Öğrenim Hedefleri • Dersin İçeriği • Öykü • Otolojik Semptomlar •

advertisement
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 1
•Öğrenim Hedefleri
Önceki dönemlerde okuduğu dersleri tekrarlayarak derse gelmeli ve kulak anatomisi ve fizyolojisi hakkında
kısaca bir bilgi verebilmelidir.
Kulak Hastalıklarında görülen semptomları sayabilmeli ve öykü alınırken bu semptomların hangi
özelliklerinin sorgulanması gerektiğini anlatabilmelidir.
Semptomala neden olan kulak hastalıklarına en az beşer tane örnek sayabilmelidir.
Kulağın fiziksel muayene yöntemlerinin neler olduğunu sayabilmelidir ve bu muayene sırasında kullanılan araç
ve gereçlerin neler olduğunu bilmelidir.
Kulağın laboratuar muayene yöntemlerinin neler olduğunu sayabilmelidir ve bu muayene sırasında kullanılan
araç ve gereçlerin neler olduğunu bilmelidir.
Kulağın laboratuar muayene yöntemleri hakkında temel bilgileri anlatabilmelidir.
•Dersin İçeriği Kulak hastalığını düşündüren yakınmalarla doktora başvuran bir hastanın muayenesinde ilk basamağı
hastanın öyküsünün alınması oluşturmaktadır. Öyküyü fizik muayene izler ve daha sonra gerek duyulan
olgularda radyolojik incelemeler, işitmenin değerlendirilmesi ve denge fonksiyonunun muayenesi gibi
laboratuar muayeneler yapılarak tanıya gidilir.
•Öykü
Öyküde öncelikle hastanın yakınmaları dinlenir ve çeşitli özellikleri sorularla irdelenir. Aşağıda otolojik
semptomlar, özellikleri, neden olabilecek hastalık tabloları anlatılmaktadır. Semptomların sorgulanmasından
sonra öz ve soy geçmişi ile ilgili sorgulama da yapılmalıdır.
•Otolojik Semptomlar
1. Kulak ağrıları (otodini, otalji)
2. Kulak çınlamaları (Tinnitus)
3. Kulak akıntıları (Otore)
4. İşitme kayıpları (Hipoakuzi)
5. Baş dönmeleri (Vertigo, Dizziness, Unsteadiness)
6. Fasiyal paralizi
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
•Otodini
Yeri, yayılımı, şiddeti, zamanla ilişkisi sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler
aşağıdadır.
1. Aurikula
a. Othematoma
b. Perikondrit
2. Dış kulak kanalı
a. Fronkül
b. Diffüz eksternal otit
c. Otomikoz
d. Yabancı cisimler
3. Orta kulak
a. Mirenjit
b. Travmatik timpanik membran perforasyonları
c. Otitis media
d. Akut mastoidit
e. Otojen intrakraniyal komplikasyonlar
•Otalgia (Sekonder otalji)
Yeri, yayılımı, şiddeti, zamanla ilişkisi sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler
aşağıdadır.
1. Komşu organlardan yansıyan ağrılar
a. Dil
b. Farenks
c. Tonsil
d. Diş,
e. Temporomandibuler eklem
Sayfa 2
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 3
2. Nevraljiler
a. Eagle sendromu
b. V., IX , X. ve Arnold sinir nevraljileri
•Otore
Tarafı, ortaya çıkış biçimi, zamanla ilişkisi, niteliği, eşlik eden yakınmalar (kanama, koku v.b.) sorgulanmalıdır.
Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. Dış kulak
a. Otitis eksterna (sınırlı, diffuz, fungal, malign)
b. Parotis fistülü
c. Malign tumörler (skuamoz hücreli , adenokarsinom v.b.)
2. Orta kulak
a. Süpüratif otitis media (akut, kronik)
b. Malign tumorler (skuamoz hucreli , adenokarsinom v.b.)
3. Kafa tabanı ve kranial kavite
a. Otojen intrakranial komplikasyonlar
b. Petrozit
c. Serebrospinal otore
•Pruritus (Itching)
Tarafı, niteliği, ortaya çıkış biçimi, zamanla ilişkisi, eşlik eden yakınmalar (ağrı, akıntı v.b.) sorgulanmalıdır.
Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. Otitis eksterna
a. Egzamatoid
b. Sınırlı
c. Diffuz
d. Fungal
e. Malign
2.
3.
4.
5.
Otitis media
Malign ve benign tümörler
Yabancı cisimler
Metabolik hastalıkları
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
•Hipoakuzi
Tarafı, ortaya çıkış biçimi, süresi, eşlik eden yakınmalar (ağrı, akıntı, çınlama v.b.) sorgulanmalıdır. Bu
semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. İletim tipi işitme kaybı
a. Dış kulak
I. Malformasyonlar
II. Eksternal otitler
III. Stenoz
b. Timpanik membran
I. Perforasyon
II. Mirenjit
III. Retraksiyon
c. Orta kulak
I. Otitis media
II. Hemotimpanum
III. Tümörler)
d. Kemikçik zincir
I. Otoskleroz
II. Paget Hastalığı
2. Sensorinoral işitme kaybı
a. Konjenital
I. Usher Sendromu
II. Rubella
III. Toxoplazma
IV. Sifilis
b. Toksikasyonlar
I. Aminoglikozitler
II. Aspirin
III. Diuretikler
c. Vasküler hastalıklar
I. Vazospazm
II. Tromboz
III. Hemoraji
Sayfa 4
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 5
d. Travma
I. Blast hasarı
II. Gürültü
III. Beyin-labirent hasarı e. Enfeksiyon
I. Kabakulak
II. Polio
III. İnfluenza
IV. Rubeola
V. Tüberküloz
f. Tümörler
I. Akustik nörinoma
II. Menengioma
III. Glioma
g. Endolenfatik hidrops
h. Demiyelizan hastalıklar
I. multipl skleroz İşitme kayıplarının miktarına göre aşağıdaki şekilde bir sınıflandırma da yapılmıştır:
İşitme Eşiği
0-20 db
20-40 db
40-60 db
60-80 db
80 < db
İK. Derecesi
Normal
Hafif
Orta
İleri
Çok ileri
•TABLO 1. KULAK YAPILARININ NORMAL FONKSİYONLARI VE
PATOLOJİLERİNDE ORTAYA ÇIKAN İŞİTME KAYBININ TİPİ
Normal Fonksiyon
İşitme kaybının tipi DIŞ KULAK
İleti
İletim tipi
ORTA KULAK
Çevrim
Koklear (Sensorial) İÇ KULAK
Sinirsel İleti
Retrokoklear (Nöral)
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 6
•Tinnitus
Tarafı, niteliği, ortaya çıkış biçimi (işitme kaybı, baş dönmesi, akıntı vb.) sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden
olan hastalıklara örnekler aşağıdadır.
1. Objektif tinnitus
a. A-V anevrizmalar
b. Palatal myoklonus
c. Glomus timpanikum
d. Kulak içi kasların kontraksiyonu
2. Subjektif tinnitus
a. EOM
b. Akustik nörinoma
c. Meniere hastalığı
d. Otoskleroz
e. Travma
f. Presbiakuzi
g. SSS patolojileri
I. Tümör
II. Senil skleroz
•Vertigo
Nasıl bir duygu olduğu, eşlik eden yakınmalar (tinnitus, bulantı, işitme kaybı v.b.), sistemik hastalıklar
(diabet, kalp-damar hast., nörolojik hast. vb.) sorgulanmalıdır. Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler
aşağıdadır.
1. Periferik vertigo
a. Meniere hastalığı
b. BPPV
c. Vestibüler nörit
d. Labirentit
e. Vestibülotoksik ilaçlar
2. Santral vertigo
a. Demiyelinizan hastalıklar
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 7
b. Serebrovasküler hastalıklar
c. Epilepsi
d. Travma
e. Serebellopontin köşe ve posterior fossa tm
•TABLO 2. BAŞ DÖNMESİ HİSSİNDE AYRICI ÖZELLİKLER
VERTİGO (PERİFERİK)
DENGESİZLİK HİSSİ (SANTRAL)
Şiddeti
Süresi
Provake Eden Faktörler
Spontan Nistagmus
Otonom S.S. Semptomları
Şiddetli
Kısa süreli
Baş hareketleri ile artar
Var
OSSS Eşlik eder
Hafif
Uzun süreli
Baş hareketlerinden az etkilenir
Nadiren var
OSSS Eşlik eder
•Otojenik Fasiyal Paralizi
Tarafı, niteliği, ortaya çıkış biçimi, zamanla ilişkisi, eşlik eden yakınmalar (ağrı, akıntı v.b.) sorgulanmalıdır.
Bu semtoma neden olan hastalıklara örnekler aşağıdadır. Görüldüğü gibi gerek enflamatuar, gerek travmatik
ve gerekse neoplastik nedenler otoloji ve nöro-otolojinin ilgi alanı içinde bulunmaktadır. Dolayısıyla periferik
fasiyal paralizili bir hastanın öncelikle başvurması gereken disiplin kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahisi
disiplinidir.
1. Enflamatuar nedenler:
a. Akut otitis media
b. Kronik otitis media
c. Malign otitis eksterna
d. Herpes zoster otikus
2. Travmatik nedenler:
a. Longitudinal temporal kemik kırıkları
b. Transvers temporal kemik kırıkları
c. İatrojenik
d. Doğum travmaları
3. Neoplastik nedenler:
a. Fasiyal sinir nöronoması
b. Akustik nöroma
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 8
c. Serebellopontin köşe tümörleri (meningiom)
d. Primer kolesteatoma
e. Histiositozis-X
f. Lösemi
g. Anjiyom
h. Glomus tümörü
i. Karsinoma
j. Sarkoma
4. Konjenital
FİZİK MUAYENE
Dikkatli ve kapsamlı bir fizik muayenenin, hastayı rahatsız etmeden ve canını yakmadan, yapılması amaç
olmalıdır. Burada önemle üzerinde durulacak iki nokta, muayene sırasında hastanın güvenini sarsacak
kararsızlık ve telaş durumu yaratmamak ve muayene alet ve cihazlarını doğru kullanmaktır. Örneğin otoskopi
veya otoendoskopi yaparken dikkatsiz ve özensiz hareketlerden (dış kulak kanalına dokunma, travma)
kaçınmak hastanın canını yakmamak için önemlidir; aksi taktirde hastanın muayeneye ve dolayısıyla tedaviye
uyumu zorlaşabilecektir. Bu genel ilke, tüm hastalar için, ancak özellikle çocuk hastalar için önemlidir.
Muayenenin sistematik yapılması bulguların yorumlanmasında bir disiplin kazandırır ve tanıya gitmede
avantaj sağlar. Muayenenin yapıldığı mekanın, kullanılan alet ve malzemelerin hatta hekimin düzen ve
temizliği, hasta üzerinde olumlu bir izlenim bırakır ve kendisine herhangi bir hastalık bulaştırılmayacağı
konusunda hastaya güven sağlar.
Hastanın genel durumunun gözden geçirilmesi, eksternal konjenital malformasyonların araştırılması, mental
retardasyon ve hipertiroidi gibi bazı sistemik bozuklukların saptanabilmesi bakımından önemlidir. Ayrıca
kardiyovasküler sistemin gözden geçirilmesi ve kan basıncının ölçülmesi, özellikle otonörolojik semptomların
incelenmesi sırasında önemli olabilecek bazı bilgiler sağlayabilir.
Otolojik fizik muayene için yeterince zaman ayırmanın yanı sıra, muayenenin uygun araçlarla ve uygun
yöntemlerle yapılması, doğru tanı için önemlidir. Standart kulak, burun, boğaz ve baş boyun muayenesini,
kraniyal sinir muayenesi ile tamamlamak gerekebilir.
Otolojik muayenede inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon gibi tıptaki temel muayene yöntemleri
kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin otolojik fizik muayenedeki önemleri örneğin bir batın muayenesindekinden
farklıdır. Bu temel yöntemlerin yanı sıra ve bunlardan daha önemlisi, otoskopi, otomikroskopi, otoendoskopi
gibi otolojik muayeneye özgü yöntemlerden yararlanılmaktadır.
•Aurikula
Otolojik fizik muayene, aurikula ve çevresinin inspeksiyonuyla başlar. Aurikulanın şekil, büyüklük ve pozisyon
anormallikleri konjenital anomalileri düşündürecektir. Dış kulak kanalı darlık veya tıkanıklıkları seyrek
olmayarak bu patolojilerle birliktelik gösterir. İnspeksiyonda brankial fistül ve kistlere ait bulgular aranmalıdır;
bazen bunlar enfekte olabilirler. Geçirilmiş ameliyatlara ait insizyon skarları veya travma izleri, aurikula
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 9
enfeksiyon ve neoplazilerine ait bulgular inspeksiyonda saptanabilir. Kafa travması sonrasında postauriküler
bölgede ekimoz gelişmesi (Battle Belirtisi), temporal kemik fraktürü olasılığını düşündürür. Hematom varsa
aurikula şişmiş ve derisi kırmızı-mor renkte görülür. Akut mastoidit gelişen hastalarda mastoid üzerinde
perküsyonla duyarlılık; subperiostal apse gelişen hastalarda postauriküler bölgede fluktuasyon veren şişlik,
kızarıklık ve aurikulanın öne itilmesi saptanabilir. Aurikula ve dış kulak kanalı derisinde herpes zoster otikusa
ait ağrılı veziküller; perikondrit, polikondrit, Wegener granulomu veya lupus eritematozus varsa aurikula
derisinde ağrılı kızarıklık, ödem gözlenebilir. Aurikulada ve Dış kulak kanalı girişimde egzema veya psoriazise
bağlı deskuamasyonlar, krutlanmalar ile kanaldan dışarı gelen otitis eksterna veya akut otitis mediaya sekonder
akıntı görülebilir.
•Dış Kulak Kanalı
Karanlık bir kanal olduğu için dış kulak kanalı ve timpanik membranın muayenesi, alın aynası, kafa lambası,
otoskop, otoendoskop veya otomikroskop ışığının aydınlatması altında yapılır. Kanalın kıvrımlı oluşu
nedeniyle yetişkin hastalarda aurikula posterior-superiora doğru çekilerek kanal düzleştirilir. Böylece hem
spekulumun yerleştirilmesi, hem de kanalın değerlendirilmesi kolaylaşır. Dış kulak kanalı muayenesinde
konjenital darlık veya atreziler görülebilir, ki bunlara çoğunlukla aurikula anomalileri de eşlik etmektedir.
Serümenin, dış kulak kanalının kıkırdakla çevrili olan ve erişkinde 1 cm uzunluğundaki 1/3 lateral bölümünde
gözlenmesi gerekir. Seruminöz bezler sadece bu bölgede lokalizedir. İntakt bir timpanik membran varlığında
görülecek patolojik sekresyonlar, dış kulak kanalı kaynaklı otoreyi düşündürür. Dış kulak kanalında hemorajik
bül gözlendiğinde travma öyküsü araştırılmalı, yoksa bazı viral enfeksiyonlar gözönüne alınmalıdır. Kanalda
yabancı cisimler görülebilir; özellikle çocuklar, mental retarde veya psikiyatrik hastalar bu bakımdan risk
grubundaki hastalardır. Longitudinal temporal kemik kırıklarında kanlı (bazen BOS) otore ve kemik duvarda
çökme, basamaklanma görülebilir. Deri ve eklerinden, kıkırdak veya kemik dokudan kaynaklanan benign veya
malign neoplazmlar muayeneler sırasında kolayca görülebilir.
•Timpanik Membran
Timpanik membran muayenesi hemen daima dış kulak kanalı muayenesi ile devamlılık halinde yapılır.
Muayenede tam görüşün sağlanmış olması esastır. Bu nedenle dış kulak kanalı içinde görüşü engelleyen
serümen, sekresyon, kan, krut, yabancı cisim gibi maddeler dikkatli bir şekilde, travmaya neden olmadan
temizlenmelidir. Timpanik membran patolojilerinin doğru olarak değerlendirilebilmesi için normal timpanik
membran özelliklerinin bilinmesi çok önemlidir. Timpanik membran yuvarlak değil, ovaldir; düz bir yüzeyi
yoktur, yapışık olduğu malleusun pozisyonuna tabi olmasından dolayı ortada, manubrium mallei ucuna uyan
yerde (umbo) en çukur olmak üzere, sanki bir huni ağzı gibi çöküktür. Aydınlatma ile muayene edilebildiği
için, normal pozisyonundaki timpanik membranda de aydınlatma ışığının yansıdığı yer olan anteriorinferior kadranda üçgen biçiminde parlaklık görülür; buna Politzer ışık üçgeni de denilir. Normal timpanik
membranın rengi sedefi beyaz olarak tanımlanır. Malleus anterior ve posterior malleal foldlar ile eşit olmayan
iki kısım halinde değerlendirilir, ki yukarıda ve küçük olan kısmına pars flaksida, altta ve büyük olanına ise
pars tensa denilir. Timpanik membranın titreşerek ses iletimine katkıda bulunan kısmı pars tensadır. Pars
flaksida işitmeye doğrudan bir katkı sağlamaz.
Muayenede öncelikle normal bir timpanik membranın belirleyici özellikleri aranır. Timpanik membranın
rengi, parlaklığı, pozisyonu, bütünlüğü, yüzey özellikleri incelenir. Işığı kısmen geçirebilen bir zar oluşundan
dolayı, muayenesi ile timpanik kaviteye ait bazı patolojiler hakkında da bilgiler sağlanabilir. Rutin muayenede
çoğu olguda alın aynası/kafa lambası aydınlatmasıyla spekulum kullanarak değil, fakat otoskop kullanarak
yapılan dış kulak kanalı ve timpanik membran muayenesi yeterli olmaktadır. Ancak bazı olgularda bu
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 10
muayeneler yetersiz kalabilmekte ve pnömatik otoskop, mikroskop, 0 veya 30 derece otoendoskopların
kullanılması gerekebilmektedir.
•Tuba Eustachii
Genel olarak, tuba Eustachii’ nin fizik muayenesi ya nazofarenks muayenesinde buraya açılan orifisinin muayenesi
veya yeterince büyük bir timpanik membran perforasyonu olan bir hasta söz konusu ise bu perforasyondan timpanik
orifisinin muayenesi şeklinde yapılabilmektedir. Tuba Eustachii’ lerin nazofarenkse açıldıkları yerler, küçük bir aynayla
posterior rinoskopi yaparak veya endoskopik nazofarengoskopi yardımıyla muayene edilir. Nazofarenks muayenesi
küçük çocuklarda değilse de, diğer hastalarda rutin otolojik/nöro-otolojik muayenenin bir parçasıdır. Adenoid
hipertrofisi, gerek effüzyonlu otitis media, gerekse süpüratif otitis medialı hastalarda tedaviye direnci veya rekürrensleri
açıklayabilecek bir bulgu olabilir. Nazofarenks muayenesinde akut veya kronik bir enfeksiyon veya tuba Eustachii ağzında
skar dokusu gözlenebilir. Erişkin bir hastada tuba Eustachii orifisinde gözlenen herhangi bir kabartı, neoplazmı dışlamak
için dikkatlice incelenmelidir. Günümüzde, tuba Eustachii’ nin nazofarengeal orifisinden bükülebilir endoskoplarla
girilerek tuba Eustachii’ nin içi, hatta buradan geçip timpanik orifis ve hatta timpanik kavite muayenesi yapmak
mümkündür. Ancak bu muayenenin rutin uygulamaya girebilmesi için zamana gerek vardır. Anatomik muayeneyi
fonksiyonel muayene izler. Fonksiyonel muayene için rutinde yumuşak damak muayenesi, Valsalva, Toynbee, Frenzel
gibi bazı manevralar yapılmaktadır. tuba Eustachii’ nin açılabilmesi ve fonksiyonlarını yapabilmesi için yumuşak
damak kasları olan levator ve tensor veli palatini kaslarının çalışır durumda olması gerekir. Dolayısıyla tuba Eustachii’
nin fonksiyonel muayenesi amacıyla yumuşak damağın anatomik ve fonksiyonel muayenesi yapılmalı ve mukozal veya
submukozal yarıklar, damak kaslarının çalışması kontrol edilmelidir. Yumuşak damak patolojilerinde, effüzyonlu otitis
media ve süpüratif otitis media patolojilerinin görülme sıklığı normal popülasyonun çok üstündedir.
RADYOLOJİK İNCELEMELER
•Konvansiyonel Görüntüleme Yöntemleri
Temporal kemiğin havalanmasını ve lezyonlarını incelemek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla
birçok grafi kullanılmıştır. Günümüzde otolojik hastalıkların tanısında Schüller, Transorbital, Stenvers ve
Towne grafileri en sık kullanılan konvansiyonel tekniklerdir.
•İleri Görüntüleme Yöntemleri
Bigisayarlı Tomografi: Temporal kemik malformasyonlarının, fraktürlerinin, neoplastik ve enflamatuar
lezyonlarının gösterilmesinde çok daha güvenilir bir görüntüleme tekniğidir. Rutin kullanımda herhangi bir
opak madde kullanımına gerek yoktur. Eğer vasküler anomali veya kitle, beyin apsesi vb. bir intrakraniyal
komplikasyon kuşkusu varsa radyoopak madde kullanımı gerekebilir. Bu gibi durumlarda manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) ayrı bir seçenektir. Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bu yöntemle iyonize radyasyon kullanılmaksızın özellikle yumuşak
dokuların hemen tüm planlarda incelenmesi mümkündür. Pahalı bir teknik olmasına rağmen, otoloji ve
otonörolojide özellikle vesibüler schwannoma, dermoid, kolesterol granuloması gibi serebello-pontin köşe
lezyonlarının erken tanısında çok yararlıdır. Anjiyografi: Tümörlerin vaskülarizasyonunda ve vasküler tümörlerin görüntülenmesinde yararlanılan
görüntüleme yöntemidir.
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 11
İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ
İşitme kaybının bulunup bulunmadığını, eğer kayıp oluşmuşsa tipini ve derecesini belirlemek için, basitten
karmaşığa doğru çeşitli odyolojik yöntemler kullanılarak işitmenin değerlendirilmesi yapılır. İşitmenin
duyarlılığını belirlemek için geliştirilmiş yöntemler, birbirinin yerine kullanılmaktan çok birbirini bütünleyen
testlerdir. Bu grupta psikoakustik testler ve objektif odyolojik testler vardır. Psikoakustik testler test
edilen kişinin aktif kooperasyonunu gerektiren testlerdir. Bu testler arasında diyapazon testleri, saf ses ve
konuşma odyometrisi bulunmaktadır. Objektif odyolojik testlerin psikoakustik testlerden farklılığı, testin
gerçekleştirilmesi için test edilen kişinin aktif kooperasyonuna gerek bulunmamasıdır. Bu testler arasında
akustik immitansmetri, çeşitli işitsel uyarılmış potansiyeller ve oto-akustik emisyon test yöntemleri vardır.
•Diyapazon Testleri
Diyapazon çelikten, aluminyumdan veya magnezyumdan yapılan, kabaca iki dişli çatala veya sapana benzeyen
bir alettir ve çatal kısmına vurulduğunda titreşir ve müzikal bir ses çıkarır.
Diyapazon kullanılarak işitme fonksiyonunu inceleyen Rinne testi, Weber testi, Schwabach testi, Gelle testi,
Stenger testi gibi çok çeşitli testler mevcuttur. Rutin uygulamada en çok kullanılan testler Rinne ve Weber
testleridir.
•Saf Ses Odyometrisi
Şu amaçlarla kullanılmaktadır:
1. İşitme eşiklerinin saptanması
2. İşitme kaybı varsa, hangi kulağı ilgilendir-diğinin anlaşılması
3. İşitme kaybının miktarının anlaşılması
4. İşitme kaybının tipinin belirlenmesi
5. İşitme kaybının hangi frekansları ilgilendirdiğinin saptanması
6. İşitme kaybına neden olan patolojinin yerleştiği yerin belirlenmesi
7. Yukardaki bilgilerin ışığında hastada rehabilitasyon gereksiniminin irdelenmesi.
•Konuşma Odyometrisi
Konuşmayı anlama sıkıntısı veya işitme kaybı kuşkusu olan hastalarda rutin olarak kullanılan bu testler ile
işitmenin duyarlılığından çok hastanın iletişimsel yeterliliğinin anlaşılması hedeflenir. Günümüzde konuşma
odyometrisi testlerinden tanısal odyolojide ve işitme kayıplı hastaların işitme cihazı ve koklear implant
bakımından değerlendirilmesinde yararlanılmaktadır. Konuşmayı Alma Eşiği: Bu testte günlük hayatta kullanılan, dolayısıyla hastaların kelime dağarcığında
bulunduğu düşünülen 2 veya 3 heceli sözcükler kullanılmaktadır. Okunan kelimelerin yarısının (örneğin
dört sözcükten ikisinin) doğru tekrar edildiği en düşük ses şiddeti, ölçüm yapılan kulak için konuşmayı alma
eşiğidir.
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 12
Konuşmayı Farketme Eşiği: Konuşmayı farketme eşiği, hastanın konuşmaların varlığını farkettiği ses şiddet
düzeyidir.
Konuşmayı Ayırdetme Skoru: Hastanın konuşmayı alma eşiğinin 25-40 dB üzerindeki En Rahat Ses
Yüksekliği düzeyinde okunan konuşma testi materyelini doğru olarak tekrarlayabildiği sözcük oranına
ayırdetme skoru denir. Doğru tekrarladığı kelimelerin oranı % olarak belirlenir.
•Akustik İmmitans Ölçümleri
İmpedans, bir sistemin herhangi bir enerjinin kendi üzerinden geçişine karşı koyma özelliğidir. Bu testler
içinde statik immitans testi ve bunun bir tür devamı olan timpanometri testi ile akustik refleks ölçümleri
bulunmaktadır.
•İşitsel Uyarılmış Potansiyeller
İşitsel uyarılmış potansiyeller, işitsel uyarıya yanıt olarak periferik ve santral işitsel sinir yollarında ortaya çıkan
düşük voltajlı elektriksel potansiyellerdir. Kayıtta hastanın başına elektrodlar yerleştirilir, kulaklık aracılığıyla
uyaran verilerek bu uyarana karşı sinirlerde ortaya çıkan elektriksel deşarjlar elektrodlar aracılığıyla bilgisayara
aktarılır. Bu kayıt hem bir monitörden izlenir, hem de gereğinde kağıda çizdirilir. Eğer ortaya çıkan yanıt,
uyaranı izleyen ilk 2 msn. içinde ortaya çıkıyorsa elektrokokleografi, uyaranı izleyen ilk 10 msn. içinde ortaya
çıkıyorsa işitsel uyarılmış beyinsapı potansiyelleri, 10 - 60 msn. içinde oluşuyorsa işitsel uyarılmış orta latanslı
potansiyeller, daha geç (50-300 msn.) oluşuyorsa uyarılmış kortikal potansiyeller olarak tanımlanır. Eşik ve
tanı amaçlı olarak en sık kullanılan yöntemler elektrokokleografi ve beyinsapı işitsel uyarılmış potansiyel
yöntemidir.
•Oto-Akustik Emisyon
Normale yakın işitmenin varlığında sesli uyarana yanıt olarak kokleada beliren bir tür akustik enerjinin
ölçülmesi esasına dayanan objektif bir odyometrik testtir. Özellikle yenidoğan ve küçük bebeklerde işitme
kaybının taranması, potansiyel ototoksik ilaç veya benzeri etki altındaki hastalarda işitmenin monitorizasyonu,
santral işitsel patoloji düşünülen hastalarda koklear yanıtın açığa çıkarılması, organik olmayan işitme
kayıplarının varlığının belirlenmesi, otistiklerde, mental retarde hastalarda koklear işitme kaybının olup
olmadığının anlaşılması ve gürültüye bağlı koklear işitme kaybının erkenden tanınması olasıdır.
DENGE FONKSİYONUNUN MUAYENESİ
•Üst Ekstremitelerin Kontrolü
Quix Testi (Past-Pointing Araştırılması): Muayene eden ve hasta oturur durumda ve kolu ve işaret
parmaklarını karşılıklı birbirlerine uzatmış olarak teste başlanır. Klinisyenin sabit duran ellerine karşılık hasta
önce gözü açık, daha sonra gözünü kapatarak kolunu düz tutmağa devam ederek yukarı-aşağı hareket ettirip
tekrar klinisyenin işaret parmağına temas ettirmeye çalışır. Periferik vestibüler hastalıkların tam kompanse
olmadığı dönemlerinde, hastanın eli patolojinin bulunduğu tarafa doğru yönelebilir.
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 13
•Dik Duruş ve Yürüyüşün Muayenesi
Önce gözler açık, daha sonra gözler kapalı testler uygulanır. Serebellar ve propriyoseptif işlevlerin normal
olduğu anlaşıldığı takdirde, bu testlerden yararlanılarak, vestibüler sistemin normal olup olmadığı irdelenir.
Akut ve şiddetli seyirli periferik vestibüler patolojilerde, hastanın göz açıkken hafif, göz kapatılınca daha fazla
olmak üzere lezyon tarafına doğru yönelmesi beklenir.
Göz Açık Düz Hat Üzerinde Adımlama Testi: Gözler açık olarak hasta 20 adım ileri ve 20 adım geri, düz bir
çizgi üzerinde yürütülür.
Göz Kapalı Düz Hat Üzerinde Adımlama Testi: Hasta, yine düz çizgi üzerinde fakat gözleri kapalı olarak 20
adım ileri ve 20 adım geri yürütülür. Romberg Testi: Arkasında stabil bir koltuk varken hastadan ayakta durması istenir. Hastadan eller birbirine
kenetli pozisyonda ( Jendrassik manevrası), ayaklar bitişik biçimde ve gözler açıkken ayakta durması istenir.
Gözler yaklaşık 5-6 saniye kadar kapalı tutulduğunda, normal kişiler bile çok hafif olarak iki yana doğru
sendeleyebilir. Ancak akut periferik vestibüler hastalığı olanlarda göz açıkken rahatça sağlanan denge göz
kapatılınca kaybolur. Tablo kronikleşirse, Romberg artık negatifleşebilir. Göz açıkken belirmeyen denge kaybı,
hasta gözünü kapatınca ortaya çıkarsa Romberg testi pozitif olarak kabul edilir.
•Alt Ekstremitelerin Kontrolü
Unterberger Testi: Bu testte düşey eksende sağ-sol vestibüler inputların dengeli olup olmadığı kontrol
edilir. Arkasında bir koltuğun bulunduğu konumda, hastaya ellerini karşıya doğru uzatması ve yüksek sesle
adımlarını yerinde sayması söylenir. Başlangıçta gözler açık iken daha sonra gözlerini kapatması istenir.
Normal yürüme hızında fakat yerinde 60 adım sayan hastanın istikrarlı olarak bir tarafa doğru dönmesi,
yöneldiği tarafta akut periferik vestibüler lezyon lehine bir bulgu olarak değerlendirilir. Öne doğru ilerleme
patolojik sayılmaz. Unilateral periferik patoloji için kriter, vücudun 45°’ yi aşan derecede bir tarafa doğru
dönmesidir.
•Gözler ve Hareketlerinin Muayenesi
Öncelikli olarak hastada gözlerle ilgili herhangi bir hastalığın veya görme kusurunun bulunup bulunmadığı
soruşturulmalıdır. Vestibulo-oküler refleksin test edilmesinden önce, vestibüler sistemin dışında ekstraoküler
kaslar tarafından kontrolu gerçekleştirilen gözlerin dört yöne doğru istemli hareketleri kontrol edilir. Eğer
gözlerin dört yöne doğru istemli hareketlerde herhangi bir bozukluk belirlenirse, öncelikli olarak bu kasları
innerve eden III., IV. ve VI. kraniyal sinirlerin patolojisinden kuşkulanmak gerekir. Eğer göz hareketlerinde
anormallik varsa, bunun labirent aracılığıyla sürdürülen vestibulo-oküler reflekslere etkisinin olması beklenir.
Daha sonra göz kürelerinde istem dışı hareketler olup olmadığına bakmak gerekir. Köz kürelerinin istem dışı
ritmik hareketlerine nistagmus denilir. Nistagmus periferik (vestibüler) veya santral patolojilere bağlı olarak
ortaya çıkabilir.
Vestibüler nistagmusun tipik olarak iki komponenti vardır. İIk komponent vestibüler labirentin uyarılmasının
sonucunda ortaya çıkan yavaş fazdır. İkinci komponent ise, gözü eski pozisyonuna getiren hızlı komponenttir.
Bu hızlı fazın oluşumu için serebral korteksin sağlam olması gerekir. Bu nedenle, komada ve genel anestezi
altında hızlı fazın kaybolması beklenir. Tipik olarak horizontal nistagmusun yavaş fazı akut evredeki
periferik patoloji tarafına, hızlı fazı ise karşı tarafa vurur. Periferik vestibüler nistagmus genellikle dakikalar
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 14
veya saatlerce sürer; nadiren günlerce sürebilir. Bunun yanısıra aylarca veya yıllarca sürebilen santral kökenli
nistagmuslar tanımlanmaktadır. Periferik ve santral vestibüler patolojilerdeki nistagmusların karakteristik
özellikleri Tablo 3’te gösterilmiştir.
•TABLO 3. PERİFERİK VE SANTRAL NİSTAGMUSUN
ÖZELLİKLERİ
Özellik
Periferik Nistagmus
Santral Nistagmus
Patolojinin lokalizasyonu
Vestibüler labirent veyavestibüler
sinir
Beyinsapı veya serebellum
Sıklığı
Nisbeten sık rastlanır
Nisbeten seyrek rastlanır
Nistagmusun mekanizması
Periferik vest. tonus asimetrisi
Santral okulomotor tonusda
dengenin yitirilmesi
Nistagmusun fazları
Önce yavaş, sonra hızlı fazlı (iki
yöne doğru, fakat hızı eşit değil)
Düzensiz veya eşit hızda olabilir
Gözlerin bilateral ve konjuge
hareketi
Hemen her zaman var
Diskonjuge veya unilateral
nistagmus olabilir
Görsel fiksasyonun süpresyonu
sonucunda
Nistagmus ortaya çıkar veya
şiddeti artar
Nistagmus azalabilir
Nistagmusun niteliği
Genelde horizontal/horizontorotatuar niteliği değişmez
Saf rotatuar, saf vertikal veya saf
horizontal olabilir
Yön değişkenliği
Yön değişkenliği yoktur
Yön değişkenliği gösterebilir
Nistagmusun hızlı fazının yönü
Etkilenmeyen tarafa doğrudur
Yön değişebilir
Hızlı fazın yönüne bakılınca
Amplitüd ve frekans artar, ters
yöne bakılınca azalır
Amplitüd ve frekans artar, ters
yöne bakılınca nistagmusun yönü
değişir
Yukarıya vuran nistagmus
Rastlanmaz
Rastlanabilir
Aşağıya vuran nistagmus
Rastlanmaz
Rastlanabilir
Başın hareketsiz olduğu durumlarda spontan nistagmusun belirmesi (statik dengenin bozulması) yarım daire
kanalı-oküler refleksin tonik düzeyde ilettiği dengesizliğin bir bulgusudur. Bu nedenle Romberg testinin
eşdeğeri sayılabilen bir yöntemle, hastaya Frenzel gözlüğü takılı iken, gözlerde spontan nistagmus araştırılır.
Frenzel gözlüğünde, gözlüğün takıldığı kişinin çevredeki herhangi bir nesneye görsel fiksasyonunu supresse
eden +20 diyoptrilik lensler bulunur. Bu gözlük kullanılarak görsel fiksasyonun supresyonuyla açığa çıkacak
spontan nistagmus araştırılır. Aynı nistagmus tipi, görsel fiksasyonu engellemek için test edilmeyen karşı
gözün kapatılması sırasında, açık olan gözde oftalmoskopi yapılarak da kontrol edilebilir.
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 15
Düz bakışta mevcut değil iken, sadece nistagmusun hızlı fazının yönüne bakıldığında beliren nistagmuslar ile
düz bakışta mevcut iken hızlı fazının yönüne bakıldığında amplitüd ve şiddetinde artış gözlenen nistagmuslar,
periferik vestibüler nistagmus olarak kabul edilir. Santral vestibüler patolojilerde tek yöne değil, çok yöne
doğru vuran nistagmuslar gözlenebilir.
• Vestibüler Hastalık Düşünüldüğünde Uygulanacak Provokatif Testler:
1. Baş silkeleme nistagmusu: Bu işlem yapılırken, hastanın çenesi göğsüne değecek şekilde aşağıya doğru
indirilerek horizontal kanalların düzlemi, başın dönüş düzlemine getirilir. Işıklandırılmış Frenzel gözlüğü
takılı ise gözler açıkken veya gözlüksüz konumda gözler kapalıyken, hastanın başı temporal bölgeden tutularak
şiddetli bir biçimde, iki yana doğru yaklaşık 450 açıda, 20 kez çevrilir. Tanımlandığı şekilde ve yaklaşık 20
saniye süreyle başın iki yana silkelenmesinin ardından, hastanın başı orta hatta aniden durdurulur ve gözlerin
açılması suretiyle nistagmus kontrolu yapılır. Normalde baş çevrilmesi nistagmusu ya hiç olmaz, ya da sadece
bir iki vurumluk olur. Unilateral periferik vestibüler işlev kaybında, yavaş fazı önce lezyon tarafına, daha sonra
da ters yöne doğru vuran birbiri ardısıra nistagmus gözlenir. Ewald’ın ikinci yasasına göre, işlevi normal olan
yarım daire kanalı tarafına başın çevrilmesiyle ortaya çıkan vestibüler aktivite, aynı kişinin paralitik veya inhibe
edilmiş karşı yarım daire kanalına çevrilmesinden daha fazla etkilidir. Baş çevrilme nistagmusunun başlangıç
fazı, başın yüksek hızdaki rotasyonu sırasında sağ-sol periferik inputlar arasındaki asimetriye sekonder
olarak ortaya çıkar. Periferik vestibüler inputlar arası bu asimetri, beyin sapındaki santral hız depolama
mekanizmasının tolere edebileceği eşiğin üstüne çıkmıştır. Baş silkeleme testi ile rotasyon testinin uygulama
ilkeleri birbirine benzerlik gösterir. Horizontal düzlemdeki baş çevrilmesi sonucunda vertikal nistagmusun
ortaya çıkması, serebellar patolojiye işaret eder. Retina dekolmanı olgularında ve kafa-içi basınç artışı
sendromlu hastalarda bu testin uygulanması kontraendikedir.
2. Valsalva manevrası testi: Frenzel gözlüğü takılmış hastaya 15 sn. süreyle valsalva manevrası yaptırıldığında
vertigonun ve nistagmusun ortaya çıkması durumunda, kranioservikal bağlantıda bir anomali (Arnold-Chiari
Malformasyonu), perilenf fistülü akla gelebilir.
3. Fistül testi: Effüzyonlu otitis media vb timpanik membranda immobiliteyle birlikte seyreden olguların
tanısında kullanılan bir yöntem olan pnömatik otoskop ile fistül testi de uygulanabilir. Vertigo tablosuna ek
olarak kolesteatomalı kronik süpüratif otitis media kuşku bulunduğunda, pnömatik otoskop yardımıyla fistül
testi uygulanması gerekir. Bu test için hasta tavana baktırılarak (baş 600' ye kadar ekstansiyona sokulduğunda)
patoloji tarafındaki dış kulak kanalına, ardısıra pozitif ve negatif basınç verilerek, hastada çevrenin dönmesi
ve mide bulantısının bulunup bulunmadığı sorulur, nistagmusun bulunup bulunmadığı araştırılır. Dış kulak
kanalında pozitif veya negatif basınç oluşturulmasının sonucunda, timpanik membranın hareketlenmesini
izleyen dönemde, labirenter sıvıların hidrodinamiği etkilenerek vertigo ve yavaş fazı karşı sağlam tarafa vuran
nistagmus ortaya çıkabilir. Bu testte alınan pozitif sonuç, perilenf fistülü tanısında anlamlı kabul edilmekle
birlikte, sonucun negatif olması anlamlı değildir. Benzer sonuçlar, superior yarım daire kanalı dehisansında
da bildirilmiştir. Öyküsünde kulak akıntısı ve otalji bulunan bir hastanın ipsilateral dış kulak kanalına yapılan
fizik müdahalelerle ve pozitif basınç uygulamasıyla vertigonun belirdiği anlaşılırsa, aksi ispatlanana dek,
kolesteatomaya sekonder olabilecek perilenf fistülü ve/veya süpüratif labirentitin geliştiği düşünülmelidir.
Santral Vestibüler Hastalıkları Düşündüren Bazı Anormal Göz Hareketleri: Baş dönmesi nedenleri
arasında rastlanan santral vestibüler patolojilerde nistagmusun yönü ile lezyonun lateralizasyonu arasında
direkt bir bağlantıdan söz edilemez. Sağlıklı bir organizmada orta hatta düz olarak bakan gözde normal bakış
sağlanabilir. Ancak bir tarafa bakarken, addüksiyon yapması gereken gözün bu hareketini ya çok yavaş yapması
veya hiç yapamaması durumunda addüksiyon yapması gereken gözün III. kraniyal sinirin medial longitudinal
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 16
fasikulus bağlantısında bir patoloji düşünülür. Sakkadik hareketlerde yavaşlama tablosu olarak iki tablo
tanımlanabilir. İnternükleer oftalmopleji ve ileri sakkadik yavaşlama tablosu sakkadik yavaşlamayla birlikte
seyreder. Herbir gözün ayrı ayrı kaydının yapılması, internükleer oftalmoplejide diskonjüge göz hareketlerinin
dışında ayrıca fiksasyon sırasında nistagmusun kaydedilmesi olanağını da sağlar. III. ve VI. kraniyal sinir
nukleusları birbirine bağlayan sinirsel yapı olan medial longitudinal fasikulusun lezyonlarında internükleer
oftalmopleji oluşur. Kontralateral Nukleus abdusens'ten ayrılan medial longitudinal fasikulus fibrillerinin orta
hattı geçtikten sonra ve Rectus Medialis Subnukleus'una birleşmeden önce etkilenmesi, unilateral internükleer
oftalmopleji oluşturur. Abduksiyon yapan gözde ise sıçrayıcı nistagmus gözlenir. Abduksiyon yapan gözün
hareket hızı, adduksiyon yapan karşı göze kıyasla daha yavaş saptanırsa bu tabloya internükleer oftalmopleji
denir, medial longitudinal fasikulus lezyonunun bir kanıtıdır (dissosiye bakış nistagmusu). Bu bulguya tek
gözde rastlanması genç yetişkinde multipl skleroz, yaşlı hastada beyin sapı iskemisini, çocukta ise beyin
sapı gliomasını düşündürür. Bunun yanında tanımlanan bulgunun iki gözde ortaya çıkması, orta yaşlardaki
hastalarda ise multipl skleroz için patognomoniktir. Multipl sklerozun 60 yaşın üstünde çok seyrek olarak
başladığı göz önüne alınmalıdır. Sakkadların vertikal eksendeki yavaşlamasına multipl sklerozda rastlanabilir.
Sakkadik yavaşlamada ise temelde göz hareketleri konjüge seyreder. Sağa veya sola hızlı bakışlarda sakkadik
yavaşlama veya kısıtlanmaya, parapontin retiküler formasyonu etkileyen patolojilerde rastlanabilir. Yukarıya
sakkadların hızında yavaşlama üst beyin sapı patolojisi veya pretektal lezyonu, aşağıya bakıştaki yavaşlama
ise alt beyin sapı patolojisini işaret eder. Ancak kortikal, subkortikal veya serebellar patolojilerde genellikle
sakkadik hızın normal olduğu gözlenmiştir.
•Vestibüler Yakınmalı Hastada Uygulanacak Laboratuar Testler
Değişik test yöntemleri tanımlanmış olmakla birlikte genel olarak tanıda önemi bulunan iki test yöntemi
tanımlanmıştır: Elektronistagmografi (ENG) ve sinuzoidal harmonik akselerasyon testi. Dinamik
posturografi testi ise tanıda değil, denge bozukluğu hastasının fonksiyonel durumunu ve hastalığın
progresini değerlendirmekte kullanılır. Bu testte, vestibüler, görsel ve proprioseptif verilerin entegrasyonunun
incelenmesi esastır.
Sinüzoidal Harmonik Akselerasyon Testi: Bu test yönteminde, motorlu döner sandalyede oturan hastanın
vestibüler labirentinin ve özellikle horizontal yarım daire kanalının, fizyolojik bir uyaran kullanılarak
asimetrik bir tarzda uyarılması sonucunda ortaya çıkan nistagmus, elektrod düzeneği kullanılarak ölçülür
ve karşılaştırılır. ENG’ye göre bir çok avantajları vardır; bununla birlikte, elde edilen yanıtın herhangi bir
vestibüler labirente lokalize edilememesi ve test düzeneğinin ülkemiz koşullarında çok pahalı olması gibi
nedenler, kulak burun boğaz kliniklerinde sinuzoidal harmonik akselarasyon testinin yaygın kullanımını
engellemektedir.
Elektronistagmografi: STANDART ENG TEST BATARYASI
I.
II.
III.
IV.
Bakış testi
Sakkadik göz hareketleri testi
Santral vestibüler ve oküler motor sistemini
Oküler pursuit göz hareketleri testi
değerlendiren testler
Optokinetik test
V. Dix-Hallpike manevrası ve
pozisyonel test
Periferik vestibüler sistemi değerlendiren testler
VI. Kalorik test
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 17
ENG Ölçümü Sırasında Uygulanan Altı Temel Test: Literatürde çok çeşitli vestibüler testler tanımlanmıştır.
Bu testlerden elektronistagmografiyle birlikte yürütülsün veya yürütülmesin, bitermal kalorik test en fazla
güvenilen testler arasında kabul edilmektdir. Diğer grup olan oküler motor testleri ise, kulak burun boğaz
kliniklerinde daha çok santral vestibüler hastalıklara ilişkin objektif bulguların taranmasına yönelik olarak
kullanılmaktadır.
1. Bakış Testi: Hasta sağa, sola, yukarı ve aşağı olmak üzere dört yöne doğru 300’lik açılarda bakarken, göz
açık ve kapalı olarak ENG kaydedilerek nistagmusun ortaya çıkıp çıkmadığı ararştırılır. Hasta herhangi bir
yöne doğru baktırıldığında ortaya çıkan horizontal veya rotatuar nistagmus santral vestibüler patolojiyi,
horizonto-rotatuar nistagmus ise periferik vestibüler patolojiyi düşündürür. Vertikal nistagmusun ortaya
çıkması ise santral patolojilere özgü bir bulgudur.
2. Sakkad Testi: Sakkadlar, gözlerin sabit bir noktadan başka bir sabit noktaya odaklanabilmesi için
yaptığı sıçrayıcı nitelikteki hızlı göz hareketleridir. Sakkad testi sırasında hastanın vertikal ve horizontal
düzlemlerdeki ışık kaynaklarını takip ederken göz hareketleri kaydedilir.
3. Yavaş Pursuit Göz Hareketleri (Gözlerin Yavaş İzleme Hareketleri): Bu göz hareketleri, örneğin hastanın
gözlerinin önünde nispeten yavaş bir hızla sallanan bir sarkacın izlenmesi hareketi tarzındadır. Pursuit göz
hareketlerinde bir anomali genellikle santral vestibüler hastalıklarla ilişkili olarak kabul edilse de, şiddetli akut
unilateral periferik vestibüler sistem bozukluklarında da kontralateral pursuit anomalisi gözlenmektedir.
4. Optokinetik Test: Bu testte, horizontal veya vertikal düzlemde hareket eden çizgileri veya noktaları
izlerken hastanın göz hareketleri kaydedilir. Kayıtlar sırasında, hareket halindeki noktanın hızının artışının
nistagmusa yol açıp açmadığı ve bir tarafa dönüşün oluşturduğu nistagmusun diğer tarafınkine kıyasla
nistagmusu daha fazla arttırıcı bir etkisinin olup olmadığı kontrol edilir.
5. Dix-Hallpike Manevrası ve Pozisyonel Test: Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) tanısında
oldukça yararlı bir testtir. Doktor muayene masasında bacakları düz şekilde oturan hastanın 450 bir tarafa
dönük olan başını iki eliyle kavrar. Hastanın başı, boyunda torsiyona yol açmaksızın, masadan aşağıya sarkacak
biçimde hızla bir tarafa yatırılır. Frenzel gözlüğü var iken veya gözlük olmaksızın gözlerde nistagmus araştırılır.
Nistagmus varsa, latans veya fatigue özelliklerinin bulunup bulunmadığının yanısıra hızlı fazın yönü kontrol
edilir. Daha sonra yine hızlı bir biçimde boyunda çevrilmeye yol açmaksızın hasta oturur pozisyona getirilir.
Bir tarafa dönük olarak yapılan bu manevra karşı taraf için de tekrarlanır. Başın geçirdiği pozisyon değişikliği
sırasında oluşan periferik vertigo ve nistagmus, 2-10 saniye içinde başlar ve 20-40 saniye içinde biter.
ENG kayıtlarında nistagmusun olup olmadığına bakılır. Frenzel gözlüğünün takılması, görsel fiksasyonun
supresyonu olanağını sağlamasının yanısıra, göz hareketlerinin testi yapan tarafından izlenmesini de
kolaylaştırır. Periferik vestibüler sistem kaynaklı pozisyonel nistagmus olarak tanımlanan ve klinikte sık olarak
karşılaşılan bir tablonun yanısıra daha seyrek görülen santral patolojilere bağlı pozisyonel nistagmuslar da
vardır. Tablo 4’te bu iki değişik pozisyonel nistagmuslarda rastlanan tipik nistagmusların birbirinden farklılık
gösteren özellikleri sıralanmıştır.
KULAK MUAYENE YÖNTEMLERİ
Prof. Dr. Onur Çelik
Sayfa 18
•TABLO 4. PERİFERİK VE SANTRAL PATOLOJİLERDE
RASTLANAN POZİSYONEL NİSTAGMUSUN TİPİK ÖZELLİKLERİ
Özellik
Periferik
Santral
Latansı
Vardır
(2-10 sn kadardır)
Yoktur
(Provokasyondan hemen sonra belirir)
Devamlı / yorulmayan
pozisyonel nistagmus
Vardır
Bulunabilir
Yorulma (fatigue)
Vardır
(Nistagmus 20-40 sn sonra kaybolur)
Yoktur
Adaptasyon
45-50 sn içinde kaybolur
50 sn sonra da sürebilir
Nistagmusun yönü
Hızlı faz alttaki kulağa doğrudur
Yönü değişkendir
Nistagmusun tipi
Genellikle horizonto-rotatuardır
Genellikle saf rotatuardır
Görülme sıklığı
Sıktır
Oldukça seyrektir
6. Kalorik Test: Herbir periferik vestibüler sistemin yanıtının ayrı ayrı elde eilmesi olanağını sunması
nedeniyle kalorik test, kulak burun boğaz hekimini daha yakından ilgilendiren tanısal bir testtir. Her bir
dış kulak kanalı ve timpanik membran vücut ısısının üstünde ve altında olmak üzere en az bir kere suyla
(veya havayla) temas ettirilir. Vücut ısısının üstü veya altındaki temperatürlerin horizontal yarım daire
kanalındaki denge reseptörlerini etkilemesi sonucunda her iki kulak için elde edilen yanıtlar birbirleriyle
kıyaslanır. Periferik vestibüler sistemin, daha doğrusu horizontal yarım daire kanalının hem eksitasyonu, hem
de inhibisyonunun sonucu oluşan, birbirinin tersi yöndeki nistagmus yanıtlarının birlikte değerlendirilmesi
olanağını sağladığı için, öncelikli olarak bitermal kalorik testlerin uygulanması temeldir. <
•Kaynaklar
Çelik O. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi (2. Baskı). Asya Tıp Kitabevi, İzmir 2007.
Koç C. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevi, İstanbul, 2003.
Önerci M. Diagnosis in Otorhinolaryngology: An Illustrated Guide. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009.
Cummings CW, Haughey BH, Thomas JR, Harker LA, Flint PW. Cummings Otolaryngology Head and
Neck Surgery, 4th ed. Elsevier Mosby, Philadelphia 2005.
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

Create flashcards