Nöro müs kü ler Acil Has ta lık lar
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji Sempozyum Dizisi No: 42 • Ocak 2005; s. 147-158 Nöromüsküler Acil Hastalıklar Uzm. Dr. Nurten Uzun Sağlıklı bir kişide yaygın güçsüzlüğe sebep olabilecek nöromüsküler acil hastalıklar, akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati, miyastenia gravis ve polimiyozit gibi oldukça az sayıdadırlar. Ayırıcı tanıya girebilecek diğer nadir hastalıklar Tablo 1’de görülmektedir. Tablo 1. Sağlıklı bir kişide gelişebilecek akut güçsüzlük nedenleri Ön boynuz hücresi Poliomiyelit (diğer enterovirüsler) Motor nöron hastalığı (subakut) Periferik sinir Akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati (Guillain Barre Sendromu) Kene paralizisi Difteri Ağır metal intoksikasyonu Nöromüsküler bileşke Miyastenia Gravis İlaca bağlı miyasteni Eaton-Lambert miyastenik sendrom Botulismus Organofosfat zehirlenmeleri Kas Polimiyozit / Dermatomiyozit Periyodik paraliziler Toksik miyopati Miyoglobinüri / Rabdomiyoliz Nöroleptik malign sendrom 147 • Nurten Uzun Daha sıklıkla nöromüsküler acil hastalıklar, akut solunum yetmezliği veya bulber fonksiyon bozukluğu nedeniyle önceden nöromüsküler hastalık tanısı almış olan hastalarda gelişir (Tablo 2). Tablo 2. Bilinen nöromüsküler hastalığı olan hastalarda acil durumlar Solunum yetmezliği / Bulber fonksiyon bozukluğu Reversibl nöromüsküler hastalıklar Miyastenia gravis Akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati Polimiyozit İrreversibl nöromusküler hastalıklar Motor nöron hastalığı Müsküler distrofiler Asit maltaz eksikliği Karnitin eksikliği Kardiak komplikasyonlar İleti bozuklukları Miyotonik distrofi Polimiyozit Kearns-Sayre sendromu Progresif eksternal oftalmopleji sendromları Emery Dreifuss sendromu Otonom bozukluklar Akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati Elektrolit bozuklukları Periyodik paraliziler Bazen de hastalarda bilinen bir sistemik hastalık, rabdomiyoliz veya nöroleptik malign sendromda olduğu gibi akut nöromüsküler semptomlar ile ortaya çıkabilir. AKUT GÜÇSÜZLÜĞE NEDEN OLAN PERİFERIK SİNİR HASTALIKLARI Akut İnflamatuar Demiyelinizan Poliradikülonöropati ‘’Guillain-Barre sendromu’’ (GBS) terimi pratikte inflamatuar demiyelinizan polinöropatilerin bu en sık rastlanan klasik inflamatuar demiyelinizan formu için kullanılır. Her yaşta kişileri etkileyen ve mevsimsel özellik gös- 148 Nöromüsküler Acil Hastalıklar • termeyen, kazanılmış immün aracılı radikülopatilerdir. Hastaların 2/3’ünde nörolojik semptomlardan 1-4 hafta önce bir enfeksiyon öyküsü alınır. Sitomegalovirüs, Epstein -Barr virüsü, viral hepatit, insan immün yetmezlik virüsü, mycoplasma, Campylobacter jejuni, hepatit A ve B, herpesvirüs enfeksiyonları, influenza, kuduz, difteri ve tetanoz toksoidleri, oral polio aşısı, cerrahi girişimler, streptokinaz, suramin, gangliosidler ve eroin gibi ilaç ve madde kullanımları, sistemik lupus eritematosus gibi hastalıklar ve immün yetmezlik durumları GBS ile ilişkisi gösterilebilmiş nedenler arasındadır. İlk semptomlar paresteziler ve güçsüzlük ile birlikte duysal semptomlar ya da sadece güçsüzlük olabilir. Hastalığın en sık yerleşme şekli, bacaklardan başlayıp kollara, daha sonra yüze, orofaringeal kaslara ve solunum kaslarına yükselen kas güçsüzlüğüdür. Güçsüzlük simetriktir, hiporefleksi mutlaka vardır. İlerleme 1-4 haftada durur. %20’ye yakın hastada mekanik ventilasyon gerektirecek solunum yetmezliği görülür. EKG değişiklikleri, kalp aritmileri, ortostatik hipotansiyon ve hipertansiyon krizleri, geçici idrar retansiyonu, terleme bozuklukları ve paralitik ileus gibi otonom fonksiyon bozuklukları sıktır. GBS seyrinde ortaya çıkan kas kuvvetsizliğinin şiddeti değişkendir. Hastaların bir kısmı ekstremite ve yüz kaslarında hafif kuvvetsizlikle ambulatuar kalırken bir kısmında kuadripleji ve mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetersizliği gelişir. Hastaların %2-12’sinde hastalık, solunum yetmezliğine bağlı sorunlar, pulmoner emboli ya da otonom bozukluklara bağlı kardiovasküler sorunlar nedeni ile ölümle sonlanır. Diğer hastalar 6-12 ay süren bir iyileşme dönemi geçirirler. %75’i yeterli iyileşme gösterirken, %5-10’unda motor defisitler kalır, %2-5’inde ise rekürrens gözlenir. GBS’larının akut inflamatuar demiyelinizan formunda başlıca histopatolojik bulgular endoneuriumda mononükleer inflamatuar infiltrasyon ve sinir liflerinde segmental demiyelinasyondur. GBS’una yol açan süreçleri periferik sinirlerin yapısında yer alan antijenlere karşı oluşan otoantikorların başlattığı kabul edilir. GBS’lu hastaların kanlarında oldukça yüksek oranda antigangliosid antikorlar gösterilmiştir. GBS’da tanıya en çok yardımcı olan laboratuar yöntemler elektrofizyolojik incelemeler ve beyin omurilik sıvısı incelemeleridir. 48. saatten sonra kan-BOS bariyeri bozulmasına bağlı olarak BOS’da protein düzeyi artmaya başlar, hücre artışı görülmez. İlerleyen haftalar içinde multifokal demiyelinizasyonla birlikte seyreden polinöropatiyi gösteren elektrofizyolojik veriler yerleşir. 149 • Nurten Uzun Destekleyici tedavi: Hastalığın erken dönemlerinde gelişebilecek solunum yetersizliği açısından dikkatli bir gözlem yapılmalıdır. Kas kuvvetsizliği progresyon gösteren hastalar hastaneye yatırılarak izlenmeli, kuvvetsizliği belirginleşen hastalar ise yoğun bakım ünitelerine alınmalıdır. Zorlu vital kapasite ve maksimum inspirasyon basıncı sık olarak izlenmelidir. Yeterli oksijenasyon kan gazları ile izlenmelidir. Vital kapasitenin hızla düşüş göstermesi ya da 15 ml/kg’ın altına inmesi durumunda solunum yardımı uygulanmalıdır. Otonom sinir sistemi bozuklukları öncelikle kan basıncı, kalp ritmi ve sıvı dengesi açısından izlenmelidir. Yutamayan hastalarda ilk hafta içinde nazogastrik tüp veya gastrostomi ile beslemeye başlamalı veya parenteral beslenme uygulanmalıdır. Pulmoner ve yatak hijyeni korunmalı, gelişebilecek solunum yolu enfeksiyonları tedavi edilmelidir. Hastaların yatağa bağlı oldukları dönemde derin ven trombozu ve pulmoner embolizme karşı profilaktik subkutan heparin tedavisi uygulanmalıdır. Hastanın yatırıldığı ilk günlerden itibaren fizyoterapi egzersizlerine başlanmalı. Sık görülen ekstremite ağrılarına karşı hafif analjezikler tercih edilmelidir (Tablo 3). Tablo 3. GBS’da klinik, laboratuar bulguları ve tedavi önerileri Klinik Arefleksi İlerleyici simetrik güçsüzlük Minimal objektif duysal bozukluk Şuur normal Öncesinde enfeksiyon veya aşılama Laboratuar BOS protein artışı/hücre sayısı düşük EMG uzamış F yanıtı, ileti hızı yavaşlaması, ileti bloğu HIV testi Tedavi Hospitalizasyon Solunum fonksiyonu değerlendirmesi Kardiak aritmi ve hipotansiyonun monitorizasyonu Hastalık temposunun değerlendirilmesi Cilt bakımı, solunum temizliği... Fırsatçı enfeksiyonların tedavisi 150 Nöromüsküler Acil Hastalıklar • İmmünoterapi: GBS’nun immünolojik tedavisinde plazmaferez ya da intravenöz immünglobulin kullanılır. Çalışmalar, bu tedavilerin hastalık başlangıcından itibaren ilk 3 hafta içinde uygulanması halinde tedavi edilmeyenlere oranla belirgin derecede hızlı bir iyileşme sağladığını ve bu iki tedavi seçeneğinin etkinlikleri arasında kayda değer bir farklılık olmadığını göstermiştir. Plazmaferez, 7-14 günlük bir süre içinde yapılacak 3-5 seans halinde, her seans için 50 ml/kg plazma değişimi hedeflenerek yapılır. IVIg ise genel olarak 2 g/kg olan toplam dozun 5 gün içinde 0,4 g/kg’lık günlük dozlar halinde verilmesi ile uygulanır. GBS’da prognozu ağırlaştıran başlıca faktörler, ileri yaş, başka bir ciddi hastalık ile birliktelik, ağır ve hızlı seyir, ilk elektrofizyolojik incelemelerde motor kas yanıtının ileri derecede düşük amplitüdlü olması ve hastalığa öncelik eden camphylobacter jejuni enfeksiyonunun varlığıdır. Kene Paralizisi Klinik tablo GBS’ye benzer. Kenenin uzaklaştırılması ile klinik tablo hızla düzelir. Porfiri Hızlı ilerleyen motor güçsüzlük, abdominal kramplar, nöbetler, psikiyatrik bulgular. İdrarda delta amino levulinik asit ve porfobilinojen artışı saptanır. Difteri Üst solunum yolu enfeksiyonu gibi başlar.1-2 hafta sonra simetrik nöropati, bulber tutulum, akomodasyon bozukluğu, dilate pupiller gözlenir. Uygun antibiyotik tedavisi ile düzelir. Poliomiyelit Genellikle bir ekstremiteyi etkileyen hızlı başlayan asimetrik güçsüzlük, meningeal bulgular ve BOS’da pleositoz saptanır. Arsenik ve Kurşun İntoksikasyonu Kronik intoksikasyonunda, yavaş progresyonun olduğu motor nöropati, akut intoksikasyonda ise ensefalopati ve sistemik bulgular gözlenir. AKUT GÜÇSÜZLÜĞE NEDEN OLAN NÖROMÜSKÜLER BİLEŞKE HASTALIKLARI 151 • Nurten Uzun Miyastenia Gravis Miyastenia Gravis (MG), güçsüzlük ve ekstremite kaslarının anormal yorulması ile karakterize, iskelet kaslarındaki asetilkolin reseptörlerine karşı oluşmuş antikorlardan kaynaklanan postsinaptik yerleşimli nikotinik asetilkolin reseptörlerinin (AchR) hedef alındığı otoimmün bir sinir-kas bağlantı bozukluğu hastalığıdır. Ana özelliği, devam eden aktivite ile kötüleşen, istirahatla geçen ve antikolinesteraz ilaçlar ile düzelen kas güçsüzlüğüdür. Ana klinik tablo, duysal bulguların olmadığı dalgalanan güçsüzlüktür. Çift görme, ünilateral veya asimetrik göz kapağında düşme, çiğneme, konuşma, yutma bozukluğu, boyun ve proksimal kas güçsüzlüğü gözlenir. Nadiren başlangıç bulber fonksiyon bozukluğu ile dispne ve aspirasyon pnömonisi ile olabilir. Hastalığın en sık ortaya çıkış yaşı kadınlarda 20-30 arası ve 50’nin üzeri olarak bimodal, erkeklerde ise 50’nin üzerindedir. Oküler ve jeneralize olan iki tipi vardır. Emosyonel bozukluklar, sistemik hastalıklar, hipotiroidizm veya hipertiroidizm, gebelik, menstrüel siklüs, nöromüsküler iletimi etkileyen ilaçlar ve vücut ısısında artış miyastenik semptomları kötüleştiren faktörlerdir. Graves hastalığı, otoimmün tiroidit, romatoid artrit, sistemik lupus eritematosus, polimiyozit ve aplastik anemi ile birlikteliği sıktır. MG’de, iskelet kaslarındaki asetilkolin reseptör proteinine karşı antikor üretilir. Bu antikorlar, asetilkolin reseptör sayısını azaltırlar. Hastaların %70’inde timik hiperplazi, %10-20’sinde timik tümör’ün varlığı, timustaki miyoid hücreler ile AchR ilişkileri ve hastaların önemli bir kısmının timektomiden yararlanması immünolojik olarak dikkatleri timus üzerine çekmiştir. Tanı: Okülobulber belirtilerle başlayan ve gün içinde dalgalanma gösteren bir klinik tablo kuvvetle MG’i düşündürür. Öyküde spontan remisyonların varlığı bu tanıyı destekler, Asetilkolinesteraz ilaçlar ile kas gücünde objektif düzelme ile tanı konur. Tanıda edrophonium chloride (Tensilon) veya neostigmin bromid (Prostigmin) kullanılır. Tensilon, nöromüsküler bileşkede asetilkolinin yıkılmasını önler ve miyastenik hastada hızla ve kısa süreli olarak kas güçsüzlüğünü iyileştirir. Ayrıca soğuğun kavşaktaki iletiyi düzeltici etkisine dayanarak ptotik göz kapağına konan buz etkisi ile klinik tablonun düzelmesi tanıda yardımcıdır. Elektrofizyolojik incelemelerden ardı sıra sinir uyarımı ve tek lif EMG incelemeleri defektif nöromüsküler iletiyi gösterir. Yaygın MG hastalarının %85’inde serumda asetilkolin reseptör antikoru saptanır. Anti çizgili kas antikorunun ise timoma ile güçlü bir ilişkisi vardır. Tiroid fonksiyon testleri, varsa enfeksiyon odağının aranması, timus hiperplazisi veya timoma 152 Nöromüsküler Acil Hastalıklar • açısından mediasten/toraks görüntülenmesi gereklidir. Tedavi: Akut alevlenmede solunum fonksiyonu 4 saatte bir zorlu vital kapasite ve negatif inspiratuar kuvvetle izlenmelidir. 1 litrenin altındaki zorlu vital kapasite ve -20’nin altındaki negatif inspiratuar kuvvet elektif intübasyon endikasyonudur. Kullandığı ilaçlar gözden geçirilmelidir. Yaygın miyastenisi olan ve 60 yaşının altındaki hastalarda elektif timektomi önerilir. Timektomi öncesi immünosupresif tedavi, postoperatif morbidite ve mortaliteyi azaltır. MG’li hastaların çoğu ayaktan izlenebilirse de hızla ilerleyen güçsüzlüğü olan, veya solunum yetmezliği gelişen hastaların yoğun bakım ünitesinde güçsüzlük semptomları düzelene ve solunum fonksiyonları iyileşene kadar izlenmesi gereklidir. Semptomatik tedavide antikolinesteraz ilaçlar kullanılır, timektomi ve immunosupresifler ise hastalığın immünolojik kökenine yönelik tedavide kullanılırlar. Antikolinesterazlar, asetilkolinin yıkılmasını engelleyerek sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlar. Antikolinesteraz dozu hastalığın ağırlığına, günlük aktivite derecesine, kullanılan diğer ilaçlara bağlı olarak değiştirilir. Piridostigmin (Mestinon) etki süresinin uzunluğu nedeni ile tercih edilir. 60 mg tabletleri ile doz, yanıta göre arttırılır. Kortikosteroidler: En sık metil prednisolon kullanılır, 1,5-2 mg/kg doz klinik düzelmeden sonra yavaş olarak iyileşmenin idamesi için gereken en düşük doza düşürülür. Hastaların %25’inde geçici bir kötüleşme yaşanır, bu tablo, piridostigminin arttırılması veya plazmaferez yapılmasını gerektirebilir. Steroidlerin kontrendike olduğu veya yan etkilerinin geliştiği durumlarda siklofosfamid veya azathioprin kullanılabilir. IVIg veya plazmaferez, ani bozulmalarda kısa süreli olarak veya immünosupresiflerle iyi kontrol altına alınamayan durumlarda uzun süreli olarak kullanılabilir. Plazmaferez: en hızlı terapötik yararı sağlar, şiddetli yaygın miyastenisi ve solunum sıkıntısı olan hastalarda tedavi seçeneğidir. Tipik bir protokol, toplam 5-6 değişimle haftada 3 kez 2-3 litre plazmanın uzaklaştırılmasından oluşur. İyileşme ilk değişimden 48 saat sonra başlar. IVIg, hastaların %50-100’ünde iyileşme sağlar etkisi 1 hafta içinde görülür ve etki süresi birkaç hafta-ay sürebilir. Doz, 5 gün süre ile 0,4 gr/kg/gündür. Gelişen solunum güçlüğü mekanik ventilasyon kullanmayı gerektiren düzeye vardığında miyastenik krizden söz edilir. Bazen antikolinesteraz ilaçlar o kadar yüksek dozda alınır ki miyastenik yerine kolinerjik semptomlar ortaya çıkar. Bunlar, mide bulantısı,barsak hareketlerinde artma, terleme ve 153 • Nurten Uzun hipersalivasyondur. Solunum güçlüğü içindeki hastada miyastenik ve kolinerjik krizleri birbirinden ayırmak zor olduğundan yapılacak en doğru davranış, hastanın solunumunu güvenceye almak ve mekanik ventilasyonun yapılabileceği şartları sağlamaktır. Nöromüsküler kavşağı etkileyen birçok ilaç miyasteniyi kötüleştirebilir hatta MG’in ortaya çıkmasına neden olabilir (Tablo 4). Lambert-Eaton Miyastenik Sendrom Tablo 4. Miyastenia gravis’i kötüleştiren ilaçlar Antibiyotikler Neomisin, streptomisin, kanamisin, gentamisin, tobramisin, polymixin B, colistin, oxytetrasiklin, linkomisin, klindamisin Antiromatizmal ilaçlar D-penisilamin, kloroquin Kardiovasküler ilaçlar Lidokain, kinin, kinidin, prokainamid, propranalol, oksiprenolol Antikonvülsanlar Fenitoin, trimetadion Psikiyatrik ilaçlar Lityum, klorpromazin Hormonlar Kortikosteroidler (başlangıçta), ACTH, Tiroid hormonları Diğer ilaçlar Magnezyum tuzları, narkotikler, barbituratlar Ön planda güçsüzlük ile karakterize, özellikle küçük hücreli akciğer kanseri ile ilişkili, motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. Klinik olarak genellikle bacaklarda başlayan subakut gelişen kas zaafı, azalmış derin tendon refleksleri ve ağız kuruluğu ile impotansın olduğu otonom fonksiyon bozukluğu görülür. Bulber belirtiler geri plandadır. Voltaja bağımlı kalsiyum kanallarına karşı gelişen antikorlar ile bu kanalların azalması, asetilkolinin presinaptik membrana salınımını azaltır. Hastaların yarısından fazlasında malinite saptanır, bunların çoğunluğu küçük hücreli akciğer kanseridir. Tanıda en yararlı laboratuar incelemesi EMG’dir. Presinaptik patolojiyi 154 Nöromüsküler Acil Hastalıklar • gösteren elektrofizyolojik bulgular klinik ile birleştirilerek tanı konur. Hastaların çoğunda serumda voltaja bağımlı kalsiyum kanallarına karşı gelişen antikorlar gösterilebilir. Tümörün tedavisi ile bulgular geriler. Hastalar, bir potasyum kanal inhibitörü olan 3,4 diaminopyridine ile pyridostigmine bromide kombinasyonundan çok faydalanırlar. Birçok hastada steroid / aminopyridine ve kısa vadede plazmaferez veya IVIg şeklindeki immünolojik tedavinin eklenmesi gerekmektedir. Botulizm Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksininin ağız yolu ile alınması, nadiren de yarada toksin üremesi ile oluşan bir hastalıktır. Toksin, motor ve otonomik sinir terminallerinden asetilkolinin salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. Belirtiler, kontamine gıdanın alınmasından 12-36 saat sonra bulanık görme, ptoz, mide bulantısı ve kusma ile başlar. 3-4 gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük, ağız kuruluğu, kabızlık, idrar retansiyonu, midriasis ve pupilla cevapsızlığı yerleşir. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta çok erken verilen antitoksin faydalıdır ancak tedavinin esası mekanik ventilasyonun sağlanmasıdır. Düzelme çok yavaştır. AKUT GÜÇSÜZLÜĞE NEDEN OLAN KAS HASTALIKLARI İdiopatik İnflamatuar Miyopatiler Bu gurup içinde yer alan polimiyozit ve dermatomiyozitin ortak özellikleri, subakut proksimal kas zaafı ve yüksek serum kreatin kinaz (CK) değeri ile seyretmeleridir. Dermatomiyozitte ek olarak deri bulguları da vardır. Benzerliklere rağmen iki miyopatinin patogenezleri farklıdır. Her iki cinste ve her yaşta görülen polimiyozitte 15-44 yaş arası kadın baskınlığı vardır. Kas zaafı genellikle alt ekstremite proksimal kaslarından başlar, hastalarda haftalar veya aylar içinde ilerleyen merdiven çıkma, oturduğu yerden kalkma, yürüme ve kollarını kaldırma güçlüğü gözlenir. Boyun ekstensör kaslarının güçsüzlüğü ve yutma güçlüğü olabilir. %20-50 hastada kas ağrıları mevcuttur. Serum CK değeri normalin 10-20 katına çıkabilir. EMG’de miyopatik motor ünit potansiyelleri ve patolojik spontan aktivite gözlenir. Kesin tanı, kas biyopsisinde nekrotik olmayan kas lifleri çevresindeki lenfosit infiltrasyonunun görülmesi ile konur. Bu inflamasyon giderek kas hücresinin nekrozuna yol açar. İnflamasyon başlıca kas lifini hedeflemektedir. Malinite ile ilişki seyrektir. Hastalığın tedavisini immünosupresyon oluşturur. 1-1,5 mg/kg predniso- 155 • Nurten Uzun lon ilk seçimdir ve yanıt almak için 2-3 ay beklemek gerekir. Düzelmeye klinik bulgular ve CK seviyesinde düşme ile karar verilir. İdame dozunun bazen yıllarca devamı gereklidir. Klinik tabloda düzelme olmazsa veya kortikosteroid dozunun indirilmesi gerekse Azathioprine veya Methotrexate başlanabilir. IVIg kullanımı da yararlı olabilir. Dermatomiyozit, çocukluk çağı ve 40 yaş üzeri kadınlarda daha sık görülür. Klinik ve laboratuar özellikleri polimiyozitteki gibidir. En önemli klinik özelliği deri bulgularının varlığıdır. Çocukluk çağı dermatomiyozitinin en önemli özelliği, vaskülitin ön planda olması, kontraktürler ve kas içi kalsifikasyonlar ile seyretmesidir. Gastrointestinal sistem tutulumu ve yaşamı tehdit eden kanamalar görülebilir. Geç dönemdeki dermatomiyozit %30 oranında malinite ile birliktedir. Kas biyopsisindeki en karakteristik özellik, perimisial doku inflamasyonudur. Dermatomiyozitte komplemana bağlı hümoral immün yanıtın birinci hedefi kas ve derideki damar endotelidir. Damarlarda nekrotizan olmayan bir vaskülite sekonder olarak kas lifi nekrozu gelişmektedir. Tedavi polimiyozitteki prensipleri içerir. Her iki hastalıkta da kardiomiyopati ve interstisyel akciğer hastalığı gelişebilir. Periyodik Paraliziler Periyodik paraliziler, oldukça nadir görülen ataklarla seyreden bir grup herediter kas hastalığıdır. Günümüzde kanal hastalıkları içinde ele alınmaktadırlar. Özelliği, değişik süre ve şiddette, gevşek tipte kas güçsüzlüğü veya geçici paralizi ataklarının bulunmasıdır. Bu dönemlerde bilinç duyu veya koordinasyon bozukluğu olmaz. Kaslar ataklar süresinde sinir veya kasın elektriksel uyarımına yanıt vermezler. Bu güçsüzlük dönemlerinde serum potasyum düzeyinde değişiklikler bulunur. Kas güçsüzlüğü ile birlikte serum potasyum düzeyindeki bu değişiklikler, hastaların hipokalyemik, hiperkalyemik ve normokalyemik periyodik paralizi olarak sınıflanmasına yol açmıştır. Hiperkalyemik ve normokalyemik periyodik paralizi, paramiyotonia konjenita ve potasyumun agreve ettiği miyotoni, aynı gen bozukluğunun değişik fenotipleridir. Otozomal dominan geçiş gösterirler, defektif gen17. kromozomun uzun kolu üzerinde q13,1-q13,3 bölgesindeki lokusta bulunur. Hipokalyemik periyodik paralizi ise bu grupta miyotonisi olmayan tek hastalıktır ve kalsiyum kanal hastalıkları içinde yer alır. Otozomal dominan olan gen 1. kromozomun uzun kolu üzerinde 31-32. lokusta bulunur. Kas güçsüzlüğü atakları renal hastalıklarda, potasyum eksikliğinde, pri- 156 Nöromüsküler Acil Hastalıklar • mer ve sekonder hiperaldosteronizm, hipotalamik tümörler ve magnezyum yüksekliğinde tanımlanmıştır. Bunların familyal periyodik paralizilerden ayırt edilmesi gereklidir. Familyal periyodik paralizi sendromları içinde en önemli olanlar, hipokalyemik familyal periyodik paralizi, hipertiroidi ile birlikte hipokalyemik periyodik paralizi, hiperkalyemik periyodik paralizi ve paramiyotonia konjenitadır. Hipokalyemik periyodik paralizi, daha çok erkeklerde görülür, ataklar pubertede başlar. Tipik bir atakta hasta sabah zaaf ile uyanır. En ağır şeklinde hasta hiçbir ekstremitesini hareket ettiremez. Diğer taraftan tek bir ekstremitenin etkilendiği hafif ataklar da olabilir. Çoğu zaman solunum ve yüz kasları etkilenmez. Ataklar birkaç saatten güne kadar sürebilir. Ataklar ağır karbonhidratlı yiyecekler ve ağır egzersiz sonrası dinlenme ile provoke olabilir. Ataklar sırasında serum potasyumu genellikle düşük bulunur. Potasyum kas lifi içine girmektedir. Tanının belirsiz olduğu durumlarda hipokalyeminin kardiak etkileri göz önüne alınarak ve acil müdahalenin mümkün olduğu şartlarda glukoz ve insülin infüzyonu yapılarak zaaf provoke edilebilir. EMG’de zaaf derecesine bağlı olarak birleşik kas aksiyon potansiyelinin düşüklüğü, motor ünit potansiyellerinin kaybı görülür. Kalıcı zaafın olduğu vakalarda kas biyopsisinde vakuoller görülür. Paralizi atakları 20-100 mEq oral potasyum ile, düzelme görülmezse intravenöz potasyum ile tedavi edilebilir. Düşük karbonhidrat, yüksek potasyumlu diyet ve günlük oral potasyum alımı ile ataklar önlenebilir. Ataklar arası koruyucu tedavi, asetozolamide, dichlorphenamide, triamterene veya spironolacton ile yapılabilir. Hiperkalyemik periyodik paralizi her iki cinste de görülür. Ataklar bebeklikte fark edilebilir. Gün içinde daha çok egzersiz sonrasındaki istirahat sırasında ortaya çıkar, maksimum defisite hızla ulaşılır, hipokalyemik olana göre daha hafiftir ve daha sıktır. Ataklar sırasında genellikle potasyum yüksek bulunur. Tanı belirsizse yoğun bakım şartlarında potasyum verilerek yapılan provokasyon testiyle atak oluşturmaya çalışılır. Diğer bir provokasyon yöntemi de hastaya bir süre egzersiz yaptırıp ardından dinlendirmektir. EMG’de ayrıca miyotonik boşalımlar görülebilir. Diğer klinik ve tanı bulguları hipokalyemik tipe benzerdir. Hiperkalyemik periyodik paralizideki akut ataklarda kas güçsüzlüğünün tedavisi gereksizdir. Güçsüzlüğün başlangıcında yüksek dozda karbonhidrat alınması atağı durdurabilir. Şiddetli ataklarda intravenöz glukoz veya 1-2 gr kalsiyum glukonatın verilmesi veya salbutamol inhalasyonu önerilir. Atak 157 • Nurten Uzun profilaksisinde klortiazid, asetozolamid veya tiazid grubu diüretikler yararlıdır. Her iki hastalık grubunda da potasyum değişikliklerinin kardiak etkileri yakından takip edilmelidir. Normokalyemik periyodik paralizilerde ataklar 10 yaşlarında başlar, hipokalyemik gruba göre daha uzun sürer. Potasyum vermekle ataklar ağırlaşır, sodyum vermekle düzelir. Asetozolamid, flourokortizon ile birlikte verildiğinde nöbetler önlenir. Miyoglobinüri-Rabdomiyoliz Bazı faktörlerin etkisi ile kas liflerinde çok yaygın nekroz (rabdomiyoliz) ve sonunda açığa çıkan miyoglobinin idrarla atılması (miyoglobinüri) ile karakterize bir tablodur. Kas güçsüzlüğü, miyalji, kaslarda şişlik, koyu idrar rengi başlıca klinik bulgulardır. CK ileri derecede yüksektir, idrarda yüksek oranda miyoglobin saptanır. Miyoglobinüri, böbrek yetmezliğine yol açabilir ayrıca hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipo veya hiperkalsemi, hiperürisemi geliştirebilir, kardiak aritmilere yol açabilir. Tedavide böbrek ve kalp fonksiyonlarının izlenmesi ve düzeltilmesi temeldir. Miyoglobinüri ve rabdomiyolize neden olan durumlar içinde aşırı fizik aktivite, travma, infeksiyonlar, iskemi, kokain kullanımı, inflamatuar hastalıklar, hipokalemi, hipertiroidi, hipotiroidi, hiperparatiroidi, toksinler, ilaçlar, nöroleptik malign sendrom, seretonin sendromu, bazı miyopatiler, bazı herediter metabolik hastalıklar ve malign hipertermi sayılabilir. KAYNAKLAR 1. Contemporary Treatments in Neurology. Ed: Neil Scolding. Butterworth - Heinemann. 2001. 2. American Academy of Neurology. Continuum. Lifelong Learning in Neurology. Peripheral Neuropathy. Volume 9, Number 6, December 2003. 3. Nöromusküler Hastalıklar. Prof. Dr. Türe Tunçbay, Prof. Dr. Erdem Tunçbay. MN Medikal & Nobel 2004. 4. Emnergent and Urgent Neurology. William J Weiner. JB Lippincott Company. 1992. 5. Nöroloji. İ. Ü İ.T.F Temel ve klinik bilimler ders kitapları. Editör: A Emre Öge. Nobel 2004. 6. Neurology for the Non Neurologist. William J Weiner. JB Lippincott Company. 1999. 158
