porcelen laminate veneerler - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

T.C
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
PORCELEN LAMİNATE VENEERLER
BİTİRME TEZİ
Staj. Diş Hekimi F. Ümran ERGÜN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. S. Mübin ULUSOY
İZMİR-2007
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ
GİRİŞ
1.BÖLÜM
1.1.Estetik…………………………………………………………………..….…3
1.1.1. Yüz ile ilgili bölümler…………………….……………………….………4
1.1.2. Dişler ile ilgili bölümler………………………………..………….………5
1.1.3. Dişetleri ile ilgili bölümler…………………….………………….………5
1.1.4. Fiziksel özellikler
2.BÖLÜM
2.1.Estetiği Bozan Durumlar ve Tedavi Seçenekleri………………..….7
3.BÖLÜM
3.1.Veneer Restorasyonlar Ve Yapım Metotları
3.1.1 Hazır Akrilik Dişlerden Yapılan Laminate Veneer……………….......12
3.1.2. Mastique Laminate Veneer………………………………………...….13
3.1.3. Hidroksil apatit Laminate Veneer…………………………….……….13
3.1.4. Hasta İçin Özel Olarak Yapılan Akrilik Laminate Veneer…………..14
3.1.5. Kompozit Veneerler………………………………………………..…...15
3.1.6. Seramik Laminate Veneer……………………………………..………16
4.BÖLÜM
4.1 Seramik Laminate Veneerlerin avantaj ve Dezavantajları
4.1.1. Seramik Laminate Veneerlerin avantajları…………………..…...….18
4.1.2 Seramik Laminate Veneerlerin dezavantajları……….……………....20
5.BÖLÜM
5.1 Seramik Laminate Veneerlerin Endikasyon ve Kontrendikasyonları
5.1.1. Seramik Laminate Veneerlerin Endikasyonları………….………..…21
5.1.2. Seramik Laminate Veneerlerin Kontrendikasyonları…….…...........25
6.BÖLÜM
6.1. Seramik laminate Veneerlerin Klinik ve Laboratuar Aşamaları
6.1.1. Dişlerin preparasyonu…………………………………….……………26
6.1.1.1. Labial yüzün preparasyonu….……………..…..…………………...29
6.1.1.2. İnterproksimal alanın preparasyonu…..……..………………….…33
6.1.1.3. Marjinal sınırın preparasyonu………..……...………………………36
6.1.1.4. İnsizal kenarın preparasyonu………………………………….……39
6.1.1.5. Palatinal yüzeyin preparasyon..…….………….…………………..40
6.1.2. Prepare edilmiş dişlerin ölçüsünün alınması………….……….…....42
6.1.3. Geçici restorasyon hazırlanması…………………………….….…....47
6.1.4. Laboratuar aşaması……………………………………….……….…..50
6.1.4.1. Platin Folyo Tekniği…………………………………………….…… 50
6.1.4.2. Refraktör Day Tekniği……………………………………….……….53
6.1.4.3. Dökülebilir Cam Seramikler…………………………......................57
6.1.4.4. Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler……………….…...58
6.1.4.5.Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler (CAD/CAM Sistemi)
6.1.5. Hazırlanan Restorasyonun Ağızda Denenmesi………….………….59
6.1.6. Simantasyon …………………………………………….…………….64
7.BÖLÜM
7.1. Seramik Laminate Veneerlerde Stres Dağılımı………...……………..72
8.BÖLÜM
8.1. Seramik Laminate Veneerlerde Mikrosızıntı………..…………...........74
9.BÖLÜM
9.1. Seramik Laminate Veneerlerde Başarısızlık Nedenleri…………....…76
10.BÖLÜM
10.1. Olgu Sunumu…………………………………………………….….…..79
KAYNAKLAR……………………………….……………...……………...…..85
ÖNSÖZ
“Porselen
Laminate
Veneerler”
adlı
tezimin
hazırlanmasında
yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. S. Mübin ULUSOY’a,
Prof. Dr. Serhat ÇINARCIK’ a, Dt. A. Gözde TÜRK’e, bana daima yön
gösteren aileme ve hayatımın her anını dolduran değerli dostum Stj. Dt.
Özüm ALTINKAYA’ ya tüm kalbimle teşekkür ederim.
İzmir 2007
Saygılarımla
Stj. Diş hekimi F. Ümran ERGÜN
GİRİŞ
Estetik sorunlar, diş hekimlerinin en çok karşılaştığı durumlardan
birisidir. Özellikle ön grup dişlerde görülen renk, şekil, yapı ve konum
bozuklukları estetik açıdan büyük rahatsızlıklar yaratmaktadır.
Estetik açıdan beklentileri her geçen gün artan hastalara hayal
ettiklerine en yakın estetiği sunabilmek için hekimlerin bilimsel açıdan olduğu
kadar, estetik sanatı yönünden de kendilerine yetiştirmiş olmaları gerekir.
Estetiğin göreceli olduğu, kişiden kişiye değişeceği de göz önünde
bulundurularak hekimin; hastanın estetik ihtiyacının durumu, kullanılacak
yöntem ve gerekli olan materyal hakkında yeterli bilgisi olmalıdır. (1,2)
Renklenmiş, kırılmış, malforme ya da hafif dizilim bozukluğu gösteren
dişlerin restorasyonunda konservatif bir yöntem olarak laminate veneerler
kullanılır.
Ön grup dişlerin labial yüzlerinde minimum preparasyon yapılarak
hazırlanan laminate restorasyonlar, günümüzde, dişlerin tüm yüzlerinin
preparasyonu sonrası hazırlanan restorasyonların yerini almaktadır.
1930’lu yıllarda sinema sanatçılarının dişlerinin daha estetik olması
amacıyla hazırlanan, dişler üzerine geçici olarak yapıştırılan plastik ya da
seramik tabakalar laminate veneerin ilk temeli olmuştur.
Dişlere bağlanmaları yeterli olmasa da estetik düşkünlerini geçici
süreyle mutlu etmiş, ancak zamanla daha uzun ömürlü restorasyon ihtiyacı
ortaya çıkmıştır. Günümüzde adeziv sistemlerin gelişmesiyle hastaların
estetik beklentileri hayal ettiklerine en yakın şekilde karşılanmaktadır.(1,2)
2
BÖLÜM 1
ESTETİK
Estetik; güzelliği ve güzelliğin insan zihnindeki ve duygularındaki
etkilerini konu alan felsefe koludur. Bu felsefe kolunun ana ilkesi “mantık,
hakikate ermek için akla nasıl kılavuzluk ediyorsa estetik de güzeli bulmak
için duyguya yol gösterir.”
Günümüzde estetik kelimesi güzel ile eş anlamda kullanılmaktadır.
Estetik, genel davranış, yüz ve beden güzelliğini korumak ve geliştirmek için
kullanılan metot ve hazırlıklardır.
Diş hekimliğinde estetik; ağız ve yüz güzelliğini ve kişinin çekiciliğini
arttırmak amaçlı çalışmaları içine alır. Bir yüze bakarken, detaylar tek tek
algılanmaz, ancak bir uyum bozukluğu olduğu zaman, uyumu bozan bölüm
göze çarpar.
Bir insan yüzünün güzelliğini ortaya çıkaran kriterler medeniyetlere ve
kültürlere göre farklılık gösteren sübjektif değerler gibi görünse de, çağlar
boyunca insan yüzünü konu alan plastik sanatlar birbirleriyle uyum
halindedir.(1,2)
M.Ö.
16. yüzyılda heykeltıraş Tutmose tarafından yapılmış Kraliçe
Nefertiti’ nin kireç taşı büstü günümüzde bile bir güzellik abidesi olarak kabul
edilmektedir.
3
1450 yıllarına ait Filippo Lipi’ nin “bir genç kızın portresi” isimli
eserindeki yüz güzelliğine bakıldığında, estetik kriterler açısından yıllara göre
genel olarak çok fazla değişikliğin olmadığı ortaya çıkar.
İnsan yüzünün orantılarını ilk olarak bilimsel açıdan inceleyen ve
anatomik resimlerle tasvir eden kişi Leonardo Da Vinci’dir.
Ünlü sanatçının tasvirine göre; saçların bitim noktasından çene
tabanına kadar olan mesafe, insan boyunun onda biri kadar olduğu zaman,
insan yüzü ile genel görünüş arasında bir uyum ortaya çıkar. Ayrıca çene
tabanı ile burun kaidesi-kaşlar ve saç bitimi arasındaki uzaklıklar da estetik
uyumu olan bir yüzde birbirine eşit olmalıdır.
Sonuç olarak uyumlu ve güzel bir yüze ait kavramlar antik çağlardan ve
Rönesans’tan bu yana büyük değişim göstermemiştir. Günümüzde ise
kriterler şu şekilde sınıflandırılır;(2,3)
1.
Yüzle ilgili bölümler
2.
Dişlerle ilgili bölümler
3.
Dişetleriyle ilgili bölümler
4.
Fiziksel bölümler
1. Yüzle İlgili Bölümler:
Yüzün saggital düzlemdeki normlarında bazı değişmeyen değerler
saptanabilirken, frontal düzlemdeki normlar kişinin ırk, etnik grup ve tipine
göre değişkenlik gösterir. Yüzün 1/3 alt bölümünü oluşturan orafasiyal bölge
kemik, kas ve ligamentlerden oluşur. Ayrıca bu alanda nazolabial,
labiomarjinal ve mentolabial oluklar vardır.
4
Tüm bu oluşumlar arasındaki uyumsuzluk yüz estetiğini olumsuz yönde
etkiler.
Yüz estetiğinde dişlerin az ya da fazla görünmesi, dudak hattı, gülme
çizgisi, gülme simetrisi üst dudak eğimi gibi gülme komponentleri de
etkilidir.(1, 2, 3)
2. Dişlerle İlgili Bölümler:
 Orta hat; Yüzün orta çizgisi, üst orta keser ile alt orta keser dişler
arasından geçip yüzü ikiye ayıran çizgidir.
 Aksiyel eğim; dişin ana ekseninin yönüdür. Üst orta keserler hafifçe
distale, diğer dişler ise daha mezyale eğiktir. Alt çenede ise keser dişler dik
konumda diğer dişler distale eğiktir.
 Dişlerin morfolojisi
 Dişlerin yapısı
 Dişlerin şekli yüz estetiğini etkiler.
3. Dişetiyle İlgili Bölümler:
 Dişeti morfolojisi; Dişetini, dişlerin marjinal kısımlarını ve alveolü
kapsar, mukogingival bağlantıdan başlar, diş kolesinde sona erer. Serbest ve
yapışık dişeti olmak üzere iki kısımdan meydana gelir.
 Dişeti sağlığı; labial ve lingualde sağlıklı dişeti soluk pembe
renktedir ve dişlerin kolesine sıkıca bağlanmıştır. Dişeti çekilmeleri estetik
sorun yaratacağı gibi uygulanacak restorasyonlar için de engel oluşturur.
5
 Dişetinin en tepe noktası; üst orta keserde ve kaninlerde, dişlerin
uzun ekseninin distalinde yer alırken, yan keserlerde bu nokta dişlerin uzun
eksenlerini boyunca yer alır.(1, 2,3)
6
BÖLÜM 2
ESTETİĞİ BOZAN DURUMLAR VE TEDAVİ
SEÇENEKLERİ
Günümüzde dişler yüz estetiğinin önemli unsurlarından biri olarak kabul
edilmektedir. Diş estetiği; dişlerin görünümlerindeki ve yapılarındaki uyum
olarak tanımlanabilir.
Dişlerin renklerindeki, şekillerindeki, konumlarındaki bozukluklar, çürük,
aşınma, kırık gibi nedenlerle ortaya çıkan madde kayıpları, dişlerin sayılarıyla
ilgili anomaliler, diş etleriyle ilgili problemler, çeneler arası uyumsuzluklar
estetik sorunlar yaratmaktadır.
Günümüzde bu tür bozuklukları düzeltmek estetiği yeniden sağlamak
amacıyla çeşitli yöntemler geliştirilmiştir.(2,3)
Çürük, aşınma gibi nedenlerle ortaya çıkan madde kayıplarında
kompozit dolgular, porselen dolgular, seramik inley-onley restorasyonlar
yapılabilir.(Resim 1,2)
Resim 1:Amalgam dolgu
Resim2:Seramik inley
7
Özellikle ön bölgedeki çürük restorasyonları için kompozit dolgular
kullanılır.(Resim 3,4)
Resim 3:Aproksimal çürük
Arka
bölgeye
seçilebileceği
gibi
Resim 4:Kompozit dolgu
uygulanacak
alttaki
restorasyon
olguda
olduğu
için
gibi
kompozit
porselen
dolgu
dolgu
da
seçilebilir.(Resim 5,6)
Resim 5:Amalgam dolgu
Resim 6:Porselen dolgu
Estetik problemlerin çözümünde bir başka yöntem de dişlerin
kesimlerini takiben uygulanan kron restorasyonlarıdır. Geçmişimizden
günümüze kadar hızla geliştirilen sistemlerle hastaya ve problemine uygun
tedavi seçenekleri sunulmuştur. Bunlardan başlıcaları; metal destekli kronlar,
tüm
seramik
ve
son
zamanlarda
geliştirilen
zirkonyum
esaslı
restorasyonlardır.(3,4)
Günümüzde estetik nedenlerle tercih edilen tüm seramik kronlar ilk
olarak 1887’de Dr. Charles LAND tarafından diş hekimliğine sunulmuştur.
Seramik restorasyonlarda kırılganlık ve zayıflık gibi dezavantajları önlemek
için alt yapı olarak kullanılan metal alt yapının ışığı yansıtması estetik açıdan
8
sorun yaratmış. 1964’de Mc Lean ve Hughes %50 oranında alüminyum oksit
tanecikleriyle desteklenmiş seramik alt yapı kullanımını önermiş. Son yıllarda
ise seramik yapımındaki büyük gelişmeler kron yapımında tüm seramik
kronların kullanımını arttırmıştır.(3,4) (Resim 7,8)
Resim 7:Hijyenik olmayan
restorasyon
Resim 8:Seramik kron
Estetik restorasyon yöntemlerinden bir diğeri de; konvansiyonel bir
yöntem olması ve diş preperasyonunun az yapılması nedeniyle günümüzde
sıklıkla kullanılan veneer uygulamalarıdır.
Dişlerde meydana gelen renklenmeler etiyolojilerine göre farklı tedavi
seçeneklerine tabi tutulur. Dişlerdeki renklenmeler içsel renklenmeler ve
dışsal renklenmeler olmak üzere ikiye ayrılır.
İçsel renklenmeler de sistemik ve lokal olarak ayrılır. Çeşitli
beyazlatma ajanları kullanılarak evde ya da ofiste yapılan beyazlatma
işlemlerinin yanı sıra onlara alternatif veya olgunun durumuna göre ek olarak
restoratif işlemler de uygulanmaktadır.(Resim 9,10)
Resim 9:Renklenmeler
Resim 10:Beyazlatma
9
İleri derecede renklenme olan olgularda beyazlatma ajanlarıyla tek
başına yeterli başarı elde edilemediği durumlarda ek olarak beyazlatma
tedavisinden sonra veneer restorasyonlar yapılmaktadır.(2, 3, 4)
10
BÖLÜM 3
VENEER RESTORASYONLAR
Ön grup dişlerde görülen renklenmeler, malformasyonlar ve asimetriler
estetik sorunlara yol açmaktadır. Bu sorunları önlemek amacıyla son yıllarda
sıklıkla kullanılan yöntem dişlerde minimum doku kaybını (diş strüktürünü)
hedefleyen veneer restorasyonlardır.
Laminate veneer, genel olarak, malforme veya renklenmiş ön grup
dişlerin estetik görünümlerini düzeltmek amacıyla planlanan ve asitleme
tekniği ile bir kompozit rezin yardımıyla dişler üzerine uygulanan akrilik ya da
seramik fasetlerdir.(5, 6,7). (Resim11,12)
Resim 12
Resim 11
Laminate veneer restorasyonlar yapım teknikleri şu şekilde sınıflandırır;
1.
Hazır Akrilik Dişlerden Yapılan Laminate Veneer
2.
Mastique Laminate Veneer
3.
Hidroksil apatit Laminate Veneer
4.
Hasta İçin Özel Olarak Yapılan Akrilik Laminate Veneer
5.
Kompozit Veneerler
6.
Seramik Laminate Veneer
11
1. Hazır Akrilik Dişten Hazırlanan Laminate Veneer:
İlk olarak 1976 yılında Faunce ve arkadaşları tarafından lekeli ön dişler
üzerine ince bir tabaka akril ile hazırlanmıştır. Öncelikle hastadan bilinen
yöntemlerle ölçü alınarak çalışma modeli hazırlanır. Hastaya uygun olarak
seçilen, total protezde kullanılan akril dişler bu modeller üzerinde
uyumlandırılır. Bu amaçla akril dişler, labialde 0.5mm akril kalacak şekilde
lingualden aşındırılır. İnsizal kenar ağızda ayarlanacak şekilde 0,1- 0,2 mm
uzun bırakılır. Çalışma modellerinde gerekli uyumlandırmalar yapıldıktan
sonra akril fasetler ağızda denenir. Ardından diş bilinen yöntemlerle asitlenir,
fasetlerin içi de kompozitin tutuculuğunu arttırmak amacıyla fosforik asitle
pürüzlendirilir. Hazırlanan faset kompozit ile birlikte dişe adapte edilir ve
ışınlanarak sertleşmesi sağlanır. Son olarak taşan kompozitler temizlenip
polisaj yapılarak restorasyon tamamlanır.(6,7)
Ancak
bu
yöntemde
laboratuar
dezavantajdır.
12
işlemlerinin
uzun
sürmesi
bir
2. Mastique Laminate Veneer:
İlk olarak 1979 yılında fabrikasyon olarak üretilen mastique veneerler
kompozit dolgu materyalleri ile birlikte set halinde sunulur, çeşitli uzunlukta
ve büyüklükte fasetler vardır.
Bilinen ölçü yöntemleriyle elde edilen modeller üzerinde restore
edilecek dişlerin boyutları hesaplanarak uygun faset seçilir. Bu fasetler
modeller üzerinde uyumlandırıldıktan sonra ağızda denenir ve dişler
üzerinde gerekli pürüzlendirmeler tamamlandıktan sonra restorasyon setin
içindeki kompozit ile dişe adapte edilir ve düzeltmeler yapılır.
Mastique restorasyonların laboratuar aşaması kısadır ancak renk
tonunun kullanılan kompozitten etkilenmesi ve doku uyumsuzluğu gibi
dezavantajları vardır.(5,6)
3. Hidroksil apatit Laminate Veneer:
İlk
olarak
Stooky
adlı
araştırmacının
camın
kristalizasyonunu
gerçekleştirmesinin ardından Hobo ve Kyocera apatit kristallerini restoratif
amaçla kullanılmak üzere apatit seramiği geliştirmişlerdir. Kimyasal olarak
kararsız olan bu madde, nem altında kristalize olarak apatite dönüşür ve bu
özelliği ile mine dokusuyla biyolojik açıdan oldukça uyumludur.
Araştırmacıların Cera Pearl dediği bu materyalin uygulanması için dişler
bilinen laminate yöntemleriyle kesilir, ölçü alınıp çalışma modelleri hazırlanır.
Modeller üzerinde uygun mum modeller elde edildikten sonra mumlar
tijlenerek revetman içinde eritilirler, Hazırlanan revetmanlar özel döküm
makinelerine yerleştirilip döküm işlemi gerçekleştirilir.
13
Dökümün ardından manşet kristalizasyon makinesine yerleştirilir,
ardından alümina oksit ile kumlanıp glaze işlemine tabi tutulur. Hazırlanan
restorasyon bilinen yöntemlerle diş üzerine adapte edilip gerekli düzeltmeler
yapılır.(5,6)
Hidroksil apatit, mineye çok benzediği için estetik açıdan mükemmel bir
uyum sağlanır. Ancak kesim için 2 mm mesafe gerektiği için geniş pulpa
odasına sahip dişlerde ve klinik kronu kısa dişlerde uygulanması
kontrendikedir.
4. Hasta İçin Özel Olarak Hazırlanan Akril Laminate Veneer:
İlk olarak Ronk ile Cheung ve arkadaşları tarafından uygulanan bu
yöntem klinik uygulamasının kolay olması ve estetik yönden son derece
başarılıdır. Bahsedilen laminate yöntemi ile kesim yapıldıktan sonra ölçü
alınarak çalışma modelleri elde edilir.
Modeller izole edildikten sonra yapılacak laminatelerin mum modelleri
hazırlanır, ön bölge için alçıdan bir anahtar hazırlanır.
Ardından hazırlanan mum modeller kaldırılıp seçilen renkte akril ince bir
fırça yardımıyla modele uygulanıp üzerine hazırlanan alçı anahtar yerleştirilip
hafif basınç uygulanır, taşan akril temizlenir. Birkaç dakika suda bekletilir,
sonra basınç altında polimerize edilir. Ardından gerekli tesviye ve polisaj
yapılarak restorasyon ağızda denenir.
Diş bilinen yöntemlerle asitlenir, bağlayıcı ajan uygulanır polimerizasyon
tamamlandıktan sonra faset kompozit aracılığıyla dişe adapte edilir. Taşan
simanlar temizlenip gerekli polisaj yapılarak restorasyon tamamlanır.
14
Klinik uygulamasının kısa olması, estetik başarısının yüksek olması gibi
avantajlarının yanı sıra laboratuar işlemlerinin uzun olması, direncinin düşük
olması ve kompozit rezin ile akril faset arasındaki bağlantının zayıf olması bu
uygulamanın dezavantajıdır. (5,6)
5. Kompozit Laminate Veneer:
Kompozit veneer uygulamaları anterior dişlerin önlerine asitleme tekniği
ile uygulanan restorasyonlardır. İlk olarak 1955 yılında Buonocore adlı
araştırmacı diş yüzeyini pürüzlendirerek kendiliğinden sertleşen kompozit
uygulaması yapmıştır.
Ancak kendiliğinden sertleşen rezin zamanla renklendiği için 1970’li
yıllarda ışınla sertleşen kompozitler kullanılmaya başlanmıştır. Ön bölge
restorasyonlarında kompozit rezinlerin ortalama ömrü 3,3 ile 16 yıl olarak
bulunmuştur.
Tercih edilmelerinin başlıca nedenleri; dişte az madde kaybı olması
veya hiç aşındırma yapılmadan uygulanabilmesidir. Sadece mine veya az
miktarda dentin aşındırmasıyla uygun bir tutuculuk sağlanabilir. Bunlara bağlı
olarak preperasyon sırasında anesteziye gerek yoktur ve pulpal ya da
periodontal irritasyan riski çok düşüktür.
Tüm bunlara rağmen kompozit materyali renklenme, kırılma veya parça
kopması gibi nedenlerle estetik problemlere yol açabilmektedir.
Uygulamaya başlamadan doğal dişler yardımıyla renk seçimi yapılır.
Restorasyon yapılacak dişler ponza ve fırçalar ile temizlenip gerekiyorsa
aşındırmalar yapılır. Diş yüzeyi asitlendikten sonra bonding ajanları
uygulanır.
15
İncremental yöntemle yerleştirilen kompozit rezinin polimerizasyonu
tamamlandıktan sonra gereken düzeltmeler ve polisaj yapılarak restorasyon
tamamlanır.(6,7,10)
Direkt kompozit restorasyonlar endirekt restorasyonlara oranla daha
hızlı renk değiştirir. Ancak;
 Tedavinin tek seansta bitirilmesi
 Preperasyonun minimal olması
 Direkt kompozitin daha ucuz olması
 Adeziv tekniklerle yapılan restorasyonları pulpanın daha kolay talere
edebilmesi gibi nedenlerle direkt kompozitler tercih edilmektedir.
6. Seramik Laminate Veneer:
Diş hekimliğine porselen restorasyonlar 1956 yıllarında girmiştir. O
zamanlarda dayanıklılığını arttırmak amacıyla kullanılan metal alt yapıların
estetik sorun yaratmaları nedeniyle akrilik restorasyonlar kullanılmaya
başlanmıştı.
Ancak akrilik restorasyonların direncinin düşük olması, yumuşak
dokulara zarar vermesi, kompozit rezinle bağlantılarının zayıf olması ve
estetik nedenlerle porselen sistemlere geri dönülmüştür.
Kullanılan porselenin kalınlığı 0,2 – 0,3mm olduğu için fazla
preperasyona gerek yoktur, diş yüzeyi aşındırıldıktan sonra bilinen
yöntemlerle ölçü alınıp çalışma modelleri hazırlanır.
Seçilen renge göre porselen faset hazırlanmak üzere laboratuara
gönderilir. Hazırlanan fasetler ağızda denendikten sonra diş yüzeyi ve fasetin
iç yüzeyi kullanılan setin içindeki asitleme sistemi ile pürüzlendirilir,
16
conditioner ve bonding işlemlerini takiben kompozit rezin aracılığıyla faset
dişe adapte edilir. Polimerizasyon ardından gerekli düzeltmeler yapıldıktan
sonra restorasyon tamamlanmış olur.(7,8,9)
Seramik malzemeler daha estetik ve daha doğal bir görüntü verdikleri
için tercih edilir.
17
BÖLÜM 4
SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN AVANTAJ VE
DEZAVANTAJLARI
SERAMİK LAMİNATE VENEERİN AVANTAJLARI:
1.
Porselen laminate veneerler diğer restorasyonlara oranla daha
üstün estetik özelliklere sahiptir. Seramiğin ışık geçirme özelliğinden dolayı
yapılan restorasyon doğal dişler ile uyum halindedir.
2.
Seramik içsel renk kontrolü diğer materyallere oranla daha
iyidir.
3.
Seramiğin yüzeyi glaze işlemine tabi tutulduğundan non-
pörözdür ve bu nedenle renk değişimi olmaz.
4.
Seramik veneer uygulanabilmesi için preperasyon işleminin
mine düzeyinde veya çok az miktarda dentin yüzeyinde yapılması yeterlidir.
5.
Seramik veneer ince olması nedeniyle kırılgandır; ancak, diş
üzerine adapte edildikten sonra kuvvetli bağlantı yapar, içsel dayanıklılığı
iyidir.
6.
Seramiğin
fiziksel
etkenlerle
aşınmaya
direnci
diğer
materyallere oranla, özellikle kompozit ve akrilik materyallere oranla daha
iyidir.
18
7.
Seramik veneerin asitleme işlemi ardından mine yüzeyine
bağlanması diğer materyallere oranla daha iyidir.
8.
Seramik veneer için yapılan preperasyon mine düzeyinde veya
çok az dentin yüzeyinde olduğundan anesteziye gerek yoktur.
9.
Genç ve geniş pulpalı dişlerde uygulanmasında sakınca yoktur
ve bu tür olgularda konservatif tedavi uygulanmasına olanak sağlar.
10.
Seramik veneer yüzeyi cilalanmış olduğundan, periodontal
dokuların sağlığını etkilemez. Cilalı yüzeylerde plak tutunması az olu, hatta
bazı seramik materyalleri plağın tutunmasını tamamen engelleyebilir.
11.
Klinik çalışma süresi oldukça kısadır, bu da hastaların stresini
azaltır.
12.
Dişlerin preperasyonunu takiben ölçü alınması sırasında diş
etlerine retraksiyon işlemlerinin uygulanmasına gerek yoktur.
13.
Preperasyonun az yapılması nedeniyle geçici restorasyon
yapılmasına her zaman gerek olmayabilir.
14.
Metal destekli seramik restorasyonlara oranla daha ucuzdur.
15.
Dişlerin vestibül yüzlerinin geniş bir şekilde kaplanması
mümkündür.
16.
Önceden
hazırlanan
modeller
yardımıyla
hastaya
restorasyonun bitmiş hali gösterilebilir.
17.
Seramik veneerin, taşıdığı seramik materyalinin özelliğine bağlı
olarak sıvı absorbsiyonu diğer restorasyonlara oranla oldukça azdır.(4.9.11)
19
SERAMİK LAMİNATE VENEERİN DEZAVANTAJLARI:
1. Seramik veneerlerin renk stabilizasyonları oldukça iyidir. Ancak renk
skalasından seçilen rengin aynısını elde etmek oldukça zordur. Gerçek renk;
veneerin,
altındaki
kompozit
rezinin
ve
dişin
doğal
renginin
kombinasyonudur.
2. Mine üzerine yerleştirildikten sonra veneerin renginin ayarlanması
zordur.
3. Seramik veneerin dişe uygulandıktan sonra tamiri kolay değildir.
4. Seramik veneerin uygulanacağı dişin hazırlanması, ölçüsünün
alınması ve laboratuar işlemleri hassas teknik gerektirir.
5. Hassas teknikle çalışıldığı için hazırlanması zaman alır.
6. Seramik
veneer
preperasyonlarında
over
konturlu
dişlerde
problemler çıkabilir.
7. Seramik veneerin simantasyonunun ardından dişlerin bukko-lingual
kalınlığı
artacağından
yetersiz
preperasyon
yapılan
olgularda
dişin
konturlarında değişiklikler olabilir.
8. Seramik materyalinin genel özelliği olan büzülme nedeniyle veneerin
dişe adaptasyonu sorun olabilir. Günümüzde gelişen sistemlerle bu durum
düzeltilmeye çalışılmıştır.
9. Seramik veneerlerin maniplasyonu oldukça zordur. Fasetler çok ince
olduklarından
kırılgandır.
Bu
kırılganlık
kullanılan
kompozit
rezinler
yardımıyla azaltılmış, fasetlerin dayanıklılığı arttırılmıştır.
10. Klinik ve laboratuar işlemlerinin hassas olması ve kullanılan
materyallerin özel olması nedeniyle seramik veneerler akrilik ya da kompozit
veneerlere oranla daha pahalıdır.(4, 9,11)
20
BÖLÜM 5
SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN ENDİKASYON VE
KONTRENDİKASYONLARI
SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN ENDİKASYONLARI
1.
İçsel ya da dışsal çeşitli nedenlerle dişlerde meydana gelen
diskolorasyonlar;
 Tetrasiklin ve florozis renklenmeleri
Resim13:tetrasiklin
renklenmesi
Resim14:Laminate
restorasyonu
 Hipokalsifikasyonlar
 E.Fetalis, A.İmperfekta, D.imperfekta gibi ırsı durumlar
 Amalgam, metal pigmentasyonları
 Senil değişiklikler nedeniyle ortaya çıkan renklenmeler
 Postendodontik renklenmeler
21
 Çürük, kırık gibi nedenlerle madde kayıpları(Resim 15,16)
Resim 16
Resim15
2. Mine defektleri; çeşitli mine hipoplazileri, malformasyonları ve mine
çatlakları(Resim 17.18)
Resim 17
Resim18
3. Dişlerin farklı boyutlarda olması ve diastemalar (Resim 19,20)
Resim 19
Resim 20
4. Dişlerin yapı, biçim ve şekil anomalileri (Resim 21,22)
Resim 22
Resim 21
22
5. Lateral keser diş eksikliği; bu durumlarda santral dişin yanında
bulunan kanin dişe lateral formu verilecek şekilde veneer uygulaması
yapılabilir. (Resim 23,24)
Resim 23
Resim 24
6. Malpoze durumdaki dişlerde çapraşıklıkların düzeltilmesi (Resim
25,26)
Resim 26
Resim 25
7. Başarısız restorasyonların düzeltilmesi. (Resim 27,28)
Resim 27
Resim 28
23
8. Birden çok kompozit restorasyonun olduğu aşırı madde kaybı olan
dişlerde
9. Black 5 vakalarında
10. Yaşlanma sonucu, alınan gıdalar nedeniyle, blumia gibi hastalıklar
nedeniyle aşınmaların olduğu dişlerde. (Resim 29,30)
Resim 29
Resim 30
Fasetlerinde kırık olan metal destekli- desteksiz restorasyonların,
Seramo-metal köprülerin akrilik veya kompozit veneerlerin tamir edilmesi
gereken durumlarda seramik veneer uygulanabilir.(4, 9,11)
24
SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN KONTRENDİKASYONLARI
1.
Restorasyon yapımını takiben stres oluşumuna neden olacak
parafonksiyonel alışkanlıkların varlığında; kalem ısırma, diş sıkma, diş
gıcırdatma gibi.
2.
Baş başa kapanışın olduğu Kennedy I, Kennedy 2 malokluzyonlar
3.
Seramik için preperasyona uygun yeterli mine kalınlığının olmadığı
dişler; laminate veneerin yapıştırılmasında mine yüzeyi çok önemlidir,
restorasyonun sonlanacağı alanlarda diş ile temasının mine dokusuyla
sağlanması gerekir. Ayrıca fasetlerin dişe iyi tutunabilmesi için altında en
azından %50 oranında mine dokusu olmalı.
4.
Ağız hijyeninin kötü olduğu olgularda
5.
Çürük eğiliminin yüksek olduğu olgularda
6.
İleri derecede periodontal rahatsızlığı olan olgularda
7.
Var olan malokluzyonun restoratif yöntemlerle düzeltilemeyeceği,
ortodontik tedaviye gerek duyulan olgular
8.
Kırık, aşınma ya da koronal restorasyonlar nedeniyle aşırı madde
kaybı olan dişler
9.
Alternatif olarak kompozit restorasyonlarla tedavi edilebilecek
olgular
10. Süt dişlerinde ve gelişimini tamamlamayan, eruptif dönemdeki
daimi dişlerde uygulanamaz.(4, 9,11)
25
BÖLÜM 6
SERAMİK LAMİNATE VENEERİN KLİNİK VE
LABORATUVAR AŞAMALARI
DİŞ PREPARASYONU
Laminate
veneerlerin
yapımı
için
farklı
preparasyon
şekilleri
önerilmektedir. Bu görüşler dişlerin hiç prepare edilmemesinden, labial
yüzeyin 0.75 mm preperasyonuna, dişin insizal kenarının preperasyonuna
kadar değişmektedir.(4, 5,11)
Preparasyon yapılmasının nedenleri;
1. Kullanılacak restoratif materyal için uygun yer sağlamak
2. Restoratif materyalin simantasyonunda kullanılacak bonding ve
opak için yer sağlamak
3. Laminate veneerin simantasyonu sırasında diş ile uyumunu
kolaylaştırmak
4. Gingival marjinde oluşabilecek over konturu önlemek
5. Restorasyon bitiminde oluşabilecek konveksliği önlemek
6. İnterproksimal sınırı gizlemek
7. Diş-laminate veneer arasındaki bağlanma stresini azaltmak.
8. Laminate veneerin yerine oturtulması için rehber oluşturmak(4, 5,11)
26
Ayrıca diş üzerinde preparasyon yapılmamasının da restorasyonun geri
dönüşümlü olması ve hastaların preparasyon stresinden kaçınmaları gibi
avantajları vardır.
Kama laterallar veya fazla palatinale eğilmiş dişlerde de preparasyon
yapılmasına gerek kalmayabilir. Mine dokusunun kaldırılıp kaldırılmama
kararı bazı biyolojik ve teknik faktörlere dayanır. Karar verirken şu kriterlere
dikkat edilmelidir;
 Estetik; Labial yüzünde preparasyon yapılmayan dişte, laminate
veneerin simantasyonundan sonra bir miktar labiale taşkınlık olabilir.
Palatinale eğimli dişlerde, labialde ortaya çıkan bu genişleme bir avantaj
olabilir.
 Dişin ve komşu dişlerin pozisyonu; Malpoze ya da rotasyonlu
dişlerin ark üzerinde uygun pozisyona getirilebilmeleri için bu dişlerde
preparasyon gereklidir.
 Renklenmelerin örtülenmesi; Koyu renkli dişler, özellikle tetrasiklin
gibi içsel renklenmeler beyazlatma işlemlerine cevap vermezler. Bu dişlerin
restorasyonu için gereken preparasyon diğer dişlerden biraz daha fazladır.
 Marjinal sonlanma; Restorasyon yapılacak alandaki periodontal
sağlık ve bakteriyel plak değerlendirilmelidir. Yapılacak olan restorasyonun
marjinal sonlanması plak birikimine yol açmayacak şekilde düzenlenmelidir.

Diastema;
dişler
arasındaki
aralığa
göre
hiç
preparasyon
gerekmeyebilir veya çok az bir preparasyon yeterli olur.
 Yaş; Hastanın yaşı, pulpanın durumu ve yüzeye olan mesafesi
dikkatle incelenmelidir.
27
 Psikoloji; Hastanın estetiğe, preparasyona olan tavrı, günlük stres
durumu ve psikolojik sağlığı da göz önünde bulundurulmalıdır.(4, 5,11)
McLaughlin ve Morrison, preparasyon için 6 özellik önermişler;
 Preparasyon konservatif olmalıdır
 Preparasyon, laminate veneerde over kontur oluşturmayacak şekilde
yaklaşık 0.5mm mesafe sağlamalıdır
 Özellikle preparasyon sınırında dentin açığa çıkmamalıdır
 Gingival marjinin temizlenebilmesine olanak sağlamalıdır
 Preparasyon keskin açı içermemelidir
 Veneere, ekvator altı oluşturmadan giriş yolu sağlanmalıdır.
Preparasyon prensipleri;
Laminate veneer için preparasyon 5 aşamada gerçekleştirilmelidir;
1. Labial yüzeyin hazırlanması
2. İnterproksimal alanların hazırlanması
3. Marjinal sonlanmanın hazırlanması
4. İnsizal kenarların hazırlanması
5. Palatinal yüzeyin hazırlanması.(4.5.11)
28
1. Labial Yüzeyin Hazırlanması:
Kesici dişlerin dışbükey olan labial yüzlerinin preparasyonu insizal üçlü,
orta üçlü ve servikal üçlüde farklı düzlemler içerecek şekilde hazırlanmalıdır.
Labial yüzeylerde bu üç kısmın uzunlukları farklıdır, bu farklılıklar göz
önünde
tutularak
yapılan
preparasyonlar
diş
hekimine
veneer
restorasyonlarda karakter özelliklerini koruyabilmelerine olanak sağlar.
Yapılacak olan preparasyon, yerleştirilecek restorasyon için yeterli alan
sağlamalıdır. İdealde yerleştirilecek restorasyonun kalınlığı kadar madde
kaldırılmalıdır. Ancak dişlerin konumları preparasyon miktarını etkiler; Labiale
konumlanmış ya da rotasyonlu dişlerde labial konturun azaltılması ark
dizilişini düzelten bir avantaj olabilir.
Genel olarak preparasyonun %50 den fazlasının mine sınırlarında
kalması gerekir. Ancak bazen preparasyona bağlı olarak bir miktar dentin
açığa çıkabilir; bu durumda marjinler minedeyse sorun olmaz. Dişler yeterli
mine kalınlığına sahipse ideal olarak kaldırılması gereken miktar 0,3- 0.7mm
arasındadır. Bu kalınlık mandibuler keserlerde ortalama 0,3 mm, maksiler
keserlerde 0,5 -0.7mm olarak uygun görülmüştür. Mevcut mine kalınlığı bu
miktarı karşılayamıyorsa mevcut mine kalınlığının yarısı kadar madde
kaldırılması yeterlidir.(12.13.14)
Preparasyon miktarını kontrol altında tutmak, gelişigüzel madde kaybını
önlemek amacıyla preparasyon öncesi rehber düzlemler hazırlanmalıdır. Bu
amaçla derinlik frezleri kullanılır; bunlar üzerinde eşit çapta üç silindir taşıyan
frezlerdir.
29
Bu frezler literatürde Dept Cutting Diamond Stone (derinlik
belirleyen frez) ismiyle anılan, LVS–1 (0.3mm) ve LVS–2 (0.5mm) olarak iki
boyutu olan frezlerdir.(Resim 31,32) Preparasyon seçilen frezin kalınlığıyla
sınırlıdır, genelde 0.5mm madde kaldıran frezler kullanılır.
Resim 31
Resim 32
Oluklar hazırlanırken dişlerin üç farklı boyutu olduğu unutulmamalıdır.
Derinlik frezi dişin uzun aksına paralel tutulduğunda orta üçlüde istenilen
derinlik sağlanır ancak servikal ve insizal üçlülerde bu oran yeterli değildir; bu
nedenle orta üçlüde yeterli derinlik sağlandıktan sonra frez dişin servikal ve
insizal eğimlerine uygun olacak şekilde yerleştirilmelidir. (Resim 33) Sonuçta
arasında bant şeklinde mine dokusu bulunan ve horizontal uzanan oluklar
elde edilir.(4.13.14)
Resim 33
30
Bu aşamada kaldırılan madde miktarını görebilmek amacıyla dişlerin
labial yüzeyleri suya dayanıklı bir permanent kalemle boyanmalıdır. (resim
34)
Resim 34
İstenilen derinliklerde yatay oluklar hazırlandıktan sonraki aşama kalan
mine dokusunun kaldırılmasıdır. Bunun için uygun frezler seçilir. Genelde
uca doğru incelen ve yuvarlatılmış uca sahip elmas
frezler kullanılır. Bu amaçla literatürde “Two-Grit Diamond Stone”
ismiyle anılan LVS- 3 ve LVS- 4 frezleri ya da Midwest’in 271 No’lu karbit
frezi de kullanılabilir. (Resim 35)
Resim 35
Seçilen elmas frezle mezialden distale doğru, servikal kontura zarar
vermeyecek şekilde hareket ettirilerek kalan mine dokusu uzaklaştırılır.
31
Yine bu aşamada da dişlerin üç farklı boyutlarının olduğu unutulmamalı,
bu şekilde frez üç farklı açıda çalışılmalıdır. Aksi takdirde tüm boyanan diş
dokusunu uzaklaştırmak uğruna dişlerin orta üçlüsünde fazla madde kaybına
yol açılır ve pulpaya yaklaşılır.(4.5.13)
Resim 36
Resim 37
Labial yüzeyin preperasyonunda uygulanan başka bir yöntemde 1 No’lu
rond frezlerin kullanımıyla diş üzerinde çentikler hazırlanmasıdır. Daha
kompleks bir yöntemdir. Bu frezlerle diş üzerinde gelişigüzel çentikler
hazırlanır; ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta servikal alanda mine
kalınlığı 0.3mm’dir bu nedenle bu bölgede preparasyon yapılırken 0.3mm’lik
kalınlık aşılmamalıdır.(4,5)
Çentikler hazırlandıktan sonra diğer yöntemde olduğu gibi servikal
alana fazla yaklaşmadan kalan mine dokusu kaldırılır. (Resim 38,39)
Resim 38
Resim 39
32
2. İnterproksimal Alanların Hazırlanması:
Fasial preparasyon ve marjinal kenarın tam şekillendirilmesinden önce
aproksimal yüzeylerin preparasyonu detaylı biçimde planlanmalıdır. Burada
asıl amaç diş ile restorasyon arasında renk farkı varlığında estetiğe zarar
vermeyecek şekilde restorasyon kenarlarını görünür bölgenin ardına taşımak
ve kontak alanını korumaktır.
Resim 40
Ara yüzlerin preperasyonunda temel kural
dişin
direkt
karşıdan
ya
da
aproksimalden
bakıldığında restorasyon ile dişin birleşim yerinin
görülmemesidir. Bunun için restorasyon embrasür
alanı içinde sonlanmalı ve mümkün olduğunca bu alanda gizlenmelidir.
(Resim 40)
Aproksimal kenar komşu dişlerin kontak noktalarına kadar uzatılmalıdır;
eğer gerekliyse dişin orijinal formuna dikkat edilmek şartıyla kontağın
yarısına kadar genişletilebilir.(4.5.13)
Resim 41
Örneğin
diastema
nedeniyle
kontağını
kaybetmiş dişlerde, bozulmuş bir kenar açısı
restore edilirken preparasyon lingual yönde daha
da geriye alınabilir.(16,18) (Resim 41)
Aproksimal kesim, basit anlamda fasial kesimin uzantısıdır.
33
Resim 42
Yuvarlatılmış
uçlu
elmas
frez
ile
su
soğutması yardımıyla dikey yönde aproksimale
doğru
frezin
açısı
dikleştirilerek
gingivo
aproksimal kesim devam ettirilir.
Normal koşullarda, preparasyon temasın hemen bittiği noktada
sonlanmalıdır.
Renk değişimi gerektirmeyen veya kontrollü bir renk değişimi içeren
dişler üzerindeki aproksimal kenar gerçek temas alanının 0.25mm fasialinde
kalacak şekilde uzatılmalıdır.
Eğer preparasyonda sağlam minenin kaldırılıp aproksimal kenarın
palatinale taşınması yerine, kontak noktasının üzerinde sonlandırılması
isteniyorsa; minimal düzeyde aşındırmaya gereksinim duyuluyorsa strip bant
şeklindeki aşındırıcı zımparalardan faydalanılabilir.
Aproksimal preparasyonda Midwest’in 1170 numaralı karbit frezi kontur
sağlamada oldukça yararlıdır.(4.5.13)
Proksimal preparasyonun 4 temel amacı vardır. Bunlar;
1. Tutuculuğu arttırmak
2. Porselen kenar kalınlığını arttırarak kırılmasını önlemek
3. Simantasyon sırasında restorasyonun doğru konumlanabilmesi için
rehber düzlem sağlamak
4. Diş ile restorasyon arasında renk farkı olduğu durumlarda birleşim
çizgisini gizlemektir.(12,13)
34
3. Laminate Veneerlerde Basamak Hazırlanması:
Veneer restorasyonlarda marjinal kenar supragingival veya koronal
yerleştirilebilir. Bu restorasyonlarda marjinal bitişin subgingival alana kadar
uzatılmasına gerek yoktur.
Sınırın supragingival sahada bırakılması dişetine zarar verme riskini
ortadan kaldırdığı gibi, servikal alanda dentinin açığa çıkmasını önler, net bir
şekilde görülebilen kenarlar elde edilmesini sağlar. Bu işlem ile elde edilen
mine dokusu da artacağı için daha iyi bir adezyon sağlanır; mikro sızıntı riski
de ortadan kalkmış olur.
Aşırı derecede renk farkı bulunmayan kontrollü bir renk değişimi
sağlanacak durumlarda restorasyonun subgingival alana uzatılmasına gerek
yoktur. Restorasyonun supra / subgingival alanda sonlanmasında etkin olan
sadece renklenme değildir; hastanın dudak hattı da göz önünde tutulmalıdır.
Yüksek dudak hattına sahip bir kişide restorasyon sınırının koronalda
bırakılması yeterli olabilirken; gülerken dişetleri görünen bir kişide sınırın
daha gingivale uzatılması gerekebilir.(4,5,13)
Marjinal alanda tercih edilen kesim tarzı 0.25mm derinliğinde chamfer
basamaklı kesimdir. Diş hekimlerinin genel tercihi olan knife-edge tekniği ile
marjinal bölgede aşırı kontur olmadan restorasyon yapılması oldukça zordur.
Chamfer tarzında sonlanmanın tercih edilme nedenleri;
1.
Laminate veneerin kalınlığının aşırı kontur oluşturmadan
arttırılması ve böylelikle restorasyonun direncinin arttırılması
2.
Preparasyon doğru yapıldığında mine prizmaları düzgün
sıralanmış şekilde açığa çıkar; bu da restorasyonun tutuculuğunu arttırır.
35
3.
Diş hekimi marjinal sonlanmayı daha kolay kontrol eder;
böylelikle marjinal adaptasyon daha net sağlanır
4.
Restorasyonun konumlandırılması daha kolay kontrol edilir
5.
Laboratuar aşamasında büzülme ve deformasyonlar daha açık
gözlenir.
Knife-edge tekniği en kolay ve konservatif preparasyon tekniği olmasına
rağmen uygulamasında bazı engeller vardır;(4.5.13)
 Tam olarak istenilen incelikte porselenin yapılması zordur; marjinal
uyum azalır
 Subgingival alanda restorasyonun özelliğine bağlı olarak aşırı
kontur oluşur
 Laboratuarda preparasyonun bitim sınırını belirlemek zordur.
Labial yüzey preparasyonu bittikten sonra fissür
Resim 43
frezin yuvarlatılmış ucu labial preparasyon alanının
servikal üçlüsüne neredeyse paralel tutularak distal
proksimal yüzeyin apikal ucundan mesial proksimal
yüzeyin apikal ucuna doğru dişeti konturunu takip
edecek şekilde kaydırılır. (Resim 43)
Preparasyon sırasında mine-sement sınırına dikkat edilmelidir; bu sınırı
aşan restorasyonlarda mikro sızıntı riski oldukça yükselecektir.
36
4. İnsizal Kenarların Hazırlanması:
Seramik laminate veneer restorasyonların yapılması için insizal kenar
preparasyonu şart değildir. Ancak çoğu vakada estetik amaçlar nedeniyle
insizal alanlar preparasyona dâhil edilir. 3 çeşit insizal kenar preparasyonu
vardır;(4.5.12.13)
Resim 44
 Pencere; fasial yüzeyin preparasyonu insizal
kenarda bitirilir. İnsizal kenarda herhangi bir kesim
veya palatinale geçiş yapılmaz; bir pencere veya mine
içi preparasyon yapılır. (Resim 44). Bu işleme intraenamel da denir.
Resim 45
 İnsizal bevel ve insizal overlap; insizal kenar
hafifçe kesilmiştir ve porselen palatinal yüze doğru bir
miktar uzatılmıştır. (Resim 45)
Genelde tercih edilen teknik; insizal kenara ve labial yüzeye 0.5-1mm
derinlikte
bevel
uygulanmasıdır.
Pencere
tarzında
hazırlanan
preperasyonlarda destek insizal kenardaki mine tarafından sağlanacaktır;
ancak bu alanda mine inceldiği için zayıflayacaktır.
37
Palatinal yüzeyin korunması ya da dişlerin uzatılması gerektiği
vakalarda insizal overlap faydalı olacaktır.(4.5.12.13)
Dişlerin orijinal boylarının korunması istendiği durumlarda ise en az 1
mm preparasyon yapılmalıdır.
Palatinale uzatılan restorasyonların estetik dışındaki avantajları;
 İnsizal kenarı kaplayan veneerler, belirli bir stopa sahip olduğu için
restorasyonun yerleştirilmesini daha kolaylaştırır
 Prepare edilen mine yüzeyi arttığı için restorasyonun tutuculuğu artar
 Yüzey alanı arttığı için veneerin mekanik direnci de artar
Yapılan preparasyon sonucu okluzal kuvvetler daha geniş alana
yayılacağı için veneer içinde stres birikimi azalır
 Laboratuarda veneerin hazırlanması ve kontrolü daha kolaylaşır.(4,5)
Bunlara karşılık preparasyonun palatinale uzatmanın neden olduğu
veneerin üzerinde biriken maksimum gerilme kuvveti; koheziv kırılma riskini
arttırmaktadır. Bu nedenle direnç unsurunun önemli olduğu vakalarda tercih
edilmesi gereken preparasyon tipi pencere olmalıdır.
Koheziv kırıklar; veneeri güçlendirmek amacıyla hazırlanan chamfer
tarzı preparasyon sonucu artan gerilme kuvvetleri nedeniyle ortaya çıkar.
Yapılan çalışmalar, yüklere; insizal kenarı kaplayarak karşı koymak için geniş
bir stop oluşturmanın restorasyon içindeki stres birikimini azalttığını ortaya
koymuştur.
İnsizal
kenar
preparasyonu
kenardan
1,5-2mm
daha
kısa
hazırlandığında hem insizal kenarın radyolusensiliğinden yararlanılarak
estetik sağlanmış olur, hem de daha geniş yüzey elde edilerek mekanik
direnç sağlanmış olur.
38
Mandibulanın düzensiz hareketleri diş ile seramik veneer arasında
basma-makaslama kuvvetlerine yol açabilir. Bu nedenle insizal kenarda
bitirme yapılmamalıdır; bu alana gelen aşırı ve kontrolsüz kuvvetler
seramikte kırılmalara ya da diş ile restorasyonun ayrılmasına yol
açabilir.(12,13)
İnsizal kenarın preperasyonunun uygun bir şekilde yapılabilmesi için
öncelikle referans noktaları seçilmelidir. İlk tercih genellikle yan dişilerdir.
Yan dişler preparasyona dahil edilmeyecekse bu yöntem idealdir;
ancak yan dişlerde preparasyona dahil edilecekse bu durumda ya referans
alınacak diş en son prepare edilir.
İnsizal kenar preperasyonunda 4 temel amaç vardır;
1. İnsizal kenarda kuvvet birikimi daha fazladır; bu alanda porselen
kalınlığı arttırılarak direnç sağlanmış olur
2. Prepare edilen yüzey miktarı artacağı için tutuculuğu arttırır
3. Restorasyonun yerleştirilmesi için rehber düzlem oluşturacağı için
simantasyonu kolaylaştırır
4. İnsizal kenar hattını saklar.
Preparasyonda restorasyonun tutunacağı alanı arttırmak amacıyla
düzenlemeler yapılmalıdır. Keskin kenarlar yuvarlatılarak hem mine alanı
arttırılır hem de porselene engel olacak mikro çıkıntılar kaldırılmış
olur.(4.5.12.13)
39
5. Palatinal Yüzeyin Hazırlanması:
Ön bölgede yer alan dişlerin palatinal yüz
Resim 46
özellikleri çok dikkate alınmalıdır. Porselendeki
gerilmelerin etkileri yüzeyin özelliklerine göre
değişeceğinden preparasyon sırasında dişlerin
palatinal
yüzlerindeki
dışbükeyliklere
ve
içbükeyliklere dikkat edilmelidir.(Resim 46)
Keskin olan insizal kenarlar ve dişlerde koparabilme özelliği sağlayan
içbükeylikler yoğun stresin biriktiği alanlardır, bu handikapı kalın mineye
sahip singulum ve kenar tümsekleri kompanse etmektedir. Bu nedenle kalın
palatinal mine dokusuna sahip ve dışbükey palatinal yüzeye sahip modifiye
edilmiş dişler gerilimler açısından en ideal yapılardır.
Gerilim stresi bakımından genel kural olarak preparasyon; içbükeylikte
sonlanmamalı, içbükeyliğin üzerinde ya da singulumun dışbükey kısmının
altında sonlandırılmalıdır.
Dişlerin palatinal yüzlerinde yapılacak olan bu preparasyon chamfer
tarzında olmalıdır. Palatinale uzatılan preparasyonun lingual bitiş çizgisi ucu
yuvarlatılmış ve uca doğru daralma gösteren elmas frezin yüzeye paralel
tutulmasıyla hazırlanır. Böylelikle 0.5mm derinliğinde hafif chamfer elde
edilmiş olur.(4,5)
Hafif chamfer tarzında palatinal yüzeyin hazırlanmasının avantajları;
1.
Fonksiyon sırasında porselende insizal köşede makaslama
kuvveti oluşmasını önler
2.
Porselenin
insizal-
palatinal
nedeniyle dayanıklılığı artar
40
yönde
kalınlığının
artması
3.
Yemek yeme sırasında gıdaları kesme ve alt çeneye rehberlik
için önemli olan bu alanda porselen kalınlığı artar
4.
İnsizal kenar üzerinde mineye doğru açılarla porselenin
yapışması sağlanır.
Resim 47
Bitiş
çizgisi
iki
proksimal
bitiş
çizgisini
birleştirirken, dişin ¼ uzunluğunda ve sentrik temastan
1mm uzakta olmalıdır. (Resim 47)
Preparasyon sonrası yuvarlatılmayan keskin kenarlar ölçü ve sonraki
aşamalarda sorun yaratabilir. Bu keskin alanlar porselende stres birikimine
yol açabildiği gibi kırılmalara da neden olarak restorasyonun başarısını
etkileyebilir. (Resim 48)
Keskin bırakılan insizal kenardaki kırılma gelen porselende fazlalık
yapacağından
restorasyonun
adaptasyonunda
sorunlara
olacaktır.(4.5.12.13)
Resim 48: Keskin kalan insizal alanlar kırıklara yol açabilir.
41
neden
Preparasyonu tamamlanmış dişlerde açığa çıkan dentin yüzeyleri
bağlayıcı bir ajanla örtülerek dişlerde oluşacak hassasiyet ortadan
kaldırılabilir.
PREPARE DİŞLERİN ÖLÇÜLERİNİN ALINMASI
Preparasyon işlemi ardından dentin tübüllerinin örtülmesi hastanın
postoperatif konforu açısından oldukça önemlidir. Bu amaçla dentin yüzeyi
15 saniye asitlendikten sonra üzerine organik bir örtü materyali ile
kapatılmalıdır. Bu işlemin ardından prepare edilmiş dişler seçilecek uygun
ölçü maddesiyle ölçüsü alınabilir.
Tek bir dişin preperasyonunda bile tüm arkın ve karşıt çenenin silikon
ölçü
maddesiyle
ölçüsünün
alınması
gerekir.
Böylelikle
teknisyen
restorasyonu hazırlarken her iki arkın birbirleriyle ilişkisini ve okluzyonu net
bir şekilde kontrol edebilir. Bu amaçla aljinat maddesi kullanılabilir.(4.5.8.19)
Restorasyon ile diş arasında tam adaptasyon sağlayabilmek için
prepare edilen dişlerden net bir ölçü alınmalıdır. Preparasyonun bitiş sınırının
net görülebilmesi için dişin tüm preparasyon yüzeyi ile birlikte preparasyonun
dışında kalan yeterli düzeydeki kesilmemiş diş yüzeyini de içeren bir ölçü
alınmalıdır.
Bu aşamada öncelikli olan sağlıklı,travmaya uğramamış ve stabil
gingival sulkustur; bunun dışında prepare edilen dişin dışındaki dokuların net
ölçülerinin alınmasına, özellikle okluzal yüzlerde hava kabarcığı olmamasına
da dikkat edilmelidir.(8,19)
42
Net ve stabil ölçü elde etmek için önemli olan doğru ölçü maddesinin
seçilmesidir. İnce detay ve hassas uyum için Silikon, Polieter, Polisülfit gibi
materyaller kullanılmaktadır.
 Silikon; Silikonlar donarken gösterdikleri reaksiyon tipine göre ikiye
ayrılır
1. Kondansasyon Silikonları: ana maddesi dimetil siloksan’dır.
Donma süreleri 6- 8 dakikadır. Baz ve katalizörleri iki ayrı tüptedir,
karıştıklarında etil alkol açığa çıkıp buharlaşarak polimerizasyon sağlanır.
Ancak bu tür ölçü maddelerinde büzülme fazladır.
2. İlave Silikonlar: Ana maddesi vinil-polidir. Genel olarak polivinil
silikon olarak adlandırılırlar. Polimerizasyon reaksiyonlarının ilave tipine
dönüştürülmesi ve alkol bazlı bir ürünün buharlaşarak büzülmeye yol
açmasının ortadan kaldırılması bu ürünün kondanse silikonlara oranla daha
çok tercih edilmesini sağlar.
Her iki silikon ölçü maddeleri de hidrofobiktir. Vizkozitelerine göre hafif,
orta, ağır ve çok ağır olmak üzere dörde ayrılırlar.
Pek çok diş hekimi polivinil silikon tercih etmektedir. İki ayrı pat şeklinde
piyasaya sürülen bu ürünlerde vizkozite ve karışma derecesini takip etme
amacıyla çeşitli renkler vardır.(8,19)
 Polisülfit: Silikon ölçü maddelerinde olduğu gibi baz ve katalizör
olmak üzere iki tüp halinde piyasaya sürülürler. Sertleştikten sonra
polimerizasyon bir süre daha devam eder. Bu materyaller de vizkozitelerine
göre
light
body,
regular
body
ve
sınıflandırılırlar.(4,8)
43
heavy
body
olacak
şekilde
 Polieter: Baz ve katalizörden oluşan bu ölçü maddesi hidrofiliktir
Ölçü maddesinin hidrofobik ya da hidrofilik olması hekimin ve
teknisyenin seçimini çalışma sistemini etkiler. Hidrofilik olan materyaller
irreversibl hidrokolloid (aljinat), reversibil hidrokolloid ve polieter olarak
sınıflandırılabilir. Hidrofilik materyallerin dökülmesi çok kolaydır. Kondanse
silikon ve ilave silikonlar hidrofobik olmaları nedeniyle dişeti oluğu sıvısından
ve nemden etkilenebilmektedir.
Dişeti oluğu sıvısını ve nem kontaminasyonunu
engellemek
amacıyla
prepare
edilmiş
Resim 49
dişlere
retraksiyon yapılması uygundur. Ayrıca yapılacak
olan
retraksiyon
sınırlarının
net
işlemi
bir
sonunda
şekilde
ortaya
preparasyon
çıkması
da
teknisyenin restorasyonun bitiş sınırını rahat görmesini sağlar.
Bu amaçla öncelikle ince bir cerrahi ipek iplik dişeti oluğunun en
apikaline nazik bir şekilde yerleştirilir; (Resim 49) burada ipin ucuca gelmesi
yani üst üste gelmemesine dikkat edilmelidir.
Ardından fazla basınç uygulamadan retraksiyon ipi yerleştirilmelidir.
İkinci iplik yer değiştirme amacıyla konulduğundan oluk içinde birkaç dakika
kaldıktan ve oluktan sıvı gelişi kesildikten sonra çıkarılmalı, dişeti eski yerine
dönmeden ölçüsü alınmalıdır.
44
Polivinil silikon ölçü maddeleri genellikle bir tabanca yardımıyla
kullanılır. (Resim 50) Tabancanın üzerine takılan iki kartuştan aynı miktarda
madde sıkılarak homojen bir karışım elde edilir.
Ancak tabancanın kullanımına dikkat edilmezse kartuşun ucunda
kontaminasyon polimerizasyonuna bağlı olarak tıkanmalar meydana gelebilir.
Resim 50: ölçü tabancası
Bunu önlemek için her kullanımdan önce mutlaka tabancanın ucu
kontrol edilmeli ve kullanım bittikten sonra da mutlaka temiz bırakılmalıdır.
Kontaminasyon polimerizasyonunu engellemenin en iyi yolu kullanılan uç
kısmın bir sonraki kullanıma kadar kartuşların üzerinde bırakılmasıdır.(4,8)
Nem kontrolü sağlandıktan sonra retraksiyon ipleri çıkarılarak dişeti eski
formuna dönmeden önce ölçü alınmalıdır. Bu aşamada önemli olan hava
kabarcığı kalmadan tüm marjinal alan başta olmak üzere diş yüzeyinin net bir
ölçüsünün alınmasıdır.
Bu amaçla şırınga yardımıyla bir dişten başlanarak, hiçbir bölge
atlanmadan ölçü materyali sıkılır; bu aşamada bir başka yardımcı da daha az
akıcı olan ölçü maddesini kaşığa yerleştirir; kaşığın ağza yerleştirilmesinin
ardından 7- 8 dakika sertleşmesi beklenir.
Kaşık ağızdan, deforme olmasını engelleyecek şekilde tek seferde
çıkarılmalı; yıkanıp kurutularak incelenmelidir.(4.8.19)
45
Alınan ölçüde öncelikle hava kabarcığı olup olmadığı, eksik alanlar,
marjinal sınırlar dikkatle incelenir, herhangi bir sorun yoksa model elde
etmeden
önce
ölçünün
bir
müddet
dezenfektan
solüsyon
içinde
bekletilmesinde yarar vardır. Bu amaçla polivinil silikonlar sodyum hipoklorid,
iyodofor, gluteraldehit ya da fenoller kullanılabilir; polivinil bu maddelere
direnç gösterebilmektedir.
Anterior dişlerin labial yüzeylerine uygulanacak laminate veneerler için;
premolarların bukkal kesicilerin de palatinal yüzlerinde stopları olan özel
kaşıklar kullanılarak daha hassas ölçüler elde edilebilir.
Laminate restorasyon yapılırken yalnızca preparasyon yapılan çeneden
ölçü almak yeterli değildir; karşılıklı çenelerin kaydı ve kontrolü için her iki
çeneden de ölçü alınmalıdır. Karşıt çenenin ölçüsünün alınmasında standart
ölçü kaşıkları ve irreversibl hidrokolloid ölçü maddeleri kullanılabilir.(4.8.19)
Kapanış kaydı alınırken; okluzyonun değiştirilmesinin gerekmediği
durumlarda anterior bölgede çalışılırken sentrik okluzyonun tespiti yeterlidir.
Bu amaçla kullanılacak olan materyal hastanın kapanışını olumsuz yönde
etkilemeyecek şekilde yumuşak olmalıdır. Aksi halde hasta materyali
şekillendirmek için uygun olmayan ısırma modelleri verebilir.
Ölçü aşamasından sonra model elde edilirken zamanlama çok
önemlidir. Polivinil materyaller kullanıldıklarında ölçü alınmasından hemen
sonra dökülmemeli; en az 15–30 dakika beklenmelidir. Aksi halde açığa
çıkan gazlar modelde hava kanarcıkları oluşmasına yol açabilir.(4.5.8.19)
46
GEÇİCİ RESTORASYONUN HAZIRLANMASI
Laminate veneer restorasyonların preperasyonunda mine düzeyinde;
mine kalınlığının yarısı kadar madde kaldırılması nedeniyle açığa çıkan
dentin dokusunun minimum olması ve dolayısıyla postoperatif hassasiyetin
az olması ve preparasyon sonrası görünümün hastayı rahatsız etmeyecek
boyutta olması nedeniyle laminate uygulamalarında geçiciye gerek olmadığı
ileri sürülmektedir.(8,11)
Ancak
gerek
hekimin,
gerek
hastanın
gerekse
teknisyenin
restorasyonun son hali hakkında fikir sahibi olmaları açısından geçici
restorasyon yapımı gereklidir. Çünkü estetik parametreler sübjektif değildir;
yapılacak olan restorasyonun yüz estetiği, gülüş tasarımı, kenar uyumu, dişin
form ve konturu, okluzal uyum ve fonksiyon bakımından yeterli olabilmesi
ancak bu şekilde sağlanabilir.
Geçici
restorasyonların
kullanılması
ile
yapılacak
olan
seramik
restorasyonun fonetik, fonksiyon ve estetik açıdan günlük hayata etkileri test
edilmiş olur.
Özellikle anterior bölgeye yapılacak restorasyonların overjet-overbite
ilişkileri, restorasyonun konumlandırılmasının konuşma üzerine etkileri,
hekimin gülüş tasarımının hastanın beklentilerini karşılayıp karşılamadığı
denenmiş olur. Hasta ve hekim tarafından onaylanan geçici restorasyonlar
teknisyen için bir örnek model teşkil eder.
Bunların yanı sıra dişlerin sağlığının korunması da çok önemlidir.
Laminate restorasyonlarda açığa çıkan dentin her ne kadar minimal düzeyde
olsa dahi uzun süre ağız ortamına açık olması pulpal sağlığı riske sokabilir.
47
Geçici restorasyon yapılmasının asıl amacı olan pulpal sağlığın
korunması her ne kadar laminate restorasyonlarda yan plana atılmış gibi
görünse de etkisi yadsınamaz. Dentinin uzun süre açıkta kalması mikrobial
floranın yerleşmesine yol açacak, ısıl ve kimyasal ajanlarla hassasiyeti artan
dişlerde
oral
hijyen
zorlaşacak
ve
dolayısıyla
pulpal
sağlık
riske
girecektir.(8,11)
Kısaca geçici restorasyonların avantajlarını sıralayacak olursak;
1.
Açığa çıkmış dentin yüzeyini örterek dentin tübüllerine
mikroorganizma invazyonunu önlemek
2.
İyi bir estetik sağlamak
3.
Hastaya, hekime ve teknisyene yapılacak olan restorasyona
örnek oluşturmak
4.
Hastanın postoperatif konforunu sağlamak
5.
Aproksimal
alanlarda
preparasyon
yapılmışsa
dişlerin
hareketini engellemek
6.
İnsizal düzenleme yapılan vakalarda dişlerin uzamasını
engellemek
Geçici restorasyonlar ağız içinde direkt veya ağız dışında endirekt
olarak hazırlanabilir; materyal olarak akril ya da kompozit kullanılır. Anterior
bölgede 4 dişe kadar yapılacak olan restorasyonlarda ağız içinde direkt
kompozitle yapılması klinik açıdan rahat ve hızlıdır. Prepare edilmiş diş
üzerine kompozit materyal yerleştirilir, istenilen şekilde biçimlendirildikten
sonra sertleştirilir.
48
Başka bir ağız içi yöntem de şeffaf şablonlardır. Teknisyenin hazırladığı
şeffaf
şablonların
içine
kompozit
materyalinin
yerleştirilip
ağızda
sertleştirilmesidir.
Her iki yöntemde de dişler tamamen asitlenmez; diş üzerinde yalnızca
bir nokta asitlenir, adezivler uygulanır. Şablonun içine diş renginde akışkan
kompozit
konularak
ağza
yerleştirilir;
polimerizasyondan
sonra
ya
restorasyon şablonla birlikte çıkar ya da ağızda kalır. Ağızda kalmışsa tekrar
polimerize edilip kenarları düzeltilerek polisajı yapılır. (8,19)
Resim 51: Polimerize edilmiş restorasyon
Şablonla birlikte çıkmışsa düzenlemeler ağız dışında yapılır, ağza
yerleştirilip tekrar polimerize edilir.
Endirekt yapılan restorasyonlar direkt yapılanlara oranla oral dokuları
koruma açısından avantajlıdır; ancak zaman almazsı nedeniyle hekimler
direkt yöntemi tercih eder.
Geçici
restorasyon
hazırlanmasında
iki
önemli
noktaya
dikkat
edilmelidir;
1.
Geçici restorasyon preparasyon sınırında sonlanmalıdır. Uzun
hazırlanan restorasyonlar dişetine zarar verirken, kısa hazırlandığında
dişetinde konum değişikliklerine yol açabilir.
49
2.
Hazırlanan
restorasyon
endirekt
yöntemle
hazırlanmışsa
simantasyonunda öjenol içermeyen bir siman kullanılmalıdır. Öjenol ilerde
kullanılacak adeziv sistemleri olumsuz etkiler.(8.9.19)
LABORATUVAR İŞLEMLERİ
Preparasyon ardından net bir ölçü alındıktan sonra sıra laboratuar
işlemlerine gelir. Bu aşamada elimizde ideal bir model, kapanış kayıtları,
karşıt arkın modeli ve renk tespiti hazır olmalıdır.(5,11)
Laminate veneer yapım teknikleri;
 Platin Folyo Tekniği
 Refraktör Day Tekniği
 Dökülebilir Cam Seramikler
 Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler
 Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler (CAD/CAM Sistemi)
Platin Folyo Tekniği
Platin folyo kullanımında tek amaç model ile porselen arasında
izolasyon sağlamak değildir. Folyo aynı zamanda porselenin pişirilmesi
sırasında ısının uniform yayılmasını sağlar; böylelikle porselenin tüm
alanlarına eşit ısı iletilmiş olur. Ayrıca folyo porselene pişme sırasında
desteklik sağlar, porselenin pişmesinden sonra iç yüzeyinin pürüzsüz
olmasına
yardımcı
olur,
böylelikle
pürüzlendirilmesi maksimum olur.(5.11.20)
50
porselenin
iç
yüzünün
asitle
Resim 52
Öncelikle
ideal
folyo
kalınlığı
belirlenmelidir.
(Resim 52) Veneer yapımında kullanılan folyoların
kalınlığı 0.001- 0,00085 inç arasındadır.
Bu teknik için öncelikle sert alçıdan bir model elde
edilmeli ve tüm andırkatlar mum ile doldurulmalıdır.
Model üzerinde gerekli kesimler yapılarak güdükler elde edilir (resim 53) ve
bu güdükler üzerinde marjinal kenardan 10mm uzaklıkta içbükey oluklar
hazırlanmalıdır. (Resim 54)
Resim 54
Resim 53
Üçgen kesitli folyo ve uygun dizaynda
Resim 55
güdükler elde edildikten sonra folyo tahta
spatüller yardımıyla dişe adapte edilir.(Resim
55)
Resim 56
Folyo güdük üzerine tam adapte edildikten
sonra porselen hamuru folyo üzerine yerleştirilip
şekillendirilir. (Resim 56)
51
Resim 57
Ucu ince bir presel aracılığıyla model
üzerinden
kaldırılan
folyo
üzerindeki
porselenle birlikte pişirilir. (Resim 57)
Porselen uygulanması sırasında çok ince olduğundan kuruyabilir; bu
nedenle pişirme sırasında nem kaybı olmamasına dikkat edilmelidir. Bu
amaçla her katmanın pişirilmesinden önce mutlaka 4- 5 dakika distile suda
bekletilmelidir. İlk uygulamada porselen kalınlığı 0,3–0,4mm olmalıdır.
Estetik açıdan başarılı bir restorasyon için porselen gingival, orta ve
insizal üçlülerde ayrı pişirilmelidir; gingival üçlüde seçilen rengin bir ton
koyusu kullanılır, sonra orta ve insizal bölgeler hazırlanır.
Restorasyon pişirilmesi tamamlandıktan sonra ince testere uçlu presele
iç yüzdeki folyo uzaklaştırılır. (Resim 58,59)
Resim 59
Resim 58
Dış yüzeyde ise yapılacak işlemlerde ince grenli frezler kullanılmalıdır.
Tüm düzenlemeler tamamlandıktan sonra restorasyon glaze işlemine tabi
tutulur.(5.11.20)
52
Hazırlanan restorasyon model üzerine adapte edilir. (Resim 60,61)
Resim 60
Resim 61
Refraktör Day Tekniği
Bu teknikte öncelikle alınan ölçüden sert alçı ile ana model hazırlanır.
(Resim 62)
Resim 62
Ardından bu model üzerinde kesilmiş dişlerin labial yüzlerine ince bir
tabaka die spacer sürülür; die spacer seramik laminanın simantasyon
aşamasında kullanılacak siman için yer sağlayacaktır. Bu nedenle kalınlığı
15- 20µm olmalıdır.
53
Daha
kalın
olması
durumunda
araya
konulacak
siman
da
kalınlaşacaktır; bu da restorasyonun direncini azaltır. Aksine die spacerın
aşırı
ince
yapılması
simana
yer
kalmamasına
ve
restorasyonun
yapışmamasına yol açacaktır.
Aşırı renklenmenin olduğu vakalarda bu kalınlık 0.1mm’e kadar
çıkarılabilir.
Die spacerın uygulanmasında marjinal sınıra gelmemesine dikkat
edilmelidir.(4,5,11) (Resim 63)
Resim 63
Die spacer uygulamasının ardından alçı modeller üzerindeki andırkat
sahaları kırmızı mum ile doldurularak ölçü maddesinin takılacağı alanlar
ortadan kaldırılmış olur.
Silikon içerikli bir izolasyon maddesi tüm yüzeye uygulandıktan sonra
refraktör model elde etmek üzere ölçü alınır. (Resim 64)
Resim 64
54
Elde edilen ölçünün içine fosfat bağlı ısıya dayanıklı revetman dökülür.
(resim 65) Bu aşamada seçilecek olan materyalin genleşme katsayısı ile
porselenin genleşme katsayısının birbirine yakın olmasına dikkat edilmelidir.
Ölçüden çıkarılan revetman model kuru motor ile düzeltilir.(4.5.11)
Resim 65
Revetman materyali içindeki gazlar porselen yapısını bozacağından
porselen yapım aşamasına geçmeden önce üretici firmanın tavsiye ettiği
şekilde gaz çıkarma işlemi yapılmalıdır.(4.5.11)
Önceden 550-560oC’ye kadar ısıtılmış fırında 15- 30 dakika tutulur, ısısı
dakikada 25oC arttırılarak 1040-1060oC arasında vakum altında bekletilir. Isı
540oC’ye inerken vakum kesilir, fırından çıkarılarak oda ısısında soğumaya
bırakılır. Ardından porselenin suyunu emmemesi için distile suda 4- 5 dakika
bekletilir.
Porselen uygulanacak yüzeye, iyi bir örtücülük sağlamak amacıyla
marjinal sınırın dışına kadar sealent sürülür.
Sealent porselenin nem emmesini engelleyecek izolasyon maddesidir.
55
Resim 66
Porselen veneer şekillendirildikten sonra
fırınlanır. Fırından çıkarıldığında seramiğin
yüzeyinin
parlak
olmasına
dikkat
edilmelidir.(Resim 66)
Resim 67
Porselenin
pişirme
aşamaları
tamamlandıktan
sonra
kontörleri
şekillendirilir
ve
dikkatlice
çevresindeki
revetman uzaklaştırılır.(5,11) (Resim 67)
20- 50µm partikül kalınlığına sahip alüminyum oksit ile 60psi’lik hava
basıncı altında porselenin iç yüzündeki revetman uzaklaştırılır. 3 dakika
süreyle ultrasonik detarjan banyosunda yıkanır ve polisaj işlemlerine geçilir.
(Resim 68)
Resim 68
56
Dökülebilir Cam Seramikler
Camın normal ısıda kontrollü kristalizasyonu esasına dayanarak
hazırlanır; normal oda ısısında yoğun kütle halinde kristalize edilen cam
küçük partiküllere ayrılır. En yaygın örneği Dicor ve CeraPearl’dür. Bu
teknikte aynı Lost Wax tekniğinde olduğu gibi mum modelaj hazırlanıp
tijlendikten sonra fosfat bağlı revetmana alınır ve mum eritildikten sonra
manşet burn-out yöntemiyle ısıtılır. Dicor’ un farkı özel döküm fırınlarında
1370 derecede döküm yapılmasıdır. Ardından 25µm’ lük alüminyum oksit ile
kumlanıp kristal oluşumu için seramikleşir ve son olarak şeffaf durumdaki
kron renklendirilir. Üzerine feldspat uygulandıktan sonra tekrar pişirilir.
Dicor içeriğinin %45’i cam %55’i tetrasiklik flordur.
Cera Pearl içeriğinde ise hidroksil apatit kristalleri yoğunluktadır.(11,20)
Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler
Camın eriyik halinin işlenerek şekillendirilmesi esasına dayanan bu
teknik de Lost Wax tekniğine benzer. Yaygın olarak kullanılan IPS Empress,
lösitle güçlendirilmiş cam kristallerinden oluşur.
Eriyik haldeki cam, revetman içindeki mum boşluğuna basınçla
yerleştirilir. Bu teknikte de elde edilen seramik şeffaf olduğu için glaze ve
boya işlemlerine tabi tutulur. Bu şekilde hazırlanan seramiklerin direnci % 50
artmıştır.
57
Isı ve basınçla şekillendirilebilen seramiklere başka bir örnek de IPS
Empress 2’dir. Ancak Empress 2’de lösit kristalleri yerine lityum disilikat
vardır. Bu altyapı dayanıklılığı arttırır, üst yapı olarak kullanılan flor apatit ise
seramiğin şeffaflığını etkileyerek daha doğal bir görünüm almasını sağlar.
IPS Empress 2, 3 kat daha esnek bir yapıya sahiptir.(11,20)
CAD-CAM Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler
Bilgisayarla planlama ve uygulama sisteminin en önemli özelliği;
hekimden bağımsız sadece diş hekimi ünitinde, yani laboratuara gereksinim
duymadan ve tek seansta çalışma ortamı sağlamasıdır. Bu grupta, 1980’de
Fransa’da Duret, 1985’te ABD’de Rekow sistemleri patent olarak geliştirilmiş
ve günümüzde Cerec sistemleri rutin kullanıma geçmiştir.
Cerec sisteminde preparasyon sonrası ağız içinde mini bir kamera ile
optik ölçü alınır; bu optik ölçü ekrandan üç boyutlu olarak kontrol edilebilir ve
hekim ekranda restorasyonun görünümünü çizebilir.
Bu optik ölçüm ve hekimin çizim verileri doğrultusunda cihazın frezleme
odasında prefabrik Vita veya Dicor porselen bloklarından hareketli üç eksenli
elmas disk sayesinde porselen restorasyon hazırlanır.
CAD-CAM sistemleriyle hazırlanan restorasyonlarda önemli olan nokta
modellerin artikulatörde incelenmesidir; çünkü Cerec cihazı okluzyon ve
artikülasyon verilerini algılayamaz.(5,11,20)
58
HAZIRLANAN RESTORASYONLARIN AĞIZDA DENENMESİ
Tüm laboratuar işlemleri tamamlanmış restorasyonun dişler üzerinde
provasından önce geçici restorasyonun ve siman artıklarının uzaklaştırılması
gerekir. Bu amaçla ekskavatörler kullanılabilir; çıkmakta direnen geçici
restorasyonları su kullanmadan keserek çıkarmak da mümkündür.
Ancak su kullanılmaması çok önemlidir; böylelikle diş üzerinde bir hasar
yaratılması da önlenmiş olur.
Laminate restorasyonların dişler üzerinde adaptasyonunda diş üzerinde
hiçbir artığın kalmaması önemlidir. Bu amaçla diş yüzeyleri özellikle
aproksimal ve labial yüzeyler dikkatle incelenmelidir.(5,20)
Prepare edilmiş dişler ince ponza tozu ve su ile temizlendikten sonra
provaya geçilebilir. Ancak ponzalama işleminde kanamaya yol açmamak çok
önemlidir; bu nedenle büyük partiküllü ponza tozları ya da fırçalar
kullanılmamalıdır.
1.
AŞAMA:
Porselen
Laminate
Veneerlerin
Dişlere
Adaptasyonunun Kontrolü
Başlangıç olarak her veneer restorasyon dişler üzerinde ayrı ayrı
denenmelidir. Bu aşamada kuvvet uygulanmamasına dikkat edilmelidir.
Restorasyonun kenar uyumu ve tam olarak oturması kontrol edilmelidir.
Simantasyon öncesi kırılgan olan restorasyona kesinlikle basınç
uygulanmamalıdır;
yerine
tam
oturmuyorsa
andırkatlar
noktalarından mikrofine elmas frezlerle aşındırma yapılabilir.
59
ve
kontak
Veneer restorasyonlarda kenar uyumu çok önemlidir. Özellikle lingual
alana
uzayan
restorasyonlarda;
Gingivo-proksimal
alanlardaki
kenar
uyumsuzlukları orta veya labial alandaki uyumsuzluklardan daha sık
rastlandığı için, bu alanlar özenle incelenmelidir.(4.5.20) (Resim 69,70)
Resim 69
Resim 70
2. AŞAMA: Porselen Laminate Veneerlerin Birbirleriyle ve Komşu
Dişlerle Olan İlişkilerinin ve Konturlarının Kontrolü:
Tüm veneer restorasyonlar ayrı ayrı denendikten sonra aproksimal
kontaklar ve konturların değerlendirilmesi için tüm veneer restorasyonlar bir
arada denenir.
Bu aşamada tüm veneerler hiçbir zorlama olmadan pasif olarak
yerleştirilebilmelidir.
Bazı
durumlarda
iki
veneer
birbirini
iterek
oturmasını
zorlaştırabilmektedir. Bu durumun nedeni veneerlerin birbirini mesial ve
distalden itmesi ise diğer veneerler arasında boşluk oluşacaktır;
60
Veneerlerin üzerine hafif bası yapıldığında boşluk kapanacak ve
veneerler yerlerine oturacaktır.(4.8.11) (Resim 71,72)
Resim 72
Resim 71
Ancak diğer veneerler tam temaslarındayken başka veneer yerleştirme
zorluğu çıkarıyorsa sorun bu veneerin over konturlu olmasıdır; bu durumda
veneerin over konturlu alanlarından aşındırma yapılması gerekir. (Resim 73)
Resim 73
3. AŞAMA: Porselen Laminate Veneerlerin Renk Kontrolü
Tüm veneerler ağza yerleştirildikten sonra akkor ışıkta, florasan ışıkta
ve doğal ışıkta kontrol edilmelidir. Metamerizmi önlemek için tüm ışık
kaynakları altında aynı rengi veren ton seçmek daha
Resim 74
uygundur.
Seçilen restorasyon renginin son hali;
dişin
kendi
renginden,
kullanılan
miktarından etkilenmektedir. (Resim 74)
61
opak
Seramiğin renginin kullanılacak kompozit rezinin rengi ve opasitesinden
de
etkileneceği
göz
önünde
bulundurulmalıdır.
Bu
nedenle
bazı
araştırmacılar veneer renginin son ayarlanmasının ağız içinde kullanılacak
materyallerle de sağlanabileceğini ileri sürmektedir. Ancak diş renginin ince
bir tabaka kompozit ile değiştirilmesi oldukça zordur.
Kimi araştırmacılar bu amaçla siman kalınlığını arttırma yolunu seçerler;
ancak bu durumda da polimerizasyon büzülmelerine bağlı kenar sızıntıları ve
adezyon bozuklukları ortaya çıkacaktır. Siman kalınlığı azaldıkça adezyon ve
veneerin ömrü artacaktır.(8,21,22)
Ayrıca veneerlerin rengini belirlerken posteriora doğru gidildikçe rengin
ve yoğunluğun arttığı unutulmamalıdır. Özellikle kaninden itibaren renk
doygunluğundaki değişim estetik açıdan dikkatle ayarlanmalıdır
Mevcut renk skalaları ile istene renk elde edilemediği durumlarda
eksternal
boyamalar
yapılabilir.
Gerektiği
durumlarda
revetmanlanan
modeller düşük ısılarda boyamaya tabi tutulur.
Opaklama, karakterizasyon ya da lekeleme işlemleriyle veneerlerin
doğal diş görünümüne kavuşturulması mümkündür. Lekeli bir diş üzerine
uygulanan opaklama işlemi lekelerin nötralizasyonuna yardımcı olur; ancak
çok ince olan veneerlerde opaklama safhasında sorunlar çıkabilir.(8.21.22)
62
İlave konulan opak rezin final porseleni zayıflatacaktır. Bunu önlemek
amacıyla;
 Beyaz boya ile boyayarak opaklaştırma
 Dişlerden daha fazla aşındırma yapmak
 Porselen altına daha kalın kompozit yerleştirmek
 Aşırı renklenmiş dişlerde die spacer kalınlığını arttırmak
 Porseleni bazı kısımlarını opaklamak için redükte etmek
 Opak
porseleni
sadece
koyu
yerleştirmek.(4.5.8.21)
63
renkli
alanların
altına
SERAMİK VENEERLERİN SİMANTASYONU
Seramik laminate veneerin dayanıklılığı diş, veneer ve arada kullanılan
kompozitin bağlanma gücüne bağlıdır. Kimyasal olarak bu üç komponent
farklı özelliklere sahiptir.
Diş mine, dentin ve pulpadan oluşurken; veneer inorganik yapıdadır;
kompozitte ise organik ve inorganik yapılar bir arada bulunur. Bu nedenle diş
dokusu
ile
seramik
yapının
yüzeylerinin
yeniden
düzenlenmesi
gerekir.(4.5.8.20)
1. AŞAMA: Seramiğin İç Yüzeyinin Hazırlanması
Resim 75
Önceden
hiçbir
pürüzlendirme
yapılmayan seramik yüzeyinde kompozit
rezinin adezyonu mümkün değildir.
Bu nedenle ilk işlem porselenin iç
yüzeyinin asitle pürüzlendirilmesidir. (Resim 75)
Glazür işleminden sonra kumlama işlemine tabi tutulan veneer
laboratuarda %10’luk hidroflorik asitle pürüzlendirilmelidir. Böylelikle seramik
iç yüzeyi ile kompozit rezin arasında mikroretansiyon sağlanır.
Kompozit ile restorasyon arasındaki mikroretansiyonun gücü her iki
yüzeyin
morfolojisine,
kullanılan
pürüzlendirme
solüsyonunun
konsantrasyonuna, pürüzlendirme süresine, kullanılan porselenin türüne ve
elde ediliş şekline bağlıdır.
Asitleme işlemi ardından porselen iç yüzü iyice yıkanmalı ve
kurutulmalıdır. Asitle pürüzlenmiş yüzey opak bir görüntü alır, yeterli opaklık
sağlanamamışa bu alanlar tekrar asitlenmelidir.(4.5.8.11)
64
Su ile yapılacak olan yıkamalarda bir miktar asitin yüzeyde kalma
riskine karşı veneerler 4 dakika ultrasonik temizleyicide bekletilmelidir.
Asitle
pürüzlendirmenin
ardından
uygulanan
silanlama
işleminin
adezyonu arttırmaktadır. Ultrasonik temizleyiciden çıkan veneerin iç yüzüne
ince bir tabaka silan bağlayıcı ajan uygulanır, (Resim 76)
Birkaç dakika beklendikten sonra hava spreyi ile bağlayıcı ajanın
tamamen buharlaşması sağlanır.
Resim 76
Silanlamanın ardından gelecek işlem veneerin iç yüzeyine adeziv
sürülmesidir. Ancak bu işlemi tercihen yardımcı elemanın hekim diş üzerine
adeziv sürerken yapması daha uygundur. Bu aşamada adeziv ışınla
polimerize edilmez.(4.5.8)
2. AŞAMA: Diş Yüzeyinin Hazırlanması
Yapılan provaların ardından diş yüzeyinin temizlenmesi önemlidir.
Geçici siman artıkları ve suda çözünen prova jelleri uzaklaştırılmalıdır. Yüzey
yumuşak fırça ve ince ponza ile temizlenebilir.
65
Resim 77
Ancak daha ideali hava abrazyonu ile kumlamadır.
30µ çapındaki partiküller dentin yüzeyini örtülemede
kullanılan adezive zarar vermeden yüzeyin temizlenmesini
sağlayacaktır.(11,20) (Resim 77)
Preparasyon sırasında dentin yüzeyleri örtülmemişse bu aşamada
örtülmelidir. Birçok hekim dentinin adezivle örtülenmesini simantasyon
aşamasına bırakır.
Diş yüzeyi temizlendikten sonra %37’lik fosforik
Resim 78
asitle pürüzlendirilir. (Resim 78)Bu aşamada mine ve
dentinin asitleme sürelerine dikkat edilmelidir; mine
ortalama 15–30 sn asitlenirken dentin için 15 sn
yeterlidir.
Bu nedenle öncelikle mine üzerine uygulanan asit 15 sn ardından fırça
yardımıyla dentin üzerine yayılarak 15 sn daha beklenir. Asit uygulamasının
ardından dişler su ile yıkanıp kurutulmalıdır.
Islak bağlanma sağlanabilmesi için dişler hava spreyi yerine yalnızca
pamuk paletlerle kurulanmalıdır.
Ardından dentin üzerine primer uygulanır, 30 sn beklenir ve taşıyıcısı
buharlaşıncaya kadar hafif biçimde hava spreyi uygulanır.
66
Primerin parlak görünümü elde edildikten sonra mine ve dentin üzerine
adeziv
uygulanır.(Resim
79)Rezin
yerleştirilmeden
adeziv
polimerize
edilmemelidir.(4.5.8.11.20)
Resim 79
3. AŞAMA: Veneerlerin Simantasyonu
Dişlerin ve veneerin iç yüzeyinin hazırlanması tamamlandıktan sonra
simantasyon aşamasına geçilebilir. Bu aşamada ışıkla polimerize olan
kompozitler kullanılmaktadır.
Kompozit hekime daha uzun çalışma süresi kazandırır; böylelikle taşan
simanlar
polimerizasyondan
önce
temizlenerek
bitirme
işlemleri
kolaylaştırılabilir.
Veneerlerin içine kompozit siman fırça yardımıyla yayılır, veneer diş
üzerine yavaşça insizal kenardan gingivale doğru hafif bastırarak yerleştirilir.
(Resim 80)
Resim 80
67
Böylelikle diş ile porselen arasında boşluk kalması önlenmiş; veneer diş
üzerine tam adapte edilmiş olur.
Adaptasyon sırasında veneerin tüm kenarlarından kompozit rezinin
taşmasına dikkat edilmeli, böylelikle veneerin tam adapte olduğundan emin
olunabilir.
Parmaklar ya da el aletleriyle tutulan veneer üzerinden basınç
kaldırıldığında veneerin konumunu koruması pek mümkün değildir.
Taşan kompozitin jel haline dönüp temizlenmesini kolaylaştırmak, bu
işlemler sırasında veneerin yerinden oynamasına engel olmak amacıyla
birkaç saniye polimerizasyon sağlanır.
Temizleme işlemi bağlayıcı ajanla nemlendirilmiş fırça yardımıyla
yapılır. (4.5.8.11)
Marjinal alanda taşan kompozit simanlar ucu ince bir sond ile dişetine
zarar vermeden temizlenir, (Resim 81) diş ipi yardımıyla gingival sulcustaki
kompozit uzaklaştırılarak temizleme işlemi bitirilir. (Resim 82) Böylelikle bitiş
işlemleri kısaltılmış olur.(4,8)
Resim 82
Resim 81
68
Tüm fazlalıklar uzaklaştırıldıktan sonra yoğun ışın kaynağı ile son
polimerizasyon yapılır.
Resim 83
Burada ışın tabancası hem vestibülden
hem de oral taraftan yeterli süre tutulmalıdır.
(Resim 83)
Porselen veneer ışığın %50-60’ını geçirir; bu hem ağırlıklı olarak opak
tabakadan, ayrıca porselenin ince oluşundan kaynaklanmaktadır.
Porselen kalınlığı arttırıldığında ya da daha öncelikli olarak; opak
miktarı arttırıldığında alttaki kompozite yeterli ışın ulaşamayacağı için yeterli
sertlik sağlanamaz. Polimerizasyon için her yüzeye uygulanması gereken
ışın süresi ortalama 60- 90 saniyedir.
Tüm veneerlerin yapıştırılmasından sonra okluzal ilişkiler kontrol edilir.
Kapanış ve lateral hareketler sırasındaki prematür kontaklar, kanin veya
anterior rehberliği bozan durumlar kontrol edilerek düzenlenir.(4.8.11)
4. AŞAMA: Bitirme ve Polisaj
Simantasyon
aşamasında
yeterli
özen
gösterilmemişse
bitiş
aşamasında işlem uzayacaktır. Bu aşamada yapılacak aşındırmalar porselen
üzerindeki glazür tabakasının uzaklaşmasına yol açar. Glazür tabakası
porselen tozlarından hazırlanan 30- 100µ kalınlığında bir tabakadır.
69
Bu
tabakanın
ince
bitirme
frezleriyle
uzaklaştırılması
yüzey
pürüzlülüğünü arttırır. Bu nedenle bitiş aşamasında mümkün olduğu kadar az
aşındırma yapılmalı; bu amaçla simantasyona özen gösterilmeli.
Bitirme işleminin ardından polisaj yapılarak oluşan pürüzler düzeltilebilir.
30 bıçaklı karbid frez ve polisaj patı kullanılarak ulaşılabilen alanlarda yeterli
polisaj sağlanabilmektedir.(8.11.20) (Resim 84)
Resim 84
Ancak aproksimal ya da gingival alanlar gibi polisaj aletlerinin tam
ulaşamadığı alanlarda yeterli polisaj elde edilemez.
Polisaj ve bitim işlemleri tamamlandıktan sonra hasta yapması ve
yapmaması gerekenler hakkında bilgilendirilmelidir.(4,5)
70
 Yapılması gerekenler;
 Ağız hijyenine çok dikkat etmeli; doğal dişlerinde olduğu gibi veneer
bulunan alanlarda da uçları yuvarlatılmış yumuşak kıllı fırça ve diş ipi
kullanmalı
 Aşındırıcısı ve flor oranı fazla olmayan macunlar kullanmalı
 Spor sırasında akrilik plak kullanmalı
 Rutin diş temizliği ve kontrolü yaptırmalı(4.5.8)
 Yapılmaması gerekenler;
 Renklenmeye yol açacak gıda ve içeceklerden uzak durulmalı
 İlk 48 saat boyunca simanın polimerizasyonuna etkileyecek alkol ve
tıbbi ağız gargaraları kullanılmamalı
 Sert gıdalardan uzak durulmalı
 Aşırı sıcak ve soğuktan uzak durulmalı(4.5.8)
71
BÖLÜM 7
SERAMİK LAMİNATE VENEERLERDE STRES DAĞILIMI
Diş hekimliğinde; mine renklenmeleri, diastemalar, çapraşıklıklar gibi
estetik problemleri çözümlemek amacıyla uygulanan seramik laminate
veneerlerin dişler üzerine mekanik bağlantısı hidroflorik asidin porseleni
dağlatarak yüzey hazırlaması ile gerçekleşir. Bu aşamada bağlanma
direncini arttırmak amacıyla yüzeye bonding uygulamasından önce silan
uygulaması yapılmaktadır. (2.3.4.20)
Ancak laminate veneerler dişler üzerine yalnızca ince bir ara bağlayıcı
ile tutturulmakta ve özellikle ön bölgelerde uygulandıkları için çeşitli
yönlerden gelen fonksiyonel kuvvetlere maruz kalmaktadır.
Fonksiyonel kuvvetlerin oluşturduğu stres ve bu stresin dişler üzerine
etkileri araştırıldığında; makaslama, çekme ve sıkıştırma stres değerlerinin
materyal
farkı gözetmeksizin
doğal
dişlere
oranla
laminate
veneer
uygulamalarında azaldığı gözlenmiştir.
Makaslama
stresi
bakımından
incelendiğinde;
minede
sonlanan
laminate veneerlerde insizal kenardan vertikal kuvvet uygulandığında
porselen ve kompozit materyallerinin her ikisinde de aynı alanda ancak farklı
derecede stres oluştuğu gözlenmiştir.
Doğal dişle kıyaslandığında daha az olan bu stres birikimi makaslama
kuvvetinde porselende kompozite oranla daha da azaltılmıştır.
72
Çekme ve sıkıştırma kuvvetleri incelendiğinde ise; çekme kuvvetinin
uygulandığı alanın labialinde, sıkıştırma kuvvetinde ise insizal kanarda
kuvvetin direkt geldiği alanda, aynı zamanda insizo-radikuler yönde ortada
palatinale denk gelen notada stres birikimi gözlenmiştir.
Materyal farklılığı incelendiğinde; porselenin makaslama ve çekme
stresini azalttığı, kompozitin ise sıkıştırma stresinin azaltılmasında etkili
olduğu gözlenmiştir.(23.24.25)
Porselen laminate üzerinde yapılan fotoelastik incelemelerde ise;
preparasyon tipinin stres dağılımını etkilediği gözlenmiştir. Dişler üzerinde hiç
preparasyon yapılmayan ya da tüm yüzeyde 0.5 – 0.7 oranında aşındırma
yapılan durumlarda stres dağılımında fark bulunamamıştır.
Her iki grupta da stres dağılımı insizal alanda yoğunlaşmış, bu nedenle
bu alanlarda daha fazla deformasyon saptanmıştır.
En ideal stres dağılımı, labial yüzeylerde 0.5mm, kolede 1mm
genişliğinde aşındırma yapılarak elde edilmiştir.
Böylelikle periferde laminate için yeterli kalınlık sağlanmış ve gingival,
okluzal, labial ve aproksimal alanlarda dengeli stres dağılımı elde edilmiştir;
gelen stres okluzalden gingivale doğru azalarak yayılmıştır.(25.31.32)
73
BÖLÜM 8
SERAMİK LAMİNATE VENEERLERDE MİKROSIZINTI
Sabit protezlerin başarısızlık nedenlerinin başında gelen mikro sızıntı,
diş ve restoratif materyal üzerinde olumsuz etkiler yaratmaktadır. Diş ile
restorasyon arasına tükürükle birlikte pek çok iyon, enzim, molekül ve en
önemlisi bakterilerin girmesi olarak tanımlanan mikro sızıntı; dişlerde aşırı
duyarlılık, sekonder çürükler, restorasyonda renklenme, kırılmalara yol
açar.(27,28)
Kullanılan materyalin cinsi, uygulama şekli, materyal öncesi dişe
preparasyon yapılıp yapılmaması, restorasyon ile dişin adaptasyonu gibi
durumlar mikro sızıntı üzerinde etkilidir.
Yapılan araştırmalar dişler üzerinde en çok mikro sızıntının diş ile
restorasyonun birleştiği gingival sınırda olduğu gözlenmiştir. Bunun nedeni
gingival
sınırda
laminate
uyumuna
dikkat
edilmemesidir.
Porselen
revetmanlarında hazırlanan restorasyonlarda bu problem minimum düzeye
inmektedir.
Restorasyon öncesi yapılan preparasyonun bitiş sınırı da mikro sızıntı
üzerine
etkilidir.
Yapılan
çalışmalarda
mine
üzerinde
sonlandırılan
restorasyonlarda belirgin bir mikro sızıntıya rastlanmazken dentin veya
sement üzerinde sonlanan restorasyonlarda mikro sızıntı saptanmıştır.
74
Dentin ile sement üzerinde bitirilen restorasyonlar karşılaştırıldığında ise
kök yüzeyinde olan restorasyonda daha fazla mikro sızıntı olduğu
gözlenmiştir.
Ayrıca mine üzerinde yapılacak asitleme işlemi de mine dokusunda
geçirgenliği arttıracağından, özellikle marjinal alanda ince mine dokusu
bırakılarak
yapılan
restorasyonlarda
da
bir
miktar
mikro
sızıntı
olabilmektedir.(27,28)
Laminate veneer ile ara rezin arasında da mikro sızıntı olduğu göz
önüne alındığında; ara rezin ile diş arasında olan mikro sızıntının ara rezinle
laminate arasındakinden daha fazla olduğu saptanabilir.
Preparasyon yapılması minede sonlanan restorasyonlarda mikro
sızıntıyı azaltırken semen üzerinde yapılan preparasyonlar mikro sızıntıyı
arttırmaktadır. Çünkü kök yüzeyinde dentin dokusunun geçirgenliği kron
kısmındaki dentin dokusundan daha fazladır.
Ayrıca
laminate
uygulaması
sırasında
kurallara
uyulmaması,
restorasyon ile diş arasında yabancı materyal bulunması, adaptasyonun
yetersiz olması, kullanılan ara maddenin kalınlığı gibi durumlar da mikro
sızıntıya yol açmaktadır.(27,28)
75
BÖLÜM 9
SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN BAŞARISIZLIK
NEDENLERİ
Laminate veneerlerin birincil endikasyonu olan estetiğin göreceli kavram
olduğu unutulmamalıdır. Estetik yalnızca yapılan işlemin kurallara uygun
olmasıyla sağlanamaz, bunun tanında kişinin beğenisi, istekleri ve
beklentileri de çok önemlidir. Bu alanda kişilerin sosyoekonomik durumlarının
da göz önünde tutulması gerekir.
Yapılan bir restorasyonun başarısı ilk olarak hasta seçimi ve doğru
endikasyona bağlıdır. Kişilerin beklentilerinin yanı sıra olguların klinik
durumları da önemlidir.
Genellikle laminate veneer restorasyonlar maksiler dişlerin vestibül
yüzlerindeki sorunlara yönelik hazırlanır; mandibuler dişlerde özellikle
posterior
bölgelerde
uygulanmalarında
bazı
sınırlamalarla
karşılaşılabilir.(29,30)
Ayrıca kalem ısırma, diş gıcırdatma, başa baş kapanış olduğu
durumlarda da uygulamalarında sakıncalar doğabilir.
Bazı hekimler laminate uygulamaları sırasında preparasyona gerek
duymazlar, bu durumlarda doku devamlılığının sağlanması zor olur.
Ya da preparasyon yaparken kurallara uyulmaması nedeniyle veneer ile
diş arasında adaptasyon bozuklukları olabilir. Preparasyon yeterli genişlikte
mine sınırları içinde yapılmalıdır.(15)
76
Preparasyon ardından alınan ölçü de veneerin başarısını etkiler. Alınan
ölçü yıkanıp kurulandıktan sonra net bir ışık altında dikkatli incelenmeli;
ölçünün homojen olup olmadığı, kaşıktan ayrılıp ayrılmadığı, ölçü alımından
alçı dökümüne kadar geçen süre, ölçünün ağızda oynayıp oynamadığı, dişeti
sulkusunun netliği dikkatlice kontrol edilmelidir.
Başarıyı etkileyen bir başka etken de diş rengidir. Renk seçimi
dinlenmiş bir hekim tarafından, doğal ışık altında ve hastaya ve yanında
bulunan yardımcılara da danışılarak yapılmalıdır.
Laminate veneer uygulamalarının diğer sabit restorasyonlardan en
belirgin
farkı;
restorasyonun
asıl
rengini
simantasyon
aşamasında
kullanılacak kompozitin belirlemesidir.
Renk konusunda bir şüphe varsa laboratuardan bir ton açık hazırlaması
istenir; böylelikle gelen restorasyonun rengi kullanılacak kompozit rezin
aracılığıyla istenilen koyuluğa ulaştırılabilir.
Kompozit ile renklendirilemeyecek durumlarda ise veneer laboratuara
gönderilerek makyaj yaptırılabilir.
Renk aşamasındaki hata yalnızca hekimin renk tespitine bağlı değildir.
Laboratuar aşamasında porselen hazırlanırken toz ve likidin homojen
olmaması, hamur elde edilirken ilk karışımın fazla sulu olması, opak
tabakanın ince olması, atık porselen kullanımı ya da yetersiz fırınlama
nedeniyle porselenin sütümsü görünmesi, fazla ısıya maruz kalan porselenin
camsı renk alması, karışan yabancı maddeler, kullanılan suyun distile su
olmaması gibi durumlar da porselen rengini olumsuz etkilemektedir.(15.8.20)
77
Gelen restorasyonun ağızda denenmesi aşamasında da bazı sorunlarla
karşılaşılabilir. Örneğin gelen veneer üzerinde çatlak varlığında, porselen
yapı içinde pörözite varlığında ya da veneer kalınlığının her yerde eşit
dağılmadığı durumlarda, deneme sırasında kırılmalar oluşabilir. Bu nedenle
laboratuardan gelen veneer hafif ıslatılıp ışık altında büyüteç yardımıyla
dikkatlice incelenmelidir.
Laboratuar
aşamasında
hamurun
fazla
kurutulması,
porselen
kalınlığının yetersiz hazırlanması veneerlerde çatlaklara yol açmaktadır.
Simantasyon aşamasında da kurallara uygun yapılmayan veneerlerde
adaptasyon problemleri olabileceği gibi ilerde veneerin yerinden çıktığı de
gözlenebilir.
Bu aşamada izolasyon çok önemlidir; yanak ekartörleri, rubber-dam,
izolasyon pamuklarının yanı sıra dişeti oluğuna yerleştirilen retraksiyon ipleri
dişin tükürük ve diğer sıvılardan izolasyonunu sağlar.(8,11,15,20)
78
BÖLÜM 10
OLGU SUNUMU
2003 yılında fakültemize başvuran 36 yaşındaki bayan hastada iki
taraflı gömük kanin tespit edilmiştir. Öncelikle 53 numaralı süt kanin çekilir
yerine 13 numaralı diş kanal tedavisi tamamlanıp transplante edilmiş ve
kompozit restorasyonla şekillendirilmiştir. 63 numaralı süt dişin çekimini
takiben 23 numaralı dişin ortodontik apareylerle sürdürülmesi sağlanmıştır.
3 yıl süren tedavi sonunda hastanın ağzında fonksiyona geçen 23 No’lu
diş fizyolojik yerini tam alamadığı için yanındaki diş ile arasında meydana
gelen diastema hastada estetik yönden rahatsızlık oluşturmuştur.
Kompozit ile restore edilen 13 numaralı dişteki estetik yetersizlik ve 2324 numaralı dişler arasındaki diastemaların düzeltilmesi amacıyla hastaya
2006 yılında fakültemizin protetik tedavi kürsüsüne bağlı kliniğinde porselen
laminate veneer uygulaması yapılmıştır.
Yüz estetiği için bir rehber noktası olan kanin dişlerin restorasyonu
hasta memnuniyeti bakımından çok önemlidir. Gerek renk gerekse form
bakımından ideal bir veneer elde edilirken doğal görünümden de mümkün
olduğunca uzaklaşılmamalıdır.
Hastamızda yapılan veneer uygulaması sonucu hastanın renk ve aralık
sıkıntılarına çözüm bulunmuş ve aynı zamanda uygun bir gülüş estetiği
sağlanmıştır.
79
Resim–1 Operasyon Öncesi 13 Numaralı Diş
Resim–2 Operasyon Öncesi 23- 24 Numaralı Dişler
80
Resim–3 Preparasyon Sonrası 13 Numaralı Diş
Resim–4 Preparasyon Sonrası 23- 24 Numaralı Dişler
81
Resim–5 13 Numaralı Dişe Retraksiyon Yapılması
Resim–6 23- 24 Numaralı Dişlerin Retraksiyonu
82
Resim–7 Kesilmiş Dişlerin Önden Görünümü
Resim–8 Kesilmiş Dişlerden Alınan Ölçü
83
Resim–9 Simantasyon
Sonrası 13 Numaralı Diş
Resim–10
Simantasyon Sonrası 2324 Numaralı Dişler
Resim–11 Veneer
Uygulamasından Sonra
Ağzın Görünümü
84
KAYNAKLAR
1.
Gür H. , Şen D. “Diş hekimliğinde Estetik” , İ.Ü. Diş Hek. Fak.
Protez A.D. Çapa, Ekim 1996
2.
Aydın M. “Estetik Amaçlı Porselen Çalışmalarında Kurallar” , İ.Ü.
Diş Hek. Fak. Protez A.D. Çapa, Nisan 1997
3.
Aydın M. “Sabit Protezlerde Estetik” Oral Derg. , 1988 5(1):55–57
4.
Gürel G. “Anterior bölgede laminate veneerler ile estetik” Estetik
Diş Hekimliği Akademisi Derneği 2001 4. Ankara Bilimsel Kongresi;
5.
Garber D.A. , Goldstein R.E, Feinman R.A. “Porcelain laminate
veneers” Chichago İllinions: ,1988 11–98
6.
Gür G. Demirtola N. “Laminate Veneer Yapım Teknikleri” A.Ü. Diş
Hek. Derg. , 1988 15(2):125–131
7.
Hasanreisoğlu U. , Pamir D. “Laminate Veneer Restorasyonlar” ,
A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. , 1989 13(5):76–79
8.
Toksovul S. , Ulusoy M. Yılmaz G. “Tüm Seramik Kronlar” E.Ü. Diş
Hek. Fak. Derg. , 1993 14.21–26
9.
Sheets C.G. Taniguchi T. “Advantages and Limitations in the use
of Porcelain Laminate Veneers” The Journal of Prosthetik Dentistry, 1990
64(4):406–411
10. Walls A.W. , Murray J.J. , McCabe J.F “Composite Laminate
Veneers” J. Oral Rehabil. , 1988 15.439–54
11.
Yıldırım G. “Porselen laminate Veneers” Bitirme Tezi, E.Ü. İzmir,
2001
85
12.
Yaluğ S. , Şaimoğlu B. “Laminate Veneerlerde Kesim Özellikleri”
G.Ü. Diş Hek. Fak. Protez A.D. Emek, Ekim 2001
13. Karlson S. , Landal I. , Milleding P. “Clinical Evaluation of Seramic
Laminate Veneers” J. Prost, 1992 5(5):447–51
14. Highton R. , Caputo a.a. , Matyas J. “Photoelastik Study oj Stres
on Porcelain Laminate Preparations” J. Prosthet dent, 1987 58(2):157–61
15.
Akçaboy C. “Sabit Protezlerde Başarısızlık Nedenleri” A.Ü. Diş
Hek. Fak. Derg. ,1996 53.83–89
16. Belli S. , Üngör M. “Diastemalı Anterior Dişlerin Tedavisi” S.Ü. Diş
Hek. Fak. ,1997 5.19–21, Mart
17. . Weinstein A.R. “Estetik Aplications of Restorativ Materials and
Tekniques in Anterior Teeth” Dent Klinics North Am. , 1993 37. 391–409
18. Özdemir K. , Turgut M. “Anterior Diastemalı Dişlerde Alternatif
Tedavi Yöntemleri” C.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. ,1998 1–1: 32–
19. Zaimoğlu A. , Can G. “Sabit Protezler” A.Ü. Diş Hek. Fak.
Yayınları, 2004 24: 149–162
20. Clyde J.S. , Gillmour A. “Porcelain Veneers” Br Dent J. 1998
164(9):9-14
21.
Toksovul S. , Ulusoy M. “Kron Köprü Çalışmalarında Diş Renginin
Önemi ve Renkle İlgili Temel Kavramlar” E.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. , 1992
13.26–36
22. Goodking R.J. , Schawabacher W.B.”Color Measuremenets oj
Anterior Teeth” J.Prosthet Dent, 1986 43: 449–465
23. Ersöz E. , Eskitaşçıoğlu G. Günyaktı N. “Laminate Veneerlerde
Stres Dağılımı” A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 1995 22(3):237–243,
86
24. Şen B.H. , Tanrıverdi F. , Belli S. “Üç Farklı Laminate Veneer
Materyalinin Dentine Bağlanma Dayanımlarının İn Vitro Olarak İncelenmesi”
S.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. , 1996 6(1):1–5
25. Uludağ B. , gürbüz A. “Porselen Laminate Preparasyonlarında
Oluşan Streslerin Analizi” A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. , 1990 17(2):227–232
26. Ersöz E. , Ersöz F. “Porselsn Laminate Veneerlerde Deneme
İşleminin Adezyon Kuvvetine Olan Etkisinin İn Vitro Olarak İncelenmesi” A.Ü.
Diş Hek. Fak. Derg. , 1998 25(1):1–6
27.
Ersöz E. “Farklı Porselen Veneer Sonlanma Noktalarının ve
Preparasyon Tekniklerinin Mikrosızıntı Üzerine Etkisi” A.Ü. Diş Hek. Fak.
Derg. , 2000 27(3):331–340
28. Yaluğ S. , Yazıcıoğlu H. “Laminate Veneer Yöntemlerinin
Mikrosızıntı Üzerine Etkisi” G.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 1996 13(2):105–109,
29. Atilla G., Kandemir S. “Kron Kenarlarının Lokalizasyonunun Dişeti
Genişliği ile İlişkisi” E.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. , 1991 12.167–170
30.
Ülker A.E. “Seramik Laminate Veneer Uygulamaları için Dayanak
Dişlerin Preparasyon Prensipleri ve Materyallerin İncelenmesi” Bitirme Tezi,
E.Ü. 2000
31. Bağış Y.H. , Müjdeci A. “Direkt Kompozit Veneer Tekniği ile
Yapılan Restorasyonların Bir Yıllık Klinik Takibi” A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. ,
2004 31(1):19–25
32.
Ermiş B. “Seramic Veneer Tekniği ile Yapılan Restorasyonların Bir
Yıllık Klinik Takibi” A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. , 2003 30(2):115–123
87