epilepsi hastalığı ve diş hekimliği açısından önemi
advertisement
T.C Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı EPİLEPSİ HASTALIĞI VE DİŞ HEKİMLİĞİ AÇISINDAN ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Davut BULUT Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ahmet ACARER İZMİR – 2015 T.C Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı EPİLEPSİ HASTALIĞI VE DİŞ HEKİMLİĞİ AÇISINDAN ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Davut BULUT Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ahmet ACARER İZMİR – 2015 ii ÖNSÖZ ''Epilepsi hastalığı ve diş hekimliği açısından önemi''konulu tezimi hazırlarken yardımlarını esirgemeyendeğerli hocam Sn. Yrd.Doç. Dr. Ahmet ACARER ’e ,eğitim ve öğretim hayatımboyunca maddi manevi desteğini esirgemeyen aileme ve tez çalışmalarımda yardımcı olan değerli arkadaşım Haydar ÇAM’a vede tüm sevdiklerime teşekkür ederim. İzmir, 2015 Stj. Diş Hekimi.Davut BULUT iii İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ…………………………………………… ................................................. 1 2. EPİLEPSİ………………………………….…………………… .......................... 2 2.1. Epilepsi Nedir……………………………………….…….. ..................... 2 2.2 Epilepsinin Toplumdaki Sıklığı……………………….............................. 2 2.3 Epilepsinin Nedenleri……………..…………………… ........................... 4 2. 4.Epilepsi Çeşitleri…………….……………………………...................... 6 2.5. Epilepside Kullanılan İlaçlar……………………… ................................. 9 2.6. Fenitoin’e Bağlı Dişeti Büyümesinin Klinik Özellikleri……… ............... 13 3. DİŞ HEKİMLİĞİ AÇISINDAN EPİLEPSİ………………………………. ......... 17 3.1. Epilepsi İle Beraber Gözlenen Dental Problemler… ................................ 17 3.2. Epilepsi Hakkında Bilinmesi/Dikkat Edilmesi Gereken Konular ......... ... 17 3.3. Epileptik Nöbet Geçiren Bir Hastaya Ne Yapmalı?……… ...................... 19 3.4.Yapılmaması Gerekenler………………… ................................................ 19 4.ÖZET…………………………………………………… ...................................... 21 5. KAYNAKLAR…………………………………………… .................................. 22 6.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………… .................................... 24 iv 1. GİRİŞ Epilepsi, santral sinir sisteminin kortikal veya subkortikal nöronlarında patolojik olarak ortaya çıkan elektriksel deşarjlar sonucunda oluşan duyu ve hareket bozuklukları ve bazen bilinç kaybıyla karakteristik kronik beyin sendromu olarak kabul edilmektedir. Epilepsi çok değişik sendromlar halinde, farklı etyolojik nedenlerle, santral sinir sistemindeki değişik derecedeki ve tipteki nöron gruplarının fonksiyon aksamalarını içine alacak şekilde ortaya çıkar.(1-4) Epilepsi en sık rastlanan ve ciddi seyreden nörolojik hastalıktır. Çoğu hastada bu hastalık gerilemesine rağmen birçok hasta hayatı boyunca epilepsiyle yaşamak zorunda kalır. Bu dramatik hastalık tarih boyunca tüm ırklarda ve milletlerde görülmüştür. Epilepsi M.Ö.400 yıllarında Hipokrat tarafından kutsal bir hastalık olarakadlandırılmasına rağmen, bir çok kültürde semptom ve bulgularından ötürü şeytani bir hastalık olarak düşünülmüştür.(5) Epilepsi her ırk ve coğrafyada hemen hemen aynı oranda görülür. Dünya üzerinde yaklaşık elli milyon insan epilepsi ile yaşamaktadır. Gelişmiş ülkelerde 50-70/100.000 kişi oranı ile en sık görülen ciddi nörolojik hastalık sınıfını oluşturur. Gelişmekte olan ülkelerde ise daha ilkel koşullarda çalışan doğum klinkleri nedeniyle kafa travması ve serebral infeksiyon oranındaki artışa bağlı olarak bu sayı artmaktadır. Epilepsi prevalansı yaklaşık olarak %1’dir. İnsidans yaşa göre değişkenlik gösterir. Erken çocukluk döneminde insidans artarken, genç erişkin döneminde düşer ve 65 yaş üzerinde ikinci zirvesini yapar. Sıklığı kadınlar ve erkekler arasında eşit dağılım gösterir. Son yıllarda epileptik çocukların gençlik dönemlerinde nöbet geçirme oranlarında ciddi bir düşüş gözlenmektedir.(5–7) 2. EPİLEPSİ 2.1. Epilepsi Nedir ? Epilepsi: Beyin içinde bulunan sinir hücrelerinin olağan dışı bir elekro-kimyasal boşalma yapması sonucu ortaya çıkan nörolojik bozukluk-hastalıktır. Beynin normalde çalışması ile ilgili elektriğin aşırı ve kontrolsüz yayılımı sonucu oluşur. Sıklıkla geçici bilinç kaybına neden olur. Epilepsi nöbetleri farklı şekillerde ortaya çıkar. Bazı nöbetlerden önce bir korku hissi gibi olağandışı algılamalar ortaya çıkarken, bazı nöbetlerde kişi yere düşebilir, bazen hastanın ağzı köpürebilir.(1) Epileptik nöbet, beyindeki hücrelerin kontrol edilemeyen, ani, aşırı ve anormal deşarjlarına bağlı olarak ortaya çıkan bir durumdur. Epilepsi, halk arasında “Sar’a hastalığı” olarak bilinir.(3) Basitleştirilmiş şekliyle epilepsi nöbeti kısa süreli beyin fonksiyon bozukluğuna bağlıdır. Beyin, insan vücudunun ana kumanda merkezi gibidir. Beyin hücreleri arasındaki uyumlu çalışma, elektriksel sinyallerle sağlanır. Nöbetin nedeni, bir tür beklenmeyen elektriksel uyarı olarak düşünülebilir. Kısaca; epileptik nöbet beynin kuvvetli ve ani elektriksel boşalımı sonucu oluşan kısa süreli ve geçici bir durumdur.(3) 2.2. Epilepsinin Toplumdaki Sıklığı: Epilepsi hastalığı tüm dünyada yaygın bir şekilde görülür, hiçbir etnik fark, cinsiyet ayırımı ve yaş sınırı tanımaz. Bu yazıda epilepsinin epidemiyolojik yönü tartışılmıştır. Endüstrileşmiş ülkelerde epilepsi insidans değerleri 20-70/100.000 arasında değişmektedir. Gelişmiş ülkeler için ortalama epilepsi prevalansının 6/1000 olduğu ve WHO protokolu ile 2 gerçekleştirilen prevalans çalışmalarında gelişmekte olan ülkelerde bu oranın ortalama 18.5/1000 olduğu hesap edilmektedir. Epilepsinin artmış bir mortaliteye neden olması ve prognozunun değişkenliği de bu konu çerçevesinde ele alınmıştır.(6) Epilepsi, dünyanın her bölgesinde, erkek ve kadında, her türlü ırkta ve yaklaşık 100 kişide bir oranında görülebilen bir hastalıktır. Epilepsi hastalığının toplumdaki yıllık eklenen hasta oranı 45/100000 civarındadır, yani 70 milyon nüfuslu ülkemizde yıllık 30 bin kişinin epilepsili hasta grubuna eklendiği söylenebilir. Ayrıca yaklaşık 20 kişiden birinde yaşam boyunca bir kez nöbet görülebilir ve bu kişilerde daha sonra nöbet tekrarlamayabilir.(3) Hastaların yaklaşık yarısında belirli bir neden bulunamaz. Belli bir grup hastada ise; gebelikte olabilen beyin gelişme problemleri, doğum sırasındaki nedenler, menenjit, beyin enfeksiyonu, beyin tümörleri, zehirlenmeler veya ciddi baş yaralanmaları epileptik nöbetlere yol açabilir.(3) Nöbetin nedeni tümör yada başka bir hastalık değilse, epilepsinin ilerlemesi söz konusu değildir, bazen yaşla birlikte nöbet sıklığı da azalabilir.(3) Epilepsi nöbetleri, çoğu zaman insana çok uzun sürüyor gibi gelse de 1-3 dakika içinde kasılmalar biter ve hastalar belli bir süre sonra nöbet öncesindeki normal aktivitelerini kazanırlar.(3) Epilepsi bulaşıcı bir hastalık değildir. Epilepsili kişinin hastalığının başkaları tarafından bilinmemesi için bir neden yoktur. Yakın arkadaşlarınız, akraba ve komşularınız, öğretmeniniz hastalığınız hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Epileptik kişinöbetleri iyi kontrol edildiğinde, iyi yaşayabilir, eğlenebilir, çalışabilir ve toplumun aktif bireyi olabilir.(3) 3 Epilepsili kişi evlenebilir ve çocuk sahibi olabilir. Epilepsili kadınlara planlı gebelik önerilir, bu nedenle gebe kalmadan önce mutlaka doktoru ile görüşmelidir. Tedavide kullanılan ilaçların çocuk üzerine değişik etkileri nedeniyle; gebelik öncesi nöbetlerin tipine ve durumuna bakılarak uygun ilaç ve dozu doktor tarafından düzenlenmelidir.(3) 2.3. Epilepsinin Nedenleri Çoğunlukla epilepsinin bir açıklaması bulunamaz. Çocuklarda epilepsiye en sık yol açan nedenleri şöyle özetleyebiliriz.(2) • Doğuştan gelen hastalıklar: Kromozom hastalıkları, yapım maddeleri ile ilgili değişiklikler içeren metabolik hastalıklar, bazı enzim eksiklikleri gibi doğuştan gelen nedenler. • Gebelikte bebeğin beyin gelişimini etkileyen mikrobik hastalıklar, annenin ilaç ve alkol alımı.(2) • Doğum sırasında meydana gelebilecek beyin zedelenmesi, kanaması ve beynin oksijensiz kalması. • Doğum sonrası menenjit, beyin iltihabı. • Kazalara bağlı beyin zedelenmesi.(2) • Beyin tümörleri.(2) • Uzun süren ateşli havaleler.(2) Bazen nöbetler, olaydan yıllar sonra ortaya çıkabilir. Bir çok vakada da nöbetlerin nedenlerini en modern araştırma yöntemleri ile dahi bulabilmek mümkün olmayabilir.(2) 4 Semptomik Epilepsi: • Tümör • İskemik Lezyon: Beyne giden kan akımı azaldığında (iskemi),beyindokusundaki besin maddeleri ve oksijen azalır. Bu da hücre hasarına ve epilepsi nöbetine yol açar.(2) • Konjenital Malformasyonlar: Doğuştan gelen bozukluklar. • Gebelik döneminde annenin ilaç ve alkol alımı, bebeğin gelişimini etkileyecek mikrobik hastalıklar epilepsi nedeni olabilir.(2) • Doğum sırasında oluşabilecek beyin zedelenmesi, kanaması, beynin oksijensiz kalması epilepsiye neden olabilir.(2) • Doğum sonrası menenjit beyin iltihabı gibi rahatsızlıklar epilepsiye neden olabilir.(2) • Febril konvüzyonlar: Ateşe bağlı istem dışı şiddetli kasılmalar. • Enfeksiyon: Tüm vücudu etkileyen ya da şiddetli olan enfeksiyonlar Febril konvulziyon' a neden olabilir.(2) •Troid hastalıkları: Troid bezi vücuttaki sıvı dengesinin kontrolünde önemli bir rol oynar Sıvı dengesi ise epilepsieğilimini belirleyen bir faktördür. Genellikle troid sorununun tedavi edilmesiyle epilepside düzelir.(2) •Beslenme: Bazı insanlarda epilepsinin nedeni olarak B6 vitamini eksikliği saptanmıştır.(2) • Genetik: Aileden gelen, mutasyona uğramış gen.(2) 5 5 2.4. Epilepsi Çeşitleri Basitleştirilmiş şekliyle epilepsi nöbeti kısa süreli beyin fonksiyon bozukluğuna bağlıdır ve beyin hücrelerinde geçici anormal elektrik yayılması sonucu ortaya çıkar. Epilepsi nöbetlerinin çok değişik çeşitleri mevcuttur. Kırkın üzerinde nöbet tipi tanımlanmıştır. Herkes tarafından epilepsi veya sara dendiği zaman anlaşılan ve iyi bilinen tonik-klonik nöbetin yanı sıra başkalarının hiç farketmeyeceği kadar hafif nöbet çeşitleri de vardır. Tanımlanmış bu mevcut nöbet tiplerine rağmen herkesin geçirdiği nöbet kendine özgü bazı farklılıklar gösterebilir. Bu durumlar bazı hastalarda epilepsi tanısının konulmasını güçleştirir ve çok çeşitli karışıklıklara neden olur. Ne yazık ki pek çok hastaya tanı konulamaz ve kendilerindeki problemin ne olduğunun açıklığa kavuşması yıllar alabilir. Bazı kişilerde ise başka bir bozukluğun yol açtığı belirtiler yanlış olarak epilepsi tanısı alabilir. Gelişen tanı yöntemleri sayesinde yanlış tanılar giderek azalmaktadır. Yeni yapılan sınıflandırmalar ile farklı nöbet isimlerinin ortaya konması konunun daha karmaşık hale gelmesine neden olmuştur. Bu nedenle aynı nöbet farklı isimlerle adlandırlabilir.Bu bölümde çok teknik ayrıntılara girmeden elden geldiğince geniş bilgi verilmeye çalışılmıştır.(2) Temelde akılda tutulması gereken nöbetlerin iki çeşit olduğudur; parsiyel (yani beyinde bir bölgeye sınırlı başlayan nöbetler) ve jeneralize (beyinde yaygın olarak olarak başlayanlar). Yaygın başlangıç daha kötü ve şiddetli bir nöbet anlamına gelmez. Buradaki gruplama sadece nöbeti oluşturan nedenin farklılığı ile bağlantılıdır ve tibbi nedenlerle bu isimler verilmiştir.(2) Nöbet anında yaşananlar (nöbet belirtileri) beyin aktivitesindeki değişikliğin nereden başladığına ve ne kadar hızla yayıldığına bağlıdır. Parsiyel nöbetler isminden de 6 anlaşıldığı gibi beynin bir kısmından başlarlar. Elektriksel deşarj ya o bölgede kalır ya da beynin diğer bölgelerine yayılma gösterir. Jeneralize nöbetler (tonik-klonik, absans, ve myoklonik gibi çeşitleri vardır) tüm beyne yayılırlar. Ne tür nöbet olduğunun bilinmesi büyük önem taşımaktadır. Çünkü muhtemelen bu hangi epilepsi ilacının daha etkili olacağı konusunda yol göstericidir.(2) Basit Parsiyel Nöbetler: Bu nöbetlerde hasta nöbet geçirirken tek bir bulgusu vardır, vücudun belirli bir bölgesini tutar. Örneğin bir ayakta ya da kolda kasılmalar nitelikli epilepsi türüne Basit parsiyel motor nöbetler denir. Bu türde nöbet başladığı yerde kalabildiği gibibelirli bir düzene göre ilerleyerek vücudun yarısını tutabilir. Örneğin elde başlayan konvülziyonlar sırasıyla ön kola, üst kola, yüze ve dile, sonrada alt ekstremitelere (bacaklara) yayılabilir. Eğer vücudun diğer yarısına geçerse bilinç bozulabilir. Nöbet durduktan sonra kasılmaların geliştiği tarafta kuvvetsizlik olabilir. Bunun dışında basit duyusal nöbetler gelişebilir bu türde bir ekstremitede, genellikle elde ve parmaklarda uyuşma-karıncalanma, yanma ve nadiren ağrı gibi kısa süren belirtiler oluşabilir. Bu belirtiler lokal olabileceği gibi vücudun bir yarısını sarabilir. Deri yüzeyinde renk değişiklikleri (kızarma-solma), sesler duyulması, kan basıncı değişiklikleri, sadece bilinç bulanıklığının eşlik ettiği bir çok çeşit parsiyel epileptik nöbetler oluşabilir.(2) Kompleks Parsiyel Nöbetler: Yukarıda sözü edilen nöbetlere bilinç bozukluğu eşlik ettiğinde kompleks parsiyel nöbetler teriminin kullanılması önerilir. Duyusal nöbetlerde parsiyel epileptik nöbetlerden farklı olarak hissedilenler basit ışık çakması veya şekilsiz bir görüntü yerine hastanın 7 geçmiş yaşamından bir sahne, görüntüleri, sesleri, kokuları, lezzetleri, duygularıyla tekrar yaşanır. Fakat hastalar hissettiklerin şeylerin gerçekle bağdaşmadığının bilincindedirler.(2) Jeneralize Epileptik Nöbetler: Jeneralize epileptik nöbetleri birkaç başlık altında toplamak mümkündür. Petit mal dediğimiz ve ani bilinç kaybı ile birlikte konuşma yürüme, yeme gibi motor aktivitelerin kesilmesiyle niteli şekli en sık görülenidir. Nöbet sırasında vücut pozisyonu korunur ve hasta yere düşmez, gözler bakakalmış gibidir, iletişim kuramaz ve hasta etrafının farkında değildir. Ani iletişim bozukluğu, tek bir kasta veya kas grubunda ani, kısa süreli kasılmalar v.b. şekillerde ortaya çıkabilir. Hastada bilinç kaybı oluşur.(2) Epilepsinin acil müdahale gerektiren epileptik nöbetlerin aralarında normal dönem olmadan, ardarda birbirlerini izlemesi şeklinde ortaya çıkabilir. Normal koşullarda epilepsi tanımına uygun olarak, ilk epileptik nöbeti izleyen bir yıl içinde en az bir nöbet daha geçiren hastalara antiepileptik tedavi başlanır. Kullanılacak ilaç nöbet tipine göre seçilir. Tedavide bazen tek ilaç kullanımı yeterli gelmediğinde çoklu ilaç kullanımı uygulanabilir. Tedavide ilacın kullanımından çok bu ilacın kan seviyesi tedavide önemlidir. Bazı ilaçların yeterli kan seviyesine ulaşması 14-30 gün alabilir. Tedavide asıl amaç nöbetlerin durdurulmasıdır ve verilen ilaç tedavisi ile yüksek oranda nöbetler durdurulmaktadır. Nöbetleri tam olarak durdurulmuş hastalarda tedaviye aynı ilaç ile ortalama 3-5 yıl devam edilebilir. Bu nedenle doktor tavsiyesi olmadan kullanılan ilaç kesilmemelidir. Bu sürenin sonunda ilaç kesildikten sonra tekrar nöbet geçirme riski %25 kadardır. İlaç kullanmaya başladıktan sonra ilk haftalarda ilaca bağlı vücutta bazı tepkiler görülebilir. Tedavinin başlangıcında deri döküntüleri olabileceği akılda tutulmalıdır. Tedavinin ilk bir ayı içinde birkaç kez tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerinin kontrolü için doktora 8 başvurulmalıdır. Tedavinin en uygun ilaç ile uygun dozda, sürede yapılması hastalığın tedavisinde çok önemlidir. Bu nedenle tedavinin her aşaması uzman hekim tarafından takip edilmelidir.(2) 2.5. Epilepside Kullanılan İlaçlar Epilepsi ilaçları (antiepileptikler) genel olarak uzun süreli (birkaç yıl) kullanılan ve nöbet bastırma özellikleri olan (antikonvulsif) maddelerdir. Yirminci yüzyıl başında elimizde olan yegane ilaç brom tuzlarıyken şimdilerde 10'dan fazla antiepileptik bulunmaktadır. Son 10 yıl içinde yeni nesil olarak görülen birçok antiepileptik kullanıma sunulmuştur. Eski ilaçların alışıldık ve ucuz olmaları en büyük avantajlarıdır. Tüm ilaçların ise hangi durumlarda kullanılacağı hastanın ve nöbetlerin özelliklerine göre bireysel (hasta özelinde) karar verilmesi gereken bir durumdur. Yine tüm bu ilaçlar uzun süreli kullanılacağından yan etkilerinin tanınması ve gerektiğinde ilacın kesilebilmesi bilinmelidir.(5) Türkiye de Epilepsi Hastalarında Kullanılan Başlıca İlaçlar: Fenobarbital (Luminal ve Luminaletten): Kullanımda olan en eski ilaçlardandır. Özellikle bebeklik çağında düşük yan etki profiline bağlı olarak tercih edilir. Büyük çocuklarda özellikle hareketlilik şeklindeki yan etkisinden ötürü kullanımı kısıtlıdır. Yeşil reçete ile alınır. (5) Karbamazepin (Tegretol, Karazepin, Karbaleks, vs): En sık kullanılan ilaçlardandır. Birçok epilepsi türünde etkili olmakla beraber bazı iyi bilinen jeneralize epilepsilerde nöbet arttıran bir etkisi olabilir. Başlangıç yan etkileri uyku ve sakinleştirme şeklindedir. Vücudun alışma süreci sonrası bu yan etkiler daha az görülür. Döküntü, karaciğer fonksiyon testleri ve kan sayımı üzerine etkileri olabilir.(5) 9 Valproat (Depakin, Convuleks): Geniş etkili bir epilepsi ilacıdır. Valproat geniş spekturumlu bir antiepileptiktir. Myoklonik, atonik, absans, tonik, tonik-klonik gibi pek çok nöbet tipine etkili olmasından dolayı hem parsiel hem de jeneralize epilepsilerde kullanılır . Saydıklarımızın dışında çocukluk çağının bazı epileptik sendromları (West, Lennox-Gastaut sendromu gibi),epilepsi dışında migren gibi farklı nörolojik hastalıklarda da kullanımı mevcuttur. Valproat oral olarak alındıktan sonra hızla ve tama yakın emilir, oral biyoyararlanımı tamdır. Gastrointestinal sistemde bulantı, kusma ve karın ağrısına nedenolabilir. Nörolojik bulgular arasında sedasyon, ataksi, tremor, nistagmus ve dizartri görülebilir ve bunlar doz ile ilişkilidir. Sedatif etkisi belirgin değildir. En önemli yan etkisi özellikle ufak çocuklarda karaciğer harabiyeti ve kemik iliğibaskılanmasıdır. Bu, kabaca 1000 çocukta bir karşılaşılır.(5) Fenitoin(Epdantoin, Epanutin, vs): Özellikle nöbetlere acil müdehale gereken durumlarda damardan uygulanabildiği için tercih edilen bir ilaçtır. Çocuklarda kıllanma ve yüz hatlarında belirginleşme yapabilmesi çok fazla tercih edilmemesine sebep olmuştur.(5)Sedatif yan etkiler dışında önemli bir yan etkisi söz konusu değildir. Levetiracetam(Keppra): Yeni nesil ilaçlardandırEtki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır, bilinen nörotransmisyona ait mekanizmalardan farklı bir etki mekanizmasına sahip olduğu anlaşılmaktadır. SV2A adı verilen sinaptik vezikül protein, levetiracetam’ın etkisinde temel hedef olarak gözükmektedir. Bu protein aracılığı ile sinaptiksalınım mekanizmalarını etkilemektedir.(11) Juvenil myoklonik epilepside myoklonik nöbetlerin tedavisinde onaylanmıştır, ayrıca çocukluk çağı epilepsilerinde oldukça geniş kullanım alanına ve etkinliğine ait kanıtlar artmaktadır.(12) Levetiracetam 10 iyi tolere edilen, çoğu yan etkisi benign olan bir ilaçtır. Yan etkileri arasında, somnolans, anoreksi, ve yorgunluk vardır. İlacın kesilmesini gerektiren en önemli yan etki bazen psikoza kadar varan davranış değişiklikleridir.(17) Bu bulgular kognitif geriliği ve daha önceden davranışproblemleri ve dirençli epilepsisi olan çocuklarda daha belirgindir.(13) Lamotrigin(Lamictal):Yeni nesil epilepsi ilaçlarındandır. Voltaj bağımlı Na kanallarının blokajı ve eksitatör nörotrans-mitterlerin salınımında inhibisyon yaparak etkili olur. Dirençli parsiyel ve jeneralize epilepsilerin tedavisinde etkindir.Lamotrigin kullanımına bağlı cilt döküntüleri %10-12 oranında görülmektedir.. Yüksek dozlarda sedasyon ve dengesizlik gibi yan etkiler yapabilir. Özellikle valproat ile beraber kullanımda önemli deri döküntüleri olabileceğinden yavaş doz ayarlamaları gerekir.(5) Ciddi alerjik yan etkilere de neden olabilir.Stevens-Johnson sendromu lamotrijin kullanan çocuk hastalarda 0.8%-1%, erişkinde 0.3% oranında görülmektedir. Topiramate(Topamax): Yeni nesil epilepsi ilacı. Geniş etki yelpazesi vardır. Sulfamat yerine geçen bir monosakkariddir. Epilepsi ve migren proflaksisinde kesin etki mekanizmasının ne olduğu bilinmemektedir. Parsiyel ve jeneralize epilepsilerin tedavisinde kullanılmaktadır. Sınırlı sayıda çalışmada yeni doğan dirençli nöbetlerinde ve çocukluk çağı status epileptikus tedavisinde NMDA antagonist etkisi nedeniyle kullanılmış ve etkin bulunmuştur. Yan etkileri, ajitasyon, depresyon, letarji, vizüel halüsinasyonlar, ataksi, afazi ve kilo kaybıdır. Valproat ile birlikte hiperamonyemiye yol açabilir.(14) Vigabatrin(Sabril): Yeni nesil ilaçlardandır. Özellikle infantil spasm tipi nöbetlerde kullanımı kabul görmüştürGörme alanı üzerine bazı yan etkileri Saptandığından kullanımı kısıtlı kalmıştır.(5)Yorgunluk, uyuklama, nistagmus, tremor, hafıza kaybı, kilo artışı, koordinasyon bozukluğu yapabilir.(15) Vigabatrinin kranial 11 MRI’da sinyal değişikliklerine yol açtığı gösterilmiştir. Globus pallidus, talamus, beyin sapı ve dentat nükleuslarda geriye dönüşlü MRI sinyal değişikliklerine kriptojenik infantilspazmlı küçük bebeklerde yol açtığı gösterilmiştir.(16) Zonisamid sulfonamid olarak (ZNS):Geniş spektrumlu sınıflanmaktadır, diğer bir antiepileptiktir,kimyasal antiepileptiklerden tamamen olarak farklıdır. Multipletki mekanizmasına sahiptir, diğer antiepileptik ilaçlara ek olarak kullanılmaktadır (3). Çocukluk çağı parsiyel ve jeneralize epilepsilerinde, özellikle myoklonik epilepsilerde etkindir. Genellikle iyi tolere edilmektedir, kognitif disfonksiyon, davranış problemleri ve sedasyona yol açabilir.(18) Gabapentin(Neurontin):Yeni nesil bir epilepsi ilacıdır.Sekonder jeneralize konvülsiyonların eşlik ettiği ya da etmediği, basit ya da kompleks parsiyel konvülsiyonlu yetişkin ve 12 yaş üstü çocuk hastaların tedavisinde monoterapi (yeni tanı konulan konvülsiyonlu hastaların tedavisi dahil) ya da ek tedavi olarak kullanılır. 12 yaşından küçük çocuklarda monoterapi ile ilgili olarak yeterli deneyim yoktur. Sekonder jeneralize konvülsiyonların eşlik ettiği ya da etmediği, parsiyel konvülsiyonlu 3 yaş ve daha büyük çocukların ek tedavisinde kullanılır. Sadece böbrekler üzerinden atılması ve diğer ilaçlarla etkileşmemesi önemli özellikleridir. Yan etkileri arasında sakinlik ve uykululuk önde gelir.(5) Etosuksimid (Petimid): Eski bir ilaç olmasına rağmen nadir bazı epilepsi tiplerinde kullanımı vardır.Oral yoldan iyi emilir. Önde gelen yan etkisi iştahsızlık, bulantı gibi sindirim bozuklukları ile mideyi rahatsız etmesidir, dolayısıyla tok karnına alınması önerilir.Diğer yan etkileri uyuklama, baş ağrısı ve göz kamaşmasıdır.(5) 12 Primidon(Mysolin): Primidon vücutta fenobarbitale dönüşür. Aşırı uyku yan etkisi ön plandadır.(5) 2.6. Fenitoin’e Bağlı Dişeti Büyümesinin Klinik Özellikleri Fenitoin kullanımında dişeti büyümesinin ilaç kullanımına başladıktan sonra 1 ila 6 ay içinde başlayabileceği bildirilmiştir. Bazı kaynaklarda ise ilacın bu yan etkisinin klinikte gözlemlenmesinin 6-9 ayı bulabileceği bildirilmiştir. (8) Ancak oluşmaya başlayan dişeti büyümesi 1 yıl içinde en üst safhasına ulaşır.Fenitoine karşı verilen hiperplastik cevabın ilk belirtisi genellikle interdental papilin büyümesi şeklindedir.Papil başlangıçta kırmızı ve yumuşaktır,sonra yumuşak dokuda meydana gelen fibrozis nedeniyle papil daha sıkı bir hale gelir.interdental papillanıngenişlemesi ve marginal dişetinin kalınlaşması ile başlayan hiperplazi dişlerin interproksimal boşluklarını doldurur ve zamanla labiale ve linguale doğru yayılarak lobülerbir görünüm almaya başlar.Bu durumda dişeti kolay kanamayan, fibrotik bir yapıdadır.Ancak plak ve diğer irritanların neden olduğu iltihap ile doku; kırmızı, ödemli, süngerimsi, ülserli ve kanamaya meyilli bir hal alır.Bu durum sekonder enflamasyonun işaretidir. Aşırı büyümüş dokular dişlerin anatomik kronlarını kısmen örterler.Bazen de hiperplazi; bazı dişleri ya da ağızdaki dişlerin tümünü bütünüyle örtecek boyutlara ulaşabilir.Bu durumda konuşma ve çiğneme gibi fonksiyonlar da engellenebilir. Büyüme karakteristik olarak dişeti kenarından çizgisel bir biçimde ayrılmıştır. Büyüme; dişsiz alanlarda gözlemlenmemesine rağmen Poppel ve Collins (9); D fenitoine bağlı dişeti büyümesi tespit ettiklerini bildirmişlerdir. 13 işsiz bölgede Resim-1:Fenitoin’e bağlı dişeti büyümesi. Hiperplazinin alt ve üst çenede ön dişlerin vestibül yüzlerinde daha şiddetli olduğu tespit edilmiştir (10).Bazı kaynaklarda ise üst çenede alt çeneden daha ileri boyutta olduğu belirtilmiştir.Bunun nedeninin de sürekli hava teması dolayısıyla oluşan dişeti kuruması olduğu söylenmiştir.Ancak ağzın posterior bölgelerinde hatta palatinal mukozadagingival büyümenin daha ciddi boyutlarda olduğunu tespit eden araştırmacılar olmuştur.(10) Fenitoine bağlı dişeti büyümesinin şiddetinde etkili olan faktörler: •Oral hijyen eksikliği •Enflamasyon varlığı ve miktarı •Plak birikimi •Diştaşı oluşumu •Pseudoceplerin derinliği 14 Resim-2: Kötü ağız hijyeninin eşlik ettiği Fenitoin’e bağlı dişeti büyümesi. Oral hijyen; büyümenin yer ve miktarında etkilidir.(8) Gingival hiperplazi sonucu pseudocepler oluşur ve bu kısımlarda hijyen sağlamak zorlaşır.Böylece biriken plakdişeti enflamasyonunun artmasına neden olur.”Sekonder enflamasyon” adı verilen bu durumda dokunun görünümü değişir.Oysa enflamasyonla komplike hale gelmemiş gingivalhiperplazi vakalarında dokular yoğun, sıkı, kanamasız ve ağrısızdır. Özetle; dişeti büyümesi fibröz büyümeyle başlayıp sekonder olarak enflame olur ya da enflamasyonla başlayıp sekonder olarak fibrozis gelişir.Enflamasyonun eşlik etmediği büyüme dut görünümüne sahip, lobüler tarzda,açık pembe renkli, kanamaya meyili olmayan bir yapıda ve sıkı kıvamdadır. Fenitoin’e bağlı dişeti büyümesine sekonder enflamatuar değişimler eklendiğinde kırmızı, kırmızı-mavimsi renk değişimi olur, lobüler görünüm kaybolmaya başlar ve kanamaya eğilim artar Bazı çalışmalarda fenitoin kullanan hastalarda dişeti hiperplazisi derecesinin tükrükle atılan fenitoin miktarı ile ilgili olabileceği ve fenitoinden zengin tükrükle temas eden dişetinde hiperplazinin artabileceği belirtilmektedir.Doku kültürü çalışmaları; fenitoinin fibroblast proliferasyonu üzerinde direkt stimülatör etkisi olduğunu göstermiştir.Antikonvülzan ilaçların serumdaki folik asit 15 seviyelerini azalttığı gösterilmiş vehücresel düzeyde kullanımını bloke ettiği belirtilmiştir.Bu vitamin eksikliğinin de local irritanlara karşı asıl fiziksel bariyer olan gingival sulkus epitelinde dejeneratifdeğişikliklereneden olarak dişeti büyümesine yardım ettiği ileri sürülmektedir. Fenitoin alan hastalarda immunolojik açıdan hiperplazi; tükrükte daha düşük konsantrasyonlarda IgA bulunmasına bağlanmaktadır.IgA’daki bu azalmanın, dişeti büyümesi için hazırlayıcı bi faktör olan lokal enflamasyonu arttırdığı belirtilmektedir. Hiperplazi; temizliği sınırlayan doku büyümesi olduğu, çiğneme fonksiyonunu engellediği ve estetik olarak istenmediği için tedavi edilmelidir.İlacın alımı kesildiğinde hiperplazinin kısmen veya tamamen geri döndüğü bilinmekteyse de epilepsi tedavisi sonuçlanmadan ilacın kesilmesi söz konusu değildir.Çünkü fenitoin, grand-mal ve psikomotor epilepsi tedavisinde etkin bir ilaçtır.Bir diğer çözüm; hiperplazik dişetinin cerrahi olarak çıkarılması olmasına karşın olguların çoğunda kötü ağız hijyeni ile hiperplazitekrar oluşmaktadır. 16 3. DİŞ HEKİMLİĞİ AÇISINDAN EPİLEPSİ Kontrol altındaki hastaların rutin diş tedavileri yapılabilir. Çocuklarda diş eti büyümesi ortaya çıkar. Karaciğerde metabolize olan ilaçlara bağlı olarak (carbamezepine) karaciğerde yorulma oluşur. Bu nedenle karaciğeri stimüle edici ilaçlar verilmemelidir. Ayda 1 veya daha fazla nöbet geçirenlere dental tedavi yapılmaz. Hastalara hareketli protez yapımından kaçınılmalıdır. Lokal anestezi uygulamaları yapılabilir. Çok küçük yaştan itibaren ilaç kullananlarda ve diş eti hiperplazisi olanlarda diş sürmesi gecikebilir. Diş eti hiperplazisi ilaca başladıktan sonraki 4. ayda meydana gelir. Bu hastalara narkotik maddeler verilmez. Valproate kullananlarda kanama eğilimi mevcuttur. 3.1. Epilepsi İle Beraber Gözlenen Dental Problemler : • Dental travma • İlaca bağlı gingival hiperplazi • Bazı ilaçlardan kaynaklanan artmış kanama eğilimi 20 • Süt ve daimi dişlerin dilantine bağlı displazileri • İlaç tedavisi sonucu kserostomia,yumuşak doku lezyonları ve ülserasyonlar • İlaç tedavisinin sonucu olarak iletişim kabiliyetlerinde eksiklik,koordinasyon eksikliği, öğrenme ve duygusal bozukluklar. • Maloklüzyon 3.2. Epilepsi Hakkında Bilinmesi/Dikkat Edilmesi Gereken Konular: 1. Epilepsi kısa süreli nöbetler şeklinde tekrarlayan, beyinden kaynaklanan bir hastalıktır. Nöbetler ilaçla durdurulabilir.(3) 2. Epileptik bir hastayı aşırı kollamaya, sosyal yaşamdan geri bırakmaya, takip 17 etmeye ve gereğinden fazla ilgi göstermeye gerek yoktur.(3) 3. Epilepsi hastalığı olan kişi aşırı uykusuz kalmamalı, günde en az 7-8 saat uyumalıdır.(3) 4. Çay, kahve ve kola gibi uyarıcı içecekler ılımlı tüketilmelidir.(3) 5. Uzun süreli ve yakından televizyon (en az 3m olmalıdır) seyredilmemeli ve fazla bilgisayar kullanılmamalıdır. Bu dönemlerde oda ışığı açık olmalıdır.(3) 6. Epileptik hasta, aşırı efor sarfetmemeli ve bunu gerektiren sportif faaliyetlerden kaçınılmalıdır.(3) 7. Alkollü içecekler, nöbet oluşumuna yol açabileceği ve epilepsi ilaçların etkilerini değiştirebileceği için kesinlikle kullanılmamalıdır.(3) 8. Aç kalınmamalıdır.(3) 9. Yüksek yerlerin (balkon, çatı, vs) kenarında bulunulmamalı ve nöbet geçirdiğinde riske girebileceği yerlerden uzakta durulmalıdır.(3) 11. Nöbetler kontrol altına alınıncaya kadar motorlu taşıt kullanılmamalıdır. 12. Epilepsili hasta elinden geldiğince üzülmemeli, olur olmaz şeyleri dert etmemelidir.(3) 13. Epilepsili kişi evlenebilir ve çocuk sahibi olabilir. Epileptik kişi evlenecek ise eşi hastalığını bilmelidir. Bayanlar hamile kalmadan önce mutlaka doktoru ile görüşmelidir.(3) 14. Alınan ilaçların hastalığı tamamen geçirmeyebileceği bilinmelidir. Ama ilaçlar nöbet gelmemesini yada sayısının azalmasını sağlayacaktır. 15. İlaçlar, düzenli ve mutlaka önerildiği şekilde kullanılmalıdır. 16. Nöbet geçirilme sayısı ile gün ve saatleri kaydedilmelidir. 18 17. Düzenli aralıklarla doktor kontrolüne gidilmelidir. 18. Hastalar, yanında iyi yüzme bilen birisi olmak şartıyla denize girebilir, fakat uzun süre denizde ve güneş altında kalmamalı, aşırı yorulmamalıdır.(3) 19. Epilepsi kısmen de olsa hayatınızı etkileyebilir, ama normal, aktif bir hayat sürmenizi engellemez. Bazı meslekler dışında yapamayacağınız hiçbir şey yoktur.(3) 20.Anne-Babalar, çocuğunun kendini hasta olarak görmesine ya da epilepsiyi bir özürmüş gibi kullanmasına izin vermemelidir.(3) 21. Epilepsi çalışmanıza ve işinizde başarılı olmanıza engel olacak bir hastalık değildir. Unutmayınız ki; dünyada bir çok ünlü ve başarılı insan da epilepsi hastalığına sahiptir.(3) 3.3. Epileptik Nöbet Geçiren Bir Hastaya Ne Yapmalı? • Sakin olun, hastanın baş ve vücudunu yana çevirin.(3) • Nöbet sırasında yaralanmasını önleyin (Başını yere vurmasını, yataktan düşmesini önleyin. Çevresindeki kesici ve yaralayıcı cisimleri uzaklaştırın). • Yakasını ve varsa sıkı giysilerini gevşetin. • Eğer bilinçsiz hareketler yapıyorsa, sert olmayan hareketlerle engelleyin. • Nöbet anında neler yaptığını iyice gözleyin ve bunları doktorunuza anlatın. • Nöbetinin bitmesini bekleyin ve hasta kendine gelene kadar yanından ayrılmayın.(3) • Mümkünse doktoruna bilgi verin.(3) 3.4. Yapılmaması Gerekenler: • Panik yapmayın. • Hastayı telaşlandırmayın. 19 • Dilin ısırılmasını önemsemeyin. • Zor kullanarak engel olmayın, yatıştırıcı davranışlar içinde olun. • Yapay solunum ve kalp masajı uygulamayın. • Ağzını açmak için uğraşmayın, nöbet sırasında ilaç vermeye çalışmayın, kendi kendinize nöbetin geçmesine yönelik bir şey yapmayın! Soğan, sarımsak, kolonya vb.şeyler koklatmayın! • Uyarıcı olduğu düşünülerek yapılan soğuk su dökme, tokat atma, ağrı verme gibi hareketler yapmayın.(3) 20 4. ÖZET Epilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin artmış uyarılabilirliğinden kaynaklanan klinik bir durumdur. Hastalarda kullandığı ilaçlara bağlı olarak dental yan etkiler ya da nöbetlere bağlı dental travmalar görülebilir. Epilepsi hastalarında görülebilecek dental problemler dental travma, ilaca bağlı gingival hiperplazi, bazı ilaçlardan kaynaklanan artmış kanama eğilimi, süt ve daimi dişlerin dilantine bağlı displazileri, ilaç tedavisi sonucu kserostomia, yumuşak doku lezyonları ve ülserasyonlar, ilaç tedavisinin sonucu olarak iletişim kabiliyetlerinde eksiklik, koordinasyon eksikliği, öğrenme ve duygusal bozukluklar ve maloklüzyondur Bazı ilaçlar immün sistemi ve iltihaba verilen konak cevabını değiştirebilirler. 21 5. KAYNAKLAR 1. http://tr.wikipedia.org/wiki/Epilepsi 2. http://tr.wikipedia.org/wiki/Epilepsi#Nedenleri 3. Gökçil,Zeki:Gata Nöroloji Anabilim dalı Merkezi (http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/noroloji/epilepsi.htm) 4. http://epilepsi.uzerine.com/index.jsp?objid=474 5. http://www.epilepsiveben.com/epilepsi_ilaçları 6. Yeni, Naz, Seher: Nöroloji AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İSTANBUL 2008,1,2 7- Gülen Kamak, Mehmet Özgöz: Fenitoine Bağlı Dişeti Büyümesinin Tedavisi ve Uzun Dönem Takip Sonuçları: Olgu Raporu;2012,16-20 8-Genco, R.F., Goldman, H.M.,Cohen, D.W.: Contemporary Periodontics . The C.V. Mosby Company, 1990,21. 9- Poppell, T.D., Collins. J.F.:Phenytoin induced gingival hyperplasia of eduntolus spaces: A case report. Special Care In Dentistry 1987, 7,S: 106-107. 10-Bostancı, H., lokalizasyonu. Aksoy, N.:Fenitoin kullanan hastalarda gingival büyümenin G.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 1989,1,S: 21-30. 11- Rogawski MA. Diverse mechanisms of antiepileptic drugs in the development pipeline. Epilepsy Res 2006,69(3),S:273-94. 12- Guerrini R, Zaccara G, la Marca G, Rosati A. Safety and tolerabil-ity of antiepileptic drug treatment in children with epilepsy. Drug Saf 2012,35(7),S:519-33. 13- Kugler SL. Behavioral profile of levetiracetam in children.Epi-lepsia 2002,43,1 14-Pesaturo KA, Spooner LM, Belliveau P. Vigabatrin for infantile spasms. 22 Pharmacotherapy 2011,31(3),S:298-311. 15-Maguire MJ1, Hemming K, Wild JM, Hutton JL, Marson AG. Prevalence of visual field loss following exposure to vigabatrin therapy: a systematic review. Epilepsia 2010,51(12),S:2423-31. 16- Von Rosenstiel P. Brivaracetam (UCB 34714). Neurotherapeutics 2007,4(1),S:84-7. 17- Sirsi D, Safdieh JE. The safety of levetiracetam. Expert Opin Drug Saf 2007,6(3),S:24150. 18-Shank RP, Gardocki JF, Streeter AJ, Maryanoff BE. An overview of the preclinical aspects of topiramate: pharmacology, phar-macokinetics, and mechanism of action. Epilepsia 2000,41-1,S:3-9 23 6. ÖZGEÇMİŞ 09 Mayıs 1988 tarihinde Şanlıurfa’nın Suruç ilçesinde doğdum. İlköğrenimimi Bostancılar Köyü İlköğretim Okulunda, orta öğrenimimi Bursa Nilüfer Fatih Lisesinde tamamladım. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 24
