Cer ra hi de Kan Ürün le ri nin Trans füz yo nu
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Herkes İçin Transfüzyon Tıbbı Sempozyum Dizisi No: 44 • Mayıs 2005; s. 125-131 Cerrahide Kan Ürünlerinin Transfüzyonu Uzm. Dr. Kaya Sarıbeyoğlu Cerrahi klinikler hastanelerin kan ürünü transfüzyonlarının en sık uygulandığı bölümlerindendir. Anemik, trombositopenik ya da hemostaz bozukluğu olan hastaların ameliyat öncesi kan komponenti transfüzyonu gerekebilir. Bununla birlikte özellikle majör cerrahi girişimler sırasında veya sonrasında transfüzyon uygulanması sık görülen bir uygulamadır. Buna karşın bir organ nakli olarak kabul edilebilecek transfüzyonun, günümüzde gerçekçi verilere dayalı endikasyonlarla uygulandığını söylemek oldukça zordur. Geçmişten gelen ve kök salmış bazı alışkanlıklar kan transfüzyonu kararlarında baskın rol alabilmektedir. Örneğin kan komponentlerinin yerine tam kanın transfüzyonu ülkemizde yaygın görülen bir yanlıştır. Günümüzde tam kan kullanımı ülkelerin gelişmişlik düzeyinin bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde tam kan kullanımı tarihe karışmış ve bunun yerini hastaya gereksinime göre ilgili kan komponentinin verilmesi almıştır. Tam kan kullanımını azaltmak tüm hekimlerin ortak hedefleri arasında olmalıdır. Gerek allojenik gerekse de otolog kan transfüzyonlarının çeşitli immunolojik ve immunosupresif etkileri de vardır. Bunların arasında T-hücre proliferasyonunda, CD3, CD4 ve CD8 T hücre sayısında azalma sayılabilir. Ayrıca transfüzyon sonrası Natural Killer (Doğal Öldürücü) hücrelerde düşme saptanır. Öte yandan allojenik kan transfüzyonlarının immunolojik etkilerinin yanı sıra çeşitli ciddi komplikasyonlara da sahiptir. Solunumsal komplikasyonlar, bakteriyel enfeksiyonlarda artış ve allerjik transfüzyon reaksiyonları bunların arasında sayılabilir. Bununla birlikte ciddi preoperatif anemi de girişimin sonucun etki edebilecek risklere sahiptir. Bu nedenle transfüzyon kararı multidisipliner bir ekibin birçok parametreyi göz önüne alarak vermesi gereken bir karardır. 125 • Kaya Sarıbeyoğlu Bu bölümde cerrahide en sık kullanılan kan komponentleri olan eritrosit ve trombosit süspansiyonlarıyla taze donmuş plazmayla ilgili bilgiler ve transfüzyon endikasyonları yer alacaktır. CERRAHI HASTALARDA KULLANILAN KAN KOMPONENTLERİ ve KULLANIM ENDİKASYONLARI Eritrosit Süspansiyonu Uzun yıllar elektif cerrahi olgularda ameliyat öncesi hemoglobin düzeyinin 10 g/dl’nin üzerinde olmasının gerekli olduğuna inanılmıştır. Günümüzde bu görüş geçerliliğini büyük oranda yitirmiştir. Elektif cerrahi koşullarında transfüzyonlar hastaların özelliklerine göre değerlendirilmelidir. Transfüzyon kararında anesteziyologların kararı, kullanılan ilaçlar, ateroskleroz, kalp yetersizliği, sepsis gibi eşlik eden hastalıklarla birlikte uygulanacak cerrahinin kanama açısından önemi göz önünde tutulmaktadır. Kanın eritrosit komponenti ayrılarak hazırlanan süspansiyon eritrosit süspansiyonudur. Eritrosit süspansiyonu yaklaşık 300 mL hacme sahiptir ve minimum 154 mL (405 mL x %38 hematokrit) eritrosit içerir. Genellikle eritrosit bölümü 190 mL (450 mL x %42 hematokrit) eritrosit içerir ve %60’lık hematokrite sahiptir. Bir ünite eritrosit süspansiyonunun sıvı bölümü (yaklaşık 130 mL) başlıca koruyucu sıvıdan oluşur ve 20 mL’sini orijinal kandan kalan plazma oluşturur. Bir ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu aktif kanaması olmayan 70 kg ağırlığındaki bir yetişkinde hematokrit değerini %3, hemoglobiniyse 1 g/dl yükseltir. Eritrosit süspansiyonu kullanımı kabaca, akut kanama, hemoliz veya kronik anemi nedeniyle genel eritrosit hacmi azalmış hastalarda oksijen taşıma kapasitesini arttırmak amacıyla kullanılır. Eritrosit süspansiyonlarının kullanımından beklenen yarar hastaların anemiyi tolere edebilme kapasitelerine de bağlıdır. Sözgelimi genç ve sağlıklı hastalar yaşlı ve sağlık sorunları olan hastalara göre anemiyi daha rahat tolere edebilirler. Ayrıca nakledilen eritrosit süspansiyonundaki hücrelerin oksijen taşıma kapasiteleri de sonucu etkiler. Her ne kadar teoride bu hücrelerin nakledilir nakledilmez işlev gördükleri ve anemi belirtilerini ortadan kaldırabildikleri varsayılsa da elimizde bunu destekleyen nesnel verilerin sayısı çok değildir. Amerikan Anesteziyologlar Derneği’nin 1996’da yayınladığı “Kan komponenti tedavisine yönelik kılavuz” şu önerileri ortaya koymuştur: 1. Transfüzyon hemoglobin konsantrasyonu 10 g/dl’nin üzerindeyse nadiren gerekirken, 6 g/dl’nin altındaki değerlerde, özellikle de akut kanama koşullarında hemen her zaman gerekli olur. 126 Cerrahide Kan Ürünlerinin Transfüzyonu • 2. Bu iki değerin arasında kalan (6–10 g/dl) değerlerde transfüzyon kararı hastanın yetersiz oksijenizasyona dair komplikasyon riskine göre konulmalıdır. 3. Tüm hastalar için tek bir hemoglobin eşik değeri tanımlayan veya oksijenizasyonu etkileyen fizyolojik ve cerrahi etkenleri göz önüne almayan yaklaşımlar önerilmemektedir. 4. Preoperatif otolog kan bağışı, intraoperatif ve postoperatif kan toplanarak kullanılması, akut normovolemik hemodilüsyon ve kan kaybını azaltan önlemler yararlı olabilir. 5. Otolog eritrosit transfüzyonu, allojenik transfüzyona göre daha düşük (ancak yine de anlamlı) risk oranı taşıması nedeniyle daha bol kullanılabilir. Bununla birlikte 2002 yılında “Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps)- Fransız Sağlık Ürünlerinde Sağlık Güvenliği Ajansı “ tarafından bildirilen kılavuza göre akut anemi durumunda, eritrosit transfüzyonuyla ilgili önerilen eşikler şöyledir: • 7 g/dl: sağlıklı hastalarda (özel sağlık sorunu olmayanlar) • 8–9 g/dl: bilinen kardiyovasküler hastalığı olanlar • 10 g/dl: daha düşük konsantrasyonları tolere edemeyen hastalar veya akut koroner sendrom veya belirgin kalp yetersizliği varlığında Yukarıda görülen iki kılavuz göz önüne alındığında 6 – 7 g/dL’nin üzerindeki değerlerde eritrosit transfüzyonunun gerekli bulunmadığı görülmektedir. Ancak bu eşiğin oksijenin dokulara yeterli taşınması için gerekli fizyolojik kritik sınırın hemen üzerinde olduğu da unutulmamalıdır. Özellikle cerrahi hastalarında, anestezi altındayken cerrahinin dinamik bir girişim olduğu unutulmamalı ve kontrol edilemeyen veya güç kontrol edilen kanamalar ve koagülopati gibi durumlarda bu eşikler gözden geçirilmelidir. Cerrahi hastalarda bazı özel koşullar eritrosit süspansiyonunun kullanımını etkilemektedir. Bunların başında hastalara ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında yeterli sıvı desteğinin verilmesi gelir. Kristaloid ve kolloid sıvılarla sağlanacak bu desteğin kardiyovasküler işlevleri optimize ettiği, postoperatif morbiditeyi azalttığı ve hastanede yatış süresini kısalttığı gösterilmiştir. Eritrosit süspansiyonunun ancak hematokrit veya hemoglobin değerlerini yükseltmek amacıyla verilmesi gerektiği ve hastalarda hipovolemiyi düzeltmek yönünde bir işlevinin olmayacağı unutulmamalıdır. Öte yandan kardiyovasküler hastalıklar da transfüzyon açısından özel bir öneme sahiptir. Koroner arter hastalığı olan hastalar düşük hemoglobin konsantrasyonlarını daha zor tolere ederler. Aynı durum mitral kapak hastalığı ve belirgin kalp yetersizliğinde de geçerli- 127 • Kaya Sarıbeyoğlu dir. Sözü geçen bu kardiyovasküler sorunların olduğu hastalarda transfüzyon kararı daha yüksek hemoglobin değerleri eşik alınarak verilmelidir. Benzer bir durum yaşlı hastalar için de geçerlidir ve oksijen taşıma kapasitesi sınırlı olan bu yaş grubunda transfüzyon kararı bu nokta göz önüne alınarak verilmelidir. Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda kan transfüzyonlarının hangi sınırda yapılması gerektiği ayrı bir soru olarak karşımıza çıkmaktadır. Literatürde çelişkili sonuçlar görülmekle birlikte yukarıda sözü edilen durumlar dışında, yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda eritrosit transfüzyonunun diğer hastalardan farklı uygulanmasının gerekliliğine dair bir kanıt mevcut değildir. Masif Transfüzyon ve Komplikasyonları Şiddetli gastrointestinal sistem kanaması, majör travma veya ameliyatlar gibi durumlarda masif transfüzyon gerekebilmektedir. Masif transfüzyon şöyle tanımlanmaktadır: Hastanın tüm kan hacminin 24 saat içinde replase edilmesi, 24 saat içinde 10 üniteden daha fazla kan ürünü verilmesi, üç saat içinde hastanın kan volümünün %50’den fazlasının replase edilmesi, erişkinde dakikada 150 ml’den daha fazla kan kaybı olması. Masif transfüzyonla ilgili komplikasyonların total kan hacminin iki katından daha fazla transfüzyon yapıldığında ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu komplikasyonlar depolanan kanların biyokimyasal ve fonksiyonel özellikleri nedeni ile gelişmektedir (Tablo 1). Hastalarda dissemine intravasküler koagülopati tablosu da gelişebilmektedir. Masif transfüzyon uygulanan hastalarda belirtilen değişiklikler göz önüne alınarak gerekli destek sağlanmalıdır. Allojenik Transfüzyona Alternatif Yöntemler Tablo 1. Depolanmış kanda meydana gelen değişiklikler • pH düşmesi • Hemoglobinin O2 afinitesinin artması • Eritrosit deformabilitesinin azalması • Hemoliz • Potasyum konsantrasyonunun artması • Amonyum konsantrasyonunun artması • Fosfat konsantrasyonunun artması • Mikroagregatların oluşumu • Trombosit sayısında azalma • Faktör V ve VIII düzeyinde azalma • Vazoaktif maddelerin salınımı • Proteinlerin denatürasyonu 128 Cerrahide Kan Ürünlerinin Transfüzyonu • Ototransfüzyon: Cerrahi işlemler sırasında bu amaçla en sık kullanılan yöntemlerden biridir. Ameliyat sırasında aspire edilen kan özel bir yerde biriktirilir ve antikoagülasyonu takiben hastaya geri verilir. Toplama ve infüzyon sırasında kan filtrasyon işlemine tabi tutulur. Kanser hücrelerinin disseminasyonu ve travma hastalarında kolon yaralanmalarında bakteriyel kontaminasyon ile ilgili endişeler bu yöntemin yaygın kullanımını engellemektedir. Otolog kan bağışı (self-donation): Otolog kan bağışı, kan transfüzyonunun gerekli olacağı planlı majör ameliyatlar öncesi uygulanabilecek yöntemlerden biridir. Burada allojenik bağışçılarda aranan 12.5 g/dl’lik hemoglobin sınır daha aşağıda (11 g/dl) tutulabilmektedir. Hastalar hemoglobin değeri 11 g/dl’lik sınırın altına inmeden 2 ila 4 ünite kadar kan verebilmektedir. Genel kural olarak ameliyat öncesi 72 saate kadar her 72 saatte bir kan verilebilir. Pratikte ise ameliyattan 15 gün öncesinden daha yakın kan verilmesi, ameliyata kadar hemoglobin değerlerinin yenilenmesi için yeterli süre kalmayacağından uygun olmamaktadır. İdeal yaklaşımsa ameliyattan 4 – 6 hafta önce kan verme işleminin başlamasıdır. Preoperatif otolog kan bağışının kontrendike olduğu durumlar Tablo 2’de gösterilmiştir. Preoperatif hemodilüsyon: Kardiyak ve diğer vasküler işlemler için tanım- Tablo 2. Otolog kan bağışının kontrendike olduğu durumlar • İdyopatik subaortik stenoz • Aort stenozu • Sol ana koroner arter hastalığı • Anstabil anjina • Kalp yetersizliği • Yakın tarihli miyokart enfarktüsü • Ventriküler aritmi • Atriyoventriküler blok • Kan bağışı gününde hastalık belirtilerinin olması lanmış bir yöntemdir. Ameliyattan hemen önce 2 – 4 ünite kan hastadan alınır ve yerine hacim genişleticiler verilir. Hastanın preoperatif hemoglobin değeri 10 g/dl düzeylerine iner hastanın kendi kanı ameliyat sırasında gereksinime göre birer ünite şeklinde verilir. Bu yaklaşımla 4 üniteye kadar kan kaybını, ilave transfüzyona gereksinim oluşmadan karşılamaktadır. Rekombinan eritropoetin: Özellikle kronik böbrek yetersizliği olan hastalar- 129 • Kaya Sarıbeyoğlu da transfüzyona alternatif olarak denenmiş ancak cerrahi hastalarda kan transfüzyonuna alternatif olabilecek düzeyde yararı henüz gösterilememiştir. Trombosit Süspansiyonu Trombosit süspansiyonu değişik yöntemlerle (tam kan kökenli veya aferez ile) hazırlanır ve bir ünite tam kandan ayrıştırılan trombosit süspansiyonunda en az 5.5 x 1010 sayıda trombosit bulunmalıdır. Optimal trombosit saklanması için pH’nın 6.0’ın üzerinde olması ve trombosit süspansiyonunun 7 gün boyunca güvenle saklanabilmesi ve bu pH değerlerinin sağlanabilmesi için de trombositlerin 50 mL’lik plazma içinde bulunması gerekir. Trombosit süspansiyonları genellikle aktif bir kanamanın durdurulmasından çok önlenmesi amacıyla uygulanmaktadır. 20.000/ml değerinin üzerindeki trombosit düzeyinde spontan kanama nadiren görülür. Birçok merkezde komplike olmayan hastalarda kanama profilaksisi amacıyla 5.000 – 10.000/ml değeri trombosit transfüzyonu için eşik değer kabul edilmektedir. Aktif kanamalı hastalarda trombositopeniye yaklaşım biraz daha farklılık gösterir. Trombosit sayısının 100.00/ml altındayken kanama zamanında uzama görülmeye başlanır. Konuyla ilgili çalışmalarda aktif kanamalı bir durumda 50.000/ml ‘lik bir trombosit değerinin yeterli olduğu, transfüzyonun ancak bu değerlerin altına inildiği takdirde gerekli olacağı sonucuna varılmıştır. Cerrahi girişimler öncesinde trombosit transfüzyonlarıyla bu değerlere ulaşılması uygun olacaktır. Buna karşın karaciğer iğne biyopsisi veya damar yolu açılması gibi minör girişimler için bu eşiklerin gereksiz yüksek olduğu görüşünde olanlar da mevcuttur. Bununla birlikte beyin cerrahisi gibi en küçük kanamanın bile ölümcül olabildiği cerrahi tiplerinde trombosit sayısının çok güvenli sınırlarda tutulması özellikle önem arz etmektedir. Ayrıca masif kan transfüzyonlarında traombosit sayısının dramatik olarak düşebileceği ve transfüzyona gereksinim oluşabileceği unutulmamalıdır. Taze Donmuş Plazma Tablo 3. Trombosit transfüzyonu için öneriler 130 • Majör ameliyat öncesinde trombosit sayısı 50.000 ml ‘nin altındaysa • İntra veya postoperatif mikrovasküler kanama varlığında, trombosit sayısı 50.000 ml ‘nin altındaysa • Kardiyopulmoner baypas yapılacaksa veya bilinen veya şüphelenilen trombosit disfonksiyonu varsa ve trombosit sayısı 50.000 – 100.000 ml arasındaysa • Beyin cerrahisi gibi minör kanamaların dahi ciddi hasarlar oluşturabileceği özel durumlarda ve trombosit sayısı 50.000 – 100.000 ml arasındaysa • Vajinal doğumlar ve ciddi olmayan kanamalarla giden cerrahi girişimler 50.000 ml’lik trombosit değeriyle kolaylıkla yapılabilir. Cerrahide Kan Ürünlerinin Transfüzyonu • Taze donmuş plazma (TDP) tam kandan ayrılan ve sonrasında 8 saat içinde -18ºC veya altında saklanan plazmadır. TDP 1 yıl kadar saklanabilir. İçinde pıhtılaşma faktörleri, fibrinojen ve diğer plazma proteinleri bulunur. Tablo 2’de TDP’nin kullanım endikasyonları görülmektedir. TDP plazmayı genişletmek veya beslenme amacıyla kullanılmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Hardy JF. Current status of transfusion triggers for red blood cell concentrates. Transfus Apheresis Sci 2004; 31: Tablo 4. Taze donmuş plazmanın kullanım endikasyonları • İzole koagülasyon faktör eksikliklerinin yerine konması • Warfarin etkisini antagonize etmek amacıyla • Masif kan transfüzyonu • Antitrombin III eksikliği • İmmun yetersizlik • Trombotik trombositopenik purpura 55-66 2. Dunne JR, Malone D, Trac JK, Gannon C, Napolitano LM. Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and res ource utilization in surgery. J Surg Res 2002; 102: 237-244. 3. Wautier JL, Indications des transfusions de produits sanguins labiles. Transfus Clin Biol 2005; 12: 56-58. 4. Spahn DR. Strategies for transfusion therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 661-673. 5. Martyn V, Farmer SL, Wren MN, Towler SC, Betta J, Shander A, Spence RK, Leahy MF. The theory and practice of bloodless surgery. Transfus Apheresis Sci 2002; 27: 29-43. 6. Heal JM, Blumberg N. Optimizing platelet transfusion therapy. Blood Rev 2004; 18: 149-165. 7. Sarıbeyoğlu ET, Anak S. Acilde kan transfozyonu ve komplikasyonları. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2005; 1: 105-110. 8. Jeffrey McCullough. Clinical Uses of Blood Components. In: Transfusion Medicine; Elsevier, Philadelphia. 2005: 251-307. 131
