Penetran Toraks Travmaları Göğüs Duvarı Yaralanmaları: • Bıçak ya

Penetran Toraks Travmaları
Göğüs Cerrahisi
Göğüs Cerrahisi
Hasan Çaylak
Journal of Clinical and Analytical Medicine
Göğüs Duvarı Yaralanmaları:
• Bıçakyadadüşükkalibrelisilahyaralanmalarındagöğüsduvarıkaybıçoğunluklaminimaldir.Ancakdevamedenkanamanedeniyletorakotomiihtiyacıortayaçıkabilir
• Kanama çoğunlukla interkostal vasküler yapılar
veyainternalmammarianarterkaynaklıdır
• Torakotomiesnasındabudamarlardanolagelen
kanamakolaylıklatespitedilebilir
• Yüksek hızlı mermi yaralanmalarında ise doku
kaybı ciddi boyutlara ulaşabilir. Bu tür olgularda
travmatik açık torakotomi söz konusudur. Sıklıkla
komşuakciğerdokusuvediğeryapılardadaciddi
yaralanmalarmevcuttur.Cerrahitedaviuygulananakadargöğüsduvarındakibuaçıklıkplastikkılıf
veyasterilbirdrapeilekapatılmalıdır
• Primerdokutamirininyanındatorakoplastiveya
plastikcerrahitekniklergerekliolabilir
Kardiyak ve Perikardial Yaralanmalar:
• Giderekartansıklıktakarşılaşılmaktadır
• Öndememebaşıvearkadaskapulamedialinden
olanyaralanmalarbaştaolmaküzeregöğüskafesiniilgilendirentümbıçakveyamermiyaralanmalarındakardiyakhasargözönündebulundurulmalıdır
• Klinikolarakhuzursuzlukvehipotansiyonuneşlik
ettiğiolgulardaperikardialtamponadkuvvetledüşünülmelidir
• Kardiyak yaralanmalı hastalara acil ünitesinde
uygulanantorakotomihayatkurtarıcıözelliktedir
1
288
• Torakotomi ile perikardial tamponadın tedavisi,
kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi ve kardiyak yaralanmanın onarımı mümkün olabildiği
gibigerekliolgulardakalpmasajıveinenaortanın
klemplenmesinedeolanaksağlar
• Seçilecek insizyon sol anterolateral torakotomi
insizyonudur. İnsizyon, sağ kalbe müdahale ihtiyacındasternumutransversgeçereksağaveinen
aortaya müdahale ihtiyacı durumunda posteriora
doğruuzatılabilir
• Sıklıksırasınagöresağventrikül,solventrikülve
sağatriyumyaralanmasıgörülür
Büyük Damar Yaralanmaları:
• Memebaşıveskapulamedialindenolanyaralanmalardabüyükdamarhasarıihtimaliyüksektir
• Tüm giriş ve çıkış delikleri dikkatlice muayene
edilmelidir. Mermi vücutta ilerlerken yön değiştirebilsedegirişveçıkışdelikleriyaralananorganlar
hakkındaönemlibilgilerverir
• Acil ünitesine ulaşan hastalarda hava yolunun
yeterliliği,kankaybımiktarı,kanbasıncı,perikardialtamponad,hemotoraksvepnömotoraksmevcudiyetisüratledeğerlendirilmelidir
• Uygundamaryoluveentübasyonsıklıklagerekli
oluptüptorakostomiihtiyacıdoğabilir
• Hastalar üç gruba ayrılabilirler
- I. Grup Hastalar
• Yaşambelirtisiolmaklabirlikteölmeküzereolan
2
289
hastalardır
• Bu hastalarda acil torakotomi gerekliliği olup,
cerrahidehedefler;
• Perikardialtamponadıntedavisi
• İntratorasikkanamanınkontrolü
• İhtiyaç halinde serebral kanlanmanın artırılabilmesiiçininenaortaklempkonulması
• Yineihtiyaçhalindeaçıkkalpmasajınınyapılabilmesi
- II. Grup Hastalar
• Uygun sıvı replasmanına rağmen durumu stabilolmayanveyagiderekartanhematombelirtisi
olanhastalarbugruptadeğerlendirilir
• Bu hastalar zaman kaybetmeden operasyona
alınmalıdır
- III. Grup Hastalar
• Durumustabilolanhastalarbugrubuoluşturur
• Anjiografi,endoskopiveözefagografigibiaraştırmalariçinyeterlizamanmevcuttur
• Yaralanmanınşeklihastayauygulanacakinsizyonunseçimindeyolgöstericidir
•AnterolateralTorakotomi
• Kanamanın kontrol altına alınamadığı ve kanamaodağınınnetolarakayırtedilemediğiyaralanmalardaönerileninsizyonşeklianterolateraltorakotomidir
•MedianSternotomi
3
290
• Anterior yaralanmalarda çıkan aorta veya ana
vasküleryapılariçinuygundur
• İnnominatarterveyasubklavianarteriçininsizyonboyunbölgesinedoğrukolaylıklagenişletilebilir
•PosterolateralTorakotomi
• İnenaortayaralanmalarındauygunbirinsizyondur
•Yüksek(3.İnterkostalAralık)AnterolateralTorakotomi
• Sol subklavian arterin proksimal kısmı, cerrahi
olarakmüdahalesigüçalanlardanbiridir
• Bubölgeiçinyüksekyerleşimlianterolateraltorakotomiuygulanabilir
• Sağsubklavianarterinproksimalkısmıiçinboynun sağına uzatılan median sternotomi insizyonu
uygulanabilir
•Supraklavikülerİnsizyon
• Sağvesolsubklavianarterlerinortavedistalkısımlarıiçinuygundur
•“Trapdoor”insizyonu
• Dahagenişbircerrahimüdahalealanıiçinanterolateralinsizyonlasupraklavikülerinsizyonbirleştirilebilir
• Kimi olgularda klavikülanın medial kısmı rezeke
edilebilir
•Bilateralanteriortorakotomi
• Pulmoner vasküler yaralanmalarda uygulanabilir.Butüryaralanmalıhastalarınçoğuölmeküzere
olanhastalardırvekanamanınkontrolüzorolabilir.
4
291
Buhastalariçindiğerbirciddiproblemhavaembolisidir
Özefagus Yaralanmaları:
• Penetran özefagus yaralanmalarına çoğunlukla
komşuorganyaralanmalarıeşlikeder
• Hemen her zaman ciddi yaralanmalar olup primeronarımzoryadaolanaksızolabilir
• Platismayıgeçenbütünpenetranboyunyaralanmalarıcerrahiolarakeksploreedilmelidir
• Durumustabilhastalardacerrahiuygulananakadar arteriografi, özefagus pasaj grafisi, bronkoskopiveözefagoskopiyapılmalıdır
Trakeobronşial Yaralanmalar:
• Pulmoner hilusu ilgilendiren trakeobronşial yapıların penetran yaralanmalarında çoğunlukla solunumdistresimevcutolupuygulananventilasyon
yetersizkalır
• İntraplevralmesafeileilişkiliyaralanmalardayeterli akciğer ekspansiyonunun sağlanamadığı bol
havakaçağınıneşlikettiğipnömotorakssözkonusudur
• İntraplevralmesafeileilişkiliolmayanolgularda
servikalsubkutanamfizemilebirliktepnömomediastinumgelişebilir
• Tanıda bronkoskopi kullanılır. Bronkoskopi aynı
zamanda endotrakeal tüpün, bütünlüğü bozulan
solunum yolunun distaline ilerletilebilmesi için de
yararlıdır
5
292
• Solunumyollarındanbüyükmiktardakanamasöz
konusuolabilir.Uygunkoşullarsağlandığındahastalar çift lümenli endotrakeal tüp ile entübe edilmelidirler
• Proksimal trakeal yaralanmalı stabil hastalarda
servikal coller insizyonu ile tamir yapılabilir. Hastalaroperasyonahazırlanırkendoğabilecekmedian sternotomi gerekliliği göz önünde bulundurulmalıdır
• Distaltrakeailesağanabronşyaralanmalarında
sağposterolateraltorakotomi,solanabronşyaralanmalarında sol posterolateral torakotomi insizyonuiletamiryapılabilir
Mermi Embolisi:
• İntravasküleryataktayerdeğiştirenmermiyeait
klinikbelirtivebulgularyaralanmanınkendisinden
beklenenbelirtivebulgularlaçoğuzamanuyumlu
değildir
• Mermiçekirdeğisağventrikülveyapulmonerartereyerleşebileceğigibiaortaaracılığıilekarotid
arterveyailiakartergibiperiferikdamarlarailerleyebilir
• Kardiyak yaralanmada öncelikle kanama kontrolaltınaalınmalı,sonrasındagelişebilecekkomplikasyonlarnedeniylemermiçekirdeğiçıkarılmalıdır.Bukomplikasyonlar
-Endokardit
-Kapakdisfonksiyonu
-Kardiyakaritmiler
6
293
-Mermiembolizasyonu
• Lateralpozisyonda,mermiçekirdeğikarşıtaraf
pulmonerarteregeçebileceğinden,pulmonerarter
içindekimermisupinpozisyondaçıkarılmalıdır
Hava Embolisi:
• Penetrantorakstravmalıhastalardaeğermümkünse ve hastalar solunum fonksiyonlarını idame
ettirebiliyorlarsa hemen her zaman spontan solunum tercih edilmelidir. Ancak bu hastaların çoğunda entübasyon gerektiren solunum yetmezliği
mevcuttur
• Solunumun desteklenmesinde sıklıkla kullanılan
pozitifbasınçlıventilasyontekniklerininhavaembolisigelişimineyolaçabilecekleriakıldabulundurulmalıdır
• Çoğunluklaönerilenventilasyonşekli,transalveolarbasıncın35cmH2O’unaltındatutulduğupozitifbasınçlıventilasyonşeklidir
• Ventilasyon devresindesi basınç farkının 60 cm
H2O’unüzerindeolduğudurumlardahavaembolisi
gelişebildiğinigösterenbirçokklinikçalışmamevcuttur
Torasik Hasar Kontrolü:
• Abdominal yaralanmalı kritik hastaların tedavisinde son yıllarda giderek artan sıklıkta uygulanmayabaşlayanhasarkontrolcerrahisi,aynıprensiplerdoğrultusundaancakbirazfarklıolarakgöğüsyaralanmalıhastalariçindeuygulanmayabaş7
294
lanmıştır
• Prensip olarak hasar kontrol cerrahisinin temelinde,hasarlanantümyapılarınözenletamiriyerineönceliklehayatıtehditedenyaralanmalarıntedavisiilkesiyatmaktadır
• Cerrahi süresi hastayı hayatta tutacak cerrahi
müdahaleninuygulanmasıilesınırlıdır.Hayatıtehditetmeyendiğeryaralanmalarıntamiriuygulanacakikincibircerrahiyekadarertelenebilir
• Toraksyaralanmalarındauygulananhasarkontrolcerrahisindedeönceliklehayatıtehditedenyaralanmalara müdahale etme prensibi temel ilke
olsada,farklıolarak,planlananikincibiroperasyonilekısaltılmışbirtekniğinyerineyaralanmalaradahakısasürededahabasitşekildemüdahale
imkanısağlayantekniklerkullanılmaktadır
• Örneğin kardiyak hasarlı hastalarda kanama
kontrolündestaplerkullanımıgiderekartmaktadır
• Durumukritikhastalardagelenekselakciğerrezeksiyonu tekniklerinin yerine stapler ile akciğer
rezeksiyonuyapılabilir
• Yinegiderekartanoranlardakullanılmayabaşlayandiğerbirhasarkontrolcerrahitekniğitraktotomidir
• Mermiveyadelicikesicialetileakciğerdokusunda oluşan yara hattı vasküler klemp veya stapler
kullanılarak açılır. Sonrasında selektif vasküler ligasyon ve hava kaçağı kontrolü yapılır. Bu işlem
anatomikplandayapılmasadaiyitolereedilmektedir
8
295