8 cinsellik ve üreme sağlığı
advertisement
² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² 8 CÝNSELLÝK VE ÜREME SAÐLIÐI GÝRÝÞ Üreme saðlýðý hizmeti sunan saðlýk personeli, cinsel saðlýk konusunda bilgi, eðitim ve danýþmanlýk verebilmelidir. Yöntem seçimi sýrasýnda kiþilerin cinsel sorunlarýna deðinmek, onlarýn yöntemi doðru kullanmalarýna yardýmcý olur. · Cinsellik yaþamýn doðal ve saðlýklý bir parçasýdýr. · Cinsel iliþki, cinselliði oluþturan bütünün bir öðesidir. · Cinsel duygu ve davranýþlar üreme saðlýðýnýn bütünleyici unsurlarýdýr. · Hizmet alan kiþinin cinsel tutumu, davranýþlarý ve iliþkileri, kullanacaðý kontraseptif yöntemi belirler. · Ýstenmeyen gebelikleri ve HIV/AIDS dahil CYBHleri önleme çalýþmalarý planlanýrken, cinsel davranýþ biçimlerinin belirlenmesi çok önemlidir. CÝNSEL ANATOMÝ Erkekte Cinsel Anatomi Erkeklerde cinsel uyarýlma, kadýnlardakinin aksine, tüm vücut yüzeyine deðil, öncelikle genital bölgeye odaklanmýþtýr. oysa tüm vücut cinsel yönden uyarýlabilir. Meme uçlarýnýn stimülasyonunun erkeksi olmadýðýndan korkanlarýn dýþýnda, çoðu erkek meme baþý stimülasyonu ile uyarýlabilir. Erkek genital organlarýnýn cinsel duyarlýlýðý, anatomik bölgelere göre belirgin farklar gösterir. Bu bölgeler giderek azalan duyarlýlýk sýrasýna göre þöyledir: Penisin ön yüzünde, hemen glansýn arkasýnda kalan frenular baðýn bulunduðu bölge. Glansýn çevresi, Üretral meatus, Penis gövdesi, Skrotal bað ile anus arasýnda kalan perineal bölgede yer alan penisin tabaný, Skrotum ve testisler (sadece nazik dokunma) Perianal bölge 191 8 Cinsellik ve üreme saðlýðý hizmetleri birbiriyle yakýndan iliþkilidir. Üreme saðlýðý hizmeti sunan saðlýk personeli hizmet alanlara cinsel yaþamlarýný düzenlemeleri konusunda da yardýmcý olabilmelidir. Erkek ve kadýnlarýn cinsel tutum ve davranýþlarý, kontraseptif yöntem seçimini ve seçtikleri yöntemi doðru kullanmalarýný etkiler. Bireylerin üreme saðlýðý konusunda uygun seçim yapabilmeleri ve doðru karar verebilmeleri, kendi cinsellikleri konusundaki bilgileriyle doðrudan baðlantýlýdýr. ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hem kadýn hem de erkeklerde, perianal bölgenin cinsel duyarlýlýðý yüksektir ve her iki cinste de bazý bireyler anal iliþkiye yüksek düzeyde cinsel yanýt verirler. Kadýnda Cinsel Anatomi Kadýn istekliyse ve baþka düþünce ya da olaylarla ilgili deðilse, vücudunun her yeri cinsel açýdan duyarlýdýr. Kadýnlar erkeklere öðretilenin tersine, cinsel dokunmaya sadece genital olarak deðil tüm bedenleriyle yanýt verirler. Çoðu kadýnda meme ve meme uçlarý çok duyarlý olmakla birlikte, bazý kadýnlar memelerinin okþanmasýný uyarýcý bulmazlar. Çoðu kadýn için klitoris, labia minörün iç yüzleri ve vajinanýn ilk üç santimetrelik bölümü en duyarlý bölgelerdir. Klitorisin baþý çok duyarlý olmakla birlikte, doðrudan dokunulmasý genellikle rahatsýz edicidir. Bu nedenle kadýnlarýn çoðu, klitorise yakýn dokulara dokunulmasýndan ya da okþanmasýndan hoþlanýrlar. Kadýnda gerek vajinal, gerekse klitoral stimülasyonla orgazm olabilir. Ancak hiçbir orgazm þekli, diðerinden daha üstün deðildir. 8 Bazý kadýnlarda vajinanýn ön duvarýnýn altýnda, himenle vajina tavaný arasýnda cinsel duyarlýlýðý yüksek bir bölge vardýr. Bu bölgeye yapýlan intravajinal masaj, yüksek düzeyde cinsel tepkiye neden olabilir. Bu bölgeye Graffenberg ya da G noktasý adý verilir. G noktasýnýn uyarýlmasý ile eriþilen orgazmlar bazý kadýnlarda ejakülasyona yol açabilir (orgazm anýnda uretradan ritmik sývý atýlýmý olur). Bu ejakülatýn içeriði tartýþmalýdýr. Ýdrardan renk, berraklýk ve koku açýsýndan farklý, leke býrakmayan, prostat salgýsýna benzer bir sývý olarak tanýmlanmaktadýr. Bu sývýnýn önemli bir bölümünü idrar oluþturur. CÝNSEL ÖYKÜ ALMA Aile planlamasý için baþvuran kiþiye uygun hizmetin sunulabilmesi için cinsel geçmiþi, iliþkileri, deneyimleri ve davranýþlarýyla ilgili sorularýn sorulmasý sýra dýþý bir uygulama deðildir. Saðlýk personeli, cinsel iþlevlere iliþkin öykü alarak hem kontraseptif hizmet için gerekli bilgiyi elde etmiþ olur, hem de koruyucu saðlýk hizmeti verme fýrsatýný deðerlendirerek, bireyin genel saðlýk düzeyine ve kiþisel mutluluðuna katkýda bulunur. Ýyi eðitilmiþ saðlýk personeli, hizmet alanýn özel yaþamýyla ilgili mahrem bilgilerin nasýl kullanýlacaðýný, yeterli saðlýk bakýmý verebilmesi için hangilerini ne þekilde kayýtlara geçireceðini bilmelidir. Elde edilen bilgilerin hangi ayrýntýlarýnýn kaydedilmesi gerektiði, hizmet alanýn özel sorunlarýna baðlýdýr. Hizmet alanlara iliþkin tüm týbbi bilgiler gizlidir ve özenle korunmalýdýr. Sadece kiþinin deðerlendirilip tedavi edilmesine yetecek ve uygun tedavinin verildiðini kanýtlayacak bilgilerin kaydedilmesi yeterlidir. Bu kayýtlarýn güvenli bir yerde, kilitli olarak ya da sorumlu bir kiþinin gözetiminde saklanmasý gerekir. Ýki tür cinsel öykü vardýr: Birincisi genel saðlýk taramasý için genitoüriner ve üreme saðlýðý hizmetlerine zemin oluþturmasý amacýyla alýnan cinsel öyküdür. Diðeri ise belli bir cinsel yakýnmasý olan kiþilerden alýnan cinsel öyküdür. 192 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² Genel Saðlýk Taramasý Amacýyla Alýnan Cinsel Öykü Cinsel iþlevlere iliþkin sorularýn jinekolojik ya da ürolojik öyküye katýlmasý kolaydýr. Amaç, kiþinin fonksiyonlarýnýn þimdiki durumunu, zaman içindeki deðiþiklikleri ve her iki eþin doyum düzeyini saptamaktýr. Cinsel öykü alýrken genel ve üstü kapalý sorular yerine belirgin ve ayrýntýlý olanlar tercih edilmelidir. Ön bilgi toplamadan sorulan genel sorular çoðunlukla yararlý olmaz (örn. Cinsel yaþamýnýz nasýl?). Bu tip sorular, hizmet alanýn yeterli entelektüel ve duygusal hazýrlýðý yapmasýný engeller. 8 Jinekolojik öykü alýnýrken þu örnek sorular kullanýlabilir: · Son adetiniz ne zamandý? · Kaç gün sürdü? · Tampon mu yoksa ped mi kullanýyorsunuz? · Kanamanýzýn en fazla olduðu günde en fazla kaç kez ped ya da tampon deðiþtirirsiniz? · Adetlerinizde herhangi bir deðiþiklik var mý? · Cinsel iliþkide bulunuyor musunuz? · Haftada kaç kez? · En son ne zaman cinsel iliþkide bulundunuz? · Düzenli bir eþiniz var mý? · Baþka cinsel eþiniz var mý? Herhangi bir zamanda, ayný anda birden fazla cinsel eþiniz oldu mu? · Ýlk kez cinsel iliþkide bulunduðunuzda kaç yaþýndaydýnýz? · Cinsel iliþki sýrasýnda ya da sonrasýnda aðrýnýz olur mu? · Cinsel iliþkiden zevk alýyor musunuz? · Orgazm olabiliyor musunuz? · Kabaca ne oranda orgazm oluyorsunuz? · Genellikle penis-vajina iliþkisiyle mi yoksa daha önce mi orgazm olursunuz? · Son zamanlarda cinsel iliþkilerinizde herhangi bir deðiþiklik oldu mu? · Bu deðiþikliðin ne olduðunu anlatabilir misiniz? · Þimdiki cinsel yaþamýnýzdan memnun musunuz? · Sizce eþiniz þimdiki durumunuzdan memnun mu? Cinsel öykü almak çok özel bir konudur. Öykü alýrken yaklaþýmýnýzýn ve soru sorma tarzýnýzýn hizmet alaný etkileyebileceðini unutmayýn. En az iþe yarayan öyküler, kiþiye doldurmasý için verilen liste þeklindekilerdir. Öyküyü alan personelin doldurduðu önceden hazýrlanmýþ listeler daha kullanýþlý olmakla birlikte, çoðu kez yetersiz kalýr. En iyi öykü, açýk uçlu, yönlendirmeyen sorularla hazýrlanýr; ancak bunlar da çoðu klinikte uygulanamayacak kadar uzun zaman alýr. Yönlendirici olmayan bir görüþmede bile, bazý durumlarda öyküyü alan personel, belli konularýn açýklýða kavuþmasý için doðrudan sorular sormak zorunda kalabilir. Tarama tipi sorular, bir kliniðe baþvuran nüfusta sýk görülen cinsel iþlev bozukluklarýný ortaya çýkarmak için düzenlenmiþtir. Bazen deneyimsiz saðlýk personeli, cinsel sorularýn 193 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² hizmet alanlarca hoþ karþýlanmayacaðýný düþünür. Oysa kiþiler genellikle bu sorularý rahatlýkla yanýtlarlar. Onlarý esas rahatsýz eden, öyküyü alan görevlinin ilgili, güven aþýlayan bir yaklaþýmý olmamasý ve yargýlayýcý bir tutum göstermesidir. Kiþi ilk ziyarette hiç bilgi vermese bile, öyküyü alanýn bu konuda deneyimli ve özel sorunlarla uðraþmaya istekli olduðunu hissetmesi, daha sonraki ziyaretlerde önemli ve yararlý bilgiler vermesini teþvik edebilir. Cinsel Yakýnma Varsa Alýnacak Cinsel Öykü Hizmet alanýn kliniðe baþvurmasýna neden olan soruna ek olarak özel cinsel sorunlarý olabilir ya da baþvurusunun ana nedeni cinsel sorunu olabilir. Aþaðýda beþ bölümden oluþan bir cinsel öykü formatý verilmiþtir. Cinsel öykü formatý 8 · Sorun, olabildiðince hizmet alanýn kendi sözcükleri kullanýlarak tanýmlanmalý: Hem hizmet alanýn, hem de hizmet verenin kullandýklarý sözcük ve deyimleri/terimleri açýklamasý gerekebilir. · Sorunun baþlangýcý ve nedeni araþtýrýlmalý: Sorun ne zaman ve nasýl ortaya çýktý? Zamanla nasýl bir geliþme gösterdi? · Kiþinin nedene yönelik deðerlendirmeleri sorulmalý: Bu bilgi, hizmet alanýn kendi sorununa duygusal tepkisini ve tutumunu tanýmlamada çok yardýmcý olur. Neden ile baþlayan sorular sormaktan kaçýnýlmalýdýr. Bu tip sorular, insaný savunmaya iter. Ne, nerede, ne zaman, nasýl sorularýna daha kesin yanýt alýnabilir. · Kiþinin sorununu çözmeye yönelik daha önceki çabalarý gözden geçirilmeli: Okuduðu kitaplar/yazýlar, uzman olmayan kiþilerin önerdiði çözümler ve kiþinin bu konudaki tutumu araþtýrýlýr. · Amaçlarý sorulmalý: Ne istemektedir? Hizmet alanýn amaçlarý, hizmet verenin düþündüðünden çok farklý olabilir. Kiþi evliliðini kurtarmaya, belirtileri gidermeye, sorumluluktan kurtulmaya, eþini cezalandýrmaya, boþanmak için gerekçe bulmaya mý çalýþýyor, yoksa bu sorunu öne sürerek evlilik dýþý iliþki için izin mi istiyor, deðerlendirilmelidir. Kiþinin cinsel kimliðini ve cinsel yaþamýný anlayýp kabullenmeden onun kontraseptif gereksinimlerini karþýlayabilmek imkansýzdýr. Bunu gerçekleþtirebilmek için öykü alarak, muayene ve laboratuvar incelemeleri yaparak bilgi toplamak gerekir. Diðer taraftan, bizimkinden çok farklý olabilecek bir cinsel yaþam þekli hakkýnda tarafsýz bir gözle, yargýlamadan bilgi toplamayý kabullenmemiz gerekir. Cinselliðe iliþkin bilgileri toplama ve yorumlamada karþýlaþýlan en büyük güçlüklerden biri bu konuda kullanýlan sözcüklerin seçimidir. Cinsellik, çoðu birey için yaþam boyu ilgi odaðý olduðu halde, üzerinde konuþulmasý büyük ölçüde yasaklanmýþ (tabu) bir konudur. Bu nedenle hizmet alanlar, cinsel deneyimlerini ya da düþüncelerini açýklamak için kullanabilecekleri sözcüklerin ayýp olacaðýný düþünürler. Saðlýk personeliyle serbestçe 194 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² Çýkýþ noktasý olarak, belli bir inanç ve/veya davranýþýn hizmet alanýn yaþamýný ne yönde etkilediðini öðrenmek yararlýdýr. Bu davranýþ þekli onu daha mutlu, saðlýklý ve huzurlu yapýyor mu? Kendisi ve baþkalarý için zararsýz mý? Eðer bu sorularýn yanýtý olumlu ise, adý geçen inanç ve davranýþ þekli, bize ters gelse bile büyük bir olasýlýkla zararsýzdýr. Hizmet alanlar bazen kendileri için uygun bir deðer sistemi bulabilmek için bize görüþlerimizi ve inançlarýmýzý sorarlar. Bu durumda, kendi ahlak kurallarýmýzý örnekler vererek açýklayabiliriz. Eðer hizmet alanýn zararlý ya da iþlevsiz bazý inanç ya da davranýþlarý varsa, bunlarýn doðurabileceði sonuçlarý tartýþmak uygun olur. Bu gibi durumlarda hizmet vermekten ve kiþinin yardým alabileceði baþka bir kaynak önermekten kaçýnmak yanlýþtýr. Sadomazohist eðilimler, buna baðlý davranýþ ve eylemler giderek þiddetlenebileceði için tehlikelidir. Aralarýnda uyum ve onay olan eþlerin bile olasý fiziksel ve duygusal riskler yönünden uyarýlmasý gerekebilir. CÝNSEL SAÐLIK DANIÞMANLIÐI Cinsel sorunlarý olan kiþilerin çoðuna yardým edilebilir. Üreme saðlýðý hizmeti sunan saðlýk personeli, hizmet alan kiþi istediðinde, temel konularda bilgi vererek sorunlarýnýn çözümüne yardýmcý olabilir. Cinsel öykü alma bu yönde iyi bir baþlangýçtýr. Psikiyatrist, psikolog ya da seks terapisti olmayan, fakat hizmet alanlarýn cinsel sorunlarýna eðilmek isteyen saðlýk personeli için modeller geliþtirilmiþtir. Bunlardan en iyi bilinen model dört aþamadan oluþur: Ýzin verme, sýnýrlý bilgi verme, özel öneriler ve yoðun tedavi. Yoðun tedavi gerektiren kiþilerin genellikle baþka bir saðlýk kuruluþuna sevki gerekir. Hizmet alan ilk kez görüldüðünde ve bazý cinsel sorunlarý dile getirdiðinde, saðlýk personelinin öncelikle yapmasý gereken, dinlemektir. Dinlemenin önemi çok büyüktür. Her zaman, her soruna çözüm bulabilmek mümkün deðildir. Ancak kiþiyi dinlemek, onun sorunlarýný dile getirmesine ve bir ölçüde stresten arýnmasýna olanak verir. Ýzin verme: Sorun bir kez tanýmlandýktan sonra izin verme aþamasýna gelinir. Ýzin verme, hizmet alana ne yapmasý gerektiðini anlatmak deðil; onun duygu, düþünce ve davranýþ 195 8 konuþmaktan çekinir, kendileriyle ilgili olumsuz yargýlarda bulunulacaðýndan korkarlar. Saðlýk personeli daha saygýn olacaðýný ve utangaçlýk yaratmayacaðýný düþünerek cinsellikle ilgili týbbi terimleri kullanýr. Ne var ki hizmet alanlarýn çoðu bu terimleri bilmez. Karþýlýklý konuþanlar her sözcüðü ayný þekilde anladýðý sürece hangi dilin, deyimin ya da sözcüðün kullanýldýðý önemli deðildir. Bizler, eðitilmiþ profesyoneller olarak karþýmýzdaki kiþinin doðal olarak kullandýðý sözcüklere ve anlatýma rahatlýkla uyum saðlayabilmeliyiz. Hizmet alaný dikkatle dinleyip onun kullandýðý terim ve deyimleri, bize çok teklifsiz görünse bile, anlamlarý açýk olduðu sürece kullanmalýyýz. Bazý kiþiler cinsel bölge ve eylemlere iliþkin sözcük kullanmazlar; bu durumda onlara uygun terimleri açýklamalý ve öðretmeliyiz. Saðlýk personeli, hizmet alanýn dilini kullanarak ya da gerekiyorsa ona bilmediði terimleri öðreterek ortak bir iletiþim zemini yaratmalýdýr. ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² biçimlerini onaylamaktýr. Ancak, izin vermenin de sýnýrlarý vardýr. Saðlýk personeli, kendi profesyonel deðerler sistemine aykýrý düþen duygu, düþünce ya da davranýþlara izin vermek zorunda deðildir. Öte yandan hizmet alana bunun nedenini mesleki dürüstlükle açýklamalý ve baþka uzmanlarýn farklý deðer ve inançlarý olabileceðini de belirtmekten kaçýnmamalýdýr. Örneðin, hiçbir uzman cinsel saldýrý ya da çocuklarýn cinsel amaçla kullanýlmasýný onaylamaz ve bu tür davranýþlara izin vermez. Ama cinsel görsel araçlarýn kullanýlmasýnýn uygun olup olmadýðý konusunda uzmanlar arasýnda görüþ birliði yoktur. Saðlýk personeli kiþisel görüþlerinin yaný sýra kabul görmüþ farklý görüþleri de hizmet alana bildirmelidir. Cinsel saðlýk danýþmanýnýn, kiþisel deðerlerinden farklý olarak profesyonel cinsel deðerler sistemini açýklamasýnda yarar olabilir. Bu deðerler sisteminde, iki davranýþ tipine izin verilmez: 8 1. Bedene zarar verecek herhangi bir davranýþ 2. Kiþinin bilinçli onayý olmaksýzýn, cinsel amaçla kullanýldýðý bütün davranýþ biçimleri: Terapist, çocuklarýn, zeka özürlü, bilinçsiz, sarhoþ, psikotik kiþilerin, hayvanlarýn ya da ölülerin cinsel amaçla kullanýlmasýna izin veremez. Yasalar, çocuklara yapýlan cinsel saldýrýdan haberi olan ya da kuþkulanan kiþilerin durumu derhal polise bildirmesini öngörür. Bu konuda týbbi gizlilik ilkesi geçersizdir. Bir kiþinin davranýþlarý herhangi bir hastalýk ya da sakatlýða yol açma riski taþýyorsa, kiþi bilgilendirilmeli ve uyarýlmalýdýr. Ancak genellikle kiþiler zararlý davranýþlarýný sürdürür. Sýnýrlý bilgi verme: Çoðunlukla anatomi ve fizyoloji konularýný kapsar ve cinsellik hakkýndaki yanlýþ inançlarýn ortadan kaldýrýlmasýný amaçlar. Saðlýk personeli, anatomi ve fizyolojiyi iyi bildiði için bu görevi kolayca yürütür. Özel öneriler: Koitus pozisyonunu deðiþtirmek, aðrýlý cinsel iliþki (disparöni) için kayganlaþtýrýcý maddeler kullanmak ya da erken boþalmayý (prematür ejakülasyon) önlemek için çeþitli teknikler gibi konularý kapsar. Bütün bunlar hizmet alanlara özenle anlatýlmalýdýr. Hizmet alanlar klinikten ayrýldýktan sonra, kendilerine anlatýlanlarýn ancak %22sini anýmsayabilirler. Bu nedenle: · Kýsa ve anlaþýlýr cümleler kullanýn. · Bir kerede iki ya da üç cümleden fazla söylemeyin. · Doðru anladýðýndan emin oluncaya kadar, sizin söylediklerinizi tekrar etmesini isteyin. Yoðun terapi: Çoðunlukla bu konularda özel olarak eðitilmiþ kiþilerce yapýlýr. Kiþilik ve kimlik sorunlarýnda, depresyon ve psikozlarda gerekli olur. 196 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² CÝNSELLÝK VE KONTRASEPSÝYON Gebelik Korkusu ve Ýnfertilite Gebelik korkusu ya da gebelik isteði, cinsel istek ve performansý çok etkiler. Gebelik, erkekler açýsýndan da önemli olmakla birlikte, onlarýn ilgi düzeyi kadýnlardan daha azdýr. Çok çocuklu bir kadýn her cinsel iliþkide yaþamýný daha zorlaþtýracak bir risk altýna girdiðini düþünür. Ýnfertil bir çift, gebe kalmaya çalýþýlan aylarda duygusal yük altýndadýr. Ovülasyonun belirlenmesi, ovülasyona yakýn dönemde cinsel iliþkinin zamanlanmasý strese neden olur. Bu zamanlamalar, çok iyi anlaþan çiftlerde bile performans anksiyetesine ve çatýþmalara neden olabilir. Zamanlanan iliþkilerde erkeklerde ereksiyon güçlüðü ortaya çýkabilir, seviþmenin doðallýðý ve romantikliði kaybolur, eþlerde panik oluþabilir. Laktasyon 1. 2. 3. 4. 8 Batý kültürlerinde kadýn memesinin dört iþlevi vardýr: Erkekler açýsýndan cinsel uyarýcý organlardýr. Kadýnlar açýsýndan cinsel uyarýlma organlarýdýr. Kadýn kimliðini sergileyen organlardýr. Bebekler için beslenme organlarýdýr. Bu iþlevler zaman zaman birbirine karýþýr. Gebelik sýrasýnda memelerde ortaya çýkan hipertrofi, meme baþlarýnýn büyümesi ve renginin koyulaþmasý gibi deðiþiklikler erkeklerde heyecan uyandýrýrken, ayný zamanda uyarýlmanýn doðru olup olmadýðý yolunda da ikilem yaratabilir. Erkek, kadýný cinsel/erotik eþi mi, yoksa bebeðini emziren anne olarak mý görmesi gerektiðine karar veremez. Hizmet verenler, kadýn ve erkeklere, memelerin görünümü ve kullanýmýnýn cinsel duygularý çaðrýþtýrmasýnýn doðal olduðunu anlatmalý, bu davranýþlara karþý izin verici tutum takýnmalýdýr. Annelerin bebeklerini topluma açýk yerlerde, memelerini göstererek emzirmesi toplumsal farklýlýklar taþýr. Bazý kültürler ve insanlar, bu olguyu yakýþýksýz bir erotik gösteri olarak yorumlarken, kimileri de sýradan bir bebek besleme þekli olarak algýlar. Laktasyonun gebeliðe karþý ne oranda koruyuculuk saðladýðý ve koþullarý hizmet verenler tarafýndan eþlere anlatýlmalýdýr (Bkz: Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi Böl. 12). Oral Kontraseptifler Oral kontraseptiflerin en olumlu yönlerinden biri, cinsel iliþkiyi kesintiye uðratmamasýdýr. Ayrýca kadýnlar, enjekte edilen kontraseptiflerde olduðu gibi, bu yöntemi de eþlerinin bilgisi 197 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² ya da iþbirliði olmadan kullanabilirler. Bazý çiftlerde, gebelik korkusunun ortadan kalkmasý, cinsel iliþkinin sýklýðýnda ve alýnan hazda bir artýþ saðlar. Hap kullanan bazý kadýnlarda cinsel istekte artýþ olabilir. Ayrýca kadýnlar hap kullanarak, menstrüasyon zamanlarýný hafta sonlarý, tatil ya da özel zamanlarýn dýþýna erteleyebilir. Oral kontraseptiflerin yan etkilerinden biri, cinsel istek azalmasýdýr. Belli bir süredir cinsel yönden aktif ve kendi cinsel tepki düzeyinin farkýnda olan bir kadýn, hap kullanmaya baþladýktan sonra cinsel isteðinde azalma olduðunu algýlayabilir. Deðiþik bir hapa geçilmesi genellikle bu sorunu çözer. Vajinal Bariyer Yöntemler 8 Diyafram, servikal baþlýk ve spermisitler cinsel iliþkiden duyulan hazzý artýrabilir ya da cinselliði kesintiye uðratabilir. Bu yöntemlerin doðru kullanýlabilmesi için kullanýcýnýn genital organlarýna rahatlýkla dokunabilen bir kiþi olmasý gerekir. Ayrýca cinsel iliþkinin önceden planlanmýþ olmasý ve kesintiye uðratýlmasýnýn göze alýnmasý gerekir. Bazý çiftler bariyer yöntemlerin uygulanmasýný cinsel iliþkilerinin bir parçasý haline getirir. Fazladan oluþan kayganlýktan bazý çiftler hoþnut olurken, bazýlarý için ise bu istenmeyen bir durumdur. Bazý kadýnlar için cinsel iliþkiden önce vajinal bariyer yöntemlerin kullanýlmasý heyecan verici olabilir. Öte yandan, koitus öncesi romantik ve duygusal dönemden birdenbire yöntem uygulama telaþýnýn mekanikliðine geçiþ, cinsel iliþkiyi kesintiye uðratabilir. Diyafram kullanan kadýnlar için bir baþka olumsuz durum, özellikle sýk cinsel iliþkide bulunuyorsa, idrar yolu enfeksiyonlarý oluþmasý riskindeki artýþtýr. Kadýn kondomu cinselliðe yeni boyutlar kazandýrmýþtýr. Bazý kadýnlar cinsel iliþkiden aldýklarý hazzýn arttýðýný öne sürmüþlerdir. Bazýlarý ise uygulamadan kaynaklanan sorunlar bildirmiþlerdir. Özellikle kadýn kondomunun dýþ kýsmýnda bulunan halka nedeniyle oral cinsel iliþkide bulunmak isteyen çiftler bu uygulamayý kadýn kondomunun takýlmasýndan önce ya da kondomu çýkardýktan sonra yapmak durumundadýr. Ayrýca iliþki sýrasýnda kadýn kondomu istenmeyen bir ses oluþturmaktadýr. Kondom Kiþilerin kondom hakkýndaki görüþleri çok çeþitlidir. Bazý çiftler kondom kullanýmýný çok itici bulurken, birçok çift için kondom cinsel iliþkinin hazzýný artýran bir etkendir. Kondom kullanmaya karar veren çiftler için cinsel iliþki önceden planlanan bir davranýþtýr. Bu durum cinsel etkileþim ve iliþki için uygun bir ortam yaratýr. Kondom kullanan erkeklerde ereksiyon daha uzun sürebilir ve durum kadýnýn orgazma ulaþmasýný kolaylaþtýrýr. Kondom takýlmasý çiftlere, cinsel iliþki öncesi dönemde uygulayabilecekleri bir ön seviþme etkinliði olarak öðretilebilir. Erkekler kondomu daha rahat kullanmalarý için yalnýzken becerilerini geliþtirmek üzere uygulama yapmaya teþvik edilebilir. 198 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² Kondom gördüðünde cinsel isteklerinin kaybolduðunu belirten erkekler de vardýr. Bu kiþilerin de yalnýzken uygulama yapmalarý yararlý olabilir. Kadýnlar eþlerine erotik yöntemler kullanarak kondom uygulayabilirler. Genç kadýnlara kondom kullanýmýnda erkeklerle uzlaþma saðlamalarý konusunda danýþmanlýk verilmesi gerekebilir. Bazý durumlarda, özellikle eþlerinin kondom kullanmaya karþý güçlü direnç göstermesi beklenen kadýnlarda, cinsel iliþki öncesi kondomu eþinin penisine, seviþmenin bir parçasýný oluþturacak þekilde uygulamalarý önerilir. Bu yolla erkek yönünden cinsel iliþki kesintiye uðramadýðýndan, erkeðin yöntemi kabul etmesi daha olasýdýr. Hizmet alan kadýnlarýn eþleri kliniðe davet edilerek danýþmanlýk verilebilir. Bazý erkeklerde ejakülasyondan hemen sonra ereksiyon ortadan kalkarsa da, bazýlarýnda 15-20 dakika kadar devam edebilir. Penis hala vajinadayken birkaç dakika içinde küçülebileceðinden, erkeðin vajinadan çekilirken kondomun tabanýný penisle birlikte tutmasý gerekir. Böylelikle ereksiyonu çabuk kaybolan erkeklerde kondomun kayarak vajina içindeyken çýkmasý ve seminal sývýnýn vajina içine akmasý önlenmiþ olur. 8 Geri Çekme Geri çekme, kontraseptif açýdan belli bir deðer taþýsa da, cinsel iliþkinin amaçlarýna yönelik önemli olumsuzluklar içerir. Eþlerin ilgisini performans üzerine yoðunlaþtýrýr ve seyirciliði özendirir. Geri çekme yöntemi, erkeðin normal davranýþýnýn tam tersini yapmasýný gerektirir (erkek eþine daha sýký sarýlmak istediði anda geri çekilmek zorunda kalýr). Bu kontraseptif yöntemde, kadýn çoðunlukla cinsel çoþkunun doruk noktasýnda orgazm olamadan kalýr. Eþleri ayýrdýðý için iliþki sonrasý seviþmeyi de engelleyebilir. Bu durumda, çiftler boþalma sonrasý cinsel gerginliðin sonlanmasý amacýyla cinsel dokunmayý tekrar baþlatma yönünde desteklenmelidir. Eðer çift kontraseptif yöntem olarak geri çekmeyi kullanmak istiyorsa, her iki eþin de doyuma ulaþabileceði ve cinsel gerginlikten kurtulabileceði bir teknik uygulamaya özendirilmelidir. Üretrada ve penis üzerinde hala seminal sývý varken vajinal iliþkiyi sürdürmek kontrasepsiyon açýsýndan uygun deðildir. Tekrar vajinal iliþkide bulunmadan önce erkeðin genital organlarýný yýkayarak temizlemesi ve üretranýn seminal sývýdan arýndýrýlmasý için idrar yapmasý gerekir. Cinsel Perhiz (Abstinens) Tüm eriþkinlerin yaþamýnda cinsel iliþkiden kaçýndýklarý bir dönem olabilir. Evlenmemiþ bazý kiþiler, cinsel iliþkinin sadece evlilik dahilinde gerçekleþmesine inandýklarýndan cinsel iliþkide bulunmazlar. Bazý kiþiler ise karþýlarýna cinsel iliþkide bulunmak istedikleri bir kimsenin çýkmamýþ olmasýndan dolayý cinsel yönden aktif deðildirler. Cinsel perhizin tam bir tanýmý yoktur. Bazýlarý tek eþli evlilik iliþkisinin dýþýnda temasýn olmamasýný, bazýlarý ise penetrasyonun gerçekleþtirilmediði iliþki biçimlerini cinsel perhiz olarak adlandýrýr. 199 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Kiþisel tercih ve gereksinimler öyle gerektiriyorsa, eþler arasýnda anlaþma olduðu sürece cinsel iliþkide bulunmayarak da mutlu olabilirler. Ancak eþlerden biri cinsel perhizi sürdürmeyi istemiyorsa, sorunlara yol açan çatýþmalar baþlayabilir. Eþlerden biri ya da her ikisi de kontraseptif amaçla, cinsellikten hoþlanmamanýn bir sonucu olarak, cinsel yolla bulaþan hastalýklardan korunmak için, alkolizm ya da depresyonun bir semptomu olarak cinsel iliþkiden kaçýnýyor olabilir. Eþinin bu kararýndan dolayý kendini terkedilmiþ hisseden taraf abstinensi kabul edebilir, mastürbasyona baþvurabilir ya da baþka bir eþ arayýþý içine girebilir. Cinsel iliþkide bulunmayan çiftler, iliþkilerini sürdürme açýsýndan çok önemli olan bir iletiþim aracýný kaybetmiþ olurlar. Diðer iletiþim þekillerini sürdürmek ve kuvvetlendirmek için özel çaba harcamalarý gerekir. 8 Ergenler fiziksel, ruhsal ve düþünsel olarak hazýr olmadan cinsel iliþkide bulunmama yönünde eðitilmelidir. Ergenlere cinsel iliþkide bulunmanýn bir zorunluluk olmadýðý açýklanabilir. Cinsel iliþkide bulunmak, eriþkin olmanýn koþulu deðildir. Cinsel iliþkide bulunmadan da cinsel duygular yaþanabilir. Cinsel iliþkiden penis-vajina birleþmesinin beraberinde getirdiði risklerle karþýlaþmaksýzýn haz almanýn çeþitli yollarý vardýr. Doðal Aile Planlamasý Yöntemleri Çiftler doðal aile planlamasý yöntemlerinin cinsel iliþki üzerindeki etkilerini iyi deðerlendirmelidir. Etkinin tam olarak saðlanmasý için hem kadýnýn, hem de erkeðin tam bir doðurganlýk bilincine sahip olmasý gerekir. Eþlerin fertil günlerdeki cinsel davranýþ konusunda uzlaþma içinde olmasý önemlidir. Çiftin bu dönemlerde cinsel iliþkinin her türünden mi, sadece vajina-penis iliþkisinde bulunmaktan mý kaçýnacaðýna, yoksa bariyer yöntemlerden birini mi kullanacaðýna önceden karar vermiþ olmasý gerekir. Rahim Ýçi Araçlar Rahim içi araçlarýn (RÝA) en olumlu iki yönü, cinsel iliþkiyi kesintiye uðratmamasý ve çok etkili olmasýdýr. Ancak RÝAlardan kaynaklanan kanama ve lekelenmeler bazen cinsel iliþki sýrasýnda olumsuz kaygýlara neden olabilir. Ayrýca bazý erkekler de cinsel iliþki sýrasýnda RÝAnýn ipliklerinden rahatsýz olabilirler. Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon Sterilizasyon, cinsel iþlevi hem olumlu hem de olumsuz yönden etkileyebilir. Erkekler vazektominin ereksiyon saðlama ve orgazma ulaþma yeteneklerinde bir deðiþiklik oluþturmayacaðý yönünde bilgilendirilmelidir. Çoðu erkek penis ve testislerin dýþýnda genital organlarýn yapýsýný bilemez. Danýþmanlýða temel anatomik ve fizyolojik bilgilerin verilmesiyle baþlanmalýdýr. 200 ² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý² Sterilizasyon birçok kadýnda gebe kalma korkusunu ortadan kaldýrdýðý için cinsel isteði ve iliþki sýklýðýný artýrýr. Ancak bazý kadýnlarda cinsel istek, doðurganlýk yeteneðiyle bilinmedik bir biçimde iliþkilidir ve sterilizasyondan sonra cinsellikte olumsuz etkiler gözlenebilir. Bu noktalar yönteme özel danýþmanlýk sýrasýnda, sterilizasyon uygulamasýndan önce ayrýntýlý olarak dile getirilmelidir. KAYNAKLAR Hatcher RA et al. Contraceptive Technology 17th ed. New York, Ardent Media, 1998. Yetkin N, Ýncesu C (der). Cinsel Ýþlev Bozukluklarý Monograf Serisi 1, Cinsel Sorunlara Genel Yaklaþým. Ýstanbul, Roche Müstahzarlarý Yayýný, 1998. 8 Yetkin N, Ýncesu C (der). Cinsel Ýþlev Bozukluklarý Monograf Serisi 2, Cinsel Ýþlev Bozukluklarýnda Etiyoloji ve Ayýrýcý Taný. Ýstanbul, Roche Müstahzarlarý Yayýný, 1998. 201
