malđgn meme kđtlelerđnđn boyutunun değerlendđrđlmesđnde
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Şef: Dr. A. Tan Cimilli MALĐGN MEME KĐTLELERĐNĐN BOYUTUNUN DEĞERLENDĐRĐLMESĐNDE ULTRASONOGRAFĐ, DĐJĐTAL MAMOGRAFĐ, MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE POSTOPERATĐF PATOLOJĐ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Suna SAATKAYA (Uzmanlık Tezi) Đstanbul-2009 i ÖSÖZ Öncelikle bana radyoloji dalında uzmanlık yapma isteği ve çalışma şevkini veren Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Klinik Şefi Dr. Zeki Karpat’a çok teşekkür ederim. Sonrasında uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden her zaman yararlandığım,ilgi ve hoşgörülerini hissettiğim Klinik Şefimiz Dr. Tan Cimilli ve Klinik Şef Yardımcımız Dr. Sibel Bayramoğlu’na çok teşekkür ederim. Ayrıca asistanlığım boyunca ve tezimin tüm aşamalarında bilgi ve yardımlarını esirgemeyen Dr. Nurten Turan Güner, Dr. Sema Aksoy, Dr. Arda Kayhan ve Dr.Gülizar Yılmaz ‘a , Bilgi ve becerilerimi arttırmama katkıda bulunan kliniğimiz uzmanlarına ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, Her konuda yardımcı olan kliniğimiz teknisyen, hemşire ve çalışanlarına, Tez çalışmam boyunca bilgi ve yardımlarını esirgemeyen Genel Cerrahi Uzmanı Dr.Selin Kapan ve Patoloji Uzmanı Dr. Nurten Sever’e, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve tecrübeleri ile yol gösterici olan hastanemiz Dahiliye Klinik Şefi Dr. Özlem Kaptanoğulları, Okmeydanı Devlet Hastanesi Nükleer Tıp Klinik Şefi Dr. Tevfik Özpaçacı ve Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Klinik Şefi Dr. Alparslan Mayadağlı’ya, Hayatım boyunca bana her konuda destek olan, sabır ve anlayış gösteren aileme sonsuz sevgi, saygı ve şükranlarımla… Dr.Suna SAATKAYA ii ĐÇĐDEKĐLER Sayfa No 1- GĐRĐŞ ve AMAÇ ………………………………………………….................... 1 2- GENEL BĐLGĐLER …………………………………………………………… 2 2.1 Meme hakkında genel bilgiler 2.1.1. Memenin Embriyolojisi, Histolojisi ve Fizyolojisi …………............ 2 2.1.2. Memenin Anatomisi............................................................................ 4 2.1.3. Memenin Radyolojik Anatomisi ......................................................... 6 2.1.3.1. Memenin Ultrasonografik Anatomisi ........................................... 6 2.1.3.2. Memenin Mamografik Anatomisi................................................. 7 2.2 Meme Görüntüleme 2.2.1. Mamografi........................................................................................... 8 2.2.2. Kseroradyografi .................................................................................. 9 2.2.3. Ultrasonografi, Doppler Ultrasonografi, Elastosonografi ………….. 9 2.2.4. Manyetik Rezonans Görüntüleme, Difüzyon, Spektroskopi……….. 11 2.2.5. Nükleer Tıp ......................................................................................... 13 2.2.6. Termografi .......................................................................................... 13 2.2.7. Kistografi (Pnömokistografi)............................................................... 14 2.2.8. Galaktografi ........................................................................................ 14 2.3 Meme kanseri hakkında genel bilgiler 2.3.1 Đnsidansı, epidemiyolojisi, risk faktörleri …………………………... 14 2.3.2 Etyoloji……………………………………………………………… 19 2.3.3 Patoloji…………………………………………………………......... 21 2.3.4 Prognostik faktörler…………………………………………………. 26 2.3.5 Evreleme (WHO Sınıflaması)……………………………….………. 28 3- GEREÇ ve YÖNTEM .………………………………………………. ………. 32 4- BULGULAR…………………………………………………………………... 37 5- TARTIŞMA ………………………………………………………………....... 40 6- SONUÇ………………………………………………………………………... 43 7-ÖZET…………………………………………………………………………… 44 8- KAYNAKLAR ……………………………………………………….............. 45 iii 1- GĐRĐŞ ve AMAÇ Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür ve 40-44 yaş arası kadınlarda kanser ölümlerinin başlıca nedenidir. Son yıllarda meme kanserinin erken tanısında, teknolojinin ilerlemesi ve gündelik tıp pratiğinde daha çok kullanılması ve tarama programları sayesinde artış gözlenmesine rağmen bu hastalığa bağlı ölüm oranı son yıllarda düşme eğilimindedir. Meme kanserinde erken tanı ile hastaların yaşam sürelerinin uzatılması mümkündür. Meme kanseri tedavisinde cerrahi yöntemin yanısıra radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi hastalığın evresine ve tipine göre tek başına ya da kombine olarak uygulanmaktadır. Bu hastalarda uygulanan cerrahi sonu organ kaybı ve hastalığa bağlı psikolojik sorunlar gelişmektedir. Meme kanserli olgularda hastaların fizik görünümlerinin değişimini önlemek için meme koruyucu cerrahi veya meme rekonstrüksiyonu daha sık uygulanmaya başlanmıştır. Günümüzde en sık karşılaşılan bu kanserde geliştirilen bu tarz cerrahi tedavi seçenekleri hasta morbiditesini azaltmakta ve postoperatif hasta memnuniyetini artırmaktadır. Cerrahi olarak tüm invaziv meme kanserleri tipine ve alt tipine bakılmaksızın aynı prensiple tedavi edilir. Cerrahi tedavide temal amaçlar; tam kürün sağlanması, tanının kesinleştirilmesi, evrelemenin yapılması, palyasyonun sağlanması, yaşam süresinin uzatılması ve nükslerin önlenmesi şeklinde özetlenebilir. Meme kanseri tanısı konduktan sonra hastaya özel olarak en doğru tedavi seçeneğini belirleyebilmek için preoperatif evreleme çok önemlidir ve bu aşamada en önemli parametrelerden biri tümör boyutunun doğru şekilde belirlenebilmesidir. Çünkü tümör boyutunun lenf düğümü tutulumundan bağımsız olarak prognoz üzerinde etkili olduğu gözlenmektedir. Tümör çapı 1 cm’nin altında olan lenf düğümü tutulumu negatif hastalarda 10 yıllık sağkalım oranları %90 ve üzerindedir. Oysa çapı 2-4 cm arasındaki tümörlerde bu oran yaklaşık %55 tir. Anılan bu nedenlerle malign meme kitlelerinin boyutunun en doğru şekilde saptanması önemlidir. Bu çalışmada memede saptanan malign meme kitlelerinin boyutunun tespitinde preoperatif dönemde kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemlerini (ultrasonografi, dijital mamografi ve manyetik rezonans görüntüleme), postoperatif patoloji sonuçları ile karşılaştırarak hangi radyolojik inceleme yönteminin daha etkili olduğunu bulmayı amaçladık. 1 2- GEEL BĐLGĐLER 2.1 Meme hakkında genel bilgiler Memeler her iki cinsiyette embriyonel hayatın 2. ayında gövdenin yan tarafında oluşmaya başlayan yüzeyel fasyanın iki yaprağı arasında yerleşmiş süt üretimi gibi özel bir görevi olan bir çift modifiye apokrin ter bezidir. Memenin şekil, büyüklük ve durumu kadının hayatı boyunca sürekli bir değişim içerisindedir. Ayrıca ırk ve yaş faktörleri yanında; doğum, menstruasyon, gebelik, laktasyon ve menopoz gibi çeşitli fizyolojik faktörlerle değişiklik gösterir. Memeler puberteye kadar çok yavaş büyür. Pubertede 10-12 yaşları arasında overlerin hormon salgılaması ile meme ve genital organların maturasyonu başlar. Puberteden sonra her bir mentrual siklusta, gebelik ve laktasyonda değişiklikler gözlenir. Menopozda ise memelerde involüsyon izlenir. Bütün bu dönemlerde memenin makro ve mikroanatomisi farklı özellikler gösterir. Memeler erkeklerde tüm hayatları boyunca gelişmeyerek rudimente durumlarını korurlar. Meme siklik hormonal değişikliklerden sürekli etkilenen dinamik bir organdır (1, 2, 3). 2.1.1. Memenin Embriyolojisi, Histolojisi ve Fizyolojisi Embriyonik dönemin 5. haftası sonları ile 6. haftasının başında embriyonun alt ve üst ekstremite tomurcukları arasında her iki yanda aksilladan kasığa kadar boylamasına uzanan ektodermal kalınlaşma olur. Bu kabarıklığa süt çizgisi denir. Süt çizgisinin üst 1/3 kısmı hariç diğer bölümleri hızla silinir. Pektoral bölgedeki ektodermal kalınlaşma başlangıçta disk şeklindedir. Daha sonra küre şeklini alır ve lobüllenir. Beşinci aydan itibaren 15-20 adet solid kordon, dermisin bağ dokusunu aralıyarak içeriye doğru büyür. Primitif süt kanalları tüm fötal yaşam süresince büyümeye ve dallanmaya devam eder. Üçüncü trimester döneminde cinsiyet hormonları fötal dolaşıma girer ve memedeki epitelyum dallanmalarının kanalizasyonuna yol açar. Böylece doğumda sayıları 15-20’yi bulan meme duktusları gelişmiş olur. Fetus gelişiminin 32-40. haftalarında meme dokusunda lobüloalveolar yapılar, areolar kompleks gelişir ve pigmente olur. Başlangıçta kabarık olan primordium yassılaşır ve kornifiye (keratinleşir) olur ardından duktusların açıldığı çöküntü gelişir. Daha sonra bu çökük bölge kabararak meme başını oluşturur (1, 2). Her meme bezi birleşik tübüloalveolar tipte 15-25 lobdan oluşur. Her bir lob sıkı bir bağ dokusu ve bol miktarda yağ dokusu ile diğerlerinden 2 ayrılır. Her meme lobu 20-40 lobülusten oluşmuştur. Her bir lobülüste içerisinde 10-100 arasında değişen sayıda asinüs bulunur. Bazı otörler “asinüs” kelimesini yalnızca laktasyon dönemindeki memede kullanmakta, laktasyon dönemi dışında memenin en uç birimine “duktül” ismini vermektedir. Asinüsler birleşerek intralobüler ve ekstralobüler segmentlerden oluşan ve memenin en küçük bölümü olan terminal duktüler lobüler ünitleri (TDLÜ) oluştururlar. Memede her bir lobülüsun terminal duktusu diğer lobüluslardan gelen terminal duktuslarla birleşerek subsegmental duktusu, birkaç subsegmental duktus da birleşerek segmental (laktifer) duktusu oluşturur. Segmentleri boşaltan toplayıcı duktuslar 1-2 mm çapında olup 2-5 mm çapındaki subareolar süt sinüslerine (laktifer sinüs) ve meme başına açılırlar (1, 3, 4). Meme başı sinir uçlarından çok zengin olup yağ ve ter bezlerini de bulundurur. Ancak kıl follikülü ihtiva etmez. Areola 15-60 mm çapında olup daha koyu pigmentedir. Areolanın periferine yakın kesiminde Montgomery bezlerinin açıldığı Morgagni tüberkülleri bulunur. Montgomery bezleri süt salgılayabilen sebasöz bezlerdir. Süt bezlerin histolojik yapısı cinsiyete, yaşa, fizyolojik duruma göre değişiklik gösterir (1, 3, 5). Puberteden önce, süt bezleri süt sinüslerinden (laktiferöz sinüs) ve bu sinüslerin birkaç dalından, süt kanallarından (laktiferöz duktus) oluşurlar. Puberte (10-12 yaşları arasında) esnasında ise dişilerde süt bezlerinin gelişimi sekonder cinsiyet karekterlerinden birini oluşturur. Bu periyot esnasında memelerde büyüme ile birlikte çıkıntılı bir meme başı gelişir. Buna mukabil erkeklerde memeler normalde düz olarak durumunu muhafaza eder. Puberte esnasında meme büyümesi yağ dokusu ile kollejenoz bağ dokusunun ve bunlara ilaveten süt kanallarının gelişme ve dallanmalarının kümeleşmesi sonucu ortaya çıkar. Süt kanallarının çoğalması ve yağın toplanması puberte esnasında ovaryum östrojenlerinin miktarında bir artış olması nedeniyledir. Erişkin memesi nulliparlarda konik biçimde, multiparlarda nisbeten daha sarkıktır. Pektoral fasiyaların yüzeyel ve derin katları memeyi çevreler. Bu iki fasiya arasında memeye cinse ait şeklini veren fibröz bantlar bulunur. Bunlara Cooper’in suspansör ligamentleri denir. Erişkin bir kadında meme boyutları, dolgunluğu ve nodülaritesi kişinin kilosuna ve menstrual siklusa bağlı olarak değişiklik gösterir. Östrojen salgısındaki artış meme kan akımını ve meme volumünü artırır. Đnterlobüler ödem gelişir. Menstruasyonla birlikte cinsiyet hormonlarının seviyesi hızla düşer epitelyumun sekretuar aktivitesi ve doku ödemi geriler. Menstruasyonun 5-7. günlerinde minimum meme hacmi gözlenir. 3 Gebelikte duktus, lobül, alveollerde belirgin büyüme olur. Gebelik sırasında memelerde olan bu büyüme epitelyum proliferasyonuna, alveollerin kolostrum ile gerilmesine, myoepitelyal hücrelerin bağ ve yağ dokularının hipertrofisine bağlıdır. Doğumdan sonra prolaktin seviyesi 5-10 kat artar ve laktasyon devam eder. Memeler erkeklerde görev yapmayan organlar olarak sessiz kalırlar. 2.1.2. Memenin Anatomisi Meme göğüs ön duvarında 2-6. interkostal aralıkta, medialde sternumun lateral kenarıyla, lateralde ön aksiler çizgi arasında, aksillaya doğru uzantısı olan kendisini çevreleyen deri ile pektoralis major kası ve bu kasın fasiyası arasında yerleşmiştir. Meme üzerindeki derisi, üzerinde bulunduğu pektoralis major kası ve fasyası ile birlikte anatomik bir bütündür. Alveol ve duktuslar ektoderm kökenli, fibröz ve yağ dokusu da mezenkimal kökenlidir. Memenin sekretuar dokusu 15-20 segmentten olusur. Segmentleri bosaltan toplayıcı duktuslar 1-2 mm çapında olup 2-5 mm çapındaki subareolar süt sinuslarına ve meme basına açılırlar. Her duktus 20-40 lobülden olusan lobu drene eder (resim 1-a,b). Resim 1-a: Meme anatomisi 4 Resim 1-b : Memenin lobüllerinin görünümü Memenin santral ve medial bölümlerini arteriya mammaria internanın ramus perforantesleri, üst dış bölümünü de arteria torasika lateralis besler. Meme ayrıca arteriya torasika akromialisin pektoral dalından 3., 4., 5. interkostal arterlerin lateral dalları ile arteriya subskapularis ve arteriya torasikodorsalisten kan alır. Memenin süperfisiyal subkutanöz venleri süperfisiyel fasiyanın hemen altında bulunur. Bunlar iki ayrı biçimde dizilme gösterir. Transvers biçimde dizilenler sternumun kenarında birbirlerine yaklaşıp birleşerek vena torasika internaya boşalır. Longitudinal biçimde dizilenler ise sternal çentiğe doğru birbirlerine yaklaşıp birleşirler ve boyun alt bölümündeki süperfisiyal venlere boşalırlar. Memenin derin venleri üç ana gruba ayrılır. Birincisi, memeden kanı taşıyan en büyük venler vena torasika internanın 1., 2., 3. interkostal aralıklardaki perforan dallarıdır. Bu venöz yolla akciğere venöz metastatik emboliler olur. Đkincisi, memenin arterlerine eşlik eden venler aksiler vene boşalır. Üçüncüsü, memenin venöz kanının bir bölümü vertebral venöz pleksustan arka uç dallarını alan üst interkostal venlerine onlar da vena kava süperiora boşalırlar. Memenin üst bölümünü servikal 3 ve 4 dallarından innerve olur. Memenin alt bölümünü de interkostal sinirlerin lateral ve anterior dalları inerve eder. Ayrıca meme başı ve areolada serbest sinir uçları bulunur. Memenin yüzeyel lenfatikleri meme derisinin hemen altında bulunur. Meme lenf akımının %75’i aksillaya, %25’i de internal mammariyal lenf bezlerine olur. Ancak memenin 5 her bölgesinden hem aksillaya hem de internal mammariyal lenf akımı olabilir. Memenin arka yüzünde retromammariyan aralığa oradan da pektoralis major fasiyası ve lifleri arasından aksillaya uzanan vertikal lenfatikler de bulunur. Aksiller lenf bezleri çoğu mikroskopik çapta 30-50 adet lenf nodülerinden oluşan bir bütündür. Metastatik yayılım ve anatomopatolojik yapıyı belirlemek için kullanılan yöntemde lenf nodülleri üçe ayrılır. Düzey I lenf nodülleri; pektoralis minor kasının lateral kenarının lateralinde bulunurlar. Düzey II lenf nodülleri; pektoralis minör kasının arkasında yer alırlar. Düzey III lenf nodülleri; pektoralis minor kasının medial kenarının medialinde bulunurlar (2). 2.1.3. Memenin Radyolojik Anatomisi 2.1.3.1. Memenin Ultrasonografik Anatomisi Ultrasonografide meme, yüzeyden derine doğru cilt, cilt altı yağ dokusu, glandüler ve fibröz tabaka, retroglandüler yağ tabakası, kas fasyası ve kas tabakalarından oluşmaktadır. Ultrasonografide cilt hiperekoik olup, meme başına yaklaştıkça kalınlığı artar. Normal memede cilt kalınlığı 2-3 mm’yi geçmez. Cilt altı yağ tabakası hipoekoik bir bant şeklinde olup ovoid konfigürasyonlu, çevresindeki glandüler dokuya göre daha hipoekoik, santralinde ise bağ dokusunun oluşturduğu ekojen bir nidus görülür. Bu bandın kalınlığı, hastanın yaşına göre değişiklik gösterir. Genç kadınlarda ve dens memelerde cilt altı yağ tabakası görülemeyecek kadar incedir. Memenin fibroglandüler dokusu, genellikle homojen ekojenitede bir patern gösterir. Ancak yağ involüsyonu arttıkça hipoekoik alanlar artar. Glandüler yapı, memenin büyük bir bölümünü kaplar. Üst dış kadranda ve aksiller bölgede daha fazladır. Bağ dokusu ile birlikte heterojen ekoik olarak izlenir. Retroglandüler yağ tabakası ve kas tabakası hipoekoik olarak görülür. Görüntü alanına giren kostalar hipoekoik olup, posterior kesimlerinde akustik gölge oluşturur. Memenin süt kanalları, meme başına doğru konverjans gösteren ve genişleyen 1-8 mm çaplarında anekoik tubüler yapılar olarak görülür. Meme başı orta derecede ekojen olup, posteriorunda akustik gölgelenme görülür (4, 6, 7, 8). 6 Normal intramammaryan ve aksiller lenf bezleri uzun, ovoid konfigürasyonlu ve genellikle ekojenik yağlı hilusları bulunan hipoekoik yapılar olarak izlenir (4, 6, 7, 8). 2.1.3.2. Memenin Mamografik Anatomisi Memenin yumuşak dokusunu ve patolojik değişikliklerini yansıtan primer görüntüleme yöntemi mamografidir. Memenin temel radyografik dansitelerini yağ dokusu, yumuşak dokular ve kalsiyum oluşturmaktadır. Mamografik olarak meme; kütanöz yapılar (deri, areola, meme başı), cilt altı yağ tabakası ve glandüler tabaka olmak üzere üç bölümde izlenir. Areola, meme başı, cilt ve meme parankiminin tümü yumuşak doku dansitesindedir. Cilt altı ve destek yağ dokuları, yağ dansitesini oluşturur. Venler cilt altı dokuda 2-4 mm çapında uzun körvilineer dansitelerdir ve yağlı memelerde daha iyi görülebilir. Venöz patern genellikle her iki memede simetrik olup, her hastada farklıdır. Kıvrımlı olmaları ve aterosklerotik kalsifikasyon içermeleri nedeni ile arterler yaşlı veya orta yaşlı kadınların mamografilerinde izlenebilir. Mamografilerde lenfatik damarlar görülemez. Meme başı ve areola, uygun teknikle elde olunan mamografilerde öne doğru projekte olan yumuşak doku dansitesi olarak görülür. Bazı kadınlarda ise varyasyonel olarak çökük, retrakte veya içe çekiktir. Areola normalde santralde ve önde yumuşak doku dansitesi olarak görülür. Cilt, mamogramlarda memeyi saran yumuşak doku dansitesinde ince bir çizgi olarak görülür. Mamografide normal cilt kalınlığı 0.7-2.7 mm arasındadır. Meme cildinin en kalın kısımları memenin medial ve inferior kesimlerindedir. Normal memede cilt altında parankimi çepeçevre kuşatan yağ dokusu bulunur. Bunun dansitesi boylu boyunca uniform olmalıdır. Yağ lobülleri arasında, meme parankiminden cildin iç yüzüne doğru uzanan ve eğimli seyir gösteren fibröz septalar (Cooper ligamanları) bulunur. Bunlar mamografik olarak en iyi cilt altı yağ dokusu içinde görülür (7, 9). 7 2.2 Meme Görüntüleme 2.2.1. Mamografi Mamografi, memenin kas, yağ ve glandüler yapılarını incelemek amacıyla kullanılan bir yumuşak doku radyografi yöntemidir. Mamografi tekniği klasik röntgen incelmelerinden bazı farklılıklar taşımaktadır. Mamografi cihazlarında düşük kilovoltaj (kV) tekniği (25-50 arası kV), 25-100 arası miliamper (mA), 0.1-0.2 sn’lik süreler ve 0.1-0.6 mm’lik fokal spotlar kullanılmaktadır. Đstenilen yumuşak doku kontrastını sağlayabilmesi için anodu molibdenden imal edilmiştir. Molibden anottan çıkan radyasyonun hemen tamamı karekteristik radyasyon özelliğindedir. Tüpün penceresinde X-ışını absorbsiyonunu minimuma indirgemek için berilyum filtre kullanılır. Analog mamografik incelemelerde iki yüzü emilsiyonlu veya tek yüzü emülsiyonlu filmler kullanılır. Ekran-film kombinasyonunda ise kullanılan X-ışını dozunu azaltmak amacıyla kaset ve içerisindeki ranfansatör veya ekran adı verilen fosfor tabakası yer almaktadır (10). Dijital mamografi erken dönemde tanı oranını artırmak ve bunu en az X-ışını dozu ile gerçekleştirmek amacıyla geliştirilmiştir. Dijital mamografi ünitesinde analog cihazda memenin yerleştirildiği ve komprese edildiği apareyin karşısında yer alan kaset taşıyıcısı ve kaset yerine imaj reseptörü olarak görev yapan fotoreseptör tabakası bulunmaktadır (10). “Picture Archive and Communication Systems” (PACS) ve teleradyolojiye imkan sağlaması, dijital sinyallerin monitör ve yazıcılara aktarılabilmesi, gerektiğinde röntgen filmlerine basılabilmesi, geniş bir dinamik aralığa sahip olması, hastaya uygulanan X-ışını dozunun azaltılmış olması, postprosessing işlemlerinin gerçekleştirilebilmesi dijital mamografinin avantajlarıdır (11). Meme kanseri taraması ve tanısında mamografi hala en yaygın kullanılan, yüksek tanısal değere sahip bir görüntüleme yöntemidir (12-14). Mamografinin tarama yöntemi olarak kullanılmasına bağlı 50 yaşın üzerindeki meme kanserli kadınların yaşam süresinde önemli derecede iyileşme (mortalitede %30 azalma) elde edilmiş olmasına karşın (15-17) 50 8 yaşın altındaki kadınlarda mortalitede anlamlı bir azalma saptanmaması, premanopozal kadınlar için tipik olan yoğun, proliferatif meme dokusu mamografinin spesifisitesini önemli ölçüde azaltması nedeniyledir (18). Mamografi, meme kanseri tanısında yoğun meme dokulu kadınlarda %25-45 yanlış negatif orana sahiptir (19). Bu nedenle mamografik anormalliklerin çoğu malign olmayan biyopsi örneğinin alınmasına neden olur (20). Yoğun meme dokusuna sahip kadınlarda yağlı meme dokusu bulunan kadınlara oranla meme kanseri yaklaşık altı kat daha fazla görülmektedir. Mamografi yüksek sensitif bir teknik olmasına rağmen özellikle yoğun meme dokusuna sahip hastalarda, mamoplasti uygulanmış hastalarda, önceden radyoterapi almış ve cerrahi uygulanmış hastalarda olmak üzere sıklıkla malign lezyonları benign lezyonlardan ayırd edemez (21). Mamografinin meme kanseri tanısında Cutrone ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; %73.9 sensitivite, %53.3 spesifisite ve %63.2 doğruluk saptamıştır (22). Poolack ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada mamografinin meme kanseri tanısında tüm olgular dikkate alındığında sensitivitesi %74.9, spesifisitesi %96.4, tarama mamografilerinde sensitiviteyi %72.4, spesifisiteyi %97.3, tanısal mamografilerde ise sensitiviteyi %78.1, spesifisiteyi %89.3 olarak bulmuşlardır (23). 2.2.2. Kseroradyografi Kseroradyografi yumuşak dokuların daha iyi görüntülenmesi amacıyla geliştirilmiş radyolojik bir yöntemdir. X-ışını, imaj reseptörü olarak röntgen filmi yerine üzeri selenyum tabakası ile kaplanmış ve elektriksel olarak şarj edilmiş alüminyum plaka üzerine düşürülmektedir. Bu incelemenin en önemli avantajı görüntü kalitesi ve yumuşak doku planlarının kontrast rezolüsyonunun daha yüksek oluşudur. Alınan X-ışını dozunun daha fazla ve incelemenin pahalı oluşu yöntemin yaygın kullanımını sınırlamaktadır (10). 2.2.3. Ultrasonografi, Doppler Ultrasonografi, Elastosonografi Ultrasonografi, ultrasonik dalgalar oluşturan ve transduserler aracılığı ile görüntü elde edilen bir tanı yöntemidir (10). Her yerde bulunabilen, kolay uygulanabilen, ucuz, radyasyon içermeyen bir tetkiktir. Meme incelemesinde yüksek rezolüsyonlu lineer transduserler kullanılmalıdır. Beş-oniki MHz‘li proplar yeterli penetrasyon sağlar (4, 8). Ultrasonografik incelemede tüm kadranlar sagital ve transvers planda taranmalıdır. Ultrasonografi, mamografide saptanan radyoopak lezyonların iç yapılarının 9 değerlendirilmesinde üstünlüğü tartışılmaz bir yöntemdir. Bu nedenle günümüzde mamografinin tamamlayıcısı durumundadır (4, 7, 8, 10). Ayrıca palpabl kitlesi bulunmayan ve 35 yaşından küçük kadınlarda primer görüntüleme yöntemi olarak seçilmelidir. Memenin ultrasonografik incelemesi aşağıdaki amaçlar için kullanılır (4, 6, 8). 1. Gereksiz biyopsiyi önleme: Ultrasonografi hemen tüm “Breast Imaging Reporting and Data System” (BIRADS) 1, 2 mamografik anormalliklerde ve çoğu BIRADS 3 olgularda biyopsiyi önlemeye yardımcı olur. 2. Gereksiz kısa dönem takiplerinin önlenmesi: BIRADS 3 bulgulara genel yaklaşım hastaya biyopsi ve kısa dönem takipler arasında seçim yapmayı önerir. 3. Đğne prosedürlerine rehberlik eder. 4. Mamografide asimetrik dansite saptanan lokalizasyonda kitlenin ekarte edilmesi amacıyla kullanılır. 5. Mamografide tüm konturlarıyla görülemeyen lezyonların değerlendirilmesinde kullanılır. Renkli Doppler ultrasonografi akım görüntüleme yöntemi Doppler sinyalinin frekans kayması özelliğine dayanan, vasküler akımın değerlendirilmesi için çok uygun bir modalitedir. Doppler US meme kanserinin farklı bir özelliğinden, tümöral neovaskülarizasyondan yararlanarak tanıya götüren bir inceleme yöntemidir. Tümör anjiyogenezinin, meme kanserlerinin kontrolsüz büyümesi ve yayılmasında önemli rolünün olduğu bilinmektedir. Bir tümörün bir kaç milimetrenin üzerinde büyüyebilmesi için yeni kan damarlarına ihtiyacı vardır. Tümör anjiyogenezi adı verilen bu süreç boyunca, in situ bir lezyon, anjiyogenetik faktörler salgılayarak yeni kan damarlarının gelişmesini sağlar (24). Tüm malign tümörlerde neovaskülarizasyona ait, ortak morfolojik özellikler saptanmıştır. Bu özellikler, lüminal düzensizlik, tortüyozite ve dağınık dallanma paterni, intervasküler bağlantılar (A-V şantlar), lezyon kenarından santrale doğru penetrasyon gösterme ve kapiller yatak ile devamlılığı bulunmayan kör sonlanan vaskülariteyi içermektedir (25). Ayrıca bazı yayınlarda, Doppler spektral analizleriyle elde edilen Vmax ve RI değerlerinin malign-benign kitle ayrımında yararlı olduğu ifade edilmektedir (26). RDUS yöntemi Doppler sinyalinin frekans kayması özelliğinden yararlanırken, PDUS Doppler sinyalinin total entegre gücünden (amplitüd) yararlanır. RDUS yönteminin açıya bağımlılık, “aliasing” ve düşük eşik değer ile yüksek “gain” ayarlarında, gürültünün akım sinyalinden daha belirgin olması gibi kısıtlılıkları vardır. PDUS yönteminin neredeyse açıdan bağımsız olması, "dynamic range" denilen dinamik aralığın yüksek olmasına bağlı olarak yüksek kazanç ayarlarının kullanılabilmesi ve "aliasing" 10 bulunmaması nedeniyle küçük damarlardaki düşük hacimli akımı saptamakta RDUS’den üstün olduğu ifade edilmektedir (24, 27). Sonuç olarak meme lezyonlarında Doppler ultrasonografinin kullanım alanları; benign malign meme lezyonlarının ayrımı, şüpheli ya da malign lezyonların agresifliğinin değerlendirilmesi, tümör terapisine cevabın değerlendirilmesi, düşük seviyeli internal eko içeren kompleks kistin solid nodülden ayrılması,iĐntrakistik papillom ya da karsinomun papiller apokrin metaplaziden ayrımı, mastitli memede erken apseyi temsil eden nekrotik debrinin teşhisi, duktusta ekojenik sekresyon ya da kanama ve duktal karsinoma insitu ya da papillom arasında ayrımın yapılması, inflamatuar hipereminin demonstrasyonu, perperal mastit, internal mammariyan arter ve ven gibi vasküler “lendmarkların” belirlenmesi, internal mammariyan lenf nodunun identifikasyonu, yağ nekrozu ve taşkın skarın rekürren tümörden ayrımı, memenin vasküler yapılarının durumunun incelenmesi şeklinde özetlenebilir. Elastosonografi, yumuşak dokuların esnekliği-elastikliği-sertliği hakkında bilgi veren, palpasyondan daha objektif bir metod olarak son yıllarda kullanılmaya başlanmıştır. Malign lezyonlar, benign lezyonlara ve normal meme dokusuna göre daha serttir. Farklı elastik özellikli dokuların kompresyona cevabı esasına dayalı bu teknikte skorlama 5 kademede yapılır ve 4 ve 5 skora sahip lezyonlar yüksek malignite riski taşır. Elastosonografinin avantajları, 3-7 mm çaptaki küçük lezyonların solid-kist ayrımını kolay yapabilmesi, ultrasonografide belirsiz izo-hipoekoik lezyonların, fibrozis ve kalsifikasyonların değerlendirilmesindeki üstünlüğüdür. Dezavantajı ise 3 cm’den büyük lezyonlarda sensitivitesinin düşük oluşudur. 2.2.4. Manyetik Rezonans Görüntüleme, Difüzyon, Spektroskopi Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) güçlü bir manyetik alan içerisine alınan dokuları gönderilen radyofrekans dalgalarıyla titreştirerek bu dokulardan alınan sinyalleri görüntüye dönüştürme esasına dayanır. Mamografi meme kanseri tanısında henüz istenilen sensitivitede değildir (28). Bu yetersizlik yeni arayışlara yol açmış ve MRG memenin incelenmesinde kullanılmaya başlanmıştır. MRG yüksek kontrast rezolusyona sahip olması, multiplanar görüntü alabilme yeteneği, iyonizan radyasyon içermemesi, dinamik kontrastlı görüntülemeye olanak sağlaması gibi özellikleri nedeniyle mamografi ve ultrasonografiye ek olarak, özellikle seçilmiş olgularda uygulanabilen tanı koydurucu ve problem çözücü konuma 11 gelmiştir (28, 29). Yapılan bazı çalışmalarda intravenöz kontrast madde kullanımı ile gizli meme karsinomlarında belirgin kontrast tutulumu saptanmıştır (7). Kontrastlı dinamik MRG’de kontrast tutan lezyon olmaması maligniteyi ekarte etmede önemli kriterdir (30). MRG, memenin malign lezyonlarını saptamada sensitivitesi en yüksek meme görüntüleme yöntemidir (31). Ayrıca invazif meme kanserini görüntülemede %85-%100’lük yüksek sensitiviteye, %30-95’lik düşük spesifisiteye sahiptir (28). MRG, tanıda güçlük çekilen dens memelerde, operasyon ve radyoterapi sonucu oluşan skar dokuları ile tümör rekürenslerinin ayrımında, implante memelerin değerlendirilmesinde, meme koruyucu cerrahi uygulanacak olgularda çok odaklı tümörlerin tespitinde, göğüs duvarına yerleşen kitlelerde çevre dokulara invazyonun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (7). Proton MR spektroskopide doku metabolitlerinin rezonans frekanslarındaki farklılık gösterilir. Kolin, hücre membran turnoverında yer alır ve hücre proliferasyonunun bir belirleyicisidir. Malignitedeki artmış kolin sinyali hem intraselüler fosfokolin konsantrasyonu, hem de lezyon içindeki artmış hücre yoğunluğunun sonucudur. Ayrıca artmış kolin düzeylerinin artmış anjiogenetik aktivite ile de ilişkili olduğu gösterilmiştir. Difüzyon ağırlıklı MRG; su moleküllerinin hareketine ait bilgi verir. Su hareketi arttıkça sinyal azalır. Malign lezyonlarda artan hücresel yoğunluğa bağlı olarak su moleküllerinin difüzyonu azalır. “Görünür difüzyon katsayısı” (apparent diffusion coefficients -ADC), kısıtlanmış difüzyonda düşüktür. Meme kanserinde ADC değerleri, belirgin düşüş gösterir ve bu düşüklük, invaziv tümörlerde in situ tümörlere göre daha belirgindir. Bu bakış açısıyla difüzyon ağırlıklı MRG’nin kontrast madde verilmeden meme görüntüleme imkanı sağladığı görülmektedir. Bu konuda yürütülen çalışmalar halen devam etmektedir. Kemoterapi sonrası ADC değerlerinde artış, hücre ölümünü ve nekrozu temsil edebilir ve opere olmayan kemoterapi almış olgularda tedavi etkinliğini değerlendirmede kullanılabilir. MR perfüzyon görüntüleme; neovaskülarizasyonda kapiller geçirgenliğin normale göre artmış olması esasına dayanır. T2*A perfüzyon görüntüleme, perfüzyon farklılığını göstermede daha duyarlıdır. Meme kanserinde %20’nin üzerinde sinyal kaybı anlamlıdır. 12 Son yıllarda kullanılmaya başlayan MR elastografide bir akustik driver ile dokulara küçük (10-100 mikron) vibrasyonlar verilerek oluşan distorsiyonların faz-kontrast puls sekansı ile ölçülmesi sağlanır. Böylelikle doku sertliğini gösteren kantitatif görüntüler alınır. Morfolojik bulguların ve kontrast tutuş paterninin bir arada değerlendirilmesi ve seçilmiş olgularda konvansiyonel meme MRG‘ye spektroskopi, difüzyon ve perfüzyon gibi özel sekansların eklenmesi yanlış pozitif tanı oranını azaltacak ve spesifisiteyi yükseltecektir (28, 31). 2.2.5. ükleer Tıp Meme sintigrafisi, meme kanserinin teşhisinde çeşitli radyonüklidler kullanılarak gerçekleştirilen noninvaziv bir görüntüleme metodudur. Galyum 67, Tc99m MDP (metilen difosfat) ve işaretli somatostatin analogları ile meme sintigrafisi günümüzde meme kanserinde rutin olarak kullanılmaktadır (32, 33). Tc99m-MIBI (methoxyizobutylizonitril) meme sintigrafisi yüksek sensitiviteye sahip olması nedeniyle meme kanserinin metastazının görüntülenmesinde değerini korumaya devam etmektedir (33). Bu tetkik aynı zamanda palpe edilebilir meme kitlesi olan hastalarda benign patolojilerin malign patolojilerden ayırd edilmesinde de ek bilgi sağlamaktadır (34). F-18-FDG-PET (flour-18-flourodeoxyglucose-positron emission tomography) sadece primer tümörü değil aynı zamanda lenf nodu ve uzak metastazların varlığını da gösterebilmesi, meme dokusu yoğunluğundan etkilenmemesi gibi nedenlerle diğer görüntüleme metodlarına göre daha değerlidir. Fakat görüntülerin amacı hastalığı erken safhada tespit etmektir. Bu nedenle bu tetkikte en büyük kısıtlayıcı faktör küçük meme kanserlerini tespit etmedeki yetersizliğidir (33). 2.2.6. Termografi Termografi, değişik nedenlerle memeden etrafa yayılan infrared ışımanın taranmasını kapsar. Termografi meme tümörlerinin yaydığı ısının infrared ışınlara duyarlı bir kamera ile kaydedilmesi temeline dayanır. Neoplaziler dışında inflamatuar ve hiperplaziler gibi benign durumlarda da memede ısı artışına neden olacağı için yöntem spesifik değildir. Yüksek 13 oranda yalancı negatif ve yalancı pozitif değerleri nedeniyle rutin tarama amaçlı kullanılmamaktadır (35). 2.2.7. Kistografi (Pnömokistografi) Pnömokistografi, meme kist sıvısı aspire edildikten sonra kavite içine hava enjekte edilerek yapılan mamografik incelemedir. Mamografide iç yapısı değerlendirilemeyen kistik lezyonlar gösterilebilir. Đntrakistik papiller lezyonlar ortaya konabilir (36). 2.2.8. Galaktografi Galaktografi, meme başı akıntısı olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılan, özel bir kateter aracılığıyla meme başından duktus içine kontrast madde verildikten sonra yapılan mamografik inceleme yöntemidir (35). Meme başı akıntısı olan hastalarda intraduktal patolojinin tanımlanmasını sağlayan tek yöntemdir (35, 36). Bu yöntem duktusu parsiyel veya tamamen oblitere eden, mamografi veya klinik muayene ile belirlenemeyen çok küçük kitle lezyonlarını gösterebilmektedir (37, 38). Ancak araştırmalar galaktografinin tamamen normal olduğu durumlarda kanser varlığı dışlanmayacağı gibi lezyonların galaktografik özelliklerinin benign-malign ayrım için yeterli düzeyde olmadığını göstermiştir. Galaktografide asıl amaç intraduktal lezyonun tam lokalizasyonu ile cerrahi tercihin doğru olarak yapılmasına yardımcı olmaktır (38). 2.3 Meme kanseri hakkında genel bilgiler 2.3.1 Đnsidansı, epidemiyolojisi, risk faktörleri Đnsidansı Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür ve 40-44 yaş arası kadınlarda kanser ölümlerinin başlıca nedenidir. Kadınlarda görülen kanserlerin %32’sini meme kanseri oluşturur. Kadınlarda kansere bağlı ölümlerin %19’undan sorumludur ve meme kanserine bağlı ölümler, akciğer ve kolorektal kanserlerden sonra üçüncü sırayı almaktadır (39,40). Avrupa’da yılda 180 bin, Amerika Birleşik Devletlerinde (A.B.D) de yılda 184 bin yeni olgu 14 saptanmaktadır (39, 41). Meme kanseri otuz yaşından önce nadir olup, bu yaşı takip eden reprodüktif yıllarda hızlı bir tırmanış gösterir. Bu artış menapoz sonrasında da yavaş eğimle yükselmeye devam eder (42). ABD’de meme kanseri insidansında 1950 yılından beri sürekli yükselme görülmüş ve mammografinin daha çok kullanılması nedeni ile bu yükselme 1980’den sonra daha da hızlanmıstır. Đnsidans yılda %1 oranında artmıştır. Öte yandan, meme kanserinin mortalitesi, pek iyi bilinmeyen çeşitli nedenlerle, oldukça sabit kalmıştır; mortalite 1971’den beri 50 yaşın altındakilerde % 11 azalmış, 50 yaşın üzerindekilerde % 6 artmıştır (43). Bir kadının yaşamı boyunca meme kanserine yakalanma şansı en az 10 da 1 dir; yeni değerlendirmelere göre belki de daha yüksektir; Amerikan Kanser Derneği’nin tahminine göre, 9 kadından birinde yaşamı boyunca meme kanseri ortaya çıkmaktadır; bu oranın, yüzyılın sonunda 7 de 1 olacağı ileri sürülmüştür (43). Çok nadir olmakla beraber erkeklerde de görülebilir. Meme kanserinin görülme erkek kadın oranı 1/100-125 dir. Özellikle son iki dekatta meme kanserinin öncelikle tanısında ve bunu izleyerek tedavisinde yaşanan bilgi değişiklikleri ve ilerlemeler; hastaların sağkalımlarına, hastalıksız yaşama sürelerine önemli katkılarda bulunmuşlardır. Tedavi modalitelerinin artması, özellikle de meme kanserinin tanısından itibaren sistemik bir hastalık olarak algılanmaya başlaması ile “neo-adjuvan” ve “adjuvan sistemik” tedaviler gündeme girmiş ve bu tedavilerin hangi hastalara uygulanacağı sorusunu da beraberlerinde getirmişlerdir. Böylece hastalar evrelendirilmeye başlanmış, sağkalımla ilgili prognostik faktörler bulunmuş, bunların klinik gözlem ve tedavilere uygulanması sağlanmıştır. Son yıllarda özellikle aksillası negatif olan kadınlarda görülen nüks oranlarının fazlalığı araştırmacıları sekonder prognostik faktörler denilen yeni işaretleyiciler üzerinde çalışmaya zorlamıştır (c-erbB-2, p53, cathepsin D...) (44). Epidemiyolojisi Meme kanseri dünya çapında bir epidemiyolojik problemdir. Batılı ülkelerde kadınların en sık görülen kanseri meme kanseridir; özellikle ABD’de ve Kuzey Avrupa’da büyük bir toplum sağlığı sorunudur. Mortalite oranları en fazla 27.7/100000 ile Đngiltere ve Galler’den verilmektedir. Amerika’da 22.0/100000 ve en düşük mortalite oranları 2.6/100000 ile Güney Kore’den bildirilmektedir. Endüstriyel ülkelerde yaşayan kadınlarda gelişmemiş ülkelerde yaşayan kadınlara oranla meme kanseri daha fazla görülmektedir, fakat Japonlar istisnadır (43). 15 Türkiye, Avrupa ve Amerika’da kanserlerde birinci sırayı tutan meme kanseri Japon kadınlarda çok az görülmektedir. Japonya’dan Amerika’ya göç eden ve orada yerleşen Japon kadınlarında meme kanseri rastlantısı yıllar geçtikçe artmaktadır. Bundan başka bu kadınların Amerika’da doğan ikinci kuşak kızlarında meme kanseri rastlantısı Amerika’ya Avrupa’dan göç etmiş olan kadınlardaki rastlantıya hemen hemen eşit olmaktadır. Bu Japonya’daki Japon kadınlarında meme kanserinin az görülmesinin sadece bir ırk etkenine bağlı olamayacağını göstermektedir (45). Risk faktörleri 1. Cinsiyet: Kadınlarda meme kanseri gelişim riskini artıran faktörler vardır. Meme kanseri erkeklere göre kadınlarda 100-125 kat daha fazla izlenir. 2. Coğrafi etkiler: Meme kanseri insidansı dünyanın çesitli ülkelerinde farklıdır. Amerika Birlesik Devletleri’ nde, Japonya ve Tayvan’a göre beş kat daha sıktır. Eskimolarda ise hemen hemen hiç rastlanmamaktadır. ABD’de de etnik gruplar arasında farklar vardır; Amerika’nın beyaz ve zenci populasyonlarında insidans en yüksektir. Bu farkların sadece genetik olmadığı, göçmenlerde meme kanserinin insidansının da değişmesinden anlaşılabilir. ABD’ne göç eden Japon kadınlarında meme kanseri insidansı kendi yaşamları süresince pek değişmez; ama kendilerinden sonraki jenerasyonlarda insidans giderek artar ve beyaz Amerikan kadınlarındaki insidansa ulaşır (45). 3. Genetik yatkınlık: Đyi tanımlanmıştır. Riskin büyüklüğü, meme kanseri olan yakın akrabaların sayısı ve akrabalarda kanserin ortaya çıktığı yaş ile orantılıdır. Anne ya da kızkardeşte meme kanseri öyküsü, riski 2-3 kat arttırır. Đkinci derece bir akrabasında meme kanseri öyküsü olan kadın için risk iki kattan az artar. Birinci derece akrabalarından ikisinde meme kanseri görülen, birinci derece akrabasında bilateral meme kanseri görülen ya da birinci derece arabasında meme kanseri 40-45 yasından önce ortaya çıkan kadınlarda risk daha da artar. Meme ve over karsinomları ile ailesel ilişki gösteren, belirgin otozomal dominant geçişli seyrek yüksek riskli aileler vardır. Genellikle meme kanserlerinin % 10-15’i aile öyküsüyle ilgilidir, bunların da küçük bir kısmında, dominant geçen meme kanserine egilim genleri söz konusudur. Kalıtımla geçen hastalıkların birçoğu gibi meme kanserinin genetik tipleri de hastalığın daha erken yaşta ortaya çıkması, bilateral oluşu ve yüksek bir penetransyon ile karakterizedir (46-48). Son yıllarda yapılan genetik çalışmalar, özellikle premenapozal meme kanserinin etyolojisinde genetik faktörlerin ön plana çıktığını göstermiştir. Mutasyona uğramış BRCA1 16 ve BRCA2 genlerini taşıyanlarda meme kanseri riski belirgin artmıştır. Bu genler 17 ve 13. kromozomlar üzerinde yerleşmiştir ve genleri taşıyanlarda yaklaşık % 85 oranında meme kanseri görülür. Tüm meme kanserlerinin % 5 ’inde de BRCA1 ve BRCA2 genleri pozitif bulunmuştur. 13. Kromozomda bulunan resesif retinoblastoma geni bir tümör supressör gendir, bu kromozomda heterojenitenin kaybı premenapozal meme kanserine neden olmaktadır. Kolon kanserinde olduğu gibi 17. kromozomdaki P53 supressör geni de meme kanseri gelişmesinde önemli bir gendir, genin kaybı ile meme kanseri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Yine erb-B-2 onkogeninin meme ve over kanseri prognozunu belirlemede önemli bilgiler verdiği gösterilmiştir. 4. Đleri yaş: Yirmi yaşın altında meme kanseri oldukça nadirdir. 20 yaş sonrasında insidans giderek yükselir ve 45-55 yaşlar arasında plato yapar. 55 yaşından sonra insidansta hızla yükselme izlenmektedir. Yaşlara göre kadınlarda meme kanseri görülme sıklığı şöyledir: 25 yaşında 19.608 kadından birinde; 30 yaşında 2.525; 35 yaşında 622; 40 yaşında 217; 45 yaşında 93; 50 yaşında 50; 55 yaşında 33; 60 yaşında 24; 65 yaşında 17; 70 yaşında 14; 75 yaşında 11; 80 yaşında 10; 85 yaşında 9; 86 yaş ve üzeri yaşlarda 8 kadından birinde meme kanseri gelişecektir (National Cancer Institude, Surveillance, Epidemiyology and Results Program & American Cancer Society, 1993). ABD’de meme kanserlerinin %95’i 40 yaşın üzerindeki kadınlarda görülür. Yaş ve kanser arasındaki ilişkinin önemi genellikle kabul edilmekte ise de, memede fizyolojik yaslanma proçesi ile meme kanseri riski arasındaki ilişki iyi incelenmemiştir. Memede cereyan eden involüsyonun hızı ve derecesi meme kanseri riski bakımından önemli olabilir. Memede yaşlanma proçesi çeşitli hormonların etkisindedir. Bu nedenle memede yaşlanma proçesi öteki dokulardaki gibi olmayabilir (49). 5. Cinsel olgunluk süresi: Erken menarj ve geç menapozda risk artar. 13 yaşından önce adet görmeye başlayan bir kadında meme kanseri rölatif riski, daha sonra adet görmeye başlayan kadınlarınkinin iki katıdır. Doğal olarak menopoza 55 yaşından sonra giren kadınlarda riskin, 44 yaşından önce menopoza girenlerinkinin iki katı olduğu bildirilmiştir. Kadının ilk doğumu yaptığı yaş da önemlidir. Đlk doğumu 19 yaşın altında yapan kadın için meme kanseri riski, hiç doğurmayan kadının % 50’si kadardır (50). 6. Obesite: Artan risk yağ depolarındaki östrojen sentezine bağlanmaktadır. 7. Alkol: Meme kanseri riski ile en güçlü bağlantı alkol alınmasıdır. Çeşitli çalışmalardan alınan sonuçlara göre günlük alkol alım miktarının artışı ile rölatif riskin de arttığını 17 görüyoruz. 30 yaşından önce alkol almanın, bir kadının meme kanserine yakalanması riski bakımından daha sonraki yaşlarda alkol kullanmaktan daha önemli olduğu ileri sürülmüştür (51). 8. Sigara: Sigara içmenin meme kanseri riskini arttırdığı da azalttığı da bildirilmiştir. Azalmanın nedeni olarak sigara içenlerde serumda ve idrarda östrojenlerin azalması gösterilmiştir. Riskin arttığını gösteren çalışmalar ise bunu sigara dumanındaki çeşitli karsinojenlerle ilişkili bulmuşlardır. 9. Dışardan östrojen verilmesi: Günümüzde tartışmalıdır, fakat menopozal semptomların tedavisinde kullanılan yüksek dozların orta derecede risk artışına yol açtığını gösteren bazı kanıtlar vardır. Bu artış % l0’dan azdır ve istatistiksel anlamlı oluşu kuşkuludur. Ancak, meme kanseri aile öyküsü olanlarda östrojen replasman tedavisi risk artışında daha etkili gibi görünmektedir. 10. Oral kontraseptifler: Kesinliğe kavuşmuş bir risk artışı yoktur. Belirgin artış olmaması son zamanlarda kullanılan yeni kuşak oral kontraseptiflerdeki östrojen ve progesteronun dengeli içeriğine bağlanmaktadır. 11. Atipik epitelyal hiperplazi ile birlikte olan fibrokistik degisikliklerde risk 4,4 kat artar. Selüler proliferasyon bulunan kadınlar için riskin orta derecede (1,6 kat) artmış olduğu kabul edilmektedir. Nonproliferatif lezyonlarda, meme kanseri riski genel populasyondaki kadınlarınkinden fazla değildir. Meme kanseri aile öyküsü olan bir kadında proliferatif pattern atipik hiperplazi ile birlikte ise riskin dramatik bir biçimde (9 kat) arttığı bildirilmiştir (52, 53). 12. Daha önce meme kanseri geçirmiş olmak: Đnvaziv kanser nedeni ile mastektomi yapıldıktan sonra diğer meme izlenirken, bu memede de bir kanser ortaya çıkma riski her yıl için % 0,5-1’ dir. Bir in situ (duktal ya da lobular) kanser tanısından sonra da böyle bir meme kanseri ortaya çıkması riski vardır. 13. Radyasyon: Kadın memesinin iyonize radyasyon etkisine kanser oluşumu bakımından duyarlılığı, atom bombasından sonra sağ kalan Japonların ve tüberküloz ya da skolyoz tedavisi için ya da selim hastalıklar için radyoterapi uygulanan kadınların incelenmesi ile gösterilmiştir. Toraks duvarına yüksek dozda iyonize radyasyon meme kanseri riskini artırır. Ancak, mammografiden korkulmaz, mammografik ekipman son yıllarda çok degişmiş, bu bakımdan çok güvenli hale gelmiştir; bugün bir mammografi sadece 200-400 milirad demektir (54, 55). 18 14. Đmmünosüpresyon: Đmmünosüpresyon yapılan hastalarda genellikle kanser insidansı yüksektir. Ancak, immünosüpresyon yapılan kadınlarda meme kanseri insidansının düşük olduğu bildirilmiştir (56). 15. Diyet: Diyetle yağ ve kolesterol alımı çok önemlidir. Kişi başına düşen yağ tüketimi ile meme kanseri arasında direkt korelasyon bulunmuştur. Bu ilişki postmenopozal kadınlarda, premenopozal kadınlara oranla daha şiddetlidir. 16. Herediter bazı sendromlar varlığında da (herediter meme-over kanseri sendromu, bölgeye spesifik herediter meme kanseri, Li-Fraumeri sendromu, Cowden Sendromu, Muir Sendromu) meme kanseri görülme sıklığı artar. 17. Pestisitlere maruz kalanlarda da meme kanseri riski artar. 2.3.2 Etyoloji Birçok çalısma yapılmasına rağmen meme karsinomunun kesin etkeni ya da etkenleri bilinmemektedir. Elimizdeki ipuçları genetik etkiler ve hormonal dengesizlikleri sorumlu tutmaktadır. Eskiden onkojenik virus için duyulan ilgi oldukça azalmıştır, ancak günümüzde de diyetin etkilerini savunanlar vardır. Genetik predispozisyon mutlaka etkilidir. Ancak neoplazinin oluşumunda genetik etkenlerin nasıl işlev gördüğü konusunda bir bilgimiz yoktur. Olasılıkla memenin epitel hücrelerindeki hormon reseptörlerinin ortaya çıkışını etkilemektedir. Anne, kız ve kızkardeşler arasında meme kanseri görülmesi oranı normal popülasyona göre iki kat daha fazladır. Meme kanseri olan bir annenin kızı meme kanseri olacak olursa annesinden daha genç yaşta hastalığa tutulabilmektedir. Meme kanserindeki herediteyi 2 ayrı grupta incelemek uygundur: 1- Herediter meme kanseri 2- Familyal meme kanseri Herediter meme kanserinde şüpheli gen otosomal dominant olarak intikal etmektedir. Bu genetik tip, meme kanserlerinin sadece %7-8’iyle ilgilidir. Bu tipte etkilenmeyen erkeklerdeki bu şüpheli gen kızlarına geçmektedir. Herediter meme kanseri daha genç yaşlarda (40-45) ortaya çıkmakta ve bilateral olma şansı yüksek bulunmaktadır. Örneğin ilk meme kanseri çıkışından 20 yı1 sonra diğer memede kanser görülme oranı %46’ya ulaşmaktadır. Familyal meme kanserinde ise bahsi geçen gen geçisi olmayıp kişinin iki veya daha fazla sayıdaki birinci derece yakınında meme kanseri bulunması söz konusudur. Bu formda 19 meme kanserinin hayat boyu görülme riski normal populasyona oranla 3 misli daha fazladır. Bu gibi hastaların, özellikle bu riskli durumlarını bilerek, erken yaşlardan itibaren kendi memelerini periyodik olarak muayene etmeleri, 25 yaşından itibaren 35 yaşına kadar iki yılda bir, daha sonra da yılda bir mammogram çektirmeleri uygun olur. Đdeal olarak bu hastaların yılda iki kez hekim muayenesinden geçmeleri gerekir. Tedavilerinde parsiyel mastektomi + radyoterapiden ziyade modifiye radikal mastektomi seçilmelidir. Bu hastalar radyasyon karsinogenezine çok hassas olduklarından bunlarda radyoterapiden kaçınılmalıdır. Özellikle herediter formda diğer organ kanserleri (örnegin over karsinomu) araştırılmalıdır (57, 58). BRCA I, meme ve over kanserlerine eğilimi çok arttıran spesifik bir gendir, 1995’te izole edilmiştir. Kalıtımla geçen meme kanserlerinin önemli bir kısmından sorumlu bu gen kromozom 17q12-21’ de lokalize edilmiştir. Mutasyona uğrayan bu tümör süpresör gen otozomal dominan biçimde geçer. 300 kadından biri bu geni tasır. Tüm yaş gruplarını ele alırsak bu gen meme kanserlerinin % 4’ü ile ilgilidir; fakat 40 yaşın altındakilerde ortaya çıkan meme kanserlerinin % 25’iyle ilgilidir. BRCA I genini taşıyanların 50 yasına gelinceye kadar meme ve/veya over kanserine yakalanma olasılığı % 60, 70 yaşına gelinceye kadar %85’tir. Son yıllarda meme kanserine eğilim genlerinden ikincisi BRCA 2, 13. kromozomda lokalize edilmistir. BRCA 2’deki mutasyonların, BRCA I ile ilgili olmayan kalıtımsal meme kanserlerinin % 70’inden sorumlu olduğu ve erkek meme kanserinde de risk artışı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (59). Endojen östrojen fazlalığının da anlamlı bir rol oynadığı düşünülmektedir, daha önce belirttiğimiz risk faktörlerinin çoğu; yaşamın cinsel olgunluk döneminin uzun sürmesi, nulliparite ve ilk doğum yaşının geç olması, menstrüasyon siklusu sırasındaki östrojen yükselmelerine aşırı maruz kalmaya bağlıdır. Östrojenlerin nasıl rol oynadığı konusunda bazı kanıtlar vardır. Normal meme epitelinde östrojen ve progesteron reseptörlerinin bulunduğu bilinmektedir. Progesteron reseptörleri östrojen bağlayan reseptörlerin düzeyi ile kontrol edilmektedir. Östrojen reseptör-hormon kompleksi nukleusa taşınabilir ve burada hormonlar, hücre bölünmesiyle, progesteron reseptörünün sentezini sağlayan genleri harekete geçirirler. Bazı meme kanserlerinde steroid reseptörleri tanımlanmıştır, bu da dengesiz östrojenik uyarıların karsinojenik süreçte promotor rolü oynayabileceği seklinde akla yatkın bir mekanizmayı düşündürmektedir (60). Bir meme tümör virüsünün (MTV) farelerde meme kanserine neden olduğu 1936’da gösterildi. Daha sonra, insanlardaki meme kanserinde benzer bir virusun varlığına ilişkin birçok kanıt ortaya konmuştur. Günümüzde bulgular pek kesin olmamakla birlikte umut verici 20 sonuçlar vardır (Örneğin kanser hücrelerindeki bir proteinin MTV ile oluşturulan bir proteine benzediği gibi) (61). Diyetin etkileri yıllardır konuşulmuştur, fakat günümüzde de tartışmalıdır. Her şeye karşın, diyetteki yüksek yağ oranının belirgin bir hazırlayıcı etki oluşturduğu bildirilmiştir (62). Meme kanseri günde 140 gr yağ tüketilen Batı Avrupa ve Kuzey Amerika toplumlarında daha sık görülmektedir. Beslenmeleri esas olarak pirinç ve deniz ürünlerine dayanan Japon toplumu ile karsılaştırıldığında bu yağ miktarı 5 misli fazladır. Buna paralel olarak meme kanseri Japon kadınlarına oranla 3-4 misli daha fazla görülmektedir. Deneysel olarak ratlarda, diyetteki kalorinin % 40’nın yağlardan sağlanması halinde meme tümörü olusturulabilmektedir. Yine deneysel çalımsalar, bazı esansiyel yağ asitlerinin tümör büyümesini inhibe ettiğini göstermiştir. Bunlardan linoeik asid, linolenik asid ve araşidonik asidin skuamöz özofagus karsinomu, hepatoma, osteojenik sarkomun yanısıra meme kanserinin de büyümesini inhibe ettigi invitro olarak gösterilmiştir. Bu nedenle risk grubuna giren kadınlara düşük yağ içeren diyet önerilmektedir. Ayrıca bazı yağ asitlerine (linoeik asid, linolenik asid) ağırlık vermek, bunu sağlamak için de diyette hayvansal yağları azaltıp daha çok deniz ürünleri bulundurmak, bazı özel esansiyel yağ asidlerini de kullanmak uygun olur. Bulguların çoğu epidemiyolojik araştırmalardan kaynaklanmaktadır. Bunlar kısaca bazı ülkelerde diyetle hayvansal yağ alımı ile meme kanseri sıklığı arasındaki doğru orantıdan oluşmaktadır. Ancak, kuşkusuz neoplazmın başlangıcı ile gelişmesi arasında uzun bir zaman geçmektedir ve diyetin bugünkü analizinin etkinliği ve diyete ilişkin eski verilere güvenilip güvenilemeyeceği soruları gündeme gelmektedir. Kahve alışkanlığının riski arttıracağına ilişkin herhangi bir değerli kanıt yoktur. 2.3.3 Patoloji Memedeki malign tümörlerin %90’nı duktus epitelinden %10’nu ise lobül epitelinden köken alır. Duktal ve lobüler kanserlerin her ikisi de noninvaziv (bazal membranı penetre etmeyenler) ve invaziv olanlar (bazal membranı penetre edenler) olmak üzere ikiye ayrılır (3, 4). Đnvaziv duktal kanser %80, invaziv lobüler kanser %10 oranında görülür. Bu iki ana histolojinin prognozu benzerdir. Diğer özel tip kanserler; (medüller kanser, tubuler kanser gibi) çok nadir gözükmekle birlikte daha iyi prognoz taşırlar. Kanser dışındaki maligniteler (sistosarkoma filloides gibi) sarkom gibi tedavi edilir. Dünya Sağlık Örgütü’nün önerisine göre memenin habis tümörleri aşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır. 21 Memenin habis tümörleri A. Karsinom 1. on invaziv a. Duktal karsinoma in situ b. Lobüler karsinoma in situ 2. Đnvaziv a. Đnvaziv duktal karsinom b. Đnvaziv lobüler karsinom 3. Özel histolojik tipler a. Medüller karsinom b. Papiller karsinom c. Kolloid karsinom (musinöz karsinom) d. Tubüler karsinom e. Adenoid kistik karsinom f. Sekretuvar karsinom g. Metaplastik karsinom 4. Meme başının Paget karsinomu B. Sarkom C. Karsinosarkom D. Sınıflandırılamayan tümör Duktal Karsinoma in situ (DCIS): Memenin primer malign neoplazmıdır. DCIS tüm meme kanserlerinin %0.8-5’ini oluşturur. Tanı konulduğunda genellikle klinik olarak palpe edilebilir dönemdedir. Bu lezyonlar duktusun içerisinde çoğalarak duktus boyunca yayılırlar ve bazal membranı aşmazlar. Đntraduktal karsinomların %60’ı kalsifikasyon içerir. Tümöral epitel hücrelerindeki farklılıklara göre komedo, kribriform ve papiller olmak üzere üç tipe ayrılır. Bu üç tip içinde komedokarsinom en maligni olup mikrokalsifikasyon daha sıktır (2,3, 4, 7). Lobüler karsinoma in situ: Histopatolojik olarak terminal duktuslarda ve asinüslerde proliferasyonla beraber kohezyon (hücrelerin bir arada durması) kaybı ve az sayıda mitoz gösteren oval veya yuvarlak çekirdekli hücrelerdir. Lobüler karsinoma in situ çoğunlukla 22 benign veya malign bir lezyona yönelik yapılan meme biyopsilerinde tesadüfen saptanır. Tüm kanserlerin %1-6’sını, noninvaziv kanserlerin %30’unu oluşturur. Multifokal ve bilateral olup genellikle mamografik ve klinik bulgu vermezler. Lobüler karsinoma in situ saptanan hastalarda infiltratif duktal ve infiltratif lobüler karsinom gelişme riski normal populasyona göre dokuz kat daha fazladır (2, 3, 4). Đnvazif duktal karsinom (skiröz karsinom): Epitelyal ve stromal komponentlerden oluşan duktal karsinomlar bazal membranı tahrip edip geçtiğinde infiltratif karsinom olarak adlandırılır. Meme kanserlerinin % 65-75’ inden fazlasını oluşturur (2, 3, 4, 9). Prognozu en kötü olan meme kanseridir. Multisentrik veya bilateral olabilir. Fibröz stromal komponent tümörün karakteristik klinik ve mammografik özelliklerini verir. Mammografide spiküler uzantıları bulunan kitle lezyonu şeklinde izlenir. Đnfiltratif duktal karsinom gross görünümlerine göre genel olarak ikiye ayrılır; Stellat ve sınırlı. Stellat (yıldız şeklinde) karsinomlarda aksiller metastazların daha sık olduğu saptanmıştır. Đnfiltratif duktal karsinomların güneş şeklindeki görünümleri daha tipiktir ve tümörün çevresindeki fibrotik yanıttan dolayı bunlar skirro karsinom olarak adlandırılmaktadır. Skirrö karsinomda fazla miktarda fibröz stroma ile elastin bulunur. Mammografilerde izlenen spikülasyonların bir kısmını bunlar meydana getirmektedir. Đnfiltratif duktal karsinomlar klasik olarak US de düzensiz ve belirsiz konturlu, heterojen ve düşük ekolu kitle şeklinde izlenir. % 40-60 oranında posterior akustik gölgelenme vardır. Đnvazif lobüler karsinom: Meme malignitelerinin % 7-10 unu oluşturur. Bilateral ve multisentrik olma sıklığı infiltratif duktal karsinomdan iki kat fazladır, % 20 oranında bilateraldir. Mammografilerde daha çok parankim yapısında bozukluk şeklinde görülür. Histolojik veya mammografik olarak infiltratif duktal karsinomu taklit edebilir. Mammografide özellikle belirgin kontur çizmeyen asimetrik dansiteler şeklinde görülmekle beraber parankimal distorsiyon veya silik düzensiz sınırlı tümöral kitleler olarak ta karşımıza çıkabilirler. Bu kanser türünde bazen mammografik olarak bulgu saptanamayabilir, ayrıca hastalar klinik olarak asemptomatik olabilir, böylece fizik muayene ve mammografi incelemelerinde gözden kaçırılabilir. Bu gibi durumlarda ultrasonografi gibi diğer teknikler kullanılmalıdır. Okkült lobuler kanserlerde son zamanlarda MR görüntüleme yöntemi ile lezyon gösterilebilmektedir (2, 3, 4, 9). 23 Meduller Karsinom: Tüm meme kanserlerinin % 5-7’ sini oluşturur. Mammografide iyi sınırlı kitle görünümündedir. Duktal tip kanserlere göre daha genç hasta grubunda görülür. 35 yaşından genç kadınlarda görülen meme tümörlerinin % 11’ i meduller kanserdir. Düşük grade’li ve iyi prognozlu tümörlerdir. Mammografik olarak meduller karsinomlar genellikle yuvarlak ve oval, lobüle konturlu, kalsifikasyon içermeyen homojen dansitede kitlelerdir. Ultrasonografik incelemede lobüle konturlu ve yer yer silik sınırlı olup, nisbeten homojen eko patterninde, posterior akustik şiddetlenme gösterirler. Aksiller lenf nodları meduller karsinomlarda reaktif olarak büyüyebilirler ve bu durum klinik evrelendirmede yanıltıcı olabilir (2, 3, 4, 7, 9). Kolloid karsinom (müsinöz karsinom): Genellikle ileri yaş kadınlarda görülürler. Tüm meme kanserlerinin % 1-7’ sını oluşturur. Genç yaş grubunda %1, 75 ve üzeri yaş grubunda ise % 7 oranında görülür. Tümör yavaş büyür ve gelişir, prognozu iyidir ve lenf nodu metastazı hemen hiç görülmez. Mammografilerde oldukça iyi sınırlı kitleler şeklinde izlenir. Düzgün konturlu, kalsifikasyon veya desmoplastik reaksiyon göstermeyen kitlelerdir. Patolojik olarak tümör bol miktarda müsinöz materyal ile çevrili karsinom hücrelerinden oluşur. Kolloid kanser kitleleri ultrasonografide düzgün veya hafifçe düzensiz konturlu, posterior akustik şiddetlenme gösteren homojen veya nonhomojen yapıda hipoekojen lezyonlardır (3, 4, 7, 9). Đnfiltratif Papiller Karsinom: Tüm meme kanserlerinin % 1-2’ sini oluşturur. Ortalama yaş 63-67 dir. Mammografide geniş ve iyi sınırlı kitleler halinde izlenirler, makrolobülasyon izlenebilir, tek veya multiple sahalarda mikrokalsifikasyonlar sıktır. Ultrasonografide ise kompleks kistik kitle görülür. Tubüler Karsinom: Meme kanserlerinin % 2 sini oluşturur. Tümör dokusunun % 75’i tubüler yapılardan oluşan infiltre duktal karsinomadır (3, 4) . Tümör içerisinde tubül formasyonu izlenir (3, 4). Prognoz oldukça iyidir. Uzun spikülasyonlar ve mikrokalsifikasyonlar içeren küçük tümörlerdir ve boyut ortalaması yaklaşık 1 cm bulunmuştur. Histopatolojik olarak tümör, yoğun elastik stroma içinde dağınık yerleşimli tubüllere benzeyen iyi diferansiye tümöral yapılardan oluşmuştur. Tubüller % 60 oranında mammografik olarak tespit edilen mikrokalsifikasyonlar içerirler. Tubüler karsinomların aksiller lenf nodu metastazları daha az görüldüğünden ve prognozu daha iyi olduğundan bu tip meme kanserlerinin erken teşhisi özellikle önemlidir (3, 4). 24 Adenoid Kistik Karsinom: Adenoid kistik karsinoma genellikle tükrük bezlerinde görülen adenokarsinomanın nadir bir varyantıdır. Ancak bu formdaki tümörler meme, trakeo-bronşial ağaç, uterin serviks, larenks ve bartolin bezinde de görülür. Meme kanserlerinin % 1 den daha küçük bir bölümünü oluşturur. Aksiller lenf nodu tutulumu ve uzak metastazlar nadir görülür. Mammografide diğer benign ve malign tümörlere benzer yuvarlak, lobule nodüller şeklinde görülür (3, 4). Paget Hastalığı (Meme başı karsinoması): Paget hastalığı meme başının kronik ekzamatoid görünümü ile beraber santral duktal karsinomun bulunmasıdır. Paget tüm meme kanserlerinin % 1-5’i oranında izlenir. Genellikle unilateraldir. Meme başında yanma, kaşınma ve ağrı ile başlar. Hiperemi ve ülserasyon meydana gelir. Cilt lezyonu genelde derinde bulunan infiltratif veya intraduktal meme kanseri ile ilişkilidir. Đleri yaşlarda sıktır. Mammografilerde meme başı ve areolada kalınlaşma, subareoler kitle, meme başında kalsifikasyonlar izlenir. Meme başının altındaki duktuslar dilatedir. Sıklıkla menapozal veya perimenapozal kadınlarda görülür (2, 3, 4, 9). Metaplastik kanserler: Skuamöz ve sarkomatöz metaplaziler en sık invaziv duktal karsinomlarda, primer meme sarkomlarında ve phylloid tümörde görülebilen yassı hücreli, spindle hücreli ya da heterolog mezenkimal büyüme gibi patolojik bulgulardır. Genellikle az diferansiye tümörlerde görülürler ve kötü prognoz gösterirler. Meme kanserlerinde metaplastik değişiklikler seyrektir. Đnflamatuar Meme Kanseri: Meme kanserleri içerisinde en letal form olan inflamatuar meme kanseri ilk olarak 1814 yılında Charles Bell tarafından memede kitle, ağrı ve kitlenin üzerindeki ciltte renk değişikliği olarak tanımlanmıştır. Dermal lenfatiklerde invazyon vardır. Primer ve sekonder olmak üzere iki tipte görülür. En karakteristik mammografik görünümü memede diffüz olarak artmış doku dansitesidir, cilt ve ciltaltı dokularının kalınlığında artış izlenir. Meme başı retraksiyonu veya aksiller lenfadenopatiler izlenebilir. Lenfoma ve Lösemi: Memenin primer non-hodgkin lenfoması memenin malign lezyonlarını % 0.1-0.5 ini oluşturur. Lenfomatöz veya lösemik depozitler genellikle dissemine ve multisentrik hastalığın infiltrasyonlarıdır. Mammografilerde stromal dansitede diffüz artış, ciltte kalınlaşma, parankimal nodüler kitleler ve aksiller lenfadenomegaliler görülür. 25 Lenfomalar aksiller veya intramammer lenfadenopatiler oluşturabilir ya da iyi veya kötü sınırlı meme nodülleri şeklinde görülebilirler (4, 7, 9). Sarkomlar: Fibrosarkomlar en sık primer meme sarkomlarıdır. Fibroadenoma benzerler, ancak düzensiz konturlu, lokal infiltrasyon gösteren ve çok hızlı büyüyen kitlelerdir (4, 9). Metastatik Meme Lezyonları: Memeye metastazlar, meme malignitelerinin % 1-2 sini oluşturur. Mammografik görünümleri fibroadenoma benzeyen iyi sınırlı bir kitle şeklinde olabilir. Memeye en sık karşı memeden, lenfoma, melanom, yumuşak doku sarkomları, granülositik sarkoma, akciğer bronş karsinomu, mide, prostat, over ve serviks malignitelerinin metastazları görülür. Daha az sıklıkla memeye metastatik tranzisyonel hücreli karsinoma metastazı bildirilmiştir. Metastazlar en sık soliter ve düzensiz konturlu kitleler şeklinde görülür. Memeye metastazların % 85’ i soliter ve unilateraldir, mammografide metastazlar yuvarlak, çok sayıda, düzensiz kenarlı kitleler şeklinde izlenirler. Ultrasonografide çok sayıda hipoekoik solid kitleler görülür. Meme kanserlerinin kendi metastazları ise sıklıkla, akciğer, karaciğer, kemik, plevra, sürrenal ve böbreklere olmaktadır. Daha az sıklıkla metastazlar dalak, pankreas, over, beyin, temporal kemik ve tiroidde izlenmektedir (4, 9). 2.3.4 Prognostik faktörler 1- Hasta yaşı: 50 yaş üzeri ve 35 yaş altı hastaların kötü prognoza sahip olduğu bulunmuştur (63). 2- Nodal metastaz: Mastektomi ile tedavi edilen invaziv karsinomlu hastalarda, pozitif aksiller lenf nodu en önemli prognostik faktördür. Hastalıksız yaşam süresi, rekürrens, rekürrens hızı ve tedaviye yanıtsızlık pozitif aksiller lenf nodu sayısı ile orantılıdır (64). Ayrıca lenf nodu metastazında ekstranodal yayılımın varlığı da kötü bir prognostik faktördür (65). 3-Stromal invazyon: Morfololojik parametreler içinde en önemli prognostik belirleyicidir (63). 4- Tümör çapı: Evreleme sisteminde kullanılan bağımsız bir prognostik faktördür. Primer tümörün çapı, nodal metastaz insidensi ve survi ile iyi korelasyon gösterir (64, 66). 5- Tümör tipi: Klasik duktal ve lobüler karsinom arasında anlamlı prognostik bir farklılık yoktur. Tubüler karsinom, kribriform karsinom, müsinöz karsinom, papiller karsinom ve 26 adenoid kistik karsinomda prognoz daha iyi, taşlı yüzük hücreli karsinom ve karsinosarkomda prognoz oldukça kötüdür (64, 66, 67). 6- Grade: Đnvaziv duktal karsinom ve diğer tüm invaziv tümörler, tubül/gland formasyonu, nükleer pleomorfizm, mitotik sayıya göre "grade"lendirilir (66). 7- Hormon reseptörleri (östrojen ve progesteron reseptörleri) 8- Tümör proliferasyon hızı (mitoz sayısı, Timidin işaretleme indeksi, S-faz reaksiyonu, immün histokimyasal işeretleyiciler) 9- Moleküler prognostik faktörler (enzimler, cerb- B2, onkosüpresör genler) Bugün için en önemli prognostik faktörler lenf bezi metastazı ve tümörün büyüklüğüdür. Bu iki parametre kullanılarak tüm hastalarda tedavi planı yapılabilir. Bu iki prognostik faktör hastanın adjuvan tedaviye gereksinimi olup olmadığını gösterir ve sağ kalım hakkında bilgi verir. Bunlardan sonra gelen üçüncü sıradaki prognostik faktör histopatolojik grade’dır. Histolojik grade ve nükleer grade “iyi”, “orta”, “az” diferansiye olarak üç sınıfa ayrılırlar. Diferansiyasyon azaldıkça tümörün nüks etme ve metastaz yapma riski artar. Bu nedenle erken evredeki tümörlerde dahi eğer diferansiyasyon azsa (yüksek gradeli) adjuvan tedavi yapılması faydalı olur. Sistemik tedaviye gereksinimi olduğuna karar verilmiş hastada hangi sistemik tedavinin (kemoterapi mi, endokrin tedavi mi) daha yararlı olabileceğini gösteren prediktif faktörler ise hormon reseptör durumu ve hastanın yaşıdır. Hormon reseptörü (östrojen reseptörü ya da progesteron reseptörü) içeren tümörlerde ve postmenopoze kadınlarda toksisitesi daha düşük olan endokrin tedavilerin kullanılması, sistemik tedavi olarak erken evrede yeterli olabilir. Tümöründe hormon reseptörü yoğun bulunan ve yaşlı bir kadında, eğer kanserde erken evrede yakalanabilmişse, kemoterapi gibi toksik bir tedaviye gerek duyulmaz; çünkü böyle olgularda endokrin tedavi yanıt sağlar. Bu beş parametre (lenf bezi, tümör, grade, reseptör, yaş) standart tedaviyi yönlendirmede yeterlidir. Ancak prognostik faktörler konusu çok araştırılmakta olup, yeni ve ümit verici olan diğer prognostik faktörler incelenmektedir. Bugüne kadar yapılmış olan yüzlerce araştırmaya rağmen lenf bezi metastazı en önemli prognostik faktör olarak yerini korumaktadır. Aksiller lenf bezlerinde histopatolojik olarak metastaz bulunmayan hastalarda 10 yıllık sağ kalım beklentisi en az %70’dir. Metastazla tutulmuş lenf bezi adedi arttıkça prognoz kötüleşir. Bir ile üç lenf bezinde metastaz varsa 10 yıllık sağ kalım %48-63 arasında 27 bildirilmektedir; 4-9 lenf bezinde metastaz varsa sağ kalım %28’e ve 10’dan fazla lenf bezinde metastaz varsa %18’e inmektedir. Tümörün çapı büyüdükçe lenf bezine metastaz yapma oranı artar; ancak buna rağmen aynı lenf bezi metastazı katagorisi içerisinde tümör çapı bağımsız prognostik faktördür. Örneğin, lenf bezi metastazı bulunmayan hastalar içerisinde tümör 1 cm’den küçükse mortalite %7 bulunmuştur; oysa tümör 1-2 cm arasındaysa mortalite %14 olmuştur. 2.3.5 Evreleme (WHO Sınıflaması) Meme kanserli hastalar doktora başvurduklarında kanserleri çeşitli yaygınlık derecelerinde bulunabilir. Kanserin yaygınlığını gösteren sınıflamaya evreleme denmektedir. Evreleme yapmanın üç yararı vardır: 1. Tedavi önerileri evrelere göre yapılmıştır, bu nedenle tedavi seçimi ve planlaması kolaylaşır, 2. Hastanın prognozu hakkında bilgi edinilir, 3. Bir hasta serisinde tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi evre gruplarına göre yapılırsa, diğer bildirilmiş serilerdeki sonuçlarla karşılaştırılması doğru şekilde yapılabilir. Evreleme klinik ve patolojik olarak ikiye ayrılabilir. Klinik evrelemede palpasyon, inspeksiyon ve radyolojik bulgular kullanılarak tümör ve periferik lenf bezlerinin durumu göz önüne alınır. Patolojik evrelemede tümörün boyutu ve aksiller disseksiyonla çıkartılan lenf bezlerinin metastazla tutulmuş olması makroskobik ve mikroskobik olarak değerlendirmeye alınır. Bugün evrelemede en sık kullanılan sistem UICC (Union International Contre le Cancer) ve AJCC (American Joint Committee on Cancer) tarafından benimsenmiş olan TNM sınıflamasıdır. T, primer tümörü; N, periferik lenf bezlerini; M, uzak metastazı temsil eder. Klinik ve patalojik T evresi aynı kriterlere dayanır; klinik evrelemede palpasyon ve radyolojik bulgular patolojik evrelemede ise piyesdeki tümörün makroskobik ölçümü kullanılır. N evrelemesinde, klinik evreleme için aksilla ve mammaria interna bölgesindeki palpasyon bulguları kullanılırken, patolojik evrelemede disseke edilmiş gangliyonların mikroskobik incelenmesi sonucunda elde edilen bulgular geçerlidir. Klinik evreleme, hastanın operabilitesini göstermek bakımından ameliyat öncesinde yapılırsa değerlidir. Patolojik evreleme ise postoperatif olarak yapılır ve adjuvan tedaviye gerek olup olmadığını gösterir. 28 Benzer prognoza sahip çeşitli TNM evreleri bir araya getirilerek evre grupları oluşturulur. Evrelemede TNM sınıflaması aşağıda gösterilmiştir. Meme kanserinde primer tümörün, lenf nodlarının ve metastazların klinik sınıflaması Primer tümör: T TX: Primer tümör değerlendirilememiş TO: Primer tümör bulgusu yok Tis: Tümör bulgusu olmayan Paget hastalığı veya in situ tümör T1: Tümör 2 cm veya daha küçük T1mic: Mikroinvazyon tümör 0,1 cm’den küçük T1a: Tümör 0.5 cm veya daha küçük T1b: Tümör 0.5 cm’den büyük, fakat 1 cm’yi aşmamış T1c: Tümör 1 cm’den büyük, fakat 2 cm’yi aşmamış T2: Tümör 2 cm’den büyük, fakat 5 cm’yi aşmamış T3: Tümör 5 cm’yi aşmış T4: Tümörün boyutu ne olursa olsun deri ya da toraks duvarına doğrudan ulaşmış T4a: Toraks duvarına ulaşmış T4b: Meme derisindeki ödem (“portakal kabuğu” dahil), deride ülserasyon, tümörlü memede satellit deri lezyonları T4c: T4a+ T4b T4d: Đnflamatuvar kanser: Klinikopatolojik bir bulgudur, deride yaygın endurasyon ile erizipeloid görünüm vardır. Genellikle ele kitle gelmez. Radyolojik olarak kitle olabilir ve meme üzerindeki deride karakteristik bir kalınlaşma vardır. Bu klinik görünüm dermal lenfatiklerde tümör embolisi ile oluşmaktadır. Paget hastalığında kitle varsa T’yi kitlenin büyüklüğü tayin eder. T ölçümünde tümörün en büyük boyutu göz önüne alınır. Bölgesel lenf bezleri: X: Bölgesel lenf bezleri değerlendirilememiş (Daha önce çıkartılmış olanlar da dahil). O: Bölgesel lenf nodu metastazı yok. 1: Aynı taraf koltuk altında bir ya da fazla mobil lenf bezinde metastaz 2: Aynı taraf koltuk altında bir ya da fazla lenf bezinde metastaz, fakat bu lenf bezleri birbirlerine ya da etraf dokulara yapışık, paket oluşturmuştur. 3: Tümörün bulunduğu taraftaki mammaria interna lenf bezi grubuna metastaz 29 Uzak metastazlar: M Mx: Uzak metastazların varlığı değerlendirilememiş Mo: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var (aynı taraftaki supraklaviküler lenf bezlerindeki metastazlarda uzak metastaz olarak nitelenir). Klinik evrelemede dikkate alınacak bazı özel durumlar şunlardır: - Makroskopik incelemede rezeksiyon sınırında tümör saptanırsa primer tümörün genişliği değerlendirilemediğinden bu durum Tx olarak kabul edilir. - Mamografi ile saptanmış non palpabl tümörlerde mamografi üzerinde kitlenin en büyük çapı ölçülmeli ve biopsi sonrasında uygun bir T kategorisi belirlenmelidir. - Multipl, aynı tarafta, invaziv simultane kanserler olduğu zaman T boyutu için en büyük çaplı tümör esas alınmalıdır. - Simultane bilateral kanserler ayrı ayrı evrelendirilmelidir. - Tümörün deriye doğrudan yayılımı dışında meme başı çekintisi ve derinin içe doğru çökmesi gibi faktörler T evrelemesini değiştirmez. T evresini değiştirerek T4b düzeyine getiren cilt değişiklikleri ise portakal kabuğu şeklindeki ödem, ülserasyon, derinin fiksasyonu ya da derideki satellit lezyonlardır. - Đnflamatuar karsinomda altta palpabl kitle bulunsun ya da bulunmasın deride ortaya çıkan endurasyon ve erimatöz değişiklikler T4d bulgusu olarak kabul edilmektedir. - Kitle yada invaziv kanser olmadığında meme başının Paget hastalığı Tis olarak kabul edilir. Kitle olduğunda ise evreleme bu tümörün boyutuna göre yapılır. - Göğüs duvarı tutulumu ile kast edilen pektoral kasların tutulumu değil, kostaların, interkostal kasların ve anterior serratus kaslarının tutulumudur. 30 Lenf bezlerinin patolojik evrelemesi Px: Bölgesel lenf bezi metastazı değerlendirilememiş (Daha önce çıkartılmış olanlar da dahil) pO: Bölgesel lenf bezi metastazı yok. p1: Aynı tarafta bir ya da daha fazla mobil lenf bezi metastazı pN1a: Metastazlar mikrometastazdır (hiçbiri 0.2 cm’den büyük değil)∗ pN1b: Bir yada daha fazla lenf bezinde metastaz, bunlardan herhangi biri 0.2 cm’den büyük pN1bi: 1-3 lenf bezinde metastaz mevcut, herhangi bir metastazın boyu 0.2 cm’den büyük pN1bii: 4 ya da fazla gangliyonda metastaz; bunlardan biri 0.2 cm’den büyük ancak lenf nodları 2 cm’den küçük. pNl biii: 2 cm’den küçük nodlarda ekstrakapsüler invazyon pN1biv: En büyük çapı 2 cm ve üzerinde olan lenf nodu metastazı. p2: Birbirine ya da başka dokulara fikse aynı taraftaki lenf nodlarma metastaz p3: Aynı taraftaki intemal mammarian lenf nodu ya da nodlarına metastaz ∗ Ölçü en büyük boyuta göre verilir. TM evre grupları Evre 0: Tis No Mo Evre I: T1 No Mo Evre IIA: TO N1 MO T1 N1 MO T2 NO MO Evre IIB: T2 N1 MO T3 NO MO Evre IIIA: To N2 MO T1 N2 MO T2 N2 MO T3 N1 MO T3 N2 MO Evre IIIB: T4 Herhangi N MO Herhangi T N3 MO Evre IV: T ve N ne olursa olsun M1 içeren tüm hastalar 31 3- GEREÇ ve YÖTEM a-Olgu Seçimi: Prospektif olarak planlanan bu çalışmada olgular, Kasım 2007- Haziran 2009 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Meme Polikliniğine başvuran ve kliniğimizde mamografi incelemesi yapılarak BIRADS klasifikasyonuna göre malign kitle kuşkusu nedeniyle kategori 4 olarak değerlendirilen olgular arasından seçildi. Lezyon boyutları 4 cm’in üstünde olan olgular, adjuvan kemoterapi ve radyoterapi alabilme olasılığı açısından ve tek memede çok sayıda solid kitlesi olan olgular, patolojik bulgularda karışıklığa neden olma olasılıkları yüzünden çalışma dışı bırakıldı. Mamografi sonrası US, MR ve US eşliğinde ĐĐAB yapıldı. Bu incelemeleri ve çalışmaya katılmayı kabul ettiğine dair her olgudan yazılı onam alındı. 32 b- Radyolojik Đnceleme Yöntemleri: Dijital Mamografi: Hastanemiz Genel Cerrahi Meme Polikliniğinden gelen olgulara Siemens Mammomat Novation DR (Siemens USA) dijital mamografi cihazı ile standart CC ve MLO pozisyonunda mamografi incelemeleri yapıldı. Lezyon lokalizasyonlarına göre gereken olgularda lezyon sınırlarını net görebilmek amacıyla ekzajere CC veya ekzajere MLO grafiler eklenerek iki düzlemde malign şüpheli lezyonun en büyük boyutu ve bu boyuta dik ikinci boyutu ve diğer projeksiyonda üçüncü boyutu ölçüldü. Resim 1. MLO ve CC pozisyonlarda kitle boyutlarının ölçümü 33 Ultrasonografi: Dijital mamografide tespit edilen lezyona yönelik aynı günde birimimizdeki General Electric Logiq 9 cihazının lineer 10 mHz’lik probu ile yapılan US incelemede ekran ikiye bölünerek birbirine dik iki düzlemde donmuş görüntü oluşturuldu. Lezyonun en büyük boyutu ve buna dik ikinci boyutu ve diğer düzlemde üçüncü boyutu ölçüldü. Resim 2. Ultrasonografi incelemesinde kitlenin en büyük boyutuna paralel ve dik planlarda boyut ölçümü 34 Manyetik Rezonans Görüntüleme: Mamografi ve US incelemeleri yapılan olgulara en geç üç gün içinde 1,5 T Siemens Avanto (Erlangen Germany) marka cihazı ile dinamik meme MR incelemesi yapıldı. Standart olarak olgulara meme coil ile her iki memeye yönelik aksiyel gradient T1, aksiyel T2, iv MR kontrast uygulamasını takiben 5 ayrı fazda gradient T1 ağırlıklı dinamik substraction MR inceleme gerçekleştirildi. Standart incelemeye ek olarak olgulara sagital planda T1 ağırlıklı gradient ek sekans uygulandı. Đnceleme sonucu patolojik kitlenin aksiyel ve sagital plandaki en büyük boyutu ve buna dik ikinci boyutu diğer düzlemde üçüncü boyutu alındı. Resim 3. MR incelemede kitlenin sagital ve aksiyel planlarda boyut ölçümü 35 US Eşliğinde Đnce Đğne Aspirasyon Biopsisi: Tüm radyolojik incelemeleri takiben olgulara operasyon planlaması açısından lezyon boyutununda oluşabilecek değişikliğin gözardı edilebileceği düşüncesiyle US eşliğinde ĐĐAB ile patolojik tanı amaçlı biopsi yapıldı. Çoklu ĐĐAB uygulanan veya yetersiz materyal nedeniyle tru-cut inceleme istenen olgular çalışma dışı bırakıldı. c-Patolojik Değerlendirme: Operasyon sonrası yapılan kitle eksizyonu veya lumpektomi veya mastektomi materyali hiçbir koruyucu solüsyona konmadan patoloğa gönderildi. Patolog en büyük boyut ve bu boyuta dik diğer iki boyutu ölçtükten sonra diagnostik çalışmalarını gerçekleştirdi. d-Đstatistik Değerlendirme: Mamografi, US, MR ve postoperatif patoloji sonucu memede saptanan malign kitlenin birbirine dik üç ayrı düzlemde boyutları alındı. Malign lezyonların genel olarak sferik olabileceklerinden hareketle dört yöntemle de volüm hesaplaması yapıldı (üç boyutun çarpımı sonucu x 0.51). Ayrıca tüm incelemelerde en büyük boyut ayrı olarak not edildi. Postoperatif patolojide elde edilen bulgular “gold standart” kabul edilerek “lezyonun en büyük boyutu” ve “lezyonun volümü” açısından; tüm radyolojik modalitelerden hangisinin gerçeğe en yakın sonucu verdiği istatistiksel yöntemler aracılığıyla tespit edilmeye çalışıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 36 4- BULGULAR Çalışma Kasım 2007- Haziran 2009 tarihleri arasında Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi radyoloji servisinde toplam 23 kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Tablo 1: Volüm ölçümlerinde patoloji sonuçları ile US, MR ve mamografi sonuçları değerlendirmesi p Volüm Ortalama±SD (mm3) Medyan (mm3) Patoloji 3190.96±2623,69 3187,50 Pat-Mamografi:0,935 Mamografi 3252,89±2889,11 2423,52 Pat-MR: 0,200 MR 3868,35±3465,40 3190,56 Pat-US: 0,007** Ultrason 2610,93±2213,03 2170,56 Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı **p<0,01 Patoloji sonucu bulunan volüm değerleri ile mamografi sonuçları arasındaki ortalama 61,93 birimlik fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Patoloji sonucu bulunan volüm değerleri ile MR sonuçları arasındaki ortalama 677,39 birimlik fark ta istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Patoloji sonucu bulunan volüm değerleri ile ultrason sonuçları arasındaki ortalama 580 birimlik düşüş ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). 37 Volüm ** 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Patoloji Mamografi MR Ultrason Şekil 1: Volüm ölçümlerinin dağılımı Tablo 2: En büyük boyut ölçümlerinde patoloji sonuçları ile US, MR ve mamografi sonuçları değerlendirmesi En büyük boyut p Ortalama SD Patoloji 21,35 7,22 Pat-Mamografi:0,567 Mamografi 20,96 6,40 Pat-MR: 0,154 MR 22,57 8,17 Pat-US: 0,010* Ultrason 19,52 7,36 Paired Samples test kullanıldı *p<0,05 Patoloji sonucu bulunan en büyük boyut değerleri ile mamografi sonuçları arasındaki ortalama 0,39 birimlik fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Patoloji sonucu bulunan en büyük boyut değerleri ile MR sonuçları arasındaki ortalama 1,21 birimlik fark ta istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). 38 Patoloji sonucu bulunan en büyük boyut değerleri ile ultrason sonuçları arasındaki ortalama 1,82 birimlik fark ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). En Büyük Boyut ort+SD 35 * 30 25 20 15 10 5 0 Patoloji Mamografi MR Ultrason Şekil 2: En büyük boyuta göre dağılımlar 39 5- TARTIŞMA Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür ve kadınlarda kanserin sebep olduğu ölümlerde ikinci sırada yer alır. Her 9 kadından birinde meme kanseri gelişir. Günümüzde 40 yaş üstünde rutin tarama protokollerinde mammografi ek incelemeye ihtiyaç duyulmadığı sürece tek radyolojik seçenek iken meme kanseri tanısında mamografi, US ve MR birbirlerini tamamlayıcı incelemeler olarak kullanılmaktadır. Meme kanserinin gerçek boyutlarını saptamak, evreleme, tedavi protokolünün belirlenmesi ve prognoz tayini için önemlidir. Preoperatif evreleme ve prognoz tespiti dışında tümörün cerrahi rezeksiyonunun yapılamadığı durumlarda da (neoadjuvan kemoterapi ve cerrahi olmayan tümör ablasyonu gibi) tümör boyutunun görüntüleme yöntemleriyle ölçümü gereklidir. Literatürde malign meme kitlelerinin boyutlarının belirlenmesinde palpasyon ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin yer aldığı değişik çalışmalar yapılmıştır (68-73). Boetes ve arkadaşlarının mastektomiye giden 60 meme kanserli olguyla yaptığı ve 1995’te yayınladıkları çalışmada mamografi, US ve MR’da tespit edilen kitle boyutlarını patolojik sonuçlarla karşılaştırmışlar ve sonuçta MR incelemeyle kitle boyutlarının patolojik boyutlara en yakın sonucu verdiğini iddia etmişlerdir. Bu çalışmada %10 olgunun mamografide, %15 olgunun US’de boyutlarının değerlendirilemediğini söylemişlerdir (68). Davis PL ve arkadaşlarının 13 meme kanserli olgu ile yaptığı ve 1996’da yayınladıkları çalışmada mamografi, US ve MR’da tümörün en büyük boyutunun postoperatif patoloji piyesindeki en büyük boyut ile karşılaştırılmasında MR’ın diğer radyolojik yöntemlere göre en doğru sonucu verdiğini savunmuşlardır (69). Golshan ve arkadaşlarının yaptığı ve 2004’te yayınladıkları bir çalışmada Evre I ve Evre II meme kanserli 202 olguda tümör boyutu mamografi, USG ve kor biyopsi ile karşılaştırılmış ve boyut ölçümünde en etkili metod olarak mamografi bulunmuştur. Bu 40 çalışmada boyut değerlendirmesinin duktal tümörlerde lobüler tümörlere göre daha etkili olduğu bildirilmiştir (70). Bosch AM ve arkadaşlarının 2003’te yayınladıkları prospektif bir çalışmada 96 kadında tespit edilen 105 invaziv meme kanseri boyutlarının değerlendirilmesinde 73 olgu incelemeye dahil edilmiştir. 73 kadında yapılan palpasyon, mamografi ve US değerlendirilmesi sonucu patolojik boyutlarla en iyi korelasyon gösteren incelemenin US olduğunu bulmuşlardır (71). Verma R. ve arkadaşlarının 2008’de yayınladıkları bir diğer çalışmada palpasyon, mamografi ve US ile tümör boyutları tesbit edilmiş ve sonuçlar kıyaslanmıştır. Tümör hacmi genellikle palpasyonla gerçek tümör hacminden daha büyük bulunmuştur. Bu genellikle derinin ve sağlıklı meme dokusunun palpasyona katılmasıyla olur. Mamografi ve US palpasyona göre daha doğru sonuçlar vermiştir. Ama US genel olarak boyutları daha düşük ölçmeye eğilimlidir (72). J. Silva ve arkadaşlarının 2009’da yayınladıkları çalışmada ise bizim çalışmamıza benzer bir şekilde MR, mamografi ve US’ye ek olarak memedeki kitlenin boyutunu ölçmek için kullanılmış ve postoperatif patoloji sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada MR tümör boyutlarını ortalama olarak 3,5 mm büyük ölçmüştür, mamografi ve US ise kitle boyutlarını postoperatif patoloji sonuçlarına göre ortalama olarak sırasıyla 6,5 ve 8,2 mm daha küçük olarak ölçmüştür. Çalışmacılar MR incelemenin memedeki kitlenin ölçümünde diğer yöntemlere göre üstün olduğunu savunmaktadırlar (73). Ocak 2009 San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS)’da katılımcı otoriteler “MRI No Better in Breast Cancer Staging than Mammography” oturumunda konservatif meme cerrahisi kararını vermede mamografi ve US incelemelerine meme MR incelemesinin eklenmesinin katkı sağlamadığını vurgulamaktadır. Biz çalışmamızda USG ve mamografiye ek olarak meme MR görüntülemesini de ekledik ve sonuçlarını gold standart olarak kabul ettiğimiz postoperatif patoloji sonuçlarıyla karşılaştırdık. Hem volümetrik değerlendirmede hem de tümörün en büyük boyutunun değerlendirilmesinde postoperatif patoloji sonuçlarına en yakın değerler mamografik incelemeden elde edilidi. MR değerleri de mamografi değerlerine benzerlik gösteriyordu ve ikisinin arasında istatiksel olarak bir farklılık yoktu. Meme ultrasonu ile yapılan ölçümlerde ise sonuçlar tümör boyutlarına göre daha düşük çıkma eğilimindeydi ve postoperatif patoloji 41 sonuçlarıyla istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Biz çalışmamız sonucunda preoperatif meme kanserinin boyutunun doğru tespitinde kolay ulaşılabilir ve standart inceleme olan mamografinin kullanımının yeterli olacağı sonucuna vardık. Seçilmiş olgularda (tanıda güçlük çekilen dens memelerde, operasyon ve radyoterapi sonucu oluşan skar dokuları ile tümör rekürrenslerinin ayrımında, implante memelerin değerlendirilmesinde, meme koruyucu cerrahi uygulanacak olgularda çok odaklı ve küçük tümörlerin tespitinde, göğüs duvarına yerleşen kitlelerde çevre dokulara invazyonun değerlendirilmesinde) meme MR incelemenin eklenmesi olguya yaklaşımı ve tedavi planlamasını kolaylaştırabilir. 42 6- SOUÇ Sonuç olarak meme kanserlerinde tümör boyutunun doğruya en yakın şekilde ölçülmesi özellikle tümörün preoperatif evrelendirilmesinde büyük önem taşır. Meme kanserlerinde tümör boyutunun doğru tespitinde yapılan bazı çalışmalarda mamografinin, bazı çalışmalarda ultrasonun, bazı çalışmalarda MR’ın daha iyi olduğu iddia edilmiştir. Ancak tüm çalışmalar radyolojik görüntüleme yöntemlerinin palpasyona göre daha etkili olduğunu savunmaktadır. Bizim çalışmamızda meme kanserinin boyutunun doğru tespitinde mamografi incelemesinin diğer yöntemlerden (MR ve USG) daha üstün bulunmuştur. Ancak istatiksel olarak MR ile arasında anlamlı fark olmadığından boyut değerlendirilmesinde MR incelemenin de alternatif bir yöntem olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz. 43 7-ÖZET Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür ve 40-44 yaş arası kadınlarda kanser ölümlerinin başlıca nedenidir. Günümüzde 40 yaş üstünde rutin tarama protokollerinde mammografi ek incelemeye ihtiyaç duyulmadığı sürece tek radyolojik seçenek iken meme kanseri tanısında mamografi, US ve MR birbirlerini tamamlayıcı incelemeler olarak kullanılmaktadır. Meme kanseri tanısı konduktan sonra hastaya özel olarak en doğru tedavi seçeneğini belirleyebilmek için preoperatif evreleme çok önemlidir ve bu aşamada en önemli parametrelerden biri tümör boyutunun doğru şekilde belirlenebilmesidir. Çalışmamızda memede saptanan malign kitlelerin boyutunun tespitinde preoperatif dönemde kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemlerini (ultrasonografi, dijital mamografi ve manyetik rezonans görüntüleme), postoperatif patoloji sonuçları ile karşılaştırarak hangi radyolojik inceleme yönteminin gerçek ölçüme en yakın sonuç verdiğini bulmayı amaçladık. Çalışmamız sonucunda preoperatif meme kanserinin boyutunun doğru tespitinde kolay ulaşılabilir ve standart inceleme olan mamografinin kullanımının yeterli olacağı sonucuna vardık. Seçilmiş olgularda (tanıda güçlük çekilen dens memelerde, operasyon ve radyoterapi sonucu oluşan skar dokuları ile tümör rekürrenslerinin ayrımında, implante memelerin değerlendirilmesinde, meme koruyucu cerrahi uygulanacak olgularda çok odaklı ve küçük tümörlerin tespitinde, göğüs duvarına yerleşen kitlelerde çevre dokulara invazyonun değerlendirilmesinde) meme MR incelemenin eklenmesi olguya yaklaşımı ve tedavi planlamasını kolaylaştırabilir. 44 8- KAYAKLAR 1. Moore KL, Persanal TVN. Yıldırım M, Okar Đ, Dalçık H, (Çev ed.) Klinik Yönleri Đle Đnsan Embriyolojisi, Türkçe Birinci Baskı. Đstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2002; 520-522. 2. Sayek Đ, Temel Cerrahi, Đkinci Baskı. Ankara, Güneş Kitabevi, 1996; 835-892. 3. Kuzey GM. Temel Patoloji. I.Baskı. Ankara, Güneş Kitabevi, 2007. 4. Stavros AT. Breast Ultrasound, Philadelphia, USA, Lippincott Williams, Wilkins, 2004. 5. Junqueira LC. Carneiro J, Kelley RO, Basic Histology. Aytekin Y, (Çev ed). Temel Histoloji, Đstanbul, Barış Kitabevi, 1998; 444-447. 6. Oğuz M, Aksungur E. H, Bıçakçı Y.K, Çeliktaş M, Ultrasonografi, Birinci Baskı. Adana, Nobel Tıp Kitabevi,1997; 3-21. 7. Sutton David. Textbook of Radiology and Imaging: In the Breast. Michael JM. Seventh Edition. 2002; 1451-1488. 8. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Johnson JAM. Diagnostic Ultrasound. Third Edition. 2005; 795-847. 9. Üstün EE. Mamografi Atlası. Đzmir, Güven-Nobel Tıp Kitabevleri.2000; 3-105. 10. Oyar O, Gülsoy U.K, Tıbbı Görüntüleme Fiziği. Ankara, Tisamat Basım, 2003. 11. Tükel S. Dijital mamografi. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji.2002; 8:222-227. 12. Tailler R. The Rol of Tc 99m sestamibi end ather conventional radiopharmaceuticals in breast cancer diagnosis. Semin Nucl Med. 1999; 29:16-40. 13. Bone B, Apselin P, Bronge L, Veress B. Contrast enhanced MR imaging as a prognostic indicator of breast Cancer. Acta Radiol. 1998; 39:279-284. 14. Habbema JD, Van Oortmarssen GJ, Putten DJ, Lubbe JT,Van der Mass PJ. Age specific reduction in results of healt insurance plan of Greater New York study. J Natl Cancer Inst. 1986; 77:317-320. 15. Anderson I. Mammographic screening and mortality from breast cancer: malmö mammographic screening trial. Brit J Med. 1998; 943-948. 16. Frisell J, Eklund G, Helström L, at al. Randomized study of mammography screeningpreliminary report on mortality in the Stockholm Trial. Breast Canser Research and Treatment. 1991; 18: 49-56. 17. Miller AB, Baines CJ, To T ve ark. Canada National Breast Screening Study. Can Med Assoc J. 1992; 147: 1459-1476. 18. Lannin DR, Haris RP, Swanson FH, Edwards MS, Swanson MS, Pories WJ. Diffuculties in diagnosis of carsinoma of the breast in patient less then fifty years of 45 age. Surc Gynecol Obstet. 1993; 177: 457-476. 19. Pollei SR, Metler FA, Barstow SA, Moradin G, Moskowita M. Occult breast cancer: prevalence and radiographic detectablity. Radiology. 1987; 163: 459-462. 20. Kim Sj, Kim IJ, Kim YK, Kim DS. Comparison of quantative and visual analysis of Tc99m MIBI scintymammography for detection of primer breast cancer. EJR. 2004; 1-7. 21. Bird RE, WallaceTW, Yankaskas BC. Analysis of cancers missed at screenign mamography. Radiology.1992; 184: 613-617. 22. Cutrone JA, Khalkhali I, Yospur LS, ve ark. Tc.99m Sestamibi scintymammography fort he evaluation of breast masses in patients with radiographically dense breasts. Breast J. 1999; 5: 383-388. 23. Poplack SP, Tosteson AN, Groove MR, Wells WA, Carpney PA. Mammography in 53, 803 women from the new hampshire Mammography Network. Radiology 2002; 217: 832840. 24. Moon WK, Đm JG, Noh DY, Han MC. Nonpalpable breast lesions: evaluation with power Doppler US and a microbubble contrast agent–initial experience. Radiology 2000; 217: 240246. 25. Cosgrove D. Tumor vascularity. Angiology 1996; 7:55-62. 26. Tozaki M, Toi M, Miyamoto Y, Fukuda K. Power Doppler sonography of breast masses: correlation of Doppler spectral parameters with tumor angiogenesis and histologic growth pattern. J Ultrasound Med 2000; 19:593-600. 27. Kook S-H, Park HW, Lee YR, et al. Evaluation of solid breast lesions with power Doppler sonography. J Clin Ultrasound 1998; 27:231-237. 28. Balcı P. Đleri MR uygulamaları: Meme. Türk Radyoloji Derneği. 27. Ulusal Radyoloji Kongresi Kurs Kitabı. 2006; 125-129. 29. Rankın SC. MRI of the breast. Br J Radiol. 2000; 73: 806-818. 30. Karahan Ö.Đ, Tuluş A, Kula M, Coskun A, Cangöz Ö, Yılmaz Z. Palpabl lezyonların benign ve malign ayrımında kontrastlı dinamik MRG ve Tc99m tetrofosmin planar sintimammografinin etkinliğinin karşılaştırılması. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2001; 7: 170-176. 31. Lee CH. Problem Solving MR imaging of breast. Radiol Clin North Am. 2004; 42: 919-934. 32. Rachel F. Brem, Jocelyn A. Rapelyea, Gilat Zisman, Kevin Mohtashemi, Joyce Raub, Christine B. Teal, Stan Majewski, and Benjamin L. Welch.Occult Breast cancer: 46 scintimammography with high-resolution breast-specific gamma camera in women at high risk for breast cancer. Radiology 2005; 237: 274-280. 33. Erdoğan S. Meme kitlelerinin değerlendirilmesinde nükleer tıp yaklaşımı. Cerrahpaşa J Med. 2003; 34: 219-225. 34. Burak Z, Argon M, Memiş A, et al. Evaluation of palpable masses with Tc99m MIBI: a comparative study with mammography and ultrasonography. Nucl Med Comm. 1994; 15:604-612. 35. Sutton David. Textbook of Radiology and Imaging: In the Breast. Michael JM. Seventh Edition. 2002; 1451-1488. 36. Fajardo LL, Jackson VP, Hunter TB. Đnterventional prosedures in disease of the breast. American Journal of Radiology. 1990; 155: 977-981. 37. Slawson SH, Johnson BA. Ductograph: How to and what if? Radiographics. 2001; 21: 133-150. 38. Doğan BE, Tükel S. Meme akıntısında radyolojik yaklaşım. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji. 2002; 8: 364-371. 39. Baring CC, Squires TS, Tang T. Cancer Statistics 1993. CA. Cancer J Clin. 1993; 43: 4-26. 40. Silvenberg E, Lubera J: Cancer Statistics 1987, CA Cancer J Clin.1987; 37: 19. 41. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer Statistics, 2000. CA Cancer J. Clin. 2000; 50: 7-33. 42. Hoover R. Breast Cancer: Geographic, Migrant, and Time-Trend Patterns. In: Fortner JSP, ed. Accomplishments in cancer research. New York: Lippincott-Raven;1996; 199403-25. 43. From the Centers for Disease Control and Prevention. Deaths from Breast Cancer-United States, 1991. JAMA 1994; 1395-7. 44. Rosen PP et al. Immunohistochemical detection of HER-2/neu in patients with axillary lymph node negative breast carcinoma cancer.1995; 75: 1320-6. 45. Weiss SE. Ethnic differences in risk and prognostic factors for breast cancer. Cancer 1995; 76: 268-74. 46. Kalache A, Vessey M. Risk factors of breast cancer, Clin. Oncol.1982; 1:661. 47. Rico M. Breast cancer. Risk factors and etiology. Mt. Sinai J. Med.1984; 51: 300. 48. The Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National institute of Child Health and Human Development: Oralcontraseptive use and the risk of breast cancer. N. Engi. J. Med.3 1986; 15:405. 49. Henson DE. On the possible role of involution in the natural history of breast cancer. 47 Cancer 1993; 71: 2154-6. 50. Korzeniowsky S. Reproductive history and prognosis in patients with operable breast cancer. Cancer 1994; 74: 1591-94. 51. Herrington LJ. Do alcohol intake and mammographic densities interact in regard to the risk of breast cancer? Cancer 1993; 71: 3029-35. 52. Dupont WD. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 1993; 71: 1258-65. 53. Bodian CA. Prognostic significance of benign proliferative breast disease. Cancer 1993; 71: 3896-907. 54. Feig SA (Editonal). Assessment of radiation risk from screening mammography. Cancer 1996; 77: 818-22. 55. Mettler FA. Benefit versus risk from mammography. A eritical assessment. Cancer 1996; 77: 903-9. 56. Stewart T. Incidence of de-novo breast cancer in women chronicaliy immunosuppressed after organ transplantation. Lancet 1995; 346: 796-8. 57. Offit K (Editorial). BRCA_. A new marker in the management of patients with breast cancer. Cancer 1996; 77: 599-60 1. 58. McKinley AG. Hereditary breast cancer and linkage analysis to BRCA. BrJSurg 1995; 82: 1086-8. 59. Marcus JN. Hereditary breast cancer. Pathobiology, prognosis, and BRCA1 and BRCA2 gene linkage. Cancer 1996; 77: 679-709. 60. Witliff JL. Steroid hormone reseptors in breast cancer. Cancer.1984; 53:630. 61. Bittner JJ. Some possible effects of nursing on mammary gland tumor incidence in mice. Science.1936; 84:162. 62. Wynder EL, Rose DP. Diet and breast cancer. 1-Iosp. Pract. 1984; 19:73. 63. Filho S.J, Path MRC.Basal like breast cancers: From pathology to mouse models and beyond. Breast Cancer Research Centre, London, UK 64. Tavasolli FA. Pathology of the Breast. 2nd edition. Connecticut, Appelton and Lange, 1999. 65. Clayton F, Hopkins CL. Pathologic corerelates of prognosis in lymph node positive breast carcinomas. Cancer. 1993; 71: 1780-1790. 66. Tavasolli FA, Devilee P. World Health Organition Classification of Tumours. Pathology and Genetics of the Breast and Female Genital Organs. Lyon , IARC Press, 2003;9-113. 48 67. Stenberg SS. Diagnostic Surgical Pathology, 3rd ed. Vol I Philedelphia, Lippincot Williams and Wilkins,1999;319-379. 68. Boetes C et al. Breast tumours: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and ultrasound for demonstrating extent. Radiology 1995; 197: 743-747. 69. Davis PL et al. Breast cancer measurements with magnetic resonance imaging, ultrasonography, and mammography. Breast Cancer Research and Treatment 1996; 37: 1-9. 70. M. Golshan, B. B. Fung, E. Wiley, J. Wolfman, A. Rademaker and M. Morrow Prediction of breast cancer size by ultrasound, mammography and core biopsy. The Breast 2004; 13: 265-271 71. Bosch AM, Kessels AG, Beets GL, et al. Preoperative estimation of the pathological breast tumour size by physical examination, mammography and ultrasound: a prospective study on 105 invasive tumours. Eur J Radiol 2003; 48 (3): 285-292. 72. R. Verma, R. Mathur, R. Raikwar, M. Kaushal, H. Miishra, R. Shukla, S. Verma, A. Bhattacharya, V. Yashikar & B. Ratnani. Comparison Of Clinical Assessment, Mammography And Ultrasound In Pre-Operative Estimation Of Primary Breast-Cancer Size: A Practical Approach. The Internet Journal of Surgery ISSN: 1528-8242. 73. J. Silva, A. Martinez-Velasco. Correlating MRI, mammogram, and ultrasonography (USG): Which study most accurately predicts breast cancer size. J Clin Oncol 2009; 27. 49
