Giriş Yaşlı Diyaliz Hastalarında Düşmeler

Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2015
_______________________________________________________________________________________________
Yaşlı Diyaliz Hastalarında Düşmeler
Yrd. Doç. Dr. Özden DEDELİ, Doç. Dr. Sezgi ÇINAR PAKYÜZ
Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksekokulu, Manisa
Özet
Summary
Düşmeler ve kırılganlıkla ilgili kırıklar kronik
Falls and fragility associated with fractures
böbrek yetersizliği nedeni ile diyaliz tedavisi alan
are major cause of morbidity and mortality in
yaşlı bireylerde mortalite ve morbiditenin önemli
older persons receiving dialysis treatment related
bir nedenidir. Diğer yaşlı bireylere göre, yaşlı diya-
to chronic renal failure. The older dialysis
liz hastalarında düşmelere bağlı kırık riski daha faz-
patients have higher risk of fracture causing falls
ladır. Aynı zamanda düşmeler, yaşlı diyaliz hastala-
than other older persons. At the same time, falls
rında ciddi yaralanmalara, başkasına bağımlı olma-
lead
ya, hastane ve bakım evlerine yatırılmalarına neden
hospitalization and institutionalization in older
olmaktadır. Yaşlı diyaliz hastalarında düşmenin
dialysis patients. The preventing of falls in older
önlenmesi hemşireler için önemli bir sağlık bakım
dialysis patients is a important health care target
hedefidir. Bu makalenin amacı, yaşlı diyaliz hasta-
for nurses. The aim of this article was to
larında düşme etyolojisi, tanılanması ve önlenmesi
investigate recent literatures on the etyology,
üzerine güncel literatürlerin incelenmesidir.
assessment and preventing of falls in older
Anahtar kelimeler: Diyaliz, düşmeler, yaşlı
to
serious
injury,
dependence,
dialysis patients.
Giriş
yaşayan yaşlılardaki düşmeler, toplum içinde yaşa-
Yaşlı bireylerde bilişsel, davranışsal ve fonksi-
yanlara göre daha sık görülmekte ve daha olumsuz
yonel bozukluklar nedeniyle “düşme” sık görülen
sonuçlara neden olmaktadır. 75 yaş üzerindeki bi-
bir durumdur. Düşme, bireyin dikkatsizliği nedeniy-
reylerde de yıllık düşme oranı, %50’ye çıkmaktadır.
le, bulunduğu seviyeden daha aşağıda hareketsiz
Düşme öyküsü olan yaşlı bireylerde tekrar eden
hale gelmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Düşme
düşme oranı ise %60’tır (1). Yaşlı bireylerin düşme
sonrası ise yaşlılarda ciddi olarak tanımlanabilecek
eğilimlerinin yüksek olmasıyla birlikte osteoporoz,
travma ve yaralanmalar meydana gelmekte ve ölüm
kardiyovasküler hastalıklar, nörolojik hastalıklar
oranlarında da artışa neden olmaktadır. Yaşlı birey-
gibi komorbid durumlar, koruyucu reflekslerin azal-
lerde düşmeler, tıbbi ve ekonomik sonuçlar açısın-
ması gibi fizyolojik değişiklikler basit bir düşmeyi
dan büyük bir sağlık sorunu olarak karşımıza çık-
tehlikeli noktalara getirebilmektedir. Özellikle kro-
maktadır (1). Düşmeye bağlı en yüksek mortalite ve
nik böbrek yetersizliği (KBY) gibi tüm organ ve
yeti kaybı yaşlı grupta bildirilmekte; yaşın ilerleme-
sistemleri etkileyen kronik hastalıklarda fonksiyonel
siyle de düşme olasılığı artmaktadır (2). 65 yaş ve
kayıplar ve aktivite kapasitesindeki azalma kronik
üzeri, sağlıklı ve toplum içinde yaşayanlarda kişi
böbrek yetmezliğinin başladığı ilk andan itibaren
başı yıllık düşme oranı %30–40 iken, uzun dönem
görülmektedir.
bakım merkezlerinde yaşayanlarda bu oran %
50’lere yükselmektedir. Hastane ve bakımevinde
60
Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2015
_______________________________________________________________________________________________
Son yıllarda, diyalize giren hastaların demogra-
mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır (8). Yaş-
fik özelliklerindeki dramatik değişiklikler tüm dün-
lı diyaliz hastalarında düşmeleri inceleyen sınırlı
yada oldukça dikkat çekicidir. Bu durum, diyalize
sayıda çalışma bulunmaktadır. Bir çalışmada, 308
giren hastalara verilen sağlık hizmetinin ve kalitesi-
diyaliz hastası 8 hafta boyunca prospektif olarak
nin artışı ile ilgilidir. Diyaliz hastalarını birçok ye-
takip edilmiş %13’ünün en az bir kere düştüğü ve
tersizliği ve karmaşık komorbid durumu olan daha
düşmelerin %80’inin evde meydana geldiği bildiril-
yaşlı hastalar oluşturmaktadır. Kanada’da 75 yaş
miştir. Gözlem periyodu sonlandırıldıktan sonra 12
üstü diyaliz hastalarının insidansı tüm diyaliz hasta-
ay içinde hastaların %4’ünde düşme ile ilgili kırık
larının dörtte birini oluşturduğu belirtilmektedir (3).
şikayetinin olduğu gözlenmiştir. Düşme nedenleri
Ülkemizde 2013 yılı verilerine göre; 53.677 diyaliz
incelendiğinde; ileri yaş, diyabet varlığı, çoklu ilaç
hastası bulunmakta olup bu hastaların %46.05’i 65
kullanımı ve özellikle antidepresan ilaç kullanımı ve
yaş ve üzerindedir (4).
fonksiyonel kapasitenin azalması olarak bildirilmiş-
Diyaliz tedavisi alan KBY’li yaşlı hastalar fi-
tir (9). Başka bir çalışmada 78 diyaliz hastası genç
ziksel, emosyonel ve sosyal faktörler nedeniyle
(65 yaş altı) ve yaşlı (65 yaş ve üzeri) olarak iki gru-
fonksiyonel olarak kısıtlanmaktadır. Yaşlı diyaliz
ba ayrılarak, 6 ay boyunca izlenmiştir. Her iki grup-
hastalarında birçok komorbid durumun böbrek yet-
ta da %80’inde baş dönmesi, %50’sinde pre-senkop,
mezliğine eşlik etmesi ve ilerleyen yaşla birlikte
% 20-30’unda senkop olduğu ve düşme oranının
fonksiyonel kapasitede azalma gözlenmektedir. 65
(yaşlı diyaliz hastalarında %38, genç grupta %4)
yaş ve üzeri diyalize giren hastalarda fiziksel kısıtlı-
yaşlı grupta daha yüksek olduğu gözlenmiştir.
lık oldukça yaygın olup, genel bir kuvvetsizlik ve
Yaşlı hastalarda düşme hızı (hasta/yıl) 1.76
ardından günlük yaşam aktivitelerinde başkalarına
olarak belirlenmiş olup, bu hız yaşlı bakım evlerin-
bağımlılığa neden olmaktadır (5). Evans et al (1985)
de bildirilen hızdan daha yüksek olduğu görülmüş-
65 yaş ve üzeri hemodiyaliz hastalarının genç hasta-
tür. Yaşlı diyaliz hastalarında düşmeler olmadan da
lara göre daha belirgin fonksiyonel bozukluklara
ciddi sonuçlar meydana gelebilmektedir. Kalça kı-
sahip olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca bu hastalarda
rıkları genel nüfusa göre diyaliz hastalarında 3-4 kat
fonksiyonel kısıtlılıkların emosyonel sıkıntı ve dep-
daha fazla görülmektedir. Diyaliz hastalarında ke-
resyonu arttırarak yaşlıların yaşam kalitesini de
mik mineral yoğunluğunun azalması, düşme riskini
azalttığını belirtmişlerdir (6). Hemodiyalize giren
arttırmakla birlikte düşmeye bağlı olmayan kırıklara
yaşlı bireylerin hareket kapasitesi, kognitif fonksi-
da neden olabilmektedir. Kalça kırığı olan diyaliz
yonları ve duygu durumlarının iyi olmasının, fonk-
hastalarında bir yıllık mortalite oranı %40-60 olarak
siyonel sağlıkları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (7).
bildirilmektedir (10). Düşmenin en önemli etkileri
Bu veriler doğrultusunda, sağlık profesyonellerinin
ve sonuçları; baş yaralanmaları, laserasyon, kırıklar
fonksiyonel yetersizliği ve komorbid durumu olan
(kalça, vertebra ve diğer), yumuşak doku yaralan-
yaşlı diyaliz hastalarına daha dikkatli sağlık bakım
maları, düşme korkusu, aktivitelerde azalma ve
hizmeti vermesi gerektiği söylenebilir.
fonksiyonel gerilemedir (8).
Düşmeler ve düşmelere bağlı önemli yaralanma olarak nitelendirilen kırık ve yumuşak doku yaralanmaları KBY olan yaşlı bireylerde ciddi
61
Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2015
_______________________________________________________________________________________________
düşme
Yaşlı diyabet hastalarında yapılan çalışmalar,
nedenleriYaşlılarda düşme nedenleri; ekstrinsik
HA1c düzeyinin %7’nin altına düşmediği sürece
(çevresel) ve intrinsik (diğer özel nedenler) faktörler
yaşlı bireylerde de düşmelerin önlenemeyeceği bil-
olarak iki grupta toplanabilir. Ekstrinsik faktörlere
dirilmektedir (8).
Yaşlı
diyaliz
hastalarında
ıslak ve kaygan zeminler, yetersiz aydınlatma, pü-
İlaç kullanımı
rüzlü ve dengesiz yüzey ve merdivenler dahil edile-
Yaşlı popülasyonda kronik hastalık prevalansı
bilmektedir. Intrinsik faktörlere ise ilaç kullanımı,
ve çoklu ilaç kullanımı fazladır. Bu grupta reçetesiz
hipotansiyon, düşük 25(OH) vitamin D düzeyi, gör-
ilaç kullanımı da oldukça sıktır. Çoklu ilaç kullanı-
mede bozulma, duruş ve denge sorunları, kas güç-
mı yaşlılarda daha çok yan etki ve ilaç etkileşimleri-
süzlüğü, demans, depresyon, senkop, nöbetler dahil
ne neden olmaktadır (11). İlaçların en sık görülen
edilebilmektedir. Diyaliz tedavisine özgü düşme
yan etkilerinden biri de düşmelerdir ve çok sayıda
nedenleri; üremik ensefalopati, diyaliz demansı,
ilaç kullanımı ve düşme arasındaki ilişki kesin ola-
üremik ensefalopati, diyaliz dengesizlik sendromu
rak bilinmektedir. Düşmelerle en çok ilişkisi olduğu
olarak sayılabilmektedir. Yaşlılarda böbrek hastalık-
gösterilen ilaçlar; kardiyovasküler ilaçlar (nitratlar,
ları ile ilgili düşme nedenleri Tablo 1’de belirtilmiş-
antihipertansifler,
antikonvülzanlar,
Tablo 1. Yaşlılarda böbrek hastalıkları ile ilgili
düşme nedenleri
antiartitmikler),
antidepresanlar,
sedatif/
hipnotikler, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar,
Kas güçsüzlüğü
Yaş
Besin kısıtlamaları ile ilgili hipotansiyon
Çevresel faktörler
Aterosklerotik hastalıklar (senkop)
Çoklu ilaç kullanımı
Diyabet
Sistolik kan basıncı (diyaliz öncesinde düşük olması)
Ortostatik hipotansiyon
Denge sorunları
D vitamini eksikliği (< 30 ng/ml)
Deliryum veya diyaliz dengesizlik sendromu
tir
diüretikler,
antipsikotikler,
dopamin
agonistleri
ve
propoksifendir (8,12,13).
Kan basıncı anormallikleri
Postüral hipotansiyon, düşmeler için önemli bir
nedendir. Her hangi bir baş dönmesi olmadan da
hipotansiyon meydana gelebilmektedir. Bu nedenle
yaşlı diyaliz hastalarında kan basıncı diyaliz öncesi,
diyaliz sonrası ve ayakta durur pozisyonda düzenli
(8).
olarak ölçülmelidir (8). Sistemik kan basıncının dü-
Deliryum
zenlenmesi, dik duruşun sürdürülmesinde önemli
Deliryum, diyaliz tedavisine başlayan her han-
katkı sağlamaktadır. Özellikle yaşlılar hipotansiyo-
gi bir hastada aniden gelişebilen ve düşmeye neden
na eğilimi olduklarından, dik duruşu sağlamada zor-
olabilen
ilaçlar,
luklarla karşılaşabilmektedirler. Yaşlıda kan basıncı
infeksiyon, beynin oksijenlenmesini azaltan durum-
düştüğünde, kalp hızını artıran barorefleks duyarlılı-
lar (pulmoner emboli, miyokart infarktüsü, anemi,
ğında (ortostatik ve postprandial hipotansiyon) ve
strok, dehidratasyon, subdural hematom vb), B 12
vücut toplam sıvısında azalma nedeniyle hipotansi-
vitamin eksikliği, hipotirodizm, tiamin eksikliği gibi
yon meydana gelebilir. Vücut sıvısı, susama hissi-
metabolik anormallikler, diyaliz dengesizlik sendro-
nin azalması, diyaliz tedavisi, diüretik kullanımı ve
mu, emosyonel durum ve üremik ensefalopati gibi
sıcak hava gibi nedenlerle azalabilmektedir. Bazal
birçok nedeni vardır (8).
ve uyarılmış renin düzeylerinde ilerleyen azalma da
bir
durumdur.
Deliryumun
Diyabet
aldesteron salınımını düşürerek sıvı kaybına katkıda
62
Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2015
_______________________________________________________________________________________________
Postüral hipotansiyon, beyin kan akımında azalma-
nılanmalıdır (8).
ya yol açarak düşme riskini artırabilmektedir. Yaşlı-
Düşme korkusu
ların yaklaşık %30’unda postüral hipotansiyon gö-
Düşme korkusu, düşme sonrasında potansiyel
rüldüğü bildirilmiştir. Özellikle ortostatik hipotansi-
zayıflama olarak tanımlanan bir anksiyete sendro-
yonun da sabah saatlerinde sık görüldüğü bilinmek-
mudur. Düşme korkusu “temel günlük yaşam aktivi-
tedir. Antikolinerjik ilaç kullanımı, anemi, uzamış
telerini yerine getirirken düşmekten korunmada
yatak istirahati, dehidratasyon, yetersiz tuz alımı,
kendini yetersiz hissetme” olarak tanımlanmıştır
protein enerji malnütrisyonu, adrenal yetersizlik,
(15). Bu durumda yaşlı, düşme korkusu ile hareket-
diyabetle ilişkili otonom nöropati, Parkinson Hasta-
lerini kısıtlayarak kaslarında zayıflamaya neden
lığı ve çoklu sistem atrofileri de ortostatik hipotansi-
olmakta, bunun sonucunda postür ve yürüyüşte bo-
yona neden olmaktadır. Birçok yaşlının özgeçmişin-
zukluk ve düşme riski artmaktadır. Düşme korkusu-
de, istirahat beyin kan akımını etkileyen bir damar
nun yaşlı popülasyonun %30’unda görüldüğü bildi-
hastalığı vardır. Kan basıncında hafif azalma, düş-
rilmiştir (15,16).
me ve senkopu da içeren belirtilere yol açabilmekte-
D Vitamini
dir (1). Diyaliz öncesinde 8’inde ortostatik hipotan-
Aktif D vitamini [25 (OH) D vitamini] eksikli-
siyon olduğu bilinen 23 yaşlı diyaliz hastası ile yü-
ği böbrek yetersizliği olan hastalarda oldukça sık
rütülen bir çalışmada, diyaliz sonrasında 16 yaşlı
görülür. Yapılan bazı çalışmalarda 25 (OH) D vita-
diyaliz hastasında ortostatik hipotansiyonun düşme-
mini düzeyinin < 75 nmol/L (30 ng/ml) olması düş-
lerin yanı sıra strok (inme), miyokard infarktüsü,
me nedeni olarak gösterilmiş ve düşmelerin önlen-
senkop ve ölüme neden olduğu bulunmuştur (14).
mesinde kalsidiol ile tedavi önerilmiştir (8).
Postprandial hipotansiyon genellikle yemekten bir
Düşen veya düşme riski olan yaşlı diyaliz
iki saat sonra ortaya çıkabilmekte, diyabetik ve di-
hastalarının değerlendirilmesi
yabetik olmayan yaşlıların %25’inde görülmektedir.
Postprandial
hipotansiyona
bağlı
Düşme etiyolojisi çok çeşitli olduğu için düş-
düşmelerin
meye neden olan ve riski artıran faktörler belirlen-
senkop, strok, miyokard infarktüsü ve ölümle ilişkili
meli ve gerekli durumlarda uygun müdahaleler ya-
olduğu bildirilmiştir. Postprandial hipotansiyonun
pılmalıdır. Yaşlı diyaliz hastalarının değerlendiril-
önlenmesi için karbonhidrat içeriği kısıtlı yiyecekler
mesinde geriatrist, nefrolog ve nefroloji hemşireleri
ile sık ve az miktarda beslenme önerilmektedir (8).
rol almalıdır. Yaşlı hastalar genellikle düşme konu-
Bilinç kaybı
sunda kendiliğinden bilgi vermedikleri için diyaliz
Senkop ya da nöbet geçiren yaşlılarda bilinç
seansları sırasında düşme öyküsü sorulmalı, hasta
kaybına bağlı düşmeler gelişebilmektedir. Yaşlı bi-
denge ve yürüme problemleri açısından değerlendi-
reylerin yarısından fazlasında parsiyel kompleks
rilmelidir. Düşen veya düşme riski olan yaşlı hasta-
nöbet geçirmektedir. Bu nöbetlerin tanılanması yaşlı
ların değerlendirilmesi aşağıdaki şekilde yapılmalı-
bireylerde neredeyse iki yılı bulmaktadır. Senkop
dır (17,18,19).
geçiren yaşlı bireylere bradikardiyi uyardığı için
karotis sinüs masajı gerekebilir. Yaşlı birey bir kere
senkop geçirdiğinde nadiren tanılanabilir ve birden
çok senkop gelişme öyküsü varsa kayıt edilerek ta63
Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2015
_______________________________________________________________________________________________
depresyon açısından değerlendirilmelidir.
1. Daha önceki düşmenin değerlendirilmesi:
Düştüğü çevre (kaygan veya düz olmayan yürüme
7. Kas-iskelet sistemi değerlendirilmesi: Has-
yüzeyleri, zayıf aydınlatma), düştüğü dönemde has-
tanın eklemleri değerlendirilmeli ve ayak muayenesi
tanın yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığı, düşme
yapılmalıdır.
öncesi baş dönmesi olup olmadığı, yaralanmanın
8. Kardiyovasküler değerlendirme: Yaşlı
tipi sorgulanmalıdır
hastanın senkop, aritmi ve koroner arter hastalığı
2. İlaç öyküsünün değerlendirilmesi: Hastaya
öyküsünü sorgulanmalıdır. Prekordiyal ve boyun
reçeteli veya reçetesiz kullanılan tüm ilaçlar detaylı
oskültasyonuyla üfürüm-yayılımı ve ritim değerlen-
sorulmalı, ilaç sayısı saptanmalı, dört ve üzerinde
dirilmelidir. Karotis sinüs hipersensitivitesi değer-
ilaç kullanımının düşme riskini artırdığı unutulma-
lendirilirken
malı, yüksek risk grubunda olan ilaçlara özellikle
monitorizasyona dikkat edilmesi önerilmektedir.
dikkat edilmelidir.
damar
yolunun
açık
ve
9. Ev içi tehlikelerin değerlendirilmesi: Az
3. Görmenin değerlendirilmesi: Hekim tara-
aydınlatılmış ortam, kaygan zemin, banyoda güvenli
fından görme keskinliği, derinliği ve kontrast duyar-
olmayan eşyaların kullanımı gibi düşmeye neden
lılığını kapsayan görme muayenesi yapılmalı, kata-
olabilecek faktörler değerlendirilmelidir (17,18).
rakt açısından mutlaka değerlendirilmelidir.
Evde yaşayan yaşlılarda düşme riskinin değerlendi-
4. Postural kan basıncı ölçümü: Hasta en az 5
rilmesi için toplumumuz için geçerlik ve güvenilirli-
dakika düz yatar pozisyonda dinlendikten sonra ilk,
ği sınanmış bir ölçüm aracı geliştirilmiştir. Bu öl-
hemen ayağa kalktıktan sonra ikinci ve 3 dakika
çüm aracı “Ev Güvenliği Kontrol Listesi” olarak
ayakta bekledikten sonra üçüncü kan basıncı ölçüm-
tanımlanmaktadır. Yaşlıların düşme risklerinin, gü-
leri yapılmalıdır. Ayağa kalktıktan hemen veya 3
venli ev koşulları, güvenli davranışlarının belirlen-
dakika sonra sistolik kan basıncında ³20 mm Hg
mesi ve gerekli önlemlerin alınması için yaşlı sağlı-
(veya
ğının korunmasında kullanılabilecek önemli bir araç
³%20)
düşme
semptomatik
veya
asemptomatik olsun postural hipotansiyon olarak
olarak sağlık personellerine önerilmektedir (19).
kabul edilmelidir. Hekim baş dönmesini değerlendi-
Düşmeyi Önleme Yaklaşımları
rirken Dix-Hallpike manevrasını uygulaması öneril-
Düşmelerin önlenmesine yönelik önlemler an-
mektedir.
cak kazalar ve fonksiyonel bozukluklar oluştuktan
5. Denge ve yürümenin değerlendirilmesi:
sonra alınabilmektedir. Düşmeleri önlemeye yönelik
Denge ve yürümenin değerlendirilmesinde pratik bir
yaklaşımda ilk yapılması gereken hastaya düşme
test olan kalk ve yürü testi kullanılabilir. Bu test
öyküsünün, yürüme ve denge problemlerinin sorul-
yapılırken hastaya ellerini ve kollarını kullanmadan
ması ve düşmeye yol açabilecek risk faktörlerinin
oturduğu sandalyeden kalkması, birkaç metre yürü-
belirlenmesidir (17,18).
mesi ve geriye dönmesi söylenir. Kalk ve yürü testi-
Düşmeyi önleme ve sıklığını azaltmada, tıbbi
nin 14 saniyeden daha uzun sürede yapılması düşme
girişimler, çevresel düzenlemeler, eğitim ve egzer-
riskinde belirgin artışa neden olmaktadır.
siz programları ile yardımcı aletler kullanılmaktadır.
6. Nörolojik değerlendirme: Yaşlı hastanın
Bu girişimlerdeki amaç tekrarlayan düşme sayısını
kas kuvveti ve tonusu, serebeller koordinasyon,
azaltıp, hastalık ve ölüm oranlarını düşürmektir.
kognitif fonksiyonlar, derin tendon refleksleri ve
64
Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2015
_______________________________________________________________________________________________
Yaşlıda düşmeye yol açan risk faktörlerinin
azalttığı bildirilmektedir (21). Yapılan çalışmalarda,
çoğunluğunun düzeltilebilmesi hemşirenin rolünü
D vitamini kullanımının kas gücünü arttırarak yaşlı-
daha önemli hale getirmektedir. Diyaliz hemşireleri,
larda düşme sayısını azalttığı, özellikle kadın hasta-
yaşlı diyaliz hastalarını yakından takip ederek risk
larda daha yararlı olduğu gösterilmiştir (22).
faktörlerinin belirlenmesi ve ortadan kaldırılmasını
Adinamik
sağlayarak, düşme oranını azaltabilmektedir (17,18).
biofosfonat ve testosteron, kadınlarda da raloksifen
Yaşlı diyaliz hastasının ilaçları hekim tarafından
kullanımı önerilmektedir (8).
kemik
hastalıklarında
erkeklerde
değerlendirilerek düşmelerle ilgili olduğu bilinen
Çevresel düzenlemeler, yalnızca yaşlı diyaliz
ilaçların mümkünse kesilmesi önerilmektedir. Yaşlı
hastalarında değil tüm yaşlılarda düşmeyi önlemek
bireylerde ilaç sayısının azaltılması, özellikle sayı-
için önemlidir. Bu çerçevede, ev içindeki emniyetin
nın dördün altına indirilmesinin düşme riskini belir-
sağlanması için yerlerde az tüylü halılar kullanılma-
gin olarak azalttığı bildirilmektedir (8,12,13,20).
lı, özellikle banyolarda kaymayan karolar, küvet,
Postüral hipotansiyon tanısı alan yaşlılarda etiyoloji-
lavabo ve tuvalet yakınında bulunan yer zemininde
nin araştırılması, yaşlının kullandığı ilaçların göz-
kaymayan örtüler ve yapışkan şeritler kullanılmalı-
den geçirilmesi, aşırı tuz ve sıvı kısıtlaması yapılan
dır.
yaşlının
düzenlenmesi,
konulması tavsiye edilebilir. Kaymayan yapışkan
dehidratasyonun ve aneminin önlenmesi varsa teda-
lastik bantları olan altlıkların küvet zeminine yerleş-
vi edilmesi önerilmektedir. Postüral hipotansiyonu
tirilmesi, küvet ve duş içine tutunma barları konul-
olan hastalara yatak başının yükseltilmesi, yataktan
ması, bir duş sandalyesi ve denge bozukluğu olanlar
yavaş kalkması ve dorsifleksiyon egzersizler yap-
için elle tutulan fleksibl duş başlığı kullanılması
ması, diyaliz hemşiresinin kan basıncı takibini
önerilebilir. Merdiven, banyo ve yatak odasında iyi
prediyaliz, postdiyaliz ve hasta ayakta iken yapması
aydınlatılmalıdır. Gündüz aşırı ışığı ve parlaklığı
önerilir. Yaşlı diyaliz hastası antihipertansif bir ilaç
önemek için pencerelere koyulaştırıcı boyalı mater-
kullanıyorsa gerektiğinde kullandığı hipertansiyon
yal kullanılmalıdır. Gece ve/veya karanlıkta görüş
ilacı başka grup bir ilaçla değiştirilmesi ve bu müda-
sıkıntısı olabileceğinden, merdivenlerin üst ve alt
haleler yetersiz kalırsa, fludrokortizon ve mitodrine
kısmına elektrik düğmeleri yerleştirilmeli, gece lam-
ile farmakolojik tedavi uygulanması önerilmektedir
baları ile ışıklandırmalı, basamak kenarlarına kay-
(8).
mayan renkli yapışkan şeritler yerleştirilmeli ve ba-
diyetinin
yeniden
Tuvaletin yanındaki duvara tutunma barları
Kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda ke-
samak yüksekliği en fazla 15 cm olmalıdır. Basa-
mik mineral yoğunluğunun azalmasına bağlı olarak
makların her iki yanına silindirik, uç kısımları içe
renal osteodistrofi gelişebilmektedir. Düşük kemik
dönük, kolayca kavramayı sağlayabilen ve basamak
mineral yoğunluğu diyaliz hastalarında kırılganlığı
bitiminde bir miktar devam eden tırabzanlar konul-
(fragility) arttırarak, kalça, vertebra ve diğer bölge
malıdır. Yatak yüksekliği için patelladan yere olan
kırıkları için riski arttırmaktadır. Bu nedenle yaşlı
mesafe ölçü alınmalıdır. Yatağın kenarları, oturma
diyaliz hastaları kemik mineral yoğunluğu ölçülme-
pozisyonundaki bir kişi için çökme oluşmadan ye-
li, gerekli farmakolojik ve farmakolojik olmayan
terli desteği verecek kadar sert olmalıdır. Alçak san-
tedaviler önerilmelidir. Yüksek riskli hastalarda kal-
dalyeler daha uygun olanlarıyla değiştirilmelidir.
ça koruyucuların kullanımının kalça kırığı riskini
Sık olarak kullanılan mutfak ve klozet eşyalarının
65
Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2015
_______________________________________________________________________________________________
Düşme riski olan hastada, eğitim programları
Kaynaklar
(riskler hakkında hasta ve yakınlarına bilgi verme, 1. Naharcı İM, Doruk H. Yaşlı populasyonda düşmedenge-yürüme eğitimi, işitme yardımcısı eğitimi giye yaklaşım. TAF Prev Med Bull 2009; 8(5): 437bi), egzersizler (alışkanlık, denge, kas kuvvetlendir-
44.
me ve direnç egzersizleri, gözlem altında egzersiz) 2. Tinetti ME. Performance oriented assessment of
ve yardım edici aletlerden (sert tabanlı uygun ölçüde
mobility problems in the elderly patient. J Am
ayakkabı, yürüteç, kalça koruyucuları) klinik pratikte
Geriatr Sos 1989; 34: 119-26.
sıklıkla faydalanılmaktadır (1). Egzersizin hemodi- 3. Cook WL, Tomlinson G, Donaldson M, et al.
yaliz hastalarında fiziksel kapasiteyi arttırdığı bunun
Falls and fall-related injuries in older dialysis
yanında anksiyete ve depresyonu azalttığı, sosyal
patient. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1197iletişimi arttırdığı, emosyonel durumu ve yaşam kali-
1204.
tesi ile ilgili diğer göstergeleri geliştirdiği bilinmek- 4. Süleymanlar G, Altıparmak MA, Seyahi N,
tedir (23,24,25). Bu hastalarda rehabilitasyonun
Trabulus S. Türkiye’de Nefroloji, Diyaliz ve
amacı fiziksel fonksiyonunu arttırıp, psikolojik ve
Transplantasyon Registry 2012. Ankara: Türk
sosyal destek sağlanarak yaşam kalitesini arttırmak
olmalıdır.
Özellikle
yaşlı
Nefroloji Derneği Yayınları. 2013.
diyaliz
hastalarının 5. Levendoğlu F, Altıntepe L, Uğurlu H. Yaşlı hekardiyovasküler ve kas iskelet sisteminin dayanıklılımodiyaliz hastalarında disabilite, depresyon ve
ğı geliştirecek egzersiz programları uygulanmalıdır.
yaşam kalitesi. Türk Geriatri Dergisi 2004; 7(4):
Böylelikle düşmelerin önlenmesinin yanı sıra günlük
195-8.
yaşamda bağımlı hale gelmeleri engellenmiş ve ya- 6. Evans RW, Manninnen DL, Garrison LP, et al.
şam kalitelerinin de yükselmesi sağlanacaktır
The quality of life patients with end stage renal
(23,24,25,26).
disase. N J Med 1985; 312:553-59.
Sonuç ve Öneriler
7. Kutner NG, Brogan D, Hall WD, Haber M,
Yaşlı diyaliz hastalarında düşmeler oldukça sık
Daniels. Functional impairment, depression, and
görülen bir sağlık sorundur. Düşmeyi önleme prog-
life satisfaction among older hemodialysis patients
ramları kardiyovasküler ve kas-iskelet sistemini güç-
and age-matched controls: A prospective study.
lendirici, ortostazı önleyici egzersizler, ilaçların göz-
Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 453-459.
den geçirilmesi, dehidratasyon, hipotansiyon, anemi- 8. Morley JE. Falls in elderly patients with kidney
nin tedavi edilmesi ve önlenmesi, kemik mineral
disease. J Am Soc Nephrol (2009). http://
yoğunluğunun
www.asn-online.org/education_and_meetings/
izlenerek,
osteoporoz
ve
osteodistrofinin tedavi edilmesi, çevresel önlemleri
geriatrics/Chapter33.pdf
içermektedir. Tüm bu sağlık bakım hizmetinin yaşlı 9. Desmet C, Beguin C, Swine C, Jadoul M. Falls in
diyaliz hastalarına sunulması, düzenlenmesi ve izlen-
hemodialysis
patients:
prospective
study of
mesi için multidisipliner bir sağlık bakım ekibi ge-
incidence, risk factors, and complications. Am J
rekmektedir (26).
Kidney Dis 2005; 45: 148–53.
10.Roberts R, Jeffrey C, Carlisle G, Brierly E.
Prospective investigation of the incidence of falls,
dizziness and syncop in haemodialysis patients.
66
Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2015
_______________________________________________________________________________________________
11. Dökmeci D. Yaşlıda polifarmasi ve toksisite.
dose of vitamin D reduces the risk of falls in
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006; 2(46):
nursing home residents: a randomized, multiple-
53-8
dose study. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 234-39.
12. Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al. Risk
22. Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Dawson-Hughes
factors for adverse drug events among nursing
B. Effect of cholecalciferol plus calcium on
home residents. Arch Intern Med 2001; 161:
falling in ambulatory older men and women: a 3
1629-34.
-year randomized controlled trial. Arch Intern
13. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs
Med 2006; 166: 424-30.
and Falls in Older People: A Systematic Review
23. Heiwe S, Tollback A, Clyne N. Twelve weeks
and Meta-analysis. I. Psychotropic Drugs. J Am
of exercise training ıncreases muscle function
Geriatr Soc 1999; 47: 30-9.
and walking capacity in elderly predialysis
14. Roberts RG, Kenny RA, Brierley EJ. Are
patients and healthy subjects. Nephron 2001; 88:
elderly hemodialysis patients at risk of falls and
48-56.
postural hypotension? Int Urol Nephrol 2003;
24. Carney RM, McKevitt PM, Goldberg AP,
35: 415-21.
Hagberg
J,
Delmez
JA,
Harten
HR.
15. Tinetti ME, Richman D, Powell. Falls efficacy
Psychological effects of exercise training in
as a measure of fear of falling. J Gerontol 1990;
hemodialysis patients. Nephron 1983; 33: 179-
45(6): 239-43.
81.
16. Bruce DG, Devine A, Prince RL. Recreational
25. Goldberg AP, Hagberg J, Delmez JA, Carney
physical activity levels in healthy older women:
RM, McKevitt PM, Ehsani AA, et al. The
the importance of fear of falling. J Am Geriatr
metabolic and psychological effects of exercise
Soc. 2002; 50: 84-9.
training in hemodialysis patients. Am J Clin
17. Uyanık M, Karaduman AA, Can F. Yaşlılarda
Nutr 1980; 33(7): 1620-28.
Düşmeler, Kırıklar ve Önlenmesi, Osteoporoz
26. Cook WL, Sarbjit JV. Prevalance of falls among
Rehabilitasyonu. In: Arıoğlu S (ed). Geriatri ve
seniors maintained on hemodialysis. Int Urol
Gerontoloji 1. Baskı İstanbul: MN Medi-
Nephrol 2005; 37: 649-52.
kal&Nobel Ltd Şti. 2006; p. 339-52.
18. Sarıdoğan M. Düşmeler. In: Gökçe-Kutsal Y
(ed). Temel Geriatri Ankara: Güneş Tıp
Kitabevi. 2007; p.253-59.
19. Uysal A, Ardahan M, Ergül Ş. Evde yaşayan
yaşlılarda düşme risklerinin belirlenmesi. Türk
Geriatri Dergisi 2006; 9(2): 75-80.
20. Kannus P, Parkkari J, Neimi S, et al. Prevention
of hip fracture in elderly people with use of a
hip protector. N Engl J Med 2000; 343: 1506–
13.
21. Broe KE, Chen TC, Weinberg J, et al. A higher
67