Primer mitral kapak prolapsusu olan çocuklarda QT dispersiyonu ve

Özgün Araştırma / Original Article
Primer mitral kapak prolapsusu olan çocuklarda QT
dispersiyonu ve ventriküler aritmiler
QT dispersion and ventricular arrhythmias in children with primary mitral valve prolapse
Ebru Yalın İmamoğlu1, Ayşe Güler Eroğlu2
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
1
2
Öz
Abstract
Amaç: Primer mitral kapak prolapsusu olan çocuklardaki ventriküler
aritmileri araştırmak ve ventriküler aritmilerin QT uzunluğu, QT dispersiyonu, otonom işlev testleri ve kalp hızı değişkenliği ile ilişkisini
değerlendirmektir.
Aim: To investigate ventricular arrhythmias in children with primary
mitral valve prolapse and to evaluate its relation with QT length, QT
dispersion, autonomic function tests and heart rate variability measurements.
Gereç ve Yöntemler: Primer mitral kapak prolapsusu olan 42 çocuk
hasta ve 32 sağlıklı çocuk çalışmaya alındı. Oniki derivasyonlu elektrokardiyogram, 24 saatlik ritim Holter’i, otonom işlev testleri ve ekokardiyografi yapıldı. Elektrokardiyogramlar dijital ortamda büyütüldü.
QT uzunluğu kalp hızına göre düzeltildi. Hastalar 24 saatlik ritm Holter’indeki ventriküler erken vuru sayısına ve kompleks ventriküler aritmi varlığına göre gruplandırıldı. Kalp hızı değişkenliği ölçümleri 24
saatlik ritim Holter’inden otomatik olarak hesaplandı. Otonom işlev
testlerinden ortostatik hipotansiyon ve dinlenme kalp hızı kullanıldı.
Material and Methods: Fourty two children with mitral valve prolapse
and 32 healthy children were enrolled into the study. Twelve-lead
electrocardiograms, autonomic function tests, echocardiography and
24-hour rhythm Holter tests were performed. Electrocardiograms
were magnified digitally. The QT length was corrected according to
heart rate. The patients were grouped according to the number of premature ventricular contractions and presence of complex ventricular
arhythmia in the 24-hour rhythm Holter monitor test. Heart rate variability measurements were calculated automatically from the 24-hour
rhythm Holter monitor test. Orthostatic hypotension and resting
heart rate were used as autonomic function tests.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 13,9±3,3 yıl ve kontrol grubunun
yaş ortalaması 14,6±3,1 yıl idi (p>0,05). Hastaların 34’ü kız (%81), sekizi
erkek (%19) ve kontrol grubunun 25’i kız (%78), yedisi erkekti (%22)
(p>0,05). Hastaların QT dispersiyonu ve düzeltilmiş QT mesafesi kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede artmış olarak bulundu (56±16
ms ve 43±11 ms, p=0,001; 426±25 ms ve 407±26 ms, p=0,002). Yirmi
dört saatlik ritim Holter incelemesinde 42 hastanın 21’inde (%50) ve
32 sağlıklı kontrolün altısında (%19) ventriküler erken atım saptandı
(p=0,006). Yirmi dört saatte 10’un üzerinde ventriküler erken atımları
olan ve/veya kompleks ventriküler aritmileri olan hastalarda QT dispersiyonunun ventriküler erken atımları olmayan sağlıklı çocuklara
göre anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı (p=0,002). Hasta ve
kontrol grubu arasında kalp hızı değişkenliği ölçümleri ve otonom işlev testleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı.
Çıkarımlar: Primer mitral kapak prolapsusu olan çocuklarda QT dispersiyonu ventriküler aritmilerin değerlendirilmesinde faydalı bir
gösterge olabilir. (Turk Pediatri Ars 2016; 51: 135-41)
Anahtar Kelimeler: Aritmi, çocuk, primer mitral kapak prolapsusu,
QT dispersiyonu
Results: The mean age was 13.9±3.3 years in the patient group and
14.6±3.1 years in the control group (p>0.05). Thirty four of the patients (81%) were female and eight (19%) were male. Twenty five of
the control subjects (78%) were female and seven (22%) were male.
The QT dispersion and heart rate corrected QT interval were found
to be significantly increased in the children with primary mitral valve
prolapse when compared with the control group (56±16 ms vs. 43±11
ms, p=0.001; 426±25 ms vs. 407±26 ms, p=0.002, respectively). In 24hour rhythm Holter monitor tests, ventricular arrhythmias were found
in 21 out of 42 patients (50%) and 6 out of 32 control subjects (18.8%)
(p=0.006). QT dispersion was found to be significantly increased in patients with premature ventricular contractions ≥ 10/day and/or complex ventricular arrhythmias compared to the control group without
ventricular premature beats (p=0.002). There was no significant difference in autonomic function tests and heart rate variability measurements between the patient and control groups.
Conclusions: The noted increase in QT dispersion may be a useful
indicator for the clinician in the evaluation of impending ventricular
arrhythmias in children with primary mitral valve prolapse.
(Turk Pediatri Ars 2016; 51: 135-41)
Keywords: Arrhythmia, children, primary mitral valve prolapse, QT
dispersion
Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Ayşe Güler Eroğlu E-posta / E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi / Received: 01.03.2016 Kabul Tarihi / Accepted: 04.04.2016
©Telif Hakkı 2016 Türk Pediatri Kurumu Derneği - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulaşılabilir.
©Copyright 2016 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.com
DOI: 10.5152/TurkPediatriArs.2016.4094
135
Yalın İmamoğlu ve Eroğlu. Primer mitral kapak prolapsusu ve QT dispersiyonu
Giriş
Primer mitral kapak prolapsusu (MKP) ikincil bir neden
olmadan mitral kapak yaprakçıklarından birinin ya da
her ikisinin sistolde mitral kapak anülüs seviyesinden
sol atriyuma doğru yaylanması olarak tanımlanır (1, 2).
Primer MKP çoğunlukla iyi seyirlidir, ancak hastaların
bir kısmında mitral yetersizlik (MY), enfektif endokardit,
beyin embolisi, ortostatik hipotansiyon, ventriküler aritmiler ve ani ölüm gibi sorunlar görülebilmektedir (3, 4).
QT dispersiyonu, elektrokardiyogram (EKG) derivasyonlarındaki en uzun ve en kısa QT süreleri arasındaki
fark olarak tanımlanmıştır (5, 6). QT dispersiyonunun
ventrikül repolarizasyonundaki bölgesel farklılıkları
yansıttığı düşünülmektedir. Erişkinlerde yapılmış çalışmalarda MKP’li hastalarda artmış QT dispersiyonunun ventriküler aritmiler ile ilişkili olduğu, ancak QT
uzunluğunun ilişkisinin olmadığı ileri sürülmüştür
(7-9). Kalp hızı değişkenliği incelemesi, 24 saatlik ritim
Holter’inde ölçülen ve kalbin otonom işlevlerini değerlendirmede kullanılan bir yöntemdir (10, 11). Kalp
hızı değişkenliğindeki azalmanın özellikle kalp hastalığı olanlarda ventriküler aritmiler ile ilişkili olduğu ileri
sürülmüştür (12). Erişkin MKP’lilerde yapılmış kalp hızı
değişkenliği çalışmalarında bildirilen sonuçlar çelişkilidir (13-15). Çocuklarda yapılan bir çalışmada primer
MKP olan 67 çocuğun kalp hızı değişkenliği incelemesinde, parasempatik etkinliğin azaldığı ve sempatovagal
dengenin bozulduğu gösterilmiştir (16).
Primer MKP’li çocuklarda ventriküler aritmilerin patogenezinden yola çıkılarak QT ölçümleri, kalp hızı değişkenliği ölçümleri ve otonom işlev testlerinin birarada
değerlendirildiği bir çalışma bulunmamaktadır.
Bu çalışmada primer MKP olan çocuklardaki ventriküler aritmilerin araştırılması ve ventriküler aritmilerin
QT dispersiyonu, QT uzunluğu, kalp hızı değişkenliği
ölçümleri ve otonom işlev testleri ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler
Hastalar: Bu çalışmaya İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Polikliniği’nde primer MKP tanısı ile izlenen 42 çocuk hasta ile 32 sağlıklı çocuk alındı. İkincil nedenlere bağlı MKP’si olan
hastalar (romatizmal kalp hastalığı, Marfan sendromu,
Ehlers-Danlos sendromu, kardiyomiyopati, enfektif endokardit, atriyal septal defekt, anoreksiya nevroza vb.)
ve QT’yi uzatan ilaç ya da antiaritmik ilaç kullananlar
çalışmaya alınmadı. Hasta ve kontrol grubundan ça136
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 135-41
lışma sırasında kafeinli içeceklerden uzak durmaları
istendi. Boy ve kilo ölçümleri alınarak, vücut kitle indeksleri kilo/boy2 formülü ile hesaplandı.
Çalışma, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı (Etik Kurul karar
no: 30315). Hasta ve kontrol gruplarındaki 12 yaş üstü
çocuklar ve tüm anne/babalardan yazılı bilgilendirilmiş
onam alındı.
Elektrokardiyogram ve QT ölçümleri: Yatar pozisyonda 10 dakika dinlendikten sonra 12 derivasyonlu EKG
çekimleri (Hewlett Packard, XLI) yapıldı. Bütün EKG’ler
optik tarayıcı (Hewlett Packard PSC 1510) ile taranarak
dijital ortama aktarıldı. Elektrokardiyogramlar ritim,
hız, QRS ekseni, atriyal genişleme, ventrikül hipertrofisi ve ST-T değişikliği açısından incelendi. Değerler,
Davignon ve ark. (17) bildirdiği normal değerler ile
karşılaştırıldı. Tüm ölçümler, deneklerin hangi gruba
ait olduğunu bilmeyen, deneyimli bir araştırmacı tarafından gerçekleştirildi. QT aralığı ölçüldü. QT aralığı,
QRS kompleksinin başlangıç noktası ile T dalgasının
sonu arasındaki mesafe olarak alındı. T dalgasının sonunun belirlenmesinde ve U dalgasından ayrımında
Lepeschkin ve Surawicz (18) tarafından tanımlanan ölçütler kullanıldı. Her bir derivasyonda en az iki ya da üç
QRS-T kompleksi değerlendirildi ve ortalama QT süresi
milisaniye olarak hesaplandı. En az dokuz derivasyonda
QT ölçümünün yapılabildiği olgular çalışmaya alındı.
On iki derivasyonlu EKG’deki en uzun ve en kısa QT
mesafeleri seçildi ve aralarındaki fark QT dispersiyonu
olarak kaydedildi. Kalp hızına göre düzeltilmiş QT mesafesi (QTd), Bazett formülü kullanılarak hesaplandı.
Kalp hızına göre düzeltilmiş QT (QTd)=QT/√RR
QT ölçümünde, ayrı zamanlarda yapılan iki ölçümün
arasındaki farkın standart sapmasının ortalama değere
bölünmesi ile hesaplanan, gözlemcinin ölçümlerarası
değişkenlik katsayısı (Intraobserver coefficients of variation), 20 denekte en uzun QT, en kısa QT ve QT dispersiyonu için sırasıyla %2,1, %3 ve %4,6 olarak bulundu.
Otonom işlev testleri: Yatar pozisyonda 10 dakika dinlendikten sonra bazal kan basıncı ölçümleri yapıldı. Ardından 10 dakika boyunca kol ve bacaklar bitişik olacak
şekilde hareketsiz ayakta durmaları istendi ve sonunda kan basıncı ölçümü yapılarak ortostatik hipotansiyon varlığı değerlendirildi. Sistolik kan basıncındaki 20
mmHg’nın üzerindeki düşüşler anormal kabul edildi.
Dinlenme kalp hızı ise EKG’deki RR aralığından hesaplandı. Kalp otonom işlev testlerinden ortostatik hipotansiyon sempatik sistemi, dinlenme kalp hızı ise parasempatik sistemi araştırmada kullanıldı.
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 135-41
Yalın İmamoğlu ve Eroğlu. Primer mitral kapak prolapsusu ve QT dispersiyonu
Ekokardiyografi: Hasta ve kontrol gruplarının ekokardiyografik incelemeleri, deneyimli bir kardiyolog tarafından, Vivid 3 (General Electrics) model cihaz ve 3 MHz
prob kullanılarak gerçekleştirildi. Tüm ekokardiyografik pencerelerden tanısal ekokardiyografik inceleme
M-mod, iki boyutlu, renkli Doppler, ‘pulse-wave’ Doppler ve ‘continuous-wave’ Doppler ile yapıldı. İki boyutlu
ekokardiyografik incelemede, ön ve arka yaprakçıkların
tamamının ya da bir kısmının, mitral anülüs düzeyinden sol atriyuma doğru 2 mm’nin üzerinde yer değiştirmesi MKP tanı ölçütü olarak kabul edildi (1, 2). Mitral yetersizliğinin derecesi Amerikan Kalp Birliği’nin
önerilerine göre değerlendirildi (19). Vena kontrakta <3
mm hafif, ≥3 ve 7 mm arası orta ve ≥7 mm önemli yetersizlik olarak kaydedildi.
Yirmi dört saatlik ritim Holter incelemesi ve kalp hızı
değişkenliği: Üç kanallı ritim Holter cihazı (Del Mar
Reynolds Impresario Solo) ile 24 saatlik kayıt alındı. Temel ritim, en yüksek ve en düşük kalp hızları, ortalama
kalp hızı, supraventriküler erken atım, ventriküler erken
atım (VEA), supraventriküler taşikardi, ventriküler taşikardi, pause varlığı ve kalp hızı değişkenliği ölçümleri
incelendi.
Kayıtlardaki ventriküler aritmiler, modifiye Lown ölçütlerine göre değerlendirildi (20). Buna göre: sınıf 0:
VEA yok, sınıf 1: uniform seyrek VEA (<30/sa), sınıf 2:
uniform sık VEA (>30/sa), sınıf 3: multiform VEA, sınıf
4: tekrarlayan VEA [4a: ikili (couplet), 4b: ventriküler
taşikardi]. Sınıf 2’nin üzerindeki ventriküler aritmiler,
kompleks ventriküler aritmi olarak kabul edildi.
Zamana dayanan kalp hızı değişkenliği ölçümlerinden
tüm normal RR aralıklarının ortalaması (ortalama RR),
tüm normal sinüs RR aralıklarının standart sapması
(SDNN), kayıtlarda bulunan tüm 5 dakikalık segmentlerdeki RR aralıklarının ortalamasının standart sapması
(SDANN), 24 saat boyunca tüm 5 dakikalık segmentlerde RR aralıklarının standart sapmalarının ortalaması
(SDNN indeksi), ardışık RR aralıkları arasındaki farkların karelerinin ortalamasının karekökü (RMSSD) ve kayıt boyunca aralarında 50 ms’den fazla fark olan ardışık
RR aralığı sayısının yüzdesi (pNN50) hesaplandı.
İstatistiksel çözümleme
İstatistiksel analiz için Statisticak Package for the Social
Sciencel 15.0 (SPSS Inc.; Chicago, IL, ABD) kullanıldı.
Ölçümler ortalama ± standart sapma ve % şeklinde ifade edildi. İki grup arasındaki kantitatif değerler t-testi
ile, kalitatif değerler ise χ2 testi ile karşılaştırıldı. İkiden
fazla grup olduğunda Kruskal Wallis testi kullanıldı ve
farklı bulunan ölçümler post hoc Dunn testi ile değer-
lendirildi. P değeri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Primer MKP tanılı 42 hastanın 34’ü kız (%81), sekizi erkek (%19) idi. Hastaların yaş ortalamaları 13,9±3,3 yıl
ve yaş dağılımları 6,5-18 yıl idi. Kontrol grubundaki 32
sağlıklı çocuğun 25’i kız (%78,1) ve yedisi erkek (%21,9)
idi. Yaş ortalamaları 14,6±3,1 yıl ve yaş dağılımları 6,318 yıl idi. Yaş ve cinsiyet açısından gruplar arasında
anlamlı fark bulunmadı (p>0,05 ve p>0,05). Hasta ve
kontrol grupları arasında boy ve kilo açısından anlamlı
fark bulunmaz iken, hasta grubunun vücut kitle indeksi
(17,6±3,1 kg/m2), kontrol grubuna göre (19,8±2,7 kg/m2)
düşük bulundu (p=0,003).
Sistolik ve diyastolik kan basıncı açısından hasta
(115,5±11,6 mmHg ve 65,5±9,2 mmHg) ve kontrol grubu (117,2±11 mmHg ve 65,1±8 mmHg) arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Ortostatik hipotansiyon
hasta grubunda yedi hastada (%16,7), kontrol grubunda
ise bir çocukta (%3,1) saptandı (p>0,05). Ortalama dinlenme kalp hızı hasta grubunda 84±15/dak. ve kontrol
grubunda 85±17/dak bulundu (p>0,05).
Elektrokardiyogram bulguları: Hasta ve kontrol grubunun EKG’lerinde: hepsi sinüs ritminde, QRS eksenleri,
PR ve QRS mesafeleri yaşa göre normal sınırlar içinde idi. Hiçbirinde atriyum büyümesi bulgusu, ventrikül büyümesini gösteren ölçüt yoktu. ST-T değişikliği
hastaların 12’sinde (%28,5) saptandı. Kontrol grubunda
ST-T değişikliği saptanmadı. Primer MKP’li bir hastada
VEA saptandı.
QT dispersiyonu ve QTd hasta grubunda kontrol grubuna göre artmıştı (56±16 ms, 43±11 ms, p=0,001 ve
426±25 ms, 407±26 ms, p=0,002) (Tablo 1).
Ekokardiyogram bulguları: Hastaların 15’inde (%35,7)
triküspid kapakta da yaylanma saptandı. On bir hastada (%26,2) MY yoktu, 26 hastada (%61,9) hafif MY
Tablo 1. Primer mitral kapak prolapsusu olan hastalar ve
kontrol grubunun elektrokardiyogram bulguları
Hastalar
Kontrol
p
QT en uzun (ms)
371±66
358±33
>0,05
QT en kısa (ms)
315±59
314±32
>0,05
QT dispersiyonu (ms)
56±16
43±11
0,001
QTd (ms)
426±25
407±26
0,002
QTd: kalp hızına göre düzeltilmiş QT
Tüm değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi.
137
Yalın İmamoğlu ve Eroğlu. Primer mitral kapak prolapsusu ve QT dispersiyonu
Tablo 2. Primer mitral kapak prolapsusu olan hastalar
ve kontrol grubunun ventriküler aritmilerinin
modifiye Lown ölçütlerine göre sınıflandırılması
Kontrol grubunda 10 çocukta ve hasta grubunda 17 hastada supraventriküler erken atımlar saptandı.
Sınıflar
Tartışma
Hastalar (n)
Kontrol (n)
Sınıf 0
21
26
Sınıf 1
16
6
Sınıf 2
1
0
Sınıf 3
0
0
Sınıf 4a
1
0
Sınıf 4b
3
0
n: olgu sayısı
ve beş hastada (%11,9) orta MY vardı, önemli MY saptanmadı.
Yirmi dört saatlik ritim Holter incelemesi ve kalp hızı
değişkenliği bulguları: Ventriküler aritmi, 42 hastanın
21’inde (%50) ve 32 kontrolün altısında (%18,8) saptandı. Hasta grubunda kontrol grubuna kıyasla, ventriküler
aritmi sıklığı istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,006).
Kırk iki hastanın 16’sında (%38) sınıf 1, birinde sınıf 2,
birinde sınıf 4a ve üçünde sınıf 4b ventriküler aritmi
vardı (Tablo 2). Sınıf 2’nin üzerinde kompleks ventriküler aritmi dört hastada (%9) saptandı. Kontrol grubundaki altı çocukta saptanan ventriküler aritmiler sınıf 1
ventriküler aritmiler (yani az sayıda VEA) idi.
Kompleks ventriküler aritmi sadece dört hastada saptandığı ve sağlıklı çocuklarda 24 saatlik ritim Holter’inde az sayıda VEA görülebileceği için hastaların
bulguları kompleks ventriküler aritmiye ek olarak
VEA’ların sayısına göre alt gruplara ayrılarak değerlendirildi (Kontrol grubunda VEA saptanan altı olgu
grup dışında bırakıldı, grup 1: VEA olmayan hastalar,
grup 2: VEA sayısı<10 ve grup 3: VEA sayısı≥10 olan
ve/veya kompleks ventriküler aritmisi olan hastalar).
Ventriküler aritmilerin derecesi arttıkça QT dispersiyonu ve QTd’nin arttığı saptandı (Tablo 3). Ventriküler erken atım sayısı 10 ve üzerinde olan ve/veya
kompleks ventriküler aritmileri olan grup 3 hastaların
QT dispersiyonunun kontrol grubuna göre (VEA’ları
olanlar çıkarılarak) istatistiksel anlamlı düzeyde artmış olduğu bulundu (p=0,002) (Tablo 3).
Hem tüm hastalar ve kontrol grubu arasında (p>0,05),
hem de ventriküler aritmilerine göre ayrılan hasta alt
grupları ile VEA’ları olmayan kontrol grubu çocukları
arasında kalp hızı değişkenliği ölçümleri açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (Tablo 3).
138
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 135-41
Primer MKP’li hastalarda ventriküler aritmilerin sık olduğu bilinmektedir (21-26). Erişkin çalışmalarında primer
MKP’li hastalardaki ventriküler aritmi sıklığı, çalışılan
hasta grubuna ve MKP tanı ölçütlerine bağlı olarak, %4989 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (21-23). Kavey
ve ark. (25), 24 saatlik ritim Holter ile 103 primer MKP’li
çocuğun 43’ünde (%41,7) ventriküler aritmi ve 19’unda
(%18,5) ise sınıf 2’nin üzeri kompleks ventriküler aritmi
saptamışlardır. Bu çalışmada primer MKP’li 42 hastanın
21’inde (%50) ve kontrol grubundaki 32 sağlıklı çocuğun
altısında (%18,8) ventriküler aritmi saptanmış olup; hastalarda ventriküler aritmi sıklığı artmış olarak bulundu.
Primer MKP’de ventriküler aritmilerin oluşumunda çeşitli nedenler ileri sürülmektedir. Bunlar: mitral yaprakçıkların yaylanmasıyla papiller kasların gerilmesi (27),
kalınlaşmış kordalar tarafından endokardın mekanik
olarak uyarılması (28), endokardiyal sürtünme sonucunda oluşan trombosit ve fibrin birikiminin yol açtığı
koroner emboliler (29), otonom işlev bozuklukları (30,
31), QT mesafesinde uzama ve QT dispersiyonundaki
artış ile belirlenen repolarizasyon değişiklikleri (7-9).
Erişkinlerde yapılan çeşitli çalışmalarda ventrikül repolarizasyon süresindeki bölgesel farklılıkların ölçütü
olan QT dispersiyonu ve ventriküler aritmiler arasındaki yakın ilişki bildirilmektedir (7-9). Kulan ve ark. (7)
primer MKP olan 64 erişkin hasta ve 80 sağlıklı bireyde
yaptıkları çalışmada QT dispersiyonun hastalarda arttığını ve QT dispersiyonundaki artış ile kompleks ventriküler aritmiler arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir.
Ulgen ve ark. (8) da primer MKP olan 58 erişkin hasta
ile 60 sağlıklı bireyi karşılaştırdıkları çalışmalarında QT
dispersiyonun hastalarda arttığını ve QT dispersiyonundaki artış ile kompleks ventriküler aritmiler arasında ilişki olduğunu göstermişler; ventrikül repolarizasyonundaki değişkenliğin, ventriküler aritmi gelişimine
katkıda bulunabileceğini ve artmış QT dispersiyonunun, ventriküler aritmi riskini gösterebileceğini ileri
sürmüşlerdir. Cetinkaya ve ark. (32) primer MKP’li 37
çocuk ve 26 sağlıklı çocukta yaptıkları çalışmada, QT
dispersiyonunun MKP’li çocuklarda sağlıklı çocuklara
göre artmış olduğunu saptamışlardır. Yirmi dört saatlik
ritim Holter incelemesi ile primer MKP’li çocuklarda
ventriküler aritmi sıklığını %18,9 bulmuşlar ve en sık
ventriküler aritminin VEA olduğunu bildirmişlerdir.
Ancak ventriküler aritmiler ve QT dispersiyonu arasında ilişki gösterememişlerdir.
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 135-41
Yalın İmamoğlu ve Eroğlu. Primer mitral kapak prolapsusu ve QT dispersiyonu
Tablo 3. Yirmi dört saatlik ritim Holter’indeki ventriküler erken atımların sayısına ve kompleks ventriküler aritmi varlığına
göre gruplara ayrılan hastalarda ve ventriküler erken atımları olmayan kontrol grubundaki çocuklarda QT ölçümleri
ve kalp hızı değişkenliği
Kontrola
Grup 1: VEA (-)
Grup 2: VEA<10
Grup 3: VEA≥10, KVA
26
21
10
11
QT en uzun (ms)
358±32
353±88
387±34
390±17
0,019
QT en kısa (ms)
314±32
302±78
330±33
326±21
0,463
QT dispersiyonu (ms)
43±11
51±17
57±12
63±18
0,002
QTd (ms)
407±26
421±23
431±30
433±24
0,040
Ortalama RR (ms)
718±78
722±126
735±75
719±88
0,841
SDNN (ms)
163±41
167±53
170±31
158±46
0,884
SDANN (ms)
150±40
149±51
151±27
141±42
0,696
SDSD (ms)
44±21
54±36
47±24
41±28
0,750
SDNNI (ms)
63±19
68±26
66±22
59±23
0,801
RMSSD (ms)
57±26
70±44
61±29
53±35
0,965
pNN50 (%)
19±11
22±14
21±9
17±14
0,838
Hasta sayısı pb
KVA: kompleks ventriküler aritmi; ortalama RR: tüm normal RR aralıklarının ortalaması; pNN50: aralarında 50 ms’den fazla fark olan ardışık RR aralığı sayısının yüzdesi; RMSSD:
ardışık RR aralıkları arasındaki farkların karelerinin ortalamasının karekökü; SDANN: tüm 5 dakikalık segmentlerdeki RR aralıklarının ortalamasının standart sapması; SDNN:
tüm normal sinüs RR aralıklarının standart sapması; SDNN indeksi: tüm 5 dakikalık segmentlerde RR aralıklarının standart sapmalarının ortalaması; VEA: ventriküler erken atım
Tüm değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi.
Kontrola: Kontrol grubunda olan ve ventriküler erken atımları olmayan çocuklar
Kruskal Wallisb. Post hoc: QT dispersiyonu, kontrol-grup 3 p=0,002
Ventriküler erken atımlar sağlıklı çocuklarda da görülmektedir. Nagashima ve ark. (33) 360 sağlıklı çocukta
24 saatlik ritim Holter ile yaptığı çalışmada; yenidoğanların %18‘inde, süt çocuklarının %6’sında, 4-6 yaş
çocukların %8’inde, 9-12 yaş çocukların %14’ünde ve
13-15 yaş çocukların %27’sinde VEA’lar saptanmıştır.
Sağlıklı çocuklardaki VEA sayısı genellikle 24 saatte
10’un altındadır. Primer MKP olan çocuklarda erişkinlerden farklı olarak kompleks ventriküler aritmiler
daha az sıklıkta görülmektedir (32). Yirmi dört saatlik ritim Holter’inde hastalarımızın sadece dördünde kompleks ventriküler aritmi saptandı. Bu nedenle
hastalarımızı 24 saatlik ritim Holter’inde VEA’ları olmayanlar, 10’un altında VEA olanlar ve 10 ve üzerinde
olanlar ve/veya kompleks ventriküler aritmileri olanlar
olmak üzere üç gruba ayırarak VEA’ları olmayan sağlıklı çocuklar ile karşılaştırdık. Ventriküler aritmilerin
derecesi arttıkça QT dispersiyonu ve QTd’nin arttığını
ve 24 saatte 10’un üzerinde VEA olan ve/veya kompleks ventriküler aritmileri olan hastalarda QT dispersiyonunun VEA’ları olmayan sağlıklı çocuklara göre
anlamlı derecede yüksek olduğunu saptadık. Primer
MKP’li erişkinlerde QT mesafesi ile ilgili yapılmış çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir (7, 8). Kulan ve
ark. (7) primer MKP’li erişkin hastalar ile sağlıklı kontrol grubu arasında QTd açısından anlamlı farklılık saptamamışlardır. Ulgen ve ark. (8) ise primer MKP olan
58 erişkin hasta ile 60 sağlıklı bireyi karşılaştırdıkları
çalışmalarında QTd’nin hasta grubunda arttığını göstermişlerdir. Çetinkaya ve ark. (32) primer MKP’li 37
çocuk ve 26 sağlıklı çocukta yaptıkları çalışmada, hastalar ile sağlıklı kontrol grubu arasında QTd açısından
anlamlı farklılık saptamamışlardır. Bu çalışmada ise
primer MKP’li çocuklarda QTd sağlıklı çocuklara göre
artmış bulundu. Ayrıca ventriküler aritmilerin derecesi arttıkça QT dispersiyonunun yanısıra QTd’nin de
arttığı saptandı, ancak istatistiksel anlamlı fark gösterilemedi. QT mesafesi ile ilgili çelişkili sonuçların, yapılan çalışmalarda farklı ölçüm tekniklerinin kullanılmasından ve T dalgasının sonunun belirlenmesindeki
zorluktan kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Bu
çalışmada bütün EKG’ler optik tarayıcı ile taranarak
dijital ortama aktarıldı. T dalgasının sonunun belirlenmesinde ve U dalgasından ayrımında Lepeschkin
ve Surawicz (18) tarafından tanımlanan ölçütler kullanıldı.
QT mesafesi, ventrikül depolarizasyon ve repolarizasyon sürelerinin toplamını yansıtmaktadır. Bekheit ve
ark. (34) primer MKP’li erişkin hastaların EKG’lerini incelediklerinde, QT mesafesindeki uzamaya ek olarak,
diğer repolarizasyon bozukluklarından olan ST-T değişikliklerini hastaların %50’sinde saptamışlardır. Primer
MKP’li çocuklarda ise, Kavey ve ark. (35) tarafından %31
oranında ST-T değişikliği bildirilmiştir. Benzer bir şekilde, hastalarımızda bu oran %28,5 olarak bulunmuştur.
139
Yalın İmamoğlu ve Eroğlu. Primer mitral kapak prolapsusu ve QT dispersiyonu
Primer MKP’li erişkin hastalarda, otonom işlev bozuklukları olduğu ve ventriküler aritmiler ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (30, 31). Bu çalışmada, hasta ve
kontrol grupları arasında dinlenme kalp hızı ve ortostatik hipotansiyon açısından anlamlı fark bulunmamıştır.
Primer MKP’li çocuklarda QT dispersiyonu ve QTd’deki
artışın, otonom işlev testleriyle bu hastalardaki parasempatik ve sempatik bozukluk saptanmadan önce gerçekleştiği düşünüldü.
Primer MKP’li erişkin hastalarda yapılan kalp hızı değişkenliğinin incelendiği çalışmalarda bildirilen sonuçlar çelişkilidir (13-15). Han ve ark. (16) primer MKP’li
yaşları 6-18 arasında olan 67 çocuk ile yaptığı çalışmada, hastalarda kontrol grubuna kıyasla, kalp hızı değişkenliği ölçümleri düşük bulunmuş ve MKP’li çocuklarda parasempatik etkinliğin azalması ile sempatovagal
dengenin bozulduğu ileri sürülmüştür. Bu çalışmada
primer MKP’li çocuklar ve kontrol grubu arasında kalp
hızı değişkenliği ölçümleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Ayrıca 24 saatlik ritim Holter’indeki VEA
sayısı ve kompleks ventriküler aritmi varlığına göre
ayırdığımız üç hasta grubu ve kontrol grubu arasında
da anlamlı farklılık saptanmamıştır. Primer MKP’li çocuklarda QT dispersiyonundaki artışın kalp hızı değişkenliği ölçümlerinde bozukluk saptanmaksızın da gerçekleşebileceği düşünüldü.
Sonuç olarak primer MKP olan çocuklarda QT dispersiyonunda artış, ventriküler aritmilerin değerlendirilmesinde faydalı bir gösterge olabilir. Bu çalışma primer
MKP’li çocuklarda yapılan ve QT dispersiyonu ile ventriküler aritmilerin arasındaki ilişkinin gösterildiği ilk
çalışmadır.
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için etik kurul onayı İstanbul
Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan alınmıştır.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - A.G.E.; Tasarım - A.G.E.; Denetleme A.G.E.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - E.Y.İ.; Analiz ve/
veya Yorum - A.G.E., E.Y.İ.; Literatür Taraması - E.Y.İ.; Yazıyı
Yazan - A.G.E., E.Y.İ.; Eleştirel İnceleme - A.G.E.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadığını belirtmiştir.
140
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 135-41
Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was
received for this study from İstanbul University Cerrahpaşa
School of Medicine Ethic Committee.
Informed Consent: Written informed consent was obtained
from patients who participated in this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - A.G.E.; Design - A.G.E.; Supervision - A.G.E.; Data Collection and/or Processing - E.Y.İ.;
Analysis and/or Interpretation - A.G.E., E.Y.İ.; Literature Review - E.Y.İ.; Writing - A.G.E., E.Y.İ.; Critical Review - A.G.E.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by
the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has
received no financial support.
Kaynaklar
1. Playford D, Weyman AE. Mitral valve prolapse: time for a
fresh look. Rev Cardiovasc Med 2001 Spring 2: 73-81.
2. Jonkaitiene R, Benetis R, Ablonskyte-Düdoniene R, Jurkevicius R. Mitral valve prolapse: diagnosis, treatment
and natural course. Medicina (Kaunas) 2005; 41: 325-34.
3. Bisset GS III, Schwartz DC, Meyer RA, et al. Clinical spectrum
and long-term follow-up of isolated mitral valve prolapse in
119 children. Circulation 1980; 62: 423-9. [CrossRef ]
4. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, et al. Echocardiographically documented mitral valve prolapse: long-term
follow-up of 237 patients. N Engl J Med 1985; 313: 13059. [CrossRef ]
5. Malik M, Batchvarov V. Measurement, interpretation and
clinical potential of QT dispersion. J Am Coll Cardiol
2000; 36: 1749-66. [CrossRef ]
6. Kautzner J, Marek M. QT interval dispersion and its clinical utility. PACE 1997; 20: 2625-40. [CrossRef ]
7. Kulan K, Komsuoğlu B, Tuncer C, Kulan C. Significance of
QT dispersion on ventricular arrhythmias in mitral valve
prolapse. Int J Cardiol 1996; 54: 251-7. [CrossRef ]
8. Ulgen MS, Biyik I, Karadede A, Temamogullari AV, Alan
S, Toprak N. Relation between QT dispersion and ventricular arrhythmias in uncomplicated isolated mitral valve
prolapse. Jpn Circ J 1999; 63: 929-33. [CrossRef ]
9. Zouridakis EG, Parthenakis FI, Kochiadakis GE, Kanoupakis EM, Vardas PE. QT dispersion in patients with mitral
valve prolapse is related to the echocardiographic degree of the prolapse and mitral leaflet thickness. Europace
2001; 3: 292-8. [CrossRef ]
10. Kleiger RE, Stein PK, Bigger JT Jr. Heart rate variability:
measurement and clinical utility. Ann Noninvasive Electrocardiol 2005; 10: 88-101. [CrossRef ]
11. Sztajzel J. Heart rate variability: a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous
system. Swiss Med Wkly 2004; 134: 514-22.
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 135-41
Yalın İmamoğlu ve Eroğlu. Primer mitral kapak prolapsusu ve QT dispersiyonu
12. Task Force of the European Society of Cardiology and
the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement,
physiological interpretation, and clinical use. Circulation
1996; 93: 1043-65. [CrossRef ]
13. Gunduz H, Arinc H, Kayardi M, Akdemir R, Ozyildirim S,
Uyan C. Heart rate turbulence and heart rate variability
in patients with mitral valve prolapse. Europace 2006; 8:
515-20. [CrossRef ]
14. Terechtchenko L, Doronina SA, Pochinok EM, et al. Autonomic tone in patients with supraventricular arrhythmia
associated with mitral valve prolapse in young men. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 444-6. [CrossRef ]
15. Yang KM, Yang GW, Lin CC, et al. The time domain signal-average ECG and heart rate variability in mitral valve
prolapse syndrome and normal Taiwanese. Int J Cardiol
2004; 97: 61-71. [CrossRef ]
16. Han L, Ho TF, Yip WC, et al. Heart rate variability of
children with mitral valve prolapse. J Electrocardiol 2000;
33: 219-24. [CrossRef ]
17. Davignon A, Rautaharju P, Boiselle E, et al. Normal ECG
standarts for infants and children. Pediatr Cardiol 1979;
1: 123-31. [CrossRef ]
18. Lepeschkin E, Surawicz B. The measurement of the Q-T
interval of the electrocardiogram. Circulation1952; 6:
378-88. [CrossRef ]
19. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular
regurgitation with two-dimentional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802.
[CrossRef ]
20. Lown B, Marshall W. Approaches to sudden death from
coronary heart disease. Circulation 1971; 44: 130-42.
[CrossRef ]
21. Winkle RA, Lopes MG, Fitzgerald JW, Goodman DJ,
Schroeder JS, Harrison DC. Arrhythmias in patients
with mitral valve prolapse. Circulation 1975; 52: 73-81.
[CrossRef ]
22. De Maria AN, Amsterdam EA, Vismara LA, et al. Arrhythmias in patients with mitral valve prolapse syndrome:
prevalance, nature and frequency. Ann Intern Med 1976;
84: 656-60. [CrossRef ]
23. Savage DD, Levy D, Garrison RJ, et al. Mitral valve prolapse in the general population. 3. Dysrhythmias: the Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: 582-6. [CrossRef ]
24. Bobkowski W, Siwinska A, Zachwieja J, et al. A prospective study to determine the significance of ventricular late
potentials in children with mitral valvar prolapse. Cardiol
Young 2002; 12: 333-8. [CrossRef ]
25. Kavey REW, Blackman MS, Sondheimer HM, et al. Ventricular arrhythmias and mitral valve prolapse in childhood. J Pediatr 1984; 105: 885-90. [CrossRef ]
26. Rocchini AP, ChunPO, Dick M. Ventricular tachycardia in
children. Am J Cardiol 1981; 47: 1091-7. [CrossRef ]
27. Cobbs BW Jr, King SB 3rd. Ventricular buckling: a factor
in the abnormal ventriculogram and peculiar hemodynamics associated with mitral valve prolapse. Am Heart J
1977; 93: 741-58. [CrossRef ]
28. Chesler E, King RA, Edwards JE. The myxomatous mitral valve and sudden death. Circulation 1983; 67: 632-9.
[CrossRef ]
29. Lucas RV Jr, Edwards JE. The floppy mitral valve. Curr
Probl Cardiol 1982; 7: 1-48. [CrossRef ]
30. Gaffney FA, Bastian BC, Lane LB, et al. Abnormal cardiovascular regulation in the mitral valve prolapse syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: 316-20. [CrossRef ]
31. Micieli G, Cavallini A, Melzi d’Eril GV, et al. Haemodynamic and neurohormonal responsiveness to different
stress tests in mitral valve prolapse. Clin Auton Res 1991;
1: 323-7. [CrossRef ]
32. Cetinkaya M, Semizel E, Bostan O, Cil E. Risk of vasovagal
syncope and cardiac arrhythmias in children with mitral
valve prolapse. Acta Cardiol 2008; 63: 395-8. [CrossRef ]
33. Nagashima M, Matsushima M, Ogawa A, et al. Cardiac
arrhythmias in healthy children revealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring. Pediatr Cardiol 1987; 8: 103-8.
[CrossRef ]
34. Bekheit SG, Ali AA, Deglin SM, Jain AC. Analysis of QT
interval in patients with idiopathic mitral valve prolapse.
Chest 1982; 81: 620-5. [CrossRef ]
35. Kavey RE, Sondheimer HM, Blackman MS. Detection of
dysrhythmia in pediatric patients with mitral valve prolapse. Circulation 1980; 62: 582-7. [CrossRef ]
141