KEMOTERAPi ALAN ÇOCUKLARDA DİŞ HEKiMLiĞi YAKLAŞIMI

Cumhuriyet Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi Dergisi
Cilt 3, Sayı 1, 2000
KEMOTERAPi ALAN ÇOCUKLARDA DİŞ HEKiMLiĞi YAKLAŞIMI
Doç.Dr. Neşe AKAL **
Dt.Sevgi KAMBEK, *
ÖZET
Kanser prevalansındaki artış kemoterapinin daha yaygın
kullanımını beraberinde getirmektedir. Kemoterapi alan hastaların pek çoğunda immün sistemin baskılanması enfeksiyon
riskinde bir artışa yol açarken, kemoterapötik ajanlar da çeşitli
oral komplikasyonlara neden olabilir.
Bu makalede kemoterapinin bazı önemli klinik kompIikasyonları anlatılmakta ve kemoterapi alan hastaların tedavi
planlaması için öneriler sunulmaktadır.
SUMMARY
The increase in the prevalence on cancer has been accompanied by a more widespread use of chemotherapy. In
many of patients who are undergoing chemotherapy,immunosuppression leads to an increased risk of infection, and the
chemotherapeutic agents themselves can cause a variety of
oral complications.
This article presents same of the important clinical
complications of chemotherapy and offers guidelines for treating patients receiving chemotherapy.
Anahtar Kelimeler:Kanser prevalansı, kemoterapi, pedodonti.
Key Words:Cancer prevalence, chemotherapy, pediatric
dentistry,
GiRiŞ
Her yıl kansere yakalanan binlerce çocuk,
geliştirilmiş tedavi metodları sayesinde hayatını
devam ettirmektedir. Hastanın yaşam süresi arttığı
zaman, onkoloji tedavisinin diş hekimliği açısından
etkileri klinik olarak önemli hale gelmektedir.
Kemoterapi, radyoterapi, kemik iliği nakli ile
karşı karşıya kalan çocuk hastalar bu tip tedavilerin
olumsuz sistemik etkilerinden dolayı ağız/diş sağlığı
açısından özen gerektirmektedir.
Herhangi bir kanser tedavisi uygulandığında
çocuğun ağız sağlığında bozulmalar olabilmektedir.
immün sistemi baskılanan çocuğun oral enfeksiyonlardan dolayı septisemi riskinin yüksek olduğu
bildirilmektedir.14
Kemoterapiye Bağlı Ağıziçi
Komplikasyonlar
Kemoterapi, normal hücrelere minimal toksisite ile tömör hücrelerini yıkmak için uygulanmaktadır. Kemoterapi, sitoplazma taşıma mekanizmaları, RNA kopyalaması, DNA senteziye replikasyonunu önleyerek prolifere olan hücrelere karşı aktif,
seçici olarak toksik etki etmektedir. Esas olarak
hızla prolifere olan hücrelerden oluşan tümörler
kemoterapiye daha hassastır. Kemoterapide kullanılan ajanlar hücre siklus fazına spesifik ya da
nonspesifiktirler. Bu ajanlar tablo 1'de özetlenmiştir.6
Spesifik ajanlar DNA sentezini ya da hücre
bölünmesini önlenmektedirler. Nonspesifik ajanlar
ise aktif hücre siklusunun tüm fazlarında hücrelere
toksiktir. Etkilenmeyen hücreler prolifere olmayan
hücrelerdir.
52
Tablo -1 Kemoterapide Kullanılan Bazı Ajanlar
Hücre Siklus
Olanlar
Antimelabolitler
Fazına
ARA-C (Cytorobine)
Soesifik
Hücre Siklus
Olanlar
Alkylatorlar
Fazına
Busulfon
5- Fluorourocil
Chlorambucil
6- Mercoptopurine
Cytoxan
(Cyclophosphamide)
Nitrogen mustard
MTX (Methatrexate)
6- Thioguanine
Azoctldine
Procarbozine
1-Hydroxyurea
Vinca alkoloidleri
Vincristine
Melphalan(LP AM)
DTlC (Da Carbazlne)
Nitrosureas
BCNU (Carrnostlne)
CCNU (Lomustine)
Antibiyotikler
Vinblastine
Actioomycin D
Podophylotoksinler
Daunorubicin
VP-16 (Etoposide)
VM-26 (Teniposide)
Antibiyotikler
Nonspesifik
Cisplatin
Doxorubicin
Bleomycin
Enzimler
Asparaginase
Corticosteroidler
Prednisone
Tüm hücreleri düzensiz olarak çoğaldığından
kemoterapötik ajanlar hızla elimine edilmektedir ve
dahası
tek
doz
ilaç
tümör
hücrelerini
etkilememektedir. Bu yüzden takip eden dozlarla ilk
dozdan
etkilenmeyen
hücrelerin
ölmesi
sağlanmaktadır. 6,8 Çocuğun yaşı, tedavi şekli ve
CiLT: 3, SAYI: 1
C.Ü.DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
dozu kemoterapiden doğacak zararların derece ve
şiddetini değiştirmektedir.
Sitotoksik ilaçların insan vücudunda yarılanma ömürleri kısadır ve 24 saat ya da en geç birkaç
gün içinde metabolize olmaktadırlar. Bu yüzden
ameloblastlar ya da odontoblastlar gibi tümüyle
farklılaşan hücreler üzerine etki yalnızca geçici
olacaktır. Farklılaşmamış, canlı hücrelerde farklılaşma devam edecektir. 3,6 Kemoterapi hücre devinimiyle intraselüler metabolizmaya engel olmaktadır. Bunun sonucunda diş gelişimi gecikmesi, mikrodonti, taurodontizm ve kısa kök oluşumu ortaya
çıkmaktadır. Ameloblastik reprodüksiyon değişimleri, sekretuar fonksiyonu, membran permeabilitesindeki değişiklikler ve hücre membranına doğru
kalsiyum geçişi, düzensiz mine matriks formasyonu
ve mine yüzeyinde düzensizlik şeklinde gözlenebilmektedir. Klinik olarak mine opositeleri gözlendiği belirtilmektedir. 3,6,8
Tedavi öncesi alınan panoramik radyografiler
onkoterapi sonucu oluşan diş anomalilerinin
tahmininde ve doğru önlemlerin alınmasında kullanılmaktadır.
Köklerin yokluğu, prematür kapanış, maIformasyon ya da kısa kökler gibi gelişimsel anomaliler
panoramik radyografilerde kolaylıkla gözlenmektedir. Kronlar, kökler yıkıma uğradığında bile
normal olabilmektedir. Sürmemiş dişlerin malformasyonu yalnız radyografik olarak değerlendirilebilmektedir. Bu dişler sürdüklerinde malpozisyonda
olabilirler. Bu bilgiler özellikle ilerideki ortodontik işlemlerin planlanması için önemlidir.8
Kemoterapötik ajanların kullanımıyla enfeksiyon, mukositis, xerostomia, kandidiazis hemoraji
ve çürük insidansında artma gibi oral komplikasyonlar gözlenmektedir.
Kanserli çocuk hastalarda oral komplikasyonlar düşünülerek dişhekimliği hijyenisti, pediatrik
dişhekimi ve onkologdan oluşan multidisipliner bir
planlama ve tedavi yapılmalıdır.
Kemoterapi öncesi ağız-diş bakımı
Kemoterapi öncesi ağız-diş bakımı oluşabilecek oral komplikasyonları azaltma ya da önlemeyi
amaçlamaktadır.
Kemoterapi öncesi yardımcı hijyenist ve/veya
hemşire tarafından hastanın anamnezi ve kaydedilen
ağız
değerlendirmesi
gözlenebilecek
ağıziçi
hastalıkların tanımlanmasında yararlı olacaktır.
Oral hijyen, çürük dişler, periodontal yapılar,
dişeti, dudak, damak gibi yumuşak dokular değerlendirilmelidir. Ayrıca temel laboratuar değerlerin
alınması ve hasta kartına kaydedilmesi önerilmektedir.13
Kemoterapi tedavisine bağlı olarak myelosupresyon oluşacağından periodontal problemlerin e53
liminasyonu özellikle önemlidir. Myelosupresyon
periyodunda kronik periodontal durumların akut
duruma geçişi artabilir. Akut enfeksiyonun insidansını azaltmak için mekanik enstrümantasyon yapılmalı ve kimyasal antimikrobial ajanlar kullanılmalıdır. Şiddetli periodontal problemli, restore edilemeyecek diş ya da dişlerde enfeksiyon odağını elimine
etmek için çekim yapılması kabul edilmektedir.9,13,16
Bu vakalarda çekim sonrası primer iyileşmeyi
sağlamak için alveolektomi endikedir. Çoğu dental
işlemin,
kemoterapi
öncesindeki
haftada
uygulanması gerektiği belirtilmektedir.13 Buna karşın, akut enfeksiyonu elimine etmek için cerrahi tedavi gerektiğinde, kemoterapi tercihen 2 hafta ertelenmelidir.
Kemoterapi sonrası ağız-diş bakımı
Şiddetli oral komplikasyonların çoğu hasta
hastanedeyken ortaya çıkmaktadır. Hasta sürekli
gözlem altında tutulmalı ve özellikle oral hijyeni
kuvvetlendiriImelidir. 5
Fırçalama ve diş ipi kullanımı ve diğer ağız
sağlığı önlemleri platelet sayısı 50000/mm ve altında olan hastalar için yararlı olmaktadır. Bu hastalarda ılık tuz ya da sodyum bikarbonat solüsyonuyla günde 3-4 kez çalkalama da önerilmektedir.
%5'lik sodyum bikarbonat müköz sekresyonu dilue
edecek, membranları nemlendirecek, ağız sıvılarının
pH larını arttıracak ve candida albicans gelişimini
inhibe edecektir.4,5,13 Rutin profesyonel diş tedavisi
platelet sayısı 50000/mm3 ve üzerinde olan
hastalarda yapılabilmektedir bu seviyenin altındaki
durumlarda diş tedavisinin yararları ve riskleri analiz
edilmelidir. Hematolojik problemi olan hastalarda
enfeksiyon söz konusu ise diş tedavisine platelet
transfüzyonundan sonra başlanmalıdır.13
Kemoterapi sonrası enfeksiyon riski artmaktadır. Bu yüzden profilaksi için periodontal cerrahi ve
endodontik tedavi gibi işlemler öncesinde kan
değerleri mutlaka tesbit edilmelidir.4 Tedavi işlemleri
sırasında beyaz kan hücresi sayısı 2000/mm3 ve
granülosit sayısı 1500/mm3 olmalı ve beyaz kan
hücre sayısının sabit kalması önem kazanmaktadır.
Akut lösemi için kemoterapi başlanan bireylerde
granülosit sayısı 2000/mm3 ise fonksiyonel
granülositler dental işlemler için yeterli olabilir. Buna
karşın, kemoterapi sırasında birkaç gün içinde
sayılar hızla düşeceğinden hemen hemen tüm
işlemler kontrendikedir. Granülosit sayısı kemoterapi
tamamlandıktan sonra 2000/mm3'e doğru artış
gösterirse birkaç gün sonra tüm işlemler güvenle
yapılabilir.13
Granülosit sayısı 2000/mm3 'den az olduğun-
C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
CilT: 3, SAYI: 1
da antibiyotik proflaksisi önerilmektedir. Antibiyotik
proflaksisi endike olduğunda hastanın onkoloğuyla
konsültasyon önerilmektedir.12 Periodontal tedavinin
kemoterapötik ajanlar uygulamadan önce veya
kemoterapi seansları arasındaki sürede yapılması
önerilmektedir.9,13
Tıbbi ve dental hikayeler, radyografiler, termal
ve elektrik pulpa testi ve perküsyon genellikle pulpa
patolojisini tanımlamak için yeterli bilgi sağlayacaktır. Buna karşın, granülosit seviyeleri
1 000/mm3 'den daha az olduğunda perküsyon testine güvenilemeyeceği vurgulanmaktadır. Pulpal
orjinli enfeksiyonların kontrolü ve azaltılması için
endodontik tedaviler rahatlıkla uygulanabilmekte9,13
dir.
Diş çekimleri öncesinde platelet sayımı protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı
tesbit edilmesi gerekmektedir. Kanser merkezlerindeki destekleyici bakım ünitelerindeki ilerlemeler
kemoterapi hastalarında kontrolsüz hemoraji riskini
azaltmaktadır. Semba, Overholser'in uygun önlemler
alınarak çekim yapılabileceğini söylediğini be13
lirtmiştir. Bu önlemler şu şekilde sıralanabilmektedir. Platelet sayıları 40000/mm3 'den daha az ise
cerrahi işlemin 30 dk öncesi 40000/mm3 üstüne
çıkarmak için platelet transfüzyonu yapılmalıdır.
- Granülosit sayısı 2000/mm3 'den az ise ek
olarak proflaktik antibiyotik verilmelidir.
- Granülosit sayısı 500/mm3 'ün altına düşmeden 10 gün öncesi çekimler yapılmalıdır. Pek çok
kemoterapötik rejimlerde diş çekimleri kemoterapi
başlamadan en az 3 gün önce yapılmalıdır. Bu
şartlar sağlanamazsa çekim yapılmamalıdır.
-Çekimler mümkün olduğu kadar primer iyileşme sağlayacak şekilde atravmatik olarak yapılmalıdır. Çekim alanlarında pıhtıyı koruyucu ajanların
kullanımı sistemik komplikasyonları ve sekonder
enfeksiyon riskini azaltmaktadır.
Hemorajik komplikasyonlardan kaçınmak için
öncelikle önlem alınmalıdır. Hemoraji ağzın herhangi
bir yerinde peteşi, ekimoz, purpura veya açık
hemoraji şeklinde olabilir. Kemoterapiye bağlı ağız
içi bulgular arasında sıklıkla damak, dişeti, dudak ve
dilde peteşiler görülür.
Kanama olayı spontan veya travmaya bağlı
gelişebilir. Kanama genellikle koyu kırmızı ve yumuşak, dağıtabilir bir pıhtı ile birlikte ya da labial
mukozada genellikle kuru kan ile sertleşmiş hemoraji odakları olarak gözlenir. Ağız içinde enflame
dokulara sahip kişilerde, sağlıklı kişilere göre daha
çok komplikasyon ortaya çıkmaktadır. Periodontal
bozukluklar, mobil dişler, travmatik oral hijyen prosedürleri, fraktüre dişler, ortodontik uygulamalar,
predispozan faktörlerdir.10
Ağıziçi hemorajik komplikasyonların % 88'i
54
primer olarak tromsitopeni, sekonder olarak da
myelosupresyon sonucu gelişir. Gerekli platelet ve
koagülasyon faktörleri olmadan kanamayı kontrol
altına almada başarı sağlanamamaktadır.9,10
Sıklıkla fırçalama, diş ipi kullanımı ve oral
hijyen işlemleri platelet sayısı 50000/mm3 ya da
daha fazla olan hastalarda uygulanabilmektedir.
Hasta, beyaz kan hücre sayısı 2000/mm3
'den daha fazla ve plateletler 20000/mm3 'den daha
fazla oluncaya kadar takip edilmelidir. Hemorajiden
kaçınmak için rutin fırçalama işlemi platelet sayısı
20000/mm3'den aza düştüğünde ve diş ipi
3
uygulaması platelet sayısı 50000/mm altına indiğinde
durdurulmalıdır.
Beyaz
kan
hücre
sayısı2000/mm3'den az olan şiddetli nötropenik
hastalarda mekanik temizleme septisemi riskinden
dolayı sınırlandırılmalıdır. Fırçalama ve diş ipi
kullanımı kontrendike olan hastalarda debrisi
uzaklaştırmak için sodyum bikarbonat ya da
klorheksidin ve tuz karışımı, gazlı bez yardımıyla
daha az travmatik olarak kullanılmaktadır. Hastanın
hematolojik durumuna bağlı olarak uygun lenfosit,
antijen ve platelet transfüzyonları da endike olabilir.
Normal olarak kanama komplikasyonları tam olarak
kemik
iliği
hücrelerinin
iyileşmesiyle
çözülmektedir.9,13
Ağıziçi enfeksiyonlar, tüm komplikasyonlar
içinde, hayati tehlike açısından en önemli olanlardır.
Enfeksiyonlar immün sistem baskılanmış kanser
hastalarında en sık gözlenen komplikasyonlardır ve
genel
kanser
popülasyonundaki
ölümlerin
%50'sinden sorumludurlar.10 İlaca bağlı savunma
hücrelerinde destrüksiyon görülür. Bu durumda fagositik aktivitenin bozulması, B lenfositler tarafından üretilen antikorlarda azalma; T lenfositler tarafından üretilen gecikmiş hipersensitivitede azalma
gibi etkiler sonucu koruyucu immün defans bozulur.10
Klinik olarak bu bozulmuş immün defans
mukozada mikrobial kolonizasyon, yüzeyel veya
derin ülserasyon, selülit veya alttaki dokuların nekrozu ve perforasyonu şeklinde görüntü verir. En sık
etkilenen bölgeler, dudaklar ve dil, daha az sıklıkla
5
bukkal mukoza gingiva, damak ve orofarenkstir.
Onkoloji hastalarında oral enfeksiyon insidansı %35 gibi yüksek bir rakamdır. Çünkü kemoterapi, myelosupresyon yaptığı için immün sistem
baskılanır. Bu enfeksiyonların %35'i fungal (candida
albicans), %25'j herpes simpleks virüsleri, %15'j
gram (-) ve %10 gram (+) ko klar tarafından
oluşturulmaktadır. 2,10,11,17
Bakteriyel enfeksiyonlar mukozal veya Odontojenik orjinli olabilir. Myelosuprese olmuş hastada,
oral kavitedeki normal bir organizma potansiyel bir
patojenite gösterebilir. Normal şartlarda ağızda
CiLT:3,SAYI: 1
C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
mevcut mikroorganizmanın patojenitesi mikroorganizmanın miktarına bağlıdır. Sağlıklı florada bu durum immün defans mekanizması, mikrofloranın
dengesi ve uygun oral hijyen işlemleri ile kontrol
edilmektedir. Kemoterapötik hastada ise tüm fak10
törler bozulduğundan enfeksiyona afinite artmıştır.
Ağız mukozası enfeksiyonların önlenmesi için
mekanik/termal travma minimale indirilmeli, oral
mikrobiota dengede oImalıdır.4,13 Plak ve diştaşının
profesyonel olarak uzaklaştırılması mikrobiyal
birikmeyi azaltır. Ağız sağlığının korunması
myelosuprese hastalarda enfeksiyonu muhtemelen
azaltacaktır. 9,13,15
Mukozal ya da periodontal enfeksiyon geliştiğinde onkologla konsültasyon yapılmalıdır. Genellikle enfeksiyöz komplikasyonlar antibiyotiklerle
tedavi gerektirir. Buna karşın, gingival ve periodontal
lezyonlar lokal tedavi gerektirecektir. Enfeksiyon
tedavisi başlamadan önce beyaz kan hücre sayıları
ve platelet sayısı tespit edilmelidir. Beyaz kan hücre
sayısı 3500/mm3 ve platelet sayısı 100000/mm3 'in
üzerinde ise hasta normal tarzda tedavi edilebilir.
Beyaz kan hücre sayısı 1000-3500/mm3 ve platelet
sayısı 100000/mm3 altına indiğinde kültür alınmalı
ve gerekli antibiyotik uygulaması yapılmalıdır.
Kanser
hastalarında
ağıziçi
bakteriyel
enfeksiyonların çoğu aerobic gram (-) basil
tarafından oluşmaktadır. Bu bakteri penisilin ve
sefalosporinlere dirençli olabilir. Böyle bir durumda
trimetoprin
ve
nystatinli
sulfamethoxazol
kombinasyonu önerilmektedir. 13 Beyaz kan hücre
sayısı 1000/mm3'den daha az ve platelet sayısı
3
50000/mm 'den az olan hastalara hastane şartlarında i.v. geniş spekturumlu antibiyotik uygulanmalıdır. Nötropenik hastalarda sistemik enfeksiyonlardan kaynaklanan yüksek mortalite oranı pseudomonas enfeksiyonlar neticesi oluşmaktadır. Bu
yüzden bu organizmayı yeterince tedavi edecek
antibiyotikler seçilmelidir. Kültür ve hassasiyet testleri sonrası spesifik organizmalar için daha çok
bakterisidal antibiyotikler tavsiye edilmektedir. Son
işlem bir çekim ya da insizyon gibi bir cerrahi girişim
ise hasta stabilize edildikten sonra uygulama
yapılması önerilmektedir.2,13
Gram (+) staphylacocus ve streptococus tarafından oluşan enfeksiyon sıklığı I.V. methicillin ya
da oxacillin, I.V. penicillin G gibi semisentetik
penisilinaz-rezistanslı antibiyotik uygulamasıyla
düşürülmektedir. Staphylococcus aureus için
vancomycin, methicillin ya da sefalosporin endike
4,13
olmaktadır.
Fungal enfeksiyonlarda kandidiazisin durumu
enfeksiyonun şiddetiyle çeşitlilik gösterecektir. Lokal
kandidiazis tedavisi konservatiftir ve organizmanın
55
nın tanınması esastır. İntraoral ve eosophagal
kandidiazis çeşitli ajanlarla tedavi edilmektedir.
Kullanılan ajanlar Tablo 2'de gösterilmiştir.13 Tedavi
en az 14 gün 2 kez negatif sonuç alınıncaya kadar
ya da kandidiazisin belirti ve semptomları geçtikten
48 saat sonrasına kadar uygulanmalıdır. Enfeksiyon
yayılımını önlemek için sistemik antifungal tedavi
yapılmalıdır.
Ketakonazol
alan
hastalarda
hepototoksisite oluşabileceği için aylık karaciğer
fonksiyon testleri yapılmalıdır. Şiddetli sistemik
enfeksiyonlar için I.V. amphotericin B gerekebilir
ancak hepatik ve renal yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Granülosit sayısı 1500/mm3 den az
olan kemoterapi hastalarında antifungal ilaçların
proflaktik kullanımı önerilmektedir.4,11,13
Tablo-2:Kemoterapi Hastalarında Kullanılan Antifungal Ajanlar
.
.
2ml lik nystatin oral süspansiyon (100000ünite/ml)günde 4 kez
Vajinal nystatin tabletler günde 4 kez
. 10 mg klotrimazol kapsül günde 4-5 kez
.
200 mg ketakonazol tabletler günde lyada 2 kez
.
100 mg flukonazol tabletler günde 1 yada 2 kez
Kemoterapi hastalarında bakteriyel enfeksiyonlar kadar viral enfeksiyonlar da gözlenmektedir.
Oral herpes simpleks virüs (HSV) enfeksiyonları için
acyclovir immün sistem yetmezliği olan hastalarda
standart tedavidir. HSV üzerine özel bir etki
gösterdiği ve normal hücreler üzerine minimum etkisi olduğundan acyclovir tedavisinin risklerinin oldukça az olduğu bildirilmektedir. Bu tedavi genellikle
7 gün, günde 6 kez lezyona topikal olarak uygulanmaktadır, şiddetli durumlarda I.V. yolla uygulama yapılabilmektedir. Bacitracin merhem de sekonder enfeksiyonu önlemek için HSV enfeksiyonu
tedavisinde kullanılabilmektedir. Sistemik sekonder
bakteriyel enfeksiyonun önlenmesi için ı.v. antibiyotik kullanılabilir. HSV serum titreleri kullanılarak
HSV reaktivasyon riski tahmin edilerek Seropozitif
grupta proflaktik antiviral tedavi uygulanması tavsiye
edilmektedir. 9, 13, 17
Kemoterapinin direkt sitolojik etkileri, bazal
epitelin yenilenmesini azaltır ki bu da atrofik incelmeye, oral yumuşak dokuların ülserasyonuna neden
olmaktadır. Erişkin lösemi veya meme kanserinden
tedavi gören hastaların %20'sinde mukositis
görülmektedir. Ağrılı ülseratif lezyonlar önce nonkeratinize
dokularda
gözlenmekte
ve
ilaç
kullanılmaya devam edildikçe artış göstermektedir.
En çok etkilenen ağız içi bölgeleri, bukkal ve labial
mukoza, dilin ventral ve lateral yüzeyleri, yumuşak
CiLT: 3, SAYI: 1
C.Ü. DiŞHEKiMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGiSi 2000
damak ve ağız tabanıdir.5 Mukositisin şiddeti, uygulanan kemoterapötik ajanın tip ve dozu ile hastanın bu ilacı tolere edebilmesine bağlı olarak değişmektedir. Mukositisin belirti ve semptomları yüzeyel dejenerasyon veya erozyondan ağır ülserasyona kadar değişmektedir.10
Proflaktik klorheksidin gargara kullanımı oral
mukositis insidansını düşürmektedir. Orta şiddetteki
mukositis yumuşak diş fırçası ya da kürdanla temizlemeyi içeren iyi oral hijyenle tedavi edilebilmektedir. Klorheksidine ek olarak çeşitli topikal
ajanlar da önerilmektedir. Bu ajanlar Tablo 3'de
belirtilmiştir.13 Hastalar oral dokuları nemlendirmek
ve ağrıyı azaltmak için bu ajanları sıklıkla kullanmalıdır. Piyasadaki ağız gargaraları ve diş macunları gliserin yağları, aromatikler, fenol ve alkol gibi
iritan kimyasallar içerdiklerinden mukositisin şiddetini arttırması açısından kullanılmamalıdır. Şiddetli
mukositisde; topikal anestezik sprey, kodeinli acetaminofen ya da tetrasiklin, nystatin, hidrokortizon
ve klorfeniramin maleatlı gargaralar önerilmektedir.
Yumuşak damağa ve boğaza ulaşabilmesi için
uzun uçlu anestezik spreyler kullanılma!ıdır. Yemeklerden 5-10 dk önce kullanıldığında hastanın
rahat yemek yemesine yardımcı olmaktadır. Kodeinli acetaminofen yemeklerden 15-30 dk önce ağız
çevresine uygulanmalı ve sistemik etki için yutulmalıdır. Klorfeniramin maleat açık lezyonları irite
eder. Bu yüzden belirli mukozal ülserasyonlar dışında şiddetli mukositis için kullanılmamalıdır. Şiddetli oral ağrı morfin ya da methadon gibi narkotik
analjezikler gerektirebilmektedir. 9, 13, 15
Tablo-3'Oral Mukositis
Topikal Aianlar
İcin
tanı, klinik ve radyografik değerlendirme, ilaç
protokolü, hastalık hakkında bilgi ve hikaye ile yapılmaktadır. Mukozal değişikliklerin gözlenmediği,
çürük, periodontal harabiyet ya da radyografi bulgusu yoksa, dişhekimi nörolojik toksisiteden şüphelenmelidir. Tedavi palyatiftir, kemoterapötik ilaç
10
kesilince semptomlar kaybolmaktadır.
Kemoterapiden kaynaklanan ağıziçi komplikasyonların yaklaşık %21 'ini xerostomia oluşturmaktadır. Tükrük akımındaki azalma en erken 2
günde ortaya çıkmaktadır. Kullanılan kimyasal ajanın dozajı ve terapinin süresi xerostomianın oluşumunda önemli faktörlerdir. Kemoterapiye bağlı sitolojik etkiler öncelikle parotis bezini etkiler, bu da
tükrük akımında azalmaya neden olur. Salınan
tükrük kalın ve adezivdir, ayrıca oral mukoza parlak
ve atrofiktir. Sadece belli ilaçlar (öz-doxorubicin)
xerostomiaya neden olmaktadır. Azalmış tükrük
sekresyonu, hücrelerin yıkımı ve oral kandidiazisin
artışı ile birlikte gözlenmektedir. Ayrıca, devam
eden xerostamia tükrük pH sında azalma, oral
florada dengesizlik, periodontal harabiyet ve çürük
insidansında artmayla sonuçlanmaktadır. Tedavi
seçenekleri uygun oral hijyen ve florid tedavisidir.
Kemoterapiden sonra oluşan xerostomia geçici ve
hafiftir, bu yüzden, uzayan tedaviye gerek olmadığı
bildirilmiştir.5,10
Kemoterapi alan hastalarda ağıziçi komplikasyonların prevalansı ise genç bireylerde yaşIıIara
göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Bunun
nedeni olarak da üç ana etkenden bahsedilmektedir. Birincisi genç ve yaşlı hasta arasındaki malignite ve tedavi farklılığıdır. Genç hastalar çok daha
yüksek oranda maligniteye maruz kalmaktadır.
ikincisi,oral epitelin yaşa bağlı fizyolojik rejenerasyonudur. Daha yaşlı hastaların mukoza mitotik indeksi genç hastalardan daha düşüktür. Bu yüzden
kemoterapinin etkilerine daha az hassas olabilmektedir. Üçüncüsü yaşlı mukozada hücre yenilenmesi azaldığından kemoterapinin toksik etkileri1,7
ne karşı da daha az duyarlı olacaktır.
Önerilen
•Yarım çay kaşığı tuz ve yarım çay kaşığı soda +su
solüsyonu
•1:1 oranında difenhidramin solüsyon(Benadryl) ve pektinli
kaolin(Kaopctate) karışımı
•5-10 ml %21 lik visköz lidokain topikal anestezik
•5- 10ml %5 lik diklonin topikal anestezik
•1:4 oranında hidrojen peroksid: tuz kanşımı
Kemoterapötik ajanlar sinir dokularına da
toksik olabilir. Nörolojik bozukluklar genellikle plant
alkoloid'lerin kullanımına bağlı olarak gelişmektedir.
Nörolojik bozukluklara en çok neden olan
kemoterapötik ajan vincristine sülfattır. Nadiren de
olsa kranial sinir etkilendiğinde, trigeminal sinir ve
buna bağlı olarak mandibula, temporamandibular
eklem, farinks etkilenmektedir. Böyle bir durumda
fasiyal kaslarda bir güçsüzlük hissedilir. Perioral
yapılarda parestezi gelişebilir. Ayrıca hastada
pulpitis benzeri bir ağrı gözlenmektedir. Ayırıc tanı
56
SONUÇ
Onkoterapi hastalarında ağıziçi komplikasyonların önlenmesi dişhekiminin ilk hedefi olmalıdır.
Kanser tedavisi öncesi proflaktik işlemlere başlanması gerekmektedir, Koruyucu işlemlerle bile
komplikasyonların oluşabileceği düşünülürse tedavinin etkili olabilmesi için komplikasyonlar yeterince
tanınmalı ve gerektiğinde onkologla konsültasyon
yapılarak bu komplikasyonlar tedavi edilebilmelidir.
Bu şekilde herşeyden önce hastanın yaşam kalitesi
yükseltilmiş olacaktır.
CiLT: 3, SAYI: 1
C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
KAYNAKLAR
1.Berg, J.,Bleyer, A.: Pediatrie Dentistry in Care of the
Caneer Patient, Pediatrie Dentistry, 17:257-258,1995.
2. Cheatham, B.D., Henry, R.J.: A Dental Complieation
Involving Pseudomonas During Chemotherapy for Aeute
Lymphoblastie Leukemia, The Journal of Clinical Pediatrie Dentistry, 18:215-217,1994.
3. Dahllöf, G., Rozell, B., Forsberg, C.M., and Borgström,
B.: Histologie Changes in Dental Morphology Indueed by High
Dose Chemotherapy and Total Body Irradiation, Oral Surgery
Oral Medicine Oral Pathology, 77:56-60,1994.
4 Dens, F., Boute, P., Vinekier, F. and Deelerek, D:Salivary
Caries Risk Faetors in Long-Term Event-Free Survivors of
Pediatrie Malignant Diseases, The Journal of Clinical Pediatrie
Dentistry, 20:241-245,1996.
5. Fayle, SA, Curzon, M.E.J.: Oral Complieations in Pediatric Oncology Patients, Pediatric Dentistry, 13:289-295,1991.
6. Goho, C.: Chemoradiation Therapy: Effeet on Dental
Development, Pediatrie Dentıstry, 15:6-12,1993.
7. Joyston, S.: Prevention of Dental Diseases Follawing
Radiotherapy and Chemotherapy, International Dental Journal,
42:47-53,1992.
8. Koste, S.C., Hopkins, K.P., Jenkins III, J.J.: Abnormal
Odontogenesis in Children Treated With Radiation and Chemotherapy: Imaging Findinqs. Americican Journal of Radyology,
162:1407-1411,1994.
9. Lawson, K.: Oral-Dental Coneerns of the Pediatrie Oneology Patients, Comprehensive Pediatrie Nursing, 12: 1 99206,1989.
10. Mealey, B.L., Semba, S.E., Halimon, W.W.: Dentistry
and the Caneer Patient: Part 1-0ral Manifestations and Complications of Chemotheropy, Compendium, 15:1252-1261,1994.
11. Myoken, Y., Sugata, T., Kyo, T. and Fujihora, M.: Oral
Fusarium Infeetlon in A Granuloeytopenie Patient with Aeute
Myelogenous Leukemia: A Case Report, Journal of Oral Pathology and Medicine, 24.237-240,1995.
12. Rhodus, N.L., Litte, JW.: Dental Management of the
Bone Marrow Transpaint Patlent, Compendium, 8: 10401050,1987.
13. Semba, S.E., Mealey, B.L., Hollmon, WW.: Dentistry
and the Caneer Patient: Part 2-0ral Health Management of the
Chemotherapy Patient, Compendium, 15: 1378-1387,1997.
14. Sonis, ST, Sonis, AL, Lieberman, A.: Oral Complieations in Patients Reeeiving Treatment for Malignancies Other
Than of the Head and Neek, Journal of American Dental Association, 97:468-472,1978.
15. Şener, B.C., Tuncer, T., Baltalı, E.: Metokreksat + 5
Florourasil Kombinasyonuna Bağlı Gelişen Oral Yan etkileri Önlemede Ağız Hijyeninin Etkisi, I.U. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi,
31 :55-61,1997.
16. Tai, E.C., Preciouş, D.S., Wood, R.E.: Prophylactie
Extraetion of Third Molars in Caneer Patients, Oral Surgery Oral
Medicine Oral Pathology, 78:151-155,1994.
17. Woo, S., lee, S.F.: Oral Reerudeseent Herpes Simplex
Virus Infection, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral
Radiology Endodonties, 83:239-243,1997.
Yazışma Adresi:
Dt. Sevgi Kambek
C.Ü. Diş Hek.Fakültesi
Pedodonti AD. Kampus i Sivas.
Tel: 03462191010/2786
e-mail: [email protected]
57