcamalarının ulusal toplamları eğitimi ve öğretimi içerecek şekilde hesaplandığında benzer çifte sayım sorunlarıyla karşılaşılır. Ayrı bildirim sorunun ele alınmasında uygun bir yol teşkil eder. Açıklayıcı notlar Bu kalem sağlık personelinin eğitim ve öğretimini sunan kurumların yönetimi, denetimi veya desteği dahil olmak üzere, sağlık personelinin eğitim ve öğretiminin devlet ve özel şirketler tarafından sunumunu içerir. Bu merkezi ve yerel yönetim tarafından yürütülen (ISCED-97 koduna göre) sağlık alanında orta öğretim sonrası ve yüksek öğretime ve özel hastanelerin yürüttüğü hemşirelik okulları gibi özel kurumlara karşılık gelmektedir. Not: Uygun şekilde hesaplandığı takdirde, sağlık personelinin eğitimi ve öğretimi sağlık ve eğitim arasında örtüşen bir işlev değildir. Örneğin, eğitim hastanelerinde sağlık hizmeti sunumu, SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 269 II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU Ar-Ge ve eğitim için ayrı bütçelerin bulundurulması istenilir. Ayrıntılı hesapların eksik olması halinde, alternatif bir seçenek eğitim ve öğretime ilişkin UNESCO/OECD/Eurostat veri koleksiyonlarına yönelik tasarlanmış istatistiksel uygulama olacaktır (UNESCO/ OECD/Eurostat, 1995). Sağlık personelinin eğitim ve öğretimi temel olarak ISCED 5 (üniversite dışı üçüncü düzey derece) ila 7 (üniversite üçüncü düzey eğitim, ikinci veya daha fazla üniversite derecesine veya buna eşdeğer dereceye önü açar) düzeylerinde gerçekleşir. Aşağıdaki kurumlar buna katılır: Paramedikal fakülteler (ISCED 5); Tıp/paramedikal bölümlerinde lisans fakülteleri (ISCED 6); Tıp/biyomedikal bölümlerinde lisansüstü fakülteleri (ISCED 7). ISCED El Kitabının sunmuş olduğu (UNESCO, 1996) çalışma alanları listesinde (üçüncü eğitim düzeyinde) tıp eğitim ve öğretimi Tıp bilimi ve sağlıkla ilgili bilimler (ISCED kod 50) kategorisine karşılık gelmektedir. ISCED El Kitabının, ayrıca, mesleki ve teknik programlara yönelik üst orta eğitim düzeyinde Sağlıkla ilgili yardımcı programlar (ISCED 50) kategorisine sahiptir. Tam maliyetler üniversiteler ve diğer eğitim kurumları için harcamaları içerecektir. Tıp stajyerlerinin ve asistanlarının veya stajyer hemşirelerin maaşları sunulan hizmetler için sağlık harcamaları kapsamında bildirilir. Eğitim masrafları da eğitim hesaplarında bildirilir. Bu SHA kategorisinin amacı hasta bakımında halihazırda çalışan personelin eğitimine yönelik harcamaları dahil etmektir. Üniversite hastaneleri için aşağıdaki tavsiye UNESCO/OECD/Eurostat El Kitabından alınmıştır: “Eğitim hastanelerinin (bazen akademik hastaneler veya üniversite hastaneleri olarak da adlandırılır) giderleri veya eğitim hastanelerine yönelik giderler eğitim giderlerine dahil edilmemelidir. Sağlık personelinin eğitimi ile doğrudan ve özel olarak ilgili oldukları sınırlı kapsam bunun dışında tutulur. Özellikle, akademik hastanelerin genel masrafları dışında hasta bakımının tüm maliyetleri, eğitim yetkilileri bu masrafları ödemek zorunda olsa dahi, eğitim hesabından hariç tutulmalıdır. Akademik hastanelerdeki araştırma giderleri de hariç tutulmalıdır, ancak aksi halde ödemeleri eğitim giderlerinin bir parçası olarak kabul edilen öğretim kadrosunun zamanının araştırma ile ilgili ve araştırma dışı kısımları arasında ayrım yapmak için herhangi bir çaba harcanmamalıdır” (UNESCO/OECD/Eurostat, 1995). Notlar 1. “Gayrisafi” ifadesi, kullanımdan veya eskimeden dolayı değer kaybının hesaba katılmadığını belirtir. "Net" sermaye oluşumu adı verilen daha düzenli bir ölçüm sermaye tüketimin değerinin Gayrisafi sermaye oluşumundan çıkarılması yoluyla elde edilebilir. 2. Yasal mülkiyet ilkesine bir istisnayı finansal kiralama oluşturur. Bu durumda, sermaye mallarının değeri kiralama döneminin başında kiracının sermaye oluşumu olarak kaydedilir, ancak kiracı yalnızca kiralama döneminin sonunda varlığın yasal sahibi olabilir (bkz. Kutu 11.3). 3. Örneğin, Lüksemburg'daki bir hastane Fransa, Belçika veya Almanya'dan hastalara tanı sunmada kullanılan tanısal ekipman elde ettiği takdirde, varlıkların elde edilişi yalnızca Lüksemburg'da kaydedilir. 4. Genel olarak, ekonomik bölgedeki tüm altyapılar, ekonomik sahibin (veya bir finansal kiralama kapsamında kiracının) yurt dışında yerleşik olup olmadığına bakılmaksızın yerleşik birime aittir. Örneğin, yeni bir binanın inşası (örn. yeni bir hastane) tamamıyla yurt dışından transferlerle finanse edildiği takdirde, bir yerleşik sağlık hizmeti sağlayıcısı otomatik olarak istatistiksel amaçlarla ekonomik bölgede tesis edilir. 270 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.11. SAĞLIK SİSTEMLERİNDE SERMAYE OLUŞUMU 5. MRI makinesinin bulunurluğu sağlık harcamaları istatistiklerinde kaydedilebilen önemli bir bilgidir. 6. Transfer meydana geldiğinde, esasen yerel yönetime atfedilen varlığın değeri kamu yönetim birimine yapılan negatif ayni sermaye transferiyle yerel yönetim hesaplarından iptal edilir (ve hesabında pozitif girdi olarak kaydedilir). 7. ESA95 sermaye oluşumu ve ara tüketim arasında ayrım yapmak için bir eşik kullanılmasını önerir (bkz. ESA95 10.9). Dolayısıyla, alıcı harcamaları kalem başına (veya adet olarak satın alındığında, satın alınan toplam miktar için) 500 Euro'yu (1995 fiyatıyla) aşması halinde aletler ve cihazlar sabit sermaye oluşumu olarak kaydedilir. Değerleri eşiği aşmaması durumunda, ara tüketim olarak kaydedilirler. Bir başka örnek de İskoçya NHS bildirimine yönelik İskoç Hükümeti'nin belirlediği eşiklerdir. İskoç Yürütme Organı bireysel varlıkları için 5.000 sterlin aktifleştirme eşiğini kabul etmiştir, ancak daha düşük değerli varlıklar bir grubun parçasını oluşturdukları takdirde, bunun geri kazanılabilir olmaması durumunda KDV dahil olmak üzere 20.000 sterlini aşan bir grup değeriyle aktifleştirilebilir. 8. Örneğin, laboratuvarlarda kullanılan camlar küçük, ucuz aletler olarak görülür ve dolayısıyla birçok yıl boyunca sürekli veya devamlı olarak üretimde kullanıldıkları takdirde genellikle ara tüketim olarak kaydedilirler. Bununla birlikte, camlar örneğin başlangıçta adet olarak satın alındığı takdirde, elde edilişin toplam değeri sermaye oluşumu olarak kaydedilir. 9. Prag'daki Bulovka Eğitim Hastanesi'nde merkezi ısıtma sisteminin yükseltilmesi “enerji performans sözleşmesinin” (EPC) bir örneğidir. 10. "Mal akışı yöntemi" ifadesi ayrıntılı ürün gruplarına yönelik ürün ve hizmetlerin derlenmesini belirtir. Bu yöntem daha da ayrılabilen Arz=talep (Kullanımlar) muhasebe kimliğine dayanır: Çıktı + Girdi - ara tüketim. + Nihai tüketim + Gayrisafi sermaye oluşumu + İhracat. Yukarıdaki denklem kullanılarak, tüm ürün ve hizmetler farklı tedarik kaynaklarından farklı kullanım kategorilerine izlenir. Denklemdeki bir bileşen hiçbir veriye sahip olmayıp diğer bileşenler sahip olduğu takdirde, bilinmeyen veriler bu denklemle elde edilebilir. Örneğin, muhasebe döneminde edinilen MRI makinesinin değeri bilinmeyip üretilen MRI değerine ve ihraç ve ithal edilen MRI değerine ilişkin veriler bilindiği takdirde, aşağıdakiler gibi eksik bilgilerin hesaplanması mümkündür: MRI'da gayrisafi sermaye oluşumu = üretilen MRI (çıktı) + ithal edilen MRI – ihraç edilen MRI. 11. Geri çekme bir varlık ihraç edildiğinde, hurda için satıldığında, söküldüğünde, yıkıldığında veya sadece terk edildiğinde, varlığın sermaye stoğundan çıkarılmasını ifade eder. 12. Geri çekme işlevi bir varlığın yaşam süresi boyunca çıkarılma olasılığını ifade eder. 13. Arazinin sağlık hizmeti sağlayıcılarının sahip olduğu diğer varlıklardan farklı olarak ele alınması ve gayrisafi sabit sermaye oluşumuna dahil edilmesinin en az iki sebebi bulunmaktadır. İlk olarak, arazi bir üretim sürecinin sonucu değildir. İkincisi, arazi genellikle üretim sürecinde “kullanılmaz” ve dolayısıyla sermaye tüketimi arazi için hesaplanmaz. Bunun bir istisnası bozulmuş arazidir; bu durumda değerdeki kayıp dikkate alınmalıdır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 271 Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü II. KISIM 12. Bölüm Sağlık Hizmetleri Ticareti 273 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Giriş 4. Bölüm "Sağlık hizmetlerinin küresel sınırları"nda tanımlandığı üzere, Sağlık Hesapları Sistemi, nerede gerçekleştiğine bakılmaksızın, yerleşik nüfus tarafından sağlık ürün ve hizmetlerinin nihai tüketimine odaklanır. Ayrıca, bu tüketilen ürün veya hizmetleri kimin finanse ettiğinden bağımsız olmalıdır. Dolayısıyla, cari sağlık harcamaları ekonomik bölgede ve yurt dışında yerleşiklerin tüm nihai tüketimini içermelidir. Bu toplam sağlık harcamalarını doğru şekilde belirlemek için ithalatların (yerleşik olmayan birimlerin sunduğu sağlık ürün ve hizmetleri, HP.9) açık olarak dahil edilmesi ve ihracatların (yerleşik sağlayıcılar tarafından yerleşik olmayanlara sunulan ürün ve hizmetler, HP.1-8) dahil edilmemesi anlamına gelmektedir. Uluslararası veri toplamalarından edinilen geçmiş deneyimler 1 genel sağlık harcamalarının hesaplanmasında sağlık ürün ve hizmetlerinin ihracatları ve ithalatlarının değerlendirilmesinin genellikle zayıf olduğunu göstermiştir ve bu husus birinci SHA El Kitabında yeterince ele alınmamıştır. Aynı zamanda, sunum ve ödeme mekanizmalarının değişen yüzü (örneğin, e-sağlık, uzaktan tanı ve İnternet eczaneleri) de çok çeşitli işlemlerin izlenmesinde ve denetlenmesinde daha fazla zorluğa yol açarken, ihracat ve ithalatların hesaplanmasında (yani Ödemeler Dengesi’nde) 2 kullanılan geleneksel veri kaynaklarının doğruluğu gittikçe azalmaktadır. Sağlık hizmetleri ticaretine yönelik veri toplanmasını karmaşıklaştıran bir başka faktör de özel sağlık sigortası ve kamu kaynaklarından üçüncü taraf ödemelerinin yaygın varlığıdır. Bu bölüm öncelikle bu alanda ticaretin ölçümünü iyileştirme ihtiyacının bir gerekçesi olarak son trendleri ve sağlık hizmetlerinin küreselleşmesini değerlendirmektedir. Yeni gereksinimleri karşılamak amacıyla, bu bölüm sağlık harcamaları ile ilgili dış ticaret tanımlarını ve kavramlarını ve uygulanabildiği hallerde bu sınırın ötesindeki sonuçları ortaya koyar. Mümkün olduğunca, yakın sinerji sağlanması amacıyla, uluslararası ticaret istatistikleri ve ticaret müzakereleri alanlarında geliştirilen mevcut kavramlarla bağlantılardan yararlanılır. Ek ticaret tabloları ve diğer ekonomik istatistiklerle ilişkileri dahil olmak üzere, SHA tablolarının bir parçası olarak ithalatların ve ihracatların bildirimi ele alınır. Son olarak, sağlık ürün ve hizmetlerinde ticaret hesaplamalarının gerçekleştirilmesi ve iyileştirilmesine yönelik olası veri kaynakları ve kılavuzlara ilişkin bazı ön fikirler tartışılır. Arka plan ve politika hususları Ekonomik faaliyetlere yönelik düzenleyici engellerin azaltılmasıyla güçlendirilen küreselleşme yönünde eğilimle birlikte, sağlık sektörünün artan önemi, nispeten düşük seviyelerden başlamasına rağmen, sağlık ürün ve hizmetlerinde uluslararası ticarette sabit bir büyümeyi tetiklemiştir. Gelişen iletişim ve taşımacılık da hem hasta hem de bağımsız hizmet tedarikçileri olarak kişilerin hareketini kolaylaştırmıştır. Çoğunlukla bireyler kendi ülkelerinde sağlık hizmeti almayı tercih etse de, belirli koşullarda, örneğin en yakın sağlık kuruluşunun sınırın ötesinde olduğunda veya daha fazla uzmanlık bulunduğunda ya da aynı hizmetin daha erken veya daha düşük maliyetle 274 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ sunulabilmesi halinde bir hastanın bir başka ülkede tedavi görmesi daha faydalı olabilir. Sağlık için seyahat yeni bir şey değildir, çok önceden beri insanlar iyileşmek ve hastalıklarına çare bulmak için uzun mesafeler katetmiştir. Sağlık ürün ve hizmetleri, kamu sağlık hizmetlerinin sunumunun bağımsızlığına ilişkin ulusal kaygılar arasında, geleneksel olarak ticareti yapılamayan mallar olarak veya çoğu durumda değer ve hacim bakımından ihmal edilebilir olarak görülmüştür. Ancak, son yıllarda birçok ülkede artan sayıda hastanın özel olarak tedavi görmek amacıyla uluslararası sınırlar arasında seyahat ettiğine (yaygın adıyla "sağlık turizmi veya tıbbi turizm") dair artan kanıt bulunmuştur. Örn. Tayland 2006 yılında bir milyondan fazla yabancı hastanın burada tedavi gördüğünü bildirmiştir (Tayland Yatırım Kurulu, 2008). Bağımsız çalışmalar küresel faaliyet düzeyine yönelik çok çeşitli tahminler sunmuştur. Deloitte (2008) tarafından sunulan bir rapor 2008 yılında dünya sağlık turizmi piyasasının değerinin 60 milyar dolar civarında olduğunu tahmin etmiştir ve bu rakamın sonraki yıllarda çift haneli büyümeye devam etmesini öngörmüştür. Bu bağlamda, çok sayıda ülke aktif olarak sağlık seyahat noktaları olarak karşılaştırmalı üstünlüklerini tanıtarak yüksek kaliteli, teknolojik olarak gelişmiş ve rekabetçi fiyata sahip sağlık hizmetleri vaadiyle komşu ülkelerden ve daha uzakta yaşayan hastaları çekmeyi ummaktadır. Bireysel hastaneler ve klinikler veya sağlık hizmeti sağlayıcısı grupları aynı zamanda kendilerini uluslararası sağlık sigortası ve alıcı ağları haritasına koymak için uluslararası akreditasyon aramıştır. Özellikle Avrupa Birliği'nde, sağlık hizmeti satın alan yetkililer ve yabancı sağlayıcılar arasında sınır ötesi sözleşme örnekleri olmuştur. Bunun bir örneği 2003 yılında İngiltere'de NHS ve çeşitli Belçika hastaneleri arasında o anda İngiltere'de bekleyenler listelerinin bazılarını azaltma amacıyla gerçekleştirilen bir anlaşmaydı (Glinosa ve ark., 2010). Diğer bölgesel sözleşmeye bağlı düzenlemeler ve sınır ötesi iş birliği, örn. Hollanda ve Belçika, Fransa ve İspanya ve İskandinav ülkeleri arasında olmak üzere, çeşitli sınır bölgelerinde var olmuştur. Bununla birlikte, yurt dışında sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketimi planlı bakımın ötesine geçer. Yerleşik olmayan sağlayıcılar ve yerleşikler arasındaki faaliyetin büyük kısmı plansız nitelikte, yani, bir ülkede geçici olarak iş seyahati veya tatil yaparken ülkenin sağlık sisteminin kullanımı olabilir. Buna ek olarak, kısa dönemli, mevsimsel veya sınır işçilerinin hareketini de dikkate alınması gereken bir başka önemli alandır. Sınırlarında büyük oranda kişi ve işçi akışı yaşanan bazı küçük ülkelerde veya sınır bölgelerinde, sağlık ürün ve hizmetlerinin ihracatı ve ithalatı önemli olabilir. Seyahat ve turizm seviyelerindeki artış bir ülke veya bölgenin sağlık sistemini zorlayabilir. Örneğin, İngiliz ve İspanyol hükümetleri arasındaki geçmiş anlaşmalar İspanya'ya seyahat eden İngiliz turistlerinin sayısıyla bağlantılı olan ve İspanya'daki sağlık bakım hizmetlerinin kullanımını karşılamayı amaçlayan toplu ödemelerle sonuçlanmıştır (Legido-Quigley ve McKee, 2006). Yurt içinde yükselen sağlık maliyetleri ve bir sağlık sigortası güvencesinin bulunmayışı, hastaların prosedürlerin ve tedavilerin maliyetinin bazen kendi ülkelerindekilerin çok altında olduğu yurt dışında tedavi görmeyi amaçlamasının temel sebepleri arasındadır. Ancak, teknolojik gelişmeler, pazar açıklıkları ve yurt içindeki sağlık tedavisine erişimde engeller (örneğin, bekleme süreleri, tedavinin kalitesi ve yasal/etik engeller) artışın ardındaki faktörler olarak gösterilmiştir. Devletler arasında ekonomik ve siyasi iş birliğinin sürdürülmesinin hastaların ve sağlık çalışanlarının hareketinde artışa yol açması muhtemeldir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 275 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Aslında, Avrupa Birliği vatandaşlarının diğer üye devletlerde tedavi görme hakkına ilişkin geçmişteki belirsizlikler son yıllarda sınır ötesi sağlık hizmetleri hususunu Avrupa'nın sağlık gündeminin 3 zirvesine taşımaya yardımcı olmuştur. Özetle, bazen bireysel tercih gereği, bazense satın alan yetkililer tarafından yurt dışında sözleşme vasıtasıyla hastaların bir ülkeden bir başka ülkeye akımı artmaktadır. Sağlık hizmetlerinin düzenleme açısından serbestleştirilmesi, bir ülkenin sağlık sistemi üzerinde yeni fırsatlar sunmakla birlikte, yeni riskleri de oluşturma bakımından önemli etkilere sahip olabilir. Örneğin, yabancı hastalar alıcı ülke için önemli gelir sağlayabilir, ancak aynı zamanda kritik kaynakları yerleşik hastalardan uzaklaştırarak iki kademeli bir sağlık hizmetine yol açabilir. Blouin ve ark. (2006) sağlık hizmetleri ticaretinin kamu sağlık sistemleri üzerindeki olası sonuçlarını ayrıntısıyla analiz etmiştir. İhraç eden ülkeler için, yerleşik vatandaşlar için düşük kalitede az kaynaklı bakımın aksine yabancı vatandaşlar için yüksek kalitede zengin kaynaklı bakımın bulunması ya da özel sağlayıcılar için sübvansiyonlar, teşvikler ve vergi muafiyetleri biçiminde az bulunur kamu fonlarının temel sağlık ihtiyaçlarından uzaklaştırılması riski olabilir. Bir başka olası endişe konusu da eğitimli sağlık çalışanlarının yurt içi kamu sağlık sisteminden özel sağlayıcılara ve kırsal alanlardan kentsel alanlara beyin göçüdür. Hastaların ülkelerindeki halk sağlığı sorunları da oldukça belgelendirilmiştir. Kendi nüfusunun ihtiyaçlarını karşılayamayan, yetersiz bir yurt içi sağlık sisteminin olası belirtisine ek olarak, eşitlik konusunda da sorunlar mevcuttur. Masrafları karşılayabilen hastalar yurt dışında bazı hizmetlere erişebilir veya bekleyenler listelerini atlayabilir ve yurt dışında görülen tedavi yurt içindeki sağlık sisteminde ihtiyaç duyulan sağlık reformlarının veya yatırımın yerine geçebilir. Aynı zamanda, yurt dışında belli tedavilere ilişkin düzenleme veya denetim eksikliği konusunda endişelerin yanı sıra hastalık sonrası bakım ve tedavinin kalitesi konusunda soru işaretleri olabilir. Ancak sonuçta ortaya çıkan komplikasyonlar veya hatalı uygulamalarla başa çıkmak yurt içi sistemine bırakılmaktadır. Diğer yandan, her iki taraf için sağlık seyahatinin potansiyel faydaları olabilir. Alıcı (ihraç eden) ülke için, artan sağlık ve turist akımlarından döviz kazançları mevcuttur ve sağlık hizmeti sağlayıcısının yatırımlarından istihdamda artış ve altyapıda iyileşme yaşanır. Yeni teknolojilerin ve tedavilerin yayılmasıyla, yerleşik nüfusun sağlık standartlarını artırmaya yardımcı olan bir "sızıntı" etkisi öngörülebilir. Bazı anekdotsal deliller "tersine beyin göçü"ne işaret ederken, sağlık çalışanları ülkelerine geri dönerler. İthal eden ülke için, yapılacak maliyet tasarrufları ve önemli ölçek ekonomileri olabilir ve reformun yerine geçmekten ziyade, iç piyasada gerekli dış fiyat rekabetinin getirilmesi veya bir katalizör olarak görülebilir. Ülkeler arasında hastaların fiziksel hareketinin dışında, sağlık hizmetleri ticareti, özellikle sağlık ürün ve hizmetlerinin doğrudan hastalara veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına sınır ötesi sunumu gibi, başka biçimler de alabilir. Teknolojik gelişmeler, özellikle internetin yaygın kullanımı bireylerin sağlık bilgilerini araştırabilmesi ve tıbbi ürün ve hizmetleri uzaktan satın alabilmesi anlamına gelmektedir. 2000-2007 döneminde Norveç'te sağlık amacıyla internet kullanımı hakkında bir çalışma kullanımda belirgin bir artış gösterirken, nüfusun %67'si interneti bir şekilde sağlık bilgisi edinmek için kullanmaktadır ve bunun 2010 yılına kadar %80'den fazla bir oranda artacağı tahmin edilmektedir (Wangberg ve ark., 2009). Çevrimiçi faaliyetin çoğu hastalık ve sağlığa ilişkin yardımcı bilgi toplamak olurken, aynı zamanda ilaç veya sağlıkla ilgili ürün satın alma yönünde bir eğilim vardı; 2007 yılında interneti sağlık amacıyla kullananların neredeyse dörtte biri bunu bildirdi. 276 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Tanı hizmetleri ve sağlık idari hizmetleri de, yurt dışındaki kurumlar dahil olmak üzere, giderek daha fazla dışarıdan sağlanmaktadır. Sağlık web sitelerinin ve internet eczanelerinin sayısındaki artış reçeteli ilaçların satın alımına ilişkin mevcut mevzuat ve bu ticareti denetlemeye yönelik veri eksikliği bakımından mevcut boşlukları vurgulamıştır. Son olarak, ticaret aynı zamanda sınırlar arasında hastadan ziyade sağlık çalışanının hareketini de içerebilir. Bu muhtaç alanlara sağlık ekiplerinin sunumuyla uluslararası örgütler veya devletlerden ayni doğrudan dış yardım kapsamına girebilir, ancak hastalara sağlık hizmetleri sunmak için bağımsız olarak sınırlar ötesinde dolaşan sağlık çalışan gruplarına veya bireylere de bağlanabilir. Esas itibarıyla, eve yakın bir doğrudan hasta-sağlayıcı teması hala çoğu tedavi için standart olup, sağlık ürün ve hizmetlerinin ticaretinin çoğu düşük oranda kalsa da, yurt dışında tüketimin veya sınır ötesine arzın diş bakımı veya fertilite tedavileri alanı gibi sağlık hizmetlerinin artan bir kısmından sorumlu olduğu alanlar bulunmaktadır. Ayrıca, bazı ülkelerde yurt içi sağlık hizmeti talebinin bir kısmının giderek yabancı sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından karşılandığı veya tam tersine yurt içi sağlık hizmeti sunumunun bir kısmının yerleşik olmayanların sağlık ihtiyaçlarını yerine getirdiği yönünde farkındalık artmaktadır. Aynı zamanda, ticaret müzakereleri ve Dünya Ticaret Örgütü Hizmet Ticareti Genel Anlaşması 4 (GATS) açısından sağlık hizmetleri ticaretine daha geniş bir politika ilgisi vardır. Potansiyel bir döviz kazanç kaynağı olarak sağlık hizmeti ihracatlarının geliştirilmesine çok sayıda ülkeden gösterilen ilgi bu ticaretin trendlerini ve seviyelerini daha iyi değerlendirme ihtiyacına katkıda bulunmuştur. Politika belirleyiciler ve ticaret müzakerecileri ticareti serbestleştirmenin dinamiklerini ve halk sağlığının etkilerini daha iyi anlamak için uygun verilere ihtiyaç duyarlar. Bu veriler analistlerin ticaret akışlarını ve bir ülkenin sağlık hizmetleri ticaretine açıklığını ölçmesine olanak tanıyacaktır. En önemlisi, halk sağlığına ilişkin serbestleştirme yükümlülükleri ile ilgili risk ve fırsatların değerlendirilmesini ve uyumlu sağlık ve ticaret hedefleri yönünde ilerlemek için uygun politikaların hazırlanmasını mümkün kılacaktır. Temel kavramlar ve tanımlar Sağlık Hesapları Sistemi sağlık ürün ve hizmetlerinin ihracatları ve ithalatlarının bildirimi için sağlık harcamalarının sınırlarına uyan kavramsal bir temel gerektirir. SHA istatistiklerinin mümkün olduğunca diğer makroekonomik istatistiklere uygun bir temelde derlenmesini sağlamak için, SHA'nın Ulusal Hesaplar Sistemi'nde (SNA) ve Ödemeler Dengesi'nde ve Uluslararası Para Fonu'nun (IMF) Uluslararası Yatırım Pozisyonu El Kitabınında halihazırda geliştirilmiş standart tanımlardan ve kavramlardan yola çıkması akla uygundur. Farklı perspektifler farklı ticaret tanımlarına yol açabilir: bir yandan, SHA'nın temel çerçevesine giren ticaret, diğer yandan genel ekonomik anlamda sağlık ürünleri ticareti. Buna ek olarak, turistlerin sağlık ürün ve hizmetlerini tüketimine yönelik tahminlerin geliştirilmesinde kullanılan metodolojiler ve mevcut kontrol cihazının değerlendirmesiyle, Turizm Uydu Hesapları'nda (TSA) belirtilen tanımlardan ve kavramlardan da söz edilmektedir. SHA'nın merkezi muhasebe çerçevesinde, sağlık ürün ve hizmetleri açık kriterlere (4. Bölüm) göre tanımlanır ve işlevsel sınıflandırmaya göre (5. Bölüm) betimlenir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 277 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Sınır vakalarının tedavisi ve aynı sınır hususları dolayısıyla sağlık ürün ve hizmetlerinin ihracat ve ithalatlarının değerinin hesaplanmasında uygulanmalıdır. Ayrıca, bütünlük adına, sağlık hizmeti sağlayıcıları sağlık hizmeti sunumunun birincil veya ikincil faaliyet olup olmadığına bakılmaksızın tüm sağlayıcıları içermelidir. Yalnızca dış ticaret konularıyla sınırlı olmayan zorluklardan birisi mevcut ürün ve faaliyet sınıflandırmalarının SHA'nın işlevsel sınıflandırmasına uyarlanmasıdır. Sağlık eğitim ve öğretimi gibi alanlarda yerleşik olmayanlarca tüketim kısmının analizi için genişletilmiş sınırların ayrıca değerlendirilmesi de ilgi çekebilir. Sağlık ürün ve hizmetlerinin uluslararası ticaretinin seviyesini belirleyebilmenin anahtarı ekonomik bölge ve yerleşke kavramlarıdır. Aşağıdaki tanımlar çoğunlukla daha fazla ayrıntı ve 5 açıklamanın araştırılabileceği BPM6'da ortaya konan tanımlara uygundur. Ekonomik bölge En genel anlamıyla, bir ekonomik bölge istatistiklerin gerektiği herhangi bir coğrafi bölge veya yetki alanını ifade eder. Örneğin, sağlık sistemlerinin bölgesel düzeyde organize edilip finanse edilmesi ve bölgesel sağlık hesapları oluşturulmasına ilginin olması durumunda, bölgenin alt ulusal bir bölge olarak tanımlanması uygun olabilir. Diğer yandan, ekonomik bölge birden fazla ülkeyi içerebilir; Belçika ve Lüksemburg Ekonomik Birliği veya Avrupa Birliği (AB) gibi uluslarüstü sınırlar buna örnek verilebilir. Ekonomik bölgenin tanımlanması, sağlık hizmeti sunumu ve tüketimi bakımından yerleşik ve yerleşik olmayan kuruluşların ve dolayısıyla sağlık harcamalarının hesaplanmasında nelerin dahil edilip edilmemesi gerektiğinin belirlenmesinde önemlidir. Yerleşke Yerleşke kavramı sonrasında ekonomik bölgenin sınırlarının çizilmesi ile belirlenir. Bir birimin "ekonomik çıkar merkezi" bir ülkenin ekonomik bölgesinde bulunduğunda birimin o ülkede yerleşik olduğu kabul edilir. BPM6 ayrıca şu şekilde tanımlar: ““Her kurumsal birimin yerleşkesi üstün ekonomik çıkarının merkezi olarak ifade edilen, en güçlü bağlantıya sahip olduğu ekonomik faaliyet alanıdır.” Her kurumsal birim dolayısıyla üstün ekonomik çıkarının merkezi olduğu belirlenen yalnızca tek bir ekonomik faaliyet alanında yerleşiktir." Hanehalkları Bir hanehalkının ekonomik çıkar merkezi "hanehalkının mensuplarının bir ülkede ana yerleşke olarak kullandığı veya kabul ettiği bir konut veya konut dizisi bulundurması"na dayalı olarak belirlenir. Aynı hanehalkına ait olan tüm bireyler aynı ekonominin yerleşiği olmalıdır. Ekonomik anlamda yerleşke kavramı ve vatandaşlığa ya da hukuki kriterlere dayalı kavramlar arasında ayrım yapılması önemlidir. Belirli bir ekonominin yerleşiği kabul edilen bir birey o ülkenin vatandaşı olmayabilir. Yerleşik nüfus ve sigortalı veya güvenceli nüfus arasında bir ayrım sağlık hizmetleri ile de oldukça ilişkilidir. Halk sağlığı hizmetleri sigorta kapsamı tüm nüfusu içermeyebilir veya yerleşik nüfusun ötesine yayılabilir; örn. Lüksemburg'da çalışan ancak ekonomik bölgenin dışında kalan sınır ötesi işçiler Lüksemburg'un sigortalı nüfusuna dahil edilebilir veya hala ulusal sigorta planları kapsamında sigortalı olan emekli AB vatandaşları bir başka AB ülkesinde yerleşik olabilir (bkz. yerleşik nüfus ve sigortalı nüfus). 278 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Yerleşke kriteri temel olarak bir yıllık süreye dayalı olup, bu bir kişinin statüsünün belirlenmesine yönelik ihtiyari olsa da tarafsız bir ölçüt olarak görülebilir. Dolayısıyla, ekonomik bölgeden ayrılıp sınırlı bir süre sonra (yani bir yıldan az bir süre sonrasında) aynı hanehalkına geri dönen bir yerleşik hanehalkı mensubu, ekonomik bölgenin dışında sıklıkla seyahat etse dahi yerleşik olmaya devam eder. Diğer yandan, bir birey bir yıl veya daha uzun süre ile bir ekonomide kalmayı planladığı takdirde, söz konusu ekonominin yerleşiği kabul edilir. Aksi halde, yerleşik olmadığı kabul edilir. Tüm bu bireyler seyahat halinde ve seyahat ettikleri ekonomilerin dışında çıkar merkezlerine sahip olarak sınıflandırılır. En bariz durumda, kısa bir süreliğine (genellikle birkaç haftalığına) ziyaret eden yabancı turistler yerleşik sayılmazlar. Benzer şekilde, bir ülkede yılda birkaç aylığına çalışmak için bir başka ülkeden gelen mevsimlik işçiler de yerleşik sayılmazlar. Diplomatik temsilci, silahlı kuvvetler mensupları, öğrenciler ve burada özellikle ilgili olan yurt dışında tedavi gören hastalar gibi bazı kategoriler çıkar merkezlerini değiştirmez ve dolayısıyla kendi ülke ekonomilerinde yerleşik kalırlar. Sınır işçileri, başka bir ifadeyle, bir ekonomide çalıştıklarından düzenli olarak ve sıklıkla iki ekonomi arasında sınırı geçen ancak diğer ekonomide evi olan kişiler çalıştıkları ekonomide değil evlerinin bulunduğu ekonomilerde yerleşik olarak sınıflandırılırlar. Belçika'da yaşayıp iş için her gün Fransa'ya girip çıkan kişilerin yerleşkesi Fransa değil Belçika olarak sayılmaya devam edecektir. Göçmenler ev sahibi ülkelerinde bir yıl veya daha uzun süre ile kalmaları veya daha önemlisi, kalmalarının beklenmesi durumunda yerleşik kabul edilirler. Yalnızca kısa bir süre ile bir başka ülkeye sığınan kişiler kendi ülke ekonomilerinde yerleşik olarak kalırlar. Belirtildiği üzere, bir yıl kuralının uygulanması verilerin yorumlanmasında ve bulunurluğunda sorunlara yol açabileceğinden, öğrencilerin ve uzun dönem yatan hastaların yerleşik statüsünün belirlenmesinde bir yıl kuralına istisna yapılır. Öğrencilerin genellikle çalışmalarını tamamlandıklarında kendi ülke ekonomilerine dönmeleri beklenir. Yurt dışında ne kadar uzun süre eğitim gördüklerine bakılmaksızın, ülkeleri ile ekonomik bağlarını korudukları takdirde memleketlerinde yerleşik olarak kabul edilmelidirler. Bu tür bir bağın korunup korunmadığının belirlenmesinde dikkate alınacak faktörler arasında çalışmalarını finanse etmek için memleketlerinden gelen fonlara bağlı olup olmadığı; dış yardım veya benzer programlar kapsamında ev sahibi ülkenin finanse edip etmediği ve çalışma tamamlandığında yurduna dönmeyi planlayıp planlamadığı yer alır. Bu sağlık eğitimi harcamaları ve yurt dışındaki sağlık çalışanlarının eğitimi açısından önemlidir. Yerleşkeye ilişkin aynı kurallar tedavi süresi sonrasında yurduna dönmesi beklenen hastalar için de uygulanır. Başka bir deyişle, tedavi gördükleri ekonomilerde kalış sürelerine bakılmaksızın, asıl ekonomilerinde yerleşik kabul edilirler. Bu muhtemelen tıbbi hastaların yalnızca çok küçük bir azınlığı için önemli olsa da, SHA kapsamına bu tür sağlık hizmetlerinin sınırlarının dahil edilmesi ışığında, yurt dışındaki bakım yurtlarındaki uzun dönemli hastaların yerleşik statüsüne dikkat edilmelidir. Bu bir ülkeden gelen kişilerin bir başka ülkede emekliye ayrıldığı ancak kendi "yurtlarındaki" sosyal güvenlik sistemleri kapsamında sigortalanmaya devam ettiği durumlarla alakalıdır. Bu aşağıdaki kısımda değerlendirilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 279 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Yerleşik nüfusa karşı sigortalı nüfus Sağlık harcamaları sınırının yerleşik nüfusla kısıtlanması, özellikle kamu harcamaları ve sosyal güvenlik finansal yükümlülükleri bakımından nüfusun belli gruplarının dahil edilip edilmemesi konusunda doğrudan sonuçlar doğurur. Bazı durumlarda, yerleşik nüfus ve sigortalı nüfus arasındaki farklar önemli boyutta olabilir. Avrupa Birliği'nde olduğu gibi, devletten emekli maaşı veya başka uzun süreli yardım alıp bir başka ülkede yaşayan kişilerin sağlık hizmetlerini ödemek için "anayurduna" bağlı olması söz konusu olabilir. Bu aynı zamanda yurt dışında yaşayan ancak bir başka üye ülkede çalışan bir kişiye bağlı olanlar için de söz konusudur. Bu durumda, anayurttaki sosyal güvenlik sistemi yükümlülüğü yerleşik olmayan nüfusun bir kısmını kapsar ve aynı şekilde yerleşik nüfusun bir kısmı bir yabancı devlet tarafından sigortalanabilir. Bu durumda, yukarıdaki yerleşke tanımlarına uygunluğu sağlamak amacıyla, bir ülkenin sağlık harcamalarına ilişkin finansal yükümlülüklerini 6 ölçmede tümüyle arzulanmayabilecek düzenlemeler yapılması gerekebilir. Bu bakımdan her türlü sapma bildirimde şeffaflık gözetilerek yapılmalıdır. Bir başka husus da Ödemeler Dengesi tanımları açısından yerleşik olarak tanımlanabilen ancak hukuki açıdan kamu sağlık sigortasından faydalanma hakkına sahip olmayan göçmenleri ilgilendirmektedir. Bu sağlık hizmetleri tüketimlerinin nerede toplandığı sorusunu doğurur. Ülkeler arasında yasal ve yasa dışı çok sayıda geçici insan akımı göz önünde bulundurulduğunda, harcamalar da büyük boyutta olabilir. Bu durumlarda ahlaki yükümlülük ve dolayısıyla sağlık hizmetleri sunma maliyetlerinin ev sahibi ülkeye düştüğü gerçeği ile birlikte ele alındığında, bu tür harcamaların gerçekten ülkenin sağlık hesaplarından bir ihracat olarak düşülmesi gerekip gerekmediği tartışmaya açık olabilir. BPM6 diplomatlar, uluslararası örgüt çalışanları, askeri personel vs. gibi aynı zamanda Sağlık Hesapları Sistemi'nde benimsenen diğer kişi kategorilerinin durumuna ilişkin daha fazla ayrıntı sunar. Devlet kurumları, işletmeler veya kar amacı gütmeyen kuruluşlar olsun veya olmasın, bir sağlık hizmeti sağlayıcısını yerleşik olarak sınıflandırmak için genellikle bir yıl olarak yorumlanan bir süre ile ilgili topraklarda faaliyet gerçekleştirmiş olması gerekir. Bir sağlayıcının yerleşik veya yerleşik olmayan olarak sınıflandırılması, bu sağlayıcılardan alınan ürün veya hizmetlere ilişkin yerleşik hanehalkları tarafından yapılan nihai harcamaların ithalat olarak sınıflandırılıp sınıflandırılmamasına karar vermekle eşanlamlıdır. Çoğunlukla, yerleşik ve yerleşik olmayan sağlayıcılara sınıflandırma, yurt dışındayken hastanelerden tedavi gören veya eczanelerden tıbbi ürün satın alan yerleşikler durumda olduğu gibi birkaç sorun teşkil etmektedir. Sağlık çalışanları tarafından veya yabancı devlet veya uluslararası yardım çalışmaları kapsamında yurt dışında yerleşiklere kısa süreli hizmet sunumu daha karmaşık olabilir. Benzer şekilde, yabancılara ait kurumlar ve ticari kuruluşların kullanımı dikkatli değerlendirme gerektirir. İşletmeler Bir işletme bir ülkede önemli miktarda ürün ve/veya hizmet üretimi faaliyetinde bulunduğunda, söz konusu ülkede (veya ekonomik bölgede) ekonomik çıkar merkezine sahiptir ve dolayısıyla yerleşik birimidir. Bu işletmenin ülkede en az bir tesis bulundurduğu ve bu tesisi süresiz olarak veya uzun bir süreliğine (yani, bir yıl veya bir yıldan fazla) işletmeyi planladığı anlamına gelir. 280 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Tam ve ayrı bir yerel hesaplar grubu olup olmadığı, vergilerin ev sahibi devlete ödenip ödenmediği veya yerel faaliyete yönelik fonların yerel olarak yönetilip yönetilmediği gibi diğer hususlar da bir işletmenin yerleşkesinin belirlenmesinde dikkate alınmalıdır. Pratikte, bu ek hususlar genellikle uzun dönemli faaliyette bulunan işletmeler için yerine getirilmektedir. İşletme ifadesi 1) kar amacıyla üretim faaliyetine bulunan ve sahiplerinden ayrı tüzel kişilikler olarak tanınan şirketleri ve 2) birçok serbest hekim ve dişçi için söz konusu olduğu gibi, yerleşik veya yerleşik olmayan kurumsal birimlere ait olan ve ayrı kuruluşlar olarak yönetilen bağımsız yarı şirketleri içerir. Ticari acenteler Yerleşik olmayan tedarikçileri temsil eden acenteler bulundukları ekonomilerde yerleşik olarak kabul edilmelidir. Örneğin, yeni gelişmekte olan alanlar arasında sağlık turizmi yardımcıları ve sağlık seyahat acentelerinin yanı sıra sağlık kurumlarını temsil etmek üzere yurt dışında kurulmuş olan ticari bürolar yer alır. Çoğu acente sağlayıcılardan paket fiyatının komisyon yüzdesine dayalı yurt dışında gönderilen her müşteri başına bir ücret veya hasta başına belirli bir ücret talep eder. Müşteriden (hasta) doğrudan bir hizmet bedelinin alınması veya maliyet tasarruflarından, yani yurttaki prosedürün maliyeti ile yurt dışındaki maliyet arasındaki farktan pay olarak üçüncü taraf ödeyeninden bir ödeme talep edilmesi dahil olmak üzere diğer modeller de mümkündür (Stephano ve Cook, 2010). Acente hasta olarak aynı ekonominin yerleşiği olduğu takdirde, kar payı veya komisyon yerleşikten yerleşiğe yapılan işlemdir. Diğer ekonomilerde yerleşik hizmet sağlayıcılarına (acentenin alacağı kar payı veya komisyon düşüldükten sonra) ödenecek net tutar yerleşikten yerleşik olmayana yapılan işlem olarak kaydedilmelidir. Bununla birlikte, diğer durumlarda, brüt tutar daha sonrasında yerleşik acentenin komisyonunu ödeyen yerleşik olmayan sağlayıcıya ödenir. Kar amacı gütmeyen kuruluşlar İşletmeler gibi, kar amacı gütmeyen kuruluşlar da işlerini yürüttükleri bulundukları ekonomik bölgelerin yerleşik kuruluşlarıdır. Kar amacı gütmeyen kuruluşlar genellikle ücretsiz olarak veya üretim maliyetlerini tam olarak karşılamayan fiyatlarda sağlık ve başka sosyal ve kamu hizmetleri sunar. Kar amacı gütmeyen kuruluşlara örnek olarak özel hastaneler, kiliseler, vakıflar, üniversiteler, kolejler ve Kızılay gibi dernekler verilebilir. Pratikte, kar amacı gütmeyen kuruluşların büyük çoğunluğunun yerleşkesi belirsizlik olmaksızın belirlenebilir. Bununla beraber, bir kurum uluslararası ölçekte dernek veya yardım çalışmasında bulunduğunda, kuruluşun bireysel ülkelerde bulundurduğu şubelerin yerleşkesinin belirtilmesi gereklidir. Bu durumda, bu şubelerin yerleşkesinin belirlenmesinde süre kuralının kullanılması uygundur. Bir kar amacı gütmeyen kuruluşun belirli bir ülkede bir yıl veya daha uzun süre ile bir şube veya benzer bir birim bulundurması halinde, söz konusu şube büyük ölçüde veya tamamıyla yurt dışından gelen transferler ile finanse edilen bir ev sahibi ülkenin yerleşiği olarak kabul edilmelidir. Diğer yandan, bir başka ülkede kısa dönemli acil tıbbi çalışmalar veya belirli sağlık kampanyaları yerleşik olmayan birimler tarafından sunulduğu şeklinde sınıflandırılabilir. Devlet Bir ekonominin genel devlet kurumları ekonomik bölgede yer alan tüm merkezi, bölgesel ve yerel devlet dairelerini, kurum ve kuruluşlarını ve bir başka yerde bulunan tüm genel devlet büyükelçiliklerini, konsoloslukları, işletmeleri ve askeri tesisleri içerir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 281 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Sağlık hizmetlerinin ihracatı ve ithalatı durumunda, yabancı devlet sağlık kuruluşlarında yurt dışındaki yerleşiklere tıbbi tedavi sunumu ve ülkedeki yerleşik olmayanlara kamu sağlık kurumları tarafından hizmet sunumu sırasıyla ithalat ve ihracatların en bariz örnekleridir. Dış yardım programlarına dahil olan devlet kurumları durumunda, bu tür harcamalar yabancı devletlerin yerleşik birimlere sunduğu ürün ve hizmetleri ve tersi durumu içerir. Bunun bir ihracat mı yoksa ithalat olduğunun belirlenmesinde önemli olanın yabancı devlet tarafından finansman değil ürün ve hizmetlerin sunumu olduğu yinelenmelidir. Örneğin, bir devletin diğer ülkelere ve uluslararası örgütlere para bağışında bulunması halinde, bu yalnızca fon transferi anlamına gelmektedir. Bununla birlikte, devlet bir yabancı ülkeye doğrudan nihai kullanım amacıyla sağlık ürün ve hizmetleri sunduğu takdirde, bu ülke için sağlık ihracatı ve yabancı ülke için sağlık ithalatı olacaktır (söz konusu yabancı ülkenin sağlık hesaplarında yansıtılmalıdır). Bu tür harcamaların temelini yabancı ülkelerde sağlığın geliştirilmesine yönelik devlet yardım programları temsil etmektedir. Sunum örneğin askeriye tarafından yürütüldüğü takdirde, yalnızca sağlık harcamalarının dikkate alınması gerektiğine dikkat edilmelidir. Uluslararası örgütler Uluslararası örgütler ve yabancılaşmış bölgeler, (büyükelçilikler gibi) devletler tarafından oluşturulanlarla sınırlı olmak kaydıyla, fiziksel olarak bulundukları ekonominin değil kendi ekonomik bölgelerinde yerleşiktir. Bu kabul yalnızca tek bir bölgede bulunan uluslararası örgütlere ve iki veya daha fazla bölgede bulunan örgütlere uygulanmaktadır. Dolayısıyla, bir uluslararası örgüt veya yabancılaşmış bölge ile yapılan işlemler uluslararası ticaret olarak ele alınmalıdır. Dış alem ve sağlık hizmetleri ticareti Tüm birimlerin yerleşke durumunun belirlenmesinin ardından, dış alem referans ülkede işlemler gerçekleştiren tüm yerleşik olmayan birimlerden oluşur. Sağlık hesapları ticaretine ilişkin, dış alem yerleşik birimlere sağlık ürün ve hizmetleri sunan tün yerleşik olmayan birimleri (bu işlemler ithalat olarak adlandırılır) ve yerleşik birimler tarafından sunulan sağlık ürün ve hizmetlerini tüketen yerleşik olmayan birimleri (bu işlemler ihracat olarak adlandırılır) içerir. Değerleme Yerleşikler ve yerleşik olmayanlar arasındaki işlemler durumunda, döviz cinsinden ihracatların ve ithalatların değerleri piyasa döviz kurları kullanılarak ulusal para birimine dönüştürülmelidir. Prensip olarak, işlemin para cinsinden işlem değerlerinin derlemenin para cinsine dönüştürülmesinde kullanılacak en uygun döviz kuru işlemin gerçekleştiği anda geçerli olan piyasa kurudur. Günlük işlemler için günlük ortalama döviz kurunun kullanımı çok iyi bir yaklaşım sunar. Günlük kurların uygulanamaması halinde, en kısa süre için ortalama kurlar kullanılmalıdır. Piyasa dışı hizmetlerin genel devlet veya kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından yerleşik 7 olmayanlara sunumuna ilişkin olarak, bu hizmetler SHA El Kitabındaki metodoloji kullanılarak, yani sübvansiyonlu fiyata göre değil, toplam üretim maliyetlerine göre tutarlı olarak değerlenmelidir (bkz. 3. Bölüm). 282 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ SHA ürün ve hizmet harcamalarını alıcı fiyatlarında kaydeder. Ulusal hesaplarda ihracat ve ithalatlar için toplam rakamların normalde FOB ("bordada teslim") fiyatlarında bildirildiğine ve ayrıntılı dış ticaret istatistiklerinin ithalatlar için CIF (mal bedeli, sigorta, navlun) ve ihracatlar için FOB olarak değerlendirildiğine dikkat edilmelidir (bkz. Kutu 12.1). İkisi arasındaki fark büyük ölçüde değişebilir ancak %10 civarında olabilir (Eurostat, 2004). Bundan ithalat değerinin ihracat değerini aşacağı beklenir, ancak bu bile garanti edilemez. Bunun bir sebebi zamanlama farklılıklarıdır; zira belirli bir yılda bir ülkeden ihracat olarak girilen bir sepet ürün aynı yılda alıcı ülkeye ithalat olarak girilmeyebilir. Örneğin devletler arasında gerçekleşen sağlık hizmetleri işlemleri brüt olarak kaydedilmelidir; başka bir ifadeyle, toplam talep ve ödemeler net kaydedilmekten ziyade ayrı olarak derlenmelidir. Bir husus da, örn. düşük gelirli bir ülkede yüksek gelirli bir ülke tarafından sunulan sağlık sistemi danışmanlık hizmetleri gibi, alıcı (ithal eden) ve verici (ihraç eden) ülkenin değerlenmesi arasında büyük bir fark olduğunda dışarıdan sağlanan ürün ve hizmetlerin değerlenmesi ile ilgilidir. Bu durumda, BPM6'den (parag. 3.75) farklı olarak, değerleme alıcı ülkenin piyasa fiyatlarına göre yapılmalıdır. Ancak, verici ülkenin piyasa değerlemesine dayalı bir nazım kayıt da uygun görülür. Kutu 12.1. Ticaret istatistiklerinde CIF/FOB ayarı Ticaret istatistikleri ile kayda geçirilen ithal edilen mallar, üç farklı bileşeni içeren CIF'e (mal bedeli, sigorta ve navlun) uygun olarak değerlenir: ● Bordada teslim ithal edilen mallar; ● Yerleşik ve yerleşik olmayan nakliyecilerin sunduğu taşıma hizmetleri; ● Yerleşik ve yerleşik olmayan sigortacıların sunduğu sigorta hizmetleri; Son iki bileşen yerleşik veya yerleşik olmayan birimlerin sunabildiği hizmetleri teşkil eder. Yerleşikler tarafından sunulduğu takdirde, bu yurt içi hasıladır ve bu nedenle ithalat olarak ele alınmalıdır. Hiçbir ayarlama yapılmazsa, ithalatlar hem yerleşiklerin hem de yerleşik olmayanların sunduğu taşıma ve sigorta hizmetlerinin toplam değerine göre olmaları gerekenden açıkçası daha yüksektir. Yerleşiklerin ithalatlara ilişkin sunduğu taşıma ve sigorta hizmetlerinin değerinin ele alınması konusunda dikkatli olunmalıdır. Bu hizmetler yerleşik olmayan ihracatçılar tarafından satın alınıp yerleşik taşıyıcılara ve sigortacılara ödemesi yapıldığı takdirde, bu hizmetlerin değeri ödemeler dengesinde hizmetlerin ihracatı olarak kaydedilecektir ve dolayısıyla hizmetlerin ihracatından hariç tutulmalıdır. Zamanlama Ulusal muhasebe kuralları doğrultusunda, ihracatlar ve ithalatlar tahakkuk esasına dayalı olarak, yani, bir hizmet sunulduğu anda veya tıbbi ürünler durumunda mülkiyette değişiklik meydana geldiğinde kaydedilir. Çoğunlukla malların dolaşımının mülkiyet değişikliği için uygun bir proxy olması bakımından veri toplanmasına yönelik pratik sorunlar olabilir. Bununla birlikte, tedavi görmek için yurt dışına çıkan hastalar durumunda, ücretler hizmet tüketildikten önce veya belli bir süre sonrasında kısmen veya tamamen ödenebilir. Ayrıca, iki taraflı anlaşmalara ilişkin, sıklıkla tedavi görüldüğü an ve ödeme anı veya ödemenin talep edildiği an arasında önemli, bazen birkaç yıllık gecikmeler yaşanır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 283 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Sağlık Hesapları Sistemi kapsamında ithalatlar ve ihracatlar SHA El Kitabı istatistiksel bildirim kurallarına yönelik, diğer ekonomik ve sosyal istatistiklerle tutarlı olan ve bakım işlevlerine göre sağlık hizmetleri, sağlık hizmetleri sağlayıcıları ve sağlık hizmetlerinin finansmanı olmak üzere üç boyutu kapsayan Uluslararası Sağlık Hesapları Sınıflandırması'nı kullanan kavramsal bir esas oluşturur. Sağlık Hesapları Sistemi (SHA) dolayısıyla uluslararası ticaret istatistiklerinde önerilenden farklı (yani hizmet sektörü türüne ve arz yöntemine göre) bir mantık izler (bkz. Ek G). Sağlık Hesapları Sistemi'nde, yerleşik olmayan birimlere ilişkin bir kategori sağlayıcı ve finansman planları sınıflandırmalarının her ikisinde de mevcuttur. Her iki sınıflandırma da “dış alem”i belirtir. Bununla birlikte, sağlık ürünleri ve hizmetleri ihracatları ve ithalatları bakımından, finansmandan ziyade ticaretle ilgili olanın yerleşik olmayan birimler tarafından ürün veya hizmet sunumu olduğunun açıklığa kavuşturulması önemlidir. Örneğin, yabancı bir devletin veya Sivil Toplum Kuruluşunun yerleşikler için hizmetlerin ödemelerini yapması halinde, bu hizmetler dış alem tarafından finanse edilir ancak hala bir yurt içi sağlayıcısı tarafından sunulabilir ve dolayısıyla ithal edilmez. Ancak, hizmetlerin yabancı bir devlet tarafından bir yerleşiğe sunulması durumunda (kimin ödediğine bakılmaksızın), bu gerçekten ithalat olarak ele alınır. Sağlık Hesapları Sistemi kapsamında ithalatların ve ihracatların birincil sınıflandırmaları işleve (tüketimin amacı) ve sağlayıcıya göredir. İşlevlerin sınıflandırılması, diğerlerinin yanı sıra, farklı 8 bakım hizmetleri (örn. iyileştirici bakım, rehabilitasyon bakımı ve uzun dönemli bakım), ayakta hastalara verilen tıbbi ürünler ve sağlığın teşviki kampanyaları ve sağlık sisteminin idaresi gibi nüfusa toplu olarak sunulan hizmetleri birbirinden ayırır. Toplu düzeyde Ulusal Hesaplar Sistemi ile bu tanımsal sınıflandırmanın ana uzlaşması "işlevsel" veya "amaç" sınıflandırmaları vasıtasıyla gerçekleşir (COICOP, COFOG ve COPNI). İlişkili sağlayıcı sınıflandırması Uluslararası Standart Sanayi Sınıflaması (ISIC, Rev. 4) ile bağlantılıdır. ISIC işletme, araştırma, istihdam ve nüfus sayım istatistikleri için zemin sağladığından, kaynak verileri bakımından bu önemlidir. Uluslararası ticaret istatistikleri üretim analiziyle daha uyumludur ve bu nedenle sınıflandırmalar ürünlerin standart sınıflandırmasına (CPC) dayalıdır. SHA kapsamında sağlık ürün ve hizmetleri ticaretinin örnekleri İthalatlar ve ihracatlar nihai tüketim için çok çeşitli sağlık ürün ve hizmetlerini kapsar; bu kapsam, işlevsel sınıflandırma sınırlarına uygun olarak, yurt dışında tıbbi tedavinin standart sunumunun ötesine geçer. Ürün ve hizmetlere uygulanan farklı arz yöntemlerini kullanarak aşağıdaki örneklerin değerlendirilmesi faydalı olabilir. Bireysel sağlık bakım hizmetleri Bireylere sağlık bakım hizmetlerinin sunumuna ilişkin, bu (teletıp, e-sağlık, e-tıp vs. gibi birçok isimle anılan) bir ülkedeki hekimin doğrudan bir başka ülkedeki bir hastaya internet üzerinden veya telefonla sunduğu uzaktan sağlık danışmanlığı olabilir. Bu tür hastanın uzaktan izlenmesi yurt dışında ameliyat olan ve yurduna geri dönen bir hastayı içerebilir. Ancak, bir ülkedeki bir sağlayıcıdan bir başka ülkedeki bir sağlayıcıya sunulan sağlık ürün ve hizmetlerinin ara tüketim olarak ve yerleşikten yerleşiğe hizmet için girdi olarak kabul edildiğine (örn. tanı testleri veya yurt dışındaki bir laboratuvardan hastanın ülkesindeki bir hastaneye gönderilen kan ürünleri) ve dolayısıyla SHA kapsamında ithalat olarak kaydedilmediğine dikkat edilmelidir. 284 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Bununla birlikte, SHA kapsamında sağlık hizmetleri uluslararası ticareti ile ilgili işlemlerin çoğu planlı tedavi (örn. diş tedavisi, diz ameliyatı, rehabilitasyon) nedeniyle yurt dışında olan ya da yurt dışındayken planlanmamış bir ihtiyacın sonucu olarak hastalar tarafından tüketimi ilgilendirir. Bu B Ülkesindeki bir hastanede planlı tıbbi tedavi gören A Ülkesinden bir hasta olabilir. Bu A Ülkesinin toplam sağlık harcamalarında, A ülkesi için bir ithalat ve B Ülkesi için ihracat olarak ele alınan bir girdi olacaktır. Benzer şekilde, yurt dışındayken ilaç satın alan veya hastalanıp doktora giden bir turistten doğan maliyet de turistin kendi ülkesinin sağlık harcamalarına dahil edilmelidir. Sağlık çalışanlarının bir ülkeden bir başka ülkeye geçici olarak hareketi de sağlık hizmetleri uluslararası ticaretinin bir örneğidir. Bu bir başka ülkede hizmet sunmak için kısa vadeli bir sözleşmeyi yerine getiren yerleşik olmayan bir sağlayıcı için çalışan bir bireysel sağlık çalışanı veya doktorlardan veya uzmanlardan oluşan bir ekip olabilir. Bu aynı zamanda ürün ve hizmetlerin doğrudan yabancı devletler veya Sivil Toplum Kuruluşları tarafından yerleşiklere sunulabildiği dış yardım programları alanı ile de ilgilidir. Burada yine önemli olan finansman değil sunumdur. Sağlık çalışanlarının geçici varlığı ayrıca sağlayıcının iş ve/veya yerleşik statüsü nedeniyle ticaret kapsamına dahil edilip edilmemeye ilişkin bazı gri alanlara yol açabilir. Bunun, örneğin yerleşik olmayan bakıcıların uzun dönemli bakım hizmeti sunabildiği, kişisel bakım alanlarında tesis edilmesi özellikle zordur. Tıbbi ürünler Tıbbi ürünler bakımından, bu yalnızca bir yerleşik olmayan sağlayıcıdan doğrudan telefonla, postayla veya giderek daha çok internet üzerinden hastaya/tüketiciye sağlık ürünlerinin (tıbbi ilaçlar, diğer tıbbi dayanıksız ve dayanıklı ürünler) sunumu olabilir. İnternet eczanelerinde artış ve örneğin Avrupa Birliği'nde olduğu gibi (Schmidt ve Pioch, 2003), sınırlar ötesinde reçetelerin ve geri ödemelerin artan düzeyde tanınması muhtemelen geleneksel yerel eczanenin ötesinde tıbbi ürünlere yönelik sunum mekanizmaları yelpazesini genişletecektir. Aksi halde, yurt dışında tıbbi ürünlerin tüketimi ticaret için ana kanaldır. Bunun çoğu yurt dışındayken turistlerin ve ziyaretçilerin küçük alımları olacaktır (uluslararası ticaret istatistikleri bakımından bunlar "seyahat" kategorisinde bildirilir). Ülkeler arasında yüksek fiyat farkları ve reçeteleme düzenlemelerinde serbestleşme aynı zamanda komşu ülkelerde ilaç satın almak 9 amacıyla büyük çapta sınır aşırı hareketlere yol açabilir (Byrd ve Law, 2009). Toplu sağlık bakım hizmetleri Yerleşik olmayan sigorta şirketleri tarafından yerleşiklere ve tam tersine yerleşik sigorta şirketlerinden yerleşik olmayanlara sağlık sigortası sunumu SHA kapsamında dış ticarete örnek olarak kabul edilmelidir. Bununla birlikte, sağlık idaresi ve sigortasına genel SHA yaklaşımı doğrultusunda, bu yalnızca hanehalklarının ödediği primin hizmet bedeli öğesini içerir. Yerleşik olmayan bir sigortacı tarafından yerleşiklere veya yerleşikler adına sağlık bakım hizmeti için yapılan ödemeler yalnızca yerleşik olmayan sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından hizmet sunulduğu takdirde dış ticaret olarak ele alınacaktır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 285 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Örneğin, ABD'de yaşayan bir kişinin Meksika merkezli bir sağlık sigortası şirketi ile sağlık sigortası yapması ve Meksika merkezli bir dişçiden diş tedavisi görmesi halinde, sigorta hizmetinin bedeli ve diş bakımı ithalat olarak görülür. Halk sağlığı alanında ve sağlık yönetimi ve idaresinin belirli yönleri için, bazı alanlar dışarıdan sağlanabilir veya yerleşik olmayan kuruluşlarca sunulabilir. Örneğin, sağlık sistemi planlaması ve reformu danışmanlık hizmetleri olarak sunulabilir veya doğrudan halk sağlığı ve koruma tedbirlerinde uluslararası örgütleri içerebilir. Benzer şekilde, bir yabancı kuruluş tarafından sunulan ayni teknik yardımın bir kısmı alıcı ülke için ithalat olarak kabul edilecektir. Sağlık ürün ve hizmetleri ticareti ile ilgili sınır hususları Sağlık hizmetleri ticaretine yönelik önem kazanan çok sayıda sınır vakası vardır. Yurt dışındayken görülen veya yabancı sağlayıcılar tarafından sunulan tedavilerin büyük bir oranının yurttaki hukuki kısıtlamalardan veya belirli uzman tedavilerinin bulunmayışından ya da bu tedavilere vurulan damgalardan dolayı meydana geldiği söylenebilir. Estetik ameliyatların büyük bir oranı kısmen ismini saklamak amacıyla yurt dışında gerçekleştirilebilir. Kozmetik veya plastik cerrahi özel kliniklerde rekonstrüktif amaçlarla ya da tamamen estetik nedenlerle yapılabilir. Estetik amaçlarla tedaviler tıbbi teknoloji kullanılarak sağlık çalışanları tarafından sunulmasına rağmen, ana amacı sağlık olmadığından sağlık sınırının dışında değerlendirilirler (bkz. 4. Bölüm). Bununla beraber, kozmetik cerrahi türlerinin ayrılması mümkün olmadığında veya amacından şüphe duyulduğunda, bu nitelikteki tüm hizmetlerin sağlık harcamaları kapsamında dahil edilmesi ve böylece toplam ihracat ve ithalat tahminlerine yansıtılması tavsiye edilir. Yurt dışından tüketicileri çeken bir başka tedavi alanı da yardımcı üreme teknolojileridir (ART). Bu genellikle iyi niyetli kurumlar ve çalışanlar tarafından sunulur ve ana amacı sağlık sebebiyledir, dolayısıyla bunun sağlık harcamaları kapsamında dahil edilmesi tavsiye edilir. “Sağlık turizmi”nin bir büyük etkeni de sıhhat ve sağlık sınır alanıdır. Birçok turist sıhhati artıran tesislerden faydalanmak amacıyla bir ülkeyi ziyaret etmektedir. Bu tesisler kaplıca/sağlıklı yaşam merkezlerinden otel/tatil yeri kaplıcalarına, bir ülkenin doğal kaynaklarına bağlı geleneksel tip kaplıcalardan sağlık çalışanlarının yer aldığı daha tıbbi türde kurumlara değişebilir (SRI International, 2008). Sıklıkla sağlık ve sıhhat arasındaki ayrım turist araştırmalarında yapılmaz, ancak genellikle bu ayrımın dahil edilmesi açık bir iyileştirici, rehabilitasyon veya koruyucu amacın tanımlanabildiği durumlarla sınırlandırılmalıdır. Benzer şekilde, birçok ziyaretçi kendi ülkelerinde mevcut olmayan alternatif tedavilerden ve geleneksel tıptan yararlanmak amacıyla bir ülkeye çekilebilir. Aynı zamanda, sağlıkla ilgili bir kalem olarak, 5. Bölüm'deki TCAM'de sağlık harcamalarına dahil edip etmemeye ilişkin kısma da atıf yapılmalıdır. Tıbbi ürünlerin tüketimi açısından, 4 ve 5. Bölümler'de belirtilen sınırlar, yurt dışındayken doğrudan mı satın alındığına veya yurt dışından mı gönderildiğine bakılmaksızın, tıbbi ürünlerin ticaretine uygulanmalıdır. Bu yalnızca sınırlı olarak, yani sağlık çalışanlarının tavsiyesi üzerine dahil edilmesi gereken besinsel ürünlere ve diğer “sağlık” ürünlerine ve de sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından dağıtılmaları ve reçetelendirilmeleri durumunda vitaminlere ve minerallere ilişkin tavsiyeleri ifade eder. Örneğin güneş kremlerinin hariç tutulması, tatil turizmi ile özel bağı dolayısıyla özel bir vakadır. 286 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ Özel olarak tedavi görmek amacıyla yurt dışına seyahat sağlık ile bağlantılı olabilen veya olmayabilen başka maliyetler de doğurur. Bunun bir örneği, özellikle uçak seyahatinin de dahil edilmesi halinde oldukça yüksek olabilen ilişkili taşıma maliyetleridir. Seyahat tıbbi bakım "paketi"nin ayrılmaz bir parçası olduğunda (örneğin, İngiltere'de yaşayan bazı kişiler belirli ameliyatlar için Ulusal Sağlık Hizmeti (National Health Service) tarafından yurt dışına gönderilir) ve özel veya sosyal sigorta tarafından karşılandığında, toplam harcamalara dahil edilmelidir. Ancak, ayrı olarak tanımlanabilmesi halinde bir yerleşik hastanın taşınması, bu hizmet bir yerleşik taşıyıcı tarafından sunulduğu takdirde, ithalat olarak kabul edilmemelidir. Özel seyahat veya özel olarak tıbbi tedavi görmek amacıyla yapılmayan seyahatler durumunda, taşıma maliyetlerinin sağlık harcamalarına dahil edilmemesi önerilir. ABD'de sıklıkla söz konusu olduğu gibi, bir sağlık seyahat acentesi veya yardımcısı aracılığıyla düzenlenen sağlık seyahatine başka maliyetler de eklenebilir. Bu tür acenteler normalde hastanın kendi ülkesinde yerleşik olduklarından, bir sağlık seyahat paketi düzenlemek amacıyla ödenen her türlü ücret veya komisyon yerleşikten yerleşiğe gerçekleşen bir işlemdir ve uluslararası ticaret olarak dahil edilmemelidir. Bazı durumlarda, yurt dışında seyahat eden hastalara bir veya birden fazla kişi eşlik edebilir (özellikle tedavi gören çocuklar durumunda). Genellikle, ilgili maliyetler de kamu bütçeleri veya sağlık sigortası tarafından karşılanacaktır. Eşlik eden kişilerin özel bir tıbbi rolü olmadıkça, bu tür giderlerin sağlık hizmetleri kapsamına dahil edilmemesi ancak sağlıkla ilgili bir kalem olarak sağlık dışı seyahat ile ilgili hizmetler kapsamında dahil edilmesi önerilir. Sağlık seyahatlerinde büyüme görülen bir alan da yasa dışı veya etik dışı ticaret (örn. organ nakli) olmuştur. Bu tür ticaret sakıncalı veya yasa dışı olabilse de, sağlık sınırları kriterlerini yerine getirdiği takdirde prensip olarak yasal işlemlerle aynı şekilde hesaplara kaydedilmelidir. Örneğin, kürtaj yapılması belirli ülkelerde yasa dışı olabilirken, yine de yasa dışı olarak da olsa sunulur. Bu gibi durumlarda, çoğunlukla söz konusu olduğu üzere, hizmetin bedeli ödendiği sürece ödeme SHA'ya kaydedilmelidir. Başka faaliyetler, açıkça SHA sınırlarına girmelerine ve de yasal olmalarına karşın kamu yetkililerinden kasıtlı olarak saklanabilir. Sağlık ürün ve hizmetlerinin ara kullanımı ve nihai kullanımı SHA çerçevesinde benimsenen nihai tüketim yaklaşımı sağlık hesapları için ana ilgi odağı olan dış ticaret kapsamı ile ödemeler dengesi ve ulusal hesaplarda ticaretin daha genel ölçüsü arasında önemli bir farkı vurgular. Uluslararası ticaret istatistikleri ara kullanıma yönelik (örn. girdi olarak bir yabancı sağlayıcı tarafından sunulanla yurt içi sağlayıcısı tarafından bir hastaya sunulan hizmet gibi) ithal edilen sağlık ürün ve hizmetlerinde bir ayrım yapmamasına rağmen, sağlık hesapları bakımından hariç tutulmalıdırlar. Nihai ve ara kullanım arasındaki ayrım yalnızca, şu anda (e-sağlık, internet eczanelerinin vs. gelişmesi vasıtasıyla) sağlık ticaretinin küçük olsa da genişleyen bir parçasını oluşturan, sınır aşırı sunulan ürün ve hizmetler için uygun olur. Yurt dışındaki yerleşikler (sağlık hizmetleri ithalatları olarak kabul edilir) ve ülkedeki yerleşik olmayanlar (sağlık hizmeti ihracatları olarak kabul edilir) tarafından doğrudan tüketim için, bunlar esas olarak doğrudan hastalara sunulur (örn. bir yerleşik olmayan tarafından bir uzmana veya hastaneye planlı ziyaret gerçekleştirilmesi gibi) ve dolayısıyla nihai tüketim olarak değerlendirilir. Sınır aşırı sunulan sağlık hizmetleri için, durum farklı olabilir. Sağlık hizmetlerinin sınır ötesi ticaretinde son zamanlarda görülen büyümenin bir kısmı, hastaya doğrudan sunumun aksine, örn. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 287 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ yabancı laboratuvarlardan yerleşik hastanelere tanı hizmetlerinin sunumu gibi, sağlayıcıdan sağlayıcıya kategorisinde olmuştur. Bir ülke için, tıbbi hizmet ithalatları temel olarak ara tüketime yönelik olurken, bir başka, belki de daha küçük bir ülke için, nihai kullanıma yönelik sağlık hizmeti ithalatları nispeten yüksek olabilir. SHA ve ulusal hesaplar arasındaki yaklaşımlardaki fark sağlık hizmetleri ithalatları ile ilgili olabilir: Öncelikle, SHA'da, iş sağlığı hizmetleri ulusal sağlık harcamaları toplamlarına dahil edilmektedir. SNA'da, bu kalem yan hizmetler olarak ve işletmelerin ara tüketimin bir parçası olarak kaydedilir. Bu yüzden, yerleşik işletmeler tarafından çalışanları için yerleşik olmayan sağlık hizmetlerinin kullanımı (veya iş seyahatindeki çalışanlar tarafından yurt dışında sağlık hizmetlerinin kullanımı) ulusal hesaplarda ara tüketim kapsamında sayılacakken, SHA kapsamında nihai tüketim olarak ve bir ithalat olarak dahil edilmelidir. İkinci olarak, SHA'nın tüketime bakışı ulusal hesaplarda tüketime bakıştan farklı bir yaklaşım gerektirir. Ulusal hesaplar perakendeciler ve eczaneler tarafından ithal edilen ve satışa yönelik tıbbi ürünler ile doğrudan hanehalkları tarafından kendi kullanımlarına yönelik ithal edilen tıbbi ürünler arasında hiçbir ayrım yapmaz. Bu yaklaşım, yalnızca şahsi tüketim için hanehalklarınca deniz aşırı perakendecilerden tıbbi ürünlerin alımlarının ithalat olarak kabul edildiği SHA'ya zıttır. Perakendeciler ve eczaneler tarafından ithalatlar eczaneler ve diğer tıbbi ürün perakendecilerin tıbbi ürün ve hizmet olarak sağlık hizmeti sunumu işlevine girdi olarak işlenir (Şekil 12.1) (bkz. 4. Bölüm). Şekil 12.1. SHA kapsamında ithalatlara yaklaşım Yerleşik sağlayıcı tarafından “ara tüketim” için ithalat A Ülkesindeki sağlık hizmeti sağlayıcısı B Ülkesindeki sağlık hizmeti sağlayıcısı Yerleşik tarafından “nihai kullanım” için ithalat A Ülkesindeki yerleşik Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Bu farklılıklar ödemeler dengesi ve ulusal hesaplarda ithalat ve ihracat rakamları ile karşılaştırmalar açısından hesaba katılmalıdır. Bununla birlikte, her türlü ayrıntılı analizde, sağlık sistemindeki toplam ithalatların ve ihracatların incelenmesi ve rakamların uluslararası ticaret rakamları ile karşılaştırılması faydalı olabilir. SHA kapsamında uluslararası sağlık hizmetleri ticaretinin hesaplanmasına yönelik veri kaynakları Çoğunlukla, uluslararası ticaret ve ödemeler dengesi istatistiklerinin derlenmesinde kullanılan veri kaynakları, yukarıda açıklanan küçük kavramsal farklılıklara rağmen, sağlık muhasebecilerinin ülkeler arasında sağlık ürün ve hizmetlerinin akışlarını hesaplaması için temel bilgi kaynakları olacaktır. Esasında, EBOPS sınıflandırmasının "sağlıkla ilgili seyahat" ve "sağlık hizmetleri" bileşenleri (bkz. Ek G) teorik yönden SHA kapsamında 288 ticaretin büyük bir kısmının SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ hesaplanmasında iyi bir başlangıç noktası sunacaktır. Ayrıca, EBOPS 2010 gelecekteki bildirim tavsiyeleri ayrıca "sağlık hizmetlerini" gruplandıracak ve diğer seyahatle ilgili tüketimlerden ayıracaktır ve bu da SHA ile tanımların daha da uyumlaştırılmasına yardımcı olacaktır. Bununla beraber, sağlık hizmetlerinde ticaret akışlarına ilişkin mevcut veriler hala çok az olup, ülke kapsamında boşluklar mevcuttur ve muhtemelen az bildirim yapılmaktadır. Mevcut verilerin kalitesi ülkeden ülkeye ve sunum biçimine göre oldukça değişmektedir. Bu nedenle, bu kısmın ana amaçlarından bir tanesi mevcut standart bilgi kaynaklarını inceleyerek ve yeni potansiyel kaynakları tespit ederek sağlık hizmetleri ticaretine ilişkin verilerin toplanması ve iyileştirilmesi konusunda tavsiyeler vermektir. Sağlık alanında ticaret istatistiklerinin iyileştirilmesi yalnızca bunun sağlık muhasebecilerine nasıl faydası olacağı bakımından bakılmamalıdır. Bunun yerine, ödemeler dengesi derleyicilerine ve sağlık muhasebecilerine yardımcı olmak için genel olarak uluslararası ticaretin ölçümünü iyileştirmeyi amaçlayan ortak bir girişim olarak görülmelidir. Bununla birlikte, çoğunlukla, sağlık hizmetleri ithalatlarının ve ihracatlarının değeri hala çoğu ülke için ve çoğu türde sağlık hizmeti için nispeten düşüktür. Bu da yeni veri toplama araçları ve aletleri belirlemeye veya geliştirmeye yönelik kaynakların yatırımının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerektiği anlamına gelmektedir. Bu aynı zamanda uluslararası bildirim yükümlülükleri ve algılanan eğilimler ışığında incelenmelidir. EBOPS sağlık kategorileri için ve SHA kapsamında ithalatlar ve ihracatlar için derleme ve veri kaynakları birçok ortak özelliği paylaşmaktadır, ancak görüldüğü üzere, kavramlarda ve sınırlarda akılda tutulması gereken bazı farklılıklar da vardır. Sağlık hesapları ödemeler dengesi için ihtiyaç duyulanın yanında ek bilgi ve ayrıntı gerektirir, ancak yol gösterici ilkelerden bir tanesi karşılıklı çıkarları için farklı sistemler arasında benzerlik ve açık bağlantılar göstermek olmalıdır. Sağlık hesapları derlemesinin birçok alanında olduğu gibi, sağlık hizmetleri uluslararası ticaretinin ölçümü de birçok zorluk teşkil etmektedir. En iyi veri kaynaklarının tercihi sağlık sisteminin organizasyonu ile yakından bağlantılıdır. Tek bir veri kaynağı tüm ihtiyaçlara uymayacaktır. Buna ek olarak, ithalatların ve ihracatların hesaplanması için farklı yaklaşımlar gerekecektir. İhracatlar durumunda, her zaman olmasa da genellikle, yabancı sağlayıcılardan bilgi mevcut olmayacaktır. Tipik olarak, ihracat ve ithalat tahminleri tek bir kaynaktan gelmeyen, ancak çok sayıda farklı kaynağa ve birçok durumda varsayımlara ve hipotezlere dayanan bileşik istatistiklerdir. Sağlık ürün ve hizmetleri ithalatı ve ihracatı tahminlerinin derlenmesinde ilk işlerden birisi mevcut ve geçerli veri kaynaklarının envanterinin yapılması ve uygun ve yeterli olup olmadıklarının değerlendirilmesi olmalıdır. İdeal bir durumda, bu bölümde ve El Kitabının bir başka yerinde açıklanan tanımsal, coğrafi ve/veya zamansal (yani kalış süresi) kapsama uygun olmalıdırlar. Ancak, gerçekte, mevcut verilerin derleyicinin ihtiyaçlarına tam olarak uyması olanak dışıdır. Örneğin, turist araştırmaları "turistler" ve sınır işçileri veya mevsimlik işçiler gibi diğer yerleşik olmayan kategoriler arasında gerekli ayrımı yapmayabilir veya aynı faaliyette tıbbi bakım ve sıhhati içerebilirler. Asgari bir şart olarak, farklılıklar iyi bir şekilde belgelendirilmelidir. Aksi takdirde, mali olmayan veriler dahil, başka bilgi ve kaynaklar kullanılarak verilerin ayarlanması veya düzeltilmesi gerekli olabilir. Bununla birlikte, ayrıntılı kategorilere ayırmaya zorlama ve sonuçta ortaya çıkan tahminlerin geçerliliği ve kalitesi arasında seçme zorunluluğunu yönetmede bakım ihtiyacı vardır. İlk durumda, arz yöntemine göre hiçbir ayrım yapılmaz, ancak bu ulusal amaçlarla ek bir bildirim kalemi olarak tercih edilebilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 289 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ SHA'nın yapısı işleve (HC) göre ve finansman planına (HF) göre ve de mümkünse arz yöntemine göre ithalatların ayrılmasını gerektirir. İhracatlar açısından, ana boyut işleve (HC) ve sağlayıcıya (HP) göre olabilir ve arz yöntemi yine ikincil olur. İşlevler ve sağlayıcılar arasında tam bir dağılım sağlamak amacıyla farklı veri kaynaklarını yansıtarak derlemeye farklı açılardan yaklaşılabilir. Bazı durumlarda, diğer kategoriler arasında tahsis etmek üzere farklı bir kaynaktan veya yıldan bilgiler kullanılarak, dağılımın uygulandığı genel tahmine belirli derecede güven duyulmasını sağlamak amacıyla, bu yukarıdan aşağıya bir yaklaşımı içerebilir. Bileşenleri kapsayan çok sayıda farklı geçerli veri kaynaklarının bulunduğu diğer durumlarda, toplam aşağıdan yukarıya bir yaklaşım kullanılarak geliştirilebilir. Son olarak, en olası sonuç, konunun bazı parçalarının ayrıntılı idari verilerden bulunabileceği ve diğer parçalarının eksik olabileceği bir karma yaklaşımdır. İşletme ve şirket araştırmaları Yurt içi sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından yerleşik olmayanlara sunulan hizmetler açısından, işletme veya şirket araştırmaları faydalı olabilir. Bunlar küçük düzensiz örneklem araştırmalarından sağlayıcılar tarafından bildirimin zorunlu olduğu daha kapsamlı yıllık idari veri 10 koleksiyonlarına farklılık gösterebilir. Temsili sağlayıcılar örneği üzerinde kısa yoğun bir çalışma yürütülebilir, kaç yabancı hastanın tedavi gördüğü ve tedavilerinin maliyetinin ne kadar olduğu, ne kadar ödendiği vs. öğrenilebilir. Bu örneklemden ulusal düzeye yönelik bir tahmin elde edilebilir. Alternatif olarak, sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumu birkaç sağlayıcıda yoğunlaştığı takdirde, bu birkaç sağlayıcıya yönelik bir çalışmanın sonuçları ulusal tahminleri oluşturacaktır. Yerleşik olmayan hastaneye yatırılan hastaların sayıları gibi parasal olmayan bilgilerden başka bilgi edinilemeyebilir. Bazı durumlarda, tedavi başına maliyetin yerleşik ve yerleşik olmayan hastalar arasında farklılık göstermediğinin varsayılması geçerli olabilir. Bu da böylece toplam maliyetin hesaplanmasına olanak tanır. Çoğu durumda, yeni bir anket veya çalışmanın tasarlanması geçerli bir seçenek olmayabilir, bu da mevcut araştırmaların ve veri koleksiyonlarının kullanımının yeterli olmasının gerekebileceği anlamına gelir. Bu tür veriler hastane ve klinik gibi büyük ölçekli sağlayıcılar için mevcut olabilirken, sağlık amacıyla seyahat eden kişiler genellikle uzmanlaşmış özel sağlık kliniklerinden ürün ve 11 hizmet satın aldığından, özel diş hekimleri ve daha küçük ölçekli ve bireysel sağlık hizmeti sağlayıcıları için verilerin elde edilmesi daha sorunlu olabilir. Bazı bilgiler şemsiye örgütler ve ticaret birlikleri, hayır kurumları vs. aracılığıyla özel olarak edinilebilir. Bu yerleşik olmayanlara sunulan idari hizmetlerin hesaplanmasına yönelik, yerleşik olmayanlara sunulan sağlık ve seyahat sigortası hizmetleri ile ilgili olarak söz konusu olabilir. Diğer özel araştırmalar göçmenler ve mülteciler gibi düzensiz durumlarda kişilere sağlık hizmeti sunmada rol oynayan Sivil Toplum Kuruluşlarından ve yardım kuruluşlarından verilerin elde edilmesine odaklanabilir. Veriler genellikle mali olmayan nitelikte olacaktır (Médecins du Monde İngiltere, 2007). Perakende sektörü ve e-ticaret (bkz. OECD, 2009) Eczacılardan toplam gelirlere ve optik cam, işitme cihazı ve diğer tıbbi cihaz tedarikçilerinin perakende satışına ilişkin bilgiler idari vergi istatistiklerinden edinilebilir. Ancak, bu veri kaynakları normalde yerleşik olmayanların alımlarından kaynaklanan gelirlerin payı hakkında herhangi bir ipucu içermez. Eczane satışlarının her türlü kullanımı artan paralel tıbbi ürün ithalatlarını ve ihracatlarını dikkate almalıdır. 290 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ AB'de olduğu gibi, serbest ticaret sistemlerine ait ülkeler arasında ilaçlarda önemli fiyat farkları "paralel" adi verilen ithalatlarda ve ihracatlarda hızlı bir artışa yol açmıştır. Toptancılar, eczaneler ve diğer tüccarlar gibi aracılar reçeteli ilaçları bunların daha ucuz olduğu ülkelerdeki eczanelerden satın alıp daha sonra ithal ettikleri ülkelere hala resmi fiyatın altında satarak bu fiyat farklarından faydalanabilir. AB'de, bunun Avrupa ilaç ticaretinin onda birine denk geldiği hesaplanmıştır (FT.com, 7 Haziran 2010). Yurt dışında ürün satın alımlarına ilişkin bilgilerin çoğu ziyaretçiden ve turist araştırmalarından gelecektir ve belki de perakendecilerin toplam gelirlerine ilişkin bilgilere uygulanacaktır. Bireysel hanehalkı üyeleri için, e-ticaret özel kullanıma yönelik ürün ve hizmetler için alternatif bir satın alma (ve giderek artan biçimde satış) yöntemi sunmaktadır. Hanehalkı sektörü için istatistik ve politika ilgisi, özellikle satıştan ziyade satın alım işlemleri olmak üzere, bu tür işlemler için internetin kullanımına yöneliktir. Hanehalklarında bilgi ve iletişim teknolojilerinin kullanımına yönelik araştırmalar genellikle internet vasıtasıyla bireysel satın alma faaliyeti hakkında bilgi toplarken, ayrıntılı bilgiler genellikle satın alınan ürün ve hizmetlerin niteliğini, satın alınanların değerini, 12 internet ödemelerinin değerini ve/veya internet üzerinden satın almanın önündeki engelleri içerir. İnternetten satışların bildirilen değerinin güvenilirliği istatistikçiler için uzun süredir endişe konusu olmuştur. Satın alanlarda olduğu üzere, internetten gerçekleştirilen ticari işlemlerin müşterinin yerine göre (uluslararası ve yurt içi) ayrılması benzer şekilde sorunludur. Kanıtlar işletmelerin, öncelikle satışlarının varış yerini bilmeyebileceklerinden ve ikinci olarak bunu bilseler bile, bu bilgileri kolayca elde edilebilecek bir biçimde kaydetmeyebilecekleri için bu ayrımları bildirmede sorun yaşadığını göstermektedir. Çoğunlukla, sağlık ürün ve hizmetlerine ilişkin yabancı sağlayıcılardan elde edilen bilgiler mevcut olmayacağından, ana bilgi kaynağı, özellikle kamu ve özel sigorta tarafından geri ödemeler olmak üzere, yurt dışında tüketimin finansmanına bağlı olacaktır. Devlet idari kaynakları (irtibat büroları) Devlet kaynakları yerleşik sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından yerleşik olmayanlara ve yerleşik olmayan sağlayıcılar tarafından yerleşiklere (veya sigortalı kişilere) sunulan hizmetlere ilişkin veriler ve kayıtlar tutabilir. İki taraflı veya bölgesel anlaşmaların gerçekleştiği ülkelerde, yurt dışındaki yerleşiklerin ve ülkedeki yerleşik olmayanların giderlerine ve sayılarına ilişkin veriler mevcut olabilir. Ülkeler arasında feragat anlaşmalarına dayalı toptan transferlerin yapıldığı durumlarda, bunlar net transfer olarak değil brüt ödemeler olarak alınmalıdır. İki taraflı veya bölgesel anlaşmaların mevcut olduğu durumlarda (AB vatandaşlarının bir başka AB üye devletinde kalışı boyunca ayni yardımlara hak kazanması gibi), idari veriler çeşitli bakanlıklar (Finans Bakanlığı veya Sağlık Bakanlığı ya da düzenlemelerde belirtildiği üzere sağlık ihracatlarının ve ithalatlarının kaydını tutan bir başka ilgili bakanlık) tarafından elde edilebilir. Bazı ülkelerde, veriler yurt dışında sunulan sağlık hizmetleri için geri ödemelerin gerçekleştiği sağlık sigortası fonlarından (kamu ve özel) edinilebilir. Sosyal güvenlik planları ve uluslararası irtibat büroları Sosyal sigorta irtibat bürolarının kayıtları sigortalı nüfus tarafından tüketilen sağlık ürün ve hizmetleri hakkında potansiyel olarak zengin bir bilgi kaynağıdır. Mevcut bilgiler ülkedeki yerleşik olmayanlar ve yurt dışındaki sigortalı kişiler için SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ tedavi türü ve ülke bakımından 291 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ giderek daha fazla ayrıntılandırılmaktadır. 13 Ancak, bu kurumlar yalnızca belirli uluslararası mevzuatlara ve iki taraflı anlaşmalara dayalı hak taleplerini yönetir. Ulusal mevzuata dayalı sağlık sigortası fonlarına yönelik hastalar tarafından geri ödeme talepleri irtibat bürolarınca kaydedilmez ve bunlara sağlık sigortası fonlarından edinilen bilgilerin eklenmesi gerekecektir. Bununla birlikte, temel düzeyde bilgiler yerleşik nüfustan ziyade sigortalı nüfusu yansıttığından, her iki durumda da kayıtlara ilişkin önemli bir özellik gerekmektedir. Sigortalı nüfus SHA kapsamında tanımlandığı 14 şekilde yerleşik nüfusla aynı olmayabilir. Yerleşik olmayanların sebep olduğu giderler kontrol edilmeksizin mali kayıtların kullanımı yurt dışındaki sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketiminde fazla tahmine yol açacaktır. Akılda tutulması gereken bir başka nokta da bilgilerin yurt dışında tedavinin tam maliyeti yerine geri ödemesi ile ilgili olduğudur. İdeal durumlarda, maliyet paylaşımı veya doğrudan cepten ödeme unsuruna ilişkin varsayımların yapılmasına izin veren maliyetlerin toplam maliyeti konusunda ek bilgi bulunabilir. Ancak, çoğu durumda, seyahat ve hanehalkı araştırmalarının özel sigorta ödemeleri ve cepten ödemeler hakkında daha fazla bilgi edinmede kullanılması gerekebilecektir. Diğer idari kaynaklar Bazı ülkelerde, halk sağlığı satın alma yetkilileri ve sağlık bakanlıkları, hastaların belirli tedaviler için yurt dışına gönderilmesinde yararlanılan yerleşik olmayan sağlık hizmeti sağlayıcıları ile sözleşmeler yapmıştır. Bireysel satın alma yetkilisi düzeyinde veya ulusal düzeyde yıllık raporlar hasta sayıları ve maliyetlerini sunmak amacıyla mevcuttur. Ayrıca, mülteciler gibi bazı özel nüfus gruplarının ve evrensel sağlık sistemlerine sahip ve sunum noktasında hiçbir ödemenin yapılmadığı ülkelerde diğer yerleşik olmayanların "ücretsiz" tedavisi hakkında daha fazla idari bilgi çeşitli bakanlıklarda bulundurulabilir. Askeri personel, deniz 15 aşırı büyükelçilik personeli vs. için yurt dışı giderleri ayrı olarak toplanabilir. Deniz aşırı yardıma ilişkin veriler de kalkınma ajansları ve bakanlıklardan edinilebilir. Özel sağlık sigortası Temel veya tamamlayıcı sigorta (seyahat sigortası dahil) sunan özel sağlık sigortası şirketlerinin mali kayıtları yurt dışındaki sigortalı kişiler tarafından yapılan taleplerin sayısı hakkında potansiyel bir bilgi kaynağı olabilir. Bu büyük oranda yasal olarak veri sunma yükümlülüklerine bağlıdır ve tedavi türüne ve ülkeye göre bir ayrıma ilişkin verilerin ayrıntısı bu doğrultuda farklılık gösterecektir. Özel sigortacılar ulusal birliği, üyelerinden veri toplama ve bu verileri yayınlama 16 sorumluluğuna sahiptir. Hanehalkı ve turist araştırmaları Özel cepten ödemeler için temel veri kaynakları genellikle hanehalkı araştırmalarıdır. Bu araştırmalar kendiliğinden bildirilen bilgilere dayanan ve genellikle gönüllü olarak sunulan kurumsallaştırılmış hanehalkı bütçe araştırmaları veya uzmanlaşmış hanehalkı araştırmaları olabilir. Harcandığı bildirilen tutarın brüt mü yoksa net değer mi olduğu bakımından harcamalara ilişkin kendiliğinden bildirilen veriler analiz edilirken özen gösterilmelidir. Temel özel sağlık sigortasına sahip kişiler genellikle tıbbi tedavi maliyetlerini peşin olarak karşılamalı ve toplam maliyetleri 292 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ veya maliyetlerin bir kısmını sigorta şirketlerine ödetmelidir. Diğer planlardan alınan ödemelerin düşülmemesi çifte sayımın ve özel cepten ödemelerin fazla hesaplanmasının potansiyel bir kaynağıdır. Doğru muhasebeyi daha da zorlu kılan genellikle faturaların ödenmesi ile geri ödenmeleri arasında belli bir süre geçmesi, yani iki ödemenin farklı muhasebe dönemlerinde gerçekleşmesidir. Ayrıca, yurt dışında sağlık harcamalarına ilişkin bilgiler sistematik olarak talep edilmeyebilir veya gerçeği temsil etmeyen düzeyde düşük örneklemlerle sonuçlanabilir. Mevcut araştırmalara (örn. Sağlık harcamacı araştırmaları, Hanehalkı bütçesi araştırmaları vs.) yeni soruların eklenmesi tümüyle yeni bir anketin oluşturulmasından daha kolay ve daha uygun maliyette olacaktır. Ek soruların yalnızca ekstra maliyetleri daha da azaltacak şekilde bir ek modül olarak oldukça seyrek biçimde sorulması gerekebilir. Seyahat veya turist araştırmaları yolcuların faaliyetlerini ölçmek amacıyla birçok ülke 17 tarafından çeşitli biçimlerde gerçekleştirilmektedir. Bazı araştırmalar tamamen seyahat ve muhtemelen diğer gelir ve gider biçimlerini ölçmeye yönelik ödemeler dengesi gerekliliklerini karşılamak amacıyla tasarlanabilir. Çoğu durumda, bilgilerin tam olarak SHA'nın ihtiyaçlarını karşılaması mümkün değildir ve düzeltilmeli veya not edilmelidir. Yolcular varışlarında veya gidişlerinde ya da bazen ülkelerine döndükten sonra araştırmaya katılabilir, bu da böylece ithalat ve ihracatların her ikisi hakkında bilgi edinme olasılığı sunar. Varış araştırmaları yurda dönen yerleşiklerin yurt dışında asıl giderlerini ve yerleşik olmayan ziyaretçilerin beklenen giderlerini ölçer. Tam tersine, gidiş araştırmaları ülkeden ayrılan yerleşik olmayan ziyaretçilerin asıl giderlerini ve ülkeden ayrılan yerleşik ziyaretçilerin beklenen giderlerini ölçer. Yurda dönen yolculara yönelik bazı araştırmalar yurda döndükten bir süre sonra yerleşiklerden veriler toplar. Araştırmalar sıklıkla, "sağlık ve tıbbi" sebepler dahil olmak üzere, bir amaca yönelik kategoriyi ve tedaviye ne kadar harcandığına yönelik bir kategoriyi içerir. Yine, sonraki ödemelerle çifte sayımdan kaçınmak amacıyla harcamaların analizinde özen gösterilmelidir. Sağlık sigortası grupları tarafından yürütülen hasta araştırmalarından da ek bilgiler bulunabilir. Buna temel bir örnek olarak, Almanya'da 2009 yılında 7 milyonu aşkın sigortalıya sahip ana sigortacılardan biri olan TK (Techniker Krankenkasse) hastalarına yönelik sınır ötesi sağlık hizmetleri hakkında ayrıntılı bilgi sunan düzenli bir yıllık araştırma yürütür (Techniker Krankenkasse, 2009). Diğer kaynaklar Bazı durumlarda, diğer ülkeler tarafından yayınlanan veriler (ayna istatistikler) mümkünse diğer verileri uyumlaştırmak veya doğrulamak amacıyla veya ihracatlar için bir kaynak olarak kullanılabilir. Bu uluslararası ve iki taraflı anlaşmalar kapsamında derlenen hak talebi ve geri ödeme verilerinden bazıları için söz konusu olabilir. Yurt dışındaki çalışanlar tarafından sunulan sağlık hizmetleri göçmen olmayanlar (bir yıldan az süre ile yurt dışına gidenler) veya kısa süreli göçmenler (en az üç ay süre ile ancak 12 aydan kısa süre ile bir başka ülkeye kabul edilenler) tarafından sunulabilir. İthalat veya ihracat sınırına girmesi için, sağlık çalışanlarının ev sahibi ülkenin istihdam piyasasına girmeye çalışmaksızın yurt dışında bir sağlık hizmetini arz etmesi gerekir. Toplanan veriler sağlık hizmeti sağlayıcılarının sayısını, sunulan sağlık hizmetlerinin türünü, sağlık çalışanlarının mesleğini ve kalış sürelerini içermelidir. Bu verilerin toplanmasında faydalı kaynaklar mesleki siciller, hastaneler, sektör araştırmaları veya çalışma izni çıkaran devlet kurumları olabilir. Ulusal hesapların arz ve kullanım tabloları üreticiler ve tüketiciler arasındaki nihai ve ara satış ve satın alma ilişkilerini, sektör veya ürün çıktıları bakımından ayrıntılı olarak açıklar. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 293 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ İthal edilen ürün ve hizmetlerin kullanımını yurt içinde üretilen ürün ve hizmetlerden ayırmak amacıyla derlenen ithalatlara yönelik kullanım tablosu, görünüşe göre, sağlık hesaplarını derleyen için faydalı olabilecek bir ek tablo niteliği taşımaktadır. Bu tür bir tablo kesin olarak girdi çıktı çerçevesinin temel bir özelliği değildir ve dolayısıyla yalnızca sınırlı sayıda ülke için mevcut olması 18 muhtemeldir. Arz, kullanım ve girdi-çıktı tablolarından bilgileri değerlendirirken çok sayıda önemli noktanın dikkate alınması gerekmektedir. ● Öncelikle, ulusal hesaplarda ve SHA'da ithalatların tanımları ve kavramlarındaki fark. Önceki kısımda belirtildiği üzere, ürünlere ilişkin olarak, SHA hanehalkları tarafından doğrudan kendi kullanımlarına yönelik ithal edilen tıbbi ürünlerle sınırlı olan, çok daha dar bir ithalat tanımına sahiptir. Bu yüzden, tıbbi ilaçların toplam ithalatlarına ilişkin bilgiler ve ithalat matrislerinden ara ve nihai kullanım arasındaki ayrım sınırlı değerde olacaktır. Sağlık hizmetleri konusunda, ithal edilen iş sağlığının farklı şekilde ele alınmasına dikkat edilmesi gerekir; zira ulusal hesaplarda bu genellikle ara tüketim olarak ele alınırken, SHA kapsamında bu nihai tüketim olarak hesaba katılmalıdır. ● Yurt dışındaki kişisel bir seyahatte olan yerleşikler tarafından ürün ve hizmetlerin doğrudan satın alımları için ayrı bir işlem bulunur. Pratikte, çoğu ülke, kesin olmayan analitik değere sahip, girdiçıktı dengelerini koruyan biçimlendirilmiş varsayımları kullanmadan bu giderleri ürün türlerine göre ayıramaz ve bu nedenle sıklıkla toplam ithalatlara ulaşmak için arz tablosunda tek bir 19 düzenleme satırında gösterilirler ve kullanım tablosunda hanehalkı nihai tüketimine eklenirler. İş seyahatindeki kişiler tarafından sağlık hizmetlerine harcamalar ara tüketim olarak ele alınır ve teorik olarak nihai tüketimden ziyade ithal edilen ara tüketim olarak faaliyet dalına tahsis edilir. ● Benzer şekilde, yerleşik olmayanlar tarafından yurt içi topraklarda satın alımlar ihracat olarak ele alınır ve hanehalklarının nihai tüketim harcamalarından düşülür. Böylece, karşılık gelen toplan pozitif bir değer ile ihracatlar sütununa girilir ve hanehalklarının nihai tüketim giderleri sütununda aynı tutarda düşülür. Yerleşik olmayanlar tarafından bu toplam harcamanın ürünler arasında nasıl bölüneceği konusunda metodolojiler önemli ölçüde farklılık gösterir. Örneğin, İngiltere'ye gelen yabancı ziyaretçilerin giderleri özel bir araştırmada analiz edilir. Bu yalnızca genel gider başlıklarını vermesine rağmen, İngiliz sakinlerinin benzer ürün gruplarında harcama biçimleri kullanılarak daha da bölünmesi mümkündü, ancak sonuçlar bu nedenle nispeten zayıf bir temele sahipti (İngiltere Girdi-Çıktı Dengeleri: Metodolojik Kılavuz, 1997). ● İthalat kullanım tablolarının derlenmesine yönelik doğrudan toplanan bilgiler nadirdir. Böylece, çoğu durumda, varsayım yapılmalıdır ve tabloların doldurulmasında çeşitli modelleme teknikleri kullanılabilir. Çok küçük değerler belirli hücrelerde hesaplanabilir, ancak bu verilerin istatistiksel doğruluğu doğrulanamaz. Sıklıkla, ülkelerde ithalat matrislerinin oluşturulmasında ithalat orantılılığı varsayımından faydalanacaktır. Bu teknik, herhangi bir ürün için, ithalatlardan oluşan söz konusu ürüne ilişkin toplam giderlerin payının, nihai talep veya ara talep olsun ya da olmasın, tüm tüketiciler için aynı olduğunu varsayarken, bu pay ithalatların ekonomide ürünün toplam arzına yaptığı katkıya göre belirlenir. Örneğin, bir ekonomide satılan tüm sağlık hizmetlerinin %10'u ithal edildiği takdirde, sağlık hizmetleri harcamalarının ithalatlardan oluşan payının herhangi bir tüketici için %10 olduğu varsayılır. 294 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ ● Son olarak, arz ve kullanım tabloları bazen, nadiren de olsa, yalnızca temel fiyatlarda mevcut olabilir, ancak SHA tabloları alıcı fiyatlarını gerektirir. Diğer ödemeler dengesi veri kaynakları Ödemeler dengesi istatistiklerinin derleyicileri, bazısı özellikle sağlık hesapları derleyicileri için ilgili olabilecek, yukarıda listelenen yöntemler ve veri kaynaklarının birçoğunu kullanır. Bununla beraber, Uluslararası Ticaret İstatistikleri'nden ve Uluslararası İşlemleri Bildirim Sistemleri'nden gelen geleneksel bilgilerin sağlık hesapları kapsamında gereken yeterli düzeyde ayrıntı sunma ihtimali düşüktür. Uluslararası ticaret istatistikleri. Ülkeler arasında ürünlerin dolaşımına ilişkin uluslararası ticaret istatistikleri (ITS) için geleneksel bilgi kaynağı gümrük kayıtları olmuştur. Avrupa Birliği için, işletmelerin birlik içerisinde ticarete yönelik doğrudan beyanlarda bulunması amacıyla prosedürler geliştirilmiştir. ITS prensip olarak bir ülkeye giren ve ülkeden çıkan tüm ürünlerin dolaşımını kapsayıp genel ticaret kavramına uyduğundan, SHA'ya doğrudan kullanıma yönelik çok az bilgi sunar. Prensipte, bu posta kalemlerini içermelidir. Ancak, esas itibarıyla, örneğin postayla sipariş edilen tıbbi ilaçların bireysel sevkiyatları genellikle önemli kabul edilmez ve beyana tabi değillerdir ve ne kaydedilir ne de ayrı olarak tanımlanabilirler. Bir ülkeye varış yapan bireylerin ITS kapsamında bir gümrük beyanını doldurması gerekir. Yine, tıbbi ilaçların veya tıbbi ürünlerin bireysel satın alımlarının bu tür istatistiklerde toplanması mümkün değildir ve her türlü durumda ödemeler dengesinin seyahat hizmetleri kalemi kapsamında kaydedilecektir. Ticaret istatistikleri ayrıntılı olsa da, SHA çerçevesinde sağlık ürünlerinin ihracatları ve ithalatlarının hesaplanmasına yönelik kullanılabilirliklerini etkileyecek bazı ciddi eksiklikler hala kalır: ● İthalatlar, vergilerin dahil edilmediği CIF fiyatlarıyla değerlenir. SHA ürün ve hizmetlerin katma değer vergilerini etkileyen alıcı fiyatında değerlenmesini gerektirir. ● Topluluk içi (örn. AB içinde) ticarete ilişkin olarak, özel hanehalkları ticaret istatistikleri amacıyla ihracatlar ve ithalatlar hakkında bilgi sunma yükümlülüğünden muaftır. Aynı şekilde, işletmeler de ihracatları ve ithalatları yılda 400.000 Euro hacmi aşmadığı takdirde bu yükümlülükten muaftır. ● Ticaret istatistiklerinden edinilebilen bilgiler ticareti yapılabilen malların nihai tüketimde veya ara tüketimde kullanıma dayalı olarak ayrılmasına izin vermez. Uluslararası işlemleri bildirim sistemleri. Uluslararası işlemleri bildirim sistemleri yerleşik ve yerleşik olmayan bankalar arasında bireysel nakdi işlemleri içerir. Veriler doğrudan işletmelerden sunulan formlardan ve bankalara sunulan formlardan toplanır. Formlar muhtemelen ülke ve işlemin amacı ve değeri hakkında bilgiler içerecektir. Bununla birlikte, bir takım problemler ortaya çıkmaktadır.. Son olarak, sınıflandırma BOP sınıflandırmasına uyar ve dolayısıyla SHA ihtiyaçları için yetersizdir. Veriler ara ürünleri ve hizmetleri içeren işlemleri kapsayacaktır ve yine birçok özel işlemin ayrı olarak değil, bir örneklem araştırmasının parçası olarak değerlendirilmesi gibi belirli eşikler uygulanır. Ayrıca, ödeme hizmetin sunum zamanıyla uyuşmayabileceğinden zamanlama sorunu vardır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 295 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ SHA çerçevesi kapsamında sağlık ürünleri ve hizmetleri ticaretinin bildirilmesi SHA tablosunda, HCxHP, sağlık hizmeti sağlayıcılarının sınıflandırılması (ICHA-HP) "yerleşik birimlere nihai tüketim için sağlık hizmeti sunan yerleşik olmayan birimler” için HP.9 Dış alem 20 kategorisini içerir. Böylece, sağlık hizmetlerinin sınırı yurt dışındaki yerleşikler tarafından tüketilen ürün ve hizmetler için uygulandığından dolayı, yerleşik olmayan sağlayıcılardan edinilen sağlık ürün ve hizmetleri açıkça kaydedilebilir ve çeşitli işlevlere göre sınıflandırılabilir (Şekil 12.2). Benzer şekilde, sağlayıcı ve finansman sınıflandırmalarının çapraz sınıflandırması işlevi kimin ödediğinin (örn. devlet, özel sigorta, cepten vs.) bir dökümünü sunar. Bir ekonominin sağlık harcamaları yalnızca yerleşikleri tarafından tüketim ile sınırlı olduğundan, ihracatlar dahil edilmez. Pratikte, sunum açısından, yerleşik olmayanlar tarafından sağlık ürün ve hizmetlerinin doğrudan satın alımının açık bir şekilde yurt içi sağlayıcı gelirlerinin dışında tutulması gerekecektir. Şeffaflık için ve derleyicinin ve kullanıcının yerleşik olmayanlar tarafından tüketimi bildirmesine izin vermek amacıyla, bu tür ihracatlar da kaydedilmelidir. Dolayısıyla, yerleşik olmayanlar tarafından tüketilen ürün ve hizmetler ek bir tabloda bildirilebilir. Şekil 12.2. HCxHP tablosunda yerleşik olmayan sağlayıcılardan edinilen sağlık ürün ve hizmetleri Sağlık hizmeti sağlayıcıları (ICHA-HP) HCxHP Yerleşik sağlayıcılar Sağlık hizmeti işlevleri (ICHA-HC) HP.1 HC.1 .. HC.9 ... HP.8 Yerleşik olmayan sağlayıcılar HP.9 Yerleşik olmayan sağlayıcılardan yerleşiklere sağlık hizmetleri ve ürünleri (ithalatlar) (HC.1 ila HC.9) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Ek tablolar ve bildirim Ticarete ilişkin ek tablolar yurt dışında yerleşikler tarafından tüketilen sağlık ürün ve hizmetleri ve yerleşik olmayanlara sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumu hakkında daha fazla bilgi sunar (Tablo 12.1 ve 12.2). İthalatlar için, ithal edilen sağlık ürün ve hizmetlerinin finansman planına göre çapraz sınıflandırması vardır. İhracatlar için, temel bilgi kaynağı yerleşik sağlık hizmeti sağlayıcıları olduğundan, sağlık hizmetleri işlevini sağlayıcıya göre çapraz sınıflandıran bir tablo tavsiye edilir. Ana politika çıkarına ve olası veri kısıtlamalarına sahip alanları yansıtmak amacıyla, HC kategorileri 5. Bölüm'de tanımlandığı üzere yatılı bakım, ayakta bakım ve diş bakımı için seçilmiş kategoriler ile birlikte bireysel sağlık hizmetleri (HC.1-4), tıbbi ürünler (HC.5), koruyucu bakım (HC.6) ve yönetim ve sağlık sistemi ve finansmanı idaresi (HC.7) ana kategorileri ile sınırlıdır. 296 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ HC.M.1-4 HF.2 HF.3 HF.4 Hanehalkı cepten ödemesi Dış alem finansman planları (yerleşik olmayan) TOPLAM HF.1.3 Gönüllü sağlık hizmetlerini ödeme planları Zorunlu katılımlı sağlık sigortası planları Ulusal para birimi (milyon) HF.1.1 HF.1.2 Kamu planları İşlevler HF.1 Kamu planları ve zorunlu katılımlı sağlık hizmetleri finansman planları Finansman planları Zorunlu Tıbbi Tasarruf Hesapları (CMSA) Tablo 12.1. İşleve ve finansman planına göre sağlık hizmeti ithalatlarına ilişkin harcamalar İyileştirici/rehabilitasyon amaçlı/uzun dönemli bakım (sağlık) ve yan hizmetler Örn: HC.M.1.1/2.1/3.1 HC.M.1.3/2.3/3.3 HC.M.1.3.2 Yatılı bakım Ayakta bakım Örn: Diş bakımı HC.M.5 HC.M.6 Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış) Koruyucu bakım HC.M.7 Yönetişim, yönetim ve sağlık sisteminin idaresi Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetleri (n.e.c.) HC.M.9 TOPLAM Nazım kayıtlar: HC.RI.M.2 Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM) Kaynak: SHA 2011 için IHAT. İthalatlarda ve ihracatlarda bazı sağlıkla ilgili kalemlerin nispi öneminden dolayı, "kaplıca ve sıhhat" ve "sağlık dışı seyahatle ilgili hizmetler" gibi ek kalemlerle desteklenen TCAM giderlerinin bir bildirim kalemi olarak bildirilmesi faydalı olabilir. Kaplıcalar uluslararası kıyaslamaları zorlu hale getiren çok sayıda farklı hizmetleri ve sağlayıcıları kapsar. Ancak genellikle “bedeni, zihni ve ruhu canlandırmaya yönelik tedavi amaçlı ve diğer profesyonel hizmetlerin sunumuyla sıhhati artıran tesisler” olarak tanımlanabilirler (SRI International, 2008). Bununla birlikte, reçeteleme ve/veya bir sağlık çalışanı tarafından sunumu, net bir iyileştirme, rehabilitasyon veya koruma niteliğinin tanımlanabileceği durumlarda, bu sağlık harcamalarına dahil edilmelidir. Örneğin, bazı "sağlık kaplıcaları" lisanslı bir sağlık çalışanının tam zamanlı yerinde denetimi kapsamında faaliyet gösterir. “Sağlık dışı seyahatle ilgili hizmetler” tedavi görme amacıyla yurt dışına seyahat kapsamında gerçekleşen ancak doğrudan hastanın sağlığı ile ilgili olmayan giderleri ifade eder. Bu hastanın ek seyahat ve konaklama maliyetlerini ve akrabalar gibi eşlik eden kişilerin masraflarını içerebilir. Ulusal düzeyde, arz yöntemi, belirli ticari ortaklar veya bölgeler (örn. AB ülkeleri için AB içi ve AB dışı ticarete ayrılması) veya alt ulusal bölgelere göre tabloların oluşturulması tercih edilebilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 297 II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ HC.X.1-4 HC.X.1.1/2.1/3.1 HC.X.1.3/2.3/3.3 HP.4 HP.5 HP.6 HP.7 HP.8 Koruyucu bakım sağlayıcıları Sağlık sisteminin idaresi ve finansmanı sağlayıcıları Ekonominin geri kalanı TOPLAM HP.3 Perakendeciler ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları Ulusal para birimi (milyon) Hastaneler Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar İşlevler HP.1 HP.2 Yan hizmet sağlayıcıları Sağlayıcılar Ayakta sağlık hizmetleri sağlayıcıları Tablo 12.2. İşleve ve hizmet sağlayıcısına göre sağlık hizmeti ihracatlarına ilişkin harcamalar İyileştirici/rehabilitasyon amaçlı/uzun dönemli bakım (sağlık) ve yan hizmetler Örn: Yatılı bakım Ayakta bakım Örn: Diş bakımı HC.X.1.3.2 HC.X.5 HC.X.6 Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış) Koruyucu bakım HC.X.7 Yönetişim, yönetim ve sağlık sisteminin idaresi Başka bir yerde sınıflandırılmamış diğer sağlık bakım hizmetleri (n.e.c.) HC.X.9 TOPLAM Nazım kayıtlar: Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TCAM) HC.RI.X.2 Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Notlar 1. Örneğin, Ortak OECD, Eurostat ve WHO Sağlık Hesapları (SHA) Veri Koleksiyonu – JHAQ (2006-2010). 2. Ödemeler Dengesi istatistikleri için ana veri kaynakları geleneksel olarak Uluslararası İşlemleri Bildirim Sistemi (ITRS) ve İşletme araştırmalarıdır. Ülke hesaplamalarında kullanılan diğer kaynaklar turizm ve ziyaretçi araştırmalarını, hanehalkı harcamaları araştırmalarını ve devlet idari kaynaklarını, örn. yerleşik olmayanlara sunulan kamu sağlık hizmetlerine ilişkin bilgileri içerir. 3. Avrupa Birliği'nde sınır ötesi sağlık hizmetleri için bir teklif öncelikle 25 Haziran 2008 tarihinde sosyal gündem paketi kapsamında Komisyon Üyeler Heyeti tarafından ele alındı. Raporun sınır ötesi sağlık hizmetlerine erişim hakkında Avrupa Adalet Divanı kararlarını (Kohll-Decker Kararı C-120/95 [1998] ve C158/96 [1998] Avrupa Adalet Divanı) yerine getirmek ve e-Sağlık veya teletıp hizmetlerinin bir ülkeden bir başka ülkeye güvenli ve verimli bir şekilde temin edilebilmesini sağlamak amacıyla bu alan için yeni bir hukuki çerçeve sunacağı umulmaktadır. 4. Bkz. Ek G. "Ticaret ve turizm uluslararası standartları ve sınıflandırmaları" 5. Aynı kavramlar ve tanımlar Ulusal Hesaplar Sistemi'nde benimsenir. 6. Nüfusun belirli gruplarının (örn. emekliler veya yurt dışında yaşayanlar) sağlık harcamaları hala menşe ülkeleri tarafından karşılanır, daha sonra menşe ülkelerden ikamet ettikleri ülkelere yapılan transferler alıcı ülkenin HFxFS tablosunda gösterilecektir; finansman planı gelirleri FS.2 veya FS.7.1 olacaktır (bkz. 8. Bölüm). Geri ödemeyi yapan ülke açısından, “Devletin toplam sağlıkla ilgili gelirleri ve giderleri ” yerleşik olmayanlar için yabancı devletlere yapılan ödemeleri ayrıntılı olarak açıklayabilir (bkz. Ek D). 7. Bu maliyetin/giderin herhangi bir şekilde geri ödenmemesi durumunda, kaynakların tüketimi kapasiteye ve tüketilen kaynaklara uymadığından, bu sunumu yapan ülkede eksik bildirimle sonuçlanabilir. Böylece ya az bildirilecek ya da hiç bildirilmeyecektir. 8. Buna ek olarak, sağlık hizmetlerinin temel işlevleri üretim biçimine göre de sınıflandırılabilir (örn. yatılı bakım, günlük bakım, ayakta bakım ve evde bakım). 9. Byrd ve Law tarafından gerçekleştirilen çalışma Meksika'da reçetesiz alınabilen antibiyotik satın almak amacıyla sınırı geçen ABD sakinlerinin uygulamasını vurgular. 298 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.12. SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARETİ 10. Örneğin, Kore'de, Sağlık İşleri Yasası'nın 27-2 Maddesi yabancı hastalara tedavi sunmak isteyen bir sağlık kurumunun Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı'na kaydını yaptırmasını ve her yıl Mart ayının sonunda, yaş, cinsiyet, tedavi türü, tedavi süresi ve maliyet dahil her tedaviye ilişkin ayrıntılı bilgi sunan önceki yılın sonuçlarını bakanlığa bildirmelidir. 11. Avusturya ödemeler dengesini derlemek için, Avusturya'nın Macaristan sınırının yakınındaki diş hekimleriyle gerçekleştirilen bir araştırma sınır ötesi akışların modellenmesinde kullanıldı. Kaynak: Ödemeler dengesi ülke notları (www.esds.ac.uk/international/support/user_guides/imf/bops.asp). 12. OECD ülkelerinin toplama çalışmaları bu alanda değişiklik gösterir. Özellikle, Eurostat model hanehalkı araştırmasında değişikliklerden dolayı, daha az Avrupa ülkesi internet üzerinden satın alımların değerini toplamaktadır. 2005 OECD model araştırması katılımcıların satın alımların değerinde hatırlamakta çektiği güçlüğü ve düşük önceliği yansıtan esas olmayan bir soru olarak satın alımların nominal değerine sahiptir. Satın alma faaliyetine ek olarak, model anket bireylere, örneğin açık artırma sitelerini kullanarak internet üzerinden satış yapıp yapmadıklarını sorar. Ayrıca, internet üzerinden satın alınan ürünlerin türlerini ve internetten satın alma önündeki engeller hakkında sorular sorar. 13. Örneğin, AB'nin Fransa'daki irtibat bürosu CLEISS ve Almanya'daki irtibat bürosu DVKA kişinin sigortalı olduğu ülke adına yerleşik olmayanların tedavisine yönelik sağlık sigortası fonu alacakları (hizmet ihracatı) ve Alman sağlık sigortası fonları adına yurt dışında Almanya'da sigortalı kişilerin tedavisine yönelik uluslararası irtibat bürolarından alacakları (hizmet ithalatı) hakkında bilgi sunar. 14. Alman yasal sağlık sigortası planı durumunda, sigortanın kapsadığı ve dolayısıyla masraf doğmasına sebep olan 300.000'e yakın kişi yerleşik olmayanlardır (örn. İspanya'da emekliliğini geçiren bir Alman emekli). Maalesef, yerleşik olmayanların sebep olduğu giderler yerleşiklerin sebep olduğu giderlerden ayrılamaz. 15. Ödemeler Dengesi Derleme Kılavuzu çeşitli hizmetlere ilişkin büyükelçiliklerden ve uluslararası kurumlardan gider bilgisi toplamak için bir model toplama formunu içerir. 16. Örneğin, Almanya’da PKV 46 özel sağlık sigortacısını örgütleyen özel sağlık sigortası şirketleri birliğidir. Örgütlü sigortacıların temel ve tamamlayıcı sağlık sigortası dallarının birleşik mali sonuçlarını sunar ve yatılı, ayakta ve diş bakım hizmetleri gibi kategorilere yönelik yurt dışında alacaklar hakkında bilgi sunabilir. 17. İrlanda için Hanehalkı Seyahat Araştırması'nın bir örneği için bkz. İrlanda Merkezi İstatistikler Bürosu (2009). 18. OECD Girdi-Çıktı Veri Tabanı artan sayıda OECD ve OECD dışı ülke için uyumlaştırılmış olarak, yani, sektörden sektöre, temel fiyatlar ve sektör sınıflandırmalarına göre girdi-çıktı tabloları sunar. Bkz. OECD (2006a), DSTI/DOC(2006)8 sayılı belge. 19. ESA 1995 yurt dışında doğrudan satın alımların ürüne göre ayrılmasını tavsiye eder. 20. Finansman planı sınıflandırması kapsamında "dış alem" kategorisi arasında ayrım yapılmalıdır. Örneğin, bir yabancı devletin veya Sivil Toplum Kuruluşunun yerleşikler tarafından tüketilen sağlık hizmetleri için ödeme yapması halinde, bu hizmetler yerleşik olmayan birimler tarafından finanse edilir ancak hala bir yerleşik kuruluş tarafından sunulabilir ve dolayısıyla ithalat değildir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 299 Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü II. KISIM 13. Bölüm Fiyat ve Hacim Ölçümleri 301 II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Giriş Paranın karşılığının alınması politika belirleyicilerin ve tüketicilerin ortak çıkarıdır. SHA El Kitabının ilk baskısının yayımlanmasından bu yana ilerleme gösterilse de, politika belirleyiciler ve istatistikçiler arasında sağlık hizmetlerinde zor bir iş olan fiyat ve hacim ölçümüne daha fazla dikkat edilmesi konusunda endişe sürmektedir. Bu bölüm sağlık hizmetlerinin fiyatları ve hacimleri ile ilgili gelişimsel çalışmaya yönelik birçok açıklayıcı örnek ve metodolojik bir tartışma sunar. Sağlık hizmetleri, örneğin iletişim ve bilgisayar ve bilişim hizmetleri gibi diğer hizmet sektörlerinde yaygın olan fiyat ve hacim ölçümüne yönelik temel kavramsal güçlükler teşkil eder. Bunlardan bazıları kısmen çıktının tanımlanması, uygun ölçüm biriminin seçimi ve kalite değişimlerinin izlenmesi gibi hizmet sektörlerinde bilinen temel ölçüm sorumlarından dolayıdır. Sağlık hizmetlerinin hizmet sektörlerinin büyümesi, genel ekonomik verimlilik trendleri ve nispi fiyatlar üzerindeki etkilerine yönelik çalışma da sağlık ürün ve hizmetlerinde fiyat ve hacmin güvenilir ölçümlerinin bulunurluğuna bağlıdır. Sağlık hizmetlerinde fiyat ve hacim ölçümünde zayıflıklar da gerçek anlamda toplam GSYH büyümesinin ölçümüne etki eder. Gerçek özel hanehalkı gelirinde büyüme de sağlık hizmetlerinin tüketici fiyat endeksinde önemli bir bileşen olduğu ülkelerde az hesaplanabilir (Boskin ve ark., 1996). Bu bölüm piyasa ve piyasa dışı üretim için sağlık sektörlerinin sabit fiyat çıktısının, yani hizmetlerin ve ürünlerin hesaplamalarında yaşanan güçlüklerden bazılarını özetler ve bu alanda uluslararası fiyat karşılaştırmalarının metodolojik sorunlarını ele alır. Bu bölüm endeks sayılarının daha teknik kısımlarını atlar ve sağlık hizmetlerinde fiyat ve hacim değişikliklerinin ölçümünü iyileştirmeye odaklanır. Bölüm, esas olarak doğrudan ölçülen çıktı göstergelerini kullanarak, ülkelerinin sağlık hizmetlerinde fiyat ve çıktı ölçümünü iyileştirmeye yönelik projeler gerçekleştirmiş olan birçok ülkede test edilen yöntemlere genel bir bakış sunar. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar, ayrıntılı sağlık bilgi sistemlerinin yerinde olduğu hallerde, fiyat ve çıktı ölçümüne yönelik göstergelerin iyileştirilmesinin uygulanabilir olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, bilgi sistemlerinin ilgili ve istenilen göstergelerin dereceli olarak oluşturulabileceği bir şekilde geliştirilmesi konusunda bazı anlaşmalara varılması önemlidir. SHA çerçevesinde fiyat ve hacimlerdeki değişimlerin ölçümü SHA El Kitabı, alıcı fiyatlarında değerlenen sağlık ürün ve hizmetlerinin nihai tüketimine odaklanır. Toplam "cari sağlık harcaması" belirli bir dönemde herhangi bir ülkenin yerlileri tarafından tüm sağlık ürün ve hizmetlerinin nihai tüketiminin parasal değerini tek bir rakamda birleştirir. Paydaşların ilgisini çeken bir başka temel gösterge de zamanla sağlık harcamalarının değerinde büyümedir. Gözlemlenen parasal toplamda bu değişim, büyümenin hacimde bir değişimden kaynaklanan kısmına ve fiyatta değişimden kaynaklanan kısmına ayrılabilir. 302 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Hacimde büyüme, harcamalardaki değişimlerin yalnızca sağlık hizmetlerinin fiyatlarında bir artışı mı yoksa üretimde bir artışı ve dolayısıyla daha iyi hizmet, daha fazla kapsam ve benzerlerini mi yansıttığını tespit etmek amacıyla iki dönem arasında fiyat seviyesindeki değişimlere yöneliktir. Hacim miktar ile ilişkilidir. Bir zaman serisinde, hacim endeksi iki süre arasında belirli bir ürün veya hizmet grubunun miktarlarındaki orantılı değişimleri özetler. Zamanla kıyaslanan miktarlar türdeş kalemlere yönelik olmalıdır ve farklı ürün ve hizmetler için miktarda meydana gelen değişimler, sürelerin birinde veya her ikisinde nispi değerlerine göre ölçülen, ekonomik önemlerine göre ağırlıklandırılmalıdır. Bu sebeple, hacim zaman içerisindeki kıyaslamalar için miktardan daha doğru ve uygun bir kalemdir (SNA 2008, 15.13). Benzer şekilde, ülkeler arası kıyaslamalar için, ülkeler arasında fiyat düzeylerindeki farklılıklar ilgili ülkelerde hacimler arasında bir kıyaslama sunmak amacıyla gider değerlerinden çıkarılır. Bu bölümün ilk kısmı bu zamansal hacim/fiyat dökümüne odaklanacaktır. Bu zaman serisi türünde analiz için, tüm ürün ve hizmet akışlarını kapsayan tutarlı ve bütünleşik fiyat ve hacim ölçümlerinin derlenmesine yönelik bir çerçeve önerilir. Bu bölümde, piyasa sağlık ürünlerinin fiyatlarının ölçülmesine yönelik temel hesaplama stratejilerinin de sağlıkta piyasa dışı hizmetlerin önemli bir payına yönelik fiyatların ve çıktıların ölçülmesi için yeterli bir başlangıç noktası sunduğu savunulacaktır. Bunun yanında, eğilim analizi ilkeleri de süreyi sabit tutarken ülkeler arasında çıktıları ölçmede, başka bir ifadeyle, "ülkeler arası" kıyaslamalar gerçekleştirmede kullanılabilir. Fiyat ve hacimdeki değişimlerin ölçümü bir nihai tüketim ürünleri ve hizmetleri sepeti üzerinden (uzaysal hacim/fiyat dökümü), ülkeler arasında satın alma gücünde değişim açısından analiz edilebilir. Ülkeler arasında kıyaslama, belirli bir kaliteye sahip benzer kalemleri aynı sayıda üreten iki ülkenin eşdeğer çıktı hacmine sahip olduğu şeklinde ölçüleceğini göstermelidir. Zaman serisi için kullanılan yöntemle benzerlik oldukça bariz olmalıdır: aynı ülkede bir zaman serisi kıyaslaması kolayca iki ülkenin kıyaslaması şeklinde görülebilir. Başka bir deyişle, 2000 yılında Danimarka'daki fiyatların 2010 yılında Danimarka'daki fiyatlarla kıyaslanmasında kullanılan yöntem 2010 yılında Danimarka ile 2010 yılında Fransa'nın kıyaslanmasında kullanılan yöntemle tutarlı olmalıdır. Bu benzerlik bu bölümde ağırlıklı olarak kullanılacaktır. Bir zaman serisi analizinde kullanılması tavsiye edilen nitelik ve nicelik göstergeleri, en azından kavramsal olarak, ülkeler arası kıyaslamalarda kullanılan nitelik ve nicelik göstergeleri ile aynı olmalıdır ve bunun tam tersi de geçerlidir. Hacim zaman serisi genellikle cari fiyat zaman serisinden yeterli zamansal fiyat endeksi düşürülerek hesaplanır. Benzer şekilde, uygun uzaysal fiyat endeksleri ("Satın alma gücü pariteleri") ülkeler arasında çıktı (veya tüketim) hacminin kıyaslanması amacıyla (genellikle farklı para birimlerinde) cari fiyat toplamlarının azaltılmasında kullanılır. Hacimler zaman serisi ile deflatör olarak satın alma gücü (PPP) tahminleri kullanılarak elde edilen hacimlerin iki farklı ölçüm olduklarının netleştirilmesi önemlidir. Hacimler zaman serisinde, ekonomik büyüme oranlarının hesaplandığı hacim ölçümlerinin gerçekleştirilmesi amacıyla bir dönem ile bir başka dönem arasında meydana gelen fiyat değişiklerinin etkileri ortadan kaldırılır. Ülkeler arası kıyaslama söz konusu olduğunda, döviz kurlarından dolayı meydana gelen farkların etkileri ve her ülkede farklı fiyat düzeyleri sebebiyle ortaya çıkan farklar, ilgili ülkedeki hacimler arasında bir kıyaslama sunmak için gider değerlerinden çıkarılır (SNA 2008, 15.228). SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 303 II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Zamanlararası fiyat ve hacim endeksleri Bütün ekonomiden bir analoji kullanmak gerekirse, cari fiyatlarda GSYH’nin değerinin ölçülmesine çok fazla çaba harcanır, ancak GSYH’de büyümenin ve hacimdeki bileşenlerinin bir ölçümünün elde edilmesi daha önemli bir amaç teşkil eder. Hacimdeki büyüme iki dönem arasında fiyat düzeyindeki değişiklikleri kontrol eder. Hacim bakımından bir akışı ifade etmek için, harcanan paranın karşılığı olan ürün ve hizmetlerin her biri, prensip olarak, tanımlanmalıdır. Bu miktarların yalnızca tek bir türdeş ürün için toplanır olmasından kaynaklanır. Bir hastane 200 adet (pahalı) kalça protezi ameliyatı ve 400 adet (daha az pahalı) katarakt ameliyatı gerçekleştirdiği takdirde, ekonomik bakımdan, bunların birbiri ile toplanması ve 600 tedavi yapıldığının söylenmesi bilgilendirici değildir. Kaçınılmaz surette, 200 kalça protezi ameliyatının ve 400 katarakt ameliyatının anlamlı bir şekilde nasıl toplanabileceği sorusu doğar. Bu soru sağlık hizmetleri küresel konseptinde yer alan tüm binlerce ürün ve hizmet için de ilişkili olacaktır. Bu sorunun cevabı geleneksel olarak satın alınan ve satılan farklı ürün ve hizmetlerin nispi fiyatlarının hem alıcılar için nispi faydalarını hem de üreticiler için nispi maliyetlerini yansıttığı bilgisinden yararlanır. Bununla birlikte, bu özellikle tanımı gereği tüketiciler ve üreticilerin etkileşimini yansıtan hiçbir piyasa fiyatının olmadığı piyasa dışı hizmetleri için de ilişkili midir? Basit piyasa durumunda, değer toplamlarındaki değişiklerin fiyat ve hacim bileşenlerindeki genel değişikliklerine dağıtılması amacıyla endeks sayıları belirlenir. Piyasada işlem gören ürünlerin değerinin düşürülmesi için bir fiyat endeksi kullanılabilir ve bu işlem gören ürün ve hizmetlerin hacim ölçüsünü verir. Değerlerin bir fiyat endeksi ile düşürülmesi yerine, doğrudan tüketilen ve üretilen miktar veya hacimlerin endeksi de oluşturulabilir. Fiyat endeksi iki dönem arasında belirtilmiş bir ürün ve hizmetler grubunun fiyatlarında orantılı değişimlerin ağırlıklı ortalaması olarak hesaplanabilir. Benzer şekilde, hacim endeksi iki dönem arasında belirtilmiş bir ürün ve hizmetler grubunun hacimlerinde orantılı değişimlerin ağırlıklı ortalaması olarak hesaplanabilir. En yaygın kullanılan iki endeks Laspeyres ve Paasche endeksleridir. Laspeyres temel olarak hacimlerdeki değişimlerin hesaplanmasında kullanılırken, Paasche fiyatlardaki değişimlerin 1 hesaplanmasında kullanılır. Bu endeksler hakkında üç husus dikkate değerdir: ● Birincisi, ürünlerin fiyat veya miktar değişimleri gider payları ile ağırlıklandırılır ve piyasanın ● gözlemlenmesi ile ölçülen bu gider payları tüketiciler ve üreticiler tarafından her ürünün ortak, dengeli değerlemesini yansıtır. Böylece, piyasa fiyatları ve miktarları tüketici tercihlerinin ve üretici maliyetlerinin etkileşimini yansıtır. t t-1 t t-1 İkincisi, mevcut basit modelde, Yi /Yi miktarları ve Pi /Pi fiyatları bölümler arasında birbiriyle t t-1 kıyaslanarak ölçülür. Bu da Yi miktarının ölçün birimlerinin Yi miktarının ölçüm birimleri ile aynı olduğunu ve ürün grubunun sabit olduğunu, yani i ürünün kıyaslanabilmesi için her iki dönemde de var olması gerektiğini ifade eder. ● Üçüncüsü, buradaki basit sunum aynı zamanda dolaylı olarak Yi miktarını oluşturan ölçülen tek bir miktar birimi ya da Pi fiyatını oluşturan ölçülen tek bir fiyat olduğu varsayımını yapar. Pratikte, bu tür bir duruma nadir rastlanır. Pi fiyatları temel fiyat endeksi oluşturan bireysel kalemlerin ağırlıklandırılmamış ortalamalarıdır. Benzer şekilde, bir hacim endeksi için Yi miktarları gerçekte ürün sayımlarıdır. Bireysel ürünlerin (“kalemler”) nasıl gruplandırıldığı fiyat veya hacim 304 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Kutu 13.1. Laspeyres ve Paasche endeksleri t t Laspeyres türü hacim endeksleri Pi 'nin ürünün fiyatını ve Yi 'nin de miktarını belirttiği aşağıda gösterilir: [1] t t Yukarıdaki formülde [1], temel emtia grupları için Yi /Yi –1 miktar değişimleri t-1 döneminde değer paylarına göre ağırlıklandırılarak toplanır. Endeks, yapısı referans dönemindekinde olduğu gibi sabit tutulan bir ürün sepetinin sabit fiyatlarında değerdeki değişim olarak yorumlanabilir. Paasche fiyat endeksi aşağıdaki şekilde tanımlanır: Bu da bireysel emtiaların fiyat değişimleri bakımından aşağıdaki şekilde yazılabilir: [2] [1] ile benzer şekilde, [2]'de yazılan fiyat endeksi her dönem yapısı güncellenen bir ürün sepetinin fiyatındaki değişim olarak tanımlanabilir ve yeni t döneminin miktarları t ve t – 1 dönemlerindeki fiyatlara uygulanır. [1] hacim endeksi dolaylı olarak değerdeki değişim Paasche fiyat endeksine bölünerek (buna deflasyon yöntemi adı verilir) elde edilebilir: endeksinin amacı ile ilişkili olarak cevaplanması gereken bir sorudur. Bireysel kalemlerin gruplandırılmasına yönelik faydalı bir kriter potansiyel olarak aynı veya benzer tüketici ihtiyaçlarını tatmin etmeleri veya tüketici açısından ikame olmalarıdır. Tam tersine, farklı kalemlerin tüketici açısından birbiriyle değiştirilememesi halinde, farklı ürünler olarak ele alınmalıdırlar. Yukarıdaki hususlar halihazırda piyasa dışı bağlamda, ürün veya hizmet fiyatlarının genellikle gözlemlenemediğini gösterir. Bunun fiyat mekanizmasının gözlemlenebildiği ancak çıktının birim fiyatı olmayabileceği piyasa hizmetleri için de söz konusu olabileceği savunulabilir. Örneğin, sağlık hizmetleri tamamlanmış tedavi döngüleri olarak tanımlandığı takdirde, gözlemlenebilir fiyatlandırma mekanizması tamamlanmış bir tedaviden ziyade bireysel faaliyetlere veya sağlayıcılara yönelik SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 305 II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ olabileceğinden, belirli bir tamamlanmış tedavinin fiyatı doğrudan gözlemlenebilir olmayabilir. Aynı zamanda, sağlık sigortası konusunda, sağlık hizmetleri piyasasında gözlemlenebilir olan fiyatlar sağlık sigortası ile karşılandığı takdirde tüketicilerin ödeme istekliliklerinin göstergesi olmayabilir. Bu da sağlık hizmetlerinin "piyasa" ve "piyasa dışı" sunumu arasında ölçümündeki farklılıkların bazen varsayılandan daha az belirgin olabileceği sonucunu doğurmaktadır. Literatürde, deflasyon prosedürleri sıklıkla yalnızca piyasa üreticileri ile ilişkilendirilir. Bu bir fiyat endeksinin oluşturulmasının piyasa fiyatlarının varlığını gerektirdiği ve piyasa fiyatlarının piyasa üretimi ile doğrudan ilişkili olduğu fikrini yansıtmaktadır. Bu sav doğru olsa da, "deflasyon"un anlamı daha kapsamlı olarak ele alındığında işler bu kadar kesin değildir. Özellikle, “deflasyon” gerçek bir piyasa fiyat endeksi uygulanması olarak anlaşılabilir, ancak aynı zamanda bir birim maliyeti veya “fiyat endeksi benzeri” uygulanması olarak da anlaşılabilir (Schreyer, 2008). Bazı ülkelerde, hastaneler ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, ortalama olarak maliyetlerini karşılayan ödeme aldıklarından dolayı piyasa üreticileri olarak kabul edilirler. Bu gibi durumlarda, fiyat endeksi benzeri tedavi için ortalama gelirleri içerir. Ancak, gelirlerin mevcut olmasının fiyatların mutlaka tüketici tercihlerine işaret ettiği bir rekabetçi piyasanın bulunduğunu göstermediğine dikkat edilir. Sağlık hizmetlerine yönelik piyasa ve piyasa dışı ölçümler Piyasa çıktısı ekonomik açıdan önemli olan fiyatlarda satılan çıktıdır. Bu nedenle, piyasa sağlık hizmetleri için, cari fiyatlarda çıktının değeri bu hizmetlerin satış değeriyle ölçülebilir. Bununla birlikte, sağlık devlet tarafından ücretsiz olarak veya ekonomik açıdan önemli olmayan fiyatlarda sunulan ve böylece piyasa dışı çıktı oluşturan hizmetlerin en yaygın örneklerinden bir tanesidir. Ekonomik açıdan önemli olmayan bir fiyat piyasayı dengeleyecek denge fiyatının kasıtlı olarak oldukça altındadır. Üreticinin ne kadar arz etmek istediği üzerinde çok az etki eden veya hiçbir etki sahibi olmayan ve yalnızca talep edilen miktarlar üzerinde az bir etkiye sahip bir fiyat olarak tanımlanır. Hastalar tarafından tüketilen sağlık ürün ve hizmetlerinin hacminin ölçümü hizmetin sağlayıcısının, piyasa veya piyasa dışı olsun, durumundan hiçbir şekilde etkilenmemelidir. Bu yüzden, amaçlardan biri, bu hizmetlerin piyasa ya da piyasa dışı üreticiler tarafından sunulmasına bakılmaksızın, sağlık çıktısının tutarlı ölçümlerinin derlemesini teşvik etmektir. Hill (1975) bu fikri aşağıdaki şekilde ifade etmiştir: “Prensip olarak, gerçek çıktının hacmindeki değişimleri ölçmede kullanılan temel metodolojinin, hizmetin piyasada mı yoksa piyasa dışı mı sunulduğuna bakılmaksızın, daima aynı kalması önerilir. Farklı ağırlıklandırma sistemleri dahil olacağından dolayı, bu gerçek sayısal ölçümlerin hizmetin piyasada mı yoksa piyasa dışında mı sunulduğundan etkilenmeyeceği anlamına gelmez, ancak en azından ölçüm yöntemleri kavramsal olarak benzer olmalıdır.” (sayfa 19). Bu tür bir benzeşme sağlamak için, bariz bir ilk yaklaşım tüketici fiyat endeksi (CPI) 2 bileşenlerinin piyasa dışı sektör için bir hacim endeksinde ağırlıkları (değer paylarını) ayarlamada kullanılıp kullanılmayacağının öğrenilmeye çalışılması olacaktır. Esasında, hanehalkları tarafından harcamaların varlığı bu akışlar için hesaplanan bir tüketici fiyat endeksinin olduğunu ifade eder ve bu nedenle bir hacim/fiyat ayrımının hesaplanmasında halihazırda belli bir tecrübe edinildiği gözükmektedir. Daha sonra, bu tecrübenin doğrudan piyasa dışı sektöre uygulanıp uygulanamayacağı sorusu doğar. 306 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Piyasa sektöründen piyasa dışı sektöre genişleme, bazı durumlarda mümkün olsa da, genellikle daha karmaşıktır. Piyasa sektörü tarafından sunulan hizmetler piyasa dışı sektörde sunulanlardan farklı olduğunda sorun ortaya çıkar. Örneğin, bazı ülkelerde hastane piyasa sektörü temel olarak bir hacim ölçümünün hesaplanmasının daha kolay olduğu standart müdahalelerle ilgilenirken, kamu hastane hizmetleri aynı zamanda hacim hesaplamalarının daha zor olduğu daha karmaşık müdahaleleri de kapsar. Bu nedenle, piyasa sektörü tüm sektörü temsil etmeyebilir. Piyasa dışı üreticilerin birçok çıktısı piyasa üreticilerininki ile eşdeğer olsa bile, bu tür sağlayıcıların verimliliği farklılık gösterebilir. Bunun bir başka sebebi de devlet veya kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından bireysel hanehalklarına ayni olarak yapılan sosyal transferlere ilişkin giderlerin, hanehalklarından kaynaklanmadığı için, endeksin kapsamına dahil edilmemesidir. Sağlık sektöründe, hanehalkları tarafından tüketilen ürün ve hizmetlerin birçoğu kamu yönetim birimleri veya kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından finanse edilip ödenmektedir. Bu nedenle CPI ayni sosyal transferler sağlık harcamalarının önemli bir oranını teşkil ettiği sürece sağlık giderlerinin düşürülmesinde sınırlı kullanıma sahiptir. ABD bunun tipik bir örneğidir. ABD'de sağlık giderlerinin büyük bir kısmı doğrudan hanehalkı harcamalarına atfedilir ve “piyasa üreticileri” tarafından sunulur. Bu giderler dolayısıyla CPI'da kapsanır. Daha sonra, ulusal hesaplarda sağlık hizmetlerinin hacmi sağlık giderlerine ilgili CPI ve 3 Üretici Fiyat Endeksi (PPI) deflatörlerinin bir karması uygulanarak elde edilir (ABD Ekonomik Analiz Bürosu, 2009). Bunlar arasındaki tercih hangi deflatörün en iyi kapsama sağladığına dayalıdır. Bununla birlikte, CPI ve PPI endekslerinde sağlık hizmetlerine yönelik kalitenin ayarlanmasında yaşanan güçlüğe ilişkin kapsamlı literatür fiyat endekslerindeki temel sorunların diğer ülkelerdeki hacim endeksleri ile aynı olduğunu göstermektedir. Piyasa ve piyasa dışı sektör için kullanılan temel ölçüm yöntemleri tutarlı olmalıdır. Tutarlılık özellikle hizmetlerin fiyatlarının veya miktarlarının hacim veya fiyat endekslerinde birleştirilmesinde aynı tür ağırlıkların kullanıldığı toplama yöntemini ilgilendirmektedir. Ana sorun miktarların, fiyatların veya birim maliyetlerin girdi birimlerini değil, çıktı birimini ifade etmesini sağlamaktır. Aksi takdirde, çıktıların hacimlerini ölçme amacına ulaşılamaz. Fiyat ve hacim ölçümlerine yönelik ürünlerin sınıflandırılması Bu kısmın amacı sağlık sektöründe sunulan sağlık hizmetlerinin hacminin ölçümünde rehberlik sunmaktır. İdeal olarak, çıktı birimi tam tedavileri yansıtacaktır ve tedavilerin sunumunda kalite değişimini hesaba katacaktır. Bu sağlık çıktısının ölçümü daha sonra fiyat, miktar ve kalite değişimleri arasında fark gözetebilecektir. Pratikte, "tam tedavilerin" ölçülmesinden ziyade, her sağlık tedavisi ortamında gerçekleştirilen her türlü faaliyetin miktarını sayarak sağlık sektöründe 4 çıktının tanımlanması yaygın uygulamadır. Tam bir tedavi bir bireyin farklı sağlık hizmeti sağlayıcıları aracılığıyla bir hastalık veya rahatsızlık için eksiksiz ve nihai tedavi görmek için izlediği yolu ifade eder. Sağlık çıktısının hastalık temelli tahmini olarak da bilinen bu hedef ölçümün tanımı Eurostat Fiyat ve Hacim Ölçümleri El Kitabında kullanılana benzerdir. (2001), Berndt ve ark. (2001), Aizcorbe ve Nestoriak (2008) ve Triplett (2003). Ancak, tam bir tedavi kavramının her zaman uygulanabilir olmadığını da belirtmek isteriz. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 307 II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ İlk kısıtlama tam tedavilerin ölçümüne ilişkin meydana gelir. Kavramsal olarak, “tam” sağlık sisteminde tam tedavi yolu olarak anlaşılır. Tam tedavi yoluna örnek olarak, kalça protez ameliyatını ele alabiliriz. Yol yaklaşımı, bir pratisyen, uzman gibi birinci basamak hizmetlerden, hastanelerde ya da rehabilitasyon merkezlerinden alınıp alınmadığına bakılmaksızın, rahatsızlığa müdahale ile ilişkili tüm hizmetlerin veya prosedürlerin birleştirilmesini ifade edecektir. Bu nedenle, yol yaklaşımının kullanılması çok sayıda sağlık hizmeti sağlayıcılarından çıktılara ilişkin verilerin toplanmasını ve bunların anlamlı bir şekilde birleştirilmesini gerektirecektir. Bu çok zorludur. Tam tedavi ilkesinin uygulanmasının zor olmasının ek sebepleri de vardır: ● Bir sektörün toplam çıktısı çeşitli hizmet sağlayıcılarının (kuruluşların) çıktılarının toplanmasına dayalıdır ve dolayısıyla hizmet sunumu birçok kuruluşta gerçekleştiği takdirde tam tedavinin toplanması zordur. Tam tedavilerin gözlemlenmesi mümkün olsaydı bile, birçok hizmet sağlayıcısının karışması halinde (örn. hastaneler ve ayakta tedavi hizmetleri), toplam hizmetin farklı katılımcı birimlere tahsis edilmesinin kolay bir yolu olmayacaktır ve bu da ulusal hesaplar için bir şarttır. ● Çoğu veri edinme sistemi tam tedavinin ölçülmesini sağlamak için bir bireyin tedavisi ile kurumlar arasında bağlantı kurma kapasitesine sahip değildir. Alınan hizmetler ve giderler (girdilerin değeri) ile ilişkili veriler gerekecektir. Bu nedenle, hasta kayıtlarının faaliyetler ve kurumlar arasında bağlantılandırılması gerekirken, sağlık hizmetleri yol yaklaşımı zorlu veri gereksinimleri dayatmaktadır. Kurumsal ortamlarda dahi, veriler uygun şekilde bağlantılandırılamayabilir. ● Bir tedavi yolunun başlangıç ve sonlanım noktası akut sağlık koşullarında gözlemlenebilirdir, ancak kronik sağlık sorunları için veya bakımevlerinde uzun dönemli bakım ve hizmetlerin verilmesine sebep olan tıbbi rahatsızlıklar için belirsizdir. Yaşlanmayla ilişkili hastalıkların birçoğu ve çoğu psikiyatrik rahatsızlık kronik, uzun süreli rahatsızlıklardır ve hasta bir dönemde birden fazla hastalık veya sorun için tedavi görebilir. Dolayısıyla, tam tedavinin sınırları belirsiz olacaktır. Tam tedavilerin derlenmesinde yaşanan güçlükten dolayı, sağlık çıktısı tahminleri genellikle kurumsal düzeyde meydana gelmektedir. Bu yüzden, daha dar bir tedavi görüşünde sağlık hizmetinin türüne göre tanımlama söz konusudur. Bu ölçüm tüm tedaviyi yalnızca bir kurum içerisinde ve genellikle işleve veya hizmet türüne göre toplar. Örneğin, Norveç ve İngiltere bu uygulamayı benimsemiştir. Dawson ve ark. (2005) birinci basamak tedavi dahil olmak üzere, NHS faaliyetinin 1700 kategorisinde çıktı endeksi derlemiştir. Bu ulusal muhasebedeki standart uygulamaya uygundur. Bu yüzden, sağlık sisteminde tam tedavi yolları bakımından düşünülmek yerine, bunun ardından önerilen çıktı ölçümleri belli bir kurumsal birim tarafından sunulan belirli hastalıkların tedavi epizodları olarak düşünülür. Ayrıca, bu ölçüm amacı temel olarak iyileştirici bakım için uygulanabilir olurken, diğer ölçümlerin bir tedavi epizodunun ne zaman tamamlandığını tesis etmenin zor olduğu uzun dönemli bakım ve diğer uzmanlık hizmetleri için hedeflenmesi gerekecektir. Örneğin, bakımevlerindeki yatılı hastalar genellikle bariz bir başlangıç ve sonlanım noktasına sahip belirli bir hastalık veya hastalıklar için tedavi görmez. Bu gibi kurumlar için, çıktının tedavilere göre değil, bakım kurumunun süreçlerine göre tanımlandığı şeklinde güçlü bir savunma yapılabilir. Aynısı hastanın bir hastalığın yavaş, değişken ve öngörülemez ilerleyişi ile karşı karşıya kaldığı kronik ve ilerleyici sağlık durumlarına uygulanır. 308 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Bu birimlerde çıktının farklı ölçümlerinin belirli süreçlerin (prosedürler, konsültasyonlar vs.) sayısı gibi ölçümlere veya çeşitli kurumsal ortamlarda tedavi edilen hasta sayısına dayanması gerekecektir. Bunlar hasta tedavisinin kurumlar arasında bağlanması mevcut olana kadar bu çerçeve ile devam etmenin avantajları bunlardır. Mevcut hususlar sağlık hizmetlerinin çıktısının ölçümünün sağlık hizmeti sağlayıcısının türüne göre gerçekleştirilmesinin en iyi yol olduğunu önermektedir. Bu yaklaşımın sınırlaması sağlayıcılar arasında ikame etkilerini yakalayamamasıdır. Örneğin, bir hastalığın tedavisi aynı kuruluşta yatılı tedaviden ayakta tedaviye geçtiği takdirde, bu geçiş ve çıktının birim maliyetleri için sonraki 5 sonuçları yakalanmayacaktır. Hizmet sağlayıcı sektöre göre ölçüm Pratik sebeplerle, aşağıdaki tartışma sağlık hizmeti sağlayıcılarına göre organize edilir. Öncelikle, önceki kısımda halihazırda vurgulandığı üzere, sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında 6 hastalıklara göre sağlık hacminin ölçümü için veriler mevcut olmayabilir. İkinci olarak, bazı sağlık kurumları diğerlerinden oldukça farklı ürünler üretir (örneğin, bir akut sorunun iyileştirici tedavileri ve bir kronik rahatsızlık için devam eden tedavi gibi); bu da her tür sağlayıcı için çıktıların ayrı olarak ölçümünün tartışılmasını doğal kılar. Tartışma, HP kategorisine uygun olarak, hastaneler, kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar ve ayakta tedavi hizmeti sağlayıcıları arasında ayrım gözetecektir. Her tür sağlayıcı için, sağlık hacmi çıktısının ölçümü bir grup türdeş ürünün ve bu ürünlerdeki değişimlerin toplanmasında (doğrudan hacim ölçümü) veya bu ürünlerdeki birim maliyeti değişimlerinin toplanmasında (deflasyon yaklaşımı; yukarıya bakınız) bir grup ağırlığın (değer payları) tanımlanmasını gerektirir. Hastaneler Genel olarak, hastaneler yatılı tedavinin yanı sıra ayakta tedaviler sunar. Bir hastanede, tedavilerin tanımlanması ile farklı çıktılar yakalanabilir. Bu daima pratikte mümkün olmasa da, kavramsal açıdan aynı hastane tarafından sunulan yatılı ve ayakta tedaviler arasında ikame etkilerini yakalayabilmek için aynı hastalığın yatılı ve ayakta tedavilerinin ayrılması istenir. Tedavilerin ölçülmesi için, iki yaygın hasta sınıflandırma sistemi mevcuttur ve bunların her ikisi de hastaneler arasında kıyaslamaları mümkün kılarken hastane çıktısının heterojenliğini ele almaya çalışır. İlk sistem asıl olarak mortalite istatistiklerinin dayanağı olarak geliştirilen ve bu nedenle tanıları ifade eden Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'dır (ICD). Ölüm belgeleri ve hastane kayıtları dahil, birçok sağlık kaydı ve hayati kayıt çeşitlerine ilişkin kaydedilen hastalıkların ve diğer sağlık sorunlarının sınıflandırılmasında kullanılır. ICD tanı ile ilgili gruplar (DRG) kategorilerinin gelişimini vurgular. ICD'yi güncelleme sorumluluğu WHO'ya aittir; ICD-10 2004 yılında onaylandı. Hastane yatılı tedavi hizmetlerinin en yaygın olarak mevcut kategorisi DRG'ler tarafından sunulur (Fetter, 1991). Hastane performansını kıyaslamak amacıyla nispeten maliyet türdeş gruplar oluşturulması net amacıyla geliştirildi. Bir hastaneye yatışın her bir bileşeni için bir maliyet sunmak yerine, DRG'ler bir hastane hizmetleri bileşik grubuna tek bir önceden belirlenmiş maliyet veya geri ödeme oranı verir. Bu miktar hemşirelik bakımı, ilaçlar, görüntüleme ve bakımın buklet malzemeleri dahil, tedavi sürecinde hastanın faydalandığı tüm faaliyetleri içerir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 309 II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ DRG sistemleri her bir tedavi türü için (birim) maliyetler ve gerçekleştirilen tedavi sayısı, başka bir deyişle, bir fiyat veya hacim endeksi (benzeri) için temel bileşenler hakkında bilgi sunduklarından hacim çıktısının ölçümü için caziptir. Tipik bir DRG sistemi çok sayıda (500-1000) kategoriden oluşur. Yapısı gereği, her kategori nispeten türdeş bir hizmeti belirtir ve böylece, prensip olarak, bir birim maliyetinin veya bir hacim endeksinin en ayrıntılı düzeyde kategorilerden oluşturulması arzu edilir. Ancak, bu daima mümkün değildir. Bunun bir sebebi DRG sistemlerinin sürekli olarak güncellenirken, bazı kategorilerin birleştirilmesi ve diğerlerinin birbirinden ayrılmasıdır ve bu nedenle de dönemler arasında 7 kıyaslamalar zorlaşır. Tedavilerin sayısı ve maliyet ağırlıkları nedeniyle, bir birim maliyeti (fiyat benzeri) endeksi veya doğrudan hacim endeksi oluşturulabilir. Bu alternatifler arasındaki tercih veri bulunurluğu ile yönetilir. Endeksler ağırlık referans dönemi fiyat (benzeri) değişimlerinin ölçüleceği en son dönemden devam edecek şekilde oluşturulduğunda, bir birim maliyeti endeksinin oluşturulması doğrudan hacim endeksinden daha kolaydır. Hizmetlerin eşleştirilmesi kıyaslanabilir ürünler kıyaslama dönemlerinde mevcut olmadığında veya yeni hizmetler yalnızca yavaş yavaş pratiğe geçtiğinde sınırlı düzeyde kalır. DRG'ler gibi nispeten karmaşık çıktı ölçümleri kullanılırken bile bu söz konusudur. Çıktı endekslerinde kategorilerde değişim sorunuyla başa çıkmanın olası yollarından bir tanesi, belirli bir dönem için maliyet verilerinin eksik olduğu değerlerin deflasyona veya enflasyona göre verilmesini içermesidir(Castelli ve ark., 2008). Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar Uzun dönemli evde bakım hizmeti sağlayıcıları için, tam bir tedavi kavramı çok da anlamlı değildir. Yaşlılar ve uzun süre hastanede yatan diğer hastalar, maluliyet, bağımlılık ve çoklu patoloji ile karakterize edilen karmaşık bir klinik tabloya sahiptirler. Rahatsızlığın başlangıç ve sonlanım noktası açık değildir ve bu rahatsızlığın kronik olması bir DRG sistemi kapsamında hastanede yatış süresinin azaltılmasına yönelik girişimlerin uygunsuz olacağı anlamına gelmektedir. DRG'ler kronik tedavi gören hastalar ve açıkça klinik bir durumu olmayan hastalar için çok az değere sahip 8 olduğundan, bakımevi hastalarına yönelik bir sınıflandırma olan Kaynak Kullanım Grupları (RUG) geliştirilmiştir (Carpenter ve ark., 1995). Ülkelerin RUG tipi bir sisteme sahip olmadığı durumlarda, bakım düzeyine göre farklılaştırılan hastanede yatılan gün sayısı kullanılabilir. Birçok ülke hastanın bakım ihtiyaçlarının ve dolayısıyla alınan bakımın yoğunluğunun (ve maliyetinin) değerlendirmesine dayalı kendi bakım sınıflandırmalarına sahiptir. Bakımın yoğunluk düzeyine ilişkin maliyetler hakkında bilgi mevcut olduğu takdirde, çıktının yaklaşık bir doğrudan hacim endeksinin veya yaklaşım bir birim maliyeti endeksinin çıkarılması amacıyla hastanede yatılan gün sayısına ilişkin verilerle birleştirilebilir. Örneğin, Danimarka'da bu söz konusudur. Yalnızca Kopenhag şehrine ait de olsa, farklı türde kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlar (bakımevleri, huzurevleri, gündüz bakım merkezleri ve sosyal yardım merkezleri) için birim maliyetlerine ilişkin veriler mevcuttur. Aynı şekilde gruplandırılan bakım yerlerinin sayısının gelişimi ile birleştirilerek, bu kendi kuruluşlarında evde bakım hizmeti veren kuruluşlara yönelik bir birim maliyeti endeksinin oluşturulmasında kullanılır. Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları Tıp ve diş hekimlikleri Tıp ve diş hekimliği muayene faaliyetleri birçok ülkede piyasa üretimi olarak kabul edilir. Özellikle diş bakım hizmetleri alan kişilerden ekonomik olarak yüksek bir fiyat talep edilmesi 310 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ muhtemeldir. Tıp ve diş hekimliği muayene faaliyetlerinin her biri genel ve uzmanlık hizmetleri sunar. Her iki tür hizmet durumunda da, piyasa çıktısı için uygun bir deflatör mümkün olduğu ölçüde kalite değişimlerini edinen ve alınan farklı hizmet türlerini hesaba katan bir CPI bileşeni gibi bir fiyat endeksi olacaktır. Genel olarak, hastaneye dayalı tedavilerin tanımlanması ve ölçümü henüz tam gelişmemiştir (Castelli ve ark., 2007). Sınırlı sayıda ülke poliklinik sınıflandırma sistemleri geliştirmiş ve kullanılmıştır. İdeal olarak, bir tedavi epizodu ile ilgili tüm poliklinik faaliyeti yatılı tedavi faaliyetinde olduğu gibi, tek bir çıktı ölçümünde birleştirilecektir. Epizod tüm konsültasyonları, patoloji testlerini, görüntülemeleri ve reçetelemeleri içerecektir. Poliklinik DRG'lerinin geliştirilmesi için hastaları aynı tedavi için poliklinik hizmetlerinde izleme kapasitesi gerekir. Bunun için de tam tedavinin başlangıç ve sonlanım noktasının tanımlanabilmesi ve uygun şekilde destekleyici bir yasal ve bilgi teknolojisi çerçevesine sahip olunması gereklidir. Poliklinik DRG'lerinde sınırlı gelişmeler olmuştur. Poliklinik hizmetlerine yönelik bir uluslararası sınıflandırma sistemi geliştirilene ve uygulanana ya da ulusal sistemler daha yaygın hale gelene kadar, doktor ziyaretleri sayısı gibi temel miktar ölçümlerinin özellikle piyasa dışı sağlayıcılar için hacim ölçümlerinin oluşturulmasında kullanılması gerekecektir. Ulusal hesaplarda Eurostat Fiyat ve Hacim El Kitabı çıktıların mümkün olabildiğince türdeş, tıbbi açıdan anlamlı gruplar halinde sınıflandırılması gerektiğini önerir. Sınıflandırma çıktının tıbbi bileşeninin yanı sıra bir zaman boyutunu da hesaba katabilir. Örneğin, pratisyen hekime yapılan bir ziyaret çıktı ölçüsü olabilir. Diğer miktar göstergeleri ambulans ile hasta transferleri, geniş test türü kategorilerine göre patoloji testlerinin sayısı veya türüne göre doldurulan reçetelerin sayısı olacaktır. Genel olarak, bu veriler kamu veya özel geri ödeme sürecinin bir parçası olarak toplanır. Eurostat El Kitabı genel pratisyen konsültasyonlarının ziyaret sayısına göre ölçülmesini, ancak uzman konsültasyonlarının yalnızca birinci ziyaretler ile ölçülmesini önerir. Bu farklılaşma için verilen sebep uzman ziyaretlerinin takip ziyaretleri olmasının, yani aynı sağlık durumu için devam eden tedavi olmasının daha muhtemel bir nitelik taşımasıdır. Bu ayrım keyfi gözükmektedir, zira birçok pratisyen hekim ziyareti de takip ziyaretidir. Buna ek olarak, bu tavsiye bazı uzmanlıklar için uygulanabilir olsa da, tümü için uygulanabilir olmayabilir. Devam eden tedavi kavramının genellikle uygulanacağı uzmanlıklar patoloji, radyoloji, nükleer tıp vs. gibi birçok tanı uzmanlıklarını içerir. Diğer pratisyen hekimlikler Bu kategori hemşirelerin, ebelerin, fizyoterapistlerin veya optometri, hidroterapi, tıbbi masaj, iş terapisi, konuşma terapisi, ayak bakımı, homeopati, kayropraktik, akupunktur vs. alanlarında diğer paramedikal pratisyenlerin faaliyetleri gibi çeşitli faaliyetler yelpazesini ifade etmektedir. Bu hizmetlerin birçoğu piyasa üreticileri tarafından sunulur. Bu faaliyetlerden bazılarının yüksek fiyatta olmadığı durumlarda, konsültasyon, ziyaret veya test sayısı gibi nispeten temel yöntemler kullanılarak çıktının toplanması gerekli olacaktır. Diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları Bu kategori poliklinikleri ve evde sağlık hizmeti sağlayıcılarını içerir. Yüksek ihtimalle, çıktı konsültasyon, ziyaret veya test sayısı gibi nispeten temel yöntemler kullanılarak toplanacaktır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 311 II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Ölçümlere genel bakış Yukarıdaki tartışmayı tamamlamak üzere, Tablo 13.1 sağlayıcı kategorisine göre önerilen çıktı ölçümlerinin bir özetini sunar. Önerilen yöntemler prensip olarak çıktılara dayalı olsa da, ne derecede tam gelişmiş çıktı ölçümleri oluşturdukları değişiklik gösterir ve bazen uygulamada tabakalandırmanın düzeyine bağlıdır. Tablo 13.1. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının (HP.1-HP.3) hacim çıktısına yönelik göstergelere genel bakış HP kodu Sağlayıcılar Çıktıya dayalı yöntemler HP.1 DRG'lere (maliyet veya gelir ağırlıklı) dayalı Fiyat endeksi (benzeri) DRG'lere (maliyet veya gelir ağırlıklı) dayalı doğrudan hacim endeksi ICD kategorilerine dayalı doğrudan hacim endeksi (örn. hastanede yatılan gün payları gibi miktar ağırlıklı kategorilere göre taburcu sayısı) Tedavi görülen gün sayısı* Olgu/taburcu sayısı* Kaynak Kullanım Grupları'na (RUG) dayalı fiyat ve birim maliyeti endeksi (benzeri) veya eşdeğeri (maliyet ağırlıklı) RUG'lara dayalı doğrudan hacim endeksi veya eşdeğeri (maliyet ağırlıklı) Bakım düzeyine göre tedavi görülen gün sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi (maliyet ağırlıklı) Bakım düzeyinde göre olgu sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi veya eşdeğeri (maliyet ağırlıklı) Tedavi görülen gün sayısı* Olgu/taburcu sayısı* Hastaneler Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar HP.2 HP.3 HP.3.1 Ayakta sağlık hizmeti sağlayıcıları ** Tıp hekimlikleri HP.3.2 Diş hekimlikleri HP.3.3 Diğer pratisyen hekimlikler Hizmet türüne ve sayısına dayalı fiyat endeksi (benzeri) (maliyet veya gelir ağırlıklı) Hizmet türüne ve sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi (maliyet veya gelir ağırlıklı) Varsa tüketici fiyat endeksinin ilgili bileşeni** Hizmet için ortalama maliyetlere/gelirlere dayalı fiyat endeksi (benzeri) (maliyet ve gelir ağırlıklı) Hizmet sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi (maliyet veya gelir ağırlıklı) Hizmet sayısı* Tüketici fiyat endeksinin ilgili bileşeni (varsa) Hizmet sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi (maliyet veya gelir ağırlıklı) Hizmet sayısı* Konsültasyon türüne göre konsültasyon sayısına dayalı doğrudan hacim endeksi maliyet veya gelir ağırlıklı) Konsültasyon için ortalama maliyet veya gelire dayalı fiyat endeksi (benzeri) (maliyet veya gelir ağırlıklı) Tüketici fiyat endeksinin ilgili bileşeni (varsa) Konsültasyon sayısı* Tedavi edilen olgu sayısı* HP.3.4 Poliklinikler HP.3.5 Evde sağlık bakım hizmeti sağlayıcıları * Proxy endeksi. ** hizmetler ülkenin tipolojisine bağlı olarak, konsültasyon/ziyaret/tedavi olarak tanımlanır. Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Kalite değişimlerinin ölçümü Çıktının fiyat ve hacim ölçümleri sunulan sağlık hizmetlerine kalite değişimlerini yansıtmalıdır. Başka bir deyişle, yalnızca aynı kalitede, yani aynı özelliklere sahip fiyatlar, birim değerleri veya miktarlar zamanla kıyaslanmalıdır. Kalite değişiminin yakalanması yönünde ilk ve önemli adım doğru tabakalandırma, yani aynı veya en azından benzer özellikte ürünlerin kıyaslanmasıdır. Bu şekilde, tabakalandırma belirli bir sınıfta yer alan ürünler nispeten türde olduğu takdirde kaliteyi sabit tutar. 312 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Hizmetlerin kalitesinin çıktı endekslerinde birleştirilmesinin bir ikinci yolu da ülkelere ve hastalık gruplarına göre yerleşik prosedürlere uygunluk oranını yansıtan bir ayarlama faktörünü gerektirecektir. Oranda pozitif veya negatif değişimler sağlık uygulama ve prosedürlerinin mevcut uygulamalarda iyileşmeleri ve yeni tedavilerin sunumunu yansıtacak şekilde değiştiğini belirtecektir. Bu oranları bildiren sınırlı literatür mevcuttur. Örneğin, ABD koruyucu bakım çalışmalarından edinilen bulguların ortalamasını alarak, Schuster ve ark. (2005) hastaların %50'sinin tavsiye edilen tedaviyi gördüğünü ve akut bakım çalışmalarına yönelik olarak da hastaların %70'inin tavsiye edilen tedaviyi gördüğünü ve %30'unun kontrendike akut tedavisi gördüğünü keşfetmiştir. Kılavuzlara tamamıyla uygunluğun, yani %100'lük bir oranın sağlanmasının halk sağlığı hedefi için şart olmadığının belirtilmesi önemlidir. Endüstriyel üretim süreçlerinde, tekdüzelik sonuçlarda en yüksek kaliteyi sağlar. Bireysel farklılıklar ve tercihlerin uyumlaştırılması gerektiği sağlık hizmetlerinde aynısı geçerli değildir. Ülkelere göre klinik uygulama kılavuzları hakkında bol bilgi mevcuttur ancak bu aşamada en iyi uygulamaya uygunluk oranına ilişkin yeterli özet bilgiler bulunmamaktadır. ABD'de, National Guideline Clearinghouse çeşitli kurumlar tarafından (çoğunlukla profesyonel hekim birlikleri) yayımlanan yüksek kalitede kılavuzlardan oluşan bir kataloğu muhafaza eder. İngiltere'de, klinik uygulama kılavuzları temel olarak Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE) tarafından yayımlanır. Hollanda'da, Hollanda Sağlık Hizmetlerini İyileştirme Enstitüsü (CBO) ve Hollanda Pratisyen Hekimler Koleji (NHG) kanıda dayalı bir yaklaşım kullanan kılavuz geliştirme programlarına sahiptir. Almanya'da, Tıpta Kalite Kurumu hastalık yönetimi kılavuzlarına yönelik bir ulusal programı koordine eder. Tüm bu kurumlar, klinik uygulama kılavuzlarına katılan kurumlar ve bireylerden oluşan uluslararası bir kar amacı gütmeyen dernek olan Uluslararası Kılavuzlar Ağı'nın üyeleridir. Kalitenin bir üçüncü yönü de sağlık hizmetlerinin sağlık sonuçlarına etkisi/katkısı ile ilgilidir. Açıkçası, tedavi kılavuzları nelerin etkili olduğu hakkında tıbbi kanıda dayalı olduğundan, süreç ve çıktı arasında güçlü bir bağlantı vardır. Sağlık hizmeti araştırmacıları iki sebeple hem süreç hem de sonuç göstergelerinin kullanılmasını tavsiye eder. Öncelikle, araştırmadaki kanıt (verimlilik) ve gerçek hayattaki sonuçlar (etkinlik) arasında bir fark vardır. İkinci olarak, sıklıkla bir süreç ve bu sürecin sonuç üzerindeki etkisi arasında önemli bir zaman farkı bulunur. Örneğin, çalışmalar hipertansiyonun tedavisine yönelik kılavuzlara aile hekimlerinin uyumunu incelemiştir. Bu tedavi ile ilişkili sonuç kalp krizlerinde ve inmelerde (ara sonuç olarak) ve kardiyovasküler hastalıklarla ilgili ölüm oranında (nihai sonuç olarak) azalmadır. Bu hastalıkların meydana gelme sıklığındaki azalmalar çok uzun bir süre ile gerçekleşir ve hipertansiyonun tedavisi nihai sonuca dahil edilen faktörlerden yalnızca bir tanesidir. Diğerlerinin yanı sıra, hipertansiyon hastalarının kendileri de sağlıklı beslenmeyi ve yeterli egzersiz yapmayı içeren bir yaşam tarzına uymalıdır. Bu tartışma süreç ve sonuç göstergelerini kullanarak kalite ayarlamasının kullanımını vurgular. Ayrıca, "kalite ölçümleri sektörü"nün mevcut olduğu dikkate alınsa da, bu aşamada bunların hiçbiri sağlıkta hacim çıktısının kalite ayarlaması için uygun görünmemektedir. Bu uygulanabilirlik eksikliğinin ana sebepleri mevcut süreç ve sonuç göstergelerinin birçoğunun bir ülkeye veya hatta kuruma özel olmasıdır. Kalite çok boyutlu olduğundan, kalitenin birçok özelliğinin ürünün sonuca katkısını yansıtan tek bir göstergede sınıflandırılabilmesi ideal olacaktır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 313 II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Tek bir göstergenin edinilmesi için alternatif yollar da önerilmiştir. Bunlardan birincisi yalnızca en önemli boyutun, örn. 30 günlük sağkalım oranının seçilmesidir. İkincisi birden fazla kalite boyutundan göstergelerin kullanılıp eşit ölçüde önemli olarak ağırlıklandırılmasıdır. Üçüncü olarak, çok sayıda kalite boyutundan göstergeler kullanılabilir, ancak uygun ağırlıklar konusunda uzman görüşü aranmalıdır (İngiltere ONS, 2008). Son olarak, tıbbi bakımdan dolayı sağlık sonuçlarında değişiklikleri tek bir boyuta, örneğin zamanla kalitece ayarlanmış kazanca azaltan kalitece ayarlanmış yaşam yılları (QALY) gibi ölçümler kullanılabilir. Bununla birlikte, bu empirik yöntemlerin birçoğu hala araştırma aşamasındadır ve normalde Sağlık Hesapları Sistemi'nde uygulanması için yeterince sağlam değildir. Sağlık sektörünün sonuca düşük katkısının belirlenmesi amacıyla hacim çıktısının kalite ayarlamasına yönelik kullanılabilen göstergeler için çok sayıda cazip özellik bulunur. Bunlar aşağıda özetlenmiştir. ● Kalite ölçümü tüketiciler tarafından talep edilen süreçlere ki bu genellikle hastalığın tam tedavisi olur, uyarlanmalıdır; ● Çıktıda ayarlamalar sağlık sektörünün bir sonuca düşük çaplı katkısını yansıtmalıdır. Genetik geçmiş, gelir veya yaşam tarzı gibi sağlık sonuçlarını etkileyen diğer faktörlerden etkilenmemelidir; ● Tüketiciler nihayetinde sağlık sonuçlarında iyileşme sağlanmasıyla ilgilidir. Bekleme süreleri ve rahatlık sağlık durumunda iyileşmelerden sonra gelir. Bu farklı kalite boyutlarına aynı ağırlık verilmemesi gerektiği sonucuna işaret eder; ● Birçok sağlık tedavisinde veya süreçlerinde, sağlık durumunda iyileşmeden önce bir gecikme süresi vardır. Kalite ayarlamasının sağlık harcamalarının yaşam boyu etkilerinin etkisini gerçekçi bir şekilde ele alması gerekir; ● Kalite ölçümü mümkün olduğunca faaliyetin sağlık durumu üzerinde normal, ortalama veya beklenen etkisini yansıtmalıdır. Ortak üretim olarak da bilinen tedaviden faydalanmaya yönelik bireysel kapasiteler kalitece ayarlanmış sağlıkta hacim çıktısının ölçümünde sayılmamalıdır; ● Uluslararası karşılaştırma önemlidir ve çıktı ayarlama göstergeleri ve yöntemleri karşılaştırmaları kolaylaştırmak için ülkeler arasında standartlaştırılmalıdır (Smith ve Street, 2007). Özetlemek gerekirse, çıktıların kalite ayarlamasına yönelik yöntemler hala gelişme aşamasındadır. Ayrıntılı ürün özellikleri kullanılarak ve zamanla tedaviler ve ilişkili maliyetler izlenerek kalitenin yakalanmasına yönelik mesafe katedilebilir. Açık kalite ayarlamasının önemi inkar edilemez, ancak ayarlama teknikleri konusunda bir uzlaşmaya varılana kadar Sağlık Hesapları Sistemi'nde sağlıkta hacim çıktısının açık kalite ayarlamasına yönelik bir öneri sunmak zor olacaktır. “ABD Ekonomik Analiz Bürosu (BEA) bir çözüm konusunda net bir fikir birliğinin bulunmadığı bir sorun olan tedavilerin kalitesinde potansiyel değişimleri hesaba katmaya çalışmayacaktır” diye belirten ABD Ekonomik Analiz Bürosu tarafından da benzer bir sonuca varılmıştır (Aizcorbe ve Nestoriak, 2008, s. 25). Ülkelerarası fiyat ve hacim endeksleri Satın Alma Gücü Pariteleri (PPP) aynı dönemde farklı bölgeler veya ülkeler arasında fiyat ve hacim düzeylerinin karşılaştırılmasında kullanılır. 314 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Bunlar uzaysal fiyat/hacim dökümüne (yani herhangi bir an için ülkeler arasında fiyat/hacim dökümü) olanak tanır. Kavramsal olarak, PPP'ler tüketici fiyat endekslerine çok benzerdir. PPP'ler alanlar veya en popüler biçimlerinde ülkeler arasında fiyat düzeyi farklılıklarının ölçümleridir. Farklı ülkelerde ürün ve hizmetlerin fiyatları ulusal para birimlerinde ifade edildiğinden, iki ülkenin, bunlara A ve B diyelim, para birimleri arasında satın alma gücü paritesi A ülkesinin (veya B) bir para birimi ile aynı satın alma gücüne sahip B (veya A) ülkesinin para birimlerinin sayısıdır. PPP'ler uzaysal kıyaslamalarda fiyat endeksi sayılarına benzer olmasına rağmen, PPP'ler farklı ülkelerden çeşitli ekonomik toplamların ortak bir para birimine dönüştürülmesinde (istatistik kurgu), döviz kurları yerine bir dönüştürme faktörü olarak kullanılabilir. PPP'ler Uluslararası Karşılaştırma Programı'nda (bkz. aşağıdaki Kutu 13.4) ve Eurostat-OECD 9 PPP karşılaştırmasında GSYH’nin tüm bileşenleri için düzenli olarak ölçülür. En basit biçimlerinde, PPP'ler farklı ülkelerde aynı ürün veya hizmetin ulusal para birimlerindeki fiyatlarının oranını gösteren fiyat bağıntılarından başka bir şey değildir. PPP'ler üç aşamada hesaplanır. İlki fiyat bağıntılarının bireysel ürün ve hizmetler için hesaplandığı ürün düzeyindedir. İkincisi, gruptaki ürünler için hesaplanan fiyat bağıntılarının grup için ağırlıklandırılmamış PPP'leri elde etmek amacıyla ağırlıklandırıldığı ürün grubu düzeyindedir (yani temel başlık). Üçüncüsü ise toplama düzeyinin kapsadığı ürün gruplarına yönelik PPP'lerin toplama düzeyi için ağırlıklı PPP'leri elde etmek için ağırlıklandırıldığı ve ortalamasının alındığı toplama düzeylerindedir. Üçüncü aşamada 10 PPP'lerin toplanmasında kullanılan ağırlıklar ürün gruplarına ilişkin giderlerdir. ICP ve Eurostat-OECD PPP karşılaştırma programlarında, sağlık giderleri GSYH giderlerinde üç kısım halinde görünmektedir: hanehalkı tüketimi harcamaları, hanehalklarına hizmet eden kar amacı gütmeyen kuruluşların giderleri (NPISH) ve devlet sağlık harcamaları ve bunlar 25 (ICP için 11 20) temel başlığa göre sınıflandırılırlar. Hanehalkı tüketimi harcamaları ve ayni sosyal yardımlar kapsamında tıbbi ürün ve hizmetler için PPP'ler "normal" fiyat tahsiline dayalıdır. Bu PPP'lerin hesaplanmasının farklı ülkelerde fiyatlarını karşılaştırmak amacıyla her gider kategorisinde ürünlerin bir örneği seçilerek başladığı anlamına gelir. Tahsil edilecek fiyatlar tüm ülke için ortalama fiyatlar olmalıdır. Yatılı tedavi hizmetleri için, kamunun yanı sıra özel hastaneler için de bir girdi yöntem uygulanır. Bu sağlık sektöründeki kurumsal birimlerin çıktı değerinin piyasa dışı ürünler durumunda üretim maliyetleri toplamı ile ölçülmesini tavsiye eden ulusal hesaplar usullerine uyar (SNA 2008, 6.130). Girdi yönteminde, çalışanların ödemelerine yönelik PPP çalışanların maaşlarının karşılaştırmasına dayalıdır; başka bir ifadeyle, maaşlar PPP hesaplamasında normal ürün fiyatları ile aynı şekilde kullanılır. Diğer girdiler için PPP'ler karşılaştırmanın diğer bölümlerinden alınan 12 Proxy PPP’lere dayalıdır. Belirli bir harcama kategorisi için iki ülke arasındaki bir PPP kategoriye ait bir ürün fiyatları grubundan oluşturulan tüm fiyat bağıntılarının (paritelerinin) geometrik ortalamasıdır. ICP ve OECDEurostat karşılaştırma programlarında, ülkeler aynı zamanda fiyatlandırdıkları ürünlerin temsili (bunlara yıldızlı ürünler adı verilir) olup olmadığını da belirtir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 315 II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Ortalama almada, her iki ülkede temsili olan ürünlere dayalı pariteler daha yüksek bir ağırlık alırken, temsili olmayan (ancak bazı üçüncü ülkeler için önemlerinden dolayı ürün listesinde yer alan) ürünler dahil edilmez. Çok yönlü bir karşılaştırmada, PPP'ler her ülkede fiyatlar mevcut olduğu sürece tüm ülke çiftleri için edinilir. Tüm ülkeler aynı ürünleri fiyatlandırdığı ve ürünler her yerde temsili olduğu takdirde, fiyat bağıntılarının geometrik ortalamaları belirli bir temel başlık için doğrudan geçişli PPP'ler sunar (yani, A, B ve C ülkeleri için, A/B ve B/C için PPP bağıntıları A/C ile tutarlıdır). Diğer yandan, bütün temsili fiyatların tüm ülkeler için mevcut olmaması halinde, ülke çiftleri arasındaki karşılaştırmalar farklı ürün gruplarına dayalı olacaktır ve bu da geçişsizliğe yol açacaktır. Sonuçları geçişli hale getirmek için, Elteto ve Koves (1964) ve Szulc (1964) kaynaklı, bir ülke çifti için nihai paritenin tüm doğrudan ve dolaylı paritelerin (tüm diğer ülkeler vasıtasıyla) geometrik ortalamasına dayalı olduğu bir EKS prosedürü uygulanmaktadır. Kutu 13.2. PPP endeksleri Karşılaştırmada M ülke varsa, j ve k ülkeleri arasındaki bir fiyat endeksi şu şekilde elde edilir: ve: n(s) ve n(j) s ve j ülkelerindeki yıldızlı kalem sayısıdır; M(s) ve M(j) s ve j ülkelerindeki yıldızlı emtia gruplarıdır. Alanda uzun bir çalışma geleneğine rağmen, PPP'lerin ölçümünde üç ana soruna değinilmesi gerekmektedir. İlk husus ülkeler arasında karşılaştırılabilir ürünlerin tespit edilmesidir: bazı durumlarda basit olsa da (örn. belirli bir türde çamaşır makinesi), ürünler birbirinin aynısı olmadığından, kalitede farklılıklar mevcut olduğundan veya ürünler tüm ülkelerde mevcut olmadığından dolayı başka birçok durumda bu karmaşık olabilir. İkinci husus ise ürünlerin temsil edilebilirliklerinin sağlanmasıdır: hangi fiyat karşılaştırılırsa karşılaştırılsın, her ülkede yaygın olarak ve sıklıkla satın alınan bir ürünün fiyatı olmalıdır. Üçüncü husus da bir ürünün mevcut olduğu, ancak karşılaştırma için anlamlı bir piyasa fiyatının bulunmadığı durumlarda ortaya çıkar. Birinci ve ikinci husus tüm fiyatların karşılaştırılmasında ortaya çıkarken, üçüncü husus piyasa dışı ürünlerin karşılaştırmasında ortaya çıkar. Birçok ülkede, sağlık hizmetleri bu ürünler arasında sayılır. Ürün veya hizmetler devlet gibi bir piyasa dışı üretici tarafından tedarik edildiğinde, tüketicilerden istenen fiyatlar bir piyasa üreticisinin talep edeceği fiyatın önemli ölçüde aşağısındadır. Bazı durumlarda, fiyat sıfır bile olabilir. 316 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Ülkeler arasında hastalardan veya tüketicilerden istenen fiyatlar ürünlerin değerini değil, idari kararları yansıttığından, bunların karşılaştırılması herhangi bir anlam ifade etmez. Dolayısıyla, PPP komplikasyonlarında piyasa dışı ürünlerin ve hizmetlerinin üretim maliyetlerinin karşılaştırılması alışılagelmemiştir. Maliyetlerin karşılaştırması için iki olasılık vardır; bunlardan biri girdilere, diğeri ise çıktılara dayalıdır. Geleneksel olarak piyasa dışı ürünlerin PPP karşılaştırmalarında uygulanan girdiye dayalı yöntem piyasa dışı hizmetlerin üretim sürecinde girdilerin fiyatlarının karşılaştırmasını içerir. Sağlık hizmetleri durumunda, bir girdiye dayalı yöntem, örneğin, farklı ülkelerde bir cerrahın ücret oranını karşılaştıracaktır. Diğer bir deyişle, fiyat karşılaştırması girdi birimi başına değerlerin veya ücretlerin karşılaştırması yoluyla tahmin edilir. Ülkeler arasında ücretlerin karşılaştırılması herkesin bildiği gibi zor olmasının (aynı tür iş için dahi: nitelikler farklı olabilir, tecrübe ve kıdem ödemelerinin kontrol edilmesi zordur vs.) yanı sıra, bu yöntemin ana eksikliği ülkeler arasında üretkenlik farklarını göz ardı etmesidir. Başka bir deyişle, sağlık hizmetlerinin bir ülkede bir başka ülkeden daha verimli bir şekilde sunulması halinde, fiyatlar girdisine dayalı bir PPP karşılaştırmasında bu fark edilmeyecektir. Kutu 13.3. Uluslararası Karşılaştırma Programı Uluslararası Karşılaştırma Programı (ICP) gayrisafi yurt içi hasılanın (GSYH) ve bileşenlerinin fiyat ve hacim olarak uluslararası karşılaştırılabilmesini sağlayan dünya çapında bir istatistiksel operasyondur. Fiyat ve hacim ölçümleri satın alma gücü paritelerine (PPP) dayalıdır. PPP'leri hesaplamak için, ICP tüketici ürün ve hizmetleri, devlet hizmetleri ve sermaye malları dahil olmak üzere, GSYH’yi oluşturan tüm nihai ürün ve hizmet yelpazesi için fiyat ve gider verilerini toplamak amacıyla her beş yılda bir araştırma düzenler. ICP ilk olarak 1968 yılında, Ford Vakfı ve Dünya Bankası'nın finansal katkılarıyla, BM ve Pensilvanya Üniversitesi'nin Uluslararası Karşılaştırmalar Birimi'nin ortak girişimi olarak kurulmuştur. 1970 yılında 10 ülkede karşılaştırmalar gerçekleştirmek üzere orta bütçeli bir proje olarak başlamakla beraber, 1975, 1980, 1985, 1990 (kısmi), 1993 ve 2005 yıllarında daha başka ICP araştırmaları gerçekleştirilmiştir. 2005 ICP'si şimdiye kadarki en büyük ICP olup, beş coğrafi bölgeden 146 ekonomiyi kapsamıştır: Afrika, Asya ve Pasifik, Bağımsız Devletler Topluluğu, Latin Amerika ve Batı Asya ve OECD ve Avrupa Birliği'nin İstatistik Ofisi (Eurostat) tarafından yönetilen düzenli PPP programının ülkeleri. ICP 2011 referans yılı ile ikinci defa gerçek bir küresel girişim olarak uygulanmaktadır. Dünyanın ana ekonomilerinin PPP'lerinin hesaplanması amacıyla fiyat istatistikleri ve ulusal hesaplar alanlarında ve ilgili alanlarda metodolojik araştırma ve inceleme, anket faaliyetleri ve veri işleme ve analizi ile uğraşacak yaygın bir ulusal ve iki ve çok taraflı kurumlar ağının iyi programlanmış faaliyetleri üzerine kurulacaktır. Maliyetlerin karşılaştırılması için ikinci seçenek çıktılara dayalıdır. Burada PPP'ler çıktı birimi başına maliyetler karşılaştırılarak ölçülür; tıbbi hizmetler durumunda, bu genellikle tedavi başına maliyettir. Çıktı birimi başına fiyat benzerlerinin karşılaştırması, prensip olarak, ülkeler arasında üretkenlik farklarını yansıtma kapasitesine sahiptir. Bu yüzden, girdiye dayalı yaklaşımlara kavramsal olarak tercih edilir (SNA 2008, 15.122). SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 317 II.13. FİYAT VE HACİM ÖLÇÜMLERİ Sağlık alanında, çıktı birimi başına maliyetler genellikle kolayca gözlemlenebilir değildir, ancak çıktıların değerlemelerini sağlayan alternatif bir bilgi kaynağı mevcuttur. Birçok ülkede, sağlık hizmetleri, sağlık hizmeti sağlayıcılarının ve sağlık idarelerinin veya sigorta şirketlerinin tedavi başına ödemeleri müzakere ettiği ya da devletin tedavi başına ödemeleri belirlediği geri ödeme planları yoluyla yönetilir. Tedavi başına veya hastalık epizodu başına ödeme değerleri diğer ürün ve hizmetler için fiyatların oynadığı role benzetmede kullanılabilir. Müzakere edilen veya devletçe belirlenen ücretleri “fiyat benzerleri” olarak etiketleyerek, piyasa işlemleri sonucu olmayabileceklerini, sağlık hizmetlerinin üreticileri ve tüketicileri arasındaki işlemlere uygulanan fiyatlar olmadıklarını ve gözlemlenmediklerini işaret ederiz. Bir OECD Çalışma Belgesi (Koechlin, Lorenzoni ve Schreyer, 2010) hastane hizmetleri PPP'lerinin çıktıya dayalı ölçümünün geliştirilmesini amaçlayan OECD'de PPP'ler üzerindeki pilot çalışma hakkında bildirim sunar. Notlar 1. Tüketici ve üretici fiyatları için endeks sayısı formüllerinin tartışması için, bkz. ILO ve ark. (2004a, 2004b). 2. Tüketici Fiyat Endeksi hanehalkları tarafından edinilen veya kullanılan tüketim malları ve hizmetlerinin fiyatlarında zamanla değişimleri ölçer. 3. Üretici Fiyat Endeksi çıktılarına yönelik yerleşik üreticiler tarafından alınan fiyatlarda ortalama değişimleri ölçer. Hizmet sektörünün ve fiziksel ürün üretmeyen diğer sektörlerin çıktısı kavramsal olarak PPI evreninde yer alır. 4. Faaliyet bir pratisyen hekimle konsültasyon, hastanede yatmayı içeren bir kalça protezi veya bir poliklinik ziyareti olabilir. 5. Sağlayıcılar arasında tedavi ikamesinin maliyetleri (ve gerçek gider büyümesi) üzerindeki etki hakkında bir tartışma için bkz. Aizcorbe ve Nestoriak (2008). 6. Bu El Kitabındaki hastalıklara göre giderler hakkında tartışmaya bakınız. 7. DRG sınıflandırmasının mantığı farklılık gösterebildiğinden, ülkeler arası karşılaştırmalar için bu büyük ölçüde geçerlidir. 8. RUG-III kırk dört gruplu bir yapıya sahip bir hiyerarşik sınıflandırma sistemidir. Her gruba söz konusu grupta değerlendirilen yerleşikler için bakım ile ilişkili rehabilitasyon tedavisi ve bakım süresinin miktarını temsil eden bir endeks puanı tahsis edilir. Kırk dört grup yedi ana kategoriye bölünür: rehabilitasyon (14 nihai RUG-III grubu), kapsamlı hizmetler (üç grup), özel bakım (üç grup) klinik olarak karmaşık (altı grup), biliş bozukluğu (dört grup), davranış sorunları (dört grup) ve fiziksel işlevde azalma (yedi grup). Çoğu RUG-III kategorisinde, hastalar Günlük Yaşam'ın dört faaliyetinin bir endeksine ilişkin performanslarına dayalı bir nihai sınıflandırma grubuna bölünür: yemek yeme, tuvalete gitme, yatakta hareketlilik ve transfer. 9. Kullanılan yöntemlerin tam açıklaması için, okuyucu Dünya Bankası (www. worldbank.org/ICP) ve EurostatOECD'ye (2006) yönlendirilir. 10. Bu metodolojik tanımlama büyük ölçüde basitleştirilir. Daha fazla bilgi Eurostat-OECD (2006), EurostatOECD Metodolojik Satın Alma Gücü Pariteleri El Kitabında bulunabilir. 11. Temel başlıkların ayrıntılı açıklaması metodolojik el kitabının II. Ek'inde bulunabilir (bkz. not 229). Devletin sağlık harcamaları 17 temel başlığa göre, Hanehalkı tüketimi yedi temel başlığa göre ve NPISH ile harcamalar tek bir başlığa göre sınıflandırılır. 12. Örnek olarak, farmasötik ürünler için PPP'ler ara tüketim için proxy PPP'ler olarak kullanılır, ancak hastaneler tarafından ödenen fiyatlar ve eczane fiyatları arasındaki nispi fark tüm ülkelerde aynı olmayabilir. 318 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü II. KISIM 14. Bölüm Temel Muhasebe ve Derleme Kılavuzu 319 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Giriş Sağlık Hesapları Sistemi zamanla ve ülkeler arasında sağlık ürün ve hizmetlerinin tüketim, sunum ve finansman boyutlarının analizini sağlayan sağlık tüketim harcamalarının tanımlanmasına ve özetlenmesine yönelik bir araç takımı sunar. Bu bölüm SHA için temel muhasebe kılavuzlarından bazılarını açıklar ve seçili ölçüm hususları ile ilgili iyi muhasebe uygulamasına ilişkin pratik kılavuz da dahil olmak üzere, derleme süreçlerinde ilk yardım sunar. Muhasebe ilkeleri 3. Bölüm'de ele alınan, kapsam, kaydedilme zamanı, nakit ve tahakkuk esaslı muhasebe, yerleşikler, değerleme ve sübvansiyonların işlenmesi ile piyasa dışı sunum gibi SHA muhasebe kavramlarına ektir. Burada sunulan derleme süreçlerine ilişkin pratik kılavuz tam bir derleme kılavuzu olarak amaçlanmamaktadır. Bunun yerine, yalnızca ulusal sağlık sistemlerinin anlaşılması, veri kaynakları envanterinin yapılması, veri eksikliklerinin tespit edilmesi, sağlık hesapları veri tabanının oluşturulması ve nihayet tabloların doldurulup verilerin sunulması gibi sağlık hesaplarının oluşturulmasında ana adımlardan bazılarını özetlemektedir. Son olarak, eşit dağıtım gibi teknikleri tanıtarak ve özel sağlık harcamalarının bileşenlerinin hesaplanması gibi bazı sorunlu alanları ele alarak, işlev, sağlayıcılar ve finansman boyutlarında bazı seçili ölçüm konularında pratik yardım sunar. Uygulama deneyimi arttıkça bu daha karmaşık derleme alanlarının bazılarında daha detaylı kılavuzlar giderek daha fazla mevcut olmaktadır veya olacaktır. Kılavuzlar SHA kılavuzlarından, Üreticiler Kılavuzu'ndan ve çeşitli OECD proje raporlarından edinilen materyalden yararlanıp bu materyali özetler ve gerekli görüldüğü hallerde bunları SHA 2011 bağlamında günceller. Temel muhasebe kriterleri SHA uluslararası ekonomik istatistiksel çerçevelere, özellikle de SNA'ya mümkün olduğunca uygun ve sağlık politikası analizi için faydalı olmak için yeterince doğru ve zamanlı olan tutarlı, uluslararası karşılaştırılabilir tahmini veriler ve geniş kapsam sunmayı amaçlayan bir çerçeve sunar. SHA çerçevesinin ana kavramları ile ilgili genel veri kalitesine ilişkin seçili kriterler aşağıda ele alınmıştır. Kapsamın genişliği SHA tüketimin nerede gerçekleştiğine veya kimin ödediğine bakılmaksızın yerleşik nüfusun sağlık tüketimini içeren, 4 ve 5. Bölümler'de belirtilen işlevsel sınıra göre belirlenen sağlık sistemi işlemlerinin tüm grubunu hesaba katmayı amaçlar. Bunun anlamı devletçe finanse edilen veya devletçe sunulan sağlık programları ile sınırlı değildir ve hanehalkları tarafından doğrudan cepten veya üçüncü taraf ödeyenleri vasıtasıyla finanse edilen özel işlemleri içerir. 320 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Prensip olarak, 4. Bölüm'de ortaya konulan sağlık kriterlerinin karşılanması koşuluyla, resmi ve gayriresmi işlemleri içerir. Temel SHA muhasebe çerçevesinin temelindeki üçlü nitelik bu işlevsel işlemlerin toplamının bu sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuna eşit olmasını ve dolayısıyla finansman planlarına göre toplam finansmana eşit olmasını gerektirir. Bu grubun ötesinde, toplamlar farklı olabilir. Verilerin tutarlılığı ve karşılaştırılabilirliği Ortak sağlık sınırlarına ve sınıflandırmalarına başvurarak, SHA zamanla sağlık harcaması tahminlerinin tutarlı bir şekilde bildirimini sağlar. SHA'nın muhasebe kurallarının iç tutarlılığı ve bileşenler arasındaki tutarlılık çapraz kontrolde ve farklı sağlık boyutlarından alınan tahminlerin doğrulanmasında önemlidir. SHA'nın sağlık sistemleri için ortak sınırı ve kategorileri bazı bakımlardan belirli bir ülkede ulusal amaçlarla ulusal sağlık hesaplarında kullanılanlardan farklılık gösterebilir. Ortak bir sınırın ve alt kategorilerin amacı ülkeler arasında karşılaştırmaları kolaylaştırmak ve ülkeler içinde zamanla değişimleri takip etmektir. Uluslararası uyumluluk SHA'nın tüketim temelli muhasebe çerçevesi, harcama tabloları grubuyla birlikte, Ulusal Hesaplar Sistemi ile temel bakımlardan metodolojik olarak uyumlu olacak şekilde tasarlanmıştır. SNA'ya bu metodolojik uyumluluk uluslararası karşılaştırmaları kolaylaştırmak amacıyla sağlık harcaması toplamlarını bir bütün olarak ekonominin uygun toplamları ile karşılaştıran çok sayıda harcama oranının hesaplanmasını sağlamaktadır. Bu oranlara örnekler için bkz. 15. Bölüm. Güncellik ve doğruluk Sağlık muhasebecileri hesapları hazırlarken başka iki kalite kriterini dikkate almalıdır. Güncellik ve doğruluk kriterlerinin her ikisi de şarttır, ancak bunlar aynı zamanda birbiriyle çatışır. Düzenli bildirim için asgari düzeyde ayrıntı ve doğruluğun sağlanması gerekliyken, örneğin, her türlü bütçe veya politika ayarlama sürecinin bildirilmesi amacıyla kullanıcıların veri ihtiyaçlarına cevap verilmesi için makul bir güncelliğe uyulması da gerekir. Uygunluk SHA tarafından üretilen sağlık harcaması verilerinin, özellikle sağlıkta kamu politikasındaki sık değişim gerçekleştiği zamanlarda, günün sağlık politikası sorularına ve sorunlarına cevap verebilmesi gerekir. Örneğin, geçmişte, sağlık reformunun ekonomik sonuçlarının izlenmesi sıklıkla mevcut bildirim sistemlerinin kapsamda ve finansman yolunda değişimler ve gerçek değişimi ayıramamasından dolayı engellenmiştir. Veri çerçevesi mevcut ve gelecek analitik gereksinimlere uyum sağlamak için yeterince esnek olmalıdır. SHA derleme süreçlerine giriş özeti Bu kısım SNA hesaplarının oluşturulmasında ana adımlar konusunda özet kılavuz sunar. Geniş ölçüde AB SHA kılavuzlarından (ve Üreticiler Kılavuzu'ndan) yararlanır ve bunları SHA 2011 için günceller. Bu henüz ulusal sağlık hesaplarına (NHA) sahip olmayan ülkeler ve daha genel olarak sağlık muhasebesine nispeten yeni olan okuyucular için yardımcı olabilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 321 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Ayrıca, halihazırda SHA temelli ulusal sağlık hesaplarına sahip ülkeler için SHA 1.0'dan SHA 2011'e geçiş için kılavuza ihtiyaç duyulmaktadır. Bu kılavuzların ayrı olarak geliştirilmesi beklenmektedir. Herhangi bir sağlık muhasebesi başlamadan önce, yetki kazanmak, projeyi tesis etmek, temel kurumları dahil etmek, projeyi finanse etmek ve personel sağlamak ve bir zaman çizelgesi ile plan geliştirmek için ön çalışma gerekli olacaktır. Paranın karşılığı açısından, sağlık hesaplarının düzenli olarak, belki her yılda veya her iki yılda bir üretimi için planlamanın birçok avantajı bulunmaktadır. Bu zaman içinde sağlık sistemine ilişkin eğilim bilgisi sunmanın yanı sıra sağlık bilgisinin anlık durumunun görüntülenmesini sağlayacaktır ve operasyon için ilk tek seferlik başlangıç maliyetlerini yayacaktır. Genellikle, tüm süreç için aşağıda tanımlanan kilometre taşlarından birkaçının yer aldığı aşamalı bir yaklaşım tavsiye edilmektedir: I. Adım. Çalışma kapsamında ulusal sağlık sisteminin anlaşılması Veri toplama ve hesaplama yöntemlerini değerlendirmeden önce, ulusal sağlık sisteminin nasıl çalıştığının anlaşılmasına biraz zaman harcanması dikkate değerdir. Bu finansman planları ve kurumsal aktörler (işletmeler, kamu yönetim birimleri, NPISH, hanehalkları, dış alem) ile birlikte finansal kaynakların tahsis edilmesindeki rollerinin (toplama, birleştirme ve satın alma) bir listesinin yanı sıra sağlık hizmeti sağlayıcılarının bir listesinin hazırlanmasını içerir. Mali akışlara ilişkin bir çizelgenin hazırlanması, özellikle akışlardan sorumlu birimler tespit edildiği takdirde, faydalı olabilir. Başlangıçta sisteme genel bir bakış geliştirilmesi zaman alabilir, ancak bunun gerçekleştirilmesi çok fazla zamandan tasarruf sağlayacaktır ve gelecekte yanlış anlaşılmaları önleyecektir. Ulusal sağlık sistemi kamu veya özel sağlık hizmetleri sunumu ve finansman düzenlemelerine dayalı çeşitli alt sistemlere ya da nüfusun belirli alt gruplarına bölünebilir; bu sistemdeki ana aktörlerin tespit edilmesine yardımcı olacaktır. Buna örnekler Lübnan için Üreticiler Kılavuzu, Tablo 2.1'de ve çok sayıda ülke için, ulusal sağlık sistemlerinin tanımsal özetleri Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları Gözlemevi'nin web sitesinde bulunabilir ve daha ayrıntılı bilgi ulusal kaynaklardan toplanabilir. Harcamaların önemli kısımlarının kaçırılmasını önlemek amacıyla SHA tanımlarını dikkate alan sağlık sisteminin net bir resmi çizilmelidir. Bir başlangıç noktası olarak, akademisyenler veya diğer sağlık uzmanları tarafından birleştirilen mevcut modelleri aramaya değer. Sağlık sistemi genellikle karmaşık olup, genellikle tek bir kişi tüm kısımlarını kapsamlı olarak anlayamayacaktır. Bundan dolayı, bakanlıklar, kurullar, meslek odalarından analistler ve akademik araştırmacılar gibi çok çeşitli meslektaşlarla konsültasyona dayalı olarak, SHA gereksinimlerine göre ulusal sistemin şematik modellerinin yeniden modellenmesi gerekebilir. Başlangıç modeli sağlık sektöründe ve sağlık sektörü ile ekonominin geri kalanında hareket halindeki fonların akışlarını göstermelidir. Bu sisteme genel bakış sağlık sistemindeki tüm ana aktörleri özetlemeyi ve bunları fonların aralarında akma şekline göre birbirine bağlamayı amaçlar. Aynı kuruluşun çizelgede bir defadan fazla görünebileceğine dikkat edilmelidir. Hanehalkları, örneğin, hem sağlık hizmeti sağlayıcıları (hanehalkı sunumu) hem de finansman planı (sağlık ürünleri ve hizmetlerini cepten satın alırlar) görevi görebilirler. Fon akışları tüm düzeylerde tespit edilmelidir, yani yalnızca finansman planları ile sağlık hizmeti sağlayıcılarına yapılan ödemeler değil, aynı zamanda finansman planlarına fon akışı da izlenmelidir. Bu ilk incelemede, akışlara herhangi bir parasal değerin verilmesinden ziyade akışların tanımlanmasına ve akışların yönüne vurgu yapılır. 322 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU II. Adım. NHA'nın sınırlarının belirlenmesi ve sağlık sisteminin ulusal sınırları ile SHA sınırları arasındaki farkların netleştirilmesi SHA'da sağlık hizmetlerinin tanımının ve sınırının kurumsal düzenlemeler, ödeme sistemleri ve ülke geleneklerindeki farklılıklardan dolayı sağlık muhasebesinin ulusal sistemlerinde kullanılan sağlık hizmetlerinin tanımlarından ve sınırlarından değişen ölçülerde farklılık göstermesi muhtemeldir. Dolayısıyla, iki sistem arasındaki ıraksaklık noktalarının tanımlanması önemlidir. Örneğin, sağlık harcamaları tahminleri ulusal hesaplara dayalı olan ülkeler için, ana sınır farkı ulusal hesapların yurt içi üretimi sınır içerisine yerleştirirken, SHA'nın tüm yurt içi tüketimi sınır içerisine yerleştirmesi olacaktır. Diğer temel farklılıklar arasında sağlık hizmetlerinin ve iş sağlığı 1 hizmetlerinin hanehalkınca sunumu gibi kalemlerin SHA'ya dahil edilmesi yer alır. Farklı ülkelerde uygulamadan edinilen deneyim SHA tanımlarının benimsenmesinin ulusal tahminlere kıyasla cari sağlık harcamalarının tahminlerinde önemli ölçüde, bazı durumlarda GSYH’nin %1'i veya daha fazlası oranında değişiklik yapabileceğini göstermiştir (bkz. Orosz ve Morgan, 2004). SHA temelli sağlık hesaplarını benimsemeden önce dahi, birçok ülkede halihazırda mevcut sağlık hizmeti harcaması tahminleri bulunmaktadır ve bu ülkeler mevcut tahminleri bölmede çeşitli ulusal sınıflandırmaları kullanırlar. İşlev, sağlayıcı veya finansman boyutunu kullanarak sağlık hizmeti harcamalarının sınıflandırılmasına yönelik ulusal standartlar var olduğu takdirde, bunlardan başlanıp SHA sınıflandırmalarına benzeşme tablolarının oluşturulmasına yönelik bir eşleşme alıştırması gerçekleştirilmesi mantıklı olacaktır. Dolayısıyla, mevcut ulusal kavramların ve sınıflandırmaların tanımlanması, sağlık hesapları derlemelerinde ilk adımlardan birisidir ve bu bir ulusal sistem ile SHA arasında büyük farklılıklar olabildiği durumlarda bu farklılıkların yakalanmasında çok faydalı olabilir. Örneğin, bazı ülkelerde sağlık politikası yalnızca sağlık hizmetlerini değil, aynı zamanda sosyal hizmetleri de hedefler ve her iki tür harcama da mevcut sağlık hizmeti harcaması tahminlerine dahil edilebilir. Diğer ülkelerde, uzun dönemli bakım faaliyetleri ile ilgili harcamalar sağlık harcaması olarak bile kabul edilmeyebilir. Sağlık sisteminin ulusal ve SHA sınırları arasındaki fark net bir şekilde anlaşılmadığı takdirde, SHA 2011'de tanımlanan sağlık sisteminin bazı bileşenlerinin ulusal konsepte dahil edilmemesi ve dolayısıyla hesaba katılmama riski mevcuttur. Diğer örnekler arasında bazı ülkelerde sağlık sisteminin sorumluluğuna girebilen ve bu yüzden sağlık harcamaları olarak sayılan, ancak SHA'da sağlıkla ilgili işlevler olan ve toplam sağlık harcamalarının bir parçasını oluşturmayan çevrenin korunması veya hijyen ile ilgili faaliyetlerden bazıları yer alır. Sağlık hizmeti harcamalarının çoğunluğunun, ülkeye bağlı olarak, devletin (temel olarak vergilerden) finansmanı ya da sosyal sigorta fonları vasıtasıyla, kamuya açık olarak finanse edildiği ülkelerde, ulusal düzeyde nelerin sağlık olarak kabul edildiğinin işleyen bir tanımının oluşturulmasına yönelik ilk temas noktası muhtemelen Sağlık Bakanlığı veya Sosyal Sigorta Fonu yetkilileri olacaktır. III. Adım. Veri kaynaklarının soruşturulması ve değerlendirilmesi Mevcut veri kaynakları ile birlikte ana özelliklerinin tespit edilmesi ve kataloglanması ve potansiyel olarak hizmet edebilecekleri boyutlar hakkında bilgi sunabilecek olan kalitelerinin bir değerlendirmesinin yapılması şarttır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 323 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Bu aşamada aynı zamanda önceki adımda tanımlanan sağlık sistemindeki aktörlerin kapsamlı bir listesinin oluşturulması gerçekleştirilmelidir. Bu çeşitli sağlık sistemi aktörleri ve kurumları faydalı olabilecek raporlar veya kayıtlar bulundurabilir. SHA ile aynı kapsama ve yapıya sahip olmayabilen bir çeşit ulusal sağlık hesabı daha önce üretildiği takdirde, kullanılan veri kaynakları hala değerli bir başlangıç noktası görevi görebilir. Bu aşamada, veri kaynakları envanterinin geniş kapsamlı olması muhtemel değildir. Sağlık hesaplarını derleme sürecinde, potansiyel veri kaynaklarının soruşturulması geliştirme çalışmasının önemli bir parçasını oluşturur. Bunlar, ulusal hesapları, her türlü SHA dışı sağlık hesaplarını, devlet kayıtlarını (örneğin, Sağlık Bakanlığı bütçe bilgileri, bölgesel yönetim verileri) ve Sosyal Güvenlik verilerini içerebilir. Bunlar daha sonra başka verilerle ve örneğin sigorta şemsiye organizasyonlarından, meslek odalarından veya NPISH mali hesaplarından elde edilen üst verilerle tamamlanmalıdır. Envanteri yaparken, her veri kaynağı içeriğin ne olduğu, hangi bilgilerin sunulduğu, hangi soruların cevaplandığı ve kaynağın asıl amacının ne olduğunu öğrenme amacıyla incelenmelidir. Buradaki amaç SHA derlemesi için verilerle uğraşırken faydalı olacak tüm ilgili üst verileri kaydetmektir. Aşağıdan yukarıya mı yoksa yukarıdan aşağıya mı? Yukarıdan aşağıya yaklaşım sağlık hesapları verilerinin çoğunun doğrudan önceden var olan toplam sağlık harcamaları sınıflandırmalarından ve kayıt sistemlerinden alındığında kullanılır. Bu sıklıkla kapsamlı bir proxy sistemini ve toplamların bölünmesine yönelik tahminleri içerir. Eşit dağıtım yoluyla hesaplama tekniği ölçümdeki sorunlara ilişkin kısımda ele alınmıştır. Toplam tahminlerinin kullanımına bir örnek sağlık muhasebecilerinin doğrudan ulusal hesaplardan taşımaya çalışmasıdır. Aşağıdan yukarıya yaklaşım sağlık hesapları bilgilerinin çoğu ile bağlantısı kurulabilen Sağlık Bakanlığı'nın veya NPISH'nin ayrıntılı faaliyetine ilişkin raporlar gibi ayrıntılı bilgi ve veri kaynakları kullanılarak elde edildiğinde kullanılır. Bu raporlara örnek olarak belirli sağlık hizmeti sağlayıcıları ile anlaşılan hizmetlerin kapsamı ve değerini açıklayan sağlık sigortası dahili raporları ve mali bilgiler veya bütçe verileri verilebilir. Toplam verileri hala kullanılabilir ve sistemde kabul edilebilir. Bu El Kitabı parasal ve parasal olmayan nitelikteki çeşitli bilgi kaynaklarının kullanılabileceği ya da verilerin derlenmesi amacıyla doğrudan veya dağıtım anahtarlarını kullanarak birleştirilebileceği bir aşağıdan yukarıya yaklaşımın avantajlarını tavsiye eder. Aşağıdan yukarıya yaklaşımın avantajları aynı harcama kaleminin çifte sayım riskini düşürürken, harcamaların birbirini dışlayan ve kapsamlı sayımını sağlamasıdır. Bu ulusal hesapların veya diğer toplam verilerinin faydalı olmadığı anlamına gelmemekle beraber, sağlık muhasebecisi mümkün olabildiğince ayrıntılı kaynaklar kullanmaya çalışmalıdır. Ancak, örneğin hastane harcamalarını çeşitli işlevler arasında dağıtarak (bkz. Eşit Dağıtım yoluyla Hesaplama), sağlık harcaması toplamları hesaplandığında, bu yukarıdan aşağıya dağıtım yöntemleri ile karşılaştırılmalıdır. Temel veri gruplarının belirlenmesi Envanter derlerken, her veri kaynağı asıl amacı, ana içeriği, ne tür bilgi sunduğu ve hangi soruları cevapladığı bakımından incelenmelidir. Potansiyel sapma, doğruluk ve güncellik dahil, bazı temel veri kalitesine yönelik değerlendirme de faydalı olacaktır. 324 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Bunların hepsi SHA derlemesi ve analizi için değerli üst veriler (veriler hakkında bilgi) sunacaktır. Belirli bir veri tabanının SHA 2011'in temel sınıflandırmaları ile bağlarının gösterilmesi büyük öneme sahiptir. Aşağıdaki kalemler verilerin tanımlanmasında kullanılabilir (IRDES ve BASYS, 2007): ● Veri kaynağının adı; ● Yönetici/Kurum; ● Veri kaynağının türü (kayıtlar, ticari araştırmalar vs.); ● Toplama yöntemi (örn. idari kaynak, istatistiksel tam kapsamlı araştırma veya örneklem araştırması; ulusal kaynak ve standartlaştırılmış uluslararası araştırma); ● Verilerin bulunurluğu (verilerin hangi yıllar için mevcut olduğu/verilerin SHA için kullanıldığı); ● Ölçüm birimleri kavramı (maliyetler, giderler, devir oranı); ● Zamanla meydana gelen farklar (ana metodolojik değişimler); ● Sağlık aktörlerinin kapsamı (başka bir ifadeyle, HP ve HF ile hangi sağlayıcı veya finansör kategorilerinin kapsandığı; kamu veya özel kurumlar; ulusal hesaplar sektörleri); ● Verilerin yapısı (başka bir ifadeyle, hangi veri boyutlarının mevcut olduğu: HP, HC, HF, yaş, cinsiyet, tanı, coğrafya, mülkiyet vs.). Sağlık hesaplarının derleyicilerinin temel olarak finansman veya sağlayıcı perspektifinden gelen çok sayıda veri kaynağı ile başa çıkması gerekir ve bu kaynakların devamlı olarak uygunluğunu sağlamalıdırlar. Aynı zamanda, temel veri kaynaklarını ve toplam bilgilerini kullanırlar. Ancak, sağlık hesaplarının geliştiricilerinin sağlık hesaplarını derlerken benimsedikleri iki yaklaşım hakkında bir genelleme yapılabilir. ● Finansman yaklaşımı: bu yaklaşımı izleyen sağlık hesapları geliştiricileri ana veri kaynakları olarak finansman açısından elde edilen verileri kullanırlar. Temel veriler farklı finansman planları ile harcamalara ilişkin mali verilerdir. Bu bilgi daha sonra mümkün olduğunda sağlayıcı veri kaynakları ile birleştirilir. ● Sağlayıcı yaklaşımı: ağırlıklı olarak bu yaklaşımı izleyen sağlık hesapları geliştiricileri ana veri kaynakları olarak sağlık hizmeti sağlayıcılarından gelen verileri kullanır. Temel veriler sağlayıcıların faturalarına ilişkin mali verilerin yanı sıra, sağlayıcılar tarafından kullanılan girdilere (temel olarak personel maliyetleri ve ara tüketim) ve çıktılarına (faaliyetler ve fiyatları/maliyetleri) ilişkin verilerdir. Bu bilgi daha sonra mümkün olduğunda finansman tarafından verilerle birleştirilir. Genel olarak, özellikle verilerin bulunurluğu, kalitesi ve güncelliği konusunda, veri kaynaklarına ilişkin bilgiler karşılaştırıldığında, temel veri gruplarının öncelikle finansman kurumlarının veri tabanından mı yoksa sağlayıcılar veri tabanından mı geleceğine karar verilmelidir. Aynı zamanda, farklı veri tabanlarının farklı işlevlerin temel veri grupları olarak (tıbbi ilaçlar ve yatılı bakım gibi) tanımlanması söz konusu olabilir. Bununla birlikte, tam bir temel hesaplar grubunun edinilmesi için ihtiyaç duyulan tüm ilgili veri grupları dahil edilmelidir. Finansman planlarının (veya kuruluşlarının) veri tabanlarının temel veri grubu olması halinde, ilk adım nitel bir analiz yapmaktır. Bu farklı türde devlet işlemlerinin birbirinden ayrılmasını içermelidir: devlet gelirlerinden kamu planları dışında finansman planlarına transferler ve kamu planları harcamaları. Bir başka temel husus da bir finansman kuruluşunun (örneğin sosyal sigorta acentesi veya sigorta şirketi) birden fazla finansman planı işletip işletemeyeceğinin netleştirilmesidir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 325 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Bu gibi durumlarda, farklı finansman planları harcamaları ayrı olarak ele alınmalıdır. Özel bir husus idari maliyetlerin ayrı olarak hesaplanması olabilir. Finansman planları ile sağlık hizmeti işlevlerine tüm harcamaların dahil edilmesini ve diğer amaçlara yönelik işlemlerin (örn. gönüllü finansman planlarına devlet transferleri) hariç tutulmasını sağlamak gerekli olacaktır. Finansman kurumlarının veri tabanlarından elde edilen bilgi daha sonra sağlayıcıdan edinilen bilgi ve işlevsel bilgi ile birleştirilecektir, ancak cari sağlık harcamaları için referans değer finansman planlarının toplam sağlık hizmeti harcamalarına dayalı değer olacaktır. Sağlayıcıların veri tabanlarının temel yaklaşımı oluşturması halinde, sağlayıcılardan gelen veriler genellikle gelirleri ile ilgilidir. Cari sağlık harcamaları için referans değer yerleşik nüfusa sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumu için sağlayıcıların toplam gelirini temsil edeceğinden, kapsamlılık yine önemlidir. İdeal olarak, sağlık harcamaları ve alt toplamları her iki yaklaşıma göre, yani, hem finansman kurumlarının hem de sağlayıcıların veri tabanları kullanılarak hesaplanır ve ilgili veriler karşılaştırılır ve aradaki farklar analiz edilip uyumlaştırılır. Devlet kurumları finansman planları gelirlerinin sağlayıcısı, finansman kuruluşu ve sağlık hizmeti sağlayıcısı olarak SHA'da çeşitli roller oynayabilir. Açıkça sağlıkla meşgul olmayan bu kurumlardan bazıları hala faydalı bilgi bulundurabilir. Sağlık bakanlıkları, sağlık sistemi kurumları, maliye bakanlıkları, ulusal istatistik kurumları (çok sayıda ilgili veri kaynağı bulundurması muhtemeldir), sosyal hizmet bakanlıkları, sosyal güvenlik kurumları, merkez bankaları, bölgesel veya yerel devlet daireleri, mali düzenleyiciler ve ticari sicil dairelerinin tamamı ilgili veri kaynaklarına sahip olabilir. Ulusal sağlık hesaplarının bu kurumların veri kaynaklarına ne derece 2 erişebildiği de bir başka husus olabilir. Bu kaynaklar sağlık sigortası şirketleri, meslek odaları, ticari piyasa bilgileri ve NPISH hesapları verileri gibi başka kaynaklar ile tamamlanmalıdır. IV. Adım. Bir sağlık hesapları veri tabanının oluşturulması 3 Veri kaynakları envanteri ve sağlık sistemi kurumsal aktörlerinin ve finansman planlarının ilk listesi çıkarıldıktan sonra, veriler derlenmeye ve bir veri tabanında veya hesap çizelgesinde kaydedilmeye başlanmalıdır. Veri tabanının nihai yapısı önemli olacaktır, ancak başlangıçta sağlayıcılara veya işlevlere dayalı ve üst veri tanımlarına geniş alan tanıyan basit bir yapı yeterli olabilir. Sürecin ana adımları aşağıdaki gibi olabilir: ● Veri tabanının ve veri kaynaklarının yapısına karar verilmesi; ● Hangi verilerin elde edileceğine kadar verilmesi; mevcut verilerin veri tabanına girilmesi; ● Tüm veri girişlerine SHA sınıflandırma kodlarının verilmesi; ● Eksikliklerin ve veri kaynaklarının daha detaylı soruşturulması; ve ● Son olarak, SHA tablolarının hazırlanması. İlk tahminlerin geliştirilebilmesi, veri eksikliklerinin ele alınması ve farklı kaynaklardan verilerin uyumlaştırılması için yinelemeli bir yaklaşım tavsiye edilir. Hangi veriler toplanacak? Prensip olarak, ne kadar veri olursa o kadar daha iyidir, ancak hem zaman hem de para bakımından verilerin elde edilmesinde akılda tutulması gereken maliyet hususları bulunmaktadır. Bazı veri grupları bir ücretin ödenmesini gerektirebilir ve bu ücret yüksek olabilir. Diğer veri grupları için, veri grubunun uygun hale getirilmesinde veri sağlayıcılarına düşen yük ya da ekibin verileri elde etmesi için gereken zaman ve diğer kaynaklar dikkate alınmalıdır. 326 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Gelişmenin erken aşamalarında harcama verilerinin edinilmesinde odaklanma özellikle önemli olacaktır. Diğer, harcama dışı veri grupları daha sonraki bir tarihte, harcama kaynaklarının ne ölçüde yeterli olduğu değerlendirilirken elde edilebilir. Bazı önceliklerin erken aşamalarda, ana sağlık hizmeti işlevlerine ilişkin harcama verileri en önemli olabildiğinde tesis edilmesi gerekebilir. Elde edilen veriler veri tabanına girilmeli ve SHA sınıflandırmasına göre bir geçici dağıtım yapılmalıdır; 14.1, 14.2 ve 14.3. Tablolarda basit açıklayıcı bir örnek verilmiştir. Veri tabanının organizasyonu bilgilerin bulunurluğu ve sağlık sisteminin niteliği dikkate alınarak gerçekleştirilmelidir. Tablo 14.1. Hizmet sağlayıcı örneği: hastane faaliyetleri bilgisi Hastane faaliyeti kodu Açıklama HC İşlevi HOSP1 Kaza ve acil servis bölümü İyileştirici bakım (HC.1) HOSP2 Ortopedik Cerrahi İyileştirici bakım (HC.1) HOSP3 Fizik tedavi hizmetleri Rehabilitasyon amaçlı bakım (HC.2) HOSP4 Mamografi (meme kanseri tarama programı) Koruma (HC.6) …. … … Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Tablo 14.2. Finansman kaynağı örneği: Sağlık Bakanlığı bütçe bilgileri Bütçe kaleminin kodu Açıklama HC İşlevi 1 2 İşleve göre tanımlanmamış tanı prosedürleri Aşılama programları Yan hizmetleri (HC.4) Koruma (HC.6) 3 4 MRI makinelerinin satın alınması Devlet memuru maaşı HC'den ziyade Sermaye Oluşumu Sağlık sistemi yönetimi (HC.7) … … … Kaynak: SHA 2011 için IHAT. SHA tablolarına ilk dağılım örnekleri Ulusal ve SHA sağlık sınırları ve kodları hakkında not II. Adım'da belirtildiği gibi, ulusal sağlık hesapları kavramları ve SHA 2011 kavramları arasında önemli farkların belirlenmesi gerekmektedir. Genellikle, tüm idari veriler ve işletme ve hanehalkı araştırmalarından edinilen veriler mümkün olduğunca SHA 2011 kodlarına eşlenmesi gereken ulusal istatistiksel sınıflandırmalarda tanımlandığı şekilde ulusal çapta kodlanır. Devlet sağlık bütçelerindeki başlıkların yıllık revizyonlarından dolayı her yıl bu benzeşme tablolarının yeniden değerlendirilmesi tavsiye edilir. SHA veri tabanı ulusal ve uluslararası gereksinimlere göre eşzamanlı bildirime olanak tanıyacak çifte kodlama kullanılarak ulusal sağlık hesapları veri tabanı ile birleştirilmelidir. Bu aynı zamanda uluslararası bildirimden farklı ancak tutarlı bir şekilde ulusal amaçlarla sağlık hesaplarının sunumuna olanak tanır. SHA sınıflandırma kodlarının daha ayrıntılı dağılımı Ayrıntılı veri kaynaklarıyla uğraşılması halinde, birkaç SHA sınıflandırması arasında veri girişlerinin eşzamanlı kodlamasına izin veren bir veri tabanı oluşturulması faydalı olacaktır (bkz. Tablo 14.3'deki örnek). Bu sayede işlevlerin, sağlayıcıların ve finansman planları veya kuruluşlarının temel boyutlarında toplam harcamalarda eşitlik sağlanabilir. Veri tabanında uygun görüldüğü şekilde, bir alt ulusal bölgesel tanımlayıcı için sütun gibi daha fazla sütun eklenebilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 327 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Sorunların çözülmesi SHA sınıflandırmalarına göre verilerin ilk dağılımını takiben, veri kaynağı konusunda çok sayıda soru ortaya çıkabilir. Sağlık hesapları derleyicisinin verileri koyma amacını tartışmak amacıyla veri sağlayıcılarıyla ve/veya veri kaynağıyla ilgilenen uzmanlar ile temasa geçilmesi şarttır. Bu uzmanın uygun tavsiyelerde bulunmasına izin verecektir. Bireysel veri gruplarını veya çoklu veri gruplarını ilgilendirebilen, verilerle ilgili sorunların bir kaydının tutulması önemlidir. Ne tür sorunlarla karşılaşılabilir? Bunlar şunları içerebilir: sağlık harcamalarına sahip olduğu bilinen bazı aktörler için veri mevcut olmaması; yetersiz sağlık hizmeti işlevi bilgisi; sağlık hizmetlerinden, örneğin, sosyal bakımdan ayrılmasında güçlük yaşanması; çapraz sınıflandırmaya ilişkin bilginin bulunmayışı; çelişkili sonuçlar; ve sağlık faaliyetlerine yönelik bilgilerin ilişkili harcama verileri bulundurmaması. Bu sorunlar ek veri elde etme, dağılımlara ilişkin varsayımlar yapma veya çelişkili sonuçların uyumlaştırılması için proxy değişkenler ve tahminler kullanma ihtiyacına yol açabilir. V. Adım. Arka plan hesaplamaları ve tabloların doldurulması Veri tabanının mümkün olduğunca eksiksiz olduğu sayıldığında ve nihai bir yineleme ve/veya kontrol yapıldığında, sürecin çıktısı, başta işlev, sağlayıcı ve finansman planları ve sonrasında da uygulanabilecek diğer tablolar ile cari sağlık harcamalarının çapraz sınıflandırmasıdır. Çalışmanın önemli bir unsuru arka plan/çalışma tablolarının hazırlanıp hazırlanmayacağını netleştirmektir. Örneğin, öncelikle finansman kurumlarının veri tabanlarından ve sağlayıcıların veri tabanlarından alt toplamların her bir finansman planı için ayrı olarak uyumlaştırılması amacıyla, her bir finansman planı için ayrı bir HC x HF tablosunun hazırlanması faydalı olabilir. Son olarak, çalışma yayın için onaylanmadan önce veriler, yöntemler ve veri işleme bakımından derleme sürecinin denetlenmesi önemlidir. Bunun için, rakamları elde etmek amacıyla kullanılan yöntemleri açıklayan açıklayıcı bilgi de sunulmalıdır. Özellikle, tablonun farklı kısımlarının nispi kalitesi işaretlenmeli ve bunun sebepleri verilmelidir. Bu aynı zamanda veri tedarikçileri bilgilerinin nasıl kullanıldığını anlamaya ve bu konuda iyileştirmelerde bulunmak için çabalamaya başlayacağından, bilgilerin iyileştirilmesini teşvik etmektedir. VI. Adım. Sağlık hesapların çalışmasının ayrıntı belgelerinin hazırlanması Düzenli üretimin SHA'nın üretiminde kullanılan ayrıntılı veri kaynaklarını, hesaplama yöntemlerini, ayarlamaları ve hesaplama prosedürlerini kaydetmesi sağlık hesapları çalışmasının sistematikleştirilmesinde gerekli olacaktır. Bu bilgi daha sonra kullanıcıların sonuçları daha iyi anlamasına yardımcı olmak için daha özet halinde yayınlanabilir. VII. Adım. Sonuçların kalite kontrolü Sağlık hesaplarının üretiminin çeşitli adımlarına yerleştirilmesi gereken kalite kontrollerine ek olarak, nihai sonuçlar üzerinde belirli kontroller de gerçekleştirilmelidir. Bu kontroller büyük ihtimalle farklı kaynaklardan verilerin karşılaştırılmasını, en son yılın veri noktalarının önceki yıldan karşılık gelen veri noktaları ile doğrulanmasını ve önemli ancak açıklanmayan değişimlerin soruşturulmasını içerecektir. 328 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Tablo 14.3. Veri girdilerinin veri tabanında nasıl depolanabileceğinin ayrıntılı gösterimi SHA 2011 Ulusal harcama Miktar (Milyon NCU) İlgili kalem Yıl Tanım 1 2009 Radyasyon onkoloji hizmetleri Devlet hastanesi hizmetleri Merkezi yönetim planı (FA: yönetim birimi) 2 2009 Ambulans hizmetleri Hasta taşıma hizmetleri Özel sağlık sigortası fonları 4.3 4.1 2 2.1.1 40 3 2009 Meme kanseri Koruyucu sağlık tarama Merkezi yönetim planı (FA: kar amacı gütmeyen kurum) 6.1.3 6 1.1.1 1.1.1 100 Gönüllü Sigorta (FA: 1.3.2 3.2 2 2.3 5 7.1 7.1 1.1.1 1.1.1 1000 4 5 … alanı 2009 Diş bakım hizmetleri Diş bakım hizmetleri işçi tazminat sigortacıları tarafından ödenir 2009 Sağlık Bakanlığı'nın Daire maliyetleri İdari Yönetim Veri kaynağı HC 1.1.1 HP 1.1 FA 1.1.1 HF 1.1.1 50 Açıklamalar Bu devlet finansmanı 2009'da devlet hastaneleri ile sınırlıydı. Yaralanma tazminatı sigortacıları) Merkezi yönetim planı (FA: Sağlık Bakanlığı) … Üst veriler, hesaplamalar, ayarlamalar veya tahmin yöntemleri için ek sütunlar eklenebilir. Kaynak: SHA 2011 için IHAT. VIII. Adım. Sonuçların sunumu (çıktı tabloları, temel göstergeler, farklı kitleler için analiz vs.) Son adım, veriler hakkında kapsama ilişkin bilgi veya kabul edilen standartlardan her türlü önemli farklılıklar gibi temel göstergeler ve özet bilgi veren, sonuçların sunumu ile ilgilidir. Sunum aynı zamanda belirli bir hedef kitle için bazı özel analizleri içerebilir. 15. Bölüm sağlık muhasebecilerinin istedikleri takdirde kullanabilecekleri veya benimseyebilecekleri tablo ve göstergelerden bazı örneklerle birlikte bu adımı daha detaylı ele alır. Genel ölçüm hususları Bu kısım, SHA muhasebe çerçevesinin işlev, sağlayıcı ve finansman boyutlarının temel kavramlarının yanı sıra, bunun bazı özel kısımlarına ilişkin akılda tutulması gereken bazı genel ölçüm hususlarını ortaya koyar ve bir hesaplama tekniği olarak eşit dağıtımın kullanımını ele alır. Aynı zamanda, özel sağlık harcamalarının hesaplanması hususunu da dikkate alır. Zamanlama 3. Bölüm'de belirtildiği üzere, bu El Kitabı harcamaların faaliyetin ödemesinin yapıldığı işlem gerçekleştiğinde kaydedildiği nakit esaslı yöntemden ziyade, harcamaların faaliyetin gerçekleşme süresine göre dağıtıldığı tahakkuk esaslı yöntemi tavsiye eder. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 329 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Nakit esasıyla kaydetmek çarpık bir resmin oluşmasına yol açabilir. Örneğin; bütçe veya ücret pazarlıkları veya sağlık reformu ölçümleri bir mali yıldan bir başka mali yılda yayılma etkilerine neden olabilir. Nakit esaslı muhasebe birçok durumda parasal olmayan akışların kaydedilmesine ve diğer ekonomik istatistiklere uygun değildir. Ancak, nakit esaslı muhasebenin hala bazı ülkelerde veya sağlık sisteminin bazı bölümlerinde uygulanabileceği tanınmıştır. Sağlık muhasebecileri veri kaynaklarında, bazısı tahakkuk esaslı ve bazısı nakit esaslı olmak üzere, çeşitli muhasebe uygulamalarını bulabilir. İyi uygulama her şeyin mümkün olduğunca tahakkuk esasına dönüştürülmesini içermelidir. Uluslararası kapsamda, bu El Kitabı sağlık hesaplarının takvim yılı esasıyla derlenmesini tavsiye eder. Bununla birlikte, veriler sıklıkla farklı zaman dilimlerine göre bildirilir; örneğin, devlet verileri alternatif bir mali yıl esasında olabilir. Mali yılların takvim yıllarına dönüştürülmesinin en kolay yolu harcamaların her ay eşit olarak meydana geldiğinin varsayılması olacaktır. Daha sonra, her mali yıl toplamının bir kısmı belli bir takvim yılına tahsis edilebilir. Ancak, fiyat enflasyonunun ve bir başka mekanizmanın her ay harcamaları etkileyeceğine inanılması halinde, sabit bir harcama varsayımı iyi olmayacaktır. Bu durumda, sabitte bir değişime/oran ayarlamasına izin veren bir çeşit gösterge oluşturulabilir. Örneğin, fiyat enflasyonu durumunda, yayınlanan kaynaklardan veya yıllık enflasyon aylık değerlere ayrılarak bir aylık fiyat endeksi elde edilebilir. Bu aylık değerlerin toplamı daha sonra mali yıl toplamını bölme oranlarının belirlenmesinde kullanılabilir. HC İşlevsel sınıflandırma HC.1 ve HC.2 İyileştirici ve rehabilitasyon amaçlı bakım Sağlık hizmeti işlevleri (iyileştirici, rehabilitasyon amaçlı ve uzun dönemli bakım) arasında ayrım yapmak için, temel olan sunulan tedavi epizodunun türüdür. İşlevlerin türleri, özellikle hastanelerde, farklı maliyet profillerine sahip olabilirken, birçok ülkenin ilk iki sağlık hizmeti olan iyileştirici ve rehabilitasyon amaçlı bakım arasında ayrım yapmada yaşadığı güçlük SHA tablolarında bu iki işleve ilişkin harcamalar tek bir bildirim kaleminde birleştirilerek kabul edilmiştir. Oldukça farklı faaliyetlerin dahil edildiği iyileştirici bakımın geniş tanımı özellikle, nihayet daha türdeş faaliyetleri içeren diğer işlevlerin daha dar tanımlarıyla çelişir. Bazı ülkelerde, bu çelişki bu işlevin bir artık ile toplam sağlık harcamaları (veya sağlık hizmetleri) ile diğer ilgili işlevlerin farkı şeklinde hesaplanmasına yol açmıştır. Provizyon biçimi ve idare ve otel maliyetleri. İki basamaklı sınıflandırma düzeyinde, iyileştirme ve rehabilitasyon (ve uzun dönemli bakım) dört tedavi provizyon biçimine ayrılır: yatılı bakım, ayakta bakım, günlük bakım ve evde bakım. İşlevlerin bu provizyonbiçimine bölünmesi sağlık politikası amacıyla önemlidir ve bir ülkede provizyon biçimine göre toplamlara ilişkin verilere sahip olunması çok faydalıdır. Bu konunun önemi dolayısıyla, hastanelerde üretim yolları hakkında ayrı bir kılavuz yazılmıştır. Provizyon biçimi kavramı çok sayıda ayrı boyutu özetler: i) bakımın sağlayıcının yerleşkesinde sunulup sunulmadığı; ii) hastanın resmi olarak sağlayıcının yerleşkesinde tedavi için yatırılıp yatırılmadığı (veya resmi olarak taburcu edilip edilmediği) ve iii) hastanın sağlayıcının yerleşkesinde gece kalıp kalmadığı. 330 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Yinelemeden kaçınmak amacıyla, bu kılavuz hastanelerde provizyon biçimlerine odaklanır, ancak ilkeler geneldir ve diğer sağlayıcıları eşit olarak uygulanabilir. Bakımın bir hastanın evinde sunuluyorsa , bu net bir şekilde evde bakımdır. Bakımın sağlayıcının yerleşkesinde sunulması halinde, üretim yolları Tablo 14.4'de özetlenmektedir. Tablo 14.4. Hastane bakımının provizyon biçimine göre dağılımı Gece kalma yok Gece kalma Resmi kabul veya taburcu etme Resmi kabul yok Günlük bakım Yatılı bakım Ayakta bakım Geçerli değil Kaynak: SHA 2011 için IHAT. Yatılı bakım. Yatılı bakım için, "otel maliyetleri" olan yemek pişirme, temizleme, konaklama ile birlikte hastanın gece kalması ile ilişkili (zorunlu olduğu takdirde) hastaların yakınlarının barındırılması da, hastaneye yatırmanın ana sebebinin sağlık tedavisi olduğu durumlarda, sağlık hizmetlerinin maliyetinin bir parçası olarak dahil edilmelidir. Bu sınır karma sağlayıcılar için, yani, genellikle HP.2 Kendi kuruluşlarında uzun dönemli evde bakım hizmeti veren kuruluşlar için özel bir güçlük teşkil eder. Yatılı bakım temel olarak hastanelerde ve aynı zamanda, örneğin, evde ve ayakta bakım, hapishaneler ve askeri hastaneler gibi diğer sağlayıcılarda meydana gelir. SHA'da “yatılı bakım” bazı ulusal bildirim sistemlerine (bu ifade hastanelerde yatılı bakım ile sınırlandırılabilir) kıyasla nispeten daha geniş bir anlama sahiptir. Günlük bakım. Genellikle hastanede yatış (resmi kabul) 3 ila 8 saat arasında sürer ve sıklıkla, örneğin elektif cerrahi gibi, bu tür bakım ihtisas hastanelerinde veya servislerinde meydana gelir. Ayakta bakım. Ayakta bakım da, örneğin bir hekimin muayenehanesinde, hastanelerin ayakta tedavi merkezlerinde, polikliniklerde vs. sunulur. Aynı zamanda uzaktan sağlık hizmetlerini içerebilir. Yine, SHA'da ayakta bakım bazı ulusal bildirim sistemlerinden daha geniş olarak tanımlanabilir. Evde bakım. Evde bakım özel hanehalkı tüketiminin bir parçası olarak eczanelerde verilen tıbbi ürünlerin tüketimini içermez. Evde sunulan hizmetlerin türüne yönelik örnekler arasında gebelikle ilgili hizmetler, diyaliz, seyyar hemşireler ve sağlık ziyaretçileri tarafından sunulan hizmetler ve uzun dönemli bakım hizmetleri (sağlık ve sosyal) yer almaktadır. HC.4 Yan hizmetler HC.4: Sağlığın yan hizmetleri temel olarak bir hekimin doğrudan denetimi olsun ya da olmasın paramedikal veya sağlık teknik personeli tarafından gerçekleştirilen çeşitli hizmetleri kapsar. Yan hizmetler için üç alt kategori bulunmaktadır: HC.4.1: Laboratuvar hizmetleri; HC.4.2: Görüntüleme hizmetleri; ve HC 4.3: Hasta taşıma hizmetleri. Ayrı olarak bildirilecek yan hizmetler sadece hastaların doğrudan talep ettiği ve ara hizmet olmayan hizmetlerdir. Poliklinik bölümlerinde verilen tanı hizmetleri genellikle tedavi faaliyetlerinin bir parçasını oluşturur ve dolayısıyla hariç tutulmamalıdır. HC.4.3: Hasta taşıma hizmetleri üretim biçiminin boyutuna sahip olmayan sağlık hizmetleri ile ilgili olsa bile, üretim biçimine bakılmaksızın, tüm bu hizmetleri içerir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 331 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Bu yan hizmetler tıbbi müdahalelerden ziyade destekleyici faaliyetlerdir ve tıbbi eğitim veya bilgi gerektirmeyebilir. Yatılı ve günlük bakım üretim yollarında, bu hizmetlerin maliyetlerinin sağlık hizmetlerinin diğer maliyetlerinden ayrılması güçtür ve bu yüzden SHA'da ayrı olarak tanımlanmaz. Ayakta ve evde bakım ortamlarında, SHA yan hizmetlerin ayrı olarak kaydedilmesini gerektirir. Sağlık hizmetlerinin sunumu üretim yolları bakımından ülkeler arasında farklılık gösterdiğinden, SHA çerçevesinde ayrı olarak tanımlanan yan hizmetlerin nispi oranı da farklılık gösterecektir. Dolayısıyla, bazı ülkeler tüm ortamlarda sunulan yan hizmetlere ilişkin bilgi toplamayı ulusal amaçlarla faydalı bulmuştur. “Toplam” yan hizmetler değeri, derlendiği takdirde, ulusal sağlık hesaplarında bir Bildirim kalemi olarak görünebilir. Yan hizmetler iki ana yolla sunulabilir. Öncelikle, ilgili oldukları sağlık hizmetlerinden farklı bir kurum tarafından sunulabilirler. İkinci olarak, aynı kurum tarafından sunulabilirler. Verilerin bulunabilirliği ve sunulan yan hizmetlerin hesaba katılmasıyla ilişkili yöntemler farklı olabilir. Ayrı bir kurumda gerçekleştirilen yan hizmetler için, genellikle bu faaliyetler ve maliyetleri hakkında bilgi bulmak zor değildir. Talep veya arz yaklaşımdan hangisinin kullanıldığına bakılmaksızın, bu türde mali akışlar veya çıktı verileri net bir şekilde tanımlanabilirdir. Örneğin, bir hastane yan hizmetler için bağımsız bir laboratuvarla anlaştığı takdirde, mali akışın izlenmesi genellikle kolay olacaktır. Daha güç durumlar arasında sağlık hizmetleri ile aynı kurumda sunulan yan hizmetler yer alır. Temel olarak derleyici için iki mevcut yöntemin bulunduğu görünmektedir. Özetle, ilk yöntem mali akışlar hakkında bilgi aranmasını içerir. İkincisi yan maliyetlere ilişkin harcamaları incelemeye yönelik özel bir çalışmanın yetkilendirilmesini ilgilendirir. HC.5 Tıbbi ürünler Tıbbi ürünler maddi olup dolayısıyla daha kolay bir şekilde hesaplandığından, bu kaleme ilişkin bilgilerin derlenmesi nispeten kolay olabilir. Birçok ülke farklı üretim yolları ile ilişkili ürünler arasında ayrım yapmada güçlük çektiğini bildirdiğinden, bu yön SHA 2011'de terk edilmiştir ve doğrudan hastalara satılan tüm tıbbi ürünler bu HC.5 kategorisine dahil edilir. HC.5 iki gruba ayrılır: i) tıbbi ilaçlar ve diğer dayanıksız ürünler ve ii) tedavi aygıtları ve diğer tıbbi ürünler (Tablo 14.5). Tablo 14.5. İşleve göre tanımlanmamış tıbbi ürünlerin tüketimi HC.5 Tıbbi ürünler (işleve göre tanımlanmamış) HC 5.1 Tıbbi ilaçlar ve diğer tıbbi dayanıksız ürünler HC.5.1.1 Reçeteli ilaçlar HC 5.1.2 Reçetesiz ilaçlar HC.5.1.3 Diğer tıbbi dayanıksız ürünler HC. 5.2 Tedavi aygıtları ve diğer tıbbi dayanıklı ürünler HC.5.2.1 Gözlükler ve diğer gözle ilgili ürünler HC.5.2.2 İşitme cihazları HC. 5.2.3 Diğer ortopedik aletler, ortez ve protezler (gözlük ve işitme cihazları hariç) HC.5.2.9 İşleve göre tanımlanmamış tıbbi teknik cihazlar dahil, tüm diğer tıbbi dayanıklı ürünler Kaynak: SHA 2011 için IHAT. 332 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Bazı ülkelerde perakendeciler (eczanelerde veya süpermarketlerde tıbbi ürün satışı) ve diğer tıbbi ürün sağlayıcıları gibi HP.5 sağlayıcı tarafından verilerin bulunması mümkün olabilir. Aynı zamanda, HC.5 ve COICOP 6.1 arasında sağlam bağlar bulunduğuna dikkat edilmelidir (daha fazla ayrıntı için eklere bakınız). Tıbbi ürünler için özel harcamalar hakkında bilgi işletme araştırmalarında bulunabilir. Eczanelerin araştırmalarında, yiyecek, gıda ve kırtasiye gibi başka ürünleri de satabileceklerinden, toplam satış ilaç satışından fazla olabilir. Bu durumlarda, nihai sağlık harcamalarının sağlık hesapları kavramının kapsamına girmeyen kalemleri hariç tutmak için ayarlamalar gerekebilir ve temel verilerin ayarlanması için ek yardımcı verilere ihtiyaç duyulabilir (bkz. Rannan-Eliya ve Lorenzoni, 2010). Ele alınacak ek alanlar, örn. sağlık sigortasında yönetim veya bütünleşik iyileştiricirehabilitasyon amaçlı-koruyucu hizmetler gibi farklı sağlık hizmeti işlevlerinin bölüştürülmesi ve sağlık hizmeti işlevlerinin araştırma gibi diğer faaliyetlerden ayrılması gibi konuları kapsar. Eşit dağıtım hakkındaki kısımdan bu alanlarda birtakım kılavuz edinilebilir. HP Sağlayıcı sınıflandırması Sağlayıcı yaklaşımı temel veri grupları olarak "sağlayıcı temelli veriler" kullanan derleyiciler tarafından kullanılır. Bu yaklaşımdan elde edilen sağlık harcamaları temel olarak sağlayıcıların mali faturalarından edinilen bilgilere dayalı olacaktır. Bu yaklaşımı izlerken kullanılan temel veri kaynaklarına örnekler şunlardır: ticari araştırmalar, mali faaliyetlere ilişkin araştırmalar, istatistik ofisleri ve vergi dairelerine sunulan muhasebe bilgisi ve piyasa araştırma şirketleri tarafından toplam arz ve talep hakkında bilgiler gibi piyasa bilgisi. Bu tür bilgi bulunamadığında veya eksik olduğunda, girdiler ve maliyetleri (personel ücretleri ve ara tüketim) hakkında bilgilerin yanı sıra çıktı veya faaliyet bilgileri (gerçekleştirilen faaliyet sayısı ve nispi fiyatları veya maliyetleri) kullanılarak fatura tahminleri elde edilebilir. Bununla beraber, çifte sayım ihtimaline dikkat edilmelidir. 6. Bölüm'de tanımlandığı üzere, bir hastane laboratuvar hizmetlerini bağımsız bir yan hizmet sağlayıcısına yaptırdığında, sağlık hesapları derleyicisi bu harcamanın bir defa hastane hesaplarını analiz ederken ve ikinci defa yardımcı hizmet sağlayıcılarının hesaplarına bakarken iki defa sayılmamasından emin olmalıdır. Buna ek olarak, bu yaklaşımı kullanırken sağlayıcı tarafından üstlenilen sağlık dışı harcamaların (örn. sosyal bakım harcamaları) dahil edilmemesi için özen gösterilmelidir. Genel süreç bakımından: öncelikle sağlık hesapları derleyicisi işlevsel sınıflandırmada sağlık hizmetleri olarak tanımlanan tüm faaliyetler için sağlık hizmeti sağlayıcıları evrenini içeren veri tabanını birincil ve ikincil sağlayıcıları dahil edecek şekilde organize eder. Sunulan sağlık ürün ve hizmetlerinin değerini hesaplamak için, sağlayıcıların piyasa ve piyasa dışı sağlayıcılara ayrılması özellikle önem taşır. İkinci adım ise finansman planlarından gelirleri eşitleyecek sağlık hizmetlerine özel sunum değerinin hesaplanmasını içermektedir. HPxHF çapraz sınıflandırma tablosu finansman planlarından sağlayıcılara cari sağlık harcamalarının para akışlarının hesaplanmasına ve uyumlaştırılmasına yardımcı olur ve aynı zamanda bir işlevsel döküm ile daha fazla uygunluğun sağlanmasını destekler. HF, FS ve FA Finansman sınıflandırmaları Finansmana ilişkin ayrıntılı verilerin esas kaynakları sağlık hizmetleri finansman sisteminde yer alan kurumsal birimlerin bazılarından gelecektir. Bunlar devletin bakanlıklarını, SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 333 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU devlet kurumlarını, sağlık sigortası acentelerini, Sivil Toplum Kuruluşlarını, sağlık hizmeti sağlayıcıları, hanehalklarını, işletmeleri ve yabancı bağışçıları içerebilir. Fonlar bir veya birden fazla aracı kurumdan geçebildiğinden, çifte sayım olmadığından ve sağlık ürün ve hizmetlerinin sunumuna ayrılan tüm fonların tanımlandığından emin olunması önemlidir. Bu El Kitabı finansman politikalarını zamanla politikaların izlenmesi ve uluslararası karşılaştırma için faydalı olarak tanımlamaktadır. Bununla birlikte, planları finanse eden her bir finansman kuruluşu veya kurumsal birim bir veya birden fazla planı yönettiği veya planda yer aldığından, planlara ve plan gelirlerine ilişkin temel bilgi genel olarak planları yöneten finansman kuruluşlarından veya finansman planlarına gelir sağlayan kurumsal birimlerden gelen verilerden elde edilmektedir. Daha fazla bilgi için bkz. 7 ve 8. Bölümler. Bu El Kitabından ayrı olan kılavuzlar SHA 2011 kapsamında sağlık hizmetleri finansmanının sınıflandırmalarının uygulanmasına yönelik derleyicilere ayrıntılı destek sağlayacaktır. Kutu 14.1 El Kitabının diğer bölümlerinden bazılarını ilgilendiren ve ek kılavuzların ve iyi uygulamanın geliştirilmesinde dikkate alınabilecek derleme sorunlarının kapsamlı olmaktan çok uzak bir listesini sunar. Eşit dağıtımı kullanarak hesaplama Bu kısım bir toplamın bileşenler arasında dağıtımını içeren bir yukarıdan aşağıya yaklaşım kapsamında harcama verilerinin oluşturulmasını yönlendirmeyi amaçlar. Birçok girişimde, veriler belirli hizmetlere bölünebilmek için çok fazla gruplanmış olabilir. Bu metodolojik yaklaşımın alanda genel sağlık hesapları için uygulanabilir ve kolay olduğu doğrulanmıştır, ancak harcamaların nasıl dağıtılacağı konusunda kılavuz gerekmektedir. İzlenen genel yaklaşımlar şunlardır: a) Bir sektör sınıflandırmasının ana faaliyet ilkesi kullanarak dağıtım. Bu yaklaşım harcamalarda büyük çapta bozulmalara yol açabilir ve bu nedenle sağlık harcamalarının küçük bileşenlerini ifade ettiği durumlar haricinde tavsiye edilmez. SNA ile bir farkı, önemli olan nokta tüm kaynakların birleştirilmesi olduğundan, toplam ekonomi için meydana gelen bozulmaların bu denli alakalı olmamasıdır. Bununla beraber, amacın sınıflara göre düzeyler hakkında bir fikir edinmek olduğu işlevsel bir uygulama için, bozulmalar veri güvenilirliğine potansiyel olarak zarar verebilir. Ancak, bu yaklaşım üretimde ISIC/NACE ile bağlantılar ve sağlayıcı bölümleri için başlangıç noktası olarak faydalı olabilir. b) Özel çalışmaların geliştirilmesi. Bunlar kapsam olarak ve sonuçlarının doğruluğu bakımından büyük fark gösterebilir. Odak gruplarından veya bilirkişi görüşlerinden "zaman ve hareket" çalışmaları vasıtasıyla esas faaliyetlerin ölçülmesine kadar uzanan her şeyi içerebilir. Bu çalışmalar ülke koşullarına dayalı olarak uyarlanabilen zaman ve kaynakları içerir. Önceki deneyimlerin analiz edilmesi ve mümkün olduğu ölçüde yakından ilgili örneklerden yararlanılması tavsiye edilir. Daha doğru tahmin yöntemlerine ihtiyaç duyulması halinde, daha aşağıdan yukarıya bir yaklaşım önerilir. c) Anahtarlar kullanılarak dağıtım. Toplamların dağılımı genellikle referans değerlerini veya dağıtım anahtarlarının kullanımını içerir. Süreç bölünecek toplama dahil edilen çeşitli bileşenlerin içerdiği harcama ve kaynakların miktarını güvenilir bir şekilde yansıtabilen mevcut bir değerin tespit edilmesini teşkil eder. Temel bilgiler hizmet birimi maliyetlerini veya ilgili insan kaynaklarını ve/veya sunulan belirli hizmetlerin miktarını ifade edebilir. Çeşitli girdileri ve maliyetleri hesaba katan bileşik endeksler de alandaki mevcut bilgiler doğrultusunda oluşturulmuştur. 334 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU d) Duruma göre ayarlama. Bazı ayarlamalara duruma göre karar verilebilir. Örneğin, sigorta şirketlerinin yönetimine ilişkin harcamalar sınıftaki toplam harcamalar ile orantılı olarak dağıtılabilir. Kutu 14.1. Diğer seçili derleme hususları Sunum faktörleri Ara tüketim harcamalarının tanımlanması ve hesaplanması Maaşsız serbest çalışanların gelirlerinin hesaplanması Sermaye tüketiminin hesaplanması Yararlananlar Uygun dağıtım anahtarlarının tanımlanması Harcamaların hastalık grubuna göre bölünmesi Gelir/gider gruplarının hesaplanması Sermaye oluşumu Ar-Ge ve Eğitim ve Öğretim yatırımlarının hesaplanması Sağlık amacıyla hanehalkı iyileştirmelerine ilişkin değerlerin hesaplanması Yabancı yatırımın yönetilmesi Dış ticaret Yasa dışı veya etik olmayan ticaretle (örn. organ ticareti) başa çıkmak Yerleşik ve sigortalı nüfus arasındaki önemli farkların yönetilmesi Menşe ve hedef fiyatlandırmasında değerlemede önemli farkların yönetilmesi Sağlık turizminin ne zaman önemli olduğunun ve daha fazla dikkat gerektirdiğinin belirlenmesi Bu tür eşit dağıtım yaygınlıkla harcama bildirim kayıtları belirli masrafların hesaplanması için yetersiz olduğunda eksiklikleri kapatmada kullanılır. Genel bakış yukarıdan aşağıya bir yaklaşımda sağlık harcamalarının daha da bölünmesi amacıyla uygulanabilir: yatılı bakım, bakımevleri, ayakta bakım, tıbbi ilaç sunumu ve koruma. Bu yaklaşımın kısa bir açıklaması Ulusal Sağlık Hesaplarını Oluşturma Kılavuzu'na (PG) dahil edilmiştir ve 14.74 ila 14.93. paragraflarda (WHO, Dünya Bankası ve USAID, 2003) yaş, cinsiyet ve hastalık için yararlananlara göre harcamaların dağıtımına uygulanabilir. Eşit dağıtım için temel ilke Temel ilke şu denklemdir: Değer = fiyat * miktar Sınır belirleme. Hesaplanacak bileşenlerin tanımı tahminin sınırlarının belirlenmesi için açık bir şekilde tesis edilmelidir. Cari harcamaların türdeş maliyet bloklarına bölüştürülmesi. Dağıtılacak veriler sağlık hesapları toplamlarından alınır: sıklıkla kullanılan veriler, özellikle, hastanelerde yatılı bakım/ayakta bakım; bakımevleri: sağlık bakımı ve sosyal bakım için; ayakta bakım: iyileştirici ve rehabilitasyon amaçlı bakım için ve korumanın bazı bileşenleridir. Mümkün olduğunca, daha iyi bir maliyet bağlantısını sağlamak için her bileşen daha küçük birimlere dağıtılmalıdır. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 335 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Cari harcamaların kullanım anahtarlarıyla dağıtımı. Dağıtım anahtarları sağlık hizmetlerinin tüm boyutların farklı birleşimleri üzerinde dağıtımına yönelik tahminlerdir ve her bir maliyet bloğu veya maliyet grubu ile bağlantılıdır. Her anahtar gruptaki toplam kullanımın bir kesimini alır. Anahtarların kullanımına ilişkin bazı gereklilikler yerine getirilmelidir: dağıtım sağlık hizmetlerinin kullanımının göstergelerine ve maliyet birimine işaret ettiğinden, hep beraber hizmetlerin çifte sayımı olmaksızın, sunulan tedavi hizmetlerinin %100'ünü oluşturmalıdırlar. Dolayısıyla, bu göstergelerin niteliği ilişkili sağlık bakım hizmetlerinin kaynak maliyeti ile ilişkiyi yansıtmalıdır: birim maliyetleri, insan kaynakları veya tüketilen hizmetler. Maliyet grubuna göre kullanım anahtarları (yüzdelik paylar) toplam harcamalar veya dağıtılacak bir toplam ile çarpılır ve daha sonra toplanır. Harcamalar nüfusa göre alt sınıflara bölünerek elde edilen kişi başına değerler vasıtasıyla sonuçlar analiz edilmeli ve doğrulanmalıdır. Kullanım anahtarlarına bazı örnekler Yatılı bakım için: hastane günleri, hastaneye kabuller, hastalar, prosedürler. Bu tercihen hastanenin türüne göre ayarlanır. Poliklinik hizmeti sağlayıcılar için: temaslar, ziyaretler, tedavi seansları. Koruyucu hizmetler için: sigortalı nüfus. Bu tür yaklaşım, eksiklerine rağmen, sınırlı maliyetle gerçekleştirilebilir ve örn. maliyetler vb. için mevcut veriler kullanılarak harcamaların dağıtılmasına yönelik aşamalı olarak düzenlenmiştir. Maliyetlendirme çalışmaları tüketilen hizmetin türü ile ne kadar ilgili olursa, bilgiler harcama amacına o kadar uygun olur. Örneğin; maliyetlendirme çalışmaları bakım düzeyine, teknolojik karmaşıklığa ve/veya birimin büyüklüğüne göre katmanlaştırılan tıbbi birimleri yansıtmalıdır. Maliyet analizi hizmetler ve maliyet merkezleri ile bağlantılandırılabilir. Maliyet merkezi maliyetlerinin dağıtımı da insan kaynakları kullanılarak yapılabilir; örn. koğuş maliyetleri, yatak günleri, IP ilaçlar gerçek ilaç maliyetleri/sayısı, ameliyathane maliyetleri, radyoloji. Esasında, maliyetin dolaylı kullanımı ara değerlerin hesaplanması amacıyla gerçekleştirilir ve daha sonra dağıtım profili tanımlanıp "bileşeni ağırlıklandırmak" için uygulanır. Temel yöntem Hizmet A Harcama Toplam Harcama Hizmet alan hasta sayısı A Bölü tüm hastaların sayısı Doğrudan hizmete ilişkin harcamaları sunabilen veriler genellikle mevcut olmadığından, yine diğer verilerin bulunurluğuna bağlı olan harcamaları dağıtmanın bir yolunun bulunmasına ihtiyaç duyulur. Son olarak, veriler ve anahtarların bir karışımı kullanılabilir. En iyi yaklaşımın izlendiğinden emin olmak için düzenli kalite doğrulamaları gerekir. Her harcama grubu çözülmesi gereken ek sorunlar teşkil edebilir; örneğin, pratikte, birimler ya piyasa dışı sağlayıcılar ya da piyasa sağlayıcıları olabilir ve bu iki durumda farklı ölçüm yöntemleri 4 gerektirir. 336 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU 1) Piyasa dışı sağlayıcı birimleri Ölçümün esası maliyettir (fiyat değil). Mevcut veriler üretimin maliyetine göre dağıtılması gereken kullanıcı ücretleri ve bütçe harcamalarını içerir. Hastane bütçelerinin yatılı bakım girdilerini ayakta bakım girdilerinden ayrılmadığı ülkelerde, yatılı bakımın payına yönelik bir tahmine ihtiyaç duyulabilir. 2) Piyasa sağlayıcı birimleri Ölçümün esası fiyattır (maliyet değil). Çoğu ülkede, verilerin elde edilmesi zor olabilir. Olası alternatifler hanehalkı araştırması verileri veya sigorta tazminatı verileridir. Sigortalı nüfus temsilci olmadığında dikkat edilmesi tavsiye edilir. Özel bir durumda ölçüm sorunları Özel sağlık harcamaları Sağlık özel harcamalarının bileşenleri için eksik kaynakların ve tahmin yöntemlerinin uluslararası karşılaştırmalar için ana kısıtlama oluşturduğu yaygın olarak düşünülmektedir. Özel sağlık harcamalarının ölçümünde yaşanan sorunların temel kaynağı, çok fazla özel sağlık hizmetleri finansmanının bağlantılı, güvenilir ve kapsamlı rutin veriler oluşturulmaksızın meydana gelme ve özel harcamaları finanse etmesi daha muhtemel olan özel sağlayıcıların istatistik kurumlarına rutin veriler bildirmeksizin faaliyet gösterme yönünde gösterdikleri doğal eğilimdir. Sıklıkla özel sağlayıcılar için uygun kayıt verilerinin bulunmayışı kapsamlı ve temsili araştırmalar gerçekleştirme potansiyelini sınırlandırdığından güçlükleri daha da artırır. Sonuç olarak, rutin, idari veya işleme dayalı veriler bulunmadığında, özel sağlık harcamalarının hesaplanmasında sıklıkla araştırma verilerinin kullanımına dayanılmalıdır. Güvenilir tahminlerin oluşturulması için uygun yöntemlerin seçiminde, mevcut verilerin değerlendirilmesinde ve çok sayıda veri kaynağından gelen bilgilerin birleştirilmesinde oldukça dikkat edilmesi gerekir. Şu anda hanehalkı bütçe araştırmaları gibi özel harcama bileşenlerinin hesaplanmasında kullanılan veri kaynakları ve ulusal hesaplarda bildirilen veriler başka amaçlarla geliştirilmiştir. Dolayısıyla, Uluslararası Sağlık Hesaplarının Sınıflandırılması (ICHA) ile ulusal kategorilerin eşlenmesi, kavramlar ve tanımlarda ve sınıflandırmaların kapsamlılığındaki farklılıklar nedeniyle genellikle zordur. OECD'nin özel sağlık harcamalarının ölçümü hakkında kılavuzları (2010) özel sağlık harcamalarının ölçülmesine yönelik tavsiye edilen yaklaşımlar sunar. Bunlar özel harcamaların hesaplanmasında bilinen sorunların incelemesine ve mevcut ve potansiyel yöntemlerin güvenilirliğinin, yeniden üretilebilirliğinin ve uygulanabilirliğinin değerlendirmesine dayalıdır. Bu itibarla, daha iyi yöntemlerin geliştirilmesine yönelik süregelen çalışma için bir platform sunarlar. Özel sağlık harcamaları nihai amacı sağlık hizmetleri olan ve devlet veya zorunlu sigorta planlarına ait olanların dışında tüm yerleşik kurumsal birimler tarafından finanse edilen harcamalardır. Temel olarak gönüllü sağlık sigortasını kapsayan harcamalar ve cepten harcamalar ICHA-HF sınıflandırmasında HF.2 ve HF.3 olarak kategorize edilir. Kılavuzlar özellikle nasıl bir ölçüm stratejisinin oluşturulması gerektiği ve veri kaynakları ve yöntemlerin nasıl tanımlanması gerektiği konusunda, özel sağlık harcamalarının ölçümünde izlenecek genel yaklaşıma ilişkin tavsiyeler sunar. Aynı zamanda, mevcut metodolojinin bir ulusal öz değerlendirmesi için bir araç sunarlar. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 337 II.14. TEMEL MUHASEBE VE DERLEME KILAVUZU Finansman kuruluşlarına özgü yöntemlerin sağlayıcılara özgü olanlardan önce sunulduğu, özel harcama akışlarının hesaplanmasına yönelik potansiyel yöntemleri ayrıntılı olarak incelerler. Hanehalkı cepten harcamalarının hesaplanmasına yönelik belirli yöntemler hanehalkı araştırma verilerinin ne zaman ve nasıl kullanılabileceğinin değerlendirilmesini gerektirdiğinden, yalnızca daha sonrasında sunulurlar. Son olarak, kılavuzlar farklı tahmin yöntemlerinin ve veri kaynaklarının bütünleşik bir yaklaşımla genel ve nihai tahminler oluşturmada nasıl birleştirilebileceği konusunu ele alır. Ölçüm stratejisi: ● HF.2 ve HF.3 ölçüm sorununun ayrı ve bağımsız tahmin sorunlarına ayrıştırılmasını öngörür: – Pratikte finansman akışlarının ayrılması; – Finansman akışına göre veri kaynaklarında farklılıklar; – Bireysel bileşenlerde hataların bağımsızlığı. ● Her finansman akışını üç unsurda değerlendirir: – Düzey; – Eğilim; – Yapı. ● İdeal stratejiyi öncelikle bir toplamın hesaplanması ve daha sonra sağlayıcılara/işlevlere göre dağılımın hesaplanması olarak önerir Bu ölçüm stratejisi aynı zamanda her işlem grubunda farklı açılardan bilgilerin kullanımını öngören bütünleşik bir yaklaşım kullanılmasını önerir. Bunun amacı finansman, sağlayıcı ve tüketim (harcamaların yapısı bakımından) olmak üzere, üç açıdan gerçek finansman akışlarının en iyi tahminlerini üçgenlere ayırmaktır. Genellikle, potansiyel olarak herhangi bir özel harcama akışının hesaplanması için çeşitli yöntemler bulunur. Bunlardan bazıları diğerlerinden daha güvenilirdir. Bunu belirtmek için, kılavuzlar yöntemleri kalite ve güvenilirliğe dayalı olarak üç grupta sınıflandırır: ● En uygun olan, güvenilir ve ideal yöntemler; ● Daha az güvenilir olan, ancak ideal yöntemlerin kullanılamaması halinde kabul edilebilir olan yöntemler; ve ● Yalnızca son çare olarak kabul edilebilen yöntemler. Sağlık muhasebecileri özel sağlık harcamaları için veri kaynaklarının kalitesini değerlendirmeye ve veri kaynaklarını karşılaştırmak için bütünleyici üçgenleme yöntemleri kullanmaya teşvik edilir. Daha fazla bilgi özel sağlık harcamalarının ölçülmesine ilişkin OECD kılavuzlarında bulunabilir. Notlar 1. SHA ve Ulusal Hesaplar arasındaki farkların ve bağların tam bir açıklaması için Ek B'ye bakınız. 2. Buna ek olarak, örneğin kötü uygulama hatası tazminatı sigortacıları gibi diğer sigortacılar bazı ilgili bilgilere sahip olabilir. 3. Diğer çeşitli adımlarla birlikte IV. adımlar yinelemeli bir süreç olarak kabul edilir. Tespit edilen veri kaynakları kullanılarak veri tabanının ilk derlemesi yapılacaktır. Daha sonra veri tabanında herhangi bir eksiklik veya sorunlu alan olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir; bu da ek veri kaynaklarının aranmasına yol açacaktır. Bunlar gerekli görüldüğü takdirde yapılan tahminler ve veri tabanı ile karşılaştırılmalıdır. Bu yinelemeli prosedür veri tabanı yeterli bir istikrar ve kalite sağlayana kadar tekrar edilir. 4. Piyasa dışı sunumun ölçülmesinin daha ayrıntılı tartışması için 3, 9 ve 13. Bölümlere bakınız. 338 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık Hesapları Sistemi 2011 © OECD, Avrupa Birliği, Dünya Sağlık Örgütü II. KISIM 15. Bölüm Sonuçların, Tabloların ve Temel Göstergelerin Sunumu 339 II.15. SONUÇLARIN, TABLOLARIN VE TEMEL GÖSTERGELERİN SUNUMU Giriş Sağlık harcamaları sağlık hesaplarında ölçümün konusudur. Bir ülkenin sağlık hesapları (HA) belirli bir dönem için ölçümler sağlar ve bunları sağlık harcamalarının çeşitli boyutlarının sıralandığı bir grup tabloda sunar. Tabloların kendileri yalnızca bir ülkenin sağlık ürün ve hizmetleri tüketimi ile ilgili mali akışları sergilemenin bir aracıdır. Tablolarda yer alan veriler analistler ve ulusal politika belirleyicileri tarafından bir ülkenin sağlık sisteminin ölçülmesi ve değerlendirilmesinde yardımcı olmak amacıyla kullanıma yöneliktir. Verilerin ve tahminlerin karşılaştırmalı bir şekilde bildirimi ülkeler arasında değerlendirmelere olanak tanır ve bu yüzden uluslararası karşılaştırmalar için faydalıdır. Tabloların sağlık hesapları verilerinin bildirimine yönelik sistematik bir yol sunduğunun anlaşılması önemli olsa da, politika belirleyiciler sıklıkla bilgilerin politika sorularıyla ilişkisi bakımından kısa ve öz ve hemen anlaşılır bir biçimde sunulmasını talep edecektir. Ortaya çıkan belirli sorunlar hakkında veya halihazırda uygulamaya konulan politikaların ilerlemesi veya gözlemlenen etkileri konusunda karar vericilerin açık bir şekilde bilgilendirilmesi amacıyla, temel sonuçların genellikle tablolardan çıkarılması gerekecektir. Aynı zamanda çıktılar ve sonuçlar gibi harcama dışı verilerle bağlanması da gerekecektir. Her bir dönem için bir ülkenin sağlık hesaplarının dağıtımının ve sistematik olarak arşivlenmesinin üç temel yolundan birincisi seçili göstergelerin düzenli dağıtımı ve ikincisi ulusal, bölgesel ve uluslararası veri tabanları vasıtasıyla düzenli bildirim yoluyladır. Üçüncü yöntem tahminlerin yapıldığı her seferinde sağlık hesaplarını özetleyen bir raporun hazırlanması olacaktır. ● Sağlık muhasebesi göstergeleri sağlık hesapları verilerinin dağıtımının en sık yolunu temsil eder. Genellikle bir toplam olarak, örn. diğerlerinin yanı sıra, GSYH’nin bir payı olarak ve kişi başına değerler halinde (cari) sağlık harcamalarının sunulduğu bir Asgari Veri Gruplarını kapsar. ● Ülkelerin HA sonuçları da ulusal, bölgesel ve uluslararası veri tabanlarında bildirilir ve izlenir. Bu veri tabanları genellikle ülkeler için geçmiş verileri muhafaza eder, ancak bazen ülke HA raporlarına kıyasla daha az ayrıntı sunabilir. ● Bir özet rapor HA sonuçlarını sistematik bir biçimde sunmalıdır. Raporun içerikleri farklı kitlelere ve çeşitli amaçlarla faydalı olmalı, ancak daha da önemlisi, ulusal politika konularıyla ilgili olmalıdır. Aynı zamanda, veri kaynakları ve yöntemlere ilişkin gerekli bilgiler içermelidir. Bu bölüm HA raporunun önerilen içeriğine yönelik bir tartışmayı içerir. Ayrıca, veri tabanları arasında ülke verilerinin uyumlaştırılması sorununu ele alır. Dolayısıyla, bu bölümün bir amacı, ülke verilerinin hem ulusal hem de uluslararası kullanımını kolaylaştırmak amacıyla ülkeler arasında gelecek HA raporlarında belli bir derece kıyaslanabilirlik sağlamaktır. Bölümün bir başka amacı da, zamanla ve ülkeler arasında bir ülke için gözlemlenen farklılıkların anlaşılıp uygun bağlama geçirilebilmesi için, HA kayıtlarının kaynakların ve metodolojik bilgilerin dikkatli bir şekilde belgelendirilmesini sağlama ihtiyacını vurgulamaktır. 340 SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ II.15. SONUÇLARIN, TABLOLARIN VE TEMEL GÖSTERGELERİN SUNUMU Sağlık hesapları raporu Bir HA raporunun temel içeriği ideal olarak aşağıdakileri içermelidir: sağlam ulusal politika ve iyi yönetişim sağlayacak çok sayıda tablo ve gösterge; hesaplama göstergeleri için referans bilgiler dahil olmak üzere, HA bulgularının daha iyi anlaşılması için bağlamın açıklanmasına yönelik ülke arkaplan bilgileri ve HA sonuçlarının uygun bir şekilde yorumlanması için önemli olan metodolojik bilgiler ile HA veri kaynaklarının kısa dokümantasyonu. Bir HA raporunda temel tablolar arasında HCxHP, HCxHF, HFxHP ve HFxFS tabloları dikkate alınmalıdır. Bu konuların her biri daha detaylı olarak ele alınır. Buna ek olarak, HA zaman serisi, diğer sağlıkla ilgili verilerle birlikte HA'nın kullanımı ve HA sonuçlarının kalite kontrolleri de ele alınır. Sağlık hesapları tabloları HA tablolarının satırları ve sütunları bu El Kitabında sunulan çeşitli sınıflandırmaları birleştirir. Sağlık harcamalarının sınıflandırmaları veya boyutları aşağıdakileri içerir: ● İşlevler (HC): sağlık hesapları sınırında gerçekleştirilen faaliyetler ve sunulan ürün ve hizmetlerin çeşitleri; ● Sağlayıcılar (HP): sağlık hesapları sınırındaki faaliyetler karşılığında veya bu faaliyetlerin gerçekleştirilmesi beklentisiyle para alan varlıklar: ● Finansman planları (HF): bir ülkenin alınan gelirleri yönlendiren ve bu fonları HA sınırındaki faaliyetleri ödemek veya satın almak için kullanan sağlık finansal sisteminin bileşenleri; ● Finansman kuruluşları (FA): sağlık hizmetleri finansman planlarını yöneten kurumsal birimler; ● Finansman kaynakları (FS): belirli katkı mekanizmaları yoluyla toplanan veya alınan sağlık hizmetleri finansman planları gelirleri; ● Sunum faktörleri (FP): HA sınırında yürütülen faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde veya ürün ve hizmetlerin üretilmesinde kullanılan girdilerin çeşitleri; ● Sağlık ürün ve hizmetlerini alanların veya söz konusu faaliyetlerden yararlananların özellikleri (yararlananlar yaşları ve cinsiyetleri, sosyoekonomik durumları, sağlık durumları ve bulundukları yer dahil birçok farklı şekilde sınıflandırılabilir); ● Sermaye oluşumu (HK): sağlık hizmeti sağlayıcılarının muhasebe süresince edindiği ve sağlık hizmetlerinin sunumunda bir yıldan uzun süre ile devamlı veya sürekli olarak kullanılan varlıkların çeşitleri; ● Sağlık ticareti: yerleşik olmayan sağlayıcılar tarafından yerleşiklere sunulan sağlık ürün ve hizmetlerinin ihracatları ve yerleşik sağlayıcılar tarafından yerleşik olmayanlara sunulan sağlık ürün ve hizmetlerinin ithalatları; ● Ürünler: üretilen ve tüketilen sağlık dışı ürün ve hizmetler dahil, sağlayıcılar tarafından sunulan çeşitli ürün ve hizmetler. Sınıflandırmalar tek bir boyuta göre harcamaların tablolaştırılmalarını gerçekleştirmek için sağlık harcamalarına bireysel olarak uygulanabilir. Bu tür verilerin sunumu bir başlangıç noktası olarak çok faydalı olabilmesine ve sağlık sisteminde yüksek ilişkiye sahip özel hususlar için kullanılabilmesine rağmen, iki veya ikiden fazla sınıflandırma kullanılarak harcamaların çapraz sınıflandırmasından da ek bilgiler edinilebilir. SAĞLIK HESAPLARI SİSTEMİ 2011 © OECD, AVRUPA BİRLİĞİ, DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ 341 II.15. SONUÇLARIN, TABLOLARIN VE TEMEL GÖSTERGELERİN SUNUMU HA tabloları temel olarak çapraz sınıflandırmayı içerir. Yukarıda sıralanan tüm boyutlar kullanılarak birçok tablo birleşimi oluşturulabilse de, bir HA raporuna dahil edilmeye uygun olan yalnızca birkaç tablo sunulur. Bu tabloların birçoğu uluslararası karşılaştırmalar için özellikle faydalıdır. Ulusal amaçlarla, önerilen tabloların listesi sağlık muhasebecilerinin bu tabloların potansiyel değere sahip tek tablolar olmadığını daima akılda tutarak tercihte bulunabileceği bir "menü" teşkil edebilir. Her ülkenin politika belirleyicileri sağlık hesapları verileri kullanılarak ele alınması gereken kendi bilgi ihtiyaçlarına sahiptir. Herhangi bir tablonun oluşturulması hiç tablo oluşturmamaktan kesinlikle daha iyidir. Daha fazlasının oluşturulması genellikle daha az oluşturulmasına tercih edilecektir, ancak kaynak kısıtlamaları ile karşı karşıya kalındığında birkaç temel tabloya yoğunlaşılması daha iyi olabilir. Hangi tabloların oluşturulacağının tercihi yapılarının 1 uygulanabilirliğinin yanı sıra potansiyel faydalarına bağlı yapılmalıdır. SHA tüketim yönünden hesaplanan sağlık ürün ve hizmetlerinin değerinin
